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B978-3-437-23021-9.00008-4

10.1016/B978-3-437-23021-9.00008-4

978-3-437-23021-9

Abb. 8.1

[L231]

Strukturformel des Tropan-Alkaloids KokainKokainStrukturformel

Abb. 8.2

[T971]

Selbstgebaute Wasserpfeife zum inhalativen Konsum der freien KokainbaseKokainfreie Base (Freebase) („FreebaseFreebaseinhalativer Konsum“)

Abb. 8.3

[L231]

Metabolismus von Kokain (modifiziert nach Pomara et al. 2012)KokainMetabolisierung

Abb. 8.4

[L231]

Effektstärken kognitiver Defizite bei regelmäßigen aber nichtabhängigen und abhängigen Kokainkonsumenten im Vergleich zu gesunden stimulanziennaiven und gematchten Kontrollen (Vonmoos et al. 2013a)KokainAbhängigkeit/Missbrauchkognitive Defizite

Abb. 8.5

[T971]

Nekrose nach Injektion von KokainKokainAbhängigkeit/MissbrauchUlzera und Nekrosen

Prävalenzen des Kokainkonsums in deutschsprachigen Ländern und in der Europäischen UnionKokainAbhängigkeit/MissbrauchPrävalenz

(© Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht, 2016)

Tab. 8.1
Land Jahr 15–34 Jahre 15–64 Jahre
Letztjahresprävalenz (%) Lebenszeitprävalenz (%) Letztjahresprävalenz (%) Lebenszeitprävalenz (%)
Deutschland a 2012 1,6 5,5 0,9 3,4
Österreich a 2008 1,2 2,8 0,8 2,2
Schweiz b 2014 1,1 4,9 0,6 5,0
Europäische Union a 2014c 1,9 6,1 1,1 5,1

c

Die Prävalenzdaten der einzelnen Länder wurden zwischen 2004 (Griechenland) und 2014 (Finnland, Frankreich, Italien, Niederlande, Norwegen, Polen, Tschechische Republik, Vereinigtes Königreich) erhoben.

Pharmakologisches Profil des KokainsKokainpharmakologisches Profil

Tab. 8.2
Noradrenalin-Transporter Dopamin-Transporter Serotonin-Transporter
Bindungsaffinitäta
pKi ± SEM
5,20 ± 0,10 6,19 ± 0,06 5,62 ± 0,08
Bindungsaffinitäta
Ki (nM)
1275 249 818
Ausschüttungb
IC50 (nM)
> 10.000 > 10.000 > 10.000

Kokain

Boris B. Quednow

Marcus Herdener

  • 8.1

    Herkunft und Geschichte122

  • 8.2

    Epidemiologie123

  • 8.3

    Pharmakologie124

    • 8.3.1

      Pharmakodynamik124

    • 8.3.2

      Pharmakokinetik125

  • 8.4

    Klinik127

    • 8.4.1

      Akuteffekte127

    • 8.4.2

      Störungen durch den Gebrauch von Kokain128

  • 8.5

    Psychiatrische, neurologische und internistische Folgeschäden129

    • 8.5.1

      Neurologische Folgen129

    • 8.5.2

      Kognition und Verhalten131

    • 8.5.3

      Internistische Folgen134

    • 8.5.4

      Psychiatrische Folgen135

  • 8.6

    Psychosoziale Therapien135

    • 8.6.1

      Allgemeine Behandlungsgrundsätze und Behandlungsziele135

    • 8.6.2

      Psychotherapie136

  • 8.7

    Pharmakotherapie137

  • 8.8

    Fazit für die Praxis138

Kernaussagen

  • AbhängigkeitsubstanzgebundeneKokainSuchterkrankungenKokainKokain Substanzkonsum/-missbrauchKokainist ein nichtselektiver Monoamin-Wiederaufnahmehemmer, der die Konzentration von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt erhöht.

  • Kokain stellt in Europa und Nordamerika nach Cannabis die am zweithäufigsten konsumierte illegale Substanz dar.

  • Kokainkonsum geht mit einer veränderten Belohnungsverarbeitung einher, sodass soziale und nichtsoziale Verstärkungsquellen im Laufe eines chronischen Konsums an Bedeutung verlieren.

  • Sowohl Gelegenheitskonsumenten als auch abhängige Kokainkonsumenten zeigen breite kognitive und soziokognitive Beeinträchtigungen. Diese kognitiven Beeinträchtigungen scheinen teilweise substanzinduziert und zumindest nach moderatem Konsum auch wieder reversibel zu sein.

  • Zieht man das physische, psychische und soziale Schadenspotenzial der Substanz sowie das nicht unerhebliche Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung gemeinsam in Betracht, so stellt Kokain eine der problematischsten illegalen Substanzen dar.

  • Derzeit existiert keine zugelassene pharmakologische Behandlungsstrategie für die Indikation einer Kokainabhängigkeit oder einer Kokainkonsumstörung. Daher stehen psychotherapeutische und psychosoziale Angebote in der Behandlung einer Kokainkonsumstörung nach wie vor im Vordergrund.

Herkunft und Geschichte

KokainKokain ist das psychoaktive Hauptalkaloid aus dem Kokastrauch (Erythroxylum coca Lamarck) und gehört wie seine ebenfalls in der Pflanze vorkommenden strukturellen Analoga Tropin, Tropacocain, Ecgonin, Benzoylecgonin und Truxillin zur Gruppe der Tropan-AlkaloideTropan-Alkaloide (Abb. 8.1). Neben dieser Stoffgruppe kommen im Kokastrauch auch Pyrrolidin-AlkaloidePyrrolidin-Alkaloide wie Hygrin, Cuskhygrin und Nikotin vor (Roth et al. 2012).
KokainKulturgeschichteDer Kokastrauch wird seit über 4.000 Jahren in der nördlichen Andenregion kultiviert, wo seine Blätter bis heute als natürliches Stärkungs- und Genussmittel wie auch als Heilkraut Verwendung finden. Die Hauptanbaugebiete liegen nach wie vor in den Bergregionen Perus, Boliviens und Kolumbiens. Kokasträucher werden aber auch in Brasilien, Mexiko, Indonesien (Java), Indien, Sri Lanka und einigen afrikanischen Ländern zumeist in Hochlagen zur Blattgewinnung angebaut (Rätsch und Ott 2003).
Um 1750 schickte der französische Botaniker Joseph de Jussieu die ersten Kokasträucher von Bolivien aus nach Paris, wo sie von Antonio José Cavanilles und Jean-Baptiste Lamarck erstmals botanisch als Erythroxylum coca klassifiziert wurden (Karch 2006). Der deutsche Chemiker Albert Niemann beschreibt 1860 dann als Erster die Isolation des Hauptalkaloids aus dem Kokastrauch und nennt die Substanz Cocaïn. In Geschmacksproben erkennt und berichtet er bereits die charakteristische lokalanästhetische WirkungKokainlokalanästhetische Wirkung auf Zunge und Mundschleimhaut (Niemann 1860). 1862 beginnt Merck als erste Firma mit der Herstellung von Reinkokain zu medizinischen Zwecken. In den frühen 1880er-Jahren folgen dann zunächst Parke, Davis & Co. in Detroit und um 1900 die Nederlandsche Cocaïnfabriek in Amsterdam mit der großindustriellen Herstellung des Kokains (Rätsch und Ott 2003). Bereits 1880 schlug der russische Arzt Vassily von Anrep Kokain als lokal wirkendes Betäubungsmittel bei kleineren Eingriffen vor, doch erst durch die Arbeiten des Wiener Arztes Carl Koller etablierte sich in der Medizin ab 1884 zunächst der Gebrauch als Lokalanästhetikum am Auge. William Halsted, einer der Mitbegründer der Johns Hopkins School of Medicine in Baltimore und sein Schüler James Corning führten Kokain im Laufe der späten 1880er-Jahre dann endgültig als allgemeines Lokalanästhetikum ein. Der deutsche Chirurg August Bier entwickelte daraufhin ein VerfahrenKokainmedizinische Anwendungen, bei dem Kokain zur Spinalanästhesie verwendet wurde (Redman 2011). Wie Sigmund Freud (1884), der Kokain anfänglich als Mittel gegen Depression und Morphinsucht vorschlug, entwickelte auch William Halsted im Laufe seiner Selbstversuche eine Kokainabhängigkeit, die er später mit Morphin selbst zu behandeln versuchte; das hatte allerdings die Entwicklung einer schweren Opiatabhängigkeit zur Folge (Redman 2011).
Kokainnichtmedizinische AnwendungenZeitgleich zu den ersten medizinischen Anwendungen entwickelt sich Ende des 19. Jahrhunderts der Gebrauch als Genuss- und Rauschmittel. Kokaextrakte wurden z. B. mit Rotwein vermischt – zu den berühmtesten gehörte der Vin Mariani – oder Erfrischungsgetränken wie Coca-Cola zugesetzt. Allerdings dürfte die enthaltene Wirkstoffmenge dabei so klein gewesen sein (z. B. 15–30 mg Kokain pro 100 ml Wein), dass keine euphorisierenden Effekte und nur eine milde Antriebs- und Wachheitssteigerung (s. u.) die Folge gewesen sein dürften (Karch 1999). Kokain konnte in vielen Staaten bis zum Beginn der 1920er-Jahre ohne Rezept in Apotheken bezogen werden, was dazu führte, dass der nichtmedizinische Konsum bereits kurz nach der Einführung stark anstieg, nicht zuletzt deshalb, weil Ärzte, Wissenschaftler und Künstler die Wirkung der Substanz stark anpriesen. Der Konsum von Kokain wurde als modern und fortschrittlich angesehen. Nachdem aber das Abhängigkeitspotenzial und die psychiatrischen Nebenwirkungen der Substanz offensichtlich wurden, entwickelte sich Kokain zur Jahrhundertwende in den westlichen Gesellschaften zu einer der gefürchtetsten Rauschdrogen (Gordon 1908).
Die Probleme mit der Substanz führten schließlich dazu, dass in den USA Kokain 1922 als Betäubungsmittel eingestuft und die Einfuhr von Kokain und Kokablättern zu nichtmedizinischen Zwecken verboten wurde (Das 1993b; Gootenberg 2014). Nachdem in Deutschland der Kokainhandel 1921 zunächst nur schärfer reguliert wurde, verbot man 1924 den Verkauf des Kokains in Pulverform in Apotheken ganz (Friman 2014). Trotz dieser Regulierungsmaßnahmen nahm der Kokainkonsum in den USA und Europa bis zum Ende der 1920er-Jahre weiter zu, um dann ab den 1930er-Jahren nach und nach zurückzugehen (Das 1993b; Friman 2014; Gootenberg 2014). In Nordamerika stieg dann der Kokainkonsum erst ab Mitte der 1970er- bis zur Mitte der 1980er-Jahre wieder stark an und gipfelte in der verheerenden Crack-EpidemieCrack-Epidemie am Ende der 1980er-Jahre. Bis zum Beginn der 1990er-Jahre nahm der Kokainkonsum in den Staaten dann wieder etwas ab; seitdem hat er dort ein stabiles Plateau erreicht, das sich in den letzten Jahrzehnten kaum verändert hat und nur einen geringfügigen Trend in Richtung einer weiteren Abnahme zeigt (Richards 1981; UNODC 2010, 2015). Nachdem Kokain Anfang der 1980er-Jahre auch in Europa breit auf dem Drogenmarkt erhältlich wurde, kam es hier erst im Laufe der 1990er- und 2000er-Jahre zu einem starken Anstieg des Konsums, der dann mit dem Einsetzen der Finanzkrise 2007/2008 zunächst etwas einbrach, zuletzt aber in vielen europäischen Ländern wieder zunahm (EMCDDA 2014a, 2016).

Epidemiologie

Aktuell stellt KokainKokainEpidemiologie in Europa und Nordamerika nach Cannabis die am zweithäufigsten gebrauchte illegale Substanz dar (EMCDDA 2016; SAMHSA 2016). Weltweit hat der Konsum in den letzten zwei Jahrzehnten zugenommen, da die stetige Abnahme des Konsums in den USA durch einen Anstieg des Konsums in Europa, Südamerika, Afrika und Asien kompensiert wurde. Es wird geschätzt, dass derzeit etwa 18,3 Mio. Menschen weltweit regelmäßig Kokain konsumieren (UNODC 2016). Allein in den USA haben ca. 1,9 Mio. Menschen im letzten Monat Kokain konsumiert, was 0,7 % der Bevölkerung über 12 Jahren entspricht (SAMHSA 2016).
Nach den Erhebungen der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EMCDDA) haben bereits ca. 5,1 % der Europäer zwischen 15 und 64 Jahren mindestens einmal im Leben Kokain eingenommen.1

1

Der Erhebungszeitraum variiert in den einzelnen Ländern z. T. erheblich, da die Daten zwischen 2004 (Griechenland) und 2014 (Finnland, Frankreich, Italien, Niederlande, Norwegen, Polen, Tschechische Republik, Vereinigtes Königreich) erhoben wurden. Die Daten aus Deutschland stammen aus dem Jahr 2012, während die österreichischen Daten in 2008 erfasst wurden.

Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zwischen 15 und 34 Jahren liegt die Lebenszeitprävalenz mit ca. 6,1 % erwartungsgemäß etwas höher. Betrachtet man den Konsum der letzten 12 Monate, so haben in Europa ca. 1,1 % aller Teilnehmer der Befragung (15–64 Jahre) und 1,9 % der Jugendlichen und jungen Erwachsenen im letzten Jahr Kokain konsumiert (EMCDDA 2016). Schätzungen zufolge nahmen 3,6 Mio. Europäer (davon sind 2,4 Mio. zwischen 15 und 34 Jahren) im vergangenen Jahr Kokain zu sich. Das Vereinigte Königreich (4,2 %), Spanien (3,3 %), Irland (2,8 %) und Dänemark (2,4 %) weisen in Europa die höchsten Letztjahresprävalenzen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die meisten osteuropäischen EU-Mitglieder (z. B. Bulgarien, Polen, Rumänien, Ungarn oder die Slowakei) zeigen mit 0,2–0,4 % hingegen sehr tiefe Letztjahresprävalenzraten in dieser Alterskohorte (EMCDDA 2016). Deutschland und Österreich liegen mit ihren Kokainkonsum-Prävalenzraten im unteren Mittelfeld der Europäischen Union (Übersicht Tab. 8.1).
Für die Schweiz werden nach einer Erhebung des Bundesamtes für Gesundheit relativ niedrige Letztjahresprävalenzen von 1,1 (15–34 J.) und 0,6 % (15–64 J.) gemeldet (Gmel et al. 2015). Diese Zahlen wurden zuletzt jedoch angezweifelt, da Abwasseruntersuchungen darauf hinweisen, dass Schweizer Städte mit die höchsten Konzentrationen des Kokainmetaboliten BenzoylecgoninBenzoylecgonin in Europa aufweisen (Ort et al. 2014).
Es wird geschätzt, dass im Jahr 2012 ca. 0,20 % der Bevölkerung in Deutschland eine KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/MissbrauchPrävalenz aufwiesen. In Italien lag die Prävalenz für eine Kokainabhängigkeit im Jahr 2014 bei 0,64 %. Für andere Länder liegen hingegen nur Schätzungen zum Hochrisikokonsum vor: In Spanien sind es 0,29 % (2013), in England 0,48 % (2011/12, vor allem Crack-Konsum) und in Portugal 0,62 % der Bevölkerung, die einen Hochrisiko-Kokainkonsum zeigen (EMCDDA 2016). In den USA wiesen 2015 schätzungsweise knapp 900.000 Personen eine KokainkonsumstörungKokainHochrisikokonsum („cocaine use disorder“) auf (0,3 % der Bevölkerung > 12 J.) (SAMHSA 2016).
Die Anzahl der Personen, die sich zum ersten Mal primär aufgrund eines problematischen Kokainkonsums in Behandlung begaben, stieg in Europa ab Ende der 1990er-Jahre zunächst stark an (1999: n = 12.600), erreichte 2009 einen Höhepunkt (n = 37.000), fiel dann bis 2012 (n = 26.000) wieder stark ab und ist seitdem weitgehend stabil geblieben (2014: n = 27.000). Insgesamt gaben 60.000 Personen, die in den teilnehmenden Staaten der EU in 2014 eine Behandlung aufgesucht haben, an, Kokain als Primärdroge zu konsumieren (EMCDDA 2007, 2013, 2014a, 2016).
Die Art des KokainkonsumsKokainKonsumformen variiert mit der sozialen Schicht. Während regelmäßige Konsumenten, die sozial gut integriert sind und über ein mittleres oder hohes Einkommen verfügen, vor allem Kokainpulver nasal zu sich nehmen, rauchen ausgegrenzte und abhängige Betroffene oft zusätzlich CrackCrack oder die freie KokainbaseFreebaseKokainfreie Base (Freebase). Der Injektionskonsum von Kokainlösungen tritt inzwischen fast ausschließlich bei Schwerstabhängigen auf und geht häufig mit einem zusätzlichen Heroininjektionskonsum einher (EMCDDA 2016). Crackkonsum tritt in Europa vor allem im Vereinigten Königreich, in Spanien, Frankreich und den Niederlanden auf, während er in Deutschland, Österreich oder der Schweiz z. B. kaum eine Rolle spielt, was sich auch in den Behandlungsnachfragen widerspiegelt (EMCDDA 2016). In den USA existiert hingegen auch weiterhin eine größere Population von Crackkonsumenten. Hier gaben in 2015 ca. 394.000 Personen an, im letzten Monat vor der Erhebung Crack konsumiert zu haben (0,1 % der Bevölkerung > 12 Jahre) (SAMHSA 2016).

Pharmakologie

Pharmakodynamik

KokainPharmakodynamikKokain ist ein nichtselektiver Monoamin-Wiederaufnahmehemmer, d. h., es hemmt relativ gleichmäßig die Wiederaufnahme von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin an den jeweiligen Transportern (Tab. 8.2). Im Gegensatz zu den meisten Amphetaminderivaten stellt Kokain jedoch kein Substrat für den Monoamin-Transport dar, sodass die Substanz nicht über diese Transporter in die Synapse aufgenommen wird und auch keine aktive Ausschüttung der Monoamine provoziert. Die Konzentration der jeweiligen Neurotransmitter im synaptischen Spalt wird daher nur durch die Blockade der Wiederaufnahme am Transporter erhöht (Rothman et al. 2001; Iversen et al. 2013, 2014). Darüber hinaus besitzt Kokain keine nennenswerte Affinität für bekannte Neurotransmitter-Rezeptoren, sodass die psychoaktive Wirkung allein auf einer indirekten und nichtselektiven Stimulation von monoaminergen Rezeptoren zu basieren scheint (Ritz et al. 1987).
Die belohnenden und euphorisierenden Akuteffekte des Kokains werden vor allem seiner blockierenden Wirkung am Dopamintransporter zugeschrieben, durch welche die postsynaptische Dopaminkonzentration in den für das Belohnungssystem relevanten mesolimbischen und frontalen Arealen ansteigt (Ritz et al. 1987; Volkow et al. 1999). Inzwischen geht man aber davon aus, dass auch serotonerge und noradrenerge Mechanismen die belohnende Wirkung des Kokains unterstützen (dela Pena et al. 2015; Muller und Homberg 2015).
Zusätzlich zu seinen Wirkungen an den Monoamin-Transportern blockiert Kokain auch die Natrium- und Kaliumkanäle von Nervenzellen und kardialen Muskelzellen, wodurch die Entstehung und Weiterleitung von elektrischen Impulsen unterbrochen wird. Dieser Effekt erklärt sowohl die lokalanästhetische als auch partiell die kardiotoxische Wirkung der Substanz (Stankowski et al. 2015).
Chronische Kokainkonsumenten weisen zahlreiche Veränderungen der dopaminergen Neurotransmission auf. Mithilfe der Positronenemissionstomografie (PET) konnte gezeigt werden, dass Kokainkonsumenten eine verminderte Dopamin-D2/3-Rezeptor-Dichte, eine erhöhte Anzahl von Dopamin-Transportern, eine reduzierte Dopaminsynthese sowie eine verringerte Dopaminausschüttung im Striatum aufweisen. Die verminderte striatale Dopamin-D2/3-Rezeptor-Dichte war in einer PET-Studie zudem mit einem verminderten Glukosemetabolismus im präfrontalen Kortex (PFC) assoziiert, womit z. B. die sich verschlechternde Kontrolle über den Substanzkonsum im Verlauf einer sich entwickelnden Abhängigkeit erklärt wird (Kap. 8.6.1 und Kap. 8.6.2; Volkow et al. 2009a). Auch Serotonin- und Noradrenalin-Transporter scheinen infolge einer chronischen Kokainadministration in striatalen und thalamischen Regionen vermehrt exprimiert zu werden (Banks et al. 2008; Ding et al. 2010). Tierstudien legen zudem nahe, dass die glutamaterge Neurotransmission nach chronischer Kokaingabe in ihrer natürlichen Homöostase gestört wird, was bei Craving und Rückfall eine große Rolle spielen könnte (Kalivas 2009a).

Pharmakokinetik

KokainPharmakokinetikKokain wird meistens entweder in seiner kristallinen und wasserlöslichen Form als KokainhydrochloridKokainhydrochlorid oder als freie und rauchbare KokainbaseKokainfreie Base (Freebase) konsumiert. Kokainhydrochlorid kann als Pulver geschnupft oder als wässrige Lösung parenteral verabreicht werden. Auch eine orale, rektale oder vaginale Aufnahme des Salzes ist möglich. Die freie Kokainbase entsteht z. B. durch die Reaktion von Kokainhydrochlorid mit schwach basischen Salzen oder Ammoniakwasser. Wird Kokainhydrochlorid z. B. mit Natriumhydrogencarbonat („Backpulver“) aufgekocht, entsteht ein Gemisch aus freier Kokainbase und Natriumchlorid, das auch als „CrackCrack bezeichnet wird2

2

Dieser Slangbegriff ist wegen der knackenden Geräusche entstanden, welche die Kristalle beim Erhitzen und Verdampfen erzeugen.

. Da die Base bei einer tieferen Temperatur verdampft als das Salz (ca. 90 °C vs. ca. 190 °C), kann sie geraucht werden, sie eignet sich dann aber aufgrund ihrer mangelnden Wasserlöslichkeit nicht mehr für andere Konsumarten. Während Crack meist in speziellen Pfeifen konsumiert wird, kann die mit Ammoniakwasser gefällte freie Kokainbase („Freebase“) zusätzlich auch auf Aluminiumfolie zum Verdampfen gebracht und eingeatmet werden („basen“, „Folie rauchen“, Abb. 8.2). Die sog. KokapasteKokapaste kann, mit Tabak oder Cannabis vermischt, ebenfalls geraucht werden. Kokapaste ist ein Gemisch aus Kokainsulfat und diversen Lösungsmitteln wie Kerosin und Methanol, das als Zwischenprodukt bei der Extraktion des Kokains aus den Kokablättern anfällt. Sie ist vergleichsweise billig und wird vor allem in den südamerikanischen Produktionsländern konsumiert (Rätsch und Ott 2003).
Kokain wird rasch über alle Schleimhäute oder die Lunge resorbiert. Da es im Blut als schwache Base vorliegt (pKa = 8,6) und zudem sowohl hydrophile als auch lipophile Eigenschaften besitzt, überwindet Kokain leicht alle Zellmembranen, sodass es schnell im Körper aufgenommen und verteilt wird (Benowitz 1993; Pomara et al. 2012). Die Geschwindigkeit der Aufnahme und Verteilung hängt jedoch stark von der Art der Applikation und der Dosis ab.
Die subjektive Wirkung KokainWirkungseintritttritt insbesondere beim Rauchen innerhalb weniger Sekunden ein, bei intravenöser InjektionKokainintravenöser Konsum dauert es nur geringfügig länger. Das Wirkungsmaximum setzt beim Rauchen und bei Injektion schon nach 1,5–2 min ein, aber die Wirkung hält nur maximal 20–40 min an. Nach intranasaler Kokainnasaler KonsumGabe werden die ersten euphorisierenden Effekte nach 3–5 min berichtet, während die Wirkung nach oraler Einnahme frühestens nach 15 min, meist jedoch erst nach 30 min einsetzt. Nach nasaler Gabe wird das Wirkmaximum nach ca. 30 min erreicht, und die Wirkung hält 60–90 min an. Bei oraler Verabreichung kann der Wirkungspeak nach 45–90 min erwartet werden, und die subjektiven Effekte halten bis zu 4 h an (van Dyke et al. 1978; Brust 2004). Nach Aufnahme werden die höchsten Konzentrationen in Hirn, Milz, Nieren und Lunge erreicht, gefolgt von Blut, Herz und Muskeln (Prakash und Das 1993).
PET-Studien mit [11C]-Kokain haben ergeben, dass Kokain eine starke und schnelle Aufnahme im Striatum zeigt und dort nach etwa 5–10 min das Bindungsmaximum erreicht. Die Halbwertszeit („clearance half time“) der striatalen Bindung liegt bei 12–20 min. Die Hirnregionen mit der höchsten Aufnahme waren das Putamen, der Nucleus accumbens und das Kaudatum, gefolgt von weiteren Regionen mit moderater (Thalamus > posteriores Zingulum > Amygdala/Hippokampus-Region > Pol des temporalen Kortex) und niedriger [11C]-Kokain-Anreicherung (orbitaler Kortex > Gyrus praecentralis > Zerebellum). Der Zeitverlauf der [11C]-Kokain-Aufnahme im Striatum war stark mit dem Zeitverlauf des subjektiven Gefühls der Euphorie („High“) der Probanden korreliert, und die Autoren machten vor allem die Bindung an striatale Dopamintransporter für diesen Effekt verantwortlich (Fowler et al. 2001). Kokain ist zudem plazentagängig und tritt ebenso in die Muttermilch über (Benowitz 1993). Zu den Folgen des Kokainkonsums in der Schwangerschaft sei auf D'Apolito (2013) und Ross et al. (2015) verwiesen. Kokain weist bei niedrigen Konzentrationen eine hohe Plasmaproteinbindung von 85–90 % auf und ist dabei im Wesentlichen an Albumin und das alpha-1-saure Glykoprotein gebunden. Hohe Kokain-Plasmakonzentrationen können aber auch mit einer verminderten Plasmaproteinbindung (bis minimal 30 %) einhergehen (Edwards und Bowles 1988; Parker et al. 1995).
Kokainmaximale Plasmakonzentration CmaxWährend bei pulmonaler (42 mg Kokainbase) oder intravenöser Verabreichung (25 mg Kokainhydrochlorid) bereits nach 5 min die höchste Plasmakonzentration (Cmax) erreicht wird, dauert es bei der nasalen Applikation (32 mg Kokainhydrochlorid) 50 min bis zur Cmax (Cone 1995). Bei oraler Aufnahme wird der Plasmapeak noch etwas später als bei nasaler Applikation erreicht (Wilkinson et al. 1980). Die mittleren maximalen Plasmakonzentrationen lagen in Studien bei 227 ng/ml (42 mg Kokainbase geraucht), 230 ng/ml (25 mg Kokainhydrochlorid i. v.), 63 ng/ml (32 mg Kokainhydrochlorid nasal) und 210–242 ng/ml (2 mg/kg Kokainhydrochlorid oral) (van Dyke et al. 1978; Wilkinson et al. 1980; Cone 1995). Bei stark intoxikierten Personen können aber auch Konzentrationen von mehreren Tausend ng/ml gemessen werden (Benowitz 1993). Die Angaben zur mittleren Eliminationshalbwertszeit (t1/2) schwanken zwischen Studien sehr stark: pulmonal: 38–272 min; i. v.: 37–244 min, nasal: 42–299 min, oral: 47–78 min (van Dyke et al. 1978; Wilkinson et al. 1980; Benowitz 1993; Cone 1995). Die t1/2 war in den meisten Studien klar dosisabhängig mit längeren Halbwertszeiten nach höheren Dosierungen. Auch die Komplexität der zur Berechnung der t1/2 angewendeten Modelle (Ein- vs. Mehrkompartimentmodelle) spielte eine Rolle. Komplexere Modelle führten meist zu längeren Halbwertszeiten. Die langsamere Kinetik bei nasaler Applikation wird durch die vasokonstriktiven Eigenschaften des Kokains erklärt, sodass die Aufnahme über die Nase teilweise selbstlimitierend ist (Cone 1995). Auch die Angaben zur mittleren Bioverfügbarkeit variieren beträchtlich: geraucht 26–70 %, nasal 30–94 % und oral 30–40 % (Benowitz 1993; Cone 1995). Die niedrige Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme scheint auf einen starken First-Pass-Effekt hinzudeuten (Benowitz 1993). Ein schnelleres Anfluten der Wirkung ist mit einem stärkeren Abhängigkeitspotenzial der jeweiligen Route verbunden, sodass das Risiko einer AbhängigkeitKokainAbhängigkeitsrisiko wie folgt eingeordnet werden kann: Rauchen > Injektion > Schnupfen > orale Einnahme (Allain et al. 2015).
KokainKokainMetabolisierung wird schnell und extensiv metabolisiert (Abb. 8.3). Der größte Teil (80–90 %) wird über die drei Esterasen Pseudocholinesterase (Pseudo-ChE), humane Carboxylesterase-1 (hCE-1) und humane Carboxylesterase-2 (hCE-2) zunächst zu den inaktiven Metaboliten Ecgonin-Methylester und Benzoylecgonin hydrolysiert. Beide Metaboliten können dann über eine weitere nichtenzymatische Hydrolyse noch zu Ecgonin abgebaut werden. Der Hauptmetabolit Benzoylecgonin (35–54 %) sowie die Nebenmetaboliten Ecgonin-Methylester (32–49 %) und Ecgonin (< 5 %) sind alle hoch wasserlöslich und werden, wie auch ein kleiner Anteil der unveränderten Muttersubstanz (1–9 %), mit dem Urin ausgeschieden. Die Halbwertszeiten der inaktiven Metaboliten sind länger als die des Kokains und daher noch mehrere Tage nach dem letzten Konsum im Urin nachweisbar.
Kokain wird zudem zu einem kleineren Teil oxidativ über das Cytochrom P450 CYP3A und flavinhaltige Monooxygenasen (FMO) in den aktiven Metaboliten NorcocainNorcocain demethyliert. Norcocain selbst wird dann wiederum durch die hCE-1 zu Benzoylnorecgonin umgebaut, das dann ebenfalls mit dem Urin ausgeschieden wird (Bortolotti et al. 2012; Pomara et al. 2012). Das pharmakologisch aktive Norcocain bindet stärker an den Noradrenalin- und Serotonintransporter, aber weniger stark an den Dopamintransporter als Kokain (Boja et al. 1994). In Anwesenheit von Ethanol katalysiert die hCE-1 Kokain über eine Umesterung zu Cocaethylen und Norcocain zu Norcocaethylen. Cocaethylen und Norcocaethylen werden wiederum durch Hydrolyse zu Benzoylecgonin und Benzoylnorecgonin abgebaut. Cocaethylen kann zusätzlich über die hCE-2 in Ecgonin-Ethylester metabolisiert werden (Bortolotti et al. 2012; Pomara et al. 2012). Es hat eine längere Eliminationshalbwertszeit als Kokain, was die längere Wirksamkeit und die erhöhte Akuttoxizität einer Kokain-Alkohol-Kombination erklären könnte (Dinis-Oliveira 2015).
Bei Personen mit Leberschäden oder einem vererbten oder auch erworbenen Pseudocholinesterase-Mangel (Letzterer tritt z. B. bei älteren Männern, Schwangeren und Feten auf) sollte der Abbau von Kokain verlangsamt sein, was zu einer Wirkungsverlängerung und einer Erhöhung der Akuttoxizität beitragen kann (Loper 1989). Substrate und Inhibitoren des CYP3A4-Isoenzyms (z. B. zahlreiche Antidepressiva, Opiate, Antibiotika und Antimykotika) können den Abbau von Kokain verlangsamen und so seine Toxizität erhöhen. Da Kokain selbst ein CYP2D6-Inhibitor ist, kann es wiederum die Toxizität für CYP2D6-Substrate steigern (z. B. bestimmte Antipsychotika, Opioide, Betablocker und Antidepressiva) (Dinis-Oliveira 2015).

Klinik

Die klinischen Begleit- und Folgeerscheinungen des Kokaingebrauchs sind in Box 8.1 zusammengefasst.

Box 8.1

Klinische Begleit- und Folgeerscheinungen des Kokaingebrauchs (modifiziert und erweitert nach Treadwell und Robinson 2007)

Kokain Abhängigkeit/Missbrauch Begleit-/Folgeerscheinungen, klinische Psychiatrisch:
  • Depressive Störungen

  • Angststörungen

  • Suizidalität

  • Paranoia

  • Delirium

  • Stimulanzieninduzierte Psychosen

  • Schlafstörungen

  • Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Cluster B)

  • Aggressivität

  • Soziale Probleme

  • Kognitive Störungen

Neurologisch:
  • Kopfschmerzen

  • Bewegungsstörungen

  • Krampfanfälle

  • Apoplex

  • Hirnblutungen

  • Zerebrale Vaskulitis

  • Zerebrale Atrophien

Ophthalmologisch:
  • Sehnervschädigungen

  • Farbsehstörungen (meist auf der Blau-Gelb-Achse)

Kardiologisch:
  • Myokardinfarkt

  • Kardiomyopathie

  • Myokarditis

  • Arrhythmien

  • Arterielle und venöse Thrombosen

  • Plötzlicher Herztod

Pulmologisch:
  • Pneumothorax

  • Mediastinalemphysem

  • Lungenembolie

  • Lungenödem

  • Pulmonale Blutungen

  • Bronchiolitis obliterans

Otorhinolaryngologisch:
  • Chronische Rhinitis

  • Perforation der Nasenscheidewand

  • Osteolytische Sinusitis

  • Abnormale Riechfunktionen

  • Granulomatose mit Polyangiitis

Dentologisch:
  • Erosion des Zahnschmelzes

  • Ulzerationen des Zahnfleischs

Gastroenterologisch:
  • Ischämische Kolitis

Endokrinologisch:
  • Gynäkomastie

  • Galaktorrhö

  • Sexuelle Dysfunktion

Infektiologisch (primär bei intravenösen Konsumenten):
  • Bakterielle Endokarditis

  • HIV

  • Hepatitis

  • Injektionsabszesse

  • Zellulitis

Weitere Störungen:
  • Gewichtsverlust

  • Rhabdomyolyse

Akuteffekte

KokainAbhängigkeit/MissbrauchAkuteffekteNiedrigere Dosen erzeugen akut eine leichte Euphorie und Antriebssteigerung, das Gefühl erhöhter Energie, Wachheit und Aufmerksamkeit, verstärkte Ausgelassenheit, Libidosteigerung (bei Männern ggf. zusätzlich eine verzögerte Ejakulation) sowie ein erhöhtes Selbstbewusstsein. Moderate Dosen erzeugten das klassische „Kokain-High“ mit intensiver Euphorie und einer stark gesteigerten Redseligkeit. Hinzu kommen oft Grandiositätsgedanken und das Gefühl großer physischer und psychischer Stärke. Antrieb und Aufmerksamkeit sind gesteigert und sensorische Eindrücke werden intensiviert. Appetit, Durst und Schlafbedürfnis werden unterdrückt. Manche Personen zeigen zudem bereits bei niedrigeren Dosen impulsive und aggressive Verhaltensweisen oder auch Angstzustände und Panikattacken.
Höhere Dosen sind oft mit einer starken motorischen und inneren Unruhe assoziiert. Das Gedächtnis, die Impulskontrolle und das Urteilsvermögen sind beeinträchtigt, und es kann zu Verwirrtheitszuständen kommen. Starke Ängste, paranoide Befürchtungen, Agitiertheit, Reizbarkeit, Gefühlskälte, Gewaltausbrüche und Krampfanfälle können auftreten. Insbesondere bei chronischen Konsumenten, aber auch bei Erstkonsumenten können sich psychotische Symptome mit akustischen und visuellen Halluzinationen sowie Wahnvorstellungen entwickeln. KokainAbhängigkeit/Missbrauchpsychotische Symptome
Im Rahmen einer stimulanzieninduzierten PsychosePsychosen/psychotische Störungenstimulanzieninduziert kann das bei anderen Psychosearten relativ seltene Symptom des DermatozoenwahnsKokainAbhängigkeit/MissbrauchDermatozoenwahn auftreten, bei dem die Betroffenen der unverrückbaren Überzeugung sind, dass sich Insekten, Würmer oder Spinnen unter ihrer Haut oder in ihrem Körper befinden und bewegen (Kap. 8.5.4). Die affektive oder psychotische Symptomatik kann so bedrängend werden, dass es zu Suizidgedanken oder auch -handlungen kommen kann (KokainAbhängigkeit/Missbrauchaffektive SymptomeLoper 1989; Benowitz 1993; Prakash und Das 1993; Quednow 2016).
Entzugssymptome/-syndromKokainNach Abklingen der euphorisierenden Akutwirkung kommt es besonders bei vorherigem Binge-Konsum sowie bei chronischen Hochdosiskonsumenten postakut oft zum sog. CrashCrash (Kokainentzugssyndrom)KokainAbhängigkeit/MissbrauchCrash, der durch eine starke depressive und ängstliche Symptomatik gekennzeichnet ist und mehrere Stunden, manchmal auch Tage anhalten kann. Hinzu kommen meist Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, eine verminderte Impulskontrolle, emotionale Instabilität, Weinkrämpfe, Gefühle der Hilflosigkeit und des verminderten Selbstwerts sowie Suizidgedanken bis hin zum Suizid. Diese stark negativen Affekte sind oft mit dem Wunsch nach einer erneuten Einnahme verbunden und werden als starker Risikofaktor für die Entwicklung einer Abhängigkeit angesehen (Prakash und Das 1993; Quednow 2016).

Störungen durch den Gebrauch von Kokain

Abhängigkeitsentwicklung
KokainAbhängigkeitsentwicklungDer chronische Konsum von Kokain kann zu verschiedenen sozialen, körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen führen (Kap. 8.5), bei fortgesetztem Konsum besteht das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung. Nach Schätzungen entwickeln ca. 5–6 % der Kokainkonsumenten innerhalb des ersten Jahres des Konsums eine Abhängigkeit, während ca. 15–16 % der Konsumenten irgendwann im Laufe des Lebens in eine Kokainabhängigkeit geraten (Wagner und Anthony 2002). Das Risiko, eine Abhängigkeit von Kokain zu entwickeln, scheint jedoch mit dem Risiko einer Alkoholabhängigkeit vergleichbar zu sein (Anthony et al. 1994). Neuere Erkenntnisse stützen diese Befunde und schätzen das (Lebenszeit-)Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit bei Alkoholkonsumenten auf 22,7 % und bei Kokainkonsumenten auf 20,7% (Lopez-Quintero et al. 2011). Allerdings kommt es bei Kokainkonsum im zeitlichen Verlauf offenbar schneller zu einer Abhängigkeitsentwicklung als bei Alkoholkonsumenten. Neben sozialen Einflüssen spielen bei der Abhängigkeitsentwicklung insbesondere weitere psychische Komorbiditäten (Lopez-Quintero et al. 2011) sowie auch genetische Faktoren eine wichtige Rolle (Agrawal et al. 2012). Zieht man das hohe Abhängigkeitsrisiko sowie die physischen Konsequenzen des Konsums in Betracht, so wird Kokain von Experten nach wie vor als die zweitgefährlichste Substanz nach Heroin angesehen (Nutt et al. 2007).
Die Diagnose einer KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/MissbrauchDiagnose erfolgt nach den üblichen nicht substanzspezifischen Kriterien gemäß ICD-10 oder DSM-5 (bei Letzterem nur noch als SubstanzkonsumstörungSubstanzkonsumstörungenKokain). Im Vergleich zu anderen Substanzen (z. B. Alkohol und Opioiden) ist die Toleranzentwicklung gegenüber Kokain bei fortgesetztem Konsum jedoch weniger ausgeprägt, und es entwickeln sich kaum körperliche Entzugssymptome. Dennoch kann es, insbesondere nach Phasen intensiven Konsums, zu einem typischen Kokainentzugssyndrom („CrashCrash (Kokainentzugssyndrom), Kap. 8.5.1) kommen, das durch eine deutliche Depressivität (z. T. in Verbindung mit SuizidalitätSuizidalitätKokainentzugssyndrom) und Erschöpfung geprägt sein kann und gut in den Forschungskriterien nach ICD-10 beschrieben ist (Box 8.2).

Box 8.2

Kokainentzugssyndrom nach ICD-10 Kapitel V (F) Forschungskriterien

Entzugssymptome/-syndromKokainKokainEntzugssyndrom (Crash)ForschungskriterienA. Die allgemeinen Kriterien für eine Entzugssyndrom (F1x.3) sind erfüllt.
B. Affektstörungen (z. B. Traurigkeit oder Anhedonie).
C. Zwei der folgenden Symptome müssen vorliegen:
    • 1.

      Lethargie und Müdigkeit

    • 1.

      Psychomotorische Verlangsamung oder Unruhe

    • 2.

      Verlangen (Craving) nach Kokain

    • 3.

      Appetitsteigerung

    • 4.

      Insomnie oder Hypersomnie

    • 5.

      Bizarre oder unangenehme Träume

In der klinischen Praxis zeigen sich bei Menschen mit KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/MissbrauchCraving oft ein ausgeprägtes CravingCravingKokain (starkes Verlangen, Kokain zu konsumieren), ein Kontrollverlust bezüglich des Konsums mit zum Teil exzessiven Konsumphasen sowie die Entwicklung teils gravierender sozialer, psychischer und körperlicher Folgeschäden (Kap. 8.5).
Aufgrund des angenommenen Wirkmechanismus (vor allem die Erhöhung der Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt durch Hemmung der Wiederaufnahme) und der damit verbundenen psychotropen Effekte (Kap. 8.4.1) kommt es, anders als beispielsweise beim Konsum von Heroin, bei Konsumenten oft nicht zu einem Sättigungserleben. Dies führt, zusammen mit dem Bestreben, den oben genannten Crash-Zustand zu vermeiden, teilweise zu einem durchgängigen und exzessiven Konsummuster, dem sog. Binge-KonsumKokainBinge-Konsum, der häufig nur aufgrund fehlender finanzieller Mittel zur Beschaffung der Substanz oder durch eine geschützte Umgebung unterbrochen werden kann (zur Therapie von Intoxikation, Entzugserscheinung und der Kokainabhängigkeit Kap. 8.6 bzw. Kap. 8.7).
Neurobiologische Veränderungen
Die neurobiologischen Veränderungen, die mit der Entwicklung einer KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/Missbrauchneurobiologische Veränderungen in Verbindung stehen, werden sowohl in präklinischen Tiermodellen als auch im Rahmen der Humanforschung zunehmend besser verstanden. Es zeigt sich, dass sowohl Veränderungen innerhalb des dopaminergen BelohnungssystemsKokaindopaminerges Belohnungssystem als auch Veränderungen in anderen neuronalen Netzwerken und Neurotransmittersystemen, die für Lern- und Gedächtnisfunktionen, emotionale Verarbeitung sowie exekutive Kontrollfunktionen zuständig sind, mit der Entwicklung einer Abhängigkeit einhergehen (für eine entsprechende Übersicht s. Koob und Volkow (2016) sowie Kap. 8.5.1 und Kap. 8.5.2). So zeigte eine Studie, dass bei Personen mit Kokainabhängigkeit eine verminderte Verfügbarkeit von D2-/D3-Rezeptoren vorliegt, bei insgesamt nicht erhöhter dopaminerger Transmission (Martinez et al. 2009). Diese Veränderungen könnten auch in Bezug auf die Therapie der Kokainabhängigkeit eine gewisse Bedeutung haben (Martinez et al. 2011).
Störungen der dopaminergen Neurotransmission liegen möglicherweise auch der klinisch beobachtbaren verminderten Sensitivität gegenüber verschiedenen nicht drogenassoziierten Verstärkern zugrunde, was auch zu den oft erkennbaren Veränderungen im Sozialverhalten beitragen könnte (s. auch Volkow et al. 2011; Quednow 2017). So weisen Kokainkonsumenten veränderte, meist verminderte Aktivierungen im ventromedialen PFC und orbitofrontalen Kortex (OFC) auf, wenn sie mit Geldbeträgen (Goldstein et al. 2007a, b; Jia et al. 2011; Patel et al. 2013) oder sozialen Interaktionen belohnt werden (Preller et al. 2014a; Tobler et al. 2016). Insbesondere die bei sozialen und nichtsozialen Belohnungen überlappend auftretenden Minderaktivierungen des ventromedialen PFC bei Kokainkonsumenten weisen daraufhin, dass es sich um ein generalisiertes Defizit in der Repräsentation und Evaluation des Werts von Belohnungsquellen handeln könnte (Tobler et al. 2016). Gleichzeitig ist bei Kokainabhängigkeit die Reagibilität belohnungssensitiver Strukturen gegenüber kokainassoziierten Reizen verstärkt (Moeller und Goldstein 2014).
Aktuelle Modelle der Suchtentwicklung gehen davon aus, dass insbesondere der chronische Konsum von Stimulanzien zusehends zu einer Abschwächung der Reaktion auf alltägliche und nicht drogenassoziierte Belohnungsreize führt und im Gegenzug die Bedeutung der Belohnung durch die Substanz immer zentraler und handlungsleitender wird (Volkow et al. 2011; Quednow 2017). Auf der Verhaltensebene ist oftmals beobachtbar, dass im Rahmen der Abhängigkeitsentwicklung frühere Interessen und soziale Kontakte zugunsten des Konsums von Kokain vernachlässigt werden, und dies trotz bekannter oder sich schon andeutender Folgeschäden. Diese Verhaltensänderungen könnten mit den oben genannten Veränderungen innerhalb des dopaminergen Systems im Zusammenhang stehen.
Darüber hinaus sind bei Kokainabhängigkeit auch weitere Veränderungen in präfrontalen Hirnarealen sowohl auf metabolischer (Volkow et al. 1992b) als auch auf struktureller Ebene (Makris et al. 2008) nachweisbar (Kap. 8.5.1). Es ist davon auszugehen, dass diese Veränderungen mit Störungen in der inhibitorischen Kontrolle und im Entscheidungsverhalten einhergehen (Volkow et al. 2011) und Konsumverhalten begünstigen, wie dies auch Tiermodelle nahelegen (Chen et al. 2013).
Insbesondere präklinische Tiermodelle deuten zudem darauf hin, dass Veränderungen im glutamatergen System eine wichtige Rolle für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Kokainabhängigkeit spielen (Kalivas 2009b), sodass das glutamaterge System zunehmend als mögliches Ziel für pharmakotherapeutische Ansätze zur Behandlung der Kokainabhängigkeit wahrgenommen und untersucht wird (Potenza et al. 2011).

Psychiatrische, neurologische und internistische Folgeschäden

Neurologische Folgen

Merke

KokainAbhängigkeit/Missbrauchneurologische FolgenDie Kokaineinnahme ist primär im Rahmen der Akutwirkung mit einem erhöhten Risiko für Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Bewegungsstörungen, Hirnblutungen und Schlaganfälle verbunden (Neiman et al. 2000).

Kopfschmerzen
KokainAbhängigkeit/MissbrauchKopfschmerzenAkut, aber auch postakut können starke und migräneartige Kopfschmerzen bei und nach Kokainkonsum auftreten. Es wird aber auch berichtet, dass manche Konsumenten Kokain als Selbstmedikation gegen ihre Migräne einnehmen und darüber eine Abhängigkeit entwickeln. Es wird vermutet, dass akute kokaininduzierte KopfschmerzenKopfschmerzen, kokaininduzierte durch die vasokonstriktiven und sympathomimetischen Eigenschaften der Substanz hervorgerufen werden, während Kopfschmerzen, die im Entzug oder im Laufe von Binge-Konsumphasen entstehen, eher auf serotonerge Veränderungen zurückzuführen sein könnten.
Auch hypertensive Enzephalopathien und zerebrale Vaskulitiden nach Kokainkonsum sind beschrieben. Es sei angemerkt, dass in allen biopsiebestätigten Fällen einer kokainassoziierten zerebralen Vaskulitis die Angiografie negativ ausfiel (Neiman et al. 2000). Kokain scheint die Funktion der Blut-Hirn-Schranke direkt zu beeinträchtigen, sodass bei Exposition kleine endotheliale Entzündungsherde entstehen können. Diese bilden dann Eintrittspunkte für die lokale Infiltration durch Erreger und zirkulierende Immunzellen, was zur Exazerbation einer neurovaskulären Entzündung führen kann (Sajja et al. 2016).
Krampfanfälle
KokainAbhängigkeit/MissbrauchKrampfanfälleKokain selbst kann akut KrampfanfälleKrampfanfälle, kokaininduzierte hervorrufen oder ein bestehendes Krampfleiden verschlimmern. Es treten vor allem einzelne generalisierte tonisch-klonische Anfälle auf, aber auch fokale Anfälle, Anfallsserien oder ein Status epilepticus wurden berichtet. Das Auftreten eines partial komplexen Status epilepticus bei sehr intensiven Konsummustern wurde ebenfalls beschrieben. Es können entweder direkte toxische Effekte und eine damit verbundene Erniedrigung der Krampfschwelle oder, bei vorbestehender Epilepsie, auch indirekte Effekte wie eine verminderte Compliance bei der Einnahme von Antiepileptika, schlechte Diät und unzureichender Schlaf dafür verantwortlich sein (Neiman et al. 2000). Als mögliche Ursache des krampfauslösenden Effekts wurden eine Verminderung der GABAergen Inhibition oder eine Erhöhung des Serotoninspiegels durch das Kokain sowie kokaininduzierte Hirnödeme vorgeschlagen (Neiman et al. 2000; Sordo et al. 2013). Krampfanfälle können aber auch als Folge eines ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls auftreten (s. u.).

Merke

Da Krampfanfälle oft im Rahmen fataler Intoxikationen auftreten, sollte in diesen Fällen eine sofortige notfallmedizinische Versorgung eingeleitet werden.

Allerdings scheinen die meisten Antiepileptika nur eine begrenzte Wirksamkeit bei der Behandlung solcher Anfälle zu haben (Neiman et al. 2000). Zuletzt wurde angezweifelt, ob Kokain selbst eine kausale krampfauslösende Wirkung besitzt oder ob diese vor allem im Zusammenhang mit Alkohol, Barbituraten, Benzodiazepinen, Cannabis, Heroin oder Streckmitteln zustande kommt (Neiman et al. 2000; Sordo et al. 2013).
Bewegungsstörungen
KokainAbhängigkeit/MissbrauchBewegungsstörungenKokain kann akut transiente Bewegungsstörungen verursachen, die durch Choreoathetose, Akathisie und Parkinson-Tremor gekennzeichnet sind. Die Symptome setzen unmittelbar nach Konsum ein, enden meist nach Nachlassen der Akutwirkung, können aber auch bis zu einer Woche andauern und verschwinden in der Regel ohne oder nach minimaler Behandlung.
Auch Dystonien können auftreten, die denen ähnlich sehen, wie sie durch Antipsychotika ausgelöst werden. Des Weiteren können multifokale Tics durch Kokain induziert werden. Patienten mit Tourette-Syndrom zeigen nach Kokain oft eine Verschlimmerung der Symptomatik (Neiman et al. 2000).
Zerebrale Ischämien und Blutungen
Kokain wirkt über mehrere Mechanismen auf das kardiovaskuläre SystemKokainAbhängigkeit/Missbrauchkardiovaskuläre Effekte: Es stimuliert zum einen das sympathische Nervensystem durch die Wiederaufnahmehemmung der Katecholamine Dopamin und Noradrenalin und erhöht die Sensitivität adrenerger Nervenendungen für Noradrenalin. Da die Substanz als Lokalanästhetikum auch Natrium- und Kaliumkanäle blockiert, wirkt sie zudem wie ein Antiarrhythmikum der Klasse I, was zu einer Suppression kardiovaskulärer Parameter führt. Diese beiden Effekte wirken prinzipiell antagonistisch, aber der sympathomimetische Effekt scheint eher bei niedrigeren Dosen und der lokalanästhetische Effekt eher bei höheren Dosen für kardiovaskuläre Pathologien relevant zu sein. Zusätzlich ist Kokain ein potenter Vasokonstriktor, da es ein indirekter Serotoninrezeptor-Agonist ist, die Ausschüttung von Endothelin-1 aus Endothelzellen stimuliert und zudem die Produktion des Vasodilatators Stickstoffmonoxid inhibiert. Schließlich fördert Kokain die Thrombogenese durch eine Aktivierung von Thrombozyten und deren erhöhte Aggregationsbereitschaft, durch Ausschüttung von α-Granula-Proteinen aus den Thrombozyten, durch eine erhöhte Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-Aktivität und über eine Steigerung der Plasmakonzentration von Fibrinogen und des Von-Willebrand-Faktors (Schwartz et al. 2010).

Merke

KokainAbhängigkeit/Missbrauchzerebrale Blutungen/IschämienAufgrund dieser Mechanismen ist die akute Einnahme von Kokain mit einem stark erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse wie zerebrale Ischämien und Hirnblutungen verbunden (Das 1993a; Kosten 1998; Treadwell und Robinson 2007; Schwartz et al. 2010).

In der Regel treten diese Symptome innerhalb von 3 h nach Einnahme auf, wobei 73 % der Patienten mit kokaininduzierten Hirninfarkten und -blutungen keine vorbekannten kardiovaskulären Risikofaktoren aufweisen. Im Unterschied zur Normalbevölkerung, in der zerebrale Ischämien häufiger beobachtet werden als Hirnblutungen, treten Hirninfarkte und Hirnblutungen nach Kokainkonsum etwa gleich häufig auf. Die Auftretenswahrscheinlichkeit dieser Störungen variiert jedoch mit der Art des Konsums: Nach nasalem Konsum treten Hirnblutungen offenbar häufiger als zerebrale Ischämien auf (80 vs. 20 %), während nach dem Rauchen der Kokainbase beide Ereignisse etwa gleich wahrscheinlich zu sein scheinen (Treadwell und Robinson 2007). Kokaininduzierte Infarkte treten sowohl in anterioren als auch posterioren Hirnarterien auf, wobei 44 % thrombembolisch, 11 % kardioembolisch und 22 % mikroangiopathisch verursacht sind. Auch retinale Infarkte, Rückenmarksinfarkte und transitorische ischämische Attacken wurden beschrieben (Treadwell und Robinson 2007; Schwartz et al. 2010).
Hirnblutungen können intraparenchymal, intraventrikulär und subarachnoidal entstehen und werden primär kokaininduzierten Blutdruckspitzen zugeschrieben. Bei kokainassoziierten Subarachnoidalblutungen lagen in 88 % d. F. arterielle Aneurysmen vor. Im Vergleich zu kokainnegativen Patienten weisen kokainassoziierte Hirnblutungen möglicherweise eine schlechtere Prognose und eine erhöhte Mortalität auf (OR = 2,7; Treadwell und Robinson 2007; Schwartz et al. 2010). Da die Kokain-Alkohol-KombinationKokainund Alkohol mit einem 40-fach erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und mit einer 25-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit für einen akuten Herztod verbunden ist, dürfte sie ebenfalls mit einem höheren Risiko für zerebrale Ischämien verbunden sein (Schwartz et al. 2010).
Hirnmorphologische Veränderungen
KokainAbhängigkeit/Missbrauchhirnmorphologische VeränderungenZahlreiche Bildgebungsstudien haben Veränderungen der makroskopischen Morphologie des Gehirns identifiziert. Zuerst wurde mittels CT festgestellt, dass Kokainkonsumenten häufiger zerebrale Atrophien bzw. Ventrikelerweiterungen (frontales Horn des lateralen Ventrikels) aufweisen (Pascual-Leone et al. 1991). Zudem konnte mithilfe der Diffusions-Tensor-Bildgebung gezeigt werden, dass die Integrität der frontalen weißen Substanz bei kokainabhängigen Personen vermindert war, was gut zu der Vorstellung einer gestörten orbitofrontalen Konnektivität bei Kokainkonsumenten passt (Lim et al. 2002).
Mehrere PET-Studien hatten zuvor gezeigt, dass der zerebrale Glukosemetabolismus im OFC und in den Basalganglien während des Entzugs stark erhöht, danach aber für die nächsten 3–6 Monate stark vermindert war (Volkow et al. 1991, 1992a, 1993). Der verminderte Glukosemetabolismus im OFC war zudem mit einer verminderten Dichte der Dopamin-D2-Rezeptoren im Striatum korreliert (Volkow et al. 1993). Eine Metaanalyse von 16 Bildgebungsstudien, die mit der voxelbasierten Morphometrie (VBM) strukturelle MRT-Aufnahmen von stimulanzienabhängigen Personen (Kokain, Methamphetamin, Amphetamin) und Kontrollen verglichen hatten, ergab, dass chronische Stimulanzienkonsumenten in der Insula, im ventromedialen PFC, im inferioren Gyrus frontalis, im prägenualen anterioren Zingulum sowie im anterioren Thalamus niedrigere Dichten der grauen Substanz aufweisen (Ersche et al. 2013).
Eine spätere Metaanalyse, die strukturelle Veränderungen von Methamphetamin- und Kokainkonsumenten mit Kontrollen verglich, bestätigte, dass Kokainkonsumenten vor allem Veränderungen in der linken Insula, in multiplen frontalen Regionen inkl. dem inferioren Gyrus frontalis und dem OFC, im inferioren Gyrus temporalis, im rechten Kaudatum sowie im rechten Heschl-Gyrus/Roland-Operculum offenbaren (Hall et al. 2015).
Insbesondere die frontalen strukturellen Veränderungen werden mit den kognitiven Defiziten und der verminderten Impulskontrolle in Verbindung gebracht (Ersche et al. 2013; Hall et al. 2015; Kap. 8.6.2).

Kognition und Verhalten

KokainAbhängigkeit/Missbrauchkognitive MechanismenPositive („Liking“) und negative Affekte („Craving“) sowie motivationale Prozesse („Wanting“) sind zentral für die Entwicklung von Substanzstörungen (Berridge et al. 2009; Koob 2013). Der Beginn eines Substanzkonsums wie auch die Entwicklung und der Erhalt einer Substanzstörung werden aber zusätzlich auch durch zahlreiche kognitive Prozesse beeinflusst, und hier spielen vor allem die Impulskontrolle, das planerische Denken und Problemlösen sowie bewusste und unbewusste Entscheidungsprozesse eine wichtige Rolle (Garavan und Hester 2007).

Merke

Das Verständnis dieser kognitiven Mechanismen und ihrer Veränderungen im Rahmen des Substanzkonsums sind einerseits für die Erklärung des Übergangs vom kontrollierten Gelegenheitskonsum über den zunehmenden Missbrauch bis hin zur Etablierung der Abhängigkeit relevant. Andererseits sind sie aber nach Entwicklung der Abhängigkeit auch für Phasen der Abstinenz und für die Entstehung von Rückfällen von großer Bedeutung (Garavan und Hester 2007; Gould 2010).

Da kognitive Aspekte in jeder Phase des Substanzmittelkonsums eine kritische Rolle spielen können, wurden Substanzstörungen auch als eine Funktion veränderter Wahrnehmungsprozesse (Gould 2010) oder als eine Form des pathologischen Lernens beschrieben (Hyman 2005). Es stellt sich aber die Frage, welche kognitiven Beeinträchtigungen eine vorbestehende Funktionsstörung und welche eine Folge des chronischen Konsums repräsentieren. Die Klärung dieser Frage ist für die Prävention, Behandlung und Rehabilitation von wesentlicher Bedeutung.
Wie in Kap. 8.5.1 besprochen, weisen Kokainkonsumenten ein erhöhtes Risiko für Hirninfarkte und -blutungen auf, die im Rahmen kleiner wiederholter Infarkte oder Mikroblutungen (Multiinfarktdemenz) zunächst auch unbemerkt bleiben können (Neiman et al. 2000; Treadwell und Robinson 2007). Kokainkonsumenten mit solchen neurologischen Ereignissen zeigen erwartungsgemäß oft schwerwiegende neuropsychologische Defizite (Strickland et al. 1993, 1998; Strickland und Stein 1995). Allerdings weist nur etwa ein Viertel aller kokainabhängigen Patienten nachweisbare kardiovaskuläre Hirnschädigungen auf (Bartzokis et al. 1999), und kognitive Beeinträchtigungen sind auch bei Konsumenten beobachtbar, die keine zerebralen Infarkte oder Blutungen in der Bildgebung präsentieren (Bolla und Cadet 2007). Es wurde daher vorgeschlagen, dass sowohl Veränderungen in der zerebrovaskulären Funktion (Schlaganfall, Hirnblutungen) als auch kokaininduzierte anhaltende Adaptation verschiedener Neurotransmittersysteme zu den kognitiven Problemen dieser Patientengruppe beitragen (Bolla und Cadet 2007).
KokainAbhängigkeit/Missbrauchkognitive DefiziteMehrere Metaanalysen wie auch eine Studie mit vergleichsweise großer Stichprobe (Zurich Cocaine Cognition StudyZurich Cocaine Cognition Study, ZuCo2St) haben bestätigt, dass chronische Kokainkonsumenten unter breiten und relativ unspezifischen kognitiven Defiziten leiden (Jovanovski et al. 2005; Spronk et al. 2013; Vonmoos et al. 2013a; Potvin et al. 2014). Abhängige Kokainkonsumenten wiesen in der ZuCo2St meist moderate bis starke Defizite (Cohen’s d = 0,74–1,00) und regelmäßige, aber nichtabhängige Konsumenten moderate Beeinträchtigungen (d = 0,39–0,44) in den kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, deklaratives Gedächtnis und exekutive Funktionen3

3

Exekutive Funktionen waren in dieser Studie als strategisches Denken, kognitive Flexibilität und Regellernen definiert.

auf (Vonmoos et al. 2013a; Abb. 8.4).
KokainAbhängigkeit/MissbrauchAufmerksamkeits-, GedächtnisstörungenBei abhängigen Konsumenten war das Arbeitsgedächtnis am stärksten beeinträchtigt, während bei den nichtabhängigen Personen Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit am stärksten betroffen waren. Insgesamt waren die neuropsychologischen Testleistungen meist stark mit den Konsumparametern korreliert, d. h., je mehr Kokain pro Woche oder über die Lebensspanne konsumiert wurde oder je höher die Konzentration von Kokain in den Haaren war, desto stärker waren die kognitiven Leistungseinbußen (Vonmoos et al. 2013a). Im Rahmen der ZuCo2St zeigten insgesamt 12 % der nichtabhängigen und 30 % der abhängigen Konsumenten klinisch bedeutsame und alltagsrelevante kognitive Einschränkungen (> 2 SD als die Kontrollgruppe), wobei das Risiko für kognitive Defizite besonders stark anstieg, wenn mehr als 500 g Kokain über die bisherige Lebenspanne konsumiert wurden (Vonmoos et al. 2013a).
Es konnte zudem gezeigt werden, dass Kokainkonsumenten Veränderungen in der Farbwahrnehmung und in der frühen sensorischen Informationsverarbeitung aufweisen. So zeigten 40–50 % der Kokainkonsumenten klinisch relevante FarbsehstörungenKokainAbhängigkeit/MissbrauchFarbsehstörungen, die sich meist in Form einer sonst eher seltenen Blau-Gelb-Schwäche äußerten und die durch eine kokainvermittelte Störung des retinalen Dopaminhaushalts erklärt werden könnten. Das Auftreten einer Blau-Gelb-Farbsehstörung war zudem mit stärkeren kognitiven Einbußen verbunden (Hulka et al. 2013b). Die elektrophysiologisch gemessenen Veränderungen in der frühen Aufmerksamkeitsfilterung („sensorimotor gating“) waren interessanterweise stark mit dem Verlangen nach Kokain (Craving) assoziiert, was auf dopaminerge oder noradrenerge Veränderungen infolge des Kokainkonsums hindeutet (Preller et al. 2013).
KokainAbhängigkeit/Missbrauchsozialkognitive DefiziteNeben den basalen kognitiven Fähigkeiten wurde in jüngerer Zeit zunehmend auch die soziale Kognition als relevanter Aspekt der Kokainkonsumstörung erkannt (Quednow 2017). So konnte gezeigt werden, dass chronische Kokainkonsumenten Schwierigkeiten in der prosodischen Emotionserkennung und bei der multimodalen Integration emotionaler Zustände anderer Personen (z. B. Gesichtsausdruck und Stimmlage) haben. Die Emotionserkennung aus visuellem Stimulusmaterial (Gesichter, Augenpaare, komplexe Szenen) war hingegen unbeeinträchtigt (Hulka et al. 2013a; Preller et al. 2014b). Es zeigte sich zudem, dass gelegentliche und abhängige Konsumenten Schwierigkeiten haben, emotionale Empathie für andere Personen zu empfinden, und sich in interaktiven Spielen ihren Mitspielern gegenüber weniger prosozial verhielten (Hulka et al. 2013a; Preller et al. 2014b). Abhängige Konsumenten wiesen zudem eine beeinträchtigte mentale und emotionale Perspektivenübernahme (Theory-of-Mind) auf (Preller et al. 2014b).

Merke

Diese Befunde deuten darauf hin, dass ein chronischer Kokainkonsum die sozialkognitiven Fähigkeiten und damit das soziale Funktionieren im Alltag erschweren kann, was sich auch in verminderten sozialen Kontakten und anderen Problemen im Sozialverhalten manifestiert (Preller et al. 2014b).

Zuletzt wurde zudem mithilfe der funktionellen MRT gezeigt, dass Kokainkonsumenten das Belohnungssystem bei impliziter (Blickkontakt) wie expliziter (soziale Rückmeldungen) sozialer Verstärkung weniger stark aktivieren (Preller et al. 2014a; Tobler et al. 2016). Es wurde inzwischen darauf hingewiesen, dass Störungen der sozialen Wahrnehmung und des Sozialverhaltens bei Patienten mit einer Kokainkonsumstörung auch den Aufbau einer therapeutischen Beziehung erschweren können, was die hohe Rückfallquote bei schwer kokainabhängigen Personen selbst nach intensiver Therapie mit erklären helfen könnte (Quednow 2016, 2017).
Soziale und nichtsoziale kognitive Defizite waren nicht allein durch die bei Kokainkonsumenten gehäuft auftretenden Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHSKokainAbhängigkeit/Missbrauchund ADHS)ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/HyperaktivitätsstörungKokainkonsumstörung oder einer Depression zu erklären. Allerdings zeigte sich auch, dass eine Kombination aus Kokainkonsum und ADHS besonders kritisch für das Auftreten schwerer kognitiver Beeinträchtigungen war (Vonmoos et al. 2013a; Preller et al. 2014b; Wunderli et al. 2016). Ähnlich wie beim Cannabis spielte auch beim Kokain das Alter bei Erstkonsum eine entscheidende Rolle, da ein früher Beginn (vor dem 18. Lj.) mit sehr viel stärkeren kognitiven Beeinträchtigungen einherging (Vonmoos et al. 2013a; Preller et al. 2014b).
Jüngst konnte im Längsschnitt gezeigt werden, dass ein großer Teil der kognitiven Auffälligkeiten wahrscheinlich durch den Kokainkonsum verursacht wird, da Konsumenten, die ihren Konsum innerhalb von 12 Monaten steigerten, sich weiter verschlechterten, während Konsumenten, die ihren Konsum reduzierten, sich wieder verbesserten. Personen, die nur einen moderaten regelmäßigen Konsum zeigten, dann aber mehr als 6 Monate abstinent waren, erreichten sogar wieder das Leistungsniveau der Kontrollen. Allerdings zeigte sich auch, dass ein früher Konsumbeginn mit einer stark eingeschränkten Reversibilität der kognitiven Funktionen nach Konsumreduktion einherging. Dies bedeutet, dass kognitive Defizite nach Kokainkonsum teilweise reversibel sind, zumindest wenn nur moderat und mit spätem Beginn konsumiert wurde (Vonmoos et al. 2014).
Es wird seit Langem vermutet, dass ein Teil der kognitiven Defizite auf neuroplastische Adaptationen vor allem im Dopaminsystem zurückzuführen sind (Volkow et al. 2002). Kürzlich erschienene pharmakogenetische Untersuchungen mit Kokainkonsumenten sowie Tierstudien deuten aber darauf hin, dass Veränderungen im Serotonin- und Noradrenalinsystem ebenfalls bei der Entstehung kokaininduzierter kognitiver Defizite eine Rolle spielen könnten (Havranek et al. 2015, 2017; Muller und Homberg 2015).
KokainAbhängigkeit/Missbrauchexekutive FunktionenWie oben bereits angedeutet, spielen bei der Entwicklung einer Substanzstörung spezifische exekutive Funktionen eine große Rolle, die bislang noch nicht eingehend diskutiert wurden: planerisches Denken und Entscheiden („decision-making“) sowie verschiedene Formen der Impulsivität (Lucantonio et al. 2012; Noel et al. 2013). Insbesondere bei diesen Funktionen wurde diskutiert, ob sie nun Prädispositionen oder Folgen des Konsums darstellen, da zum einen ein vorbestehender Mangel an vorausschauendem Denken4

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Bechara et al. (2002: 1691) nannten diese Eigenschaft treffend eine „myopia for the future“.

sowie eine erhöhte Impulsivitätsneigung den Konsumbeginn begünstigen könnten (Bechara et al. 2002), zum anderen aber auch der chronische Konsum zu Veränderungen in den relevanten Hirnregionen wie dem OFC führen könnte, sodass diese Funktionen mit der Zeit mehr und mehr beeinträchtigt werden (Lucantonio et al. 2012). Es wurde aber auch schon früh vorgeschlagen, dass es einen interaktiven und sich verstärkenden Effekt von prädisponiertem kognitivem Stil (z. B. erhöhte Impulsivität, gesteigerte Belohnungssensitivität und mangelnde Voraussicht) und substanzinduzierten Veränderungen in den funktionsentsprechenden Transmittersystemen und neuronalen Strukturen auf Entscheidungsfindung und Impulskontrolle geben könnte. Dies führt zu einem Teufelskreis: Jemand, der bereits eine leichte Neigung zur Impulsivität und zu vorschnellem und nicht durchdachtem Handeln zeigt, fängt mit dem Kokainkonsum an, weil er sich die zukünftigen Konsequenzen nicht bewusst macht. Die wiederholte Einnahme der Substanz führt dann zu neurofunktionalen und neurochemischen Veränderungen (z. B. im OFC und auf Ebene der Basalganglien), welche die Impulsivität verstärken und das vorausschauende Denken weiter beeinträchtigen, sodass ein weiterer Kokainkonsum immer stärker begünstigt wird (Bolla et al. 1998).
Interessanterweise sind die Befunde zur erhöhten Impulsivität und zum Entscheidungsverhalten bei Kokainkonsumenten nicht sehr konsistent. Während sich die Befunde zur motorischen Impulskontrolle (KokainAbhängigkeit/MissbrauchImpulskontrolle, motorischez. B. gemessen mit Stop Signal Tasks oder GoNo/Go Tasks) und auch zu planerischem Denken teilweise widersprechen, weisen Kokainkonsumenten einheitlich erhöhte Werte in der über Fragebögen erfassten Trait-Impulsivität auf (Vonmoos et al. 2013b; Hulka et al. 2014). Zudem zeigen Kokainkonsumenten über viele Studien hinweg eine gesteigerte BelohnungsimpulsivitätKokainAbhängigkeit/MissbrauchBelohnungsimpulsivität, da sie in Delay Discounting Tasks kleinere, aber schnelle Belohnungen gegenüber verzögerten größeren Gewinnen bevorzugen und somit offenbar schlechter auf eine zukünftige Belohnung warten können5

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Dies wird auch als „mangelnde Fähigkeit zum Verstärkungsaufschub“ beschrieben.

(Hulka et al. 2014). Zudem konnte in einer Längsschnittstudie gezeigt werden, dass sich Kokainkonsumenten als weniger impulsiv beschrieben, nachdem ihr Konsum abgenommen hatte, jedoch angaben, impulsiver zu sein, wenn sie den Konsum gesteigert hatten. Im Kontrast dazu blieb die erhöhte Belohnungsimpulsivität über die Zeit konstant und variierte nicht mit den sich verändernden Konsummustern (Hulka et al. 2015).

Merke

Dies deutet daraufhin, dass verschiedene Facetten der Impulsivität unterschiedliche Rollen bei der Entwicklung einer Substanzstörung spielen könnten. Während eine erhöhte Belohnungsimpulsivität eine relevante Prädisposition für den Substanzkonsum zu sein scheint, kann sich eine allgemeine subjektiv empfundene Impulsivität durch den Konsum zusätzlich weiter verschlechtern.

Internistische Folgen

KokainAbhängigkeit/Missbrauchinternistische FolgenDie durch Kokain hervorgerufenen somatischen Komplikationen sind vielfältig und oft wenig spezifisch. Die Therapie ist somit meist symptomatisch. Im Folgenden sollen einige in der Praxis häufig anzutreffende körperliche Folgeerscheinungen sowie deren Behandlungsmöglichkeiten beschrieben werden.
KokainAbhängigkeit/Missbrauchkardiopulmonale SymptomeKokain kann dosis- und toleranzabhängig zu Blutdruckanstieg und Tachykardie führen. Herzrhythmusstörungen und Myokardinfarkte sind am ehesten bei arteriosklerotisch vorgeschädigten Patienten als Folge von Vasospasmen beobachtbar, können aber auch bei ansonsten herzgesunden (jungen) Personen auftreten und bedürfen ggf. intensivmedizinischer Behandlung. Kardiopulmonale Symptome sind insgesamt die am häufigsten von Kokainkonsumenten berichteten Beschwerden, und thorakale Schmerzen werden als häufigstes Einzelsymptom genannt (Brody et al. 1990). Verschiedene pathophysiologische Mechanismen (Kap. 8.6.1) tragen zum Entstehen myokardialer Ischämien und Myokardinfarkten bei (McCord et al. 2008). Es wird geschätzt, dass bei ca. 1–6 % der Kokainkonsumenten, die sich aufgrund thorakaler Schmerzen in Behandlung begeben, eine myokardiale Infarzierung vorliegt (Hollander et al. 1994; Weber et al. 2000). Ischämien treten dabei vor allem in den ersten Stunden nach Kokainkonsum auf, können aber auch zeitlich verzögert entstehen (McCord et al. 2008). Das Risiko für einen Myokardinfarkt ist beispielsweise in der ersten Stunde nach dem Konsum um das 24-Fache erhöht, sinkt dann aber in der 2. und 3. Stunde auf ein 4-fach erhöhtes Risiko ab (Schwartz et al. 2010).
Zusätzlich zu den genannten kardialen Symptomen kann im Rahmen des Kokainkonsums eine motorische Unruhe auftreten, teilweise mit typischen choreatiformen Bewegungsmustern. Insbesondere bei höheren Dosierungen kann es zu oftmals zu aggressiv gefärbten Erregungszuständen kommen. Schwere oder letale Intoxikationen (Krämpfe, Atemlähmung) sind selten zu beobachten, können aber vorkommen (z. B. bei Bodypacking6

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Als Bodypacking wird der Transport von Kokain in Kondomen oder Plastiksäckchen im Gastrointestinaltrakt des eigenen Körpers bezeichnet.

mit undichten Behältnissen).
Die Therapie der oben genannten Folgeerscheinungen des Kokainkonsums richtet sich nach den jeweiligen Symptomen. In vielen akuten Fällen ist, neben üblichen symptomspezifischen Maßnahmen, die Gabe eines Benzodiazepins hilfreich. Diese ist insbesondere auch bei kardiovaskulären Symptomen hilfreich und kann ggf. durch die zusätzliche Gabe von Magnesium ergänzt werden. Betablocker sind hingegen bei kokaininduzierten kardialen und zerebralen Ischämien nicht zu empfehlen (McCord et al. 2008; Schwartz et al. 2010).
KokainAbhängigkeit/MissbrauchGewichtsabnahmeDurch die kokainbedingte Unterdrückung des Hungergefühls kann es im Rahmen chronischen Konsums häufig zu einer Gewichtsabnahme kommen bis hin zu Mangelernährungszuständen.
Die meisten somatischen Komplikationen bei chronischen KokainkonsumentenKokainintravenöser Konsum treten im Rahmen des intravenösen Konsums auf. Hierbei sind Infektionskrankheiten (KokainAbhängigkeit/MissbrauchInfektionskrankheitenwie virale Hepatitiden, HIV, Abszesse, Endokarditis, Osteomyelitis) im Vergleich zu Heroinkonsumenten gehäuft, vermutlich durch die höhere Applikationsfrequenz während der Konsumphasen und das damit verbundene risikoreichere und unhygienischere Injektionsverhalten. Auch mit dem Kokainkonsum assoziiertes risikoreiches Sexualverhalten kann das gehäufte Auftreten von entsprechend übertragbaren Infektionskrankheiten begünstigen.
Chronische Ulzera durch Injektionen in die Wundränder sind fast ausschließlich bei Kokainkonsumenten beobachtbar. Bei Spritzenabszessen von Kokainkonsumenten findet sich gelegentlich eine typische zentrale Nekrose, die durch die Gewebetoxizität von paravenös injiziertem Kokain bedingt ist (Abb. 8.5). Zur Therapie eines Spritzenabszesses ist fast immer eine kleine Stichinzision ausreichend, Antibiotika sind nur bei Fieber oder bei Abszessen in kritischen Gebieten (z.B. Hals, Leiste) nötig.
Kokainnasaler KonsumBei nasalem Kokainkonsum ist die Reizung der Nasenschleimhäute mit entsprechender Rhinorrhö und Borkenbildung typisch. Diese führen mit der Zeit zu einer atrophen Schleimhaut, und im weiteren Verlauf kann sich eine Nasenseptumperforation entwickeln. Eine frühzeitige Therapie mit befeuchtenden Nasensalben kann die Beschwerden mildern. Der inhalative Kokainkonsum (in Europa meist als Freebase) kann z. T. schwere Lungenschädigungen hervorrufen und zu Exazerbationen von bereits vorbestehendem Asthma und chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen beitragen. Durch Reste von Ammoniak, das bei der Freebase-Herstellung verwendet wird (Kap. 8.3.2), werden die Schleimhäute oftmals stark gereizt (Herdener et al. 2012).

Psychiatrische Folgen

KokainAbhängigkeit/Missbrauchpsychische KomplikationenAls typische psychische Komplikationen des Kokainkonsums gelten kokaininduzierte PsychosenPsychosen/psychotische StörungenkokaininduziertKokainAbhängigkeit/Missbrauchpsychotische Symptome, die oftmals durch paranoide Zustandsbilder (Verfolgungswahn) charakterisiert sind. Zusätzlich können halluzinatorische Symptome auftreten, die häufig visueller Natur sind. Ich-Störungen und auch akustische Halluzinationen treten offenbar weniger häufig auf als bei psychotischen Episoden im Rahmen schizophrener Erkrankungen (Mitchell und Vierkant 1991). Insbesondere als Folge eines lang andauernden und intensiven Konsums können sich für Kokainkonsumenten typische taktile und viszerale Halluzinationen entwickeln. Hierbei kommt es zu einem für die Betroffenen in der Regel sehr unangenehmen Gefühl von Fremdkörpern oder Parasiten unter der HautKokainAbhängigkeit/MissbrauchDermatozoenwahn. Die in der Folge klinisch oft beobachtbaren typischen Exkoriationen entstehen durch den Versuch, die Haut entsprechend aufzukratzen, um diese Fremdkörper oder Parasiten zu entfernen. Kokaininduzierte psychotische Symptome bilden sich im Allgemeinen nach Beendigung des Konsums wieder zurück. Bei akuten psychotischen Symptomen in Verbindung mit Angst, Anspannung und Erregung kann eine vorübergehende Gabe von Benzodiazepinen hilfreich sein, teilweise auch die Gabe von Antipsychotika.
KokainAbhängigkeit/MissbrauchSexualität, AuswirkungenSpeziell zu beachten ist auch die in manchen Fällen starke Auswirkung des Kokains auf die Sexualität, vor allem bei Männern (Brown et al. 2007). Der Konsum von Kokain kann sexuelle Fantasien anregen und enthemmen. Kokain fördert daher risikoreiche (und ungeschützte) sexuelle Kontakte. Bei einem Teil der Patienten kann sich eine regelrechte „Sexsucht“ entwickeln. Hierdurch kann eine Kokainabhängigkeit bzw. ihre Behandlung entscheidend kompliziert werden (z. B. durch sexuell übertragbare Infektionskrankheiten sowie finanzielle und soziale Folgeschäden). Da solche Episoden von den Patienten im Nachhinein oft als schamvoll erlebt und nicht spontan berichtet werden, ist es wichtig, entsprechendes Verhalten gezielt anzusprechen.
Entzugssymptome/-syndromKokainBeim Nachlassen der akuten Kokainwirkung kann es, insbesondere in den ersten Tagen nach längeren und exzessiven Konsumphasen, zu einem CrashCrash (Kokainentzugssyndrom) kommen (KokainEntzugssyndrom (Crash)Symptome Kap. 8.5.1). Dieser ist u. a. durch Anhedonie, Depressivität, Ängstlichkeit, Reizbarkeit und starkes Kokain-Craving gekennzeichnet (Lago und Kosten 1994), suizidale Krisen können ebenfalls auftreten. Einige der Kokainentzugssymptome wie erhöhte Depressivität, Ängstlichkeit, Schlafstörung, gesteigerter Appetit und erhöhtes Kokainverlangen können über Wochen hinweg fortbestehen (Gawin und Kleber 1986; American Psychiatric Association 2010). KokainAbhängigkeit/Missbrauchaffektive SymptomeObwohl Antidepressiva bei der Behandlung depressiver Episoden bei Kokainabhängigkeit wirksam sein können (Rounsaville 2004), gibt es wenig Evidenz für ihre Anwendung in der Entzugsphase. In der klinischen Praxis ist ihr Einsatz vor allem bei persistierender affektiver Symptomatik dennoch zu erwägen. Gute Erfahrungen bestehen in Einzelfällen auch mit dem Einsatz von Substanzen mit direkter Wirkung auf die dopaminerge Neurotransmission zur Linderung crashassoziierter Symptome.

Psychosoziale Therapien

Allgemeine Behandlungsgrundsätze und Behandlungsziele

KokainAbhängigkeit/Missbrauchallgemeine TherapiezieleWie bei anderen Substanzstörungen ist auch bei Störungen durch den Konsum von Kokain die Erhaltung bzw. Wiedererlangung der Gesundheit und der sozialen Integration wichtigstes Therapieziel. Abstinenz oder ein moderater, gesundheits- und sozialverträglicher Konsum sowie die Behandlung entsprechender Begleit- und Folgeerkrankungen sollen helfen, dieses Ziel zu erreichen (Herdener et al. 2012).
Im Weiteren wird auf entsprechende pharmakologische und psychotherapeutische Ansätze zur Behandlung der Kokainabhängigkeit und die oben genannten Therapieziele eingegangen, während die Behandlung wichtiger Folgeerscheinungen des Kokains bereits in Kap. 8.5 beschrieben wurde. Da derzeit keine Medikamente zur Behandlung der Kokainabhängigkeit zugelassen sind (Quednow und Herdener 2016) und die Wirksamkeit psychosozialer Behandlungsangebote besser belegt ist, stehen meist psychosoziale Ansätze im Zentrum der Behandlung der Kokainabhängigkeit (NICE 2007). KokainAbhängigkeit/MissbrauchBehandlungsgrundsätze
KokainAbhängigkeit/MissbrauchKomorbiditätBei Patienten, die neben der Störung durch Kokain noch weitere, nicht durch Kokain induzierte psychische Störungen (z. B. Abhängigkeit von zusätzlichen psychotropen Substanzen, Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, affektive Störungen und/oder Persönlichkeitsstörungen etc.) aufweisen, ist die Behandlung meist zusätzlich erschwert. Bei dieser Patientengruppe können im Prinzip dennoch die nachstehend genannten pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlungsprinzipien angewendet werden. In der Praxis ist jedoch festzustellen, dass z. B. strukturierte psychotherapeutische Verfahren bei Patienten mit entsprechenden Komorbiditäten an ihre Grenzen stoßen können. In diesen Situationen kann jedoch (evtl. auch vorübergehend) im Sinne einer Schadensminderung ein pragmatisches, wirksames Vorgehen angeboten werden (Tatarsky und Marlatt 2010).
Die Behandlung der KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/Missbrauch kann, je nach Patient, Schwere der Erkrankung und etwaigen Komorbiditäten, ambulant, in Tageskliniken oder stationär durchgeführt werden. KokainAbhängigkeit/MissbrauchTherapiesettingBei Patienten mit guter sozialer Integration zeigen sich keine nennenswerten Unterschiede zwischen den Behandlungserfolgen in ambulanten, teilstationären oder stationären Angeboten (Simpson et al. 1999). Entsprechend ist bei diesen Patienten ein schrittweises Vorgehen sinnvoll, bei dem zunächst das am wenigsten eingreifende und kostengünstigste (d. h. in der Regel das ambulante) Verfahren zu wählen ist. Bei Bedarf bzw. fehlendem Erfolg kann dann im Verlauf die Inanspruchnahme tagesklinischer oder auch stationärer Angebote notwendig werden. In Krisensituationen sind oftmals Kurzhospitalisationen hilfreich, um einen fortgesetzten (Binge-)Konsum zu unterbrechen, die Patienten körperlich und psychisch zu stabilisieren und auch um Folgeschäden des Konsums zu verhindern (Herdener et al. 2012). Zudem kann in solchen Behandlungsphasen versucht werden, die Motivation für ambulante Nachfolgebehandlungen zu vertiefen. Bei Patienten, die neben der Kokainabhängigkeit noch weitere beeinträchtigende Probleme im psychischen, körperlichen und/oder sozialen Bereich aufweisen, kann eine längerfristige stationäre Behandlung zu einem positiven Verlauf beitragen (Goldstein et al. 2000; Simpson et al. 2002).

Merke

Trotz vieler Herausforderungen bei der pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung der Kokainabhängigkeit zeigt sich bei Langzeitbeobachtungen ein Rückgang des Kokainkonsums auch als längerfristiger Effekt der Behandlung.

So wurden z. B. in den nordamerikanischen „drug abuse treatment outcome studies“ mehr als 700 Patienten mit einer Kokainabhängigkeit 1 oder 5 Jahre nach der Behandlung (diese beinhaltete zahlreiche verschiedene Behandlungsformen und -settings im Rahmen eines naturalistischen Studiendesigns) nachuntersucht. Hierbei zeigte sich, dass 1 Jahr nach Ende der Therapie nur noch 21 % der Patienten einen wöchentlichen Kokainkonsum aufwiesen, der Rest konsumierte seltener oder überhaupt nicht mehr. Nach 5 Jahren waren es nur 25 %, die noch wöchentlich konsumierten (Simpson et al. 1999, 2002).

Psychotherapie

KokainAbhängigkeit/MissbrauchPsychotherapiePsychotherapieKokainabhängigkeitIm Vordergrund stehende psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten der Kokainabhängigkeit sind vor allem verhaltensbezogene Interventionen. So ist z. B. die Wirksamkeit eines KontingenzmanagementsKontingenzmanagementKokainabhängigkeit (KokainAbhängigkeit/MissbrauchKontingenzmanagementKM) für die Behandlung der Kokainabhängigkeit gut untersucht, bei insgesamt moderaten Effektstärken (Prendergast et al. 2006a). Bei diesem Ansatz wird erwünschtes Verhalten (z. B. drogenfreie Urinproben, Teilnahme an therapeutischen Angeboten) durch entsprechende Verstärker (z. B. Gutscheine) gefördert. Hierdurch kann der Kokainkonsum reduziert und Abstinenz gefördert werden, auch bei Patienten, die einer Behandlung sonst nur schwer zugänglich sind (Weiss und Petry 2014). Allerdings ist es bisher unklar, ob durch KM auch eine längerfristige Abstinenz erreicht werden kann, da sich die Effekte nach Behandlungsende offenbar rasch zurückbilden (Prendergast et al. 2006b). Dieser Behandlungsansatz ist bisher vor allem außerhalb Europas verbreitet und untersucht, und es bleibt abzuwarten, inwieweit die oben berichteten Ergebnisse auf die Verhältnisse im deutschsprachigen Raum übertragbar sind (Petitjean et al. 2014).
KokainAbhängigkeit/Missbrauchkognitive VerhaltenstherapieInnerhalb Europas finden vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren (KVT) bei der psychotherapeutischen Behandlung der Kokainabhängigkeit Anwendung. Für deren Wirksamkeit findet sich ebenfalls gute Evidenz, und die Effekte scheinen auch über das Behandlungsende hinaus anhaltend zu sein (Carroll et al. 1994). Deshalb soll nachfolgend vor allem auf wichtige Aspekte der KVT der Kokainabhängigkeit eingegangen werden.
Mithilfe einer KVT soll den Patienten geholfen werden, eine Veränderung hinsichtlich des problematischen Konsums von Kokain zu erreichen. Im Wesentlichen geht es darum, mit den Patienten zu analysieren, in welchen Situationen sie am ehesten zum Kokainkonsum neigen. Sie sollen dann dabei unterstützt werden, diese Situationen nach Möglichkeit entweder zu meiden oder einen anderen Umgang damit zu erlernen. Sie sollen zudem verschiedene Probleme und problematische Verhaltensweisen im Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch besser bewältigen können. Zum Erreichen dieser Ziele sind deshalb zum einen die Verhaltensanalyse, zum anderen ein Fertigkeitentraining hilfreich (ausführliches deutschsprachiges Behandlungsmanual zur KVT der Kokainabhängigkeit s. Wiesbeck et al. 2010). Wichtige Schritte im Rahmen der KVT sind zudem zunächst die Förderung der Motivation zur Veränderung des Kokainkonsums. Das Fertigkeitentraining ist u. a. darauf ausgerichtet, Techniken zu erlernen, mit denen der Drang, Kokain zu konsumieren (Craving), erkannt und bewältigt werden kann. Die KVT bietet zudem ein gutes Modell, um die Patienten dabei zu unterstützen, auch mit anderen starken Affekten wie Niedergeschlagenheit, Wut oder Trauer umzugehen. Darüber hinaus sollen die Patienten dabei gestützt werden, ihr soziales Beziehungsnetz auszudehnen und dauerhafte, wertvolle Beziehungen (wieder) aufzubauen (Quednow 2017).
Grundsätzlich sind KVT-Ansätze auch mit anderen Behandlungsformen der Kokainabhängigkeit kombinierbar. So konnte z. B. eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus der Arbeitsgruppe von Kathleen M. Carroll zeigen, dass nach 12-wöchiger Intervention eine signifikante Überlegenheit von KVT gegenüber einer anderen Psychotherapieform (interpersonelle Therapie) und von Disulfiram gegenüber Placebo bestand. Die Kombination von KVT und Disulfiram führte zu einem stärkeren Rückgang des Kokainkonsums als KVT allein (Carroll et al. 2004).
Auch die Kombination von KVT mit anderen psychotherapeutischen Ansätzen ist möglich. Insbesondere scheinen Elemente aus der motivierenden Gesprächsführung hilfreich (Miller und Rollnick 2015), um die Veränderungsmotivation zu fördern und KVT zu ergänzen (McKee et al. 2007). Eine Kombination von KVT mit KM ist ebenfalls möglich (Petitjean et al. 2014).
KokainAbhängigkeit/Missbrauchachtsamkeitsbasierte TherapieverfahrenEine weitere psychotherapeutische Option für die Behandlung von Substanzstörungen und somit auch der AntidepressivaKokainabhängigkeitKokainabhängigkeit könnten zukünftig vermehrt auch Rückfallpräventionachtsamkeitsbasierteachtsamkeitsbasierte Verfahren sein. Neuere Untersuchungen deuten auf eine Wirksamkeit von Ansätzen hin, die KVT-Elemente zur Rückfallprävention mit achtsamkeitsbasierten Meditationspraktiken verbinden (Bowen et al. 2014). In einer großen RCT zeigte sich bei Patienten mit verschiedenen Substanzstörungen ein vermindertes Rückfallrisiko bzw. eine Reduktion des Substanzkonsums durch achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention. Auch 1 Jahr nach der 8-wöchigen Intervention ließen sich noch positive Effekte der achtsamkeitsbasierten Therapie nachweisen (Bowen et al. 2014). Wie erfolgreich sich dieses Verfahren spezifisch bei Kokainabhängigkeit anwenden lässt, ist noch unklar, aber die obigen Ergebnisse sowie eigene klinische Erfahrungen hierzu sind ermutigend. Eine deutschsprachige Übersetzung des Behandlungsmanuals liegt vor (Bowen et al. 2012).

Merke

Bezüglich der oben aufgeführten psychotherapeutischen Verfahren ist zu beachten, dass nicht alle Patienten mit Kokainabhängigkeit in der Lage sind, von diesen oft höherschwelligen strukturierten Angeboten zu profitieren. Dies betrifft insbesondere Patienten mit ausgeprägten Komorbiditäten (z. B. Abhängigkeit von zusätzlichen psychotropen Substanzen, Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, affektive Störungen und/oder Persönlichkeitsstörungen) und/oder schwerwiegenden sozialen Folgeerscheinungen.

Diesen Patienten kann dennoch im Sinne einer Schadensminimierung ein pragmatisches und wirksames therapeutisches Vorgehen angeboten werden (Tatarsky und Marlatt 2010), bei dem – neben dem niederschwelligen Zugang zu Behandlungsangeboten (auch für Patienten, die aktuell nicht auf den Substanzkonsum verzichten können) – die Reduktion der mit dem Substanzkonsum verbundenen Risiken und Folgeschäden im Vordergrund steht.

Pharmakotherapie

KokainAbhängigkeit/MissbrauchPharmakotherapieDerzeit sind keine Medikamente zur Behandlung der Kokainabhängigkeit zugelassen. Die nachstehend vorgestellten, aufgrund aktueller Evidenz und eigener klinischer Erfahrung vielversprechendsten pharmakotherapeutischen Ansätze können deshalb nur im sog. Off-Label-Use zur Anwendung kommen (Quednow und Herdener 2016).
Die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht führt auf ihrem Best Practice Portal (www.emcdda.europa.eu/best-practice/treatment/cocaine-users) als einzige nutzbringende Substanz für die Behandlung der Kokainabhängigkeit Disulfiram aufKokainAbhängigkeit/MissbrauchDisulfiram. So wurde in einer frühen Studie zunächst festgestellt, dass bei kokainabhängigen Personen mit zusätzlicher Alkoholgebrauchsstörung bei der Einnahme von DisulfiramDisulfiramKokainabhängigkeit auch ein Rückgang des Kokainkonsums bzw. eine längere Kokainabstinenz beobachtbar war (Carroll et al. 1998). In weiteren Untersuchungen zeigte sich dieser Effekt jedoch auch bei Betroffenen mit Kokainabhängigkeit ohne zusätzliche Alkoholproblematik (George et al. 2000; Carroll et al. 2004). Neben der bekannten Hemmung der Aldehyddehydrogenase kommt es durch Disulfiram auch zu einer Hemmung der Dopamin-β-Hydroxylase und damit vermutlich zu einer Erhöhung der Dopaminkonzentration durch einen verzögerten Dopaminabbau (Shorter und Kosten 2011). Dieser potenzielle „indirekt dopaminagonistische“ Effekt könnte der beobachteten Wirkung auf das Kokainkonsumverhalten zugrunde liegen. Allerdings beurteilt ein Cochrane-Review den Evidenzgrad für den Einsatz von Disulfiram in dieser Indikation als niedrig (Pani et al. 2010).
KokainAbhängigkeit/MissbrauchAntidepressivaAntidepressiva und Dopamin-Agonisten/-Antagonisten, KokainabhängigkeitDopamin-AgonistenKokainAbhängigkeit/MissbrauchDopamin-Agonisten/-Antagonisten werden von der EMCDDA als „wahrscheinlich nutzbringend“ eingestuft. Entsprechende Cochrane-Analysen, die mit klassischen Methoden durchgeführt wurden, weisen bisher allerdings nicht auf einen Nutzen von Antidepressiva hin (Pani et al. 2011). Gleiches gilt für den Einsatz von Dopamin-Antagonisten (z. B. Antipsychotika; Amato et al. 2011). Interessanterweise zeigte sich bei der Analyse der gleichen Daten mit einem anderen Verfahren, der „surface under the cumulative ranking curve analyses“ (SUCRA), dass Dopamin-Agonisten und -Antagonisten in Bezug auf eine Reduktion des Kokainkonsums am besten wirksam waren, während Antipsychotika das AntipsychotikaKokain-CravingKokain-Craving am besten reduzierten (EMCDDA 2014b).
KokainAbhängigkeit/MissbrauchSubstitutionstherapieAus anderen Bereichen der Suchtmedizin ist bekannt, dass pharmakotherapeutische Ansätze im Sinne einer Substitution (Ersatz der Problemsubstanz mit einem in der Regel langfristig weniger schädlichen Agonisten mit meist langsamerem Anfluten der Wirksubstanz und längerer Wirkdauer, z. B. Nikotinpflaster oder Methadon) wirksam sind. Entsprechend sind Substitutionsansätze auch bei Kokainabhängigkeit untersucht worden, z. B. die Gabe von MethylphenidatMethylphenidatKokainabhängigkeit (ein Stimulans, das ähnlich wie Kokain die dopaminerge und noradrenerge Neurotransmission verstärkt), allerdings mit uneinheitlichen Ergebnissen, und somit wenig überzeugender Evidenz für einen entsprechenden Einsatz (Dürsteler et al. 2015). Allerdings könnten auch Einschränkungen der bisherigen Studien mit MPH und anderen Stimulanzien wie zu kleine Studiengrößen und unzureichende Dosierungen Ursache für den bisher fehlenden Wirksamkeitsnachweis dieses Ansatzes sein (Dürsteler et al. 2015).
Eine neuere Studie, die nicht in oben genannten Übersichtsarbeiten enthalten ist und die in einem Substitutionsansatz ein Stimulans (Dexamphetamin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) zur Behandlung der LisdexamphetaminKokainabhängigkeitKokainabhängigkeit (bei Menschen mit gleichzeitig bestehender Heroinabhängigkeit) in einem randomisierten placebokontrollierten Doppelblinddesign mit ausreichender Stichprobengröße untersuchte, verwendete hierbei höhere Dosierungen als frühere Arbeiten (Nuijten et al. 2016). Dabei zeigte sich eine positive Wirkung im Sinne eines Rückgangs des Kokainkonsums. Es bleibt jedoch abzuwarten, inwiefern sich diese Ergebnisse beispielweise auch bei Menschen mit Kokainabhängigkeit ohne begleitende Heroinabhängigkeit replizieren lassen.
ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/HyperaktivitätsstörungKokainkonsumstörungInsbesondere bei komorbider Aufmerksamkeitsdefizit-/HyperaktivitätsstörungAufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung siehe ADHS (ADHS), die als zusätzliche psychische Störung bei DextroamphetaminKokainabhängigkeitKokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/MissbrauchStimulanzienbehandlungKokainAbhängigkeit/Missbrauchund ADHS häufig ist (van de Glind et al. 2014), könnte eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Stimulanzien ebenfalls hilfreich sein. Bei beiden Störungsbildern bestehen dopaminerge Defizite und Störungen im Bereich exekutiver Funktionen (Volkow et al. 2009b; Cunha et al. 2013), und es liegen möglicherweise auch ähnliche genetische Risikofaktoren vor (Young et al. 2009). Eine kürzlich publizierte Studie von Levin et al. (2015) untersuchte den Einfluss einer Stimulanzienbehandlung (Amphetaminsalze mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) bei Patienten mit Kokainabhängigkeit und komorbidem ADHS. Bei dieser Patientengruppe fand sich ein Rückgang sowohl der ADHS-Symptomatik als auch des Kokainkonsums, insbesondere bei höherer Dosierung des Amphetamins.
Im Zusammenhang mit der Stimulanzienverordnung an Menschen mit Kokainabhängigkeit wird immer wieder auch auf das Missbrauchspotenzial der verordneten Medikamente hingewiesen. Dieses tatsächlich vorliegende Risiko könnte bei bestimmten Retardierungsformen oder auch bei der Verwendung von KokainAbhängigkeit/MissbrauchLisdexamphetaminLisdexamphetaminLisdexamphetamin (ein Prodrug mit enzymatischer Aktivierung) vermindert sein. Eine Stimulanziengabe sollte daher nicht grundsätzlich abgelehnt werden, zumal neuere Studien zumindest für gewisse Subgruppen positive Ergebnisse aufweisen (s. o.). Ein geringeres Missbrauchspotenzial scheint auch bei anderen Stimulanzien wie z. B. ModafinilModafinilKokainabhängigkeit zu bestehen, dessen pharmakologischer Wirkmechanismus letztlich nicht eindeutig geklärt ist, auch wenn jüngste Studien nahelegen, dass es sich um einen atypischen Dopamintransporter-Inhibitor handeln könnte (Reith et al. 2015). Auch für Modafinil konnte in einzelnen Untersuchungen gezeigt werden, dass hierunter der Kokainkonsum reduziert werden konnte (Dackis et al. 2005), während spätere Studien mit größeren Stichproben jedoch zu teilweise uneinheitlichen Ergebnissen kommen (Dackis et al. 2012; Kampman et al. 2015).
Bei Patienten, bei denen neben einer Kokainproblematik noch eine zusätzliche Opioidabhängigkeit besteht, kann der Beginn einer substitutionsgestützten Behandlung der Opioidabhängigkeit bereits zu einer deutlichen Abnahme des Kokainkonsums führen (Herdener et al. 2017).
Substanzen, die das GABAerge System beeinflussen wie z. B. Vigabatrin, Tiagabin oder Baclofen, wurden in kleineren neueren Studien ebenfalls untersucht, mit teilweise vielversprechenden ersten Ergebnissen (American Psychiatric Association 2010; Shorter und Kosten 2011).
KokainAbhängigkeit/MissbrauchN-AcetylcysteinEine weitere interessante Substanz zur Behandlung der Kokainabhängigkeit könnte N-AcetylcysteinN-AcetylcysteinKokainkonsumstörung (NAC) sein. NAC ist, zumindest in präklinischen Modellen der Kokainabhängigkeit, in der Lage, einen pathologisch veränderten Glutamatstoffwechsel zu normalisieren und Selbstapplikationsverhalten zu reduzieren (Kalivas 2009b). Für Menschen mit Kokainabhängigkeit ist NAC gut verträglich, und es gibt erste Hinweise auf eine Verminderung des Kokain-Cravings durch NAC auch aus der Humanforschung (LaRowe et al. 2007; Berk et al. 2013; McClure et al. 2014). Der Nachweis der Wirksamkeit von NAC zur Behandlung der Kokainabhängigkeit in größeren klinischen Studien steht jedoch ebenfalls noch aus (LaRowe et al. 2013).

Fazit für die Praxis

Kokain ist in Europa und den USA nach Cannabis die am zweithäufigsten konsumierte illegale Substanz. Unter Experten gilt es als Substanz mit hohem Schadenspotenzial, denn der Konsum kann zu verschiedenen, teilweise gravierenden sozialen, körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen führen. Zudem besteht bei fortgesetztem Konsum das Risiko einer Abhängigkeit.
Die Behandlung akuter Konsumfolgeerscheinungen erfolgt symptomorientiert. Es können hierbei akute Notfallsituationen auftreten, die entsprechende somatische oder psychiatrische Interventionen notwendig machen. Bei chronischem Konsum beobachtbare (sozio-)kognitive Folgeerscheinungen sind möglicherweise bei Konsumreduktion oder -verzicht in Teilen reversibel.
Bei Patienten mit Kokainabhängigkeit liegen in vielen Fällen weitere komorbide psychische Störungen vor, die entsprechend diagnostiziert und, idealerweise in einem integrativen Ansatz, mitbehandelt werden sollten. Wichtigstes Therapieziel bei Störungen durch den Konsum von Kokain wie auch bei anderen Substanzstörungen ist die Erhaltung bzw. die Wiedererlangung der Gesundheit und der sozialen Integration. Abstinenz oder ein moderater, gesundheits- und sozialverträglicher Konsum sowie die Behandlung entsprechender Begleit- und Folgekrankheiten können helfen, dieses Ziel zu erreichen. Dabei sollte, je nach individueller Situation, zunächst das am wenigsten eingreifende und kostengünstigste Behandlungssetting gewählt werden (d. h. ambulante vor teilstationärer vor stationärer Behandlung).
Es gibt derzeit keine zugelassene pharmakologische Behandlungsoption für die Therapie einer Kokainabhängigkeit, aber es können einzelne Substanzen, für deren Wirksamkeit es wissenschaftliche Hinweise gibt, individuell im Sinne eines Off-Label-Use versuchsweise angewendet werden. Meist stehen jedoch individualisierte, psychotherapeutische und psychosoziale Therapieansätze im Vordergrund der Behandlung, in manchen Situationen auch im Sinne einer Schadensminderung. Trotz der zahlreichen Herausforderungen bei der pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung der Kokainabhängigkeit, die sich zum Teil über längere Zeiträume erstrecken und mehrere Behandlungssequenzen beinhalten kann, sind die in diesem Kapitel beschriebenen Behandlungsoptionen, die dem individuellen Bedarf entsprechend kombiniert und angepasst werden sollten, erfolgversprechend.

Literatur

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