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B978-3-437-23021-9.00018-7

10.1016/B978-3-437-23021-9.00018-7

978-3-437-23021-9

Lebensbedrohliche Zustandsbilder bei DrogenkonsumSubstanzkonsum/-missbrauchlebensbedrohliche ZustandsbilderNotfallsituationenverursachende Substanzen

Tab. 18.1
Notfallsituation Wichtigste verursachende Substanzen
Atemdepression, Koma Opioide, Sedativa, Hypnotika, evtl. Lösungsmittel
Herzinfarkt, Schlaganfall, Herz-Kreislauf-Störungen Psychostimulanzien (Kokain, Amphetamine, „Designerdrogen“)
Hypotonie, Hypertonie Opioide, Sedativa, Lösungsmittel
Hyperthermie Psychostimulanzien
Status epilepticus Sedativaentzug, Psychostimulanzien
Anaphylaxie, Infektionen, Sepsis i. v. applizierte Drogen
Delir (Differenzialdiagnosen) Analgetika, Barbiturate, Cannabis, Halluzinogene, Inhalanzien u. v. m.
Trauma, Unfall Alkohol, Opioide, andere Drogen
Suizidalität alle

Häufige medizinische Folgeschäden bei DrogenkonsumentenSubstanzkonsum/-missbrauchFolgeschäden

Tab. 18.2
Neuropsychiatrische Komplikationen Allgemeinerkrankungen
  • Delir

  • Halluzinosen

  • Psychosen

  • Hirnorganische Beeinträchtigungen (Amnesie, Demenz)

  • Epileptische Anfälle

  • Entzündliche Hirnerkrankungen

  • Schädel-Hirn-Verletzungen

  • Apoplexie

  • Parkinson-Symptome (durch MPTP- oder PEPTP-Beimengungen)

  • Ataxie, andere Symptome einer Kleinhirnschädigung

  • Amblyopien

  • Polyneuropathien, Neuritiden

  • Periphere Nervenläsionen

  • Malnutrition

  • Traumata

  • Gefäßerkrankungen: (Thrombo-)Phlebitiden, Arteriitiden, mykotische Aneurysmen, Thrombembolien

  • Bakterielle Endokarditis

  • Kardiomyopathien, Arrhythmien

  • Pneumonien

  • Pneumothorax

  • Hepatopathien

  • Hepatitiden, insbesondere Hepatitis B, C und D

  • Immunsuppression

  • Knochenmarksuppression

  • HIV-Infektion, Aids (und Folgeerkrankungen)

  • Tuberkulose

  • Pilzinfektionen

  • Abszesse, speziell Spritzenabszesse

  • Phlegmone

  • Sepsis

  • Tetanus

  • Hauterkrankungen

  • Venerische Erkrankungen einschließl. Gonorrhö und Syphilis

  • Andere Infektionen des Urogenitaltrakts

  • Schlechter Zahnstatus

  • Rhabdomyolyse, toxische Myopathien

  • Anaphylaxie

  • Osteoporose

BehandlungsprinzipienDelirBehandlungsprinzipien bei deliranten Syndromen verschiedener Ursachen (modifiziert und ergänzt nach Benkert und Hippius 2013) Alkoholdelir, Therapie

Tab. 18.3
Ursache Behandlung
Alkoholdelir Sofortiger Entzug; medikamentöse Therapie: Clomethiazol, alternativ: Benzodiazepine
Delir bei Medikamentensucht (inkl. Clomethiazol) Bei Opioiden: sofortiger Entzug
Bei Barbituraten oder anderen Hypnotika: sukzessiver Entzug über 10 Tage oder länger; medikamentöse Therapie: evtl. Clomethiazol
Bei Clomethiazol-Sucht: sukzessiver Entzug über 10 Tage; medikamentöse Therapie: ggf. Haloperidol, evtl. Benzodiazepine
Delir bei Drogenintoxikation Sofortiger Entzug; medikamentöse Therapie: Haloperidol, evtl. Benzodiazepine
Delir bei therapeutischer Anwendung von zentral wirksamen Pharmaka (z. B. Antidepressiva, Neuroleptika, Anticholinergika) Sofortiges Absetzen oder starke Reduktion der Pharmaka entsprechend dem Schweregrad des Delirs; medikamentöse Therapie: Physostigmin (s. Text), evtl. zusätzlich Haloperidol, alternativ Benzodiazepine (Lorazepam)
Delir bei schweren Allgemeinkrankheiten (z. B. Infektionskrankheiten, Vergiftungen, Stoffwechselkrankheiten, Kreislaufstörungen, akute zerebrale Krankheiten) Primäre Behandlung der Grunderkrankung; evtl. Clomethiazol
Ggf. Haloperidol, Risperidon, Olanzapin

Leitsymptome der Opioid-IntoxikationOpioideIntoxikationLeitsymptome

Tab. 18.4
Symptome Komplikationen
  • Enthemmung

  • Initiale Euphorie

  • Flush (Rötung des Gesichts)

  • Hautjucken

  • Apathie, Verlangsamung, verminderte Aufmerksamkeit

  • Benommenheit

  • Einschränkung des Urteilvermögens

  • Verwaschene Sprache

  • Miosis

  • Bradykardie, Areflexie

  • Hypalgesie

  • Emesis

  • Zyanose

  • Koma

  • Hirnödem

  • Atemdepression

  • Lungenödem

  • Hypotonie, Bradykardie

  • Hypothermie

  • Epileptische Anfälle (sehr selten)

  • Rhabdomyolyse

  • Nierenversagen

Interaktionen von MethadonMethadonWechselwirkungen mit anderen SubstanzenOpioideEntzugssyndromMedikamenteninteraktionenOpioideIntoxikationdurch Medikamenteninteraktionen

Tab. 18.5
Beschleunigter Methadonabbau z. B. durch (Auswahl) Verzögerter Methadonabbau z. B. durch (Auswahl)
  • Rifampicin

  • Phenytoin

  • Phenobarbital

  • Carbamazepin

  • Cimetidin

  • Chinidin

  • Betablocker

  • Antidepressiva (Trizyklika, Fluvoxamin)

  • Antimykotika

  • Antiarrhythmika

  • Kontrazeptiva

Pharmakologische Interaktionen von BuprenorphinBuprenorphinCYP3A-Inhibition und Methadon via Inhibition des CYP3A4-EnzymsMethadonCYP3A-InhibitionCYP3A-InhibitorenOpioideEntzugssyndromMedikamenteninteraktionenOpioideIntoxikationdurch Medikamenteninteraktionen

Tab. 18.6
Starke CYP3A-Inhibitoren (Auswahl) Mäßig starke CYP3A-Inhibitoren (Auswahl)
  • Atazanavir

  • Clarithromycin

  • Indinavir

  • Itraconazol

  • Ketolonazol

  • Nefazodon

  • Nelfinavir

  • Ritonavir

  • Lopinavir/Ritonavir

  • Saquinavir/Ritonavir

  • Telithromycid

  • Aprepittant

  • Diltiazem

  • Erythromycin

  • Fluconazol

  • Fosamprenavir

  • Verapamil

  • Grapefruitsaft!!

Symptome einer Intoxikation durch Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika

Tab. 18.7
Psychisch Neurologisch
  • Verschiedene Verhaltensauffälligkeiten

  • Affektive Enthemmtheit

  • Stimmungslabilität

  • Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und Kritikfähigkeit

  • Ausgeprägte Sedierung bis hin zum Koma

  • Verwaschene Sprache

  • Koordinationsstörungen

  • Unsicherer Gang, Ataxie

  • Kognitive und mnestische Störungen

  • Atemdepression

  • Areflexie

  • Verminderte Körpertemperatur

Symptome einer KokainintoxikationKokainIntoxikationSymptome

Tab. 18.8
Psychisch Somatisch
  • Euphorie und affektive Enthemmung

  • Beleidigendes Verhalten, Aggressivität

  • Größenideen

  • Gesteigerte Vigilanz

  • Psychomotorische Erregung

  • Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und Kritikfähigkeit

  • Affektlabilität

  • Stereotypes Verhalten

  • Taktile, optische oder akustische Sinnestäuschungen

  • Paranoide Gedanken

  • Angst und Depression (mit fließendem Übergang zum „Crash“, s. Text)

  • Tachykardie

  • Pupillenerweiterung

  • Hypertonie

  • Schwitzen oder Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Kälteschauer

  • Übelkeit oder Erbrechen

  • Migräneartige Kopfschmerzen

  • Stereotype Mund- oder Zungenbewegungen

  • Tremor

  • Kardiale Arrhythmien oder andere Symptome einer adrenergen Überfunktion

  • Thorakale Schmerzen

  • Muskelschwäche

Symptomorientierte Akuttherapie bei KokainintoxikationKokainIntoxikationAkuttherapie

Tab. 18.9
Symptom Maßnahme
Schwere Erregung in Verbindung mit Angst Benzodiazepine oral, evtl. auch i. v.: initial Diazepam (z. B. Valium®) 10 mg, evtl. Dosis alle 2 h wiederholen
Kokaininduzierte Panikanfälle Lorazepam (z. B. Tavor®) 2 mg, evtl. mehrfache Gabe; alternativ: Propranolol (z. B. Dociton®) 40–80 mg, 2 ×/d
Ausgeprägte Angst bei psychotischer Symptomatik Haloperidol (z. B. Haldol®) 5–10 mg/ d, ggf. auch deutlich mehr (Neuroleptika wirken dabei insbesondere gegen psychotische Symptome, nicht aber gegen die typische kokaininduzierte Euphorie!)
Krampfanfälle Bis 10 mg Diazepam (z. B. Valium®) langsam i. v.
Hyperthermie Haloperidol (z. B. Haldol®) 5 mg i. m./i. v., physikalische Maßnahmen (kalte Umschläge)
Akute Überdosierung Magenspülung, wenn möglich; bei Störungen der Vitalfunktionen: notfallmedizinische Therapie

Leitsymptome halluzinogeninduzierter HalluzinosenHalluzinosenhalluzinogeninduziert

Tab. 18.10
Psychisch Somatisch
  • Ausgeprägte Angst oder Depression

  • Beziehungs- und Verfolgungsideen, Paranoia

  • Furcht, „den Verstand zu verlieren“

  • Beeinträchtigung des Kritik- und Urteilsvermögens

  • Ausgeprägte Wahrnehmungsveränderungen mit Depersonalisation, Derealisation, Illusionen

  • Ausgeprägte Halluzinationen (visuell, optisch, taktil), Illusionen

  • Körperhalluzinationen

  • Pupillenerweiterung

  • Tachykardie

  • Schwitzen

  • Palpitationen

  • Verschwommensehen

  • Tremor

  • Koordinationsstörungen

  • Hypertonus

  • Andere Symptome eines gesteigerten Sympathikotonus

Notfallsituationen

Michael Soyka

  • 18.1

    Einleitung320

  • 18.2

    Intoxikationsdelir320

    • 18.2.1

      Kurzer Exkurs zum nichtentzugsbedingten Delir320

    • 18.2.2

      Therapie321

  • 18.3

    Spezifische Störungsbilder einzelner Substanzen322

    • 18.3.1

      Opioide322

    • 18.3.2

      Notfälle bei Patienten unter Naltrexon-Therapie323

    • 18.3.3

      Cannabinoide323

    • 18.3.4

      Sedativa, Hypnotika324

    • 18.3.5

      Kokain325

    • 18.3.6

      Andere Psychostimulanzien327

    • 18.3.7

      Halluzinogene327

    • 18.3.8

      Phencyclidin (PCP) und ähnlich wirkende Arylcyclohexylamine329

    • 18.3.9

      Lösungsmittel bzw. Schnüffelstoffe (Inhalanzien)330

    • 18.3.10

      Andere Substanzen331

  • 18.4

    Fazit für die Praxis331

Kernaussagen

  • SuchterkrankungenNotfallsituationenAtemdepression, Koma und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedrohen viele Drogenkonsumenten vital, ebenso Infektionen.

  • Zu den häufigen neuropsychiatrischen Notfallsituationen gehören epileptische Anfälle, Delir, wahnhafte oder psychotische Störungen.

  • Die Evidenzbasierung für einzelne Therapien ist eher gering.

  • Antidote stehen nur bei Opioidintoxikationen (Naloxon) und Benzodiazepinen (Flumazenil) zur Verfügung.

Einleitung

PsychostimulanzienNotfallsituationenIn diesem Kapitel geht es um die kurze Darstellung typischer, vorwiegend psychiatrischer Notfallsituationen bei Suchterkrankungen, insbesondere DrogenabhängigkeitSubstanzkonsum/-missbrauchNotfallsituationen. Die Notfallsituationen für Alkoholismus (Delir, Psychose) sind in Kap. 10 ausführlich und somatisch-neurologisch dargestellt. Schwerpunkt ist die Darstellung seltener psychiatrischer Komplikationen bei Drogenkonsum (Tab. 18.1). Zu pharmakologischen Grundlagen und klinischen Störungsbildern der einzelnen Drogen sei jeweils auf die Spezialkapitel verwiesen.
Zu den Notfallsituationen gehören Intoxikationen, Entzugs- oder Intoxikationsdelire sowie verschiedene psychiatrische Folgestörungen, insbesondere Psychosen. Die lebensbedrohlichen Zustände sind in Tab. 18.1 zusammengefasst, häufige medizinische Folgeschäden in Tab. 18.2.

Intoxikationsdelir

Kurzer Exkurs zum nichtentzugsbedingten Delir

NotfallsituationenDelir, entzugsbedingtesIntoxikationsdelirEntzugsbedingte DelireDelirentzugsbedingtes, vor allem bei Alkohol, aber auch Sedativa sind nicht selten. Darüber hinaus können aber auch IntoxikationsdelireNotfallsituationenIntoxikationsdelir oder Delire anderer Ursachen bei Patienten mit SuchterkrankungenSuchterkrankungenDelire auftreten (zur Differenzialdiagnose Box 18.1).

Box 18.1

Wichtige Differenzialdiagnosen deliranter Zustandsbilder

  • AlkoholdelirDelirDifferenzialdiagnosen

  • Pharmakoinduzierte Delire

  • Drogeninduzierte Delire

  • Intoxikationen

  • Wernicke-Korsakow-Syndrom

  • Demenz

  • Zerebrale Hypoxie

  • Zerebrale Insulte und andere vaskuläre Erkrankungen (Aneurysmen etc.)

  • Hyperthyreose, metabolische Störungen

  • ZNS-Infektionen

  • Exsikkose

  • Hitzschlag, Verbrennungen

  • Epilepsie

  • Kardiale Schädigungen und Infarkte

  • Extra- und intrakranielle Tumoren

  • Subdurale/intrazerebrale Hämatome

  • Traumata

Als allgemeine Risikofaktoren für ein DelirDelirRisikofaktoren gelten (Übersicht in Haussmann et al. 2016):
  • Höheres Alter (> 65 Jahre)

  • Kognitive Störungen, Demenz

  • Schwere körperliche Grunderkrankungen, Multimorbidität

  • Infektionen

  • Harnkatheterisierung

  • Polypharmazie

  • Hyper- und Hyponatriämie

  • Längere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus

  • Zerebrale Ischämie

  • Alkohol, andere Drogen

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Zustand nach Herz-Kreislauf-Stillstand)

  • Schädel-Hirn-Trauma

  • Intra-/extrazerebrale Blutungen, zerebraler Insult

  • Psychosen

  • Hyper- und Hyponatriämie, Elektrolytstörungen

  • Multimorbidität

Zu den allgemeinen Präventions- und Therapiemaßnahmen beim Delir gehören:
  • Offene freundliche Umgebung

  • Reorientierungsmaßnahmen (z. B. Anbringen sichtbarer Uhren oder Bilder, Kalender)

  • Verfügbarkeit von Hilfsmitteln (Sehhilfen etc.)

Merke

Allgemein wird eine beruhigende, aber nicht reizdepravierte Umgebung, eine ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr sowie Schmerzbehandlung als wichtig angesehen (Haussmann et al. 2016).

Therapie

DelirTherapiePharmakologisch steht vor allem die Behandlung schwerer Agitation, psychotischer Symptome und drohender Selbstschädigungen im Vordergrund. Typischerweise werden hier Neuroleptika eingesetzt, neben dem am meisten gegebenen HaloperidolHaloperidol, Intoxikationsdelir auch Olanzapin, Quetiapin und Risperidon. Insgesamt ist die Effizienz der Wirkung von Antipsychotika bei Deliren begrenzt (Lonergan et al. 2007). Haloperidol, Risperidon und Olanzapin sind wohl ähnlich wirksam. Nach der zitierten Cochrane-Analyse gehen Haloperidol-Dosen > 4,5 mg/d mit vermehrten Nebenwirkungen einher. Vorteile von Haloperidol sind aus klinischer Sicht seine rasche Wirksamkeit und die relativ geringen Effekte auf den Kreislauf. Dagegen ist die Effektivität von Benzodiazepinen in der Behandlung nicht alkoholentzugsbedingter Delire nicht belegt (Haussmann et al. 2016). Das Risiko von Stürzen, zu starker Sedierung und andere Faktoren sprechen eher gegen den Einsatz von Benzodiazepinen in dieser Indikation (Lonergan et al. 2009).
Therapeutisch kann bei anticholinergem DelirAnticholinerges DelirDeliranticholinerges die Gabe von cholinergen Substanzen wie Physostigmin, das aber nur in der Intensivmedizin angewandt werden sollte, notwendig sein. Im Übrigen orientiert sich die Behandlung deliranter Syndrome an den sonst üblichen Richtlinien (Tab. 18.3).

Spezifische Störungsbilder einzelner Substanzen

Opioide

Opioidintoxikation
OpioideIntoxikationNotfallsituationenOpioideDie regelmäßige Einnahme von Opioiden führt zu einer erheblichen Toleranz. Eine körperliche Abhängigkeit entwickelt sich schnell.
KrankheitsbildDosisabhängig kommt es zu Atemdepression, Miosis und den anderen typischen Symptomen einer Opioid-Intoxikation (Tab. 18.4).
Sehr rasch, oft schon 10–20 Sekunden nach i. v. Zufuhr oder ggf. Intoxikation kommt es zu Symptomen des Drogenrausches, dem „Kick“. Die weiteren Symptome der Opioid-Intoxikation treten dann innerhalb von 2–5 Minuten nach der Injektion auf. Typischerweise kommt es zu einer Euphorie, die 10–30 Minuten dauern kann und dann für etwa 2–6 Stunden zu einem Zustand führt, der durch Antriebsminderung, Lethargie, Somnolenz und affektive Verstimmungen gekennzeichnet ist.
KomplikationenAls schwerwiegendste Komplikationen kann es bei Opioiden zum einen zu Überdosierungen, zum anderen zu toxischen Reaktionen kommen.
Noch immer versterben die meisten opiatabhängigen Patienten an der Drogenwirkung bzw. Überdosierungen, deutlich seltener an Suizid, Verletzungen oder körperlichen Erkrankungen (Kap. 10).
Überdosierungen und toxische Reaktionen sind klinisch nicht sicher zu unterscheiden. Die Therapie ist symptomorientiert. Typische Symptome einer schweren Opioid-ÜberdosierungOpioideÜberdosierung sind stecknadelkopfgroße Pupillen, Schock, Koma und Atemlähmung mit potenziell tödlichem Ausgang, außerdem kalte Extremitäten, Hyporeflexie, Zyanose sowie pulmonale Störungen (Lungenödem). Besonders gefährdet sind Patienten mit relevanten Vorerkrankungen, vor allem kardiopulmonalen oder Atemwegserkrankungen. Gefährlich ist der wechselnde Reinheitsgrad des Heroins. Auch Erstkonsumenten (fehlende Toleranz!) bzw. Patienten nach (relativ kurzer) Heroinpause oder mit Mischintoxikationen sind gefährdet.
Neurologische Störungen können hinzutreten: Ataxie, toxische Amblyopien, Neuritiden, Myopathien und auch Rhabdomyolysen, weiter Apoplexien, sehr selten epileptische Anfälle, Hirnabszesse, mykotische Aneurysmen und Tetanus. Auch Myelopathien wurden beschrieben, die Prognose ist schlecht.
DifferenzialdiagnosenDie wichtigsten sind in Box 18.2 aufgeführt.

Box 18.2

Differenzialdiagnosen der Opioidintoxikation

Opioide Intoxikation Differenzialdiagnosen
  • Intoxikationen durch Alkohol oder Sedativa (fehlende Pupillenverengung)

  • Intoxikationen durch Kokain, Amphetamine oder Halluzinogene

  • Psychosen, ggf. andere psychische Störungen

  • Schädelhirntrauma

  • Enzephalitis

  • Myokardinfarkt

  • Andere schwere Erkrankungen

TherapieZur Verifizierung und Behandlung einer schweren OpioidintoxikationOpioideIntoxikationTherapie ist die i. v. Gabe von NaloxonNaloxonOpioidintoxikation (Narcanti®, Narcan®) indiziert (s. u.). Bei Koma ist differenzialdiagnostisch eine ganze Reihe weiterer medizinischer Störungen in Erwägung zu ziehen.

Merke

ABC-Regeln beachten!

  • Vitalfunktionen sichern.

  • Intravenösen Zugang legen.

  • Anschließend stationäre Aufnahme.

  • Naloxon (Narcanti®, Narcan®), Dosierung nach Wirkung: 0,4–2 mg i. v., ggf. wiederholte Gabe von 0,4–2 mg nach 2–3 Minuten unter Kontrolle der Vitalfunktionen.

  • Bei Ansprechen auf die Therapie mit Naloxon muss – abhängig vom klinischen Bild – wegen dessen kurzer Halbwertszeit nach ca. 45 Minuten nachdosiert werden. Nur in Ausnahmefällen ist eine Infusion mit kontinuierlicher Zufuhr von Naloxon notwendig. Auf jeden Fall muss der Patient für einige Stunden nachbeobachtet werden, da wegen der erwähnten kurzen Halbwertszeit des Antidots eine erneute Eintrübung auftreten kann (bzgl. spezieller Probleme bei der Antidotbehandlung mit Naloxon Kap. 10).

  • Bei Hypotonie und Hypoxämie: Volumen- und Sauerstoffzufuhr, engmaschiges Monitoring von Kreislaufparametern und Sauerstoffsättigung bzw. Blutgasen. Der Patient muss nach der Akuttherapie ausreichend lange beobachtet werden. Bei Lungenödem ist eine internistische Intensivbehandlung, ggf. mit Beatmung, unverzüglich einzuleiten. Furosemid, Prednisolon sind dann indiziert.

Opioidentzugssyndrom
KrankheitsbildDie typischen klinischen Symptome des OpioidentzugssyndromsOpioideEntzugssyndromSymptome sind in Kap. 10 beschriebenEntzugssymptome/-syndromOpioide.
Bei längerer (meist mehrwöchiger) Einnahme von Opioiden (insbesondere HeroinHeroin(abhängigkeit)Entzugssyndrom) kommt es beim Absetzen oder bei Dosisreduktion meist innerhalb weniger Stunden zu einem Entzugssyndrom mit verschiedenen vegetativen, psychischen und körperlichen Störungen. Bei Gabe eines Opioidantagonisten wie z. B. Naltrexon (s. u.) treten diese Symptome innerhalb weniger Minuten auf.
Der Opioidentzug ist subjektiv belastend, bei fehlenden anderen Erkrankungen aber kein lebensbedrohlicher Zustand.

Merke

Ein Drogenscreening ist erforderlich, da der nicht erkannte Konsum psychotroper Substanzen den Entzug gefährden kann. Notfallsituationen können sich ergeben, wenn der Patient im opioidgestützten Entzug weitere Substanzen (heimlich) konsumiert! Bei leichtem Opioidentzugssyndrom besteht keine zwingende Indikation für pharmakologische Interventionen. Beruhigendes Auftreten, eine freundliche, nicht reizdeprivierte Umgebung und ausreichende Flüssigkeitssubstitution können schon viel zur Linderung beitragen.

Beim Opioidentzugssyndrom hat sich die (ausschleichende) Therapie mit Methadon oder Buprenorphin am besten bewährt.
InteraktionenOpioidintoxikationenOpioideIntoxikationdurch Medikamenteninteraktionen oder umgekehrt Opioidentzüge können sich durch Interaktionen mit zahlreichen Medikamenten ergeben. Einige wichtige Interaktionen sind in Tab. 18.5 und Tab. 18.6 dargestellt.

Notfälle bei Patienten unter Naltrexon-Therapie

NotfallsituationenNaltrexon-TherapieOpioidantagonisten vom Typ NaltrexonNaltrexonNotfallsituationen (Nemexin®) werden als „Nüchternheitshilfe“ bzw. abstinenzunterstützend bei Opioidabhängigen eingesetzt. Die Evidenzlage ist insgesamt nicht sehr gut (Kap. 10; Minozzi et al. 2011; Lobmaier et al. 2008).
Naltrexon ist ein nahezu reiner Opioidantagonist ohne sonstige pharmakologische Wirkung. Die Substanz bindet an Opioidrezeptoren, insbesondere den μ-Rezeptor. Eine Tablette Naltrexon (50 mg) reicht aus, um den Rezeptor für 24 Stunden zu blockieren.
Notfallsituationen können dadurch auftreten, dass bei zuvor nichtentzogenen Opioidabhängigen durch die gleichzeitige Gabe von Naltrexon ein akutes Opioidentzugssyndrom ausgelöst werden kann.
Vor Beginn einer Behandlung mit Naltrexon ist daher sicherzustellen, dass der Patient tatsächlich vollständig entzogen bzw. drogenfrei ist. Vor allem besteht nach dem Absetzen einer Naltrexon-Behandlung keine erhöhte Opioidtoleranz mehr, sodass bei einem Opioidkonsum die Gefahr tödlicher Intoxikationen hoch ist.

Cannabinoide

NotfallsituationenCannabinoideSpezifische (psychiatrische) Notfallsituationen betreffen vor allem Cannabisintoxikationen und psychotische Störungen. Sie sind aber sehr selten (EMCDDA 2015).
Die akute Zufuhr von Cannabis führt meist zu überschaubaren psychischen Wirkungen. THCTHC (Tetrahydrocannabinol)psychische Wirkungen-haltige Substanzen verursachen in erster Linie Euphorie, Entspannung und das Gefühl, „high“ zu sein. Gedächtnisfunktionen können beeinträchtigt sein, ggf. können auch neurologische Störungen (z. B. Koordinationsstörungen) auftreten. Eine typische körperliche Abhängigkeit findet sich bei THC-haltigen Substanzen kaum, aber eine psychische Abhängigkeit mit Gewöhnung und Toleranzsteigerung.
Cannabisintoxikation
Nur ausgeprägte CannabisintoxikationenCannabis/CannabinoideIntoxikation erfordern eine pharmakologische Intervention und stationäre Aufnahme. In den meisten Fällen reichen nichtpharmakologische Interventionen (beruhigende Ansprache und Zuwendung, freundliche Umgebung etc.) aus.
Leitsymptome sind Rötung der Bindehaut, gesteigerter Appetit, Mundtrockenheit und gesteigerter Puls.
Cannabisentzug
Etwa 10 Stunden nach dem letzten Konsum kann ein meist sehr milde verlaufendes EntzugssyndromCannabis/CannabinoideEntzugssyndrom auftretenEntzugssymptome/-syndromCannabis/Cannabinoide.
Leitsymptome sind:
  • Craving

  • Appetitminderung

  • Schlafstörung

  • Schwitzen

  • Reizbarkeit, selten Aggressivität

  • Innere Unruhe

  • Hyperalgesie (vor allem im Kopf-, Bauch- und Muskelbereich)

  • Dysphorie

Eine medikamentöse Intervention ist meist nicht notwendig, eine etablierte Pharmakotherapie gibt es nicht.
Cannabisinduzierte wahnhafte bzw. psychotische Störungen
Wahn/wahnhafte StörungencannabisinduziertCannabis/Cannabinoidewahnhafte/psychotische StörungenPsychotische Episoden (IntoxikationspsychosenIntoxikationspsychosen, Cannabis) sind nicht selten. Es gibt möglicherweise auch länger anhaltende cannabisassoziierte psychotische StörungenPsychosen/psychotische Störungencannabisinduziert (sog. Cannabispsychose), die häufig eine schizophrenieähnliche Symptomatik haben.
KrankheitsbildPsychopathologisch dominieren bei cannabisinduzierten wahnhaften Störungen folgende Symptome:
  • Mild ausgeprägte Wahnsymptome, meist ein Verfolgungswahn

  • Angst

  • Emotionale Labilität

  • Depersonalisation und Derealisation

  • Evtl. Kurzzeitamnesien

Die somatischen Symptome entsprechen jenen bei Cannabisintoxikation. Der Verlauf ist meist günstig.
DifferenzialdiagnoseBei allen THC-induzierten Psychosen sind in erster Linie endogene (schizophrene) Psychosen auszuschließen, ggf. auch eine bipolare Erkrankung.
AkuttherapieSie erfolgt symptomatisch. Eine stationäre Behandlung ist meist nicht notwendig, allenfalls zur differenzialdiagnostischen Abklärung; nur bei Psychosen mit deutlicher Ausprägung ist sie nicht zu umgehen.
Andere THC-induzierte psychische Störungen
KrankheitsbildTHC (Tetrahydrocannabinol)psychische StörungenPsychische StörungenTHC-induziertDazu gehören Angstzustände, insbesondere Panikreaktionen und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. Das Auftreten von Flashbacks (veränderte Wahrnehmung ohne erneuten Cannabiskonsum) ist umstritten (s. AWMF-Behandlungsleitlinie). Andere schwierig zu klassifizierende psychotische Symptome, z. B. apophäne Syndrome (abnormes Bedeutungsbewusstsein, Wahnvorstellungen), sowie Persönlichkeitsveränderungen wurden sporadisch berichtet.
AkuttherapieAkute Angstzustände sollten anxiolytisch behandelt werden (z. B. Lorazepam 1–2 mg). Bei leichteren psychotischen Symptomen reicht häufig eine beschützende Umgebung zur Beruhigung aus. Oftmals ist die Therapie mit Benzodiazepinen sinnvoll.

Sedativa, Hypnotika

Intoxikation durch Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika
KrankheitsbildSedativaIntoxikationNotfallsituationenSedativaNotfallsituationenHypnotikaHypnotikaIntoxikationAnxiolytika(abhängigkeit/-missbrauch)IntoxikationIm Prinzip unterscheiden sich die Symptome einer Intoxikation mit Sedativa nicht von denen anderer Substanzen. Sie äußert sich in erster Linie durch Verhaltensauffälligkeiten und psychische Beeinträchtigungen sowie somatisch-neurologische Symptome, die z. B. denen der Alkoholintoxikation ähneln (Tab. 18.7).
DifferenzialdiagnoseEs kommen Intoxikationen mit Alkohol bzw. anderen psychotropen Substanzen infrage. Bei bewusstseinsgetrübten bzw. deliranten Zustandsbildern ist eine Fülle weiterer körperlicher Erkrankungen in die Differenzialdiagnose einzubeziehen (Box 18.1).
AkuttherapieEine Krankenhausaufnahme, evtl. mit intensivmedizinischer Betreuung, ist erforderlich. Die üblichen Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen sind zu beachten: Ein i. v. Zugang ist notwendig, um ggf. die toxikologische Untersuchung einzuleiten.
Bei unklarer Intoxikation kann eine BenzodiazepinintoxikationBenzodiazepineIntoxikation durch i. v. Gabe von FlumazenilFlumazenilSedativa-/Hypnotikaintoxikation (Anexate®) in fraktionierter Dosis, im Mittel 0,3–0,6 mg (s. a. Herstellerinformation), geführt/ausgeschlossen werden.
Wegen der kurzen Halbwertszeit von Flumazenil besteht die Gefahr einer erneuten Bewusstseinstrübung bei nachlassender Wirkung des Antidots. Keinesfalls darf der Patient vor einer ausreichenden Entgiftung und somatischen Stabilisierung vorzeitig entlassen werden.
Für die anderen Hypnotika/Sedativa stehen keine spezifischen Antidote zur Verfügung.
Entzug von Sedativa/Hypnotika
KrankheitsbildDHypnotikaEntzugSedativaEntzugEntzugssymptome/-syndromSedativa/Hypnotikaie wichtigsten Symptome beim Entzug von Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika ähneln denen bei Alkoholabhängigkeit (Box 18.3).
Vor allem bei anderen Substanzen wie z. B. Barbituraten, aber auch Methaqualon und anderen Hypnotika kann es zu deliranten Zuständen kommen. Je nach Halbwertszeit treten sie innerhalb von wenigen Stunden bis mehreren Tagen auf.
Die Erfahrung zeigt, dass Entzugssyndrome von BarbituratenBarbiturateEntzug, BenzodiazepinenBenzodiazepineAbhängigkeit/LangzeitgebrauchEntzugsbehandlung und anderen Hypnotika häufig prolongiert über viele Wochen anhalten können. Deswegen ist fast immer ein schrittweises Absetzen der Medikamente angezeigt.

Box 18.3

Symptomatik des Entzugs von Sedativa, Hypnotika oder Anxiolytika

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Unwohlsein und Schwäche

  • Autonome Hyperaktivität (Schwitzen, Tachykardie)

  • Angst, Depression, Reizbarkeit

  • Orthostatische Hypotonie

  • Grobschlägiger Tremor

  • Schlafstörungen

  • Epileptische Anfälle (Grand-Mal-Typ)

  • Perzeptionsstörungen (insbesondere bei Benzodiazepinentzug), z. B. Körpergefühlstörungen, Oszillopsien, Kinästhesien

  • Verschiedene körperliche Beschwerden, z. B. Schmerzen, Krämpfe, Muskelzuckungen

  • Depersonalisation, Derealisation

In schweren Fällen:
  • Delir

  • Halluzinosen (sehr selten)

TherapieBei leichten Entzugssyndromen ist keine Medikation erforderlich. Bei ausgeprägteren Entzugssymptomen wird z. B. Diazepam (Valium®), initial 10 mg, verabreicht.
Manche Autoren favorisieren die Gabe länger wirksamerer Benzodiazepine vom Typ Diazepam bei Benzodiazepinentzügen, die Datenlage dazu ist aber recht heterogen (Soyka 2015).
Eine Nachdosierung erfolgt in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und der Höhe der vor dem Entzug eingenommenen Benzodiazepindosis. So können z. B. 10 mg Diazepam alle 2 Stunden verabreicht werden, bis es zum Sistieren der Entzugssymptomatik bzw. zu einer erkennbaren Sedierung kommt. Danach kann die Medikation schrittweise abgesetzt werden. In der Klinik hat sich eine Halbierung der notwendigen Ausgangsdosis alle 5 Tage als praktikables Entzugsschema erwiesen. Eine antiepileptische Abschirmung (z. B. mit Carbamazepin, 600–1.000 mg/d) ist nicht ausreichend evidenzbasiert.
Bei Barbituratentzügen ist wegen der geringeren Toxizität eine Entgiftung mit Benzodiazepinen zu bevorzugen.

Kokain

NotfallsituationenKokainKokainNotfallsituationenKokain ist eine starke und im Hinblick auf Komplikationen gefährliche Droge. In den meisten Fällen wird Kokainhydrochlorid als Pulver entweder inhaliert, injiziert oder als Kokainalkaloid als „FreebaseFreebase“ oder „CrackCrack“, versetzt z. B. mit Backpulver, geraucht. Von vielen Abhängigen wird Kokain zusammen mit Heroin injiziert („Speed BallSpeed Ball“).
Es kommt zu einer starken psychischen Abhängigkeit mit euphorischer Enthemmung, Antriebssteigerung, auch vermehrtem Lustempfinden und reduziertem Schlafbedürfnis. Bei chronischem Konsum kommt es zu dysphorischer Verstimmung bis hin zum „Crash“. Kokainkonsum kann zu verschiedenartigen organischen psychischen Störungen führen. In körperlicher Hinsicht ist ein deutlicher Gewichtsverlust nicht selten. Typisch sind Ulzera an der Nasenschleimhaut aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung der Substanz.
Intoxikation
KrankheitsbildEine Kokainintoxikation führt typischerweise zu den in Tab. 18.8 aufgeführten Symptomen. Die typische Kokainintoxikation klingt je nach Art der Zufuhr (i. v., Schnupfen oder Rauchen) innerhalb von wenigen Stunden bis längstens einem Tag ab.
DifferenzialdiagnoseAkute Manien, schizophrene Psychosen, Amphetaminintoxikation oder andere substanzinduzierte Intoxikationen können das klinische Bild der Kokainintoxikation imitieren und kommen deshalb als Differenzialdiagnose infrage. Die typischen somatischen Auffälligkeiten bei chronischem Kokainkonsum wie Ulzera der Nasenscheidewand (!), Untergewicht sowie chemisch-toxikologische Urin- bzw. Plasmakontrollen können zur Differenzialdiagnose beitragen.
Mögliche Komplikationen sind in Box 18.4 aufgelistet.

Box 18.4

Somatische Komplikationen einer Kokainintoxikation

Kokain Intoxikation somatische Komplikationen
  • Pektanginöse Beschwerden

  • Herzinfarkt

  • Kardiomyopathie

  • Blutdruckabfall

  • Schlaganfall

  • Krampfanfälle

  • Neurologische Fokaldefizite

  • Hyperthermie

  • Atemdepression

  • Koma

  • Herz-Kreislauf-Stillstand

AkuttherapieDie Akuttherapie richtet sich nach den vorrangigen Symptomen (Tab. 18.9).
Als weitere Maßnahme soll das Ansäuern des Urins durch orale Gabe von Ammoniumchlorid (Ammonchlor), alternativ evtl. Ascorbinsäure, die Elimination von Kokain beschleunigen.
Kokaindelir
Ein KokaindelirDelirkokaininduziertKokainDelir ist sehr selten. Es tritt meist innerhalb von 24 Stunden nach der letzten Einnahme von Kokain auf.
Mittel der ersten Wahl ist Diazepam (z. B. Valium®): initial 10 mg i. v., danach nach Klinik etwa alle 2 Stunden nachdosieren. Dosen von > 50–100 mg/d sind kaum je nötig, zwingen aber dann zu einer intensivmedizinischen Behandlung.
Bei schwersten Deliren mit erheblicher psychomotorischer Unruhe kommt die Kombination mit hochpotenten Neuroleptika eher infrage.
Wahnhafte bzw. psychotische Störungen
Psychosen/psychotische StörungenmethamphetamininduziertWahn/wahnhafte StörungenmethamphetamininduziertMetamphetamininduzierte oder -assoziierte Psychosen sind sehr schwierig von schizophrenen Psychosen abzugrenzen; meist wird die Differenzialdiagnose erst aus dem Verlauf heraus möglich (Wang LJ et al. 2016). Generell wird zu Neuroleptika geraten, wobei die Behandlungsindikation im Verlauf immer wieder kritisch zu überprüfen ist. Es ist schwierig, ein bestimmtes Neuroleptikum zu favorisieren: Befunde liegen für Haloperidol, Quetiapin, Olanzapin, Risperidon und Aripiprazol vor, wobei sich in den Vergleichsstudien kaum Unterschiede zwischen den Substanzen ergeben haben (Verachai et al. 2014; Leelahanaj et al. 2005; Farnia et al. 2014; Wang S. et al. 2016; Sulaiman et al. 2012). Bei therapieresistenten Psychosen kann auch Clozapin versucht werden (Seddigh et al. 2014).
Bei Kokainkonsum kommt es häufig zu organisch bedingten psychotischen Störungen (Leitsymptome Box 18.5).

Box 18.5

Leitsymptome

  • Paranoide Gedanken, insbesondere Verfolgungswahn

  • Innere Unruhe und Erregung

  • Aggression bis hin zu gewalttätigen Ausbrüchen

  • Vorwiegend taktile Halluzinationen (z. B. Wahrnehmung von Insekten oder Ungeziefer auf der Haut)

  • Andere schizophreniforme Symptome

Komplikationen: Die taktilen Halluzinationen (Formicatio) können durch Kratzen zu z. T. ausgiebigen Hautexkoriationen führen.
Mittel der Wahl sind Benzodiazepine. Allenfalls bei prolongiertem Verlauf einer psychotischen Störung kann eine neuroleptische Behandlung nötig werden.

Andere Psychostimulanzien

Bei (Meth-)Amphetamin kann es zu Entzug (McGregor et al. 2005; Zorick et al. 2010), Intoxikationen und Psychosen kommen. PsychostimulanzienNotfallsituationen
Vor allem methamphetaminhaltige Substanzen haben in den letzten Jahren zunehmend Verbreitung gefunden.
Intoxikation
KrankheitsbildMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)IntoxikationAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Intoxikation(ssyndrome)Die Intoxikation mit Amphetaminen oder ähnlich wirkenden Substanzen ist klinisch kaum von einer Kokainintoxikation zu unterscheiden.
Im Vordergrund stehen Symptome eines erhöhten Sympathikotonus wie Tachykardie, Pupillenerweiterung, erhöhter Blutdruck oder Schwitzen sowie Symptome wie Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen. Brustschmerzen können an einen Herzinfarkt denken lassen. Beim Auftreten von Fieber und epileptischen Anfällen (nicht selten!) kann es zu lebensbedrohlichen Situationen kommen (Kap. 13).
Psychopathologisch dominieren Agitation, affektive Enthemmung, Größenideen, gesteigerte Vigilanz, psychomotorische Erregung, Aggression und Gewalttätigkeit sowie eine Beeinträchtigung von Urteilsfähigkeit und Kritikvermögen.
DifferenzialdiagnoseIn erster Linie ist an eine Kokainintoxikation oder an andere substanzinduzierte Intoxikationen, aber auch an eine Manie oder ggf. schizophrene Psychose zu denken. Bei Vorliegen spezifischer somatischer Symptome sind differenzialdiagnostisch auch Migräne, Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere neurologische Erkrankungen auszuschließen. Erleichtert wird die Diagnose durch den Nachweis von Einstichstellen (bei i. v. Konsum) sowie entsprechende Blut- und Urintests.
AkuttherapieDie Akuttherapie richtet sich nach dem im Vordergrund stehenden Symptom. Eine ruhige Umgebung ist wichtig, wenn nötig außerdem eine Sedierung:
  • (Nur) bei starker psychomotorischer Erregung: Neuroleptika, z. B. Olanzapin 5–10 mg, Risperidon 2 mg oder Haloperidol 5–10 mg

  • Bei starker Angst (Panikreaktion): Lorazepam (z. B. Tavor, Temesta®) 2 mg langsam i. v., evtl. wiederholte Gaben

Als weitere Maßnahme soll das Ansäuern des Urins durch orale Gabe von Ammoniumchlorid (oder Ascorbinsäure) die Elimination von Amphetaminen beschleunigen (Kap. 11).
Entzugssyndrome
Methamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)EntzugssyndromAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)EntzugssyndromeEntzugssymptome/-syndromamphetaminartige Stimulanzien (ATS)Eine pharmakologische Intervention ist nur bei stärkerer Depression, Angst oder Erregung notwendig.
Bei starker Angst und Erregung ist Diazepam (z. B. Valium®) 5–10 mg oral oder langsam i. v. indiziert. Alternativ kommen Lorazepam (z. B. Tavor®, Temesta®) 2(–4) mg oral oder Neuroleptika infrage.
Bei länger anhaltenden depressiven Syndromen sollte antidepressiv behandelt werden.
Delir
Amphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)DelirEin amphetamininduziertes DelirDeliramphetamininduziert ist eher selten.
Der Patient muss stationär aufgenommen werden. Erforderlich sind das Legen eines i. v. Zugangs sowie eine ausreichende Sauerstoff- und Glukosezufuhr, evtl. intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. sind die Gabe von Thiamin sowie die Korrektur der Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz in Betracht zu ziehen.
Eine Medikation z. B. mit Haloperidol (z. B. Haldol®), 5–10 mg i. m. oder i. v., ist einzuleiten. Bei starker psychomotorischer Unruhe kann Diazepam (z. B. Valium®), initial 10 mg, erforderlich sein, mit Nachdosierung je nach Klinik. Die Gabe von Benzodiazepinen bei Amphetamindelir ist nicht evidenzbasiert.
Wahnhafte bzw. psychotische Störungen
Psychosen/psychotische StörungenamphetamininduziertWahn/wahnhafte StörungenamphetamininduziertPsychotische Störungen kommen bei Amphetaminen oder ähnlich wirkenden Sympathomimetika deutlich häufiger vor als Delire. Sie treten wie bei kokaininduzierten Störungen kurz nach dem letzten Konsum auf (Tab. 18.8).
DifferenzialdiagnoseEs kommen in erster Linie kokaininduzierte, aber auch schizophrene und manische Psychosen in Betracht.
AkuttherapieMeist ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Mittel der Wahl sind vorübergehend Neuroleptika und Benzodiazepine. Bei starker Erregung kommen z. B. Haloperidol (z. B. Haldol®), 5–10 mg i. v. oder i. m., evtl. auch neuere Atypika wie z. B. Risperidon zur Anwendung werden, das bislang als einziges Atypikum in Depotform gegeben werden kann.
Bei starker psychomotorischer Unruhe, Angst und Erregung ist Diazepam (z. B. Valium®), initial 10 mg langsam i. v. oder oral, indiziert.

Halluzinogene

NotfallsituationenHalluzinogeneHalluzinogeneHalluzinogeneNotfallsituationen sind eine sehr heterogene Gruppe von Drogen. Es gibt zwei Hauptgruppen:
  • Substanzen, die strukturell mit 5-Hydroxytryptamin verwandt sind (z. B. Lysergsäurediethylamid [LSDLSDNotfallsituationen] und Dimethyltryptamin [DMT]DMT (N,N-Dimethyltryptamin)Notfallsituationen)

  • Substanzen, die strukturchemisch Ähnlichkeiten mit Katecholaminen aufweisen (z. B. MescalinMescalinNotfallsituationen)

Das auch zu dieser Gruppe gehörende Phencyclidin (PCPPCP (Phencyclidin)Notfallsituationen) wird in modernen psychiatrischen Klassifikationssystemen wie dem DSM-IV und DSM-5 von den übrigen Halluzinogenen getrennt betrachtet, da es nur selten eine reine HalluzinoseHalluzinosen, halluzinogeninduziert verursacht. Das Gleiche gilt für das stark halluzinogen wirkende Narkosemittel KetaminKetaminNotfallsituationen (Ketanest, Ketalar®), das dem PCP nahesteht.
Zu den neurobiologischen Grundlagen s. Liechti (2015) und Vollenweider und Kometer (2010).
Lediglich die chemisch synthetisierten Substanzen LSD und PCP werden in reiner Form aufgenommen; bei den anderen Halluzinogenen handelt es sich meist um verunreinigte bzw. Mischpräparate.
Die Wirkungen der sog. DesignerdrogenDesignerdrogenWirkungen sind teils halluzinogenähnlich, teils entsprechen sie aber auch denen der Amphetamine, weswegen sie von manchen Autoren dieser Gruppe zugerechnet werden (Kap. 11).
Leitsymptome Box 18.6

Box 18.6

Leitsymptome

  • Verzerrung des Körperbildes

  • Paranoide Reaktionen

  • Verfolgungsideen

  • Vorwiegend taktile Halluzinationen

  • Häufig: aggressive und gewalttätige Durchbrüche

  • Evtl. Flashbacks

Halluzinosen
HalluzinosenhalluzinogeninduziertHalluzinogeneHalluzinogeneIntoxikation(ssymptome) führen zu einem breiten Spektrum von Intoxikationssymptomen, wobei psychotisches bzw. halluzinatorisches Erleben im Vordergrund steht. Außerdem kann es aber auch zu Angstreaktionen mit panikartigen Zuständen und Psychosen andersartiger Symptomatologie kommen.
KrankheitsbildKlinisch stehen bei halluzinogeninduzierten Halluzinosen die in Tab. 18.10 aufgeführten Symptome im Vordergrund.
KomplikationenInsbesondere bei DesignerdrogenDesignerdrogenNotfallsituationen: vasomotorischer Kollaps, epileptische Anfälle, Verwirrtheitszustände, Hyperthermie (Kap. 11). Daneben kann es (wie vor allem bei PCP-Intoxikationen) zu Ataxie, Erhöhung des Muskeltonus, Hyperreflexie, Myoklonien, Nystagmus und anderen neurologischen Symptomen kommen.
Bei prolongierten Verläufen werden schizophreniforme PsychosenPsychosen/psychotische Störungenschizophreniforme beobachtet, auch katatone Syndrome können sich entwickeln.
Differenzialdiagnose
  • Durch andere psychotrope Substanzen (z. B. Kokain und Cannabis) induzierte Intoxikationen

  • Schizophrene, seltener maniforme Psychosen

  • Alkoholhalluzinose

  • Andere körperlich begründbare Halluzinosen

  • Hyperthyreose (seltene Differenzialdiagnose)

AkuttherapieDer Patient muss bei ausgeprägter Symptomatik stationär aufgenommen werden.

Merke

Wichtig ist Talking-down, also Beruhigung.

  • Bei Flashbacks und Psychosen: Verabreichung von Benzodiazepinen, z. B. Diazepam (z. B. Valium®) initial 5–10 mg langsam i. v. oder i. m. Bei Persistieren der Hypertonie Applikation von Clonidin (z. B. Catapresan®) i. v.

  • Bei epileptischen Anfällen: Diazepam (z. B. Valium®) 10 mg i. v. (Kap. 15.3).

Merke

Neuroleptika sind bei Intoxikationen und Flashbacks kontraindiziert.

Halluzinogeninduzierte wahnhafte Störung
Wahn/wahnhafte StörungenhalluzinogeninduziertNicht selten kommt es nach Halluzinogeneinnahme zu z. T. längeren paranoiden Reaktionen. Wahrnehmungsveränderungen, verschiedenartige Wahngedanken, insbesondere Verfolgungsideen, dominieren.
DifferenzialdiagnoseVor allem schizophrene Psychosen.
AkuttherapieAllenfalls vorübergehend Benzodiazepine. Neuroleptika und Antidepressiva sind bei psychotischen Rauschverläufen und starken Nacheffekten bei Ecstasy und anderen Halluzinogenen kontraindiziert (AWMF-Behandlungsleitlinie 2004).
Halluzinogeninduzierte Flashbacks (Nachhallzustände) und Wahrnehmungsveränderungen
FlashbackshalluzinogeninduziertNachhallzustände siehe FlashbacksBei kaum einem anderen Rauschmittel kommt es – auch nach längerer Abstinenz (bis zu mehrere Monate) – zum plötzlichen Auftreten insbesondere optischer Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen, wie sie vorher unter Drogeneinfluss erlebt wurden. Die pathophysiologischen Grundlagen dieser sog. Flashback-PsychosenFlashback-Psychose sind nicht bekannt.
KrankheitsbildKlinisch stehen hierbei vor allem geometrische Halluzinationen, andere visuelle und akustische Halluzinationen (Geräusche, Stimmen, aber auch Farbblitze, andere Farbwahrnehmungen, Makro- und Mikropsie, seltener taktile Halluzinationen im Sinne von Zönästhesien) im Vordergrund.
Die Symptome scheinen nach der Einnahme von CannabisCannabis/CannabinoideFlashbacks sowie von Phenothiazinen häufiger aufzutreten. Letztere sollten deshalb bei bekanntem Halluzinogenmissbrauch zurückhaltend eingesetzt werden.
DifferenzialdiagnoseErwägungen sind in Box 18.7 zusammengefasst.

Box 18.7

Differenzialdiagnose bei halluzinogeninduzierten Flashbacks und Wahrnehmungsveränderungen

  • Schizophrene Psychose

  • Chronisch hirnorganische Psychosyndrome

  • Zerebrale Erkrankungen unterschiedlicher Genese (z. B. Enzephalitis)

  • Delire unterschiedlicher Genese

  • Demenz

  • Sensorische (visuelle) Epilepsien

  • Entoptische Erscheinungen

  • Hypnopompe Halluzinationen

  • Starke Übermüdung

AkuttherapieDa spontane Remissionen häufig sind, ist eine pharmakologische Intervention primär nicht notwendig.
Nur ggf. kann eine niedrig dosierte anxiolytische Behandlung mit Diazepam (z. B. Valium®) 5–10 mg/d erfolgen.

Phencyclidin (PCP) und ähnlich wirkende Arylcyclohexylamine

ArylcyclohexylamineNotfallsituationenPCPPhencyclidin (PCPPCP (Phencyclidin)Notfallsituationen), ähnlich wirkende Arylcylohexylamine und weitere Stoffe mit vergleichbarer Wirkung wie Ketamin können oral oder i. v. (KetaminKetaminInhalation) zugeführt oder inhaliert werden.
Ketamin (Ketanest®, Ketalar®) ist ein in der Kinder- und Veterinärmedizin häufig verwandtes Narkosemittel. Die anderen dieser Substanzgruppe zugerechneten Halluzinogene werden im Straßenjargon unter verschiedenen Namen (z. B. „Angel DustAngel Dust“) verkauft, in Deutschland aber eher selten konsumiert. Häufig werden sie in Kombination mit Amphetaminen und Kokain eingenommen.
Eine Toleranz wie bei den meisten anderen Rauschdrogen und Entzugssymptome entwickeln sich bei PCP und verwandten Substanzen wahrscheinlich nicht.
PCP-Intoxikation
KrankheitsbildPCP (Phencyclidin)IntoxikationDie toxischen Wirkungen von PCP ähneln stark denen anderer Halluzinogene (Kap. 18.3.7). Die typischen PCP-induzierten Intoxikationen klingen innerhalb von längstens 1 Monat ab. Ein chronisches organisches Psychosyndrom wird bei dieser Droge nicht beobachtet.
PCP hat einen anästhetischen Effekt, sodass Verletzungen evtl. nicht wahrgenommen werden. Außerdem besteht die Gefahr einer Rhabdomyolyse, wobei das Risiko hierfür möglicherweise durch die Gabe von Neuroleptika erhöht wird. Eine Mydriasis tritt bei PCP nicht auf.
Akuttherapie
  • Patienten mit PCP-Intoxikationen sind häufig aggressiv und gewalttätig.

  • Talking-down ist oft eher kontraproduktiv und führt u. U. zu einer Zunahme der Erregung.

  • Das Ansäuern des Urins durch orale Gabe von Ammoniumchlorid soll die Elimination von PCP beschleunigen.

  • Initial können zur Sedierung Benzodiazepine, Diazepam (z. B. Valium®) 5–10 mg oder insbesondere Lorazepam 1–3 mg gegeben werden. Alternativ werden bei PCP-induzierten Intoxikationen eher atypische Neuroleptika empfohlen. Cave: Rhabdomyolyse!

  • Betablocker sind eher ungünstig (nichtblockierte adrenerge Komponente).

PCP-induziertes Delir
KrankheitsbildDelirPCP-induziertPCP (Phencyclidin)DelirDie Symptomatik des seltenen PCP-induzierten Delirs, das sich meist innerhalb der ersten 24 Stunden nach Konsum dieser Substanz entwickelt, ähnelt der anderer substanzinduzierter Delire. In wenigen Fällen kann ein Delir auch mit einer Latenz von bis zu 7 Tagen auftreten.
AkuttherapieDie Therapie besteht zusätzlich zur üblichen Basistherapie in der Gabe von Neuroleptika, z. B. Haloperidol (z. B. Haldol®), initial 5–10 mg/d (Kap. 14).
PCP-induzierte wahnhafte bzw. psychotische -Störungen
Psychosen/psychotische StörungenPCP-induziertWahn/wahnhafte StörungenPCP-induziertDie PCP-induzierten psychotischen Störungen lassen sich klinisch nicht von anderen halluzinogen- oder auch kokaininduzierten wahnhaften Störungen unterscheiden. Die Therapie erfolgt entsprechend (Kap. 18.3.5, Kap. 18.3.7).

Lösungsmittel bzw. Schnüffelstoffe (Inhalanzien)

Schnüffelstoffe siehe InhalanzienLösungsmittel siehe InhalanzienInhalanzienNotfallsituationenInhalanzienZu dieser Stoffgruppe gehören unterschiedlichste Substanzen, die über den Mund oder die Nase inhaliert werden, z. B. aliphatische und aromatische Kohlenwasserstoffe, die Bestandteile von Benzin, Leim, Farbverdünnern und Farben etc. sind, aber auch in Spraydosen und Reinigungsmitteln enthalten sein können. In aller Regel handelt es sich um eine Mischung verschiedener Substanzen.
Man kann Lösungsmittel bzw. Schnüffelstoffe grob in folgende Gruppen unterteilen:
  • Flüchtige Lösungsmittel, z. B. Klebstoffe, Lackverdünner

  • Aerosole, z. B. Treibgas

  • Anästhetika (Narkosemittel), z. B. Chloroform, Lachgas, Äther

  • Flüchtige Nitritverbindungen („Poppers“), z. B. Amylnitrit

Inhalanzien werden überwiegend von Jugendlichen, z. T. auch Kindern aus oft sehr ungünstigem sozialem Milieu konsumiert, aber z. B. auch von Strafgefangenen.
Intoxikation durch Inhalanzien
KrankheitsbildInhalanzienIntoxikationDie typischen Symptome einer Inhalanzien-Intoxikation sind in Box 18.8 genannt. Psychische und neurologische Symptome stehen im Vordergrund.

Box 18.8

Symptome einer Intoxikation durch Inhalanzien

  • Aggression

  • Eingeschränkte Urteils- und Kritikfähigkeit

  • Antriebsminderung, Apathie, Lethargie

  • Psychomotorische Verlangsamung

  • Stupor oder Koma

  • Euphorie

  • Hypertonus

  • Schwindel

  • Nystagmus

  • Koordinations- und Gangstörungen

  • Verwaschene Sprache

  • Unsicherer Gang

  • Hyporeflexie

  • Tremor

  • Muskelschwäche

  • Verschwommen- oder Doppeltsehen

Die Symptomatik des SchnüffelstoffrauschsSchnüffelstoffrausch kann man in vier Stadien einteilen:
  • Stadium 1 (Rausch): euphorisch getönter Dämmerzustand

  • Stadium 2: eher delirante Bilder mit Einschränkung des Bewusstseins und der Wahrnehmungsfunktionen

  • Stadium 3: evtl. Bewusstlosigkeit mit Erschlaffung der Körpermuskulatur und vitaler Bedrohung (z. B. Aspiration)

  • Stadium 4: Atemstillstand bzw. Exitus

DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch lassen sich Intoxikationen durch Alkohol und verschiedene Sedativa und Hypnotika klinisch kaum von einer Intoxikation durch Lösungsmittel abgrenzen. Im Einzelfall muss auch eine endogene Psychose differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden.
KomplikationenWie beim Alkohol können durch die eingeschränkte Kritik- und Urteilsfähigkeit sowie die Verminderung der motorischen Fähigkeiten verschiedene Komplikationen hervorgerufen werden (Unfälle, Schädel-Hirn-Traumata etc.). Im Einzelfall kann es auch zu Delinquenz, Aggression oder suizidalem Verhalten kommen.
Die bedeutendsten medizinischen Komplikationen sind eine ZNS-Depression sowie kardiale Arrhythmien. Einige Kohlenwasserstoffe können den Herzmuskel für die Wirkung von Adrenalin sensibilisieren und so zu Schock, Kammerflimmern und Exitus führen. Manche Konsumenten inhalieren die Substanzen bei gleichzeitigem Bedecken des Kopfes mit einer Plastiktüte, was zum Erstickungstod führen kann.
Nicht ganz selten kann es auch zu einem plötzlichen Schnüffler-HerztodPlötzlicher Schnüffler-HerztodSchnüffler-Herztod, plötzlicher („Sudden-Sniffing-Death-SyndromSudden-Sniffing-Death-Syndrom“) kommen. Die Ätiologie ist unbekannt (Elsner 2006).
Akuttherapie
  • Durch Ansäuern des Urins auf einen pH-Wert < 5 können die Substanzen schneller eliminiert werden.

  • Leichtere Intoxikationen klingen meist rasch ab, bei schweren Intoxikationen ist eine stationäre Aufnahme meist nicht zu umgehen.

  • Bei ausgeprägter Hypertonie kann die Gabe von Clonidin (z. B. Catapresan®) notwendig werden.

Andere Substanzen

Substanzen mit Missbrauchspotenzial, die häufig in Kombination mit psychotropen Substanzen missbräuchlich eingenommen werden, sind Box 18.9 zu entnehmen.

Box 18.9

Substanzen mit Missbrauchspotenzial, die häufig in Kombination mit psychotropen Substanzen eingenommen werden

  • Substanzen mit atropinartiger Wirkung

  • Analgetika

  • Steroide

  • Anabolika

  • Antihistaminika

  • Nichtsteroidale Entzündungshemmer

  • Koffeinhaltige Substanzen

  • Kurz wirkende Vasodilatanzien (z. B. Amyl-, Butylnitrit)

  • Narkosegase (Lachgas, Äther)

Fazit für die Praxis

  • Neben der Atemdepression und Herz-Kreislauf-Störungen kommt neuropsychiatrischen Notfallsituationen bei Drogen die größte Bedeutung zu.

  • Als Antidote bei schweren Vergiftungen stehen nur Flumazenil bei Benzodiazepinen und Naloxon bei Opioiden zur Verfügung. Die Therapie ist sonst meist symptomatisch. und folgt den üblichen notfallmedizinischen Grundsätzen.

  • In vielen Fällen bilden sich somatische und neuropsychiatrische Notfallsituationen bei nachlassender Drogenwirkung rasch zurück.

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