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B978-3-437-23021-9.00023-0

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978-3-437-23021-9

Schwangerschaft und Sucht

Anil Batra

  • 23.1

    Einleitung378

  • 23.2

    Epidemiologie des Substanzkonsums in der Schwangerschaft378

  • 23.3

    Substanzkonsum und gesundheitliche Folgen in der Schwangerschaft378

    • 23.3.1

      Alkohol378

    • 23.3.2

      Tabak380

    • 23.3.3

      Opioide und andere illegale Substanzen381

  • 23.4

    Therapeutische Maßnahmen381

  • 23.5

    Schwangerschaft, Substanzkonsum und psychiatrische Komorbidität383

  • 23.6

    Fazit für die Behandlung383

Kernaussagen

  • Der Suchtmittelkonsum einer Schwangeren geht mit dem Risiko für Entwicklungsverzögerungen, Fehlbildungen und psychischen Auffälligkeiten der Kinder einher.

  • Gesundheitsinformationen für betroffene Frauen und ihre Angehörigen, aber auch für Ärzte und andere Professionelle über die Gefahren des Rauchens, des Alkohol- oder Drogenkonsums sowie die Entstigmatisierung der konsumierenden Schwangeren sind Voraussetzungen für eine bessere Beratung und Versorgung.

  • Bei Verdacht auf einen Substanzmissbrauch oder einen abhängigen Konsum sollte die Schwangere Beratungsangebote erhalten sowie an geeignete Beratungsstellen und therapeutische Einrichtungen oder geeignete internetbasierte Beratungsportale verwiesen werden. Eine Einbeziehung der Partner ist in vielen Fällen hilfreich.

Einleitung

SuchterkrankungenSchwangerschaftAlkohol- und tabakkonsumierende Schwangere sind – ebenso wie drogenabhängige Schwangere – einer StigmatisierungStigmatisierung ausgesetzt, die über den sonstigen Umfang der Stigmatisierung Suchtkranker hinausgeht. Hierbei spielen moralische Vorstellungen der Umgebung bezüglich einer mehr oder weniger „willentlich“ und „bewusst“ in Kauf genommenen unverantwortbaren Schädigung der Nachkommenschaft eine große Rolle. Die Bereitschaft, einen Suchtmittelkonsum auch als psychische Störung zu erleben, tritt bei der Beurteilung der Situation Schwangerer offensichtlich in den Hintergrund.

Epidemiologie des Substanzkonsums in der Schwangerschaft

SuchterkrankungenSchwangerschaftEpidemiologieSchwangerschaften treten in einem Lebensalter auf, in dem auch die höchsten Konsumprävalenzen für Alkohol oder Tabak ermittelt werden. 13,4 % aller Frauen in Deutschland weisen einen riskanten Alkoholkonsum auf. Bei 3,5 % aller Frauen wird die Diagnose eines Alkoholmissbrauchs oder einer Alkoholabhängigkeit gestellt. Fast 30 % der Frauen in der Altersgruppe der 20- bis 29-Jährigen rauchen regelmäßig. Der Anteil der abhängigen Tabakkonsumentinnen wird auf 50–60 % geschätzt. 4,9 % der Frauen konsumieren Cannabis, 2,0 % aller Frauen im Alter zwischen 18 und 64 Jahren konsumieren andere illegale Drogen.
Zu einer der wesentlichen gesundheitlichen Konsequenzen des Substanzmittelkonsums bei Frauen gehören die negativen Auswirkungen auf Fertilität, Schwangerschaft und Geburt (Rasenack und Zink 2010). Obgleich die Schwangerschaft ein häufiger Ausstiegsgrund für den riskanten Alkohol- und Tabakkonsum darstellt, setzen nicht wenige Frauen – insbesondere bei Vorliegen einer Abhängigkeit – den Konsum während der Schwangerschaft und Stillzeit fort. Es ist davon auszugehen, dass insbesondere für Alkohol eine hohe Dunkelziffer anzunehmen ist und ein gelegentlicher Konsum bei gesellschaftlichen Anlässen erfolgt.

Merke

Tabak, Alkohol und der Konsum illegaler Drogen haben im Übrigen auch negative Auswirkungen auf die männliche Fertilität. Ein unerfüllter Kinderwunsch sollte daher mit der Beratung beider Partner hinsichtlich einer Abstinenz vom Konsum psychotroper Substanzen verbunden sein (Sansone et al. 2018).

Auch Benzodiazepine und andere sedierende Substanzen werden in niedriger Dosis möglicherweise häufiger als bekannt konsumiert, wenn die Schwangere hierbei kein Problembewusstsein entwickelt, sondern dies als adäquate Therapie von Schlafstörungen oder einer Angsterkrankung ansieht.

Resümee

Tabak-, Alkohol-, Medikamenten- und Drogenkonsum während der Schwangerschaft bleiben häufig unerkannt.

Substanzkonsum und gesundheitliche Folgen in der Schwangerschaft

SchwangerschaftAlkoholkonsumIm Folgenden sollen die gesundheitlichen Aspekte des Substanzmittelkonsums bei Schwangeren mit Bezug auf Alkohol, Tabak und andere illegale Drogen dargestellt werden.

Alkohol

Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)SchwangerschaftPrävalenzSuchterkrankungenSchwangerschaftAlkoholIn Deutschland konsumieren ca. 14,4–16,2 % der Mütter während der Schwangerschaft Alkohol (Schaller et al. 2017). Europäische Daten lassen den Schluss zu, dass innerhalb Europas Prävalenzen zwischen 14,4–30 % für einen Alkoholkonsum nach Bekanntwerden der Schwangerschaft ermittelt werden können. Bei den Erhebungen werden in der Regel einmalige, geringe Konsummengen Alkohol nicht erfasst. Der exzessive Konsum auch im Sinne eines Sturztrinkens ist allerdings vergleichsweise selten – bestimmt wurden Häufigkeiten zwischen 1,2 und 3,5 %. Einschränkend sei angemerkt, dass die Qualität der Befragungen limitiert ist: Epidemiologische Daten gründen auf Befragungen der Bevölkerung und sind damit in diesem Fall – bei einer hohen Stigmatisierung des Alkoholkonsums durch die soziale Umgebung – einer Tendenz zur Beantwortung im Sinne sozialer Erwünschtheit unterworfen.
Der Alkoholkonsum in der Schwangerschaft tritt häufiger bei älteren Schwangeren auf und ist mit einem frühen Beginn des Alkoholkonsums bei der Mutter, einem intensiven Konsum vor der Schwangerschaft oder einer definierten Alkoholmissbrauchsdiagnose oder Alkoholabhängigkeit verbunden. Frauen, die gleichzeitig Drogen konsumieren oder rauchen, trinken häufiger auch während einer Schwangerschaft noch (zumindest gelegentlich) Alkohol. Auch ein hoher Koffeinkonsum scheint mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für einen mütterlichen Alkoholkonsum assoziiert zu seinAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)SchwangerschaftRisikofaktoren. Unverheiratet zu sein, eine fehlende soziale, emotionale oder finanzielle Unterstützung oder ein Alkoholkonsum des Partners, eine ungewollte Schwangerschaft, vorherige Schwangerschaftsabbrüche oder eine zuvor bestehende Infertilität werden als Risikofaktoren für einen Alkoholkonsum während der Schwangerschaft angesehen. Im Unterschied zum Tabakkonsum gilt – in bevölkerungsrepräsentativen Studien – ein höherer sozioökonomischer Status als Risikofaktor für einen Alkoholkonsum während der Schwangerschaft. Vorher stattgefundene körperliche Misshandlungen oder ein sexueller Missbrauch, emotionale Misshandlungen aber auch manifeste psychiatrische Komorbiditäten wie Angststörungen, Panikerkrankung oder eine Depression, aber auch sexuelle Funktionsstörungen sind bei alkoholkonsumierenden schwangeren Frauen gehäuft zu beobachten.
Auswirkungen auf den Feten
Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)SchwangerschaftAuswirkungen auf den FetenAlkohol wird über den mütterlichen Blutkreislauf dem fetalen Blutkreislauf zugeführt. Die fetale Blutalkoholkonzentration sinkt langsamer ab als die Blutalkoholkonzentration der Mutter; die Organe des ungeborenen Kindes sind somit der Alkoholwirkung länger ausgesetzt als die Organe der Mutter (Landgraf und Heinen 2015)!
Alkohol ist insbesondere infolge direkter toxischer Einwirkungen auf das Nervensystem für das ungeborene Kind bedrohlich, interagiert mit zahlreichen Neurotransmittern, dysreguliert Genexpressionen und bedingt Dysfunktionen der Zell-Zell-Interaktion und Reifungsstörungen von Gliazellen (Guerri et al. 2009).
Alkoholkonsum in der Schwangerschaft schädigt das ungeborene Kind in Abhängigkeit vom Expositionszeitpunkt und von der Konsummenge. Während in der Embryonalphase (Woche 1–8) Fehlgeburten und Schädigungen des zentralen Nervensystems (ZNS), der Organanlage von Herz und Sinnesorganen als Folge des Alkoholkonsums anzusehen sind, sind in der fetalen Phase ab der 12. SSW vor allem eine Reihe von Entwicklungsstörungen der inneren Organe, des ZNS, der Sinnesorgane, aber auch der Geschlechtsorgane zu erwarten. Kinder alkoholkranker Mütter weisen ein geringeres Geburtsgewicht, ein verzögertes Längenwachstum, Fehlbildungen im Bereich von Gesicht, Augen, Genitalien, Extremitäten, inneren Organen oder Skelettsystem auf. Folgen des Einwirkens auf das ZNS sind mentale Störungen, Intelligenzminderung, psychische Folgen, Verhaltensstörungen im Sinne von Hyperaktivität, Impulsivität, erhöhter Risikobereitschaft oder sozialen Störungen, aber auch neurologische Erkrankungen wie Epilepsie.
Die „fetalen Alkoholspektrum-StörungenAlkoholspektrum-Störungen, fetale“ unterscheiden zwischen alkoholbedingten Geburtsschäden (Fehlbildungen an Organen und Skelett), alkoholbedingten entwicklungsneurologischen Störungen (ARND) mit Störungen des ZNS ohne körperliche Defekte, einem partiellen fetalen Alkoholsyndrom (mit wenig sichtbaren und nicht in allen Bereichen auftretenden Anzeichen des fetalen Alkoholsyndroms), und einem ausgeprägten Alkoholsyndrom bzw. einer AlkoholembryopathieAlkoholembryopathie siehe Fetales Alkoholsyndrom (FAS) (FAS) mit Wachstumsstörung, Fehlbildung und Störungen des zentralen Nervensystems.
Folgen des fetalen Alkoholsyndroms sind Veränderungen des Wachstums, Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Fehlbildungen, epileptische Anfälle oder vermehrte Infektanfälligkeit bei Neugeborenen und Säuglingen; im Kleinkindalter treten Verhaltensstörungen wie Hyperaktivität, Impulsivität, Störungen der sprachlichen und psychomotorischen Entwicklung und Bindungsstörungen auf. In der Kindheit werden Lernschwierigkeiten, Impulsivität, geringe soziale Anpassung, Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen beobachtet, in der Jugend sind immer noch Entwicklungsnachteile in der schulischen Entwicklung mit Verhaltensstörungen und Lernbehinderungen erkennbar. Bis in das Erwachsenenalter hinein sind die langfristigen Folgen des mütterlichen Alkoholkonsums nachweisbar: eine erhöhte Delinquenz, psychiatrische Auffälligkeiten, aber auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Alkohol- und Drogenabhängigkeit sowie Veränderungen im Bereich der sozialen Interaktion, ein gestörtes Sexualverhalten und eine geringe Selbstständigkeit werden als potenzielle Konsequenzen benannt (Rasenack und Zink 2010).
Fetales Alkoholsyndrom (FAS)
Fetales Alkoholsyndrom (FAS)PrävalenzDie Prävalenz des FAS wird mit einer Häufigkeit von 0,2–8,2 pro 1.000 Geburten berichtet. Aufgrund mangelhafter Erfassung und Berichterstattung wird allerdings eine hohe Dunkelziffer angenommen (Landgraf und Heinen 2013).
Die Auftretenswahrscheinlichkeit des fetalen Alkoholsyndroms ist abhängig von der Höhe und Dauer des mütterlichen Alkoholkonsums. Vor allem ein chronischer Alkoholkonsum, ein Konsum im ersten und zweiten Trimenon sowie ein höheres Alter der Mutter (möglicherweise infolge einer damit verbundenen geringeren Alkoholverträglichkeit bzw. eines reduzierten Alkoholabbaus) und Ernährungsfaktoren (Unter- oder Fehlernährung der Mutter) bedingen ein höheres Risiko für ein FAS. Stress und zusätzliche Schädigungen des Kindes infolge einer schlechten intrauterinen Versorgung, aber auch einer perinatalen Komplikation treten als weitere Faktoren in Erscheinung. Genetische Faktoren scheinen die Vulnerabilität für ein FAS beeinflussen zu können.
Diagnostische Kriterien eines FAS
Fetales Alkoholsyndrom (FAS)DiagnosekriterienFür die Diagnose eines FAS müssen Wachstumsauffälligkeiten, faziale Auffälligkeiten, ZNS-Auffälligkeiten und eine bestätigte oder nicht bestätigte intrauterine Alkoholexposition vorgelegen haben:
  • Wachstumsauffälligkeiten liegen vor, wenn das Geburts- oder Körpergewicht, die Geburts- bzw. Körperlänge oder der Body-Mass-Index unterhalb der 10. Perzentile liegen.

  • Zu den fazialen Auffälligkeiten gehören kurze Lidspalten, ein verstrichenes Philtrum und eine schmale Oberlippe.

  • Als ZNS-Auffälligkeiten gelten eine globale Intelligenzminderung mit mindestens zwei Standardabweichungen unter der Norm, eine signifikante kombinierte Entwicklungsverzögerung bei Kindern unter 2 Jahren, Leistungsdefizite im Bereich der Sprache, Einschränkungen der Feinmotorik, Lern- oder Merkfähigkeit, Störungen der Exekutivfunktionen, der Rechenfertigkeiten, der räumlich-visuellen Wahrnehmung oder räumlich-konstruktiven Fähigkeiten, der Aufmerksamkeitsleistung, der sozialen Fertigkeiten oder des sozialen Verhaltens. Strukturelle ZNS-Auffälligkeiten sind gegeben, wenn eine Mikrozephalie nicht anderweitig erklärt werden kann.

Unabhängig davon müssen selbstverständlich differenzialdiagnostische Überlegungen zur Genese von Wachstumsstörungen, den fazialen Auffälligkeiten oder ZNS-Störungen (sei es durch andere toxische Effekte, genetische Erkrankungen, Entwicklungsstörungen aufgrund einer gestörten intrauterinen Versorgung etc.) angestellt werden.

Resümee

Das fetale Alkoholsyndrom (FAS) ist eine gravierende Folge des mütterlichen Alkoholkonsums, das Neugeborene und Kinder über viele Jahre behindern kann.

Tabak

SuchterkrankungenSchwangerschaftNikotinSchwangerschaftTabakkonsumTabakkonsumSchwangerschaftDas Rauchen ist in der Altersgruppe der Frauen am stärksten verbreitet, in der auch die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft am höchsten ist.
Eine Beendigung des Rauchens wird im Vorfeld einer Schwangerschaft manchmal bewusst erwogen, insbesondere dann, wenn der Kinderwunsch unerfüllt bleibt. Wenn eine bereits eingetretene Schwangerschaft zur Kenntnis gelangt, wächst die Bereitschaft, gesundheitsbewusster zu leben und gesundheitliche Risikofaktoren aufzugeben. Eine erfolgreiche Beendigung des Tabakkonsums mit Einsetzen der Schwangerschaft wird durch zahlreiche Faktoren vorhergesagt: Prädiktoren für eine erfolgreiche Beendigung des Tabakkonsums sind ein höherer Bildungsgrad, ein höherer sozioökonomischer Status, das Vorhandensein medizinischer Unterstützung, eine bestehende feste Partnerschaft, ein Zusammenleben mit Nichtrauchern und eine geringere Stärke der Abhängigkeit oder des Tabakkonsums (Riaz et al. 2018; Härkönen et al. 2018).
Pathophysiologisch bedeutsame Faktoren für die Schädigung der Kinder regelmäßig rauchender Mütter sind einerseits in der direkten Folge einer erhöhten Kohlenmonoxid- bzw. einer reduzierten Sauerstoffversorgung des Kindes zu sehen, zum anderen auch in der indirekten und anhaltenden Minderversorgung, die sich durch rauchbedingte morphologische Änderungen der Placenta mit einer daraus resultierenden Reduktion der plazentaren Versorgung deutlich macht. Vasokonstriktion, vermehrte Plättchenaggregation und Mikrothromben führen zu einer reduzierten Nährstoffversorgung. Dem Nikotin, der abhängig machenden Substanz, ist nur in einem verhältnismäßig geringen Umfang eine toxische Wirkung zuzuschreiben. Vor allem die Aufnahme weiterer, bis zu 4.800 anderer im Tabakrauch enthaltenen Substanzen, die als karzinogen, teratogen und atherogen gelten, ist für die schädigende Wirkung des Rauchens verantwortlich zu machen.
TabakkonsumFertilitätTabakkonsumentinnen leiden häufiger unter Infertilität und Frühaborten. Kinder von Raucherinnen haben eine erhöhte perinatale Mortalität, der plötzliche Kindstod wird bei Raucherinnen um den Faktor 4 häufiger beobachtet als bei Nichtraucherinnen (Anderson et al. 2005). 90 % der alkoholgeschädigten Kinder sind auch im Erwachsenenalter psychisch auffällig bzw. zeigen ein höheres Maß von Gesundheitsproblemen.
TabakkonsumSchwangerschaftAuswirkungen auf den FetenRauchen verursacht – weniger aufgrund der Nikotinzufuhr als aufgrund des mit dem Tabakrauch aufgenommenen Kohlenmonoxids – unmittelbaren Stress beim ungeborenen Kind, was sich beispielsweise in einer Veränderung der Herzfrequenzvariabilität ableiten lässt. Unterschieden werden negative Folgen des Tabakkonsums mit Bezug auf die Schwangeren, auf die Neugeborenen und auf die postnatale Entwicklung von Kindern rauchender Mütter. Bereits der regelmäßige Konsum von nur 1–5 Zigaretten pro Tag geht mit einer Reduktion der Körperlänge und des Kopfumfangs einher. Während bei nicht rauchenden Schwangeren ein durchschnittliches Gewicht der neugeborenen Kinder von 3.408 g bei einer durchschnittlichen Körperlänge von 51,4 cm und einem Kopfumfang von 34,9 cm berichtet wird, gebären Raucherinnen mit einem regelmäßigen Zigarettenkonsum von mehr als 20 Zigaretten pro Tag Kinder mit einer Reduktion der Körperlänge auf durchschnittlich 49,9 cm, des Geburtsgewichts auf 3.060 g sowie des Kopfumfangs auf 34,6 cm (Deutsches Krebsforschungszentrum 2015). Laut Daten des Deutschen Krebsforschungszentrums werden etwa 12 % der Kinder in Deutschland von rauchenden Schwangeren geboren. Die ungeborenen Kinder werden den durch die Raucherin inkorporierten Substanzen aus dem Tabakrauch über die mütterliche plazentare Versorgung ausgesetzt bzw. erleben ungünstige Entwicklungsbedingungen aufgrund der reduzierten Sauerstoff- und Nährstoffversorgung über die insuffiziente Plazenta.
Schwangere erleiden häufiger einen vorzeitigen Blasensprung, Spontanaborte, plazentare Komplikationen, aber auch Frühgeburten. Zu den primären Folgen des elterlichen Rauchens für das Kind können Missbildungen wie Kiefer-Gaumen-Spalten, kardiale Fehlbildungen (z. B. Vorhofseptumdefekt) oder Missbildungen an den Gliedmaßen gehören. Ein Kleinwuchs, eine schlechtere Organreifung, aber auch postpartale Einschränkungen infolge einer verringerten Lungenfunktion oder im Zusammenhang mit Verhaltensauffälligkeiten sind sekundäre Folgen.
Ein plötzlicher Kindstod in den ersten Lebensmonaten tritt bei Kindern rauchender Eltern häufiger auf. Auch Kleinkinder zeigen noch eine häufigere Erkrankung der unteren Atemwege, Verhaltens- und Konzentrationsstörungen im Sinne einer ADHS.
Eine kostenökonomische Analyse der Belastung des Gesundheitswesens durch Kinder rauchender Mütter durch Vaz et al. (2018) kam zu dem Ergebnis, dass Kinder rauchender Mütter in den ersten 5 Behandlungsjahren durchschnittlich 220 britische Pfund mehr Behandlungskosten verursachen als die Kinder nichtrauchender Mütter.

Resümee

Das Rauchen der Mutter kann mit Entwicklungsverzögerungen, einem Risiko für Missbildungen und psychischen Auffälligkeiten der Kinder einhergehen. Immerhin ca. 50 % der Schwangeren setzen den Tabakkonsum (wenn auch reduziert) nach Bekanntwerden der Schwangerschaft fort!

Opioide und andere illegale Substanzen

Folgen des Konsums illegaler Drogen
SuchterkrankungenSchwangerschaftOpioideSchwangerschaftOpioidkonsumOpioidabhängigkeitSchwangerschaftWesentliches Problem des Konsums illegal erworbener Opioide sind – mehr noch als die direkten Folgen des Opioidkonsums – die mangelhafte und wechselnde Qualität der Drogen, Beimischungen anderer psychotroper Substanzen, Schwankungen der Wirkstoffkonzentration und das Risiko lebensbedrohlicher Überdosierungen bei intranasalem oder intravenösem Konsum sowie das mit dem Konsum verbundene Infektionsrisiko für Mutter und Kind (Poelke 1999).
Auch bei einem abrupten Konsumende sind bei einer stark ausgeprägten Entzugssymptomatik vitale Gefährdungen auch für das neugeborene Kind zu erwarten. Empfohlen wird daher – im Sinne einer Schadensbegrenzung – eine kontrollierte Substitution der drogenabhängigen Schwangeren mit ausreichenden Mengen. Allerdings liegen auch einige, wenn auch uneindeutige und nicht unwidersprochene Studienergebnisse vor, die einen negativen Einfluss einer MethadonexpositionMethadonSchwangerschaft während der Schwangerschaft auf die Entwicklung des menschlichen Gehirns zeigen (Monnelly et al. 2017). Eine postpartale Entgiftungsbehandlung des neugeborenen Kindes ist statistisch gesehen dennoch schonender und ungefährlicher für das Kind.
Charakteristische Entzugssymptome bei Neugeborenen sind im Fall einer Opioidabhängigkeit der Mutter Erbrechen, Diarrhö, epileptische Anfälle und Schlaflosigkeit.
KokainKokainAbhängigkeit/MissbrauchSchwangerschaft ist während der gesamten Schwangerschaft schädlich für die Entwicklung des ungeborenen Kindes. Ein Kokainkonsum der Schwangeren erhöht – ebenso wie ein unkontrollierter Opioidkonsum – den Anteil frühgeborener Kinder. Entzugssymptome nach der Entbindung in Form von Unruhe, Schreien, Zittern, Trinkstörungen, vermehrter motorischer Unruhe und Reizempfindlichkeit, aber auch Fieber und epileptische Anfälle werden in der Literatur erwähnt (Plessinger et al. 1993; Kain et al. 1993). Aus Untersuchungen an Kindern von Kokainkonsumentinnen wird ebenfalls beschrieben, dass die Kleinkinder häufiger am plötzlichen Kindstod versterben.
Auch AmphetamineAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)teratogene Wirkungen beeinflussen die fetale Entwicklung und erhöhen das Risiko für Fehlbildungen, Frühgeburten und Entwicklungsstörungen einzelner Organe. Entzugssymptome der Neugeborenen sind charakterisiert durch erhöhte Schreckhaftigkeit und einen gestörten Tag-Nacht-Rhythmus.
Ergänzend sind – im Zusammenhang mit dem polyvalenten Konsum drogenabhängiger Schwangerer – aber auch im Rahmen eines indizierten Einsatzes die Gefahren einer Einnahme bzw. Verordnung von BenzodiazepinenBenzodiazepineSchwangerschaft und BarbituratenBarbiturateSchwangerschaft zu erwähnen. Die regelmäßige Einnahme ist bei Neugeborenen ebenfalls mit dem Auftreten gravierender Entzugssymptome, Schlafstörungen und Unruhe verbunden. Die Verabreichung von Benzodiazepinen im ersten Schwangerschaftsdrittel kann zudem zu frühen Missbildungen führen. Zu beachten ist auch, dass Benzodiazepine in die Muttermilch übergehen.

Merke

Die Substitutionsbehandlung opioidabhängiger Mütter stellt für das ungeborene Kind in der Regel ein geringeres Risiko dar als der Versuch, eine Opioidabstinenz zu erreichen.

Therapeutische Maßnahmen

SuchterkrankungenSchwangerschafttherapeutische MaßnahmenTherapeutische Maßnahmen erfordern zunächst eine Problemwahrnehmung durch die Mitglieder des Gesundheitswesens, insbesondere durch Frauenheilkundler und Hebammen. Dem Thema wird zwar Bedeutung beigemessen, ein einheitliches Vorgehen in der ärztlichen Praxis fehlt jedoch.
In eigenen Fokusgruppenanalysen mit Frauenärzten wurde allerdings deutlich, dass speziell niedergelassene Frauenärzte, die häufig als erste Gesundheitsexperten Kontakt zu Schwangeren haben, Barrieren im Umgang mit dem Alkohol- und Tabakkonsum schwangerer Patientinnen sehen und eine offene Ansprache des Konsums vermeiden (Stiegler et al. 2015). Neben allgemeinen Faktoren wie den starken Belastungen niedergelassener Ärzte im ärztlichen Arbeitsalltag sind das fehlende Vertrauen in die eigene fachliche Kompetenz und die Ambivalenz hinsichtlich der Frage der Zuständigkeit bei Suchtfragen Hemmnisse in der Kontaktaufnahme und Thematisierung eines Substanzkonsums. SuchterkrankungenSchwangerschaftAnamneseerhebung, HemmnisseBei den Befragungen wurde deutlich, dass der Substanzmittelkonsum als heikles Thema angesehen wird und peinliche Momente aufseiten des Befragenden wie auch aufseiten der Schwangeren befürchtet werden.
In der Annahme, dass das Problemfeld ohnehin verleugnet wird, vermeiden Ärzte es nachzuhaken. Ärztliche Routinen in der Anamneseerhebung werden weniger ausführlich verfolgt. Scham und ein schlechtes Gewissen in Interaktionen mit ärztlichem Personal können daher tatsächlich zu einer Verleugnung des Konsums führen. Zeitmangel und Stress führen in der Bilanz – bei einem nach Ansicht der Ärzte hohen erforderlichen Aufwand und geringem Ertrag der Bemühungen – zu einer oberflächlichen Abhandlung des Themas Substanzkonsum und damit zu einer mangelnden Identifikation des Suchtmittelkonsums. Nicht zuletzt stellt eine hohe Kompromissbereitschaft seitens der Ärzte hinsichtlich einer Substanzreduktion zugunsten einer Abstinenz eine Gefahr dar, da aus der fehlenden Problematisierung gesundheitsgefährdender Wirkung des Alkohol- oder Tabakkonsums auf eine Harmlosigkeit bzw. Tolerierbarkeit geschlossen wird.
Ein Training der niedergelassenen Ärzte, eine breitere Information und Sensibilisierung der Frauen sowie niederschwellige Zugangsmöglichkeiten zu Beratungsportalen können helfen, die Situation zu verbessern. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, aber auch Hebammen, die in die Betreuung Schwangerer einbezogen sind, sollten den Alkohol- und Tabakkonsum in der Diagnostik, Beratung und Behandlung Schwangerer bedenken, insbesondere auch die Motivationslage für einen Rauchstopp bzw. Alkoholkonsumstopp überprüfen und psychoedukativSuchterkrankungenSchwangerschaftPsychoedukation Hinweise auf substanzbezogene Risiken in die Beratung und Unterstützung schwangerer Frauen einfließen lassen. Dabei sollten nicht nur die aktuelle Alkohol- und Rauchanamnese, sondern auch Konsumgelegenheiten, Rückfallsituationen für einen Konsum, die Intensität und Regelmäßigkeit des Alkoholkonsums (z. B. mittels Alcohol Use Identification Tests (AUDIT); s. auch S3-Leitlinien Alkohol: Mann et al. 2015) oder der Grad der Nikotinabhängigkeit (Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit (FTND, Heatherton et al. 1992; s. auch S3-Leitlinien Tabak: Batra et al. 2015) erfasst werden. Motivationsfördernde Prinzipien durch den Einsatz der motivierenden GesprächsführungMotivational InterviewingSubstanzkonsum bei Schwangeren nach Miller und Rollnick sind insbesondere bei der Förderung einer Entscheidung zur Veränderung des Konsumverhaltens hilfreich, wenngleich sie bei der konkreten Umsetzung eines Abstinenzvorhabens nur marginal bedeutsam und für sich allein nicht wirksam sind (Aveyard et al. 2006). Hierbei sollten bedürftige Schwangere, die einen Abstinenzvorsatz nicht erfolgreich umsetzen konnten, in psychotherapeutisch orientierte Einzel- oder Gruppenangebote vermittelt werden. Speziell bei der Tabakentwöhnung stehen in Deutschland zahlreiche ambulante Therapieangebote, Beratungstelefone sowie internetbasierte Beratungsangebote zur Verfügung (s. auch www.anbieter-raucherberatung.de). Auch Selbsthilfemanuale können eine hilfreiche Unterstützung bieten (Naughton et al. 2017). Computergestützte Interventionsprogramme, die neben einer allgemeinen Information auch proaktive, regelmäßige Kontaktaufnahmen beinhalten, sind geeignet, die Wahrnehmung Betroffener für die negativen Konsequenzen eines Substanzmittelkonsums zu schärfen (Tzilos et al. 2018). Auch eine direkte Rückmeldung der Wirkung des Rauchens auf die Gesundheit des Kindes mithilfe eines fetalen EKGs könnte die Psychoedukation Schwangerer im Sinne einer eindrücklichen Demonstration negativer Tabakeffekte wirksam unterstützen (Péterfi et al. 2017).

Resümee

Wichtige Faktoren für eine Verbesserung der Interventionsrate durch Mitglieder des Gesundheitswesens bei Schwangeren sind eine ausreichende Schulung von Ärzten über die Gefahren des Rauchens und des Alkoholkonsums in der Schwangerschaft, die Verbesserung der Fertigkeiten in der motivierenden Gesprächsführung und eine Entstigmatisierung des Substanzmittelkonsums bei der Ansprache von Schwangeren (Longman et al. 2018).

Niederschwellige Beratungsangebote
SuchterkrankungenSchwangerschaftSuchtberatungBeratungsstellen, Suchtspezialisten, Fachambulanzen und Fachkliniken sind Anlaufstellen für SchwangereSuchtberatung für Schwangere mit einer Substanzabhängigkeit. Schwangeren mit einem problematischen Konsum, die sich zunächst informieren oder beraten lassen wollen, kann auch ein niederschwelliges Angebot vermittelt werden. Mit Beratungstelefonen (z. B. bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, BzGA, www.bzga.de) oder Internetportalen besteht die Möglichkeit, auch Personenkreisen, die keinen unmittelbaren Zugang zum Hilfesystem haben, niederschwellig, orts- und zeitunabhängig Möglichkeiten zur Beratung und Unterstützung zukommen zu lassen. Ein Beispiel hierfür ist die IRIS-Plattform, die im Rahmen einer Studie zur „individualisierten, risikoadaptierten internetbasierten Intervention zur Verringerung des Alkohol- und Tabakkonsums bei Schwangeren“ (www.iris-plattform.de) entwickelt wurde. Dieser neue Beratungsansatz, der aktuell in der 3. Version (IRIS-III) verfügbar ist, überwindet Hemmnisse bei der direkten Ansprache Schwangerer und bietet zudem eine an das Risikoprofil der Konsumentinnen von Alkohol bzw. Tabak angepasste Intervention mit einem hohen Individualisierungsgrad, der zudem durch eine fachliche Unterstützung im Hintergrund aufgewertet wird. In einer Pilotstudie konnte gezeigt werden, dass dieses Behandlungsangebot angenommen wird. In einer Machbarkeitsstudie mit einem vergleichenden Design zwischen rein computergestützter Unterstützung und einer um eine fachliche Unterstützung durch eine anonyme Person im Hintergrund („e-Coach“) ergänzten Version zeigte sich, dass die individualisierte Vorgehensweise in Kombination mit einer fachlichen Unterstützung einer reinen Beratungsplattform überlegen ist.

Schwangerschaft, Substanzkonsum und psychiatrische Komorbidität

SuchterkrankungenSchwangerschaftpsychische KomorbiditätAuswertungen der Nutzerprofile einer niederschwelligen internetbasierten Beratungsplattform zeigen, dass hilfesuchende Schwangere mit einer Tabakabhängigkeit oder einem Alkoholkonsum häufig zusätzliche psychische Symptome oder Diagnosen berichten (Stiegler et al. 2016).
Ein Substanzkonsum in der Schwangerschaft sollte daher Anlass sein, auch begleitende psychiatrische Komorbiditäten zu evaluieren. So sind beispielsweise Depressivität, Ängstlichkeit oder auch Persönlichkeitsstörungen Faktoren, die eine Abstinenz oder eine stabile Substitution während der Schwangerschaft erschweren (Hensley et al. 2018).

Resümee

Schwangerschaft und ein abhängiger Tabak-, insbesondere aber ein Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum sollten Anlass sein, eine erweiterte psychiatrische Abklärung zu erwägen.

Fazit für die Behandlung

SchwangerschaftSubstanzkonsum/-missbrauchDiagnostikZentrale Elemente in der Beratung von substanzabhängigen Schwangeren sind die konsequente Umsetzung einer ausführlichen substanzbezogenen Exploration und Diagnostik.
Bei Verdacht auf einen Substanzmittelkonsum kann aufgrund der Scheu der Schwangeren, einen Konsum einzuräumen, die Erhebung objektiver Parameter (Drogenurinscreening, Ethylglucoronid (EtG), alkoholtypische Laborparameter) hilfreich und unverzichtbar zur Objektivierung der Angaben einer Schwangeren sein (Lamy et al. 2017).
Bei Nachweis eines schwerwiegenden intermittierenden Substanzkonsums bzw. bei einem bestehenden regelmäßigen Substanzkonsum von Tabak, Alkohol oder illegalen Drogen sollten die folgenden Schritte durchlaufen werden:
  • 1.

    Beratung und Psychoedukation

  • 2.

    Motivationsbehandlung (motivierende Gesprächsführung)

  • 3.

    Bei Verdacht auf abhängigen Konsum: Vermittlung an geeignete therapeutische Einrichtungen (Fachambulanzen und -kliniken), ansonsten Verweis an Beratungsstellen oder geeignete internetbasierte Beratungsportale

  • 4.

    Einbeziehung der Partner

  • 5.

    Anhaltendes Interesse für den Substanzkonsum der Schwangeren und Stabilisierung der Abstinenz auch post partum

Abstinenz oder Substitution?
SchwangerschaftSubstanzkonsumAbstinenzJeder Schwangeren soll zur Abstinenz geraten werden. Sollte diese auf der Basis einer alleinigen Vorsatzbildung nicht umgesetzt werden können, kommt beispielsweise bei rauchenden Schwangeren auch eine vorübergehende Nikotinsubstitution infrage. Hier sind im Sinne einer Schadensbegrenzung die negativen Effekte der Nikotinsubstitution bedeutend geringer einzuschätzen als die toxischen Effekte des Tabakrauchs aufgrund der damit aufgenommenen Substanzen.
SchwangerschaftSubstanzkonsum/-missbrauchSubstitutionsbehandlungInsbesondere bei der Behandlung opioidabhängiger schwangerer Frauen hat sich die Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin oder MethadonMethadonSchwangerschaft bzw. Polamidon durchgesetzt. Auch aktuelle Übersichtsarbeiten (Gilfillan et al. 2018; Klaman et al. 2017) kommen zu dem Ergebnis, dass eine Methadonsubstitution bei Heroinabhängigen zu besseren langfristigen Ergebnissen führt und einem Entzug vorzuziehen ist. Eine pränatale Exposition mit Methadon oder Buprenorphin im Rahmen einer Substitutionsbehandlung hat keine gravierenden Konsequenzen für das Kind (Kaltenbach et al. 2018).
In der jüngeren Literatur werden leichte Vorteile, wenngleich nichtsignifikante Effekte für eine Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin diskutiert (Nechanska et al. 2018).

Resümee

Nur der vollständige Verzicht auf Suchtmittel führt zu einer deutlichen Risikominderung. Voraussetzungen sind Psychoedukation, Motivationsarbeit, therapeutische Unterstützung und anhaltende Nachfragen hinsichtlich einer Veränderung des Konsumverhaltens.

Literatur

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