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B978-3-437-24911-2.00031-6

10.1016/B978-3-437-24911-2.00031-6

978-3-437-24911-2

Abb. 31.1

[L231]

Modelle von Suizidalität.SuizidalitätModelle

Abb. 31.2

[L231/W193]

Suizidraten in Deutschland.

Abb. 31.3

[L231]

Ebenen der Suizidprävention.SuizidpräventionEbenen

Definition von Suizid und SuizidversuchSuizidversuchSuizid

Tab. 31.1
Suizid =
  • eine selbst herbeigeführte bzw. veranlasste selbstschädigende Handlung,

  • mit dem Ziel, tot zu sein (hoher Todeswunsch),

  • in dem Wissen, mit der Erwartung oder in dem Glauben, mit der angewandten Methode das Ziel zu erreichen,

  • Ausgang der Handlung ist der Tod des Handelnden.

Suizidversuch =
  • eine selbst herbeigeführte bzw. veranlasste selbstschädigende Handlung,

  • mit dem Ziel, unter Einsatz des eigenen Lebens (Todeswunsch, Versterbensrisiko) etwas verändern zu wollen (intentionale und kommunikative Bedeutung),

  • mit der Erwartung, mithilfe der angewandten Methode das Ziel zu erreichen.

  • Ausgang der Handlung: Der Handelnde überlebt.

Wichtige Risikofaktoren für SuizideSuizidRisikofaktoren

Tab. 31.2
  • frühere Suizidversuche bzw. begonnene Suizidhandlungen

  • konkrete Suizidvorbereitungen (z. B. Waffe im Schrank, Tabletten vorbereitet)

  • psychische Erkrankungen mit hohem Risiko (Depression, bipolare Störung, Schizophrenie, Alkoholabhängigkeit)

  • Suizide in der Familienanamnese und andere Modelle

  • Gewalterfahrungen (z. B. sexueller Missbrauch) in Kindheit und Jugend

  • Wahnsymptome (z. B. hypochondrischer Wahn, Schuldwahn)

  • Life Events (z. B. Arbeitsplatzverlust, existenzielle Krisen, Trennung vom Partner)

  • männliches Geschlecht

  • höheres Lebensalter

  • schwere körperliche Erkrankung, unerträglicher Schmerz

  • Persönlichkeitsakzentuierungen, insbesondere hohe Kränkbarkeit und/oder hohes Aggressionspotenzial bzw. Impulsivität, paranoide Züge

  • starke innere Unruhe, ausgeprägte Schlafstörungen

  • Non-Compliance mit Therapiemaßnahmen

Abgrenzung suizidale und nichtsuizidale Selbstverletzung

Tab. 31.3
  • Suizidalität ist bewusstes Denken und Verhalten, Selbsttötung/Risiko des Versterbens bewusst intendiert

  • Freizeitrisikoverhalten: riskante Sportart, die mit intensiver Vorbereitung durchgeführt wird, sich gerade nicht zu schädigen oder gar umzukommen

  • anhaltend (chronisch) selbstschädigendes Verhalten, z. B. selbstschädigendes Ess-, Trink-, Rauchverhalten: zwar Wissen um Selbstschädigung, aber eigentlich keine Intention zur Selbsttötung

  • nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten (Autoaggression), z. B. „Entspannungsschnitte“, sich spüren wollen, z. B. bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typus. Keine Intention zur Selbsttötung (Differenzialdiagnose schwierig, wenn Selbstverletzung lebensgefährlich wird/wurde)

  • suizidales Verhalten: Intention offensichtlich Selbsttötung (Todeswunsch dominiert) oder Selbstschädigung mit Risiko des Versterbens (Suizidalität als Kommunikationsform: Appell, Ambivalenz, cry for help)

  • „Todeswunsch“ in der Palliativmedizin: wird oft als Ausdruck von „Lebenssattheit“ und Beziehungswunsch, nicht allein sein wollen beim Sterben verstanden

Psychische Erkrankungen bei durch Suizid Verstorbenen (psychologische Autopsien; nach Schneider 2003)Suizidpsychische Erkrankungen

Tab. 31.4
Psychische Erkrankung Häufigkeiten (%)
Depressive Störung 17–89
Bipolare affektive Störung 0–2
Schizophrenie 2–19
Alkoholabusus/-abhängigkeit 15–56
Persönlichkeitsstörungen 0–62
Angststörungen gesamt 0–24
Essstörungen gesamt 0–5
Anpassungsstörung 2–21
Persönlichkeitsstörung (Achse I) 0–34
Irgendeine psychische Störung 70–100

Ebenen der SuizidpräventionSuizidpräventionEbenen

Tab. 31.5
Nationale/internationale Ebene (Public Health)
  • nationale Suizidpräventionsprogramme (z. B. Awareness-, Interventionsprogramme), in Deutschland Nationales Suizidpräventionsprogramm (NaSPro)

  • Bündnisse gegen Depression der Stiftung Deutsche Depressionshilfe (www.deutsche-depressionshilfe.de)

  • Suizidpräventionsprogramme i. R. anderer gesundheitspolitischer Aktivitäten (z. B. Leitlinienentwicklung, spezifische Gesundheitsprogramme: www.gesundheitsziele.de, Bündnis gegen Depression u. a.)

  • Aktivitäten nationaler und internationaler Gesellschaften/Vereine zur Suizidprävention (z. B. Deutsche Gesellschaft für Suizidprävention – Hilfe in Lebenskrisen e. V. [DGS], Internationale Gesellschaft für Suizidprävention e. V. [IASP], International Academy for Suicide Research e. V. [IASR])

  • Reduktion von Suizidmethoden bzw. Erschweren des Zugangs dazu (Waffengesetze, Haus- und Autogasentgiftung, Zugang zu Brücken, Hochhäusern, Bahnstrecken)

  • Medienarbeit (z. B. Berichterstattung in Medien entschärfen, Vermeidung von Nachahmung)

Personenbezogene Ebene (Mental Health)
  • Identifikation erhöht suizidgefährdeter Personen und Gruppen (High-Risk-Gruppen, z. B. depressiv Kranke, alte Männer, Menschen nach Suizidversuch)

  • Definition von Risikogruppen (z. B. psychisch Kranke, Menschen in Krisen, Menschen nach Suizidversuch)

  • Fort- und Weiterbildungsprogramme zum Erkennen und Behandeln von Risikogruppen

  • Verbesserung des Erkennens von Suizidalität in der hausärztlichen, fachärztlichen, der psychotherapeutischen und psychosozialen Versorgung

  • Erarbeitung von Empfehlungen der Diagnostik, des Managements von Suizidalität

  • Erarbeitung der Prinzipien von Suizidprävention/Krisenintervention (z. B. Psychotherapie, Psychopharmakotherapie, fürsorgliche Sicherung und Kontrolle, ambulante und stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung)

  • Verbesserung der Langzeitbehandlung (Psychotherapie, Prophylaxe) bei Suizidalität bzw. psychischer Krankheit und Suizidalität

Suizid und Suizidprävention

Manfred Wolfersdorf

Ulrich Hegerl

  • 31.1

    Suizidalität: Begriffsbestimmung503

  • 31.2

    Epidemiologie505

  • 31.3

    Suizidprävention506

Suizidalität: Begriffsbestimmung

Suizidalität SuizidalitätDefinitionwird definiert als Summe aller Denk- und Verhaltensweisen von Menschen oder Gruppen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Handeln, passives Unterlassen oder durch Handelnlassen den eigenen Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis in Kauf nehmen (Tab. 31.1).
Dabei ist Suizidalität eine ureigene menschliche Denk- und Verhaltensmöglichkeit, per se keine Krankheit und grundsätzlich allen Menschen möglich, erfährt jedoch durch psychische Erkrankung, psychosoziale Krisen, lebensbeeinträchtigende und die Lebensqualität mindernde Faktoren – sog. Risikofaktoren (Tab. 31.2)SuizidalitätRisikofaktoren – Verstärkung und zunehmende Fokussierung in Richtung Selbsttötung („medizinisch-psychosoziales Paradigma“). Psychische Störungen und psychosoziale Krisen führen aufgrund veränderten und eingeengten Erlebens, Wahrnehmens und Bewertens der eigenen Person und der Lebenssituation, Zukunftsperspektive und Veränderungsmöglichkeiten näher an Suizidalität heran.
Suizidalität ist bewusstes Denken und Handeln. Nur derjenige kann über die Beendigung des eigenen Lebens nachdenken, der eine Vorstellung vom Tod hat und sich dies bewusst macht.
Psychodynamisch ist Suizidalität ein komplexes Geschehen aus Bewertung der eigenen Person, Einschätzung von eigener und anderer Zukunft sowie der Veränderbarkeit eines unerträglich erscheinenden Zustands, aus durch psychische und/oder körperliche Befindlichkeit verändertem Erleben, aus der Bedeutung der eigenen Person in und für Beziehungen, hinsichtlich ihrer Lebensberechtigung für sich und andere und der gefühlten Lebensqualität. Motivational spielen appellativ-hilfesuchende, intentionale, altruistische sowie im engeren Sinne auch auto- und fremdaggressive Elemente eine Rolle. Untersuchungen zeigen, dass Personen mit Selbsttötungsgedanken meist eigentlich nicht den Tod wünschen, sondern unter ihren derzeitigen Lebensbedingungen nicht weiter leben wollen. Ambivalenz und komplexe Motivstruktur kennzeichnen den Suizidwunsch. Die Zeitenspanne zwischen Suizididee und -handlung beträgt häufig < 24 Stunden, die Wiederholerquote liegt bei ca. 15 %.
Suizidalität ist in den meisten Fällen kein Ausdruck von innerer oder äußerer Freiheit und Wahlmöglichkeit, sondern von Einengung durch objektive und/oder subjektiv erlebte Not, durch psychische und/oder körperliche Befindlichkeit bzw. deren Folgen, durch gesellschaftlich-kulturelle bzw. ideologische Rahmenbedingungen. Die Bezeichnung „Freitod“ ist für den Großteil suizidaler Menschen falsch. Die meisten akut suizidalen Menschen erleben eher ein „emotionales Chaos“, wodurch auch die Selbstbestimmung beeinträchtigt wird.
Suizidales Verhalten suizidales Verhaltenlässt sich beschreibend benennen mit „Wunsch nach Ruhe, Pause, Unterbrechung im Leben“, „Todeswünsche“, „Suizidideen“ (Erwägung als Möglichkeit, spontan sich aufdrängende Impulse, zwanghafte Impulse), die übergehen in „Suizidabsicht“ (mit/ohne Plan bzw. Ankündigung) und in eine „suizidale Handlung“.
Hier ist zwischen dem vorbereiteten Suizidversuch (begonnen und abgebrochen wodurch: Fremdeinfluss? Eigene Entscheidung?), dem durchgeführten Suizidversuch (gezielt geplant, impulshaft durchgeführt, überlebt warum auch immer, selbst zurückgefunden) und dem Suizid (verstorben infolge der Handlung) zu unterscheiden. Kriterien suizidaler und nichtsuizidaler Selbstverletzung sind in Tab. 31.3 zusammengefasst.
In Abb. 31.1 werden die beiden heute gängigen Modelle von Suizidalität dargestellt, das Krisen- sowie das Krankheitsmodell.
  • Das Krisenmodell geht von einer bisher gesunden Persönlichkeit aus, die im Rahmen von unlösbar erscheinenden Konfliktsituationen in eine Krise mit ängstlich-depressiver bis präpsychotisch-desorientierter Symptomatik gerät und bei passenden Modellen aus Familie, Umfeld und Kultur, bei Vorliegen einer psychischen Erkrankung, bei Hoffnungslosigkeit sowie eher depressiven und aggressionsgehemmten Konfliktlösungsmodellen oder bei Acting-out-Verhaltensweisen (Verlust von Impulskontrolle) zur Suizidalität neigt.

  • Das Krankheitsmodell ist im Wesentlichen durch die große Häufigkeit psychischer Erkrankungen bei Suizid gespeist (Tab. 31.4, nach Schneider 2003).

Epidemiologie

SuizidEpidemiologieDie Suizidzahlen und -raten im Zeitraum 1990 bis 2014 nach Angaben des Statistischen Bundesamtes sind in Abb. 31.2 zusammengefasst. Neben einer seit Mitte der 1980er-Jahre beobachtbaren Abnahme der Suizidzahlen und einem Anstieg ab 2008 zeigt sich erneut das Überwiegen des männlichen Geschlechts gegenüber dem weiblichen, was weltweit beobachtet wird. Die Anzahl der Suizide stieg 2014 auf 10 209 (10 076; Männer = 7624, Frauen = 2 585, Suizidrate insgesamt: 12,6, Männer 19,2, Frauen 6,3). 2015 betrug die Zahl 10 080 (Männer 7 398, Frauen 2 682; Statistisches Bundesamt 2017; Suizidraten liegen bislang nicht vor).
Die einfache Vorstellung, dass wirtschaftliche Krisen über Zunahme von sozialem Stress und Arbeitslosigkeit zu einer Zunahme der Suizidraten führen, erscheint auf den ersten Blick naheliegend, wird aber durch zahlreiche Daten nicht bestätigt. So sind in Deutschland trotz Abnahme der Arbeitslosigkeit seit 2007 die Suizidraten leicht gestiegen. Eine Analyse der „European Alliance Against Depression“ der epidemiologischen Daten aus 22 europäischen Ländern ergab, dass die Verschreibung von Antidepressiva, aber nicht das Bruttosozialprodukt oder die Arbeitslosenquote mit den Suizidraten kovariierte (Gusmao et al. 2013). Dies weist darauf hin, dass nicht die wirtschaftlichen Probleme per se, sondern die damit einhergehende schlechtere Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen Zusammenhänge zwischen Wirtschaftkrise und Suizidraten bedingen, wie sie vor allem in ärmeren Ländern gefunden wurden.

Suizidprävention

SuizidpräventionUnter Suizidprävention ist die Verhütung der Umsetzung von Suizidideen in Suizidabsichten und nachfolgend suizidaler Handlungen zu verstehen. Suizidprävention meint Zeitgewinn für optimale Therapie und Fürsorge schützender Art. Sie geht einher mit Minderung von aktuellem Leidensdruck und Hoffnungslosigkeit durch psychotherapeutische, psychopharmakologische und sonstige Hilfsmaßnahmen.
Suizidprävention lässt sich nach den Ebenen (personale bzw. nationale) unterscheiden, auf denen sie stattfindet. Hier sind veränderbare Risikofaktoren und -konstellationen, z. B. die Behandlung einer psychischen Erkrankung, die erfahrungsgemäß mit hoher Suizidalität einhergeht, und nicht veränderbare Risikofaktoren, z. B. das Alter eines Menschen, zu unterscheiden.
Bezüglich regionaler Programme zur Prävention suizidaler Handlungen ist das weltweit am besten evaluierte Konzept die 4-Ebenen-Intervention, die modellhaft im Nürnberger Bündnis gegen Depression entwickelt und im Verlauf in mehr als 100 Regionen in und außerhalb Europas implementiert worden ist. Ziel des 4-Ebenen-Interventionskonzepts ist neben der Prävention suizidaler Handlungen die Verbesserung der Versorgung depressiv Erkrankter. Die Intervention umfasst Schulungen für Hausärzte, eine professionelle PR-Kampagne, Trainings für Multiplikatoren (u. a. Lehrer, Pfarrer, Apotheker, Pflegekräfte) sowie die Unterstützung von Betroffenen und Angehörigen und Stärkung der Selbsthilfe. Die Wirksamkeit dieses Interventionsansatzes konnte bei sorgfältiger Evaluation zunächst für das Nürnberger Bündnis gegen Depression und im Weiteren für andere Regionen in Europa gezeigt werden (Hegerl et al. 2006, 2010; Hübner-Liebermann et al. 2010; Szekely et al. 2013). In Deutschland haben bereits mehr als 85 Regionen und Städte unter dem Dach der Stiftung Deutsche Depressionshilfe (www.deutsche-depressionshilfe.de) derartige gemeindebasierte Interventionen gestartet.
In der Übersicht wird beispielhaft eine nationale bzw. internationale Ebene von einer personenbezogenen Ebene der Suizidprävention getrennt (Tab. 31.5).
Auf der nationalen bzw. internationalen Ebene sind die Suizidpräventionsprogramme (Deutschland: SuizidpräventionNaSProNaSPro, Österreich: SUPRA, Schweiz: IPSILIN) zu erwähnen. Hier sind auch die Aktivitäten der nationalen und internationalen Interessenvereinigungen zur Suizidprävention und Krisenintervention anzuführen, ebenso die zum primärpräventiven Bereich gehörenden gesundheitspolitischen Aktivitäten, die sich z. B. auf die Erschwerung des Zugangs zu Suizidmethoden oder auf die suizidpräventiv zu gestaltende Medienarbeit beim Bericht über Suizidereignisse beziehen. Weiter zu nennen sind die gemeindebasierten 4-Ebenen-Interventionen der regionalen Bündnisse gegen Depression in Deutschland (www.deutsche-depressionshilfe.de). Dieser evidenzbasierte Interventionsansatz ist im WHO-Suizidreport als Best-Practice-Beispiel genannt und von vielen Ländern in und außerhalb Europas übernommen worden (www.EAAD.net; Hegerl et al. 2013).
Auf der personenbezogenen Ebene (Abb. 31.3) finden sich die klassischen Säulen der SuizidpräventionKriseninterventionKrisenintervention/notfallpsychiatrische Intervention bei Suizidalität, zu denen die Herstellung einer Beziehung, die Diagnostik von Suizidalität und Handlungsdruck einschließlich Diagnostik von psychischer Erkrankung und Risikopsychopathologie, das Management der aktuellen Situation unter sichernd-fürsorglichen und kommunikativ-kontrollierenden Gesichtspunkten sowie die suizidpräventiv unterstützende Medikation, meist sedierend-anxiolytische Psychopharmaka, gemeinsam mit der spezifischen Basistherapie gehören. Weitere Themen sind in diesem Zusammenhang die Langzeitbehandlung, z. B. von schizophrenen Patienten und deren Suizidalität, oder auch die Langzeitpsychotherapie und -psychopharmakotherapie bei der uni- und bipolaren Depression (in Verbindung mit einer Phasenprophylaxe, z. B. Lithium oder Mood-Stabilizer). Weitere Themen der Suizidforschung und -prävention sind u. a. Fragen der Prävention (Mental-Health- bzw. Public-Health-Ansätze), ärztlich assistierter Suizid in Deutschland, neurobiologische und genetische Erkenntnisse sowie Daten aus der Bildgebung zu Veränderungen der Hirnmorphologie, ferner Fragen der sog. baulichen Suizidprävention (Krankenhausbausuizidprävention). Eine ausführliche Diskussion zum „ärztlich assistierten Suizid“, die einen vorläufigen Abschluss in der erfolgten Gesetzgebung Ende 2015 fand, findet sich bei Wolfersdorf und Brieger sowie als Stellungnahme der DGPPN vom 16. September 2015.
Aus psychiatrischer Sicht ist Suizidprävention Hilfe in lebensbedrohlichen Krisen und Krankheiten; medizinethisch ist Suizidprävention Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit eines suizidal eingeengten (Ringel 1953) Menschen.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder in psychosozialer Not immer nach Suizidalität fragen. Nachfragen bewirkt keine Suizidgefahr, sondern führt zur Möglichkeit, offen über suizidale Not zu reden.

  • Adäquate Behandlung psychischer Störungen reduziert das Risiko suizidaler Handlungen.

  • Frühere Suizidversuche und aktuelle Hoffnungslosigkeit sind Hochrisikofaktoren.

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