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B978-3-437-23021-9.00010-2

10.1016/B978-3-437-23021-9.00010-2

978-3-437-23021-9

Abb. 10.1

[L231]

Plasmakonzentration von HeroinHeroin(abhängigkeit)Plasmakonzentration nach Injektion (Diacetylmorphin) und seinen aktiven Metaboliten bei 30 Patienten in heroingestützter Behandlung nach Heroininjektion (modifiziert nach Walter et al. 2013)

Abb. 10.2

[L231]

Medikamente zur Behandlung von SuchterkrankungenSuchterkrankungenMedikamente, Wirkung an Opioidrezeptoren und ihre Eigenschaften an den Opioidrezeptoren (NMDA-r = NMDA-Rezeptor; MOP-r = µ-Rezeptor; KOP-r = κ-Rezeptor) (modifiziert nach Kreek et al. 2012)

Anlagen I–III des BetäubungsmittelgesetzesBetäubungsmittelgesetz (BtMG), Anlagen I–III (BtMG) OpioideBetäubungsmittelgesetz

Tab. 10.1
Anlage I Regelt die nicht verkehrsfähigen Betäubungsmittel (Handel und Abgabe verboten, z. B. LSD und andere illegale Drogen)
Anlage II Regelt die verkehrsfähigen, aber nicht verschreibungsfähigen Betäubungsmittel (Handel erlaubt, aber Abgabe verboten, z. B. Ausgangsstoffe wie Kokablätter)
Anlage III Beinhaltet die verkehrsfähigen und verschreibungsfähigen Betäubungsmittel (Abgabe nach BtMVV)

Pharmakologie der OpioideOpioidePharmakologieOpioideWirksamkeit

Tab. 10.2
Opioid Wirkdauer Analgetische Potenz
(Morphinäquivalenz)
Charakteristika
Fentanyl 20–30 min 125 Analgetika in Anästhesie und Intensivmedizin; Fentanyl-TTS-Pflaster bei chronischen Schmerzen
Buprenorphin 30–40 min 30–40 Partialagonist; höchste µ-Rezeptor-Affinität, im Vergleich zu Morphin aber geringere maximal erreichbare Analgesie. Effektiv in der Substitutionsbehandlung
Levomethadon 5–7 h 2 Lange Wirkdauer; verglichen mit Morphin geringere Euphorie und stärkere Sedierung. Wie Methadon effektiv in der Substitutionsbehandlung. Weniger Nebenwirkungen als Methadon-Racemat (QTc-Verlängerung)
Oxycodon 2–4 h 2 Zusätzliche Wirkung am κ-Rezeptor; Wirkung bei neuropathischen Schmerzen
Morphin 2–4 h 1 Bei schweren Schmerzzuständen; in retardierter Form als Substitutionsmedikation zugelassen
Tramadol 4 h 0,1–0,2 Kaum Atemdepression, Übelkeit relativ häufig; Kombination mit Morphin möglich

Opioidwirkung und OpioidintoxikationOpioideIntoxikationSymptomeOpioideWirkungen

Tab. 10.3
Wirkungen Intoxikation
Euphorie Miosis
Anxiolyse Hyperreflexie
Sedierung Antriebsminderung
Analgesie Zyanose
Übelkeit und Erbrechen Atemlähmung
Blutdruckabfall Schock
Unterdrückung des Hustenreizes Koma
Tonussteigerung der glatten Muskulatur

OpioidentzugssyndromOpioideEntzugssyndromEntzugssymptome/-syndromOpioideHeroin(abhängigkeit)Entzugssyndrom

Tab. 10.4
Objektive Symptome Subjektive Symptome
Nasenlaufen oder Niesen Reizbarkeit
Tränenfluss Nervosität, Antriebssteigerung
Gähnen Schlafstörungen
Piloerektion, kalte Haut oder wiederholte Schauer Verlangen nach einem Opioid
Diarrhö Muskelschmerzen oder Muskelkrämpfe
Übelkeit oder Erbrechen Magenkrämpfe
Husten Depressive Verstimmung
Tachykardie oder Hypertonie Verlangen nach einem Opioid
Pupillenerweiterung
Leichter Tremor

Opioide

Marc Walter

Michael Soyka

  • 10.1

    Einleitung178

    • 10.1.1

      Opioide aus heutiger Sicht178

    • 10.1.2

      Rechtliche Grundlagen179

  • 10.2

    Epidemiologie182

  • 10.3

    Pharmakologie183

    • 10.3.1

      Genetik der Opioide183

    • 10.3.2

      Neurobiologie der Opioide184

    • 10.3.3

      Wirkung der Opioide185

    • 10.3.4

      Einzelne Opioide186

  • 10.4

    Klinik190

    • 10.4.1

      Opioidintoxikation190

    • 10.4.2

      Opioidmissbrauch190

    • 10.4.3

      Opioidabhängigkeit191

    • 10.4.4

      Opioidentzugssyndrom191

    • 10.4.5

      Komorbidität192

    • 10.4.6

      Folgeschäden192

  • 10.5

    Psychosoziale Therapien193

    • 10.5.1

      Allgemeine Grundlagen193

    • 10.5.2

      Behandlungsziele193

    • 10.5.3

      Wirksamkeit194

  • 10.6

    Pharmakotherapie194

    • 10.6.1

      Pharmakotherapie des Entzugssyndroms194

    • 10.6.2

      Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit195

    • 10.6.3

      Besonderheiten der Substitutionsbehandlung196

    • 10.6.4

      Therapie mit Opioid-Antagonisten197

  • 10.7

    Fazit für die Praxis198

Kernaussagen

  • AbhängigkeitsubstanzgebundeneOpioideOpioide sind halbsynthetische oder synthetische Substanzen, die morphinartige Eigenschaften besitzen und an Opioidrezeptoren binden.

  • Opioide wirken akut sedierend, anxiolytisch, hypnotisch und analgetisch.

  • Opioide sind illegale Drogen (Heroin), Substitutionspräparate bei der Opioidabhängigkeit und AnalgetikaOpioidanalgetika für die Behandlung von Schmerzzuständen.

  • Opioide sind in der Akutbehandlung von starken Schmerzen indiziert.

  • Opioidmissbrauch bezeichnet einen außerhalb der medizinischen Indikation und Verordnung liegenden Gebrauch von Opioiden.

  • Die Opioidabhängigkeit ist häufig eine schwere Suchterkrankung mit komorbiden psychischen Störungen und anderen Suchterkrankungen. Meist besteht eine psychische und auch ausgeprägte physische Abhängigkeit.

  • Bei der Opioidabhängigkeit stellen Opioid-Agonisten in Begleitung von psychosozialen Interventionen heute die Behandlung der Wahl dar.

Einleitung

Opioide aus heutiger Sicht

OpioideSuchterkrankungenOpioideIn der Praxis werden die Begriffe „Opioide“ und „Opiate“ oft synonym verwendet. Der Begriff „Opiate“ im engeren Sinne umfasst Stoffe, die natürlicherweise in Schlafmohn (Papaver somniferum) vorkommen und nicht notwendigerweise auch an OpioidrezeptorenOpioidrezeptoren binden. „OpioideOpioideBegriffsbestimmung“ hingegen ist ein Sammelbegriff für eine uneinheitliche Gruppe natürlicher, halbsynthetischer oder synthetischer Substanzen, die z. T. auch endogen produziert werden, morphinartige Eigenschaften besitzen und an Opioidrezeptoren binden (Seidenberg und Honegger 1998).
1898 wurde DiacetylmorphinDia(cetyl)morphin unter dem Handelsnamen „HeroinHeroin(abhängigkeit)s. a. Opioide“ von der Fa. Bayer als Schmerz- und Hustenmittel auf den Markt gebracht. Nach 1900 wurde Heroin aufgrund seines euphorisierenden und suchterzeugenden Effekts zuerst in den USA zu einem Problem; in Europa gab es zwischen den Weltkriegen noch wenig Erfahrung mit heroinabhängigen Patienten. 1956 wurde mit dem Narcotic Drug Control Act ein Verbot des medizinischen Gebrauchs beschlossen. Es konnte aber nicht verhindert werden, dass seit Ende der 1960er-Jahre die Anzahl der heroinabhängigen Patienten und Drogentoten auch in Europa stetig zunahm, bis Anfang der 1990er-Jahre ein Höhepunkt erreicht war. Seit Etablierung der opioidgestützten Behandlungen insbesondere mit MethadonMethadonSubstitutionsbehandlung konnte die Zahl der Drogentoten stark reduziert werden. Die positiven Effekte einer SubstitutionsbehandlungSubstanzkonsum/-missbrauchSubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitMethadon mit Methadon waren besonders durch die orale Applikationsform und die lange Halbwertszeit bedingt. In zahlreichen kontrollierten Studien konnten eine Verbesserung des Gesundheitszustands sowie ein Rückgang des illegalen Heroinkonsums und der Kriminalität durch die Methadonsubstitution gezeigt werden. Dies führte zu einer breiten Akzeptanz der Methadonsubstitution als Standardbehandlung der HeroinabhängigkeitHeroin(abhängigkeit)Methadonsubstitution. Später folgten mit BuprenorphinBuprenorphin, Diacetylmorphin und retardierten Morphinpräparaten weitere Formen der Opioidsubstitution. 2006 wurden Methadon und Buprenorphin von der WHO auf die Liste der wichtigen Medikamente gesetzt. 2007 waren Substitutionsbehandlungen in allen Ländern der EU vorhanden; allerdings stand nur in neun Ländern diese Behandlung für beinahe alle Heroinabhängigen offen, in weiteren sieben Ländern für die meisten von ihnen (Uchtenhagen 2011). Insgesamt sind dies positive Entwicklungen, die eine weitere Optimierung darstellen und eine spezifische Substitutionsbehandlung jedes einzelnen Patienten ermöglichen.
Seit dem Höhepunkt in den 1990er-Jahren konnte ein Rückgang der Inzidenz (Rate der Neuerkrankungen) der HeroinabhängigkeitHeroin(abhängigkeit)Inzidenz in der Schweiz festgestellt werden (Nordt und Stohler 2006), der auch für die anderen europäischen Länder angenommen wird (Scherbaum und Lieb 2013). Gleichzeitig gibt es einen bedeutsamen Anstieg des Durchschnittsalters der opioidabhängigen Patienten in den Substitutionsambulanzen und Kliniken (Dürsteler-MacFarland et al. 2011). In den USA wurde zuletzt auch wieder ein Anstieg des Opioidkonsums, der Drogenüberdosierungen und der Mortalität beschrieben. Diese Entwicklung ist zu einem großen Teil auf den Missbrauch verschreibungspflichtiger OpioideOpioideverschreibungspflichtige zurückzuführen (Rowe et al. 2016).
Aus heutiger Sicht bleibt es unklar, ob dieser Trend in Zukunft anhalten wird, ob sich in Europa ähnlich wie in den USA das Problem des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Opioide entwickelt und möglicherweise auch die Prävalenz der Heroinabhängigkeit wieder deutlich ansteigen wird. Dies muss nicht zwingend sein, da sich auch die politischen und therapeutischen Rahmenbedingungen zwischen den USA und Europa deutlich voneinander unterscheiden.
Derzeit ist auch hinsichtlich des Erfolgs der etablierten Substitutionsbehandlungen ein Trend dahingehend festzustellen, dass die Trennung zwischen multimorbiden heroinabhängigen Patienten einerseits und chronischen Schmerzpatienten mit Opioidmedikation andererseits etwas unschärfer geworden ist. Heroin- und mehrfach abhängige Patienten sind häufiger als früher psychisch stabilisiert und haben weniger körperliche Folgeschäden. Auch sozial sind sie teilweise wieder integriert. Nach wie vor ist aber eine Substitutionsbehandlung von einer Schmerzbehandlung zu unterscheiden. Aus suchtmedizinischer Sicht ist es für die weitere Behandlung entscheidend, ob eine Opioidabhängigkeit im engeren Sinn vorliegt oder nicht.

Rechtliche Grundlagen

Betäubungsmittelgesetz (BtMG)
OpioideOpioideBetäubungsmittelgesetz sind Betäubungsmittel, und ihr Einsatz ist streng geregelt. In Deutschland regelt das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) den Einsatz und generellen Umgang mit Betäubungsmitteln, einschließlich Opioiden. In den Anlagen I–III des Gesetzes wird aufgeführt, welche Stoffe und Substanzen im Gesetz als Betäubungsmittel erfasst werden (Tab. 10.1).
Das Verschreibungsmonopol für Betäubungsmittel liegt beim Arzt. Für Betäubungsmittel, die dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterliegen, gibt es spezielle Rezepte (erhältlich bei der Bundesopiumstelle). Die Abgabe ist Apotheken vorbehalten. Substitutionsbehandlungrechtliche Grundlagen
Opioiderechtliche GrundlagenOpioide fallen unter Anlage III des BtMG. Ihre Abgabe regelt die Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV)Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV), insbesondere die Abgabe und den Verkehr der in Anlage III des BtMG aufgeführten Substanzen sowie deren Höchstabgabemengen. Die BtMVV regelt insbesondere auch den Umgang mit Betäubungsmitteln, die zur Substitutionsbehandlung eingesetzt werden (§ 5 Schreiben zur Substitution) sowie zum Substitutionsregister (§ 5a). Die Kontrolle über die Abgabe von Betäubungsmitteln unterliegt der Bundesopiumstelle (BOPST)Bundesopiumstelle (BOPST) beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, Ausgabe der Betäubungsmittelrezepte, Substitutionsregister).
In Deutschland müssen Ärzte die sog. suchtmedizinische QualifikationSubstitutionsbehandlungärztliche (suchtmedizinische) Qualifikation nachweisen, um Substitutionsmittel verschreiben zu können. Der Patient muss jeweils bei der BOPST gemeldet werden, wo ein Register geführt wird.
Substitutionsrichtlinie der Bundesärztekammer
Die rechtlichen Grundlagen der SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungBÄK-Richtlinie haben sich am 2. Oktober 2017 in Deutschland entscheidend geändert. Grundlage ist die Substitutionsrichtlinie der Bundesärztekammer (BÄK), die eine deutliche Verbesserung und Vereinfachung der Substitutionspraxis darstellt. Die aktuellen Richtlinien der BÄK sind nachfolgend zusammengefasst.

Wörtlicher Auszug aus der BÄK-Richtlinie zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger (Bundesärztekammer 2017)

Vorbemerkung

Der Bundesärztekammer wurde 2001 mit der Fünfzehnten Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung (15. BtMÄndV) erstmalig die Möglichkeit eingeräumt, in Richtlinien den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft für definierte Bereiche der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger festzustellen. Die ersten „Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ legte sie daraufhin am 22. März 2001 vor, die zum 19. Februar 2010 einer umfassenden Überarbeitung unterzogen wurden.
Die vorliegende Richtlinie knüpft an die vorgenannten Richtlinien-Fassungen an. Aufgrund der Vorgaben der Dritten Verordnung zur Änderung der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) stellt sie den allgemein anerkannten Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft insbesondere für die Therapieziele der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger, die allgemeinen Voraussetzungen für die Einleitung und Fortführung einer Substitution sowie die Erstellung eines Therapiekonzeptes gemäß § 5 Absatz 12 BtMVV fest.
[…]

Rechtsgrundlage, Wirkung und Verfahren

Die Richtlinie wurde im Rahmen eines strukturierten Konsultationsverfahrens von den Landesärztekammern und relevanten in der Suchthilfe tätigen Spitzen- und Fachverbänden diskutiert. Die Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 5 Absatz 14 in Verbindung mit § 18 Absatz 1 BtMVV wurde am 26. September 2017 erteilt.
[…]

Anwendungsbereich und Verhältnis zu anderen Rechtsnormen

Bei der substitutionsgestützten Behandlung der Opioidabhängigkeit sind die Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) und des Arzneimittelgesetzes (AMG) zu beachten.
[…]

Therapieziele

Opioidabhängigkeit ist eine schwere chronische Krankheit. Sie bedarf in der Regel einer lebenslangen Behandlung, bei der körperliche, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen zu berücksichtigen sind. Die substitutionsgestützte Behandlung ist eine wissenschaftlich gut evaluierte Therapieform und stellt für die Mehrheit der Patienten die Therapie der Wahl dar.
Ziele der substitutionsgestützten Behandlung sind:
  • Sicherstellung des Überlebens,

  • Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustands,

  • Unterstützung der Behandlung somatischer und psychischer Begleiterkrankungen,

  • Reduktion riskanter Applikationsformen von Opioiden,

  • Reduktion des Konsums unerlaubt erworbener oder erlangter Opioide,

  • Reduktion des Gebrauchs weiterer Suchtmittel,

  • Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden,

  • Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt,

  • Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität,

  • Reduktion der Straffälligkeit,

  • Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben.

[…]
Im Rahmen eines zielorientierten motivierenden Gesprächs soll – entsprechend der Vorgaben des § 5 Absatz 2 Satz 1 BtMVV – auch eine Opioidabstinenz thematisiert und entsprechend dokumentiert werden.

Allgemeine Voraussetzungen für die Einleitung und Fortführung einer substitutionsgestützten Behandlung

Voraussetzung für die Einleitung und Fortführung einer substitutionsgestützten Behandlung ist gemäß § 5 Absatz 1 Satz 2 BtMVV eine Opioidabhängigkeit, die Folge eines Missbrauchs von erlaubt erworbenen oder von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden ist. Für ihre Feststellung ist die International Classification of Diseases (ICD) in der jeweils geltenden Fassung maßgebend.
Für die Entscheidung, ob eine Substitutionsbehandlung indiziert ist, ist der Nutzen einer Substitutionsbehandlung gegenüber den Gefahren eines unkontrollierten Drogenkonsums abzuwägen. In begründeten Fällen kann eine Substitutionsbehandlung auch bei derzeit nicht konsumierenden opioidabhängigen Patienten – z. B. Inhaftierte mit hohem Rückfall- und Mortalitätsrisiko – eingeleitet werden. Bei schweren Verläufen kann eine Behandlung mit Diamorphin indiziert sein. Hierfür gelten die besonderen Voraussetzungen nach § 5a Absatz 1 bis 4 BtMVV.
Für die individuelle Indikationsstellung und Einleitung einer substitutionsgestützten Behandlung sind die Besonderheiten des Patienten zu berücksichtigen. Besondere Sorgfalt bei der Indikationsstellung ist bei Jugendlichen und Heranwachsenden sowie bei erst kürzer abhängigen Patienten geboten und in der Behandlungsdokumentation zu begründen. Eine psychosoziale Betreuung sollte bei dieser Zielgruppe regelhaft mit einbezogen werden.
Während und nach der Schwangerschaft opioidabhängiger Patientinnen ist die Substitutionstherapie die Behandlung der Wahl, um Risiken für Mutter und Kind zeitnah zu vermindern und adäquate medizinische und soziale Hilfemaßnahmen einzuleiten (z. B. Einbezug eines Perinatalzentrums).
Bei einer Substitutionsbehandlung müssen relevante Vorerkrankungen des Patienten anamnestisch erhoben, beachtet und gegebenenfalls weiter abgeklärt sowie mögliche Therapiealternativen besprochen werden.
Bei einem Übergang von einer ambulant durchgeführten Substitutionsbehandlung in eine Krankenhausbehandlung, Rehabilitationsmaßnahme, Inhaftierung oder andere Form einer stationären Unterbringung und umgekehrt soll die Kontinuität der Behandlung durch die übernehmende Institution sichergestellt werden. Im Rahmen der Substitutionsbehandlung sind spezifische Dokumentationsanforderungen zu berücksichtigen, die in Kapitel 7 dieser Richtlinie aufgeführt sind. Ergänzend sind Ausführungen zu den spezifischen Anforderungen an die Patientenaufklärung dem Anhang zu entnehmen. Daneben sind auch die allgemeinen Anforderungen an die Einwilligung in die medizinische Behandlung zu beachten.
[…]

Therapiekonzept

Eine Opioidabhängigkeit wird in der Regel von psychischen und somatischen Erkrankungen sowie psychosozialen Problemlagen begleitet. Um der Vielfältigkeit der mit der Erkrankung einhergehenden medizinischen, psychiatrischen und psychosozialen Problemlagen gerecht zu werden, ist die substitutionsgestützte Behandlung in ein umfassendes individuelles Therapiekonzept einzubinden, das im Verlauf der Behandlung einer ständigen Überprüfung und Anpassung bedarf.
3.1. Abklärung der Indikation und des Therapiekonzeptes
Die Indikationsstellung für eine substitutionsgestützte Behandlung umfasst die Abklärung des Vorliegens einer Opioidabhängigkeit gemäß Kapitel 2 Satz 1, die Berücksichtigung im Einzelfall vorliegender Kontraindikationen sowie die jeweils individuelle Situation des Patienten.
Insbesondere sind folgende ärztliche Maßnahmen bei Einleitung und während einer Substitutionsbehandlung erforderlich:
  • gründliche Erhebung der Vorgeschichte des Patienten, insbesondere hinsichtlich des Drogenkonsums sowie assoziierter Begleit- und Folgeerkrankungen,

  • eingehende Untersuchung des Patienten,

  • gegebenenfalls Austausch mit Vorbehandler (nach entsprechender Schweigepflichtsentbindung),

  • Durchführung eines Drogenscreenings,

  • Feststellung der Opioidabhängigkeit und Indikationsstellung,

  • die Abklärung weiterer substanzbedingter und komorbider psychischer Störungen – inklusive bestehender Medikation,

  • die Abklärung begleitender somatischer Erkrankungen, insbesondere kardialer, hepatologischer, pneumologischer und infektiöser Erkrankungen,

  • Abklärung einer eventuell bestehenden Schwangerschaft,

  • die Abklärung der aktuellen Lebenssituation und gegebenenfalls vorliegender psychosozialer Belastungen unter Hinzuziehung der gegebenenfalls vorhandenen psychosozialen Betreuung.

3.2. Feststellung patientenbezogener Therapieziele
Abhängig von der Indikationsstellung sind im Rahmen des Therapiekonzepts die im Kapitel 1 aufgeführten Therapieziele zu identifizieren und mit dem Patienten abzustimmen. Hierzu gehören neben der Überlebenssicherung und der Behandlung der Opioidabhängigkeit insbesondere
  • die Behandlung komorbider psychischer und substanzbedingter Störungen,

  • die Behandlung begleitender somatischer Erkrankungen,

  • die Vermittlung in bedarfsgerechte psychosoziale Betreuungsmaßnahmen.

Die Ziele sind im Verlauf der Behandlung zu überprüfen, gegebenenfalls neu zu bewerten und entsprechend anzupassen.
3.3. Auswahl und Einstellung des Substitutionsmittels
Zur Substitution dürfen nur die in § 5 Absatz 6 in Verbindung mit § 2 BtMVV genannten Substitutionsmittel eingesetzt werden. Diese haben unterschiedliche Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile, die zu beachten und unter Berücksichtigung der individuellen Patientensituation in ein umfassendes Therapiekonzept einzupassen sind.
[…]
3.4. Einbeziehung psychosozialer und weiterer Betreuungsmaßnahmen
Eine psychosoziale Betreuung sowie psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen können die Behandlungsergebnisse verbessern. Eine psychosoziale Betreuung soll dem Patienten regelhaft empfohlen werden. Auswahl, Art und Umfang der Maßnahmen richten sich nach der individuellen Situation und dem Krankheitsverlauf des Patienten. Dies erfordert die Einbeziehung weiterer Einrichtungen und Professionen. Psychosoziale Betreuung sowie weitere ärztliche und psychotherapeutische Behandlungen sollen vom substituierenden Arzt koordiniert werden.
Für eine diamorphingestützte Substitutionsbehandlung gelten die Regelungen zur psychosozialen Betreuung gemäß § 5a Absatz 3 Satz 2 BtMVV.

Bewertung des Therapieverlaufs einschließlich der Durchführung von Kontrollen

Die Bewertung des Therapieverlaufs orientiert sich an dem mit dem Patienten vereinbarten Therapiezielen.
Die Kontaktdichte soll dem Behandlungsverlauf angepasst werden. […]
Der substituierende Arzt muss sich im gesamten Behandlungsverlauf anhand des klinischen Eindrucks und gegebenenfalls unter Hinzuziehung laborchemischer Parameter ein Bild davon machen, ob der Patient das Substitut in der verordneten Weise einnimmt sowie ob und in welchem Umfang ein Konsum anderer psychotroper Substanzen einschließlich Alkohol besteht.
Hat der Patient akut andere psychotrope Stoffe konsumiert, die in Kombination mit dem Substitut zu einer gesundheitlichen Gefährdung führen können, ist das Substitut in angepasster Dosierung zu verabreichen oder gegebenenfalls von einer Verabreichung vollständig abzusehen.
[…]
4.1. Voraussetzung und Feststellung für das Verschreiben des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme („Take-home-Verschreibung“)
Eine Take-home-Verschreibung ist eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme. Sie ist mit einer Ausgabe des Rezepts an den Patienten im Rahmen einer persönlichen Konsultation verbunden. Eine Mitgabe von Substitutionsmedikamenten aus dem Praxisbestand ist hingegen strafbar (siehe § 13 in Verbindung mit § 29 BtMG). Eine Ausnahme sieht die BtMVV lediglich für die in § 5 Absatz 7 Satz 2 genannten Voraussetzungen vor (Substitution mit Codein oder Dihydrocodein).
§ 5 Absatz 8 und 9 BtMVV erlauben in ausgewiesenen Fällen eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme. Wegen des Missbrauchsrisikos obliegt dem behandelnden Arzt bei Take-home-Verschreibungen eine besondere Verantwortung. Diese umfasst auch eine Abklärung möglicher Gefährdungen des Patienten sowie Dritter, z. B. im Haushalt lebender Kinder.
In der Regel sollte eine Take-home-Verschreibung zunächst für kurze Zeiträume erfolgen. Die Verschreibung unterliegt der Entscheidung und Verantwortung des behandelnden Arztes, ein Anspruch auf sie besteht seitens des Patienten nicht.
Die Einschätzung zur Take-home-Verschreibung ist fortlaufend gemäß den nachfolgenden Anforderungen und Feststellungen des allgemein anerkannten Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zu überprüfen.
[…]
4.1.1. „Zwei-Tage-Regelung“ zur Take-home-Verschreibung (gemäß § 5 Absatz 8 BtMVV)
Grundsätzlich ist dem Patienten das vom Arzt verschriebene Substitutionsmittel zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen (§ 5 Absatz 7 BtMVV). Das Substitutionsmittel darf davon abweichend zur eigenverantwortlichen Einnahme
  • in der für bis zu 2 aufeinanderfolgende Tage benötigten Menge oder

  • in der Menge, die benötigt wird für die Wochenendtage Samstag und Sonntag und für dem Wochenende vorangehende oder folgende Feiertage, auch einschließlich eines dazwischenliegenden Werktages, höchstens jedoch in der für 5 Tage benötigten Menge

unter den folgenden rechtlichen Voraussetzungen verschrieben werden (§ 5 Absatz 8 Satz 1 BtMVV):
  • die Kontinuität der Substitutionsbehandlung des Patienten kann nicht anderweitig gewährleistet werden,

  • der Verlauf der Behandlung lässt dies zu,

  • Risiken der Selbst- oder Fremdgefährdung sind soweit wie möglich ausgeschlossen und

  • die Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs werden nicht beeinträchtigt.

4.1.2. „Sieben-Tage-Regelung“ zur Take-home-Verschreibung (gemäß § 5 Absatz 9 BtMVV)
Ist eine Überlassung des Substitutionsmittels zum unmittelbaren Verbrauch nach § 5 Absatz 7 BtMVV nicht mehr erforderlich, darf dem Patienten das Substitutionsmittel im Rahmen einer persönlichen Konsultation zur eigenverantwortlichen Einnahme
  • grundsätzlich für einen Zeitraum bis zu 7 Tagen (§ 5 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 BtMVV) oder

  • in begründeten Einzelfällen in der für bis zu 30 Tage benötigten Menge (§ 5 Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 BtMVV)

unter den nachfolgenden aufgeführten Feststellungen verschrieben werden (§ 5 Absatz 9 BtMVV):
Eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme für einen Zeitraum bis zu 7 Tagen kann dann erfolgen, wenn der Patient sich in einer stabilen Substitutionsbehandlung befindet. Zur Bewertung des Einzelfalls soll der Arzt folgende Kriterien heranziehen:
  • regelmäßige Wahrnehmung der erforderlichen Arztkontakte,

  • die Einstellung auf das Substitutionsmittel ist abgeschlossen,

  • der bisherige Verlauf der Behandlung hat zu einer klinischen Stabilisierung des Patienten geführt,

  • Risiken einer Selbst- und Fremdgefährdung, insbesondere für gegebenenfalls im Haushalt mitlebende Kinder, sind soweit wie möglich ausgeschlossen,

  • der Patient konsumiert stabil keine weiteren Substanzen, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels zu einer schwerwiegenden gesundheitlichen Gefährdung führen können,

  • der Patient verstößt nicht gegen getroffene Vereinbarungen,

  • eine psychosoziale Stabilisierung ist erfolgt.

Im Rahmen der Take-home-Vereinbarung nach § 5 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 BtMVV soll der Arzt aus medizinischer Sicht in der Regel einmal pro Woche persönlichen Kontakt mit dem Patienten haben und bei Bedarf eine klinische Untersuchung sowie eine geeignete Kontrolle komorbiden Substanzgebrauchs durchführen, um den Behandlungsverlauf angemessen zu beurteilen und gegebenenfalls darauf reagieren zu können. Einmal die Woche soll auch eine kontrollierte Einnahme des Substitutionsmittels stattfinden.
4.1.3. Begründete Einzelfälle für eine über 7 Tage hinausgehende Take-home-Verschreibung
Eine Verschreibung des Substitutionsmittels zur eigenverantwortlichen Einnahme kann in begründeten Einzelfällen auf einen Zeitraum bis zu 30 Tagen (§ 5 Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 BtMVV) ausgedehnt werden.
[…]
4.2. Beendigung und Abbruch der substitutionsgestützten Behandlung
Eine reguläre Beendigung der Substitution kann in Abstimmung zwischen Arzt und Patient erfolgen, wenn sie nicht mehr erforderlich oder seitens des Patienten nicht mehr gewünscht ist.
Eine Substitutionstherapie soll vorzeitig beendet werden, wenn
  • sich schwerwiegende Kontraindikationen ergeben,

  • sie mit einem fortgesetzten schwerwiegenden Konsum psychotroper Substanzen einhergeht.

Eine vorzeitige Beendigung der Behandlung durch den Arzt kann dann begründet sein, wenn der Patient sich wiederholt und anhaltend nicht an getroffene Vereinbarung hält.
[…]

Epidemiologie

Insgesamt werden 25 Mio. Menschen weltweit als drogenabhängigSubstanzkonsum/-missbrauchOpioide eingeschätzt, davon konsumieren schätzungsweise ungefähr 15,6 Mio. illegale Opioide (Besson et al. 2014).
Weltweit liegt die berechnete Prävalenz für die OpioidabhängigkeitOpioidabhängigkeitPrävalenz bei 0,22 % und damit zwischen der Amphetaminabhängigkeit (0,25 %) und der Cannabisabhängigkeit (0,19 %). Während Ostasien die niedrigsten Werte (0,14 %) erreicht, werden in Australien die höchsten Prävalenzraten beschrieben (0,46 %). Für Westeuropa wird die Häufigkeit für die Opioidabhängigkeit mit 0,35 % angegeben. Wie auch bei anderen Suchterkrankungen ist der Anteil der Männer höher als der Frauen; aktuell liegt der Männeranteil für die Opioidabhängigkeit bei 70 %. Die Beeinträchtigung durch die Opioidabhängigkeit wird entsprechend den Disability-Adjusted Life Years (DALYs), einer aus der Kombination von Sterblichkeit und Behinderung durch eine Erkrankung errechnete Kennzahl, besonders hoch eingeschätzt. Sie stellt den größten Beitrag innerhalb der Gruppe der Drogenabhängen dar (9,2 Mio. von gesamt 20 Mio. für illegale Drogen) (Degenhardt et al. 2013).
Die Prävalenzrate der Opioidabhängigkeit in Europa und Deutschland gilt über die letzten Jahre als stabil; allerdings wird eine Zunahme des durchschnittlichen Alters festgestellt. Zusätzlich gibt es ein Stadt-Land-Gefälle in der Häufigkeit. Insgesamt wird die Gesamtzahl der Betroffenen in Europa auf 1,3 Mio. Personen geschätzt (Scherbaum und Lieb 2013).
In der Schweiz war die Lebenszeitprävalenz für den Heroingebrauch bis 2012 noch leicht rückläufig, in den letzten Jahren veränderte sie sich nicht mehr. 2014 ergab sich für die Deutschschweiz eine Lebenszeitprävalenz für den HeroinkonsumHeroin(abhängigkeit)Lebenszeitprävalenz von 0,5 % (www.suchtmonitoring.ch/). Aufgrund des niedrigschwelligen Angebots sind in der Schweiz besonders viele opioidabhängige Personen in einer Substitutionsbehandlung mit Opioid-Agonisten. Von den geschätzten 22.000 Heroinabhängigen befinden sich mehr als 65 % der Betroffenen in einer regelmäßigen Substitutionsbehandlung (Vogel et al. 2010). In den USA liegt die Lebenszeitprävalenz für den Heroingebrauch bei 1,7 %, für die Einnahme von Opioidanalgetika bei 18 % (Veilleux et al. 2010).
Nach epidemiologischen Daten haben sich die Zahlen für den Missbrauch von OpioidenOpioidabhängigkeitMortalität in den letzten 20 Jahren in den USA verdreifacht (Brady et al. 2016). In diesem Zeitraum hat es über 100.000 Todesfälle gegeben, die allein auf die Einnahme von Opioiden zurückzuführen sind (Franklin 2014). Auch in Europa wurde dieser Anstieg im Gebrauch von Opioiden festgestellt, wenn auch bislang wesentlich moderater. So nahm in Deutschland der Anteil der Versicherten mit mindestens einer Opioidverordnung von 2000 bis 2010 um 37 % von 3,3 auf 4,5 % zu (Schuler und Grießinger 2015).
Der missbräuchliche Konsum von Opioiden ist nicht auf illegale Substanzen wie Heroin und Substitutionsmittel beschränkt. Bemerkenswert ist dabei, dass das europäische Land mit der höchsten Rate an Todesfällen durch Opioide, nämlich Estland, Heroin kaum kennt; vielmehr gehen die meisten dieser Todesfälle auf den Konsum von OpioidanalgetikaOpioidanalgetikaMortalität zurück.
Im Jahr 2015 wurden 52.404 Todesfälle in den USA auf Drogenintoxikation zurückgeführt (Dowell et al. 2017). Zuletzt zeigte sich ein starker Anstieg von Todesfällen aufgrund synthetischer Opioide (z. B. Fentanyl). Die Zahl der Heroinabhängigen in Deutschland wird auf ca. 180.000 geschätzt (Scherbaum 2015), in den USA auf aktuell 600.000 bei einer Lebenszeitprävalenz von 4 Mio. (Schuckit 2016).
War der Heroinkonsum, zumindest in den USA, früher ein Phänomen vor allem der sozial randständigen Gruppen, hat sich dies heute etwas geändert: Der Heroinkonsum hat zunehmend auch bürgerliche Schichten erreicht. In Europa war die Zahl der Erstkonsumenten in den letzten Jahren eher rückläufig; im Moment zeichnet sich wieder eine Gegenbewegung ab. Aktuelle Konsummuster veröffentlicht regelmäßig die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) in Lissabon (s. Website). Jüngste Befunde (s. EU-Drogenmarktbericht 2016) deuten auf einen gewissen „Angebotsschub“ ab 2014 mit einer höheren Zahl an Sicherstellungen von illegalen Opioiden auch in Europa hin.

Pharmakologie

Genetik der Opioide

OpioidePharmakologieOpioidegenetische AspekteDer Entwicklung und Aufrechterhaltung der OpioidabhängigkeitOpioidabhängigkeitbiopsychosoziale Determinanten liegen mehrdimensionale biopsychosoziale Determinanten zugrunde. Wiederholte Erfahrungen von körperlichem, sexuellem und/oder emotionalem Missbrauch bzw. Vernachlässigung in der Kindheit gehören zu denjenigen traumatisierenden Erlebnissen, die bei der Drogenabhängigkeit besonders häufig vorkommen und einen wichtigen Faktor für die Entwicklung und den Verlauf der Erkrankung darstellen (Schäfer und Najavits 2007). Neben traumatisierenden Erlebnissen als umweltbedingtem Risikofaktor belegen Zwillingsstudien die Vermutung, dass das Risiko für die Entstehung einer Drogenabhängigkeit genetisch beeinflusst wird. Die Heritabilität als Maß für die Erblichkeit der DrogenabhängigkeitSubstanzkonsum/-missbrauchHeritabilität wird entsprechend den durchgeführten Zwillingsstudien auf 50 % und höher eingeschätzt (Dick und Agrawal 2008).
Substanzkonsum/-missbrauchImpulsivitätAls prädisponierendes Persönlichkeitsmerkmal wird eine erhöhte Impulsivität bzw. eine verminderte Impulskontrolle als ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung der Drogenproblematik beschrieben (Walter et al. 2016). Die Faktoren Impulsivität und Aggressivität zeigen wie der Faktor Drogenkonsum auch eine hohe Assoziation mit dem Cluster „Externalisierung“ bei psychischen Störungen auf. Zu den externalisierenden StörungenPsychische Störungenexternalisierende werden neben der Alkohol- und der Drogenabhängigkeit auch das ADHS und die antisoziale Persönlichkeitsstörung gezählt. Es wird angenommen, dass gemeinsame genetische Faktoren einen Einfluss im Sinne einer psychopathologischen Vulnerabilität auf diese externalisierenden Störungen haben (Krueger und South 2009). Einige Gene wie GABRA2 (GABAA-Rezeptor-Gen) und CHRM2 (cholinerges System) wurden als allgemeine Risikofaktoren für externalisierende Störungen identifiziert (Dick und Agrawal 2008).
Der µ-OpioidrezeptorOpioidrezeptorenPolymorphismen (OPMR1) gilt als der wichtigste Mediator für die Wirkung der Opioide. Studien zu Polymorphismen am µ-Rezeptor wurden durchgeführt, um die unterschiedliche Wirksamkeit der Opioide und ihre Assoziation mit der Opioidabhängigkeit zu untersuchen. Die Punktmutation von A118G ist ein häufiger Polymorphismus des µ-Opioidrezeptors. Träger dieser Mutation zeigten eine funktionelle Veränderung am Rezeptor. A118G führt zu einer Reduktion der OPRM1-mRNA-Expression, die mit einer weiteren Reduktion der µ-Opioid-Rezeptorkonzentration sowie einer erhöhten Affinität des endogenen Liganden β-Endorphin verbunden ist. Das A118G hängt auch mit einer veränderten Stressreaktivität zusammen (Kreek et al. 2012) und hat möglicherweise einen moderaten protektiven Effekt auf die Entwicklung von Substanzstörungen (Schwantes-An et al. 2016).
Genomweite Assoziationsstudien zeigen weitere positive Ergebnisse für mögliche Risikogene, die Transmittersysteme (Nelson et al. 2016) und das Calcium-Signaling (Gelernter et al. 2014) betreffen.
Neben Assoziationsstudien zu genetischem Polymorphismus und Opioidabhängigkeit sind die Studien zur Pharmakogenetik der Medikamente zur Behandlung der Opioidabhängigkeit von Relevanz. Besonders MethadonMethadonDosierung als der Standard in der Opioidsubstitution ist gut untersucht. Genetische Faktoren können hier helfen, die individuell notwendige Dosis für jeden Patienten zu identifizieren. Methadon wird hauptsächlich mithilfe der Cytochrom-P450-Enzyme CYP3A4, CYP2B6, CYP2D6 in der Leber metabolisiert. Es konnte gezeigt werden, dass die homozygoten Träger mit dem Allel CYP2B6*6 (785 A> G und 516 G> T) eine niedrigere Methadondosierung brauchten als die heterozygoten Träger und die Nichtträger (Levran et al. 2013). Diese Genvariante ist mit einer langsameren Metabolisierung und deshalb mit höheren Plasmaspiegeln bei gleicher Methadondosis verbunden (Crettol et al. 2005). Im Unterschied dazu war die Genvariante des Methadon-Transporterproteins P-Glykoprotein ABCB1 1236 C> T mit höheren Methadondosierungen (> 150 mg/d) assoziiert (Kreek et al. 2012).

Neurobiologie der Opioide

Opioidabhängigkeitneurobiologische AspekteAlle aktiven Metaboliten von Heroin und die Opioide wirken primär am Opioidrezeptor. HeroinHeroin(abhängigkeit)Neurobiologie (DiacetylmorphinDia(cetyl)morphinNeurobiologie) durchdringt nach Applikation die Blut-Hirn-Schranke in hoher Konzentration und wird schnell in Morphin und 6-Monoacetylmorphin metabolisiert. Heroin selbst bindet aufgrund seiner Molekülstruktur (fehlende freie 3-OH-Gruppe) wahrscheinlich nicht am Opioidrezeptor. Die i. v. Applikationsform von Heroin sorgt aber für den schnellen Wirkungseintritt und den „Rush“ unmittelbar nach der Injektion. Die Peak-Plasmakonzentrationen von Heroin und 6-Monoacetylmorphin werden bereits nach den ersten 1–3 min erreicht (Walter et al. 2013). Nach dem Rush-Effekt der ersten Minuten beginnt die Euphoriephase der Droge, die ca. 1 h anhält. Diese Euphoriephase wird mit der Plateauphase von Morphin im Plasma in Zusammenhang gebracht (Abb. 10.1). Im Unterschied zu Heroin (Halbwertszeit [HWZ] 1–4 min) und 6-Monoacetylmorphin (HWZ 9–49 min) besitzt Morphin eine wesentlich längere Halbwertzeit von 100–300 min (Kosel et al. 2008). Morphin und 6-Monoacetylmorphin werden in der Leber glukuronidiert und anschließend über die Niere ausgeschieden. Wegen des raschen Wirkungseintritts gilt Heroin als die begehrte Droge, ansonsten gibt es pharmakologisch keine Gründe, Heroin dem Morphin vorzuziehen (Beubler et al. 2007). In Abb. 10.1 sind die Veränderungen der Plasmakonzentrationen von Heroin, 6-Monoacetylmorphin und Morphin bis 60 min nach Heroinapplikation dargestellt.
Die aktiven Metaboliten MorphinMorphin und MonoacetylmorphinMonoacetylmorphin binden an Opioidrezeptoren an Interneuronen in der Substantia nigra und im ventralen tegmentalen Areal (VTA). Bei den OpioidrezeptorenOpioidrezeptorenSubtypen werden drei Rezeptorsubtypen unterschieden: der µ-Rezeptor, der κ-Rezeptor und der δ-Rezeptor. Die meisten klinisch eingesetzten Opioide wirken am µ-Rezeptor. Über die µ-Rezeptoren im Gehirn werden u. a. die Euphorie und die Analgesie vermittelt. Über die κ-Rezeptoren werden die spinale Analgesie, Atemdepression und Sedierung vermittelt. Selektive Aktivierung der κ-Rezeptoren kann zu Dysphorie führen. Der δ-Rezeptor ist mit der analgetischen Wirkung auf Rückenmarksebene assoziiert.
Alle zur Behandlung der Opioidabhängigkeit, aber auch der Alkoholabhängigkeit wirksamen Medikamente wie Methadon, Buprenorphin, Naltrexon und Nalmefen wirken als Agonisten, Partialagonisten oder als Antagonisten an µ-Rezeptoren und κ-Rezeptoren (Abb. 10.2).
Über die Opioidrezeptoren werden inhibierende GABAerge Interneurone stimuliert, und es wird vermehrt Dopamin ausgeschüttet. Wie für alle psychotropen Substanzen ist der Konsum von Opioiden auf diesem Weg mit einem schnellen Dopaminanstieg und einer Aktivierung im ventralen Striatum und anderen Hirnarealen verbunden. Die mesolimbische Dopamintransmission stellt einen zentralen Teil der Regulationsmechanismen dar, indem andere Transmitter wie GABA und Hirnareale wie Amygdala, Hippokampus und präfrontaler Kortex (PFC) involviert sind (Hauber und Sommer 2009). Die mesolimbisch-mesokortikalen Dopaminbahnen umfassen Projektionen von der VTA zu limbischen (Amygdala, ventrales Pallidum, Hippokampus und Nucleus accumbens) und kortikalen (präfrontaler, orbitofrontaler und zingulärer Kortex) Strukturen (Koob und Volkow 2010). Die dopaminerge Aktivierung motiviert zu einer weiteren Substanzeinnahme (sog. dopaminerges BelohnungssystemBelohnungssystemdopaminerges), ohne dass es zwingend zu einem Lustempfinden nach dem Drogenkonsum kommen muss. Die Dopaminfreisetzung und die Euphorie nach Drogenkonsum sind aber eng miteinander assoziiert sind (Volkow et al. 2003). Es ist davon auszugehen, dass die unmittelbar nach dem Konsum auftretende Euphorie durch eine Interaktion von Dopamin mit anderen Transmittersystemen wie dem noradrenergen und dem serotonergen System zu verstehen ist.
Nach dem initialen Effekt auf das dopaminerge System kommt es zu weiteren Veränderungen auf die mRNA- oder Protein/Peptid-Level in den verschiedenen Transmitter- und Neuropeptidsystemen. Es wird davon ausgegangen, dass die neurobiologischen Anpassungen, die auch nach längerer Abstinenzzeit von Opioiden noch anhalten, durch eine endogene Up-Regulation des κ-Rezeptor-Systems mitbedingt sind, die möglicherweise die Dysphorie und ängstlich-depressive Stimmungslage erklären könnte, die wiederum maßgeblich das negative Reinforcement bei anhaltender Drogeneinnahme erklären würde (Kreek et al. 2012).

Wirkung der Opioide

OpioideWirkungenOpioide wirken akut vor allem sedierend, anxiolytisch, hypnotisch und möglicherweise auch antidepressiv. Opioide supprimieren die Aktivität der HPA-Achse und die Kortisolsekretion. Diese Wirkungen machen die Substanz für Heroinkonsumenten attraktiv. Auch nach langjähriger Einnahme in Substitutionsbehandlungen konnte diese akute Wirkung von Heroin in kontrollierten Studien nachgewiesen werden (Blum et al. 2013; Schmidt et al. 2015).
Wie bereits beschrieben, ist der Zusammenhang zwischen Anflutungsgeschwindigkeit und Wirkungsintensität ein charakteristisches Merkmal des i. v. Heroinkonsums. So sind die Euphorie und auch die Atemdepression direkt proportional zur Anflutungsgeschwindigkeit im Gehirn (Beubler 2007). Dies erklärt die Tatsache, dass die schwere Komplikation der Atemdepression in der heroingestützten Behandlung wesentlich häufiger vorkommt als in der Methadonsubstitution. Die Heroingabe in der heroingestützten BehandlungHeroingestützte BehandlungKomplikationen weist einerseits zwar größere Effekte in der Reduzierung des illegalen Opioidkonsums und der Kriminalität auf als Methadon, zeigt andererseits aber auch häufiger die meist schweren Nebenwirkungen wie Überdosierungen und epileptische Anfälle (Oviedo-Joekes et al. 2009). Zudem ist die Heroingabe mit einer Reduzierung der Perfusion in der Insula, im medialen PFC sowie im anterioren Zingulum assoziiert (Denier et al. 2013), sodass die heroingestützte Behandlung vorrangig für schwerer kranke opioidabhängige Patienten indiziert istHeroingestützte BehandlungIndikation.
Aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften sind MethadonMethadonWirksamkeit und BuprenorphinBuprenorphinWirksamkeit bislang die am häufigsten verwendeten Opioide in der SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitMethadon. In Dosierungen über 60 mg/d verbessert Methadon gegenüber Placebo die Therapieadhärenz und reduziert den illegalen Opioidkonsum (Mattick et al. 2009). Niedrigere Dosierungen (< 60 mg) unterdrücken zwar erfolgreich Entzugssymptome, sind aber in der Regel nicht ausreichend, um auch das CravingCravingOpioide entscheidend zu reduzieren. BuprenorphinSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitBuprenorphin > 16 mg/d zeigte gegenüber Placebo einen Rückgang der Entzugssymptome und des illegalen Opioidkonsums. Bei niedrigerer Dosierung ist Buprenorphin weniger wirksam als Methadon (Mattick et al. 2014). Ein wesentlicher Unterschied gegenüber Methadon ist insbesondere die geringere Sedierung. Auch Todesfälle werden in der Eindosierungsphase unter Buprenorphin insgesamt seltener berichtet als unter Methadon. Obwohl Buprenorphin schon in niedrigen Dosierungen eine starke Affinität zum Opioidrezeptor besitzt, flacht die Dosis-Wirkungs-Kurve im Sinne eines „Ceiling-Effekts“ ab, sodass auch schwere Nebenwirkungen wie die Atemdepression seltener auftreten, solange Buprenorphin als Monotherapie wie verordnet eingenommen wird (Bell et al. 2009).
Seit einigen Jahren ist nach Methadon, Buprenorphin und Heroin (Diacetylmorphin) auch Morphin in retardierter Form zur SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitMorphin, retardiertes zugelassen. Morphin ist effektiv (Haltequote, illegaler Heroinkonsum) (Beck et al. 2014) und zeigte in kontrollierten Studien weniger Nebenwirkungen (QTc-Zeit-Verlängerung) als Methadon (Hämmig et al. 2014).
Pharmakologisch bedeutsam ist neben der sedierenden, antitussiven und antidiarrhoischen Wirkung vor allem der analgetische Effekt der Opioide. Kurz wirksame oral eingenommene OpioidanalgetikaOpioidanalgetikaWirksamkeit wie OxycodonOxycodonWirkung oder HydrocodonHydrocodon, die in der Regel einen raschen Wirkungsbeginn (10–60 min) und eine relative kurze Wirkungsdauer (2–4 h) haben, werden generell eingesetzt, um akute Schmerzen zu behandeln. Lang anhaltende Opioidpräparate haben dagegen einen langsameren Wirkungsbeginn (30–90 min) und eine längere Wirkdauer (4–72 h) und werden insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen verabreicht (Brady et al. 2016). Grundsätzlich sind Kombinationspräparate zu vermeiden, auch weil bei den Dosissteigerungen die Nebenwirkungen der Nicht-Opioidanalgetika ebenfalls stark zunehmen können. Als reine Opioidanalgetika werden Morphin, Oxycodon und Hydrocodon besonders häufig eingenommen.
Endokrine Effekte von OpioidenOpioideendokrine Effekte sind in den letzten Jahren vermehrt ins Bewusstsein gerückt. Opioide beeinflussen sowohl die HPA-Achse als auch die Schilddrüsenfunktion, die gonadotrope, somatotrope und laktotrope Achse. Es kann zu einer insuffizienten ACTH-, TSH-, LH/FSH-, GH- und Prolaktinsekretion kommen. Die genaue Pathophysiologie dieser Effekte ist nicht ausreichend verstanden. Klinische Folgen sind z. B.:
  • Schlafstörungen

  • Menopausale Beschwerden

  • Libido- und Potenzprobleme (z. B. erektile Dysfunktion)

  • Gewichtsprobleme

  • Mangelnde Appetitkontrolle

  • Depression

  • Migräne, Kopfschmerzen

  • Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen

  • Angst- und Panikattacken

  • Reizdarm, Koliken, Spasmen, Verstopfung, Durchfälle

Klinisch relevant sind diese Nebenwirkungen vor allem bei Langzeitbehandlungen mit Opioiden, insbesondere auch in der Substitutionstherapie.

Einzelne Opioide

Morphin
OpioideMorphinMorphinMorphinpharmakologische Eigenschaften ist der Prototyp der Opioide und als Tablette und Suspension verfügbar. Morphin wird vor allem bei mittelstarken bis starken Schmerzen und ungenügender Wirksamkeit schwächerer Opioide angewandt. Retardiertes MorphinMorphinretardiertes ist heute bei starken Schmerzen das Mittel der ersten Wahl.
Morphin ist das Hauptalkaloid des Opiums und gehört, wie andere stark wirkende Opioide, der Stufe III des WHO-Stufenschemas an. Morphin ist ein starker Agonist am µ-Opioidrezeptor und hat nur eine geringe Affektivität zu den κ-Opioidrezeptoren. Morphin wird nach oraler Gabe relativ gut resorbiert, wegen eines hohen First-Pass-Effekts ist die Bioverfügbarkeit mit 20–40 % allerdings relativ gering. Nach intravenöser (i. v.) oder intramuskulärer (i. m.) Anwendung liegt die Bioverfügbarkeit dagegen bei fast 100 %. Die maximale Analgesie tritt bei i. v. Gabe nach ca. 20 min auf, nach i. m. Gabe nach 30–60 min, nach subkutaner (s. c.) Gabe nach 45–90 min. Die Wirkungsdauer beträgt bei i. v. oder i. m. Gabe ca. 4–5 h und ist bei der oralen Gabe retardierter Morphinpräparate deutlich verlängert.
Die typischen Nebenwirkungen entsprechen denen anderer Opioide (Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen, bei höheren Dosierungen Benommenheit, auch Stimmungsveränderungen, Miosis, Hyperventilation und Blutdruckabfall). Morphin wirkt auch antiemetisch.
Heroin
OpioideHeroinHeroinHeroin(abhängigkeit)pharmakologische Eigenschaften (chemisch DiacetylmorphinDia(cetyl)morphinPharmakologie oder auch Diamorphin) ist ein sehr stark analgetisch wirksames halbsynthetisches Opioid mit einem sehr hohen Abhängigkeitspotenzial. Heroin wurde ursprünglich als Analgetikum entwickelt. Ab ca. 1910 wurde die Suchtpotenz von Heroin zunehmend erkannt. Heroin wird geraucht, geschnupft, hat aber insbesondere i. v. eine schnelle und starke Wirkung. Heroin wird im Körper über 6-Monoacetylmorphin (6-MAM) zu Morphin metabolisiert und hat eine Plasma-Halbwertszeit von nur 3 min. Heroin ist deutlich stärker fettlöslich als Morphin und gelangt rasch ins Gehirn, flutet entsprechend rasch auch an den Opioidrezeptoren an.
Typisch für den Heroinkonsum ist der initiale Kick oder Flash, der bei chronischem Konsum oder Abhängigkeiten schwächer ist oder ganz fehlen kann. Heroin selber bindet nur relativ schwach an die Opioidrezeptoren und ist im Wesentlichen ein Prodrug, dessen aktive Metaboliten die Hauptwirkung vermitteln. Die intrinsische Wirkung von 6-MAM ist höher als die von Morphin und relevant für das starke Rauschgefühl nach i. v. Konsum. Wie auch bei anderen Opioiden gibt es starke Toleranzentwicklungen; oft wird das 10- bis 30-Fache der ursprünglich konsumierten Substanz eingenommen. Der Reinheitsgrad von Heroin im Straßenverkauf variiert zwischen 5 und 15 %, maximal 20 %. Oft nehmen Heroinkonsumenten ca. 100–200 mg der reinen Substanz zu sich. Schwankungen des Reinheitsgrads sind auch für die Todesfälle relevant. Heroin durchdringt die Blut-Hirn-Schranke leicht. Bei fehlender Opioidtoleranz hält die Wirkung ca. 6 h oder länger an. Bei körperlich Abhängigen ist sie dagegen häufig schwächer und kürzer. Wegen der hohen Schwarzmarktpreise sind Heroinabhängige einerseits häufig mehrfachabhängig („polytoxikoman“), andererseits kriminell oder dissozial, um ihren Konsum aufrechtzuerhalten (sog. BeschaffungskriminalitätBeschaffungskriminalität).
Klinisch steht beim Heroin die extrem stark euphorisierende und analgetische Wirkung im Vordergrund. Intravenöser Konsum dominiert; daneben gibt es aber auch intranasalen, oralen Konsum, und gelegentlich wird Heroin auch inhaliert. Die physische und psychische Abhängigkeit von Heroin ist extrem stark ausgeprägt.
Mittlerweile ist Heroin in einigen Ländern, z. B. auch in Deutschland, bei sog. therapieresistenten Fällen zugelassen. Seit 2009 ist Heroin in Deutschland ein verschreibungsfähiges Betäubungsmittel, das unter Aufsicht in speziellen Einrichtungen an Schwerstabhängige abgegeben werden kann.
Methadon
OpioidabhängigkeitMethadonMethadonMethadonpharmakologische Eigenschaften ist ein synthetisch hergestelltes, potentes Analgetikum, vor allem aber der heutige Goldstandard in der SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitMethadon.
Methadon ist ein Agonist am µ-Opioidrezeptor. Methadon ist chiral; es existieren zwei spiegelbildliche Moleküle (Enantiomere). International wird meist ein 1:1-Gemisch (Racemat) verwendet, in Deutschland und anderen Ländern steht auch das rechtsdrehende DextromethadonDextromethadon (D-Methadon) als Monosubstanz zur Verfügung. LevomethadonLevomethadon (L-Methadon) ist ein potentes Antitussivum, hat aber keine analgetische Potenz, während Dextromethadon (L-Polamidon) stark analgetisch wirksam ist. Entsprechend wirkt L-Methadon am Opioidrezeptor doppelt so stark analgetisch wie das Racemat und muss entsprechend niedriger dosiert werden. In Deutschland gibt es Methadon in Tablettenform sowie als Lösungen, die über die Apotheke beziehbar sind. Es wird hauptsächlich über das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP3A4 zu den inaktiven Metaboliten EDTP und EMDP abgebaut. Eine geringe Rolle spielen die CYP-Enzyme 2B6, 2C8, 2C18, 2C19 und 2D6. Wie auch bei anderen Opioiden sind zahlreiche Interaktionen mit anderen Medikamenten zu beachten, insbesondere mit solchen, die den Abbauweg blockieren und zu einer Erhöhung der Plasmakonzentration führen können. Methadon bindet stark an Plasmaproteine (85–90 %).
Einige Prozent der Bevölkerung sind sog. Fast-Metabolizer, die Methadon schneller abbauen. Üblicherweise sind aber 24-stündige Dosierungsintervalle ausreichend, bevor es zu Entzugssymptomen kommtMethadonDosierung. Alternativ bietet sich die Abgabe in 2 Tagesdosen an. Typische Dosierungen in der Substitutionsbehandlung sind, bei großer interindividueller Schwankungsbreite, 60–100 mg Methadon pro Tag. Unter diesen Dosierungen können die Symptome des Heroinentzugs typischerweise blockiert werden. Methadon ist auch zur Behandlung des Heroinentzugs ein Medikament der ersten Wahl.
Klinisch sind Tabletten, Ampullen und Suppositorien verfügbar. Eine Tablette Methadon enthält z. B. 5 mg, als maximale Einzeldosen werden 20 mg, als maximale Tagesdosen 60 mg angegeben.
MethadonNebenwirkungenToleranzentwicklungen und auch Euphorie sind auch unter Methadon häufig, wenngleich nicht so stark ausgeprägt wie bei Heroin. Typische Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Benommenheit, Übelkeit, Erbrechen, Ödeme, auch Harnverhalt und Obstipation. Viele Patienten leiden zumindest bei Langzeiteinnahme auch unter sexuellen Störungen. QT-Zeit-Verlängerungen im EKG sind häufig, Herzrhythmusstörungen bis hin zu den potenziell lebensgefährlichen Torsades-de-Pointes-Arrhythmien sind zu beachten. Risikofaktoren für QT-Zeit-Verlängerungen sind u. a. weibliches Geschlecht, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Herzerkrankungen und Arzneimittelinteraktionen. Entsprechend sind EKG-Kontrollen bei Therapiebeginn sinnvoll.
Wie bei anderen Opioiden gehören zu den typischen Zeichen einer ÜberdosierungMethadonÜberdosierung mit Methadon Miosis, Atemdepression und Bewusstseinsstörungen, Blutdruckabfall und Tachykardie, Hypothermie und Areflexie.
Buprenorphin
OpioideBuprenorphinBuprenorphinBuprenorphin ist ein stark wirksames Analgetikum, das zur Behandlung starker Schmerzen eingesetzt wird. Es wird halbsynthetisch aus dem Opioidalkaloid Thebain gewonnen.
Anders als Methadon ist Buprenorphin kein reiner μ-Opioidrezeptor-Agonist, sondern hat eine gemischt agonistisch/antagonistische Wirkung am κ-Rezeptor. Wegen eines First-Pass-Metabolismus und der daraus resultierenden schlechten Bioverfügbarkeit muss Buprenorphin sublingual eingenommen werden. Außer als Sublingualtablette und Injektionslösung wird es auch als transdermales Pflaster angeboten. Analgetisch wirksame Tabletten sind in den Dosierungen 0,2 und 0,4 mg erhältlich.
Buprenorphin wird über das Cytochrom-P450-Enzymsystem zu Norbuprenorphin abgebautNorbuprenorphin, das ebenfalls pharmakologisch wirksam ist, jedoch eine geringere analgetische Wirkung hat. Zu 75 % erfolgt die Verstoffwechslung über die Isoenzyme CYP3A4 und CYP3A5. Entsprechend existiert eine Vielzahl von Wechselwirkungen mit Medikamenten. Buprenorphin und Norbuprenorphin werden glucuronidiert, zum überwiegenden Teil über die Gallenblase und den Stuhl, und nur etwa zu 10–30 % über die Nieren ausgeschieden. Buprenorphin ist lipophil; es erfolgt eine teilweise Rückresorption aus dem Magen-Darm-Trakt mit langsamer Diffusion aus dem Fettgewebe. Die Plasma-HWZ variieren entsprechend zwischen 3 und 44 h. Entscheidend ist aber, dass Buprenorphin eine lange Rezeptorbindung hat, die nicht mit der Blutkonzentration und der Plasma-HWZ korreliert. Die Wirkdauer ist mindestens so lang wie die von Methadon.
Buprenorphin wird zur Substitutionsbehandlung von Opioidabhängigen eingesetzt (Übersicht in Soyka et al. 2011), wobei neben der Monoform auch eine Kombinationstablette im Handel ist, die Buprenorphin und NaloxonNaloxonKombination mit Buprenorphin im Verhältnis 4 : 1 enthält (2 mg Buprenorphin und 0,5 mg Naloxon bzw. 8 mg Buprenorphin und 2 mg Naloxon). Sie wird nur in der Substitutionsbehandlung verwendet. Die Zugabe von Naloxon soll den i. v. Konsum von Buprenorphin verhindern. In der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger kommt Buprenorphin in Dosen von 8–12 mg, z. T. auch 24–32 mg zur Anwendung.
Die Nebenwirkungen entsprechen denen anderer Opioide. Ähnlich wie bei Methadon kann es auch zur Verlängerung des QT-Intervalls kommen. Gelegentlich sind im Gegensatz zu Methadon Leberwerterhöhungen beschrieben worden, die aber offensichtlich selten sind.
Pethidin
OpioidePethidinPethidinPethidin gehört zu den stark wirksamen Analgetika, ist aber 5- bis 10-mal schwächer wirksam als Morphin. Pethidin kann i. m. und s. c. injiziert werden. Handelsübliche Injektionslösungen enthalten 100 mg.
Pethidin ist ein Agonist am µ-Opioidrezeptor; daher sind seine Wirkungen und Nebenwirkungen denen vom Morphin sehr ähnlich. Die maximale Wirkung von Pethidin wird bei i. v. Gabe innerhalb von 3–10 min und bei i. m. Gabe nach 20–40 min erreicht. Auch bei oraler und rektaler Applikation weist Pethidin eine gute Bioverfügbarkeit auf. Pethidin und seine Metaboliten werden vorwiegend renal ausgeschieden. Übliche Einzeldosen betragen 50–100 mg i. m. oder 25–50 mg i. v.; eine Wiederholung ist nach ca. 3–6 h möglich. Die Tageshöchstdosis von 500 mg sollte nicht überschritten werden. Insgesamt ist die Wirkung mit 2–4 h für ein Opioid eher kurz.
Fentanyl
OpioideFentanylFentanylFentanyl ist ein stark wirksames Analgetikum (Opioid der WHO-Stufe III), das auch in der Anästhesie (einschließl. Analgesie) eingesetzt wird. Handelsübliche Injektionslösungen enthalten 0,05 mg Fentanyl. Die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht.
Nach der 23. Betäubungsmittel-Rechtsänderungsverordnung vom 20. Juli 2012 darf laut § 2 der BtMVV ein Arzt innerhalb von 30 Tagen eine Höchstmenge von 500 mg Fentanyl verschreiben.
Die orale Bioverfügbarkeit von Fentanyl liegt bei 25–50 %, und es verfügt über eine ca. 90-fach stärkere analgetische Potenz als Morphin. Fentanyl hat Bedeutung als „neue Modedroge“ bekommen (Unglaub et al. 2014).
Fentanyl-Pflaster, AnwendungshinweiseDie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gab zur Anwendung von Fentanyl-Pflastern folgende Hinweise:
  • Stark wirksame Opioide sind indiziert, wenn Nicht-Opioidanalgetika, schwach wirkende Opioide oder deren Kombination nicht ausreichend wirksam sind (WHO-Stufenschema).

  • Vor Anwendung eines Fentanyl-Pflasters sollte geprüft werden, ob eher ein stark wirksames Opioid oder eine andere analgetische Therapie indiziert ist.

  • Fentanyl-Pflaster eignen sich vor allem für Patienten mit chronischen Schmerzen und stabilem Opioidbedarf, die ein Opioid nicht oral einnehmen können.

  • Fentanyl-Pflaster bilden ein Wirkstoffdepot in den oberen Hautschichten. Die Wirkung tritt erst mit einer Latenz von 12–24 h ein, weshalb die Verabreichung bei akuten Schmerzen nicht sinnvoll ist.

  • Fentanyl-Pflaster müssen sicher aufbewahrt und entsorgt werden; sie dürfen nicht in die Hände von Kindern gelangen.

  • Patienten sollten über die Zeichen einer Überdosierung aufgeklärt werden.

Tramadol
OpioideTramadolTramadolTramadol ist in Kapsel-, Tropfen- und Injektionsform sowie als Suppositorien erhältlich.
Tramadol ist ein Agonist am µ-, δ-, und κ-Opioidrezeptor. Die Dämpfung der Schmerzwahrnehmung wird aber durch andere Mechanismen vermittelt, speziell eine Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin. Seine analgetische Potenz beträgt nur 1/10 der von Morphin. Tramadol ist das einzige i. v. Opioidanalgetikum, das in Deutschland nicht unter das BtMG fällt. Tramadol wird nach oraler Gabe zu ca. 95 % resorbiert. Seine Bioverfügbarkeit beträgt 60–75 %, die Halbwertszeit 5–6 h. Tramadol wird zur Behandlung von mäßig starken bis starken Schmerzen eingesetzt (oral, rektal und intravenös).
Übliche Dosierungen (Einzeldosis) liegen bei 100–200 mg oral. Tagesdosen von 400 mg sind meist ausreichend. Das Missbrauchspotenzial ist gering (Radbruch et al. 2013).
Oxycodon
OpioideOxycodonDieses Analgetikum spielt in den USA als meist verkaufte Substanz eine große Rolle.
OxycodonOxycodon wird bei mittelstarken bis starken prolongierten Schmerzen eingesetzt oder bei ungenügender Wirksamkeit nichtopioiderger Analgetika. Oxycodon ist oral wirksam. Handelsübliche Retardtabletten enthalten 5, 10, 20, 40 und 80 mg Oxycodon. Die Anfangsdosis beträgt meist 10 mg alle 12 h. 60 mg Morphin entsprechen ca. 30 mg Oxycodon.
Des Weiteren steht ein Kombinationspräparat mit NaloxonNaloxonKombination mit Oxycodon zur Verfügung. Neben retardiertem oralem Morphin ist es das Opioid der ersten Wahl bei starken chronischen Schmerzen. Oxycodon-NaloxonOxycodon-Naloxon ist in seiner analgetischen Wirksamkeit mit den stark wirksamen Opioiden vergleichbar. Die Maximaldosis der fixen Kombination von Oxycodon-Naloxon ist auf 80 mg beschränkt. Oxycodon selber kann bis 400 mg/d dosiert werden. Vorteile sieht z. B. die AkdÄ durch das Kombinationspräparat nicht (http://aeskbv.de, Ausgabe 6/12).
Tilidin
OpioideTilidinTilidinTilidin ist eine synthetisch hergestellte Substanz, die zur Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen eingesetzt wird. Tilidin wird als Prodrug in der Leber zu den eigentlich aktiven Metaboliten NortilidinNortilidin und Bisnortilidin verstoffwechselt. Nortilidin hat die stärkere analgetische Wirkung (WHO-Stufe II). Tilidin ist ein µ-Opioidrezeptor-Agonist. Der Abbau erfolgt über die Enzyme CYP3A4 und CYP21019. Die analgetische Wirkung tritt bei Injektion bzw. Einnahme von Tropfen nach 5–10 min, bei Einnahme von Kapseln nach ca. 15–20 min ein. Die Wirkdauer beträgt ca. 4–6 h, bei Retard-Arzneimitteln ist die Wirkdauer länger.
Es besteht ein deutliches Missbrauchspotenzial. Um dem entgegenzuwirken, wird Tilidin zusammen mit dem Opioid-Antagonisten Naloxon als Fertigarzneimittel abgegeben. Das Prinzip ist ähnlich wie bei der Kombination von Buprenorphin mit Naloxon: Der i. v. Konsum von Naloxon führt rasch zu Entzugserscheinungen und soll so den Drogenabhängigen von der Injektion abhalten.
Nachdem Tilidin in der Drogenszene zunächst keine große Verbreitung gefunden hat, wird es jetzt punktuell, speziell in Berlin, sehr häufig missbraucht. Über Aggressivität unter dem Einfluss von Tilidin wurde verschiedentlich berichtet.
Tilidinhaltige Arzneimittel unterliegen dem BtMg. Die Kombination Tilidin/Naloxon (Tropfen) müssen seit dem 1. Januar 2013 auf einem BtM-Rezept verschrieben werden. Die BOPST sieht für diese Kombination eine höhere Missbrauchsgefahr als z. B. für Tramadol-Tropfen (Radbruch et al. 2013). Bei retardierten Darreichungsformen ist das Missbrauchsrisiko geringer.
Codein
OpioideCodeinCodeinCodein/HydrocodeinHydrocodein wird zur symptomatischen Therapie des Hustens eingesetzt, oft in Kombination mit Paracetamol. Codein selbst bindet an den µ-Opioidrezeptor, allerdings mit geringer Affinität. Seine analgetische Wirkung entfaltet es über seinen aktiven Metaboliten Morphin. Die mittlere Tagesdosis bei Reizhusten beträgt für Erwachsene 60–120 mg.
Handelsübliche Tabletten enthalten 50 mg. Die maximale Einzeldosis beträgt 100 mg, die maximale Tagesdosis 200 mg. Die analgetische Wirkung/Potenz von Codein beträgt im Vergleich zu Morphin ca. 10 %. Codein unterliegt dem BtMG. Niedrige Dosen z. B. in Husten- und Schmerzmitteln sind von den Vorschriften der BtMVV ausgenommen, eine Abgabe an betäubungsmittel- oder alkoholabhängige Personen sollte allerdings nicht erfolgen.
Codein hat eine relativ kurze Wirkdauer. Schon daher ist es als Substitutionsmittel ungeeignet. Vor der Einführung von Methadon wurde es in Deutschland in der Substitutionsbehandlung als „Ausweichmittel“ verwendet, da es nicht dem BtMG unterlag.
Hydromorphon
OpioideHydromorphonHydromorphonHydromorphon, Opioidabhängigkeit ist ein starkes Analgetikum, das im Gegensatz zu anderen Opioiden nur z. T. über das Cytochrom-P450-System abgebaut wird. Im Vergleich zu anderen Morphinen ist Hydromorphon etwa 7,5-fach stärker. Zuletzt wurde Hydromorphon in Nordamerika als mögliche Substanz in der Substitutionstherapie überprüft (Oviedo-Joekes et al 2016).
Wirksamkeit
In Tab. 10.2 ist die Pharmakologie einiger OpioideOpioideWirksamkeit zusammengefasst (s. auch Freye 2010; Soyka 2015).

Merke

Mit der anhaltenden und chronischen Einnahme entwickelt sich die typische Toleranz der Opioide. Besonders bei chronischen Schmerzen muss dann entweder die Dosis gesteigert oder auf ein höher potentes Opioid gewechselt werden. Das Risiko einer gefährlichen Überdosierung entsteht vor allem dann, wenn während der Behandlung einer Opioidabhängigkeit oder bei Opioidmissbrauch die tägliche Dosis reduziert oder ganz gestoppt wurde.

Klinik

Opioidintoxikation

OpioideIntoxikationDurch Opioide bedingte Störungsbilder lassen sich anhand der ICD-10-Kriterien prinzipiell in vier diagnostische Kategorien einordnen: akute Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeit und Entzugssyndrom (Dilling et al. 1991).

Merke

Der Begriff „akute Intoxikation“ bezeichnet ein vorübergehendes Zustandsbild mit Beeinträchtigung u. a. des Bewusstseins, des Denkens, der Wahrnehmung, des Affekts und des Verhaltens.

Die Ausprägung ist abhängig von Art und Dosis der konsumierten Substanz. Die Diagnose „akute Intoxikation“ sollte nach den ICD-10-Kriterien nur gestellt werden, wenn keine länger dauernden Probleme mit der konsumierten Substanz bestehen. Eine Opioidintoxikation führt zur klassischen Symptomtrias aus Miosis, Atemlähmung und Koma. Weitere häufige Symptome gerade bei Überdosierung mit Heroin hängen vermutlich mit Verunreinigungen von illegalem Heroin zusammen und lassen sich nicht durch die pharmakologischen Eigenschaften erklären. In Tab. 10.3 sind die Opioidwirkungen und die häufigsten Symptome der Opioidintoxikation zusammengestellt.
Gefährliche und lebensbedrohliche Opioidintoxikationen entstehen auch häufig durch mehrere verschriebene und illegal konsumierte Opioide und als Kombination mit anderen Medikamenten, insbesondere mit Benzodiazepinen. Als Risikofaktoren für Überdosierungen konnten zudem männliches Geschlecht, Rauchen, Nikotin, höhere Opioiddosis, inadäquate Verschreibungspraktiken von Opioiden und Suchterkrankungen in der Vorgeschichte festgestellt werden (Jones et al. 2014). Während Männer häufiger andere Einnahmeformen (z. B. Sniffen) wählen, tritt bei Frauen die für Überdosierungen gefährliche Kombination mit gleichzeitiger Einnahme von Benzodiazepinen häufiger auf (Back et al. 2010).
OpioideIntoxikationTherapieDie Behandlung mit dem Antidot NaloxonNaloxonOpioidintoxikation gilt nach wie vor als Standardtherapie der Opioidintoxikation. Das gilt auch für die Wirkung auf die Atemdepression. Dabei gilt es zu beachten, dass die Wirkdauer von Naloxon wesentlich kürzer ist als die der meisten Opioide, sodass die Gabe von initial 0,5–1 mg i. v. wiederholt werden muss. Neuere Studien ergaben gleichwertige Effekte von intranasal im Vergleich zu i. v. appliziertem Naloxon auf die Symptome der Opioidintoxikation (Sabzghabaee et al. 2014).
Noch immer sind Intoxikationen die bei weitem häufigste Ursache von Todesfällen bei HeroinabhängigkeitHeroin(abhängigkeit)Mortalitätsursachen (Degenhardt et al. 2011):
  • Drogenbezogen 52 %

  • Verletzungen 26 %

  • Suizide 13 %

  • Lebererkrankungen 7 %

  • Straßenverkehr 5 %

  • Gewalttaten 2 %

  • Kardiovaskuläre Erkrankungen 6 %

  • Krebs 6 %

  • HIV-Infektion/Aids 2 %

  • Alkohol 3 %

Opioidmissbrauch

Merke

Der Begriff „Opioidmissbrauch“ beinhaltet grundsätzlich jeden Gebrauch von OpioidenOpioideMissbrauch, der außerhalb der medizinischen Indikation und Verordnung zu sehen ist.

Dies umfasst grundsätzlich die Einnahme ohne medizinische Verordnung, die Nichteinhaltung oder Missverständnis in der Einnahmepraxis von Opioiden, die Selbstmedikation zur Behandlung von Schlafstörungen oder ängstlich-depressiven Symptomen sowie Craving nach Opioiden (Brady et al. 2016).

Merke

Als „schädlicher Gebrauch“ Opioideschädlicher Gebrauchvon Opioiden wird nach ICD-10 ein Konsummuster verstanden, das zu körperlichen oder psychischen Schäden geführt hat, ohne dass bereits eine Abhängigkeit im engeren Sinne besteht.

Typische schädliche Folgen des i. v. Heroinkonsums etwa umfassen Infektionen mit HIV und Hepatitis C, aber auch im Verlauf auftretende komorbide depressive Störungen. Da der Heroinkonsum in vielen Fällen zu einer Abhängigkeit führt, betrifft der Missbrauch oder der schädliche Gebrauch von Opioiden vor allem, aber nicht nur den Gebrauch von OpioidanalgetikaOpioidanalgetikaschädlicher Gebrauch.
Während OpioidenOpioideIndikationen in der Akutbehandlung von Schmerzen ein wichtiger Stellenwert zukommt, ist ihr Einsatz zur Behandlung von chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen grundsätzlich umstritten. Bei chronischen Schmerzzuständen wie Arthrose oder neuropathischen Schmerzen kann die Gabe von Opioiden in der kurz- und mittelfristigen Therapie (bis zu wenigen Monaten) indiziert sein, falls Paracetamol oder nichtsteroidale Antirheumatika nicht ausreichend wirken. Für die Langzeitbehandlung bei chronischen nicht tumordingten Schmerzen liegt derzeit noch keine gesicherte wissenschaftliche Evidenz vor (Chaparro et al. 2013; McNicol et al. 2013). Eine engmaschige Begleitung der chronischen Schmerzbehandlung mit Opioiden wird in jedem Fall empfohlen, insbesondere wenn die Dosis von 120 mg Morphin-Äquivalenten pro Tag erreicht ist. Bei Schmerzzuständen wie Kopfschmerzen, Fibromyalgie-Syndrom und chronischen Rückenschmerzen überwiegen meist die Risiken einer Opioidbehandlung (Franklin 2014).
Die Hauptrisikofaktoren der Opioideinnahme sind die Überdosierung mit Atemdepression und die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit.

Opioidabhängigkeit

Eine physische und psychische Abhängigkeit entwickelt sich bei OpioidenOpioide Abhängigkeitsiehe Opioidabhängigkeit, speziell nach Heroinkonsum, schnell; die psychische Bindung und das Verlangen nach der Droge (CravingCravingOpioide) sind typischerweise hoch. Oft entwickelt sich eine Opioidabhängigkeit bereits im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter. Der Verlauf ist häufig ungünstig und chronisch.
Das Bedingungsgefüge, das zur Entwicklung einer Opioidabhängigkeit beiträgt, ist komplexOpioidabhängigkeitRisikofaktoren. Häufig spielen der Freundeskreis, die Peergroup, Neugierde oder Leichtsinn für erste Konsumerfahrungen eine sehr große Rolle. Viele, wenn auch nicht alle Erstkonsumenten kommen aus sozial oder familiär schwierigen Verhältnissen. Zahlreiche Heroinkonsumenten haben psychiatrische Begleit- oder Folgeerkrankungen. Zu den typischen Bedingungskonstellationen gehören z. B. Suchterkrankungen oder psychische Störungen bei den Eltern, Broken-Home-Situationen, physische oder sexuelle Traumata in der eigenen Vorgeschichte, und im weitesten Sinne dissoziale Verhaltensmuster. Anders als bei Patienten mit sich langsam oder spät entwickelnden Suchterkrankungen ist gerade bei Heroinkonsumenten die Persönlichkeitsentwicklung häufig nicht abgeschlossen, die soziale und berufliche Integration nicht gelungen und der gesamte Lebensweg nun durch die Suchtentwicklung beeinträchtigt. Entsprechend komplex und breit angelegt müssen später auch die therapeutischen Hilfestellungen sein.
Es ist nicht geklärt, in wie vielen Fällen der schädliche Gebrauch von OpioidanalgetikaOpioidanalgetikaAbhängigkeitsentwicklung zu einer Opioidabhängigkeit im engeren Sinne führt. Bei Patienten, die Opioide zur chronischen Schmerzbehandlung einsetzen, sind für die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit Häufigkeiten von 1–40 % beschrieben. Die Häufigkeit ist abhängig davon, welche Kriterien für die Diagnose einer Opioidabhängigkeit zugrunde gelegt werden (Wachholtz et al. 2015).

Merke

Die Opioidabhängigkeit ist wie alle Suchterkrankungen eine chronische, von Rückfällen begleitete Störung des Gehirns, mit dem Zwang, Heroin oder andere Opioide trotz vielfältiger negativer somatischer und psychosozialer Konsequenzen zu konsumieren.

Der Begriff „Abhängigkeit“ wird charakterisiert durch den Vorrang des Substanzkonsums gegenüber anderen Verhaltensweisen. Um die Diagnose stellen zu können, müssen gemäß ICD-10 mindestens drei der folgenden Kriterien vorliegen (Dilling et al. 1991):
  • ein übermächtiger Wunsch, die Substanz zu konsumieren

  • eine verminderte Kontrollfähigkeit der Substanzeinnahme

  • ein körperliches Entzugssyndrom

  • eine Toleranzentwicklung

  • die Vernachlässigung anderer Interessen

  • anhaltender Konsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen

Anhand dieser diagnostischen Kriterien wird deutlich, dass ein Symptom wie etwa das Auftreten des Entzugssyndroms bei Opioidmissbrauch allein noch nicht mit der Diagnose einer Opioidabhängigkeit gleichzusetzen ist.
OpioidabhängigkeitCravingDie Opioidabhängigkeit wird oft von CravingCravingOpioide-Gefühlen (Drogenverlangen) begleitet, die durch konditionierte drogenbezogene Reize oder Stress ausgelöst werden und eine bedeutende Rolle in der Rückfallgenese spielen. Wiederholter Heroinkonsum führt zu neuroadaptiven Vorgängen in Transmittersystemen, aber auch zu strukturellen Veränderungen des Gehirns. Diese Veränderungen wirken sich auf die Informationsverarbeitung und auf die Regulation von Emotionen aus, sind u. a. aber auch für die aversiven Effekte des Opioidentzugssyndroms verantwortlich.

Opioidentzugssyndrom

Heroin(abhängigkeit)EntzugssyndromOpioideEntzugssyndromEntzugssymptome/-syndromOpioideDas Entzugssyndrom stellt einen Symptomkomplex aus eher körperlichen und oder psychischen Störungen dar, der in wechselnder Ausprägung bei völligem oder teilweisem Entzug der konsumierten Substanz auftritt. Von einem Opioidentzugssyndrom wird gesprochen, wenn mindestens drei der in Tab. 10.4 aufgeführten, möglichst objektiven Symptome vorliegen, die nicht durch eine andere Störung erklärbar sind.
Nicht ganz geklärt ist die Frage, ab welcher regelmäßigen Opioiddosis ein Entzugssyndrom gesichert auftritt. Es ist anzunehmen, dass sich bei einer täglichen Einnahme von Opioiden auch zur Schmerzbehandlung nach etwa 2–3 Wochen die typischen Entzugssymptome einstellen (Brady et al. 2016).
Das Auftreten eines Opioidentzugssyndroms hängt von dem eingenommenen Opioid ab. Im Heroinentzug beginnt es nach ca. 8 h, im Methadonentzug aufgrund seiner längeren HWZ erst nach ca. 24 h. Während das Maximum der Entzugssymptomatik im Heroinentzug nach 36–48 h erreicht ist, tritt es beim Methadonentzug erst nach etwa 3 Tagen ein.

Komorbidität

Opioidabhängigkeitkomorbide SubstanzstörungenAufgrund der Schwere und der auftretenden Komorbiditäten stellt die HeroinabhängigkeitHeroin(abhängigkeit)Komorbidität den „Prototyp“ der Drogenabhängigkeit dar. Oft ist die Heroinabhängigkeit auch eine Mehrfachabhängigkeit von mehreren psychotropen Substanzen, neben Heroin vermehrt von Kokain, aber auch von anderen Stimulanzien sowie von Alkohol und Benzodiazepinen. Unter dem Begriff „Mehrfachabhängigkeit“Mehrfachabhängigkeit wird allgemein die Abhängigkeit von verschiedenen psychotropen Substanzen verstanden, die entweder abwechselnd oder gleichzeitig konsumiert werden. Der Begriff der „PolytoxikomaniePolytoxikomanie siehe Mehrfachabhängigkeit“ wird aufgrund der häufig mitschwingenden entwertenden Konnotation nicht verwendet.
Mit wenigen Ausnahmen konsumieren Opioidabhängige noch andere Suchtmittel: Bei 70–80 % besteht eine Abhängigkeit von mindestens einer weiteren psychotropen Substanz (Vogel et al. 2010). Multiple Substanzabhängigkeiten sind ebenfalls zu berücksichtigen, da sie die Behandlung komplizieren. In diesem Zusammenhang sei insbesondere auf die Atemdepression bei gleichzeitiger Einnahme von sedierenden Substanzen wie Alkohol oder Benzodiazepinen hingewiesen. Die meisten opioidabhängigen Patienten sind auch von KokainKokainAbhängigkeit/MissbrauchKomorbidität abhängig, beide Substanzen werden häufig zusammen (als „Cocktail“) injiziert. Nicht selten treten in diesem Zusammenhang kokaininduzierte PsychosenPsychosen/psychotische Störungenkokaininduziert in unterschiedlicher Ausprägung auf, die u. a. den therapeutischen Beziehungsaufbau deutlich erschweren können. Prinzipiell sollte der Patient motiviert werden, die zusätzlich konsumierten Substanzen ebenfalls zu reduzieren.
Komorbide psychische StörungenOpioidabhängigkeitkomorbide psychische Störungen kommen bei der Opioidabhängigkeit ebenfalls sehr häufig vor. Insgesamt ist das Auftreten einer oder mehrerer begleitender psychischer Störung eher die Regel und nicht die Ausnahme. Komorbide psychische Störungen werden bei der Opioidabhängigkeit wie bei den anderen Suchterkrankungen auch als Doppeldiagnosen bezeichnet (Doppeldiagnosepatienten (DDP)OpioidabhängigkeitWalter und Gouzoulis-Mayfrank 2014). Hier sind insbesondere affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen und die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zu nennen. So erfüllen etwa 50 % der Patienten im Laufe ihres Lebens die Kriterien für eine Major Depression. Eine Persönlichkeitsstörung (meist eine antisoziale Persönlichkeitsstörung oder eine Borderline-Persönlichkeitsstörung) liegt ebenfalls bei ungefähr 50 % der Patienten vor. Die Diagnose einer komorbiden PTBS kann bei 25–50 % der Suchtpatienten gestellt werden (Walter und Gouzoulis-Mayfrank 2014). Das Auftreten einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen sowie einer PTBS hängt dabei häufig mit der Schwere der Suchtproblematik zusammen (Walter et al. 2016). Es gibt zudem Hinweise dafür, dass bei opioidabhängigen Patienten die Prävalenz für eine spezifische komorbide Persönlichkeitsstörung höher ausfällt als bei anderen Suchterkrankungen. Drogenabhängige zeigten zudem mehr Traumasymptome als alkoholabhängige Patienten (Schäfer et al. 2010).
Psychische Komorbiditäten sind insgesamt häufiger mit einer schlechteren Prognose verbunden und sollten bei der Behandlung berücksichtigt werden. So konnte festgestellt werden, dass eine komorbide Persönlichkeitsstörung einen signifikanten Prädiktor für eine anhaltende Drogenabhängigkeit über mehrere Jahre darstellt (Fenton et al. 2012).
Eine adäquate medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung der zusätzlich bestehenden psychischen Störungen ist dabei meist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Suchttherapie. Die komorbide Persönlichkeitsstörung remittiert in der Regel nicht nach einer Behandlung der Suchterkrankung. Umgekehrt ist es die komorbide Suchterkrankung, die mit einem schlechteren Verlauf bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung assoziiert ist (Zanarini et al. 2004).

Folgeschäden

OpioidabhängigkeitFolgeschädenAus Langzeituntersuchungen bei Opioidabhängigen ist einerseits ersichtlich, dass die Mortalität exzessiv erhöht ist, insbesondere aufgrund des Risikos für Überdosierungen (s. u.), zum anderen gelingt es nur relativ wenigen Patienten, dauerhaft abstinent zu werden (Hser et al. 1993; Termoshuizen et al. 2005; Hser 2007). Aufgrund der hohen Kosten und der Illegalität der Beschaffung von Heroin neigen viele Patienten zu delinquenten und dissozialen Verhaltensmustern. Beschaffungskriminalität, Prostitution und illegale Handlungen sind bei diesen Patienten häufig, entsprechend häufig sind auch rechtliche Konsequenzen und Inhaftierungen. Ein weiteres Problem ist die hohe Belastung mit körperlichen und neurologischen Folgestörungen. Opioide selber haben zwar eine sehr geringe Organtoxizität, Verunreinigungen, insbesondere beim i. v. Konsum führen aber häufig zu Infektionen. Typische Folgeschäden der Opioidabhängigkeit sind:
  • Spritzenabszess

  • Kachexie, schlechter Allgemeinzustand

  • Hohe Raten an Infektionserkrankungen wie Hepatitis, HIV

  • Tuberkulose

  • Endokarditis, Herzerkrankungen

  • Dissozialität, Kriminalität (Beschaffungskriminalität, Prostitution, Delinquenz)

  • Traumatisierungen

  • Wiederholte Überdosierungen

  • Enzephalitis, ZNS-Erkrankungen (Z. n. Überdosis!)

  • Sexuelle Störungen/Dysfunktionen

Psychosoziale Therapien

Allgemeine Grundlagen

Opioidabhängigkeitpsychosoziale TherapienZielePsychotherapieOpioidabhängigkeitWie bei anderen Suchterkrankungen lassen sich auch bei Opioidabhängigkeit verschiedene Therapieziele formulieren (Gossop und Mardsen 1996). Dazu gehören z. B. Aufbau und Festigung der Behandlungsmotivation, Ausarbeitung individueller Behandlungsziele und letztlich entweder die (dauerhafte) Drogenabstinenz oder zumindest eine Verminderung des Drogenkonsums im Sinne einer „Harm-Reduction“-Strategie (Schadensbegrenzung). Letztere haben vor allem in der Behandlung der Drogenabhängigkeit große Bedeutung gewonnen, um die Mortalität, aber auch das Risiko von Begleit- und Folgeerkrankungen wie HIV- oder Hepatitis-Infektionen zu vermindern und um psychosoziale Folgeschäden (einschl. Kriminalität) zu vermeiden. Zu den „Harm-Reduction“-Strategien gehören verschiedene Interventionen wie z. B. niederschwellige Entgiftungen, Spritzenaustauschprogramme und die Substitutionstherapie. Der Einsatz solcher „Harm-Reduction“-Strategien ist international sehr unterschiedlich; er hängt von der jeweiligen Rechtsprechung und den zur Verfügung stehenden Ressourcen ab. Zu den eher präventiven Ansätzen gehört die Informations- und Aufklärungsarbeit.
Opioidabhängigkeitpsychosoziale TherapienBausteineZu den verschiedenen in der Therapie von Opioidabhängigkeit eingesetzten Therapiebausteinen gehören insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), z. T. auch psychodynamische und systemische Therapien sowie motivationsfördernde Ansätze (Miller und Rollnick 1991). Generell sind viele Heroinabhängige psychopathologisch auffällig und haben, wie oben beschrieben, eine oder mehrere komorbide psychiatrische Störungen, was in der Therapie berücksichtigt werden muss (Pani et al. 2014).
Die Literatur ist dabei nicht so umfangreich wie z. B. bei Alkoholabhängigkeit, und häufig wird nicht zwischen Opioidabhängigkeit und Drogenabhängigkeit/Polytoxikomanie insgesamt unterschieden.

Behandlungsziele

Opioidabhängigkeitpsychosoziale TherapienZieleZiele sind neben der eigentlichen Drogenabstinenz die Veränderung des individuellen Lebensstils, die Verbesserung psychosozialer Ressourcen und Integration, der Aufbau vertrauensvoller Beziehungen, ggf. soziale Reintegration und eine Verbesserung der Lebensqualität. Die Vermittlung bestimmter Fähigkeiten und Eigenschaften (Skills) spielt oft eine große Rolle. Die Behandlung Drogenabhängiger in abstinenzorientierten Therapien erfolgt nach wie vor im Wesentlichen im stationären Rahmen, und oft dauern die Therapien lange (3 Monate bis 1 Jahr, ggf. länger). Wie bei anderen Suchterkrankungen spielen Gruppentherapien eine große Rolle. Im Zentrum der Therapien stehen neben der Stabilisierung des Selbstwertgefühls auch arbeitspraktische und rehabilitative Ansätze.
Generell sind in der psychotherapeutischen und psychosozialen Betreuung Opioidabhängiger therapeutische Basismethoden der Gesprächsführung zu berücksichtigen (Küfner und Ridinger 2008Opioidabhängigkeitpsychosoziale Therapientherapeutische Haltung). Der Therapeut sollte empathisch auftreten, Wärme und Akzeptanz zeigen, echt und authentisch wirken und nach Möglichkeit z. B. Elemente und Techniken der motivierenden Gesprächsführung berücksichtigen.

Merke

Wichtig sind eine eher aktive Grundhaltung (Was und wie kann ich als Therapeut im Rahmen des Therapieprozesses zur Lösung der Aufgaben des Klienten beitragen?) und eine eher strukturierte Gesprächsführung.

Opioidabhängigkeitpsychosoziale TherapienStrategienZu den übergreifenden Behandlungsstrategien gehört die Förderung von Selbstwirksamkeit und eine Ressourcenaktivierung: Positive Erfahrungen sind zu verstärken, bestehende Fähigkeiten zu nutzen, ein problem- und lösungsorientiertes Vorgehen ist sinnvoll. Es gilt, die jeweilige individuelle Problemlage des Patienten zu berücksichtigen, seine Behandlungsbereitschaft aktiv zu fördern und konkrete Behandlungsziele zu vereinbaren. Gemeinsame und konkrete Ziele lassen sich leichter erreichen, als nur ungefähre Veränderungsfantasien zu unterstützen. Immer ist der Substanzkonsum zu berücksichtigen; wenn irgend möglich, sind Selbstmanagementstrategien zu verfolgen. Typische Fragestellungen dabei sind:
  • Wie gehe ich mit Risikosituationen um?

  • Was mache ich bei

    • Drogenverlangen?

    • Stress oder unerwarteten Lebenssituationen?

    • emotionalen Belastungen?

    • sozialen Problemen?

    • interpersonellen Konflikten?

Insgesamt ist die Abbruchquote bei Drogenentwöhnungstherapien sehr hoch, sie hängt aber auch von der jeweils erreichten Klientel ab. Gossop und Marsden (1996) bezifferten sie mit ca. 40 %, z. T. werden auch noch deutlich höhere Abbruchraten berichtet, insbesondere bei Therapien, die straffällig gewordene Drogenabhängige aufnehmen. Viele Patienten, die wegen drogenassoziierter Straftaten verurteilt wurden, werden nach § 64 StGB im Maßregelvollzug („Therapie statt Strafe“) in entsprechenden Therapieeinrichtungen behandelt. Neben der Verminderung und Beendigung des Drogenkonsums und der verbesserten sozialen Integration spielt vor allem eine reduzierte Kriminalität und bessere Gesundheitsfürsorge eine entscheidende Rolle. Gossop und Marsden (1996) berichteten optimistische Ergebnisse mit Abstinenzraten von 51 % 6 Monate nach Beendigung der stationären Therapie. Die meisten internationalen Untersuchungen haben aber deutlich niedrigere Abstinenzraten im Langzeitverlauf von 20 bis max. 30 % gezeigt. Große Untersuchungen wurden z. B. in den USA von Simpson und Sells (1982, 1990) oder von Hubbard et al. (1989) im Rahmen der Treatment Outcome Prospective Study (5-Jahres-Katamnese) vorgelegt. Je nach Definition waren im ersten Jahr der Therapie oft 30–50 % der Patienten drogenfrei. Neben Psychotherapien im engeren Sinne kommen auch Selbsthilfegruppen der Narcotics Anonymous oder therapeutische Wohngemeinschaften als Interventionen infrage.

Wirksamkeit

Opioidabhängigkeitpsychosoziale TherapienWirksamkeitAls evidenzbasierte Psychotherapieformen sind derzeit insbesondere die motivierende Gesprächsführung und das Kontingenzmanagement zu nennen. Diese Psychotherapieformen weisen den höchsten Evidenzgrad auf und wurden auch bei Opioidabhängigkeit untersucht. Für die KVT, die allgemein auch als Basis für die suchtspezifischen Psychotherapieformen gilt, fanden sich in mehreren Studien positive Ergebnisse (Walter et al. 2015). Zur Effizienz von Drogentherapien liegen Langzeitstudien (Simpsonund Sells 1982, 1990 ) und Metaanalysen vor; eine besondere Bedeutung kommt hier der Untersuchung von Dutra et al. (2008) zu. Zu erwähnen sind auch einige Cochrane-Analysen zur Effizienz von psychosozialen Therapien in Kombination mit Substitutionsbehandlungen (Amato et al. 2004). Die Richtlinien der American Psychiatric Association (Kleber et al. 2007) betonen u. a., dass nach stationären Behandlungen eine ambulante Weiterbehandlung drogenabhängiger Patienten wichtig ist.
Umfassende Metaanalysen zur Behandlung von Opioidabhängigkeit wurden z. B. auch von Berglund et al. (2003) vorgelegt. Insgesamt konnten 24 methodisch gut durchgeführte Studien in diese Metaanalyse eingeschlossen werden. Insgesamt zeigte sich eine Effizienz der Psychotherapien im Vergleich zu den Kontrollgruppen mit mäßig starken Effektstärken. Rein supportive Therapien sind wahrscheinlich eher wirkungslos.
Im deutschsprachigen Raum (s. AWMF online) existiert derzeit leider keine gültige S3-Behandlungsleitlinie. Jährlich werden in Deutschland ca. 25.000 Patienten mit Opioidabhängigkeit ambulant oder stationär behandelt, die damit ca. 15 % der Patienten mit Suchterkrankungen stellen (Braun et al. 2015).
Opioidabhängigkeitkomorbide SubstanzstörungenDabei liegen gerade bei Opioidabhängigkeit zahlreiche komorbide Substanzstörungen nicht nur von Tabak, sondern auch von Cannabis, Alkohol, Kokain und Benzodiazepinen vor. Insgesamt scheint auch der Drogenkonsum bei einer Mehrfachabhängigkeit nicht besonders gut auf zusätzliche psychotherapeutische Behandlungsformen anzusprechen. Der Effekt suchtspezifischer psychotherapeutischer Interventionen auf die MehrfachabhängigkeitMehrfachabhängigkeitpsychosoziale Therapien ist von allen Suchterkrankungen am geringsten ausgeprägt (Dutra et al. 2008). Dieses Ergebnis hebt zum einen die Bedeutung der Substitution mit Opioid-Agonisten als evidenzbasierte Therapie hervor, unterstreicht aber auch die kritische Evidenz für eine zusätzliche Psychotherapie bei der Opioidabhängigkeit (Amato et al. 2011).

Pharmakotherapie

Pharmakotherapie des Entzugssyndroms

Opioidabhängigkeitmedikamentöse TherapieOpioideEntzugssyndromPharmakotherapieNaturgemäß spricht das Opioidentzugssyndrom rasch auf die Gabe von Opioiden an. Hier bieten sich in der Regel eher länger wirkende Substanzen wie Methadon (Amato et al. 2013) oder Buprenorphin zur Entzugsbehandlung an, je nach Klinik kann die Medikation dann mehr oder weniger rasch ausgeschlichen werden.
Zur Behandlung des Opioidentzugssyndrom stellt die tägliche orale Gabe von MethadonMethadonOpioidentzugssyndrom mit schrittweiser Dosisreduktion eine kostengünstige Standardmedikation dar. Empfohlen wird am ersten Tag eine Methadongabe von 10–20 mg. Bei Patienten mit Methadonsubstitution richtet sich die Anfangsdosis nach der täglich eingenommen Opioiddosis. Auch BuprenorphinBuprenorphinOpioidentzugssyndrom ist als partieller µ-Rezeptor-Agonist zur Behandlung des Opioidentzugssyndroms geeignet. Mit der Gabe der ersten Dosis sollte bis zum Auftreten eines Entzugssyndroms gewartet werden (Walter und Wiesbeck 2009).
Die meisten Empfehlungen zur Pharmakotherapie im Opioidentzug beziehen sich auf die Substitutionsbehandlung oder auf Heroinabhängige. Einen ausgezeichneten aktuellen Überblick gibt z. B. die Arbeit von Diaper et al. (2013). Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass sowohl Methadon als auch Buprenorphin zur Behandlung des Opioidentzugs geeignet sind, wobei letztere Substanz möglicherweise etwas schneller wirksam ist. Ein schrittweises Absetzen der Medikation über wenige Wochen wird bevorzugt. Andere Opioide wie Tramadol oder „Slow-Release“- bzw. langsam wirkendes orales Morphin werden dagegen nicht empfohlen.
Eine Alternative ist die Gabe von α2-Agonisten vom Typ ClonidinClonidinOpioidentzugssyndrom oder LofexidinLofexidin, Opioidentzugssyndrom, die gegen den „Noradrenalin-Sturm“ wirksam sind. Durch über den Tag verteilte Dosen von je 75 µg Clonidin (1 Tbl. = 150 µg) können Entzugssyndrome erfolgreich behandelt werden. Nebenwirkungen sind Sedierung und Mundtrockenheit. Ferner kann es gelegentlich zu Niedergeschlagenheit, Schwächegefühl und Blutdruckabfall, außerdem zu Schlafstörungen, Erbrechen und Durchfall kommen. Zur Vermeidung von starken Blutdruckanstiegen nach Absetzen von Clonidin sollte dieses zum Therapieende ausschleichend reduziert werden (Gold et al. 1980).
Prinzipiell lassen sich α2-Agonisten mit Opioiden kombinieren. Clonidin wird wegen seines Risikos für Hypotonie und Bradykardie z. B. in den kritischen NICE-Leitlinien zwar nicht empfohlen, sein Einsatz ist aber verantwortbar (Übersicht in Diaper et al. 2013).
Für Entzugsbehandlungen von OpioidanalgetikaOpioidanalgetikaEntzugsbehandlung liegen ebenfalls einige Studien vor; hier wird eher zu schrittweisem Absetzen geraten (Sigmon et al. 2013). Verglichen mit Heroinkonsumenten zeigen Entzugsbehandlungen bei Patienten mit Opioidanalgetika bessere Ergebnisse (Moore et al. 2007; Dreifuss et al. 2013).
Im stationären Rahmen lassen sich Opioidentzugssymptome erfahrungsgemäß besser beherrschen, meist kann der eigentliche Entzug innerhalb von 1 Woche abgeschlossen werden, aber auch ein etwas langsameres Herabdosieren ist möglich. Abhängig von der ursprünglichen Dosierung können pro Tag ca. 20–30 mg Methadon meist ohne größere Probleme abgesetzt werden (Kleber et al. 2007).
Ein klinisches Instrument zur Objektivierung des Opioidentzugs ist die Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWSClinical Opiate Withdrawal Scale (COWS), Wesson und Ling 2003), von der auch verschiedene Varianten vorliegen. Kreislauf, Bewusstsein und andere relevante Parameter sollten regelmäßig kontrolliert werden. Patienten im Opioidentzug „schmuggeln“ manchmal noch Drogen ein, die sie oft zusätzlich zur Entzugsmedikation nehmen, sodass es unerwartet zu schweren Intoxikationen kommen kann. Ein initiales Drogenscreening ist deshalb unbedingt notwendig.
Die Abbruchquoten bei Opioidentzügen sind hoch. Deswegen sind auch schon Therapieversuche zur Entzugsbehandlung Opioidabhängiger durch Gabe von Opioid-AntagonistenOpioid-Antagonistenin Narkose wie NaloxonNaloxonOpioidentzug und NaltrexonNaltrexonOpioidentzug in Narkose propagiert worden. Opioid-Antagonisten führen beim Opioidabhängigen zum sofortigen Auftreten eines Entzugssyndroms, das durch eine gleichzeitige Vollnarkose evtl. teilweise „verschlafen“ werden kann. Dem offensichtlichen Vorteil einer 100-prozentigen Compliance stehen viele Nachteile gegenüber:
  • Hohes Narkoserisiko

  • Hohe Kosten, Intensivbehandlung

  • Gefahr von „Drehtürentgiftungen“

  • Fehlen psychotherapeutischer Interventionsmöglichkeiten

Teilweise sind Dauerinfusionen mit Naloxon propagiert worden, aber auch Naltrexon durch die Magensonde wurde versucht. Ein standardisiertes, empirisch gut überprüftes Vorgehen gibt es bislang nicht. Sowohl Dauerinfusionen mit Naloxon als auch Naltrexon zerkleinert durch eine Magensonde wird gegeben.
Die empirische Datenlage ist weiter schlecht (Gowing et al. 2010).

Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit

SubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitOpioidabhängigkeitOpioid-AgonistenOpioidabhängigkeitSubstitutionsbehandlungOhne Frage stellt heute die Substitutionstherapie mit Opioid-Agonisten bei Opioidabhängigkeit die Methode der ersten Wahl dar. Die Literatur zum Thema ist sehr umfassend, und alle Therapierichtlinien (Connock et al. 2007; Kleber et al. 2007; Soyka et al. 2011; Backmund et al. 2014) betonen ihre Wirksamkeit. Die Substitutionstherapie hat in den letzten 20 Jahren überragende Bedeutung in der Therapie der Opioidabhängigkeit erlangt. Hauptgründe für ihre Einführung waren:
  • Hohe Mortalität und Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV)

  • Hohe Inzidenz körperlicher und neurologischer Erkrankungen

  • Fehlende Anbindung der Patienten an das Suchthilfesystem

  • Dissozialität, schlechte soziale Integration

  • Beschaffungskriminalität, Prostitution

  • Bessere therapeutische Erreichbarkeit

Zu den rechtlichen Grundlagen der Substitutionstherapie mit Opioiden wurde schon in Kap. 10.1.2 Stellung genommen (BtMG, BtMVV). Nach deutschem Recht ist hierfür ein nachweislich qualifizierter Arzt mit Substitutionsgenehmigung erforderlich. Mittlerweile haben zahlreiche Ärzte die suchtmedizinische Qualifikation erworben, die Zahl der tatsächlich substituierenden Ärzte sinkt in den letzten Jahren aber wohl auch wegen der hohen rechtlichen und administrativen Hürden, welche die Substitutionstherapie im Einzelfall aufwirft. In jedem Fall sind die sog. BUB-RichtlinienSubstitutionsbehandlungBUB-Richtlinien (Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur Substitutionsbehandlung bei manifester Opioidabhängigkeit) zu berücksichtigen. Für das notwendige Drogenscreening gelten die Vorschriften der BtMVV, stichprobenartige Urinkontrollen zum Ausschluss eines Beikonsums sind notwendig. Take-Home-Abgaben des Substitutionsmittels sind nach BtMVV grundsätzlich für bis zu 7 Tage möglich. Die eigenverantwortliche Einnahme setzt allerdings einen guten klinischen Verlauf voraus. Die Aushändigung der Verschreibungen ist dann nicht zulässig, wenn Stoffe konsumiert werden, die zusammen mit der Einnahme des Substitutionsmittels gefährlich sind, noch keine Einstellung auf eine stabile Dosis erreicht wurde, andere Stoffe missbräuchlich konsumiert werden oder der Patient Schwierigkeiten hat, die Kontrolle über den Konsum des Substitutionsmittels zu behalten, oder wenn die Weitergabe oder der Verkauf des Substitutionsmittels an Dritte drohen. Im Prinzip sollte das Ende der Behandlung angestrebt werden, wenn sich die Lebenssituation des Patienten stabilisiert hat. Tatsächlich befinden sich aber zahlreiche Patienten heute langfristig in Substitutionsbehandlung; eine dauerhafte Abstinenz ist eher die Ausnahme.
Als Substitutionsmittel zugelassen und häufig eingesetzt werden Methadon bzw. das LevomethadonLevomethadonOpioidabhängigkeit (L-PolamidonL-Polamidon, Opioidabhängigkeit) und Buprenorphin bzw. Buprenorphin in Kombination mit Naloxon. Sie sind bislang der Goldstandard in der Substitutionsbehandlung.
Die Pharmakologie der einzelnen Substanzen ist in Kap. 10.3.4 beschrieben. Sowohl Methadon als auch BuprenorphinBuprenorphinOpioidabhängigkeit haben eine sehr gute Evidenzbasierung (Mattick et al. 2009, 2014). Die jeweils notwendigen Dosierungen sind sehr unterschiedlich, typischerweise liegen die in der Substitution notwendigen Dosen für MethadonSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitMethadon bei 60–100 mg/d, gelegentlich auch höher. Die Medikation muss einmal am Tag genommen werden. Entscheidend ist, Substanzverlangen und Entzugserscheinungen zu unterdrücken. Plasmaspiegelmessungen für Methadon sind möglich, in der Substitutionspraxis aber nicht üblich. Bei schweren Nebenwirkungen und vor allem bei fehlender Wirksamkeit (Fast-Metabolizer) können diese sinnvoll sein. Die Langzeiteffekte von Opioiden müssen in der Substitutionsbehandlung berücksichtigt werden.
Als Alternative zu Methadon wird Buprenorphin eingesetztSubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitBuprenorphin. Gelegentlich kann es darunter zu Leberwerterhöhungen kommen. Das Risiko ist aber gering.
Die prinzipielle Wirksamkeit der Substitutionsbehandlung, speziell mit Methadon und Buprenorphin, ist ausgesprochen gut belegt (Übersicht in Kleber et al. 2007). Generell sollte durch die Substitution auch eine psychosoziale Behandlung von Drogenabhängigen ermöglicht werden (Küfner und Ridinger 2008).
Aktuell überprüft und sehr wahrscheinlich bald im Zulassungsverfahren dürften neue Buprenorphin-Präparationen mit verlängerter Wirkung sein. Dazu gehören ein subdermales Präparat, das in den USA von der FDA schon zugelassen wurde (White et al 2009; Ling et al. 2010; Rosenthal et al. 2013, 2016; Barnwal et al. 2017). Auch ein Depotpräparat steht wohl bald zur Verfügung (Walsh et al. 2017). Wahrscheinlich sind solche Präparate am ehesten für ausreichend stabilisierte Patienten sinnvoll und interessant.

Besonderheiten der Substitutionsbehandlung

Diamorphin
SubstitutionsbehandlungOpioidabhängigkeitDiamorphinOpioidabhängigkeitDiamorphinIn Deutschland und einigen anderen Ländern ist mittlerweile Diamorphin (DiacetylmorphinDia(cetyl)morphinSubstitutionstherapie, Heroin) für die Behandlung Schwerstabhängiger verfügbar. Nach Durchführung des Modellprojekts „Heroingestützte Behandlung“ in den Jahren 2002–2006 (Haasen et al. 2007) wurde Heroin in die klinische Behandlung eingeführt (Ferri et al. 2006). Meist ist eine gleichzeitige Gabe von Methadon als Substitutionsmittel notwendig, da Diamorphin nur eine kurze Halbwertszeit hat (zur Evidenzbasierung s. Strang et al. 2015). In den systematischen Review von Strang et al. (2015) wurden sechs randomisierte Studien eingeschlossen, die insgesamt zeigen, dass die Ärzte Diamorphin bei Patienten, die therapierefraktär waren, effizient ist. Die Autoren betonen aber auf nachvollziehbare Weise, dass die Heroinbehandlung „more clinic attention“ benötige, um Sicherheitsaspekte zu berücksichtigen.
Retardierte Morphine
OpioidabhängigkeitMorphin, retardiertesMittlerweile sind retardierte Morphine (Morphinsulfat) auch in den deutschsprachigen Ländern verfügbar. Auch hier liegen einige Studien vor (Kastelic et al. 2008; Strang et al. 2010). Ein gewisser Nachteil war stets, dass ein Heroinkonsum im Harntest nicht ohne Weiteres erkennbar ist und ein i. v. Missbrauch vorliegen kann. Dies betrifft grundsätzlich auch andere Substitutionsmittel.
In Österreich wurde Morphinsulfat als Alternative für jene Patienten propagiert, bei denen eine Unverträglichkeit von Methadon oder Buprenorphin vorliegt. Tatsächlich ist Morphinsulfat z. B. in Österreich aktuell das am häufigsten gegebene Substitutionsmittel. Ein Vorteil ist wohl auch eine geringere Rate an QT-Verlängerungen.
Hydromorphon
OpioidabhängigkeitHydromorphonNeben der in einigen Ländern mittlerweile verfügbaren Therapie mit Heroin für Schwerstabhängige wird auch injizierbares HydromorphonHydromorphon, Opioidabhängigkeit (3-mal täglich) als Alternative zu Heroin untersucht. Hier liegt mittlerweile eine Reihe von Untersuchungen vor (Oviedo-Joekes et al. 2009), darunter eine kürzlich publizierte 6-monatige Vergleichsstudie, die ähnliche Ergebnisse wie für Heroin zeigte (Oviedo-Joekes et al. 2016). In der kanadischen Salome-Studie wurde injizierbares Hydromorphon gegen Heroin getestet, wobei die Dosen individuell dosierbar waren. Hydromorphon wurde in Maximaldosen von 400–1.000 mg/Tag gegeben. Die Behandlungsergebnisse in der Hydromorphon-Gruppe waren dabei ähnlich wie bei Heroin, wobei schwere Nebenwirkungen eher in der Heroin-Gruppe als in der Diacetylmorphin-Gruppe auftraten. Auch injizierbares Methadon wird untersucht (Strang et al. 2010).
Effizienz der Substitutionsbehandlung
SubstitutionsbehandlungEffizienzKaum eine Behandlungsmethode im Bereich der Suchterkrankungen hat die Therapielandschaft so verändert wie die Einführung der Substitutionsbehandlung bei Opioidabhängigkeit, die heute ohne Frage eine anerkannte First-Line-Behandlung darstellt (Kampmann et al. 2015; Soyka et al. 2011; Connock et al. 2007). Die Effizienz der Behandlung von Methadon und Buprenorphin belegen zahlreiche Therapiestudien, Metaanalysen und Cochrane-Reviews (Mattick et al. 2014; Soyka et al. 2011). Neben der Reduktion von Opioidkonsum und anderem Substanzmissbrauch stehen die Verbesserung der sozialen Integration, die Verminderung von Kriminalität und letztlich die Rehabilitation der Patienten im Zentrum der Therapie. Letztlich öffnet oft erst eine Substitutionsbehandlung die Möglichkeit zu einer weiteren psychosozialen Behandlung. Aktuelle Forschungsergebnisse haben dabei gezeigt, dass eine ausreichende Dosierung des Substitutionsmittels sowohl bei Methadon als auch Buprenorphin für eine gute Retentionsrate und das Behandlungsergebnis sehr wichtig ist (Hser et al. 2007).
Zu den Risiken der Substitutionsbehandlung gehört neben der Überdosierung und der Weitergabe bzw. dem Missbrauch des Substitutionsmittels z. B. eine opioidinduzierte Q5-Prolongation oder kardiale (Torsade-des-Pointes-)Arrhythmien (Katz et al. 2011), vor allem bei Methadon in höheren Dosierungen. Hier bieten sich z. B. Buprenorphin oder Morphinsulfat als Alternativen an.

Therapie mit Opioid-Antagonisten

Naltrexon
OpioidabhängigkeitOpioid-AntagonistenNeben der Behandlung mit Opioid-Agonisten werden auch Opioid-AntagonistenOpioid-Antagonisten, nämlich NaltrexonNaltrexonOpioidabhängigkeit, als „Nüchternheitshilfe“ bei Opioidabhängigen eingesetzt (Johannsson et al. 2006).
Eine Tablette enthält 50 mg und blockiert die Opioidrezeptoren für 24–26 h. Nicht in Deutschland verfügbar ist auch ein Depotpräparat, das 380 mg Naltrexon enthält und den Opioidrezeptor für 1 Monat blockiert (Krupitsky et al. 2012; Lee et al. 2015). Typischerweise wird eine Behandlung mit Naltrexon mit kognitiv-behavioralen Therapien kombiniert.
Zu den Nebenwirkungen gehören gastrointestinale Beschwerden (häufig), Müdigkeit und Schlafstörungen, auch Leberwerterhöhungen.
Bei Behandlungsbeginn sollten die Patienten entzogen sein (mindestens 7-tägige Abstinenz), was durch einen opioidfreien Urin nachgewiesen werden sollte. Manche Ärzte empfehlen auch eine „Challenge“ mit 0,8–1,6 mg i. v. oder i. m. Naloxon, um eine Opioidbelastung auszuschließen (Schuckit 2016). Alternativ kann man auch eine kleine Testdosis (12,5–25,0 mg) oral geben. Nach Substitutionsbehandlung kann die Induktion noch etwas langsamer verlaufen.

Merke

Ein häufiges Problem und gefährlich ist, dass nach Beendigung einer Naltrexon-Therapie keine Opioidtoleranz mehr vorliegt, ein rückfälliger Patient also leichter ateminsuffizient werden kann.

Zudem sind die Abbruchquoten sehr hoch (Johansson et al. 2006). Die Studienlage ist insgesamt nicht sehr überzeugend (Minozzi et al. 2011). Naltrexon ist ein nahezu reiner Opioid-Antagonist ohne sonstige pharmakologische Wirkung. Die Substanz bindet an Opioidrezeptoren und verdrängt Opioide. Sie selbst hat keine psychotropen Effekte und kein Suchtpotenzial. Neben der oralen Form gibt es auch Depotpräparate (nicht in Deutschland).
Mögliche Indikationsbereiche und die notwendigen Laboruntersuchungen sowie das praktische Vorgehen bei der Behandlung mit (oralem) Naltrexon sind in Box 10.1 zusammengefasst.

Box 10.1

Praktisches Vorgehen bei der Behandlung von Opioidabhängigen mit Naltrexon

NaltrexonOpioidabhängigkeitVorgehenMögliche Indikationsbereiche: NaltrexonIndikationen
  • Frühfälle von Drogenabhängigkeit

  • Gute soziale Integration, hohe Motivation zur Abstinenz

  • Festes Therapiesetting

  • Evtl. zur Überbrückung bis zum Beginn einer Langzeittherapie

  • Evtl. bei medizinischem Personal, Missbrauch von Opioidanalgetika

Erforderliche Laboruntersuchungen vor Behandlungsbeginn:
  • Leberenzyme

  • Unauffälliges Drogenscreening (Urin): Voraussetzung für den Behandlungsbeginn

Opioidfreies Intervall vor Behandlungsbeginn:
  • Opioide mit kurzer HWZ (Heroin, Morphin etc.): ≥ 7 Tage

  • Opioide mit längerer HWZ (Methadon): ≥ 10 Tage

Dosierung: NaltrexonDosierung
  • Initial 25 mg Testdosis (Ausschluss Drogenentzug)

  • Danach 50 mg/d

  • Alternativ: 350 mg Wochendosis (Mo 100 mg – Mi 100 mg – Fr 150 mg)

Nach Absetzen einer Naltrexon-Behandlung besteht keine erhöhte Opioidtoleranz mehr, sodass bei einem Drogenrückfall die Gefahr tödlicher Intoxikationen hoch ist. Vor Beginn einer Behandlung mit Naltrexon ist daher sorgfältig zu überprüfen, ob der Patient tatsächlich vollständig entzogen bzw. drogenfrei ist; wichtig ist zudem eine genaue Aufklärung über die fehlende Opioidtoleranz.
Nebenwirkungen von Naltrexon sind eher selten. Vor allem bei höheren Dosierungen kann es zur Erhöhung der Lebertransaminasen, zu Durchfall, Erbrechen und anderen gastrointestinalen Symptomen sowie in Einzelfällen zur Entwicklung einer thrombozytopenischen Purpura kommen.
NaltrexonDepot/ImplantatNicht nur in Europa, auch in USA ist für die Behandlung der Opioidabhängigkeit Naltrexon-Depot verfügbar (Übersicht in Syed und Keating 2013). Die Substanz wird z. B. bei Opioidabhängigen mit Deliktbelastung oder Problemen in der Compliance eingesetzt. Typische Nebenwirkungen von Naltrexon sind gelegentlich ein Anstieg der Transaminasen, Schlafstörungen und Hypertension.
Zahlreiche Langzeituntersuchungen mit opioidsubstituierten Patienten zeigen, dass in vielen Fällen die Entscheidung zur SubstitutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungDauer eine langfristige, wenn nicht gar dauerhafte ist. In einer großen naturalistischen Nachuntersuchung mit über 1.600 Opioidabhängigen in Substitutionsbehandlung zeigte sich, dass im Langzeitverlauf nach 6 Jahren noch rund 70 % in Substitutionsbehandlung waren (Soyka et al. 2017), während die Abstinenzrate mit ca. 7 % sehr gering war.
Naloxon
NaloxonOpioidabhängigkeitNaloxon ist ein rasch wirksamer Opioidantagonist, der nur bei parenteraler Gabe wirksam ist. An einer intranasalen Naloxon-Applikation wird allerdings gearbeitet; sie ist in einigen Ländern bereits verfügbar (Strang et al. 2016). Zur Verhütung von bzw. Frühintervention bei Opioidüberdosierungen wird zunehmend eine Take-Home-Gabe von Naloxon als mögliche Behandlungsstrategie diskutiert (McDonald et al. 2017; Parmar et al. 2017).

Fazit für die Praxis

  • Opioide in der Suchtmedizin – das sind Heroin als die illegale Droge sowie Methadon, Buprenorphin, Morphin und Diacetylmorphin (pharmazeutisches Heroin) als Opioide, die zur Substitutionsbehandlung zugelassen sind, sowie diejenigen Opioide, die bei Schmerzzuständen verschrieben werden. Diese Opioidanalgetika werden teilweise missbräuchlich und damit anders als verordnet verwendet, entweder zusätzlich bei vorhandener Drogenproblematik und Substitution oder unabhängig davon.

  • Die Opioidabhängigkeit wird häufig mit einer Heroinabhängigkeit als „Prototyp“ der Drogenabhängigkeit gleichgesetzt, was die Wissenschaft auf diesem Gebiet erschwert.

  • Bei der schweren Opioidabhängigkeit handelt es sich meist um eine Mehrfachabhängigkeit von mehreren psychotropen Substanzen (Kokain, Alkohol, Benzodiazepine) und komorbiden psychischen Störungen.

  • Als Therapie der Wahl gilt die Substitution mit Opioid-Agonisten (Methadon, Buprenorphin, retardiertes Morphin). In der psychosozialen Therapie der Opioidabhängigkeit wird insbesondere die kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt, zum Teil auch psychodynamische und systemische Therapien, sowie motivationsfördernde Ansätze.

Literatur

Amato et al., 2004

L. Amato S. Minozzi M. Davoli Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence Cochrane Database Syst Rev 4 2004 CD004147

Amato et al., 2011

L. Amato S. Minozzi M. Davoli S. Vecchi Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence Cochrane Database Syst Rev 10 2011 CD004147

Amato et al., 2013

L. Amato M. Davoli S. Minozzi Methadone at tapered doses for the treatment of opioid withdrawal Cochrane Database Syst Rev 2 2013 CD003409

Back et al., 2010

S.E. Back R.L. Payne A.N. Simpson K.T. Brady Gender and prescription opioids: findings from the National Survey on Drug Use and Health Addict Behav 35 2010 1001 1007

Backmund et al, 2014

Backmund M, Lüdecke C, Isernhagen K et al. und die Leitliniengruppe der DGS (Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Konsensuskonferenzen) (2014). Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS eV). Therapie der Opiatabhängigkeit – Teil 1: Substitutionsbehandlung. Suchtmedizin in Forschung und Praxis 16: 7–20.

Barnwal et al., 2017

P. Barnwal S. Das S. Mondal Prubuphine (buprenorphine implant): a promising candidate in opioid dependence Ther Adv Psychopharmacol 7 2017 119 134

Beck et al., 2014

T. Beck C. Haasen U. Verthein Maintenance treatment for opioid dependence with slow-release oral morphine: a randomized cross-over, non-inferiority study versus methadone Addiction 109 2014 617 626

Bell et al., 2009

J. Bell L. Trinh B. Butler Comparing retention in treatment and mortality in people after initial entry to methadone and buprenorphine treatment Addiction 104 2009 1193 1200

Berglund et al., 2003

M. Berglund S. Thelander E. Jonsson Treating Alcohol and Drug Abuse. An evidence based review Alcohol Clin Exp Res 27 10 2003 1645 1656

Besson et al., 2014

J. Besson T. Beck G. Wiesbeck Opioid maintenance therapy in Switzerland: an overview of the Swiss IMPROVE study Swiss Med Wkly 144 2014 w13933

Beubler et al., 2007

E. Beubler H. Haltmeyer A. Springer Opiatabhängigkeit 2. A. 2007 Springer Wien

Blum et al., 2013

J. Blum H. Gerber U. Gerhard Acute effects of heroin on emotions in heroin-dependent patients Am J Addict 22 2013 598 604

Brady et al., 2016

K.T. Brady J.L. McCauley S.E. Back Prescription opioid misuse, abuse, and treatment in the United States: an update Am J Psychiatry 173 2016 18 26

Braun et al., 2015

B. Braun J. Künzel H. Brand Jahresstatistik 2013 der professionellen Suchtkrankenhilfe DHS Jahrbuch Sucht 2015 2015 Pabst Lengerich 214 240

Bundesärztekammer, 2017

Bundesärztekammer Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/RL/Substitution.pdf 2017 (letzter Zugriff: 15.5.2018)

Chaparro et al., 2013

L.E. Chaparro A.D. Furlan A. Deshpande Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain Cochrane Database Syst Rev 8 2013 CD004959

Connock et al., 2007

M. Connock A. Juarez-Garcia S. Jowett Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependen a systematic review and economic evaluation Health Technol Assess 11 2007 1 171

Crettol et al., 2005

S. Crettol J.J. Déglon J. Besson Methadone enantiomer plasma levels, CYP2B6, CYP2C19, and CYP2C9 genotypes, and response to treatment Clin Pharmacol Ther 78 2005 593 604

Degenhardt et al., 2011

L. Degenhardt C. Bucello B. Mathers Mortality among regular or dependent users of heroin and other opioids: a systematic review and meta-analysis of cohort studies Addiction 106 2011 32 51

Degenhardt et al., 2013

L. Degenhardt H.A. Whiteford A.J. Ferrari Global burden of disease attributable to illicit drug use and dependen findings from the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 382 2013 1564 1574

Denier et al., 2013

N. Denier H. Gerber M. Vogel Reduction of cerebral perfusion after heroin administration Plos One 8 2013 e71461

Diaper et al., 2013

A. Diaper F. Law J. Melichar Pharmacological strategies for detoxification Br J Clin Pharmacol 77 2013 302 314

Dick and Agrawal, 2008

D.M. Dick A. Agrawal The genetics of alcohol and other drug dependence Alcohol Res Health 31 2008 111 118

Dilling et al., 1991

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt World Health Organization Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 Kapitel V (F) klinisch-diagnostische Leitlinien 1991 Huber Bern

Dowell et al., 2017

D. Dowell R.K. Noonan D. Houry Underlying factors in drug overdose deaths JAMA 2017 10.1001/jama.2017.15971 [Epub ahead of print]

Dreifuss et al., 2013

J.A. Dreifuss M.L. Griffin K. Frost Patient characteristics associated with buprenorphine/naloxone treatment outcome for prescription opioid dependen results from a multisite study Drug Alcohol Depend 131 2013 112 118

Dürsteler-MacFarland et al., 2011

K.M. Dürsteler-MacFarland M. Vogel G.A. Wiesbeck S.A. Petitjean There is no age limit for methadone: a retrospective cohort study Subst Abuse Treat Prev Policy 6 2011 9

Dutra et al., 2008

L. Dutra G. Stathopoulou S.L. Basden A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders Am J Psychiatry 165 2008 179 187

EBDD – Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht, 2014

EBDD – Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht Europäischer Drogenbericht; Trends und Entwicklungen 2014 Amt für Veröffentlichungen der Europäischen Union Luxemburg

Fenton et al., 2012

M.C. Fenton K. Keyes T. Geier Psychiatric comorbidity and the persistence of drug use disorders in the United States Addiction 107 2012 599 609

Ferri et al., 2006

M. Ferri M. Davoli C.A. Perucci Heroin maintenance treatment for chronic heroin dependent individuals: a Cochrane systematic review of effectiveness J Subst Abuse Treat 30 2006 62 72

Franklin, 2014

G.M. Franklin Opioids for chronic noncancer pain Neurology 83 2014 1277 1284

Freye, 2010

E. Freye Opioide in der Medizin 8. A. 2010 Springer Heidelberg

Gelernter et al., 2014

J. Gelernter H.R. Kranzler R. Sherva Genome-wide association study of opioid dependen multiple associations mapped to calcium and potassium pathways Biol Psychiatry 76 2014 66 74

Gold et al., 1980

M.S. Gold A.C. Pottash D.R. Sweeney H.D. Kleber Opiate withdrawal using clonidine. Safe, effective and rapid non-opiate treatment JAMA 243 1980 343 348

Gossop and Marsden, 1996

M. Gossop J. Marsden Assessment and treatment of opiate problems Baillieres Clin Psychiatry 2 1996 445 459

Gowing et al., 2010

L. Gowing R. Ali J.M. White Opioid antagonists under heavy sedation or anaesthesia for opioid withdrawal Cochrane Database Syst Rev 1 2010 CD002022

Haasen et al., 2007

C. Haasen U. Verthein P. Degkwitz Heroin-assisted treatment for opioid dependen randomized controlled trial Br J Psychiatry 191 2007 55 62

Hämmig et al., 2014

R. Hämmig W. Köhler K. Bonorden-Kleij Safety and tolerability of slow-release oral morphine versus methadone in the treatment of opioid dependence J Subst Abuse Treat 47 2014 275 281

Hauber and Sommer, 2009

W. Hauber S. Sommer Prefrontostriatal circuitry regulates effort-related decision making Cereb Cortex 19 2009 2240 2247

Hser, 2007

Y.I. Hser Predicting long-term stable recovery from heroin addiction: findings from a 33-year follow-up study J Addict Dis 26 2007 51 60

Hser et al., 1993

Y.I. Hser D. Anglin K. Powers A 24-year follow-up of California narcotics addicts Arch Gen Psychiatry 50 1993 577 584

Hubbard et al., 1989

R.L. Hubbard M.E. Marsden J.V. Rachal Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness 1989 University of North Carolina Press Chapel Hill/NC

Johansson et al., 2006

B.A. Johansson M. Berglund A. Lindgren Efficacy of maintenance treatment with naltrexone for opioid dependen a meta-analytical review Addiction 101 2006 491 503

Jones et al., 2014

C.M. Jones P. Lurie J. Woodcock Addressing prescription opioid overdose: data support a comprehensive policy approach JAMA 312 2014 1733 1734

Kampman and Jarvis, 2015

K. Kampman M. Jarvis American Society of Addiction Medicine (ASAM) National Practice Guideline for the use of medications in the treatment of addiction involving opioid use J Addict Med 9 2015 358 367

Kastelic et al., 2008

A. Kastelic G. Dubajic E. Strbad Slow-release oral morphine for maintenance treatment of opioid addicts intolerant to methadone or with inadequate withdrawal suppression Addiction 103 2008 1837 1846

Katz et al., 2011

D.F. Katz J. Sun V. Hatri QTc interval screening in an opioid treatment program Am J Cardiol 112 2011 1013 1018

Kleber et al., 2007

H.D. Kleber R.D. Weiss R.F. Anton Jr. Treatment of patients with substance use disorders, second edition Am J Psychiatry 164 4 Suppl 2007 5 123

Koob and Volkow, 2010

G.F. Koob N.D. Volkow Neurocircuitry of addiction Neuropsychopharmacol Rev 35 2010 217 238

Kosel et al., 2008

M. Kosel R.S. Noss R. Hämmig Cerebral blood flow effects of acute intravenous heroin administration Eur Neuropsychopharmacol 18 2008 278 285

Kreek et al., 2012

M.J. Kreek O. Levran B. Reed Opiate addiction and cocaine addiction: underlying molecular neurobiology and genetics J Clin Invest 122 2012 3387 3393

Krueger and South, 2009

R.F. Krueger S.C. South Externalizing disorders: cluster 5 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11 Psychol Med 39 2009 2061 2070

Krupitsky et al., 2012

E. Krupitsky E. Zvartau E. Blokhina Randomized trial of long-acting sustained-release naltrexone implant vs oral naltrexone or placebo for preventing relapse to opioid dependence Arch Gen Psychiatry 69 2012 973 981

Küfner and Ridinger, 2008

H. Küfner M. Ridinger Psychosoziale Behandlung von Drogenabhängigen unter Substitution (PSB-D) Manual 2.0 2008 Pabst Lengerich, Berlin, Bremen

Lee et al., 2015

J.D. Lee R. McDonald E. Grossman Opioid treatment at release from jail using extended-release naltrexone: a pilot proof-of-concept randomized effectiveness trial Addiction 110 2015 1008 1014

Levran et al., 2013

O. Levran E. Peles S. Hamon CYP2B6 SNPs are associated with methadone dose required for effective treatment of opioid addiction Addict Biol 18 2013 709 716

Ling et al

W. Ling P. Casadonte G. Bigelow Buprenorphine implants for treatment of opioid dependen a randomized controlled trial JAMA 304 2010 1576 1583

Mattick et al., 2009

R.P. Mattick C. Breen J. Kimber M. Davoli Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence Cochrane Database Syst Rev 3 2009 CD002209

Mattick et al., 2014

R.P. Mattick C. Breen J. Kimber M. Davoli Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence Cochrane Database Syst Rev 2 2014 CD002207

McDonald et al., 2017

R. McDonald N.D. Campbell J. Strang Twenty years of take-home naloxone for the preventon of overdose deaths from heroin and other opioids – conception and maturation Drug Alcohol Depend 178 2017 176 187

McNicol et al., 2013

E.D. McNicol A. Midbari E. Eisenberg Opioids for neuropathic pain Cochrane Database Syst Rev 8 2013 CD006146

Miller and Rollnick, 1991

W.R. Miller S. Rollnick Motivational Interviewing 1991 Guilford Press New York

Minozzi et al., 2011

S. Minozzi L. Amato S. Vecchi Oral naltrexone maintenance treatment for opioid dependence Cochrane Database Syst Rev 13 2011 CD001333

Moore et al., 2007

B.A. Moore D.A. Fiellin D.T. Barry Primary care office-based buprenorphine treatment: comparison of heroin and prescription opioid dependent patients J Gen Intern Med 22 2007 527 530

Nelson et al., 2016

E.C. Nelson A. Agrawal A.C. Heath Evidence of CNIH3 involvement in opioid dependence Mol Psychiatry 21 2016 608 614

Nordt and Stohler, 2006

C. Nordt R. Stohler Incidence of heroin use in Zurich, Switzerland: a treatment case register analysis Lancet 367 2006 1830 1834

Oviedo-Joekes et al., 2009

E. Oviedo-Joekes S. Brissette D.C. Marsh Diacetylmorphine versus methadone for the treatment of opioid addiction N Engl J Med 361 2009 777 786

Oviedo-Joekes et al., 2016

E. Oviedo-Joekes D. Guh S. Brissette Hydromorphone compared with diacetylmorphine for long-term opioid dependence. A randomized clinical trial JAMA Psychiatry 73 2016 447 455

Pani et al., 2014

P.P. Pani E. Trogu F. Vigna-Taglianti Psychopathological symptoms of patients with heroin addiction entering opioid agonist or therapeutic community treatment Arch Gen Psychiatry 13 2014 35

Parmar et al., 2017

M.K.B. Parmar J. Strang L. Choo Randomized controlled pilot trial of naloxone-on-release to prevent post-prison opioid overdose deaths Addiction 112 2017 502 515

Radbruch et al., 2013

L. Radbruch G. Glaeske S. Grond Topical review on the abuse and misuse potential of tramadol and tilidine in Germany Subst Abuse 34 2013 313 320

Rosenthal et al., 2013

R.N. Rosenthal W. Ling P. Casadonte Buprenorphine implants for treatment of opioid dependen randomized comparison to placebo and sublingual buprenorphine/naloxone Addiction 108 2013 2141 2149

Rosenthal et al., 2016

R.N. Rosenthal M.R. Lofwall S. Kim Effect of buprenorphine implants on illicit opioid use among abstinent adults with opioid dependence treated with sublingual buprenorphine: a randomized clinical trial JAMA 316 2016 282 290

Rowe et al., 2016

C. Rowe G.M. Santos E. Behar P.O. Coffin Correlates of overdose risk perception among illicit opioid users Drug Alcohol Depend 159 2016 234 239

Sabzghabaee et al., 2014

A.M. Sabzghabaee N. Eizadi-Mood A. Yaraghi S. Zandifar Naloxone therapy in opioid overdose patients: intranasal or intravenous? A randomized clinical trial Arch Med Sci 10 2014 309 314

Schäfer and Najavits, 2007

I. Schäfer L.M. Najavits Clinical challenges in the treatment of patients with posttraumatic stress disorder and substance abuse Curr Opin Psychiatry 20 2007 614 618

Schäfer et al., 2010

I. Schäfer W. Langeland J. Hissbach TRAUMAB Study Group Childhood trauma and dissociation in patients with alcohol dependence, drug dependence, or both. A multi-center study Drug Alcohol Depend 109 2010 84 89

Scherbaum, 2015

N. Scherbaum Störungen durch Opiate U. Voderholzer F. Hohagen Therapie psychischer Erkrankungen. State of the Art 11. A. 2015 Elsevier Urban & Fischer München 40 43

Scherbaum and Lieb, 2013

N. Scherbaum B. Lieb Opiatabhängigkeit Fortschr Neurol Psychiatr 81 2013 346 357

Schmidt et al., 2015

A. Schmidt M. Walter H. Gerber Normalising effect of heroin maintenance treatment on stress-induced brain connectivity Brain 138 2015 217 228

Schuckit, 2016

M. Schuckit Treatment of opioid-use disorders New Engl J Med 375 2016 357 368

Schuler and Grießinger, 2015

M. Schuler N. Grießinger Opioide bei Nichttumorschmerz im höheren Lebensalter Schmerz 29 2015 380 401

Schwantes-An et al., 2016

T.H. Schwantes-An J. Zhang L.S. Chen Association of the OPRM1 variant rs1799971 (A118G) with non-specific liability to substance dependence in a collaborative de novo meta-analysis of European-ancestry cohorts Behav Genet 46 2016 151 169

Seidenberg and Honegger, 1998

A. Seidenberg U. Honegger Methadon, Heroin und andere Opioide medizinisches Manual für die ambulante opioidgestützte Behandlung 1998 Huber Bern

Sigmon et al., 2013

S.C. Sigmon K.E. Dunn K. Saulsgiver A randomized, double-blind evaluation of buprenorphine taper duration in primary prescription opioid abusers JAMA Psychiatry 70 2013 1347 1354

Simpson and Sells, 1982

D.D. Simpson S.B. Sells Effectiveness of treatment for drug abuse: an overview of the DARP Research Program Adv Alcohol Subst Abuse 2 1982 27 29

Simpson and Sells, 1990

D.D. Simpson S.B. Sells Opioid Addiction and Treatment: A 12-year follow-up 1990 Krieger Malaber/FL

Soyka, 2013

M. Soyka Drogennotfälle 2013 Schattauer Stuttgart

Soyka, 2015

M. Soyka Medikamentenabhängigkeit 2015 Schattauer Stuttgart

Soyka et al., 2011

M. Soyka H.R. Kranzler W. van den Brink The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of substance use and related disorders. Part 2: Opioid dependence World J Biol Psychiatry 12 2011 160 187

Soyka et al., 2017

M. Soyka J. Strehle J. Rehm Six-Year outcome of opioid maintenance treatment in heroin-dependent patients: results from a naturalistic study in a nationally representative sample Eur Addict Res 23 2017 97 105

Strang et al., 2010

J. Strang N. Metrebian N. Lintzeris Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): a randomised trial Lancet 375 2010 1885 1895

Strang et al., 2015

J. Strang T. Groshkova A. Uchtenhagen Heroin on trial: systematic review and meta-analysis of randomised trials of diamorphine-prescribing as treatment for refractory heroin addiction Br J Psychiatry 207 2015 5 14

Strang et al., 2016

J. Strang R. McDonald A. Alqurshi Naloxone without the needle – systematic review of candidate routes for non-injectable naloxone for opioid overdose reversal Drug Alchol Depend 163 2016 16 23

Syed and Keating, 2013

Y.Y. Syed G.M. Keating Extended-release intramuscular naltrexone (VIVITROL): a review of its use in the prevention of relapse to opioid dependence in detoxified patients CNS Drugs 27 2013 851 861

Termoshuizen et al., 2005

F. Termoshuizen A. Krol E.J.C. van Ameijden Long-term outcome of chronic drug use. The Amsterdam Cohort Study among Drug Users Am J Epidemiology 161 2005 271 279

Uchtenhagen, 2011

A.A. Uchtenhagen Heroin maintenance treatment: from idea to research to practice Drug Alcohol Rev 30 2011 130 137

Unglaub et al., 2014

W. Unglaub B. Erbas N. Wodarz Fentanyl: eine neue „Modedroge“? Bayerisches Ärzteblatt 1–2 2014 46 47

Veilleux et al., 2010

J.C. Veilleux P.J. Colvin J. Anderson A review of opioid dependence treatment: pharmacological and psychosocial interventions to treat opioid addiction Clin Psychol Rev 30 2010 155 166

Vogel et al., 2010

M. Vogel S. Petitjean S. Borgwardt Therapie der Opioidabhängigkeit: ein Update Schweiz Arch Neurol Psychiatr 161 2010 5 13

Volkow et al., 2003

N.D. Volkow J.S. Fowler G.-J. Wang The addicted human brain: insights from imaging studies J Clin Invest 111 2003 1444 1451

Wachholtz et al., 2015

A. Wachholtz S. Foster M. Cheatle Psychophysiology of pain and opioid use: implications for managing pain in patients with an opioid use disorder Drug Alcohol Depend 146 2015 1 6

Walsh et al., 2017

S.L. Walsh S.D. Comer M.R. Lofwall Effect of buprenorphine weekly depot (cam2038) and hydromorphone blockade in individuals with opioid use disorder: a randomized clinical trial JAMA Psychiatry 74 9 2017 894 902

Walter and Wiesbeck, 2009

M. Walter G.A. Wiesbeck Pharmakotherapie von Abhängigkeits- und Entzugssyndromen Ther Umsch 66 2009 449 457

Walter et al., 2013

M. Walter H. Gerber H.C. Kuhl Acute effects of intravenous diacetylmorphine on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis response J Clin Psychopharmacol 33 2013 193 198

Walter and Gouzoulis-Mayfrank, 2014

M. Walter E. Gouzoulis-Mayfrank Psychische Störungen und Suchterkrankungen. Diagnostik und Behandlung von Doppeldiagnosen 2014 Kohlhammer Stuttgart

Walter et al., 2015

M. Walter K.M. Dürsteler S. Petitjean Psychosoziale Behandlungen bei Suchterkrankungen – suchtspezifische Psychotherapieformen und ihre Wirksamkeit Fortschr Neurol Psychiatr 83 2015 201 210

Walter et al., 2016

M. Walter D. Sollberger E. Euler Persönlichkeitsstörungen und Sucht 2016 Kohlhammer Stuttgart

Wesson and Ling, 2003

D.R. Wesson W. Ling The Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS) J Psychoactive DRUGS 35 2003 253 259

White et al., 2009

J.H. White J. Bell J. Saunders Open-label dose-finding trial of buprenorphine implants (probuphine) for treatment of heroin dependence Drug Alcohol Depend 103 2009 37 43

Zanarini et al., 2004

M.C. Zanarini F.R. Frankenburg J. Hennen Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission Am J Psychiatry 161 2004 2108–2014

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