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B978-3-437-24911-2.00005-5

10.1016/B978-3-437-24911-2.00005-5

978-3-437-24911-2

Zur Tabakentwöhnung zugelassene medikamentöse Unterstützungen (erweitert nach Batra 2011)

Tab. 5.2
  • Nikotinpflaster (unterschiedliche Stärken und Pflastersysteme)

  • Nikotinkaugummi (2 und 4 mg, verschiedene Geschmacksrichtungen)

  • Nikotinlutschtablette (2 mg)

  • Nikotin-Mundspray (1 mg/Sprühstoß)

  • Nikotin-Inhaler (15 mg)

  • Nikotin-Nasalspray (in Deutschland nicht mehr im Handel)

  • Bupropion (150 mg, rezeptpflichtig)

  • Vareniclin (0,5 und 1,0 mg, rezeptpflichtig)

Wichtige Psychopharmaka, deren Abbau durch Tabakrauch induziert wird (modifiziert nach Desai et al. 2001; Olivier et al. 2007)

Tab. 5.3
Antidepressiva Antipsychotika Anxiolytika Andere
Agomelatin Aripiprazol Alprazolam Carbamazepin
Amitriptylinv Chlorpromazin Clonazepam Chlordiazepoxidv
Clomipramin Clozapin Diazepam Propranolol
Duloxetin Fluphenazin Lorazepam
Fluvoxamin Haloperidol Oxazepam
Imipramin Olanzapin Triazolam
Mirtazapinv Perazin
Nortriptylinv Zotepin
Reboxetin
Sertralin
Trazodon

v

= variabel

Tabakabhängigkeit (ICD-10 F17.2)

Anil Batra

Andreas Jähne

TobiasRüther

  • 5.1

    Epidemiologie82

  • 5.2

    Abhängigkeitsrisiko82

  • 5.3

    Grundlagen der Abhängigkeitsentwicklung82

    • 5.3.1

      Neurobiologische und pharmakologische Grundlagen83

    • 5.3.2

      Psychologische Grundlagen83

  • 5.4

    Klinische Entzugssymptomatik83

  • 5.5

    Diagnostik84

  • 5.6

    Therapie84

    • 5.6.1

      Pharmakologische Strategien84

    • 5.6.2

      Motivationsfördernde und psychotherapeutische Unterstützung87

  • 5.7

    Komorbidität mit anderen psychiatrischen Erkrankungen90

Tabakabhängigkeit – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 5.1
Punktprävalenz (Deutschland) Raucher: 24,6 % der Bevölkerung ab dem 15. Lebensjahr1 Tabakabhängigkeit: ca. 50–60 % der regelmäßigen Raucher, entsprechend etwa 8–10 Mio.
Geschlechterverhältnis, charakteristisches Erkrankungsalter Männer 29,0 %, Frauen 20,3 % (Statistisches Bundesamt Mikrozensus 2014), Gipfel der Prävalenz zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr
Wichtige Komorbiditäten andere Suchterkrankungen, Depression, Schizophrenie, somatische Folgeerkrankungen: COPD, Karzinome, Gefäßerkrankungen
Vorhandene Leitlinien Therapieempfehlung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft2, S3-Leitlinie zur Tabakentwöhnung bei COPD-Patienten3 S3-Leitlinie zu Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums4

1

Statistisches Bundesamt 2014;

2

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2010;

3

Andreas et al. 2014,

4

AWMF 2015

Epidemiologie

TabakabhängigkeitEpidemiologische Untersuchungen des Statistischen Bundesamtes (Mikrozensus) ermittelten zuletzt (Statistisches Bundesamt 2014) in der Altersgruppe der über 15-Jährigen mit einer Raucherquote von 29 % bei den Männern und 20,3 % bei den Frauen im Vergleich zu den Voruntersuchungen etwas geringere Werte. In der Gruppe der 15- bis 20-Jährigen ist seit 2000 ein deutlicher Rückgang auf aktuell weniger als 14 % zu verzeichnen. Insbesondere unter Jugendlichen ist der Tabakkonsum durch Wasserpfeifen oder Shishas verbreitet. Der Anteil der 12- bis 17-Jährigen, die schon einmal Wasserpfeife probiert sank zwischen 2007 und 2015 von 37,5 auf 25,7%, während der Anteil 18- bis 25-jährigen von 60,9 auf 68,3% stieg, jeder zehnte Jugendliche hat innerhalb der letzten 30 Tage Wasserpfeife geraucht (Drogen und Suchtbericht 2016).
Die meisten Raucher konsumieren Zigaretten. Zigarren, Pfeife oder andere Tabakprodukte nehmen einen untergeordneten Stellenwert ein. Die Zahl der jährlich versteuerten Zigaretten stieg 2017 mit ca. 76 Mrd. Stück gegenüber 2016 leicht um 1,1 % (Höchststand 1991; 146,5 Mrd. Stk.; Statistisches Bundesamt 2018).
Tabakkonsum stellt weltweit die wichtigste vermeidbare gesundheitliche Gefährdung des Menschen dar. Raucher verlieren nicht nur durchschnittlich ca. 10 Jahre ihres Lebens, sondern weisen zudem eine höhere Morbidität für kardiovaskuläre Erkrankungen, Lungenerkrankungen (insbesondere die chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und verschiedene Karzinome auf. Jährlich sterben allein in Deutschland ca. 120 000 Menschen an den Folgen des Tabakkonsums. Der Anteil der tabakrauchattributablen Mortalität beträgt somit ca. 13,5 %, darunter erklärt der kombinierte Tabak- und Alkoholkonsum ca. 6 % der Gesamtmortalität (Deutsches Krebsforschungszentrum 2015; Mons 2011; Singer et al. 2011). Bedingt durch niedrigere Verbrennungstemperatur, größere Tabakmenge und Beimengungen wie Feuchthaltemittel ist der Schafstoffgehalt beim Wasserpfeifenkonsum deutlich höher als beim Zigarettenrauchen. Es bestehen ähnliche gesundheitliche Folgeschäden und Abhängigkeitsrisiko durch Wasserpfeifenkonsum wie durch Zigarettenrauch (Drogen und Suchtbericht 2016)
Auch einige psychische Erkrankungen treten bei Rauchern überzufällig häufig auf. Auf Kausalitäten und Erklärungsmodelle wird an späterer Stelle eingegangen.

Abhängigkeitsrisiko

Das Abhängigkeitsrisiko von Nikotin ist hoch. Ein erheblicher Anteil der Erstkonsumenten setzt den Tabakkonsum regelmäßig fort. Internationalen und nationalen Schätzungen zufolge sind ca. 50–60 % der regelmäßigen Raucher als abhängig einzustufen (Hoch et al. 2004; Hughes et al. 2006). Der Anteil der abhängigen Raucher nimmt mit dem Alter zu, in höheren Altersgruppen sind bis zu 75 % der Raucher tabakabhängig. Die Abhängigkeit des Rauchers ist sowohl auf die neurobiologische Wirkung des Nikotins als auch auf die Verhaltenskomponente des Tabakkonsums zurückzuführen. Neben der körperlichen Abhängigkeit erklären Verhaltensgewohnheiten die funktionelle Bedeutung des Tabakkonsums in der sozialen Interaktion und bei der Überwindung aversiv erlebter Gefühle sowie die kognitive Dissonanz das hohe Abhängigkeitspotenzial und die geringen Erfolgsaussichten des Rauchers bei spontanen Aufhörversuchen.

Grundlagen der Abhängigkeitsentwicklung

TabakabhängigkeitEntwicklungDie Tabakabhängigkeit geht auf die neurobiologische Wirkung des Nikotins (Stimulation des dopaminergen Belohnungssystems, Up-Regulation nikotinerger Acetylcholinrezeptoren), aber auch auf die Verfestigung von Verhaltensgewohnheiten, die funktionale Bedeutung des Rauchens bei der Entspannung, Selbstbelohnung, Konzentrationssteigerung, Überwindung negativer Affekte, soziale Interaktion etc. zurück.

Neurobiologische und pharmakologische Grundlagen

Nikotin gelangt innerhalb von 10–20 Sekunden nach der Inhalation in das zentrale Nervensystem und bindet dort an die nikotinergen Acetylcholinrezeptoren, mit höchster Affinität an den Alpha-4/Beta-2-Rezeptoren, die auch auf den dopaminergen Neuronen im Bereich des Nucleus accumbens exprimiert sind. Nikotin führt sekundär zu einer vermehrten Freisetzung zahlreicher weiterer Neurotransmitter, darunter Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, Beta-Endorphin, und vermittelt hierüber eine Vielzahl positiv wahrgenommener psychotroper Wirkungen, neben der befriedigenden Wirkung auch eine Reduktion des Appetits, eine Verbesserung der Vigilanz sowie antidepressive und anxiolytische Effekte.
Die belohnende Wirkung des Rauchens wird über die Erhöhung der Dopaminfreisetzung im Ncl. accumbens vermittelt. Durch den partiellen Antagonismus von Nikotin am Alpha-4/Beta-2-Acetylcholinrezeptor kommt es zu einer sekundären Vermehrung der Rezeptoren. Diese Up-Regulation wird mit den auftretenden Entzugssymptomen (u. a. Unruhe, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Appetitsteigerung) im Fall einer Nikotinabstinenz in Verbindung gebracht (Heinz et al. 2012).
Nikotin wird in der Leber über die Cytochrome P450 2 A6 (CYP2A6) und 2 D6 (CYP 2 D6) abgebaut, die Halbwertszeit liegt bei ca. 30–60 Minuten, sofern eine Nikotingewöhnung bereits eingetreten ist. Bei nikotinnaiven Personen kann die Halbwertszeit bis zu 2 Stunden betragen. Nikotinmetaboliten (Cotinin, Nikotin-N-oxid und Nor-Nikotin) werden über Darm und Niere ausgeschieden. Die letale Nikotindosis für den Nichtraucher beträgt ca. 1 mg/kg Körpergewicht. Bei Überdosierung kommt es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindelgefühl, psychomotorischer Unruhe, Kreislaufregulationsstörungen und Tachykardie, schließlich zu Ateminsuffizienz, Bradykardie, epileptischen Anfällen und zum Koma.

Psychologische Grundlagen

Aus einem regelmäßigen Tabakkonsum entwickelt sich eine psychische Abhängigkeit, wenn das Rauchen mit einer funktionellen Bedeutung verbunden ist und operant verstärkt wird. Dazu gehören das mit dem Rauchen wahrgenommene Gefühl der Entspannung, der Abbau von Stress, eine subjektiv empfundene Konzentrationssteigerung, aber auch die Reduktion negativer und die Intensivierung positiver Emotionen. Verhaltensstereotypien (ritualisiertes Rauchen mit anderen oder in häufig wiederkehrenden Situationen) führen zu klassischen Konditionierungen mit dem Effekt der Ausbildung von diskriminanten Stimuli für ein Craving (Rauchverlangen) bei Wahrnehmung rauchassoziierter Reize (Aschenbecher, Werbemotive, situative Stimuli wie Telefonklingeln, Alkoholkonsum und emotionale Stimuli wie Ärger oder Befriedigung). Die Entstehung einer Raucheridentität und Verbindung des Rauchens mit dem individuellen Alltag stärkt die Motivation zur Fortsetzung des Tabakkonsums und lässt die Tabakabstinenz aversiv erscheinen.
Die aus der gleichzeitigen Wahrnehmung der Gesundheitsgefahren resultierende kognitive Dissonanz bzgl. des Rauchens wird durch eine Fortsetzung des Konsums und Projektion der Verhaltensänderung in die undefinierte Zukunft überwunden.

Klinische Entzugssymptomatik

TabakabhängigkeitEntzugssymptomatikBei Tabakabstinenz treten innerhalb von wenigen Stunden in den meisten Fällen nur leichte vegetative Entzugserscheinungen in Form von Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Konzentrationsschwäche, Angst, Appetitsteigerung, Schlafstörungen und ein zwanghaftes Rauchverlangen („craving“) auf. Die Symptomatik ist nicht lebensbedrohlich, wird aber aversiv erlebt und führt häufig zur raschen Beendigung des Abstinenzvorhabens. Die meisten Symptome sistieren innerhalb von 2–6 Wochen. In seltenen Fällen wurden auch schwerere psychische Probleme, meist im Sinne einer depressiven Störung (mit der Gefahr der Suizidalität), beobachtet.

Diagnostik

TabakabhängigkeitDiagnostikDiagnostische Kriterien für eine Tabakabhängigkeit nach ICD-10 sind:
  • der starke Wunsch oder Zwang, Tabak zu konsumieren

  • eine eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums

  • Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums und ein erneuter Konsum, um die Entzugssymptome zu mildern

  • eine Toleranzentwicklung verbunden mit einer Dosissteigerung im Verlauf der Raucherkarriere

  • eine Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen zugunsten des Konsums

  • der anhaltende Konsum trotz des Auftretens tabakassoziierter Folgeschäden.

Neben dieser kategorialen Diagnostik wurden einige Instrumente entwickelt, um die Stärke der Abhängigkeit zu ermitteln. Es wird angenommen, dass die Stärke der Abhängigkeit mit der zu erwartenden Entzugssymptomatik korreliert und als Diagnostikum in der Therapieplanungsphase eine individualisierte Behandlung ermöglicht. Das bekannteste und in den Leitlinien empfohlene dimensionale Instrument zur Messung der Stärke der Nikotinabhängigkeit ist der Fagerström-Test for Nicotine Dependence (Heatherton et al. 1991), der in einer validierten deutschen Übersetzung (FTND-G; Schumann et al. 2010) vorliegt. Da dieser Test nicht allein die körperliche Nikotinabhängigkeit erfasst, wurde von Fagerström vorgeschlagen, eine Umbenennung in Fagerström Test for Cigarette dependence, FTCD, vorzunehmen (Fagerström 2012). Darüber hinaus wird in den aktuellen S3-Leitlinien empfohlen (AWMF 2015), Rauchmenge, Rauchbeginn und -dauer, Anzahl und Modus der bisherigen Aufhörversuche zu dokumentieren.

Therapie

Pharmakologische Strategien

TabakabhängigkeitPharmakotherapieZur Behandlung der Tabakabhängigkeit ist eine zumindest kurze Beratung oder Anleitung zur Verhaltensmodifikation immer indiziert. Zusätzlich ist die medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung in den meisten Fällen eine sinnvolle, leitliniengerechte Ergänzung (Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft 2010; AWMF 2015). Ansatzpunkte sind hier zum einen die Linderung von Entzugserscheinungen, vor allem in den ersten Wochen nach Rauchstopp, sowie eine Verminderung der Folgen eines eventuellen „Ausrutschers“, also erneutes kurzzeitiges Rauchen ohne echten Rückfall, unter der medikamentösen Therapie. Als Faustregel kann durch eine medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung die Aufhörrate (nach 1 Jahr) in etwa verdoppelt werden (22 % im Vergleich zur Placebobehandlung: ca. 10 %). Eine Verbindung medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungsstrategien zeigt die größten langfristigen Abstinenzquoten (Stead und Lancaster 2012a, b).
In Deutschland sind zur Tabakentwöhnung die Nikotinersatztherapie, das Antidepressivum Bupropion sowie Vareniclin zugelassen (Tab. 5.2).
Nikotinersatztherapie: therapeutisches Nikotin
NikotinpräparateNikotinersatztherapie, sog. therapeutisches Nikotin, stellen eine sehr erprobte und effektive Therapiemöglichkeit dar. Sie sind „OTC“ (Over the Counter) rezeptfrei in Apotheken erhältlich. Aktuell sind die Applikationsformen Pflaster, Kaugummi, Lutsch- oder Sublingualtablette, der Inhaler sowie das in Deutschland zugelassene, aber nicht im Handel vertretene Nasalspray einsetzbar.
Häufig werden Nikotinpräparate von Patienten in Selbstmedikation zu gering dosiert und zu kurz angewendet, sodass der gewünschte Therapieerfolg sich nicht einstellt. Manchmal empfiehlt sich eine Kombination einer kurz wirksamen (z. B. Kaugummi) mit einer lang wirksamen Applikationsform (Pflaster). Die Dosierung sollte dem Zigarettenkonsum vor Rauchstopp angepasst werden.
Therapeutisches Nikotin wird ausschließlich transdermal oder über die Schleimhäute aufgenommen. Auch bei Anwendung des Inhalers wird Nikotin über den Nasen-Rachen-Raum aufgenommen, nicht durch die Inhalation (Bergstrom et al. 1995; Molander et al. 1996). Aus diesem Grund zeigen sämtliche Nikotinpräparate ein langsames Anfluten von Nikotin im Serum im Bereich von 5–20 Minuten und unterscheiden sich somit stark von der Zigarette (nach Inhalation 10–20 Sekunden). Diese von der Zigarette unterschiedliche Pharmakokinetik der therapeutischen Nikotinpräparate verhindert die Nachahmung des besonders raschen psychotropen Effekts des Nikotins im inhalierten Zigarettenrauch, daher bergen sie kaum belohnende Eigenschaften und ein sehr geringes Abhängigkeitspotenzial. Nikotin-Nasalspray zeigt hierbei die höchste Anflutgeschwindigkeit und somit auch das stärkste, aber immer noch im Vergleich zur Zigarette geringe Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit (Hajek et al. 2007).
Die Behandlung mit therapeutischem Nikotin sollte über ca. 8–12 Wochen bei schrittweiser Reduktion durchgeführt werden. In der Regel sollte eine Behandlungsdauer von 6 Monaten nicht überschritten werden, im Einzelfall können jedoch durchaus auch längere Behandlungszeiten sinnvoll sein.
Nikotinpräparate sind relativ nebenwirkungsarm. Je nach angewandtem Produkt zeigen sich lokale Nebenwirkungen wie z. B. Hautreizungen im Bereich der Schleimhäute, Magenschmerzen oder Schluckauf (Mills et al. 2010). Darüber hinaus auftretende Nebenwirkungen des Nikotins sind dem Raucher durch den Zigarettenkonsum gut bekannt.
In den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF 2015) wird der Einsatz der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotininhaler, Nikotinlutschtablette, Nikotinnasalspray, Nikotinmundspray und Nikotinpflaster) empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Bupropion
Das Antidepressivum BupropionTabakentzugBupropion, ein selektiver Wiederaufnahmehemmer von Noradrenalin und Dopamin sowie ein nichtkompetitiver Hemmer des Alpha-3/Beta-2- und Alpha-4/Beta-2-Nikotin-Rezeptors, ist ebenfalls zur Behandlung der Tabakabhängigkeit zugelassen. Die zu erreichenden Abstinenzraten sind ungefähr mit der Nikotinersatztherapie vergleichbar.
Bei Anwendung des Präparats, das nach Gebrauchsinformation im Verlauf einer Woche aufdosiert werden muss, sind häufige Nebenwirkungen wie z. B. Schlafstörungen, Zittern, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Mundtrockenheit und gastrointestinale Symptome zu beachten. Mit einer Häufigkeit von 1:1 000 wurden generalisierte Krampfanfälle berichtet.
Die vorgesehene Anwendungsdauer beträgt ebenfalls 7–12 Wochen. Der Rauchstopp ist nach Abschluss der Aufdosierungsphase am Ende der 1. Woche vorgesehen. Einzelne Berichte von Suiziden und von der Induktion psychotischer Symptome in Post-Marketing-Analysen führten zur Empfehlung der Aufklärung und Überwachung der Patienten hinsichtlich dieser Symptome.
Es besteht eine Kontraindikation bei epileptischen Ereignissen in der Vorgeschichte oder anderen Bedingungen für eine Senkung der Krampfschwelle, für Schwangere und für Patienten mit bipolaren Erkrankungen. Wechselwirkungen bestehen mit anderen über CYP2D6 metabolisierten Pharmaka, wie einige Antipsychotika und Antidepressiva sowie mehreren Internistika, z. B. Theophyllin.
In den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF 2015) wird der Einsatz von Bupropion „unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken“ empfohlen, wenn „eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war“ (Empfehlungsgrad A).
Vareniclin
VareniclinTabakentzugVareniclin, ein selektiver partieller Alpha-4/Beta-2-Rezeptor-Agonist, ist eine Substanz, die für die Raucherentwöhnung entwickelt wurde. Durch den partiellen Agonismus soll die Substanz sowohl Entzugserscheinungen verhindern als auch die belohnenden Eigenschaften des Nikotins verringern.
Die Aufdosierung erfolgt in drei Schritten innerhalb der 1. Woche, die empfohlene Dosierung beträgt 2 × 1 mg/Tag. Der Rauchstopp wird erst nach der Eindosierungsphase des Medikaments (7–14 Tage) empfohlen, u. a. damit der Raucher das unter der Behandlung mit Vareniclin veränderte subjektive Erleben des Rauchens erfährt: „Rauchen wird langweilig.“
In Zulassungsstudien zeigt Vareniclin unter den bislang verfügbaren Substanzen zur Tabakentwöhnung die beste Wirksamkeit. Nach Markteinführung wiesen zunächst Post-Marketing-Berichte auf psychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen hin. Die Inzidenz dieser schwerwiegenden Nebenwirkungen erwies sich in Metaanalysen jedoch stets als gering (Cahill et al. 2016; Singh et al. 2011; Prochaska et al. 2012). Eine umfangreiche Phase-IV-Studie zur Sicherheit von Vareniclin, Bupropion und Nikotinpflaster bei Patienten mit und ohne psychiatrische Grunderkrankung wurde kürzlich publiziert (Anthenelli et al. 2016): Bei insgesamt 8 000 untersuchten Patienten zeigten sich Vareniclin, Bupropion und Nikotinpflaster sicher i. S. psychiatrischer und somatischer Nebenwirkungen. Insgesamt betrug das Risiko psychiatrischer unerwünschter Ereignisse bei einer Tabakentwöhnung 24 Wochen nach Rauchstopp 4 % für Patienten mit einer psychiatrischen Grunderkrankung und 1,5 % für nichtpsychiatrische Patienten. First-Line-Medikamente erhöhten dieses Risiko nicht. Vareniclin, Bupropion und NRT erwiesen sich als wirksamer als Placebo in der Tabakentwöhnung – auch bei psychiatrischen Patienten.
Bei einem Drittel der mit Vareniclin behandelten Patienten wurde in den Zulassungsstudien als Hauptnebenwirkung Übelkeit beschrieben. Diese ist jedoch deutlich geringer ausgeprägt, wenn die Morgenmedikation zur ersten Mahlzeit gegeben wird. Weitere häufige Nebenwirkungen sind Schwindelgefühle, Müdigkeit und gastrointestinale Symptome.
Kontraindikationen bestehen zurzeit bei Schwangeren, Kindern und Jugendlichen. Neben den Anwendungsbeschränkungen bei eingeschränkter Nierenfunktion zeigt sich wenig Interaktionspotenzial mit anderen Pharmaka. Wechselwirkungen bestehen jedoch mit Cimetidin, Warfarin sowie der Nikotinersatztherapie.
In den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF 2015) wird der Einsatz von Vareniclin „unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken“ empfohlen, wenn „eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war“ (Empfehlungsgrad A).
Elektronische Zigaretten (E-Zigaretten)
Immer häufiger wird gefordert, auch E-ZigarettenE-Zigaretten als therapeutische Hilfen zur Reduktion oder zur Beendigung des Rauchens einzusetzen, obgleich dies nicht der ursprünglichen Intention bei der Herstellung dieser Produkte entspricht und unklare Risiken bezüglich der damit verbundenen Schadstoffaufnahme und Abhängigkeitsentwicklung bei kombiniertem Konsum vorliegen. Während sich die deutschsprachigen Leitlinien (AWMF 2015) hier noch sehr zurückhaltend positionieren, kommt ein umfassendes Review von Malas et al. (2016) zu dem Schluss, E-Zigaretten eigneten sich unter Laborbedingungen zur Reduktion der Entzugssymptomatik, für die Bewertung als Entwöhnungshilfe sei die Mehrzahl der Studien jedoch von zu schlechter Qualität. Die Unterstützung bei der Entwöhnung wird aktuell als „gering bis sehr gering“, die Eignung als Reduktionshilfe als „sehr gering bis moderat“ eingestuft. Anders als bei den in diesem Kapitel beschriebenen multimodalen Behandlungsstrategien mit pharmakologischer und psychotherapeutischer Unterstützung ist die Evidenz für die Wirksamkeit von E-Zigaretten in der Entwöhnung noch unzureichend. Aussagekräftige Studien werden dringend benötigt. Diese sollten auch Patientengruppen eruieren, die E-Zigaretten erfolgreicher oder weniger erfolgreich als andere Mittel einsetzen (Nowak et al. 2014). Die derzeit toxikologisch abschätzbare Gefährdung durch E-Zigaretten für Aktiv- und Passivraucher liegt vermutlich um Größenordnungen unter derjenigen des Tabakrauchens, auch wenn die variable Zusammensetzung der verwendeten Flüssigkeiten (Liquids) Unsicherheit schafft (Nowak et al. 2014). Insofern stellt die E-Zigarette bei Rauchern sicherlich eine weniger gefährliche Alternative zum Rauchen dar.
Aktuelle Stellungnahmen des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ), der deutschen Hauptstelle für Suchtfragen sowie der Deutschen Suchtgesellschaft – Dachverband der Suchtfachgesellschaften beklagen einhellig die fehlende Datenlage zur Sicherheit und zur Effektivität der E-Zigarette in der Tabakentwöhnung bzw. zum Einsatz als Risikoreduktion und betonen die Notwendigkeit unabhängiger, öffentlich geförderter Forschungsarbeiten und Studien in diesem Zusammenhang (DKFZ 2014; DHS 2016; Rüther et al. 2017).
Zusammenfassend ist es aufgrund der unzureichenden Datenlage zu früh, um eine klare Empfehlung bezüglich des Gebrauchs von E-Zigaretten auszusprechen.
Schwangere Raucherinnen
Bei der medikamentösen Behandlung schwangerer Raucherinnen wird in den aktuellen Leitlinien Zurückhaltung empfohlen (AWMF 2015), wenngleich ein aktuelles Review die Wirksamkeit der Nikotinersatztherapie betont (Coleman et al. 2015). In einigen Fällen kann jedoch unter Nutzen-Risiko-Abwägung neben der Beratung und der Anleitung zur Verhaltensänderung eine Behandlung mit therapeutischem Nikotin durchgeführt werden. Die Nikotinersatztherapie ist immer die bessere Alternative zur Zigarette (Batra 2011). Die unsichere Datenlage zur Effektivität der anderen für die Tabakentwöhnung zugelassenen Produkte (Bupropion und Vareniclin) in der Schwangerschaft spricht weiterhin – trotz fehlender Belege für eine Schädlichkeit der Medikation – gegen deren Einsatz bei dieser Zielgruppe (Turner et al. 2018).
Wirksamkeit der medikamentösen Unterstützung
Insgesamt wurden alle drei First-Line-Präparate in ihrer Wirksamkeit in mehreren prospektiven Studien und (Cochrane-)Metaanalysen untersucht. Die Effektivität der Nikotinersatztherapie im Vergleich zur Placebo-Behandlung wird in der neusten Cochrane-Analyse über alle Produkte hinweg mit 1,55 angegeben (95% confidence interval (CI) 1,49–1,61). Für die einzelnen Produkte ergeben sich sehr unterschiedliche Ergebnisse: Nikotinkaugummi 1,49 (95% CI 1,40–1,60, 56 Studien, 22 581 Teilnehmer); Nikotinpflaster 1,64 (95% CI 1,53–1,75, 51 Studien, 25 754 Teilnehmer; Nikotintabletten 1,52 (95% CI 1,32–1,74, 8 Studien, 4439 Teilnehmer); Nikotininhaler 1,90 (95% CI 1,36–2,67, 4 Studien, 976 Teilnehmer); Nikotinnasalspray 2,02 (95% CI 1,49–2.73, 4 Studien, 887 Teilnehmer; Hartmann-Boyce et al. 2018). Bupropion (OR = 1,82; CI = 1,69–2,06) und Vareniclin (nach 6 Monaten RR = 2,24; CI = 2,06–2,43; 27 Studien mit 12 625 Teilnehmern) sind ebenfalls wirksamer als Placebo (Cahill et al. 2013, 2016).
Weitere medikamentöse Verfahren
Weitere, aktuell nicht zugelassene, aber wirksame Medikamente zur Tabakentwöhnung sind das trizyklische Antidepressivum Nortriptylin, das Antihypertensivum Clonidin sowie der partielle Nikotinrezeptor-Agonist Cytisin (in Osteuropa ist Cytisin zur Tabakentwöhnung zugelassen). Die Kombination mehrerer Medikamente (Nikotinpflaster und -kaugummi oder Nikotinspray oder Inhaler, Bupropion und Nikotinpflaster) wird in den Leitlinien als wirksam beschrieben (AWMF 2015) und bei starken Rauchern empfohlen.

Motivationsfördernde und psychotherapeutische Unterstützung

Motivationsstrategien zur Beendigung des Tabakkonsums
Tabakabhängigkeitmotivationsfördernde TherapieJedem Raucher sollte geraten werden, aus eigener Anstrengung einen Aufhörversuch zu unternehmen. Die alleinige Empfehlung des Arztes, den Tabakkonsum zu beenden, ist wirksam und sollte bei jeder passenden Gelegenheit ausgesprochen werden. Eine intensivere Beratung ist einer Kurzberatung von wenigen Minuten Dauer in der Effektivität nur leicht überlegen (RR, 1,37; 95 %, CI 1,20–1,56; Stead, Bergson und Lancaster 2008), die Kurzintervention erfordert aber deutlich weniger Ressourcen. Inhaltlich kann eine Kurzberatung die Elemente der „5 As“ nach Fiore et al. (2008) enthalten: „ask“: Abfragen des Rauchstatus, „advise“: Anraten des Rauchverzichts und Empfehlen des Rauchstopps, „assess“: Ansprechen und Erfassen der Aufhörmotivation, „assist“: Assistieren beim Rauchverzicht durch z. B. medikamentöse Unterstützung oder Überweisung an ein Entwöhnungsangebot, „arrange“: Arrangieren von Folgekontakten. Ziel dieser Intervention ist neben der strukturierten Erfassung des Rauchstatus die Identifikation zum Rauchstopp motivierter Raucher und die unmittelbare Einleitung einer Unterstützung beim Rauchstopp.
Um die Motivation zum Rauchstopp zu erhöhen, bieten sich Techniken nach dem Prinzip der Motivierenden Gesprächsführung von Miller und Rollnick (2012) an – diese schaffen eine Atmosphäre der nichtwertenden Akzeptanz des Patienten.
Es handelt sich hierbei um eine einfach zu erlernende Gesprächsführungstechnik, die durch die Grundsätze der partnerschaftlichen und gleichberechtigten Zusammenarbeit, der Wahrung der Autonomie und evokativer Exploration der Motive des Patienten charakterisiert wird. Durch bewusstes Vermeiden von Diskussion und Belehrung wird Widerstand des Patienten gegen die Empfehlungen des Arztes vermieden. Die Wahrnehmung von Diskrepanzen zwischen gegenwärtigem Verhalten und persönlichen Werten und Zielen wird gezielt gefördert, um zu einer Verhaltensänderung zu motivieren.
Ziel ist es, zu erarbeiten, dass die langfristigen Vorteile der Abstinenz die kurzfristigen Probleme des Rauchstopps und die positiven Aspekte des Rauchens (soziale Verstärkung, Geschmack, belohnende Wirkung des Nikotins etc.) bei Weitem überwiegen. Nachteile des Konsums (die gesundheitliche Situation, das Gefühl der Abhängigkeit, finanzielle Aspekte usw.) werden erwarteten Schwierigkeiten beim Rauchstopp (z. B. Angst zu scheitern, Angst vor einer Gewichtszunahme, Verlust der funktionalen Bedeutung des Rauchens bei der Überwindung von Gefühlen wie Langeweile, Stress, Ängstlichkeit) gezielt gegenübergestellt, um auch hier durch die Förderungen von Diskrepanzen zwischen gegenwärtigem und zukünftigem Verhalten Hindernisse beim Rauchstopp abzubauen. Durch die gezielte Verstärkung sogenannter selbstmotivierender Äußerungen, in denen der Patient über seine individuellen Gründe und Fähigkeiten zur Verhaltensänderung spricht, wird die Selbstwirksamkeit gefördert und so die Wahrscheinlichkeit der Umsetzung eines Rauchstoppversuchs erhöht.
Die motivierende Gesprächsführung steigert die Abstinenz moderat (RR = 1,26; CI = 1,16–1,36; Lindson-Hawley et al. 2015), ist aber strukturierter Einzel- oder Gruppentherapie unterlegen. Insbesondere für gering motiviere Raucher gering motivierte bzw. noch nicht zum Rauchstopp bereite Personen scheint diese Methode wirksam zu sein (Hettema und Hendricks 2010). Die Effektivität variierte mit der Qualifikation der Berater und dem Behandlungssetting, sodass die Ergebnisse zurückhaltend interpretiert werden sollten.
Psychotherapeutische Behandlungsoptionen
TabakabhängigkeitPsychotherapieDie psychotherapeutische Behandlung zielt auf die Überwindung der psychologischen Komponente der Tabakabhängigkeit. Die empfohlenen Behandlungselemente entstammen der Verhaltenstherapie; psychodynamisch orientierte Therapieangebote haben ähnlich wie hypnotherapeutische Interventionen mangels kontrollierter Studien keine ausreichende Evidenzbasierung erfahren – (Barnes et al. 2010). (Allerdings deutet eine neue und kontrovers diskutierte Metaanalyse – Tahiri et al. 2012 – an nur vier Studien auf die Effektivität dieser Therapie hin [RR = 4,55; CI = 0,98–21,01], sodass bei uneinheitlicher Datenlage noch weitere Untersuchungen zur Wirksamkeit der Hypnotherapie zur Raucherentwöhnung benötigt werden). In den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF 2015) wird der Einsatz der Hypnotherapie als Möglichkeit genannt (Empfehlungsgrad 0).
Ausgehend von den Grundannahmen, dass die psychische Abhängigkeit aus operanten und klassischen Konditionierungen entsteht und kognitive Prozesse, persönliche Werthaltungen sowie die Funktionalität des Konsums bei der Aufrechterhaltung des Tabakkonsums eine wichtige Rolle spielen, beinhalten die bestehenden Entwöhnungsprogramme neben psychoedukativen Elementen und den oben genannten Techniken zur Motivationsförderung verhaltenstherapeutische Behandlungsbausteine.
Verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlungsprogramme, wie z. B. das „Rauchfrei-Programm“ oder das Programm „Nichtraucher in 6 Wochen“ verfolgen das Ziel, nach der Phase der Abstinenzvorbereitung (Motivationsförderung, Anleitungen zur Verhaltensbeobachtung und zur Identifikation von Risikosituationen) die Phase der Konsumbeendigung (Stimuluskontrolle, Vertragsmanagement, soziale Unterstützung und operante Verstärkungsmöglichkeiten sowie Feedback mittels CO-Messung) zu ermöglichen. Die Stabilisierung der Rauchfreiheit erfolgt durch den Aufbau von Alternativverhalten und Fertigkeitentraining (Entspannungstechniken, Aufbau von konsuminkompatiblem Freizeitverhalten), die Vermittlung eines allgemeinen gesundheitsförderlichen Verhaltens (Informationen zur körperlichen Aktivierung oder Ernährungsberatung), den Umgang mit Versuchungssituationen und die Vorbereitung einer erfolgreichen Bewältigung von Rückfallsituationen mithilfe von Rollenspielen oder kognitiven Vorbereitungen und Problemlösestrategien im Rahmen der Gruppengespräche.
Metaanalysen zum Effekt der psychotherapeutischen Maßnahmen belegen die Effektivität der individuellen Raucherberatung verglichen mit einfachen Beratungen (RR = 1,57; CI = 1,40–1,77) (Lancaster und Stead 2017). In der S3-Leitlinie (AWMF 2015) werden sowohl verhaltenstherapeutische Einzel- wie Gruppeninterventionen empfohlen (Empfehlungsgrad A). Wie in den oben beschriebenen Programmen vorgesehen, ist die Kombination aus Pharmakotherapie und verhaltenstherapeutischen Interventionen eine sehr effektive Therapie, deren Effektivität der Kurzberatung überlegen ist (RR=1,83; CI=1,68–1,98) (Stead et al., 2016). Es fand sich keine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Therapiedauer und Abstinenz.
Gruppentherapieprogramme und individualisierte Einzelberatungen unterscheiden sich bezüglich ihrer Wirksamkeit im Allgemeinen nicht (Stead et al. 2017), lediglich bei Jugendlichen ist ihre Wirksamkeit höher als die von Einzelbehandlungen (Gruppentherapie: 9 Studien, RR 1,35, 95% CI 1,03–1,77, Einzelbehandlungen: 7 Studien, RR 1,07, 95% CI 0,83–1,39; Fanshawe et al. 2017).
Selbsthilfematerialien
Neben vielen kostenpflichtigen Ratgebern aus dem Buchhandel sind über die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und über die Deutsche Krebshilfe (DKH) kostenlose Broschüren als Selbsthilfemanuale beziehbar. Diese Manuale folgen den Prinzipen der oben beschriebenen Gruppentherapien und bieten dem Rauchenden eine detaillierte Anleitung über den gesamten Prozess der Entwöhnung hinweg. Selbsthilfematerialien sind bei niederschwelligem Zugang effektiv, die Effektivität ist jedoch geringer als bei Gruppentherapien und Medikamenten. Der zusätzliche Einsatz zu Beratung oder Medikation erbringt keine Effektivitätssteigerung (Hartmann-Boyce et al. 2014).
Alternative Zugangswege: Telefon und Internet
Internetbasierte Raucherberatungs- und -entwöhnungsprogramme werden von Krankenkassen, Pharmafirmen und der BZgA zur Verfügung gestellt. Internetbasierte Programme sind bei geringeren Kosten wirkungsvoller als eine Standardberatung (RR 1,48, CI 1,11–2,78; Civljak et al. 2013), wobei diese Programme nur dann wirksam zu sein scheinen, wenn sie sich an aufhörwillige Raucher richten. Programme, die interaktiv auf die individuelle Situation des Rauchers zugeschnittene Empfehlungen geben, sind effektiver, jedoch anderen Verfahren nicht überlegen (Taylor et al. 2017). Eine neue und vielversprechende Entwicklung ist die Raucherberatung mittels Handys, Smartphones und sozialer Netzwerke. Sie ermöglichen eine einfache Nutzung, die überall, zu jeder Zeit alle Bildungs- und Altersgruppen erreichen. Kosteffektiv und ortsunabhängig können große Nutzergruppen angesprochen werden, die sich untereinander zur sozialen Unterstützung verlinken können. Inhalte können an Alter, Geschlecht usw. angepasst und zeitsensitiv z.B. zur Cravingbewältigung oder Rückfallvorbeugung versandt werden.
Trotz methodischer Einschränkungen waren die Intervention über Handy und SMS bezüglich der 6-Monats-Abstinenz effektiv (1.67, CI 1,46–1,90; Whittaker et al. 2016).
Ein erstes Review von Entwöhnungsprogrammen in sozialen Netzwerken zeigte trotz methodischer Heterogenität neben guten Haltequoten vielversprechende Effektivitätshinweise, insbesondere wenn die Inhalte und Nachrichten situationsspezifisch individualisiert waren und Teilnehmer in moderierte Diskussionen eingebunden wurden (Naslund et al. 2017).
Überregional steht das Rauchertelefon der BZgA zur Verfügung. Angeboten wird eine proaktive Beratung, die sich an den Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung und der Verhaltenstherapie orientiert. Dies ist für manchen Patienten wegen leichter Erreichbarkeit und Anonymität eine gute und effektive Alternative (RR 1,37, CI 1,26–1,50) zu gruppentherapeutischen Angeboten (Stead et al. 2013). Auch als Ergänzung zu pharmakologischen Interventionen zeigte telefonische Beratung einen geringen zusätzlichen Effekt (RR 1.17, CI 1,11–1,24; Stead et al. 2015).

Komorbidität mit anderen psychiatrischen Erkrankungen

TabakabhängigkeitKomorbiditätBei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen ist die Prävalenz einer zusätzlichen Tabakabhängigkeit in etwa doppelt so hoch (40–50 %) wie in der Allgemeinbevölkerung. Betrachtet man ausschließlich Patienten in stationärer psychiatrischer Behandlung, liegt der durchschnittliche Raucheranteil sogar bei bis zu 70 %. Eine US-amerikanische Studie errechnete für Personen mit einer psychischen Erkrankung sogar eine dreifach erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Tabakkonsum und eine um 35 % reduzierte Wahrscheinlichkeit für einen erfolgreichen Rauchstopp (Smith et al. 2014). Besonders hohe Raucherprävalenzen treten bei Suchterkrankungen (ca. 80 %), Schizophrenie (70–88 %), bei affektiven Störungen (ca. 60 %) sowie Angsterkrankungen (ca. 60 %) auf (Rüther et al. 2014).
Raucher mit einer zusätzlichen psychiatrischen Erkrankung weisen erheblich erhöhte somatische Morbiditäts- und Mortalitätsraten auf. So wird z. B. bei schizophrenen Patienten generell eine 20 % geringere Lebenserwartung beschrieben: Rauchen ist der bedeutendste vermeidbare Risikofaktor dieser hohen Mortalität (Bobes et al. 2010). Bei Suchtpatienten wirken die schädlichen gesundheitlichen Folgen des kombinierten Drogen- und Tabakkonsums synergistisch – dabei addieren sich bzw. multiplizieren sich die Einzelrisiken (Taylor und Rehm 2006). Rauchen – nicht Alkohol – ist die führende Todesursache für Patienten, die eine Alkoholentzugsbehandlung durchgeführt haben und ist für mehr als die Hälfte aller Todesfälle dieser Patientengruppe verantwortlich (Hurt et al. 1996).
Rauchende psychiatrische Patienten zeigen darüber hinaus eine deutlich schlechtere Prognose in Bezug auf ihre psychische Störung, bis hin zu einer signifikant erhöhten Lebenszeitprävalenz für Suizidalität (Keizer et al. 2009).
Ein gut belegter komplexer Zusammenhang besteht zwischen Depression und Rauchen: In einer Studie der Weltgesundheitsorganisation zeigte sich unter Rauchern eine Lebenszeitprävalenz für eine Major Depression von 23,7 % verglichen mit 6,2 % bei Nie-Rauchern (Wiesbeck et al. 2008).
In der Literatur finden sich vielfältige Erklärungsansätze für den erhöhten Tabakkonsum psychiatrischer Patienten: Durch die biochemischen Mechanismen des Nikotins bzw. anderer im Tabakrauch enthaltener Substanzen stellt das Rauchen für viele psychiatrische Patienten eine Art „Selbstmedikation“ dar, mit der erkrankungsbedingte Defizite gemildert werden sollen. Rauchen hat konzentrationsfördernde Effekte und verbessert die Aufmerksamkeit und die Leistung in Kurzzeitgedächtnistests. Es wird oft als spannungslösend und beruhigend empfunden und stellt eine Coping-Strategie für Langeweile und Unruhezustände dar. Tabakrauch besitzt eine antidepressive Wirkung, vor allem durch eine Hemmung der Monoaminoxidase MAO-A und MAO-B sowie durch direkte, durch Nikotin vermittelte serotonerge und cholinerge Effekte.
Die hohe Raucherprävalenz bei schizophrenen Erkrankungen wird v. a. mit einer Verbesserung der Negativsymptomatik (Dalack et al. 1996) sowie durch weitere dopaminerge und glutamaterge Effekte des Nikotins im Sinne einer Selbstmedikation erklärt. Chronische Nikotinzufuhr kann neuroleptikainduzierte extrapyramidal-motorische Störungen verbessern (Goff et al. 1992; McEvoy et al. 1999) sowie das durch diese Medikamente induzierbare Parkinsonoid reduzieren (Decina et al. 1990). Patienten, die mit modernen Antipsychotika behandelt werden, scheinen eine etwas niedrigere Raucherprävalenz aufzuweisen (Barnes et al. 2006). Auch gibt es Hinweise darauf, dass durch Nikotin schizophreniebedingte kognitive Defizite verbessert werden können (Depatie et al. 2002; Jacobsen et al. 2004).
Bei Patienten mit einer Alkohol- oder Opiatabhängigkeit kann das Belohnungssystem durch den Tabakkonsum synergistisch aktiviert werden. Psychiatrische Patienten werden über die biologischen Wirkungen des Tabakrauchs hinaus durch psychosoziale Umgebungsbedingungen (z. B. Sozialstatus, fehlende Tagesstruktur, aber auch durch die Vorbildfunktion anderer Patienten) beeinflusst.
Herausforderungen in der Tabakentwöhnung psychiatrischer Patienten stellen die erkrankungsbedingt reduzierte Adhärenz und eingeschränkte Strategien bei der Bewältigung des Tabakentzugs, z. B. von Versuchungssituationen, Entzugserscheinungen und negativer Affekte, dar (Rüther et al. 2014).
Die Abstinenzraten nach Tabakentwöhnung liegen bei psychiatrischen Patienten deutlich unter denen der Allgemeinbevölkerung, die Motivation zur Tabakentwöhnung ist bei psychiatrischen Patienten jedoch durchaus mit der Normalbevölkerung vergleichbar (Hall et al. 2009). Auch Suchtpatienten profitieren von einem Rauchstopp ohne langfristige Gefährdung der Abstinenz von ihrem primären Suchtmittel (Prochaska 2010).
Behandlung mit Psychopharmaka und Rauchstopp
Der starke Einfluss des Rauchens auf das mikrosomale Cytochrom-P450-System der Leber (v. a. durch Enzyminduktion der Isoform 1A2 und 2E1) hat Folgen für die Metabolisierung vieler Psychopharmaka: Ein Rauchstopp oder reduziertes Rauchen können den Serumspiegel einiger Psychopharmaka stark erhöhen, sodass stärkere Nebenwirkungen oder toxische Effekte möglich sind. Besonders häufig wurde dies für die Antipsychotika Clozapin und Olanzapin beschrieben: Rauchende Patienten benötigen hier eine ca. 50 bzw. 67 % höhere Tagesdosis als Nichtraucher, um vergleichbare Serumspiegel zu erreichen (Haslemo und Eikeseth et al. 2006). Intoxikationen nach Rauchstopp wurden beschrieben. Drugmonitoring im Sinne einer regelmäßigen Spiegelkontrolle und ggf. Dosisanpassung sind deshalb bei der Tabakentwöhnung psychopharmakologisch behandelter Patienten empfehlenswert (van der Weide und Steijns et al. 2003). Tab. 5.3 zeigt wichtige Medikamente in der Psychiatrie, deren Abbau durch Tabakrauch induziert wird.
Therapieempfehlungen
In den aktuellen S3-Leitlinien (AWMF 2015) werden für psychiatrische Patienten letztlich ähnliche Therapieempfehlungen wie für Patienten ohne psychiatrische Komorbidität gegeben (Empfehlungsgrad KKP). Bei der Entwöhnungstherapie sollte jedoch prinzipiell bedacht werden, dass durch einen Rauchstopp das Risiko einer Verschlechterung einer aktuellen psychiatrischen Symptomatik oder eines Auftretens einer erneuten Episode einer bestehenden psychiatrischen Erkrankung besteht (Rüther et al. 2014).
Eine Tabakabhängigkeit sollte bei jedem psychiatrischen Patienten im ambulanten und stationären Bereich mittels geeigneter Diagnoseinstrumente (z. B. FTND) erfasst und dokumentiert werden. Sofern nicht akute Krankheitssymptome (wie Suizidalität, produktiv psychotische Symptomatik, schweres depressives Syndrom) dagegensprechen, sollte jedem psychiatrischen Patienten der Rat zum Rauchstopp gegeben und Hilfen angeboten werden. Dies schließt auch eine medikamentöse Unterstützung durch ein First-Line-Produkt (Nikotin, Vareniclin, Bupropion) ein.
Generell sollte jedoch eine stabile Phase der psychiatrischen Erkrankung für die Tabakentwöhnung gewählt werden. Die therapeutisch-ärztliche Begleitung ist bei diesen Patienten besonders wichtig, um z. B. Veränderungen der Medikamentenspiegel, neu auftretende psychiatrische Symptome oder eine Verschlechterung der Grunderkrankung zu erfassen und zu behandeln. Psychiatrisch tätige Ärzte sind mit den Prinzipien einer Suchtbehandlung vertraut, sodass sie besonders geeignet sind, ihren Patienten für die Tabakabhängigkeit fachliche Hilfe anzubieten.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Diagnostik: Die Bestimmung der Tabakabhängigkeit erfolgt über die diagnostischen Kriterien des ICD-10, Kapitel F1x. Die Schwere der Nikotinabhängigkeit lässt sich über den Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit quantifizieren.

  • Pharmakotherapie: Eine unterstützende medikamentöse Therapie erhöht die Abstinenzwahrscheinlichkeit und kann mit therapeutischen Nikotinpräparaten, Bupropion oder Vareniclin erfolgen.

  • Psychotherapie: Zu den wirksamen Techniken gehören Kurzinterventionen, die Motivierende Gesprächsführung, verhaltenstherapeutisch basierte Einzel- oder Gruppenprogramme. Telefonberatung und Selbsthilfematerialien sind niederschwellige Alternativen.

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