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B978-3-437-23021-9.00011-4

10.1016/B978-3-437-23021-9.00011-4

978-3-437-23021-9

Abb. 11.1

[L231]

Strukturformeln ausgewählter amphetaminartiger Stimulanzien (ATS) und verwandter SubstanzenEntaktogenechemische StrukturAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)chemische Struktur

Obere Reihe: PhenethylaminPhenethylamin (Grundstruktur der ATS-Gruppe), endogene Katecholamine Dopamin und Noradrenalin, AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)chemische Struktur

Mittlere Reihe: Cathinon, Mephedron, Ephedrin, MethamphetaminCathinonechemische Struktur

Untere Reihe: Entaktogene: 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetaminMethylendioxy-N-methylamphetamin siehe MDMA (MDMAMDMA(-Abhängigkeit)chemische Struktur); 3,4-Methylendioxyamphetamin (MDA) und 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDE)

Pharmakotherapie bei komplizierten Intoxikationssyndromen durch ATSAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)Pharmakotherapiebei IntoxikationMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieIntoxikationssyndromAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieIntoxikationssyndromEcstasy(abhängigkeit)PharmakotherapieIntoxikationssyndromMDMA(-Abhängigkeit)Pharmakotherapie, IntoxikationssyndromBenzodiazepineATS-Abhängigkeit (z. B. Diazepam, Lorazepam, Midazolam) AntipsychotikaatypischeATS-Abhängigkeit

Tab. 11.1
Substanz Syndrom Medikation
Amphetamin/Methamphetamin Intoxikation mit Erregung/Aggressivität (F15.03) Benzodiazepine
Intoxikation mit psychotischen Symptomen (F15.03, F15.04) Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Lorazepam, Midazolam)
Ggf. zusätzlich atypische Antipsychotika (z. B. Olanzapin, Risperidon)
Ecstasy (MDMA und MDMA-ähnliche Substanzen) Intoxikation mit Angst, Agitation, Depressivität (F15.03) Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Lorazepam, Midazolam)
Cave: keine Antidepressiva!
Intoxikation mit psychotischen Symptomen (F15.03, F15.04) Benzodiazepine (z. B. Diazepam, Lorazepam, Midazolam)
Cave: keine Antipsychotika!

Pharmakotherapie des Entzugssyndroms bei Amphetamin-/Methamphetaminabhängigkeit (F15.3; modifiziert nach Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016) Methamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieEntzugssyndromAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieEntzugssyndromAcetylcystein, ATS-EntzugssyndromAntidepressivaATS-EntzugssyndromBenzodiazepineATS-EntzugssyndromDexamphetamin retard, ATS-Entzugssyndrom

Tab. 11.2
Zielsyndrom Medikation
Entzugssyndrom mit vorherrschender depressiv-ängstlicher Symptomatik, Erschöpfung und/oder Hypersomnie Antriebsteigernde Antidepressiva
  • Bupropion

  • Desipramin

Entzugssyndrom mit vorherrschender Schlafstörungen und/oder Unruhe Sedierende AntidepressivaSedierende, niedrigpotente oder atypische Antipsychotika
  • Olanzapin

  • Quetiapin

Entzugssyndrom mit starkem Craving Acetylcystein
600 mg in der 1. und 1.200 mg in der 2. bis 4. Woche, anschließend Washout über 3 Tage (nach Mousavi et al. 2015)
Entzugssyndrom mit vorherrschender depressiv-ängstlicher Symptomatik und suizidaler Gefährdung Benzodiazepine
Cave: Abhängigkeitspotenzial! Zeitlich begrenzte Gabe!
Stark ausgeprägtes Entzugssyndrom und Entzugsabbrüche in der Vorgeschichte Dexamphetamin retard
Cave: ausschließlich im stationären Setting! Ausschleichen der Dosis nach spätestens 2 Wochen

Stimulanzien vom Amphetamin-Typ

Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank

Tomislav Majić

Michael Schaub

  • 11.1

    Einleitung204

  • 11.2

    Epidemiologie204

    • 11.2.1

      Historische Verbreitung und Konsumentengruppen204

    • 11.2.2

      Beschlagnahmungen205

    • 11.2.3

      Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung205

    • 11.2.4

      Behandlungsnachfrage206

  • 11.3

    Pharmakologie206

    • 11.3.1

      Akute Effekte von ATS206

    • 11.3.2

      Chronische Effekte von ATS208

  • 11.4

    Klinik209

    • 11.4.1

      Akut- und Subakuteffekte der ATS209

    • 11.4.2

      ATS-bezogene psychische Störungen211

  • 11.5

    Psychiatrische, neurologische und internistische Folgeschäden213

    • 11.5.1

      Hinweise auf neurotoxische Langzeiteffekte beim Menschen213

    • 11.5.2

      Psychische Langzeitauswirkungen, psychiatrische Komorbidität214

    • 11.5.3

      Langzeitauswirkungen auf kognitive Funktionen214

    • 11.5.4

      Somatische Langzeitauswirkungen215

  • 11.6

    Psychotherapie215

  • 11.7

    Pharmakotherapie216

    • 11.7.1

      Akutbehandlung216

    • 11.7.2

      Postakutbehandlung218

  • 11.8

    Fazit für die Praxis218

Kernaussagen

  • AbhängigkeitsubstanzgebundeneStimulanzien vom Amphetamin-TypSuchterkrankungenStimulanzien vom Amphetamin-TypStimulanzienAmphetamin-Typ siehe Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)Der Konsum von amphetaminartigen StimulanzienAmphetaminartige Stimulanzien (ATS) (amphetamin-type stimulants, ATS) hat in Europa und insbesondere in Deutschland in den letzten 10 Jahren deutlich zugenommen. Während die überwiegende Anzahl der Anwender ATS im Freizeitsetting medizinisch weitgehend unauffällig konsumiert, hat sich parallel dazu die Behandlungsnachfrage von missbräuchlichen bzw. abhängigen ATS-Konsumierenden deutlich erhöht.

  • Das stärkste Abhängigkeitspotenzial haben Amphetamin und insbesondere Methamphetamin.

  • Neben der Pharmakotherapie bei komplizierten Intoxikationssyndromen und akuten Entzugssymptomen sollte bei ATS-Konsumenten ein strukturiertes Assessment zum Ausmaß des Konsums und zu möglichen Auswirkungen erfolgen. Regelmäßigen ATS-Konsumierenden sollte eine kurze motivationale und auf der kognitiven Verhaltenstherapie beruhende Behandlung angeboten werden.

  • Neben möglichen somatischen Akutkomplikationen birgt der regelmäßige und hoch dosierte Konsum von ATS das Risiko anhaltender neurotoxischer Effekte auf das zentrale Serotonin- und Dopaminsystem.

Einleitung

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)DefinitionDer Begriff „amphetaminartige Stimulanzien“ („amphetamine-type stimulants“, ATS) bezeichnet eine Gruppe von Substanzen, die eine β-substituierte Phenethylamin-Grundstruktur aufweisen. Die ATS-Gruppe umfasst zahlreiche vorwiegend synthetische Substanzen wie Amphetamin, Methamphetamin, Methylphenidat, die Gruppe der Entaktogene (Ecstasy etc.), aber auch natürlich vorkommende Stimulanzien wie Ephedrin und Cathinon. Allen ATS gemeinsam ist eine Grundstruktur, die aus einem ebenen Arylring sowie einer damit verknüpften stickstoffhaltigen Seitenkette, wodurch strukturchemisch eine große Ähnlichkeit zu den endogenen Neurotransmittern Dopamin und Noradrenalin besteht. Manchmal wird der Begriff „Amphetamine“ synonym für die ganze Gruppe der ATS verwandt. Obwohl es insbesondere klinisch, aber auch pharmakodynamisch einige Überschneidungen mit Kokain gibt, wird Kokain nicht zu den ATS gezählt.

Epidemiologie

Historische Verbreitung und Konsumentengruppen

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)historische AspekteAmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Konsumentengruppen und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Konsumentengruppen wurden historisch als synthetische Alternativen zu Ephedra gefunden, einem botanischen Extrakt aus der Pflanze Ephedra sinica, die in der traditionellen chinesischen Medizin bereits vor 5.000 Jahren Anwendung fand. EphedrinEphedrin, das aktive Alkaloid in Ephedra sinica, wurde 1885 erstmals extrahiert und untersucht (Vearrier et al. 2012). Die Suche nach einer synthetischen Variante des Ephedrins führte 1887 in Deutschland zur Synthese von Amphetamin und in Japan zur Synthese von Methamphetamin-Pulver sowie 1919 zur Synthese von Methamphetamin in kristalliner Form (EMCDDA 2011; Vearrier et al. 2012). 1932 begannen Smith, Kline und French (SKF) mit der Produktion von vorerst nicht verschreibungspflichtigen Inhalatoren mit Amphetamin (Benzedrin®); später stellten sie auch Amphetamin- und Methamphetamin-Tabletten her (Rasmussen 2008). 1937 bewilligte die American Medical Association gegenüber SKF die Bewerbung von „Benzedrinsulfat“-racemischen Amphetamintabletten zur Behandlung von Narkolepsie, postenzephalitischem Parkinson-Syndrom und leichter Depression, was eine rasche Zunahme an Verschreibungen, besonders bei Hausärzten, zur Folge hatte (Rasmussen 2008).
Im Zweiten Weltkrieg wendeten die amerikanischen und britischen Truppen Amphetamin (Benzedrin® Tabletten 5 mg) routinemäßig in der Aviatik an; analog dazu wurden Methamphetamin-Tabletten von den deutschen (Pervitin®) und japanischen (Philopon®) Fliegertruppen eingesetzt (Vearrier et al. 2012). Während des Zweiten Weltkriegs nahmen allein aufseiten der Amerikaner rund 16 Mio. Soldaten zum ersten Mal Amphetamin-Tabletten ein (Rasmussen 2008). Die deutsche Pharmafirma Temmler brachte schließlich 1938 die 3-mg-Pervitin®-Tablette auf den europäischen Markt. Am Ende des Zweiten Weltkriegs konsumierten Schätzungen zufolge über ½ Mio. Zivilisten regelmäßig Amphetamin- bzw. Methamphetamin-Tabletten zur Behandlung von depressiven Verstimmungen oder zur Gewichtsreduktion (Rasmussen 2008). Nach dem Auslauf von Patentrechten in den USA kam es zu einer intensiveren Vermarktung der jeweiligen Produkte wie auch zu neuen pharmakologischen Produktvarianten (z. B. 1950 das Dextroamphetamin). In Europa war der Konsum von Amphetamin außer in Großbritannien auch in Schweden stark verbreitet. Schätzungen gehen davon aus, dass im Jahr 1943 rund 3 % der erwachsenen schwedischen Bevölkerung aktuell Amphetamin konsumierten, rund 4.000 Personen davon mindestens wöchentlich (EMCDDA 2010). Trotz Beschränkungen bei der Verschreibung und im Vertrieb von Amphetamin blieb der Konsum in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei Frauen, bis in die 1960er-Jahre in Schweden mehr oder weniger unverändert (Svensson 2009).
Eine ähnliche Situation zeigte sich in Großbritannien und den USA. Obwohl dort Anfang der 1960er-Jahre erste negative Effekte von Amphetamin bzw. Methamphetamin auch in der öffentlichen Presse diskutiert wurden, die vornehmlich deren Suchtpotenzial und ein erhöhtes Risiko für Amphetaminpsychosen beinhalteten, wurde sowohl in Großbritannien als auch in den USA der Gipfel der „ersten Amphetamin-Epidemie“ erst 1969 erreicht. Nach mehreren gesetzlichen Verschärfungen nahmen Produktion und Konsum von (Meth-)Amphetamin, aber auch gerade der Missbrauch von in Inhalationsgeräten befindlichem Methamphetamin in beiden Ländern in den Folgejahren dann aber doch drastisch ab. Zudem unterstellten die Vereinten Nationen 1971 Amphetamin denselben strikten Kontrollmechanismen wie Heroin und Kokain.
Die „zweite Amphetamin-Epidemie“ startete anfangs der 1980er-Jahre mit der Punkrock-Subkultur und nahm Ende der 1980er-Jahre vorwiegend aufgrund einer vermehrten Produktion von illegalem (Meth-)Amphetamin und der Verbreitung der elektronischen Musikszene zu. Hauptproduktionsländer für Amphetamin waren damals in Europa, nebst vielen kleinen Labors in Deutschland, Holland und Großbritannien, Polen und die baltischen Staaten. Das Hauptproduktionsland in Europa für Methamphetamin ist seit den 1970er-Jahren die Tschechische Republik (EMCDDA 2011).
Später kamen die industrielle Produktion von MethylphenidatMethylphenidat und unvermeidlich auch dessen Missbrauch hinzu, wobei bemerkenswerterweise in den USA die Summe der für industrielle Zwecke produzierten Amphetaminsalze – trotz starken Bevölkerungswachstums und inklusive des damals nicht erhältlichen Methylphenidats – erst im Jahre 2006 wieder den Stand von 1969 (Gipfel der ersten Amphetamin-Epidemie) erreichte (Rasmussen 2008).
Obwohl 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA, Ecstasy) bereits 1912 erstmals bei Merck synthetisiert wurde, kam es im Gegensatz zu Amphetamin und Methamphetamin nie zu einer eigentlichen Vermarktung. Mit dem sogenannten Misuse of Drug Act (1971) wurde MDMA in Großbritannien und 1985 dann auch in den USA für illegal erklärt (Milroy 1999). In Europa tauchte MDMA erstmals auf Ibiza im Zusammenhang mit der neu entstandenen Technokultur auf (1987/88) und verbreitete sich zusammen mit dieser Kultur rasch in verschiedenen europäischen Großstädten. Ähnlich, jedoch zu späteren Zeitpunkten verhielt es sich mit den heute am meisten missbrauchten synthetischen CathinonenCathinone (German et al. 2014). Methcathinon wurde bereits 1928 synthetisiert und entwickelte sich erst in den frühen 1990er-Jahren zur ersten synthetischen Cathinon-Designerdroge. Mephedron und Methylendioxypyrovaleron (MDPV) wurden erstmals 1929 beschrieben, erste Missbrauchsberichte gehen aber in die frühen 2000er-Jahre zurück. Methylon bildet hier eine Ausnahme, da es erst 1996 patentiert wurde.

Beschlagnahmungen

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)rechtliche AspekteStimulanzien des Amphetamin-Typs gehören gemäß dem Europäischen Drogenbericht in Nord- und Mitteleuropa zu den am häufigsten sichergestellten Stimulanzien noch vor Kokain (EMCDDA 2016). Bis auf die Tschechische Republik, die Slowakei, Litauen und Lettland, wo man hauptsächlich Methamphetamin beschlagnahmt, wird grundsätzlich am meisten Amphetamin sichergestellt (EMCDDA 2016). Sowohl Amphetamin als auch Methamphetamin werden in Europa für den heimischen Markt wie auch für den Export – insbesondere für den Nahen und Mittleren Osten – produziert. Produktionsstandorte für Amphetamine sind vor allem Belgien, die Niederlande, Polen und Deutschland. Während zwischen 2002 und 2014 die Sicherstellungen von Amphetamin in Europa relativ stabil waren, nahmen sie für Methamphetamin seit 2009 gerade in den mittel- und osteuropäischen Ländern zu. Deutlich geringer fallen die Sicherstellungen von Ecstasy aus, wobei Deutschland zusammen mit Spanien und Großbritannien die Spitzenreiter in Europa sind (EMCDDA 2016) und in den letzten 5 Jahren vor allem Frankreich eine deutliche Zunahme verzeichnete (WDR 2016).
Statistiken zu anderen Stimulanzien des Amphetamin-Typs lassen sich vereinzelt bei den Verschreibungsstatistiken von Methylphenidat finden, wobei hier statistisch gesehen sicherlich der orale Konsum bei indizierter Verschreibung zur Behandlung von AD(H)S überwiegt (Rasmussen et al. 2015), sowie bei den von Cathinonen abgeleiteten neuen psychoaktiven Substanzen (NPS). Letztere bildeten bei den im europäischen Frühwarnsystem erstmals gemeldeten NPS zwischen 2009 und 2015 regelmäßig rund ein Drittel aller neu gemeldeten NPS (EMCDDA 2016).

Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)PrävalenzDie durch Bevölkerungsumfragen ermittelte 12-Monats-Prävalenz des Amphetaminkonsums ergibt ein ähnliches Länderabbild wie bei den Sicherstellungen, wobei in diesen Umfragen aber der Konsum von Amphetamin im Vergleich zu Methamphetamin deutlich häufiger angegeben wird. Dabei gilt zu beachten, dass Amphetamin aus ganz unterschiedlichen Gründen in der Allgemeinbevölkerung eingenommen wird. Neben dem Freizeitdrogenkonsum wird Amphetamin auch zur Leistungssteigerung (Maier et al. 2016), in der harten Drogenszene oder etwa in der MSM-Szene („men who have sex with men“) vor und während des Sexualakts konsumiert (EMCDDA 2010). Zu den Ländern mit einer 12-Monats-Prävalenz von > 1,5 % bei den 15- bis 34-Jährigen gehören in Europa gemäß aktuellsten Zahlen Deutschland, Holland und die Tschechische Republik (EMCDDA 2016).
Der Konsum von Methamphetamin war ursprünglich auf die Tschechische Republik und etwas später dann auch auf die Slowakei beschränkt, hat aber in den letzten Jahren auch gerade in den angrenzenden Regionen z. B. gerade in Ostdeutschland und Bayern zumindest gemäß Amphetamin- und Methamphetaminrückständen im Abwasser (Been et al. 2016) zugenommen.
Der vornehmlich am Wochenende stattfindende Konsum von Ecstasy (Ort et al. 2014) beträgt in Bezug auf die 12-Monats-Prävalenz in der Altersgruppe der 15- bis 34-Jährigen in den meisten zentraleuropäischen Ländern 0,6–1,0 % und liegt nur in Großbritannien, den Niederlanden und in der Tschechischen Republik bei über 2,5 %. Dabei decken sich die Konsumverhältnisse gemäß den Bevölkerungsumfragen in dieser Altersgruppe erstaunlich gut mit den Abwasseranalysen nach MDMA-Rückständen in größeren europäischen Städten (EMCDDA 2016).

Behandlungsnachfrage

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)BehandlungsnachfrageAusgehend von der Behandlungsnachfrage kommen die Nachfragen mit der „Hauptproblemsubstanz“ Stimulanzien des Amphetamin-Typs (37,5 %) in West- und Zentraleuropa wie jene für Kokain (37,5 %) an dritter Stelle nach den Opiaten (44 %) und Cannabis (29 %; UNODC 2016). Probleme mit Langzeit-, chronischem und intravenösem (i. v.) Konsum von Amphetamin waren ursprünglich vor allem bei Klienten in den nordeuropäischen Ländern zu beobachten, Probleme aufgrund von Langzeitkonsum von Methamphetamin vorwiegend in der Tschechischen Republik und der Slowakei (EMCDDA 2016). Auf die beiden letzten Länder fallen gemäß EMCDDA fast 95 % der europaweit insgesamt 8.700 Methamphetaminklienten (EMCDDA 2016). Inzwischen machen aber gerade in Bulgarien, Deutschland, Lettland, Ungarn, Polen und Finnland die Klienten mit Amphetamin als Hauptproblemsubstanz einen erheblichen Anteil aller gemeldeten Erstklienten aus (EMCDDA 2016). Insgesamt hat sich die Anzahl der Erstklienten, die Amphetamine als Primärdroge bei Eintritt angaben, zwischen 2006 und 2015 verdoppelt, was in erster Linie auf die Zunahme in Deutschland zurückzuführen ist. Insbesondere in Sachsen hat der Konsum von Methamphetamin bei den erstauffälligen Konsumierenden harter Drogen zugenommen und stellt inzwischen den vorherrschenden Behandlungsgrund dar (SLS 2014).
Unter den europäischen Behandlungsaufnahmen von Amphetaminkonsumenten befinden sich rund 72 % Männer, insgesamt mit einem Durchschnittsalter bei Erstkonsum von 19 Jahren, einem Durchschnittsalter bei erstmaliger Behandlungsaufnahme von 30 Jahren und einem durchschnittlichen Konsum von 3,9 Tagen/Woche im letzten Monat vor Behandlungseintritt (EMCDDA 2016). Haupteinnahmeweg ist der nasale (49 %), gefolgt von i. v. (21 %), oralem (21 %) und inhalativem (8 %) Konsum. Die Behandlungsnachfrage aufgrund von Ecstasy und den übrigen infrage kommenden Stimulanzien des Amphetamin-Typs ist ungleich geringer und beschränkt sich im Wesentlichen auf Notfallbehandlungen, auch im Fall des vergleichsweise hoch addiktiven Mephedrons (Baumann et al. 2013). Vermutlich werden diese übrigen Stimulanzien des Amphetamin-Typs praktisch ausschließlich im Freizeitsetting konsumiert.

Pharmakologie

Akute Effekte von ATS

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)PharmakologieAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)akute EffekteATS entfalten ihre psychovegetativen Effekte durch eine Verstärkung der monoaminen Neurotransmission, und zwar – je nach Substanz zu unterschiedlichen Anteilen – durch eine Erhöhung der Konzentrationen von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin im synaptischen Spalt. Die Transporter von Dopamin (DAT), Noradrenalin (NET) und Serotonin (SERT) sind Membranproteine der Zelloberfläche, die den Rücktransport der Monoamine in die präsynaptische Nervenendigung ermöglichen. Hier finden sich ein Zytosolpool, in dem sich die neu synthetisierten Monoamine befinden, und ein vesikulärer Pol, in dem Monoamine gespeichert werden, bevor sie bei Eintreffen eines Aktionspotenzials in den synaptischen Spalt sezerniert werden. Der Transport aus dem zytosolischen in den vesikulären Pool erfolgt durch den vesikulären Monoamintransporter 2 (VMAT2), der sich in der Vesikelmembran befindet und eine wesentliche Bedeutung für die Wirkung der ATS hat. Die pharmakodynamischen Effekte kommen durch ein Zusammenspiel von verschiedenen Wirkmechanismen zustande, wie es im Folgenden am Beispiel von Amphetamin dargestellt wird:
  • 1.

    Als kompetitives Substrat für NET, DAT und SERT wird Amphetamin anstelle der Monoamine aus dem synaptischen Spalt in die präsynaptische Nervenendigung aufgenommen. Dadurch verbleibt mehr Monoamin im synaptischen Spalt.

  • 2.

    Wenn es in der präsynaptischen Nervenendigung angekommen ist, führt Amphetamin direkt zu einer Freisetzung von Monoaminen aus dem zytosolischen Pool in den synaptischen Spalt.

  • 3.

    Da Amphetamin auch eine Affinität zu VMAT2 hat, blockiert es die Verschiebung von Monoaminen in die präsynaptischen Speichervesikel.

  • 4.

    Dadurch kommt es zu einer Umkehr des Wirkmechanismus von DAT, NET und SERT („Retro-Transport“) vom vesikulären in den zytosolischen Pool, sodass die Monoamine nun von hier aus vermehrt in den synaptischen Spalt gepumpt werden.

  • 5.

    Zusätzlich zeigt Amphetamin eine leichte hemmende Wirkung auf die Monoaminoxidase (MAO), sodass es zu einem verminderten Abbau der Monoamine kommt.

Merke

Insgesamt resultiert daraus ein Anstieg der Monoaminkonzentrationen im synaptischen Spalt, sodass ATS als indirekte Agonisten an postsynaptischen Monoaminrezeptoren betrachtet werden können.

Durch die Einnahme etwa von Amphetamin oder Methamphetamin kommt es auf diesem Weg zur Aktivierung von dopaminergen, noradrenergen und serotonergen Bahnen in verschiedenen Hirnregionen (Cruickshank und Dyer 2009). Vermutlich kommt die euphorisierende und suchterzeugende Wirkung von ATS jedoch auch durch eine Wirkung auf das endogene Opioidsystem zustande, da nach der Gabe von Amphetamin z. B. erhöhte Konzentrationen von β-Endorphin im Nucleus accumbens gefunden wurden, einer Hirnregion, die besonders mit Belohnungseffekten in Zusammenhang gebracht wird. Die noradrenergen Effekte von ATS werden u. a. durch die entsprechenden Aktivierungen in vorderen mediobasalen Hirnregionen (Wachheit), am Hippokampus (Konsolidierung von Gedächtnis) und am präfrontalen Kortex (kognitive Funktionen) vermittelt (Berridge und Waterhouse 2003).
Das Hydrochlorid von d-Methamphetamin, das wegen seines kristallines Aussehens auch als „Crystal Meth“ bezeichnet wird, verfügt aufgrund seines typischerweise hohen Reinheitsgrades im Vergleich zu anderen Formen über ein besonders hohes abhängigkeitserzeugendes Potenzial (McKetin et al. 2006). Die kristalline Form von Methamphetamin kann im Gegensatz zu den meisten anderen ATS auch inhalativ konsumiert werden, da es beim Erhitzen nicht zur Pyrolyse kommt (Cook et al. 1993). Amphetamin und Methamphetamin werden über das Cytochrom-P450 (2D6) der Leber metabolisiert und zu einem großen Teil noch unmetabolisiert über die Niere ausgeschieden.
Während Methamphetamin häufig inhalativ konsumiert wird, werden beide Substanzen auch pernasal, parenteral (insbesondere i. v.) und auch peroral konsumiert, wobei die unterschiedlichen Routen jeweils mit einer unterschiedlichen Bioverfügbarkeit und Nachweisbarkeit in Serum und Urin einhergehen (Cruickshank und Dyer 2009). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die über noradrenerge Stimulation vermittelten vegetativen Effekte (Anstieg von Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz) u. U. länger anhalten können als die psychotropen Effekte, sodass es bei einem zu frühen erneuten Konsum nach Abklingen der subjektiven Wirkung zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen kommen kann (Cook et al. 1993).
Die Strukturformeln einiger ausgewählter ATS sind in Abb. 11.1 dargestellt. AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)akute Effekte zeigt eine enge strukturchemische Verwandtschaft zu dem pflanzlich vorkommenden β-Phenethylamin Ephedrin, das in den Pflanzen der Ephedra-Gruppe („Meerträubel“) zu finden ist. Ephedrin und sein Stereoisomer Pseudoephedrin wurden aufgrund ihrer β-sympathomimetischen Effekte u. a. als Asthmamedikamente und Diätmittel eingesetzt. In der Suchtmedizin spielen sie vor allem als Inhaltsstoffe von sog. Legal HighsLegal Highs eine Rolle (Ricaurte und McCann 2005), als Dopingmedikamente sowie als Ausgangsstoff für die illegale Herstellung von Methamphetamin.
Die Gruppe der CathinoneCathinoneAkuteffekte leitet sich von den Alkaloiden des vor allem in Ostafrika auftretenden Khat-Strauchs ab, der stimulierende Wirkungen aufweist und eine Abhängigkeitsentwicklung vom Stimulanzien-Typ begründen kann (Feyissa und Kelly 2008). Zu dieser Gruppe zählen vor allem Cathin und Cathinon, die strukturell eine große Ähnlichkeit zu den Alkaloiden der Ephedra-Pflanze haben. Cathinone sind ebenfalls β-Phenethylamin-Derivate, bei denen an der β-Position eine Ketongruppe angehängt ist (Valente et al. 2014). Bis vor wenigen Jahren spielte diese Substanzgruppe nur endemisch in einigen arabisch-ostafrikanischen Staaten eine Rolle, in denen die Blätter der Khat-Pflanze seit mehreren Jahrhunderten eingenommen werden und es bei größeren Teilen der Bevölkerung zu einem täglichen Konsum im Sinne einer endemischen Khat-AbhängigkeitKhat-Abhängigkeit kommt (Kelly 2011). Seit einigen Jahren sind jedoch vermehrt synthetische Derivate der Khat-Alkaloide als neue psychoaktive Substanzen (NPS)Neue psychoaktive Substanzen (NPS) aufgetreten. Diese werden über das Internet als Pflanzendünger oder Badesalze vertrieben, bis sie illegalisiert werden. Dabei werden immer wieder neue Substanzen entwickelt, indem verschiedene Gruppen an das Cathinonmolekül angehängt werden (Valente et al. 2014). Mephedron stellt dabei die epidemiologisch bisher relevanteste Substanz dar, andere Substanzen umfassen MDPV, Methylon, Methcathinon, und mittlerweile über 30 andere Substanzen (Kelly 2011).
Zu den ATS zählt darüber hinaus die Gruppe der EntaktogeneEntaktogeneAkuteffekte oder EmpathogeneEmpathogene siehe Entaktogene (Nichols 1986). Der Begriff „Entaktogen“, der sich aus griech. „en“ (innen), lat. „tangere“ (berühren) und griech. „gennan“ (erzeugen) zusammensetzt, lässt sich übersetzen mit „das Innere berühren“ (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2015), was die spezifische Wirkung dieser Substanzgruppe auf das subjektive Erleben beschreibt. Dabei ist 3,4-Methylendioxymethamphetamin (MDMA, „Ecstasy“) Ecstasy(abhängigkeit)Akuteffektedas mit Abstand am weitesten verbreitete und am besten untersuchte Entaktogen (Green et al. 2003). Weiterhin zählen zu dieser Gruppe der psychotrope Metabolit von MDMA, 3,4-Methylendioxyamphetamin (MDA), sowie zahlreiche andere Substanzen wie MDE, MBDB und 2C-B.
Im Gegensatz zu den anderen ATS führen Entaktogene vor allem zu einer Steigerung der serotonergen Neurotransmission, die neben dopaminergen Effekten maßgeblich an der Entstehung der psychologischen Effekte beteiligt sind (Nichols 1986). Im Sinne eines indirekten Agonismus an 5-HT-Rezeptoren führen Entaktogene durch eine Vermehrung von Serotonin im synaptischen Spalt zu einer vermehrten Stimulation der postsynaptischen 5-HT-Rezeptoren (Green et al. 2003). Während die meisten ATS eine hohe Affinität zum NET und DAT und nur eine geringe Affinität zum SERT haben, zeigen Entaktogene eine etwa 10-mal höhere Affinität zu SERT als zu DAT oder NET (Battaglia et al. 1988).
MDMA zeigt außerdem jedoch eine – wenn auch geringe – intrinsische Affinität zu 5-HT2-Rezeptoren, wodurch die leichten psychedelischen Effekte der Entaktogene erklärt werden (Liechti und Vollenweider 2001). Zudem sind sie ebenfalls leichte Hemmer der Monoaminoxidase A (MAO-A). Diese Effekte lassen sich in vitro und in vivo im Tierversuch nachweisen und werden als Begründung für die besonderen, abweichenden psychovegetativen Effekte dieser Gruppe im Vergleich zu den anderen ATS gesehen (Nichols 1986). Neben diesen Effekten auf die Neurotransmission zeigt MDMA jedoch auch endokrine Effekte im Sinne einer vermehrten Sekretion von Oxytocin, Prolaktin und Kortison (de la Torre et al. 2000). Bei Ratten kann MDMA typischerweise zu einer Hyperthermie und zu einem zentralen Serotonin-Verhaltenssyndrom führen (Spanos und Yamamoto 1989). Im Hirngewebe von Ratten kann bereits wenige Stunden nach der Applikation von MDMA eine um bis zu 80 % verminderte Gesamtkonzentration an Serotonin und seines Metaboliten, 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA), gemessen werden (Schmidt et al. 1987). Analog dazu fand sich in einer Post-mortem-Untersuchung eines 26-jährigen chronischen MDMA-Konsumenten eine Depletion des striatalen Serotonins von 50–80 % des Normalwerts (Kish et al. 2000).
Somit ist davon auszugehen, dass die Einnahme von Entaktogenen nicht nur akut zu einer exzessiv gesteigerten serotonergen Aktivität führt, sondern dass auch eine die akute Wirkung überdauernde Verminderung der serotonergen Neurotransmission auftritt, die neben anderen Faktoren mit einigen subakuten bis langfristigen Effekten dieser Substanzgruppe in Zusammenhang gebracht wird.
Zusammenfassend unterscheiden sich die einzelnen Substanzen der ATS-Gruppe am ehesten im Hinblick auf die jeweilige Affinität zu einem Monoamintransporter. Dabei ist denkbar, dass das Verhältnis der Affinität von DAT zu SERT entscheidend für einige klinische Unterschiede innerhalb der ATS-Gruppe sein könnte – eine Hypothese, die insbesondere im Zusammenhang mit dem Auftreten von immer neuen Substanzen aus der ATS-Gruppe relevant sein könnte (Liechti 2015): Denn eine höhere dopaminerge Aktivität (= hohe DAT/SERT-Ratio) scheint mit einem höheren abhängigkeitserzeugenden Potenzial einherzugehen, während eine höhere serotonerge Aktivität (= niedrige DAT/SERT-Ratio) mit eher entaktogenen oder psychedelischen Effekten und einem geringeren abhängigkeitserzeugenden Potenzial assoziiert zu sein scheint. Dafür ist jedoch letztlich auch der Applikationsweg von entscheidender Bedeutung, sodass in Bezug auf die Einschätzung des abhängigkeitserzeugenden Potenzials dieser Gruppe sowohl pharmakodynamische als auch pharmakokinetische Aspekte eine wichtige Rolle spielen (Nutt 2012).

Chronische Effekte von ATS

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)chronische EffekteDie Frage, ob ATS neurotoxisch sind und chronische Schäden am Hirngewebe hinterlassen, wurde in den letzten 30 Jahren intensiv untersucht, vor allem für MDMAMDMA(-Abhängigkeit)chronische Effekte. Dabei konnten neurotoxische Effekte von MDMA seit Mitte der 1980er-Jahre im Tierversuch immer wieder eindeutig belegt werden (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009). Studien an Primaten zeigten Langzeitveränderungen im serotonergen System nach hohen oder wiederholten Dosierungen von MDMA, und sogar einzelne Dosierungen führten zu einer Verminderung der zerebralen Serotoninkonzentration über mehrere Wochen. Veränderungen betreffen die Verminderung von Serotonin und seines Hauptmetaboliten 5-HIAA, eine Reduktion der Dichte von SERT und der serotonergen Axondichte in verschiedenen Hirnregionen (Capela et al. 2009). Dabei gibt es deutliche Unterschiede zwischen verschiedenen Spezies; während in den meisten Versuchen bei Ratten eine Regeneration der Veränderungen innerhalb von 1 Jahr festzustellen war, konnten bei Primaten Schäden z. T. noch nach bis zu 7 Jahren nachgewiesen werden. Die geringste Dosis, bei der bei Primaten über Monate und Jahre persistierende Veränderungen serotonerger Parameter nachweisbar waren, beträgt 40 mg/kg KG MDMA, wobei die Substanz subkutan innerhalb von 4 Tagen verabreicht wurde (5 mg/kg KG 2 ×/d) (Halpin et al. 2014).
Auch für Amphetamin und MethamphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)chronische EffekteMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)chronische Effekte sind im Tierversuch neurotoxische Effekte belegt (Quinton und Yamamoto 2006). Der Dosisbereich von Methamphetamin, der bei Primatenstudien zu langfristigen neurotoxischen Veränderungen dopaminerger und serotonerger Parameter im Hirngewebe führt, liegt bei 4–10 Verabreichungen von 5–10 mg/kg KG parenteral innerhalb von 1–4 Tagen (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009). Anders als bei MDMA sind neurotoxische Effekte hier nicht auf das serotonerge System beschränkt, sondern Amphetamin und Methamphetamin können zu einer ausgedehnten Degeneration von serotonergen und dopaminergen Axonterminalen führen, die im ventralen Striatum besonders schwer ausgeprägt ist. Damit kommt es zu einer Verminderung von Serotonin und Dopamin sowie zu einer geringeren Dichte von SERT und DAT im Hirngewebe, besonders im Striatum.
Die funktionellen Langzeitauswirkungen dieser Schädigungen sind insgesamt jedoch eher geringgradig ausgeprägt. Sie betreffen eine erhöhte Ängstlichkeit und reduzierte Gedächtnisleistungen bei Nagetieren und Affen, die mit MDMA behandelt wurden. Auch bei Tieren, die Methamphetamin erhielten, werden trotz nachgewiesener neurotoxischer Schädigungen eher geringgradige Verhaltensstörungen berichtet (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009).
Sowohl bei MDMA als auch bei Amphetamin und Methamphetamin scheint die Neurotoxizität mit der Bildung von freien Radikalen in Zusammenhang zu stehen, die durch Hyperthermie und hohe Umgebungstemperaturen verstärkt wird, sodass diese beiden Einflussgrößen zu einer erhöhten Neurotoxizität dieser Substanzen führen (Capela et al. 2009). Interessanterweise führt die direkte Applikation von MDMA ins Hirngewebe selbst nicht zu neurotoxischen Schäden (Paris und Cunningham 1992), sondern es scheint sich dabei vermutlich um die Auswirkungen von Metaboliten zu handeln, die nach peripherer Aufnahme entstehen und verzögert (nach mehreren Tagen) zu nachweisbaren Schäden führen (Green et al. 2012). Für die toxischen Wirkungen könnten reaktive Zwischenprodukte (ROS und RNS) verantwortlich sein (Capela et al. 2009).

Resümee

ATS leiten sich von der Phenethylamin-Grundstruktur ab und wirken in unterschiedlichem Maße über indirekte aminerge Mechanismen, die zu einer Vermehrung der Monoamine Dopamin, Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt führen. Neben pharmakodynamischen Unterschieden spielen auch pharmakokinetische Eigenschaften eine wichtige Rolle im Hinblick auf das abhängigkeitserzeugende Potenzial der einzelnen ATS.

Klinik

Akut- und Subakuteffekte der ATS

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)KlinikAlle ATS haben ähnliche bzw. gleichsinnige Effekte auf Wachheit, Aktivitätsniveau und Leistungsfähigkeit, die Wirkungen sind jedoch unterschiedlich stark und unterschiedlich komplex. Während Amphetamin und Methamphetamin zu einer ausgeprägten Aktivierung und Leistungssteigerung führen, sind ihre Effekte auf das emotionale und interpersonale Erleben gering (Stimulanzien). Im Vergleich dazu stehen unter EntaktogenenEntaktogeneakute Wirkungen (MDMA und MDMA-ähnliche Substanzen) emotionale Phänomene häufig im Vordergrund (Glücksgefühle, Gefühl der Nähe zu anderen Menschen), und die Konsumenten berichten regelhaft über Wahrnehmungsveränderungen und andere leichtere halluzinogene Effekte. Somit sind die psychischen Effekte der Entaktogene im Vergleich zu den Stimulanzien Amphetamin und Methamphetamin deutlich komplexer.
Effekte auf psychische, kognitive und vegetative Funktionen
Amphetamin und Methamphetamin
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)akute EffekteAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)subakute EffekteDie stimulierenden Wirkungen der klassischen Amphetamine sind seit vielen Jahrzehnten bekannt (Kap. 11.2.1). AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)akute Effekte und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/missbrauch)akute Effekte werden überwiegend als kristallines Pulver über die Nase „gezogen“, sie können aber auch oral, durch Inhalieren des Rauchs nach Erhitzung des Pulvers oder als i. v. Injektion konsumiert werden. Die Dosen variieren nach Substanz, Konsumform und Gewöhnungsgrad deutlich. Eine übliche Erstkonsumdosis beim typischen nasalen Konsum von Methamphetamin beträgt etwa 50–100 mg, bei abhängigen Konsumenten werden nicht selten Tagesdosen von 0,5–1,5 g erreicht (Härtel-Petri et al. 2016). Die Wirkung setzt je nach Applikationsart unterschiedlich schnell ein und dauert bis zu mehrere Stunden. Amphetamin und Methamphetamin wirken antriebssteigernd, euphorisierend und stimmungsaufhellend. Versuchspersonen empfinden wenig Müdigkeit, können lange wach bleiben und berichten über ein Hochgefühl sowie gesteigerte Selbstsicherheit. In der Technoszene hilft die leistungssteigernde physiologische Wirkung der Substanzen, um nächtelang durchtanzen zu können. Neben der Euphorisierung wirken sich die Stimulanzien jedoch auch enthemmend aus, sodass es zu großspurigem Verhalten und in Abhängigkeit von der sozialen Umgebung bei eingeschränkter Impulskontrolle vermehrt zu aggressiven Zwischenfällen kommen kann. Die Wirkung von Methamphetamin ist qualitativ mit der Wirkung von Amphetamin vergleichbar, jedoch intensiver und länger dauernd.
Durch die stimulierende Wirkung auf den Sympathikus kommt es auf somatischer Ebene zu Tachykardie, Blutdrucksteigerung, Mydriasis, Erhöhung der Atemfrequenz, Zentralisierung des Kreislaufs mit Vasokonstriktion an den Akren und stärkerer Durchblutung der großen Muskelgruppen sowie zu einem leichten Anstieg der Körpertemperatur. Bei manchen Konsumenten treten Mundtrockenheit, leichtes Zittern und Kopfschmerzen auf. Der Appetit ist regelhaft gemindert, was bei regelmäßigem Konsum zum Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie führt. Die Appetitminderung wird allerdings von den Konsumenten z. T. als angenehmer Nebeneffekt im Dienste der Gewichtskontrolle geschätzt (Hill und Weiss 2011; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015; Härtel-Petri et al. 2016).
Auch auf kognitiver Ebene wirkt Amphetamin bei kleinen bis mittleren Dosierungen leistungssteigernd. Experimentell konnte dies hinsichtlich Aufmerksamkeitsfunktionen, logischem Denkvermögen sowie der Leistungen in computerbasierten kognitiven Tests mehrfach gezeigt werden. Entsprechend werden Amphetamine und Abkömmlinge wie Modafinil und Methylphenidat als sog. NeuroenhancerNeuroenhancement, pharmakologischesAmphetamine genutzt (Bagot und Kaminer 2014; Maier et al. 2016). Bei hohen Dosen oder chronisch hohem Konsum ist jedoch die kognitive Leistungsfähigkeit zunehmend eingeschränkt und das Verhalten ungerichtet repetitiv und perseverierend (Wood et al. 2014; Härtel-Petri et al. 2016).
Nach Abklingen der Akutwirkung kommt insbesondere nach höheren Dosierungen ein Zustand der Erschöpfung und psychomotorischen Verlangsamung auf, der von leichter Bradykardie, Hypotonie und Frösteln begleitet sein kann. Bei regelmäßigem Konsum mit Abhängigkeitsentwicklung tritt ein Entzugssyndrom mit Craving, massiver Abgeschlagenheit und ängstlich-depressiver Verstimmung auf (siehe „Entzug“).
MDMA/Ecstasy
MDMA(-Abhängigkeit)akute EffekteMDMA/EcstasyEcstasy(abhängigkeit)akute Effekte wird fast immer in Tablettenform oral konsumiert. Die psychotropen Wirkungen setzen in der Regel 20–60 Minuten nach der Einnahme von gewöhnlich 75–150 mg Reinsubstanz ein. Das Wirkungsmaximum wird in der darauffolgenden Stunde erreicht, und nach weiteren 2–4 Stunden klingen die psychotropen Effekte ab.
Neben einer allgemeinen Stimulierung und Euphorisierung treten typischerweise eine starke subjektive Entspannung, innere Ruhe, Angstfreiheit, Zufriedenheit und Selbstakzeptanz sowie intensive Gefühle der Nähe zu anderen Menschen auf. Dieses charakteristische „entaktogene“ subjektive Erleben ist mit einer erhöhten Kommunikationsbereitschaft und einem gesteigerten Kontaktbedürfnis verbunden. Die Konsumenten erleben emotional häufig eine verstärkte Empathie, Akzeptanz und Verständnis für andere (Kamilar-Britt und Bedi 2015). Darüber hinaus treten regelhaft Wahrnehmungsveränderungen wie verschwommenes Blickfeld, Nachbilder, Leuchten von Objekten oder erhöhte Geräuschempfindlichkeit und Veränderungen in der Wahrnehmung von Zeit- und Raumdimensionen auf (McCann 2011; Gouzoulis-Mayfrank 2011; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). In Einzelfällen können als Komplikationen agitiert-dysphorische oder psychotische Zustandsbilder auftreten (siehe „Somatische Akutkomplikationen“).
Die somatischen Akuteffekte von Ecstasy weisen eine starke Überlappung mit den klassischen Amphetaminen auf: Tachykardie, Palpitationen, leichte Blutdrucksteigerung, leichter Tremor, Mydriasis und leicht erhöhte Körpertemperatur. Deutlicher ausgeprägt sind bei MDMA eine Verspannung der Kiefermuskulatur (Trismus), Zähneknirschen (Bruxismus) und Hitzewallungen oder Kälteschauer. Darüber hinaus werden Parästhesien, Übelkeit, Mundtrockenheit und Verschwommensehen genannt. Kognitiv fühlen sich die Konsumenten unter MDMA subjektiv meist klar und leistungsstark; objektiv lässt sich jedoch keine Leistungssteigerung feststellen, vielmehr sind z. T. sogar Konzentrations- und Merkfähigkeitsdefizite zu beobachten.
Die charakteristische subjektive innere Ruhe kontrastiert auffällig mit der gleichzeitig objektiv bestehenden Stimulierung mit erhöhtem Sympathikotonus. Dieses für MDMA und ähnliche Substanzen charakteristische Phänomen der psychovegetativen Entkopplung (subjektive innere Ruhe und körperlich-vegetative Stimulierung) kann im Konsumumfeld zu den wiederholt aufgetretenen körperlichen Komplikationen wie Austrocknung und Kreislaufkollaps führen, wenn die Konsumenten die Warnsignale des Körpers nicht richtig wahrnehmen können bzw. nicht adäquat auf sie reagieren (siehe „Somatische Akutkomplikationen“).
Nach Abklingen der Akutwirkung und teilweise noch für die darauffolgenden 2–4 Tage können Konsumenten unangenehme „Nacheffekte“ im Sinne eines „Katers“ empfinden. Dazu gehören diffuses Unwohlgefühl, Erschöpfung, ängstlich-depressive Verstimmung, Irritabilität, Kopfschmerzen, Appetitminderung, Schlafstörungen und Frösteln. Diese „Nacheffekte“ können bereits nach einmaliger Einnahme einer üblichen Dosis auftreten und entsprechen nicht einem Entzugssyndrom bei Abhängigkeit. Am ehesten handelt es sich dabei um das zeitlich selbstlimitierte klinische Korrelat einer vorübergehenden ecstasyinduzierten Serotonindepletion im Hirngewebe, wie sie im Tierexperiment gezeigt werden konnte (Kap. 11.3).
Somatische Akutkomplikationen
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)somatische AkutkomplikationenUnter der Wirkung von ATS sind gravierende somatische Akutkomplikationen bis hin zu letalen Verläufen möglich (McCann 2011; Hill und Weiss 2011; Gouzoulis-Mayfrank 2011; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). Diese Fälle sind zwar, gemessen an der Verbreitung des Konsums, relativ selten, es ist jedoch eine Reihe von schweren Zwischen- und Todesfällen mit Beteiligung und z. T. eindeutig kausaler Wirkung von ATS bekannt. In England und Wales wurden von 1997 bis 2007 im Zusammenhang mit dem Konsum von AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)somatische Komplikationen und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)somatische Komplikationen 832 Todesfälle und im Zusammenhang mit EcstasyEcstasy(abhängigkeit)somatische Komplikationen 605 Todesfälle registriert (Schifano et al. 2010). In den meisten Fällen wurden zeitgleich andere Substanzen konsumiert, in einigen Fällen handelte es sich aber ausschließlich um ATS.
Eine relativ seltene, aber sehr schwerwiegende Komplikation betrifft die Störung der zentralen Regulation der Körpertemperatur (Thermoregulation), die über zentrale serotonerge Mechanismen vermittelt wird. Das Syndrom, das der malignen Hyperthermie ähnelt, tritt häufiger nach Konsum von MDMAMDMA(-Abhängigkeit)somatische Komplikationen und fast immer in der Partyszene auf, wenn zu der substanzbedingten Dysregulation der Aufenthalt in den überhitzten Räumen von Diskotheken mit hohem Flüssigkeitsverlust durch exzessives Tanzen und unzureichender Flüssigkeitszufuhr hinzukommen. Es kommt zu einer Überhitzung des Körpers und in schwerwiegenden Fällen zu einer Kaskadenreaktion mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC), Rhabdomyolyse und akutem Nierenversagen. Diese Komplikation ist unabhängig vom Blutspiegel und kann sich auch nach einmaliger Einnahme einer üblichen Dosis entwickeln.
Des Weiteren gehören epileptische Anfälle zu den bekanntesten Komplikationen nach Konsum von ATS. Die Anfälle treten häufig in der Frühphase der Rauschwirkung auf. Wie beim Syndrom der gestörten Thermoregulation besteht auch hier kein Zusammenhang mit der Substanzdosis: Ein Anfall oder auch eine Anfallsserie kann sich auch nach einer üblichen Einmaldosis ereignen.
Relativ häufig kommt es unter dem Einfluss von ATS zu Kreislaufdysregulationen und kardialen Arrhythmien. Als Komplikationen können Blutdruckkrisen auftreten, und es wurden Fälle von plötzlichem Herztod sowie zerebralen Infarkten und Blutungen beschrieben. Diese werden auf Blutdruckkrisen und/oder Vaskulitiden zurückgeführt, wobei vereinzelt auch vorbestehende, bis dahin stumme Erkrankungen wie ein zerebrales Aneurysma beschrieben wurden.
Insbesondere bei höheren Dosen von MDMA oder MDMA-Analoga und vor allem bei gleichzeitiger Medikation mit anderen serotonerg wirksamen Substanzen kann es zum gefürchteten serotonergen Syndrom kommen, das durch motorische Unruhe, Myoklonien, Verwirrtheit und Bewusstseinstrübungen gekennzeichnet ist (Dobry et al. 2013). Ferner können insbesondere bei hohen Dosen von Amphetamin und Methamphetamin sehr unangenehme bis schmerzhafte Dystonien auftreten.
Weitere seltenere oder weniger bekannte somatische Akutkomplikationen sind Elektrolytverschiebungen durch Mineralstoff- und Wasserverluste aufgrund starken Schwitzens. Vereinzelt wurden Elektrolytverschiebungen als Verdünnungseffekte infolge erheblicher Flüssigkeitszufuhr und/oder eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH) beschrieben (Wasserintoxikation).
Neben den somatischen Akutkomplikationen sollten hier auch Krankheitsbilder erwähnt werden, die sich subakut entwickeln können. Darunter gehören Leberfunktionsstörungen zu den relativ seltenen, aber potenziell schwerwiegenden Komplikationen des Konsums von ATS, insbesondere von Ecstasy. Das klinische Bild entspricht einer subakuten toxischen oder viralen Hepatitis unterschiedlicher Schweregrade. Die Patienten entwickelten typischerweise ihre Symptome wenige Tage nach der letzten Einnahme, und es konnte jeweils kein weiterer potenziell verantwortlicher pathogenetischer Faktor für die Hepatitis eruiert werden. Die meisten Patienten erholten sich, bei wenigen Patienten kam es jedoch zum Leberversagen, teilweise mit Todesfolge.

ATS-bezogene psychische Störungen

Schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)psychische StörungenNach Hochrechnungen auf der Basis der Prävalenzzahlen für Konsum und konsumbezogene Störungen dürfte etwa jeder fünfte regelmäßige Konsument von ATS ein klinisch relevantes Konsummuster entwickeln (Kraus et al. 2013; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). Bei etwa der Hälfte dieser Fälle kann nach ICD-10-Kriterien ein schädlicher Konsum diagnostiziert werden, wenn (noch) keine Abhängigkeit vorliegt, aber der Substanzkonsum zu einer manifesten Gesundheitsschädigung geführt hat. Beispiele für eine solche Gesundheitsschädigung können eine psychische Störung, z. B. eine drogeninduzierte Psychose oder depressive Störung, oder aber eine körperliche Erkrankung bzw. Komplikation sein.
Bei abhängigen Konsumenten von Amphetamin oder Methamphetamin treten sowohl eine psychische Gewöhnung mit Kontrollverlust und Craving als auch eine körperliche Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung auf. Letztere betrifft die euphorisierenden und vegetativen Effekte auf den Kreislauf sowie auch die anorektische Wirkung. Die motorische Hyperaktivität bleibt hingegen unverändert und kann sich gelegentlich zu ausgeprägt repetitiven stereotypen Bewegungsmustern steigern. In der Abstinenz kommt es zu einem charakteristischen Entzugssyndrom (siehe „Entzug“). Das Abhängigkeitspotenzial hängt deutlich von der Applikationsart ab: Schwere Abhängigkeits- und Toleranzentwicklungen mit Applikation extrem hoher Dosen kommen insbesondere beim i. v. Konsum vor. Abhängige Konsumenten weisen häufig auch andere Abhängigkeiten oder schädlichen Konsum auf. Mischbilder einer schweren Abhängigkeit mit Opiaten, Kokain, Amphetaminen und Beruhigungsmitteln sind typisch für diese Klientel.
Die Entaktogene (Ecstasy: MDMA und Analoga) sind hinsichtlich einer Abhängigkeitsentwicklung deutlich weniger problematisch: Eine psychische Abhängigkeit kommt eher selten und eine körperliche Abhängigkeit praktisch nicht vor. Viele Konsumenten machen die Erfahrung, dass die angenehmen Wirkungen der Substanz mit der Zeit nachlassen und auch durch Dosiserhöhung nicht mehr zu erreichen sind (keine Toleranz!), sodass sie den Konsum wieder reduzieren oder einstellen. Dennoch gibt es eine kleine Gruppe von Ecstasykonsumenten mit eskalierendem Konsum mehrmals in der Woche und mit bis zu 10 oder gar mehr Tabletten pro Abend.
Intoxikation mit Komplikationen
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)IntoxikationATS-Intoxikationen mit psychiatrischen oder körperlichen Komplikationen, d. h. komplizierte Rauschverläufe, sind in Notaufnahmen von Krankenhäusern keine Seltenheit. Wenn körperliche Komplikationen wie Kreislaufzusammenbrüche, Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen vorliegen (ICD-10 F15.01, F15.02, F15.05, F15.06; WHO 2000), stehen sie bei Notfallaufnahmen im Vordergrund und machen Intensivmaßnahmen erforderlich. Bei den psychiatrischen Komplikationen kann es sich um delirante oder psychotische Bilder mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen, um expansiv-aggressive Zustände oder ängstlich-agitierte Bilder handeln (ICD-10 F15.03, F15.04). Die Symptome können bei MDMA ca. 3–4 Stunden und bei Amphetamin und Methamphetamin bis zu 8 oder 10 Stunden andauern (Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015; Härtel-Petri et al. 2016; Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016).
Unter AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Intoxikation(ssyndrome) und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/missbrauch)Intoxikation sind schizophrenieähnliche bzw. schizomanische Bilder typisch (ICD-10 F15.03, F15.04). Sie gehen einher mit akustischen oder taktilen Halluzinationen („Ameisenlaufen“, Gefühl, als ob „Wanzen“ unter der Haut laufen, dabei häufig Aufkratzen und manchmal Eröffnung der Haut mit Messern o. Ä.), Verfolgungsideen (Speed-Paranoia), starkem Bewegungsdrang und agitiert-expansivem Verhalten. Auch erhebliche fremdaggressive Ausbrüche sind möglich. Nach Ecstasykonsum sind als Komplikation eher ängstlich-agitierte Bilder typisch, jedoch können auch psychotische Bilder auftreten.
In der Akutsituation ist es häufig nicht möglich, eine Anamnese vom Betroffenen zu erhalten. Wichtig für die Diagnosestellung sind der klinisch-psychopathologische Befund, der körperlich-vegetative Befund, die Fremdanamnese und weitere Hinweise aus dem Umfeld, ein Drogenscreening sowie die Verlaufsbeobachtung, die ein Abklingen der Symptomatik innerhalb von Stunden ergibt. Die gängigen kommerziellen Screenings im Urin sind bis zu 3 Tage nach dem Konsum von ATS positiv. Bei positivem Befund sollte ergänzend ein toxikologischer Bestätigungstest durchgeführt werden.
Entzug
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)EntzugssyndromEntzugssymptome/-syndromamphetaminartige Substanzen (ATS)Das Entzugssyndrom von AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Entzugssyndrome und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Entzugssyndrom (ICD-10, F15.3) ist durch Drogenverlangen (Craving), innere Unruhe und Rebound-Phänomene wie Abgeschlagenheit, depressive Einbrüche, Ängstlichkeit und Konzentrationsstörungen gekennzeichnet. Wie beim Kokainentzug kann auch hier SuizidalitätSuizidalitätATS-Entzugssysndrom auftreten, die dann eine stationäre Behandlungsindikation darstellt. Das Entzugssyndrom bildet sich im Allgemeinen innerhalb von 1–2 Wochen zurück, bei schwerer Abhängigkeit kann es über 3 Wochen protrahiert verlaufen (Hill und Weiss 2011; Härtel-Petri et al. 2016).
MDMA und MDMA-Analoga haben kein körperliches Abhängigkeitspotenzial, und so tritt auch bei regelmäßigem Konsum kein Entzugssyndrom bei Abstinenz auf. Bei dem als „mid-week low“ bekannten Syndrom nach dem Konsum handelt es sich nicht um Entzugsphänomene, sondern am ehesten um einen Subakuteffekt der Substanz durch die Serotonindepletion des Hirngewebes (siehe „Somatische Akutkomplikationen“).
ATS-induzierte Störungen
Nach den Kriterien der ICD-10 tritt eine ATS-induzierte Störung (ICD-10, F15.5x) direkt nach dem Konsum oder spätestens innerhalb von 2 Wochen nach dem letzten Konsum auf. Die Dauer beträgt in der Regel mehrere Tage bis Wochen, wobei leichtere (Rest-)Symptome bis zu 6 Monate persistieren können. Phänomenologisch handelt es sich um ähnliche Bilder, wie sie auch als Komplikation im Rausch auftreten können, insbesondere Psychosen mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen, aber auch maniforme und depressive Bilder.
Bei Konsumenten von Amphetamin und Methamphetamin sind schizophrenieähnliche psychotische Bilder mit Halluzinationen und Verfolgungswahn typisch, während nach Konsum von Ecstasy nach klinischem Eindruck affektive Störungen mit ängstlich-depressiver Symptomatik überwiegen. Bei den amphetamininduzierten Psychosen scheint es ein Zusammenspiel zwischen der Substanzwirkung und der genetischen Prädisposition für eine Psychose zu geben. Für dieses Zusammenspiel sprechen der Befund prämorbider schizoider und schizotypischer Merkmale sowie die Häufung von Schizophrenien und affektiven Störungen in den Familien von Methamphetaminkonsumenten, die später eine Psychose entwickeln (Chen et al. 2005).
Flashbacks
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)FlashbacksEchophänomene oder FlashbacksFlashbacksamphetaminartige Stimulanzien werden ganz vereinzelt von Ecstasykonsumenten noch Wochen oder Monate nach dem Konsum berichtet (Litjens et al. 2014). Dabei treten für kurze Zeit (Sekunden bis wenige Minuten) Empfindungen und Wahrnehmungen „wie unter der Substanz“ spontan auf, ohne dass der Betroffene erneut konsumiert hat. Flashbacks werden ansonsten typischerweise nach Halluzinogenkonsum beschrieben (Kap. 12.3.3).

Psychiatrische, neurologische und internistische Folgeschäden

Hinweise auf neurotoxische Langzeiteffekte beim Menschen

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)FolgeschädenBei Versuchstieren führen ATS in hohen Dosen zu lang anhaltenden neurotoxischen Veränderungen serotonerger und dopaminerger Neurone im ZNS (Kap. 11.3.2). Die Frage, ob ATS auch für den Menschen neurotoxisch sind und bei Konsumenten zu langfristigen oder gar bleibenden Hirnschädigungen mit klinisch relevanten Auswirkungen führen können, ist seit mehr als 20 Jahren Gegenstand intensiver Forschung gewesen.
MDMA/Ecstasy
MDMA(-Abhängigkeit)FolgeschädenEcstasy(abhängigkeit)FolgeschädenBisher ist nicht abschließend geklärt, inwiefern sich die tierexperimentellen Befunde über neurotoxische Effekte auf den Menschen übertragen lassen. Die niedrigste Dosis, die beim nichtmenschlichen Primaten zu nachweisbaren neurotoxischen Schädigungen führte, liegt deutlich höher als die übliche Dosis eines durchschnittlichen Partykonsumenten, aber nicht so weit von den Dosen einer Untergruppe starker Konsumenten entfernt. Darüber hinaus ist es vorstellbar, dass die bei länger dauerndem Konsum kumulativ eingenommenen Dosen bei Konsumenten ähnliche neurotoxische Veränderungen hervorrufen könnten wie die höheren, innerhalb eines kurzen Zeitraums verabreichten Dosen bei Tierexperimenten. Weiter potenzierend könnten sich der regelhaft betriebene Mischkonsum sowie die übrigen typischen Begleitumstände des Konsums auswirken: Ecstasy wird überwiegend in der Partyszene in überfüllten, überhitzten Räumen bei exzessiver körperlicher Belastung durch stundenlanges Tanzen und teilweise unzureichender Flüssigkeitszufuhr konsumiert. Somit geschieht der Konsum typischerweise bei hohen Körper- und Umgebungstemperaturen, die im Tierexperiment zu einer Verstärkung der Neurotoxizität durch MDMA führen.
Als möglicher Hinweis auf eine Schädigung serotonerger Neurone bei Ecstasykonsumenten wurden bei einer Reihe von Studien aus den 1990er-Jahren im Liquor von Ecstasykonsumenten niedrige Konzentrationen des Serotoninmetaboliten 5-HIAA nachgewiesen als bei Kontrollgruppen. Allerdings korrelierte nur in einer Studie die Konzentration von 5-HIAA mit der Intensität des Ecstasykonsums, womit die Interpretation der Befunde erschwert wird. Bei Studien mit Positronen-Emissions-Tomografie (PET) und Liganden für den Serotonintransporter (SERT) wurde eine niedrige Dichte der SERT bei Ecstasykonsumenten im Vergleich zu Kontrollprobanden und eine (Teil-)Reversibilität des Befunds nach 1-jähriger Abstinenz gezeigt (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009).
Weitere indirekte negative Folgen auf die Hirnfunktion und -struktur könnten mit den vasokonstriktorischen und trophischen Wirkungen von Serotonin aus Hirngewebe zusammenhängen. Untersuchungen mit neuroradiologischen Routineverfahren ergeben zwar unauffällige Befunde; es liegt aber eine Reihe von Studien vor, die mittels empfindlicher Verfahren mit Forschungsprotokollen subtile Auffälligkeiten hinsichtlich regionaler Durchblutungsmuster, Hinweise auf eine Ausdünnung von Nervenendigungen (fraktionale Anisotropie, FA; Diffusion Tensor Imaging, DTI) sowie Hinweise auf neuronale Schädigung (Reduktion von Markern für die neuronale Integrität) und Gliaproliferation (MR-Spektroskopie) ergeben (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009). Auch diese Veränderungen scheinen dosisabhängig zu sein, denn eine aktuelle Übersichtsarbeit konnte keinerlei strukturelle oder funktionelle neuroradiologische Veränderungen bei moderaten Konsumenten feststellen (Müller et al. 2016).
In der Zusammenschau spricht vieles dafür, dass zumindest ein regelmäßiger und hoch dosierter Konsum von MDMA schädliche Langzeitwirkungen auf das zentrale Serotoninsystem und möglicherweise noch darüber hinaus auf die Gehirnfunktion und -struktur haben könnte. Obwohl neuere Forschungsergebnisse für eine Reversibilität der Veränderungen nach längerer Abstinenz sprechen, wären dennoch persistierende funktionelle Auswirkungen bei den Konsumenten denkbar.
Amphetamin und Methamphetamin
Amphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)FolgeschädenMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Folgeschäden Schwer abhängige Konsumenten erreichen den tierexperimentell als neurotoxisch belegten Dosisbereich für Amphetamin und Methamphetamin. Darüber hinaus sind auch hier die hohen kumulativen Dosen über die Zeit und die potenzierenden Effekte des Mischkonsums und der Begleitumstände des Konsums zu berücksichtigen, sodass insgesamt neurotoxische Langzeitwirkungen bei Konsumenten von Stimulanzien durchaus denkbar sind.
Ähnlich wie bei den MDMA-Konsumenten zeigt sich die Hirnstruktur von Amphetaminkonsumenten bei Routine-CT- oder NMR-Untersuchungen unauffällig. Mithilfe sensitiverer Verfahren mit Forschungsprotokollen wurden bislang einige Auffälligkeiten im Vergleich zu Kontrollgruppen gezeigt; beschrieben sind z. B. vergrößerte Volumina des Striatums und reduzierte Volumina in frontalen und parietalen Kortexregionen, eine Verdünnung kortikaler Strukturen, niedrige Konzentrationen der neuronalen Marker NAA-Acetylaspartat und Kreatin in den Basalganglien (MR-Spektroskopie), niedrige Dichte der Dopamintransporter (DAT) und der D2-Dopaminrezeptoren im Striatum sowie der Serotonintransporter (SERT) und der vesikulären Monoamintransporter (VMAT2) in Subregionen des Striatums (PET und Single-Photon-Emissions-Tomografie, SPECT) und ein veränderter Glukosemetabolismus in limbischen und orbitofrontalen Regionen (Chang et al. 2007; Mackey et al. 2014; Hall et al. 2015; London et al. 2015). Einschränkend muss hier erwähnt werden, dass es sich in diesen Studien um Mischkonsumenten handelte, sodass nicht eindeutig zwischen Effekten durch Amphetamine oder Ecstasy unterschieden werden kann.
In der Zusammenschau mehren sich die Hinweise, dass der Konsum von Stimulanzien und insbesondere ein regelmäßiger und hoch dosierter Konsum von Methamphetamin anhaltende neurotoxische Veränderungen im Gehirn, vor allem die dopaminergen Systeme betreffend, zur Folge haben kann. Im Vergleich zur Studienlage über MDMA ist die Literatur allerdings insgesamt weniger umfangreich und die Evidenz schwächer.

Psychische Langzeitauswirkungen, psychiatrische Komorbidität

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)LangzeiteffektepsychischeAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)psychische KomorbiditätÜber die zeitlich abgegrenzten substanzinduzierten Störungen hinaus finden sich bei einer Reihe von Untersuchungen mit ATS-Konsumenten erhöhte Werte für Depressivität, Ängstlichkeit, Impulsivität, emotionale Instabilität sowie für ein generell höheres psychisches Beschwerdeniveau, und es besteht eine auffällige Komorbidität insbesondere mit Angst- und depressiven Störungen. Dabei wird ein möglicher Zusammenhang mit den neurotoxischen Wirkungen der Substanzen auf das dopaminerge und serotonerge System diskutiert. Es finden sich jedoch keine konsistenten richtungweisenden Assoziationen zwischen psychometrischen Scores und dem Ausmaß des ATS-Konsums, und auch die wenigen Längsschnittuntersuchungen sind hier nicht richtungweisend (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009).

Merke

Somit können die vielfach festgestellten emotional-instabilen und impulsiven Persönlichkeitszüge bzw. das allgemein hohe psychische Belastungsniveau auch als prädisponierende Faktoren für eine generelle Affinität zu Drogen gewertet werden. Prospektiv angelegte Studien sprechen auch dafür, dass die komplexen Zusammenhänge zwischen ATS-Konsum und psychischen Störungen häufig als Begünstigung des Konsums durch psychische Probleme – und nicht umgekehrt – zu verstehen sind (Lieb et al. 2002; Huizink et al. 2006; Wagner et al. 2015).

Diese Befunde schließen natürlich nicht aus, dass der Konsum von ATS insbesondere bei vulnerablen Personen zur Manifestation psychischer Störungen beitragen kann. So ist es denkbar, dass ATS-induzierte Psychosen in Schizophrenien übergehen können, d. h., der Konsum von Stimulanzien könnte ein Risikofaktor für Schizophrenie sein. Prospektive epidemiologische Studien konnten bislang keinen solchen Zusammenhang nachweisen, wobei möglicherweise die statistische Power für diese Fragestellung nicht ausreichend war. Eine neuere retrospektive Auswertung eines sehr großen Datensatzes von mehr als 40.000 stationären Behandlungen von Methamphetaminkonsumenten in den USA zeigte erstmalig, dass sie – ähnlich wie Cannabiskonsumenten – in den darauffolgenden Jahren gehäuft wegen einer Schizophrenie behandelt wurden (Callaghan et al. 2012a).

Langzeitauswirkungen auf kognitive Funktionen

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)Langzeiteffektekognitive FunktionenDie Studienlage zu kognitiven Defiziten bei EcstasyEcstasy(abhängigkeit)kognitive Defizitekonsumenten ist umfangreich. In Querschnittstudien werden weitgehend konsistent (relative) mnestische Defizite im Vergleich zu Kontrollgruppen gefunden. Darüber hinaus werden z. T. auch schwache zentrale exekutive Funktionen und eine auffällige kognitive Impulsivität gezeigt. Es handelt sich in der Regel um subtile Befunde; manche starke Konsumenten sind jedoch deutlicher beeinträchtigt und spüren es auch selbst in ihrem Alltag. Die Auffälligkeiten korrelieren mit dem Ausmaß des Konsums und werden deswegen am ehesten als Folge des Konsums interpretiert und mit der serotonergen Neurotoxizität von MDMA in Zusammenhang gebracht (Gouzoulis-Mayfrank und Daumann 2009; Camarasa et al. 2012; Daumann und Gouzoulis-Mayfrank 2015). Insgesamt gilt die Beeinträchtigung kognitiver Leistungen, insbesondere von Gedächtnisleistungen, durch Ecstasy als gesichert.
Ob die kognitiven Funktionen sich nach längerer Abstinenz von MDMAMDMA(-Abhängigkeit)kognitive Funktionen erholen, kann nicht mit Sicherheit beantwortet werden, da die wenigen Längsschnittstudien hierzu nicht konsistent waren. Wichtig sind die Ergebnisse zweier prospektiver Studien, wonach selbst der Konsum von nur wenigen Ecstasy-Tabletten ausreichen kann, um Merkfähigkeit und Lernleistungen ungünstig zu beeinflussen (Schilt et al. 2007; Wagner et al. 2013).
Im Vergleich zu Ecstasy ist die Studienlage zu kognitiven Defiziten bei AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)kognitive Defizite- und MethamphetaminkonsumentenMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)kognitive Defizite weniger umfangreich. Berichtet wurden (relativ) schwache Gedächtnisleistungen sowie Auffälligkeiten bei den frontalen exekutiven Funktionen und dem planerischen Denken. Allerdings sind die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen kognitiven Leistungen und Ausmaß des Konsums inkonsistent. So könnten die relativen kognitiven Defizite Folge des Amphetaminkonsums sein und mit dem neurotoxischen Potenzial der Amphetamine zusammenhängen, oder aber sie könnten als Risikofaktor für die Entwicklung des Drogenkonsums betrachtet werden. Neuere Literaturübersichten kommen zu dem Ergebnis, dass der Methamphetaminkonsum zu einer durchschnittlich leichten Verschlechterung kognitiver Leistungen zumindest bei einer Untergruppe von Konsumenten führen kann, dass die Defizite unterschiedlich lange persistieren können und dass das Ausmaß der kognitiven Beeinträchtigung interindividuell stark variiert (Hart et al. 2012; Dean et al. 2013).

Somatische Langzeitauswirkungen

Amphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)somatische LangzeiteffekteAmphetaminartige Stimulanzien (ATS)LangzeiteffektesomatischeAbgesehen von der Möglichkeit somatischer Akutkomplikationen (siehe „Somatische Akutkomplikationen“) sind die sozial integrierten moderaten „Freizeitkonsumenten“ von ATS in der Regel auch somatisch wenig beeinträchtigt. Konsumenten, die von Amphetamin und – noch mehr – von MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)somatische Langzeiteffekte abhängig sind und hohe Dosen konsumieren, weisen jedoch eine Reihe somatischer Langzeitschäden aus. Insbesondere die i. v. Konsumenten haben häufig einen schlechten Allgemeinzustand, sie nehmen an Gewicht ab bis zur Kachexie, können Herzmuskelschäden entwickeln, leiden häufig unter chronischer Erschöpfung und haben ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten (z. B. Abszesse, Hepatitis, HIV-Infektion). Wenn die Konsumenten den Stoff durch die Nase „ziehen“, können sich lokal Schleimhautschäden bis hin zur Nasenscheidewandperforation entwickeln; dies hängt am ehesten mit den vasokonstriktorischen Effekten der Amphetamine zusammen. Typisch sind außerdem Hautveränderungen („Speed-Pickel“) sowie Zahnschäden, die mit der Mundtrockenheit und dem häufigen Zähneknirschen unter der Substanzwirkung in Zusammenhang gebracht werden (Cruickshank und Dyer 2009; Härtel-Petri et al. 2016).
Schließlich ist an dieser Stelle erwähnenswert, dass im Zusammenhang mit der dopaminergen Neurotoxizität von Amphetaminen bei (starken) Konsumenten ein möglicherweise erhöhtes Risiko für eine Parkinson-Erkrankung diskutiert wird (Kish et al. 2017). Bislang wurden in zwei Studien subtile Auffälligkeiten der Motorik bei Konsumenten von Methamphetamin beobachtet (Volkow et al. 2001; Todd et al. 2016). Erstmalig berichtete die bereits oben erwähnte amerikanische retrospektive Studie mit einem Datensatz von über 40.000 stationären Behandlungen von Methamphetaminkonsumenten, dass sie innerhalb der darauffolgenden 16 Jahre fast doppelt so häufig wegen einer Parkinson-Erkrankung behandelt wurden (Callaghan et al. 2012b). Eine neuere amerikanische Studie mit dem medizinischen Datensatz von etwa 34.000 Fällen, davon fast 5.000 Amphetamin-/Methamphetaminkonsumenten, ergab ein fast 3-fach erhöhtes Risiko für eine Parkinson-Erkrankung (Curtin et al. 2015).

Psychotherapie

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)PsychotherapiePsychotherapieAbhängigkeit von amphethaminartigen SubstanzenGrundsätzlich wird bei AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Stepped-Care-Ansatz konsumierenden Personen ein Stepped-Care-Ansatz empfohlen, wobei Amphetamine in den ausführlichen substanzübergreifenden kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsmanualen zur Drogenabhängigkeit ausgeklammert sind (z. B. NIDA 2012). Es existieren – gerade im Vergleich mit Studien zur Behandlung von Kokainabhängigkeit – nur wenige Studien zur Behandlung von AmphetaminabhängigkeitAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Psychotherapie und noch weniger Studien, die den strengen Einschlusskriterien für Metaanalysen standhalten (Knapp et al. 2007). Bisher liegt keine Evidenz für differenzielle Behandlungseffekte aller soweit getesteten psychosozialen Ansätze zur Behandlung der Abhängigkeit von Stimulanzien des Amphetamin-Typs und Kokain vor, wobei ein klarer Bedarf zur Diversifizierung von psychosozialen Therapien für die Bedürfnisunterschiede zwischen Amphetamin- und Kokainabhängigen besteht (Vocci und Montoya 2009).
Ein erster Schritt außerhalb des klinischen Behandlungssettings in einem Stepped-Care-Ansatz sollte in einem strukturierten Assessment des Amphetaminkonsums und möglichen damit zusammenhängenden Problemen bestehen (Baker et al. 2005). Regelmäßigen Amphetaminkonsumierenden sollte nebst einem solchen Assessment eine kurze, auf motivierender Gesprächsführung und den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) beruhende Behandlung angeboten werden (Baker et al. 2005). Bei gleichzeitigem Vorhandensein von depressiven Symptomen sollen dabei zusätzliche Behandlungsangebote gemacht werden (Baker et al. 2005; SAMHSA 2013). Ein besonderes Augenmerk gilt dabei auch suizidalen Tendenzen, die wie bei anderen Stimulanzienabhängigkeiten mit auftretender SuizidalitätSuizidalitätStimulanzienabhängigkeit entsprechend integriert behandelt werden sollen (SAMHSA 2015). Generell sollen komorbide psychische Erkrankungen erkannt und entsprechend therapiert werden (SAMHSA 2013). Ein analoger Stepped-Care-Ansatz kann bei regelmäßig EcstasyEcstasy(abhängigkeit)Psychotherapie und Cathinon Konsumierenden (Mephedron, Methylon etc.) empfohlen werden (Winstock et al. 2010). Allerdings sind die Forschungsergebnisse für Kurzinterventionen gerade in der wahrscheinlich größten Gruppe der regelmäßig Ecstasy Konsumierenden bisher wenig erfolgversprechend (Norberg et al. 2014).
Das in diesem Abschnitt exemplarisch umschriebene und vielleicht bekannteste Kurzzeittherapie-Manual bei regelmäßigem Amphetaminkonsum bzw. bei Amphetaminabhängigkeit stammt aus Australien (Baker et al. 2003) und wird zusammen mit einem Selbsthilfeheft (NDARC 2001) angewandt. Es enthält Rollenspiele, und die teilnehmenden Klienten werden zwischen den Lektionen mit Aufgaben beauftragt. Nach einer Lektion motivierender Gesprächsführung (Miller und Rollnick 2002) zur Motivationssteigerung für die Konsumreduktion von Amphetaminen folgt eine Lektion basierend auf KVT, die hauptsächlich die Entwicklung von Copingstrategien zur Vermeidung des Konsums und Rückfallprävention (Marlatt und Gordon 1985) enthält. In der dritten Lektion werden progressive Muskelrelaxation und weitere Strategien im Umgang mit Craving gelehrt und geübt. Die vierte und letzte Lektion beinhaltet schließlich den Umgang mit Rückfällen und die Entwicklung einer persönlichen Copingübung für Hochrisikosituationen.
Methamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)Psychotherapie Für regelmäßige und insbesondere abhängige Methamphetaminkonsumierende existieren hingegen ausführliche kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze (Lee und Rawson 2008), und die übergeordneten Behandlungsprinzipien bei Drogenabhängigkeit können ebenfalls empfohlen werden (NIDA 2012). In Deutschland wurde 2016 eine neue S3-Leitlinie zur Behandlung von Methamphetaminabhängigkeit verfasst, die auf psychotherapeutische Interventionen nach erfolgtem Entzug bzw. in der Postakutbehandlung sowie auf unterschiedlich vermittelte Formen der Rückfallprävention eingeht (Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung et al. 2016).
Interessanterweise zeigen sowohl längere kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapien wie bereits auch solche mit 2–4 Behandlungslektionen moderate Abstinenzeffekte (Lee und Rawson 2008; Vocci und Montoya 2009). Wiederum gilt ein besonderes Augenmerk suizidalen Tendenzen und ihrer integrierten Behandlung (SAMHSA 2015) sowie der Erkennung und Therapie komorbider psychischer Störungen (SAMHSA 2013). Inzwischen liegen auch nachweislich wirksame, für die Risikogruppe der methamphetaminabhängigen bi- und homosexuellen Männer adaptierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapiemanuale vor, die ein besonderes Augenmerk auf sexuell übertragbare Krankheiten legen (Reback und Shoptaw 2014).
Ebenfalls wirksam scheint das in den USA oft angewandte Kontingenzmanagement zur Behandlung von (Meth-)Amphetaminabhängigkeit zu sein, wobei der Nachweis für dessen längerfristige Wirksamkeit noch aussteht (Lee und Rawson 2008). Generell wird dieser Ansatz sehr wahrscheinlich aufgrund anderer Versorgungs- und Versicherungsstrukturen sowie aus gesundheitspolitischen Gründen kaum in der Regelversorgung europäischer Länder Fuß fassen.
Achtsamkeitsübungen („mindfulness-based interventions“) zur Konsumreduktion bei Methamphetaminabhängigkeit waren bisher wenig erfolgreich (Chiesa und Seretti 2014). Das Gleiche gilt für internetbasierte Selbsthilfeinterventionen zur Reduktion von Methamphetaminkonsum (Tait et al. 2015).

Pharmakotherapie

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)PharmakotherapieEmpfehlungen zur Therapie von Störungen durch ATS finden sich in der S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht), die allerdings über 10 Jahre alt ist (Thomasius und Gouzoulis-Mayfrank 2006), sowie in der gleich alten australischen Leitlinie (DASSA 2006 Guidelines Development Working Party 2006). Aus Großbritannien liegt eine weitere Leitlinie zu „Club Drugs“ und „neuen psychoaktiven Substanzen“ (NPS) vor, bei der auch ATS ausführlich behandelt werden (NEPTUNE 2015). Speziell zu den methamphetaminbezogenen Störungen kann die neue S3-Leitlinie herangezogen werden (Drogenbeauftragte der Bundesregierung et al. 2016).
Insgesamt beruhen die Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung überwiegend auf Expertenmeinungen, die wiederum auf der klinischen Erfahrung und Extrapolationen aus Studien mit kokainabhängigen Patienten und/oder Konsumenten von Halluzinogenen basieren. Somit ist das Evidenzniveau überwiegend als schwach zu werten. Wenn eine gute Evidenzlage besteht, wird im Folgenden gesondert darauf hingewiesen.

Akutbehandlung

Amphetamin und Methamphetamin
Amphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieakuteMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieakuteWenn bei der Intoxikation körperliche Komplikationen wie Kreislaufversagen, Hyperthermie, Anfälle und Bewusstseinsstörungen vorliegen, stehen diese bei der Behandlung im Sinne intensivmedizinischer Maßnahmen im Vordergrund. Anders verhält es sich bei psychiatrischen Komplikationen (ICD-10, F15.03, F15.04, Kap. 11.3.2), bei denen die Begleitung und Beruhigung des Betroffenen – idealerweise in einer abschirmenden Umgebung – im Vordergrund steht. Da es sich häufig um unklare und Mischintoxikationen handelt, empfiehlt sich grundsätzlich, zurückhaltend mit einer Pharmakotherapie zu sein, insbesondere wenn bzw. solange keine adäquate Überwachungsmöglichkeit besteht. Bei ausgeprägter Symptomatik sind medikamentöse Maßnahmen jedoch unumgänglich. Die in Tab. 11.1 zusammengefassten Empfehlungen berücksichtigen die S3-Leitlinie zu methamphetaminbezogenen Störungen (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016).
Medikamente der ersten Wahl bei allen komplizierten Rauschverläufen sind schnell wirksame Benzodiazepine, z. B. Diazepam, Lorazepam oder Midazolam oral oder i. v.
Bei psychotischen Bildern, wie sie vor allem unter Amphetamin und Methamphetamin auftreten können, kann es sinnvoll sein, zusätzlich ein Antipsychotikum zu verabreichen. Wenn eine orale Medikation infrage kommt, werden eher atypische AntipsychotikaAntipsychotikaatypischeATS-Abhängigkeit wie Risperidon oder Olanzapin empfohlen. Die früher übliche orale oder parenterale Akutmedikation mit einem potenten Butyrophenon (z. B. Haloperidol) kommt wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils nur noch als zweite Wahl in Betracht (Frühdyskinesien; Dysphorie, die die Angst noch verstärken kann).
Ecstasy(abhängigkeit)PharmakotherapieakuteBei psychotischen Rauschverläufen nach Einnahme von Ecstasy sollte man mit einer antipsychotischen Medikation generell zurückhaltender sein. Ausgehend von Erfahrungen mit Halluzinogenen ist zu befürchten, dass Antipsychotika die aversiven und ängstigenden Akutwirkungen noch verstärken können. Andere Medikationen sind bei einer Intoxikation oder bei Verdacht auf eine Intoxikation mit Ecstasy oder Amphetaminen nicht indiziert. Insbesondere sind Antidepressiva, vor allem selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRS), bei der akuten Ecstasyintoxikation kontraindiziert, da sie in dieser Phase unwirksam sind und in der Kombination mit Ecstasy zum lebensbedrohlichen Serotoninsyndrom beitragen können.
Pharmakotherapie bei Entzugssymptomatik
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)Pharmakotherapiebei EntzugssymptomenBei Abhängigkeit von AmphetaminAmphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieEntzugssyndrom und MethamphetaminMethamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PharmakotherapieEntzugssyndrom dauern die körperlichen Entzugssymptome ca. 1–2 Wochen, bei starker Abhängigkeit ggf. bis zu 3 Wochen an, das Craving deutlich länger. Die möglichen medikamentösen Strategien sind in Tab. 11.2 zusammengefasst.
Nach der S3-Leitlinie zu methamphetaminbezogenen Störungen (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016) können antriebssteigernde Antidepressiva wie Bupropion oder Desipramin eingesetzt werden, wenn im Rahmen des Entzugs eine depressiv-ängstliche Symptomatik, Erschöpfung und/oder Hypersomnie vorherrschen. Die Wirksamkeit von Desipramin ist beim Kokainentzug gut belegt und dürfte beim Amphetaminentzug ähnlich sein.
Wenn im Rahmen des Methamphetaminentzugs Schlafstörungen und/oder Unruhe vorherrschen, können sedierende Antidepressiva oder sedierende, niedrigpotente oder atypische AntipsychotikaAntipsychotikaatypischeATS-Abhängigkeit wie Olanzapin oder Quetiapin hilfreich sein. Wenn ein starkes Craving vorherrscht, kann versuchsweise Acetylcystein in einer Tagesdosis von 600–1.200 mg eingesetzt werden. Für dieses gut verträgliche Medikament wurde in einer kleinen, aber ansonsten methodisch sauberen RCT eine gute Wirksamkeit nachgewiesen, sodass hier ausnahmsweise ein relativ gutes Evidenzniveau vorliegt (Mousavi et al. 2015). Benzodiazepine sollten in der Entzugsbehandlung aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden.
Im Rahmen einer stationären Entzugsbehandlung kann zur Linderung von Entzugssymptomen bei methamphetaminabhängigen Konsumierenden zeitlich streng begrenzt auch Dexamphetamin retard eingesetzt werdenDexamphetamin retard, ATS-Entzugssyndrom, wenn frühere Entzugsversuche gescheitert sind. Eine Abschwächung der Entzugssymptome konnte in zwei RCTs gezeigt werden (Longo et al. 2010; Galloway et al. 2011), sodass sich auch hier ein relativ gutes Evidenzniveau ergibt (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016). Zu anderen Stimulanzien liegen entweder keine Studien zur Akutbehandlung methamphetaminabhängiger Patienten vor (Methylphenidat), oder die vorliegenden Studien erbrachten keine oder nur marginale Vorteile gegenüber Placebo (Modafinil) (Perez-Mana et al. 2013).
Pharmakotherapie bei induzierter Psychose
Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)Pharmakotherapiebei induzierter PsychoseBei induzierten Psychosen durch Amphetamin- oder Methamphetamin sind Antipsychotika Mittel der ersten Wahl. Wegen des günstigeren Nebenwirkungsprofils sollte einem atypischen Antipsychotikum der Vorzug gegeben werden. Begleitend kann vorübergehend auch ein Benzodiazepin zur Anwendung kommen (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2016; Hamdorf et al. 2016).

Postakutbehandlung

Amphetaminartige Stimulanzien (ATS)PostakutbehandlungDie Postakutbehandlung ist die Domäne der psychosozialen Therapien (Kap. 11.5). Medikamente können unterstützend gegeben werden und wurden im Rahmen von Studien ganz überwiegend in Kombination mit PsychotherapiePsychotherapieAmphetamin-/Methamphetaminabhängigkeit, Postakutbehandlung untersucht.
Methamphetamin(abhängigkeit/-missbrauch)PostakutbehandlungNach der S3-Leitlinie zu methamphetaminbezogenen Störungen (Braunwarth et al. 2016) können antriebssteigernde Antidepressiva wie Bupropion oder Imipramin eingesetzt werden, mit dem Ziel, die Abstinenz zu unterstützen oder die Haltequote zu verbessern. Am besten ist die Datenlage zu Bupropion mit vier RCTs und Hinweisen auf eine Wirksamkeit zumindest bei Patienten, die nicht täglich konsumierten. Bei Sertralin oder Paroxetin wurden keine günstigen Effekte oder sogar schlechtere Ergebnisse im Vergleich zu Placebo beschrieben, sodass SSRIs nicht empfohlen werden können.
Hinsichtlich einer Substitution mit Stimulanzien über die Entzugsphase hinaus reicht die Datenlage aktuell für eine Empfehlung nicht aus. Es liegen RCTs mit retardiertem Amphetamin, retardiertem Methylphenidat und Modafinil bei Methamphetaminabhängigen vor, die nur kleine Vorteile im Vergleich zu Placebo bei überwiegend deutlichen methodischen Problemen aufweisen. Insgesamt kommt die S3-Leitlinie zu methamphetaminbezogenen Störungen zu der Einschätzung, dass weitere Untersuchungen notwendig sind, um über den Stellenwert einer Substitution mit Stimulanzien in der Postakutbehandlung zu entscheiden (Braunwarth et al. 2016).

Fazit für die Praxis

Der Konsum von amphetaminartigen Stimulanzien (ATS) birgt erhebliche Risiken hinsichtlich Akut- und Langzeitkomplikationen. Typisch für Amphetamin und Methamphetamin sind Rauschverläufe mit Agitiertheit, dysphorisch-ängstlicher Verstimmung, expansivem und aggressivem Verhalten, Verfolgungsideen und Halluzinationen. Darüber hinaus haben alle ATS das Potenzial für schwerwiegende Akutkomplikationen wie Blutdruckkrisen, Hirnblutungen, Herzinfarkte, epileptische Anfälle und ein der malignen Hyperthermie ähnliches Syndrom.
Mittel der ersten Wahl bei komplizierten Intoxikationssyndromen durch ATS sind schnell wirksame Benzodiazepine. Beim (Meth-)Amphetaminentzug können syndromal geleitet antriebsteigernde oder sedierende Antidepressiva, niedrigpotente Antipsychotika, ggf. Acetylcystein und in Ausnahmefällen unter stationären Bedingungen auch Dexamphetamin eingesetzt werden. Die Postakuttherapie einer (Meth-)Amphetaminabhängigkeit ist eine Domäne der Psychotherapie und umfasst motivationale und kognitiv-behaviorale Elemente; unterstützend können antriebssteigernde Antidepressiva eingesetzt werden.
Schließlich findet sich bei starken und vor allem bei abhängigen Konsumenten eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen, wobei die Zusammenhänge komplex und keinesfalls unidirektional sind. Nach aktueller Studienlage weisen insbesondere starke ATS-Konsumenten relative kognitive Defizite in den Bereichen Merkfähigkeit, frontale exekutive Funktionen und planerisches Denken auf; diese Auffälligkeiten werden mit dem bekannten neurotoxischen Potenzial der ATS auf das zentrale dopaminerge und serotonerge System in Zusammenhang gebracht.

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