© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24911-2.00033-X

10.1016/B978-3-437-24911-2.00033-X

978-3-437-24911-2

Abb. 33.1

[L231]

Prozentsatz der Verbesserung bei Psychotherapiepatienten als eine Funktion von psychotherapeutischen Faktoren (Lambert 1992).

Abb. 33.2

[L231]

Schätzung des Beitrags von extratherapeutischen Faktoren (einschließlich spontane Genesung und persönliche Ressourcen), allgemeinen (therapeutische Beziehung und Erwartungen des Patienten) und spezifischen Wirkfaktoren während der Psychotherapie aufseiten des Patienten (Cuijpers et al. 2012).

Auflistung der zugelassenen Therapieverfahren in Deutschland, Österreich und der Schweiz

Tab. 33.1
Deutschland Österreich Schweiz
Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten – PsychThG Bundesgesetz über die Ausübung der Psychotherapie (Psychotherapiegesetz) Bundesgesetz über die Psychologieberufe (Psychologieberufegesetz, PsyG)
  • psychoanalytisch begründete Verfahren (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und analytische Psychotherapie)

  • Verhaltenstherapie

  • tiefenpsychologisch-psychodynamische Orientierung

  • humanistisch-existenzielle Orientierung

  • systemische Orientierung

  • verhaltenstherapeutische Orientierung

  • keine Unterscheidung nach Methoden

  • qualifizierte Psychiater oder Psychotherapeuten werden durch Schweizer Charta und verschiedene Berufsverbände zugelassen

Vor- und Nachteile der Gruppentherapie

Tab. 33.2
Vorteile der Gruppentherapie Nachteile der Gruppentherapie
Ökonomie, z. B. bei Psychoedukation Mehraufwand für Therapeuten und höherer Organisationsaufwand, anstrengender für Therapeuten
Direkte Beobachtung und gezielte Behandlung interpersoneller Probleme möglich (Tschuschke und Anbeh 2008) ungünstige Gruppendynamiken: z. B. Ausschluss eines Gruppenmitglieds (Hoffmann, Rudolf und Strauß 2008), Nachahmen eines Therapieabbruchs (Yalom 1996)
Spezifische Wirkfaktoren: Altruismus, Feedback, Katharsis, Kohäsion, Replikation der Primärfamilie, Selbstöffnung, Universalität des Leidens, Verhaltensänderung (Tschuschke und Agazarian 2001; Tschuschke und Anbeh 2008) Vertiefung individueller Probleme und Einsatz bestimmter Interventionen (z. B. Konfrontation, Sitzungen zur Krankheitseinsicht) nur bedingt möglich (Bleichhardt und Weck 2007)
Gegenseitige Motivation und voneinander Lernen möglich (Bleichhardt und Weck 2007)

Wirkfaktoren von Psychotherapie nach Grawe (1995)

Tab. 33.3
Therapeutische Beziehung Qualität der Beziehung zwischen Therapeut und Patient
Ressourcenaktivierung Eigenarten, Fähigkeiten, Interessen, motivationale Bereitschaften des Patienten werden als positive Ressource für die Therapie genutzt
Problemaktualisierung Die Probleme, die in der Therapie verändert werden sollen, sollen erfahrbar werden, z. B. gemeinsames Aufsuchen von Situationen, in denen sie auftreten, oder Aktualisierung der Probleme mit Techniken wie intensives Erzählen, Imagination, Rollenspiele
Motivationale Klärung Die Therapie fördert mit geeigneten Maßnahmen, dass der Patient ein klareres Bewusstsein der Determinanten (Ursprünge, Hintergründe, aufrechterhaltende Faktoren) seines problematischen Erlebens und Verhaltens gewinnt
Problembewältigung Unterstützung des Patienten mit bewährten problemspezifischen Maßnahmen (direkt oder indirekt), um positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit den Problemen zu machen

Allgemeine Prädiktoren für Therapieerfolg durch Psychotherapie

Tab. 33.4
Positive Prädiktoren Negative Prädiktoren
Positive Beziehung zum Therapeuten (Botella et al. 2008) geringe intrapsychische Repräsentanz (Piper, Joyce, Rosie, und Azim 1994)
Positive Erwartungshaltung (Constantino, Arnkoff, Glass, Ametrano, und Smith 2011) zu hohe Erwartungshaltung (Swift und Callahan 2008)
Persönlichkeitsstörung (Kent, Busby, Johnston, Wood, und Docherty 2000)
vorherige Klinikaufenthalte (Kent et al. 2000)
Arbeitslosigkeit (Knopp et al. 2013)
ledig (Knopp et al. 2013)
multiple somatische und psychosoziale Diagnosen (Fliege et al. 2002)
Pessimismus (Fliege et al. 2002)
geringes Maß an Selbstwirksamkeit (Fliege et al. 2002)

Verfahren der Dritten Welle. Ergebnisse des Reviews von Dimidijan et al. (2016)

Tab. 33.5
Therapieverfahren Anzahl der Metaanalysen Ergebnisse
Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Hayes et al. 1999) 8
  • Therapieprogramm wurde an verschiedenen klinischen und nicht klinischen Stichproben sowie bei unterschiedlichen psychischen Störungsbildern untersucht

  • ACT zeigt sich in den Metaanalysen den Kontrollbedingungen überlegen

  • ambivalente Aussagen zur Überlegenheit im Vergleich mit KVT

Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT, Linehan 1993) 5 (4 zu BPD, 1 zu Essstörungen)
  • DBT zeigt sich TAU bzgl. Reduktion von Suizidalität, Parasuizidalität, Suizidversuchen und Wut bei BPD überlegen

  • Hinweise auf Erfolge bei der Reduktion von Essanfällen bei Essstörungen

Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT, Segal et al. 2002) 6
  • vor allem Hinweise zur Rückfallprävention bei Depression (35–55%)

  • zu wenig Belege für die Effektivität bei der Akutbehandlung von depressiven Störungen

Behavioral Activation (BA, Martell, Addis und Jacobsen 2001; Martell, Dimidjian und Herman-Dunn 2010) 7
  • BA zeigt sich TAU, supportiver Therapie und psychodynamischer Kurzzeittherapie bzgl. Depression und Wohlbefinden überlegen

BPD: Borderline-Persönlichkeitsstörung; KVT: kognitive Verhaltenstherapie; TAU: Treatment as usual

Definitionen von Nebenwirkungen – Abgrenzung zu therapeutischem Misserfolg, Verschlechterung und Fehlbehandlung (Linden 2013)

Tab. 33.6
Nebenwirkung Definition
  • 1.

    Ungewollte Ereignisse

Alle negativen Ereignisse, die während oder als Folge der Behandlung auftreten
  • 2.

    Reaktionen, die durch die Behandlung ausgelöst werden

Alle ungewollten Ereignisse, die durch die Behandlung verursacht werden
  • 3.

    Negative Reaktionen auf die Behandlung

Alle ungewollten Ereignisse, die eventuell durch eine korrekte Behandlung verursacht werden
  • 4.

    Reaktionen auf Fehlbehandlung

Alle ungewollten Ereignisse, die eventuell durch eine nicht korrekte oder unsachgemäß angewendete Behandlung verursacht werden
  • 5.

    Non-Response auf die Behandlung

Keine Verbesserung trotz einer Behandlung; es handelt sich um 1., und kann oder kann nicht 3. oder 4. sein
  • 6.

    Verschlechterung der Erkrankung

Verschlimmerung der Erkrankung während der Therapie oder zu jedem anderem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs. Muss nicht zwingendermaßen 1. sein; kann 2. sein und kann oder kann nicht 3. oder 4. sein
  • 7.

    Therapeutisches Risiko

Alle bekannten Nebenwirkungen wie unter 3. Patienten haben das Recht, über schwerwiegende, häufige oder schädigende therapeutische Risiken aufgeklärt zu werden. Es handelt sich hierbei um die Basis einer Einwilligung zur Therapie
  • 8.

    Kontraindikationen

Bedingungen auf individueller Ebene, die eine schwere 3. sehr wahrscheinlich machen. 3. trotz Kontraindikationen ist eine Form von 4.

Psychotherapieverfahren und Methoden

Ulrich Voderholzer

Barbara Barton

  • 33.1

    Definition von Psychotherapie541

  • 33.2

    Zugelassene Verfahren in deutschsprachigen Ländern542

  • 33.3

    Wirksamkeit von Psychotherapie542

    • 33.3.1

      Wirksamkeit von Psychotherapie im Vergleich mit Pharmakotherapie543

  • 33.4

    Einzel- oder Gruppentherapie543

  • 33.5

    Neurobiologie und Psychotherapie544

  • 33.6

    Wirkfaktoren der Psychotherapie544

  • 33.7

    Prädiktoren, Moderatoren, Mediatoren und Veränderungsmechanismen in der Psychotherapie547

  • 33.8

    Verfahren der „Dritten Welle“548

  • 33.9

    Weiterentwicklungen, modulare Psychotherapie549

  • 33.10

    Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie550

Das vorliegende Kapitel stellt eine kurze Übersicht zum gegenwärtigen Kenntnisstand bei Psychotherapie in der Behandlung psychischer Störungen dar.

Die Datenlage zu Psychotherapie, insbesondere bezüglich Wirksamkeitsstudien, hat sich in den letzten Jahrzehnten stark verbessert und die Therapiemethode hat an Bedeutung gewonnen, was sich seit 1992 auch in der Bezeichnung des Facharztes (Psychiatrie und Psychotherapie) äußert und zu einer stärkeren Betonung der Ausbildungselemente in den Weiterbildungscurricula geführt hat. Im Folgenden wird ein kurzer, komprimierter Überblick über zentrale Aspekte von Psychotherapie gegeben. Hinsichtlich internetbasierter Interventionen bei psychischen Erkrankungen wird auf Kapitel 39 verwiesen.

Definition von Psychotherapie

Unter PsychotherapieDefinitionPsychotherapie wird die Behandlung einer psychischen Erkrankung oder der psychischen Folgen von körperlichen Erkrankungen mithilfe verbaler Interventionen oder übender Verfahren auf der Grundlage einer therapeutischen Arbeitsbeziehung verstanden. Der Gesetzgeber in Deutschland definiert Psychotherapie wie folgt: „Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist“ (Psychotherapeutengesetz der Bundesrepublik Deutschland, Paragraph 1, Abs. 3, Satz 1).

Zugelassene Verfahren in deutschsprachigen Ländern

Aktuell existieren zahlreiche unterschiedliche Methoden und Psychotherapiezugelassene VerfahrenVerfahren, was zu Recht von vielen kritisch gesehen wird, zumal die Fundierung durch Wirksamkeitsstudien, die wissenschaftlichen Qualitätskriterien genügen, für einen Großteil der Verfahren nicht vorliegt und für betroffene Patienten, aber auch für junge Ausbildungskandidaten das Angebot unterschiedlicher Methoden beinahe unüberschaubar geworden ist.
Es ist daher sicherlich prinzipiell gerechtfertigt, dass nur ein Teil der Psychotherapieverfahren in den deutschsprachigen Ländern zugelassen und damit erstattungsfähig ist (Tab. 33.1). Allerdings stehen der aktuelle Zulassungsstatus und die derzeitige wissenschaftliche Evidenz z. T. nicht mehr in einer angemessenen Relation. Beispielsweise existieren für die interpersonelle Psychotherapie (IPT) der Depression (Barth et al. 2013) deutlich mehr Wirksamkeitsnachweise als für andere zugelassene Verfahren, dennoch ist IPT in Deutschland nicht zugelassen. Es wird eine Aufgabe der Gesetzgeber sein, den traditionellen Zulassungsstatus in den kommenden Jahren entsprechend der Datenlage zu erweitern.
Unterschiede zwischen den deutschsprachigen Ländern bestehen bezüglich der Zugangsvoraussetzungen zum Beruf des Psychotherapeuten. Während in Deutschland und in der Schweiz ein abgeschlossenes Medizin- oder Psychologiestudium erforderlich ist, sind die Regelungen in Österreich deutlich breiter und nicht nur auf anerkannte Heilberufe beschränkt (Ausbildung z. B. auch nach Studium der Philosophie, Pädagogik, oder Kommunikationswissenschaften möglich).
Allerdings bestehen Hinweise dafür, dass die Verfahren in der Praxis, insbesondere von erfahrenen Therapeuten, häufig nicht in ihrer reinen Form angewendet werden und mehr integrativ, das heißt unter Einbezug verschiedener Verfahren und Techniken, gearbeitet wird. Beispielsweise gaben in einer amerikanischen Studie nur 2 % der befragten Therapeuten an, dass sie sich ausschließlich an einem Behandlungsverfahren orientieren (Cook et al. 2010).

Wirksamkeit von Psychotherapie

Die Wirksamkeit von PsychotherapieWirksamkeitPsychotherapie in der Behandlung psychischer Störungen konnte in mehr als 500 Meta-Analysen bei der Mehrzahl der psychischen Erkrankungen bestätigt werden, wobei die Effektstärken je nach Krankheitsbild variieren. Hohe Effektstärken > 1 werden z. B. bei Depression, Angst- und Zwangsstörungen erreicht (Bandelow et al. 2014; Cuipers et al. 2011; DGPPN et al. 2009; Olatunji et al. 2013), sehr viel niedrigere dagegen z. B. bei Schizophrenie (Jauhar et al. 2014).
Anders als bei Studien zur Pharmakotherapie bestehen bei kontrollierten Studien zur Psychotherapie einige grundsätzliche methodische Schwierigkeiten, z. B. das Schaffen einer echten Placebobedingung, Abhängigkeit der Wirksamkeit einer Methode von den durchführenden Therapeuten und die Unmöglichkeit, vollständig doppelblinde Bedingungen wie bei Pharmastudien herzustellen. Trotz dieser methodischen Nachteile besteht jedoch ausreichend Evidenz, dass ein Großteil der psychischen Störungen mit Psychotherapie schneller, stärker und nachhaltiger gebessert wird, als wenn keine psychotherapeutische Intervention vorgenommen wird (Garfield 1994; Lambert 2011; Pfammatter et al. 2012). Neben der Linderung oder Remission der Symptome werden dem Patienten auch Strategien näher gebracht, um mit zukünftigen Problemen besser umgehen zu können. Wie bei der Pharmakotherapie liegt die größte Evidenz für kurz- und mittelfristige Effekte vor, bezüglich der Langzeitwirksamkeit und Nachhaltigkeit der Effekte gibt es sehr viel weniger gesicherte Erkenntnisse.
Ein limitierender Faktor bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapie sind die früher häufig verwendeten Wartelistenkontrollgruppen. Es hat sich gezeigt, dass Wartelistenkontrollgruppen dazu führen, dass die Chance auf ein positives Ergebnis steigt, weil der Verlauf innerhalb der Wartezeit oft schlechter ist, als er im Vergleich mit einer Placebotherapie, die mit einer positiven Erwartung verbunden ist, wäre. Wartelistenkontrollgruppen gelten daher aus heutiger Sicht nicht mehr als geeignete Kontrollen für Psychotherapiegruppen und bilden den Placeboeffekt nicht ab (Furukawa et al. 2014).

Wirksamkeit von Psychotherapie im Vergleich mit Pharmakotherapie

Ob bei einer psychischen Erkrankung eine Psycho- oder eine Pharmakotherapie oder auch eine Kombination aus beidem indiziert ist, hängt vom jeweiligen Krankheitsbild und dem Schweregrad ab (s. a. S3-Leitlinien). Zu den besonders häufigen psychischen Störungen, bei denen sowohl Antidepressiva als auch Psychotherapie nach Leitlinien empfohlen und in der Praxis eingesetzt werden, zählen Angst- und depressive Störungen. Gerade bei diesen Krankheitsbildern liegen zahlreiche kontrollierte Studien vor, in denen entweder Psychotherapie oder Antidepressiva eingesetzt wurden und die einen direkten Vergleich der Wirksamkeit erlauben. Eine Metaanalyse (Cuijpers et al. 2013) und ein systematisches Review (Khan et al. 2012) konnten zeigen, dass beide Behandlungsformen bei der überwiegenden Mehrzahl der durchgeführten Studien über den kurzen Studienzeitraum von meist 2–3 Monaten vergleichbar wirksam waren, lediglich bei chronischer Depression schnitten Medikamente etwas besser ab, bei Zwangsstörungen dagegen die Psychotherapie (Cuijpers et al. 2013). Allerdings erwies sich CBASP als eine ebenbürtige Alternative zu Medikamenten bei chronischen Depressionen (Keller et al. 2000; Kap. 12).
Allgemein ist davon auszugehen, dass die Wirkung von Antidepressiva schneller eintritt als die einer Psychotherapie, zumindest unter ambulanten Bedingungen. Zu beachten ist aber auch, dass über alle Störungsbilder hinweg das Risiko eines Therapieabbruchs bei einer alleinigen Pharmakotherapie im Vergleich zu einer Psychotherapie um den Faktor 1,20 erhöht ist (v.a. bei Depression, Anorexia und Bulimia nervosa; Swift et al. 2017). Die nachhaltige Wirksamkeit, also die Wirksamkeit über eine therapiefreie Zeit hinaus, ist sowohl für die Psycho- als auch Pharmakotherapie bislang nicht ausreichend erforscht. Bei unipolaren Depressionen scheint die Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie und die Psychotherapie nachhaltig wirksamer zu sein als eine reine Pharmakotherapie (Voderholzer und Barton 2016).

Einzel- oder Gruppentherapie

In der Regel wird PsychotherapieEinzel- vs. GruppentherapiePsychotherapie ambulant im Einzelsetting durchgeführt, bei den meisten Krankheitsbildern ist sie auch im Gruppensetting möglich. Sowohl das Gruppen- als auch das Einzelsetting bergen Vor- und Nachteile (Tab. 33.2). Im ambulanten Bereich sind Gruppentherapien leider wenig verfügbar, im stationären Rahmen werden sie häufiger eingesetzt.
Bisherige Studien konnten keine deutliche Überlegenheit eines der beiden Behandlungssettings über zahlreiche Störungsbilder hinweg zeigen, sodass von einem vergleichbaren Effekt auszugehen ist (McRoberts, Burlingame und Hoag 1998; Tillitski 1990, Wergeland et al. 2014). Eine Gruppentherapie sollte 3 bis 10 Teilnehmer, idealerweise 6 bis 9 Teilnehmer einschließen (Tschuschke und Anbeh 2008).
Trotz der zahlreichen Vorteile von Gruppentherapie und der wesentlich effizienteren Personalnutzung werden Gruppentherapien sowohl ambulant als auch in vielen Kliniken noch zu selten angeboten, weswegen die gezielte Ausbildung in Gruppentherapie während der Facharztweiterbildungen sowie in den Psychotherapieausbildungscurricula stärker gefördert werden sollte.

Neurobiologie und Psychotherapie

Ein weiterer interessanter Forschungsaspekt der PsychotherapieNeurobiologiePsychotherapie ist der Versuch, ihre Wirkungen auch durch Veränderungen im Gehirn nachzuweisen, z. B. mithilfe bildgebender Verfahren, die die Veränderungen der Stoffwechselaktivität in einzelnen Hirnregionen im Verlauf einer Therapie erfassen. Studien von hoher methodischer Qualität und mit größeren Fallzahlen sind allerdings selten und so ist es nicht verwunderlich, dass derzeit viele unterschiedliche, z. T. auch widersprüchliche Befunde vorliegen. Dennoch bestehen Hinweise, dass Besserungen von psychischen Erkrankungen im Rahmen einer Psychotherapie auch mit Veränderungen der Stoffwechselaktivität in bestimmten Hirnregionen einhergehen. Dies zeigt z. B. eine Metaanalyse von Messina et al. (2013) zu neurobiologischen Veränderungen durch Psychotherapie bei Angststörungen und Depression. Nach Therapie zeigen sich Veränderungen in verschiedenen Hirnregionen, z. B. dorsomedialer präfrontaler Kortex, posteriorer zingulärer Gyrus und Temporallappen. Ein systematisches Review mit 15 eingeschlossenen Studien von Thomaes et al. (2014) zeigte auch bei der psychotherapeutischen Behandlung von posttraumatischer Belastungsstörung Veränderungen im Gehirn (z. B. Verringerung der Aktivität der Amygdala, Verstärkung der Aktivität des präfrontalen Kortex).

Wirkfaktoren der Psychotherapie

Die Wirksamkeit von PsychotherapieWirkfaktorenPsychotherapie ist durch zahlreiche Studien wissenschaftlich abgesichert. Jedoch ist noch teilweise ungeklärt, auf welche Weise Psychotherapie wirkt. Sogenannte allgemeine und spezifische Wirkfaktoren von Psychotherapie werden in der Literatur als Wirkmechanismen bei therapeutischen Interventionen diskutiert (Pfammatter et al. 2012; Pfammatter und Tschacher 2012). Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass der Begriff „Wirkfaktor“ in der Literatur nicht eindeutig definiert ist (Pfammatter und Tschacher 2012).
Allgemeine Wirkfaktoren: Die Vertreter der allgemeinen Wirkfaktoren („common-factors model“, manchmal auch als unspezifischer Wirkfaktor bezeichnet) sind der Ansicht, dass geringe Wirkunterschiede zwischen den verschiedenen Psychotherapieverfahren bestehen. Studienergebnisse, in denen die Überlegenheit der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren postuliert werden, werden von Vertretern der allgemeinen Wirkfaktoren durch die Präferenz der Untersucher für selbige Therapierichtung erklärt („Allegiance“-Effekt; Luborsky et al. 1999). In diesem Zusammenhang fällt oft der Begriff „Dodo-Verdikt“, der aussagen soll, dass alle Therapieformen in ihrer Wirksamkeit mehr oder weniger vergleichbar sind. Auch der Begriff „Äquivalenzparadoxon“ (Stiles et al. 1986) bezieht sich auf dieses Phänomen. Jede psychotherapeutische Schule besitzt demnach implizite sowie schulen- und störungsübergreifende therapeutische Wirkfaktoren, z. B. die therapeutische Beziehung (Pfammatter et al. 2012; Pfammatter und Tschacher 2012).
Eine Reihe von Autoren wie Rosenzweig (1936), Karasu (1986), Weinberger (1995) und Jorgensen (2004) postulieren verschiedene allgemeine Wirkfaktoren.
Oftmals werden im deutschsprachigen Raum die allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (1995) genannt (Pfammatter et al. 2012), die in Tab. 33.3 dargestellt und erläutert sowie durch die umfangreiche Psychotherapieforschung der Berner Arbeitsgruppe abgesichert sind.
Allgemeine und spezifische Wirkfaktoren von Psychotherapie: Es wird davon ausgegangen, dass die allgemeinen Wirkfaktoren einen Anteil von etwa 30 % an der Besserung im Rahmen einer Psychotherapie haben, während ein Anteil von je ca. 15 % durch die jeweiligen psychotherapeutischen Techniken und die Erwartungshaltung sowie ein größerer Anteil von 40 % durch Faktoren des Patienten (z. B. Genetik, Persönlichkeit, Lebenssituation) erklärt werden. Hierbei handelt es sich um eher grobe Angaben, je nach Krankheitsbild kann dieser Anteil unterschiedlich hoch sein.
Abb. 33.1 zeigt diese Einschätzung des Anteils allgemeiner und spezifischer Faktoren an den Veränderungen durch die Therapie nach Lambert (1992). Lambert schätzte, dass der Anteil spezifischer Faktoren mit 15 % eher gering ist. Diese Annahmen konnten in einer Metaanalyse von Cuijpers et al. (2012) bestätigt werden (Abb. 33.2).
Die Autoren identifizierten 31 randomisierte kontrollierte Studien, in denen eine nondirektive unterstützende Therapie mit anderen Therapieformen verglichen wurde. Diese Form der Therapie ist charakterisiert durch aktives Zuhören, Unterstützung sowie Fokussieren auf Probleme und Bedenken des Patienten. Es werden dabei keine spezifischen therapeutischen Strategien angewendet. Es zeigte sich, dass die nondirektiven unterstützenden Verfahren etwas weniger wirksam waren als spezifische Therapiemethoden wie z. B. KVT. Allerdings zeigte sich diese Unterlegenheit nach Kontrolle des Allegiance-Effekts nicht mehr, was auf einen Publikations-Bias in den eingeschlossenen Studien hinweist (Cuijpers et al. 2012).
Kritik an Wirkfaktorenkonzepten
Kritisch ist allerdings anzumerken, dass die Literatur zu diesen Fragen weitgehend aus den 1980er- und 1990er-Jahren stammt, d. h. aus einer Zeit, in der strenge methodische Kriterien für Psychotherapiestudien, wie sie aktuell angewandt werden, in der Regel noch nicht etabliert waren. Zu dieser Zeit waren die behandelten Stichproben häufig weniger gut definiert und es handelte sich in aller Regel um ambulante Stichproben von leichterem bis mittlerem Schweregrad.
Die Mehrzahl der früheren Studien wurde mit leicht bis mittelschwer erkrankten ambulanten Patienten mit typischen Störungsbildern, z.B. Angst- und depressiven Störungen, durchgeführt, während deutlich weniger spezifische Analysen von schwereren Krankheitsbildern wie Borderline-, Zwangs- oder schweren Essstörungen vorliegen. Da auch Placeboeffekte einen deutlichen Anteil an den Wirkfaktoren haben, je nach Störungsbild aber unterschiedlich stark ausgeprägt sind, ist die Einschätzung des prozentualen Anteils der unterschiedlichen Wirkfaktoren nur bedingt auf Psychotherapie bei bestimmten Störungsbildern übertragbar. Beispielsweise sind Placeboeffekte bei Anorexia nervosa und schweren Zwangsstörungen gering ausgeprägt und es mag daher sehr viel mehr auf die spezifischen Interventionen und Techniken ankommen, als allgemein bei depressiven Störungen.
Ein weiterer Kritikpunkt am Wirkfaktorenkonzept ist die Veränderung der Gewichtung innerhalb des Therapieprozesses. Beispielsweise wird die therapeutische Beziehung in der Anfangsphase aufgebaut und verändert sich im Rahmen der Interventionen, im Idealfall weiterhin positiv, in manchen Fällen aber auch zum Negativen, wenn beispielsweise wichtige wirksame Interventionen, z.B. Expositionen, nicht zum Einsatz kommen.
Einen eher neuerer und wichtiger Aspekt der Psychotherapieforschung stellt die Arbeit mit Feedback-Systemen dar, die auch die Auseinandersetzung des Therapeuten mit Verlaufsmessungen beinhaltet. Meta-Analysen konnten zeigen, dass die Arbeit mit Feedback-Systemen per se mit einer Effektstärke von 0,2–0,3 verbunden ist, verglichen mit Psychotherapien, die ohne Feedback durchgeführt werden, d.h. also noch einmal die Chance auf ein positives Outcome verbessern (Shimokawa et al. 2010; Tam und Ronan 2017).

Prädiktoren, Moderatoren, Mediatoren und Veränderungsmechanismen in der Psychotherapie

Neben der Frage welche therapeutischen Techniken für den Therapieerfolg ursächlich sind, ist auch die Frage nach dem Einfluss von Patientencharakteristika essenziell: Welche Therapie ist für welchen Patienten am besten geeignet?
Der Erfolg hängt zunächst davon ab, dass Psychotherapie leitliniengerecht angewendet wird, d. h. Indikationen und Kontraindikationen beachtet wurden. Aber auch wenn dies der Fall ist, hängt die Wirksamkeit von vielen weiteren Faktoren ab. In diesem Forschungsbereich werden verschiedene Variablen benannt. Zum einen gibt es die MediatorenPsychotherapieMediatoren; diese stellen ein Konstrukt dar, das den statistischen Zusammenhang zwischen einer Intervention und einem Therapieoutcome erklärt. Mediatoren sollen also die Frage beantworten, warum und wie eine Therapie funktioniert. Es handelt sich dabei meist um Patienteneigenschaften, die sich vor dem eigentlichen Therapieoutcome verändern und für den Therapieoutcome verantwortlich sind (z. B. Sind die verbesserten Problemlösestrategien des Patienten für den Therapieerfolg nach einem Problemlösetraining verantwortlich?) (Arean und Kraemer 2013). Veränderungsmechanismen PsychotherapieVeränderungsmechanismensind spezifischer als Mediatoren. Damit sind die genauen Schritte/Prozesse gemeint, die für eine Veränderung verantwortlich sind (z. B. Wie beeinflussen verbesserte Problemlösestrategien die depressive Symptomatik?) (Moldovan und Pintea 2015). Ein Moderator PsychotherapieModeratorist die Eigenschaft, welche die Richtung des Zusammenhangs zwischen Intervention und Therapieoutcome bestimmt oder anders ausgedrückt: der Einfluss einer bestimmten Eigenschaft auf den Therapieoutcome (z. B. Geschlecht/Temperament des Therapeuten/Patienten; Gruppen-/Einzeltherapie) (Kazdin 2014; Arean und Kraemer 2013). Mithilfe von Moderatorenanalysen kann auch der wichtigen Frage nachgegangen werden, welcher Patient für welche Behandlung geeignet ist (Arean und Kraemer 2013). Der Zusammenhang zwischen einem Prädiktor und dem Therapieoutcome wird demnach entweder direkt durch einen Moderator oder indirekt durch einen Mediator erklärt. Dabei beziehen sich Prädiktoren auf alle Behandlungsgruppen (Kraemer et al. 2002), während Moderatoren sich auf eine bestimmte Gruppe einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) beziehen (Kazdin 2007). Tab. 33.4 gibt einen Überblick über positive und negative Prädiktoren für den Therapieerfolg durch Psychotherapie, die unabhängig von der Erkrankung im Zusammenhang mit dem individuellen Therapieerfolg stehen.
Neben diesen allgemeinen Prädiktoren gibt es weitere Faktoren, die bei verschiedenen Störungen unterschiedlichen Einfluss auf den Therapieerfolg haben können. So gilt bei Essstörungen ein späteres Ersterkrankungsalter (Carter et al. 2004; Carter et al. 2012; Keel et al. 2005; Steinhausen 2002), bei Depressionen jedoch ein früheres Ersterkrankungsalter als ein negativer Prädiktor für den Therapieerfolg (Muhonen et al. 2009; Wedig et al. 2013). Bislang exisitiert nicht genügend Evidenz, um abgesicherte individuelle Therapieempfehlungen auszusprechen und zu erklären wie bestimmte Interventionen genau wirken. Weitere Forschung in diesem Bereich ist essenziell, um dem Ziel einer individualisierten medizinischen Versorgung mit möglichst hohen Erfolgschancen näher zu kommen und zukünftig dem Patienten die Therapie empfehlen zu können, von der er am meisten profitieren kann.

Verfahren der „Dritten Welle“

Seit über einem Jahrzehnt bereichern Verfahren der sogenannten Dritten Welle das Methodenfeld der PsychotherapiePsychotherapieVerfahren der Dritten Welle. Diese Verfahren stellen eine Weiterentwicklung der KVT dar und sind im Wesentlichen durch die Integration von Achtsamkeit (Mindfulness), Dialektik oder Akzeptanz, aber auch durch die Betonung der Beziehung zwischen Therapeut und Patient charakterisiert (Hayes 2004). Oft besteht jedoch Unsicherheit bezüglich der Wirksamkeit und Einsetzbarkeit dieser Verfahren. In Tab. 33.5 sind die Ergebnisse eines Reviews von Dimidijan et al. (2016) zu den vorhandenen Metaanalysen der am häufigsten untersuchten Verfahren der Dritten Welle zusammengefasst.
Neuere und in das Review von Dimidijan et al. (2016) noch nicht eingegangene Metaanalysen zeigen eine Überlegenheit von ACT gegenüber einer Kontrollgruppe bei chronischen Schmerzen, jedoch nicht im Vergleich mit einer aktiven Therapie (11 Studien; Hughes et al. 2017), und Verbesserungen der Lebensqualität bei verschiedenen Erkrankungen wie HIV und Epilepsie, wobei die Ergebnisse aufgrund der geringen Qualität der Studien kritisch zu betrachten sind (18 Studien, davon 6 Fallberichte; Graham et al. 2016). Auch eine Metaanalyse zu internetbasierter ACT erlaubt aufgrund der hohen Variabilität der Störungsbilder keine konkrete Interpretation (10 Studien; Brown et al. 2016).
Eine aktuelle Metaanalyse konnte zeigen, dass bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung DBT und psychodynamische Verfahren am effektivsten waren, wenngleich die Effekte klein waren und ein hoher Publikationsbias bestand (Cristea et al. 2017). Der Einsatz von MBCT bei älteren Menschen zur Behandlung von depressiven und ängstlichen Symptomen zeigte in einer Metaanalyse von Kishita et al. (2016; 10 Studien) moderate Effekte, die jedoch aufgrund der geringen Studienqualität und Heterogenität kritisch zu sehen sind. Bei der Akutbehandlung von Depression zeigte eine neue Metaanalyse von Wang et al. (2018) (11 RCT) eine signifikante Überlegenheit gegenüber der Kontrollgruppe, jedoch nur bei der Post- und nicht bei der Follow-Up-Messung. Außerdem war die Signifikanz vor allem Studien mit extremen Ergebnissen zuzuschreiben.
Weitere Verfahren der Dritte Welle sind Schematherapie, Compassion Focused Therapy (CFT) und Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). In der Übersichtsarbeit von Taylor et al. (2016) zur SchematherapieSchematherapie konnten 12 Studien identifiziert werden, von denen jedoch nur eine randomisiert war. Auch bei der CFT gibt es bislang nur wenige RCT (Kirby et al. 2016). In einer Metaanalyse zu CBASPCBASP für die Behandlung chronischer Depression mit 6 RCT zeigte sich eine Überlegenheit gegenüber TAU und IPT. Außerdem war CBASP genauso effektiv wie eine Behandlung mit Antidepressiva und die Kombination aus Antidepressiva und CBASP zeigte sich als am erfolgreichsten (Negt et al. 2016). Eine aktuelle multizentrische RCT (N=268) konnte eine Überlegenheit von CBASP gegenüber einer supportiven Therapie zeigen (Schramm et al. 2017).
Die Verfahren der Dritten Welle bieten neue Möglichkeiten und zeigen ermutigende Ergebnisse (z.B. DBT bei Borderline Persönlichkeitsstörung oder CBASP bei chronischen Depressionen). Allerdings ist die Studienlage insgesamt bislang nicht zufriedenstellend und es werden weitere RCT benötigt, um Empfehlungen für spezifische Erkrankungen treffen zu können. Derzeit sollten Verfahren wie MBCT, ACT, BA, CFT eher ergänzend eingesetzt werden.

Weiterentwicklungen, modulare Psychotherapie

Während in den vergangenen Jahrzehnten eine Entwicklung von dem früheren an Schulen orientierten hin zu einem mehr störungsorientierten Vorgehen stattgefunden hat, wird gegenwärtig aufgrund der Begrenztheit und der Redundanzen dieser Ansätze ein modulares psychotherapeutisches Vorgehen als sinnvolle Weiterentwicklung diskutiert. Unter modularer Psychotherapie wird keine neue Schule verstanden, sondern einerseits eine pragmatische Gliederung der derzeit etablierten therapeutischen Strategien und Interventionen sowie Entscheidungsbäume, welche dieser Strategien im Einzelfall eingesetzt werden sollte. Die Theorie der modularen Psychotherapie sieht psychotherapeutische Veränderungen primär im Sinne von gezieltem und gesteuertem emotionalen Lernen (Bohus et al. 2012). Seitens der Fachgesellschaft DGPPN soll die weitere Entwicklung der Facharztweiterbildung in Psychotherapie sich künftig an den Grundideen der modularen Psychotherapie orientieren.
Didaktisch gliedert sich die modulare Psychotherapie in sechs Komponenten:
  • theoretische Grundlagen

  • therapeutische Basiskompetenzen

  • therapeutische Interventionen

  • störungsspezifische Kompetenzen

  • Behandlungsheurismen

  • Evaluation.

Zu den therapeutischen Basiskompetenzen zählen viele grundlegende Kompetenzen, die unabhängig von der Intervention und vom Störungsbild bedeutsam für die psychotherapeutische Arbeit sind, z. B. Beziehungsgestaltung, Diagnostik, motivationale Arbeit etc.
Im Einzelnen werden folgende therapeutische Basiskompetenzen genannt:
  • therapeutische Grundhaltung

  • Beziehungsgestaltung

  • Fähigkeit zur Selbstbeobachtung

  • Gestaltung des therapeutischen Settings

  • diagnostische Methodik

  • Behandlungsplanung und Fokuswahl

  • individuelle Hierarchisierung der Behandlungsziele

  • Motivationsaufbau

  • Team-Konsultation.

Bei den therapeutischen Interventionen werden allgemein Interventionen und Techniken genannt, mit denen Veränderungen des Erlebens und Verhaltens erreicht werden sollen, dabei werden unterschieden:
  • veränderungsorientierte Interventionen

  • akzeptanzorientierte Interventionen

  • utilisierungsorientierte Interventionen.

In einer so aufgebauten modularen Psychotherapie sollen die Auszubildenden einen klar strukturierten und umfassenden Baukasten an allgemeinen Basisfertigkeiten und Strategien sowie speziellen Interventionen erhalten, der die aktuellen Entwicklungen in der Psychotherapie berücksichtigt und über bisherige schulen- und störungsorientierte Ausbildungskonzepte deutlich hinausgeht und somit die wesentlichen allgemeinen und mehr spezifischen Aspekte erfolgreichen psychotherapeutischen Arbeitens integriert.

Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie

Dieses Thema hat erst in jüngster Zeit vermehrte Beachtung gefunden. Aktuell werden von verschiedenen Arbeitsgruppen Studien zur systematischen Erfassung von Nebenwirkungen von PsychotherapieNebenwirkungenPsychotherapie durchgeführt. Nebenwirkungen müssen unterschieden werden von massivem Fehlverhalten von Therapeuten (wie z. B. Missbrauch) und Therapeutenfehlern aufgrund mangelnder Erfahrung (z. B. Überforderung des Patienten, Anwendung der falschen Methode, z. B. Konfrontation bei akuter schwerer Depression oder Entspannungsverfahren bei floriden Psychosen). Auch Non-Response oder eine durch den Krankheitsverlauf bedingte Verschlechterung, die bei Therapie möglich ist, muss von einer Nebenwirkung unterschieden werden. Unter Nebenwirkungen im therapeutischen Setting versteht man durch therapeutisches Handeln entstandene negative Folgen (Linden 2013) bzw. den Therapiezielen widersprechende Ereignisse wie Verschlechterungen oder das Auftreten einer neuen Symptomatik, die durch die Therapie bedingt sind (Hoffmann et al. 2008; Strauß et al. 2012). Beispiele für solch negative Ereignisse, die in kausalem Zusammenhang mit der Therapie stehen, sind Scheidungen, Verlust des Arbeitsplatzes, eine sich entwickelnde Abhängigkeit vom Therapeuten, emotionale Zusammenbrüche, aber auch Suizidgedanken (Strauß et al. 2012; Ladwig et al. 2014). Allerdings ist zu beachten, dass die Unterscheidung zwischen positiven und negativen Effekten nicht immer einfach ist: Eine Scheidung kann im Einzelfall durchaus positiv betrachtet werden (Linden 2013), wenn der Partner z. B. gewalttätig ist oder die Symptomatik ausgelöst hat.
Bislang existiert keine einheitliche Definition für Nebenwirkungen in der Psychotherapie, was sich durch die mangelnde Datenlage erklärt (Strauß et al. 2012). Nach Strauß et al. (2012) müssen Nebenwirkungen unerwünscht, unvermeidlich, therapiebedingt und eine Folge ordnungsgemäß durchgeführter Psychotherapie sein. Linden (2013) unterscheidet zwischen verschiedenen Arten von Nebenwirkungen und grenzt diese von Non-Response, Verschlechterung der Erkrankung aufgrund des Umfelds oder der Symptomatik sowie Folgen einer nicht sachgemäßen Behandlung ab (Tab. 33.6).
Weiterhin können verschiedene Schweregrade von Nebenwirkungen (Strauß et al. 2012) sowie mittelbare und unmittelbare unerwünschte Wirkungen und Schäden unterschieden werden (Hoffmann et al. 2008). Unmittelbare unerwünschte Wirkungen können direkt mit der Therapie in Verbindung gebracht werden (z. B. Suizidalität), während mittelbare Effekte nicht direkt mit der Therapie in Zusammenhang gesehen werden (z. B. Trennung vom Partner).
Es ist die Aufgabe eines guten Therapeuten, Nebenwirkungen zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren (Strauß et al. 2012).
Schätzungen zufolge kommt es in 3–15 % der Fälle zu unerwünschten Nebenwirkungen des Befindens während der Therapie (Linden 2013). Die Ursachen der Nebenwirkungen können sowohl aufseiten des Patienten als auch des Therapeuten liegen, aber auch durch eine ungünstige Interaktion der beiden Parteien bedingt sein (Hoffmann et al. 2008). Ferner ist zu beachten, dass die Psychotherapie auch Auswirkungen auf das soziale Umfeld, insbesondere auf den Partner (Margraf und Schneider 2002), Familie und Freunde, haben kann (Crown 1983). Weiterhin ist von Interesse, ob es schulenspezifische Nebenwirkungen gibt: Laut einer Befragung von Ladwig et al. (2014) fühlten sich Patienten in einer Verhaltenstherapie häufig zu Interventionen gezwungen (36 %), während die Äußerungen eines psychodynamischen Therapeuten häufig als verletzend erlebt wurden (66 %).
Im Gegensatz zur medikamentösen Therapie werden bei der Psychotherapie nicht regelmäßig mögliche Nebenwirkungen abgefragt (Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried, und Hill 2010). Es stehen jedoch folgende Instrumente zur Erfassung von Nebenwirkungen/Therapiemisserfolgen zur Verfügung:
  • Vanderbilt Negative Indicators Scale (VINS; Suh et al. 1986)

  • Unwanted effects-adverse treatment reaction (UE-ATR) Checkliste (Linden 2012)

  • Inventar zur Erfassung negativer Effekte von Psychotherapie (INEP; Nestoriuc und Rief 2012)

  • Selbstbeurteilungsbogen zur „Wahrung von Grenzen in therapeutischen Beziehungen“ (Franke und Riecher-Rössler 2011).

Zur Minimierung der Nebenwirkungen in der Psychotherapie schlägt Linden (2013) vor, die Richtlinien der Pharmakotherapie auch bei der Psychotherapie anzuwenden.

Kernaussagen

  • Die Wirksamkeit von Psychotherapie ist bei vielen psychischen Erkrankungen durch Metaanalysen belegt.

  • Bei häufigen Krankheitsbildern wie leichten bis mittelschweren depressiven Episoden und Angststörungen sind Psychotherapie und Antidepressiva etwa vergleichbar wirksam; der Wirkungseintritt von Psychotherapie erfolgt meist später. Langfristig scheint die Psychotherapie oder die Kombinationstherapie der Pharmakotherapie überlegen.

  • Gruppenpsychotherapien zeigen in der Regel vergleichbare Wirksamkeit und weisen Vor- und Nachteile gegenüber Einzeltherapie auf. Angesichts ihrer Wirksamkeit sowie ihrer Vorteile werden sie noch zu selten eingesetzt.

  • Die Wirkung von Psychotherapie kann z. T. auf allgemeine und spezifische Wirkfaktoren zurückgeführt werden.

  • Der individuelle Therapieerfolg lässt sich durch allgemeine Prädiktoren teilweise vorhersagen.

  • Therapieverfahren der Dritten Welle sollten aufgrund der aktuellen Datenlage eher als Add-on-Therapie eingesetzt werden; die stabilste Datenlage besteht für DBT bei Borderline-Persönlichkeitsstörung und CBASP bei chronischer Depression.

  • Auch bei Psychotherapie müssen Risiken und Nebenwirkungen beachtet und weiter erforscht werden.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen