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B978-3-437-23021-9.00021-7

10.1016/B978-3-437-23021-9.00021-7

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Sucht im Alter

Egemen Savaskan

Marc Walter

  • 21.1

    Einleitung360

  • 21.2

    Epidemiologie360

    • 21.2.1

      Alkohol360

    • 21.2.2

      Drogen360

    • 21.2.3

      Benzodiazepine und Hypnotika361

  • 21.3

    Klinischer Verlauf361

    • 21.3.1

      Alkohol361

    • 21.3.2

      Drogen362

    • 21.3.3

      Benzodiazepine und Hypnotika362

  • 21.4

    Neurokognitive Folgeschäden363

    • 21.4.1

      Alkohol363

    • 21.4.2

      Drogen363

    • 21.4.3

      Benzodiazepine und Hypnotika364

  • 21.5

    Therapie364

    • 21.5.1

      Alkohol und Drogen364

    • 21.5.2

      Benzodiazepine und Hypnotika365

  • 21.6

    Ausblick365

Kernaussagen

  • Im Alter stellen vor allem Abhängigkeitserkrankungen von Sedativa/Hypnotika und Alkohol ein besonderes Problem dar, und die Prävalenz der Drogenabhängigkeit nimmt stetig zu.

  • Die Folgeschäden der Substanzabhängigkeit sind für ältere Personen gravierender.

  • Prävention durch indikationsgerechte und zeitlich limitierte Verordnung von Sedativa kann Abhängigkeitserkrankungen im Alter vermeiden helfen.

  • Ältere Menschen profitieren überdurchschnittlich von der Therapie der Abhängigkeitserkrankungen. Deswegen ist die Frühdiagnostik essenziell.

Einleitung

Suchterkrankungenim Alter siehe Ältere MenschenIn Westeuropa hat sich die Lebenserwartung in den letzten 100 Jahren beinahe verdoppelt. Heute entfallen auf 100 Personen ≤ 64 Jahre 28 ältere Personen ≥ 65 Jahre. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts waren es noch 11 Personen. Ältere Menschen ab 65 Jahren sind damit im Verlauf der letzten Jahrzehnte ein zentraler Bestandteil der Gesellschaft geworden. Diese Entwicklung wird sich in den nächsten Jahren weiter fortsetzen.
Allein aufgrund der zunehmenden Anzahl älterer Menschen nimmt die Anzahl von Suchterkrankungen in dieser Bevölkerungsgruppe stetig zu. Suchterkrankungen im Alter waren bis vor einigen Jahren noch ein Randphänomen. Einige Suchterkrankungen (z. B. durch Alkohol und Sedativa) können im Alter aber sogar zunehmen und stellen mit ihren gravierenden Folgen für diese multimorbide Patientengruppe ein besonderes Problem dar. Zwar stehen die „härteren“ Drogen im Alter nicht im Vordergrund, aber die Spätfolgen einer langjährigen Abhängigkeitserkrankung mit möglichen hirnorganischen Veränderungen und entsprechenden kognitiven Störungen können in allen Substanzgruppen auftreten. Stürze oder Organschäden können die Selbstständigkeit und Lebensqualität der betroffenen älteren Menschen zusätzlich einschränken.
Die Therapie der Abhängigkeitserkrankung im Alter gestaltet sich insgesamt schwieriger, vor allem wenn der Konsum über einen längeren Zeitraum dauert und hochdosiert erfolgt. Deswegen sind die Prävention und der zeitlich limitierte Einsatz von Substanzen wie Sedativa bei regelmäßiger Indikationsprüfung wichtig. Eine Entwöhnungsbehandlung ist im Alter oft nur stationär und nach langem Substanzkonsum auch oft nicht vollständig möglich.

Epidemiologie

Alkohol

Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)ältere MenschenÄltere MenschenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPrävalenzDer AlkoholkonsumAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)problematischer Konsum kann leicht oder moderat erfolgen.

Merke

Problematischer Alkoholkonsum bedeutet, dass ein Mann im Durchschnitt mehr als 40 g und eine Frau durchschnittlich mehr als 20 g reinen Alkohol täglich konsumiert. Das entspricht in etwa 4 bzw. 2 alkoholischen Standardgetränken pro Tag.

Liegt ein psychisches Störungsbild im Zusammenhang mit Alkoholkonsum vor, wird gemäß ICD-10 ein schädlicher Gebrauch von Alkohol oder eine Alkoholabhängigkeit und im DSM-5 eine Alkoholkonsumstörung (Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit im DSM-IV) diagnostiziert. Das gilt auch für Alkoholkonsum im Alter ab 65 Jahren.
Die Prävalenz der Alkoholabhängigkeit bzw. der Alkoholkonsumstörung ist zwischen 18 und 29 Jahren am höchsten und nimmt in den älteren Altersgruppen ab (Grant et al. 2012). Am niedrigsten ist die Häufigkeit der Alkoholabhängigkeit bei Männern und Frauen > 65 Jahre. In der Altersgruppe > 65 Jahre wurde in den USA eine 12-Monats-Prävalenz einer Alkoholkonsumstörung (DSM-5) von 2,3 % festgestellt (Grant et al. 2015). In der Schweiz konsumieren 6,1 % der > 65-Jährigen und 4,7 % der > 75-Jährigen mehr als einmal pro Tag Alkohol, und der chronisch risikoreiche Alkoholkonsum liegt bei den > 65-Jährigen mit 6,7 % deutlich höher als bei der Gesamtbevölkerung mit 3,9 % (Suchtmonitoring Schweiz 2013). Ähnliche Zahlen liegen für Australien vor: 7 % der Männer und 5 % der Frauen weisen den Studien zufolge einen problematischen Alkoholkonsum im Alter auf (McCaul et al. 2010).

Drogen

Ältere MenschenSubstanzkonsum/-missbrauchEpidemiologieSubstanzkonsum/-missbrauchältere MenschenIm Alter werden neben Alkohol und Benzodiazepinen vor allem Cannabis, Heroin und Stimulanzien eingenommen (Lintzeris et al. 2015). Der Konsum nimmt ab dem 20. Lebensjahr beinahe konstant ab und erreicht auch hier bei den > 65-Jährigen den niedrigsten Wert. Laut Studienergebnissen nehmen 0,7 % der > 65-Jährigen in den USA illegale psychotrope Substanzen ein (Manchikanti und Singh 2008). Die Lebenszeitprävalenz für Heroingebrauch in der Schweiz liegt bei > 65-Jährigen bei 0,2 % und für Kokain bei 0,7 % (Suchtmonitoring Schweiz 2013).
Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieser Anteil in Zukunft voraussichtlich eher zunehmen wird. Ein Grund wird darin gesehen, dass die kommende ältere Generation in der Jugend deutlich mehr Drogenerfahrungen gemacht hat als die Gruppe der aktuell über 65-Jährigen (Wolter 2011). So wird mit der sog. Baby-Boomer-Generation für 2020 mit einer Verdoppelung der Prävalenz für Drogenprobleme bei den über 50-Jährigen gerechnet (Han et al. 2009). Andere Autoren schätzen den Anstieg der älteren Patienten für Suchtbehandlungen bis 2020 mit bis zu 70 % ein (Gfroerer et al. 2003). Im Jahr 2005 entfielen bereits 10 % aller stationär psychiatrischen Aufnahmen wegen Suchterkrankungen auf Patienten ab 50 Jahren – ein Anstieg, der insbesondere durch die höhere Rate an Patienten mit Opioid- und Kokainkonsum erklärt wurde (Lofwall et al. 2008).
Opioidabhängigkeitältere MenschenDie Opioidabhängigkeit, meist aufgrund einer Heroinabhängigkeit, stellt aufgrund der Schwere und der Komorbiditäten den „Prototyp“ der Drogenabhängigkeit dar. In der Schweiz befinden sich > 65 % der Personen mit einer Opioidabhängigkeit in einer Substitutionsbehandlung (Vogel et al. 2010). Da die Neuanstiegsrate sinkt und die Substitutionsbehandlung bezüglich der Reduktion von illegalem Konsum und Kriminalität sowie die sog. Haltequote sehr erfolgreich sind, werden auch die opioidsubstituierten Patienten immer älter. Derzeit wächst die Zahl der älteren opioidsubstituierten Patienten kontinuierlich an. In der Stadt Basel etwa stieg im Zeitraum von 1996 bis 2003 die Häufigkeit der opioidsubstituierten Patienten > 50 Jahre von 0,4 auf 4,6 %, während die Häufigkeit der Patienten < 30 Jahre von 52 auf 12 % sank (Dürsteler-MacFarland et al. 2011). Insgesamt variiert die Häufigkeit der älteren Patienten > 55 Jahre in den Substitutionsprogrammen stark. In den USA wurden Angaben zwischen 2 und 60 % berichtet (Strain und Stitzer 2006).
Bezüglich anderer illegaler Drogen zeigen Studien, dass allein bei > 2 % der stationären Alterspatienten Kokain im Urin nachgewiesen wurde (Chait et al. 2010).
Der Medikamenten- und Drogenmissbrauch ist bei älteren Menschen in den letzten Jahren angestiegen und wird in den nächsten Jahren vermutlich noch weiter zunehmen. Bei den Sedativa stiegen die Zahlen zwischen 2002 und 2007 von 1 auf 7 %, bei Heroin von 0,9 auf 1,5 % und bei Kokain von 0,5 auf 1 % an (Levi-Minizi et al. 2013). Erschwerend kommt hinzu, dass die Patienten häufiger als früher mehrere psychotrope Substanzen gleichzeitig einnehmen. Die Hälfte aller Alterspatienten, die Opioide als Schmerzmedikation einnehmen, hat auch einen zusätzlichen Konsum illegaler Substanzen, insbesondere Kokain (35 %), Marihuana (30 %) und Heroin (14 %) (Levi-Minizi et al. 2013). Weitere Details zu den Opioidanalgetika finden sich in Kap. 10.

Benzodiazepine und Hypnotika

Ältere MenschenBenzodiazepin-/HypnotikaabhängigkeitEpidemiologieBenzodiazepineAbhängigkeit/Langzeitgebrauchältere MenschenHypnotikaAbhängigkeit/Missbrauchältere MenschenDer chronische Konsum von Beruhigungs- und Schlafmitteln stellt insbesondere in der älteren Bevölkerung ein großes Problem dar, weil die Abhängigkeitserkrankung von diesen Substanzen in dieser Altersgruppe oft mit schwerwiegenden Nebenwirkungen und Folgeschäden wie z. B. Stürzen und kognitiven Störungen verbunden ist (Savaskan 2016). In der Schweiz konsumierten 2012 ca. 223.000 Personen diese Medikamente länger als 4 Wochen in hoher Dosierung, d. h., sie zeigten eine sog. „problematische Einnahme“ (Suchtmonitoring Schweiz 2013). Der Konsum dieser Medikamente steigt im Alter im Gegensatz zu anderen Substanzen kontinuierlich an, vor allem bei Frauen: 5,3 % der Männer und 9,1 % der Frauen > 70 Jahre konsumieren täglich seit mindestens 1 Jahr Schlaf- und Beruhigungsmittel, während diese Zahl bei den < 35-Jährigen bei 1 % liegt. Zwar haben sich die Prävalenzraten in den letzten 20 Jahren innerhalb dieser Altersgruppe kaum verändert, dennoch nimmt die Zahl der behandlungsbedürftigen Personen aufgrund der Zunahme der älteren Bevölkerung zu.
Der Konsum dieser Substanzen hat neben den schwerwiegenden Nebenwirkungen zwei weitere gravierende Folgen:
  • Erstens hat die Zahl der Verkehrsunfälle in der Schweiz, die auf Medikamentenkonsum zurückzuführen sind, massiv zugenommen (Höchststand im Jahr 2013 mit > 150 Unfalltoten).

  • Zweitens ist die Einnahme dieser Medikamente die am meisten angewandte Suizidmethode in dieser Altersgruppe (Suchtmonitoring Schweiz 2013).

Hinzu kommt, dass der regelmäßige Konsum dieser Substanzen im Alter das Risiko für Stürze und deren Folgen für die Betroffenen erhöht. Die Behandlung der Medikamentenabhängigkeit wird dadurch zu einem vordringlichen Problem der Suizid-, Sturz- und Unfallprävention.

Resümee

Prävalenz von Substanzkonsumstörungen steigt

Obwohl insgesamt die Prävalenz der Abhängigkeitserkrankungen in der älteren Bevölkerung niedriger ist als bei jungen Erwachsenen, ist vor allem der Konsum von Alkohol und Sedativa wegen des hohen Risikos für Folgeschäden problematisch.
Bei den Prävalenzraten für Drogen ist mit einem Anstieg zu rechnen. Neben der Therapie der Abhängigkeitserkrankung sind vorbeugende Präventionsstrategien in dieser vulnerablen Patientengruppe unerlässlich.

Klinischer Verlauf

Alkohol

Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)ältere MenschenÄltere MenschenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchklinischer VerlaufDie Alkoholabhängigkeit (ICD-10) bzw. die Alkoholkonsumstörung (DSM-5) kann remittieren oder über die Lebensspanne persistieren (zur Diagnostik der Alkoholabhängigkeit/Alkoholkonsumstörung Kap. 7). Von den remittierten Patienten werden im Langzeitverlauf nach 20 Jahren bis ins hohe Alter 12 % wieder rückfällig (Tuithof et al. 2014). Das Risiko, rückfällig zu werden oder an einer persistierenden Alkoholkonsumstörung zu leiden, erhöht sich mit der Anzahl der Risikofaktoren. Als relevante Risikofaktoren für eine persistierende oder neu auftretende Störung im klinischen Verlauf gelten hoher Konsum, kritische Lebensereignisse, soziodemografische Variablen (männlich, jüngeres Alter, alleinlebend) sowie komorbide psychische Störungen (Angst, Depression, Persönlichkeitsstörung) und Suchterkrankungen (Tuithof et al. 2013).
Es ist bekannt, dass Alkoholkonsumstörungen mit hoher Mortalität assoziiert sind. Bei der Mortalität sind Studien zufolge 3 % allein auf das Vorhandensein einer Störung durch Alkoholkonsum zurückzuführen (Rehm et al. 2014). Es konnte gezeigt werden, dass die Mortalität bei Männern und Frauen ab 65 Jahren mit leichtem und moderatem Alkoholkonsum (1–2 Standarddrinks pro Tag bei Frauen und bis zu 4 Standarddrinks pro Tag bei Männern) gegenüber Abstinenten reduziert ist, aber ein chronisch-problematischer Konsum und eine Störung durch Alkoholkonsum mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind (McCaul et al. 2010). Bei älteren Männern und Frauen mit einer Alkoholkonsumstörung bestand ab 60 Jahren dagegen ein doppelt so hohes Mortalitätsrisiko wie bei älteren Männern und Frauen ohne diese Diagnose (Roerecke und Rehm 2013).

Merke

Für Personen > 65 Jahre wurden klinische Leitlinien zu riskantem AlkoholkonsumAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)riskanter Konsumim Alter im Alter entwickelt. Sie empfehlen einen Alkoholkonsum von 1 Standardgetränk pro Tag oder 7 Standardgetränken pro Woche mit nicht mehr als 3 Standardgetränken täglich (Platt et al. 2010).

Es konnte gezeigt werden, dass insgesamt 9 % der älteren Bevölkerung mehr Alkohol trinken als empfohlen (Merrick et al. 2008). Für die Mehrzahl der Personen kann allerdings eine Abnahme des Konsums im Alter festgestellt werden. Personen, die im Alter mehr Alkohol konsumierten, hatten in der Vergangenheit bereits Alkoholprobleme, waren häufiger männlich, alleinlebend und weniger religiös als die Mehrzahl der Personen, die den Konsum reduzierten (Platt et al. 2010). Zudem gibt es auch Ergebnisse, die auf eine generelle Abnahme des Suchtverlangens (Craving) im Alter hindeuten (Hintzen et al. 2011).
Bei den Patienten mit einer Störung durch Alkoholkonsum sind Studien zufolge diejenigen mit höherem Alter eher in der Lage, ihren Alkoholkonsum zu stoppen, als jüngere alkoholabhängige Patienten; gerade Patienten > 65 Jahre haben Studien zufolge den größten Erfolg, auf Alkohol ganz zu verzichten (Dawson et al. 2013).

Drogen

Ältere MenschenSubstanzkonsum/-missbrauchklinischer VerlaufAls wichtiger Prädiktor für den klinischen Verlauf der Drogenabhängigkeit gilt das Einstiegsalter in den Drogenkonsum (zur Diagnostik der Drogenabhängigkeit Kap. 1 und Diagnostik bei den unterschiedlichen Substanzen s. Teil II dieses Buches). Es konnte gezeigt werden, dass ein Beginn der Suchterkrankung im Jugend- und frühen Erwachsenenalter mit einem schlechteren Langzeitverlauf zusammenhängt als bei Beginn im späteren Erwachsenenalter (Evans et al. 2013). In dieser Zeit zeigen drogenabhängige Patienten im Unterschied zu Patienten im höheren Lebensalter häufiger einen multiplen Substanzgebrauch, ein erhöhtes Risikoverhalten und mehr Kriminalität (Rowe et al. 2016). Patienten im höheren Lebensalter haben ein geringeres Einkommen und weniger soziale Unterstützung als Jüngere, aber weniger Risikoverhalten und Kriminalität (Fleury et al. 2014).
Bei den illegalen Substanzen, bei denen eine Agonistensubstitution oder eine Pharmakotherapie nicht erfolgreich sind, ist die Rückfälligkeit im Verlauf sehr hoch (Walter und Soyka 2016). Für Kokain konnten in einer Langzeituntersuchung immerhin in 20 % der Fälle drogenfreie Urinproben festgestellt werden. Als günstige Faktoren für eine Kokainabstinenz nach 2 Jahren erwies sich neben weniger Kokain- und Alkoholkonsum zu Beginn u. a. das Alter der Patienten: Auch hier hatten ältere Patienten eine bessere Prognose als jüngere (McKay et al. 2013). Die meisten Studien zeigen zudem, dass ältere drogenabhängige Patienten weniger zusätzliche psychische Störungen und Belastungen aufweisen als jüngere Patienten. Allerdings haben ältere drogenabhängige Patienten auch mehr körperliche Beschwerden und Erkrankungen als jüngere. Insgesamt bleiben ältere Drogenabhängige aber länger in Therapie und können von einer suchtspezifischen Behandlung vermutlich eher profitieren als jüngere (Weiss und Petry 2013).

Benzodiazepine und Hypnotika

Ältere MenschenBenzodiazepin-/Hypnotikaabhängigkeitklinischer VerlaufDas Risiko einer Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Hypnotika steigt mit der Dosis und Einnahmedauer, mit der Komorbidität mit anderen Suchterkrankungen (z. B. Alkoholabhängigkeit) und mit dem Schweregrad der mit Benzodiazepinen behandelten Symptome (Lader 2011, 2012; Grohmann et al. 1994; Savaskan 2016; zur spezifischen Diagnostik bei Benzodiazepinen und Hypnotika vgl. Kap. 13). Den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussende Faktoren sind Stress, fehlende Arzt-Patient-Beziehung und falsche Erwartungen des Betroffenen an die Wirkung der Medikamente. Eine nicht indikationsgerechte und großzügige Verschreibung von Medikamenten durch behandelnde Ärzte kann die Erkrankung fördern und einen günstigen Verlauf erschweren. Bei Betroffenen mit einer Abhängigkeitserkrankung und komorbiden chronischen somatischen Erkrankungen ist das Mortalitätsrisiko um das Dreifache erhöht (Lader 2012).
Neben kognitiven Folgeschäden (Kap. 20.4.3) verursacht der regelmäßige schädliche Konsum dieser Medikamente vor allem Sedierung (nicht nur bei chronischem Konsum, sondern schon nach einmaliger Einnahme), psychomotorische Störungen wie Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen, Orientierungsstörungen sowie Verlangsamung (Lader 2011, 2012; Laux und König 1985). Stürze und Unfälle mit Verletzungen und Frakturen sind oft beobachtete Folgen dieser Nebenwirkungen. Symptome wie Angst, Agitation und Aggressivität können auftreten. Die Fahrtauglichkeit wird durch den Substanzgebrauch eingeschränkt und erfordert dringlich die Ab- und Aufklärung der Betroffenen. Die Langzeiteinnahme dieser Substanzen führt zum physischen und kognitiven Abbau (auch wenn der Zusammenhang mit der Entwicklung einer Demenzerkrankung nicht geklärt ist), zu Schlafarchitekturveränderungen, Immunsystemstörungen und Blepharospasmen (Lader 2011, 2012; Grohmann et al. 1994). In einer Metaanalyse wurde ein eindeutig erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen nachgewiesen (Charlson et al, 2009).

Resümee

Verlaufsmerkmale von Abhängigkeitserkrankungen

Abhängigkeitserkrankungen sind bei älteren Betroffenen mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Jüngeres Einstiegsalter, Dosis und Dauer des Substanzkonsums, psychiatrische und somatische Komorbiditäten und psychosoziale Belastungssituationen sind entscheidende RisikofaktorenSuchterkrankungenRisikofaktoren für die Persistenz der Abhängigkeitserkrankung.

Neurokognitive Folgeschäden

Alkohol

SuchterkrankungenFolgeschädenneurokognitiveÄltere MenschenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchneurokognitive FolgenAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)neurokognitive FolgenAlkohol wirkt bei akuten Intoxikationen neurotoxisch. Unklar bleibt derzeit noch, ob und wie Alkohol irreversible strukturelle Hirnläsionen hervorrufen kann. Bei etwa 50 % der alkoholabhängigen Patienten zeigen sich kognitive Einbußen und eine zerebrale Atrophie (Weiss et al. 2014). Gerade für die Sucht im höheren Alter ist es klinisch bedeutsam, dass sich strukturelle Substanzminderungen, die sich in der Bildgebung zeigen, unter langfristiger Abstinenz grundsätzlich auch wieder zurückbilden können (Cardenas et al. 2007).
Schwerer und anhaltender Alkoholkonsum ist dagegen in der Regel mit Alkoholfolgekrankheiten und alkoholassoziierten Funktionsstörungen verbunden, die zu internistischen und neurologischen Folgeschäden führen können. Diese Folgeschäden können indirekt die kognitive Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. Hierzu werden insbesondere gezählt (Wolter 2011):
  • Metabolische Dysfunktion (hepatische Enzephalopathie)

  • Ernährungsmangelzustände (Thiamin, Vitamin B12, Folsäure)

  • Schädel-Hirn-Traumata (durch Unfälle und Stürze bei Intoxikation)

  • Vaskuläre Schädigungen (Ischämien und Blutungen)

Die Beziehung zwischen Lebenszeitalkoholmenge, Atrophie und kortikalen Hirnveränderungen ist noch nicht geklärt. Chronischer Alkoholkonsum kann eine diffuse Hirnatrophie mit kognitiven Funktionseinschränkungen herbeiführen, sodass alkoholabhängige Patienten einen um 10–20 Jahre verfrüht eintretenden kognitiven Leistungsabfall erleiden (Weiss et al. 2014). Besonders Defizite der exekutiven Funktionen, Fähigkeiten des Problemlösens der Abstraktion und des Planens sowie Beeinträchtigungen der Kontrollfähigkeit werden bei chronischem Alkoholkonsum beschrieben (Crews und Boettiger 2009).
Ein leichter oder moderater Alkoholkonsum ist dagegen mit keinem erhöhten Demenzrisiko verbunden. Bei den alkoholassoziierten Demenzformen wird die AlkoholdemenzAlkoholdemenz, die auf die chronische alkoholtoxische Wirkung zurückgeführt wird, klinisch vom Korsakow-Syndrom unterschieden. Für das Korsakow-SyndromKorsakow-Syndrom werden ein eher schleichender Beginn und eine schlechtere Rückbildung unter Abstinenzbedingungen angenommen. Im Unterscheid zur Alzheimer-Demenz ist die Alkoholdemenz weniger schwer ausgeprägt, die Patienten stabilisieren sich häufig im Verlauf und erleben keine Progredienz ihrer kognitiven Einschränkungen, die für die Alzheimer-Demenz typisch ist (Wolter 2011).

Drogen

Ältere MenschenSubstanzkonsum/-missbrauchneurokognitive FolgenAuch Drogenabhängigkeit ist bei langjährigem Verlauf mit vielen negativen Konsequenzen verbunden. Drogenabhängige Patienten versterben Studien zufolge durchschnittlich 22,5 Jahre früher als Patienten ohne diese Diagnose (Neumark et al. 2000).
Bei langjähriger Drogenabhängigkeit wird von einer Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit ausgegangen, obwohl in den meisten Studien der Gruppenmittelwert nicht im pathologischen Bereich liegt. Bei heroinabhängigenHeroin(abhängigkeit)ältere Menschen Patienten werden gestörte Impulskontrolle und Probleme mit Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis beschrieben (Dürsteler-MacFarland et al. 2014). In Bildgebungsstudien wurde bei heroinabhängigen und opioidsubstituiertenOpioidsubstitutionältere Menschen Patienten eine Abnahme der grauen Hirnsubstanz insbesondere in präfrontalen Arealen sowie in subkortikalen Strukturen gezeigt (Seifert 2015; Walter et al. 2015a). Auch bei regelmäßiger Opioideinnahme wurden ähnliche Befunde beschrieben (Upadhyay et al. 2010). Es ist anzunehmen, dass diese drogenassoziierten Auffälligkeiten bei heroinabhängigen Patienten im Alter weiter zunehmen werden.
Bei der KokainabhängigkeitKokainAbhängigkeit/Missbrauchältere Menschen konnten bereits altersabhängige Verminderungen der grauen Hirnsubstanz in präfrontalen und temporalen Bereichen gegenüber Gesunden gezeigt werden, die als beschleunigter Alterungsprozess diskutiert wurden (Ersche et al. 2012). Bei CannabisabhängigenCannabis/CannabinoideAbhängigkeit/Missbrauchältere Menschen konnten Volumenminderungen in subkortikalen Arealen wie Amygdala und Hippokampus festgestellt werden. Dies gilt für Studien, die schweren und anhaltenden Konsum über viele Jahre untersucht hatten (Yücel et al. 2008). Bei Patienten, die eine Abstinenz erreicht hatten, waren keine kognitiven Leistungseinbußen gegenüber Gesunden festzustellen (Schreiner und Dunn 2012).

Benzodiazepine und Hypnotika

Ältere MenschenBenzodiazepin-/Hypnotikaabhängigkeitneurokognitive FolgenLern- und Gedächtnisstörungen sowie eine Verlangsamung der exekutiven Funktionen werden beim schädlichen chronischen Konsum dieser Substanzen oft beobachtet (Lader 2011, 2012; Laux und König 1985; Grohmann et al. 1994). Vor allem sind das Arbeits- und das episodische Gedächtnis betroffen. Bei Langzeiteinnahme kommt es zu kognitiven Beeinträchtigungen in mehreren Domänen.
Das Risiko einer Demenz steigt um den Faktor 1,24–2,3 (Barker et al. 2004; Nielsen 2017). Die wichtigsten Risikofaktoren für eine spätere Demenzerkrankung sind längere Einnahmedauer, höhere Dosierungen und die längere Halbwertszeit der Benzodiazepine. Vor allem der Konsum von Benzodiazepinen von > 3 Jahren ist mit dem höchsten Risiko assoziiert, das auch beim Absetzen der Medikamente nicht sinkt (Billioti de Gage et al. 2015).

Resümee

Neurokognitive Folgen

Chronischer Substanzkonsum kann zu kognitiven Beeinträchtigungen führen. Ob und wie lange diese Störungen bei Abstinenz reversibel sind und ob langer Konsum bleibende strukturelle Hirnschäden verursachen kann, ist nicht abschließend geklärt. Schwerer chronischer Alkoholkonsum kann Demenz verursachen.

Therapie

Alkohol und Drogen

Ältere MenschenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchTherapieIn den spezialisierten Behandlungseinrichtungen für ältere Patienten ab 65 Jahren kommen insbesondere Störungen durch den Konsum von Alkohol und Hypnotika vor (Morse et al. 2015). Allerdings kann davon ausgegangen werden, dass die Sucht im Alter insgesamt unterschätzt wird. Sie ist unterdiagnostiziert und wird häufig nicht adäquat behandelt (Chait et al. 2010). Derzeit gibt es immer noch wenige auf ältere Suchtpatienten ausgerichtete spezifische Behandlungskonzepte. In den USA etwa konnten nur 7 % der Einrichtungen für Suchtbehandlungen eine spezialisierte Behandlung für Ältere vorweisen (Han et al. 2009).
Wie bereits beschrieben, zeichnet sich der Trend ab, dass im Vergleich zu früher mehr ältere Patienten ab 65 Jahren an Suchterkrankungen leiden werden, eine entsprechende spezialisierte Behandlung aufsuchen und diese auch benötigen.
In der deutschen Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) zu alkoholbezogenen Störungen wurde erstmals auch ein Kapitel zur Behandlung älterer Menschen eingefügt. Darin heißt es: „Bei jüngeren Erwachsenen empirisch begründete Behandlungen (...) sollen auch älteren Personen mit alkoholbezogenen Störungen angeboten werden“ (AWMF 2016).
Ältere MenschenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchRückfallprophylaxeZur medikamentösen Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit stehen Acamprosat, Naltrexon und Disulfiram zur Verfügung (Walter und Wiesbeck 2009). Allerdings ist die Wirksamkeit dieser Substanzen bei älteren Personen nicht gut untersucht, und sie (vor allem Disulfiram) sind aufgrund ihres hohen Nebenwirkungspotenzials nicht zu empfehlen. Mit dem neu zugelassenen Medikament NalmefenNalmefenIndikationen hat sich der Indikationsbereich für die Pharmakotherapie auf den Bereich der Trinkmengenreduktion erweitert (Mann et al. 2013). Für Alterspatienten wird vom Hersteller keine Dosisanpassung empfohlen.
Ältere MenschenOpioidabhängigkeit, TherapieOpioidabhängigkeitSubstitutionsbehandlungBei der Opioidabhängigkeit sind die orale Opioidsubstitution mit Methadon, Buprenorphin oder retardierten Morphinpräparaten auch im höheren Lebensalter die Mittel der Wahl (Vogel et al. 2010). Substituierte und drogenabhängige Patienten zeigen in höherem Lebensalter eine bessere Therapieadhärenz, eine geringere Dropout-Rate sowie ein besseres Outcome nach Entzugsbehandlungen als in jüngerem Lebensalter (Specka et al. 2011; Brorson et al. 2013; Shen et al. 2016).
Neben der pharmakologischen Behandlung von Suchterkrankungen haben sich zahlreiche nichtpharmakologische Therapieformen als hilfreich und effektiv herausgestellt. Die psychosozialen Behandlungen beinhalten Selbsthilfegruppen, sozialarbeiterische Beratungsarbeit mit individuellem Case-Management, Milieutherapie und Familientherapie. Bei allen Suchterkrankungen konnten für suchtspezifische psychotherapeutische Interventionen geringe bis moderate Effektstärken erzielt werden (Dutra et al. 2008). Zu ihnen werden derzeit motivierende Gesprächsführung, Rückfallprävention, Community Reinforcement Approach (CRA; deutsch: gemeindenahes Verstärkermodell) und Kontingenzmanagement gezählt. Diese vier Psychotherapieformen weisen den höchsten Evidenzgrad auf. Auch für die kognitive Verhaltenstherapie, die allgemein auch als Basis für die suchtspezifischen Psychotherapieformen gilt, fanden sich positive Ergebnisse (Walter et al. 2015b). Die suchtspezifischen Psychotherapieformen führen zu einem besseren Outcome. Sie beinhalten die Reduktion des Substanzkonsums bzw. eine Erhöhung der Abstinenzzeit oder -rate, die Reduktion der Dropout-Rate und die Reduktion begleitender psychischer Symptome.
Ältere MenschenKokainkonsumFür die Reduktion des Kokainkonsums bei substituierten Patienten ist das Kontingenzmanagement gegenüber einer Standardbehandlung besonders bei älteren Patienten effektiv (Weiss und Petry 2013).
Insgesamt ist aber festzustellen, dass es bislang nur wenige kontrollierte Studien gibt, die den Effekt pharmakologischer und psychosozialer Therapien bei älteren Alkohol- und Drogenpatienten untersuchen (Koechl et al. 2012). Grundsätzlich wird empfohlen, dass bei derzeit noch unzureichender Datenlage diejenigen pharmakologischen und psychosozialen Therapiemethoden, die bei jüngeren Patienten als evidenzbasiert gelten, auch bei Alterspatienten eingesetzt werden sollten (AWMF 2016).
Es ist möglich, dass entgegen den Erwartungen aufgrund des schlechteren somatischen Zustandsbildes und der meist geringeren sozialen Unterstützung ältere suchtkranke Patienten ähnlich, wenn nicht sogar besser von suchtspezifischen Behandlungen profitieren als jüngere Patienten.

Benzodiazepine und Hypnotika

Ältere MenschenBenzodiazepin-/HypnotikaabhängigkeitTherapieEine vollständige Abstinenz ist nach Langzeiteinnahme in dieser Altersgruppe oft unrealistisch und mit schwerer Entzugssymptomatik verbunden (Savaskan 2016). Trotzdem sollte mindestens eine Dosisreduktion und Umstellung der Medikation auf eine verträglichere Substanz angestrebt werden. Ein zu rasches Absetzen der Medikamente ist oft mit Entzugssymptomen verbunden, die von einfachen Symptomen wie Muskelverspannung, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Missempfindungen bis zu schweren Symptomen wie Delir, psychotischen Symptomen und epileptischen Anfällen reichen können, und sollte unbedingt vermieden werden (Tyrer 1993; Wolter 2011). Vor allem epileptische Anfälle und schwere Entzugsdelire können den Verlauf erschweren und die Prognose verschlechtern.
BenzodiazepineAbhängigkeit/LangzeitgebrauchEntzugsbehandlungDie Entzugsbehandlung von Benzodiazepinen oder Hypnotika kann mehrere Monate dauern (Lader et al. 2009; Wolter 2011). Bei der Hochdosisabhängigkeit ist eine stationäre Behandlung zu empfehlen. Ein fraktionierter Entzug mit systematischem Ausschleichen der Medikation über einen längeren Zeitraum ist bei älteren Personen vorteilhaft. Eine lineare oder semilogarithmische Reduktion ist möglich. Benzodiazepine mit längerer Halbwertzeit sind durch Substanzen mit kürzerer Halbwertzeit wie Lorazepam oder Oxazepam zu ersetzen. Eine Verteilung der Gesamttagesdosis auf 3–4 Einzeldosierungen hilft, die Symptome besser unter Kontrolle zu bringen, und schützt besser vor möglichen epileptischen Anfällen. Carbamazepin, das oft zur Prävention der epileptischen Anfälle eingesetzt wird und schwere Nebenwirkungen verursachen kann, wird dadurch vermieden. Schlafanstoßende Antidepressiva oder Hypnotika können bei persistierender Grundsymptomatik wie z. B. Schlafstörungen eingesetzt werden. Der Einsatz von Hypnotika sollte zeitlich begrenzt werden, da sie selber auch Abhängigkeitserkrankungen verursachen können. Bei Delir kann die Anwendung von Antipsychotika notwendig werden. Hier sind die diesbezüglichen Empfehlungen zum Einsatz dieser Substanzen zu beachten.
BenzodiazepineAbhängigkeit/LangzeitgebrauchPsychotherapiePsychotherapie erhöht die Erfolgschancen der Entzugsbehandlung (Lader et al. 2009; Wolter 2011). Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen sind gut untersucht und wirksam, gruppentherapeutische Angebote erfolgreicher. Die kognitive Leistungsfähigkeit der betroffenen Person soll berücksichtigt werden. Im Fokus der Therapie stehen fördernde und strukturierende Maßnahmen sowie der Erhalt der Selbstständigkeit. Ressourcen müssen geklärt und gefördert werden. Information über die Abhängigkeitserkrankung und ihre Folgen, Entzugssymptome und Entzugsbehandlung sind für den Erfolg der Therapie förderlich. Angehörige und Betreuer sollen möglichst in die Therapie einbezogen werden, auch um die noch vorhandenen sozialen Netzwerke zu stärken. Psychosoziale unterstützende Maßnahmen und die Behandlung der Komorbiditäten ergänzen das Behandlungskonzept.

Resümee

Kurzleitlinien zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen

Die AbhängigkeitserkrankungenSuchterkrankungenKurzleitlinien zur Behandlung sind im Alter unterdiagnostiziert und oft nicht adäquat behandelt. Eine zeitlich limitierte und indikationsgerechte Verschreibung von Sedativa ist für die Prävention der Abhängigkeit unerlässlich.
Bei schweren Abhängigkeitserkrankungen ist meistens eine völlige Abstinenz unrealistisch und eine Entwöhnungstherapie nur stationär möglich. Neben pharmakologischen Interventionen müssen die psychotherapeutische Begleitung des Betroffenen und unterstützende psychosoziale Maßnahmen im Vordergrund stehen.

Ausblick

Aufgrund der demografischen Entwicklung werden die Abhängigkeitserkrankungen in der älteren Bevölkerung in den nächsten Jahren zunehmen. Die Prävention und Therapie der Alkohol- und Sedativakonsumstörung werden sicherlich häufigste Probleme bleiben, aber die Anzahl der Betroffenen, die „härtere“ Drogen konsumieren, wird zunehmen. Der Zusammenhang mit dem Schweregrad des Konsums einzelner Substanzen und den bleibenden kognitiven Folgeschäden aufgrund von strukturellen Hirnveränderungen wird noch zu klären sein. Die frühe Prävention ist für den späteren Verlauf entscheidend. Neben der Entwicklung spezifischer als heute wirkender Pharmakotherapie wird der Zugang zu unterstützenden psychotherapeutischen Interventionen und entlastenden psychosozialen Maßnahmen für den Therapieerfolg entscheidend sein.

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