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B978-3-437-24911-2.00022-5

10.1016/B978-3-437-24911-2.00022-5

978-3-437-24911-2

Funktionelle Sexualstörungen in den verschiedenen Phasen der sexuellen Interaktion (mit Angabe der ICD-10-Codes; DSM-5: * weibliche Lust-/Erregungsstörung, männliche Luststörung, ** gestrichen, *** Schmerz-/Penetrationsstörung) sexuelle FunktionsstörungenPhasen

Tab. 22.1
Phasen Störungen beim Mann Störungen bei der Frau
1. Appetenz Minderung des sexuellen Verlangens* (F52.0) sexuelle Aversion, Ekel, Ängste** (F52.1)
2. Erregung Erregung/Erektion in Dauer und Stärke nicht ausreichend für befriedigenden Geschlechtsverkehr (F52.2)
Vaginismus*** (Scheidenkrampf): Einführung des Penis durch krampfartige Verengung des Scheideneingangs nicht oder nur unter Schmerzen möglich (F52.5)
3. Koitus schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Dyspareunie): Schmerzen im Genitalbereich während oder unmittelbar nach dem Koitus*** (F52.6)
4. Orgasmus
  • vorzeitige Ejakulation: Samenerguss schon vor dem Einführen des Penis in die Scheide, beim Einführen oder unmittelbar danach (F52.4)

  • ausbleibende Ejakulation: trotz voller Erektion und intensiver Reizung kein Samenerguss, Anorgasmie (F52.3)

  • Ejakulation ohne Orgasmus: Samenerguss ohne Lust und Orgasmusgefühl

Orgasmusschwierigkeiten: Orgasmus nie oder nur selten (F52.3)
5. Entspannung nachorgastische Verstimmung: Gereiztheit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Depression, Weinanfälle, Missempfindungen im Genitalbereich etc. (nicht in den Diagnosesystemen gelistet)

Paraphile Störungen – Störungen der Sexualpräferenz-StörungenSexualpräferenz

Tab. 22.2
Lebenszeitprävalenz genaue Anzahl unbekannt; Schätzungen bis 7 % für unterschiedliche paraphile Neigungen; Störungen gemäß ICD-10 bzw. DSM-5 bisher nicht untersucht; in Stichproben von Straftätern z. T. hohe Prävalenz (z. B. Pädophilie 40 %)
Geschlechterverhältnis genaue Anzahl unbekannt; Männer > Frauen
Erkrankungsalter mit Pubertätsbeginn oft erste Auffälligkeiten
Komorbiditäten affektive Störung (v. a. Dysthymie, depressive Episode); substanzbezogene Störungen (v. a. Alkoholmissbrauch); Angststörungen (soziale Phobie); Persönlichkeitsstörung (antisozial, borderline, narzisstisch)
Leitlinien Berner et al. 2007; Thibaut et al. 2010, 2016

TranssexualitätTranssexualitätGeschlechtsdysphorie

Tab. 22.3
Transsexuelle FrauenTranssexuelle Männer
Lebenszeitprävalenz Transsexualität6,8 : 100 00012,6 : 100 0001
Zunahme der Anträge auf Personenstandsänderung nach Urteilen des Bundesverfassungsgerichts (u. a. zur Entkopplung des körperlichen vom juristischen Geschlechts) zwischen 2010 und 2011 um mehr als 500 (von 1118 auf 1657 Verfahren p. a.)2, zuletzt 2015 bei 1648.
Nicht-klinische Samples ergeben höhere Werte3.
Geschlechterverhältnis2,6
1,2
11
13
Symptombeginn: präpubertär zu peri- bzw. postpubertärannähernd 1 : 1mehrheitlich präpubertär3
Leitlinien/BehandlungsempfehlungenStandards of Care der World Professional Association of Transgender Health (WPATH)4; AWMF-S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz/-dysphorie (Registernummer 138-001)5, 6

1

Arcelsus et al. 2015

2

Nieder et al. 2014

3

European Union Agency for Fundamental Rights

4

WPATH 2011

5,6

Nieder und Strauß 2014, 2015

Sexuelle Störungen

  • 22.1

    Sexuelle Funktionsstörungen Michael M. Berner381

    • 22.1.1

      Definition381

    • 22.1.2

      Diagnostischer Prozess382

    • 22.1.3

      Ursachen383

    • 22.1.4

      Therapie383

  • 22.2

    Paraphile Störungen – Störungen der Sexualpräferenz Peer Briken385

    • 22.2.1

      Diagnostik385

    • 22.2.2

      Epidemiologie386

    • 22.2.3

      Ätiologie386

    • 22.2.4

      Therapie387

  • 22.3

    Transgender, Transsexualität und Geschlechtsdysphorie Timo O. Nieder und Peer Briken387

    • 22.3.1

      Diagnostik387

    • 22.3.2

      Epidemiologie388

    • 22.3.3

      Ätiologie389

    • 22.3.4

      Therapie389

Sexuelle Funktionsstörungen

Michael M. Berner

Definition

sexuelle Funktionsstörungen „Sexuelle Funktionsstörungen“ sind im Sinne eines Oberbegriffs alle Beeinträchtigungen der sexuellen Funktionen. Für die Diagnose einer Störung fordern die aktuellen Klassifikationssysteme, dass das sexuelle Problem einen deutlichen Leidensdruck oder interpersonelle Schwierigkeiten verursacht.
Vier Hauptgruppen werden unterschieden:
  • 1.

    Störungen der sexuellen Appetenz

  • 2.

    Störungen der sexuellen Erregung

  • 3.

    Schmerzen bei sexuellem Kontakt

  • 4.

    Orgasmusstörungen.

Unter praktischen Gesichtspunkten hat es sich bewährt, die sexuellen Funktionsstörungen inhaltlich und formal näher zu beschreiben.
Inhaltlich wurden diese Störungsbilder traditionell danach unterschieden, in welcher Phase des sexuellen Reaktionszyklus (Masters und Johnson 1970) sie auftreten (Tab. 22.1). DSM-IV und ICD-10 haben sich weitestgehend an der Unterteilung nach diesen inhaltlichen Gesichtspunkten orientiert. Im DSM-5 wurde diese Nomenklatur für Lust- und Erregungsstörungen bei Frauen (gemeinsame Kategorie) und bei der genitalen Schmerz-/Penetrationsstörung (anstelle separater Kategorien für Vaginismus und Dyspareunie) erstmals verlassen (APA 2013). Formale Beschreibungskriterien sind u. a. die Häufigkeit der Problematik (z. B. immer oder gelegentlich), die Umstände und Bedingungen ihres Auftretens sowie die Dauer und der Schweregrad. Einige formale Merkmale können diagnostische Hinweise geben:
  • primär/sekundär: Primär ist eine Störung, die von Beginn der sexuellen Aktivität an besteht; sekundär eine Störung, die nach einer symptomfreien Phase beginnt. Sekundäre Störungen haben meist relativ leicht explorierbare Auslöser.

  • durchgängig/situationsabhängig: Situationsabhängige Störungen treten nur bei bestimmten sexuellen Aktivitäten auf, z. B. nur beim Koitusversuch, nicht aber bei der Masturbation (eher psychische Ursache). Durchgängige Störungen treten bei jeder Form einer sexuellen Aktivität auf (eher körperliche Ursache).

  • partnerabhängig/partnerunabhängig. Partnerabhängigkeit ist ein Indiz für Schwierigkeiten mit diesem Partner.

Diagnostischer Prozess

Das entscheidende diagnostische Instrument ist die SexualanamneseSexualanamnese, ggf. ergänzt durch spezifische somatisch-medizinische Untersuchungsverfahren. Die Sexualanamnese muss vor allem Entstehungsbedingungen, sexuellen Status, partnerschaftliche Faktoren und wesentliche Stationen der sexuellen Entwicklung erfassen. Die Einbeziehung des Partners ist in den meisten Fällen sehr sinnvoll.
Zur Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen werden genaue Angaben zur sexuellen Symptomatik benötigt über:
  • sexuelle Appetenz (verändertes Lustempfinden, Aversion)

  • Ablauf sexueller Erregung (Erregungsstörungen bei der Frau, Erektionsstörungen beim Mann)

  • Schmerzen bei sexuellem Kontakt (Dyspareunie, Vaginismus)

  • Orgasmuserleben (verzögerter oder ausbleibender Orgasmus, Ejaculatio praecox)

  • sexuelle Versagensängste, Vermeiden sexueller Aktivitäten (sehr häufig anzutreffen, besonders bei Männern; Versagensängste können zum wesentlichen aufrechterhaltenden Faktor werden)

In der sexuelle FunktionsstörungenDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostik sollten drei Bereiche beachtet werden:
  • Abgrenzung der Störungsbilder voneinander. Während Störungen beim Mann isoliert bestehen können, treten die Störungen bei der Frau sehr viel seltener einzeln auf.

  • Abgrenzung gegenüber anderen psychischen Störungsbildern. Sexuelle Störungen können die Folge anderer psychischer Störungen und/oder der Einnahme von Psychopharmaka sein, z. B. bei Depression, Abhängigkeit, Essstörungen.

  • Abgrenzung gegenüber somatischen Ursachen. Vor allem bei Erektionsstörungen des älteren Mannes und bei schmerzhaften sexuellen Kontakten (Dyspareunie) bedeutsam.

Ursachen

sexuelle FunktionsstörungenÄtiologieIn einem „Ursachenbündel“ greifen häufig körperliche und psychische Bedingungen ineinander. Ein Überwiegen psychischer Ursachen ist anzunehmen, wenn die Symptomatik plötzlich beginnt und situationsabhängig besteht. Partnerbezogene Probleme bzw. negative Lebensereignisse sind ein weiterer Hinweis. Relevante psychische Ursachen sind: innerpsychische Ängste, partnerschaftliche Probleme, Lerndefizite, sexuelle Erfahrungslücken und der Selbstverstärkungsmechanismus der Versagensangst sowie ein sexuelles Trauma in der Anamnese.
Hat sich die sexuelle Problematik langsam entwickelt und besteht sie situationsunabhängig, so ist eher an körperliche Ursachen zu denken.
Sexuelle Störungen im Zusammenhang mit einer körperlichen Erkrankung können durch die Krankheit, Folgekrankheiten und/oder die Behandlungsmaßnahmen bedingt sein. Die häufigsten körperlichen Ursachen (besonders beim Mann) sind vaskuläre Störungen. Außerdem kommen neurogene Störungen, endokrinologische Krankheiten (z. B. Diabetes) und Veränderungen, Folgen von Operationen im Genitalbereich, toxische Einflüsse (Drogen, Alkohol) und Nebenwirkungen von Pharmaka (z. B. SSRI) infrage.
In der Akutbehandlung verbessern Psychopharmaka in der Regel die akute psychische Erkrankung und damit auch die durch die Erkrankung gestörte Sexualität. In der prophylaktischen Dauerbehandlung ist es, schwierig, Krankheits- und Medikamenteneinflüsse auf die Sexualität zu differenzieren. An psychiatrisch relevanten Medikamenteneffekten sind insbesondere neuroleptikabedingte Auswirkungen durch Dopaminblockade und Erhöhung des Prolaktinspiegels sowie durch Antidepressiva bedingte Einflüsse auf das Serotoninssystem relevant. Es finden sich bei trizyklischen Antidepressiva, SSRI und SNRI vor allem Orgasmusstörungen (Verzögerung des Orgasmus), in höheren Dosen auch Erregungsstörungen. Die angegebenen Inzidenzraten sind höchst unterschiedlich und können nach angewandter Methodik, Studienpopulation und Dosis für dasselbe Präparat zwischen 5 und 75 % schwanken. Eine aktuellere Metaanalyse ergab Inzidenzen zwischen 25,8 und 80,3 %. Die zugelassenen antidepressiven Substanzen bei denen sich kein Unterschied gegenüber Placebo fand, waren Agomelatin, Bupropion, Moclobemid und Mirtazapin (Serretti und Chiesa 2009). In einer Metaanalyse derselben Autoren zu neuroleptikabedingten Auswirkungen wies Quetiapin mit 16 % die geringste Rate an Patienten mit sexuellen Störungen auf. Auch Ziprasidon, Perphenazin und Aripiprazol hatten relativ geringe Häufigkeiten (bis zu 27 %; Serretti und Chiesa 2011).

Therapie

Nicht jede sexuelle Störung bedarf spezifischer Psychotherapie. Ein Teil der Probleme ist allein durch Unwissenheit, fehlende Aufklärung oder sexuelle Fehleinstellung bedingt. Diese Probleme können durch beratende und entlastende Gespräche erfolgreich angegangen werden. Bei vorwiegend organisch bedingten Funktionsstörungen ist die körperliche Grundproblematik zu behandeln.
sexuelle FunktionsstörungenPharmakotherapieInsbesondere stellt die pharmakotherapeutische Substanzklasse der PDE-V-Inhibitoren mittlerweile die Therapie der ersten Wahl bei organisch bedingten Erektionsstörungen dar. Mit Sildenafilcitrat (Viagra® und Generika), Tadalafil (Cialis®), Avanafil (Spedra®) und Vardenafil (Levitra®) sind vier Substanzen in Deutschland zugelassen. Weiterhin ist insbesondere die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (sog. SKAT-Methode) bedeutsam.
Seit 2009 ist der SSRI Dapoxetin mit einer sehr kurzen Halbwertszeit als Priligy® zur Behandlung des vorzeitigen Samenergusses als Bedarfsgabe zugelassen. Bei Ablehnung bzw. Erfolglosigkeit psychotherapeutischer Strategien erscheint auch ein Off-label-Therapieversuch eines SSRI Serotonin-WiederaufnahmehemmerSexualstörungenals Dauermedikation (z. B. 20 mg Paroxetin) gerechtfertigt.
Für Frauen ist derzeit lediglich ein Testosteron-Depotpräparat in Form eines Pflasters (Intrinsa®) zur Behandlung von Appentenzstörungen nach Hysterektomie mit Ovarektomie in Verbindung mit gleichzeitiger Östrogensubstitution zugelassen. Dieses wurde inzwischen jedoch wieder vom Markt genommen.
Eine wirksame Strategie bei Psychopharmaka-assoziierten Störungen ist das Umsetzen von Antidepressiva, z. B. auf Bupropion. Als Add-on ist lediglich Sildenafil bei SSRI- und Neuroleptika-induzierter sowie bereits vorbestehender Erektionsstörung erwiesen wirksam.
Bei sexuellen Funktionsstörungen hat sich ein störungsspezifisches psychotherapeutisches Vorgehen bewährt (SexualtherapieSexualtherapie). Allerdings basiert die wissenschaftliche Absicherung für viele Verfahren nicht oder nicht auf methodisch hochwertigen kontrollierten Studien (Berner und Günzler 2012; Günzler und Berner 2012). Bei rein partnerschaftlichen Problemen oder Persönlichkeitsproblematiken sind möglicherweise andere spezifische Therapieverfahren indiziert.
sexuelle FunktionsstörungenPsychotherapieDer Grundansatz ist erfahrungsorientiert, symptombezogen und zeitbegrenzt. Systematisch aufgebaute, therapeutisch strukturierte angeleitete sexuelle Erfahrungen werden mit psychotherapeutischer Konfliktbearbeitung der intrapsychischen und partnerschaftlichen Ursachen integriert. Die Sexualtherapie verfolgt das Grundprinzip der Veränderung durch korrigierende emotionale Erlebnisse und setzt neben dem variablen psychotherapeutischen „Standardinventar“ ein bewährtes Repertoire von Interventionen und Verhaltensanleitungen ein. Diese „Hausaufgaben“ oder „Übungen“ dienen als Katalysator der korrigierenden emotionalen Erfahrungen. Sie sind von Bedeutung für den diagnostischen und therapeutischen Prozess, weil sie (fast immer) die entscheidende Dynamik der sexuellen Störung offenlegen und für die Bearbeitung zugänglich machen. Der Vorgabe einer angemessenen Verhaltensanleitung und praktischer Umsetzung folgt die Analyse der Erfahrungen des Paares bzw. des Patienten, in der Hindernisse und Ursachen der Störung bearbeitet werden. Der entscheidende Schritt besteht in der Hilfestellung bei der Modifizierung bzw. Reduktion von Hindernissen, bevor die nächste Verhaltensanleitung folgt.
Beispielhafte Übungen für Erektionsstörungen sind die „Teasing-Methode“ (mehrfaches sehr kurzfristiges Einführen des Penis in die Scheide), für die Behandlung des vorzeitigen Orgasmus die „Squeeze-Technik“ (Reduktion des Ejakulationsdrangs durch Fingerdruck auf den Penis) und für die Therapie des Vaginismus der Einsatz von Hegarstiften.
Die wichtigsten Weiterentwicklungen der Sexualtherapie zielen u. a. auf die Reduktion des Aufwands (Hauch 2006). Unterschiedliche Verfahren wurden zur Verbesserung der sexuellen Erlebnisfähigkeit erprobt.
Therapeuten verschiedener Orientierungen haben die Techniken von Masters und Johnson weiterentwickelt. Kaplan (1981) integrierte psychodynamische und partnerdynamische Aspekte in die Therapie und nennt diese Richtung die „new sex therapy“. Sie beschäftigte sich auch besonders mit den schwierig zu behandelnden Appetenzstörungen.
Ein Beispiel für die Integration in die Verhaltenstherapie ist das von Annon (1974, 1975) entwickelte PLISSIT-Modell (Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy).
Die Weiterentwicklung durch Beier und Loewit (2004), die syndyastische SexualtherapiesyndastischeSexualtherapie, sieht die sexuelle Beziehung als Ausdruck der partnerschaftlichen Bindungssituation. Somit steht weniger die Verbesserung eines sexuellen Symptoms eines Partners, sondern vielmehr die partnerschaftliche Beziehung selbst im Fokus der Therapie, die Frage nach unbefriedigten Grundbedürfnissen. Clement (2004), der in seiner systemischen SexualtherapiesystemischeSexualtherapie die therapeutischen Impulse von Schnarch (2004) aufgreift, sieht in einem erweiterten Zugang zum jeweils eigenen sexuellen Begehren ein weit größeres Potenzial zum Anstoß einer persönlichen Entwicklung als in der (Wieder-)Erlangung einer sexuellen Funktion bzw. rein auf die Beziehung ausgerichteten Interventionen. Symptome werden als Folge eines „ungelebten Wollens“ betrachtet. Ziel soll ein erweiterter Zugang zum sexuellen Begehren und den sexuellen Wünschen beider Partner sein.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Die sorgfältige Sexualanamnese ist das wichtigste diagnostische Instrument.

  • Körperliche Risko- und Begleitfaktoren sind in der Diagnostik zu berücksichtigen.

  • Hinsichtlich psychopharmakoinduzierter Störungen ist die Aufklärung des zeitlichen Zusammenhangs mit dem Auftreten der Störung wichtig. Agomelatin, Bupropion, Moclobemid und Mirtazapin sowie Quetiapin, Ziprasidon und Aripiprazol weisen die geringsten Häufigkeiten auf.

  • Spezifische Pharmakotherapien stehen zur Behandlung von vorzeitigem Samenerguss und Erektionsstörungen bei Männern zur Verfügung.

  • Eine fundierte Sexualberatung ist oft als Therapiemaßnahme ausreichend. Die meisten sexualtherapeutischen Interventionen erwiesen sich in kontrollierten Studien als wirksam.

  • Wenige Strategien zum Management psychopharmakaassoziierter Störungen haben eine solide Evidenzbasis.

Paraphile Störungen – Störungen der Sexualpräferenz

Peer Briken

Diagnostik

Die meisten Menschen mit ungewöhnlichen sexuellen Interessen sind nicht psychisch krank. ParaphilieParaphilieDiagnoseAls Definition für paraphile Störungen (DSM-5) gilt, dass atypische sexuelle Interessen unabhängig von sozialer Zurückweisung zu (1.) Leidensdruck und/oder zu (2.) Verletzung oder Tod einer anderen Person und/oder zu (3.) sexuellen Handlungen mit einer nicht einwilligenden oder nicht einwilligungsfähigen Person führen. Das DSM-5 differenziert zwischen der Ebene des paraphilen Interesses bzw. Verhaltens (z. B. masochistisch) und der Störung (mit Leidensdruck oder Schädigung von anderen verbunden). Außer bei der pädophilen Störung kann ein Remmissionskriterium vergeben oder angegeben werden, ob sich die Person in einer geschützten Umgebung, z. B. dem Maßregelvollzug, befindet (Beech et al. 2016). Die Kriterien für sexuelle Präferenzstörungen (ICD-10) sind ähnlich (Berner et al. 2007; Berner und Briken 2007) und hinsichtlich der Nomenklatur sind für die ICD-11 weitere Angleichungen an das DSM-5 zu erwarten (Reed et al. 2016; Krueger et al. 2017; Tab. 22.2). Im DSM-5 werden exhibitionistische, fetischistische, frotteuristische, pädophile, sexuell masochistische, sexual sadistische, transvestitische und voyeuristische Störungen unterschieden.
Für manche Personen sind paraphile Fantasien und Stimuli obligat für die sexuelle Erregung. Sie können allerdings auch nur episodisch auftreten (z. B. in Phasen stärkerer Belastung), während die betroffenen Personen zu anderen Zeiten ohne paraphile Symptome sexuell erregbar sind. Paraphile Interessen können sich im Laufe des Lebens verändern (vgl. hierzu Briken et al. 2014; Müller et al. 2014; Tozdan und Briken 2015).
Paraphile Störungen können mit einem Risiko für die Begehung von Sexualstraftaten assoziiert sein (z. B. die pädophile Störung im Zusammenhang mit Kindesmissbrauchsdelikten) (Bauer et al. 2016). Dennoch ist es sehr wichtig, die Störungsbilder eindeutig von Straftatbeständen abzugrenzen.
Für die Diagnostik ist eine fundierte Sexualanamnese unerlässlich. Daneben können standardisierte Fragebogenverfahren, Interviews und indirekte oder sogenannte objektive Messverfahren (Viewing time, Eye tracking, funktionelles MRT) verwendet werden.

Epidemiologie

ParaphilieEpidemiologiePrävalenzzahlen für einzelne paraphile Interessen in nichtklinischen Stichproben bewegen sich in Bereichen von unter 1 bis zu 7 %, in einer aktuellen Studie sogar bis oberhalb von 50 % (Joyal 2015). Damit ist selbstverständlich eine psychische Störung mit klinisch relevantem Leidensdruck oder gar Fremdgefährdung nicht gleichzusetzen. Epidemiologische Studien zur Erfassung einzelner paraphiler Störungen im Sinne der ICD- oder DSM-Kriterien liegen nicht vor. In einer repräsentativen internetbasierten Untersuchung an 8 718 Männern aus Deutschland gaben 4,1 % auf Kinder bezogene sexuelle Fantasien, aber nur 0,1 % eine sexuelle Präferenz für Kinder an (Dombert et al. 2015). In einer finnischen Zwillingsstudie gaben 0,2 % der Männer ein sexuelles Interesse an Kindern unter 12 Jahren an (Santtila et al. 2012). Auch in klinischen oder forensischen Stichproben variieren die Prävalenzzahlen sehr in Abhängigkeit von den untersuchten Gruppen. In einer repräsentativen Stichprobe von inhaftierten Sexualstraftätern aus Österreich (Eher et al. 2010) lag die Prävalenz für Pädophilie bei 40 % (17 % ausschließlicher Typus), für sexuellen Sadismus bei 6 % und für Exhibitionismus bei 5 %.

Ätiologie

ParaphilieÄtiologieDie paraphilen Störungen sind in ihrer Genese nur multifaktoriell zu verstehen. Auch genetische Faktoren (z. B. Alanko et al. 2016; Baur et al. 2016) spielen wahrscheinlich eine Rolle. Hinsichtlich der Entstehungsbedingungen kann ansonsten zwischen proximalen (eher Auslösern entsprechenden) Nahursachen und distalen (eher Vulnerabilitätsfaktoren aus der Vergangenheit stammenden) Fernursachen unterschieden werden. Einzelne Hormone, Neurotransmitter oder Hirnlokalisationen dürften für bestimmte paraphile Neigungen allein nicht bedeutsam sein. Bisher wurde vor allem der Einfluss des Testosterons, der serotoninergen Neurotransmission sowie morphometrisch gemessener zerebraler Auffälligkeiten im Frontal- und Temporalhirn sowie in limbischen Regionen diskutiert (Tenbergen et al. 2015). Ein reduziertes Volumen der Amygdala ist in mehreren Studien mit pädophilen Männern gefunden worden (Mohnke et al. 2014). Ergebnisse neuerer Untersuchungen legen allerdings Zweifel hinsichtlich der Spezifität von Abweichungen der grauen Hirnsubstanz für eine pädophile Störung nahe (Gerwinn et al. 2015), beschreiben aber den moderierenden Einfluss neuroanatomischer Auffälligkeiten und von Intelligenz auf die Begehung von sexuellem Kindesmissbrauch durch Männer mit einer pädophilen Störung (Lett et al. 2018). Die mittels funktioneller Magnetresonanztomografie erhobenen Lokalisationen, an denen sich im Zusammenhang mit visueller sexuell konnotierter Stimulation Aktivierungen zeigen, sind weit verteilt. Sie sind aber nach bisherigem Stand den Mustern und Lokalisationen vergleichbar, die bei nicht sexuell devianten Personen bei der Präsentation nicht devianter sexueller Stimuli aktiviert werden (Ponseti et al. 2012).
Bei Sexualstraftätern spielen wahrscheinlich Auffälligkeiten im Bindungsstil eine Rolle. Frühe eigene Gewalterfahrungen, eigene sexuelle Missbrauchserlebnisse (besonders bei Kindesmissbrauchern) und emotionale Vernachlässigung unterscheiden gegenüber anderen Straftätergruppen (Seto und Lalumiere 2010; Aebi et al. 2015).
Psychodynamische Konzepte diskutieren die Hypothese von der Umwandlung einer Niederlage (traumatische Erfahrung) in den Triumph im Erwachsenenalter. Im Rahmen kognitiv-behavioraler Konzepte werden u. a. kognitive Verzerrungen (Selbsttäuschungen) dafür verantwortlich gemacht, dass in Situationen erhöhter Bedürfnisse deviante Sexualität als Copingstrategie gesucht wird. Auslöser für Phasen paraphiler Aktivitäten sind häufig aktuelle Lebens- und Selbstwertkrisen, z. B. im Zusammenhang mit dem Verlust von Arbeit oder Partnerschaftsproblemen.

Therapie

Metaanalysen oder systematische Übersichten zu Therapieeffekten liegen vor allem für jene Gruppen vor, die nach der Begehung von Sexualdelikten behandelt wurden. Bei der Mehrheit der empirisch untersuchten therapeutischen Modelle wurde die behandelte Störung nach dem verurteilten sexuellen Übergriff klassifiziert und nicht nach den diagnostischen Kriterien der paraphilen Störung. Ein möglicher Effekt für die Diagnosengruppe lässt sich daher nur indirekt abschätzen.
ParaphiliePsychotherapieVor allem durch kognitiv-behaviorale Psychotherapie soll die Rückfälligkeit bei Sexualstraftätern gesenkt werden (Schmucker und Lösel 2015). Die Therapie soll umso wirksamer sein, je stärker sie das Risiko, die kriminogenen Faktoren (z. B. Antisozialität, sexuelle Devianz, Hypersexualität) und die Ansprechbarkeit (z. B. spezifische Therapieprogramme für Sexualstraftäter mit Intelligenzminderung) berücksichtigt (Briken et al; Hanson et al. 2009). Eine Analyse der Cochrane Collaboration (Dennis et al. 2012) ebenso wie eine Metaanalyse zur Therapie von Kindesmissbrauchern (Långström et al. 2013) wirft Zweifel an der Wirksamkeit der Interventionen auf, während die Ergebnisse anderer Metaanalysen, insbesondere hinsichtlich eines stark individualisierten Vorgehens, ermutigender sind (Schmucker und Lösel 2015).
ParaphiliePharmakotherapieNeben der Psychotherapie kommen für eine spezifische Pharmakotherapie in der zulassungsüberschreitenden Anwendung vor allem selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)Paraphilie(SSRI) und NaltrexonParaphilieNaltrexon sowie die für diesen Bereich zugelassenen testosteronsenkenden Medikamente (Cyproteronacetat, Triptorelin) infrage (Briken und Kafka 2007; Thibaut et al. 2010; Turner et al. 2013; für Minderjährige siehe Thibaut et al. 2016). Auch hier stehen Wirksamkeitsnachweise in Hinblick auf das zentrale Kriterium der Rückfälligkeit mit einem Sexualdelikt jedoch aus (Khan et al. 2015). Die Therapie mit einem SSRI kann bei weniger gefährlicher paraphiler Störung (allenfalls ein Risiko für sog. Hands-off-Delikte, Fetischismus, Exhibitionismus) angedacht werden. Bei eher mittlerem bis hohem Risiko für sog. Hands-on-Delikte und/oder eher risikoreicheren Störungsbildern (Pädophilie, sexueller Sadismus) mit Fremdgefährdung kommen testosteronsenkende Medikamente infrage. Deren Verabreichung sollte wegen der Nebenwirkungen unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung von sexualmedizinischen und/oder forensisch versierten Fachleuten in enger Zusammenarbeit mit Endokrinologen und Knochenspezialisten erfolgen.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • gründliche Diagnostik von Komorbidität und Erhebung eines eventuellen Risikos für Eigen- und/oder Fremdgefährdung

  • Intensität der Therapie nach Risiko, Behandlung von veränderbaren Risikofaktoren und Berücksichtigung des Ansprechbarkeitsprinzips

  • spezifische Sexualpsychotherapie

  • Medikation mit selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) und bei höherem Risiko für fremdgefährdendes Verhalten auch mit Cyproteronacetat oder Triptorelin

Transgender, Transsexualität und Geschlechtsdysphorie

Timo O. Nieder und Peer Briken

Diagnostik

Für Menschen, deren Geschlecht nicht mit ihren körperlichen Merkmalen übereinstimmt, werden viele Begriffe verwendet: Transgender, Transidentität, Transsexualität, Transgeschlechtlichkeit, Trans* oder kurz Trans. Trans wird häufig als Oberbegriff verwendet, um die Vielfalt geschlechtlicher Identitäten, Lebensweisen und (Nicht)Verortungen anzuerkennen, die in ihrer individuellen Ausprägung inkongruent zu den primären und/oder sekundären körperlichen Geschlechtsmerkmalen stehen. Die fehlende oder beeinträchtigte Deckungsgleichheit zwischen Geschlecht, Identität und Körper kann auch Geschlechtsinkongruenz genannt werden, das Leiden darunter Geschlechtsdysphorie.
Bis zur geplanten Veröffentlichung der ICD-11 erfasst die ICD-10 den Transsexualismus als eine von mehreren sogenannten GeschlechtsidentitätsstörungGeschlechtsidentitätsstörungen und nimmt Bezug auf drei Kriterien: das Zugehörigkeitsgefühl zum anderen Geschlecht, das Unbehagen mit den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und der Wunsch nach chirurgischer und hormoneller Behandlung. Die ICD-11 wird den Begriff Transsexualismus wahrscheinlich durch GeschlechtsinkongruenzGeschlechtsinkongruenz als Inkongruenz zwischen dem bei Geburt zugewiesenen Geschlecht und dem Gender (Geschlechtsidentität, Geschlechtsrolle) ersetzen. Um über die Entpsychopathologisierung einen antistigmatisierenden Effekt zu erzielen, soll die Diagnose aus dem Kapitel F entfernt und einem eigenständigen Kapitel zugeordnet werden (Umstände, die die sexuelle Gesundheit beeinflussen). Grundsätzlich diskutiert wird zudem das sog. Multi-Parenting, nachdem Diagnosen mehreren Kategorien zugeordnet werden. Liegt eine Geschlechtsinkongruenz vor, ist nicht zwangsläufig ein resultierender Leidensdruck notwendig, um die Diagnose zu vergeben (Klein et al. 2015). Hingegen wertet das DSM-5 als Manual psychischer Störungen mit der GeschlechtsdysphorieGeschlechtsdysphorie den klinisch-relevanten Leidensdruck zwischen zugewiesenem Geschlecht und Gender als unmittelbar notwendig für die Vergabe der Diagnose (APA 2013). Die Geschlechtsinkongruenz an sich und/oder der ggf. resultierende, überdauernde Leidensdruck bilden diagnostisch die Grundlage der multimodalen Behandlung.

Epidemiologie

Einer Metaanalyse mit 27 inkludierten Studien zufolge liegt die Gesamtprävalenz bei 6,8/100.000 (erfasst über die Vergabe einer entsprechenden ICD- oder DSM-Diagnose; Collin et al. 2016). Für die Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen ergab sich eine Prävalenz von 9,2/100.000, basierend auf der Selbstzuschreibung als Trans schließlich eine Gesamtprävalenz von 355/100.000. Nicht-klinische Samples, die u. a. das Erleben von Ambivalenz gegenüber dem eigenen Geschlecht oder Selbstverortungen untersuchen, kommen zu höheren Werten (u. a. EU FRA 2014; Tab. 22.3). Auf Basis einer Metaregression schätzten Meerwijk et al. (2017) die Population von Trans-Personen in den USA. Anhand von 15 populationsbasierten Surveys wurde eine Prävalenz von 390/100.000 berechnet, was einer Gesamtzahl von annäherungsweise einer Million Trans-Personen in den USA entspricht. TranssexualitätEpidemiologieEine Metaanalyse klinischer Studien berichtet die Anzahl transsexueller Frauen (Mann zu Frau) bei 6,8 auf 100 000 und 2,6 auf 100 000 bei transsexuellen Männern (Frau zu Mann; Arcelsus et al. 2015).

Ätiologie

TranssexualitätÄtiologieWissenschaftlich ist die Genese unklar, dies gilt allerdings ebenso für die sog. Cis-Sexualität, d. h. für Personen, deren Geschlechtsidentität mit den körperlichen Geschlechtsmerkmalen übereinstimmt. In multifaktoriellen Modellen spielen psychologische (u. a. Körper- und Beziehungserfahrungen, z. B. die Erfahrungen von Gleichheit bzw. Andersartigkeit sowie das Erleben, begehrt zu werden), soziologische (u. a. die Heteronormativität als Faktor der sozialen Ordnung) und biologische Bedingungen (z. B. Veränderungen im Hormonprofil) eine Rolle. Für die Entwicklung der Geschlechtsdysphorie bzw. assoziierter psychischer Probleme gilt zudem die trans*-bezogene Adaptation des Minority-Stress-Modells (Hendricks und Testa 2012) als bedeutsam.

Therapie

Häufig stellen sexualmedizinisch/-therapeutisch weitergebildete Psychotherapeuten die Indikation für somatische Behandlungen. Zielführend ist dabei die Frage, welche Veränderungen des Körpers (z.B. Art der Körper- und Gesichtsbehaarung, Aufbau und Gestaltung des Brustprofils) mit welcher Behandlung (z.B. Gabe von Sexualhormonen und deren Suppression, chirurgische Veränderungen) die individuelle Geschlechtsinkongruenz bzw. Geschlechtsdysphorie signifikant bzw. nachhaltig reduzieren oder ihre Entstehung langfristig verhindern können. Die interdisziplinäre Gesundheitsversorgung verfolgt das Ziel, den geschlechtsbezogenen Leidensdruck zu lindern und den Behandlungssuchenden dabei zu helfen, ihr Geschlecht möglichst selbstbestimmt leben zu können. Als evidenzbasiert gelten sowohl die Kombination endokrinologischer und chirurgischer Behandlungen, jeweils indiziert im Rahmen eines psychodiagnostischen Settings und bei Bedarf psychotherapeutisch begleitet (Murad et al. 2010), als auch einzelne chirurgische Behandlungen (Sutcliffe et al. 2009). TranssexualitätPsychotherapieDabei kann die psychotherapeutische Auseinandersetzung die somatischen Maßnahmen begleiten oder als Richtlinienpsychotherapie eigenständig indiziert sein.
Empirische Untersuchungen zu spezifischen Psychotherapieformen liegen kaum vor. Sowohl verhaltenstherapeutische und klärungsorientierte als auch psychodynamische Elemente können dazu beitragen, dass sich Behandlungssuchende von den etablierten Stereotypen von Mann und Frau emanzipieren und sich entlang der eigenen Bedürfnisse entwickeln. Wichtig in diesem Zusammenhang ist es, die Verantwortung der Behandlungssuchenden als Expertinnen in eigener Sache bei den Entscheidungen für oder gegen die Veränderung ihrer körperlichen Geschlechtsmerkmale ernsthaft zu berücksichtigen, psychosoziale Belastungen und/oder begleitende psychische Störungen in einen Gesamtbehandlungsplan zu integrieren und klinisch begründete Einwände im Hinblick auf Art oder Zeitpunkt der somatischen Behandlungen offen anzusprechen.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Ziel der Behandlung ist die klinisch signifikante Reduktion der Geschlechtsinkongruenz bzw. der Geschlechtsdysphorie oder deren Prävention.

  • Evidenzbasiert ist die multimodale Therapie unter Nutzung endokrinologischer und chirurgischer Behandlungen, jeweils psychodiagnostisch indiziert und bei Bedarf psychotherapeutisch begleitet.

  • Indikationen für somatische Behandlungen werden im Zuge einer Verlaufsdiagnostik gestellt.

  • Die Durchführung einer Richtlinienpsychotherapie stellt keine zwingend notwendige Voraussetzung für somatische Behandlungen dar.

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