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B978-3-437-23021-9.00001-1

10.1016/B978-3-437-23021-9.00001-1

978-3-437-23021-9

Klinische NachweismöglichkeitenSubstanzkonsum/-missbrauchNachweismöglichkeiten, klinische von SuchtstoffenSuchtstoffe, klinische NachweismöglichkeitenAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)klinische NachweismöglichkeitenSubstanzkonsum/-missbrauch)klinische NachweismöglichkeitenPsychotrope Substanzenklinische Nachweismöglichkeiten

Tab. 1.1
Alkohol*
Direkt
  • Blutalkoholkonzentration (BAK)

  • Atemalkoholtest (AAT)

  • Andere (Schweiß etc.)

Indirekt
  • Stoffwechselprodukte

  • Ethylglucuronid (EtG) (in Serum, Haaren, Urin, Mekonium)

  • Phosphatidylethanol (PEth) (Vollblut)

  • Ethylsulfat (Urin, Serum)

  • Fettsäureethylester (Haare, Mekonium)

  • „Biologische Marker“

  • GGT, GOT, GPT ↑

  • MCV ↑

  • CDT ↑

Drogen
Direkt Blut, Urin, Haare, andere Körperflüssigkeiten

Substanzgruppen, die psychische Verhaltensstörungen auslösen könnenSuchterkrankungenSubstanzgruppenSuchterkrankungenICD-10-Codierung

Tab. 1.2
ICD-10-Code Psychische und Verhaltensstörungen durch
F10 Alkohol
F11 Opioide
F12 Cannabinoide
F13 Sedativa und Hypnotika
F14 Kokain
F15 Andere Stimulanzien einschl. Koffein
F16 Halluzinogene
F17 Tabak
F18 Flüchtige Lösungsmittel
F19 Konsum anderer psychotroper Substanzen

DiagnosenSubstanzkonsumstörungen (DSM-5)psychische Komorbidität im Zusammenhang mit psychotropen SubstanzenPsychische Störungendurch psychotrope SubstanzenSuchterkrankungenpsychische KomorbiditätPsychotrope Substanzenpsychiatrische Diagnosen (Abdruck mit Genehmigung des Hogrefe-Verlags Göttingen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., © 2013 American Psychiatric Association, deutsche Version © 2015, Hogrefe) Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)psychische KomorbiditätKoffein(abhängigkeit)psychische KomorbiditätCannabis/CannabinoideAbhängigkeit/Missbrauchpsychische KomorbiditätHalluzinogeneAbhängigkeitpsychiatrische KomplikationenInhalanzienAbhängigkeit, psychische KomorbiditätPCP (Phencyclidin)psychische KomorbiditätSedativaAbhängigkeit, psychische KomorbiditätHypnotikaAbhängigkeit/Missbrauchpsychische KomorbididitätAnxiolytika(abhängigkeit/-missbrauch)psychische KomorbiditätStimulanzienAbhängigkeitpsychische KomorbiditätOpioidabhängigkeitpsychische KomorbiditätTabakabhängigkeitpsychische Komorbidität

Tab. 1.3
Psychotische Störungen Bipolare Störungen Depressive Störungen Angststörungen Zwangsstörung und verwandte Störungen Schlafstörungen Sexuelle Funktionsstörungen Delir Neurokognitive Störungen Störungen durch Substanzkonsum Substanzintoxikation Substanzentzug
Alkohol I/E I/E I/E I/E I/E I/E I/E I/E/P X X X
Koffein I I/E X X
Cannabis I I I/E I X X X
Halluzinogene
  • Phencyclidin

I I I I I X X
  • Andere Halluzinogene

I* I I I I X X
Inhalanzien I I I I I/P X X
Opioide I/E E I/E I/E I/E X X X
Sedativa, Hypnotika, Anxiolytika I/E I/E I/E E I/E I/E I/E I/E/P X X X
Stimulanzien ** I I/E I/E I/E I/E I/E I I X X X
Tabak E X X
Andere (oder unbekannte) Substanz I/E I/E I/E I/E I/E I/E I/E I/E I/E/P X X X

X = Die Kategorie wird im DSM-5 verwendet.

I = Die Zusatzcodierung „mit Beginn während der Intoxikation“ kann für diese Kategorie angegeben werden.

E = Die Zusatzcodierung „mit Beginn während des Entzugs“ kann für diese Kategorie angegeben werden.

I/E = Die Zusatzcodierung „mit Beginn während der Intoxikation“ oder „mit Beginn während des Entzugs“ kann für diese Kategorie angegeben werden.

P = Die Störung persistiert.

*

Auch halluzinogeninduzierte persistierende Wahrnehmungsstörung (Flashbacks)

**

Schließt Substanzen des Amphetamin-Typs, Kokain und andere unspezifische Stimulanzien ein

Vergleich der DSM-IV- und DSM-5-Kriterien für „MissbrauchSchädlicher GebrauchVergleich DSM-IV-/DSM-5-Kriterien“, „Abhängigkeit“ und „Substanzkonsumstörung“ SuchterkrankungenVergleich DSM-IV-/DSM-5-KriterienSubstanzkonsumstörungen (DSM-5)diagnostische KriterienSuchterkrankungendiagnostische Kriterien

(nach Baumgärtner und Soyka 2013)

Tab. 1.4
DSM-IV DSM-5
Missbrauch (substance abuse)
(mind. ein Kriterium)
Abhängigkeit
(mind. drei Kriterien)
Substanzkonsumstörung
(mind. zwei Kriterien)
Vernachlässigung von Pflichten X X
Konsum trotz körperlicher Risiken X X
Konsum trotz psychosozialer Probleme X X
Konsum trotz Problemen mit der Polizei oder mit dem Gesetz X
Toleranzentwicklung X X
Entzugssymptome X X
Kontrollminderung X X
Zwanghafter Konsum X X
Hoher Zeitaufwand für die Beschaffung X X
Vernachlässigung anderer Aktivitäten X X
Konsum trotz des Wissens um negative Folgen X X
Craving X

Diagnostische Kriterien für Suchterkrankungen

Michael Soyka

  • 1.1

    Begriffsbestimmungen4

  • 1.2

    Aktuelle Klassifikationssysteme: diagnostische Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit5

    • 1.2.1

      Schädlicher Gebrauch/Substanzmissbrauch5

    • 1.2.2

      Abhängigkeitssyndrom6

    • 1.2.3

      „Substanzkonsumstörungen“ nach DSM-56

    • 1.2.4

      Entzugssyndrom9

    • 1.2.5

      Psychiatrische und andere Folgeschäden10

  • 1.3

    Ausblick11

Kernaussagen

  • Suchterkrankungendiagnostische KriterienAbhängigkeitserkrankungen siehe SuchterkrankungenIn diesem Kapitel geht es um die diagnostischen Grundlagen und die Klassifikation von Suchterkrankungen. Das klinische Erscheinungsbild der einzelnen Substanzen und ihrer Folgestörungen werden im Teil II des Buches behandelt.

  • Einleitend folgt eine kurze historische Perspektive zur Entwicklung des Suchtbegriffs, ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.

Begriffsbestimmungen

Man kann nur Störungen und Symptome beschreiben, für die man Worte und Begriffe hat. Das gilt auch für Krankheiten und insbesondere für suchtassoziierte Störungen. Es ist schwierig zu rekonstruieren, wann sich genau erste Vorstellungen zu und vor allem ein Krankheitskonzept für Suchterkrankungen gebildet haben; am ehesten ist dies noch für den Alkoholismus nachvollziehbar. Sicher ist: Der Begriff „Sucht“ leitet sich im Deutschen etymologisch von dem Wort „siech“ ab, das die Doppelbedeutung Krankheit (z. B. Gelbsucht) und Laster hat (z. B. Habsucht, Eifersucht, Box 1.1).

Box 1.1

Definition I (Pfeifer 1997)

„SuchtSuchtBegriffsbestimmung“: krankhaft gesteigertes Verlangen und Bedürfnis, Gier
  • 8. Jh.: „Suht-Krankheit, auch „Siech-Krankheit“

  • Bis 17. Jh.: Sucht als Synonym für „Krankheit, Siechtum, Seuche“

  • Noch üblich in: Fallsucht, Gelbsucht, Schwindsucht

  • Unter dem semantischen Einfluss von „suchen“:

    • Gefallsucht (18. Jh.)

    • Trinksucht (17. Jh.)

    • Trunksucht (19. Jh.)

  • Ab 1. Hälfte 20. Jh.: Verbreitung als Bezeichnung für „krankhafte Abhängigkeit von Betäubungs- und Rauschmitteln“

Der Begriff „AlkoholAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)Begriffsbestimmung“ hatte ursprünglich verschiedene Bedeutungen, in seiner heutigen Bedeutung wird er seit ca. Mitte des 16. Jh. als „Weinessenz“ verstanden (Box 1.2). Auch „Saufen“ bzw. „Sauferei“ kann man bis ins 15./16. Jh. zurückführen (Box 1.3).

Box 1.2

Definition II (Pfeifer 1997)

Alkohol (Spiritus, Weingeist)
  • Ursprünglich verschiedene Bedeutungen

  • Paracelsus (1526/27): alcool wini („Essenz des Weines”)

  • Seither oft als Synonym für „Ethylalkohol“ gebraucht

  • 2. Hälfte 19. Jh.: Begriffe „Alkoholiker“, „Alkoholismus“, „Trunksucht“

Box 1.3

Definition III (Pfeifer 1997)

„Saufen“
  • Herkunft: von sufan (9. Jh.) oder sufen („schlürfen, trinken“)

  • Ab 16. Jh.: „hastig und viel, maßlos trinken“

  • „Sauferei“ für „Trinkgelage“ (15. Jh.), „Säufer“ (16. Jh.)

  • „Besoffen“ für „betrunken“ (16. Jh.)

Der Begriff „Sucht“ ist weitgehend durch die Begriffe Missbrauch/schädlicher Gebrauch/psychische und körperliche Abhängigkeit ersetzt worden. Da „Sucht“ schwer zu definieren ist, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schon 1964 vorgeschlagen, im Zusammenhang mit der Einnahme von Drogen auf diesen Begriff zu verzichten und ihn durch „Abhängigkeit“ Abhängigkeitsubstanzgebundenezu ersetzen. Der Begriff Sucht hat sich, insbesondere auch in seiner englischen Form „addiction“ aber gehalten und sogar eine gewisse Renaissance erlebt. Unterschieden werden heute stoffgebundene von nicht stoffgebundenenSuchtstoffgebundene SüchtenSuchtnichtstoffgebundeneAbhängigkeitsubstanzgebundene. In der ICD-10 und im DSM-5 taucht der Begriff allerdings nicht auf.
Konzeptuell geht man heute, zumindest in der ICD-10 und im bisherigen DSM-IV, davon aus, dass es sich bei AbhängigkeitSuchterkrankungenBegriffsbestimmung um ein Cluster von biologischen, sozialen und psychologischen Variablen handelt. Die definierten Symptome charakterisieren also ein relativ heterogenes Störungsbild, für das keines der Symptome allein zwingend notwendig ist. Viele Autoren gehen heute allerdings davon aus, dass Kontrollverlust (bzw. Kontrollverminderung und Suchtverlangen) und der Drang zu konsumieren („Craving“) relativ zentrale psychologische Dimensionen bei Suchtentwicklungen sind.
KeinesDrogenabhängigkeit/-missbrauch siehe Substanzkonsum/-missbrauch, Substanzkonsumstörungen, Suchterkrankungen der gängigen Klassifikationssysteme enthält genaue Angaben zum Einnahmeverhalten bzw. Konsummuster und keine Definition, ab wann eine Suchterkrankung definitiv vorliegt (z. B. Gramm Alkohol pro Tag). Auch sog. biologische Marker finden in den Klassifikationssystemen keine Erwähnung, obwohl in anderen Bereichen der psychiatrischen Forschung sehr intensiv danach gefahndet wird und sie im Bereich der Suchterkrankungen zumindest hinsichtlich toxikologischer Nachweise durchaus vorhanden und etabliert sind (Tab. 1.1).

Aktuelle Klassifikationssysteme: diagnostische Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit

SuchterkrankungenKlassifikationssystemeEs existieren weltweit zwei wesentliche psychiatrische Klassifikationssysteme: zum einen die von der WHO herausgegebene 10. Auflage der International Classification of DiseasesInternational Classification of Diseases (ICD) (ICD-10), deren Neufassung ICD-11 ca. 2019 ansteht, zum anderen das 2013 in seiner 5. Auflage von der American Psychiatric Association (APA 2013) herausgegebene Diagnostic and Statistical Manual (DSDiagnostic and Statistical Manual (DSM)M-5; dt. Fassung Falkai und Wittchen 2015). In Europa wird überwiegend nach den ICD-10-Kriterien diagnostiziert.
Die ICD-10 nennt verschiedene Substanzgruppen, die psychische Verhaltensstörungen auslösen können (Tab. 1.2).
Das aktuelle DSM-5 (Kap. 1.2.3) führt auch Koffein als relevante Substanzklasse auf.
An vierter oder fünfter Stelle der Diagnosecodes ist das klinische Erscheinungsbild zu diagnostizieren, und zwar die verschiedenen Formen von akuten Intoxikationen, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom, Entzugssyndrom (evtl. mit Delir), psychotische Störungen, mnestisches Syndrom sowie einige Reservekategorien (Kap. 1.2.5).

Schädlicher Gebrauch/Substanzmissbrauch

Suchterkrankungenschädlicher GebrauchNach der ICD-10 beschreibt die Kategorie „Schädlicher GebrauchSchädlicher GebrauchDefinition“ ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer körperlichen oder psychischen Gesundheitsschädigung führt (WHO 1993, z. T. nach Dilling et al. 2015; Box 1.4), z. B. eine Hepatitis durch Selbstinjektion von Substanzen oder eine depressive Episode, z. B. nach massivem Alkoholkonsum. Andere typische Störungen wären etwa Lebererkrankungen oder kognitive Beeinträchtigungen.
In der ICD-10 heißt es dazu anschaulich:

„Schädliches Konsumverhalten wird häufig von anderen kritisiert und hat auch häufig unterschiedliche negative soziale Folgen. Die Ablehnung des Konsumverhaltens oder einer bestimmten Substanz von anderen Personen, oder einer ganzen Gesellschaft, ist kein Beweis für den schädlichen Gebrauch, ebenso wenig wie etwaige negative soziale Folgen, z. B. Inhaftierung oder Eheprobleme.“

Box 1.4

ICD-10-Kriterien F10.1 „Schädlicher Gebrauch”

Schädlicher GebrauchICD-10-KriterienA. Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums manifestiert:
  • 1.

    Wiederholter Substanzgebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt ...

  • 2.

    Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann ...

  • 3.

    Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch ...

  • 4.

    Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden ...

B. Die Symptome haben niemals die Kriterien für Substanzabhängigkeit der jeweiligen Substanzklasse erfüllt ...
Die Diagnose erfordert eine tatsächliche Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten. Schädliches Konsumverhalten wird häufig von anderen kritisiert und hat auch häufig verschiedene negative soziale Folgen. Die Ablehnung des Konsumverhaltens oder einer bestimmten Substanz durch andere Personen oder eine ganze Gesellschaft ist kein Beweis für den schädlichen Gebrauch, ebenso wenig wie etwaige negative soziale Folgen (z. B. Inhaftierung oder Eheprobleme). Das Vorliegen einer Intoxikation allein ist kein hinreichendes diagnostisches Kriterium für die Diagnose eines schädlichen Gebrauchs von Medikamenten nach ICD-10.
Gemäß ICD-10 sind soziale Folgeschäden kein ausreichendes diagnostisches Kriterium für schädlichen Gebrauch (Box 1.4), anders als im bisherigen DSM-IV (Box 1.5). Hier werden auch soziale und legale Probleme genannt.

Box 1.5

DSM-IV-Kriterien für „Substanzmissbrauch“

Substanzkonsum/-missbrauchDSM-IV-KriterienEs handelt sich um eine Gruppe körperlicher, Verhaltens- und kognitiver Phänomene, bei denen der Konsum einer Substanz oder einer Substanzklasse für die betroffene Person Vorrang hat gegenüber anderen Verhaltensweisen, die von ihr früher höher bewertet wurden. Ein entscheidendes Charakteristikum der Abhängigkeit ist der oft starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, psychotrope Substanzen zu konsumieren.
Es gibt Hinweise darauf, dass die weiteren Merkmale des Abhängigkeitssyndroms bei einem Rückfall nach einer Abstinenzphase schneller auftreten als bei Nichtabhängigen.

Diagnostische Leitlinien

Die sichere Diagnose „Abhängigkeit“ sollte nur gestellt werden, wenn irgendwann während des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien gleichzeitig vorhanden waren:
  • 1.

    Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren

  • 2.

    Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums.

  • 3.

    Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums ...

  • 4.

    Nachweis einer Toleranz ...

  • 5.

    Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen

  • 6.

    Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen ...

Es ist evident, dass Alkoholkonsum in Saudi-Arabien oder im Iran gesellschaftlich anders bewertet wird als in Deutschland, Luxemburg oder in den USA, während umgekehrt in westlichen Ländern zahlreiche Drogen verboten sind, die in anderen Ländern legal erhältlich sind.

Abhängigkeitssyndrom

SuchterkrankungenICD-10-KriterienEine Abhängigkeit liegt nach ICD-10 vor, wenn im Zeitraum von 12 Monaten, drei oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind (Box 1.6).
  • Es besteht ein starker Wunsch bzw. Zwang, die psychotrope Substanz zu konsumieren

  • Es besteht eine verminderte Kontrollfähigkeit im Umgang mit der Substanz

  • Beim Absetzen der Substanz liegt ein körperliches Entzugssyndrom vor

  • Nachweis einer Toleranzentwicklung

  • Fortschreitende Vernachlässigung sozialer und beruflicher Aktivitäten (Vergnügen oder Interessen)

  • Anhaltender Substanzgebrauch trotz eindeutiger schädlicher Folgen

Box 1.6

ICD-10-Kriterien für Abhängigkeit

Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens drei der folgenden Kriterien manifestieren, die zu irgendeiner Zeit in demselben 12-Monats-Zeitraum auftreten:
  • 1.

    ToleranzentwicklungToleranz(entwicklung)Kriterien, definiert durch eines der folgenden Kriterien:

    • a.

      Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen.

    • b.

      Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis.

  • 2.

    EntzugssymptomeEntzugssymptome/-syndromKriterien, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:

    • a.

      Charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz ...

    • b.

      Dieselbe (oder eine sehr ähnliche Substanz) wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.

  • 3.

    Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.

  • 4.

    Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.

  • 5.

    Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen.

  • 6.

    Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzmissbrauchs aufgegeben oder eingeschränkt.

  • 7.

    Fortgesetzter Substanzmissbrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch den Substanzmissbrauch verursacht oder verstärkt wurde ...

In der ICD-10 heißt es: „Als wesentliches Charakteristikum des Abhängigkeitssyndroms gilt ein aktueller Konsum oder ein starker Wunsch nach der psychotropen Substanz.“

Merke

Kontrollverlust oder starkes Verlangen (CravingCraving) nach Einnahme einer Substanz sind die Leit- oder Kernsymptome eines Abhängigkeitssyndroms.

„Substanzkonsumstörungen“ nach DSM-5

Das jetzt vorliegende DSM-5 weicht von den bisherigen diagnostischen Kriterien für SuchterkrankungenSuchterkrankungens. a. Substanzkonsumstörungen (DSM-5) deutlich ab (Box 1.7; Vergleich s. Tab. 1.4). Substanzkonsumstörungen (DSM-5)
Im DSM-5 heißt es zu den zehn aufgeführten Substanzklassen:

„Allen diesen Substanzen ist gemein, dass sie bei exzessivem Konsum direkt das neuronale Belohnungssystem aktivieren, welches auch an der Verstärkung von Verhaltensmustern sowie an der Konsolidierung von Gedächtnisspuren beteiligt ist. Die Aktivität des Belohnungssystems kann so ausgeprägt ausfallen, dass normale Alltagsaktivitäten vernachlässigt werden. Während normalerweise das Belohnungssystem durch entsprechende adaptive Verhaltensweisen indirekt aktiviert wird, erfolgt dies bei psychotropen Substanzen mit Missbrauchspotenzial direkt …“

Das DSM-5 folgt also in seiner Klassifikation explizit neurobiologischen Konzepten. Darüber hinaus werden auch Störungen durch GlücksspielenGlücksspielenpathologisches (Glücksspielsucht)DSM-5-Klassifikation unter die Substanzkonsumstörungen subsumiert, da „Glücksspielen ähnliche neuronale Belohnungssysteme aktiviert wie psychotrope Substanzen …“ (Falkai und Wittchen 2015: 661f.).
Bei der Klassifikation ist wichtig, dass im DSM-5 ähnlich wie in der ICD-10 zwei Gruppen unterschieden werden:
  • 1.

    Störung durch Substanzkonsum (Substanzkonsumstörungen) und

  • 2.

    substanzinduzierte StörungenSubstanzinduzierte Störungen (DSM-5).

Letztere umfassen, ähnlich wie in der ICD-10, Intoxikation, Entzug, substanzinduzierte psychische Störungen (z. B. Psychosen, aber auch Delir und neurokognitive Störungen).
Die Unterscheidung zwischen MissbrauchMissbrauch siehe Schädlicher Gebrauch (schädlicher Gebrauch) und Abhängigkeit wurde aufgegeben und stattdessen ein dimensionales Konzept eingeführt (Baumgärtner und Soyka 2013).
Substanzkonsumstörungen (DSM-5)SymptommusterNach DSM-5 ist die Substanzkonsumstörung durch ein charakteristisches Muster kognitiver, verhaltensbezogener und körperlicher Symptome sowie den fortgesetzten Gebrauch der Substanz trotz klinisch bedeutsamer substanzbezogener Probleme charakterisiert. Die Diagnose kann für alle zehn Substanzklassen (mit Ausnahme von Koffein) verwendet werden. „Für bestimmte Substanzklassen sind einige Symptome weniger bedeutsam, und in einigen Fällen sind nicht alle Symptome zutreffend.“ Gemeint ist z. B. das Fehlen von Entzugserscheinungen bei Halluzinogenen oder Inhalanzien.
Substanzkonsumstörungen (DSM-5)A-KriterienIm DSM-5 werden als „Orientierungshilfe“ die sog. A-Kriterien aufgeführt:
  • Beeinträchtigte Kontrolle (Kriterien 1–4)

  • Soziale Beeinträchtigung (Kriterien 5–7)

  • Riskanter Konsum (Kriterien 8 und 9)

  • Pharmakologische Kriterien, Toleranz und Substanzentzug (Kriterien 10 und 11)

Zu den assoziierten Laborbefunden heißt es, dass Laboranalysen von Blut- und Urinproben dabei helfen können, einen kürzlich zurückliegenden Gebrauch in den spezifischen Substanzen zu bestimmen. „Allerdings ist ein positiver Laborbefund allein kein Indiz dafür, dass die Person ein Substanzkonsummuster aufweist …“.
Die Aufgabe des Abhängigkeitsbegriffs im DSM-5 ist nicht unumstritten (Heinz und Friedel 2014). Das DSM-5 nennt elf diagnostische Kriterien für Suchterkrankungen (Box 1.7). Beim Vorliegen von zwei bis drei Kriterien kann man von einer leichten und bei vier bis fünf Kriterien von einer mittleren („moderaten“) SubstanzkonsumstörungSubstanzkonsumstörungen (DSM-5)Schweregrade ausgehen. Bei sechs oder mehr Symptomen liegt eine schwergradige Störung vor. Im Vergleich zum DSM-IV ist CravingCraving (SuchtverlangenSuchtverlangen siehe Craving) neu zu den diagnostischen Kriterien hinzugekommen. Rechtliche Probleme als Symptom werden, anders als in DSM-IV, nicht mehr aufgeführt.

Box 1.7

Diagnostische Kriterien für Substanzkonsumstörungen

A. Suchterkrankungendiagnostische KriterienSubstanzkonsumstörungen (DSM-5)diagnostische KriterienEin problematisches Konsummuster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei mindestens zwei der folgenden Kriterien innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten vorliegen:
  • 1.

    Die Substanz wird häufig in größerer Menge oder länger als beabsichtigt konsumiert.

  • 2.

    Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzkonsum zu verringern oder zu kontrollieren.

  • 3.

    Hoher Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von ihrer Wirkung zu erholen.

  • 4.

    Craving oder ein starkes Verlangen, die Substanz zu konsumieren.

  • 5.

    Wiederholter Substanzkonsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt.

  • 6.

    Fortgesetzter Substanzkonsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen von Alkohol verursacht oder verstärkt werden.

  • 7.

    Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzkonsums aufgegeben oder eingeschränkt.

  • 8.

    Wiederholter Substanzkonsum in Situationen, in denen der Konsum zu einer körperlichen Gefährdung führt.

  • 9.

    Fortgesetzter Substanzkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch Alkohol verursacht wurde oder verstärkt wird.

  • 10.

    ToleranzentwicklungToleranz(entwicklung)Kriterien, definiert durch eines der folgenden Kriterien:

    • a.

      Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder einen unerwünschten Effekt herbeizuführen.

    • b.

      Deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetztem Konsum derselben Menge der Substanz.

  • 11.

    Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:

    • a.

      Charakteristisches Entzugssyndrom.

    • b.

      Die Substanz (oder eine sehr ähnliche Substanz) wird konsumiert, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.

Ergänzende Kriterien

  • Früh remittiertRemissionfrühe: Nachdem die Kriterien einer Substanzkonsumstörung vollständig erfüllt waren, wird seit mindestens 3, aber weniger als 12 Monaten keines der Kriterien für eine Substanzkonsumstörung erfüllt.

  • Anhaltend remittiertRemissionanhaltende: Nachdem zuvor die Kriterien für eine Substanzkonsumstörung vollständig erfüllt waren, wird zu keinem Zeitpunkt der letzten 12 Monate oder länger eines der Kriterien für eine Substanzkonsumstörung erfüllt.

Des Weiteren ist der aktuelle Schweregrad zu codieren.
Für die einzelnen substanzinduzierten Störungen (z. B. Alkoholintoxikation, Alkoholentzug) gibt das DSM-5 dann auch noch klinische Symptome vor, die hier nicht alle im Einzelnen wiedergegeben werden können. Die Codierungen selbst im DSM-5 sind relativ komplex, es wird auf die Originalpublikation verwiesen.
Verschiedene Suchtstoffe können verschiedene Folgestörungen auslösen, die zusätzlich diagnostiziert werden können (Tab. 1.3).
Psychotische, depressive sowie bipolare und Angststörungen, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen und Delire können z. B. bei Sedativa und Hypnotika entweder im Rahmen einer Intoxikation oder eines Entzugs auftreten. Für Opioide werden depressive Störungen, Angsterkrankungen, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen und Delire als Folgestörung genannt, auch für Stimulanzien. Für diese erwähnt das DSM-5 auch Zwangssymptome als Folgestörungen im Entzug oder im Rahmen einer Intoxikation. Neurokognitive Störungen werden im DSM-5 nicht für Opioide, aber für Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika angenommen.
Wahrscheinlich wird die ebenfalls zur Revision anstehende ICD-10 diese diagnostischen Neubewertungen in der ICD-11 nicht nachvollziehen und bei der diagnostischen Unterscheidung von Missbrauch und Abhängigkeit bleiben.
In Tab. 1.4 sind die DSM-IV- und DSM-5-Kriterien für „Missbrauch“, „Abhängigkeit“ und „Substanzkonsumstörung“ vergleichend zusammengefasst.
Zum Störungsbegriff bei Verhaltenssüchten siehe auch Kap. 15 und Kap. 16.

Entzugssyndrom

SuchterkrankungenEntzugssymptome/-syndromEntzugssymptome/-syndromDefinitionEs handelt sich (nach ICD-10) um einen Symptomkomplex von unterschiedlicher Zusammensetzung und wechselndem Schweregrad, jeweils bei absolutem relativem Entzug einer Substanz. Das Entzugssymptom ist eines der Kriterien für ein Abhängigkeitssyndrom. Zeitlicher Verlauf, Beginn und Ende sind unterschiedlich.
Das Vorliegen von Entzugssyndromen ist einer der Indikatoren eines Abhängigkeitssyndroms, allerdings nicht zwingend notwendig. Es gibt aber auch psychotrope Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial, die geringe oder gar keine Entzugserscheinungen hervorrufen (z. B. Halluzinogene). Entzugssyndrome sind individuell und auch situativ sehr unterschiedlich ausgeprägt und treten definitionsgemäß bei absolutem oder relativem Entzug (Absetzen oder Dosisreduktion) einer Substanz auf, die zuvor wiederholt oder zumeist über einen längeren Zeitraum und in hoher Dosis eingenommen wurde. Beginn und Verlauf des Entzugssyndroms sind typischerweise zeitlich beschränkt und in hohem Maße von der Substanz und der vor dem Absetzen eingenommenen Dosis abhängig.
Nicht verwechselt werden dürfen Entzüge mit anderen psychischen Störungen, z. B. Angstzuständen oder depressiven Störungen. Auch ein Tremor aus anderen Gründen (Morbus Parkinson, essenzieller Tremor) darf nicht mit einem Zittern im Rahmen eines Entzugs verwechselt werden; ebenso wenig beweist ein „Kater“ ein Entzugssyndrom.
Entzugssyndrom mit Delir
Entzugssymptome/-syndrommit DelirDas DelirDelirentzugsbedingtes gilt als lebensbedrohlicher toxischer Verwirrtheitszustand, der von somatischen Störungen begleitet wird. Typischerweise tritt das Delir bei absolutem oder relativem Entzug auf. Delire finden sich nicht nur beim Alkoholismus, sondern auch beim Absetzen einiger anderer psychotroper Substanzen. Allerdings führen nicht alle Medikamente beim Absetzen zu Deliren.
Es handelt sich um einen meist kurz dauernden Verwirrtheitszustand. Typische Prodrome sind Schlaflosigkeit, Zittern und Angst, auch epileptische Anfälle.
Das Delir ist durch Bewusstseinstrübung und Verwirrtheit, lebhafte, optische und auch akustische Halluzinationen und Tremor (klassische Symptomtrias) gekennzeichnet. Unruhe, Schlaflosigkeit, Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus und vegetative Übererregbarkeit treten hinzu.

Psychiatrische und andere Folgeschäden

Amnestisches Syndrom
Suchterkrankungenamnestisches SyndromSuchterkrankungenFolgeschädenpsychiatrischeAmnestisches SyndromNach ICD-10 F1x.6 liegen hier ausgeprägte chronische Schädigungen des Kurzzeitgedächtnisses vor. Auch das Langzeitgedächtnis kann beeinträchtigt sein, während das Immediatgedächtnis erhalten bleibt. Häufig sind Störungen des Zeitgefühls sowie des Zeitgitters und auch der Fähigkeit, neues Lernmaterial aufzunehmen. Konfabulationen können vorliegen, sind aber nicht obligat. Andere kognitive Funktionen sind oft gut erhalten.
Amnestische Syndrome sind für den AlkoholismusAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)amnestisches Syndrom unter dem Synonym Wernicke-Korsakow-SyndromWernicke-Korsakow-Syndrom beschrieben worden (Übersicht in Soyka 2013). Die diagnostischen Leitlinien sind:
  • 1.

    Am ehesten Störungen des Kurzzeitgedächtnisses

  • 2.

    Fehlende Störungen des Immediatgedächtnisses, des Wachbewusstseins und fehlende allgemeine Beeinträchtigung kognitiver Funktionen

  • 3.

    Anamnestische oder objektive Befunde für einen chronischen und besonders hoch dosierten Missbrauch von psychotropen Substanzen

Differenzialdiagnostisch sind vor allem organisch bedingte amnestische Syndrome oder sonstige hirnorganische Psychosyndrome inkl. Demenz und Delir sowie depressive Erkrankungen auszuschließen.
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
PersönlichkeitsstörungensubstanzbedingteSuchterkrankungenPersönlichkeitsveränderungenVerhaltensstörungen, substanzbedingteEs gibt weiter substanzbedingte Veränderungen der kognitiven Fähigkeiten des Affekts, der Persönlichkeit und des Verhaltens, die auch bei Abstinenz persistieren können und unter dieser diagnostischen „Reservekategorie“ zusammengefasst werden. Ihr Auftreten wird auf eine Residualwirkung der Substanz zurückgeführt und ist unabhängig von Entzugssyndromen. Differenzialdiagnostisch müssen andere organische Schädigungen oder psychische Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Weiter kann man nach ICD-10 sog. Nachhallzustände (FlashbacksFlashbacks) diagnostizierenSuchterkrankungenFlashbacks. Dabei handelt es sich um psychotische Zustände von z. T. sehr kurzer Dauer, die durch die Wiederholung früherer Erlebnisse unter Substanzeinfluss charakterisiert sind. Typisch sind diese Flashbacks für HalluzinogeneHalluzinogeneFlashbacks.
Weiter definiert die ICD-10 residuale Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, welche die diagnostischen Kriterien einer organischen PersönlichkeitsstörungOrganische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenorganische (ICD-10 F07.0Suchterkrankungenorganische Persönlichkeitsstörung) erfüllen (Box 1.8). Die Diagnose wird klinisch eher selten gestellt. Gleiches gilt für die residuale affektive Störung, die die diagnostischen Kriterien der ICD-10 F0.63 erfüllt. Die substanzinduzierte DemenzDemenz, substanzinduzierte unterscheidet sich klinisch nicht von den allgemeinen Kriterien für eine Demenz. Weiter kennt die ICD-10 die anhaltende kognitive Beeinträchtigung, die nicht die Kriterien einer alkohol- und substanzinduzierten amnestischen Störung oder einer Demenz erfüllt, sowie die verzögert auftretende psychotische Störung.
Alle diese Diagnosen sind insgesamt hinsichtlich Prävalenz, Klinik und Pathophysiologie im Bereich Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit kaum untersucht worden. Soweit von klinischer Relevanz, werden sie bei den einzelnen Störungen besprochen.
Für das Vorliegen einer organischen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 sind mindestens zwei der folgenden Merkmale notwendig, außerdem Hinweise für eine Hirnerkrankung (Box 1.8).

Box 1.8

Diagnostische Kriterien der organischen Persönlichkeitsstörung (nach ICD-10)

  • 1.

    PersönlichkeitsstörungenorganischeAndauernd reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten über längere Zeiträume durchzuhalten und Befriedigungen aufzuschiebenOrganische Persönlichkeitsstörungdiagnostische Kriterien

  • 2.

    Verändertes emotionales Verhalten (z. B. emotionale Labilität, flache und ungerechtfertigte Fröhlichkeit, Reizbarkeit, kurz andauernde Wutausbrüche oder Aggression)

  • 3.

    Äußerung von Bedürfnissen und Impulsen meist ohne Berücksichtigung von Konsequenzen oder sozialen Konventionen

  • 4.

    Kognitive Störungen in Form von Misstrauen oder paranoidem Denken

  • 5.

    Auffällige Veränderung der Sprachproduktion und des Redeflusses

  • 6.

    Verändertes Sexualverhalten

Psychotische Störungen durch psychotrope Substanzen
Psychosen/psychotische StörungensubstanzinduziertePsychotrope Substanzenpsychotische StörungenIn der ICD-10 wird unter der Diagnose F1x.5 die psychotische Störung durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen aufgeführt. Gemeint sind hier schizophrenieähnliche, akut auftretende Psychosen mit Wahn, vor allem aber akustischen oder seltener optischen Halluzinationen, gelegentlich auch mit depressiven oder manischen Symptomen.
Vor allem bei AlkoholismusAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)psychotische Störungen muss diese relativ seltene Störung differenzialdiagnostisch von der Schizophrenie abgegrenzt werden. Sehr wenige Befunde liegen für andere Rauschdrogen vor. Am ehesten treten psychotische Störungen bei Psychostimulanzien (z. B. Amphetamine) auf (Bramness et al. 2012; Wang et al. 2016).
In der ICD-10 heißt es dazu:

„Mit besonderer Sorgfalt ist zu vermeiden, irrtümlich eine schwerere Störung wie z. B. eine Schizophrenie zu diagnostizieren, wenn die diagnostischen Voraussetzungen für eine substanzinduzierte Psychose vorliegen. Viele substanzinduzierte psychotische Störungen dauern nur kurz, falls die Substanz nicht erneut eingenommen wird, wie es z. B. bei Amphetaminen und Kokain Psychosen gibt. In solchen Fällen können Fehldiagnosen unangenehme und teure Folgen für den Patienten und das Gesundheitswesen haben.“

Ausblick

Die Diagnostik und das Verständnis für Suchterkrankungen sind in ständigem Wandel begriffen. Die zuletzt in der ICD-10 und im DSM-IV getroffene kategoriale Unterscheidung von schädlichem Gebrauch/Missbrauch und Abhängigkeit ist im DSM-5 zugunsten eines dimensionalen Konzepts von „Substanzkonsumstörungen“ aufgegeben worden, dessen Sinnhaftigkeit und Praktikabilität gerade für die Therapie von Suchterkrankungen die Zukunft weisen wird. Gemein ist allen Diagnosesymptomen, dass sie gleiche Kriterien für alle Substanzen anwenden – trotz sehr unterschiedlicher Wirkweise. Die neuropsychiatrischen Folgeschäden bei einzelnen Substanzen (z. B. Delir, Psychose, Entzug) sind sehr unterschiedlich, und gerade die psychiatrischen Folgestörungen gehören zu den besonders schlecht untersuchten psychischen Störungen. Biologische oder toxikologische Befunde spielen in den aktuellen Klassifikationssystemen (leider) kaum eine Rolle.
Kurz vor der Veröffentlichung steht das ICD-11 der WHO. Sie wird an der Unterscheidung schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit festhalten, anders als DSM-5. Es wird auch eine neue diagnostische Kategorie „Single Episode of Harmful Use …“ geschaffen. Für Abhängigkeit werden nur noch 3 statt bisher 7 diagnostische Kriterien definiert.

Literatur

APA – American Psychiatric Association, 2013

APA – American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) 5th ed. 2013 American Psychiatric Publishing Arlington

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Bramness et al., 2012

J.G. Bramness Ø.H. Gundersen J. Guterstam Amphetamine-induced psychosis – a separate diagnostic entity or primary psychosis triggered in the vulnerable? BMC Psychiatry 12 2012 221

Dilling et al., 2015

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt Weltgesundheitsorganisation. Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien 10. überarb. A. 2015 Hogrefe Bern

Falkai and Wittchen, 2015

P. Falkai H.-U. Wittchen Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5 2015 Hogrefe Göttingen, Berlin, Wien

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S. Hartmann S. Aradottir M. Graf Phosphatidylethanol as a sensitive and specific biomarker: comparison with gamma-glutamyl transpeptidase, mean corpuscular volume and carbohydrate-deficient transferrin Addict Biol 12 2007 81 85

Heinz and Friedel, 2014

A. Heinz E. Friedel DSM-5: Wichtige Änderungen im Bereich der Suchterkrankungen Nervenarzt 5 2014 571 577

Helander, 2003

A. Helander Biological markers in alcoholism J Neural Transm Suppl 66 2003 15 32

Pfeifer, 1997

W. Pfeifer Etymologisches Wörterbuch des Deutschen 1997 dtv München

Soyka, 2013

M. Soyka Update Alkoholabhängigkeit – Diagnostik und Therapie 2013 uni-med Bremen

Thon et al., 2013

N. Thon W. Weinmann M. Yegles Direkte Ethanolmetaboliten als Biomarker für Alkoholkonsum: Grundlagen und Anwendungen Fortschr Neurol Psychiatr 81 2013 493 502

Topic and Djukic, 2013

A. Topic M. Djukic Diagnostic characteristics and application of alcohol markers Clin Lab 59 2013 233 245

Wang et al., 2016

L.J. Wang S.K. Lin Y.C. Chen Differences in clinical features of methamphetamine users with persistent psychosis and patients with schizophrenia Psychopathology 49 2 2016 108 115

Wurst et al., 2015

F.M. Wurst N. Thon M. Yegles Ethanol metabolites: their role in the assessment of alcohol intake Alcohol Clin Exp Res 39 2015 2060 2072

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