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B978-3-437-24911-2.00016-X

10.1016/B978-3-437-24911-2.00016-X

978-3-437-24911-2

Abb. 16.1

[L231]

Stabilität des Effekts kognitiver Verhaltenstherapie nach 2 Jahren (n = 74; Kat = Katamnesezeitraum; Daten aus Kordon et al. 2005).

Abb. 16.2

[L231]

Effekt verschiedener Therapien bei primärer Zwangsstörung (Auswahl kontrollierter Studien). Besserung der Symptomatik in Prozent (Y-BOCS-Skala).

Zwangsstörungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 16.1
Lebenszeitprävalenz 1,5–3,6 %1
Punktprävalenz 1–2 %1
Geschlechterverhältnis annähernd 1:1
Erkrankungsalter Häufigkeitsgipfel 18.–25. LJ
erste Symptome bei der Mehrzahl vor dem 18. LJ
unbehandelt bei ca. 50 % „lebenslanger“, meist fluktuierender Verlauf2, seltener episodischer Verlauf
Komorbiditäten Depression im Verlauf bei > 50 % der Patienten; häufig soziale Phobie, selbstunsichere und dependente Persönlichkeitsstörungen, Anorexia nervosa, Panikstörung, sekundärer Alkoholabusus, Psychosen u. Tic-Störungen3
Erblicher Faktor ca. 40 %, Risikoerhöhung bei Erstgradangehörigen Faktor 6
Leitlinien National Institute for Health Care and Excellence (NICE)4; Practice Guidelines American Psychiatric Association5; S3-Leitlinie Zwangsstörungen DGPPN, 2015; Kinder und Jugendliche: S1-Leitlinien (www.awmf-online.de, http://leitlinien.net/)

1

Kessler et al. 1994

2

Skoog und Skoog 1999

3

Rasmussen et al. 1991

4

Nice 2005

5

Koran et al. 2007, 2013)

Kriterien der Zwangserkrankung nach ICD-10 (gekürzte Darstellung)

Tab. 16.2
Mindestens 2 Wochen Zwangsgedanken oder -handlungen, die quälend sind, normale Aktivitäten stören und folgende Merkmale aufweisen:
  • 1.

    Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein.

  • 2.

    Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht länger wehrt.

  • 1.

    Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein.

  • 2.

    Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen.

Einige typische Inhalte von Zwangsgedanken

Tab. 16.3
  • Ansteckung: „Die Person (der man gerade die Hand gegeben hat) ist HIV-positiv.“

  • aggressive Gedanken: „Ich könnte mein Kind erstechen.“

  • sexuell: „Ich könnte meine Tochter vergewaltigen.“

  • Unglück: „Ich könnte den Gullideckel weggestoßen haben und jemand könnte in das Loch fallen.“

  • Sich lächerlich machen: „Ich könnte mich öffentlich blamieren.“

  • magisches Denken: „Die Zahl 7 bedeutet Unglück.“

Kriterien der Zwangsstörung nach DSM-5 (gekürzte Darstellung)

Tab. 16.4
Zwangsgedanken oder -handlungen treten mind. 1 Stunde pro Tag auf, verursachen klinisch bedeutsames Leiden, beeinträchtigen wichtige Funktionsbereiche und weisen folgende Merkmale auf:
Zwangsgedanken:
  • 1.

    wiederkehrende, anhaltende Gedanken, die als aufdringlich und ungewollt empfunden werden

  • 2.

    Versuche des Betroffenen, die Gedanken zu ignorieren, zu unterdrücken oder durch andere Handlungen zu neutralisieren

Zwangshandlungen:
  • 1.

    wiederholte Handlungen, zu denen sich der Patient als Reaktion auf seine Gedanken gezwungen fühlt

  • 2.

    Ziel der Handlungen ist die Reduktion von Angst oder Unwohlsein

Psychotherapie bei Zwangsstörung: Vorgehen in der Praxis

Tab. 16.5
  • 1.

    Beziehungsaufbau

  • 2.

    Motivationsanalyse

  • 3.

    Verhaltensanalyse: Lerngeschichte, Symptomebene (Zwangsprotokolle führen), Funktionsanalyse (intrapsychische und interpersonelle Funktionalitäten)

  • 4.

    Zielanalyse

  • 5.

    Psychoedukation, Erarbeiten eines plausiblen Ätiologiemodells, Vermittlung des Therapierationals, Hierarchisierung der zwangsauslösenden Situationen

  • 6.

    Graduierte Exposition mit Reaktionsmanagement (mindestens 3 therapeutenbegleitete Expositionssitzungen von mehreren Stunden Dauer außerhalb der Praxis); Bearbeitung der dadurch ausgelösten Emotionen, kognitive Techniken, Bearbeitung der Funktionalität

  • 7.

    Exposition im häuslichen Umfeld, ggf. videobegleitete häusliche Sitzungen; verstärkt Expositionen in Eigenregie

  • 8.

    Maßnahmen zur Aufrechterhaltung des Therapieeffekts:

    • nach stationärer Behandlung weiter ambulante Psychotherapie

    • achtsamkeitsbasierte Psychotherapie

    • Selbsthilfegruppen

    • ggf. „Boostersitzungen“

Prädiktoren für die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie bei Zwangsstörung

Tab. 16.6
Positive Prädiktoren
  • Zwangshandlungen stehen im Vordergrund

  • geringe depressive Symptomatik

  • Fehlen überwertiger Ideen

  • hohe Compliance

  • gute psychosoziale Einbindung, z. B. feste Partnerschaft

Negative Prädiktoren
  • Zwangsgedanken stehen im Vordergrund

  • schwere depressive Symptomatik

  • Sammelzwänge

  • sexuelle/religiöse Zwänge

  • Tic-Störung

  • Borderline-Störung

  • schizotype Störung

  • ausgeprägtes magisches Denken

  • ausgeprägte Zwangssymptomatik

  • schwere Angstsymptomatik

  • Arbeitslosigkeit

  • sehr frühe Manifestation der Störung in der Kindheit („early onset“)

Medikamentöse Therapie der 1. Wahl bei primärer Zwangsstörung

Tab. 16.7
Substanz Substanzklasse max. Dosis In Einzelfällen verwendete maximale Dosierungen# (Koran et al. 2007) Kommentar
1. Wahl
Fluvoxamin* SSRI 300 mg 450 mg zahlreiche pharmakokinetische Interaktionen mit anderen Substanzen!
Paroxetin* SSRI 60 mg 100 mg im Vergleich mit anderen SSRI stärker sedierend, häufiger Gewichtszunahme
Fluoxetin* SSRI 80 mg 120 mg pharmakokinetische Interaktionen, z. B. mit Trizyklika
Sertralin* SSRI 200 mg 400 mg eine Studie mit Dosierung bis 400 mg zeigt darunter noch weitere Besserung (Ninan et al. 2006)
Citalopram*+ SSRI 40 mg geringes Interaktionspotenzial
Escitalopram*+ SSRI 20 mg geringes Interaktionspotenzial
2. Wahl
Clomipramin* TZA 225 mg höhere Abbruchraten, mehr Nebenwirkungen

*

für die Indikation Zwangsstörung in Deutschland zugelassen

#

in Einzelfällen wurden, z. B. bei Patienten mit niedrigen Plasmaspiegeln (fast metabolizer) oder bei ungenügender Wirkung und guter Verträglichkeit, höhere als übliche Dosierungen verwendet (Koran et al. 2007, APA practice guidelines)

+

seit 2011 max. Dosis 20 mg für Escitalopram und 40 mg für Citalopram wegen seltener QT-Verlängerungen

Pharmakologische Augmentation bei Therapieresistenz auf SSRIs bei Zwangsstörungen

Tab. 16.8
Risperidon 0,5–3 mg
Aripiprazol 5–15 mg
Amisulprid 100–200 mg
Clomipramin bis 75 mg

Anmerkung: Bei atypischen Antipsychotika wird eine Evaluation nach 6 Wochen empfohlen, bei fehlender Wirkung: Absetzen der Antipsychotika.

Zwangsspektrumsstörungen im ICD-11 und DSM-5

Tab. 16.9
ICD-11 DSM-5
06B20 Zwangsstörung 300.3 Zwangsstörung
06B21 Körperdysmorphe Störung 300.7 Körperdysmorphe Störung
06B22 Eigengeruchswahn
06B23 Hypochondrie
06B24 Pathologisches Horten 300.3 Pathologisches Horten
06B25 körperbezogene repetitive Verhaltensstörung 312.39 Trichotillomanie
698.4 Dermatillomanie
Substanzinduzierte Zwangs- oder verwandte Störung substanz-/medikamenteninduzierte Zwangsstörung und verwandte Störungen
06E64 Sekundäre Zwangsstörung 294.8 Zwangsstörung und verwandte Störung aufgrund eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors
08A05.00 Tourette-Syndrom
06B2Y Andere spezifizierte Zwangsstörungen 300.3 Andere näher bezeichnete Zwangsstörungen
06B2Z Zwangsstörung, n.n.b. 300.3 Andere nicht näher bezeichnete Zwangsstörungen

Als „problematisch bzw. bedenklich“ eingestufte Körperregionen in einer Umfrage unter gesunden Jugendlichen und jungen Erwachsenen zwischen 15–21 Jahren in Deutschland, Anteil an der Gesamtstichprobe in % (Möllmann et al. 2017)

Tab. 16.10
Haut 27,6%
Brust/Brustkorb 26,3%
Nase 22,1%
Beine 21,1%
Bauch 20,5%
Muskeln 13,0%
Haare 12,7%
Hände 9,4%
Genitalien 7,1%

Defizite kognitiver Prozesse bei KDS (Johnson et al. 2018)

Tab. 16.11
Selektive Informationsverarbeitung Vorzugsweise Verarbeitung von begrenzten Einzelinformationen ohne Bezug zum globalen Kontext führt zu anhaltender Beschäftigung mit spezifischen Mängeln einzelner Körperteile
Selektive Aufmerksamkeit Fokus auf störungsrelevante Stimuli, einseitige Fixierung auf ästhetische Details
Interpretationsbias Überwertige Ideen über Attraktivität, Fehlinterpretation neutraler Gesichtsausdrücke als Zeichen von Ablehnung und negativer Emotionalität
Gedächtnisdefizite Unzutreffende Speicherung bzw. Abruf von Erinnerungen über einzelne Körper- und Gesichtsareale

Zwangsstörungen (ICD-10 F4)

Ulrich Voderholzer

Fritz Hohagen

  • 16.1

    Prävalenz295

  • 16.2

    Diagnostik296

  • 16.3

    Neurobiologie der Zwangsstörung297

  • 16.4

    Psychologisches Erkrankungsmodell298

  • 16.5

    Therapie der Zwangsstörung298

    • 16.5.1

      Psychotherapie298

    • 16.5.2

      Andere Psychotherapieverfahren bei Zwangsstörungen300

    • 16.5.3

      Pharmakotherapie301

    • 16.5.4

      Therapie von Zwangssymptomen bei anderen psychischen Erkrankungen304

    • 16.5.5

      Therapieresistenz bzw. ungenügende Response305

    • 16.5.6

      Tiefe Hirnstimulation306

  • 16.6

    Zwangsspektrumsstörungen307

    • 16.6.1

      Pathologisches Horten307

    • 16.6.2

      Körperdysmorphe Störung309

Prävalenz

Mit einer Lebenszeitprävalenz ZwangsstörungenPrävalenzvon 2–3 % (Kessler et al. 1994) und einer 6-Monatsprävalenz von 1–2 % ist die Zwangsstörung häufiger als früher angenommen wurde. Neuere Daten aus einer deutschen Erhebung (Jacobi et al. 2014a, b) fanden eine 12-Monatsprävalenz von 3,3 % bei Männern und 4,0 % bei Frauen.
Die Erkrankung verläuft anfangs oft episodisch ZwangsstörungenVerlaufmit wechselnder Intensität, später meist chronisch, Spontanremissionen sind eher selten.
Die Lebensqualität ist meist erheblich beeinträchtigt, vor allem in den Bereichen Selbstwert, soziale Beziehungen und Arbeitsfähigkeit. Die Behandlungsraten sind geringer als bei den meisten anderen psychischen Störungen (Jacobi et al. 2014a, b), wobei Scham und Verheimlichungstendenzen eine große Rolle spielen und die Erkrankung sogar in spezialisierten Behandlungssettings übersehen werden kann.
Zwangserkrankungen weisen eine hohe Komorbidität ZwangsstörungenKomorbiditätmit anderen psychischen Erkrankungen (Tab. 16.1), in erster Linie depressiven Episoden, auf.

Diagnostik

HauptsymptomeZwangsstörungenDiagnostik sind Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, für die Diagnose genügt eines der beiden Phänomene (ICD-10: F42.0, bzw. F42.1; Tab. 16.2), häufiger ist aber die Kombination (ICD-10: F42.2).
Zwangsgedanken Zwangsgedanken(englisch: obsessions) sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich gegen den Willen des Patienten aufdrängen und als sehr unangenehm oder quälend erlebt werden. Zumindest zeitweise werden die Gedanken als übertrieben, unsinnig oder gar absurd erkannt. Häufig sind aggressive Zwangsgedanken sowie solche, die mit Verschmutzung oder Sexualität zu tun haben (Tab. 16.3). Zwangsgedanken können sich jedoch auf alle Bereiche beziehen. Charakteristisch und prognostisch eher ungünstig sind magische Befürchtungen (z. B. der Gedanke an etwas Bestimmtes könnte bewirken, dass der Mutter etwas Schreckliches zustoßen wird).
Meist werden die Inhalte als unsinnig erlebt, bei etwa 20 % der Betroffenen ist die Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwänge gering.
Zwangshandlungen Zwangshandlungen(englisch: compulsions) sind wiederholte Verhaltensweisen, die meist in stereotyper, ritualisierter Art und Weise ablaufen und zu denen sich die Betroffenen gezwungen fühlen. Sie stehen nicht in realistischem Bezug zu dem, was sie bewirken sollen, oder sind zumindest stark übertrieben. Sie dienen dazu, Unwohlsein, d. h. Angst, Anspannung oder Ekel, zu vermindern oder vermeintliche Gefahren abzuwenden. Am häufigsten sind Wasch- und Kontrollzwänge, daneben kommen exzessives Ordnen, Wiederholen von Handlungsabläufen, Zähl- und Sammelzwänge vor. Neben der Angstreduktion durch Zwangshandlungen zeigen viele Zwangspatienten ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten.
Schwere und Ausprägung der ZwangsstörungenSchweregradeZwangssymptomatik können z. B. durch die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS, als Fremd- oder Selbstrating) und durch Selbstratings wie den OCI (Obsessive Compulsive Inventory, Selbstrating) erfasst werden.
Bei Erstuntersuchungen können wegen der Verheimlichungstendenz Screening-Fragen für Zwangsstörungen hilfreich sein:
  • Waschen und putzen Sie sehr häufig?

  • Kontrollieren Sie bestimmte Dinge oft?

  • Haben Sie beunruhigende Gedanken, die Sie nicht loswerden können?

  • Benötigen Sie zur Verrichtung von Alltagstätigkeiten sehr lange?

  • Beschäftigen Sie sich viel mit Ordnung und Symmetrie?

  • Führt dies zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag?

In der amerikanischen DSM-5-Klassifikation (APA 2013) sind Zwangsstörungen und verwandte Störungen unter einer separaten Kategorie und nicht mehr bei den Angststörungen aufgeführt und damit als eigene Gruppe von Erkrankungen herausgehoben (Tab. 16.4). Bei den verwandten Störungen sind z. B. die körperdysmorphe Störung (Kap. 16.6.2), das zwanghafte Horten („hoarding disorder“, Kap. 16.6.1), die Trichotillomanie (Kap. 24) und auch zwanghaftes Aufkratzen der Haut („skin picking disorder“, Kap. 24) als eigene Diagnosen kodiert.

Neurobiologie der Zwangsstörung

Sowohl psychologische als auch neurobiologische Faktoren gelten ursächlich als belegt. Neurologische Zwangsstörungenneurologische ErkrankungenErkrankungen, in erster Linie Basalganglienerkrankungen, gehen gehäuft mit Zwangssymptomen einher. Beispiele sind toxische ZNS-Schädigungen, z. B. nach Pallidumnekrosen oder Schädigungen der Basalganglien durch Antikörper nach Streptokokken-Infektionen im Kindesalter. Mehr als 50 % der Patienten mit Gilles-de-la-Tourette-Syndrom (Kap. 28) leiden Tourette-SyndromZwangsstörungenTourette-Syndroman Zwangssymptomen.
In funktionell bildgebenden Untersuchungen mit Positronenemissionstomografie (PET) zeigten Patienten mit Zwangsstörung unter Ruhebedingungen einen relativ erhöhten Metabolismus, insbesondere im Bereich des orbitofrontalen Kortex sowie des Nucleus caudatus. Es wurde postuliert, dass bei Zwangserkrankungen eine Dysbalance im Bereich der Aktivität frontosubkortikaler Regelschleifen besteht. Diese Dysbalance führt zu einer verminderten Filterfunktion der Basalganglien gegenüber kortikalen Informationen mit der funktionellen Folge, dass automatisierte, stereotype Verhaltensmuster wie Zwangshandlungen und -gedanken verstärkt auftreten bzw. weniger leicht beendet werden können. Sowohl Pharmako- als auch Psychotherapie (KVT) führte in Studien zu einem Rückgang des erhöhten Ruhemetabolismus im Bereich des Nucleus caudatus.
Eine genetische Komponente ist ebenfalls belegt. Zwangsstörungengenetische FaktorenDen Daten der in Deutschland durchgeführten GENOS-Studie zufolge hatten Verwandte von Patienten mit einer Zwangsstörung ein 6,2-fach erhöhtes Risiko für eine eindeutige Zwangsstörung und ein 2,2-fach erhöhtes Risiko für eine subklinische Form, verglichen mit Verwandten einer Kontrollgruppe (Grabe et al. 2006). Neuere genetische Untersuchungen fanden ein gehäuftes Vorkommen von Genassoziationen mit bestimmten Genen, die in die glutamaterge Transmission involviert sind, und sprechen dafür, dass eine frontostriatale Hyperaktivität zum Teil genetisch bedingt ist (Noh et al. 2017).
Seit langem werden auch immunologische Ursachen für Zwangsstörungen diskutiert. Eine Untersuchung dänischer Register konnte jetzt erstmals überzeugend belegen, dass ein erhöhtes Risiko für Zwangs- und Tic-Störungen besteht, wenn Kinder positiv auf eine Streptokokkeninfektion getestet wurden, verglichen mit Kindern mit negativem Testergebnis. Dies spricht dafür, dass Autoimmunprozesse im ZNS bei einem Teil der Patienten als Auslöser eine Rolle spielen könnten (Orlovska et al. 2017).

Psychologisches Erkrankungsmodell

Diesbezüglich gibt es nur wenige empirische Untersuchungen. Ein Zusammenhang mit Traumata, insbesondere bei therapieresistenten Patienten, ist belegt (Brander et al. 2016). Das lerntheoretische 2-Faktoren-Modell Zwangsstörungen2-Faktorenmodellpostuliert – ähnlich wie bei Angststörungen – klassische und operante Konditionierungsprozesse für die Entstehung von Zwangssymptomen. Dieses Modell lässt sich gut mit den neueren Hinweisen für Traumatisierungen in Einklang bringen.
Kognitive Modelle Zwangsstörungenkognitive Modelleder Zwangsstörung gehen davon aus, dass unangenehme, aufdringliche oder unsinnige Gedanken auch im normalen Erleben bei der Mehrzahl der Menschen gelegentlich auftreten. Zwangspatienten tendieren jedoch dazu, solche aufdringlichen Gedanken anders zu bewerten und zu verarbeiten, indem sie mit Angst und Schuldgefühlen reagieren und dabei die Risiken, solche Gedanken in die Tat umzusetzen, stark überschätzen. Auch kognitive Verzerrungen wie Gedanken-Handlungs-Fusion (etwas zu denken, ist das Gleiche, wie es zu tun) oder Gedanken-Ereignis-Fusion sowie ein übertriebenes Verantwortungsgefühl spielen bei der unterschiedlichen Verarbeitung der aufdringlichen Gedanken eine Rolle.
Gemeinsam ist dem 2-Faktorenmodell und dem kognitiven Modell der Zwangsstörung der Mechanismus der negativen Verstärkung als aufrechterhaltender Faktor für die Symptomatik. Durch das Neutralisieren kommt es zum Abfall von Angst, Anspannung oder anderen unangenehmen Gefühlen, d. h. einer negativen Verstärkung. Zwangspatienten können auf diese Weise immer wieder die durch Stimuli ausgelösten unangenehmen Gefühle kurzfristig vermindern. Diese kurzfristige (negative) Verstärkung wirkt sich in stärkerem Maße als aufrechterhaltender Faktor aus, als die langfristigen negativen Konsequenzen, die für den Betroffenen durch die Zwangshandlungen entstehen.

Therapie der Zwangsstörung

Als effektive Therapiemethoden stehen vor allem die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsverhinderung, besser Reaktionsmanagement genannt, die die wirksamste Behandlungsform darstellt, sowie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zur Verfügung. Der therapeutische Erfolg besteht meist in einer deutlichen Symptomreduktion, eine vollständige Remission tritt meist nicht ein.

Psychotherapie

Die Therapie der ersten Wahl der Zwangsstörung ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement kognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenZwangsstörungenkognitive Verhaltenstherapie (Evidenzgrad Ia; Übersicht bei Külz und Voderholzer 2011; Skapinakis et al. 2016). Die Responder-Raten liegen bei ca. 60–70 % der Patienten (Foa et al. 2005; Skapinakis et al. 2016). Die Effektstärken liegen im mittleren bis hohen Bereich, im Durchschnitt etwas höher als bei Pharmakotherapie. „Response“ bedeutet wesentliche Besserung, üblicherweise definiert als mehr als 35-prozentige Reduktion in der Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).
Abb. 16.1 zeigt die prozentualen Besserungen der Zwangssymptomatik in ausgewählten kontrollierten Studien für Psychotherapie, Pharmakotherapie und die Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie. Folgendes psychotherapeutisches Vorgehen hat sich in der Praxis bewährt (Tab. 16.5):
  • Aufbau einer guten therapeutischen Beziehung als wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Expositionsbehandlung. Cave: Nicht in das Zwangssystem einbinden lassen, die oft mit dem Zwang verbundene hohe Anspannung aushalten (Gegenübertragungen). Zwänge sind oft sehr schambesetzt.

  • Ausführliche Verhaltensanalyse und Funktionsanalyse der Zwangssymptomatik (intrapsychische und interpersonelle Funktionen); Entstehungsmodell anhand des kognitiven Modells mit dem Patienten herausarbeiten.

  • Zwangshierarchie erstellen (Stimuli und Situationen nach Grad der Angst, Anspannung oder des Ekels).

  • Expositionsbehandlung ExpositionstherapieZwangsstörungenZwangsstörungenExpositionam besten mit schrittweiser (graduierter) Konfrontation der angst- und zwangsauslösenden Situationen, beginnend mit einer mittelschweren Situation, ohne dass der Betreffende im Anschluss seine Rituale durchführen soll. Für erste Exposition mindestens 2 Stunden einplanen.

Die Expositionen werden zunächst in Begleitung eines Therapeuten durchgeführt, der den Patienten in der Konfrontation und der Bewältigung aufkommender Emotionen unterstützt, jedoch keine Kontrollfunktion für den Patienten übernimmt. Die Erfahrung des Therapeuten und die Dauer und Intensität der Exposition sind für die Wirksamkeit von großer Bedeutung. Die Expositionsübungen sollen nicht bzw. nicht nur innerhalb der Klinik oder in der Praxis, sondern ebenfalls im persönlichen Lebensraum des Patienten durchgeführt werden, d. h. möglichst auch im häuslichen Umfeld.
Ein massiertes Vorgehen mit einer schnellen Konfrontation mit den am stärksten angstauslösenden Reizen (Reizüberflutung, „Flooding“) hat im Gegensatz zum graduierten Vorgehen den Nachteil eines höheren Risikos, dass die Patienten die Konfrontation kognitiv meiden und so keine neue Lernerfahrung entsteht (z. B. mit dem Gedanken: „Augen zu und durch“ oder nur „dem Therapeuten zuliebe“).
Es gibt Hinweise darauf, dass eine hohe Intensität der Therapie auch mit höheren Effektstärken verbunden ist (Nice 2005) und intensive stationäre Therapien größere Erfolgschancen haben (Metaanalyse für stationäre Therapie bei Veale et al. 2016).
Expositionsbehandlung bei im Vordergrund stehenden Zwangsgedanken
Auch bei reinen ZwangsgedankenExpositionZwangsgedanken kann eine Expositionsbehandlung durchgeführt werden, z. B. indem der Betroffene Situationen aufsucht, die seine Zwangsgedanken triggern, oder die Zwangsgedanken auf ein Tonband spricht und mit einer Endlosschleife anhört, ohne sie zu neutralisieren, so lange, bis eine Habituation eintritt. Insgesamt sind die Erfolgschancen einer Expositionsbehandlung bei reinen Zwangsgedanken jedoch etwas geringer als bei Zwangshandlungen, eine Kombinationstherapie mit SSRI ist bei im Vordergrund stehenden Zwangsgedanken wirksamer als alleinige Psychotherapie (Kap. 16.5.2).
Langzeiteffekte kognitiver Verhaltenstherapie
kognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenZwangsstörungenkognitive VerhaltenstherapieDer Behandlungserfolg bleibt im Durchschnitt über einen Zeitraum von 1–2 Jahren stabil erhalten (Kordon et al. 2005; Abb. 16.2). Im 7-Jahres-Follow-up nach KVT mit Exposition waren noch 70 % der Patienten gebessert (Rufer et al. 2004), wobei teilweise zwischenzeitlich erneute, z. T. stationäre Therapien erforderlich waren.
Als positive und negative Prädiktoren für die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie haben sich die in Tab. 16.6 dargestellten Faktoren erwiesen (Abramowitz 2006; Knopp et al. 2013).

Andere Psychotherapieverfahren bei Zwangsstörungen

Diesbezüglich existieren bislang kaum kontrollierte Studien, sondern nur Einzelfallschilderungen oder kleinere Fallserien. Nach klinischen Erfahrungen sind psychodynamische Therapieverfahren sowie Gesprächstherapie bei Patienten mit Zwangsstörungen in der Regel nicht ausreichend, insbesondere bezüglich einer Verminderung der Zwangssymptomatik. Dies gilt auch für nicht lege artis durchgeführte Verhaltenstherapien (z. B. keine Expositionsübungen außerhalb der Praxis; Böhm et al. 2008; Voderholzer et al. 2015). Bezüglich der sogenannten Dritte-Welle-Therapien wie z. B. Acceptance- und Commitment-Therapy (ACT), Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT) und metakognitiver Therapie ist die wissenschaftliche Datenlage zwar noch gering, der Einsatz von Achtsamkeit und ACT hat sich aufgrund ermutigender klinischer Erfahrungen rasch verbreitet und mittlerweile liegen positive Studienergebnisse für die ACT (Twohig et al. 2015) und für die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie vor (Key et al. 2017). Es gibt aber keine Belege, dass Verfahren der sog. Dritten Welle der Verhaltenstherapie oder eine Kombination aus klassischer KVT mit Exposition wirksamer sind als KVT alleine (Review bei Külz et al. 2016).
Erstmalig wurde kürzlich die Wirkung von Ausdauertraining (aerobic exercise) im Rahmen einer kontrollierten Studie untersucht. Nach einem moderaten Ausdauertraining über 12 Wochen zeigten 30,4% der Probanden eine mindestens 35%ige Symptomreduktion, während dies in der Kontrollgruppe nur bei 7,7% der Fall war (Abrantes et al. 2017). Dies spricht dafür, dass Sport, insbesondere Ausdauertraining, auch bei Patienten mit Zwangsstörungen, ähnlich wie bei Patienten mit Depression und Angststörungen, sinnvoll ist.

Pharmakotherapie

Akute Effekte von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern
Pharmakotherapie ist nach der aktuellen S3-Leitlinie anders als Psychotherapie nicht mehr Therapie der 1. Wahl bei Zwangsstörungen. Als wirksam erwiesen bei Zwangsstörungen haben sich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)ZwangsstörungenZwangsstörungenSerotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)Antidepressiva mit starker Serotonin-Wiederaufnahmehemmung, d. h. die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), sowie Clomipramin, nicht dagegen andere Antidepressiva (Tab. 16.7), für alle SSRI und Clomipramin liegen RCTs vor (Übersichten bei Kordon et al. 2011; Baldwin et al. 2012). Der Wirkeintritt erfolgt frühestens nach 4 Wochen, die maximale Wirkung wird meist nach 8–12 Wochen erreicht.
Die mittlere Symptomreduktion in der Y-BOCS-Skala liegt bei 20–40 % (Abb. 16.1; Prozent Besserungen in kontrollierten Studien [Auswahl]). Individuell kann die Wirkung auch deutlich stärker sein, bei einem Viertel bis einem Drittel der Patienten kommt es zu keiner nennenswerten Verbesserung. Es gibt keine Hinweise, dass bestimmte SSRI wirksamer sind als andere, auch besteht keine ausreichende Evidenz für eine stärkere Wirksamkeit von Clomipramin als von hohen Dosen SSRI (S3-Leitlinie). Clomipramin ist daher Medikament 2. Wahl, die Abbruchquote und Nebenwirkungsrate ist höher als bei SSRI (S3-Leitlinie).
Die Rückfallquote nach Absetzen ist sehr hoch, ca. 80–90 % der Patienten verschlechtern sich wieder auf den ursprünglichen Ausprägungsgrad der Zwangssymptomatik. Offene Studien zeigen eine Senkung des Rückfallrisikos durch eine zuvor durchgeführte kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition (Kordon et al. 2005), allerdings fehlen hierzu kontrollierte Studien.
Tierexperimentell zeigte sich unter SSRI ein Anstieg des Serotonin-Turnovers in Hirnregionen (z. B. orbitofrontaler Kortex, Nucleus caudatus), die in funktionell bildgebenden Studien bei Patienten mit Zwangsstörungen einen gestörten Metabolismus aufweisen (Bergqvist et al. 1999) sowie eine Normalisierung des erhöhten Glukosemetabolismus in den besagten Hirnregionen (Übersicht bei Nakao et al. 2014).
Nebenwirkungen von SSRI
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)NebenwirkungenIn der Anfangsphase häufig Unruhe, Appetitreduktion, Übelkeit und Schlafstörungen. Weitere Nebenwirkungen sind sexuelle Störungen (Ejakulationsverzögerung, Libidominderung bei ca. 30–70 % der Patienten) und vermehrtes, vor allem nächtliches Schwitzen. Auch Müdigkeit und Gewichtszunahme treten bei Vielen der Betroffenen auf.
Seltenere Nebenwirkungen sind ein Restless-Legs-Syndrom, erhöhte Blutungsneigung sowie insbesondere bei älteren Patienten auch extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen und Hyponatriämie. Insbesondere bei Kombination mit anderen serotonergen Substanzen wie z. B. Trazodon oder Lithium kann ein Serotonin-Serotonin-SyndromSyndrom auftreten. Wegen selten auftretender QT-Verlängerungen wurde die Maximaldosis von Escitalopram auf 20 mg und von Citalopram auf 40 mg begrenzt.
Andere Substanzen
BenzodiazepineZwangsstörungenBenzodiazepine haben sich bei Zwangsstörungen nicht als wirksam erwiesen. Sie sollten vor Beginn einer Expositionsbehandlung ausgeschlichen werden, weil sie der erwünschten Emotionsinduktion im Rahmen der Exposition entgegenwirken können.
VenlafaxinZwangsstörungenVenlafaxin (Übersicht und Meta-Analyse bei Skapinakis et al. 2016): In einer jüngsten Meta-Analyse schnitt Venlafaxin im Vergleich zu SSRI etwas schlechter ab, war aber wirksamer im Vergleich zu Placebo bei Zwangsstörungen.
Mirtazapin: In einer Pilotstudie etwas beschleunigter Wirkeintritt bei Kombination Mirtazapin/Citalopram im Vergleich zu Citalopram/Placebo, jedoch keine stärkere Wirkung nach 3 Monaten (Pallanti et al. 2004).
BupropionZwangsstörungenBupropion: Die Substanz wird häufig bei therapieresistenter Depression eingesetzt und ist bei Zwangsstörungen sehr wahrscheinlich nicht effektiv. In einer offenen Studie mit Bupropion sogar Verschlechterungen der Zwangssymptomatik bei einem Teil der Patienten (Vulink et al. 2005).
Neue Entwicklungen
Im Fokus der Entwicklung neuer antiobsessionaler Substanzen steht das glutamaterge System. Die Hyperaktivität bzw. Dysbalance frontostriatothalamischer Regelsysteme wird mit einer erhöhten glutamatergen Aktivität in Verbindung gebracht. Bislang liegen lediglich Fallberichte und kleinere Studien mit teils positiven, teils negativen Ergebnissen vor, jedoch keine RCTs, die eine Wirksamkeit antiglutamaterger Substanzen bei Zwangsstörungen belegt haben (Übersicht bei Pallanti et al. 2014). Eine aktuelle Studie mit Mavoglurant wurde nach einer Zwischenauswertung abgebrochen, da Placebo tendenziell eine bessere Wirksamkeit als Mavoglurant aufwies (Rutrick et al. 2017). Für die nächsten Jahre ist eine Markteinführung neuer Substanzen nicht absehbar.
Dauer der Behandlung und Langzeiteffekte
Studien mit Fluoxetin und Sertralin zeigten, dass der Effekt über 1–2 Jahre stabil erhalten bleibt. Nach den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bei Erfolg für 1–2 Jahre weiter zu verabreichen (Erhaltungstherapie), bevor ein Ausschleichen erwogen wird. Das Absetzen sollte dann langsam mit Dosisreduktion um 10–25 % alle 1–2 Monate erfolgen. Eine längere Therapie über mehrere Jahre kann sinnvoll sein, wenn KVT nicht zu einem ausreichenden Erfolg führt. Ob nach Jahren Wirkverluste zu erwarten sind, kann aktuell mangels Studien nicht beantwortet werden. Es wäre dringend erforderlich, den Einfluss von SSRI auf das Rückfallrisiko nach Absetzen in kontrollierten Studien zu untersuchen.
Kombinationstherapie (KVT + SSRI)
ZwangsstörungenKombinationstherapieIn einer Studie von Hohagen und Mitarbeitern (1998) lag die Responder-Rate (mind. 35 % Besserung) bei über 80 % bei Kombination von KVT mit Fluvoxamin (bis 300 mg), bei KVT plus Placebo dagegen nur bei 60 %. Der Vorteil der Kombination war bezüglich der Reduktion von Zwangshandlungen nicht signifikant, jedoch bezüglich der Besserung von Zwangsgedanken.
In einer Studie von Foa und Mitarbeitern (2005) war eine Kombination aus Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP) und Clomipramin nicht wirksamer als ERP allein. ERP war signifikant wirksamer als Clomipramin allein.
Pharmakologische Wirkungsverstärkung von Expositionssitzungen durch D-Cycloserin (DCS): DCS ist ein partieller NMDA-Antagonist, der in Tierversuchen Extinktionslernen verstärkt. Placebokontrollierte Studien konnten zeigen, dass die Einnahme von DCS etwa 2 Stunden vor den Sitzungen zu einer Beschleunigung der Effekte der Expositionsübungen führt (Chasson et al. 2010). Studien mit ausreichender Fallzahl liegen bislang nicht vor. Die Substanz wird auch bei PTSD und Angststörungen zur Beschleunigung von Lernvorgängen eingesetzt. In einer aktuellen Studie fand sich überraschend eine negative Interaktion zwischen DCS und Antidepressiva (Andersson et al. 2015). Das heißt bei Patienten mit Zwangsstörungen, die Antidepressiva einnahmen, war die Wirkung von DCS auf Extinktionslernen blockiert, ein Hinweis dafür, dass ein Einsatz von DCS – wenn überhaupt – nur bei nicht mit Antidepressiva behandelten Patienten sinnvoll sein könnte. Eine große Studie mit D-Cycloserin bei Kindern und Jugendlichen konnte keinen signifikanten Effekt im Vergleich zu Placebo belegen (Storch et al. 2016). Eine neue Metaanalyse zu allen Studien mit D-Cycloserin, d.h. auch Studien bei anderen Krankheitsbildern, konnte einen signifikanten, aber gering ausgeprägten Verstärkungseffekt von DCS auf Expositionssitzungen belegen (Mataix-Cols et al. 2017). Eine Gabe ist derzeit aber nur im Rahmen von Studien möglich.
Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter
Zwangsstörungenbei Kindern und JugendlichenZu Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen liegen weniger Studien vor, die bisherigen Befunde weisen in die gleiche Richtung wie bei Erwachsenen: KVT mit Exposition ist die wirksamste Therapie, die Effektstärken sind tendenziell bei Kindern und Jugendlichen höher als bei Erwachsenen (Olantunji et al. 2013). Eine der größten Katamnesestudien aus Skandinavien zeigte, dass die Effekte erfolgreicher kognitiver Verhaltenstherapie mit Exposition über 1 Jahr anhielten und sich die Zahl der Remitter weiter erhöhte (Højgaard et al. 2017).
In einer multizentrischen Studie wurde bei 7–17 Jahre alten Kindern und Jugendlichen die Wirksamkeit von manualisierter KVT mit Exposition unter Einbezug der Familien in sechs von insgesamt 14 Sitzungen geprüft (Torp et al. 2015). Im Mittel trat eine Symptomreduktion um 53 % ein, die Effektstärke lag mit 1,58 im sehr hohen Bereich.
Eine aktuelle Untersuchung konnte belegen, dass Zwangsstörungen insbesondere bei frühem Beginn vor dem 18. Lebensjahr die Bildungschancen erheblich mindern, d.h. die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schul- und Berufsausbildung reduzieren können (Perez-Vigil et al. 2017). Dies unterstreicht noch einmal die Bedeutung einer möglichst frühzeitigen und effektiven Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen.
Der therapeutische Nutzen von SSRI bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter konnte durch Studien u. a. mit Paroxetin, Sertralin und Fluvoxamin belegt werden (March et al. 2004), allerdings sind die Effektstärken deutlich niedriger als bei KVT (McGuire et al. 2015). Eine aktuelle Meta-Analyse zur Wirksamkeit von SSRIs bei Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen ergab eine Effektstärkendifferenz bei Zwangsstörungen gegenüber Placebo von 0,38 (Locher et al. 2017). Verglichen mit anderen Krankheitsbildern bei Kindern und Jugendlichen ist diese Effektstärkendifferenz für Zwangsstörungen etwas geringer als bei Angststörungen, jedoch größer als bei depressiven Störungen, bei denen sich SSRIs gegenüber Placebo kaum überlegen zeigten.
Zugelassen für Zwangsstörungen im Kindes-und Jugendalter sind Fluvoxamin und Sertralin. Eine Metaanalyse von kontrollierten Studien mit SSRIs im Kindes- und Jugendalter erbrachte ein gering erhöhtes Risiko für suizidale Ideen unter Antidepressiva verglichen mit Placebo (Bridge et al. 2007), sodass insbesondere in den ersten Behandlungswochen Vorsicht geboten ist und eine behutsame Eindosierung und häufige Kontrolluntersuchungen zu empfehlen sind.
Kombinationstherapie: In einer Studie von Storch und Mitarbeitern (2013) erwies sich die Kombination aus Sertralin und KVT nicht wirksamer als KVT und Placebo.

Therapie von Zwangssymptomen bei anderen psychischen Erkrankungen

ZwangsstörungenKomorbiditätZwangsstörungenPharmakotherapie bei KomorbiditätDie Evidenz für die Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie und von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern gilt bisher in erster Linie für die primäre Zwangsstörung. Bezüglich Zwangssymptomen im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen liegen nur wenige Veröffentlichungen vor.
Zwangssymptome im Rahmen schwerer depressiver Episoden
Depressionund ZwangsstörungenZwangsstörungendepressive EpisodenEine Expositionsbehandlung wird erschwert, wenn aktuell eine schwere depressive Episode besteht bzw. im Vordergrund steht, da im Rahmen der Exposition eine weitere Destabilisierung eintreten kann bzw. der Betroffene nicht in der Lage ist, an einer intensiven Expositionsbehandlung teilzunehmen. Hier sind eine antidepressive Pharmakotherapie sowie die Psychotherapie der Depression als primäre Behandlungsansätze zu empfehlen. Eine Vergleichsstudie mit SSRI und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern bei Patienten mit Zwangsstörung und Depression konnte auch hier die Überlegenheit der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gegenüber Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern belegen (Hoehn-Saric et al. 2000). Die häufige sekundäre, meist leicht- bis mittelgradige depressive Symptomatik bei primären Zwangsstörungen stellt dagegen keine Kontraindikation für eine Expositionsbehandlung dar. Zandberg et al. (2015) konnten zeigen, dass die Reduktion einer schweren Zwangssymptomatik auch den Mediator für die anschließende Veränderung der depressiven Symptome darstellt, was ein klarer Hinweis auch dafür ist, dass es insgesamt nicht zu Symptomverschiebungen kommt, sondern im Gegenteil mit der Verbesserung einer schweren Zwangssymptomatik auch Verbesserungen in anderen Bereichen einhergehen.
Zwangsstörungen im Rahmen schizophrener Psychosen
Schizophrenieund ZwangsstörungenZwangsstörungenschizophrene PsychosenHier sollte zunächst der Erfolg einer Monotherapie mit atypischen Antipsychotika abgewartet werden (z. B. Risperidon oder Aripiprazol, kein Clozapin wegen häufiger Berichte einer Exazerbation von Zwängen). Ein zusätzlicher Versuch mit einem SSRI sollte erst dann erfolgen, wenn bezüglich der produktiv-psychotischen Symptomatik eine Stabilisierung eingetreten ist. Die Add-on-Gabe von SSRI zusätzlich zu Antipsychotika bei Patienten mit Schizophrenie und Zwangsstörung wurde in zahlreichen offenen Studien mit kleinen Fallzahlen überprüft. Da ein Teil dieser offenen Studien Besserungen berichtete, ist ein Versuch mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gerechtfertigt (Doyle et al. 2014; Übersicht bei Poyurovsky et al. 2004). Insgesamt ist nur ein geringer Nutzen zu erwarten.
Kontrollierte Therapiestudien mit KVT bei Zwängen im Rahmen von Psychosen liegen nicht vor. Die mit der Exposition verbundene massive Emotionsinduktion birgt das Risiko der psychotischen Dekompensation. KVT bei Zwängen im Rahmen von Psychosen setzt daher eine stabile Besserung der Psychose voraus, Expositionen sollten vorsichtig in kleinen Schritten erfolgen (Tundo und Necci 2016). Die Funktionalität der Zwänge, die dem Betroffenen evtl. ein Gefühl von Kontrolle und Schutz vor Reizüberflutung angesichts eines psychotischen Erlebens vermitteln, muss beachtet werden.
Zwangsstörungen im Rahmen von Tic-Erkrankungen/Tourette-Syndrom
ZwangsstörungenTourette-SyndromZwangsstörungenTic-ErkrankungenBei medikamentöser Behandlung empfiehlt sich hier Tic-Erkrankungenund Zwangsstörungendie Kombination von Neuroleptika und Serotonin-Wiederaufnahmehemmern. Die Durchführung von KVT und Exposition ist bei Zwangsstörungen im Rahmen von Tic-Erkrankungen weniger effektiv und aufgrund der Art der Zwänge, z. B. des oft impulshaften Charakters, schwieriger durchführbar. Zur Behandlung der Tics eignet sich das „habit-reversal training“ (Kap. 28).

Therapieresistenz bzw. ungenügende Response

ZwangsstörungenTherapieresistenzBei Nichtansprechen auf kognitive Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie mit einem SSRI ist ggf. eine weitere Dosiserhöhung des SSRI oder die zusätzliche Gabe eines atypischen Neuroleptikums zu erwägen (Tab. 16.7).
Augmentation mit atypischen Antipsychotika (Tab. 16.8): Hierfür liegen die meisten placebokontrollierten Studien vor, wobei meist niedrige Dosen verwendet wurden (Übersichten bei Bloch et al. 2006). Eine Metaanalyse von Dold et al. (2015) ergab nur für Risperidon und Aripiprazol einen Nutzen im Vergleich mit Placebo. Die Wirksamkeit zeigte sich sowohl bei Zwangsgedanken als auch bei Zwangshandlungen. Insgesamt ist die Wirksamkeit als gering einzustufen, da die Responderraten lediglich bei knapp 30 % verglichen mit 12,5 % unter Placebo liegen.
Zu empfehlen sind z. B. Risperidon 1–3 mg oder Aripiprazol 2,5–10 mg in Kombination mit dem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer über einen Zeitraum von 6 Wochen, danach sollte, wenn keine Besserung eingetreten ist, wieder abgesetzt werden. Besonders gute Effekte fanden sich darüber hinaus für Amisulprid in einer allerdings offenen Studie (Miodownik et al. 2015). Zu empfehlen sind atypische Neuroleptika bei Therapieresistenz insbesondere dann, wenn ausgeprägte magische Befürchtungen oder Tics vorliegen (Bloch et al. 2006). In Einzelfällen können atypische Neuroleptika, insbesondere Clozapin, Zwangssymptome induzieren oder vorhandene exazerbieren, wobei dies meist bei Patienten mit Psychosen oder bipolaren Störungen beobachtet wurde. Schirmbeck und Mitarbeiter (2011) fanden bei Schizophrenie-Patienten mehr Zwangssymptome unter Clozapin und Olanzapin, weniger dagegen unter Aripiprazol oder Amisulprid.
Im Rahmen des bisher einzigen RCTs zu verschiedenen Augmentationsstrategien bei Therapieresistenz auf SSRI wurden KVT, Risperidon und Placebo verglichen (Simpson et al. 2013). Als hochwirksam erwies sich allein die KVT mit Exposition (allerdings sehr intensiv mit 15 × 90 min Exposition), während Add-on-Risperidon in dieser Studie nicht wirksamer als Placebo war. Auch eine Follow-up-Studie (Foa et al. 2015) mit KVT-Erhaltungstherapie (monatliche Booster-Sitzungen mit ERP) verglichen mit Risperidon konnte die Überlegenheit von KVT als Augmentationsstrategie bestätigen.
Ultra-Hochdosis-Therapie mit SSRI: Es gibt eine Reihe von Berichten über Hochdosis-SSRI-Therapie, in der deutlich höhere als übliche und zugelassene Dosierungen verwendet wurden, unter anderem eine Studie, in der Sertralin bis 400 mg gegeben wurde. Dies empfiehlt sich z. B. bei Patienten mit niedrigen Plasmaspiegeln (rapid metabolizer), aber auch in Einzelfällen bei Patienten, die eine leichte Besserung zeigen und die Medikamente sehr gut vertragen (Koran et al. 2007).
Unwirksame Augmentationsstrategien: Anders als bei therapieresistenter Depression gibt es keine überzeugenden Hinweise für die Wirksamkeit von Lithium als Augmentationsstrategie. Auch Buspiron sowie diverse andere Substanzen haben sich bei Zwangsstörungen nicht als wirksam erwiesen.
Prüfung von Pseudotherapieresistenz: Wichtig bei Therapieresistenz ist die genaue Prüfung der bisherigen Therapie (z. B. wurde Expositionsbehandlung überhaupt durchgeführt, auch außerhalb der Praxis und in ausreichend intensiver Weise, z. B. mindestens mehrere mehrstündige Sitzungen). Manche Patienten sind zu einer Reizkonfrontationstherapie erst dann in der Lage, wenn zuvor mithilfe einer Pharmakotherapie eine Teilbesserung erzielt wurde und mehr Widerstand gegen die Zwänge geleistet werden kann.

Tiefe Hirnstimulation

Zwangsstörungentiefe HirnstimulationDie Zwangsstörung ist praktisch die einzige psychische Erkrankung, bei der bis in jüngste Zeit bei schweren therapieresistenten Fällen stereotaktische neurochirurgische (irreversible) Interventionen durchgeführt wurden. Eine kontrollierte Therapiestudie wurde nie durchgeführt, die Besserungsraten, die etwa bei 40–50 % der Patienten angegeben werden, beruhen auf Einzelfallserien bzw. offenen Studien ohne Kontrollgruppe.
Inzwischen steht mit der tiefen Hirnstimulation, tiefeHirnstimulation ein reversibles neurochirurgisches Therapieverfahren zur Verfügung, bei dem stereotaktisch uni- oder bilateral Elektroden in den Zielregionen implantiert werden, in denen früher mithilfe der irreversiblen Thermokoagulation bzw. dem Gamma-Messer Läsionen gesetzt wurden. Das Verfahren hat sich innerhalb des letzten Jahrzehnts bei der Behandlung neurologischer Erkrankungen wie vor allem Morbus Parkinson und Dystonie bewährt. Auch bei der Behandlung schwerer, therapierefraktärer psychischer Erkrankungen, besonders bei schweren therapieresistenten Zwangserkrankungen wird es von einigen Arbeitsgruppen angewendet.
Eine klinisch relevante Symptomreduktion wird bei ca. 50 % bis zu zwei Drittel der Patienten nach beidseitiger Implantation der Elektroden in der ventralen inneren Kapsel bzw. im ventralen Striatum berichtet (Greenberg et al. 2008; Nangunoori et al. 2013; Pepper et al. 2015; Alonso et al. 2015). Auch die Nucleus-subthalamicus-Stimulation hat bei Patienten mit Zwangsstörungen zu Besserungen geführt, war aber im Vergleich mit der Platzierung der Elektroden in der vorderen inneren Kapsel bzw. im ventralen Striatum mit mehr psychiatrischen Nebenwirkungen verbunden (Mallet et al. 2009). Unter den zahlreichen neuen Veröffentlichungen sind vor allem die Langzeitergebnisse einer belgischen Arbeitsgruppe zu nennen, die über 4-Jahres-Ergebnisse berichtet (Luyten et al. 2015). Eine deutliche Response von über 35 % Besserung zeigen etwa die Hälfte der Patienten. Die besten Langzeitergebnisse traten ein, wenn die Elektroden im Bereich des „bed nucleus“ der Stria terminalis lokalisiert waren.
Ob das Verfahren zukünftig als Mittel der letzten Wahl bei schwerer therapieresistenter Zwangserkrankung empfohlen werden kann, lässt sich derzeit nicht beurteilen. Hier müssen die Ergebnisse kontrollierter Studien abgewartet werden.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Therapie der ersten Wahl: Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement (empirisch am besten gesicherte Therapie).

  • Eine „intensive“ Therapie mit mehreren mehrstündigen Expositionssitzungen außerhalb der Praxis und stationäre Therapien sind am wirksamsten.

  • Pharmakotherapie, wenn Psychotherapie (KVT) nicht ausreichend wirkt oder abgelehnt wird: SSRI in hoher Dosis mind. 8–12 Wochen, bei positivem Effekt dann für 1–2 Jahre.

  • Kombinationstherapie Psychotherapie + Medikamente bei komorbider Depression und wenn Zwangsgedanken im Vordergrund stehen.

  • Bei Therapieresistenz auf KVT und SSRI: SSRI evtl. noch höher dosieren, Add-on atypische Antipsychotika in niedriger Dosis.

Zwangsspektrumsstörungen

Unter ZwangsspektrumsstörungenZwangsspektrumsstörungen sind mit den Zwangsstörungen verwandte Störungen zu verstehen, bei denen bestimmte Zwangsphänomene oder zwanghafte Verhaltensweisen auftreten, aber auch deutliche Unterschiede zu typischen Zwangsstörungen vorliegen. Einteilung und Zuordnung dieser Störungen in der DSM-5 und auch der künftigen ICD-11 unterscheiden sich deutlich von der ICD-10 (Tab. 16.9).
Im Folgenden werden einige der wichtigsten Zwangsspektrumsstörungen abgehandelt.

Pathologisches Horten

In der ICD-10-Klassifikation sowie im DSM-IV war diese Form der Zwangsspektrumsstörung nicht hinreichend abgebildet, wurde aber im DSM-5 unter dem Begriff Hoarding DisorderHoarding Disorder (300.3) aufgenommenMessie-Syndrom. Die Betroffenen leiden an persistierenden Schwierigkeiten, sich von nutzlosen oder nur begrenzt wertvollen Gegenständen zu trennen oder sie auszusortieren, wodurch es zu Unordentlichkeit bis hin zur Vermüllung des Lebens- und Arbeitsraums kommt. Die Betroffenen leiden an ihrer Störung und sind in ihren sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionsbereichen beeinträchtigt. Sich von den Gegenständen zu trennen oder sie wegzuwerfen führt zu großem Unbehagen, Angst oder Anspannung, oft verbunden mit Gedanken, etwas Wertvolles oder Wichtiges auf immer verloren zu haben. Pathologisches Horten und Sammeln bezieht sich oft auf Gegenstände wie Zeitschriften, Bücher oder persönliche Unterlagen (Schriftverkehr), kann sich aber durchaus auch auf völlig wertlose Gegenstände oder sogar Müll beziehen. Der erbliche Faktor wird auf 50 % eingeschätzt.
Unterschiede zwischen pathologischem Horten und Zwangsstörung
Die meisten Patienten mit Hoarding Disorder weisen keine anderen klinisch bedeutsamen Zwangssymptome auf und die Zwangsstörung ist nicht die häufigste Komorbidität (Mataix-Cols et al. 2010). Weiterhin ist die Einsicht bei der Hoarding Disorder meist geringer als bei der Zwangsstörung (Brakoulias und Milicevic 2015) und das Hilfesuchverhalten ist ebenfalls geringer ausgeprägt (Mataix-Cols 2010). Die Symptomatik ist bei Hoarding Disorder in noch stärkerem Ausmaß als bei einer Zwangsstörung chronisch stabil und neigt zur Verschlechterung. Während bei Zwangsstörungen vor allem negative Verstärkung als aufrechterhaltender Mechanismus diskutiert wird, ist bei der Hoarding Disorder positive Verstärkung relevant (z. B. das Bewundern von Gegenständen, die eine besondere Bedeutung haben). Während bei der Zwangsstörung ausreichend Evidenz bezüglich neuronaler Auffälligkeiten und der Behandlung (KVT und SSRI) besteht, ist die wissenschaftliche Evidenz in Bezug auf die Therapie bei Hoarding Disorder zurzeit noch limitiert. Auch gibt es Unterschiede bezüglich der Gedanken: Zentrale Themen der Zwangsstörung sind Verantwortung, Überschätzung von Gefahr, Kontrolle und Perfektionismus, während emotionale Bindung an Gegenstände, Vermeidungsverhalten und falsche Annahmen über die Bedeutung von Gegenständen zentrale Themen der Hoarding Disorder sind (Mataix-Cols 2010).
Neuropsychologische Ursachen
Wie bei primären und typischen Zwangsstörungen haben neuropsychologische Untersuchungen auch bei Hoarding Disorder leichte kognitive Defizite ergeben (Woody et al. 2014). In einer Übersichtsarbeit von Woody und Mitarbeitern (2014) zeigten sich bei Patienten mit Hoarding Disorder Defizite im Problemlösen, bei visuokonstruktiven Fähigkeiten, im Bereich Aufmerksamkeit und Organisation sowie Hinweise auf Defizite in der Inhibitionskontrolle und im Kategorienbilden.
Ebenso wie die Zwangsstörungen sind häufig Depression, Angststörungen und andere Komorbiditäten mit Sammel- und Hortzwängen verbunden. Es besteht eine gewisse genetische Disposition. Eine kürzlich veröffentlichte Studie ergab einen Zusammenhang zwischen pathologischem Horten und Bindung zwischen Kindern und Eltern (Chen et al. 2017), wobei der Zusammenhang besonders bei Frauen deutlich war. Die Ergebnisse weisen auf eine mögliche Funktionalität von Horten im Sinne einer Kompensation von Verlustängsten hin.
Differenzialdiagnosen
Pathologisches Horten und Sammeln mit Vermüllung der Wohnung muss differenzialdiagnostisch von zahlreichen anderen psychiatrischen Erkrankungen abgegrenzt werden, bei denen es ebenfalls zu einer Vermüllung der Wohnung kommen kann. Dafür wird auch der Begriff Messie-SyndromMessie-Syndrom gebraucht. Ursachen können differenzialdiagnostisch schwere Antriebsstörungen, etwa aufgrund schwerer Depressionen oder chronischer Psychosen, sein sowie Suchterkrankungen, bei denen es zu einer Vernachlässigung verschiedener Lebensbereiche kommt. Auch hirnorganische Störungen wie Demenzen können zu einer starken Vernachlässigung des häuslichen Umfelds führen.
Therapie
Psychotherapie: Wie auch bei Zwangsstörungen ist die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement Therapie der ersten Wahl (Metaanalyse, 10 Studien, N = 232; Tolin et al. 2015). Dabei ist von großer Bedeutung, dass begleitete Expositionsübungen mit Aussortieren und Wegwerfen von Gegenständen erfolgen und die Übungen auch das persönliche Umfeld mit einbeziehen. Zu Beginn können Expositionsübungen auch im Praxis- oder Kliniksetting durchgeführt werden, wenn der Betroffene Unterlagen oder Gegenstände, die er evtl. schon seit Jahrzehnten gelagert hat, in die Sitzungen mitbringt. Da Sammel- und Hortzwänge eine sehr hartnäckige Störung sind, kann es erforderlich sein, mehrere therapeutenbegleitete Expositionssitzungen im persönlichen Umfeld durchzuführen. Insgesamt ist das Ansprechen auf Exposition mit Reaktionsmanagement etwas schlechter als bei typischen Wasch-, Reinigungs- und/oder Kontrollzwängen. Als Grund für das schlechtere Ansprechen wurde u. a. die geringere Einsicht, d. h. geringere Ich-Dystonie, genannt. Allgemein ist eine geringere Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwänge ein negativer Prädiktor für das Ansprechen auf Psychotherapie.
Die Pharmakotherapie der ersten Wahl ist wie bei anderen Formen von Zwängen die Gabe eines Serotonin-Wiederaufnahmehemmers, allerdings zeigen die Ergebnisse aus Studien und die klinischen Erfahrungen ein eher schlechteres Ansprechen im Vergleich mit anderen Zwängen. Die Responderraten liegen laut einer aktuellen Metaanalyse (7 Studien, N = 92; Brakoulias et al. 2015) bei etwa 50 %.

Fazit für die Praxis

  • Pathologisches Horten und Sammeln ist im DSM-5 als eigene Diagnose (Hoarding Disorder) aufgenommen worden und zählt zu den Erkrankungen des Zwangsspektrums; ein Großteil der Betroffenen weist keine anderen klinisch relevanten Zwangssymptome auf.

  • Das Störungsbild ist meist chronisch stabil, es besteht eine genetische Komponente.

  • Psychotherapie der 1. Wahl ist KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement, Pharmakotherapie der 1. Wahl sind SSRI. Das Ansprechen ist schlechter als bei Zwangsstörungen.

  • Expositionen sollten vorrangig Übungen im häuslichen Umfeld mit einschließen.

Körperdysmorphe Störung

Während in der ICD-10 die körperdysmorphen Störungenkörperdysmorphe Störungen bei den somatoformen Störungen als Substörung der Hypochondrie (F45.21) klassifiziert werden, werden sie in der amerikanischen DSM-5 Klassifikation und der ICD-11 unter den Zwangsspektrumsstörungen eingeordnet (OCD and related disorders).
Die unterschiedlichen Betrachtungsweisen drücken sich auch in den diagnostischen Kriterien aus. In der ICD-10 stehen die anhaltende Beschäftigung mit einer von Betroffenen angenommenen Entstellung oder Fehlbildung sowie die ständige Sorge bezogen auf die Überzeugung, krank zu sein, und die hartnäckige Weigerung, medizinische Feststellungen zu akzeptieren, im Vordergrund. Im DSM-5 wird dagegen neben der übermäßigen Beschäftigung mit den wahrgenommenen Mängeln auch auf wiederholte Verhaltensweisen abgehoben, die die Betroffenen zur Überprüfung ihrer Störung anwenden. In das DSM-5 geht damit stärker ein mit der Störung verbundenes übertriebenes Zwangsverhalten, z.B. die Überprüfung im Spiegel, die übermäßige Körperpflege, Hautzupfen/Quetschen, Rückversicherungsverhalten oder auch mentale Handlungen (Vergleich des Aussehens mit dem von anderen), ein. Auch die ICD-11 berücksichtigt in stärkerem Maße die Konsequenzen auf Verhaltensebene, die sich in wiederholten, exzessiven Verhaltensweisen wie der Kontrolle und Überprüfung des wahrgenommenen Defekts oder Versuche, den Defekt zu kaschieren oder zu verändern, manifestieren.
Ein Kennzeichen für KDS ist die oft sehr starke, teilweise überwertige und auch wahnhaft anmutende Überzeugung. Der Grad der Überwertigkeit scheint allerdings zu oszillieren und es werden im DSM-5 wahnhafte und nicht wahnhafte KDS nicht unterschieden, es wird allerdings wie bei Zwangsstörungen der Grad der Einsicht klassifiziert.
Symptomatik
Alle Körperteile können betroffen sein, am häufigsten beziehen sich die KDS auf Haut, Haare und Nase (Tab. 16.10). Bei der KDS handelt es sich um eine gravierende Störung, die mit sehr hohem Leidensdruck, psychiatrischen Komorbiditäten und häufig auftretender Suizidalität sowie einem hohen Druck, sich selbst zu manipulieren oder sich entsprechenden Operationen zu unterziehen, einher geht. Die Auswirkungen auf den Alltag sind durch oft stundenlanges Pflege- und Kaschierverhalten erheblich.
Eine Unterform der KDS stellt die Muskeldysmorphie dar, bei der die Betroffenen sich als zu wenig muskulös erleben und ihr Leben darauf ausrichten, mehr Muskelmasse aufzubauen. Es ist davon auszugehen, dass diese Störung bei Bodybuildern stark verbreitet ist.
Epidemiologie
Bisherige epidemiologische Studien aus Deutschland gehen von einer Punkt-Prävalenz von 1,8%, internationale Studien von 1,9% aus (Jacobi et al. 2014; Veale et al. 2016). Eine Studie aus den USA fand eine Prävalenz von 2,4%. Studien, die Patienten mit psychiatrischen Diagnosen wie Depression und sozialer Phobie einschlossen, sprechen für eine Häufigkeit von ca. 10% bei diesen Patientengruppen. Bei Patienten mit Zwangsstörungen wurden auch deutlich höhere Prävalenzraten gefunden. Die Störung ist häufig anzutreffen bei Patienten von Dermatologen, Zahnärzten und plastischen Chirurgen. Vermutlich ist die Prävalenz aufgrund von Dissimulation von Patienten und der Überlappung mit anderen psychiatrischen Diagnosen deutlich unterschätzt.
Da die Störung oft unerkannt bleibt, sind Screening-Fragen in der allgemeinen Anamneseerhebung zu empfehlen:
  • Sind Sie mir Ihrem Aussehen zufrieden?

  • Verbringen Sie viel Zeit damit, sich über Ihr Aussehen zu sorgen?

  • Sind Sie durch Sorgen um Aussehen eingeschränkt oder belastet?

  • Nehmen Sie an sich Makel im Aussehen wahr, die andere Menschen nicht wahrnehmen?

Bislang liegen keine Studien zur Prävalenz der KDS bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen vor, bei denen die diagnostischen Kriterien des DSM-5 verwendet wurden.
In einer aktuellen Studie wurde die Prävalenz von KDS sowie komorbider Symptome und weiterer assoziierter Eigenschaften wie Suizidalität bezogen auf das Aussehen, Einsicht und Häufigkeit plastischer Operationen bei einer Stichprobe von 308 Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 15–21 Jahren erfasst. Die Häufigkeit des KDS lag bei 3,6% (Möllmann et al. 2017). Es zeigten sich Zusammenhänge mit signifikant mehr Zwangssymptomen und einem geringeren Ausmaß an Einsicht bzgl. der aussehensbezogenen Ängste. Ein signifikanter Zusammenhang zeigte sich bei suizidalen Ideen, die etwa 4-fach häufiger bei KDS im Vergleich zur Kontrollgruppe auftraten. In einer weiteren Studie, die 3 149 australische High-School-Schüler mit einem mittleren Alter von 14,6 Jahren einschloss, lag die Häufigkeit unterschwelliger KDS-Symptome bei 3,4%, die Häufigkeit einer wahrscheinlichen KDS bei 1,7% (Schneider et al. 2017). Vergleichen mit einer Kontrollgruppe ohne KDS war eine unterschwellige KDS mit erhöhter psychiatrischer Komorbidität und höherer Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems sowie mit niedrigerer Lebensqualität verbunden. Die Autoren empfehlen, frühzeitig auch auf unterschwellige Symptome von KDS zu screenen, um möglichst frühzeitig intervenieren zu können.
Ätiologie
Bislang sind vor allem kognitiv-behaviorale Störungsmodelle für die körperdysmorphe Störung verfügbar. So werden Charakteristika wie Perfektionismus, Sensibilität gegenüber Zurückweisungen und die Angst vor negativen Bewertungen durch andere als mögliche Vorläufer von KDS betrachtet, die zur Entstehung kognitiver Defizite bei Betroffenen beitragen können (Tab. 16.11; Johnson et al. 2018). Als Konsequenz dieser Beeinträchtigungen kognitiver Prozesse können für KDS typische Verhaltensweisen wie Vermeidung und Zwangsverhalten auftreten, die wiederum über negative Verstärkung die Aufrechterhaltung dysfunktionaler Überzeugungen begünstigen können (Johnson et al. 2018). Betroffene erfahren durch ihr Zwangsverhalten häufig eine kurzfristige Reduktion der Ängste, langfristig wird die dysfunktionale Überzeugung jedoch aufrechterhalten.
Therapie
In der Therapie der KDS haben sich ähnlich wie bei Zwangsstörungen kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden mit intensiven Expositionstechniken sowie SSRI, die wie bei Zwangsstörungen sehr hoch dosiert werden müssen, als wirksam erwiesen. Antipsychotika haben sich bei KDS kaum als hilfreich erwiesen (Philips 2017). Diese sind daher nicht zu empfehlen, ebenso wenig wie plastische Operationen (Phillipou et al. 2016).
Zentrale Ansätze der KVT bei KDS sind u.a. ein Wahrnehmungs- und Aufmerksamkeitstraining zur Korrektur von Fehlbewertungen und besserer Wahrnehmung des Körpers, ein Abbau von Sicherheits-, Kontroll- und Vermeidungsverhalten sowie selbstschädigender Verhaltensweisen sowie im weiteren Verlauf Verhaltensexperimente und Exposition in vivo.

Fazit für die Praxis

  • KDS ist in den neuen Klassifikationssystemen ICD-11 und DSM-5 als Zwangsspektrumsstörung klassifiziert.

  • KDS geht häufig mit hohem Leidensdruck und Suizidalität einher.

  • Therapie der Wahl ist eine kognitive Verhaltenstherapie mit Fokus auf Exposition sowie Wahrnehmungs- und Aufmerksamkeitstraining.

  • Eine Pharmakotherapie kann bei unzureichendem Ansprechen auf Psychotherapie ergänzend indiziert sein, hier werden v.a. SSRIs empfohlen.

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