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B978-3-437-24911-2.00009-2

10.1016/B978-3-437-24911-2.00009-2

978-3-437-24911-2

Wahnhafte Störungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 9.1
Punktprävalenz (Deutschland)
Lebenszeitprävalenz
ca. 0,02–0,03 %1
ca. 0,05–0,1 %1
Geschlechterverhältnis, charakteristisches ErkrankungsalterFrauen häufiger betroffen als Männer
Beginn meist im mittleren bis späten Erwachsenenalter (35.–45. Lebensjahr)2
Ursachenkeine empirisch gesicherten Aussagen
Vermutung einer multifaktoriellen Genese
Vorhandene Leitliniensystematische Studien fehlen, Kenntnisse wirksamer Therapiemethoden stützen sich überwiegend auf klinische Berichte

1

Manschreck und Khan 2006;

2

Iglewicz et al. 2011

Inhalte des Wahns – Übersicht über die häufigsten Wahnthemen, inkl. Abgrenzung zu Wahn bei Depression mit psychotischen Symptomen*WahnThemen

Tab. 9.2
Wahnthema Nicht korrigierbare, der Realität nicht entsprechende Überzeugung von
Schuldwahn unverzeihlich Schuld auf sich geladen zu haben (häufig als psychotisches Symptom bei affektiven Störungen)
Hypochondrischer Wahn schwer krank zu sein, trotz verschiedenster, ergebnisloser ärztlicher Untersuchungen (häufig als psychotisches Symptom bei affektiven Störungen)
Verarmungswahn verarmt zu sein, z. B. Rechnungen nicht bezahlen zu können, obwohl genug Geld vorhanden ist (häufig als psychotisches Symptom bei affektiven Störungen)
Dysmorphophober Wahn und Eigengeruchswahn Entstellung des eigenen Körpers in irgendeiner Form; Gestank des eigenen Körpers
Eifersuchtswahn (Othello-Syndrom) Untreue des Partners
Liebeswahn (Erotomanie) von einer – oft unbekannten oder öffentlichen – Person geliebt zu werden
Verfolgungswahn von der Umwelt bedroht zu werden; dass nach Gesundheit und Leben getrachtet wird
Beziehungswahn alles in seiner Umgebung hat mit Betroffenen zu tun, hat ihm etwas zu bedeuten
Querulatorischer Wahn schlechte oder juristisch falsche Behandlung des Patienten
Größenwahn Besitz bestimmter, besonderer Eigenschaften, Fähigkeiten oder Kenntnisse
Doppelgängersyndrom (Capgras-Syndrom) nahestehende Personen sind durch identisch aussehende Personen ersetzt worden oder es gibt einen Doppelgänger der eigenen Person, der die Stelle des Betroffenen einnehmen will
Ungezieferwahn (Dermatozoenwahn) auf der Haut befinden sich Tierchen, Würmer oder anderes Ungeziefer
Nihilistischer Wahn (Cotard-Syndrom) extreme Unwichtigkeit, Minderwertigkeit bis hin zur Nicht-Existenz der eigenen Person
Symbiontischer Wahn (Folie à deux) Sonderform: nahe stehende Personen partizipieren, teilen das Wahnerleben des Patienten

*

Die genannten Wahnthemen können bei verschiedenen ICD-Diagnosen auftreten, Präferenzen sind in Klammern angegeben; eine wahnhafte Störung kann nur klassifiziert werden, wenn der Wahn das einzige oder charakteristischste Symptom ist.

Schizoaffektive Störungen – Übersicht zum Krankheitsbildschizoaffektive Störungen

Tab. 9.3
Diagnose
  • Es müssen sowohl die Kriterien einer affektiven Episode als auch diejenigen einer schizophreniformen Episode erfüllt sein.

  • „Problemdiagnose“

Lebenszeitprävalenz
  • ca. 0,3 %

  • 0–30 % aller endogenen Psychosen sind als schizoaffektiv zu bezeichnen

  • Frauen > Männer

Verlauf und Prognose
  • mittleres Alter bei Beginn 23,3 Jahre1

  • meist lebenslang, polyphasischer Verlauf, hohes Suizidrisiko

  • Therapieprognose besser als bei Schizophrenien, allerdings schlechter als bei affektiven Erkrankungen

Vorhandene Leitlinien
  • keine eigenen; Therapieempfehlungen basieren vorwiegend auf Expertenmeinungen, Therapiestudien fehlen

  • Kombinationstherapie von Neuroleptika und Stimmungsstabilisierern

1

Pagel et al. 2013

Lebenszeitprävalenz psychotischer Störungen (nach Perälä et al. 2007)

Tab. 9.4
Psychotische Störung Lebenszeitprävalenz
Gesamtheit der psychotischen Störungen 3,06 %
Schizophrenie 0,87 %
Depressive Störungen mit psychotischen Symptomen 0,35 %
Schizoaffektive Störungen 0,32 %
Bipolar-I-Störungen 0,24 %
Anhaltende wahnhafte Störungen 0,18 %

Therapieempfehlungen nach Art der Episode

Tab. 9.5
Art der Episode Therapieempfehlung
Schizomanische Episode Kombination von Antipsychotika und Stimmungsstabilisierern
  • bei Erregungszuständen: hochpotentes Antipsychotikum (z. B. Haloperidol)

  • nach Abklingen der Agitiertheit: atypisches Neuroleptikum

  • Stimmungsstabilisierer: Valproat, Lithium oder Carbamazepin (Vorteil von Valproat: raschere Wirkung)

Schizodepressive Episode Kombination von Antipsychotika und Antidepressiva (ausreichend wissenschaftliche Belege fehlen bislang jedoch)
Schizoaffektiv gemischte Episode
  • Einsatz atypischer Neuroleptika in Kombination mit Valproat, Carbamazepin oder Lamotrigin

  • Gabe von Antidepressiva nicht empfehlenswert (Gefahr der Akzeleration der manischen Symptome)

Wahnhafte und schizoaffektive Störungen (ICD-10 F22 bzw. F25)

Ulrich Voderholzer

  • 9.1

    Wahnhafte Störungen (ICD-10 F22)163

    • 9.1.1

      Beschreibung des Krankheitsbilds163

    • 9.1.2

      Diagnostik und Klassifikation165

    • 9.1.3

      Epidemiologie und Verlauf165

    • 9.1.4

      Ätiologie166

    • 9.1.5

      Therapie166

  • 9.2

    Schizoaffektive Störungen (ICD-10 F25)168

    • 9.2.1

      Beschreibung des Krankheitsbilds168

    • 9.2.2

      Diagnostik und Klassifikation169

    • 9.2.3

      Epidemiologie und Verlauf170

    • 9.2.4

      Therapie170

Wahnhafte Störungen (ICD-10 F22)

Beschreibung des Krankheitsbilds

WahnWahnhafte Störungen bilden eine Gruppe von Krankheitsbildern, bei denen laut ICD-10 ein lang andauernder Wahn das einzige oder das charakteristischste Kriterium darstellt. Zudem dürfen die Störungsbilder nicht als organisch, schizophren oder affektiv zu klassifizieren sein (Tab. 9.1). Zwar können je nach Wahn ängstliche, depressive oder euphorische Stimmungslagen sowie gelegentliche Halluzinationen auftreten, diese sind jedoch eher flüchtig als dauerhaft. Ältere, von Emil Kraepelin geprägte Begriffe für diese Störungsgruppe sind „paranoide Störungen“ bzw. „Paranoia“. In der DSM-5-Klassifikation wird das Vorhandensein eines oder mehrerer Wahnsymptome verlangt bei gleichzeitigem Fehlen anderer Symptome einer Schizophrenie wie Halluzinationen, zerfahrene Sprache, katatone Symptome oder Negativ-Symptomatik.
Der einzelne Wahn (Wahnthemen Tab. 9.2) oder mehrere aufeinander bezogene Wahninhalte dauern in der Regel lang bis lebenslang an.
Merkmale des Wahns:WahnMerkmale Ein Wahn ist
  • eine ganz persönliche, gültige, starre Überzeugung von der eigenen Lebenswirklichkeit mit den Kriterien:

    • subjektive Gewissheit und Evidenz

    • nicht beeinflussbar und korrigierbar durch Erfahrung

    • objektiv falsche Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht (Unmöglichkeit des Inhalts),

  • ein komplettes, umfassendes Schema, das für den Betroffenen in sich logisch, also systematisiert ist,

  • eine lebensbestimmende Wirklichkeit (die Wahnwirklichkeit ist nicht die Realität),

  • eine isolierende Störung des Urteilens, d. h. der Inhalt wird nicht von der soziokulturellen Gemeinschaft geteilt (Ausnahme: Folie à deux).

Eine Abgrenzung zu überwertigen Ideen ist oft schwer. Überwertige Ideen sind wahnähnliche Überzeugungen, die nicht allen Wahnkriterien (z. B. völlige Unkorrigierbarkeit) entsprechen. Im Gegensatz zum Wahn existiert hier meist ein wahrer Kern, allerdings bestimmen die Überzeugungen das Leben und Handeln der Betroffenen übermäßig, ihnen wird eine nicht nachvollziehbare Bedeutung beigemessen. Oft beginnt ein Wahn mit überwertigen Ideen.

Diagnostik und Klassifikation

WahnKlassifikationDie ICD-10 unterscheidet innerhalb der Gruppe der anhaltenden wahnhaften Störungen die „wahnhafte Störung“ (F22.0), die „sonstige anhaltende wahnhafte Störung“ (F22.8) und die „nicht näher bezeichnete anhaltende wahnhafte Störung“ (F22.9), wobei die erste Gruppe am häufigsten zu finden ist.
Diagnostische Kriterien der wahnhaften Störung sind nach ICD-10:
  • 1.

    Ein Wahn oder Wahnsystem mit anderen als den typischen unter F20 G1.1. b oder d aufgezählten schizophrenen Inhalten (d. h. keine völlig unmöglichen oder kulturell inakzeptablen Vorstellungen). Am häufigsten sind Verfolgungs-, Größen-, Eifersuchts-, Liebes- oder hypochondrischer Wahn.

  • 2.

    Die Wahngedanken (a) müssen mindestens 3 Monate bestehen.

  • 3.

    Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie (F20.0–F20.3 G1.) werden nicht erfüllt.

  • 4.

    Anhaltende Halluzinationen jeglicher Sinnesmodalität dürfen nicht vorkommen (vorübergehende oder gelegentliche akustische Halluzinationen, die nicht in der dritten Person sprechen oder laufend kommentieren, können vorkommen).

  • 5.

    Depressive Symptome (oder sogar eine depressive Episode, F32) können im Verlauf vorkommen, vorausgesetzt, die Wahngedanken bestehen auch nach Rückbildung etwaiger affektiver Symptome unverändert weiter.

  • 6.

    Ausschlussvorbehalt: kein Nachweis einer primären oder sekundären Gehirnerkrankung wie unter F0 angegeben oder einer durch psychotrope Substanzen bedingten psychotischen Störung (F1x.5).

Sind nicht alle Kriterien einer wahnhaften Störung erfüllt, ist die Diagnose „sonstige anhaltende wahnhafte Störung“ zu vergeben. Es handelt sich hier also um eine Restkategorie, in die Störungen einzugruppieren sind, bei denen Wahn oder Wahnsysteme von anhaltenden Halluzinationen oder von anderen schizophrenieartigen Beschwerden begleitet werden, die aber nicht für die Diagnose einer Schizophrenie ausreichen (Marneros 2011; Prüter und Hoff 2011). Wahnhafte Störungen, die kürzer als 3 Monate dauern, sollten laut ICD-10 jedoch zumindest vorübergehend mit F23, „akute vorübergehende psychotische Störungen“, kodiert werden.
Das DSM-5 fasst diese Krankheitsbilder unter dem Oberbegriff „wahnhafte Störung“ („delusional disorder“) zusammen, worunter alle psychopathologischen Zustandsbilder fallen, die von einer oder mehreren Wahnideen beherrscht werden und bei denen Halluzinationen nicht vorhanden sind oder im Vordergrund stehen. Es werden folgende Untertypen unterschieden: erotomanischer, grandioser, eifersüchtiger, Verfolgungs- und somatischer oder gemischter Wahntypus.
WahnDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch sind wahnhafte Störungen von schizophrenen, affektiven und schizoaffektiven Störungen abzugrenzen. Im Vergleich zu Schizophrenien fehlen bei der wahnhaften Störung – neben dem Wahn – andere psychotische Symptome wie z. B. Halluzinationen, Negativsymptomatik oder formale Denkstörungen.
Zur Unterscheidung von affektiven Störungen kann die Zeitdimension als Kriterium herangezogen werden. Tritt der Wahn ausschließlich während einer affektiven Episode auf, wird in der Regel eine „affektive Störung mit psychotischen Symptomen“ diagnostiziert, tritt der Wahn hingegen auch unabhängig von affektiven Symptomen auf, wird eine „wahnhafte Störung“ diagnostiziert. Im Vergleich zu einer paranoiden Persönlichkeitsstörung finden sich bei der wahnhaften Störung eine eindeutig abgrenzbare sowie anhaltende wahnhafte Überzeugung. Die Übergänge zu hypochondrischen oder körperdysmorphophoben Störungen können fließend sein, die Unterscheidung schwierig. Patienten mit wahnhaften Störungen halten allerdings in der Regel mit einer viel stärkeren, dauerhafteren und gleichförmigeren Intensität an ihrer Überzeugung fest als Patienten mit Hypochondrie oder körperdysmorphen Störung.
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind ferner organisch induzierte wahnhafte Störungen, z. B. im Rahmen eines Delirs oder einer Demenz, sowie wahnhafte Störungen, die durch psychotrope Substanzen wie Alkohol oder Drogen entstehen.

Epidemiologie und Verlauf

Im klinischen Alltag finden sich selten Personen mit wahnhaften Störungen, was in erster Linie an der fehlenden Krankheitseinsicht der Betroffenen liegt. Aus diesem Grund fehlen auch zuverlässige epidemiologische Studien. WahnEpidemiologieSchätzungen zufolge sind Frauen häufiger betroffen als Männer, die Punktprävalenz liegt etwa bei 0,02–0,03 %, die Lebenszeitprävalenz etwa bei 0,05–0,1 % (Manschreck und Khan 2006).
WahnVerlaufReine wahnhafte Störungen beginnen meist im mittleren bis späten Erwachsenenalter (35–45 Jahre; Iglewicz et al. 2011), jedoch ist auch jeder andere Zeitpunkt denkbar. Häufig treten sie nach Schlüsselereignissen auf, haben ein monate- bis jahrelanges Vorstadium mit einzelnen Wahnideen, später entwickelt sich ein chronischer Verlauf mit systematisiertem Wahn. Spontanremissionen sind selten, ebenso wie ein „quasi-episodischer“ Verlauf mit Besserung und Exazerbationen.
Die berufliche und private Leistungsfähigkeit bleibt je nach Ausprägungsgrad und Form des Wahns oft relativ gut erhalten. Eine neuere Studie stellt diese bisherige Auffassung allerdings infrage (Hui et al. 2015): Bei einem Vergleich von je 71 Patienten mit erster Episode einer wahnhaften Störung bzw. Schizophrenie waren die Betroffenen bezüglich ihres Funktionsniveaus und ihrer neurokognitiven Funktionen vergleichbar stark beeinträchtigt. Alleinstehende ziehen sich jedoch häufig immer mehr von anderen zurück, bis hin zur völligen sozialen Isolation. Dies hat zur Folge, dass niemand von ihrem Wahn erfährt. Auch bei Patienten mit Partnern muss ein Wahn oft erst extreme Formen und Verhaltensweisen hervorbringen, bevor er als solcher erkannt wird. Wahnerkrankungen stellen oft schwere Belastungen für Angehörige dar. Sie sind befremdlich, unheimlich, bewirken Angst und Ablehnung. Daher sollte auch Angehörigen therapeutische Hilfe angeboten werden.

Ätiologie

WahnUrsachenÜber Ursachen der wahnhaften Störung liegen kaum empirische Befunde vor. Die wahrscheinlichste Ursache eines Wahns liegt in einer multifaktoriellen Genese, bei der psychologische, neurobiologische und soziale Faktoren eine Rolle spielen (Übersicht bei Prüter und Hoff 2011).
Kognitionspsychologisch werden Faktoren wie dysfunktionale kognitive Schemata, Fehler im schlussfolgernden Denken, Wahrnehmungsfehler, kognitive Defizite sowie emotionale Prozesse für die Entstehung eines Wahns verantwortlich gemacht (Prüter und Hoff 2011; Ibanez-Casas und Cervilla 2012).
Neurobiologische Theorien wurden wenig untersucht, eine umfassende Theorie liegt derzeit nicht vor. Untersuchungen aus dem Bereich schizophrener Psychosen, bei denen der Wahn oft, jedoch nicht immer auftritt, gehen von einer dopaminergen Überfunktion aus. Die (begrenzte) Wirksamkeit von Antipsychotika in der Therapie des Wahns unterstützt diese Hypothese. Eine genetische Prädisposition konnte nicht gesichert werden.

Therapie

Fast nie kommen Patienten nur wegen ihres Wahns in Behandlung, sondern – wenn überhaupt – wegen begleitender psychosozialer Probleme oder depressiver Verstimmung. Oft werden Patienten auch gegen ihren Willen zur Behandlung gebracht oder kommen nur aufgrund externen Drucks. Die Therapie des Wahns zählt zu einer der schwierigsten im Bereich psychischer Erkrankungen. Sehr häufig ist Wahn auch langfristig therapieresistent, Betroffene weisen oft eine misstrauische Grundhaltung auf, ein Zweifel an den Wahnvorstellungen führt häufig zum Abbruch der Behandlung. Die Bearbeitung einzelner Konsequenzen der wahnhaften Überzeugungen oder das Aufzeigen möglicher Alternativen, die zu einem besseren subjektiven Befinden des Patienten führen, werden häufig akzeptiert. Medikamentöse Behandlungen sind meist wirkungslos. Nur selten wird eine vollständige Symptomreduktion gelingen, weshalb es bei der Therapie vor allem um Symptomlinderung und Reintegration der Betroffenen geht.
Aufgrund der beschriebenen Schwierigkeiten wird generell eine ambulante einer stationären Behandlung vorgezogen, sofern keine Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt und es gelingt, eine relativ stabile therapeutische Beziehung herzustellen. Die Erhebung fremdanamnestischer Daten vor Beginn der Therapie ist empfehlenswert.
In Bezug auf den Therapieerfolg bei Wahnsyndromen liegen nur wenige Daten vor. Für verschiedene Therapiemethoden existieren keine systematischen Studien, vielmehr stützen sich Empfehlungen auf klinische Berichte.
In der Akuttherapie der wahnhaften Störung wird vor allem pharmakotherapeutisch gearbeitet, um einer Ausbreitung und Vertiefung des Wahns vorzubeugen sowie die soziale Integration zu gewährleisten.
Die Therapie chronischen Wahns bedient sich hingegen vielmehr psycho- und sozialtherapeutischer Methoden alleine oder in Kombination mit Pharmakotherapie.
Bei der Psychotherapie des Wahns geht es sowohl um Ermutigung und Stärkung als auch um den Schutz des Patienten (Manschreck und Khan 2006). Das oberste Ziel des Therapeuten muss sein, eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten herzustellen. Verständnis, Wärme und Empathie zählen hier zu den wichtigsten Aspekten. Am Anfang der Therapie sollten die Wahninhalte weder bestätigt noch infrage gestellt werden. Sinnvoll ist es, sich auf Beschwerden des Patienten wie Schlafprobleme oder Ängstlichkeit zu konzentrieren, um eine Beziehung aufzubauen. Mit wachsendem Vertrauen können langsam Wahninhalte bzw. deren Realitätsgehalt thematisiert werden. Ebenso wichtig ist jedoch auch bei Bedarf die soziale (Wieder-)Eingliederung der Betroffenen.
Generell wird empfohlen, Angehörige mit in die Behandlung zu integrieren, da Wahnerkrankungen – aufgrund ihres befremdlichen und unheimlichen Charakters für Außenstehende – meist auch eine enorme Belastung für die Familie darstellen. Wichtig hierbei ist in erster Linie bei den Familienmitgliedern Verständnis für oft aggressives oder störrisches Verhalten der Betroffenen zu schaffen und zu vermitteln, dass solches Verhalten aus Angst, Misstrauen und Unsicherheit der Patienten entsteht.WahnVerhaltenstherapie
Verhaltenstherapeutische Ansätze gehen vor allem von kognitionspsychologischen Entstehungsbedingungen des Wahns aus, weshalb es in der Therapie in erster Linie um die Modifikation der kognitiven Verarbeitung sozialer Situationen geht (Ibenez-Casas und Cervilla 2012). Den Patienten dazu zu ermutigen, eigene Annahmen und Erfahrungen einer Realitätsprüfung zu unterziehen und dadurch den Zweifel zu fördern ist dabei das zentrale Ziel. Bestandteile der kognitiven Verhaltenstherapie sind kognitive Differenzierung, Behandlung begleitender Symptomatik, soziale Wahrnehmung, verbale Kommunikation, soziale Fertigkeiten sowie interpersonales Problemlösen.
Systematische Wirksamkeitsbelege liegen auch bei der kognitiven Verhaltenstherapie nicht vor, allerdings geben klinische Berichte Hinweise auf Wirksamkeit hinsichtlich Symptomreduktion und Verbesserung der Therapiecompliance (Kuipers et al. 1997). Ebenso können die Erfahrungen mit KVT bei schizophrenen Psychosen, die auch eine Therapie des Wahns beinhalten, Hinweise auf die Wirksamkeit geben (Jones et al. 2004).
Im Rahmen einer kürzlich veröffentlichten kognitiven Studie wurde die Hypothese geprüft, dass ein sich Sorgen (Worrying) zur Entwicklung und Aufrechterhaltung von Verfolgungsideen beiträgt. Im Rahmen einer achtwöchigen kognitiven verhaltenstherapeutischen Intervention zur Reduktion von Worrying kam es nicht nur zu einer Verminderung von Sorgen, sondern auch des Verfolgungswahns bei 18- bis 65-jährigen Patienten mit persistierenden Verfolgungsideen bei nicht affektiven Psychosen. Inwieweit sich diese Ergebnisse auch auf Patienten mit primären wahnhaften Störungen übertragen lassen, ist unklar. Die Studie zeigt jedoch, dass gezielte kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen auch bei Patienten mit Psychosen wirksam sind (Freeman et al. 2015).
Zur Wirksamkeit der individualisierten metakognitiven Therapie lieferte eine Studie aus dem Jahr 2017 (Andreou et al. 2017) vielversprechende Hinweise. Patienten, die an der metakognitiven Therapie teilnahmen, zeigten nach 6 Wochen eine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Wahnvorstellungen und Verbesserungen der Selbstreflektion gegenüber Probanden einer aktiven Kontrollgruppe, die ein computerisiertes kognitives Training durchliefen. Eine nachhaltige Wirksamkeit metakognitiver Therapie konnte jedoch in der 6-Monats-Katamnese nicht bestätigt werden.
WahnPharmakotherapiePharmakotherapeutisch kann primär eine antipsychotische Therapie versucht werden. Die antipsychotische AntipsychotikaWahnBehandlung wird vor allem bei der Akuttherapie zur Linderung der Intensität und Dynamik des wahnhaften Erlebens sowie der Angst und/oder der Aggressivität eingesetzt. In der Literatur wird dabei oft auf das Antipsychotikum Pimozid verwiesen. Allerdings liegen so gut wie keine wissenschaftlichen Belege für eine effektive Wirksamkeit vor, die meisten vorliegenden Publikationen sind zudem Kasuistiken. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass keine Hinweise für eine besondere Wirksamkeit von Pimozid bei wahnhaften Störungen vorliegen (Mothi et al. 2013). Neuroleptika, atypischeWahnDa die neueren atypischen Neuroleptika ein günstigeres Nebenwirkungsprofil aufweisen, sollte eine Behandlung bevorzugt damit erfolgen. In einem Review von Muñoz-Negro und Mitarbeitern (2016) reichte die Spannweite bei Patienten, die gut auf eine Medikation ansprachen, von 0–66% für Olanzapin, von 0–90% für Pimozid sowie von 28–100% für Risperidon. Insgesamt wurde die Rate eines guten Ansprechens auf die Behandlung mit Antipsychotika mit 33% angegeben. Im Falle einer persistierenden wahnhaften Störung legt eine retrospektive Analyse von Kulkarni und Kollegen (2017) eine vergleichbare Wirksamkeit von Olanzapin und Risperidon dar. Als Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf die Medikation wurden für beide Präparate das Fehlen einer Substanzabhängigkeit, kürzere Krankheitsdauer und höhere Compliance der Patienten identifiziert.
Zusätzlich haben Antipsychotika der neuen Generation positive Effekte auf eine depressive Begleitsymptomatik. Symptomatisch kann bei deprimiertem oder ängstlichem Affekt, insbesondere bei hypochondrischem und Eigengeruchswahn, eine antidepressive Therapie, z. B. mit einem SSRI, erfolgen.

Schizoaffektive Störungen (ICD-10 F25)

Beschreibung des Krankheitsbilds

schizoaffektive StörungenDefinitionUnter schizoaffektiven Störungen wird ein Krankheitsbild verstanden, bei dem sowohl die Kriterien einer affektiven Episode als auch diejenigen einer schizophreniformen Episode erfüllt sind (Rink et al. 2016). Wichtig dabei zu beachten ist, dass bei schizophrenen Störungen in etwa 40 % der Fälle affektive Begleiterscheinungen, z. B. Niedergeschlagenheit oder Antriebslosigkeit auftreten, oft vor allem in der Prodromalphase der Schizophrenie. Diese rechtfertigen jedoch nicht die Diagnose einer schizoaffektiven Störung. Vielmehr müssen zusätzlich zum Vollbild einer schizophreniformen Episode die Kriterien einer depressiven, manischen oder gemischten affektiven Episode vollständig erfüllt werden.
Diese Einschränkungen sind zentral, um der Tendenz vorzubeugen, die Diagnose im Gegensatz zu früher großzügig zu vergeben, was zu falschen Schlussfolgerungen bezüglich einer wirksamen Behandlung führen kann. Grund für die eher zu häufige Vergabe dieser Diagnose scheint vor allem die bessere Prognose – und die damit verbundene Hoffnung sowohl der Patienten als auch der Behandler – einer schizoaffektiven Störung im Vergleich zu einer Schizophrenie zu sein.
Schizoaffektive Störungen (Tab. 9.3) stellen also oft eine Problemdiagnose mit eher niedriger Validität dar. Auswertungen der Literatur von Santelmann und Mitarbeitern (2016) zeigten sowohl ein hohes Ausmaß an Veränderungen der ursprünglichen Diagnose einer schizoaffektiven Störung bei 36% der Patienten als auch eine geringe Interrater-Reliabilität mit einem Kappa-Koeffizienten von k= 0.57, was die mangelhafte Validität der Diagnose im Vergleich zu anderen psychischen Störungen verdeutlicht.
Aufgrund dieser Diagnoseschwierigkeiten liegen zu schizoaffektiven Störungen auch nur sehr wenige Studien vor.

Diagnostik und Klassifikation

Innerhalb der Gruppe der schizoaffektiven Störungen unterscheidet die ICD-10 die „schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch“ (F25.0), die „schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv“ (F25.1) sowie die „gemischte schizoaffektive Störung“ (F25.2). Nach ICD-10 müssen folgende Kriterien für die Diagnosevergabe einer schizoaffektiven Störung (F25) erfüllt sein: schizoaffektive StörungenDiagnosekriterien
G1. Die Störung erfüllt die Kriterien für eine affektive Störung (F30, F31, F32) vom Schweregrad mittelgradig oder schwer, wie für jede Subgruppe beschrieben.
G2. Aus mindestens einer der unten aufgeführten Symptome müssen Symptome während des größten Teils einer Zeitspanne von mindestens 2 Wochen vorhanden sein (die Symptomgruppen entsprechen sehr weitgehend denen der Schizophrenie [F20.0–F20.3]):
  • 1.

    Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung

  • 2.

    Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen

  • 3.

    kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Patienten sprechen, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen

  • 4.

    anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer und völlig unrealistischer Wahn

  • 5.

    Vorbeireden oder deutlich zerfahrene Sprache, oder häufiger Gebrauch von Neologismen

  • 6.

    intermittierendes, aber häufiges Auftreten einiger katatoner Symptome, wie Haltungsstereotypien, wächserne Biegsamkeit und Negativismus.

G3. Die Kriterien G1. und G2. müssen während derselben Störungsepisode und wenigstens für einige Zeit gleichzeitig erfüllt sein. Das klinische Bild muss durch Symptome beider Kriterien, G1. und G2., geprägt sein.
G4. Ausschlussvorbehalt: Die Störung ist nicht bedingt durch eine organische Krankheit des Gehirns im Sinne von F0 oder durch psychotrope Substanzen (F1) (bei Intoxikationen, Abhängigkeit oder Entzug).
Wie in der ICD-10 so hat auch das im Mai 2013 erschienene DSM-5 die schizoaffektive Störung der Gruppe der „Schizophrenie-Spektrum Erkrankungen und anderen psychotischen Störungen“ zugeordnet. Im Gegensatz zur ICD-10 verlangt das DSM-5 jedoch die Abwesenheit von affektiven Symptomen für einen bestimmten Zeitraum (mindestens 2 Wochen), was die Diagnose der ICD-10 klinik- und realitätsnäher macht.
Wie bereits erwähnt ist die eindeutige Diagnose einer schizoaffektiven Störung schwierig, im Langzeitverlauf wird häufig eine andere Diagnose gestellt. Ebenfalls zur diagnostischen Problematik könnten die in einer aktuellen Studie von Webb und Mitarbeitern (2017) aufgefundenen Abweichungen der internen Konzepte einer schizoaffektiven Störung bei klinischen Diagnostikern von den Diagnosekriterien des DSM-5 beitragen. Differenzialdiagnostisch sind schizoaffektive Störungen von folgenden anderen Störungen abzugrenzen: schizoaffektive StörungenDifferenzialdiagnose
  • Depressionen mit psychotischen Symptomen

  • Manien mit psychotischen Symptomen

  • bipolare Erkrankungen mit psychotischen Symptomen

  • depressive Symptome im Rahmen von Schizophrenien

  • postschizophrene Depression

  • maniforme Zustände bei Schizophrenien

  • wahnhafte Störungen

  • organische affektive oder schizophrene Störungen.

Epidemiologie und Verlauf

schizoaffektive StörungenEpidemiologieZu schizoaffektiven Störungen existieren bislang wenige systematische Studien. Studien zur Häufigkeit konzentrieren sich bislang vor allem auf klinische Populationen. In einer groß angelegten Studie von Perälä et al. (2007) konnte eine Lebenszeitprävalenz von 3,06 % für alle psychotischen Störungen, darunter 0,32 % für schizoaffektive Störungen, nachgewiesen werden. Einen Überblick bietet Tab. 9.4.
Insgesamt kommen schizoaffektive Störungen also unter den endogenen Psychosen mit einer Häufigkeit von 20–30 % nicht selten vor.
In einem Review von 50 Studien wurden die klinischen Charakteristika von Patienten mit schizoaffektiven Störungen, Schizophrenie und bipolaren Störungen verglichen (Pagel et al. 2013). Patienten mit schizoaffektiven Störungen hatten das jüngste mittlere Erkrankungsalter und waren insgesamt bezüglich demografischer und klinischer Charakteristika den Patienten mit Schizophrenie ähnlicher als den Patienten mit bipolaren Störungen.
schizoaffektive StörungenVerlaufIn etwa 60 % der Fälle finden sich im Langzeitverlauf schizoaffektiver Störungen mehr als drei Episoden, der Verlauf ist also in der Regel polyphasisch. Weniger als drei Episoden treten in 20 % der Fälle (sog. oligophasischer Verlauf), eine Episode in nur 10 % der Fälle (sog. monophasischer Verlauf) auf. Am häufigsten sind schizodepressive Episoden.
Der Verlauf der einzelnen Phasen wiederum hängt sowohl von der Therapie als auch von der Form der schizoaffektiven Episode ab. So zeigen bipolare Formen in der Regel deutlich mehr Episoden in Zyklus und Frequenz und rezidivieren häufiger als unipolare. Bei der Länge der Episoden gibt es Hinweise darauf, dass gemischte Episoden, schizodominante Formen und das Vorhandensein von persistierenden Alterationen (Residualzustände) Prädiktoren einer längeren Episode darstellen.
Ein großes Problem bei schizoaffektiven Störungen, speziell verglichen mit der Schizophrenie (beispielhaft Seldin et al. 2017) stellt die erhöhte Suizidalitätschizoaffektive StörungenSuizidalität dar, insbesondere bei schizodepressiven Episoden, die – ähnlich wie schwere depressive Episoden mit psychotischen Symptomen – mit einem besonders hohen Suizidalitätsrisiko einhergehen. Bei langjährigen Verläufen zeigen mehr als zwei Drittel aller Betroffenen mindestens einmal im Verlauf ein suizidales Syndrom. Die Suizidrate liegt damit etwa genauso hoch wie bei reinen affektiven Erkrankungen.
Langfristig remittieren allerdings 50 % aller Betroffenen in gutem Ausmaß. 20 % der Betroffenen leiden unter mittelschweren bis schweren subjektiven Beeinträchtigungen oder Symptomen, 25 % unter leichten bis mäßigen Beschwerden. Residualzustände beginnen früher als bei affektiven Erkrankungen, aber später als bei Schizophrenien. Bei über 50 % der Patienten ist laut WHO auch nach längerem Verlauf von einer guten sozialen Anpassung auszugehen.
Insgesamt ist die Prognose bei schizoaffektiven Störungen also besser als bei schizophrenen Psychosen, jedoch schlechter als bei affektiven Störungen.

Therapie

schizoaffektive StörungenTherapieWissenschaftliche Studien zu rein schizoaffektiven Erkrankungen finden sich kaum, sodass die Therapieempfehlungen bislang vorwiegend auf Expertenmeinungen basieren. Lediglich für die Antipsychotika Risperidon und Paliperidon liegen inzwischen kontrollierte Studien vor, die eine Wirksamkeit sowohl bezüglich einer Reduktion von psychotischen als auch affektiven Symptomen bei schizoaffektiven Störungen zeigen konnten (Review bei Lindenmayer und Kaur 2016). Die Wirksamkeit von Paliperidon wurde kürzlich durch eine placebokontrollierte Doppelblindstudie durch Bossie und Kollegen (2017) überprüft, die eine bessere Wirksamkeit bei akuter im Vergleich zu chronischer schizoaffektiver Störung wie auch geringere Rückfallraten im Vergleich zu Placebo (für akute und chronische schizoaffektive Störung) dokumentierten.
Im Allgemeinen sollte sich die Behandlung an folgenden Gesichtspunkten orientieren:
  • Art der Episode

  • Art des Verlaufs: unipolar – bipolar

  • Art der Symptomdominanz: schizodominant – affektdominant.

Therapieempfehlungen in Abhängigkeit von der Episode sind Tab. 9.5 zu entnehmen.
Bei polyphasischen Verläufen mit mehr als drei Episoden wird eine Phasenprophylaxe notwendig. Hier empfiehlt sich die Kombination von Atypika mit einem Stimmungsstabilisierer. Orientierung bieten hier die Richtlinien zur Langzeitprophylaxe von affektiven Erkrankungen, jedoch wird aufgrund der Beimischung schizophrener Symptome oft der Einsatz von Neuroleptika erforderlich.
Hinweise gibt es außerdem darauf, dass Elektrokrampftherapie (EKT)schizoaffektive StörungenElektrokrampftherapie unter bestimmten Umständen (z. B. Therapieresistenz, starke Erregungszustände, hohe Suizidalität, katatoner Stupor) positiven Einfluss auf die Symptomatik nehmen kann, insbesondere, je ausgeprägter der affektive Erkrankungspol ist.

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