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B978-3-437-24911-2.00007-9

10.1016/B978-3-437-24911-2.00007-9

978-3-437-24911-2

Abb. 7.1

[L231]

Behandlungsphasen, Behandlungsziele und evidenzbasierte Interventionen.

Abb. 7.2

[L231/G282]

Klassifizierung von Komponenten eines Versorgungssystems bei der Schizophrenie (aus Becker, Hoffmann, Puschner, Weinmann: Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie. Stuttgart: Kohlhammer, 2008. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung).

Abkürzungen: CMHT: Community Mental Health Teams; ACT: Assertive Community Treatment

Schwerpunkte der Symptomatik bzw. Problematik der Patienten und zugehörige psychotherapeutische Behandlungsaufgaben in den verschiedenen Phasen schizophrener ErkrankungenSchizophrenieSymptome

Tab. 7.1
Erhöhtes Psychoserisiko (Prodromalphase) Akutphase Stabilisierungsphase Stabile Phase
Schwerpunkt der Symptomatik/Problematik abgeschwächte Positivsymptome, kognitive Denk- und Wahrnehmungsstörungen Positivsymptomatik Rückfallgefährdung Negativsymptomatik kognitive und soziale Beeinträchtigung persistierende Symptome, kognitive und soziale Beeinträchtigung
Behandlungsaufgabe Reduktion der Symptome, Verbesserung des Funktionsniveaus, Prävention eines Übergangs in die Psychose Etablierung der Behandlungskooperation, Information und Entlastung der Angehörigen, Symptombewältigung Förderung der langfristigen Behandlungskooperation, Förderung der Frühsymptomerkennung und Krisenbewältigung (auch bei Angehörigen), Förderung eines angemessenen Umgangs mit Belastung Bewältigung persistierender Symptome und Beeinträchtigungen, Verbesserung sozialer Kompetenzen, langfristige Unterstützung durch die Familie fördern

Bereiche psychiatrischer Versorgung, in denen psychosoziale Therapien zur Anwendung kommen

Tab. 7.2
Bereich Modul Inhalt
Niedergelassene Allgemeinärzte Zugang zu spezialisierten Diensten Koordination der Inanspruchnahme
Niedergelassene Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Nervenheilkunde sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Case Management, Verordnung von ambulanter Soziotherapie und ambulanter psychiatrischer Pflege, Ergotherapie in Spezialpraxen, kognitives Training Koordination der Inanspruchnahme, Zusammenarbeit mit anderen Diensten, Psychoedukation
Niedergelassene Soziotherapeuten und ambulante Pflegedienste, psychologische und ärztliche Psychotherapeuten Soziotherapie, ambulante Pflege und aufsuchende Betreuung im Wohnumfeld, spezifische Psychotherapie Soziotherapeutische und pflegerische Betreuung, Koordination der Inanspruchnahme, problemorientierte Psychotherapie und Psychoedukation, Training sozialer Fertigkeiten
Institutsambulanzen Case Management, Home Treatment und andere aufsuchende Behandlung, sozialarbeiterische Betreuung, Psychoedukation, kognitive Verfahren, Soziotherapie, Ergotherapie Koordination, multidisziplinäre Behandlung, aufsuchende Behandlung, Psychoedukation
Sozialpsychiatrischer Dienst Aufsuchende Behandlung, Soziotherapie Beratung, Sozialberatung, Inanspruchnahmekoordination, Hausbesuche, ggf. Familienbetreuung und -interventionen
Stationäre und teilstationäre Behandlung multidisziplinäre Behandlung, spezielle Angebote Ergotherapie, spezifische psychiatrische Pflege, Arbeitstherapie, Training sozialer Fertigkeiten, kognitive Verfahren, Sozialberatung, Sporttherapie, Psychoedukation, Künstlerische Therapien, milieutherapeutische Verfahren
Komplementäre Dienste gemeindepsychiatrischer Verbund, Rehabilitationseinrichtungen, Wohneinrichtungen, Tagesstätten, Beratungsstellen gemeindepsychiatrische Versorgung, Arbeitsrehabilitation, unterstützte Beschäftigung, Unterstützung im Wohnbereich, Tagesstrukturierung, soziale Unterstützung

Schizophrenie – psychosoziale Therapie (ICD-10 F2)

  • 7.1

    Psychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Erkrankungen Stefan Klingberg und Andreas Bechdolf129

    • 7.1.1

      Einleitung129

    • 7.1.2

      Phasenspezifische Behandlungsziele129

    • 7.1.3

      Wirksamkeitsforschung131

    • 7.1.4

      Publizierte Behandlungsleitlinien133

    • 7.1.5

      Leitfragen für die evidenzbasierte Behandlung134

  • 7.2

    Psychosoziale Therapien in der Schizophreniebehandlung Uta Gühne, Markus Kösters und Thomas Becker138

    • 7.2.1

      Definition, Stellenwert und Ziele psychosozialer Therapien138

    • 7.2.2

      Psychosoziale Systeminterventionen141

    • 7.2.3

      Psychosoziale Einzelinterventionen146

    • 7.2.4

      Integrierte Versorgung bei der Schizophrenie147

    • 7.2.5

      Fazit149

Psychotherapeutische Interventionen bei schizophrenen Erkrankungen

Stefan Klingberg und Andreas Bechdolf

Einleitung

SchizophreniePsychotherapieDie psychopharmakologische Behandlung der schizophrenen Erkrankungen ist notwendig, aber nicht ausreichend. Psychotherapeutische Interventionen bauen auf der Wirkung der pharmakologischen Behandlung auf und sind geeignet, über die Medikamentenwirkung hinaus zu einer Verbesserung der Situation des Patienten beizutragen. Dies soll im vorliegenden Beitrag herausgearbeitet werden.

Phasenspezifische Behandlungsziele

Die Behandlungsziele für psychotherapeutische Interventionen können nach Behandlungsphasen systematisiert werden.
In der Phase erhöhten Psychoserisikos (Prodromalphase) SchizophrenieProdromalphaseliegen abgeschwächte Positivsymptome und/oder subjektiv wahrgenommene kognitive Denk- und Wahrnehmungsstörungen (Basissymptome) vor, die mit einem Risiko von 20–30 % einhergehen, innerhalb der folgenden 12 Monate an einer Psychose zu erkranken. Bei zahlreichen Patienten liegen zusätzlich unspezifische Symptome vor (z. B. depressive Symptome, Angst, sozialer Rückzug). Ziele psychotherapeutischer Interventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko sind die Besserung der aktuellen Beschwerden und Symptome, die Vermeidung/Reduktion sozialer Behinderung und die Verhinderung oder Verzögerung der ersten psychotischen Episode.
Die SchizophrenieAkutphaseAkutphase ist vom Vollbild der psychotischen Symptomatik gekennzeichnet. Das zentrale Behandlungsziel in der Akutphase ist die Reduktion der Positivsymptomatik, die bei ca. 80 % der Patienten mithilfe der antipsychotischen Medikation erreicht werden kann. Nicht selten jedoch setzt die Behandlung erst auf Drängen des sozialen Umfelds der Patienten oder gar aufgrund richterlicher Unterbringung ein. Krankheitsbedingte Faktoren wie die sogenannte fehlende Krankheitseinsicht sowie ungünstige Rahmenbedingungen erschweren somit die therapeutische Beziehungsaufnahme. In der Akutphase sind die Angehörigen in hohem Maße belastet und können oft die Situation des Patienten aufgrund mangelnder Information nicht einschätzen. Daher sind die Förderung der Kooperation in der Behandlung sowie die Einbeziehung der Angehörigen bereits in der Akutphase wichtige Aufgaben.
Mit einsetzender Stabilisierung SchizophrenieStabilisierungsphasetreten insbesondere die Negativsymptome der Schizophrenie in den Vordergrund, die häufig längere Zeit bestehen bleiben. Die kognitiven Defizite, die bei einer großen Zahl von Patienten beobachtbar sind, stellen limitierende Faktoren für alle Rehabilitationsmaßnahmen dar. Als Stabilisierungsphase wird diese Zeit bezeichnet, da hier unter Belastung die Gefahr eines schnellen Rückfalls im Bereich der Positivsymptomatik sehr hoch ist. Die Dauer dieser Stabilisierungsphase wird in etwa mit 6 Monaten angegeben, ist im Einzelfall jedoch deutlich länger.
Als stabile Schizophreniestabile PhasePhase wird der Zeitraum bezeichnet, innerhalb dessen eine rasche Änderung der Symptomatik nicht mehr zu erwarten ist. Dies ist nicht gleichbedeutend mit Symptomfreiheit. Im Gegenteil leiden ca. 20 % der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach Entlassung unter persistierender psychotischer Symptomatik und ca. 50 % unter negativen Symptomen. Darüber hinaus sind ggf. bestehende Defizite im Bereich der sozialen Kompetenz und der kognitiven Leistungsfähigkeit nun in Bezug auf die anstehenden Belastungen klar sichtbar.
Tab. 7.1 fasst die Schwerpunkte der Symptomatik in den genannten Phasen zusammen und nennt die wesentlichen Therapieziele, die im nächsten Abschnitt vorgestellt werden.
Abschließend kann festgehalten werden, dass nach dem aktuellen Stand der Wirksamkeitsforschung, der sich in evidenzbasierten Therapieempfehlungen widerspiegelt, für relevante Zielbereiche wirksame Therapiestrategien zur Verfügung stehen. Diese entstammen überwiegend dem Spektrum der kognitiven Verhaltenstherapie. Trotz der erreichten Erfolge ist intensive Forschung notwendig, die zunehmend von Bemühungen um die überfällige Implementierung in der Praxis begleitet werden sollte.

Wirksamkeitsforschung

Seit den 1980er-Jahren ist die Psychotherapie-Wirksamkeitsforschung zu psychotischen Störungen wieder sehr aktiv, nachdem zuvor Psychotherapie auf diesem Gebiet für ungeeignet gehalten wurde. Als Folge ist das Feld inzwischen nur noch mit Aufwand zu überblicken. Daher gewinnen systematische Reviews an Bedeutung, die die Interventionen kategorisieren, die Literatur systematisch berücksichtigen und die Evidenz metaanalytisch auswerten. Anhand dieser wachsenden Zahl der Reviews soll die Wirksamkeitsforschung in diesem Abschnitt zusammengefasst werden. Es ist in diesem Rahmen nicht möglich, die Vor- und Nachteile jeder einzelnen Metaanalyse zu referieren. Insgesamt ist jedoch festzuhalten, dass die empirische Psychotherapie-Wirksamkeitsforschung zur Schizophrenie deutliche Hinweise dafür erarbeitet hat, dass psychotherapeutische Interventionen, vor allem aus dem Spektrum der kognitiven Verhaltenstherapie, zu relevanten Zielbereichen über die Pharmakotherapie hinaus wirksam sind.
Psychoedukation
SchizophreniePsychoedukationPsychoedukationSchizophrenieIm Cochrane-Review von Xia et al. (2011) kommen die Autoren zu folgender Schlussfolgerung: „Psychoedukation scheint die Rückfall- und die Wiederaufnahmerate zu reduzieren, zur Medikamentencompliance zu ermutigen sowie die Verweildauer im Krankenhaus zu verkürzen.“ Trotz einiger methodologischer Defizite der Evaluation werden diese Interventionen als nützlicher Bestandteil von Behandlungsprogrammen beschrieben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieses Ergebnis schwerpunktmäßig auf den länger dauernden Interventionen mit Einbeziehung der Angehörigen beruht. Kurze Interventionen mit Schwerpunkt auf Information und Einbeziehung ausschließlich der Patienten tragen nicht signifikant zur Senkung der Rückfallrate bei (Lincoln et al. 2007).
Kognitive Verhaltenstherapie
Schizophreniekognitive Verhaltenstherapiekognitive VerhaltenstherapieSchizophrenieFür das Therapieziel der Symptomreduktion berichtet die Metaanalyse von Wykes et al. (2008) auf der Basis von 33 randomisierten klinischen Studien mit 1 964 Patienten eine Effektstärke von d = 0,400 (CI: 0,252–0,548) in Bezug auf die jeweils primär untersuchte Symptomatik. Die Effektstärken für die einzelnen Symptombereiche lagen in vergleichbaren Größenordnungen (Positivsymptomatik: d = 0,372, CI: 0,228–0,516; Negativsymptomatik: d = 0,437, CI: 0,171–0,704; soziales Funktionsniveau: d = 0,378, CI: 0,154–0,602; Stimmung: d = 0,363, CI: 0,079–0,647). Methodisch bessere Studien finden dabei kleinere Effektstärken. Lynch et al. (2010) weisen darauf hin, dass eine Überlegenheit von KVT gegenüber aktiven Kontrollbedingungen wie supportiver Therapie in methodisch anspruchsvollen Studien bislang nicht gezeigt wurde.
Weniger klar ist der Stand für den Zielbereich der Rückfallverhütung. Hier liegen Einzelstudien vor (Buchkremer et al. 1997; Gumley et al. 2003; Herz et al. 2000; Hogarty et al. 1997), die jedoch bisher nicht metaanalytisch aggregiert wurden. Diese Studien sprechen deutlich für die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei der Rückfallverhütung.
Training sozialer Kompetenz
SchizophrenieTraining sozialer KompetenzDie Metaanalyse von Kurtz und Mueser (2008) berichtet Effektstärken des Trainings sozialer Kompetenzen bei schizophrenen Störungen in Bezug auf verschiedene Zielkriterien. Dabei sind die Effektstärken umso höher, je näher die Zielkriterien an den Therapieinhalten orientiert sind. Trainierte Kompetenzen verbessern sich mit d = 1,2, Alltagskompetenzen mit d = 0,52, das Funktionsniveau mit d = 0,52, die Negativsymptomatik mit d = 0,40, andere Symptombereiche mit d = 0,15, die Rückfallrate mit d = 0,23. Die generelle Wirksamkeit kann damit als belegt gelten, wobei der Trainingskontext eine große Rolle spielt. Trainingsinhalte sollten demnach sehr konkret auf den individuellen Bedarf ausgerichtet sein. Bereits 2001 betonten Bustillo et al., dass Patienten mit Schizophrenie eindeutig ihre soziale Kompetenz mit dem Training sozialer Fertigkeiten verbessern können, was zu einer besseren Funktionsfähigkeit in der Gemeinde führen mag. Zu bedenken ist insgesamt, dass diese Intervention bei eher chronischen Patienten eingesetzt wurde.
Fizdon und Reddy (2012) fokussieren Studien, die die sozial-kognitiven Aspekte der sozialen Interaktion zu verbessern suchen, und fassen Studien zusammen, die Therapieeffekte auf das soziale Funktionsniveau untersuchen. Hier zeigen sich vielversprechende Ergebnisse, die die Weiterentwickung von Interventionen in diesem Bereich vorantreiben.
Familienintervention
SchizophrenieFamilieninterventionFamilieninterventionSchizophrenieIm Cochrane-Review von Pharoah et al. (2006) heißt es: „Family intervention may decrease the frequency of relapse (n = 721, 14 RCTs, RR 0,72, CI 0,6 to 0,9, NNT 7, CI 5 to 16)“, also: Familienintervention kann die Rückfallfrequenz verringern. Gleichzeitig wird darauf verwiesen, dass trotz zahlreicher Studien eine Wirksamkeit bislang nicht sicher angenommen werden kann. Demgegenüber ergab die Metaanalyse von Pitschel-Walz et al. (2001), dass die Rückfallrate um 20 % gesenkt werden kann, wenn die Angehörigen in die Behandlung mit einbezogen werden. Familieninterventionen sind im Gebiet psychotherapeutischer Interventionen bei schizophrenen Störungen insgesamt am besten untersucht und zeigen die klarsten Hinweise auf Wirksamkeit.
Kognitive Rehabilitation/Remediation
Schizophreniekognitive Rehabilitation/RemediationStörungen der kognitiven Leistungsfähigkeit werden zunehmend als zentrale Beeinträchtigung von Patienten mit schizophrenen Störungen gesehen. Die MATRICS-Initiative verfolgt das Ziel, Therapieoptionen für diese Defizite zu entwickeln (Green et al. 2004). In der Metaanalyse von McGurk et al. (2007) wird eine signifikante Effektstärke von 0,41 für die kognitive Leistung berichtet, die einen moderaten Therapieeffekt repräsentiert. Gleichwohl ist die Studienlage umstritten. McGrath und Hayes (2000) schlussfolgerten, dass die Daten keine Empfehlung erlauben. Da nur wenige neue Studien hinzugekommen sind, ist hier vor allem die Unterschiedlichkeit der Beurteilungskriterien entscheidend.
War das Training in ein Rehabilitationsprogramm integriert, führte es auch zu einer Verbesserung der sozialen Reintegration. Von besonderer Bedeutung sind daher Ansätze, die kognitive Funktionen nicht abstrakt, sondern gezielt für die sozialen und beruflichen Herausforderungen des Patienten trainieren (Hogarty et al. 2004).
Psychodynamische Psychotherapie und Psychoanalyse
Pychodynamische PsychotherapieSchizophreniePsychoanalyseSchizophrenieZu dieser Therapieform sind Wirksamkeitsstudien, die den Cochrane-Kriterien entsprechen, selten. Malmberg et al. (2010) fassen wie folgt zusammen: Wir fanden keine Studien zum psychoanalytischen Ansatz. (…) Es gibt keinen Hinweis auf einen positiven Effekt der psychodynamischen Therapie, und die Möglichkeit ungünstiger Effekte der Behandlung scheint nie in Betracht gezogen worden zu sein. Demnach kann entsprechend den Kriterien der evidenzbasierten Medizin keine positive Empfehlung begründet werden.
Frühintervention
SchizophrenieFrühinterventionFrühinterventionSchizophrenieBei der Frühintervention wird zwischen Strategien, deren Ziel es ist, die klinische Symptomatik, die funktionellen Einschränkungen und die Übergangsraten in die Psychose bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko zu reduzieren, und solchen, die anstreben, den Krankheitsverlauf von Patienten im frühen Verlauf nach der psychotischen Ersterkrankung zu verbessern, unterschieden.
In die aktuellen Metaanalysen zu Interventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko gingen die Ergebnisse von bis zu fünfzehn Studien (n = 1 394) ein (Schmidt et al. 2015, Van der Gaag et al. 2013; Stafford et al. 2015). In den RCTs wurden KVT, KVT kombiniert mit niedrig dosiertem Risperidon, Assertive Community Treatment kombiniert mit Psychoedukation, Familieninterventionen und soziales Kompetenztraining, Olanzapin und Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) als spezifische Interventionen evaluiert. Alle Autoren berichteten eine signifikante Überlegenheit der spezifischen Behandlungs- über die Kontrollbedingungen bezogen auf die gepoolten Übergangsraten in die Psychose nach 12 Monaten (Risikoreduktion 54 %; RR=.46 [95 %CI: .33–.64], NNT 8 [95 %CI: 6–16] van der Gaag et al. 2013). Darüber hinaus schlussfolgerten die Autoren, dass eine spezifische Empfehlung für eine der evaluierten Strategien (z. B. Antipsychotika oder psychosoziale Interventionen oder deren Kombination) aus dem derzeitigen Studienstand nicht abgeleitet werden könne. Die Autoren empfehlen, dass bei gleicher Effektivität den Betroffenen zunächst psychosoziale Interventionen und Omega-3-Fettsäuren angeboten werden sollten, bevor antipsychotische Medikation empfohlen werde (Schmidt et al. 2015, Van der Gaag et al. 2013; Stafford et al. 2015; Fusar-Poli et al. 2013).
In der Metaanalyse von Devoe et al. aus 2018, in die 41 Studien eingingen, wurde im paarweisen Vergleich wie in den Vormetaanalysen eine signifikante Überlegenheit für die KVT bei der Reduktion abgeschwächter psychotischer Symptome gefunden, nicht jedoch in der metaanalytischen Netzwerkanalyse. Die aktuelle metaanalytische Netzwerkanalyse von Davies und Kollegen (2018) fand ebenfalls keine signifikante Überlegenheit für ein Präventionsverfahren. Diese nicht-signifikanten neueren Befunde könnten unter anderem mit den negativen Ergebnissen einiger aktueller Präventionsstudien oder den relativ kleinen Stichprobengrößen der einzelnen Studien und damit der geringen statistischen Power der jeweiligen Vergleiche erklärt werden.
In der Metaanalyse zur Frühintervention bei Patienten im frühen Verlauf nach der psychotischen Ersterkrankung von Bird und Kollegen (2010) wurden RCTs einbezogen, die spezifische Interventionen für Psychoseerkrankte innerhalb der ersten 5 Jahre nach Erstdiagnose bzw. -kontakt anboten (4 RCTs, n = 800). Die Frühintervention bestand neben der Pharmakotherapie aus einer Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie, Training sozialer Kompetenz, Familieninterventionen und Supported Employment mit z. T. aufsuchender Behandlung in der Gemeinde (Case Management oder Assertive Community Treatment). Frühinterventionen führten im Vergleich zu den Kontrollinterventionen zu signifikant niedrigeren Rezidivraten (35,2 vs. 51,9 %, NNT = 6), signifikant weniger Krankenhausaufenthalten (28,1 vs. 42,1 %, NNT 7), reduzierten schizophrene Positiv- (SMD – 0,21, 95 % CI –0,42 bis –0,01) und Negativ-Symptomatik (SMD – 0,39, 95 % CI −0,57 bis −0,20) besser und hielten die Erkrankten häufiger im Kontakt mit den Behandlungsangeboten (91,4 vs. 84,2 %, NNT = 13). Kognitive Verhaltenstherapie (n = 620) kann bei Patienten im frühen Verlauf nach der psychotischen Ersterkrankung auch für sich genommen Positiv- (SMD –0,60, 95 % CI −0,79 bis −0,41) und Negativsymptomatik (SMD –0,45, 95 % CI −0,80 bis −0,09) gegenüber den Kontrollinterventionen signifikant verbessern, nicht jedoch die Rückfall- und Rehospitalisierungsrate. Familieninterventionen alleine bei Patienten in frühen Erkrankungsstadien angeboten (n = 288) können die Rezidiv- und Rehospitalisierungsrate signifikant reduzieren (14,5 vs. 28,9 %, NNT = 7).
In einer aktuellen Metaanalyse von Correll und Kollegen (2018), die 10 RCTs einschließt (n=2,176), war koordinierte, auf Ersterkrankte spezialisierte, multiprofessionelle Behandlung der Standardbehandlung in allen einbezogenen Parametern (Behandlungsabbruch, Hospitalisierung, Symptomatik, Funktionsniveau und Lebensqualität) bei Behandlungsende überlegen. Die Überlegenheit intensiver, koordinierter, spezialisierter, multiprofessioneller Behandlung gegenüber der Standardbehandlung in allen einbezogenen Parametern war auch evident bei Behandlungsmonat 6, 9 bis 12 und 18 bis 24 (außer für Allgemeinsymptome und Depressivität bei Monat 18 bis 24). Die in der koordinierten Intervention zusammengefassten psychosozialen Interventionen umfassten Case Management, nicht weiter spezifizierte Psychotherapie, Supported Employment and Education sowie Familienunterstützung.
Die Schlussfolgerungen von Bird und Kollegen (2010) sowie Correll und Kollegen (2018) werden auch durch einen Cochrane-Review gestützt, der darüber hinaus weitere Studien zur Absicherung der Ergebnisse fordert (Marshall und Rathbone 2011).

Publizierte Behandlungsleitlinien

SchizophrenieLeitlinienDie referierten Reviews sind die wesentliche Grundlage für die vorliegenden evidenzbasierten Behandlungsleitlinien. Nur als Auswahl sollen hier Empfehlungen der amerikanischen und englischen Leitlinien genannt werden.
Die Behandlungsleitlinie der amerikanischen psychiatrischen Fachgesellschaft gibt folgende Empfehlungen (American Psychiatric Association 2004):
  • Für die meisten Personen mit Schizophrenie in der stabilen Phase werden psychosoziale Interventionen als ein nützlicher, zusätzlich zur medikamentösen Behandlung eingesetzter Therapiebaustein empfohlen und können die Behandlungsergebnisse verbessern [I].

  • Verschiedene psychosoziale Behandlungsansätze haben sich während der stabilen Phase als effektiv erwiesen. Sie beinhalten Familienintervention [I], unterstützte Beschäftigung [I], aufsuchende Behandlung in der Gemeinde [I], Fertigkeitstraining [II] und kognitiv-behavioral orientierte Psychotherapie [II].

Hier wird die stabile Phase als geeigneter Zeitpunkt der Intervention betont, und es werden weitere sozialpsychiatrische Interventionen einbezogen.
Das britische National Institute of Clinical Excellence empfiehlt (NICE 2014):
  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) allen Personen mit Schizophrenie anzubieten. Diese kann während der Akutphase oder später begonnen werden, auch im stationären Behandlungsrahmen.

  • Familienintervention allen Familien von Personen mit Schizophrenie anzubieten, die mit den Patienten zusammenleben oder in engem Kontakt stehen. Dies kann während der Akutphase oder später begonnen werden, auch im stationären Behandlungsrahmen.

  • Frühintervention für alle Betroffenen mit einer Ersterkrankung einer Psychose oder einem Erstkontakt nach psychotischer Erkrankung anzubieten, unabhängig vom Alter der Betroffenen und der Dauer der unbehandelten Psychose. Personen mit einer ersten psychotischen Episode soll orale antipsychotische Medikation und psychologische Interventionen (Familienintervention und individuelle KVT) angeboten werden.

  • Personen mit erhöhtem Psychoserisiko soll individuellle kognitive Therapie mit oder ohne Familienintervention angeboten werden.

  • Kognitive Remediation wird wie in der vorangegangenen Empfehlung von 2003 kritisch beurteilt. Jedoch wird die Verbesserung des Kenntnisstandes in diesem Bereich erwartet.

Die S3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 2006) beinhaltet u. a. die folgenden Empfehlungen mit dem Empfehlungsgrad A:
  • KVT in der präpsychotischen Prodromalphase bei Personen mit hohem Übergangsrisiko in eine Schizophrenie

  • KVT bei medikamentös behandlungsresistenter Schizophrenie, insbesondere bei persistierenden psychotischen Symptomen

  • KVT zur weiteren Reduktion des Rückfallrisikos zusätzlich zu einer adäquaten medikamentösen Therapie

  • Familienbetreuung zur Senkung des Rückfallrisikos

  • Diese Leitlinie befindet sich im Überarbeitungsprozess und ist aktuell nicht mehr gültig

Es gibt eine Reihe weiterer Leitlinien, so z. B. von der kanadischen, schottischen, australisch/neuseeländischen Fachgesellschaft. Trotz Unterschieden im Detail sind die Empfehlungen ähnlich.

Leitfragen für die evidenzbasierte Behandlung

Es erscheint angesichts der Vielgestaltigkeit der Symptomatik und des Verlaufs schizophrener Erkrankungen wenig informativ, die Evidenz für einzelne Verfahren zum Ausgangspunkt der Behandlungsplanung zu machen. Stattdessen sollte sich die Behandlung im Einzelfall an Leitfragen orientieren, die Weichenstellungen für die Behandlung deutlich machen. Ausgehend von solchen Leitfragen sind dann Behandlungsstrategien zu wählen, die auf der Basis gesicherter Evidenz begründet und mit Aussicht auf Erfolg eingesetzt werden.
Liegt ein erhöhtes Psychoserisiko vor?
Abgeschwächte Positivsymptome und subjektive und/oder subjektiv wahrgenommene kognitive Denk- und Wahrnehmungsstörungen (Basissymptome) können auf ein erhöhtes Psychoserisiko hindeuten. Zur Identifizierung von Personen mit erhöhtem Psychoserisko ist es sinnvoll, Awareness-Programme und Früherkennungsnetzwerke zu etablieren.
Derzeit sind speziell entwickelte, kognitiv-verhaltenstherapeutische Einzeltherapie und die Kombination von Einzel- mit sozialem Kompetenztraining und Familieninterventionen im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung für die Behandlung des Psychoserisikosyndroms am besten evaluiert. Für Personen mit erhöhtem Psychoserisiko, die abgeschwächte Positivsymptome bieten, sind neben den genannten psychotherapeutischen Interventionen auch Antipsychotika der 2. Generation und Omega-3-Fettsäuren evaluiert. Aufgrund des günstigeren Nutzen/Risiko-Profils sollten bei dieser Personengruppe zunächst psychotherapeutische Strategien eingesetzt werden und erst in zweiter Linie Antipsychotika. In jedem Fall ist eine Antipsychotika-Behandlung bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko derzeit als Off-label-use zu qualifizieren.
Liegt eine psychotische Ersterkrankung vor?
Psychotische Ersterkrankungen sollten möglichst frühzeitig erkannt werden und es sollte angestrebt werden, die Dauer der unbehandelten Psychose möglichst kurz zu gestalten. Es sollte eine spezialisierte, multidisziplinäre Intensivbehandlung für Ersterkrankte für die ersten 3–5 Jahre nach der Ersterkrankung vorgehalten werden, um den Krankheitsverlauf und die sozialen Folgen möglichst günstig zu beeinflussen. Diese Behandlung sollte neben der Pharmakotherapie aus einer intensiven psychosozialen Behandlung bestehen. Hier sind kognitive Verhaltenstherapie, Training sozialer Kompetenz, Familieninterventionen und Supported Employment kombiniert mit z. T. aufsuchender Behandlung in der Gemeinde (Casemanagement oder Assertive Community Treatment) am besten evaluiert.
Diese Form der Behandlung ist in Deutschland nur in ersten Ansätzen in die Versorgung umgesetzt, gehört aber in anderen europäischen Ländern wie z. B. Großbritannien, Irland, Teilen der Niederlande und darüber hinaus in großen Teilen Australiens zur Regelversorgung.
Hat der Patient ein angemessenes Verständnis seiner Erkrankung aufgebaut?
Diese Frage ist bereits während der Akutphase zu stellen. Sofern Patienten bei der Bewertung ihrer Situation nicht zu der Einschätzung kommen, dass bei ihnen Krankheitszeichen vorliegen, ist subjektiv keine Behandlung plausibel. In diesem Fall ist das Krankheitskonzept das wichtigste Thema der Behandlung und sollte im Rahmen psychoedukativer SchizophreniePsychoedukationInterventionen aufgegriffen werden.
Der Begriff Psychoedukation wird vielfach fälschlich als Ausdruck für reine Informationsvermittlung verwendet. Information ist zwar der Ausgangspunkt dieser Intervention, aber nicht das eigentliche Ziel. Das Recht der Patienten auf Information und Mitwirkung bei therapeutischen Entscheidungen wird hier aktiv aufgegriffen, um die Zusammenarbeit zu verbessern und den Patienten zu helfen, die Erkrankung zu akzeptieren und alle verfügbaren Unterstützungsangebote in Anspruch zu nehmen. Beschränkt man sich auf die Informationsphase, ist nicht mit rückfallverhütenden Wirkungen zu rechnen.
Psychoedukation kann sinnvoll als Gruppenintervention angeboten werden. Hier haben insbesondere die stationären Einrichtungen die Aufgabe und Verantwortung, solche Angebote vorzuhalten und für jeden Patienten zugänglich zu machen. Psychoedukation kann jedoch auch im Einzelsetting angezeigt sein. Hier bietet sich die Möglichkeit, ausgehend von einer individuellen Problemanalyse, gezielt auf Probleme der (Selbst-)Stigmatisierung, Krankheitseinsicht und Behandlungskooperation einzugehen. Negative Aspekte der Gruppensituation, z. B. negative Reaktionen von ersterkrankten Patienten in Bezug auf chronisch kranke Patienten mit schweren Beeinträchtigungen, können hier vermieden werden.
Haben die Angehörigen ein angemessenes Krankheitsverständnis?
Angehörige sind langfristig die wichtigste Quelle sozialer Unterstützung für die Betroffenen. Wie bei den Patienten ist auch bei den SchizophrenieAngehörigeAngehörigen zu fragen, ob sie das Krankheitsgeschehen als solches einschätzen können. Eine adäquate Unterstützung der erkrankten Familienmitglieder kann nur erwartet werden, wenn Angehörige ausreichend über die Erkrankung und die Behandlung informiert sind. Dies hilft den Angehörigen zudem, die eigene Rolle zutreffend einzuschätzen und die oft bestehenden Schuldgefühle abzubauen. Die Einbeziehung der Angehörigen sollte in jeder Phase der Behandlung selbstverständlich sein, weil sie hilft, die Rückfallwahrscheinlichkeit zu senken. Falls die Patienten dies ablehnen, ist ein wichtiges Therapieziel, eine Verbesserung der Beziehung zu den Angehörigen zu erreichen.
Für alle Angehörigen sollte daher eine Angehörigengruppe zugänglich sein (ggf. unabhängig vom Behandlungsteam des Patienten), die zur emotionalen Entlastung beitragen kann und den Informationsstand der Angehörigen verbessert.
Besteht ein klares Handlungskonzept für Krisensituationen?
SchizophrenieKrisensituationenDie Fähigkeit von Patienten, Verschlechterungen ihres Zustands im Sinne von erhöhter Rückfallgefährdung oder einer sich konkret anbahnenden Symptomexazerbation zu erkennen und mit angemessenen Strategien darauf zu reagieren, ist für die Verhütung von Rückfällen zentral. Dazu ist es erforderlich, Frühwarnzeichen aus früheren Krankheitsepisoden zu identifizieren. Ein Handlungskonzept für Krisensituationen setzt an diesem Frühsymptommuster an und stellt eine Planung für den Fall des Wiederauftretens dar. Diese Planung sollte sehr konkret und verhaltensnah ausfallen und subjektive Hindernisse antizipieren. Viele Patienten berichten, dass sie einen Rückfall als subjektive Katastrophe erleben und ihn nicht wahrhaben wollen. Als Konsequenz unternehmen sie keine Schritte zur Krisenbewältigung und bewirken so ein weiteres Ansteigen des Rückfallrisikos. Vom Gesundheitssystem ist in Bezug auf Krisen zu erwarten, dass ein rasches Eingreifen gewährleistet werden kann und nicht erst Wochen verstreichen, bis Behandlungsmaßnahmen realisiert werden.
Bestehen persistierende Symptome?
Schizophreniepersistierende SymptomeWenn psychotische Symptome unter der Behandlung mit Neuroleptika, die in ausreichender Dauer und Dosierung gegeben und eingenommen worden sind, weiterhin bestehen, sind symptombezogene kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen indiziert. Auf der Basis einer besonderen Beziehungsgestaltung soll hier behutsam, aber systematisch die Realitätsprüfung der Patienten gefördert werden. Dies geschieht vor dem Hintergrund der Annahme, dass psychotisches Erleben sich nur quantitativ, nicht qualitativ von einem psychisch unbeeinträchtigten Zustand unterscheidet. Dies ist im sogenannten kognitiven Modell psychotischer Symptome herausgearbeitet worden, das auf Fehler der Informationsverarbeitung abhebt.
Für die Negativsymptomatik ist die Evidenz bislang weniger klar. Es scheint zwar auch hier Aussicht auf Besserung der Symptome durch den Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren zu geben. Dies ist jedoch noch intensiv zu beforschen.
Bewältigt der Patient die zentralen Anforderungen seines Alltags?
SchizophrenieAlltagsbewältigungDie Belastungsbewältigung im Alltag ist eine wesentliche Voraussetzung zur Vermeidung von Rückfällen. Studien, die die Senkung der Rückfallrate nachweisen konnten, haben hier angesetzt. Patienten sollen lernen, sich angemessen zu fordern, aber sowohl Über- als auch Unterforderungen zu vermeiden. Diese Strategie ist theoretisch fundiert im Vulnerabilitäts-Stress-Modell und setzt am „Aspekt Stress“ an.
Vor diesem Hintergrund stehen Interventionen aus dem Spektrum der Stressbewältigung an erster Stelle. Es geht zunächst um die Identifikation von Stressfaktoren. Diese ist störungsspezifisch erschwert. Die Verbesserung der allgemeinen Problemlösekompetenz der Patienten, z. B. durch ein strukturiertes Herangehen an Probleme mithilfe des Problemlösevorgehens, ist ein zentraler Therapieinhalt. Studien, die Interventionen aus diesem Spektrum einsetzten, konnten Erfolge bei der Reduktion der Rückfallrate zeigen.
Ebenfalls ist dies der Kontext für das Training sozialer SchizophrenieTraining sozialer KompetenzFertigkeiten sowie der kognitiven Schizophreniekognitive Rehabilitation/RemediationRehabilitation. Es ist sehr plausibel, anzunehmen, dass solche sozialen und kognitiven Defizite in spezifischen Kontexten zu einer Erhöhung der Belastung führen. Entsprechend sind diese beiden Bereiche in Rehabilitationsprogramme zu integrieren. Für die Verbesserung der Alltagssituation kommt es dabei vor allem auf die Generalisierung der Trainingserfolge an, die bislang noch nicht so gut belegt ist und auf die deshalb in besonderer Weise zu achten ist.
Verhindern familiäre Konflikte die Unterstützung des Patienten durch seine Angehörigen?
Zur Förderung einer langfristig günstigen Familienatmosphäre besteht eine Behandlungsaufgabe darin, die Familie bei der Bewältigung von Konflikten zu unterstützen. Es gibt sehr unterschiedliche Konzeptionen von SchizophrenieFamilieninterventionFamilienintervention. Die am häufigsten untersuchte Variante ist die Konzeption von Falloon et al. (1984), die eine einzelne Familie (d. h. den Patienten und seine Angehörigen, insoweit sie bereit sind teilzunehmen) einbezieht und eine Kombination von Psychoedukation, individueller Problemanalyse, Kommunikationstraining und sozialem Problemlösetraining darstellt. Diese Interventionsstrategie wurde vor dem Hintergrund des Vulnerabilitäts-Stress-Modells konzipiert und strebte an, kritisches und überengagiertes Verhalten der Angehörigen zu reduzieren, das für Rückfälle mitverantwortlich gemacht wird. Hier ist jedoch zu bedenken, dass die kausale Hypothese (Verhalten der Angehörigen verursache Rückfälle) keineswegs belegt ist und nur eine denkbare Interpretation der korrelativen Zusammenhänge darstellt. Die Verbesserung der Kommunikation konnte als Wirkfaktor bislang nicht bestätigt werden. Möglicherweise ist der wichtigere Wirkfaktor, dass Angehörige hier Informationen bekommen und Unterstützung erfahren. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass jede Art der längerfristigen Einbeziehung von Angehörigen hilfreich ist.
Mittelfristige Behandlungsplanung zu unterschiedlichen Zielbereichen
SchizophrenieBehandlungsplanungAufgrund des in der Regel langjährigen Krankheitsverlaufs schizophrener Erkrankungen ist eine zeitliche Staffelung von Interventionen sinnvoll, die sich an der Behandlungsphase, aber auch an den verschiedenen Zielbereichen sowie am erreichten Behandlungserfolg orientieren kann, wie es in Abb. 7.1 zum Ausdruck kommt.
Abschließend kann festgehalten werden, dass nach dem aktuellen Stand der Wirksamkeitsforschung, der sich in evidenzbasierten Therapieempfehlungen widerspiegelt, für relevante Zielbereiche wirksame Therapiestrategien zur Verfügung stehen. Diese entstammen überwiegend dem Spektrum der kognitiven Verhaltenstherapie. Trotz der erreichten Erfolge ist eine intensive Forschung notwendig, die zunehmend von Bemühungen um die überfällige Implementierung in der Praxis begleitet werden sollte.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • 1.

    Psychotherapie ist ein integraler Bestandteil einer zeitgemäßen und leitliniengerechten Behandlung schizophrener Störungen.

  • 2.

    Psychotherapie sollte abhängig von der Behandlungsphase individuell geplant werden.

  • 3.

    Kognitive Verhaltenstherapie wird zur Symptombehandlung und Rückfallverhütung empfohlen.

  • 4.

    Die Einbeziehung der Familie, die von der Erkrankung mitbetroffen ist, ist erforderlich.

Psychosoziale Therapien in der Schizophreniebehandlung

Uta Gühne, Markus Kösters und Thomas Becker

Definition, Stellenwert und Ziele psychosozialer Therapien

Definition und Stellenwert
Schizophreniepsychosoziale TherapieSchizophreniepsychosoziale TherapieEin wachsendes Verständnis für ätiologische, biologische, psychopathologische und klinische Aspekte der Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis sowie verbesserte Behandlungsmöglichkeiten einschließlich verschiedener psychosozialer Ansätze verbunden mit einem Paradigmenwandel in der Betrachtung psychischer Erkrankungen (mit einer Betonung von Integration und Teilhabe) führten zu einer Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten der Schizophrenie. Es ist unbestritten, dass den weitreichenden psychologischen, interpersonellen und sozialen Schwierigkeiten der Betroffenen nur ein biopsychosozialer und multidimensionaler therapeutischer Ansatz gerecht wird. Ein solcher Ansatz integriert somatische Therapieverfahren, die auf eine direkte Beeinflussung pathophysiologischer Vorgänge zielen, psychotherapeutische Verfahren mit dem Ziel der Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver und Verhaltensmuster und soziotherapeutische Interventionen. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch werden die psycho- und soziotherapeutischen Verfahren zu den psychosozialen Therapien zusammengefasst. Bei den psychosozialen Therapien handelt es sich somit um eine heterogene Gruppe von Interventionen. Dazu werden sowohl komplexe Systeminterventionen, die die Versorgungsstruktur betreffen (z. B. teambasierte Gemeindepsychiatrie), aber auch einzelne Interventionen (z. B. Ergotherapie) gezählt. Gemeinsam ist diesen Interventionen, dass sie vor allem auf eine bessere gesellschaftliche Teilhabe von Menschen mit psychischen Erkrankungen abzielen. Die Bedeutung der psychosozialen Therapien in der Therapie schwerer psychischer Erkrankungen wird durch die S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen der DGPPN (DGPPN 2013) unterstrichen. Das erste Update wird erwartet (Gühne et al. 2018).
Ziele
Schizophrenie, PsychotherapieZieleDie Effizienz einer Kombination psychosozialer und medikamentöser Interventionen bei der Behandlung schizophrener Störungen ist durch zahlreiche Arbeiten belegt (Chien et al. 2013). Psychosoziale Therapien fokussieren dabei weniger auf die Symptomebene (Rössler und Haker 2003), sondern stellen die Verbesserung der individuellen Möglichkeiten, in der sozialen Umgebung zu leben und am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben und damit die Unterstützung von Recovery (Genesung bzw. Teilhabe trotz Erkrankung), in den Vordergrund. Anders als psychotherapeutische und medikamentöse Strategien, bei denen der psychisch Erkrankte als Individuum im Zentrum der Therapie steht, beziehen die soziotherapeutischen Ansätze notwendigerweise das soziale Umfeld in die Intervention ein. Im Folgenden werden psychosoziale Interventionen mit soziotherapeutischem Schwerpunkt beschrieben.
Seit der Verkleinerung psychiatrischer Kliniken und ihrer veränderten Bedeutung als einer von vielen Bausteinen gemeindepsychiatrischer Versorgung (Thornicroft und Tansella 2003) gewann die Erforschung psychosozialer Therapien an Bedeutung. Dazu trugen auch die vorliegenden Erkenntnisse über kulturelle und sozioökonomische Einflussfaktoren auf das Auftreten und den Verlauf der Schizophrenie bei. Psychosoziale Therapien sind ein wichtiger Bestandteil des Versorgungssystems für Menschen mit psychischen Erkrankungen, sodass eine klare Trennung von soziotherapeutischen Interventionen und der Gestaltung des psychiatrischen Versorgungssystems nicht immer möglich ist.
Verbesserung sozialer Funktionen
Psychosoziale Therapien spielen insbesondere bei der Schizophrenie, PsychotherapieRehabilitationRehabilitation eine große Rolle, sollten jedoch in jedem Stadium der Erkrankung eingesetzt werden.

Merke

Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen ist ein auf das Ziel der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung gerichteter Prozess, der es dem Individuum ermöglichen soll, möglichst unabhängig und eigenverantwortlich einen Arbeitsplatz auszufüllen, den häuslichen und familiären Verpflichtungen nachzukommen und die Freizeit nach eigenen Bedürfnissen und Wünschen zu gestalten.

Medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation sind eng verknüpft und sollten in ein Versorgungskontinuum aus Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation eingebettet sein (Stengler et al. 2014). Durch neurokognitive und neurobiologische Forschungsergebnisse wird deutlich, dass sowohl den psychosozialen Therapien als auch den rehabilitativen Ansätzen bei der Schizophrenie das Prinzip der langfristigen Kompensation von Beeinträchtigungen im Bereich der Fertigkeiten und sozialen Kompetenzen zugrunde liegen muss und nicht allein das Prinzip der Wiederherstellung. Es ist unwahrscheinlich, dass kurze unspezifische Herangehensweisen eine spürbare Besserung des Funktionsniveaus und bleibende Modifikationen der Vulnerabilität erreichen können (Bellack 2001). Zudem sollten rehabilitative Überlegungen v. a. bei Erkrankungen mit hohem Risiko zur Chronifizierung bereits in der Akutbehandlung, d. h. frühzeitig einsetzen sowie ganzheitlich und auf die individuellen Bedarfe ausgerichtet werden (Stengler et al. 2014).
Prinzipien soziotherapeutischer Therapien
Psychosoziale Therapien bei der Schizophrenie sind handlungsorientiert. Der Patient nimmt eine aktive Rolle ein. Im Zentrum steht die Änderung sozialer Interaktionen nicht nur aufseiten des Patienten, sondern durch ausdrücklichen Einbezug der Umgebung (Becker et al. 2005). Daher sind unterschiedliche Disziplinen an der Planung und Durchführung beteiligt. Psychosoziale Therapien sind ein integraler Bestandteil einer umfassenden psychiatrischen Behandlung von Menschen mit schizophrenen Störungen.
Psychosoziale Therapien werden oft mit dem Begriff des SchizophrenieEmpowermentEmpowermentEmpowerment verbunden (Calsyn et al. 2000; Fisher 1994). Die Betroffenen sollen darin unterstützt werden, ihre Fähigkeiten zu entwickeln und zu entfalten und dadurch das größtmögliche Maß an Autonomie und Selbstständigkeit zu erreichen. Im Unterschied zu somatischen und individualpsychologischen Therapien steht der Zuwachs an Handlungskompetenz und nicht die Symptome und Defizite des Patienten im Mittelpunkt. Ein weiteres wichtiges Prinzip psychosozialer Therapien ist die aktive Einbeziehung der Patienten in den Therapieprozess, nicht nur im Sinne der gemeinsamen Entscheidungsfindung (Shared Decision Making), sondern auch im Sinne einer aktiven Mitarbeit der Patienten, besserer Information über verfügbare Angebote und Möglichkeiten der Mitgestaltung sowie einer kontinuierlichen Rückmeldung über den Verlauf der Therapie (Fisher 1994).
Aktuelle Modellvorstellungen zur Entstehung und zum Verlauf psychischer Störungen wie das erweiterte Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modell von Mueser unterstreichen die Relevanz psychosozialer Therapien insbesondere bei der Behandlung von Menschen mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis (vgl. Mueser et al. 2013).
Settings soziotherapeutischer Therapien
Die Etablierung von spezifischen Behandlungen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in der unmittelbaren Umgebung der Betroffenen ohne längere Hospitalisierungen war der wesentliche Trend bei der Umgestaltung von Hilfesystemen in den letzten 50 Jahren. Die vorliegende Evidenz spricht dafür, dass im Rahmen einer teambasierten, gemeindepsychiatrischen Behandlung ein kontinuierlicherer Kontakt zu Betroffenen aufrechterhalten, den vielfältigen Patientenbedürfnissen stärker entsprochen und bezüglich einer Reihe von Ergebnisparametern ein besseres Behandlungsergebnis erreicht werden kann. Es besteht Konsens dahingehend, dass die psychiatrische Versorgung von psychisch schwer erkrankten Menschen gemeindenah gestaltet werden sollte (Gaebel et al. 2006). Psychosoziale Interventionen werden in verschiedenen Settings der Versorgung eingesetzt (Tab. 7.2).
Evaluation psychosozialer Therapien
SchizophrenieTherapie-EvaluationDie wissenschaftliche Erforschung einzelner psychosozialer Interventionen mit methodisch anspruchsvollen Studien erfolgte erst in den letzten Jahrzehnten. Aufgrund der Komplexität dieser Interventionen und ihrer regelhaften Kombination mit anderen Therapien stellen die Evaluation spezifischer Auswirkungen der einzelnen Verfahren und die Herausarbeitung wirksamer Kernbestandteile eine große Herausforderung dar. Die Verminderung der Psychopathologie ist nur eines von vielen Kriterien der Bewertung (Sartorius und Janca 1996), vielmehr muss die Wirkung im Hinblick auf verschiedene Ergebnisperspektiven beurteilt werden.
Psychosoziale Interventionen können auf der Ebene des Patienten, des sozialen Umfelds sowie auf regionaler und nationaler Ebene evaluiert werden. Die Wirksamkeitsbeurteilung kann mit der Messung des sozialen Funktionsniveaus (z. B. durch die Global Assessment of Functioning [GAF]-Skala), der Beurteilung von Aspekten der Lebensqualität und der Deckung des individuellen Hilfebedarfs erfolgen (Hansson 2001). Für die Erfassung des individuellen Hilfebedarfs stehen validierte Skalen zur Verfügung, (z. B. die Camberwell Assessment of Need Scale [CAN]; Phelan et al. 1995).
Die Evaluation psychosozialer Therapien erfolgte überwiegend im angloamerikanischen Raum. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse in das deutsche Gesundheitssystem muss aufgrund der unterschiedlichen Rahmenbedingungen in verschiedenen Ländern stets hinterfragt werden (Weinmann 2007). Es liegt jedoch insgesamt eine große Zahl methodisch hochwertiger randomisierter Studien vor, sodass für einzelne Interventionen von einer guten Evidenz ausgegangen werden kann.

Psychosoziale Systeminterventionen

Case Management und aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung
Es gibt eine Reihe von gemeindenahen Versorgungsansätzen (Mueser et al. 1998). Die Forschungsliteratur fokussiert vor allem auf die Ansätze Case Management und Assertive Community Treatment (ACT).
Case SchizophrenieCase ManagementManagement dient in seiner elementarsten Form dem Ziel der Steuerung der Inanspruchnahme des Versorgungssystems, der Aufrechterhaltung des Kontakts zu den Betroffenen und der Koordination der einzelnen Komponenten der Behandlung. Die wichtigsten Formen des Case Managements (Tab. 7.2) wurden als Antwort auf die Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung im Anschluss an die Enthospitalisierungsbewegungen in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entwickelt (Rössler et al. 1995).
Von den verschiedenen Modellen des Case Managements sind das Intensive Case Management (ICM), charakterisiert durch eine hohe Betreuungsintensität (Fallzahl in der Regel < 20), und der Care Programme Approach (CPA), der insbesondere auf die bedarfsorientierte Koordination und Zuweisung spezialisierter psychiatrischer Versorgung sowie regelmäßige Feedback-Mechanismen zielt, am bekanntesten (Holloway 1991).
Das sogenannte Assertive Community Treatment (ACT), die aufsuchende gemeindepsychiatrische Schizophrenie, Psychotherapieaufsuchende gemeindepsychiatrische TherapieBehandlung, basiert in Abgrenzung zum Case Management auf einem multidisziplinären Team mit hoher Betreuungsintensität und hat weit über die Koordination hinausgehende Bestandteile. Die Zielpopulation sind insbesondere chronisch Erkrankte mit schwieriger Behandlungscompliance, die ein erhöhtes Risiko häufiger krisenhafter Inanspruchnahme stationärer Dienste oder Notfallambulanzen haben. ACT basiert auf folgenden Prinzipien:
  • Ein Psychiater, der regelmäßig spezifische Interventionen durchführt, ist Team-Mitglied.

  • Die Behandlung wird auf spezifische Zielgruppen (insbesondere Schizophrenie) zugeschnitten.

  • Die Mitglieder des Teams haben eine geteilte Verantwortung für die Klienten, sodass mehrere Team-Mitglieder mit einem Klienten arbeiten.

  • Das Team versucht, die gesamte psychiatrische und psychosoziale Behandlung für jeden Klienten selbst durchzuführen.

  • Die Behandlung wird so weit wie möglich zu Hause oder am Arbeitsplatz durchgeführt.

  • Behandlung und Versorgung erfolgen bei unkooperativen Klienten und Behandlungsabbrechern nachgehend.

  • 24-Stunden-Erreichbarkeit.

  • Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der medikamentösen Compliance.

Zumindest theoretisch lassen sich so CM- und ACT-Modelle unterscheiden. In der Praxis und der klinischen Forschung gibt es jedoch innerhalb der Modelle große Variationen. Konsequenterweise sind daher neuere Übersichtsarbeiten dazu übergegangen, sich von der Modellbezeichnung zu lösen und ACT- und CM-Ansätze unter dem Begriff des Intensive Case Management (ICM) zusammenzufassen, sofern die Anzahl der zu betreuenden Patienten unter 20 liegt (Dieterich et al. 2017).
Dieterich und Kollegen (2017) zeigen, dass sich verglichen mit herkömmlicher Behandlung eine Überlegenheit der intensiven aufsuchenden Behandlung hinsichtlich des Engagements der Patienten und der Zufriedenheit mit dem Service, sozialer Funktionen sowie der Dauer stationärer Behandlungstage abbildet. So ließ sich letztere über einen Beobachtungszeitraum von 24 Monaten um durchschnittlich 0,86 Tage pro Monat senken. Der Effekt auf die stationäre Behandlungshäufigkeit ist allerdings gering. Es zeigten sich Vorteile im Bereich Wohnen durch ICM im Sinne einer höheren Wahrscheinlichkeit unabhängigen Wohnens. Zudem gibt es Hinweise, dass ICM die Compliance der Patienten erhöht und möglicherweise auch das Mortalitäts- und Suizidrisiko senkt. Die Effekte auf die generelle psychische Gesundheit und die Lebensqualität sind dagegen unklar.
Unklar ist zudem, ob eine Intensivierung im Sinne eines ICM-Modells Vorteile gegenüber einem weniger formalen CM-Ansatz bringt (Dieterich et al. 2017). Eine Studie fand bezüglich klinischer, sozialer und kriminologischer Outcomes und der Lebensqualität keine überzeugenden Vorteile einer Intensivierung des Case Managements (Burns et al. 1999). Neuere Metaanalysen (Burns et al. 2007b; Dieterich et al. 2017) weisen darauf hin, dass der Effekt von ICM von der Nutzung stationärer Einrichtungen vor Beginn der Intervention abhängt, bei hoher Nutzung stationärer Einrichtungen sind die Effekte von ICM ausgeprägter. Einen geringeren Einfluss hatte die Manualtreue bei organisatorischen Aspekten des ACT-Ansatzes (z. B. Multidisziplinarität, reguläre Teamsitzungen), während die Umsetzung der Personalparameter (z. B. Fallzahl, Teamgröße) keinen Einfluss auf die Effektivität von ACT hatte.

Merke

Ein Case-Management-Ansatz, der darauf zielt, lediglich durch Koordination der Inanspruchnahme medizinischer, psychiatrischer und sozialer Dienste durch eine Bezugsperson Krankenhausaufnahmen zu vermeiden, wird der Komplexität der Erkrankung und den Bedürfnissen der Betroffenen nicht gerecht.

Die Bewertung und Übertragbarkeit der Evidenz wird dadurch erschwert, dass die Interventionen in den meisten Studien mit einer „Standardbehandlung“ verglichen werden. Diese variiert aber stark, vor allem im Vergleich verschiedener Länder (Burns 2008). So konnten die großen Effekte aus frühen US-amerikanischen Studien nach Übertragung des Modells in den europäischen Raum nicht repliziert werden (Marshall 2008). Niederländische Autoren fanden z. B. keine Effekte auf die stationären Wiederaufnahmeraten, das Funktionsniveau, die Lebensqualität und die Bedarfsdeckung (Sytema et al. 2007).

Merke

Aufsuchende gemeindepsychiatrische Teams sind arbeits- und kostenintensiv und im Hinblick auf die Kosteneffektivität vor allem bei Menschen mit häufigen stationären Aufnahmen in der Größenordnung von 40–50 Tagen pro Jahr sinnvoll (Latimer 1999).

Trotz der genannten methodischen Probleme geben die Leitlinien differenzierte Empfehlungen:
  • Die britische Schizophrenie-Leitlinie (NICE 2014) gibt auf der Basis des Cochrane Reviews von 2010 die Empfehlung, ICM dann zu berücksichtigen, wenn Behandlungsabbrüche drohen.

  • In der Schizophrenie-Leitlinie der American Psychiatric Association (APA, Lehman et al. 2004) wird bei häufigen stationären Wiederaufnahmen und bei Patienten, die durch andere gemeindepsychiatrische Behandlungsformen nicht erreicht werden, ebenfalls ACT empfohlen.

  • Die Schizophrenie-Leitlinie der DGPPN (Gaebel et al. 2006) empfiehlt die Etablierung teambasierter und gemeindenaher Versorgungsstrukturen. Sie spricht die Empfehlung aus, keine Strukturen zu etablieren, die auf einzelne Personen als Case Manager ausgerichtet sind.

  • Die S3 Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ der DGPPN (2013) empfiehlt die wohnortnahe und aufsuchende Behandlung durch multiprofessionelle gemeindenahe Teams mit dem Empfehlungsgrad A.

Die Leitlinienempfehlungen wurden bisher nur unzureichend umgesetzt. Es gibt jedoch eine intensive Diskussion darüber, wie in Deutschland die Anwendung von Case Management in der psychiatrischen Versorgung verbessert werden könnte, insbesondere im Rahmen von Projekten zur integrierten Versorgung von Menschen mit schizophrenen Störungen.
Derzeit werden in Deutschland Formen aufsuchender teambasierter Behandlung von psychiatrischen Institutsambulanzen geleistet. Die ambulante Soziotherapie, die vom niedergelassenen Psychiater verordnet wird, und das Modell eines ambulanten Bezugstherapeuten in einigen Modellprojekten integrierter Versorgung bei der Schizophrenie können dem Case Management zugeordnet werden.
Kriseninterventionsdienste und Home Treatment
Als SchizophrenieKristeninterventionsdiensteKriseninterventionsdienst wird jede Art von krisenorientierter ambulanter Behandlung einer akuten psychiatrischen Episode durch ein spezialisiertes Team bezeichnet. Ein Ziel ist dabei die Vermeidung einer Krankenhausbehandlung. Anders als der sozialpsychiatrische Dienst in Deutschland arbeiten viele Kriseninterventionsteams im englischen und US-amerikanischen Gesundheitssystem rund um die Uhr (Fenton et al. 1979).
Bestandteile der Arbeit von Kriseninterventionsteams sind Hausbesuche (Schizophrenie, PsychotherapieHome TreatmentHome Treatment), die ärztlich-psychiatrische Behandlung und die permanente Verfügbarkeit. Effektive Kriseninterventionsdienste müssen flexibel mit dem Patienten und seinem sozialen Netzwerk kommunizieren und auf deren Bedürfnisse eingehen können. Ebenfalls sollte die Möglichkeit der Gabe von Medikamenten und die Supervision der Medikamenteneinnahme bestehen (Berhe et al. 2005). Als wichtig werden auch eine unterstützende therapeutische Haltung, die kontinuierliche Betreuung bis zum Ende der Krise sowie die Gewährleistung kontinuierlicher Nachbetreuung mit Kompetenz zur Steuerung stationärer Aufnahmen („Gatekeeping“) erachtet (Smyth und Hoult 2000). In einigen Ländern ist Home Treatment bereits seit vielen Jahren implementiert und wird auch ergänzend zu den zuvor vorgestellten CM- und ACT-Modellen eingesetzt (Gühne et al. 2011).
Die bisher vorliegende Evidenz bezieht sich auf Vergleiche zwischen einer Akutbehandlung im häuslichen Umfeld und herkömmlichen Behandlungsformen, meist stationären psychiatrischen Behandlungen. Murphy et al. (2015) betrachteten acht relevante Arbeiten. Sechs Arbeiten untersuchten einen aufsuchenden Ansatz während einer psychischen Krise, zwei der Arbeiten untersuchten die Effektivität von sog. Krisenpensionen. Es zeigte sich, dass die Akutbehandlung im häuslichen Umfeld ein praktikabler und akzeptabler Behandlungsansatz für schwer psychisch kranke Menschen ist. Eine solche Behandlung führt gegenüber stationärer Standardbehandlung zu einer reduzierten stationären Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit und einer reduzierten stationären Behandlungszeit. Die Behandlungszufriedenheit bei Patienten und Angehörigen ist unter Home Treatment höher und die Wahrscheinlichkeit von Behandlungsabbrüchen nach 6 und 12 Monaten um ca. 25 % reduziert. Das Belastungserleben der Angehörigen bezogen auf verschiedene Aspekte verringerte sich gegenüber den Familien in der Kontrollgruppe. Es sind keine nachteiligen Auswirkungen der Intervention bekannt. Ein Großteil der Ergebnisse basiert aufgrund der unterschiedlichen Outcome-Maße in den einzelnen Studien allerdings auf Einzelstudien.
In der britischen Schizophrenie-Leitlinie wird empfohlen, Kriseninterventions- und Home-Treatment-Teams als First-Line-Service während einer akuten psychotischen Episode zu nutzen, wenn die Betroffenen zu Hause behandelt werden, insbesondere nach einer raschen Entlassung aus der stationären Behandlung (NICE 2014). Auch die Schizophrenie-Leitlinie (Gaebel et al. 2006) und die Leitlinie Psychosoziale Therapien der DGPPN (2013) empfehlen die Einrichtung mobiler Kriseninterventionsteams. Dennoch sind Kriseninterventionsdienste nur an wenigen Orten in Deutschland verfügbar (Gühne et al. 2011). In einigen Regionen übernimmt der sozialpsychiatrische Dienst Aufgaben eines Kriseninterventionsdienstes. Allerdings könnte sich die Situation bald ändern, da mit dem neuen Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einführung aufsuchender stationsäquivalenter Behandlung (STÄB) geschaffen wurden (Deutscher Bundestag 2016).
Komplementärer Wohnbereich und soziale Unterstützung
Schizophreniekomplementärer WohnbereichVor Beginn der Psychiatriereform lebten chronisch psychisch kranke Menschen oft in sogenannten Langzeitbereichen der psychiatrischen Fachkrankenhäuser. Durch die Psychiatriereform angestoßen, gab es in den letzten Jahrzehnten weitreichende Veränderungen. In Deutschland wurden vielfältige betreute Wohnmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen auf- und ausgebaut. Das allgemeine Ziel von Hilfen im Wohnbereich und anderen Lebensfeldern bei Menschen mit Schizophrenie ist die Schaffung eines sicheren und ausreichend Unterstützung bietenden Lebensorts sowie die Förderung von Recovery, Selbstständigkeit und Inklusion.
Eine Evaluation der verschiedenen Wohnmöglichkeiten ist jedoch mit besonderen Herausforderungen, beispielsweise auch mit ethischen Bedenken, verbunden. Vermeintlich ähnliche Wohnformen zeigen zudem eine erhebliche Variabilität, und die Kontrolle von Besonderheiten der Bewohner oder der Einrichtungen ist kaum möglich.
Auch im englischsprachigen Raum existieren zahlreiche Konzepte und Begrifflichkeiten in diesem Bereich (Leff et al. 2009). Hervorzuheben ist das Konzept des Supported Housing (SH). Ziel hierbei ist, psychisch kranken Menschen einen adäquaten Wohnraum zu ermöglichen und sie dann gemessen an den (wechselnden) individuellen Bedarfen und orientiert an den Präferenzen auch fachlich zu unterstützen, solange ein Unterstützungsbedarf besteht (Mueser et al. 2013). Es wird davon ausgegangen, dass entsprechende Fertigkeiten nicht unter künstlichen (Heim-)Bedingungen erlernt werden können, sondern erst ein Trainieren unter realen Alltagsbedingungen einen Erfolg möglich macht. Dem gegenüber steht der Ansatz des Residential-Continuum-Modells, der ganz im Sinne des Stufenleiterprinzips steht. Eine Besonderheit dieser Wohnformen ist das Konzept des Kontinuums, das es den Nutzern erlaubt, in Abhängigkeit von Recovery und den eigenen Unterstützungsbedarfen ein Wohnmodell zugunsten eines anderen, für sie geeigneteren zu verlassen. Allerdings verbindet sich mit diesem Konzept Kritik: so können wiederholte Umzüge mit Stress für die Betroffenen und Abbrüchen verbunden sein, oft werden in den verschiedenen Einrichtungen standardisierte bzw. institutionszentrierte Hilfeangebote vorgehalten, Wahlmöglichkeiten und Privatsphäre sind oft eingeschränkt (Busch-Geertsema 2011).
Vergleichbar gute Evidenz liegt inzwischen für Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung in Wohnungslosigkeit vor, die allerdings vollständig aus Kanada und den USA stammt. Die Befunde verweisen auf einen deutlichen Rückgang der Wohnungslosigkeit. Effekte auf die psychopathologische Symptomatik und Lebensqualität lassen sich nicht sicher ableiten. Allerdings deutet sich ein Effekt durch Ansätze nach den Prinzipien von SH im Vergleich zu herkömmlicher Begleitung hinsichtlich reduzierter stationärer Behandlungsinanspruchnahme an (Gulcur et al. 2003). Evidenz aus der At Home/Chez Soi Study liegt zudem für die Verbesserung psychosozialer Funktionen und eine Reduktion von Straffälligkeitsereignissen vor (Stergiopoulos et al. 2015; Somers et al. 2013). Daten aus gesundheitsökonomischer Perspektive sind ebenfalls rar.
Obwohl die Ergebnisse aus internationalen Studien lediglich für eine umschriebene Population gelten und sich nicht unmittelbar auf die Verhältnisse in Deutschland übertragen lassen, verweisen die mit den existierenden Studien verbundenen Prinzipien von Wahlfreiheit, Kontinuität, Bedarfsorientierung und Normalität auch vor dem Hintergrund der Forderungen in der geltenden UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) auf eine große Bedeutung für Deutschland hin. In Artikel 19 der UN-BRK wird das Recht auf eine selbstbestimmte Lebensführung und die Integration in die Gesellschaft betont; eng verbunden sind damit die vergleichbaren Wahlmöglichkeiten, den Lebensort frei zu wählen, die auch anderen Menschen zur Verfügung stehen. Die Präferenzen der Betroffenen werden damit ins Zentrum der Bemühungen gerückt. Gleichfalls bestätigt eine aktuelle Metaanalyse, dass ein Großteil der Betroffenen unabhängige Lebensformen bevorzugen würde (Richter und Hoffmann 2017).
Arbeitsrehabilitation
SchizophrenieArbeitsrehabilitationZu den Faktoren, die zur sozialen Ausgrenzung bei Menschen mit chronischer Schizophrenie beitragen, gehören der häufige Verlust des Arbeitsplatzes und die Schwierigkeiten, nach Krankheitsepisoden einen neuen Arbeitsplatz zu finden. Das Ziel einer längerfristigen Arbeit auf dem ersten Arbeitsmarkt kann von vielen Menschen mit Schizophrenie nicht erreicht werden, sodass eine Reihe von beschützten Arbeitsmöglichkeiten, beispielsweise in den Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM), in Selbsthilfefirmen, Zuverdienstprojekten und anderen Angeboten aus dem komplementären Arbeitsbereich existieren. Diese ermöglichen den Erkrankten eine langjährige Teilnahme an der Arbeitswelt, von der sie ansonsten ausgeschlossen wären. Traditionell werden berufliche Rehabilitationsprogramme oft als Orte langfristiger beschützter Beschäftigung (anstatt als Schritt zur Reintegration in den Arbeitsmarkt) in Anspruch genommen, sodass die konkrete Ausgestaltung arbeitsrehabilitativer Angebote kontrovers diskutiert wird.
In der internationalen Literatur werden Strategien beruflicher Rehabilitation in das sogenannte Pre-Vocational-Training, (mit längerer Berufsvorbereitung und übergangsweiser Beschäftigung vor der Rückkehr in den ersten Arbeitsmarkt), und in Angebote unterstützter Beschäftigung, das Supported Employment, unterteilt (Lehman et al. 2002). Diese berufsbegleitende Rehabilitation findet an Arbeitsplätzen auf dem ersten Arbeitsmarkt als bezahlte, jedoch von spezialisierten Diensten unterstützte Arbeit statt.

Merke

Eine Reihe von Studien und systematischen Reviews zu den Effekten des Supported Employments erbrachte das robuste Ergebnis, dass Supported Employment für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen mit dem Wunsch nach einer Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt sowohl hinsichtlich arbeitsbezogener als auch hinsichtlich nicht-arbeitsbezogener Zielgrößen wirksamer als Pre-Vocational-Training ist.

Teilnehmer an Supported-Employment-Programmen arbeiten mindestens doppelt so häufig auf dem ersten Arbeitsmarkt, sie arbeiten vergleichsweise länger und verdienen mehr (Bond et al. 2008; Kinoshita et al. 2013; Modini et al. 2016; Suijkerbuijk et al. 2017). Insbesondere gilt dies, wenn SE in der manualisierten Form (IPS) durchgeführt wird. Zudem werden auch positive Effekte auf nicht-arbeitsbezogene Zielvariablen beschrieben. So resultierte die Teilnahme an IPS in einer höheren Lebensqualität und verringerter stationärer Behandlungsnotwendigkeit, erweitertem Empowerment sowie einer höheren Arbeitsmotivation bei den Betroffenen (z.B. Areberg und Bejerholm 2013; Hoffmann et al. 2014). Durch eine Kombination von Supported Employment mit Augmentationsstrategien, wie einem Training kognitiver oder sozialer Fertigkeiten, kann die Arbeitsrate weiter erhöht werden (Suijkerbuijk et al. 2017).
Bei den berufsvorbereitenden Arbeitsrehabilitationsmaßnahmen verbesserte eine Bezahlung die Ergebnisse. Der größte Teil der Studien wurde in den USA durchgeführt. Mittlerweile wurde eine große multizentrische Studie unter Beteiligung eines deutschen Zentrums publiziert, die im Wesentlichen die US-amerikanischen Daten für Europa bestätigte (Burns et al. 2007a), nicht jedoch für Deutschland. Insgesamt zeigte diese Studie, dass eine vorherige berufliche Tätigkeit und ein besserer Kontakt zum Supported-Employment-Betreuer mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden waren, überhaupt Arbeit zu finden und den Arbeitsplatz längere Zeit auszufüllen. Je stärker die berufsbegleitende Unterstützung das ursprüngliche Supported-Employment-Modell umsetzte, desto besser waren die Ergebnisse (Catty et al. 2008). Arbeitende Betroffene hatten ein besseres soziales Funktionsniveau, weniger Symptome und weniger soziale Beeinträchtigungen. Somit gibt es eine starke Evidenz für eine günstige Wirkung bezahlter Arbeit auf verschiedene Outcomevariablen (Burns et al. 2009).
Als gesichert kann gelten, dass monetäre und nichtmonetäre Anreiz- sowie Motivationsmechanismen die Arbeitsergebnisse bei Menschen mit Schizophrenie verbessern. Traditionelle Formen längerer Arbeitsrehabilitation ohne Bezug zum realen Arbeitsalltag sind bei arbeitswilligen schizophren Erkrankten oft nicht kosteneffizient.
Aufgrund der starken internationalen Evidenz empfehlen sowohl die britischen Leitlinien als auch die Schizophrenie-Leitlinie der DGGPN die Implementation von Supported Employment zur beruflichen Wiedereingliederung schizophren erkrankter Menschen. Auch die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ empfiehlt die Implementierung des Supported Employments in ihrem aktuellen Update mit der höchsten Empfehlungsstärke. Eine Schweizer Studie bestätigte die Überlegenheit des Supported Employments in einem mit Deutschland vergleichbaren Versorgungssystem (Hoffmann et al. 2012). In dieser Studie erwies sich das Supported Emplyoment als kosteneffektiv und zeigte sich auch nach 5 Jahren sowohl hinsichtlich arbeitsbezogener Parameter als auch hinsichtlich der stationären Inanspruchnahme den Pre-Vocational-Ansätzen überlegen (Hoffmann et al. 2014). Eine Metaanalyse verweist auf die Unabhängigkeit des Effekts von Supported Employment von geografischer Lage und ökonomischen Bedingungen (Modini et al. 2016).

Psychosoziale Einzelinterventionen

Ergotherapie
Ergotherapie SchizophrenieErgotherapieals spezifische Aktivität mit dem Ziel der Beeinflussung von Symptomen und Beeinträchtigungen spielt in der Schizophreniebehandlung traditionell eine große Rolle. Im Mittelpunkt steht die Förderung der Handlungskompetenzen und Handlungsfähigkeiten. Die Indikation zur Ergotherapie wird für viele Menschen mit psychischer Erkrankung gestellt. Es liegen störungsspezifische Ansätze im Hinblick auf die Auswahl der Methoden, die konkrete Zielsetzung und die Setting-Bedingungen vor (Scheiber 1995).
Ergotherapie als psychiatrische Intervention wird in Deutschland im stationären Sektor flächendeckend angeboten. Eine Beurteilung der Effekte von Ergotherapie auf Grundlage der vorliegenden kontrollierten Studien ist dennoch nicht möglich, da die Studien keine konsistenten Effekte zeigen (z. B. Cook et al. 2009; Reuster 2006; Buchhain et al. 2003). Die Interpretation dieser Ergebnisse wird durch größtenteils kleine Stichproben sowie große Variation der ergotherapeutischen Interventionen und verwendeten Outcome-Parameter erschwert. Auch die Evaluation spezifischer Wirkfaktoren in der psychiatrischen Ergotherapie ist wenig fortgeschritten. Methodische Probleme bei der ursächlichen Zuweisung von Einzelwirkungen im Rahmen des zumeist multimodalen Gesamtbehandlungsplans stellen eine Herausforderung dar (Reuster und Bach 2002). Deshalb wird auch die Entwicklung von Evaluationsleitfäden gefordert, um der Komplexität ergotherapeutischer Ansätze gerecht zu werden (vgl. Höhl et al. 2017). Die derzeitige Entwicklung von Ergotherapie-Manualen (z. B. Pfeifer 2017) stellt eine wichtige Voraussetzung zur Durchführung künftiger Evaluationsstudien dar.
Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ der DGPPN (2013) empfiehlt die Anwendung von Ergotherapie aufgrund der uneinheitlichen Evidenz mit dem Empfehlungsgrad B.
Das Training sozialer Kompetenz, Psychoedukation und Formen kognitiver Rehabilitation werden in Kapitel 7.1 beschrieben.
Künstlerische Therapien
SchizophrenieKunsttherapieKünstlerische Therapien sind in der psychiatrischen Versorgung weit und in kaum überschaubarer Vielfalt von Ansätzen verbreitet. Gemeinsam ist den künstlerischen Therapien das Ziel, die Selbstwahrnehmung und die Kommunikationsmöglichkeiten psychisch Erkrankter durch künstlerisches Gestalten zu erweitern. Evidenz aus RCTs zur Wirksamkeit künstlerischer Therapien liegt vor allem für die Musik-, Kunst- Tanz- und Dramatherapie vor. Deutlich wird ein Zuwachs an randomisierten kontrollierten Studien in den letzten Jahren, deren Ergebnisse allerdings nicht immer konsistent sind. Für die Musiktherapie konnten in einer Übersichtsarbeit von acht Studien positive Effekte auf die Schizophreniesymptomatik gezeigt werden (Mössler et al. 2011). Die Effekte bezogen sich im Wesentlichen auf die Negativsymptomatik, sie waren nicht über alle Studien konsistent und von der Qualität und Anzahl der Therapiesitzungen abhängig. Für die Drama- und die Kunsttherapie wurde die Evidenz für eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit in Cochrane-Übersichtsarbeiten als unzureichend eingestuft. Eine RCT konnte keinen Einfluss einer Gruppenkunsttherapie auf das Funktionsniveau oder die psychische Gesundheit feststellen (Crowford et al. 2012). Auch im Bereich der Tanz- und Bewegungstherapie lassen uneinheitliche Befunde keine abschließende Einschätzung zu (Ren und Xia 2013; Priebe et al. 2016; Martin et al. 2016; Lee et al. 2015).
Aufgrund der uneinheitlichen Evidenz empfiehlt die S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien (DGPPN 2013) den Einsatz künstlerischer Therapien mit dem Empfehlungsgrad B.
Die Autoren der Leitlinie des National Institute for Health and Clinical Excellence zur Behandlung der Schizophrenie von 2014 greifen in ihrer Metaanalyse auf verschiedene kunsttherapeutische Ansätze gleichzeitig zurück. Sie leiten aus der vorliegenden Metanalyse eine konsistente Evidenz für die Reduktion der Negativsymptomatik verglichen mit einer herkömmlichen Behandlung ab und empfehlen allen Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis eine solche Behandlung.
Bewegungstherapie und gesundheitsfördernde Interventionen
SchizophrenieBewegungstherapieBewegungstherapien werden seit ca. 50 Jahren bei der Behandlung psychischer Erkrankungen regelhaft eingesetzt. Die Ausgestaltung der Therapien ist sehr heterogen und umfasst ein breites Spektrum von eher physiotherapeutischen (z. B. Sporttherapie) bis zu psychotherapeutisch orientierten Verfahren (z. B. konzentrative Bewegungstherapie; Hölter 1993).
Für Menschen mit einer Schizophrenie kann auf Basis der bisher vorliegenden Evidenz angenommen werden, dass ein ausdauerorientiertes (aerobes) regelmäßiges Training die psychopathologische Symptomatik gegenüber herkömmlicher Therapie verbessern kann (Pearsall et al. 2014; Gorczynski und Faulkner 2010). Allerdings sind die Ergebnisse insgesamt inkonsistent und beruhen in der Hauptsache auf Einzelergebnissen. Die biologischen Kennzahlen betreffend, führt die Anwendung sporttherapeutischer Verfahren möglicherweise zu positiven Effekten hinsichtlich der Steigerung der Maximalkraft, der Reduzierung von Körperfett und Verbesserung der Fitness (Pearsall et al. 2014; Gorczynski und Faulkner 2010). Ein kürzlich erschienener Cochrane Review zur Wirksamkeit von Yoga in der Behandlung der Schizophrenie verglichen mit herkömmlicher Behandlung verweist auf einen Mangel an aussagekräftigen Studien (Broderick und Vancampfort 2017).
In der Zusammenfassung der Evidenz schlussfolgert die DGPPN-S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“ (DGPPN 2013), dass regelmäßige Bewegung positive Auswirkungen auf die Schizophreniesymptomatik und körperliche Parameter hat, empfiehlt die Anwendung der Bewegungstherapie als Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts aufgrund der unzureichenden Evidenz jedoch lediglich mit Empfehlungsgrad B.
Eng verknüpft mit der Bewegungs- und Sporttherapie sind Ansätze gesundheitsfördernden Verhaltens. Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind einem vielfach erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko (John et al. 2018; Henderson et al. 2015) ausgesetzt. Wichtig im Genesungsprozess sind deshalb gesundheitsfördernde Maßnahmen (Šimunović Filipčić und Filipčić 2018), die neben Bewegungsinterventionen auch diätetische und verhaltenstherapeutische Komponenten beinhalten und auf eine Veränderung des gesundheitsbezogenen Lebensstils zielen. Erstmals wurden diese multimodalen Interventionen im Update der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bewertet und mit der höchsten Empfehlungsstärke in der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen empfohlen.

Integrierte Versorgung bei der Schizophrenie

Schizophrenieintegrierte VersorgungIntegrierte VersorgungDie sogenannte integrierte Versorgung ist gegenwärtig ein Schwerpunkt der Umgestaltung des Versorgungssystems für Menschen mit einer Schizophrenie in Deutschland. In fast allen Modellen integrierter Versorgung ist eine verstärkte Einbindung psychosozialer Interventionen für die Regelbehandlung vorgesehen. Zu den kooperierenden Versorgungssystemen zählen: niedergelassene Fachärzte, Kliniken mit regionalem Versorgungsauftrag und Kliniken der Maximalversorgung, Tageskliniken, betreute Wohnformen privater und gemeinnütziger Träger, andere Dienste komplementär-psychiatrischer Versorgung wie sozialpsychiatrischer Dienst, ambulante und stationäre Rehabilitationseinrichtungen, Soziotherapie und ambulante psychiatrische Pflege sowie psychologische und ärztliche Psychotherapeuten. So sollen Strukturen entstehen, die den ambulanten multiprofessionellen gemeindepsychiatrischen Teams (Community Mental Health Teams, CMHT) ähnlich sind und auch psychosoziale Therapien integrieren (Becker 2010; Kunze und Priebe 2006).
Ein für die integrierte Versorgung relevantes Modell ist in Abb. 7.2 dargestellt (Becker et al. 2008). Die beschriebenen gemeindepsychiatrischen Versorgungsmodelle sind hinsichtlich der Akuität sowie der Teambasiertheit klassifiziert. Zusätzlich wurde nach aufsuchenden und nicht aufsuchenden Angeboten unterschieden. Als weitere Dimension kann die Krankheitsschwere gelten. ACT ist grundsätzlich auf die Behandlung sehr schwer beeinträchtigter Patienten ausgerichtet, während CMHT im Sinne ambulanter Teams unter der Leitung eines niedergelassenen Psychiaters oder einer Institutsambulanz eher ein generisches Angebot darstellen. Das Home Treatment ist als Alternative zur Krankenhausbehandlung zu sehen, während ACT und Case Management auf die längerfristige Behandlung angelegte gemeindepsychiatrische Dienste sind. Sozialpsychiatrische Dienste sind aufgrund ihrer Heterogenität in Deutschland schwer einzuordnen, weisen jedoch oft Gemeinsamkeiten mit gemeindepsychiatrischen Behandlungsteams auf. Tagesklinische Behandlung ist teambasiert und stellt eine Alternative zur vollstationären Behandlung dar.
Es existieren einige Modellprojekte zur Umsetzung der integrierten Versorgung in Deutschland. Lambert und Kollegen (2010a) zählten im April 2009 83 Modelle, von denen 33 komplexe Modelle waren, die eine Zusammenarbeit von psychiatrischer Klinik und ambulanten Anbietern vorsehen.
Im „Hamburger Modell“ wird eine enge Verzahnung von stationären Einrichtungen und ambulanten Diensten (einschließlich Fachärzten) durch ein Assertive-Community-Treatment-Team der Institutsambulanz sichergestellt. Die medizinische und finanzielle Verantwortung für die Behandlung übernimmt das Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf. Evaluationsergebnisse zeigen eine elffache Intensität der Behandlung sowie einen deutlichen Anstieg des Anteils der Patienten, die eine Psychotherapie in Anspruch nahmen (Lambert et al. 2010a). Zudem zeigen sich eine deutlich geringere Therapieabbruchrate sowie eine signifikante Verbesserung der Symptomatik der Patienten in der ACT-Gruppe (Lambert et al. 2010b).
Es werden zunehmend Verträge integrierter Versorgung geschlossen, bei denen die Verantwortung für die Behandlung und die Kosten beim ambulant-gemeindepsychiatrischen und stationären System integriert werden. In Itzehoe wurde ein Psychiatrie-Budget-Projekt implementiert, welches den Gesamtkomplex stationärer, teilstationärer und institutsambulanter Behandlungen im Rahmen eines Globalbudgets umfasst. Damit kann im Rahmen eines kompletten Versorgungsauftrags eine kontinuierliche Behandlungskette angeboten werden, in der psychosoziale Therapien bedürfnisangepasst zur Anwendung kommen. Das Modellprojekt war die erste pauschalisierte Vergütung in der Psychiatrie über ein Globalbudget (Capitation-Payment-System), bei dem allerdings die ambulante fachärztliche Versorgung durch Vertragsärzte und die komplementär-psychiatrische Versorgung nicht eingebunden waren (Roick et al. 2005).
Ein Ziel des Projekts war es, Anreize für das psychiatrische Versorgungssystem zu schaffen, mit möglichst geringem Ressourceneinsatz eine langfristige Beschwerdefreiheit zu erreichen. Die erste Nachuntersuchung nach 1,5 Jahren zeigte, dass die Kosten stationär-psychiatrischer Versorgung insbesondere für die Behandlung der Schizophrenie im Vergleich zu einer Kontrollregion mit Routineversorgung deutlich reduziert werden konnten, ohne dass es zu einer Einschränkung der Versorgungsqualität kam (Roick et al. 2008). Das soziale Funktionsniveau in der Gruppe der Patienten mit Schizophrenie verbesserte sich signifikant. Die Ergebnisse der Kosten und Effekte nach 3,5 Jahren zeigen, dass sich auch langfristig das Funktionsniveau der Patienten in der Modellregion stärker verbesserte. Jedoch stiegen gleichzeitig die Versorgungskosten im Vergleich zur Kontrollregion stärker an, sodass nach 3,5 Jahren keine Kostenvorteile nachweisbar (König et al. 2010) waren.
Den aktuellen Implementierungsstand der sektorenübergreifenden Behandlung (RPB und IV) in Deutschland zeigt eine Übersicht von Schmid et al. (2013). Dabei wird deutlich, dass solche Modelle zunehmend Einzug in die psychiatrische Versorgung finden, allerdings bisher kaum evaluiert sind.

Fazit

In diesem Beitrag wurden psychosoziale Interventionen mit soziotherapeutischem Schwerpunkt beschrieben. Sie sind in hohem Maße von Fragen der Organisation des Versorgungssystems und der Art und Weise der Implementierung abhängig. Die Versorgung von Menschen mit oftmals chronisch verlaufenden psychischen Erkrankungen wie der Schizophrenie hängt von ökonomischen, politischen und sozialen Faktoren ab. Ländervergleiche haben gezeigt, dass vergleichbare Behandlungsziele in ganz verschiedenen Gesundheitssystemen erreicht werden können – vorausgesetzt, dass einige Kernprinzipien beachtet werden (Becker und Kilian 2006). Zu diesen Kernprinzipien gehört auch, dass die Gesundheitsversorgung dieser Patienten spezifische psychosoziale Interventionen enthält und nicht getrennt werden sollte von sozialer Unterstützung und professioneller Sozialarbeit.
Das wesentliche Ziel psychosozialer Therapien ist es, die betroffenen Personen zu unterstützen, ihre Fähigkeiten und Möglichkeiten mit einem größtmöglichen Maß an Selbstständigkeit und Unabhängigkeit von professioneller Hilfe zu nutzen. Es existiert eine Reihe von gut untersuchten und evidenzbasierten psychosozialen Interventionen wie die aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung, Home Treatment, Kriseninterventionsteams, soziale Trainingsprogramme, kognitive Rehabilitations- und moderne Arbeitsintegrationsprogramme, die allerdings an wenigen Orten konsequent implementiert sind. Die positiven Studienergebnisse hinsichtlich einer Überlegenheit der teambasierten gemeindepsychiatrischen Behandlung in den Bereichen Behandlungszufriedenheit, soziales Funktionsniveau, Wiederaufnahmeraten und kontinuierlicher Kontakt mit psychiatrischen Diensten können nicht ohne Weiteres in den deutschen Versorgungskontext übertragen werden, bieten aber eine Grundlage für die Gestaltung integrierter Versorgung bei der Schizophrenie.
In der DGPPN-Leitlinie Schizophrenie sowie der DGPPN Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ wird mit dem höchsten Empfehlungsgrad A die Etablierung bzw. Ausgestaltung teambasierter, multidisziplinärer und gemeindenaher Versorgungsstrukturen empfohlen, die therapeutische Kontinuität gewährleisten und lange Klinikaufenthalte vermeiden sollen (Gaebel et al. 2006; DGPPN 2013). Die S3-Leitlinie „Schizophrenie“ empfiehlt eine tagesklinische Behandlung als Alternative zur stationären Behandlung, wenn es der besonderen diagnostischen und therapeutischen Mittel des Krankenhauses bedarf, der Patient aber auch selbstständig oder mit Unterstützung Dritter eine tagesklinische Einrichtung regelmäßig aufsuchen kann (Empfehlungsgrad A). Auf eine Mindestzahl an psychiatrischen Betten kann nicht verzichtet werden, es sollten jedoch, wenn möglich, kurze, geplante Aufenthalte angestrebt werden (Gaebel et al. 2006). Auf der Basis der Studienevidenz zu Kriseninterventionsteams und Home Treatment wird in den oben genannten Leitlinien empfohlen, gut erreichbare und möglichst mobile Kriseninterventionsteams in definierten Versorgungsregionen zu bilden, um den Bedürfnissen von Menschen mit schizophrener Psychose an ihrem Wohnort zu entsprechen und stationäre Aufnahmen wenn möglich zu vermeiden (Empfehlungsgrad A). Ebenfalls mit höchstem Evidenzniveau wird das Supported Employment mit rascher Beschäftigungsförderung am Arbeitsplatz empfohlen, zu dieser Empfehlungsstärke gelangt auch das Update der S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien“.
Die Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei der Schizophrenie hängt entscheidend von der Gestaltung einer positiven therapeutischen Allianz mit den Betroffenen ab (Roth und Fonagy 1996). Obgleich die spezifischen psychosozialen Interventionen und die individuellen Behandlungsziele variieren, konnten gemeinsame Grundelemente wirksamer Interventionen herausgearbeitet werden (Fenton und Schooler 2000). Diese
  • betonen die Aufklärung der Betroffenen über den biologischen Anteil der Erkrankung,

  • beruhen auf Vertrauen, Empathie und der Qualität der therapeutischen Beziehung zum Betroffenen,

  • arbeiten auf der Basis des Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modells und des Modells der Gesundung,

  • zielen auf die Stärkung natürlicher Krankheitsbewältigungsmechanismen,

  • mobilisieren alle verfügbaren Unterstützungssysteme,

  • betrachten die Familien als Verbündete und Partner im Behandlungsprozess,

  • haben nicht den Anspruch, für alle Patienten gleichermaßen sinnvoll und wirksam zu sein,

  • können entsprechend der individuellen Unterschiede der Patienten modifiziert werden und

  • nutzen die Kraft des Empowerments, indem sie die Präferenzen des Betroffenen und der Familie und selbst definierte Behandlungsziele ins Zentrum rücken.

Die Gestaltung einer integrierten Versorgung von Patienten mit Schizophrenie erfordert den Einsatz wirksamer psychosozialer Behandlungsverfahren im Rahmen eines gemeindenahen Versorgungssystems. Die Herausforderung der Zukunft besteht darin, Wirkfaktoren noch genauer zu isolieren, die Interventionen einer Evaluation im Versorgungsalltag zu unterziehen und den Stellenwert einzelner spezifischer psychosozialer Interventionen im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans für Menschen mit Schizophrenie noch präziser herauszuarbeiten.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Psychosoziale Therapien sind zentraler Bestandteil multimodaler Konzepte in der Schizophreniebehandlung.

  • Das zentrale Ziel psychosozialer Therapien ist die Förderung bzw. Aktivierung von Fähigkeiten für eine selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung (Empowerment).

  • Psychosoziale Therapien umfassen ein breites Spektrum an System- und Einzelinterventionen, die z. T. gut evaluiert sind.

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