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B978-3-437-23021-9.00004-7

10.1016/B978-3-437-23021-9.00004-7

978-3-437-23021-9

Abb. 4.1

[L231]

Strukturmodell zum SuchtmittelkonsumSuchtentstehung/-aufrechterhaltungStrukturmodell bzw. Suchtverhalten (im Person-Umfeld-System)

Abb. 4.2

[L231]

Die Motivationsstruktur in der PRIME-Theorie (PRIME-TheorieWest 2006; P = Pläne, R = Reaktionen, I = Impulse, M = Motive, E = Evaluationen)

Abb. 4.3

[L231]

PersönlichkeitsdimensionenPersönlichkeitKerndimensionen: Integrationsversuch dreier Persönlichkeitstheorien

Abb. 4.4

[L231]

Entwicklung des missbräuchlichen SubstanzkonsumsSubstanzkonsum/-missbrauchmissbräuchlicher (nach Tossmann und Baumeister 2008; Sieber 1993)

Abb. 4.5

[L231]

Entwicklungsaufgaben von JugendlichenJugendlicheEntwicklungsaufgaben und Substanzkonsum und Bezug zum SubstanzkonsumSubstanzkonsum/-missbrauchund Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen (nach Reese und Silbereisen 2001)

Abb. 4.6

[L231]

Nähe von Risiko- und Schutzfaktoren zu Kernkomponenten des Suchtverhaltens (blau: Risikofaktor, hellblau: Schutzfaktor)SuchtverhaltenKernkomponentenSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlicheRisikofaktorenSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlicheSchutzfaktoren

Abb. 4.7

[L231]

Gesundheitspsychologisches Orientierungsmodell des SubstanzkonsumsSubstanzkonsum/-missbrauchgesundheitspsychologisches Orientierungsmodell (in Anlehnung an das Modell des Health Action Process Approach von Schwarzer 2004)

Abb. 4.8

[L231]

Wirkfaktoren in der Behandlung von Sucht (in Anlehnung an das Wirkfaktorenmodell der Psychotherapie von Grawe 1995)SuchttherapieWirkfaktoren-ModellÄnderungsmodelleWirkfaktoren-Modell

Abb. 4.9

[L231]

Das Rad der VerhaltensänderungRad der Verhaltensänderung nach Michie et al. (2011). Innerer Kreis: Quelle des Verhaltens; mittlerer Ring: Art der Intervention; äußerer Ring: InterventionsstrategieÄnderungsmodelleVeränderungsrad

Abb. 4.10

[L231]

Das allgemeine Analysemodell COM-B von Michie et al. (2011)SuchttherapieCOM-B-ModellCOM-B-Verhaltensmodell

Bivariate Einflussfaktoren zum Konsum illegaler SubstanzenSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlicheEinflussfaktoren bei Jugendlichen (in Anlehnung an Petraitis et al. 1998, bearb. u. angepasst von Küfner)

Tab. 4.1
Merkmal1 Zusammenhang mit illegalem Drogenkonsum
signifikant2 nichtsignifikant
Sozioökonomischer Status der Eltern 6 5
Geschlecht männlich 5 6
Ethnische Zugehörigkeit weiß 5 2
Beruflicher oder schulischer Stress 4 3
Persönlichkeit
Aggressivität, Feindseligkeit 6 5
Geringe Intelligenz, Schulprobleme 7 (4–) 3
Ängste 2 (1–) 6
Geringes Selbstwertgefühl 1 11
Depression, depressive Stimmung 2 (1–) 9
Enthemmung, Erregung suchend 4 (1–) 8
Sich durchsetzend („assertiveness“) 7 2
Geringe emotionale Stabilität und Kontrolle 5 2
Ungehorsam, vorherige Devianz 11 6
Sozial entfremdet 1 2
Rebellisch 2 1
Schulschwänzen 2 1
Geringe schulische Verpflichtung 7 4
Geringe religiöse Verpflichtung 6 4
Nicht traditionell oder unkonventionell 2 1
Nonkonformes Verhalten bzgl. Eltern 6 (1–) 5
Wahrnehmung
Wahrgenommene Zustimmung Erwachsener 2 4
Wahrgenommene Zustimmung der Peers 4 2
Familie
Familiäre Trennung, Konflikte 6 5
Psychische Probleme in der Familie 1 2
Elterliche Permissivität 3 7
Mangel an elterlicher Unterstützung 8 (1–) 3
Familiärer Stress 3 (1–) 4
Familiäre Bindung 4 3
Zigarettenkonsum Erwachsene 1 2
Alkoholkonsum Erwachsene 4 5
Einstellung Erwachsener zu illegalen Drogen 1 3
Peers
Peers wichtiger als Familie 5 0
Allgemeine Bindung zu Peers 7 4
Bindung an deviante Peers 5 0
Peers mit Zigarettenkonsum 3 3
Peers mit Alkoholkonsum 2 3
Peers mit Cannabiskonsum 3 3
Peers mit Narkotikakonsum 3 3
Peers-Einstellung zu illegalen Drogen 3 0
Vorhergehender Substanzkonsum
Zigarettenkonsum 9 1
Alkoholkonsum 13 0
Cannabiskonsum 16 0
Gebrauch von Narkotika 6 3
Erreichbarkeit von Drogen 2 1
Positive Einstellung zu illegalen Drogen 7 1
Intention zum Konsum 3 0

1

Es wurden nur Merkmale mit mindestens drei Studien berücksichtigt.

2

Die erste Zahl bezieht sich auf die Zahl der Studien, die das Merkmal als Risikofaktor oder als Schutzfaktor mit einem signifikanten Ergebnis unterstützen. Die Zahlen in Klammern mit Minuszeichen bedeuten die Anzahl der Studien, die zu einem gegenteiligen signifikanten Ergebnis gekommen sind.

Risiko- und Schutzfaktoren der Prognose von Tabak-, Alkohol- und Cannabiskonsum (30-Tage-Prävalenz) bei Jugendlichen in Australien und USA Substanzkonsum/-missbrauchJugendlicheRisikofaktorenSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlicheSchutzfaktoren

(nach Jordan und Sack 2009)

Tab. 4.2
Tabak
OR1
Alkohol
OR1
Cannabis
OR1
Risikofaktoren
Familie (elterliche Konflikte, Erziehungsstil) 2,05 1,97 2,17
Mehrgenerational tradierter Substanzgebrauch 3,43 2,63 3,63
Schule (eigenes Scheitern, Bildungsferne) 2,23 1,75 2,05
Person (Einstellung, Sensation-Seeking, Verhaltensauffälligkeit) 2,60 2,41 2,85
Peers (Konsummuster, Dissozialität) 2,13 2,02 2,73
Substanzgebrauch der Freunde 3,34 3,25 5,58
Gemeinde (Normen, vermutete Griffnähe von Substanzen) 2,04 1,87 2,37
Schutzfaktoren
Familie (Bindung, Förderung prosozialen Verhaltens) 0,60 0,71 0,64
Schule (Förderung prosozialen Verhaltens) 0,65 0,70 0,63
Person (soziale Kompetenz, Spiritualität)
Soziale Kompetenz
0,46
0,31
0,51
0,33
0,44
0,31
Gemeinde (Förderung prosozialen Verhaltens) 0,76 0,86 0,79

1

Hinweis: vereinfacht von Küfner durch Zusammenlegen der beiden OR-Werte als Mittelwert trotz unterschiedlicher Stichprobengrößen

Psychologische Grundlagen der Sucht

Heinrich Küfner

  • 4.1

    Einleitung und Begriffsbestimmung36

  • 4.2

    Entstehung und Aufrechterhaltung der Sucht36

    • 4.2.1

      Implizite und explizite Lern- und Verhaltensprozesse37

    • 4.2.2

      Lerntheoretische Grundlagen38

    • 4.2.3

      Kognitionen und Emotionen41

    • 4.2.4

      Grundbedürfnisse, Motivation zum Substanzkonsum und substanzunabhängiges Verhalten42

    • 4.2.5

      Allgemeine Funktionsprinzipien45

    • 4.2.6

      Persönlichkeit45

    • 4.2.7

      Entwicklungspsychologische Aspekte47

    • 4.2.8

      Das Umfeld48

    • 4.2.9

      Risiko- und Schutzfaktoren49

    • 4.2.10

      Verhaltenssüchte53

  • 4.3

    Veränderungsansätze: Prinzipien und Modelle54

    • 4.3.1

      Selbstregulation54

    • 4.3.2

      Prozessmodelle54

    • 4.3.3

      Handlungsprinzipien und Handlungsmodelle55

    • 4.3.4

      Wirkfaktoren57

    • 4.3.5

      Ein umfassendes Verhaltensmodell: das Rad der Verhaltensänderung58

  • 4.4

    Das Phänomen Rückfall60

    • 4.4.1

      Überblick60

    • 4.4.2

      Rückfalltheorien60

    • 4.4.3

      Stärkung und Stabilisierung langfristiger Abstinenz bzw. kontrollierten Substanzkonsums als Gewohnheit62

  • 4.5

    Zusammenfassung63

Kernaussagen

  • SuchtAbhängigkeits. a. Sucht SuchtEntstehung siehe Suchtentstehung/-aufrechterhaltungist eine Störung der Selbstregulation eines psychoaktiven Substanzkonsums, sodass Schäden auf der psychischen, sozialen und körperlichen Ebene entstehen und trotzdem konsumiert wird. Im Fall von Verhaltenssüchten kann das kritische Verhalten nicht ausreichend selbst reguliert werden, sodass sich wiederum Schäden in verschiedenen Lebensbereichen bzw. auf verschiedenen Ebenen entwickeln.

  • Eine anfangs starke Belohnungssensitivität für Substanzwirkungen und gleichzeitig wenig negative Nebenwirkungen tragen zu einer operanten Verstärkung des Substanzkonsums bei. Im Stadium der Abhängigkeit ist dagegen die Sensitivität des Belohnungssystems generell reduziert, aber die Sensitivität im Sinne von Antizipation und Erwartungen positiver Drogenwirkung erhöht (Volkow et al. 2010).

  • Belohnungen wirken verhaltenssteuernd durch die Antizipation bzw. Prädiktion von positiven Folgen des Substanzkonsums. Ein psychologischer Begriff dafür sind implizite oder explizite Erwartungen, die sowohl eine Antizipation der positiven oder negativen Folgen als auch emotionale Komponenten der Motivierung umfassen.

  • Parallel dazu wird die Entwicklung einer Gegensteuerung (Selbstkontrolle, Kontrollfähigkeiten gegen den Substanzkonsum) vernachlässigt oder ist schon vorher reduziert und wird durch den Substanzkonsum weiter beeinträchtigt.

  • Im Gesamtkontext der Suchtentwicklung verlieren andere natürliche Verstärker an Einfluss, und entsprechende Bedürfnisse und Kompetenzen werden vernachlässigt.

  • Ungünstige Merkmale des Temperaments und der Persönlichkeit wie Impulsivität signalisieren zum Teil eine geringe Selbstkontrolle, zum Teil tragen sie vermehrt zu Konflikt- und Stresssituationen bei.

  • Traumatisierende Ereignisse in der Kindheit behindern positive Erfahrungen der eigenen Selbstwirksamkeit und die Entwicklung effektiver Problembewältigungsstrategien.

  • Die Kurzsichtigkeitshypothese beschreibt einen erheblichen Teil des problematischen Verhaltens von Süchtigen, z. B. starke Abwertung langfristiger gegenüber kurzfristigen Verstärkern („discounting“).

  • Änderungstheorien erfordern über den Rückfall hinaus einen breiten Ansatz von individuellen Veränderungen in verschiedenen Lebensbereichen zur Stabilisierung des Belohnungs- und Selbstkontrollsystems.

Einleitung und Begriffsbestimmung

Psychologische Erklärungsversuche des Substanzkonsums bzw. des substanzunabhängigen Suchtverhaltens und der Sucht sind ein Beitrag für ein umfassendes Störungs- und Änderungsmodell der Sucht. Sie beziehen sich
  • 1.

    auf Entstehung und Aufrechterhaltung,

  • 2.

    auf Änderungsansätze, die den spezifischen Therapien übergeordnet sind, und

  • 3.

    auf Rückfälle, deren Erklärungsansätze eine gewisse Eigenständigkeit aufweisen und für die Praxis der Rückfallprävention besonders wichtig sind.

Das zu erklärende Grundphänomen der SuchtSuchtDefinition ist der gesteigerte oder aufrechterhaltene Substanzkonsum, obwohl die negativen Folgen überwiegen und positive Wirkungen nur noch schwach in Erscheinung treten oder ganz im Verschwinden sind.
Immer wieder geht es auch um grundsätzliche Fragen, vor allem des Lernens, was über die Sucht hinausführt und neurobiologische Aspekte einbezieht. Auch wenn das Grundphänomen der Sucht im Mittelpunkt steht, ist die Einbeziehung des ganzen Menschen mit seinen unterschiedlichen Lebensbereichen und allgemeinen Funktionsprinzipien erforderlich.
Die dargestellten Ergebnisse beziehen sich auf alle Arten und alle Formen des Gebrauchs und Missbrauchs psychotroper Substanzen. Grundsätzlich gelten die Prinzipien und Aussagen auch für substanzunabhängiges Suchtverhalten, auch wenn darauf nicht explizit eingegangen wird.

Entstehung und Aufrechterhaltung der Sucht

Für eine Gesamtanalyse des Suchtverhaltens wird üblicherweise das Dreiecksmodell der SuchtSuchtentstehung/-aufrechterhaltungDreiecksmodell nach Feuerlein (1969) verwendet, das auf dem biopsychosozialen Ansatz (Engel 1977; Egger 2005) beruht und einen groben Orientierungsrahmen darstellt, jedoch funktionale und prozessorientierte Aspekte wenig berücksichtigt. Von neurobiologischer Seite werden minimal als Grundkomponenten der Sucht ein Belohnungssystem und ein Kontrollsystem angenommen (Goldstein und Volkow 2011), was gut übereinstimmt mit einer phänomenologisch-funktionalen Sichtweise, wenn man Sucht auf Kernbereiche (ohne Folgeschäden) reduziert.
Als Weiterentwicklung des Dreieckmodells der Sucht kann das StrukturmodellSuchtentstehung/-aufrechterhaltungStrukturmodell in Abb. 4.1 betrachtet werden. Die innere Struktur der Person umfasst neben dem neurobiologisch funktional geprägten Belohnungssystem das psychologisch geprägte Motivationssystem (z. B. Bindungsmotivation), das Kontrollsystem, das auch als Beruhigungssystem fungiert, das Bedrohungs- und Stresssystem und schließlich das Handlungssystem zur Durchführung zielorientierter Handlungen. Die Interaktion zwischen den Systemen geschieht durch die Produktion von Erwartungen und die Veränderung von Kompetenzen in den beteiligten Systemen. Diese Struktur weist eine Ähnlichkeit mit den sechs psychobiologischen Grundsystemen von Roth und Strüber (2014) auf und ist als vorläufig und heuristisch zu verstehen, um die Ganzheitlichkeit der Person darzustellen.
Im Folgenden werden zunächst zwei Grundaspekte des Verhaltens angesprochen, nämlich die Unterscheidung von impliziten und expliziten Prozessen sowie anschließend lerntheoretische Grundkonzepte als Erklärungsansätze für Suchtphänomene.

Implizite und explizite Lern- und Verhaltensprozesse

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungimplizite/explizite ProzesseIn den letzten 10–20 Jahren der kognitiven Suchtforschung wurden die impliziten automatischen Prozesse gegenüber den expliziten reflektiven, bewussten Prozessen herausgestellt und ihre Bedeutung für die Sucht und andere psychische Störungen herausgearbeitet (z. B. Stacy und Wiers 2010; Wiers et al. 2006 ; zur neurobiologischen Abgrenzung Kandel 2007). In sog. Zwei-Prozess-TheorienZwei-Prozess-TheorienSuchtverhaltenZwei-Prozess-Theorien werden diese beiden Prozessweisen benutzt, um Sucht zu erklären. Im impliziten Impulssystem erfolgt eine SensitivierungSensitivierungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSensitivierung durch den Substanzkonsum, der zu einer impliziten Bewertung („appraisal“) dieser automatischen impulsiven Prozesse als emotionale Stimuli führt, die wiederum implizite Annäherungstendenzen zum Drogenkonsum auslösen. Die Assoziationen von äußeren Reizen und Substanzkonsum sind eher sekundär, stehen jedoch in Zusammenhang mit den automatischen impulsiven Prozessen. Die Hemmung der Annäherungstendenzen in Richtung Substanzkonsum durch das Kontrollsystem der Emotionsregulation ist nicht ausreichend ausgeprägt. Sie werden von defizitären exekutiven Funktionen und von einer schwachen Änderungsmotivation beeinflusst (Abb. 1 in Wiers und Stacy 2006). Der Schwerpunkt dieser neueren Entwicklung liegt jedoch auf der Erforschung impliziter Kognitionen. Diese beziehen sich auf vier Bereiche:
  • 1.

    Auf Aufmerksamkeitsprozesse, die sich z. B. bei Suchtkranken in unterschiedlichen Reaktionszeiten auf Bilder mit alkoholischen Getränken im Vergleich zu anderen Bildern und im Vergleich zu sozialen Trinkern zeigen. Auch spezielle Tests (implizite Assoziationstests) wurden entwickelt, um diese unterschiedlichen Reaktionszeiten als Hinweis auf implizite Einstellungsprozesse gegenüber Objekten zu erfassen (z. B. Stroop-Test).

  • 2.

    Auf Erinnerungsprozesse, bei denen schon lange zwischen einem impliziten Gedächtnis (z. B. klassische Konditionierung) mit verschiedenen Unterformen und einem expliziten Gedächtnis (episodisches Gedächtnis, semantisches Gedächtnis bei einem zielorientierten Verhalten) unterschieden wird. Auch die Gedächtnissysteme werden in Beziehung zu Suchtphänomenen gesetzt, z. B. das Priming als jeweils aktivierter Gesamtzustand, der nachfolgende Gedächtnis- oder Lernprozesse beschleunigt oder hemmt.

  • 3.

    Auf Handlungstendenzen, die sich vor allem in Annäherungs- und Vermeidungstendenzen zeigen. Die Hypothese ist, dass bei Abhängigen automatische Annäherungstendenzen gegenüber psychoaktiven Substanzen ablaufen, die durch gegenläufige, ebenfalls automatische Vermeidungsreaktionen beeinflusst werden können (Alkoholvermeidungstraining s. Wiers et al. 2010; Lindenmeyer 2010).

  • 4.

    Auf Prozesse der Antizipation und Prädiktion von Folgen und der Frage, wie Prädiktionsfehler auf das Verhalten zurückwirken (Schultz 1997, 2011). Auf der subjektiven Ebene spricht man von Erwartungen, die sich auf die unmittelbaren Folgen des eigenen Verhaltens oder auf Reaktionen und Ereignisse des Umfelds beziehen können.

Die Schnittstelle zwischen impliziten und expliziten Verhaltensprozessen erscheint noch wenig geklärt. Bewusst eingesetzte automatische Reaktionen sind jedenfalls eine Möglichkeit der Einflussnahme. Den Übergang von bewusst gesteuertem regelorientiertem Verhalten zu wiederholtem automatisiertem Verhalten (Tiffany 1990) wird als Gewohnheit („habit“) bezeichnet. Bei der Suchtentwicklung wird zumindest für eine Teilgruppe von Suchtkranken ein solcher Übergang als Gewohnheitsverhalten („habit“) zwischen ersten Konsumerfahrungen und einem missbräuchlichen Substanzkonsum angenommen, kann aber auch als Endzustand einer Suchtentwicklung z. B. im Sinne eines Delta-Alkoholismus nach Jellinek (1960, zit. in Soyka und Küfner 2008) beobachtet werden. Die klassische Konditionierung wird als impliziter Prozess verstanden, die operante Konditionierung kann sowohl implizit als auch explizit erfolgen (Kap. 4.2.2).

Lerntheoretische Grundlagen

Suchtverhaltenlerntheoretische AspekteSuchtentstehung/-aufrechterhaltungVerstärkungSuchtentstehung/-aufrechterhaltunglerntheoretische AspekteDie ersten Erfahrungen von Jugendlichen mit psychoaktiven Substanzen sind keineswegs so positiv, wie man später aufgrund der Häufigkeit und Intensität des Substanzkonsums annehmen könnte, sondern es kommt von Anfang an auch zu aversiven Begleitwirkungen (Beeinträchtigung psychomotorischer Koordination bei Körperbewegungen und sprachlicher Artikulation), die überwunden werden müssen, damit die positive Wirkung dominiert (Rist 2009). Zum anderen entwickelt sich der Substanzkonsum durch Integration in verschiedene Lebensbereiche des Feierns und der Lusterfahrung zu einem umfassenden positiven VerstärkerSuchtentstehung/-aufrechterhaltungpositive Verstärkung.
Individuen reagieren unterschiedlich stark auf psychoaktive Substanzen. So hat man bei Söhnen und Töchtern von alkoholabhängigen Vätern eine weniger starke Reaktion auf Alkohol beobachten können (z. B. weniger psychomotorische Schwankungen unter Alkohol) als bei Söhnen und Töchtern nicht alkoholabhängiger Väter (Schuckit 1994; Eng et al. 2005). Daraus ergeben sich von Anfang an weniger Gründe, den Alkoholkonsum zu steuern und zu kontrollieren. Der rein physiologische Effekt von Alkohol ist dämpfend auf die Nervensignale (Heinz und Batra 2003), was auf höherer neurobiologischer und psychischer Ebene je nach Dosis unterschiedlich, z. B. als leichte Enthemmung, wirksam werden kann (niedrigere Hemmschwelle für Aggression). Der positive Effekt ist abhängig von der inneren Situation (Stimmung, Handlungsorientierung) und vom sozialen Kontext (Feiern in einer Peergruppe, ritueller Konsum in der Familie), in der der Konsum erfolgt. Amphetamine und Kokain wirken physiologisch aktivierend, ihren hohen Verstärkungswert erhalten sie aber erst in Leistungssituationen, in denen eine Aktivierung hilfreich ist. Aversive Wirkungen (z. B. geringere psychomotorische Koordination) werden geringer (infolge einer Toleranzentwicklung) oder durch positive Wirkungen überlagert. Diese Erfahrungen verfestigen den Verstärkungswert der Substanz.
Substanzkonsum/-missbrauchoperante KonditionierungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungKonditionierungFür die Zunahme des Substanzkonsums liegt es nahe, das Lernprinzip der operanten KonditionierungKonditionierungoperante heranzuziehen. Die subjektive Substanzwirkung nach Abschluss einer oben skizzierten Erstkonsumphase besteht in einer Euphorisierung, verbunden mit verschiedenen positiven Gefühlen wie Entspannung, Harmonie, Wärme, aber auch der Aktivierung von Stärke und Macht. Eine operante Reaktion wie der Substanzkonsum würde aber gelöscht bzw. deutlich reduziert werden, wenn Verstärkungen, hier also die positive Substanzwirkung, insgesamt regelmäßig ausbleiben und zunehmend aversive Umstände auftreten, wie das im weiteren Verlauf der Abhängigkeit verstärkt der Fall ist. Für die Aufrechterhaltung der Häufigkeit einer operanten Reaktion wirkt zunächst eine intermittierende VerstärkungVerstärkungintermittierende mit unregelmäßiger Kontingenz stabilisierend (Mazur 2003). Dies kann auch beim SubstanzkonsumVerstärkungintermittierendeSubstanzkonsumintermittierende Verstärkung angenommen werden.
Besonders wichtig erscheint aber als kognitive Erweiterung der Konzeption von Skinner die Antizipation oder Prädiktion der Reaktionsfolgen, also z. B. die Antizipation positiver oder negativer Folgen der Substanzwirkung mit dem neurobiologischen Substrat der Dopamin-Codierung (s. Schultz 1997, 2011). Phänomenologisch entspricht dies dem Begriff der Erwartungen, der sowohl den Aspekt der Antizipation als auch emotionale und motivationale Aspekte umfasst. Das bedeutet, Erwartungen können sich auf die Substanzwirkung, aber auch auf den Erfolg eigener Kompetenzen im Sinne der Selbstwirksamkeitserwartungen nach Bandura (1979) beziehen (s. auch Rief et al. 2015).
Bei der operanten Konditionierung wird allgemein zwischen einer positivenVerstärkungpositive/negative und einer negativen Verstärkung unterschieden. Reize (Stimuli, „cues“) werden als konditionierte diskriminative Stimuli für das Auftreten der operanten (instrumentellen) Reaktion betrachtet. Bei den zunehmenden aversiven Folgen kann es zu einer negativen Verstärkung kommenSubstanzkonsum/-missbrauchnegative Verstärkung, wenn die positive Substanzwirkung die aversive Situation kompensiert oder einfach unterbricht. Den Außenreizen wird über die diskriminative Funktion hinaus eine stärker motivierende Anreizmotivation („cue reactivity“ oder „salience“) zugeschrieben (Robinson und Berridge 2003 u. a.). Welche Funktion bei diesen Außenreizen dominiert, ist nicht ausreichend geklärt. Die Annahme, dass solche Reize einen intensiven Erwartungszustand auslösen, der dann klassisch konditioniert sein kann, erscheint am plausibelsten.
Substanzkonsum/-missbrauchklassische KonditionierungDie klassische KonditionierungKonditionierungklassische (Mazur 2006) wird beispielhaft entweder durch den Pawlowschen Speichelreflex, den Lidschlussreflex oder eine konditionierte Angstreaktion dargestellt. Konditioniert wird im ersten Fall eine zunächst durch einen unkonditionierten Reiz (Nahrung) ausgelöste Reaktion wie der Speichelfluss (als Vorbereitung auf den Verdauungsprozess) oder wie eine durch einen unkonditionierten Reiz (lautem Knall) ausgelöste Schreck-/Angstreaktion eines Kindes, die auf einen zunächst neutralen Reiz konditioniert wird. Anschließend entwickelt sich ein Vermeidungsverhalten. Der Prozess läuft auf der impliziten Ebene ab. Das plötzliche Auftreten von Entzugserscheinungen ohne Entzug einer Substanz erklärt man sich ebenfalls mithilfe klassischer Konditionierung. Plausibel erscheint, dass nicht die Entzugserscheinungen, sondern die Gegenregulation zur Kompensation des erwarteten Substanzkonsums konditioniert wird. Später ist noch zu diskutieren, wie auch bei der operanten Konditionierung des Substanzkonsums eine klassische Konditionierung beteiligt ist.
Suchtentstehung/-aufrechterhaltungVerstärkungWeitere lerntheoretische Begriffe sind primäre und sekundäre Verstärker. Zunächst neutrale Reize können durch Assoziation mit dem primären oder sekundären VerstärkerVerstärkungprimäre/sekundäre der Substanzwirkung zu sekundären Verstärkern werdenSubstanzkonsum/-missbrauchVerstärkerwirkung. Psychoaktive Substanzen wirken keineswegs bei allen Konsumenten als primäre Verstärker (z. B. Nikotin: Duke et al. 2015), sie können sich jedoch bei entsprechender Lerngeschichte zu sekundären Verstärkern entwickeln. Verstärkungspläne (z. B. eine variable Quotenverstärkung) werden als Teilerklärung löschungsresistenten Verhaltens herangezogen (s. Mazur 2006: 223). Als weiterer lerntheoretischer Begriff ist die Bestrafung zu erwähnenSubstanzkonsum/-missbrauchBestrafung, wenn entweder ein negativer aversiver Reiz nach einer Reaktion erfolgt oder ein positiver Zustand/Reiz entzogen bzw. beendet wird. Süchtige sprechen darauf weniger gut an. Der Bestrafungsansatz kommt daher in der psychosozialen Suchttherapie kaum zum Einsatz, sondern nur in der Therapie mit Disulfiram bei Alkoholabhängigen oder bei Wegnahme der Take-Home-Dosis in der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger.
In der klassischen behavioralen Sichtweise von Skinner wird das, was sich in der Person (O = Organismus) abspielt (Kognitionen, Affekte), übergangen, weil es als nicht beobachtbar eingestuft wird (Mazur 2003). Durch Selbstbeobachtung auf der expliziten Ebene lassen sich beschränkt Aussagen machen, die bildgebenden Verfahren, vor allem die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT), haben auf neurobiologsicher Seite die Situation grundlegend geändert, sodass man nicht umhinkommt, auch Aussagen über O, z. B. über das Belohnungs- oder das Selbstkontrollsystem oder über das Stresssystem zu machen. Bei der im Suchtbereich weitverbreiteten Theorie der Reizreaktivität („cue reactivity“) wird ebenfalls keine Aussage über die Komponente O gemacht. Die ReizreaktivitätReizreaktivität setzt aber eine entsprechende Disposition in O voraus, den Reiz als besonders interessant oder wichtig herauszustellen. Ein Reiz kann nur dadurch eine größere Reaktivität erhalten, dass O stärker reagiert. Wenn keine operante Verstärkung im Spiel ist, wird dieser Vorgang zunächst auf der Ebene von Nervenzellen als SensitivierungSensitivierung durch gleichzeitige Stimulierung eines Neurons durch ein Interneuron (Pinel und Pauli 2012) und dem Stimulus erklärt. Der Begriff SensitivierungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSensitivierung wird dann auch für eine größere Reaktivität von Gehirnstrukturen, z.B. des Belohnungssystems, verwendet (Volkow et al. 2010).
Was passiert bei einer operanten Verstärkung des SubstanzkonsumsSubstanzkonsum/-missbrauchoperante Verstärkung? Der gesamte Prozess erfordert drei Schritte, wenn eine Antizipation der Substanzwirkung bzw. der Erwartungen besteht und die Entscheidung zum Konsum bereits gefallen ist:
  • 1.

    eine Vorbereitung, die man als Suchverhalten (instrumentelle Reaktion) bezeichnen könnte,

  • 2.

    den Substanzkonsum selbst mit der Substanz als UCS und

  • 3.

    die Wirkungsphase mit positiver und negativer Verstärkung (Wirkung der UCR, Verstärkung als C+ oder als ).

Dem Suchverhalten kann a) eine Entscheidung zum Substanzkonsum vorausgehen, b) es kann habituell als Gewohnheit ausgelöst werden, oder es kann c) durch ein implizites Verlangen ausgelöst werden. Keine dieser Möglichkeiten kann überzeugend ausgeschlossen werden. Im Gegenteil: Es gibt empirische Beobachtungen, die alle drei Möglichkeiten erkennen lassen (Körkel et al. 1995). Wesentlich erscheint zumindest auf expliziter Ebene die Ankündigung positiver Folgen durch ein Signal (diskriminativer Stimulus), dass, wenn die instrumentelle Reaktion bzw. Substanzkonsum erfolgt, auch eine positive Wirkung zu erwarten ist. Es ist anzunehmen, dass auf impliziter Ebene ebenfalls eine Signalwirkung stattfinden kann. Eine damit verbundene implizite Erwartung kann dann auch im Sinne der klassischen Konditionierung durch verschiedene konditionierte Reize vermittelt (konditioniert) werden. Für eine Teilgruppe von Abhängigen ist der Substanzkonsum eine GewohnheitGewohnheit mit einem automatischen Konsumverhalten geworden, das sequenziell als Verhaltenskette oder als psychomotorisches Programm (Mazur 2006) konditioniert sein kann. Daneben besteht die Annahme einer impliziten Erwartung der SubstanzwirkungSubstanzkonsum/-missbrauchWirkungserwartung, was eine gleichzeitig explizite Erwartung im Sinne eines Verlangens nicht ausschließt. Durch die Erwartung ausgelöst kommt es zu vorbereitenden Handlungen, die dem Substanzkonsum vorausgehen.
Die Hypothese von aversiven EntzugserscheinungenAversive Entzugserscheinungen, die zu fortwährenden Rückfällen führen, ist wenig überzeugend, wenn man an die Rückfälle lange nach Abklingen der Entzugserscheinungen denkt. Zur Rettung der Hypothese wurde die Annahme eines protrahierten EntzugssyndromsEntzugssymptome/-syndromprotrahiertes entwickelt. Dass Entzugssymptome auftreten können, ist eine Tatsache; ob das für alle Rückfälle zutrifft, erscheint jedoch zweifelhaft. Manche Rückfälle, vor allem solche nach längeren Abstinenzphasen, können als Versuch verstanden werden, die Notwendigkeit der Abstinenz infrage zu stellen, um sich zu beweisen, dass man doch in der Lage ist, kontrolliert mit psychoaktiven Substanzen umzugehen.
Die Annahme, dass negative Begleitumstände schon von Anfang an (im Sinne der GegenprozesstheorieSuchtentstehung/-aufrechterhaltungGegenprozesstheorie von Solomon und Corbit 1973), vor allem aber später als negative Folgen auftreten und durch den Substanzkonsum beseitigt oder unterbrochen werden können, ergibt einen Teufelskreis (Teufelskreis der SuchtSuchtTeufelskreisnegative Folgen, Substanzkonsum, negative Verstärkung, negative Folgen, u. U. auf einer anderen Rückkopplungsebene, z. B. der körperlichen Ebene). Eine direkt positive Verstärkung erscheint nicht mehr erforderlich, eine negative Verstärkung wird dominant.
Im Erleben (explizite Ebene) ist die Entwicklung von Erwartungen elementar. Eine positive Folge eines Verhaltens, sofern zwischen instrumenteller Reaktion und Folge eine Beziehung hergestellt wird (Kontingenz, auch ohne explizite Kausalattribuierung), führt zu der Erwartung einer positiven Wirkung – egal, ob der Prozess implizit oder explizit abläuft.
Klassische und operante Konditionierung lassen sich ihrerseits auf Komponenten und Prozesse bzw. Prinzipien zurückführen: Die assoziative Verknüpfung zwischen zwei Reizen oder zwischen Reiz und Reaktion ist ein solcher elementarer Lernprozess. Nicht assoziativ sind die Funktionsprinzipien der SensitivierungSensitivierungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSensitivierung (bei Wiederholung des Stimulus zunehmend stärkere Reaktion) und der HabituationSuchtentstehung/-aufrechterhaltungHabituation (bei Wiederholung des Stimulus zunehmend schwächere Reaktion), die ursprünglich auf einzelne Nervenzellen bezogen sind, dann aber auch auf eine Gruppe von Reizen und größere Gehirnbereiche wie das Belohnungssystem bezogen werden. HabituationHabituation erfordert ebenfalls nicht die Anwesenheit bzw. die Verknüpfung mit anderen Stimuli. Die Habituation bezieht sich auf eine allmählich schwächere Orientierungsreaktion, wenn ein Reiz wiederholt gesetzt wird. Dies entspricht, bezogen auf den Gesamtorganismus, dem Prozess der ToleranzentwicklungSubstanzkonsum/-missbrauchToleranzentwicklungToleranzentwicklungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungToleranzentwicklung, der allgemein bei den meisten psychoaktiven Substanzen (aber nicht nur bei diesen) in Erscheinung tritt.

Merke

Generell werden neuropsychologisch ein Belohnungs- und ein Kontrollsystem zur Verhaltenssteuerung angenommen. Die verschiedenen Ebenen von Verhaltenssteuerung, speziell der Hemmung und Kontrolle, bleiben jedoch ungeklärt. Von neurobiologischer Seite (Volkow et al. 2010) wird zusammenfassend die allgemeine Hypothese formuliert, dass Sucht in einer Suchtentstehung/-aufrechterhaltungSensitivierungSensitivierungSensitivierung für substanzbezogene Reize bestehe, die Kontrollfähigkeiten gegenüber dem Substanzkonsum geschwächt seien und die natürlichen Verstärker an Wirkung verloren haben (Box 4.1).

Diese treffende Zusammenfassung ist funktional am Verhalten formuliert und passt zu einer an grundlegenden Lernprinzipien orientierten Sichtweise als Leitstruktur für die weitere Darstellung von Aspekten und Komponenten der Sucht (weitere neurobiologische Details in Volkow et al. 2016).

Box 4.1

Zusammenfassung der Funktionsprinzipien des Lernens als Erklärungsansätze zur Steigerung und Aufrechterhaltung von Suchtverhalten

  • Die ToleranzentwicklungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungFunktionsprinzipienSubstanzkonsum/-missbrauchToleranzentwicklungToleranzentwicklung bedeutet, dass eine Dosissteigerung der Substanz erforderlich ist, um die gleiche Wirkung zu erreichen. Damit ist nicht eine Habituation der Orientierungsreaktion bei einem Einzelreiz gemeint, sondern die biologische Anpassung des Organismus auf die fortgesetzte Zufuhr von Substanzen.

  • Eine intermittierende VerstärkungVerstärkungintermittierendeSubstanzkonsum/-missbrauchintermittierende Verstärkung kann die Aufrechterhaltung des Substanzkonsums trotz unregelmäßiger Verstärkung erklären. Die Substanzwirkung ist abhängig von verschiedenen situativen intrinsischen und extrinsischen Faktoren (z. B. eine vertraute Umgebung), sodass die positive Wirkung selbst bei gleicher Substanzmenge unterschiedlich sein wird.

  • Eine intensive WirkungserwartungSubstanzkonsum/-missbrauchWirkungserwartung, die gerade nicht erreicht wird, könnte zur Fortsetzung der Substanzeinnahme beitragen, indem die Erwartung weiterhin beibehalten wird.

  • Durch die Zunahme negativer Folgen erhöht sich entsprechend die Häufigkeit negativer Verstärkungen durch die Substanzwirkung.

  • Die Verstärkerwirkung des SubstanzkonsumsSubstanzkonsum/-missbrauchVerstärkerwirkung ist auch von anderen Verstärkern abhängig (Rist 2009). Umgekehrt heißt das auch, dass die Verstärkerwirkung alternativer natürlicher Verstärker in sozialen Beziehungen abnimmt.

  • Die Funktion der Sensitivierung für das Belohnungs- und Kontrollsystem erscheint insgesamt nicht ausreichend klar erfasst, da die positive Substanzwirkung zunehmend ausbleibt.

  • Ein exzessiver Substanzkonsum könnte aber auch nach der simplen Grundannahme funktionieren: „Je mehr, desto besser“. Allerdings ist dafür kein empirischer Nachweis bekannt.

Inwieweit die angeführten Erklärungsansätze ausreichen, um die zentralen Suchtphänomene zu erklären, bleibt empirisch eine ungelöste Frage. Die Annahme der beiden übergeordneten Funktionsprinzipien (Verstärkung und Kontrolle) trifft aber wohl am ehesten die Realität. So ermöglicht eine Erwartungstheorie der Verstärkung sowohl eine neurobiologische Erklärung über das Dopaminsystem (Schultz 2011) als auch einen erlebnismäßigen Zugang zur Steuerung des Verhaltens.
Ein weiteres elementares lerntheoretisches Konzept ist das Modell-LernenModell-Lernen oder BeobachtungslernenSuchtverhaltenBeobachtungs-/Modell-LernenBeobachtungslernen (Mazur 2003), das durch Beobachtung an Kindern gewonnen wurde (Bandura 1979) und nicht durch Reiz-Reaktions-Verknüpfungen erklärt werden konnte. Eltern beeinflussen ihre Kinder hauptsächlich durch zwei Methoden: einmal durch ihre Kontrolle über Belohnung und Bestrafung und zum anderen, indem sie als Verhaltensmodell dienen, das von den Kindern nachgemacht wird (Mazur 2006). Das betrifft also auch die Nachahmung von Einstellungen zu psychoaktiven Substanzen und zum Gebrauch von Suchtmitteln, wobei bei Jugendlichen die Korrelation des Konsumverhaltens mit Gleichaltrigen stärker ist als die mit dem elterlichen Verhalten (Windle 2000, zit. in Mazur 2006). Das Modell-Lernen dient auch als Erklärungsgrundlage für die Übernahme und Verbreitung von sozialen Normen und kulturellen Gewohnheiten. Für den Einfluss von Massenmedien auf den Einzelnen ist das Modell-Lernen der wichtigste Lernmechanismus. Schließlich dient dieser Lernprozess auch als Erklärungsgrundlage für den Einfluss von anderen Süchtigen in Gruppenprozessen sowie der Funktion in Selbsthilfegruppen, wenn ein Betroffener als Modell zur Orientierung für andere fungiert, möglicherweise auch als negatives Modell.
Damit ImitationImitation auftritt, sind nach Bandura (1979) vier Faktoren entscheidend:
  • 1.

    Aufmerksamkeitsprozesse (bzgl. Modellverhalten und situativem Kontext),

  • 2.

    Gedächtnisprozesse für eine spätere Anwendung,

  • 3.

    motorische Fertigkeiten zur Durchführung des Verhaltens und

  • 4.

    Anreiz- und Motivationsprozesse.

Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von NachahmungsverhaltenNachahmungsverhalten wird ebenfalls durch vier Faktoren beeinflusst:
  • 1.

    die Belohnung des Modells in der Beobachtung,

  • 2.

    die Ähnlichkeiten zwischen Modell und Beobachter,

  • 3.

    die Dominanz des Modells, d. h. dessen Macht und Einfluss, sowie

  • 4.

    die Ernsthaftigkeit des Modells (Mazur 2006).

Wie das Modell-Lernen theoretisch zu verstehen ist, bleibt umstritten: Handelt es sich um ein generalisiertes Verhalten (letztlich eine Erwartung), das sich durch die individuelle Erfahrung der Verstärkung nachgemachten Verhaltens entwickelt, oder wird eine Erwartung allein durch die Beobachtung des Modellverhaltens gelernt? Meines Erachtens schließen sich die beiden Prozesse nicht aus, sondern ergänzen sich. Durch die Entdeckung von SpiegelneuronenSpiegelneurone (Rizzolati und Craighero 2004) hat diese Lernform möglicherweise eine neurobiologische Grundlage bekommen.

Kognitionen und Emotionen

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungKognitionenKognitionen (Gedanken, Vorstellungen) sind eng mit Emotionen (Affekte, subjektivKognitionene Gefühle) verbunden. Durch Kognitionen werden Emotionen beeinflusst (z. B. als „Appraisal“- oder „Reappraisal“-Prozesse: Gross 2001; „cognitive bias modification“ als experimentelle Therapieansätze: Mühlig et al. 2016), und EmotionenEmotionenSuchtentstehung/-aufrechterhaltungEmotionen beeinflussen umgekehrt Kognitionen (z. B. Leistungen unter Stress, Wahrnehmungs- und Beurteilungsverzerrungen) und sind Teil von Verhaltensstörungen verschiedenster Art. Viele Therapeuten (z. B. Sachse und Langens 2014; Berking 2017; Barnow 2017) sehen in dysfunktionalen Emotionen den entscheidenden Ansatz zur Erklärung und Behandlung psychischer Störungen (mangelnde Affektregulation).
Kognitionen und Emotionen sind episodische Phänomene, die immer wieder neu erzeugt werden. Das setzt relativ überdauernde Strukturkomponenten in der Person voraus, für die zum einen der Begriff KompetenzenKompetenzen herangezogen wird (emotionale Kompetenzen zur Affektregulation, soziale Kompetenzen, intellektuelle Kompetenzen) sowie zum anderen Begriffe der Motivation und Bedürfnisse (Kap. 4.2.4) für Zielsetzung und Antrieb. Mit dem Dispositionsbegriff sind sowohl Kompetenzen als auch Motivationen angesprochen. In diesem Abschnitt werden hauptsächlich Kognitionen dargestellt, in Kap. 4.2.4 sowie im Veränderungsmodell (Kap. 4.3) wird der Gefühlsbereich behandelt.
Kognitionen sind psychische Funktionen auf der expliziten Ebene; aber auch auf der impliziten Ebene kommt es zu Prozessen der Informationsverarbeitung. Wahrscheinlich in Form kognitiver Karten zeigt sich, wie die individuelle Welt und Erfahrung (nachgewiesen für die räumliche Welt, Moser et al. 2014) repräsentiert ist. Zu den Kognitionen gehören folgende Funktionen, die teilweise mit Affekten eine sehr enge Verbindung aufweisen: Vorstellungen (Imaginationen, Bilder), Erinnerungen als Funktion des Gedächtnissystems (Pinel und Pauli 2012) und Denken sind ohne damit verbundene Emotionen als Folge oder Anlass kaum konzipierbar (Goschke und Dreisbach 2011), werden aber dennoch getrennt analysiert. Funktional gedacht werden äußere Situationen hinsichtlich Gefahren und Risiken sowie auch hinsichtlich Chancen fortlaufend interpretiert (positive und negative Erwartungen, manchmal auch als Ergebniserwartung bezeichnet) und als potenzielle Kausalfaktoren für Risiken und Chancen analysiert (Kausalattribuierung). Gleichzeitig werden auch eigene Gegenmaßnahmen und Folgen beurteilt. Das kann schnell erfolgen wie bei der Aktivierung der Stressachse 1 (Sympathikus-Nebennierenmark-Achse) oder langsamer bei Aktivierung der Stressachse 2 (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse; Brinkmann 2014).
Am Ende solcher impliziten oder expliziten Abwägungsprozesse kommt es zu Entscheidungen, die wiederum mit einer Intention (Zielsetzung) verbunden sind, sich in einer bestimmten zielorientierten Weise zu verhalten (Beginn einer Handlungskette oder eines Verhaltensprogramms). In manchen Suchttheorien (Cox und Klinger 1988) wird Sucht als dysfunktionale Entscheidung aufgefasst, bei der Risikoeinschätzungen verzerrt werden, z. B. durch Bevorzugung sofortiger Verstärkung im Vergleich zu späterer Verstärkung („temporal discounting“).
Ergebniserwartung, Risikoeinschätzung, Entscheidungen, Kontrollfähigkeiten und Handlungspläne sind exekutive FunktionenExekutive Funktionen, die Handlungen vorausgehen oder diese steuern. Dazu gehören letztlich auch die Intelligenzfunktionen, die aber nicht für die Entstehung, sondern bei der Analyse von Suchtfolgestörungen von Bedeutung sind. Im therapeutischen Kontext stellen ImaginationenImaginationen die Verbindung zu Emotionen her. Außerdem besteht eine enge Verbindung mit psychomotorischen Handlungsfunktionen (mentales Training) und mit Gedächtnissystemen, da die Erfahrungen in irgendeiner Form gespeichert und partiell zugänglich sind (s. Hoffmann und Engelkamp 2016). All diese Funktionen können durch die physiologische Wirkung von Drogen nachhaltig geschädigt werden.
Für die Strukturierung dieser komplexen intrapsychischen Prozesse ist die Annahme von psychischen Organisationseinheiten oder Organisationsprinzipien hilfreich. Dazu werden in der kognitiven Verhaltenstherapie verschiedene Begriffe verwendet. Zunächst wurde von Plänen in verschiedenen Lebensbereichen gesprochen (Grawe und Caspar 1984, zit. in Grawe 2004). Sie können sich beispielsweise auch auf die Bedeutung von psychoaktiven Substanzen beziehen (z. B.: „zum Genuss gehören auch Drogen“). Danach wurde von Grawe (2004) der Schemabegriff bevorzugt, während Caspar (1986) die Plananalyse weiterentwickelte. Pläne und Schemata stehen in Verbindung mit den o. g. Grundbedürfnissen. In der Schematherapie nach Young (in Roediger 2016) wird der Aktivierungszustand von Schemata als Modus (z. B. Kind-Modus) bezeichnet. Der Begriff Grundannahmen (z. B. „Ich bin nicht liebenswert“) zur intrapsychischen Strukturierung wird von Beck in seinen kognitiven Therapieansätzen verwendet (Beck et al. 1997; Kap. 4.4.2). Die Erfassung und Veränderung von Grundannahmen und Glaubenssätzen als Handlungsanweisungen (z. B. „Ich darf nicht wütend oder ärgerlich sein“) ist Teil des Skills-Trainings im Rahmen der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) (Bohus und Wolf-Arehult 2013). In der Gesundheitspsychologie spricht man von Glaubenssystemen (z. B. in Health-Belief-Modellen, Lippke und Renneberg 2006) oder verwendet die Konstrukte „Ergebniserwartung“ (Marlatt und Gordon 1985 u. a.) und „Risikoabschätzung“ (Schwarzer 2004).
Wichtige kognitive Funktionen sind eine meist automatisch ablaufende KausalattribuierungKausalattribuierungSubstanzkonsum/-missbrauchKausalattribuierung (z. B. Ursachenzuschreibung bzgl. der Folgen des Substanzkonsums) sowie die für Handlungen wichtige SelbstwirksamkeitserwartungSelbstwirksamkeitserwartung (Bandura 1979; Mazur 2006) als Zuversicht und Vertrauen, mit seinem Verhalten auch intendierte Ziele und Effekte erreichen zu können. Die Abstinenzzuversicht (Körkel und Schindler 2003) ist eine spezielle Form der Selbstwirksamkeitserwartung über die Kontrolle des Substanzkonsums.
Kontrollfähigkeiten können sich in verschiedener Weise zeigen, wie z. B. in fokussierten Aufmerksamkeitsprozessen, totalen Blockierungen eines Impulses bis zu einer komplexen SelbstkontrolleSelbstkontrolle (Selbstmanagementfertigkeiten nach Kanfer et al. 1996). Sie beziehen sich auf Affekte und Handlungssysteme. Sie sind neurobiologisch in den hemmenden dämpfenden Transmittersystemen (z. B. GABAerges System, Pinel und Pauli 2012), aber auch in aktivierenden Systemen (s. Behandlung der ADHS) oder strukturell im präfrontalen Kortex verankert. Die einfachste intrapsychische Form ist die Hemmung von Impulsen oder störenden Nebengedanken, um ein Ziel zu erreichen (im Sinne einer Aufgabenfokussierung), oder die Fähigkeit zum Bedürfnisaufschub, um z. B. nach einer Wartezeit eine größere Belohnung zu erhalten (s. Marshmallow-Experimente von Mischel 2014). Vermeidungsreaktionen (intrapsychisch und als Handlung) sind eine sehr verbreitete Form der Kontrolle und tragen z. B. zur Aufrechterhaltung von Angst bei (Grawe 2004 u. a.). Die kognitive Kontrolle von Suchtimpulsen (CravingCravingkognitive Kontrolle) ist eine wesentliche Aufgabe der Suchttherapie (Kap. 4.4.2).
Eine Verbindung mit Affekten zeigt sich im Stressansatz und in der Bedeutung von CopingCoping als kognitive und affektive Bewältigungsstrategie. Kompetenzen sind ein umfassender elementarer Begriff, bei dem zumindest kognitive und soziale Kompetenzen unterschieden werden. Im Präventionsbereich ist der Begriff der LebenskompetenzenLebenskompetenzen üblich (Bühler und Trul 2013). Die Stärkung von Kompetenzen ist meist ein therapeutischer Ansatz.
Der Zusammenhang von Trauma und SuchtSuchtund Trauma (zu epidemiologischen Aspekten s. Driessen et al. 2008) kann auch neurobiologisch betrachtet werden, indem Alkohol- und Drogenmissbrauch als Selbstmedikation einer posttraumatischen BelastungsstörungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSelbstmedikationshypothese mit Aktivierung des Stresssystems (Stressachsen) aufgefasst wird, was wiederum in einem Teufelskreis die Traumatisierung verstärkt bzw. aufrechterhält (Lüdecke 2010).

Grundbedürfnisse, Motivation zum Substanzkonsum und substanzunabhängiges Verhalten

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungBedürfnisseMotivation(ssystem)GrundbedürfnisseZur Beschreibung von Motivationen gibt es eine Reihe von Begriffen wie Trieb, Instinkt, BedürfnisseGrundbedürfnisse, Antrieb, Ziel, Erwartung, Motiv, Absicht und ähnliches mehr. Zur Beschreibung von Bedürfnissen weitverbreitet ist die hierarchische BedürfnispyramideBedürfnispyramide von Maslow (1981), die physiologische Bedürfnisse, Sicherheitsbedürfnisse, soziale Bedürfnisse (Bindungen), Individualbedürfnisse (z. B. Macht, Anerkennung) und Selbstverwirklichung unterscheidet. Ein differenziertes, auf psychotherapeutische Interventionen bezogenes BedürfnissystemPsychotherapieBedürfnissystem wurde von Grawe (2004) mit folgenden Bereichen entwickelt:
  • Bedürfnis nach Orientierung, Kontrolle und Kohärenz,

  • Bedürfnis nach Lust,

  • Bedürfnis nach Bindung und

  • Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung.

Zwei Bedürfnisbereiche sind für psychologische Aufgaben- und Fragestellungen besonders wichtig: Bindungsbedürfnisse (Unterformen: passive BindungsbedürfnisseBindungsbedürfnis mit dem Prototyp der Bindung des Kindes an Elternfiguren und aktive Bindung als Fürsorge für den anderen mit dem Prototyp der elterlichen Bindung an das Kind) einerseits und Autonomiebedürfnisse (innere AutonomieAutonomiebedürfnis wie Selbstkontrolle und äußere Autonomie wie Explorationsbedürfnis und Macht) andererseits (Küfner 1989).
In der Literatur zur Bindungstheorie, die auf Bowlby zurückgeht (s. Brisch 2013), wird eine sichere Bindung von verschiedenen Formen unsicherer PsychotherapieBindungserfahrungenBindungen (vermeidend oder ambivalent) unterschieden. Eine sichere Bindung gilt als Schutzfaktor gegen die Entwicklung von Substanzstörungen (Risiko-OR zwischen 0,60 und 0,70; Schindler 2013), was aber wahrscheinlich nicht suchtspezifisch sein dürfte. BindungserfahrungenSuchttherapieBindungserfahrungen prägen das Sicherheitsgefühl und die Entwicklung sozialer Kompetenzen, die zusammen mit Problemlösefähigkeiten und Kontrollfähigkeiten bei Suchtkranken sehr häufig defizitär oder dysfunktional sind (Goschke 2014). Bindungen werden in jeder Therapieform als wichtig und elementar anerkannt, Autonomiebedürfnisse (darunter auch Macht durch positive und negative Aggression sowie Persönlichkeitsdimensionen wie „novelty seeking“ nach Cloninger et al. 1993) erscheinen heterogener und weniger klar strukturiert.
EmotionenSuchtentstehung/-aufrechterhaltungEmotionenEmotionen bzw. Gefühle stehen im Dienst von Bedürfnissen, was empirisch oft schwer zu prüfen ist, weil Bedürfnisse Konstrukte sind und nicht direkt beobachtbare oder erlebbare Phänomene im Vergleich zu Gefühlen sind. Lust, Angst und Schmerz stehen mit allen Grundbedürfnissen in Zusammenhang und sind zum Teil definitorisch als Gefühl (Damasio 2000) umstritten (wie z. B. der Schmerz). Gefühle haben 1. eine Warnfunktion vor Gefahren, 2. eine Bewertungsfunktion für Reaktionen und Ereignissen, 3. eine Vorhersagefunktion und 4. eine Antriebsfunktion zur Umsetzung von Impulsen und Zielen in Handlungen.
Im Modell der EmotionsregulationEmotionsregulation nach Gross (2001) werden folgender Ablauf und entsprechende Interventionsmöglichkeiten unterschieden: 1. Selektion der Situation durch die Person selbst, 2. Situationsmodifizierung durch den Betroffenen, 3. Aufmerksamkeitslenkung, 4. kognitive Veränderung im Sinne von Umdeutung („reappraisal“) und 5. Modifikation der Reaktion als Vermeidung oder allgemein Unterdrückung (Verdrängung), was längerfristig als dysfunktional betrachtet wird. In diesem Ablauf können unterschiedliche Emotionskompetenzen eingesetzt werden, die auch als CopingCoping oder unter dem Begriff der SelbstregulationSelbstregulation subsumiert werden. Dazu gehören auch die Fähigkeit zum Bedürfnisaufschub oder die Fähigkeit, sich abzulenken, oder die kognitive Umstrukturierung (s. Barnow et al. 2017; Berking 2017; Sachse und Langens 2014; Lammers 2015).
Psychoaktive Substanzen können auf alle Grundbedürfnisse Einfluss nehmen und diese innerhalb enger Grenzen steuernd beeinflussen, in größeren Mengen und in größeren Zeiträumen jedoch massiv beschädigen. Sie sind je nach Situation und Bedürfnislage primäre und sekundäre Verstärker. Die Motivation zum SubstanzkonsumSubstanzkonsum/-missbrauchMotivation ist Teil eines Gesamtsystems der Motivation. Manche psychologischen Theorien der Sucht bezeichnen sich als Motivationstheorien, z. B. die Suchttheorie von West (2006) oder Sucht als appetitiver Anreiz von Orford (2001). Der Begriff Anreizmotivation als impliziter Prozess wird oft nicht weiter analysiert, setzt aber so etwas wie eine implizite Erwartung und Bewertung voraus, die inhaltlich variieren kann.
Eine Herausforderung bleibt die Unterscheidung zwischen der Ankündigung (diskriminative Funktion, Signalfunktion) und der Erwartung einer BelohnungBelohnungserwartung oder eines angenehmen Ereignisses einerseits und den Prozessen der Lust und des Genusses selbst andererseits, die mehr mit dem Opioidsystem in Zusammenhang stehen. Dieses Problem wird später (Unterscheidung von „Wanting“ und „Liking“) angesprochen. Funktional ist die Unterscheidung klar, motivational und emotional gesehen kann jedoch die Erwartung eines angenehmen Ereignisses selbst mit so viel Lust und Spaß verbunden sein, dass das Erreichen des Ziels dagegen abfällt und enttäuscht.
In der sog. PRIME-TheoriePRIME-Theorie von West (2006) wird eine Kaskade von Motivationskonstrukten unterschieden: Das MotivationssystemMotivation(ssystem)PRIME-Theorie besteht aus einem System von Kräften, das unsere Handlungen und Reaktionen bestimmt. Es operiert auf fünf Komplexitätsebenen, die abgekürzt PRIME genannt werden (Abb. 4.2):
  • 1.

    Simple Reaktionen (z. B. Reflexverhalten; R)

  • 2.

    Impulse (I) und hemmende Kräfte, erlebt als Drängen („urges“) und Beschränkungen bzw. Hemmungen („restraints“)

  • 3.

    Motive, erlebt als Wünsche und Verlangen (M)

  • 4.

    Evaluationen („evaluations“; E), bewusst als Glauben/Annahmen, was gut oder schlecht, falsch oder richtig ist

  • 5.

    Pläne (P), bewusst als mentale Repräsentationen von Handlungen oder einer Reihe von Handlungen mit Startbedingungen und einem Gefühl der Verpflichtung und Bindung

Motive und Impulse kommen von Trieben (z. B. Hunger), aus generalisierten Erregungszuständen (Glücklichsein, Traurigkeit, Erregung) oder von zielgerichteten emotionalen Zuständen (Neigungen, Vorlieben, Abneigungen).
Substanzkonsum/-missbrauchMotivationJugendlicheMotive zum Substanzkonsum bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind, Spaß und Kontakt zu haben und sich entspannt und glücklich zu fühlen (ESPAD, Kraus et al. 2008). Bei AlkoholabhängigenAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)Grundbedürfnisse stehen nach McClelland et al. (1972, zit. in Antons und Schulz 1976) unter Alkohol die Gefühle von Stärke und Macht im Mittelpunkt. Es werden aber auch Gefühle der Harmonie und Geborgenheit genannt. Über die erlebten, zumindest in der Anfangsphase positiven Auswirkungen des Substanzkonsums ergibt sich ein Zugang zum Suchtverhalten sowohl für den Suchtkranken selbst als auch für den Therapeuten. Wenn keine positive Wirkung mehr erlebt wird, kann die Erwartung positiver Auswirkung und vor allem die negative Verstärkung, und sei es nur als Unterbrechung aversiver Zustände, viel länger anhalten als eine ursprünglich positive Wirkung und kann so zur Aufrechterhaltung der Sucht beitragen.
Substanzkonsum/-missbrauchMotivationSuchtkrankeDie komplexe Motivationslage für den Substanzkonsum bei Suchtkranken, vor allem das sog. CravingCraving als starkes, fast zwanghaftes Verlangen nach einer psychoaktiven Substanz und gleichzeitig nicht mehr auftretender positiver Wirkung, hat zu der Unterscheidung von „WantingSubstanzkonsum/-missbrauchWanting (Relief Craving)Wanting (Berridge und Robinson 1995) und „LikingSubstanzkonsum/-missbrauchLiking (Reward Craving)Liking geführt. Das „Liking“ bezieht sich auf eine lustorientierte Erwartung der Drogenwirkung (Lusterleben, Genuss), während beim „Wanting“ das impulsive zwanghafte Verlangen ohne Genuss im Vordergrund steht (Robinson und Berridge 2003). Beides lässt sich als implizite impulsive Erwartung interpretieren. Empirisch ist diese Unterscheidung nicht ausreichend belegt (Ostafin et al. 2010).
Die Realisierung von Motiven wird dem Handlungssystem zugeordnet. Das längerfristig zielgerichtete Handeln von Abhängigen ist häufig reduziert (geschwächte exekutive Funktionen, mangelnde Frustrationstoleranz). Zum zielorientierten Handeln ist ein Entscheidungsprozess über das Ziel erforderlich und für die Durchführung ein Durchhaltevermögen im Sinne von Selbstkontrolle, z. B. Aufschieben von Verstärkungen und Ertragen von Enttäuschungen (FrustrationstoleranzFrustrationstoleranz). Spätere Belohnung wird im Vergleich zur sofortigen Belohnung stark abgewertet („discounting of delayed reinforcement“). Das Eingehen von Risiken bei Entscheidungsprozessen (größere Risikobereitschaft bei Abhängigen) konnte in verschiedenen Studien belegt werden (Goschke 2014; Bühringer et al. 2008).
Verhaltenstendenzen entsprechend der Kurzsichtigkeitshypothese (Box 4.2) und der Impulsivität führen über kurz oder lang zu Risikosituationen, die durch Substanzkonsum nicht gelöst, aber zumindest unterbrochen werden können, sodass es hauptsächlich zu negativen Verstärkungen kommt und das Suchtverhalten aufrechterhalten wird. Der Substanzkonsum hat über die kurzfristige Wirkung hinaus zeitlich verzögert negative Auswirkungen, z. B. auf soziale Beziehungen, die wiederum mit dem gleichen Lösungsmuster des Drogenkonsums bewältigt werden. Auf diese Weise lassen sich die Verhaltens- und Wirkungsprozesse als Teufelskreise beschreiben (Teufelskreis der SuchtSuchtTeufelskreisKüfner und Soyka 2017).

Box 4.2

Myopie- oder Kurzsichtigkeitshypothese (Steele und Joseph 1990; Bechera 2005; Schultz 2011)

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungMyopie-/KurzsichtigkeitshypotheseDie KurzsichtigkeitshypotheseKurzsichtigkeitshypotheseMyopiehypothese kann als Zusammenfassung verschiedener Befunde bei Süchtigen sowie auch als Ergänzung der Entspannungs- und Selbstmedikationshypothese gesehen werden, die vor allem zur Aufrechterhaltung der Sucht beiträgt. Sie bezieht sich auf folgende Aspekte:
  • 1.

    Einengung auf drogenbezogene Reize im Sinne der Reizreaktivität („cue reactivity“)

  • 2.

    Blockierung bzw. Dämpfung genauer Wahrnehmung von aversiven Situationen und Konflikten

  • 3.

    Überbetonung oder Verzerrung des Selbstbilds (Über- oder Unterschätzungen)

  • 4.

    Verzerrte Risikoeinschätzungen in unterschiedlichsten Lebensbereichen

  • 5.

    Starke Abwertung langfristiger im Vergleich zu kurzfristiger Verstärkung

Allgemeine Funktionsprinzipien

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungFunktionsprinzipienVon den Grundbedürfnissen und Emotionen im Motivationssystem werden allgemeine Funktionsprinzipien abgegrenztMotivation(ssystem)Funktionsprinzipien, die bei allen Bedürfnissen eine übergeordnete Rolle spielen können und das Neben- und Nacheinander verschiedener Bedürfnisse regeln. Dazu gehören das Lustprinzip (Genuss, Spaß haben), das Sicherheitsprinzip (z. B. bezogen auf Bindungen), das Konsistenzprinzip (Übereinstimmung und Passung; Grawe 2004) sowie die Prinzipien der Homöostase und Allostase (als komplexere Form der Homöostase, Sterling 2012). Allostase bezeichnet z. B. langfristige Anpassungen an eine permanente Stresssituation.
Allgemeine Funktionsprinzipien sind auf beliebige Motivationsbereiche anwendbar. Das Konsistenzprinzip bzgl. Sucht als LebensstilSuchtals Lebensstil bedeutet, dass z. B. ein regelmäßiger Substanzkonsum zu einer Reihe von sozialen Einstellungsänderungen führt, die einen Lebensstil mit Drogenkonsum verfestigen und stabilisieren. Bei einer konsequent liberalen Einstellung gegenüber psychoaktiven Substanzen wäre es folgerichtig, auch die bislang illegalen Substanzen zu legalisieren, es sei denn, es gibt andere gleich wichtige Prinzipien, die damit in Widerspruch stehen, z. B. die Fürsorgepflicht für Jugendliche wegen der Vulnerabilität des Zentralnervensystems (ZNS).
Manche kognitiven Veränderungen können als verzerrte Kausalattributionen Kausalattribuierungverzerrteund gleichzeitige Dissonanzreduktion (z. B. Verantwortung für Probleme wird nicht sich selbst, sondern anderen zugeschrieben) oder nach dem Konsistenzprinzip erklärt werden. Ein Lebensstil mit illegalem Substanzkonsum impliziert z. B. die Tendenz, Einstellungen zu Staat, Gesetzen und Polizei in Übereinstimmung mit dem Drogenkonsum zu bringen. Nach dem Prinzip der Homöostase kann z. B. ein Gleichgewicht eines stabilen SelbstwertgefühlsSelbstwertgefühl aufrechterhalten werden, oder neuropsychologisch wird ein Gleichgewicht zwischen impliziten und expliziten Verhaltensprozessen gefordert (Wiers et al. 2013).
In der Incentive-Motivationstheorie von Cox und Klinger (1988) wird Alkoholkonsum als Ergebnis eines Entscheidungsprozesses aufgefasst, der oft ganz oder in Teilen automatisch abläuft. Zu dieser Entscheidung tragen die Erwartungen an den Alkoholkonsum bei, aber auch gegensätzliche motivationale Faktoren, die mit der Fortsetzung des Alkoholkonsums inkompatibel sind (Erwartung-mal-Nutzen-Prinzip, s. Verhaltensökonomie Kap. 4.4.2). Die Anreizmotivation wird mit veränderten Gefühlszuständen in Verbindung gebracht. Dadurch wird der gesamte Motivationsbereich mit einbezogen und nicht nur speziell die Trinkmotivation als Erwartung an die Alkoholwirkung. Defizite im Bereich von Selbstkontrollfähigkeiten und Problemlösefähigkeiten sowie der Umgang mit Stresssituationen erhalten dabei keinen ausreichend großen Stellenwert.

Persönlichkeit

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungPersönlichkeitsfaktorenAls Persönlichkeit bezeichnet man im Allgemeinen die relativ überdauernden und situationsunabhängigen Verhaltensweisen einer Person. Zum Beispiel gilt ImpulsivitätImpulsivität als allgemeiner Risikofaktor für eine Suchtentwicklung (Stevens et al. 2014). Manchmal wird unterschieden zwischen Merkmalen des TemperamentsPersönlichkeitTemperament als früh in der Kindheit bereits auftretende Charakteristika des Verhaltens, die überwiegend genetisch bedingt sind, und Merkmalen des Charakters, der sich erst später aufgrund der prägenden Erfahrungen entwickelt und sich auch noch später im Leben verändern kann. Auf dieser Unterscheidung aufbauend, hat Cloninger folgendes Konzept für seinen Fragebogen Temperament and Character Inventory (TCI)Temperament and Character Inventory (TCI) erstellt (Cloninger et al. 1993, 1994), in dem er vier Dimensionen des Temperaments unterscheidetTemperament(sdimensionen):
  • Schadensvermeidung („harm avoidance“),

  • Belohnungsabhängigkeit („reward dependence“),

  • Neuigkeitssuche („novelty seeking“) und

  • Beharrlichkeit („persistence“).

Die CharakterdimensionenPersönlichkeitCharakter leitet er dagegen von der Stellung des Selbst zur Welt ab: 1. Selbstlenkungsfähigkeit, abgeleitet vom autonomen Individuum, 2. Kooperationsbereitschaft vom Teil-der-Menschheit-Sein und 3. Selbsttranszendenz vom Teil-in-der-Welt-Sein. Die Temperamentsdimensionen führten nach einer Längsschnittstudie über Alkoholmissbrauch bei jungen Erwachsenen zu der empirisch belegten Hypothese, dass eine starke Tendenz zur Schadensvermeidung und eine gleichzeitig starke Tendenz zur Neuigkeitssuche und abgeschwächt auch eine Belohnungsabhängigkeit erheblich zur Entwicklung von Alkoholmissbrauch beitragen (Cloninger et al. 1988Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)Persönlichkeitsfaktoren). Eine Bestätigung durch andere Forschungsgruppen steht jedoch noch immer aus.
Eine bis heute andauernde Kontroverse betrifft die Frage, ob Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen besser durch eine Persönlichkeitstypologie oder durch Persönlichkeitsdimensionen beschrieben werden können (Barnow et al. 2006; Barnow 2008). Wahrscheinlich ist beides notwendig, auch wenn der aktuelle Trend zunächst mehr in Richtung Persönlichkeitsdimensionen geht. Hinsichtlich der Persönlichkeitsdimensionen gibt es zwar keinen Konsens, dennoch kristallisieren sich einige Dimensionen heraus, die einen Kern von sich z. T. überschneidenden Persönlichkeitsmerkmalen ausmachen (Abb. 4.3):
Der Varianzanteil an aktuellen Lebensproblemen, der in einer Querschnittsanalyse durch Persönlichkeitsfaktoren (7 Dimensionen, erfasst mit 57 Skalen aus drei Persönlichkeitsfragebögen) aufgeklärt werden konnte, betrug 17,6 % (N = 960, 83,4 % mit Persönlichkeitsstörungen, Erhebung auf einer Station zur diagnostischen Abklärung von Persönlichkeitsstörungen eines Allgemeinkrankenhauses, keine Behandlung angegeben; Vall et al. 2015).
Während vorher (Kap. 4.2.4 und Kap. 4.2.5) die Antriebs- und Funktionsbereiche der Person in ihrer Bedeutung für die Sucht im Mittelpunkt standen, geht es jetzt um Konzepte der Persönlichkeit für die Suchtentwicklung. Dazu gehört das simple Konzept, internale Risiko- und SchutzfaktorenRisikofaktoren der Suchtentstehung/-aufrechterhaltungSuchtentstehung/-aufrechterhaltungRisikofaktorenSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSchutzfaktorenSchutzfaktoren der Suchtentstehung/-aufrechterhaltung (Kap. 4.2.9) durch eine erhöhte oder erniedrigte Wahrscheinlichkeit für eine Suchtentwicklung zu definieren, oder der Ansatz, Funktionsprinzipien zu benennen, die als VulnerabilitätSuchtentstehung/-aufrechterhaltungVulnerabilität oder ResilienzSuchtentstehung/-aufrechterhaltungResilienz bzgl. einer Suchtentwicklung verstanden werden können.
Lange Zeit hatte man gedacht, es gäbe eine prämorbide SuchtpersönlichkeitSuchtpersönlichkeit, prämorbidePrämorbide Suchtpersönlichkeit, die als notwendige Komponente zur Entwicklung von Sucht führe, sie ließ sich aber nicht ausreichend sicher und stabil nachweisen. Dazu wurde eine Reihe älterer Persönlichkeitstests verwendet, wie z. B. das an Persönlichkeitsstörungen und klinischen Syndromen orientierte MMPI (Minnesota Multiphasic Personality InventoryMMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) von Hathaway und McKinley 1943, zit. in Spreen 1963; MMPI-2, Hathaway und McKinley 2000) oder allgemeine Persönlichkeitstests zur Beschreibung von Persönlichkeitsdimensionen nach Eysenck (Extraversion und Neurotizismus, Eysenck 1964, zit. in. Eggert 1983).
Ein Ansatz zum Auffinden von PersönlichkeitsdimensionenPersönlichkeitFaktorenanalyse bestand lange Zeit nur im breiten Sammeln von Merkmalsbeschreibungen der Persönlichkeit und einer nachträglichen Reduktion des Itempools durch die Anwendung von Faktorenanalysen. Ein darauf aufbauender Trend besteht in dem Versuch, zusätzlich eine biologische Fundierung der Persönlichkeitsdimensionen sicherzustellen. Die Ergebnisse solcher Ansätze sind auch erheblich davon abhängig, ob Störungsgruppen oder Normalpersonen analysiert werden.
Der gegenwärtig am weitesten verbreitete Persönlichkeitstest ist das NEO-FFINEO-FFI-Persönlichkeitstest (Costa und McCrae 1990, zit. in Borkenau und Ostendorf 2008), das die Dimensionen Neurotizismus (allgemeine Instabilität), Extraversion, Offenheit, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit erfasst. Dass sich Suchtkranke in den Dimensionen Neurotizismus (höhere Werte), Gewissenhaftigkeit (niedrigere Werte) oder Verträglichkeit (niedrigere Werte) von Normalpersonen unterscheiden, ist wahrscheinlich (z. B. Mann et al. 2017), aber bislang nicht durch Metaanalysen abgesichert. Über den prädiktiven Wert für die Therapie ist noch zu wenig bekannt.
Wenn man versucht, einen gemeinsamen Nenner dieser verschiedenen Ansätze von Persönlichkeitsdimensionen zu ziehen, dann ergeben sich folgende KerndimensionenPersönlichkeitKerndimensionen (Abb. 4.3):
  • Offenheit, Neugierde, Extraversion

  • Emotionalität, Impulsivität

  • Selbstkontrolle, Hemmfähigkeit

  • Beharrlichkeit, Durchsetzungsfähigkeiten

  • Kooperativität, soziale Gewissenhaftigkeit bzw. antisoziales Verhalten

Durch Kombination einzelner Kerndimensionen (stark oder schwach ausgeprägt) ergeben sich zahlreiche Persönlichkeitsmerkmale; z. B. kann sich aus geringer Durchsetzungsfähigkeit und hoher Emotionalität eine BelohnungsabhängigkeitBelohnungsabhängigkeit entwickeln. Damit die Funktionalität dieser Kerndimensionen in Verhaltensprozessen deutlich wird, ist deren jeweiliger Bezug zu den Grundbedürfnissen und zu den Funktionsprinzipien herauszuarbeiten, was weitgehend eine zukünftige Aufgabe darstellt.
Suchtentstehung/-aufrechterhaltungPersönlichkeitsfaktorenWie können Persönlichkeitsfaktoren zur Suchtentwicklung beitragen? – Für den Einstieg ist eine Bereitschaft förderlich, neue Erfahrungen zu machen und Risiken einzugehen. Der Substanzkonsum in Stresszuständen wird durch Persönlichkeitsmerkmale gefördert, die häufig Stress erzeugen (geringe soziale Verträglichkeit, Impulsivität) und gleichzeitig wenig Gewissenhaftigkeit und wenige Bewältigungskompetenzen (z. B. geringe Selbstwirksamkeitserwartungen, wenig Empathie oder soziale Kompetenzen) aufweisen, wahrscheinlich mit noch weiteren Bedingungsfaktoren (s. Kurzsichtigkeitshypothese Box 4.2), die alternative Reaktionen ohne Substanzen hemmen oder nicht entstehen lassen.

Merke

Allgemeine Persönlichkeitsdimensionen wie z. B. Impulsivität sind einerseits Bedingungsfaktoren für das Suchtverhalten, die im aktuellen Verhaltensprozess durch Selektion und Gestaltung von Situationen sowie über Emotionen und Stress wirksam werden, andererseits sind sie längerfristig betrachtet auch Folge des Substanzmissbrauchs.

Entwicklungspsychologische Aspekte

Suchtverhaltenentwicklungspsychologische AspekteSuchtentstehung/-aufrechterhaltungEntwicklungsphasenLängsschnittstudien über die Entwicklung verschiedener psychischer Störungen (z. B. Dunedin-Studie mit einer Geburtskohorte, Moffitt et al. 2011) weisen auf die Rolle mangelnder Selbstkontrolle für eine insgesamt negative Entwicklung hinsichtlich Gesundheit, sozialer Anpassung und speziell auch für Suchtstörungen hin. Die Längsschnittstudien von Mischel (2014) sprechen für den Risikofaktor mangelnder Kompetenz zum Belohnungsaufschub bei der Entstehung von Suchtstörungen.
Der gesamte Entstehungsverlauf des Suchtverhaltens kann pragmatisch in eine Vorbereitungsphase vor Beginn eines tatsächlichen Substanzkonsums, eine Phase des Probierkonsums, eine Gewöhnungsphase und die Missbrauchs- und Suchtphase eingeteilt werden (Abb. 4.4; Tossmann und Baumeister 2008; Sieber 1993). Nicht ausgeschlossen ist, dass in einigen Fällen die Gewöhnungsphase übersprungen werden kann.
Der Umgang mit psychoaktiven Substanzen kann als eine Entwicklungsaufgabe für Jugendliche und junge Erwachsene betrachtet werden. Diese spezielle Aufgabe ist aber eingeordnet in eine Reihe anderer Entwicklungsaufgaben, die in Abb. 4.5 zusammengefasst sind.
Bemerkenswert ist, dass der Substanzkonsum bei allen Entwicklungsaufgaben eine dysfunktionale, aber auch eine adaptive Rolle spielen kann und gleichzeitig selbst eine eigenständige Entwicklungsaufgabe darstellt. Mit der Kindheitsentwicklung verbunden sind erhebliche körperliche Veränderungen vom Wachstum bis zu neurobiologischen Veränderungen in der Pubertät. Mit diesen biologischen und psychosozialen Veränderungen wird auch eine größere Vulnerabilität des ZNS und darüber hinaus des gesamten Verhaltenssystems angenommen. Diese zeigt sich in einer stärkeren Sensitivität für die Substanzwirkungen oder in einer geringeren Steuerungsfähigkeit des Substanzkonsums und dessen Folgen. Diese Umbruchsituation hat zur Folge, dass manche problematische Entwicklung, vor allem das Auftreten von delinquentem Verhalten und Substanzmissbrauch nur als vorübergehendes Entwicklungsproblem („maturing out“) verstanden werden kann (Thomasius et al. 2009). So ist der CannabiskonsumCannabis/CannabinoideJugendliche bei Jugendlichen in der Mehrzahl der Fälle als zeitlich auf die Adoleszenz beschränktes Phänomen zu betrachten (Wittchen et al. 1998).

Das Umfeld

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungsoziales UmfeldDas soziale Umfeld stellt Aufgaben und Anforderungen an den Einzelnen, belohnt sozial erwünschte Aktivitäten und stellt Mittel (materielle Ressourcen) und Hilfen zur Aufgabenbewältigung und zur sozialen Sicherheit zur Verfügung. Soziale Systeme sorgen für die soziale Teilhabe des Einzelnen und stellen Mittel und Gelegenheit für Erlebnisse von Genuss und Freude bereit. In der Gesundheitspsychologie kommt dem Konzept der sozialen Unterstützung eine positive Funktion bei der Prävention unterschiedlicher Krankheiten zu (Brinkmann 2014).
Die Forschungsergebnisse über Sucht und Familie beziehen sich hauptsächlich auf RisikofamilienSuchtentstehung/-aufrechterhaltungRisikofamilienRisikofamilien, die durch mindestens einen suchtbelasteten Elternteil definiert werden (Klein 2009, 2008), sowie auf die Ergebnisse von Längsschnittstudien (EDSP-Studie: Zusammenfassung in Beesdo et al. 2015; Mannheimer Verlaufsstudie, Esser et al. 2008; Mofitt et al. 2011).
In der Familie erfolgt im Allgemeinen die primäre Sozialisation. Die vorher dargestellten Entwicklungsaufgaben des Jugendlichen fallen zum großen Teil in die Zeit des Heranwachsens in der Familie. Einstellungen (in Form von Grundannahmen oder Schemata) zu sich selbst, zu anderen und über die Bedeutung von psychoaktiven Substanzen werden durch die Familienprozesse geprägt und bestimmen neben genetischen Faktoren und makrosozialen Faktoren (Verfügbarkeit, Normen zum Substanzkonsum) den Umgang mit psychoaktiven Substanzen (Box 4.3). Kinder durchlaufen verschiedene Entwicklungsphasen, die durch bestimmte Entwicklungsaufgaben (Abb. 4.5) charakterisiert sind.

Box 4.3

Familiencharakteristika von Suchtgefährdung für Kinder

  • Kohäsion als Kernaspekt der Familienatmosphäre (Bindung der Familienmitglieder): Kohäsion definiert wie z. B. im Zirkumplexmodell von Olsen, wonach starke Kohäsion als protektiv gilt (Küfner et al. 2000).Suchtentstehung/-aufrechterhaltungFamiliencharakteristika

  • Elterlicher Erziehungsstil: Ein autoritativer Erziehungsstil mit hohen Anforderungen an das Kind, aber gleichzeitig großer Responsivität im Sinne von Engagement, Fürsorge und Zuwendung wird als protektiv betrachtet (Sack und Thomasius 2009).

  • Psychische Störungen der Eltern, insbesondere Suchtprobleme oder Delinquenz, aber auch andere psychische Störungen.

  • Vernachlässigung von zentralen Aufgaben und Normen der Erziehung wie z. B. durch Gewaltanwendung in der Familie.

  • Beim Kind hervorgerufene traumatische Erfahrungen (körperlicher, emotionaler oder sexueller Missbrauch) (Schaefer und Reddemann 2005).

  • Familiär vermittelte Einstellungen und Erwartungen gegenüber dem Substanzkonsum.

Die häufig verwendeten Begriffe Vulnerabilität (medizinisch Diathese) und Resilienz gegen negative Einflüsse sind nur vage definiert, sagen nichts über die Effektgröße und Stabilität des jeweiligen Risiko- und Schutzfaktors aus und basieren in der Regel nur auf einzelnen Untersuchungen und Plausibilitäten (Kap. 4.2.9 zu Risiko- und Schutzfaktoren).
Die Gruppe der gleichaltrigen Freunde im JugendalterSuchtentstehung/-aufrechterhaltungPeergruppe hat neben der Familie einen erheblichen Einfluss auf den Substanzkonsum Jugendlicher. Die Wahl der Freundesgruppe passiert sicherlich nicht zufällig, erfolgt also selektiv, sodass die Effekte zwischen betroffenem Jugendlichem und Peergruppe partiell zirkulär sind. Dennoch kann die Gruppe auch als unabhängiger Einflussfaktor betrachtet werden. Eine soziale Gruppe ist umso einflussreicher, je weniger die Familie als Bezugsgruppe akzeptiert werden kann. Sie übt einen erheblichen Konformitätsdruck auf alle Mitglieder aus, der sich natürlich auch auf den Substanzkonsum bezieht. Je nachdem, ob hoher missbräuchlicher Substanzkonsum und delinquentes Verhalten im Zusammenhang mit Feiern und Geselligkeit zur Gruppennorm gehören, ist der Einfluss der Peergruppe ein Risiko- oder ein Schutzfaktor (Petraitis et al. 1998; Sydow et al. 2002; Jordan und Sack 2009).

Risiko- und Schutzfaktoren

Suchtentstehung/-aufrechterhaltungRisikofaktorenSuchtentstehung/-aufrechterhaltungSchutzfaktorenZahlreiche Studien über Risiko- und Schutzfaktoren vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen haben zu unterschiedlichen und dennoch auch ähnlichen Ergebnissen geführt, die sich wegen der methodisch heterogenen und gleichzeitig wiederum ähnlichen Ansätze und Begriffe nur schwer einheitlich beschreiben lassen. Deshalb werden zwei Studienergebnisse beispielhaft dargestellt. In der Übersichtsarbeit von Petraitis et al. (1998) werden die Ergebnisse von 58 Studien als bivariate Zusammenhänge zwischen prognostischem Merkmal und illegalem Drogenkonsum (ja/nein) beschrieben. Diese Ergebnisse sind in Tab. 4.1 dargestellt, ohne dass die Gliederungsstruktur der Autoren übernommen wurde, die nach der Nähe zum Substanzkonsum und nach inhaltlichen Bereichen unterschieden haben, wodurch die Kompaktheit des Überblicks verloren geht.
Als Ergebnis wird jeweils die Häufigkeit von signifikanten (getrennt nach der Richtung) und nichtsignifikanten Ergebnissen dargestellt. Voraussetzung war, dass mindestens drei Studienergebnisse vorlagen. Trotz methodischer Bedenken gegen die einfache Auszählmethode lassen sich daraus Hinweise auf Zusammenhänge ableiten. Es wurden die Bereiche soziodemografische Merkmale mit ganz wenigen Items, die Persönlichkeitsmerkmale im weiteren Sinne, die Familie sowie die Peergruppe mit verschiedenen Merkmalen hinsichtlich ihrer prognostischen Bedeutung für den Konsum illegaler Substanzen untersucht. Es werden nur jene Merkmale betrachtet, die mindestens doppelt so häufig signifikant (in eine Richtung) wie signifikant in der gegenläufigen Richtung waren und mit mehr als drei Ergebnissen vertreten waren.
Substanzkonsum/-missbrauchJugendlichePrognosefaktorenWie bei der Prognose allgemein zu erwarten, ist das frühere Verhalten meist der beste Prädiktor für späteres ähnliches Verhalten. So steht ein vorhergehender Zigaretten-, Alkohol-, Cannabiskonsum häufig in Zusammenhang mit einem späteren Konsum illegaler Drogen (in den meisten Studien ein Cannabiskonsum). Auch eine positive Einstellung zu illegalen Drogen ist ein Prädiktor für späteren Drogenkonsum (Sydow et al. 2002). Bei den Persönlichkeitsvariablen im weiteren Sinne ist bemerkenswert, dass ein geringes SelbstwertgefühlSelbstwertgefühl und depressive Gestimmtheit keinen Zusammenhang mit dem Konsum illegaler Substanzen aufweisen (Tab. 4.1).
Substanzkonsum/-missbrauchJugendlicheRisikofaktorenAls Risikofaktoren der Persönlichkeit gelten demnach: sich immer durchsetzend sowie eine geringe emotionale Kontrolle und Stabilität (geringe Selbstkontrolle). Das Kriterium knapp nicht erfüllt haben Devianz, Ungehorsam und eine geringe Verpflichtung (Wichtigkeit) gegenüber der Schule. Im Bereich der Familie sind Risikofaktoren eine mangelnde elterliche Unterstützung, häufige Gewaltanwendung und Verwahrlosungstendenzen. Keinen Zusammenhang zeigen die Einstellung zu illegalen Drogen bei den erwachsenen Familienmitgliedern und die elterliche Permissivität in der Erziehung.
Bei den Merkmalen der Peergruppe sind Risikofaktoren die Einstellung, dass die Peergruppe wichtiger ist als die Familie, sowie die Bindung speziell an Peers mit devianten Verhaltensweisen. Diese strenge Auswahl bedeutet nicht, dass andere Merkmale für Teilgruppen oder im Einzelfall nicht trotzdem wichtige Faktoren sein können.
Im Unterschied zu dieser methodisch einfachen und umstrittenen Auszählmethode signifikanter Zusammenhänge werden zwei Studien in den USA und Australien mit sehr großen Fallzahlen in einer tabellarischen Zusammenfassung von Jordan und Sack (2009) berichtet (Tab. 4.2). Die zu prognostizierende abhängige Variable war die Häufigkeit des Substanzkonsums in den letzten 30 Tagen für Tabak, Alkohol und Cannabis (Marihuana). Statistische Maßzahl für den Zusammenhang mit dem Substanzkonsum ist die Odds Ratio (OR).
In Tab. 4.2 bestätigen sich die vorher schon dargestellten Risiko- und Schutzfaktoren hinsichtlich der Familie (elterliche Konflikte, tradierter Substanzkonsum in der Familie); hinsichtlich der Person waren Erregungssuche („Sensation-Seeking“) und Verhaltensauffälligkeiten wie Schulschwänzen, Raufereien u. Ä. m. Risikofaktoren. Schutzfaktoren sind wie zu erwarten sichere Bindungen an die Familie sowie Engagement in prosozialem Verhalten in Schule und Gemeinde.
Prospektive Längsschnittstudien mit Kohorten erlauben die klarsten Aussagen über PrognosefaktorenSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlichePrognosefaktoren, allerdings bleibt das Problem der selektiven Auswahl möglicher Prädiktoren weiterhin bestehen.
In der Neuseeland-Studie (Dunedin-Studie; Moffitt et al. 2011) zeigte sich vor allem eine mangelnde Selbstkontrolle (Index aus Impulsivität, Hyperaktivität, impulsiver Aggression, mangelnder Persistenz, beurteilt durch Eltern und Lehrer, Fremdbeobachtung und Selbsteinschätzung) im Alter von 10 Jahren als Prädiktor für eine spätere Suchtentwicklung, ebenso für eine geringere Gesundheit, weniger Erfolg im Beruf und geringere Wohlhabenheit im Alter von 33 Jahren.
In der Mannheimer RisikokinderstudieMannheimer RisikokinderstudieSubstanzkonsum/-missbrauchJugendlicheprospektive Längsschnittstudien (Zufallsstichprobe von auffälligen Kindern) wurden im Alter von 8, 13, 18 und 25 Jahren Erhebungen durchgeführt (Esser et al. 2008). Die bivariat bedeutsamen Merkmale wurden in einer multiplen Regressionsanalyse mit dem Substanzmissbrauch als abhängige Variable weiter analysiert. Es zeigten sich folgende Ergebnisse:
  • Der Satz von signifikanten Prognosekriterien im Alter von 8 Jahren enthält nur drei Items (Disziplinschwierigkeiten, Fettsucht und Schulleistungsstörungen mit einem multiplen Korrelationskoeffizienten von R = .35).

  • Im Alter von 13 Jahren zeigten sich folgende Prädiktionsfaktoren für die Prognose des Schweregrads des Missbrauchs von Nikotin, Alkohol, anderen Drogen und Medikamenten (jeweils getrennt): Disziplinschwierigkeiten, Fettsucht, Konzentrationsstörungen, hypermotorisches Verhalten, Stehlen, Nägelkauen und Lügen. Eine multiple Regressionsanalyse ergibt eine multiple Korrelation von R = .45 mit den Prognosemerkmalen Fettsucht, Disziplinschwierigkeiten, Konzentrationsstörung und Enkopresis.

  • Im Alter von 18 Jahren umfasst das Regressionsmodell sieben Prognosefaktoren (Fettsucht, gerichtlich bestrafte Delinquenz, Rauchen, Automutilation, Somatisierungssymptome, Gebrauch anderer Drogen und Schulschwänzen) mit einer multiplen Korrelation von R = .57. Ein empirisch-statistisches Modell (Esser et al. 2008) unterscheidet familiäre Belastungen sowie expansive Symptome und vorhergehende Suchtsymptome als latente Konstrukte für die Vorhersage von Substanzmissbrauch. Bemerkenswert ist der Zusammenhang mit Adipositas, der in anderen Studien nicht auftaucht.

In der EDSP-Studie (Early Developmental Stages of PsychopathologyEDSP- (Early Developmental Stages of Psychopathology)Studie, Wittchen et al. 1998; Beesdo-Baum et al. 2015), einer prospektiven Längsschnittstudie einer repräsentativen Stichprobe von Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Raum München, wurden bezogen auf Cannabis vier abhängige Variable analysiert: 1. Cannabiskonsum (ja/nein), 2. Häufigkeit des Cannabiskonsums, 3. Cannabismissbrauch und 4. Cannabisabhängigkeit. Insgesamt 56 unabhängige Variablen wurden analysiert. Zwei Persönlichkeitsvariablen (geringe Selbstkontrolle und wenige Coping-Skills) waren multifaktoriell protektive Faktoren gegen die Entwicklung einer Abhängigkeit, während sie als Einzelfaktoren noch der Hypothese eines Risikofaktors entsprachen (Sydow et al. 2002). Diese Widersprüche konnten nicht weiter geklärt werden.
Die Frage, in welchen Fällen sich aus einem jugendlichen Problemverhalten eine im Erwachsenenalter anhaltende suchtbezogene Störung entwickelt, ist ein bekanntes, aber nicht ausreichend gelöstes Problem. Das Auftreten von Suchtproblemen in der Herkunftsfamilie, z. T. über mehrere Generationen hinweg ist der bislang stabilste Risikofaktor für ein anhaltendes Suchtproblem von Jugendlichen (Sack und Thomasius 2009; Sydow et al. 2002). In Abb. 4.4 wurden einzelne Bedingungsfaktoren auf verschiedene Entwicklungsphasen aufgeteilt.
Methodisch gesehen sind Risiko- und Schutzfaktoren Aussagen der Prognose von Verhaltensänderungen, nicht der Prognose einfacher zukünftiger Verhaltensmerkmale. In der Literatur wird meist jedoch nicht differenziert. Die Prognose zukünftigen Verhaltens (nicht der Verhaltensänderung) kann in der Regel am besten durch das frühere Verhalten vorhergesagt werden. Für eine kritische Beurteilung einer Liste von Prädiktoren ergibt sich eine Reihe von methodischen Kriterien und Fragen, auf die hier nicht im Einzelnen eingegangen werden kann (Bortz und Döring 2006). Besonders kritisch für eine Generalisierung von Ergebnissen erscheint die Unterscheidung von Untersuchungsergebnissen an klinischen Gruppen im Gesundheitssystem und solchen außerhalb des Behandlungssystems, die keine Behandlung aufsuchen (vermutlich leichtere Fälle).
Die wissenschaftliche Kontroverse, inwieweit es allgemeine Prädiktoren gibt, die unter allen Bedingungen gelten und wirksam werden, oder inwieweit die Prädiktoren sehr spezifisch für Kontextfaktoren sind, ist eine offene Frage (Miller und Moyers 2015). Wahrscheinlich hängt dies auch davon ab, wie weit die erfassten Prädiktoren von Kernprozessen des Verhaltens und der Sucht entfernt sind. Da die verschiedenen Prädiktorvariablen schon im Verlauf der Darstellung einzelner Kernkomponenten oder Kernprozesse dargestellt wurden, wird ergänzend nur auf die Bedeutung von soziodemografischen Variablen als Prädiktoren eingegangen, die wegen ihres funktionalen Abstands zu Kernkomponenten und Kernprozessen nicht in Abb. 4.6 aufgenommen wurden.
Das männliche Geschlecht ist konsistent ein Risikofaktor für Sucht mit Ausnahme der Arzneimittelabhängigkeit (Bischof und John 2002). Hinsichtlich der Prognose für den Therapieerfolg sind sowohl gemeinsame als auch geschlechtsspezifische Faktoren zu erwarten (z. B. in der Münchner Evaluation der AlkoholismustherapieMünchner Evaluation der Alkoholismustherapie [MEAT-StudieMEAT-Studie], Küfner und Feuerlein 1989). Das Geschlecht wird methodisch meist als Moderatorvariable, nicht als Mediator angesehen. Aber was bedeutet das Geschlecht in Bezug auf Kernprozesse wie z. B. die Risikoeinschätzung von Drogen und anderen riskanten Verhaltensweisen? – Hier kann darauf keine Antwort gegeben, sondern lediglich auf die Wichtigkeit einer funktionalen Analyse auf der Ebene von Wirkprozessen hingewiesen werden. Das Gleiche gilt für den Familienstand ledig bzw. allein lebend; er gilt als allgemeiner Risikofaktor, bei dem die dadurch bedingte mangelnde soziale Unterstützung entscheidend sein dürfte (Brinkmann 2014). Diese mangelnde soziale Unterstützung hat wiederum verschiedene Aspekte wie emotionale oder instrumentale Unterstützung u. a. (Brinkmann 2014 und Kap. 4.4). Der Einfluss sozialer Gruppen kann positiv oder negativ sein, z. B. der Einfluss der Familie mit Risiko- und Schutzfaktoren (Tab. 4.1).

Verhaltenssüchte

Als VerhaltenssüchteInternet- und ComputerabhängigkeitPC-Sucht siehe Internet- und ComputerabhängigkeitVerhaltenssüchteDefinitionKaufsucht bezeichnet man Pathologisches Spielenpathologisches Spielen, Kaufsucht, Sexsucht, SexsuchtPC-Sucht, Internetsucht sowie EsssuchtEsssucht u. a. (Grüsser und Thalemann 2006; Mann 2014). Damit sind sich wiederholende Verhaltensweisen in heterogenen Lebensbereichen gemeint, die im Prinzip mit Lust und Freude einhergehen, aber nicht mehr ausreichend von den Betroffenen gesteuert werden können, sodass es zu schädlichen Auswirkungen im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich gekommen ist. Die Diskussion, inwieweit es substanzunabhängige Suchtstörungen überhaupt gibt und diese nicht besser diagnostisch als eine andere Störung, z. B. als eine ImpulskontrollstörungImpulskontrollstörungen bezeichnet werden sollten, ist bislang umstritten. Nicht einbezogen sind in jedem Fall Zwangsstörungen, die keine im Prinzip lustvoll besetzten Verhaltensweisen beinhalten. Neben den Impulskontrollstörungen werden als Alternative das Diathese-Stress-Modell oder die dysfunktionalen PC- oder Internetstörungen als eine eigene Diagnosekategorie diskutiert (Petry 2010).
Der Kern der Sucht kommt im Kriterium eines fortlaufenden Suchtmittelkonsums trotz Schäden zum Ausdruck. Das bedeutet, dass die Gegenregulation (Selbstkontrolle) nicht funktioniert. Übertragen auf die o. g. Verhaltenssüchte wird man das im großen Ganzen als erfüllt ansehen können. Hinzu kommt, dass sich in neurobiologischen Studien hinsichtlich der Aktivierung oder Hemmung von Schaltkreisen im Gehirn ganz ähnliche Befunde in Bezug auf das Belohnungs- und Kontrollsystem ergeben haben (Fauth-Bühler et al. 2014; Linnet 2014). Das Problem des Übergangs von Missbrauch zu Abhängigkeit bleibt eine offene Frage. Nachfolgend geht es um die Beschreibung von Charakteristika der VerhaltenssuchtVerhaltenssüchteCharakteristika, die für die Planung von Interventionen eine Rolle spielen können.
Die bei Verhaltenssüchten auftretenden Verstärkungen wie ein materieller Gewinn beim Glücksspiel oder bei einem Internetspiel erklären zumindest beim Glücksspiel oder einer Kaufsucht nicht ausreichend die Faszination und Abhängigkeit vom jeweiligen Suchtverhalten. Über die einzelne Verstärkung hinaus entsteht ein positiv erlebter Gesamtzustand, der am ehesten als Flowzustand beschrieben werden kannVerhaltenssüchteFlow-Phänomen. Das Phänomen Flow wird von Csíikszentmihályi (1990) auch als positive SuchtSuchtpositive (Flow-Phänomen) bezeichnet. Das Erleben von FlowFlow-Phänomen ist charakterisiert durch eine Aufmerksamkeitsfokussierung einer jeweils sich wiederholenden Tätigkeit, auf welche die Aufmerksamkeit gerichtet ist (z. B. Automatenspiel), und ein gleichzeitiges Ausblenden von Zeit und Hinweisen auf andere Reize oder Aufgaben (s. Spitzer 2015). Ein anderer Begriff für ähnliche Erfahrungen bei intensiven Spielsituationen ist ImmersionImmersion als ein Aufgehen in dem Geschehen einer SpielweltVerhaltenssüchteImmersion (s. Petry 2010). Wahrscheinlich können problematische Dissoziationen (z. B. hinsichtlich Identität), die bei Verhaltenssüchten häufiger auftreten, zu einem besonders intensiven positiven Erleben eines Flowzustands führen.
Flowerlebnisse werden häufig bei unterschiedlichen Formen von Spielen und bei sportlichen Aktivitäten berichtet. Wahrscheinlich erleichtert der Substanzkonsum das Erreichen solcher allerdings passiven Flowzustände, die individuell unterschiedlich intensiv erlebt werden. Leichtere Rauscherfahrungen erscheinen als flowähnliche Zustände, aber ohne die Komponente der wiederholten Handlungen. Damit ergäbe sich phänomenologisch eine Verbindung zwischen substanzabhängigen und substanzunabhängigen Suchtstörungen.
VerhaltenssüchteVerstärkungDie positiven Erwartungen bei einer Verhaltenssucht werden nicht nur durch flowähnliche Zustände positiv verstärkt, sondern gleichzeitig, vor allem in späteren Phasen, durch eine negative VerstärkungVerstärkungVerhaltenssüchte stabilisiert. Durch das substanzunabhängige Verhalten erfolgt eine Unterbrechung eines aversiven Zustands oder eine Vermeidung oder Flucht aus einem nicht akzeptierten Gesamtzustand und damit eine negative Verstärkung. Der vermutete Zusammenhang zwischen Flowzuständen und SuchtSuchtund Flowzustände bedarf jedoch weiterer Untersuchungen.

Resümee

Entstehung und Aufrechterhaltung der Sucht

  • Suchtentstehung/-aufrechterhaltungFür eine Gesamtanalyse der Entstehung und Aufrechterhaltung süchtigen Verhaltens erscheint ein metatheoretischer Orientierungsrahmen hilfreich, der sich am Dreiecksmodell der Sucht orientiert, aber darüber hinaus differenziertere Annahmen vor allem über die Komponente Person (Organismus) machen muss, um die Fülle von Ansätzen und Ergebnissen ordnen und aufeinander beziehen zu können.

  • Innerhalb der Person werden folgende Systeme unterschieden: zumindest ein Belohnungs- und Kontrollsystem; darüber hinaus hilfreich ist die Annahme eines Bedürfnis- und Motivationssystems, eines Handlungs- sowie eines Stress- und evtl. auch eines Beruhigungssystems.

  • Für die Prozessdynamik ist die Annahme von Funktionsprinzipien nützlich: Dazu gehören implizite und explizite Prozesse, die lerntheoretischen Grundlagen der klassischen und operanten Konditionierung in modifizierter Form und des Modell-Lernens unter Einbeziehung neurobiologischer Schaltkreise des Belohnungs- und Kontrollsystems sowie die allgemeinen Funktionsprinzipien der Homöostase und der Allostase. Hinzu kommen kognitiv effektive Konzepte oder Organisationseinheiten für psychische Prozesse wie Grundannahmen, Schemata und Erwartungen wie z. B. Selbstwirksamkeitserwartungen und Tendenzen der Kausalattribuierung sowie Fähigkeiten (Kompetenzen) wie exekutive Funktionen für Entscheidungsprozesse und Handlungsrealisierungen.

  • Durch die Einführung der Antizipation von Substanz- und Reaktionswirkung oder subjektiv von Erwartungen wird das Suchtverhalten besser erklärbar. Allgemein betrachtet kommt es in allen Verhaltensbereichen zur ständigen Antizipation von Reaktionsfolgen oder zur Erwartung positiver oder negativer Ereignisse, ohne das menschliches Verhalten nicht funktionsfähig ist.

  • Zu den speziellen Hypothesen der Suchtentstehung gehören die erhöhte Sensitivität für psychotrope Substanzen, ungünstige, d. h. konflikt- und problemerzeugende Faktoren der Persönlichkeit wie Impulsivität sowie traumatische Kindheitserfahrungen.

  • Die Kurzsichtigkeitshypothese fasst eine Reihe von Entstehungs- und gleichzeitig Folgefaktoren zusammen. Dysfunktionale Entscheidungs- und Handlungsfunktionen tragen zur Aufrechterhaltung des Suchtverhaltens bei.

  • Die Verhaltenssüchte führen zu der Frage, ob das Erleben von flowähnlichen Zuständen anstelle der Substanzwirkung zur Entstehung von Verhaltenssüchten beiträgt.

Veränderungsansätze: Prinzipien und Modelle

SuchttherapieVeränderungsansätze/-modelleWährend bei der Suchtentstehung schwerpunktmäßig das Belohnungssystem sowie Risiko- und Schutzfaktoren im Vordergrund stehen, gerät bei der Beschäftigung mit Änderungen automatisch die Frage der Selbstregulation allgemein und speziell bzgl. des Drogenkonsums stärker ins Blickfeld (z. B. unter dem Aspekt einer dysfunktionalen Selbstkontrolle des Substanzkonsums), auch wenn generell immer beide Grundaspekte Belohnung und Kontrolle des Verhaltens zu berücksichtigen sind. Nach dem Konzept der Selbstregulation folgt die Darstellung von Verhaltensänderungen als Prozess mit unterschiedlichen Phasen. Schließlich werden Veränderungsmodelle aus der Gesundheitspsychologie dargestellt (Schwarzer 2004; Brinkmann 2014; Renneberg und Hammelstein 2006).
Ein weiterer Zugang stellt die Erforschung von Wirkfaktoren der Behandlung dar, die im Behandlungsprozess wirksam werden. Neben dem Modell der Wirkfaktoren von Grawe (1995) wurden speziell im Bereich der Sucht und vor allem im Rahmen der motivierenden Gesprächsführung (Motivational InterviewingMotivational InterviewingWirkfaktoren [MI], Miller und Rollnick 2015) Wirkfaktoren empirisch untersucht (Apodaca und Longabaugh 2009), allerdings meist mit spezifischen MI-Konstrukten, die zunächst für MI typisch sind (z. B. Sprechen über Änderungen als Interventionsstrategie) oder Diskrepanzen aufzeigen, die aber wahrscheinlich auch in anderen Therapieformen eine wichtige Änderungsfunktion als Wirkfaktor haben. Wegen der unmittelbaren Therapienähe wird hier nicht weiter darauf eingegangen, dagegen werden die allgemeinen therapieunspezifischen Wirkfaktoren von Grawe (1995) mit einbezogen.

Selbstregulation

SuchttherapieSelbstregulationSuchtals Selbstregulations-/SelbstmanagementstörungDer Begriff „Selbstregulation“Selbstregulation umfasst implizite (automatische, auf Homöostase oder Gewöhnung ausgerichtete Reaktionen) und explizite zielorientierte Verhaltensweisen (volitionale Reaktionen). Darüber hinaus wird Selbstregulation auch zur allgemeinen Definition des Menschen als sich selbst regulierendes System (Strunk und Schiepek 2006) sowie bei der Definition von Sucht als Störung der Selbstregulation des Substanzkonsums) verwendet. Auch Kanfer knüpft mit dem Selbstmanagementansatz an das Konstrukt der Selbstregulation an (Kanfer et al. 1996).
Der Begriff des Willens („volition“) als Ansatz für Verhaltensänderungen wird in der Konzeption von Baumeister als Selbstdisziplin interpretiert und mit einem ermüdbaren Muskel verglichen (Baumeister und Tierney 2012). Ein anderer Begriff ist die schon mehrfach erwähnte Fähigkeit zum Bedürfnisaufschub (Mischel 2014). Das Problem der Willensfreiheit wird hier nicht weiter diskutiert, sondern psychologisch als Phänomen der Identifizierung mit internalen Bedingungsfaktoren der Autonomie sowie des Entscheidungsverhaltens (Bechera 2005) angesehen und ist Teil der Selbstregulation des Menschen (Strunk und Schiepek 2006). Aspekte der Selbstregulation (Hemmung und Aufschub von Impulsen) sind sowohl an der Entstehung der Sucht als auch an der Bewältigung des Suchtproblems beteiligt (Baumeister und Vonasch 2015).

Prozessmodelle

SuchttherapieVeränderungsansätze/-modelleVeränderungsansätze des Verhaltens berücksichtigen in der Regel die Ergebnisse von Entstehungsmodellen, können aber auch unabhängig davon betrachtet werden. Lösungsorientierte Therapieansätze verzichten ganz dezidiert auf Fragen nach der Entstehung der Störung (de Shazer 1989). Veränderungsansätze in der Suchttherapie können sich symptomspezifisch, störungsspezifisch oder übergeordnet auf das gesamte Person-Umfeld-System beziehen. Zur Abgrenzung von konkreten Therapieansätzen sind die nachfolgend dargestellten Veränderungsprinzipien und Veränderungsmodelle übergeordnet zu verstehen, auch wenn suchtspezifische Aspekte und Beispiele herangezogen werden.
Das einfachste Prozessmodell für VerhaltensänderungenVerhaltensänderungDrei-Phasen-Modell (Drei-Phasen-Modell) stammt aus der Gruppendynamik von Lewin (1947) und unterscheidet die Phasen:
  • Auftauen („unfreezing“),

  • Ändern („moving“) und

  • Verfestigen („refreezing“).

Ursprünglich ist eine Niveauänderung des gruppendynamischen Geschehens gemeint, das man auch auf Änderungsprozesse des Einzelnen übertragen kann. Bezogen auf die einzelne Person weist dieses einfache Modell zunächst auf die Wichtigkeit von Offenheit und Bereitschaft in einer akzeptierenden Atmosphäre hin, sich mit dem eigenen Verhalten zu beschäftigen und für Neues offen zu sein. Danach kommt eine Phase des Ausprobierens oder der systematisch geplanten Durchführung neuen Verhaltens, und schließlich folgt die Phase, das neu überprüfte und erfolgreiche Verhalten in das Gesamtverhalten zu integrieren und zu verfestigen. Das Modell geht nicht auf die Frage impliziten oder expliziten bewussten Lernens ein, sondern kann beides umfassen, sagt nichts über die Faktoren, die zum Auftauen, zum Verändern und zum Verfestigen beitragen, und ist insofern bislang wenig differenziert, aber entwicklungsfähig.
Verhaltensänderungtranstheoretisches ModellDas transtheoretische ModellTranstheoretisches Modell der Veränderung (TTM, Prohaska und DiClemente 1983; Prochaska und Velicer 1997) ist ein differenzierteres Prozessmodell, das gut in Übereinstimmung mit dem ersten Modell steht. Es hat sich aus den Erfahrungen mit Veränderungen beim Nikotinrauchen entwickelt und unterscheidet die Phasen:
  • Vorahnung („precontemplation“),

  • Überlegung („contemplation“),

  • Entscheidung („decision“),

  • Handeln, Durchführen und Umsetzen („action“) sowie

  • Aufrechterhaltung („maintenance“) und

  • Rückfall („relapse“) mit der Möglichkeit, wieder in den Prozess einzusteigen.

Trotz Plausibilität ist die empirische Bestätigung bislang unzureichend, weil Phasenzuordnung und Dynamik komplexer sind als im Modell darstellbar (Fluktuation, Ambivalenz).

Handlungsprinzipien und Handlungsmodelle

Das einfachste Änderungsprinzip SuchttherapieÄnderungsprinzipienbesteht darin, jedes mit dem Suchtmittelkonsum inkompatible Verhalten systematisch zu fördern und auszubauen. Der Begriff Unvereinbarkeit ist allerdings relativ und pragmatisch zu verstehen. Das können auf der psychosozialen Ebene Beziehungen zu Freunden sein, für die ein Substanzkonsum kein Thema ist, aber auch Aktivitäten, in denen psychoaktive Substanzen nicht zur Verfügung stehen oder verboten bzw. stark eingeschränkt werden, wie im Straßenverkehr oder im Arbeitsbereich. Auf affektiv-kognitiver Ebene kann z. B. die Unvereinbarkeit von Rausch und Selbstkontrolle Thema sein. Wenn es gelingt, suchtinkompatibles Verhalten zu entwickeln, dann verliert der Substanzkonsum in diesen verschiedenen Lebensbereichen automatisch an Bedeutung und wird immer weiter zurückgedrängt. Das kann relativ unabhängig vom Therapieziel der Abstinenz erfolgen. Empirische Untersuchungen dazu sind jedoch nicht bekannt.
Bei reflektierten und geplanten Verhaltensänderungen, wie in der Prävention üblich, stehen Fragen der Motivation und der Zielsetzung in Wechselwirkung mit Fragen nach erforderlichen Kompetenzen zur Umsetzung der Ziele und Intentionen. Zur Evidenzbasierung können Ergebnisse aus der Therapieforschung (klinische Perspektive) beitragen, die in den Therapiekapiteln dargestellt werden, sowie Ansätze der Gesundheitspsychologie (Public-Health-Perspektive), die nachfolgend kurz beschrieben werden.
SuchttherapieHandlungsmodelleIn der Gesundheitspsychologie (Schwarzer 2004; Brinkmann 2014) und der allgemeinen Gesundheitsforschung (öffentliche Gesundheit, Public Health) versucht man das gesundheitsbezogene Risikoverhalten, insbesondere vermeidbare Risiken, zu minimalisieren (Prinzip der Schadensminimierung) und gesundheitsförderliche Verhaltensweisen (z. B. durch Kompetenztrainings für Eltern), die den Risiken entgegenwirken sollen, zu optimieren. Dabei steht das Makrosystem, also die Gesundheit und Gesundheitsversorgung der Bevölkerung, und nicht der Einzelne (Mikrosystem) im Vordergrund. Zu den vermeidbaren Risikofaktoren gehört auch der Suchtmittelkonsum. Analyseansätze von Risiko- und Schutzfaktoren sind Kosten-Nutzen-Modelle vor dem Hintergrund von Erwartungswerttheorien für mögliche Ergebnisse. Für geplante Änderungen des Gesundheitsverhaltens wurden verschiedene Health-Belief-ModelleHealth-Belief-Modelle (mit dem Risikoverhalten als abhängiger Variable) entwickelt und dabei als Einflussfaktoren SelbstwirksamkeitserwartungenSelbstwirksamkeitserwartung bzw. entsprechende Kompetenzen, die subjektiv geschätzten Risiken des eigenen Verhaltens und anderer Faktoren (Lippke und Renneberg 2006; Brinkmann 2014) sowie Annäherungs-Vermeidungs-Modelle als spezielle Form von Entscheidungssituationen konzipiert.
In Abb. 4.7 werden in modifizierter Form die wichtigsten Komponenten dieser gesundheitspsychologischen Modelle (Lippke und Renneberg 2006) mit einigen Erweiterungen in einem Strukturmodell dargestellt. Als abhängige Variable werden typischerweise die Intention (z. B. Abstinenz als Therapieziel) und das tatsächliche Verhalten (z. B. Abstinenz/Nichtabstinenz) unterschieden. Dazwischen ist die Komponente Handlungspläne in vereinfachter Form als Vorbereitung des Drogenkonsums platziert. Neben den drei für derartige gesundheitspsychologische Modelle (Schwarzer 2004) typischen Komponenten der Risikoabschätzung (hier bzgl. Drogenfolgen und eigenem Risikoverhalten), der SelbstwirksamkeitserwartungSelbstwirksamkeitserwartung (hier AbstinenzzuversichtSuchttherapieSelbstwirksamkeitserwartung) und der Ergebniserwartung (Outcome, Nutzen und Kosten) werden zusätzlich die Ausgangslage (Gefühlszustand, Aufgabe) sowie das Umfeld eingeführt. Nur dadurch erhält das Modell eine Geschlossenheit und Funktionsfähigkeit. Der Substanzkonsum hat zwei Rückkopplungsebenen: eine biologisch-neurobiologische und eine psychosoziale, die wiederum die Weiterentwicklung von Kompetenzen erschwert und neue Konflikte und Probleme im Sinne eines Teufelskreises hervorbringt.
AnnäherungsAnnäherungskonflikte- und VermeidungskonflikteVermeidungskonflikte lassen sich bei vielen Störungen identifizieren und deren Lösung in den Mittelpunkt eines Therapieansatzes stellen (Grawe 2004). Implizite Annäherungs- und Vermeidungstendenzen gegenüber Drogen können durch simple Übungen automatisch gestärkt oder geschwächt werden und auf diese Weise Einfluss auf das reale Annäherungs- oder Vermeidungsverhalten gegenüber Drogen nehmen (Wiers et al. 2010; Lindenmeyer et al. 2010).
Übergeordnete Komponenten sind Einstellungen zu sich selbst und zur Welt („beliefs“), aber auch Grundanschauungen in Bezug auf Drogen oder Gesundheit. Diese übergeordneten Grundüberzeugungen werden in schematheoretischen Ansätzen als Schemata konkretisiert (Roediger 2016). Hinsichtlich der Kompetenzen werden neben der Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura 1979) Konzepte wie Lebenskompetenzen in der Prävention oder Coping (in Stresssituationen Reaktionen zur Problem- und Belastungsbewältigung, Brinkmann 2014) oder exekutive Funktionen in Entscheidungssituationen und für die Durchführung von Handlungsplänen angesprochen. Suchttherapiesoziale UnterstützungDas Umfeld, primär die sozialen Beziehungen, stellt Aufgaben an den Einzelnen, reagiert auf den Drogenkonsum und unterstützt im Idealfall den Betroffenen (soziale Unterstützung als Konstrukt, Brinkmann 2014) oder stellt Barrieren auf.
Die Ergebnisse der gesundheitspsychologischen Forschung (Lippke und Renneberg 2006) zeigen einmal die Wichtigkeit der Unterscheidung von Intention und tatsächlichem Verhalten (Verhaltenslücke: relativ geringe Korrelation zwischen r = .40 und .50). Dem entspricht die Unterscheidung von Verlangen, Wunsch nach Drogen und tatsächlichem Drogenkonsum. Der Entscheidungsprozess kann der Intention oder der Ergebniserwartung zugeordnet werden. Metaanalytische Auswertungen weisen auf die Wichtigkeit der angenommenen Kosten für eine Änderung zur Vorhersage des tatsächlichen Verhaltens hin, was klinisch im Gespräch über Änderungen eher unterschätzt wird.
Im klinischen Bereich wird pragmatisch den Folgeerkrankungen der Sucht und dem Leidensdruck (Belastung durch Suchtprobleme und Folgen) eine motivierende Funktion zur Therapie und zur Abstinenz zugeschrieben.

Merke

Suchtverhalten kann sich verändern, wenn ...

  • die Einsicht in die Zusammenhänge zwischen eigenem Substanzkonsum und persönlichen negativen Folgen wächst (veränderte Kausalattribuierung, veränderte Risikoeinschätzung), SuchtverhaltenÄnderungsprinzipien

  • der Leidensdruck in Zusammenhang mit Drogenkonsum steigt (Enttäuschung bzgl. Substanzwirkung, zunehmende Folgeschäden) und gleichzeitig die Abstinenz als machbares Ziel erlebt wird,

  • die sozialen Stresssituationen für Rückfälle reduziert werden,

  • das Angebot an Substanzen sich ändert (Verfügbarkeit der Substanz, zunehmender Aufwand, Preis),

  • die Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, steigt und/oder

  • die Kompetenzen zur Problemlösung sich positiv verändern.

Ein zunehmender Leidensdruck infolge körperlicher und sozialer Probleme oder Schäden (Arbeitsplatzverlust, Partnerverlust u. a.) führt vermutlich nur dann zu Verhaltensänderungen, wenn ein zum Suchtkonsum alternatives Verhalten ins Blickfeld gerät, das den Einsatz des Suchtmittels unterbricht oder als wirkungslos für eine erwünschte positive Wirkung ansieht und andere Reaktionen als hoffnungsvoll erscheinen lässt. Wenn eine entsprechende SelbstwirksamkeitserwartungSelbstwirksamkeitserwartungSuchttherapieSelbstwirksamkeitserwartung für ein alternatives Verhalten vorliegt, dann ist damit eine Voraussetzung für ein mit Sucht inkompatibles Verhalten erfüllt. Wahrscheinlich sind psychosoziale Schäden im Vergleich zu körperlichen Schäden am stärksten mit dem Therapieerfolg verbunden. Alkoholabhängige Patienten mit sehr schweren psychosozialen Schäden zeigten in einer multizentrischen prospektiven Katamnesestudie geringere Erfolgsquoten als jemand mit geringeren psychosozialen Schäden (Küfner und Feuerlein 1989: kein Zusammenhang mit körperlichen Schäden).
Der Einfluss von Informationen über abschreckende Folgen ist umstritten und im Zusammenhang mit den Selbstwirksamkeitserwartungen zu beurteilen. Nur wenn eine persönliche Betroffenheit vorliegt und gleichzeitig die Selbstwirksamkeitserwartung gefördert wird, werden FurchtinterventionenFurchtinterventionen als wirksam eingeschätzt (Lippke und Renneberg 2006).
Die Einsicht in die Zusammenhänge erfordert vom Patienten ein gewisses Maß an Ich-Stärke, im Sinne einer Bereitschaft und Fähigkeit, sich mit Konflikten und Problemen zu konfrontieren und ggf. Verantwortung für eine problematische Lage zu übernehmen, es aber nicht auf die gesamte eigene Person, sondern nur auf einen problematischen Teilbereich seiner Person zu beziehen. Kognitiv betrachtet geht es um eine veränderte KausalattribuierungKausalattribuierungveränderte für das kritische Verhalten und die affektiven Folgen, z. B. wenn Partner oder Eltern verzerrt als Ursache aller Konflikte und Probleme betrachtet werden.
Die Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, ist von der Kränkbarkeit und von der bisherigen Erfahrung mit therapeutischen Hilfen abhängig. Häufig ist die Annahme und Akzeptanz von Hilfe mit dem Gefühl der eigenen Ohnmacht und Hilflosigkeit und damit einer Kränkung des eigenen SelbstwertgefühlsSelbstwertgefühlgekränktes verbunden. Diese Kränkung kann zwar z. T. durch eine tragfähige Therapeut-Patient-Beziehung auf Augenhöhe oder die Klärung des Therapieangebots als Hilfe zur Selbsthilfe abgeschwächt werden, bleibt aber unabhängig von der beklagten Stigmatisierung von Suchtkranken im Ansatz als Kränkung bestehen (vgl. Schomerus et al. 2017).
Suchtals Selbstregulations-/SelbstmanagementstörungDas Prinzip SuchttherapieHilfe zur SelbsthilfeHilfe zur Selbsthilfe stellt ein Veränderungsprinzip dar, in dem es eine Verhaltensänderung primär als Aufgabe der Selbstregulation des Patienten sieht und die therapeutische Aufgabe in der allerdings sehr unterschiedlich differenzierten Unterstützung von Selbstheilungstendenzen besteht. In der Literatur wird von Spontanremission gesprochen, wenn keine nennenswerte professionelle Unterstützung beim Ausstieg aus der Sucht erkennbar ist (s. Soyka und Küfner 2008: 264 f.).

Wirkfaktoren

SuchttherapieWirkfaktoren-ModellFür die Konzeption und Planung von Veränderungen erscheint das Modell der WirkfaktorenÄnderungsmodelleWirkfaktoren-Modell von Grawe (1995) am besten geeignet. Es stellt ein allgemeines, auf psychosoziale Interventionen bezogenes Handlungsmodell dar, das neben der Therapeut-Patient-Beziehung vier Wirkfaktoren umfasst (Abb. 4.8):
  • 1.

    Am Anfang steht eine Problemfokussierung zur vorläufigen Klärung des problematischen Verhaltens und von Zielen, die erreicht werden sollen.

  • 2.

    Der Faktor Motivationsförderung sorgt für eine aktive Bereitschaft und Energie, etwas zu verändern und dies mit eigenen Kompetenzen bewirken zu können.

  • 3.

    Ressourcen: Für die Realisierung von Zielen sind persönliche Ressourcen, aber auch soziale und materielle Ressourcen erforderlich. Das sind erfolgreiche Kompetenzen des Patienten, die aktiviert und unterstützt werden müssen, damit es zu einer Realisierung der Ziele kommt.

  • 4.

    Aktive Hilfe zur Unterstützung des Patienten in seinem Änderungsversuch umfasst Hilfen zur Einübung von Kompetenzen wie Kommunikationsfähigkeiten, den erfolgreichen Umgang mit Stress oder die Ablehnung von Drogenangeboten, aber auch Hilfen für Arbeits- oder Wohnungssuche, materielle Unterstützung oder Hilfen zur Schuldenregulierung.

Abschließend zu den Änderungsansätzen sei auf Unterschiede der Änderungsvorstellungen bei einer pharmakologischen im Vergleich zu einer psychosozialen Therapie hingewiesen:
  • Suchttherapiepsychosoziale AnsätzePsychosoziale Therapieansätze werden in der Regel von einer Selbstorganisation des Betroffenen ausgehen und versuchen, eine Änderungsmotivation zu fördern und zu unterstützen, damit Defizite von Motivationen und Kompetenzen in den verschiedensten Lebensbereichen kompensiert werden können. Therapeutisch handlungsleitend können auch hier die Wirkfaktoren von Grawe sein.

  • Suchttherapiepharmakologische AnsätzeBei pharmakologischen Therapien stehen meist Vorstellungen von Defiziten in den Transmittersystemen im Mittelpunkt (z. B. Mangel an Dopamin), die zur Funktionsfähigkeit neurobiologischer Schaltkreise wie z. B. dem Belohnungssystem beitragen. Daneben gibt es noch die Idee einer Impfung, sodass die jeweilige Substanz nicht mehr im ZNS wirksam werden kann. Solche Vorstellungen sind durchaus mit dem Konzept der Selbstorganisation vereinbar und stellen letztlich angesichts der Komplexität des Suchtverhaltens nur einen, wenn auch sehr wichtigen Schritt in einem Gesamtprozess dar.

Ein umfassendes Verhaltensmodell: das Rad der Verhaltensänderung

SuchttherapieCOM-B-ModellCOM-B-VerhaltensmodellÄnderungsmodelleCOM-B-ModellDas COM-B-Modell (Capability, Opportunity, Motivation, Behavior) von Michie et al. (2011) ist ein Versuch, ein übergreifendes Verhaltensmodell bzw. einen allgemeinen Orientierungsrahmen für die Erklärung von Verhaltensweisen zu entwickeln (Abb. 4.9). Die Komponenten des Modells sind Motivation (reflektive und automatische Prozesse, Gefühle, Impulse), Fähigkeiten (physische und psychologische wie z. B. Verständnis oder Rationalität) und Gelegenheit (physische durch die Umwelt und soziale durch das soziokulturelle Milieu bestimmt). In Abb. 4.10 sind die verschiedenen Komponenten durch Pfeile aufeinander bezogen.
Damit wird ein Schema skizziert, das eine ähnliche heuristische Funktion aufweist wie das SORK-Modell. Problematisch ist der neue Begriff der Gelegenheit, der durch die äußere physische Reizsituation, durch die innere Aufnahmebereitschaft, aber auch soziokulturell bestimmt sein kann. Der Begriff „Motivation“ ist zwar sehr vertraut, es fehlt jedoch eine weitergehende inhaltliche Konkretisierung. Der Begriff „capability“ entspricht den Begriffen „Fähigkeiten“ oder „Kompetenzen“ und wird nur grob differenziert. Die Prozesse können automatisch, d. h. implizit, oder reflektierend, d. h. explizit, ablaufen.
Auf diesem COM-B-ModellVerhaltensänderungCOM-B-Modell aufbauend (bildlich Kern oder innerer Kreis), wurden unter dem Aspekt von Interventionen, die auf das Verhalten einwirken, zwei Gruppen von Interventionen als Ringe unterschieden: Der mittlere Ring umfasst psychotherapeutische und edukative Interventionen, bezogen auf eine individuelle Person; der äußere Ring beinhaltet Interventionsstrategien der öffentlichen Gesundheit (Public-Health-Ebene) und wird als „policy“ (Gesundheitsstrategie) bezeichnet. Bildlich wird das zu einem Rad der Verhaltensänderung zusammengefasst. Zum inneren Kreis bzw. Kern der Person gehören neben dem COM-B-Modell folgende Aspekte: die Unterscheidung einer impliziten, automatischen und einer expliziten, reflektierten Motivations- und Verhaltensebene. Inhaltlich werden die Möglichkeiten bzw. Chancen in einen sozialen und einen physikalischen Bereich sowie die Fähigkeiten in den psychologischen und den körperlichen Bereich unterteilt.
Im mittleren Ring sind die taxonomisch erfassten direkten Interventionen dargestellt, angefangen bei Training, Erziehung, Überredung, Anreizen, z. B. Geld, Zwang und Umstrukturierung des Umfelds bis hin zu Modell-Lernen und „enablement“ (im Sinne von Förderung, Unterstützung und Befähigung). Im äußeren Ring werden folgende Ansätze unterschieden: Serviceangebote, Gesetzgebung, Kommunikation und Marketing, Umgebungs- und Sozialplanung, Leitlinien, finanzpolitische und andere regulierende Maßnahmen, z. B. im Sinne von Regeln und Normen.
In Zusammenarbeit mit Robert West wurde das Rad der Veränderung auch auf den Suchtbereich (Rauchen und Alkoholkonsum) übertragen (West 2013).
Das Modell des Veränderungsrades gibt einen sehr kompakten Überblick über verschiedenartige Interventionen und stellt eine Ergänzung zu Phasenmodellen der Intervention dar. Im Vergleich zum Modell von Wirkfaktoren erscheint es statisch-strukturell orientiert und lässt dynamische Prinzipien vermissen.

Resümee

Änderungsmodelle

  • SuchttherapieÄnderungsmodelleAm Anfang steht die Änderungsmotivation hinsichtlich des Suchtverhaltens, was Entscheidungsprozesse erfordert, deren Ergebnis (Abstinenzziel oder Konsumreduktion) über die Zeit aufrechterhalten werden muss.

  • Zur Änderungsmotivation tragen die Erwartung positiver Folgen bei, die Selbstwirksamkeitserwartung als Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten, ein individuell akzeptierter Aufwand und Verlust durch Aufgabe bisheriger Verhaltensgewohnheiten sowie implizite Tendenzen der Vermeidung von Risikosituationen, hier bezogen auf den Substanzkonsum.

  • Das zurzeit umfassendste Änderungsmodell (Veränderungsrad) wurde von Michie et al. (2011) entwickelt und umfasst sowohl ein allgemeines Verhaltensmodell als auch eine Taxonomie von Interventionen auf der individuellen und der Bevölkerungsebene.

  • Für die Wirkungsweise von Interventionen ist das Modell der Wirkfaktoren nach Grawe hilfreich, das die Komponenten eines Handlungsmodells darstellt. Interventionen können schwerpunktmäßig den Wirkfaktoren zugeordnet werden und tragen zur Integration in ein Gesamtmodell bei. Modelle von Änderungsphasen erleichtern die Einordnung des jeweils aktuellen Verhaltens in den Prozessverlauf.

Das Phänomen Rückfall

Überblick

SuchttherapieRückfalltheorienSucht wird vor allem in der Neurobiologie als chronischer Zustand von Rückfällen charakterisiert (RückfallBedingungsfaktorenKoob und Le Moal 2008), obwohl Rückfälle auch bei anderen psychischen Störungen häufig sind. In psychosozialer Perspektive haben sich vor allem Marlatt (1996) und Körkel (z. B. Körkel et al. 1995) mit dem Rückfall in der Sucht beschäftigt und ebenfalls die Häufigkeit des Rückfalls und dessen unterschiedliche Ausprägung („lapse“ oder „relapse“) hervorgehoben. Die Folgerung war eine Infragestellung des Abstinenzziels und die Option eines kontrollierten Substanzkonsums, ohne jedoch eine Indikation wissenschaftlich-empirisch begründen zu können. Eine Konsequenz daraus ist die Betonung eines ergebnisoffenen Entscheidungsprozesses und eine stärkere Beteiligung und Verantwortung des Betroffenen.
Der Prozess des Rückfalls (Mikroanalyse) besteht aus einem vorbereitenden Suchverhalten einschließlich eines eventuellen Entscheidungsprozesses, der Substanzaufnahme und der Wirkungsphase. Darauf können zahlreiche Bedingungen und Mechanismen Einfluss nehmen (Körkel et al. 1995). Man kann verschiedene Bereiche von Bedingungsfaktoren unterscheiden, etwa neurobiologische Faktoren (z. B. als Hypothese eines Mangels an Endorphinen, Trigo et al. 2010) oder Merkmale der Person oder des sozialen Umfelds (Kap. 4.2.8) und Einflussfaktoren einer eventuellen Therapie.

Merke

Bedingungsfaktoren, die zur Suchtentstehung beigetragen haben, sind die gleichen oder jenen Faktoren ähnlich, die auch Einfluss haben auf Rückfall und Aufrechterhaltung der Sucht (entspricht dem TeufelskreisTeufelskreis der SuchtSuchtTeufelskreis), wenn auch mit unterschiedlichen Schwerpunkten (weniger positive, mehr negative Verstärkungen).

  • Stresssituationen, also aversive Zustände, werden als die wichtigsten Auslöser für Rückfälle angesehen und weniger euphorische Erwartungen der Drogenwirkung.

  • Hinsichtlich der Persönlichkeit erscheinen am wichtigsten: emotionale Labilität (im Sinne von Neurotizismus), Impulsivität, mangelnde Selbstwirksamkeitserwartungen (Vall et al. 2015), positive Substanzwirkungserwartungen, keine klare Entscheidung zur Abstinenz sowie eine mangelnde Stressbewältigung.

  • Hinsichtlich des sozialen Umfelds wirken sich eine fehlende Unterstützung durch den Lebenspartner und belastende Lebensereignisse förderlich auf Rückfälle aus.

Im Einzelfall können die Schwerpunkte unterschiedlich sein. Rückfallmodelle sollen die Aufgabe erleichtern, im Einzelfall Schwerpunkte der Einflussfaktoren des Rückfalls zu bestimmen und Interventionen darauf abzustimmen. Zur Erklärung von RückfällenRückfallErklärungsmodelle siehe Rückfalltheorien werden am häufigsten vier Modelle herangezogen (Kap. 4.4.2).

Rückfalltheorien

Neurobiologische Rückfalltheorien
RückfalltheorienneurobiologischeNeurobiologische Rückfalltheorien betonen die Wichtigkeit körperlicher Entzugserscheinungen, die Stärke von auslösenden Reizsituationen („salience“) und das starke Verlangen nach Substanzkonsum („craving“). Generell schwierig und problematisch ist der Übergang von Gehirnprozessen in Netzwerken zum Verhalten als einer anderen Analyseebene. Durch die Neuroökonomie erfolgt eine enge Verbindung mit einer behavioral-ökonomischen Konzeption der Sucht (s. Bickel et al. 2007 und den Abschnitt „Verhaltensökonomische Rückfalltheorien“).
Intrapsychische Rückfalltheorien
RückfalltheorienintrapsychischeIntrapsychische Rückfalltheorien stellen heterogene Aspekte zur Klärung von Sucht in den Mittelpunkt: Hier können heterogene Aspekte von Suchttheorien eingeordnet werden (Küfner und Soyka 2017):
  • A.

    Psychoanalytische Konzepte zur Rückfälligkeit, z. B. Rückfall als Regression auf eine orale Stufe der Erlebnisverarbeitung, zur Aufrechterhaltung eines positiven Selbstwertgefühls, als Schutz vor affektiven Durchbrüchen oder als Ausagieren von tabuisierten Affekten (allgemein als Störung der Triebentwicklung und Ich-Organisation, Bilitzka 2008).

  • B.

    Als Substanzkonsum zur Selbstmedikation von Symptomen einer wie auch immer gearteten Grundstörung, meist aber zur Unterbrechung eines schwer erträglichen Befindens.

  • C.

    Ein weiterer intrapsychischer Ansatz geht davon aus, dass die Abstinenz als Defizit und Schwäche interpretiert wird. Dies stellt für manche eine permanente Kränkung ihres Selbstwertgefühls darSelbstwertgefühlgekränktes, die über lange Zeit in Kauf genommen wird, z. B. um seinen Job als Pilot weiter ausüben zu können. Wenn dieser Druck aber im Rentenalter wegfällt und bislang alles problemlos verlaufen ist, dann wächst die Versuchung, es nochmals auszuprobieren und das Risiko einzugehen, wieder in einen schädlichen Alkoholkonsum zurückzufallen.

Als intrapsychische Rückfalltheorien können auch solche Theorien bezeichnet werden, die den Ausgangspunkt für einen Rückfall in inneren Konflikten (z. B. Ängste vor Beziehungsverlust) sehen.
Sozialkognitive Rückfalltheorien
RückfalltheoriensozialkognitiveSozialkognitive Rückfalltheorien sind speziell als Grundlage von Rückfallpräventionsprogrammen am weitesten verbreitet. Es werden hauptsächlich zwei Modelle diskutiert und angewandt: zum einen das Modell von Marlatt und Gordon (1985) sowie Marlatt (1996), zum anderen das Rückfallmodell von Beck et al. (1997). Wegen der größeren klinischen Plausibilität wird hier nur das Rückfallmodell von Beck dargestellt (weitere, etwas ältere Modelle zum Rückfall s. Körkel und Lauer 1988; Hendershot et al. 2011).
Durch äußere oder innere Reize einschließlich Konflikt- und Stresssituationen werden Alkoholgedanken assoziiert; diese wiederum aktivieren verschiedene Grundannahmen zum Substanzkonsum, die als Erwartungen die Substanzwirkung und die Vernetzung mit übergeordneten Plänen und Schemata im Gesamtsystem der Person betreffen, z. B. „Mit Alkohol ist die Aufgabe viel entspannter zu bewältigen“ oder „Ohne Alkohol fühle ich mich nicht stark genug“, „Alkohol ist dein Freund und Helfer“ u. Ä. m. In Marlatts Modell wird noch das Konzept der Abstinenzzuversicht eingeführt, das wegen seiner Ambivalenz und Instabilität umstritten bleibt.
Für die Vorbereitung des Substanzkonsums werden in dem Modell von Beck (1997, Abb. 4.8) neben den substanzbezogenen Grundannahmen wie z. B. „Mit Alkohol geht alles leichter“ automatische Gedanken aktiviert wie: „Um die Ecke gibt es einen Kiosk mit Alkohol.“ Mit diesen Grundannahmen und automatischen Gedanken sind Affekte und Gefühle verbunden, die zu einem mehr oder weniger starken Verlangen nach Alkohol führen. Generell geht man davon aus, dass ein Teil der Kontrolle automatisch und ein Teil bewusst verläuft (McClure und Bickel 2014). Das Verlangen unterliegt noch einer aktuellen Kontrolle und erfordert eine sog. Erlaubniserteilung („Am Wochenende kannst du dir einen Rückfall erlauben“ oder „Du kannst ja jederzeit wieder damit aufhören“ u. Ä. m.), damit es schließlich zu konkretem Substanzkonsum kommen kann. Die Erklärung in Marlatts Modell bezieht sich sowohl auf die Entwicklung eines kleinen Rückfalls als auch die Entwicklung zu einem großen Rückfall (RückfallphaseRückfallphase). Dafür hat Marlatt hauptsächlich das AbstinenzverletzungssyndromAbstinenzverletzungssyndrom (später als „goal + violation effect“) verantwortlich gemacht, das sich aber nicht in dieser Funktion bestätigen ließ (Körkel und Lauer 1995). Das Abstinenzverletzungssyndrom kann im Einzelfall eine Rolle spielen, aber naheliegender ist die Annahme, dass der kleine Rückfall nicht die erhoffte Wirkung erbracht hat und deshalb eine größere Menge als erforderlich angenommen wird. Die Infragestellung der Behauptung, dass der erste Schluck zu einem großen Rückfall führt, ist eine wichtige Voraussetzung für die Begründung eines kontrollierten Substanzkonsums. Sicher ist, dass ein erster Schluck Alkohol nicht notwendigerweise zu einem großen Rückfall führen muss, sondern ein größerer Rückfall häufig erst über mehrere Tage entsteht. Die Kontrollfähigkeit sinkt nach dem ersten Konsum keineswegs auf null, aber der weitere Verlauf hängt entscheidend von der kognitiv-affektiven Verarbeitung des ersten Rückfalls ab. Daraus auf die Möglichkeit kontrollierten TrinkensKontrolliertes Trinken zu schließen, erscheint nicht gerechtfertigt. Auch wenn man an die nicht völlig geklärte Dauerhaftigkeit neurobiologischer Veränderungen (Neuroplastizität) wie z. B. mehr Rezeptoren denkt, die mit einer Sucht verbunden sind, ist die Möglichkeit kontrollierten Trinkens mit großer Vorsicht zu betrachten. Eine Gegenstrategie erfordert das konsequente Infragestellen der positiven Grundannahmen zum Substanzkonsum, die möglichst durch andere substanzunabhängige Strategien ersetzt werden. Eine Tabuisierung der Erlaubniserteilung kann entscheidend für die Beibehaltung der Abstinenz sein.

Abb. 4.11

[L231]

Kognitives Modell des AlkoholrückfallsAlkoholrückfall, kognitives Modell in Anlehnung an Beck et al. (1997), modifiziert von Küfner um den emotional-körperlichen Bereich

Weitere Aspekte von Rückfällen werden durch intrapsychische Hypothesen (z. B. Aufrechterhaltung des Selbstwertgefühls, Schutz vor affektiven Durchbrüchen oder Ausagieren von sonst tabuisierten Affekten) und durch systemische Konzepte dargestellt, die vor allem die Auswirkungen der Abstinenz auf das gesamte Familien- oder Partnersystem im Auge haben (Körkel und Schindler 2003).
Verhaltensökonomische Rückfalltheorien
RückfalltheorienverhaltensökonomischeVerhaltensökonomische Rückfalltheorien versuchen Prinzipien des Verhaltens und der Ökonomie zusammenzuführen, wobei sie auf einer modularen Analyseebene ansetzen, also nicht auf der molekularen Ebene mit der Analyse einzelner Reaktionen, sondern aggregierte Verhaltensmuster annehmen (Heinz et al. 2012; Bickel et al. 2007).
Zwei Konzepte stehen dabei im Mittelpunkt: Einmal die Abwertung eines Verstärkers bei einer zeitlichen Verzögerung („temporal discounting“, „delayed reinforcement“, s. auch Kap. 4.3.1) und zum anderen die Vorstellung, Sucht als Ergebnis dysfunktionalen Entscheidungsverhaltens über Kosten/Nutzen des Substanzkonsums im Vergleich zu den Kosten/Nutzen alternativer Reaktionen aufzufassen (Vuchinich und Heather 2003; Heinz et al. 2012). So wird quantitativ der Verstärkungswert verschiedener Optionen berechnet. Der zweite Ansatz enthält eine Reihe von Problemen wie die Bestimmung der Kosten und die Festlegung von Verhaltensalternativen und erscheint bislang nur für wissenschaftliche Zwecke verwertbar. Für die praktisch-therapeutische Anwendung sind jedoch bislang die sozialkognitiven Theorieansätze am weitesten verbreitet.

Resümee

Rückfallmodelle

  • Rückfallanalyse und Rückfallprävention sind Teil eines suchtspezifischen Ansatzes. Rückfälle sind häufig. Bei einem aktuellen Rückfall geht es als erstes darum, den Rückfall funktional zu erklären und möglichst schnell zu überwinden. Dazu können die verschiedenen Rückfallmodelle einen Erklärungsansatz liefern. Konkrete Schritte können durch Vermeiden der Rückfallsituationen und durch systematische Zurückweisung automatischer substanzbezogener Grundannahmen und automatischer Gedanken erreicht werden. Die Umsetzung kann durch die konkreten Schritte der Anonymen Alkoholiker (AA) eingeleitet werden.

  • Eine zweite Aufgabe der Rückfallbewältigung besteht darin, bei einer Entscheidungssituation über Substanzkonsum möglichst den Teil (Grundannahmen, Regeln, Einstellungen) ausfindig zu machen, der zu einem Rückfall die Erlaubnis gibt bzw. die Option eines Konsums offen lässt. Zur Stabilisierung des Abstinenzverhaltens trägt auch die Gesamtstabilisierung der Persönlichkeit und ihres Umfelds erheblich bei.

  • Die Einordnung eines Rückfalls in den Gesamtkontext der Lebenssituation des Betroffenen geschieht in einer Makroanalyse.

Stärkung und Stabilisierung langfristiger Abstinenz bzw. kontrollierten Substanzkonsums als Gewohnheit

Fast alle Verlaufsuntersuchungen und katamnestischen Studien erstrecken sich auf wenige Jahre (meist bis zu vier Jahre). Die Ziele der AbstinenzAbstinenzStärkung/Stabilisierung oder eines kontrollierten SubstanzkonsumsSubstanzkonsum/-missbrauchkontrollierter sind aber eine Lebensaufgabe, die als Gewohnheit und Lebensstil am besten automatisiert werden sollte. Wahrscheinlich kommt es aber von Zeit zu Zeit zu einer erneuten Aktivierung des Themas, dessen Lösung zu einer Stärkung der eigenen Abstinenzhaltung, aber natürlich auch zu einem Rückfall führen kann.
Wie kann Abstinenz bzw. ein kontrollierter Konsum über lange Zeit aufrechterhalten werden? Wenn Abstinenz das Ergebnis eines Entscheidungsprozesse als Haltung und Einstellung zu verstehen ist, dann muss diese Entscheidung in eine dauerhafte Einstellung und Haltung, in eine positive Gewohnheit transformiert werden. Mit der Entscheidung sind mehrere Fragen verbunden: Das AbstinenzzielAbstinenzZiele kann sich auf unterschiedlich umfangreiche Substanzgruppen beziehen, z. B. auf alle psychoaktiven Substanzen einschließlich Kaffeekonsum, was aber meist eine Überforderung darstellen würde, oder die Beschränkung nur auf die missbrauchte Hauptsubstanz (und alle illegalen Substanzen) oder bei Drogenabhängigen auf alle illegalen Substanzen (mit oder ohne Cannabis) und darüber hinaus nur auf eine Begrenzung hinsichtlich Missbrauch/Abhängigkeit, z. B. von Alkohol bei primär Heroinabhängigen. Selten wird der Nikotinkonsum in die Zielsetzung aufgenommen, auch wenn eine Abhängigkeit vorliegt.
Auf welchen Zeitraum sollte sich die Entscheidung zur Abstinenz bzw. der kontrollierte Konsum beziehen? Da eine lebenslang gültige Entscheidung oft zu schwer ist, aber andererseits aktuell eine Entscheidung bzgl. einer Therapie erforderlich ist, lassen sich zeitlich Brücken finden, um dann erneut zu entscheiden. Nach einer Behandlung und einer Bilanz über Erfolg und Bedingungskriterien ist erneut eine Entscheidung erforderlich, die dann für längere Zeit, evtl. für das ganze Leben, Gültigkeit hat.
Über den gesamten Zeitraum der Lebensspanne, mindestens aber über mehrere Jahrzehnte gibt es bislang nur wenige Studien. Die Analysen von Vaillant (1983, 1989, 1996) 40 Jahre nach der Ersterhebung und nach Verlaufserhebungen etwa im Abstand von 10 Jahren ergaben einen sehr heterogenen Verlauf von Abstinenz- und Rückfallphasen, was möglicherweise auf unterschiedliche Patientengruppen zurückzuführen ist (500 Großstadtjugendliche der unteren sozialen Schicht, 200 Harvard-Studenten und 100 Alkoholabhängige nach stationärer Entgiftung; N = 800).

Merke

Vier Faktoren zum nachhaltigen Ausstieg aus der Sucht (Vaillant 1983, 1989, 1996)

  • 1.

    Ersatzabhängigkeiten ohne Substanzkonsum wie z. B. Arbeit, starke Interessen, Anschluss an eine religiöse Gemeinschaft u. a. AbstinenzErfolgsfaktoren

  • 2.

    Regelmäßige Erinnerungen an die Wichtigkeit der Abstinenz, aber auch durch weiter bestehende körperliche Folgen

  • 3.

    Soziale und medizinische Unterstützung, z. B. durch Bezugspersonen

  • 4.

    Wiederherstellung der Selbstachtung der Betroffenen, z. B. durch Selbsthilfegruppen

Zusammenfassung

Die Bedingungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung des Konsums von psychoaktiven Substanzen und der Sucht werden auf Kernkomponenten und Kernprozesse des Verhaltens bezogen. Dazu gehören unter anderem speziell das Belohnungs- und das Kontrollsystem. Kernprozesse sind die Belohnung als operante Konditionierung in modifizierter Form, die klassische Konditionierung, die Entwicklung von impliziten und expliziten Erwartungen als Antizipation und Prognose von positiven und negativen Ereignissen oder Zuständen sowie als Komponente einer operanten Konditionierung, das Modell-Lernen und das zielorientierte Handeln. Hinzu kommen allgemeine Funktionsprinzipien wie Lust, Sicherheit oder Konsistenz.
Sucht kann zunächst allgemein als Störung des Selbstregulationssystems und speziell als Regulationsstörung bzgl. des Substanzkonsums oder eines substanzunabhängigen Suchtverhaltens betrachtet werden. Jedes Verhalten erfordert eine neurobiologische Grundlage und sie sollte soweit wie möglich mit bedacht werden. Die Person als Selbstregulationssystem steht im ständigen Austausch mit ihrem Umfeld, speziell der Familie, der Peergruppe und anderen sozialen Gruppen und Organisationen. Nach einer Lernphase zur Entwicklung des Substanzkonsums als positivem Verstärker in verschiedenen Lebensbereichen, was auch durch genetische Faktoren für eine positive Substanzwirkung und wenig negativen Begleitwirkungen begünstigt wird, werden die positiven Erwartungen durch eine zunehmend negative Verstärkung aufrechterhalten (aversive Zustände werden reduziert oder unterbrochen). Defizite von Fähigkeiten zum Bedürfnisaufschub und die starke Abwertung von späteren Belohnungen sowie Impulsivität und Defizite sozialer Kompetenzen erschweren soziale Anpassungsprozesse und die Entwicklung von Bewältigungsstrategien in Belastungssituationen ohne Einsatz von Substanzen. Die Risikobeurteilung ist durch den Einfluss der Drogen auf das Dopaminsystem verzerrt und die Ergebniserwartung auf den Drogenkonsum ausgerichtet, sodass Entscheidungsprozesse und zielorientierte Handlungen nur wenig effektiv umgesetzt werden können. Risiko- und Schutzfaktoren werden beispielhaft dargestellt und in das oben skizzierte Strukturmodell eingeordnet (Abb. 4.1).
Ansätze zur Änderung des Suchtverhaltens beziehen sich einerseits auf automatisch ablaufende Prozesse einer Gegenregulation und Homöostase (z. B. Toleranzentwicklung) und andererseits auf die Entwicklung und Förderung zielorientierten Verhaltens (Handeln) zur Steuerung und Kontrolle des Suchtverhaltens. Auch implizite Vermeidungs- oder Annäherungsreaktionen in Bezug auf Substanzkonsum können Ziel von Interventionen sein. Neben der Motivation zur Verhaltensänderung und Steuerung des Suchtverhaltens werden Kompetenzen zur Problem- und Stressbewältigung und zur sozialen Interaktion gefördert. Phasenmodelle über Veränderungsprozesse ermöglichen eine Orientierung in den komplexen Änderungsverläufen. Die verschiedenen Änderungsansätze erweitern den Blickwinkel für Interventionen sowohl auf der klinisch-individuellen Ebene als auch unter dem Aspekt der Gesundheit generell. Wirkfaktorenmodelle können die Planung und Orientierung therapeutischen Handelns erleichtern. In Kap. 4.4 werden Rückfalltheorien als Grundlage für Interventionen der Rückfallprävention dargestellt. Ein kurzer Ausblick auf Einflussfaktoren im lebenslangen Verlauf beendet den Überblick über Änderungsansätze.
Die Motivationsentwicklung zum Vorrang der Kontrolle über den Substanzkonsum bzw. über die kritische Verhaltenssucht scheint der entscheidende Punkt einer Änderung des Suchtverhaltens zu sein. Zur Aufrechterhaltung ist weniger Aufwand erforderlich, wenn der Wert oder der Nutzen des Substanzkonsums als niedrig eingeschätzt wird und von Zeit zu Zeit die Erinnerung an die negativen Folgen den eigenen Entschluss bekräftigt.

Fazit für die Praxis

  • Suchttheorien und Forschungsergebnisse liefern Hypothesen (z. B. Kurzsichtigkeitshypothese) für den Einzelfall, die eine Orientierung für ein individuelles, auf den Patienten bezogenes Suchtmodell ermöglichen.

  • Rückfallmodelle (z. B. das von Beck) stellen einen Orientierungsrahmen für eine umfassende Rückfallanalyse zur Verfügung.

  • Die Änderungsmodelle sollen Hypothesen und Anregungen für eine individuelle Therapieplanung bereitstellen, die dann individuell hinsichtlich ihrer Wirkung überprüft werden.

  • Für längerfristige Therapie liefern Theorien auch eine Orientierung z. B. für eine Analyse des Ist-Zustands unterschiedlicher Interventionsgruppen (Wirkfaktoren) sowie zur Planung weiterer Interventionen (z. B. das Wirkfaktorenmodell von Grawe).

  • Neben den suchtspezifischen Aspekten ist immer auch die ganze Person in den verschiedensten Lebensbereichen einzubeziehen. Dabei sind der Stressansatz und die Orientierung an Erfahrungen hilfreich.

Literatur

Antons and Schulz, 1976

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