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B978-3-437-23021-9.00019-9

10.1016/B978-3-437-23021-9.00019-9

978-3-437-23021-9

Abb. 19.1

[L231]

Behandlungstypen bei Komorbidität von psychischen Störungen und SubstanzkonsumstörungenDoppeldiagnosepatienten (DDP)Behandlungsformen

Lebenszeit- und 12-Monats-Prävalenzraten sowie Odds Ratios in den drei wichtigsten epidemiologischen Studien mit großen Bevölkerungsstichproben zu Komorbidität von psychischen Störungen und SubstanzkonsumstörungenSubstanzkonsumstörungen (DSM-5)s. a. SuchterkrankungenDoppeldiagnosepatienten (DDP)PrävalenzratenNational Comorbidity Survey (NCS)National Epidemiological Survey on Alcohol-Related Comorbidity (NESARC))Epidemiologic Catchment Area Study (ECA)

Tab. 19.1
ECA NCS NESARC ECA Study NCS NESARC
LP in % LP in % 12M in % OR OR OR (95%-CI)
AUD SUD AUD SUD AUD SUD AUD SUD AUD SUD AUD SUD
Komorbidität, bei der zunächst eine psychische Störung und danach eine Substanzkonsumstörung aufgetreten ist
Schizophrenie 33,7 27,5 3,3 6,2
Depression 16,5 18,0 27,9 34,5 16,4 6,6 1,6 3,8 3,7 3,6 1,9 (1,7–2,1) 9,0 (6,5–12,7)
Bipolare Störungen 46,2 40,7 32,0 34,5 47,8 21,2 4,6 8,3 2,7 2,8 3,5 (2,8–4,2) 10,2 (6,6–13,4)
Angststörungen 17,9 11,9 40,9 54,4 13,0 2,4 1,8 2,5 2,1 2,1 2,3 (2,1–2,6) 6,2 (4,4–8,7)
Persönlichkeitsstörung (ASPD) 73,6 42,0 58,3 45,0 30,3 39,5 14,7 13,4 11,7 13,9 6,5 (5,3–8,0) 18,5 (13,6–25,1)
Komorbidität, bei der zunächst eine Substanzkonsum- und danach eine psychische Störung aufgetreten ist
Schizophrenie 3,8 6,8 5,1 2,4
Depression 13,4 26,4 32,0 34,5 13,7 40,0
Bipolare Störungen 1,9 6,3 2,0 2,5 17,4 22,8 3,7 5,5
Angststörungen 19,4 28,3 21,4 14,6 17,1 43,0
Persönlichkeitsstörung (ASPD) 14,3 17,8 21,3 30,3 19,2 15,2 3,1 3,3

ECA: Epidemiological Catchment Area Study (Regier et al. 1990); NCS: National Comorbidity Survey (Kessler et al. 1996); NESARC: National Epidemiological Survey on Alcohol-Related Conditions (Grant et al. 2004); LP: Lebenszeitprävalenz; 12M: 12-Monats-Prävalenz; OR: Odds Ratio; AUD: Alkoholkonsumstörung; SUD: Substanzkonsumstörung; ASPD: Antisocial Personality Disorder; – : keine Angaben

Suchterkrankungen und komorbide psychische Störungen

Franz Moggi

Ulrich W. Preuss

  • 19.1

    Einleitung334

  • 19.2

    Studienheterogenität und ihre Folgen334

    • 19.2.1

      Heterogenität der Behandlungsformen334

    • 19.2.2

      Heterogenität der Diagnosen335

    • 19.2.3

      Heterogenität der Messinstrumente336

  • 19.3

    Epidemiologische Daten zur Komorbidität336

  • 19.4

    Komorbidität von schweren psychischen Störungen und Sucht338

    • 19.4.1

      Schizophrenien und andere psychotische Störungen338

    • 19.4.2

      Bipolare Störungen339

  • 19.5

    Leichtgradige Formen von Komorbidität340

    • 19.5.1

      Depressionen340

    • 19.5.2

      Angststörungen341

    • 19.5.3

      Posttraumatische Belastungsstörung342

    • 19.5.4

      Persönlichkeitsstörungen und Sucht343

  • 19.6

    Fazit und Ausblick344

Kernaussagen

  • Die Studien zur Behandlung von Doppeldiagnosepatienten sind in den Patienten-, Behandlungs-, Setting- und Ergebnisvariablen derart heterogen, dass kaum zwei vergleichbare Untersuchungen zu finden sind, um wissenschaftlich gesicherte Aussagen zur Wirksamkeit verschiedener Therapien machen zu können.

  • Erfolgversprechend sind sog. integrative Behandlungsprogramme, die psycho- und pharmakotherapeutische Interventionen zur Behandlung der psychischen Störung und der Substanzkonsumstörung kohärent zusammenfügen und flexibel auf die individuellen Patientenbedürfnisse abgestimmt werden können. In der Regel werden diese Interventionen zur selben Zeit, im selben Setting und durch dieselben Therapeuten durchgeführt.

  • Erfolgreiche integrative Behandlungsprogramme enthalten meist motivierende Interventionen wie Motivational Interviewing, störungsspezifische kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, suchtmittelkonsumreduzierende Interventionen wie Rückfallprävention oder Kontingenzmanagement und/oder Familieninterventionen. Sie kombinieren diese Therapieverfahren mit einer störungsspezifischen psychopharmakologischen Behandlung.

Einleitung

AlsSuchterkrankungenpsychische Komorbidität siehe Doppeldiagnosepatienten (DDP), Schizophrene Störungen, Bipolare Störungen, Depression, Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörung, Persönlichkeitsstörungen vor über 25 Jahren systematisch mit der wissenschaftlichen Untersuchung der Wirksamkeit von Behandlungen für Patienten mit einer Komorbidität von psychischen Störungen (PS) und Substanzkonsumstörungen (SKS) begonnen wurde, bezeichneten einzelne Autoren die Therapie dieser sogenannten DoppeldiagnosepatientenSuchterkrankungenDoppeldiagnosepatientenDoppeldiagnosepatienten (DDP) (DDP) als eine „mission impossible“ (Roberts et al. 1992; van Dam et al. 2012). Tatsächlich zeigten frühere, meist unkontrollierte Studien, dass DDP in herkömmlichen Behandlungen im Vergleich zu Patienten ohne Komorbiditäten deutlich schlechtere Therapieverläufe (z. B. häufige und rasche Therapieabbrüche) und -ergebnisse (z. B. hohe Rückfall- und Rehospitalisierungsraten), niedrigere Kennwerte psychosozialen Funktionierens wie hohe Raten an Arbeits- und Obdachlosigkeit sowie häufiger somatische Begleiterkrankungen aufwiesen (Moggi 2007). Erschwerend für die Behandlung ist bis heute auch die traditionelle Trennung in Behandlungssysteme für Substanzkonsumstörungen einerseits und für andere psychische Störungen andererseits, die jeweils eigene therapeutische Standards entwickelten und bemüht sind, ausschließlich Patienten ohne Komorbidität in ihre Behandlungsangebote aufzunehmen (Moggi und Öjehagen 2015). Es ist deshalb dringend notwendig, Wirkfaktoren effektiver Behandlungsansätze für DDP zu identifizieren, um sie in der Therapie beider Behandlungssysteme einzusetzen. Obwohl heute mehr oder weniger gut kontrollierte klinische Studien zur Wirksamkeit psychiatrischer Behandlungen, d. h. psychosozialer und pharmakologischer Therapien von DDP vorliegen, sodass bereits einige Metaanalysen (Chow et al. 2012; Cleary et al. 2010; Hunt et al. 2013) sowie umfassende Übersichtsarbeiten (Cleary et al. 2009; Drake et al. 2004; Drake et al. 2008; Hesse 2009; Horsfall et al. 2009; Kelly et al. 2012; Lubman et al. 2010; Moggi und Öjehagen 2015; Murthy and Chand 2012; Pennay et al. 2011; Tiet and Mausbach 2007; Euler et al. 2015) erschienen sind, kommen Chow et al. (2012) doch zu der Einschätzung, dass es sich bei der Behandlung von DDP anscheinend immer noch um eine mission impossible handle.
In diesem Kapitel werden auf der Grundlage dieser Arbeiten Schlussfolgerungen für die wirksame Behandlung von Doppeldiagnosen gezogen. Dabei wird näher auf die Studienergebnisse zu schweren und leichten Komorbiditätsformen einerseits sowie auf psychosoziale und pharmakologische Behandlungsansätze andererseits eingegangen. Vorgängig wird diskutiert, inwieweit die Heterogenität der Studien allgemeingültige Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit von Behandlungen erschwert.

Studienheterogenität und ihre Folgen

Heterogenität der Behandlungsformen

Doppeldiagnosepatienten (DDP)HeterogenitätTherapieformenDas entmutigende Verdikt einer unmöglichen Aufgabe mag aus wissenschaftlicher Sicht weniger in den Studienergebnissen begründet sein als vielmehr in der Art und Weise, wie diese Resultate zustande gekommen sind. Das größte Problem der Studienlage lässt sich mit dem Begriff der Heterogenität umschreiben. So unterscheiden sich die Untersuchungen in den Patienten-, Behandlungs-, Setting- und Ergebnisvariablen derart stark, dass es kaum möglich ist, zwei vergleichbare Studien zur selben Fragestellung zu finden. Beispielsweise haben de Witte et al. (2014) in einem Übersichtsartikel auf der Grundlage von gut kontrollierten Studien versucht, die notwendigen Behandlungskomponenten einer erfolgreichen psychosozialen Behandlung von Patienten mit Schizophrenie und SKS im ambulanten Setting herauszuarbeiten. Erstens konnten nur gerade 8 von 14 randomisierten kontrollierten Studien („randomised controlled trials“, RCTs) zu diesem Thema gefunden werden, die ausschließlich mit Patienten mit Schizophrenie und SKS durchgeführt wurden. Die Autoren entschieden sich daraufhin, darüber hinaus Studien zu berücksichtigen, in denen zusätzlich zu Patienten mit Schizophrenie auch Patienten mit anderen schweren psychischen Störungen wie z. B. bipolaren Störungen oder schweren Depressionen eingeschlossen wurden, um damit eine angemessene Studienzahl zu erreichen.
Dabei identifizierten de Witte und Kollegen in den Untersuchungen vier verschiedene Behandlungstypen als Experimentalgruppen, die gegen eine Kontrollgruppe (z. B. Wartegruppe, Standardbehandlung) getestet wurden:
  • Hinzufügen einer zusätzlichen Intervention zu einem bestehenden Standardbehandlungsprogramm,

  • Hinzufügen mehrerer zusätzlicher Interventionen zu einem bestehenden Standardbehandlungsprogramm,

  • Angebot eines integrativen, aufsuchend-gemeindenahen Behandlungsprogramms (IAGB) und

  • Angebot eines integrativen Behandlungsprogramms.

Unter integrativen Behandlungsprogrammen (IBP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP), DoppeldiagnosepatientenDoppeldiagnosepatienten (DDP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP) werden Programme verstanden, die Interventionen zur Behandlung der PS und der SKS zur selben Zeit, im selben Setting und durch dieselben Behandlungspersonen anbieten. Wiederum unterschieden sich sowohl die verschiedenen IBP als auch die einzelnen Interventionen innerhalb des IBP sehr. Sie können lediglich in einer Einzelintervention oder einer Kombination aus motivierender Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI), kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen bzw. -therapien (KVT), Rückfallprävention (RP), Kontingenzmanagement (KM), Case-Management (CM), IAGB oder Familieninterventionen (FI) bestehen. Im Vergleich zur parallelen oder gar seriellen (sequenziellen) Behandlung der beiden Störungen gelten IBP als die wirksamste Behandlung für DDP, weil sie zwei fundamentale Behandlungsprinzipien berücksichtigen (Abb. 19.1):
  • 1.

    Interventionen zur Behandlung der PS und der SKS werden gleichzeitig im selben Setting durch dieselben Therapeuten angeboten, und

  • 2.

    die Patienten erhalten einen Behandlungsplan, in dem die Interventionen für PS und SKS auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten abgestimmt werden (Drake et al. 2004).

In einigen Studien wird zwar von IBP gesprochen, obwohl die Studienprotokolle den Schluss nahelegen, dass es sich dabei eher um Parallelbehandlungen als um IBP handelt oder dass zu einer Standardbehandlung lediglich eine Intervention (z. B. 1 Stunde pro Woche DDP-Psychoedukationsgruppe) hinzugefügt wurde.

Merke

Doppeldiagnosepatienten (DDP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP)Unter integrativen Behandlungsprogrammen (IBP) werden Therapieangebote verstanden, die Interventionen zur Behandlung der psychischen Störung und der Substanzkonsumstörung kohärent zusammenfügen und die flexibel auf die individuellen Patientenbedürfnisse abgestimmt werden können. In der Regel werden diese Interventionen zur selben Zeit, im selben Setting und durch dieselben Therapeuten durchgeführt.

Heterogenität der Diagnosen

Doppeldiagnosepatienten (DDP)HeterogenitätDiagnosenEin weiteres Problem ist die Heterogenität der Patienten, insbesondere der Diagnosen, wenn von DDP gesprochen wird. Rosenthal und Westreich (1999) versuchten, eine Systematik in die verschiedenen Diagnosekombinationen von PS und SKS einzuführen, indem sie die Diagnosen entlang des Schweregrades der Psychopathologie und der Sucht einteilten. So definierten sie z. B. schwergradige Doppeldiagnosen, wenn Patienten unter einer Psychose und unter einer Mehrfachabhängigkeit von Substanzen litten, und leichtgradige Doppeldiagnosen, wenn die Patienten z. B. „lediglich“ eine spezifische Spinnenphobie und Cannabismissbrauch aufwiesen. Allerdings hat diese Einteilung bis heute weder für die Diagnostik, Ätiologie und Indikation noch für die Behandlung deutliche Vorteile gebracht, zumal der größte Teil der Forschung zur Wirksamkeit psychosozialer Behandlungen mit Patienten durchgeführt wurden, die schwere psychische Störungen aufwiesen (v. a. Schizophrenie, schizoaffektive Störungen, bipolare Störungen, schwere Depressionen). In den Übersichtsartikeln wurde festgestellt, dass trotz der Größe des Problems ein erstaunlicher Mangel an Untersuchung von Patienten mit leichteren Doppeldiagnosen vorliegt (Moggi und Öjehagen 2015). Der erfolglose Versuch einer Systematik von Doppeldiagnosen hat jedoch dazu geführt, dass heute weniger von Doppeldiagnosen gesprochen wird, sondern vielmehr die Kombinationen der PS und der SKS explizit erwähnt und IBP für spezifische Störungskombinationen entwickelt werden, z. B. posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und Sucht (Schäfer et al. 2011), Depression und Alkoholmissbrauch (Baker et al. 2010) oder Schizophrenie und Sucht (Barrowclough et al. 2010). Die Idee einer allgemein gültigen bzw. einheitlichen psychosozialen Behandlung für DDP wurde letztlich fallengelassen.
Wie erwähnt, wurden die meisten Studien mit schweren PS durchgeführt. Nur wenige RCTs über DDP finden wir zu Angststörungen oder leichten bis mittelgradigen Depressionen (Hesse 2009). Psychosoziale Behandlungen, insbesondere Psychotherapie, sind bei Patienten mit leichteren PS effektiver als bei Patienten mit schweren PS, für deren erfolgreiche Behandlung meist Psychopharmaka notwendig sind (Pfammatter et al. 2006). Dass sich starke Effekte zwischen den Experimental- und Kontrollgruppen bei DDP finden lassen, ist auch deshalb weniger wahrscheinlich, weil in der Forschung zu DDP die meisten Studien kleine Patientenkollektive aufweisen, die es erschweren, kleine bis mittlere Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen zu entdecken (Moggi und Öjehagen 2015).

Heterogenität der Messinstrumente

Doppeldiagnosepatienten (DDP)HeterogenitätMessinstrumenteDe Witte et al. (2014) fanden auch deutliche Unterschiede in den verwendeten Messinstrumenten, mit denen die Behandlungseffekte auf die PS, die SKS und das Funktionsniveau oder andere Ergebnismerkmale gemessen wurden, sodass die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zusätzlich erschwert wurde. Für die Metaanalysen konnten bei einigen Studien die Effektstärkenberechnungen nicht durchgeführt werden, weil dazu nicht genügend Informationen vorlagen bzw. die Daten gar nicht erhoben worden waren. Es erstaunt deshalb nicht, dass die Effektstärken deutlich variieren (d = 0,14 bis zu 1,42; de Witte et al. 2014). Als gemeinsamer Nenner konnte wenigstens festgestellt werden, dass die meisten Interventionen und vor allem die IBP im Vergleich zu den Ergebnissen der Kontrollgruppen einschließlich der Standardbehandlungsprogramme oft bessere Effekte zeigten.
Heute verfügen wir eigentlich über zu wenige gut kontrollierte Studien über die Wirksamkeit von psychosozialen Behandlungen bei DDP, sodass wir kaum wissenschaftlich fundierte Schlussfolgerungen über die Behandlungswirksamkeit ziehen können. Indem wir nicht nur Metaanalysen, sondern auch umfassende Übersichtsarbeiten mit einschließen, in denen auch Untersuchungen berücksichtigt werden, die über eine geringere interne Validität, aber über eine hohe externe Validität verfügen, können wir als Kliniker mindestens begründete Hypothesen entwickeln, welche Interventionskombinationen anzuwenden und zu überprüfen sind (Moggi und Öjehagen 2015). Zunächst werden zusammenfassend die Übersichtsarbeiten dargestellt, in die Studien zu schweren Doppeldiagnosen einbezogen waren, danach diejenigen mit leichteren Doppeldiagnosen referiert, bevor Schlussfolgerungen für die wirksame Behandlung von DDP gezogen werden. Dabei wird zwischen psychosozialen Therapien und pharmakologischen Behandlungen unterschieden. Zunächst werden kurz einige epidemiologische Studien referiert.

Resümee

Wirksamkeit von Behandlungen bei Doppeldiagnosen

Die Studien zur Behandlung von Doppeldiagnosepatienten unterscheiden sich in den Patienten-, Behandlungs-, Setting- und Ergebnisvariablen derart stark, dass kaum zwei vergleichbare Studien zur selben Fragestellung zu finden sind. Deshalb fehlen bis heute genügend gute Studien, um wissenschaftlich fundierte Schlussfolgerungen
zur Wirksamkeit von Behandlungen von Doppeldiagnosepatienten ziehen zu können.

Epidemiologische Daten zur Komorbidität

Doppeldiagnosepatienten (DDP)EpidemiologieSuchterkrankungenEpidemiologieKomorbiditätDoppeldiagnosepatienten (DDP)schizophrene/psychotische StörungenDie Komorbidität von Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und alkohol- oder anderen substanzmittelbezogenen Erkrankungen ist hoch. Gemäß der amerikanischen Epidemiologic Catchment Area Study (ECA)Epidemiologic Catchment Area Study (ECA), die in den 1980er-Jahren durchgeführt wurde, entwickelte etwa die Hälfte der teilnehmenden Personen mit Psychose im Laufe ihres Lebens eine Substanzkonsumstörung und etwa ein Drittel der Personen mit Psychose eine komorbide Alkoholkonsumerkrankung (Odds Ratio [OR]: 3,3). Umgekehrt berichteten fast 4 % der Personen mit einer Alkoholkonsumerkrankung eine komorbide Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis (Regier et al. 1990). Nachfolgende epidemiologische Untersuchungen, die in Australien durchgeführt wurden, ergaben eine deutlich steigende Tendenz von Komorbidität. Während Ende der 1990er-Jahre die Komorbidität mit alkoholbezogenen Störungen unter Personen mit Psychose 28 % betrug, war die Lebenszeitprävalenz im Jahr 2010 auf 51 % angestiegen (Kavanagh et al. 2004; Moore et al. 2012; Preuss 2008). Dabei finden sich alkoholbezogene Störungen bei psychotischen Männern deutlich häufiger als bei psychotischen Frauen. Bei schizophrenen Psychosen mit Suchtkomorbidität ist durch eine Reihe von Studien auch belegt, dass der klinische Verlauf schwerer, die Compliance relativ niedriger und die Frequenz von Rückfällen in die Psychose höher ist und auch die Häufigkeit und Dauer von stationären Behandlungen erhöht sind (Gouzoulis-Mayfrank 2010). Dabei lässt die bisherige Studienlage keine sichere Differenzierung zwischen Alkohol und anderen legalen oder illegalen Substanzen zu. Die klinische Erfahrung spricht eher dafür, dass die ungünstige Prognose nicht nur für Drogen-, sondern auch für Alkoholkonsumstörungen gilt.
Doppeldiagnosepatienten (DDP)affektive StörungenDie Komorbidität von AlkoholkonsumstörungenAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)Depression mit affektiven Störungen wie Depression ist ebenfalls überzufällig hoch. Epidemiologische Studien weisen auf eine 2- bis 4-fach erhöhte Lebenszeitprävalenz von affektiven Störungen bei Personen mit Alkoholabhängigkeit oder -missbrauch (nach DSM-III-R) hin (Regier et al. 1990). In einer Übersichtsarbeit schwankten die Raten komorbider Alkoholabhängigkeit bei Depressionen in 14 Studien zwischen 10 und 60 % (Raimo und Schuckit 1998). Personen in klinischen Behandlungssettings für die Alkoholabhängigkeit weisen eher höhere Raten auf (z. B. Preuss 2008). Für die klinische Praxis ist die Unterscheidung von Subtypen depressiver Störungen relevant, etwa zwischen alkoholinduzierten und primären („unabhängigen“) Depressionen. In verschiedenen Studien beträgt das Verhältnis von induzierten vs. unabhängigen Depressionen etwa ⅓ zu ⅔ (Raimo und Schuckit 1998). Alkoholinduzierte Depressionen entstehen häufig im Zusammenhang mit Phasen intensiven und regelmäßigen Alkoholkonsums und können im Verlauf einer Entzugstherapie innerhalb weniger Wochen wieder abklingen, sodass dieses Verlaufscharakteristikum bei Behandlungen berücksichtigt werden muss (Raimo und Schuckit 1998). Nach den Ergebnissen des National Epidemiological Survey on Alcohol-Related Comorbidity (NESARC)National Epidemiological Survey on Alcohol-Related Comorbidity (NESARC) war eine komorbide Depression (Major Depression) bei Männern mit einer größeren Anzahl von Trinktagen und bei Frauen mit einer höheren Prävalenz des Trinkens wegen depressiver Stimmung verbunden (Pacek et al. 2013). Eine komorbide Depression führt zumindest zu einem ungünstigeren Verlauf der Depression und zu einer geringeren Responserate bei Standardtherapien (Raimo und Schuckit 1998).
Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)bipolare StörungenBei bipolaren Störungen ist im Vergleich zu anderen psychischen Störungen die Rate von komorbiden Alkoholkonsumstörungen besonders hoch. In der bereits erwähnten ECA-Studie wurden Häufigkeiten von 46,2 bzw. 39,2 % bei Bipolar I und II festgestellt (Regier et al. 1990). Neuere epidemiologische Untersuchungen wie der NESARC fanden Raten von 54,6 und 51,8 % bei Bipolar-I- und -II-Störungen und ein bis zu 14-fach erhöhtes Risiko für eine Alkoholkonsumstörung bei bipolaren Patienten (Bega et al. 2012). Die Spannweite der Erkrankungsraten schwankte bei weiteren Studien mit Fallzahlen von mehr als 100 eingeschlossenen Personen zwischen 33 und 58 % (Preuss 2008; Preuss et al. 2012). In der Literatur finden sich zahlreiche Hinweise, dass beide Störungen sich über die Jahre ungünstig beeinflussen (Cerullo und Strakowski 2007). Demnach führt eine Komorbidität zu einem früheren Beginn bipolarer Erkrankungen, zu häufigeren Hospitalisierungen, längeren Zeiträumen bis zur Genesung, zu einer höheren Anzahl affektiver Episoden, mehr affektiven Restsymptomen, mehr depressiven Episoden und zu einem höheren Risiko von Rapid Cycling oder gemischten Episoden. Umgekehrt führt eine komorbide bipolare Störung zu einer höheren Rate von Alkohol- oder anderen Substanzmittelkonsumstörungen. Alkohol ist bei den meisten Patienten vor allem während manischer Phasen die bevorzugte Substanz (Preuss et al. 2012). Somit haben beide Störungen im Verlauf einen gegenseitig ungünstigen Einfluss aufeinander.
Doppeldiagnosepatienten (DDP)AngststörungenZahlreiche Studien mit unterschiedlichen methodischen Ansätzen belegen einen signifikanten Zusammenhang zwischen AngststörungenAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)Angststörungen, insbesondere der sozialen Phobie und der Panikstörung, mit Alkoholkonsumstörungen (Zimmermann et al. 2003). In der bereits erwähnten NESARC-Studie wurden bei Personen mit sozialer Phobie Lebenszeitprävalenzen von 24 % mit Alkoholabhängigkeit und 20 % mit Alkoholmissbrauch (nach DSM-IV) beobachtet (Galbraith et al. 2014). Der Zusammenhang zwischen Angststörungen und Alkoholabhängigkeit zeigte eine höhere statistische Signifikanz als der zwischen Angststörungen und Alkoholmissbrauch. Wie bei anderen komorbiden Störungen weisen Personen mit einer komorbiden Angststörung einen schwereren Verlauf der Alkoholabhängigkeit und häufigere Rückfälle auf (Zimmermann et al. 2003). Bei alkoholabhängigen Patienten in Behandlung liegt die Punktprävalenz von Angststörungen (soziale Phobie, Agoraphobie, Panikstörung und generalisierte Angststörung) bei 33–42 % (Grant et al. 2004; Schneider et al. 2001; Weaver et al. 2003). Stationär behandelte Personen weisen üblicherweise eine deutlich höhere Rate an komorbiden psychischen und somatischen Erkrankungen auf. Angstsyndrome sind prognostisch überdies mit einem schlechteren Ansprechen auf therapeutische Angebote und mit höheren Rückfallraten assoziiert (Bradizza et al. 2006; Driessen et al. 2001; Mason and Lehert 2010).
Doppeldiagnosepatienten (DDP)PTBSAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)PTBSIn europäischen Studien beträgt die Punktprävalenz der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei Alkoholpatienten in Behandlung 15–25 % (Driessen et al. 2008; Langeland et al. 2004; Schäfer et al. 2007). Umgekehrt sind Alkoholmissbrauch bzw. -abhängigkeit die häufigste Komorbidität bei männlichen Personen mit PTBS (ca. 50 %); bei Frauen steht sie nach depressiven Störungen und Angststörungen an dritter Stelle (ca. 28 %; Kessler et al. 1995). Dabei zeigen sich wie bei anderen Komorbiditäten Zusammenhänge zwischen einer komorbiden PTBS und relevanten Verlaufs- bzw. Ergebnisparametern der alkoholbezogenen Störung (Evren et al. 2011).
Doppeldiagnosepatienten (DDP)ADHSAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)ADHSAus der bereits erwähnten NESARC-Studie wird bei mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostizierten Personen eine komorbide Lebenszeitprävalenz von 38,9 % für die Alkoholabhängigkeit und von 18,1 % für den Alkoholmissbrauch (nach DSM-IV) angegeben. ADHS war aus epidemiologischer Sicht mit der Häufigkeit von Alkohol- und Substanzmittelabhängigkeit signifikant assoziiert, insbesondere beim hyperaktiv-impulsiven Subtyp im Vergleich zum Aufmerksamkeitsdefizit-Subtyp (Bernardi et al. 2012). An einer jüngst publizierten Schweizer Kohorte junger Männer (Durchschnittsalter 20 Jahre) (N = 5.677) wiesen sogar 59,2 % der männlichen Personen mit ADHS auch eine Alkoholkonsumstörung auf (Estevez et al. 2016). Wenn die Diagnosen an die DSM-5-Kriterien angepasst werden, finden sich erhöhte Raten für Substanzmittelkonsumstörungen (OR 3,3 bzw. 4,1), Depressionen (1,2 bzw. 1,3), Bipolar-I- und -II-Störungen (1,4; 1,3 bzw. 1,4; 1,2) und für Angststörungen (1,1 bzw. 1,2; jeweils 12-Monats- und Lebenszeitprävalenz). Wie bei anderen komorbiden Konstellationen kann eine ADHS einen schwereren Verlauf der Alkoholabhängigkeit mit höheren Konsummengen, ein früheres Alter bei Beginn der Abhängigkeit, häufiger Suizidalität und rechtliche Konsequenzen zur Folge haben (Johann et al. 2003).
In Tab. 19.1 sind zusammenfassend die Lebenszeit- bzw. 12-Monats-Prävalenzen sowie die OR der drei wichtigsten epidemiologischen Studien mit großen Bevölkerungsstichproben zur Komorbidität von psychischen Störungen und Substanzkonsumstörungen unter zwei Perspektiven aufgelistet: Zum einen werden die Prävalenzraten bzw. ORs bei denjenigen Komorbiditätsgruppen aufgeführt, bei denen zuerst eine psychische Störung und als zweites eine Alkohol- bzw. Substanzkonsumstörung aufgetreten ist. Zum anderen wird in Tab. 19.1 die umgekehrte Reihenfolge im Auftreten der beiden Störungen präsentiert.

Komorbidität von schweren psychischen Störungen und Sucht

Schizophrenien und andere psychotische Störungen

Psychosoziale Therapie
Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)schizophrene/psychotische StörungenSchizophrene/psychotische Störungenund Suchtpsychosoziale TherapiePsychosen/psychotische Störungenund Suchtpsychosoziale TherapieUnter schweren psychischen Störungen werden meist psychotische Störungen einschließlich Schizophrenie, schizophreniforme und schizoaffektive Störungen, bipolare Störungen und schwere Depressionen verstanden.
Drake und Kollegen haben wiederholt systematische Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit von Behandlungsangeboten für schwere Doppeldiagnosen, insbesondere schizophreniforme Störungen präsentiert (Drake et al. 2004, 2008). Sie stellten dabei fest, dass IBP, die ihren Schwerpunkt auf die Einbeziehung der Patienten durch MI (Miller und Rollnick 2009) legen, erfolgreich sind, wenn sie auf der Grundlage des transtheoretischen Modells der Veränderungsphasen (TTM) ein gestuftes Programm zur Umsetzung und Stabilisierung von Verhaltensänderungen anbieten (Osher und Kofoed 1989; Prochaska et al. 1992). In ihrer umfassenden Übersicht über 45 kontrollierte Studien (22 experimentelle und 23 quasiexperimentelle Studien) identifizierten sie Gruppenangebote, KM und stationäre Langzeitprogramme als wirksame Interventionsformen zur Reduktion von Substanzkonsum und Verbesserungen in den psychischen Symptomen sowie im Funktionsniveau (z. B. Verringerung der Hospitalisationsrate, Verbesserung der Therapieteilnahme, Wohn- und Arbeitsfähigkeit sowie Erhöhung der Lebensqualität). Zusätzlich zeigten Drake und Kollegen, dass CM im Vergleich zu anderen Interventionsformen (z. B. individuelle Beratung, intensive ambulante Rehabilitation) konsistent mit der Verbesserung des Funktionsniveaus korrelierte. Nur eine Studie untersuchte FI im Rahmen von MI und individualisierter KVT. FI zeigte in allen drei wichtigsten Ergebnisbereichen SKS, PS und Funktionsniveau deutliche Verbesserungen (Haddock et al. 2003). Allerdings konnte jüngst in einer Studie mit großer Fallzahl die Wirksamkeit von MI in Kombination mit KVT nicht belegt werden, sodass die Hypothese zu prüfen wäre, ob der Einbezug des sozialen Netzes (Familie, andere wichtige Bezugspersonen) durch FI eine unerlässliche Behandlungskomponente erfolgreicher psychosozialer Behandlungen ist (Barrowclough et al. 2010).
Ähnliche Resultate fanden Cleary et al. (2009) in ihrer systematischen Übersicht über 53 kontrollierte Studien (30 experimentelle und 23 quasiexperimentelle Studien). Wieder wies MI die beste Evidenz für die Reduktion des Substanzkonsums auf. Wenn KVT mit MI kombiniert wurde, ergaben sich auch Verbesserungen in den psychischen Symptomen. Stationäre Langzeitprogramme und KM zeigten konsistent einen positiven Zusammenhang mit der Reduktion des Substanzkonsums. Dass KVT nicht immer mit positiven Ergebnissen zusammenhängt, ist möglicherweise dadurch zu erklären, dass unter dem Begriff KVT eine Vielzahl von Interventionen zusammengefasst wird, die sich untereinander deutlich unterscheiden. Bei KVT handelt es sich um ein Psychotherapiemodell, nicht um eine spezifische Intervention.
De Witte et al. (2014) schlossen in ihrer Übersicht zur ambulanten Behandlung von DDP mit Schizophrenie und SKS, dass umfassende, intensive und längere Programme, in denen Kombinationen mehrerer Interventionen (z. B. MI, KVT, RP, KT und FI) vorkommen, mit größerer Wahrscheinlichkeit zu Verbesserungen in den drei Ergebnisbereichen SKS, PS und Funktionsniveau führen. Als erfolgreich haben sich die IBP, Behavioral Treatment for Substance Abuse in Severe and Persistent Mental Illness (BTSAS; Bellack et al. 2006) oder Family Intervention for Dual Diagnosis (FIDD; Mueser et al. 2013) erwiesen. Beide Programme sind nach dem TTM aufgebaut und umfassen neben sozialen Fertigkeitentrainings und psychoedukativen Elementen auch MI, RP, KT bzw. FI.
Während die erwähnten Übersichtsarbeiten auch Studien enthalten, deren interne Validität wegen fehlender Randomisierung nicht gegeben ist, sie dafür aber über eine hohe externe Validität verfügen, zeigen Metaanalysen, die ausschließlich RCTs berücksichtigen, kaum Vorteile einzelner Interventionen oder IBP gegenüber ihren Kontrollgruppen (Chow et al. 2013; Cleary et al. 2010; Hunt et al. 2013). Dies trifft auch für die IAGP-Ansätze zu, obwohl diese vor allem von der Arbeitsgruppe um Drake wiederholt als vielversprechend beschrieben wurden (Drake et al. 2004). Offenbar unterscheiden sie sich jedoch nicht grundsätzlich vom Standard-CM (Cleary et al. 2009; de Witte et al. 2014).

Resümee

Psychosoziale Behandlung bei schweren psychischen Störungen

Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieWenn Patienten mit schweren Doppeldiagnosen lange in stationären Behandlungen verweilen, dabei in das Behandlungssystem integriert werden können und die Behandlungen unter Berücksichtigung der Veränderungsphasen gestuft erfolgen, zeigen sich dann gute Ergebnisse, wenn die Behandlungen motivierende Gesprächsführung meist in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT), Kontingenzmanagement (KM), Rückfallprävention (RP), Familieninterventionen (FI) und/oder Case Management (CM) enthalten. Als therapierelevant erweist sich die Reduktion bzw. Stabilisierung des Substanzkonsums, damit positive Veränderungen in den beiden anderen Ergebnisbereichen (psychische Störung und soziales Funktionsniveau) erwartet werden können.
Pharmakologische Behandlung
Schizophrene/psychotische Störungenund Suchtmedikamentöse TherapiePsychosen/psychotische Störungenund Suchtmedikamentöse TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)schizophrene/psychotische StörungenDie antipsychotische Pharmakotherapie bei Menschen mit Psychose und Alkoholkonsumstörungen richtet sich nach der von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde herausgegebenen Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit Schizophrenie (DGPPN 2006). Somit sollen Patienten mit Psychose und Alkoholkonsumstörungen – wie andere Patienten mit schizophrenen Psychosen – leitliniengerecht medikamentös behandelt werden, am besten mit Antipsychotika der zweiten Generation. Ein Vorteil dieser neueren Antipsychotika gegenüber den älteren Neuroleptika kann aus theoretisch-pharmakologischen Erwägungen angenommen werden und entspricht häufig der klinischen Erfahrung, er lässt sich jedoch bei insgesamt schmaler Evidenzlage nicht sicher belegen. Auch für Antipsychotika in Depotform muss die Evidenz als nicht ausreichend bewertet werden. Somit lassen sich keine konkreten Empfehlungen für spezifische Antipsychotika ableiten (Gouzoulis-Mayfrank 2010).
Die Studienlage zur Wirksamkeit von zusätzlich zu Antipsychotika verabreichten Rückfallprophylaktika zur Besserung des pathologischen Alkoholkonsums ist ebenfalls sehr dünn. Es gibt lediglich eine positive randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zu Naltrexon mit einer kleinen Stichprobe von n = 31 (Gouzoulis-Mayfrank 2010). Somit können Rückfallprophylaktika als Add-on zur antipsychotischen Medikation angeboten werden. Bisher konnte aufgrund dieser sehr eingeschränkten Studienlage keine weitergehende Empfehlung abgeleitet werden.

Bipolare Störungen

Psychosoziale Therapie
Bipolare Störungen und Suchtpsychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)bipolare StörungenDoppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieWie bereits erwähnt, werden in den Studien zu schweren Doppeldiagnosen oft auch Patienten mit bipolaren Störungen als weitere Diagnose zu Schizophrenien oder schizoaffektiven Störungen einbezogen (Horsfall et al. 2009; Tiet and Mausbach 2007). Bis heute gibt es nur schwache Belege, dass IBP bei Patienten mit bipolaren Erkrankungen und SKS wirksam sind. Allerdings sind auch nur zwei qualitativ akzeptable Studien zu dieser Störungskombination verfügbar (Kelly et al. 2012; Tiet and Mausbach 2007). In einer Pilotstudie ergab sich bei einem IBP im Vergleich zur Kontrollgruppe eine deutliche Verringerung in der Trinkmenge und den Symptomen der Manie, jedoch nicht der Depression (Frank et al. 2000). In einer zweiten Studie wurde die Interpersonal and Social Rhythm Therapy (ISRT)Interpersonal and Social Rhythm Therapy (ISRT) untersucht, die Patienten mit bipolaren Störungen dabei unterstützt, den Zusammenhang zwischen Stimmungsveränderungen und zwischenmenschlichen Beziehungen zu verstehen, zirkadiane Rhythmen durch Tagesstrukturierung zu stabilisieren und psychische Symptome kontrollieren zu lernen (Weiss et al. 2000). Die ISRT zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe, die ausschließlich Medikamente erhielt, eine positive Wirkung auf die Rückfallverhütung, die Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen und die Lebensqualität. Studien zu bipolarer Störung und SKS sind wie bei anderen Komorbiditätsformen jedoch deutlich unterrepräsentiert, sodass es zur Absicherung der Ergebnisse weiterer Untersuchungen bedarf.
Pharmakologische Behandlung
Bipolare Störungen und Suchtmedikamentöse TherapieValproatValproat, bipolare Störungen und Sucht ist ein seit Langem eingeführtes Antiepileptikum zur Akutbehandlung und Rückfallprophylaxe der bipolaren Störung. In einer der wenigen pharmakologischen Studien zur Behandlung von komorbiden Patienten wurde Valproat in einer RCT als Add-on-Medikation (zusätzlich zur stabilen Einstellung auf Lithium) geprüft und zeigte bei komorbiden Patienten zwar eine signifikante Verbesserung des Trinkverhaltens (geringerer Konsum, aber keine Abstinenz), jedoch keine zusätzliche Wirkung auf die Affektivität (Preuss et al. 2012). Seit einigen Jahren werden auch neuere Antipsychotika zur Akutbehandlung und Rückfallprophylaxe bipolar affektiver Störungen empfohlen. Zwei RCTs prüften QuetiapinQuetiapin, bipolare Störungen und Sucht als Add-on-Medikation zu einem Phasenprophylaktikum (zusätzlich zu einer vorbestehenden Medikation) gegen Placebo; sie konnten allerdings keine suffiziente Wirkung auf das Trinkverhalten nachweisen (Preuss et al. 2012).
Die Evidenz für eine Kombination von psychotherapeutischen und pharmakologischen Verfahren ergibt sich aus den gleichen Studien, die bereits in den beiden vorangegangenen Abschnitten angeführt wurden. Aus einer Einzelstudie und einer systematischen Übersichtsarbeit liegen jedoch Hinweise vor, dass komorbiden Patienten eine pharmakologische Add-on-Behandlung mit Valproat angeboten und diese mit psychotherapeutischen Verfahren ergänzt werden kann. Eine prospektive Kohortenstudie aus Irland bestätigt die Ergebnisse (Mann et al. 2016; Preuss et al. 2012). Der Einsatz von spezifischen Rückfallprophylaktika bei komorbiden bipolaren Patenten lässt sich derzeit nicht abschließend beurteilen. Eine aktuelle Studie mit Acamprosat zeigte keine Wirkung auf das Trinkverhalten, während für Naltrexon nur ein statistischer Trend berichtet wurde (Brown et al. 2009; Tolliver et al. 2012).

Leichtgradige Formen von Komorbidität

Depressionen

Psychosoziale Therapie
Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)DepressionDepression und Suchtpsychosoziale TherapieUnter leichteren Formen von Komorbidität psychischer Störungen und Sucht werden Angststörungen, leichte bis mittelgradige Depressionen und Substanzkonsumstörungen verstanden. Bis heute wurden gerade einmal fünf kontrollierte Studien publiziert, welche die Behandlung von Depression und Sucht untersuchten, wobei alle hohe Ausfallraten bzw. kleine Patientenkollektive aufweisen (Hesse 2009; Murthy and Chand 2012; Tiet and Mausbach 2007). Die Untersuchungen ergaben, dass die Patienten der Experimentalgruppe im Vergleich zu denjenigen in der Kontrollgruppe eine stärkere Verbesserung im Substanzkonsum und in den Depressionssymptomen sowie eine größere Veränderungsmotivation und einen längeren Verbleib in den Behandlungen aufwiesen. Allerdings ist auch für diese Komorbiditätsform die Heterogenität der Behandlungsansätze groß und reicht von einem IBP für Depression und SKS bis hin zu einer kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Einzeltherapie in Ergänzung zur Standardbehandlung. Des Weiteren unterscheiden sich inhaltlich nicht nur die Experimentalgruppen, sondern auch die Kontrollgruppen deutlich (z. B. unterstützende Kurzzeitpsychotherapie, Zwölf-Schritte-Programme, Entspannungstraining).
Alkohol(abhängigkeit/-missbrauch)DepressionDepression und SuchtAlkoholabhängigkeitJüngst wurde in einer großen RCT für eine Stichprobe von über 280 Patienten, die unter einer Depression und Alkoholmissbrauch litten, ein manualisiertes Behandlungsprogramm angeboten, in dem KVT mit MI kombiniert wurde. Verglichen wurde die Wirksamkeit von Kurzintervention, Einzelpsychotherapie, die sich auf eine der beiden Komorbiditätsstörungen konzentrierte, oder integrative Einzelpsychotherapie, in deren Fokus beide Störungen waren (Baker et al. 2010). Die Patienten wurden zu einer von vier Bedingungen randomisiert: eine 90 Minuten dauernde Kurzintervention, Kurzintervention gefolgt von neun einstündigen einzelpsychotherapeutischen Sitzungen, die sich entweder auf den Alkoholmissbrauch oder auf die Depression konzentrierten, oder Kurzintervention gefolgt von neun einstündigen integrativen Einzelpsychotherapiesitzungen zur Behandlung beider Störungen. Verglichen mit der Kurzintervention wiesen alle drei Einzelpsychotherapien bessere Ergebnisse im Alkoholkonsum der Patienten auf. Verglichen mit den Einzelpsychotherapien, in denen nur eine Störung behandelt wurde, war die integrative Einzelpsychotherapie in Bezug auf den Alkoholkonsum und die Depressionssymptome erfolgreicher. Interessanterweise ergab sich ein geschlechtstypischer Unterschied. Innerhalb der Einzelpsychotherapien mit nur einem Störungsfokus war bei Männern die alkoholspezifische Therapie erfolgreicher als die depressionsspezifische, bei Frauen war die depressionsspezifische Einzeltherapie erfolgreicher als die alkoholspezifische. Diese Studie zeigt nicht nur, dass das IPB zu besseren Ergebnissen als störungsspezifische Interventionen führt, sondern dass es innerhalb der störungsspezifischen Psychotherapie bei dieser Komorbiditätsform geschlechtstypische Unterschiede gibt.
Diese gruppenspezifischen Kurzzeitergebnisse waren jedoch in der Form nicht nachhaltig. Baker et al. (2014) berichten andere Langzeiteffekte zum Zeitpunkt der 6-, 12-, 24- und 36-Monats-Katamnese. Alle drei Einzelpsychotherapien waren in der Katamnese in Bezug auf die Reduktion von Depressionssymptomen und die Verbesserung des Funktionsniveaus erfolgreicher als die Kurzintervention. Die alkohol- und die depressionsfokussierten Therapien waren in Bezug auf die Reduktion von Depressionssymptomen gleich wirksam, wobei die alkoholfokussierte Therapie den Alkoholkonsum wirksamer verringerte. Baker et al. (2014) schlossen aus ihren Ergebnissen, dass zwar initial beide Störungen zu behandeln seien, dass aber im weiteren Verlauf zusätzlich integrative oder alkoholfokussierte Therapien hinzukommen müssten, um langfristig die Komorbidität von Depression und Sucht erfolgreich zu behandelnDoppeldiagnosepatienten (DDP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP).
In einer Metaanalyse von 12 kontrollierten Studien mit insgesamt 1.721 Patienten mit Depression und Alkoholkonsumstörungen untersuchten Riper et al. (2014) die Frage, ob die Kombination von Standardbehandlung, KVT und MI im Vergleich zur alleinigen Standardbehandlung bessere Ergebnisse aufweist, und stellten fest, dass die Kombinationsbehandlung der Standardbehandlung mit kleinen Effektstärken von g = 0,17 in der Reduktion von Alkoholkonsum und von g = 0,27 in der Reduktion von Depressionssymptomen leicht überlegen war. Internetgestützte Interventionen waren Face-to-Face-Interventionen in Bezug auf die Verbesserung der Depressionssymptome sogar signifikant überlegen (g = 0,73 vs. g = 0,23), wobei nur zwei der eingeschlossenen Studien über internetgestützte Interventionen verfügten (Riper et al. 2014).

Resümee

Erfolgversprechende Therapien bei Depression und Substanzkonsumstörungen

Im Allgemeinen zeigen integrative Behandlungen mit motivierenden und kognitiv-behavioralen Interventionen, teilweise auch nur substanzfokussierte Therapien eine stärkere Verbesserung im Suchtmittelkonsum, in den Depressionssymptomen sowie in der Veränderungs- und Behandlungsmotivation als nichtintegrative Ansätze.
Pharmakologische Behandlung
Depression und Suchtmedikamentöse TherapieAlkohol(abhängigkeit/-missbrauch)DepressionVon insgesamt drei kontrollierten Studien sprechen alle drei für den Einsatz von trizyklischen Antidepressiva (TZA) zur Behandlung der Depression bei alkoholbezogenen Störungen. Allerdings konnte nur eine dieser Studien eine Besserung des Alkoholkonsumverhaltens bzw. Cravings unter TZA nachweisen (Iovieno et al. 2011). Damit sollten unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen TZA zur Behandlung depressiver Symptome bei komorbiden Personen eingesetzt werden. Evidenz aus der australischen Leitlinie zu alkoholbezogenen Störungen (Haber et al. 2009), Metaanalysen, Reviews und Einzelstudien stützen diese Empfehlung. Danach werden solche Antidepressiva nicht als alleiniger Therapieansatz zur Rückfallprophylaxe der Alkoholabhängigkeit empfohlen. Antidepressiva sind aber bei der Behandlung depressiver Symptome bei Alkoholabhängigen wirksam. Das Nebenwirkungsprofil ist häufig nicht von Placebo unterscheidbar. Insgesamt sollen Antidepressiva zur Behandlung von Personen mit komorbiden alkoholbezogenen Störungen und Depressionen mit mittelgradiger bis schwerer Ausprägung zur Behandlung der depressiven Symptomatik angeboten werden.
Zur Rückfallprophylaxe der komorbiden Alkoholabhängigkeit gibt es eine Reihe von weiteren Pharmaka aus verschiedenen Substanzklassen (Memantin für depressive Symptome und Trinkverhalten, Naltrexon für Trinkverhalten oder Disulfiram für Craving und depressive Symptome), die in der Behandlung des Alkoholkonsumverhaltens und komorbider Depressionen eingesetzt werden können (Mann et al. 2016). Die Daten aus Einzelstudien sind aber bisher mit geringer Fallzahl durchgeführt worden und reichen daher für eine Behandlungsempfehlung nicht aus.
Während die Evidenz aus Quellleitlinien und Metaanalysen keine Ableitung einer Empfehlung erlaubt, weisen Einzelstudien unterschiedlicher Qualität auf die mögliche Wirksamkeit der Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie hin. Dabei belegen die bisherigen Studien vor allem die Wirksamkeit von kognitiver Therapie. Bei insgesamt heterogenen Studienergebnissen sollte eine Kombination von KVT und Antidepressiva angeboten werden (Iovieno et al. 2011). Weiterhin wurde eine Wirkung sowohl auf das Trinkverhalten als auch die Depression berichtet, wenn KVT, Antidepressivum (hier ein SSRI) und Naltrexon kombiniert werden. Auch diese Kombination kann den Patienten angeboten werden, vor allem wenn die weiter oben genannten Therapieverfahren allein keine ausreichende Wirkung zeigen (Pettinati et al. 2010).

Angststörungen

Psychosoziale Therapie
Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)AngststörungenAngststörungenund Suchtpsychosoziale TherapieIn einer Übersicht zur Behandlung von Angststörungen und Sucht fand Hesse (2009), dass IBP im Allgemeinen die Abstinenztage erhöht, tendenziell die Angstsymptome verringert und die Haltequote verbessert. Er schloss daraus, dass psychosoziale Interventionen allein für eine erfolgreiche Behandlung bei dieser Komorbiditätsform nicht genügen und dass dafür andere Interventionen als die bisher vorgestellten benötigt werden. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen gelangte eine andere umfassende Übersichtsarbeit (Kelly et al. 2012). Allerdings unterschieden sich die Studien nicht nur in den Behandlungsprogrammen, sondern auch in den Angstdiagnosen (z. B. Panikstörung, soziale Ängstlichkeit, Zwangsstörungen oder PTBS) und den Suchterkrankungen (z. B. nur Alkoholabhängigkeit bzw. Drogenabhängigkeit) deutlich. Ferner gab es Unterschiede in den Behandlungssettings, die von stationärer Therapie über therapeutische Gemeinschaften bis hin zu ambulanten Therapien reichten, sodass eine allgemeine Schlussfolgerung über die Wirksamkeit von Behandlungsprogrammen bei Komorbidität von Angst und Sucht schwer zu rechtfertigen wäre.
Kushner et al. (2013) konnten in einer RCT (344 Patienten mit Alkoholkonsumstörung und komorbider sozialer Phobie, Panikstörung oder generalisierter Angststörung) zeigen, dass die Patienten in einer 3-wöchigen Standardalkoholbehandlung, die zusätzlich eine integrative, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsgruppe zur Angststörung und zum Zusammenhang zwischen Angst- und Alkoholkonsumstörung besuchtenDoppeldiagnosepatienten (DDP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP), bessere Ergebnisse in Bezug auf die Reduktion des Alkoholkonsums aufwiesen als Patienten in der Vergleichsgruppe, die anstelle der integrativen Interventionsgruppe ein Entspannungstraining absolvierten. Die Angststörung verbesserte sich in beiden Gruppen, aber die Patienten in der integrierten Interventionsgruppe wiesen 4 Monate nach Behandlungsende signifikant bessere Angstwerte auf als die Patienten der Entspannungsgruppe (Kushner et al. 2013). Möglicherweise hilft die integrative Interventionsgruppe, die Ergebnisse der Standardalkoholbehandlung zu verbessern, die u. a. wegen der Reduktion des Alkoholkonsums eine Wirkung auf die Verbesserung der Angststörung zeigen könnte.
Pharmakologische Behandlungen
Angststörungenund Suchtmedikamentöse TherapieHobbs et al. (2011) untersuchten in ihrer Metaanalyse sowohl Studien mit Psychotherapien als auch Studien mit Pharmakotherapien. Allerdings wurden unter dem Terminus „internalisierende Störungen“ sowohl komorbide Angststörungen als auch Depressionen berücksichtigt und nicht differenziert dargestellt. In einer qualitativ hochwertigen Studie wurden Personen mit unterschiedlichen Angststörungen (Panikstörung mit bzw. ohne Agoraphobie, Agoraphobie, soziale Phobie) nach Entzugsbehandlung im ambulanten Setting randomisiert mit einer integrativen KVT-Intervention behandelt, die sich als wirksam erwies (Schadé et al. 2005). Eine RCT liegt zu Paroxetin vor, das in einer Dosis von bis zu 60 mg/d gegeben wurde (Thomas et al. 2008). In der Interventionsgruppe zeigten sich bei Studienenden stärkere Effekte hinsichtlich der sozialen Ängste, nicht jedoch in Bezug auf Trinkmenge und Trinktage.

Posttraumatische Belastungsstörung

Psychosoziale Therapien
Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)PTBSIn der Komorbiditätsforschung nimmt die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) und Suchtpsychosoziale Therapien eine Sonderstellung ein, da sie die am häufigsten untersuchte Angststörung ist. Ihre Behandlung wird in die drei Phasen Stabilisierung, Konfrontation und Reintegration eingeteilt, wobei in der Konfrontationsphase die Exposition als die Standardintervention angesehen wird. Obwohl Kliniker empfehlen, die traumafokussierte Exposition erst nach erfolgreicher psychischer Stabilisierung anzuwenden, werden in der Therapieforschung dieser Komorbiditätsform zunehmend IBP untersucht, die bereits früh in der Behandlung mit Interventionen zur Reduktion des Suchtmittelkonsums gleichzeitig mit der Expositionstherapie beginnen. Schäfer et al. (2011) unterscheiden in ihrer Übersicht IBP für die Stabilisierungs- und IBP für die Konfrontationsphase; Übersichtsarbeiten und Metaanalysen aus dem englischsprachigen Raum unterscheiden zwischen nichttraumafokussierten und traumafokussierten Therapien (Roberts et al. 2015, 2016; van Dam et al. 2013). Bis heute scheint es keine Studien zur Reintegrationsphase zu geben.
Für die Stabilisierungsphase gibt es ein häufig untersuchtes, mittlerweile etabliertes und auch im deutschen Sprachraum bekanntes Behandlungsprogramm: das Therapiemanual „Sicherheit finden“, das von Najavits (2002) vorgestellt wurde und in einigen RCTs einschließlich Multicenterstudien bessere Ergebnisse in den PTBS-Symptomen und der SKS erzielte als die Kontrollinterventionen. Allerdings war das Programm im Langzeitverlauf einem suchtmittelbezogenen Rückfallpräventionsprogramm nicht überlegen (Hien et al. 2004; Kelly et al. 2012).
Doppeldiagnosepatienten (DDP)Integrative Behandlungsprogramme (IBP)Für die Konfrontationsphase wurden mehrere IBP vorgestellt, die meist in unkontrollierten Studien mit kleinen Fallzahlen (N < 47) evaluiert wurden (Torchalla et al. 2012; van Dam et al. 2012). Zu den Ausnahmen gehört z. B. die RCT von Sannibale et al. (2013) mit insgesamt 62 Patienten und zwei verschiedenen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionsgruppen, die innerhalb von 12 Wochen zusätzlich entweder wöchentlich eine integrative Einzelsitzung zu PTBS und Alkoholkonsumstörungen (einschließl. Traumakonfrontation) oder lediglich eine supportive Beratung zusätzlich erhielten. Beide Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen in den Ergebnisvariablen Alkoholkonsum, Angst- und Depressionssymptome sowie im Schweregrad der PTBS-Symptomatik, wobei die Verbesserung der integrativen Gruppe mit Traumaexposition in Bezug auf die PTBS-Symptomatik in den 5- und 9-Monats-Katamnesen doppelt so stark ausfiel wie in der supportiven Beratungsgruppe, die bessere Ergebnisse in der Verringerung ihres Alkoholkonsums zeigte (Sannibale et al. 2013). Ähnliche Ergebnisse fanden Mills et al. (2012) in ihrer RCT mit 103 Patienten, wobei sich die beiden Gruppen (IBP mit Traumakonfrontation vs. Standardbehandlung) in der Verbesserung des Alkoholkonsums nicht unterschieden. Allerdings wurden in den Katamnesen nach 6 Wochen bzw. 3 und 9 Monaten nach Behandlungsende keine Gruppenunterschiede gefunden.
Jüngst haben Roberts et al. (2015, 2016) die Ergebnisse ihrer Cochrane-Metaanalyse der verfügbaren RCTs zur Behandlung der Komorbidität von PTBS und SKS vorgestellt. In ihre quantitative Analyse wurden 13 Studien mit 1.506 Patienten eingeschlossen, wobei sie Psychotherapien mit traumafokussierter Komponente und nichttraumafokussierte Interventionen mit Standardtherapie, Minimaltherapie und anderen aktiven Therapien verglichen. Einzeltherapien mit trauma- und substanzfokussierten Therapiekomponenten waren wirksamer als Standard- und Minimaltherapien. In Bezug auf die PTBS-Symptomatik zeigten sie positivere Kurz- und Langzeiteffekte und in Bezug auf den Substanzkonsum nur positivere Langzeiteffekte als die Vergleichsgruppen. Einzeltherapie mit traumafokussierten Komponenten hatte keine besseren Effekte auf die PTBS-Symptomatik als lediglich substanzfokussierte Therapien. Nichttraumafokussierte Einzel- oder Gruppentherapien waren nicht wirksamer als substanzfokussierte Therapien oder Standard- und Minimaltherapien. Patientenzahlen und Effektstärken waren klein, der Katamnesezeitraum kurz, die Ausfallrate der Patienten und die Heterogenität der Studien hoch, sodass die Ergebnisse nicht generalisiert werden können (Roberts et al. 2015, 2016).

Resümee

Trauma, posttraumatische Belastungs- und Substanzkonsumstörung

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Einzeltherapien, die substanz- und traumafokussierte Intervention integrieren, sind für eine erfolgreiche Behandlung komorbider posttraumatischer Belastungs- und Substanzkonsumstörungen vielversprechend. Nichttraumafokussierte Behandlungen scheinen gegenüber ihren Kontrollgruppen einschließlich substanzfokussierten Behandlungen nicht überlegen zu sein.
Pharmakologische Behandlungen
PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) und Suchtmedikamentöse TherapienZur Pharmakotherapie der komorbiden PTBS liegen einzelne Studien vor, die sich mit der Wirksamkeit von Antidepressiva, insbesondere von SSRI-Präparaten befassten, wobei eine Wirksamkeit von Sertralin vor allem hinsichtlich der PTBS-Symptome nicht aber des Trinkverhaltens belegt werden konnte (Brady et al. 2005). Diese Studie zeigt damit ähnliche Wirksamkeit von SSRI auf PTBS wie bei komorbider Depression. Eine weitere placebokontrollierte Studie untersuchte die Effekte von Disulfiram und Naltrexon bei männlichen Patienten mit Alkoholabhängigkeit und unterschiedlichen komorbiden Störungen. Komorbide Patienten mit Disulfiram und/oder Naltrexon wiesen Besserungen des Trinkverhaltens nach 12 Wochen auf. Eine Folgestudie mit ähnlichem Design verabreichte Paroxetin und Naltrexon oder Desipramin und Naltrexon. Keines der beiden Antidepressiva erwies sich in der Behandlung der PTBS-Symptome als überlegen; nur Desipramin zeigte eine Besserung des Trinkverhaltens (Petrakis et al. 2006). Zusätzliche Effekte von Naltrexon ergaben sich in dieser Studie nicht. Diese Befunde legen nahe, dass entsprechend einer Empfehlung der AWMF-S3-Leitlinie für PTBS eine Pharmakotherapie (bisher) keine traumaspezifische Psychotherapie ersetzt (Flatten et al. 2011). Damit ist der kombinierte Einsatz von Psycho- und Pharmakotherapie, wenn indiziert, wohl am wirksamsten.

Persönlichkeitsstörungen und Sucht

Psychosoziale Therapien
Doppeldiagnosepatienten (DDP)psychosoziale TherapieDoppeldiagnosepatienten (DDP)PersönlichkeitsstörungenFür PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenund Suchtpsychosoziale Therapien ist die psychosoziale Behandlung, insbesondere störungsspezifische Psychotherapie, die Behandlung der ersten Wahl. In Bezug auf die Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Sucht liegen ebenfalls sehr wenige RCTs vor. Der Schwerpunkt liegt auf der Untersuchung der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörung und Suchtpsychosoziale Therapien. In systematischen Übersichtsarbeiten identifizierten Euler et al. (2015), Lee et al. (2015) und Pennay et al. (2011) drei verschiedene Psychotherapiemodelle, die in den wenigen wissenschaftlich akzeptablen Studien (Bandbreite zwischen 6 und 10 Studien) untersucht wurden: Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT; Dimeff und Linehan 2008), Dynamic Deconstructive Psychotherapy (DyDP; Gregory und Remen 2008) und Dual Focus Schema Therapy (DFST; Ball 1998). Die Ergebnisse zur DBT zeigen im Allgemeinen Verbesserungen im Substanzkonsum, in den Symptomen der Persönlichkeitsstörung und im Funktionsniveau. Während die DBT der Standardbehandlung meist überlegen war, schnitt sie jedoch im Vergleich zu achtsamkeitsbasierten Interventionen in Kombination mit Zwölf-Schritte-Programmen nicht besser ab. DyDP wies bessere Ergebnisse für das Suchtverhalten und die Symptome der Persönlichkeitsstörung auf als die Kontrollgruppe. Schließlich zeigte die DFST bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen zwar vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf den Substanzkonsum, die aber auf Untersuchungen mit hohen Ausfallraten beruhen. Hinzu kommt, dass in den meisten Untersuchungen kleine Fallzahlen zu verzeichnen sind und die Patienten nicht nur in Bezug auf die Persönlichkeitsstörung Symptome aufweisen, sondern auch unter anderen komorbiden psychischen Störungen wie z. B. Depression oder Angststörungen leiden. Qualitativ sind die DBT-Studien etwas besser als die DyDP- und vor allem die DFST-Studien. Auch im Persönlichkeitsstörungsbereich ist dringend gute Forschung nötig, um gesicherte Empfehlungen für eine wirksame Therapie geben zu können, wobei zum jetzigen Zeitpunkt die meiste positive Evidenz für die DBT vorliegt.
Pharmakologische Behandlungen
Persönlichkeitsstörungenund Suchtmedikamentöse TherapienDie Studien zur pharmakologischen Behandlung von komorbiden Persönlichkeits- und alkoholbezogenen Störungen sind bisher sehr spärlich. Übersichtsarbeiten und Metaanalysen aus den letzten Jahren empfehlen zur Behandlung von emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen (Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörung und Suchtmedikamentöse Therapien) generell eine Reihe von Pharmaka im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts (Lieb et al. 2010; Schwerthöffer et al. 2013). Dazu zählen Antipsychotika, Phasenprophylaktika und Omega-3-Fettsäuren, deren Langzeitwirkungen bisher allerdings nicht untersucht wurden. Für die spezielle Gruppe der komorbiden Patienten wurde der Einsatz von Rückfallprophylaktika (z. B. Naltrexon) empfohlen, da diese eine ähnliche Wirkung hätten wie bei Personen ohne komorbide Störungen (Kienast et al. 2014; Verheul et al. 1998). Sicherlich besteht hinsichtlich der pharmakologischen Ansätze bei dieser komorbiden Konstellation erheblicher Forschungsbedarf.

Fazit und Ausblick

In diesem Kapitel zur Komorbidität psychischer Störungen und Sucht wurde versucht, eine Übersicht darüber zu geben, welche psychosozialen Therapien und pharmakologischen Behandlungen für DDP wirksam sind, indem Metaanalysen und umfassende Übersichtsarbeiten über kontrollierte klinische Studien berücksichtigt wurden. Die Studien sind wegen der starken Heterogenität in den Patienten-, Programm-, Interventions-, Setting-, Intensitäts- und Ergebnismerkmalen nur schwer miteinander vergleichbar. Zudem wurden die ganz wenigen kontrollierten Interventionsstudien zu Kombinationstherapien mit psychosozialen und pharmakologischen Behandlungen nicht berücksichtigt. Aus wissenschaftlicher Perspektive sind deshalb gesicherte Schlussfolgerungen kaum möglich. Hinzu kommt, dass die Studien vorwiegend aus den USA, einige aus Kanada, Australien oder Großbritannien, aber nur wenige aus Kontinentaleuropa stammen (Moggi et al. 2002; Morrens et al. 2011). Im deutschen Sprachraum sind nur einige Behandlungsmanuale zu Komorbidität (D‘Amelio et al. 2007; Gouzoulis-Mayfrank 2007; Moggi und Donati 2004; Najavits et al. 2008; Walter et al. 2015) oder umfassende Monografien (Moggi 2007; Walter und Gouzoulis-Mayfrank 2014) erschienen.
Wollten wir versuchen, eine vorsichtige Schlussfolgerung zu formulieren, so kann man festhalten, dass integrierte Behandlungsprogramme (IBP) mit mehreren störungsspezifischen Interventionen eher wirksam sind und im besten Fall in allen Ergebnisvariablen den Kontrollgruppen bzw. den Standardbehandlungen überlegen sind. Ein breiteres IBP ist wahrscheinlich effektiver als das bloße Hinzufügen einer Einzelintervention (z. B. Rückfallprävention) zu einer Standardbehandlung. Wenn die Patienten unter einer schweren DDP mit niedrigem Funktionsniveau leiden, ist eine stationäre Behandlung notwendig, selten genügt eine intensive ambulante Therapie. Nicht nur integrative, sondern auch parallele, aber nicht sequenzielle Behandlungen können insbesondere dann wirksam sein, wenn die Interventionen erfolgreich in der Reduktion oder Stabilisierung des Substanzkonsums sind. Stufenprogramme, die sich an die Veränderungsphasen des TTM anlehnen, sind zwar aufwendig, aber eher erfolgreich. Mehrere Behandlungskomponenten von IBP wie z. B. MI, KVT, RP, KM und FI haben sich wiederholt als effektiv erwiesen (Box 19.1). So gesehen ist die Behandlung von DDP, wie zu Beginn dieses Kapitels erwähnt, keine unmögliche, aber eine aufwendige und schwierige Aufgabe.

Box 19.1

Wichtige Behandlungskomponenten integrativer Behandlungen von Doppeldiagnosepatienten

Doppeldiagnosepatienten (DDP) Integrative Behandlungsprogramme (IBP) Integrative Behandlungsprogramme (IBP), Doppeldiagnosepatienten
  • 1.

    Motivierende Interventionen, insbesondere Motivational Interviewing (MI), die den Patienten helfen, Behandlungsziele zu finden, sich zur Zielerreichung für die Veränderung von Problemverhalten zu entscheiden und die Verhaltensveränderung auch umzusetzen. MI scheint für beide Komorbiditätsstörungen hilfreich zu sein.

  • 2.

    Kognitive Verhaltenstherapie ist wirksam, wenn sie mit MI kombiniert wird und störungsspezifische Interventionen zur Verfügung stellt.

  • 3.

    Rückfallprävention und Kontingenzmanagement sind vielversprechende Ansätze und manchmal ebenso wirksam wie IBP, wenn es ihnen gelingt, den Substanzkonsum der Patienten soweit zu stabilisieren und reduzieren, dass eine Behandlung der psychischen Störung möglich wird.

  • 4.

    Familieninterventionen scheinen eine sehr wertvolle Intervention für DDP zu sein, wenn noch Beziehungen zur Familie oder auch Bezugspersonen bestehen.

  • 5.

    Störungsspezifische Interventionen scheinen auch für DDP wirksam zu sein. Es ist nicht notwendig, neue Behandlungsformen für DDP zu entwickeln, aber die wirksamen störungsspezifischen Interventionen innerhalb eines patientenzentrierten Behandlungsplans zu integrieren. Bestimmte Interventionen scheinen sich auch positiv auf jene Störungen auszuwirken, für die sie nicht entwickelt wurden (z. B. MI, RP oder KM).

  • 6.

    Störungsspezifische Kombinationsbehandlung: Die erfolgversprechendste Behandlung lässt sich aus den vielen – wenn auch nicht allen – Studien ableiten, in denen jeweils störungsspezifisch psychopharmakologische und psychotherapeutische Interventionen kombiniert wurden.

Diese Schlussfolgerungen sind ein Versuch und müssen durch weitere Studien bestätigt und differenziert werden. Obwohl die Forschung zur Behandlung von DDP bereits über 25 Jahre dauert, fehlt bis heute eine genügend große Zahl methodologisch guter Untersuchungen, die gesicherte Schlussfolgerungen zulassen. Zukünftige Studien sollten sich darauf konzentrieren, gestufte IBP zu untersuchen, die MI in Kombination mit KVT und Interventionen zur Reduktion des Substanzkonsums (z. B. RP, KT) enthalten, den Einbezug des sozialen Umfelds der Patienten berücksichtigen sowie für DDP wirksame Medikamente kombinieren.

Resümee

Integrative, nach Intensität gestufte Behandlungsprogramme, die störungsspezifische Interventionen geschickt kombinieren, scheinen weniger aufwendigen Behandlungen in Bezug auf die Verbesserung des Substanzkonsums, der Symptome der psychischen Störungen und des Funktionsniveaus überlegen zu sein. Sie enthalten meist motivationsfördernde Interventionen (z. B. Motivational Interviewing), störungsspezifische kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, suchtmittelkonsumreduzierende Interventionen wie Rückfallprävention oder Kontingenzmanagement und/oder Familieninterventionen und kombinieren diese Therapieverfahren mit einer störungsspezifischen psychopharmakologischen Behandlung.

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