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B978-3-437-23021-9.00017-5

10.1016/B978-3-437-23021-9.00017-5

978-3-437-23021-9

Abb. 17.1

[L231]

Vorgehensweise zur Auswahl einer sozio- und psychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Suchterkrankungen in Abhängigkeit von der Ausprägung (WHO-Definitionen 1994) des Konsums (nach Institute of Medicine 1990): SuchttherapieAuswahl nach Konsummuster

  • Links ist die Gesamtheit der Bevölkerung einer Gesellschaft repräsentiert. Sie konsumieren entweder nicht oder risikoarm. Hier sind Präventionsprogramme empfohlen.

  • Erfüllen Personen die Kriterien für riskanten Konsum oder erstmaligen Konsum illegaler Drogen, wird die Anwendung von Kurzinterventionen empfohlen.

  • Erfüllen Konsumenten die Kriterien für Missbrauch oder gefährlichen Konsum, werden intensivierte Kurzgespräche oder Psychotherapie empfohlen.

  • Folgt der Konsum einem moderaten oder abhängigen Muster, sollte eine fokussierte Psychotherapie bei einem Suchtexperten durchgeführt werden.

  • Bei schwerem abhängigem Konsum ist eine multimodale, also pharmako- und psychotherapeutische sowie interdisziplinäre medizinische Behandlung notwendig.

Abb. 17.2

[L231]

Vorgehen nach dem Stepped-Care-Algorithmus für die bedarfsgerechte Intensivierung der sozio- und psychotherapeutischen Behandlung bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen (nach Sobell und Sobell 2000Stepped-Care-ModellBehandlungsanpassung). Die Variablen A, B, C, D stehen für die jeweiligen unterschiedlichen suchtspezifischen Behandlungsmethoden höherer Intensität.

Vergleich zweier Ansätze zur Behandlung von Patienten mit SuchterkrankungMotivational Interviewingvs. kognitiv-behavioraler Ansatz

Tab. 17.1
Kognitiv-behavioraler Ansatz Motivationaler Ansatz
Geht von einer bestehenden Veränderungsmotivation des Patienten aus
Bietet keine spezifischen Strategien zum Motivationsaufbau
Anwendung spezifischer Strategien für den Aufbau von Veränderungsmotivation bezüglich des Problemverhaltens
Identifikation und Veränderung von dysfunktionalen Gedanken Exploration der Erfahrungen des Patienten sowie der Kosten und Nutzen seines bisherigen Verhaltens, ohne eine Bewertung oder Korrektur vorzunehmen
Schlägt Strategien zur Bewältigung vor Hebt mögliche Strategien des Patienten hervor, die hilfreich zu einer Verhaltensänderung beitragen könnten
Trainiert die Umsetzung von Bewältigungsstrategien durch Instruktion
Supervision und Evaluation
Die Verantwortung für die Umsetzung der Verhaltensänderung bleibt beim Patienten
Ein Verhaltenstraining oder eine Verhaltensausformung findet nicht statt
Der Therapeut vermittelt spezifische Problemlösestrategien Problemlösestrategien werden vom Patienten entworfen

Umgang mit Suchtpatienten

Tipps für die Praxis

Thorsten Kienast

Maria Kensche

Lynn Dressel

  • 17.1

    Einleitung302

  • 17.2

    Tipps zur Auswahl des psycho- und soziotherapeutischen Vorgehens: Wann ist welches Vorgehen indiziert?302

    • 17.2.1

      Das Stepped-Care-Modell302

    • 17.2.2

      Minimal- und Kurzinterventionen: sehr wirksam und einfach umzusetzen!304

    • 17.2.3

      Intensivierte Kurzgespräche305

    • 17.2.4

      Fokussierte Psychotherapie306

  • 17.3

    Therapeutenskills zur Verbesserung der Kommunikation mit Suchtpatienten306

    • 17.3.1

      Das Setting nutzen: Kommunikation mithilfe von Attachment-Strategien306

    • 17.3.2

      Die therapeutische Haltung nutzen: Kommunikation durch motivierende Mikro- und Makroreaktionen des Therapeuten307

    • 17.3.3

      Klassische Lernprinzipien nutzen: systematische Ausformung neuer Verhaltensweisen309

    • 17.3.4

      Taktvoll kräftige Impulse setzen: Tipps zur Gesprächsführung310

    • 17.3.5

      Tools nutzen: vorteilhafte Kommunikation mithilfe des Prinzips der „dialektischen Abstinenz“312

    • 17.3.6

      Patientenskills zur Bewältigung313

  • 17.4

    Zusammenfassung und Ausblick317

Kernaussagen

  • Viele der altbekannten klinischen Strategien sind heute noch State-of-the-Art. In den letzten Jahren haben jedoch auch neue klinische Tools Aufmerksamkeit auf sich gezogen und sollten in der therapeutischen Arbeit mit den Patienten systematische Anwendung finden. Wichtige neue Tools werden in diesem Kapitel vorgestellt.

  • Navigation in der Therapie: Das Stepped-Care-Modell bietet einen sehr hilfreichen Algorithmus für die klinische Auswahl der passenden Therapiemethoden.

  • Rahmen in der Behandlung: Der Community-Reinforcement-Ansatz ist ein vielseitiger, aber zur individuellen Fokussierung fähiger Rahmen für die Behandlung von Abhängigkeitserkrankten.

  • Therapeutenskills 1: Der professionalisierte Einsatz von Attachment- und Validierungsstrategien sowie einer sorgfältig ausgewählten therapeutischen Haltung kann die Bindung des Patienten an die Behandlung deutlich erhöhen.

  • Therapeutenskills 2: Das Wiederbeleben und konstante Anwenden klassischer Prinzipien der Lerntheorien sowie der dialektischen Abstinenz im Behandlerteam ist für den Erfolg der Behandlung essenziell und erfolgversprechend.

  • Patientenskills: Vor allem die neuen Entwicklungen der Verhaltenstherapie (Dritte-Welle-Verfahren) bieten wertvolle Fertigkeitentrainings für Suchtpatienten.

Einleitung

SuchterkrankungenUmgang mit SuchtpatientenKommunikationmit SuchtpatientenDieses Kapitel wendet sich an medizinisches Fachpersonal aller Berufsgruppen. Ziel ist es, einen Katalog einfacher Tools für die tägliche Arbeit mit Suchtpatienten zusammenzustellen. Mit diesen Tools lässt sich sowohl die Qualität der Behandlung erhöhen als auch die Komplexität bei der Behandlungsplanung reduzieren. Vorgestellt werden:
  • Ein einfacher klinischer Algorithmus, der bei der Auswahl der psycho- und soziotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen hilfreich ist

  • Tools für die effiziente Gestaltung der therapeutischen Kommunikation mit suchterkrankten Patienten

Die in diesem Kapitel beschriebenen Informationen besitzen eine hohe Praxisorientierung. Ziel ist es, den Leser zu ihrer unmittelbaren Umsetzung im Arbeitsalltag zu befähigen. Aus diesem Grund wird bewusst auf wissenschaftliche Hintergrundinformation verzichtet. Interessierte Leser finden im Anhang jedoch Literaturhinweise, die eine Vertiefung des Themengebiets auch auf dieser Ebene erlauben.

Tipps zur Auswahl des psycho- und soziotherapeutischen Vorgehens: Wann ist welches Vorgehen indiziert?

Das Stepped-Care-Modell

Das Stepped-Care-ModellStepped-Care-ModellSuchterkrankungenStepped-Care-Modell anzuwenden bedeutet, eine am klinischen Bedarf des Patienten orientierte stufenweise Anpassung des therapeutischen Angebots vorzunehmen (NICE 2011; AWMF 2016). Es gibt nicht viele Studien, in denen die Wirksamkeit des Stepped-Care-Modells angemessen untersucht wurde (Sobell und Sobell 2000). Dennoch gibt es Hinweise, dass eine daran ausgerichtete klinische Vorgehensweise Vorteile in der Auswahl der Behandlungsstrategien für die Patienten schaffen kann. Das Modell bietet sich dem Kliniker als Entscheidungskompass an, der dabei hilft, sich in der Fülle der psychotherapeutischen Therapieangebote zu orientieren. Es hilft:
  • rasch abzuschätzen, ob der aktuelle Therapieplan dem Schweregrad der Suchterkrankung angemessen ist;

  • eine gute Entscheidung für den nächsten Schritt einer wirksamen sozio- und psychotherapeutischen Behandlung bei Suchtpatienten zu treffen.

Das Konsummuster des Betroffenen und die daraus abgeleitete Therapieempfehlung
SuchttherapieAuswahl nach KonsummusterStepped-Care-ModellTherapieauswahlSuchttherapieStepped-Care-ModellWie krank ist der Betroffene? Welche Therapie ist die richtige? Was ist umsetzbar? Im Vorlauf der Entscheidungsfindung für den Entwurf eines wirksamen Behandlungsplans gilt es, das Verhalten des Betroffenen einer Konsumkategorie zuzuordnen (Abb. 17.1), aus der sich Empfehlungen für die passende Behandlung ergeben.
Personen, die illegale Substanzen konsumieren, sollten in jedem Fall einen Spezialisten für die Behandlung von Suchterkrankungen aufsuchen. Die Definitionen der verschiedenen benannten therapeutischen Maßnahmen sind in den Unterkapiteln beschrieben.

Merke

  • Wichtig ist ein wertschätzender Kommunikationsstil des Therapeuten.

  • Die bessere Prognose für den Erfolg einer Behandlung haben Patienten, die ihre Entscheidung aus freien Stücken getroffen haben.

  • Die Kunst des Therapeuten besteht darin, die jeweils notwendige Behandlung schmackhaft zu machen, ohne aber auf die Vermittlung der Dringlichkeit der Empfehlung zu verzichten.

Begriffserklärung (WHO 1994)
Riskanter KonsumRiskanter KonsumDas KonsummusterSuchterkrankungenKonsummuster führt sehr wahrscheinlich früher oder später zu einer medizinischen, psychischen oder sozialen Schädigung.
Missbrauch/gefährlicher KonsumGefährlicher KonsumSchädlicher GebrauchDer Konsum der Substanz hat bereits medizinische oder psychische Schäden beim Konsumenten hervorgerufen.
Abhängiger KonsumAbhängiger KonsumDer Konsum der Substanz hat eine Eigendynamik entwickelt, die nicht mehr der Kontrolle des Konsumenten unterliegt. Diese Eigendynamik kann schwer oder moderat sein.
Moderat abhängiger KonsumModerat abhängiger KonsumDiese Subkategorie kann gewählt werden, wenn der Konsum trotz abhängigen Musters noch nicht völlig entglitten ist.
Schwerer abhängiger KonsumSchwerer abhängiger KonsumHierzu gehörigen schwierigere Krankheitsverläufe. Die Patienten weisen in der Regel mehrere suchtinduzierte Begleiterkrankungen auf, haben bereits schwere Entzugsverläufe erlebt oder eine Reihe von Behandlungen durchgeführt, weisen eine Toleranzentwicklung auf den Suchtstoff auf und mehr. Auch der Konsum zur Linderung von Entzugssymptomen fällt bereits in diese Kategorie.
Das Stepped-Care-Modell als Navigationssystem für die Behandlungsplanung
Stepped-Care-ModellBehandlungsanpassungDas Stepped-Care-Modell beschreibt einen Pfad zur Anpassung therapeutischer Maßnahmen an den Schweregrad und die Krankheitsentwicklung des Betroffenen (Abb. 17.2). Wenn therapeutische Ziele nicht mehr mit dem aktuellen therapeutischen Maßnahmenkonzept (z. B. Kurzinterventionen, intensivierte Kurzgespräche etc.) erreicht werden können, sollte zeitnah der Schritt („step“) zum nächst intensiveren evaluierten Behandlungskonzept („care“) vollzogen werden. Die Entscheidung sollte mit dem Patienten gemeinsam getroffen werden.

Fazit für die Praxis

  • Eine partizipative Auswahl der Behandlungsziele verbessert das Therapie-Outcome.

  • Die Einbeziehung der Familie verbessert das Outcome.

  • Vor der Wahl einer spezifischen Therapie ist das Konsumziel zu klären.

  • Die Konsumreduktion ist in angemessenen Schritten zu vereinbaren.

  • Das Erreichen der Abstinenz als Ziel ist gut, aber kein „Muss“.

Minimal- und Kurzinterventionen: sehr wirksam und einfach umzusetzen!

KurzinterventionenSuchterkrankungenKurzinterventionenKurzinterventionen (KIMinimalinterventionen siehe Kurzinterventionen) können eine sehr hohe Wirkung entfalten, besitzen keine Nebenwirkungen und sind selbst mit geringen Zeitressourcen umsetzbar (AWMF 2016; Stockings et al. 2016). Sie werden bei Patienten eingesetzt, die Suchtmittel konsumieren, aber nicht wegen der Besprechung oder Behandlung des Konsums in professionellen Kontakt treten. Erfolgreich eingesetzte KI erhöhen die Bereitschaft von Betroffenen, sich verbindlich einer weiterführenden Suchtbehandlung anzuvertrauen und können unmittelbar zu einer Reduktion der Konsummenge führen. KI können von allen hierzu in kurzen Trainings ausgebildeten, auch nichtärztlichen und nichtpsychologischen Mitarbeitern medizinischer Berufsgruppen durchgeführt werden.
Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von KI den Eintritt der betroffenen Alkoholabhängigen in eine spezifische Suchttherapie von 5 auf bis zu 40 % erhöht. Je schwerer die Ausprägung der Sucht jedoch ist, desto weniger wirksam sind KI. Hier muss der Behandler aufmerksam sein, die Grenzen von KI erkennen und innerhalb eines engen Zeitfensters für intensivere therapeutische Maßnahmen werben.
Standardisierung in der Durchführung von KI
Es gibt keine Standardisierung für Setting, Dauer und Häufigkeit der Termine. Inhalt ist die wiederholte Thematisierung des Suchtmittelkonsums mit dem Patienten. Ein mögliches Vorgehen wäre z. B.: 4 Termine pro Patient über je 10 Minuten innerhalb von 4 Wochen. Auch die therapeutische Haltung bei KI ist nicht standardisiert. Es gibt gute Erfahrungen mit der Anwendung von motivierender Gesprächsführung (Kap. 17.3.2).
Rahmen für die Durchführung von KI
  • In der ersten Sitzung werden eine sorgfältige Anamnese, Untersuchung und Aufklärung des Betroffenen durchgeführt. KurzinterventionenDurchführung

  • Die folgenden Sitzungen (meiste Sitzung 1–3) können nach Absprache zwischen 5 Minuten und 1 Stunde dauern. Hier werden weiterführende Behandlungsmöglichkeiten benannt; es wird Informationsmaterial ausgegeben und der Patient dazu ermutigt, das gemeinsam benannte Zielverhalten positiv zu verändern.

Die kleine Handlungsanweisung „FRAMES“ hilft, KI effektiv zu gestalten:
  • Feedback = bewertungsfreie Rückmeldung über Konsumrisiken und Folgeschäden

  • Responsibility = Förderung eigenverantwortlichen Handelns

  • Advice = Ratschläge zur Risikominderung und Schadensvermeidung

  • Menue = mehrere Alternativen aufzeigen

  • Empathy = empathische Gesprächsführung

  • Self-Efficacy = Aufbau von Vertrauen des Patienten in seine eigenen Fertigkeiten

Fazit für die Praxis

  • Wegen ihrer hohen Effizienz sollten Kurzinterventionen (KI) in die klinische Arbeitsroutine jeder beratenden oder medizinischen Einrichtung einbezogen werdenKurzinterventionenBewertung.

  • KI können von ausgebildeten Mitgliedern verschiedener medizinischer Berufsgruppen wirksam durchgeführt werden.

  • Für Patienten, die gezielt Hilfe suchen, sind KI nicht empfohlen; sie sollten eine spezifische Behandlung erhalten.

  • Patienten, bei denen bereits intensivere Therapiemaßnahmen durchgeführt wurden, profitieren nicht von der ausschließlichen Anwendung von KI. Hier sollte das Behandlungskonzept im Sinne des Stepped-Care-Modells intensiviert werden.

Intensivierte Kurzgespräche

Suchterkrankungenintensivierte KurzgesprächeIntensivierte KurzgesprächeKurzgespräche, intensivierteWährend Kurzinterventionen bei Personen indiziert sind, die nicht mit der Absicht, über ihr Konsumverhalten zu sprechen, in eine Behandlung gekommen sind, werden intensivierte Kurzgespräche als Maßnahme der ersten Stufe empfohlen, wenn Betroffene eine Beratung bezüglich ihres Suchtmittelkonsums in Anspruch nehmen möchten. Das Konzept und die nachstehend vorgestellten Methoden entstammen den Forschungsergebnissen zur Behandlung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit (Raistick et al. 2006; AWMF 2016).
Wer führt diese Kurzgespräche durch?
Spezialisierte Suchttherapeuten oder nichtspezialisiertes medizinisches Personal mit einer suchttherapeutischen Weiterbildung.
Ablauf
Interventionen dieser Art umfassen in der Regel bis zu 5 ambulante Therapieeinheiten à 50 Minuten mit einem hierfür geschulten Therapeuten. Eine ausführliche körperliche und psychiatrische Untersuchung sowie eine intensive personalisierte Beratung des Betroffenen, seiner Angehörigen und die Vereinbarung von Folgeterminen sind Inhalte der Therapieereignisse. Intensive Kurzgespräche sind für viele Betroffene der Einstieg in ein weiterführendes suchtspezifisches Behandlungsprogramm.
Methodisch finden hier bevorzugt die therapeutische Haltung der „motivierenden Gesprächsführung“ (Kap. 17.3.2) und psychoedukative sowie verhaltenstherapeutische Vorgehensweisen Anwendung. Die unten vorgestellten Konzepte dienen als Beispiele. Follow-up-Untersuchungen ergaben eine deutliche Reduktion der Konsummengen nach 3, 6 und 12 Monaten.
Der Basisstandard (nach Edwards et al. 1977) enthält:
  • Eine umfassende körperliche Untersuchung des Betroffenen.

  • Eine sorgfältige, auf die persönliche Situation des Betroffenen und seiner Angehörigen abgestimmte Beratung sowie Erhebung und Bearbeitung der Ziele.

  • Die verbindliche zeitliche und inhaltliche Planung von Folgeterminen. Hier findet eine beratende Supervision und weitere Motivation zur Verhaltensänderung des Betroffenen statt.

  • Kontinuierliche Prüfung, ob der Betroffene von einem intensiveren Programm nach dem Stepped-Care-Modell profitieren würde.

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Kurzzeittherapie
Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Kurzzeittherapie nach Sanchez-Craig et al. (1990) umfasst: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)Kurzzeittherapie
  • 3 Therapieeinheiten mit allgemeiner Psychoedukation: Vermittlung von Basiswissen zur Erreichung von Abstinenz oder Konsumreduktion. Aushändigung eines Skriptes.

  • 3 Therapieeinheiten mit spezieller Psychoedukation: Befähigung der Betroffenen zur selbstständigen Anwendung eines Selbsthilfemanuals. Hier sind die spezifischen Arbeitsschritte und Fertigkeiten zur Konsumreduktion genau erläutert.

  • 6 vertiefende Therapieeinheiten zu den o. g. Themen, einschließlich Aufbau eines Frühwarnsystems, Verfeinerung angewandter Fertigkeiten etc.

Kurzzeit-Paartherapie
Kurzzeit-PaartherapieUntersuchungen zeigen, dass Betroffene, bei denen eine PaartherapiePaartherapie, kurzzeitige erfolgt ist, Vorteile bei der Konsumreduktion/Abstinenzerreichung hatten. Aufgrund der Heterogenität der Untersuchungen ist keine Aussage über die Zahl der nötigen Sitzungen und das inhaltliche Vorgehen möglich. Möglicherweise reicht bei veränderungsmotivierten Patienten bereits eine Sitzung aus.

Fazit für die Praxis

Intensivierte Kurzinterventionen sind sehr effektiv und ...

  • ... eignen sich sehr gut für Patienten mit moderaten Alkoholproblemen.

  • ... dienen häufig als Einstieg in ein umfassenderes Behandlungsprogramm.

  • ... verwenden Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie und der motivierenden Gesprächsführung.

Das therapeutische Personal muss in den jeweiligen Methoden geschult und supervidiert werden.

Fokussierte Psychotherapie

Suchterkrankungenfokussierte PsychotherapiePsychotherapiefokussierteIn dieser Kategorie befinden sich die vielen verschiedenen, in der Literatur so oft diskutierten Standardmethoden zur spezifischen Therapie der Suchterkrankungen. Die Wirksamkeit des Großteils dieser Methoden ist an Patientengruppen mit Alkoholabhängigkeit geprüft worden (Project MATCH Research Group 1993; Miller et al. 2003; UKATT Research Team 2005). Vergleichbare systematische Untersuchungen gibt es im Bereich der illegalen Drogen nicht.
In den vergangenen Jahrzehnten hat die Entwicklung der fokussierten Psychotherapie bei der Behandlung von Patienten mit Suchterkrankungen Fortschritte gemacht. Es zeichnet sich ab, dass die besten Wirksamkeitsnachweise für verhaltenstherapeutische Verfahren in Kombination mit motivationalen Strategien bestehen. Allen Verfahren ist gemeinsam, dass sie stark umsetzungsorientiert sind und ihren Erfolg am Erreichen konkreter Verhaltensänderungen bei den Betroffenen messen. Die ausübenden Therapeuten sollten eine professionelle Ausbildung für das jeweilige von ihnen angebotene Verfahren vorweisen können. Das soziale Umfeld der Betroffenen und ihrer Familienmitglieder sollten in die Therapie einbezogen werden. Therapeuten und soziotherapeutische Einrichtungen müssen eng vernetzt sein. Und noch etwas: Die Indikation für die Anwendung der nachstehend genannten Verfahren besteht immer nur für die Postakutphase.
Wirksame Verfahren der auf Suchtbehandlung fokussierten Psychotherapie (Miller et al. 2003; Raistick et al. 2006; AWMF 2016):
  • Community Reinforcement Approach (Kap. 17.3.5)

  • Kontrolliertes Trinken („behavioral self-control training“)

  • Cue Exposure („Reizexpositionstherapie“)

  • Soziales Kompetenztraining

  • Selbstkontrolltraining

  • Verhaltensverträge

  • Kognitive Verhaltenstherapie

  • Psychodynamische Kurzzeittherapie

  • Verhaltenstherapeutische Paartherapie

  • Angehörigenarbeit

  • Aversionstherapie

  • Kontingenzmanagement

  • Rückfallpräventionstraining

  • Fallmanagement

Fazit für die Praxis

Behandler ohne suchttherapeutische Zusatzausbildung sollten die o. g. Verfahren benennen und grob charakterisieren können. Behandler mit suchttherapeutischer Spezialisierung sollten die näheren Inhalte der genannten Konzepte gut wiedergeben können.

Therapeutenskills zur Verbesserung der Kommunikation mit Suchtpatienten

TherapeutSkills zur Verbesserung der KommunikationNachdem in Kap. 17.2 ein mögliches Vorgehen für die Auswahl von psychotherapeutischen Verfahren beschrieben wurde, folgen nun hilfreiche Tipps zur Kommunikation mit den Patienten für die alltägliche klinische Arbeit. Hier handelt es sich um eine Selektion von hilfreichen Strategien, die verschiedenen, für die spezifische Behandlung von Suchterkrankungen positiv evaluierten Therapieformen entstammen. Wichtig: Da die Wirksamkeitsprüfungen in der Regel lediglich für die Gesamtheit eines Therapieverfahrens gemacht werden, können Sub-Wirksamkeitsnachweise für die einzelnen entnommenen Tools leider nicht geführt werden.

Das Setting nutzen: Kommunikation mithilfe von Attachment-Strategien

TherapeutAttachment-StrategienKommunikationAttachment-StrategienAttachment-StrategienAttachment-Strategien sind zeitlich nahezu immer zeitlich befristet (Beispiele Box 17.1). Sie bestehen aus verbalen oder auf das therapeutische Setting bezogenen Maßnahmen. Ziel ist es, Suchtpatienten zu befähigen, eine höhere Motivation und Zuverlässigkeit bei der Mitarbeit und Teilnahme an den Therapien eingehen zu können (Dimeff und Linehan 2008; Kienast 2013). Wichtig: Die Grenzen der Therapeuten oder der Einrichtungen werden dabei stets eingehalten. Sie werden aber im möglichen Rahmen passend für den einzelnen Patienten neu gestaltet.
  • Attachment-Strategien sorgen für eine Annäherung von Therapeut/Einrichtung und Patienten (auf funktionaler Ebene).

    Beispiel: Die therapeutische Einrichtung erlaubt keine Haustiere in ihren Räumlichkeiten, der Patient besitzt jedoch einen Hund und hat keine Gelegenheit, ihn für die Dauer der Therapiestunde in Obhut zu geben. Eine passende Attachment-Strategie wäre hier: Der Patient kann den Hund mit in die Sitzung nehmen, bis er eine andere Lösung gefunden hat.

  • Attachment-Strategien werden fast nie für eine Annäherung von Therapeut/Einrichtung eingesetzt (auf dysfunktionaler Ebene).

    Negativbeispiel: Der Therapeut bietet Skillstraining zur Emotionsregulation an, aber der Patient konsumiert Drogen, um seine Gefühle besser regulieren zu können. Die passende Strategie wäre: empathisches Reagieren auf die dysfunktionale Bewältigungsstrategie, Anwenden von Validierungsstrategien, dialektische Lösungsfindung unter Wahrung der zu beachtenden Regeln. Es werden jedoch keine Attachment-Strategien wie z. B. „Zulassen von Substanzkonsum in der Sitzung“ eingesetzt.

Ziel der Anwendung dieser Strategien ist es, einen therapeutischen Rahmen zu schaffen, der einen Behandlungserfolg fördernd flankiert. Nur im Sonderfall und nur unter unmissverständlicher Markierung der Dysfunktionalität können solche Annäherungen auch für kurze Zeit auf dysfunktionaler Ebene erfolgen. Beispiel: Hatte ein Patient seit Langem keine Termine, die ihm Pünktlichkeit abverlangt haben, muss er Pünktlichkeit möglicherweise erst wieder erlernen. Attachment-Strategie: Für eine kurze klar abgesprochene Übergangszeit (z. B. 4 Wochen) kann nun ein für den Patienten erfüllbares Zeitfenster (z. B. 20 Minuten) eingerichtet werden, in dem Zuspätkommen toleriert wird. Während dieser Übergangszeit verpflichten sich Patient und Therapeut dazu, ihre Potenziale dafür einzusetzen, um die Fertigkeit „pünktliches Erscheinen zu den Sitzungen“ zu erwerben bzw. zu vermitteln. Populäre weitere Beispiele sind z. B. die Heroinsubstitution in dafür autorisierten Kliniken und die Einrichtung von offiziellen Drogenkonsumräumen unter der Leitung von ausgebildetem therapeutischem Personal. Ziel bei allen Attachment-Strategien ist stets die Förderung „normalen“ Sozialverhaltens, das zur Teilnahme an einem „normalen“ bürgerlichen Leben befähigt.

Box 17.1

Beispiele für Attachment-Strategien

Attachment-Strategien Beispiele
  • Das soziale Netzwerk des Patienten in die Therapie einbauen

  • Ein unterstützendes Netzwerk aufbauen

  • Flexible Therapiezeiten und erhöhter Kontakt in der Anfangsphase

  • Den Patienten aufsuchende Therapiesitzungen

  • Vergabe des Substitutionsmittels bei Opiatabhängigen in den Therapiesitzungen

  • Demoralisierte Therapeuten und Teams behandeln

  • Viele andere kreative Vorgehensweisen

Hinweis: Attachment-Strategien sind immer kreativ, dürfen aber die Grenzen des einzelnen Therapeuten, der Einrichtung und des fachlich seriösen Verhaltens nicht überschreiten.
Die klassische Milieutherapie ist ein Beispiel für eine groß angelegte und auf den Patienten abgestimmte Attachment-Strategie. Gut ausgewählt kann das Attachment der Patienten aber auch im kleineren Stil sehr effektiv erhöht werden.

Fazit für die Praxis

Die gezielte Anwendung von Attachment-StrategienAttachment-StrategienWirkung verkleinert den Abstand zwischen der Welt des Therapeuten und der Welt des Patienten, fördert die Patientenbindung sowie die Fokussierung auf die momentanen Therapieziele. Anfänglich etablierte Strategien, die jedoch hinderlich für die Integration in ein normales gesellschaftliches Leben sind, können zu späteren Zeitpunkten langsam in ein für den Patienten vorteilhafteres Setting überführt werden.

Die therapeutische Haltung nutzen: Kommunikation durch motivierende Mikro- und Makroreaktionen des Therapeuten

Therapeutmotivierende Mikro-/MakroreaktionenKommunikationmotivierende Mikro-/MakroreaktionenDie Stärke der VeränderungsmotivationVeränderungsmotivationRolle der therapeutischen Bindung korreliert auch in der Suchttherapie mit der Stärke der therapeutischen Bindung (u. a. Raistick et al. 2006: 48–49). Die therapeutische Bindung wird entscheidend durch a) das Setting und b) die therapeutische Haltung gestärkt. Eine systematische Untersuchung, welche therapeutische Haltung bei der Behandlung von Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen zu bevorzugen ist, gibt es nur für das Prinzip der motivierenden Gesprächsführung (Kap. 17.3.2). Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die professionelle therapeutische Haltung in der Suchttherapie nicht weitergehend definiert ist und das Therapeutenverhalten in der Praxis aufgrund der hohen Verschiedenheit der verschiedenen Haltungen selbst bei Anwendung derselben Therapietools eine hohe Varianz und damit eine veränderte Wirksamkeit der Tools aufweist.
Metapher zur Erläuterung der Funktion einer systematischen inneren Haltung
Die Wirkung einer Kalibrierung des TherapeutenTherapeutinnere Haltung auf eine neue innere Haltung lässt sich im Rahmen einer Analogie am Beispiel des Lesens eines Textes gut veranschaulichen: Wird ein Text wegen seines Inhalts gelesen (Haltung 1), fallen dem Leser bestimmte Textpassagen besonders ins Auge und er wird daraus bestimmte Schlussfolgerungen ziehen. Wird derselbe Text jedoch zu einem anderen Zeitpunkt nun nicht mehr wegen seines Inhalts, sondern z. B. unter der Fragestellung „Wie schreibt man einen guten Text?“ gelesen (Haltung 2), ändert sich der Blickwinkel. Nun werden demselben Leser ganz andere Passagen interessant erscheinen, die daraus andere Handlungsimpulse entstehen lassen. Beide Male liegt demselben Leser jedoch derselbe Text zugrunde. Die Kommunikation mit einer anderen Person über das Gelesene, also denselben Text, würde in beiden Fällen vollkommen verschieden ausfallen.
Therapeutische Haltungmotivierende GesprächsführungMotivational Interviewingtherapeutische HaltungDie motivierende GesprächsführungGesprächsführungmotivierende siehe Motivational Interviewing wird heute als ein Standard in der Suchttherapie angesehen. Obwohl viele Therapeuten im deutschsprachigen Bereich eine solche Ausbildung erhalten haben, wird diese Methode nicht von allen Suchttherapeuten angewendet; die Varianz ist hier also hoch. Als professionelle Arbeitsanweisung gilt hier, dass sich jeder Therapeut der Bedeutung seiner zum Patienten passenden therapeutischen Haltung bewusst sein muss. Weiterhin müssen Therapeuten in der Lage sein, ihre therapeutische Haltung einem Patienten gegenüber zu wechseln, wenn dieser Wechsel ein besseres therapeutisches Outcome erzeugen kann. Durch diesen gezielten Wechsel kann die Effektivität von suchttherapeutischen Programmen gesteigert werden.
Das Ziel dieses Impulses ist, dass Therapeuten sich ihrer Haltung und deren Folgen auf ihr Mikro- und Makroverhalten bewusst werden. Sie sollten sie gegenüber dem Patienten genauer prüfen und ggf. Elemente ihrer Haltung zielgerichtet ändern.
Eine weitere für die Behandlung von Patienten mit Suchterkrankungen und komorbider Borderline-Persönlichkeitsstörung ist die therapeutische Haltung in der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) (diagnosespezifisches Verfahren, Linehan 1993) (Box 17.2).

Box 17.2

Die therapeutische Haltung in der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT)

  • Der Patient gibt sich Mühe. Therapeutische Haltungdialektisch-behaviorale Therapie

  • Der Patient will sich verändern.

  • Der Patient muss sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern.

  • Der Patient hat seine Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber er muss sie selbst lösen.

  • Das Leben eines suizidalen Patienten ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten.

  • Der Patient muss neues Verhalten in allen relevanten Lebensbereichen erlernen.

  • Der Patient kann in der Therapie nicht versagen.

  • Therapeuten brauchen Unterstützung.

Analog zur obigen „Textmetapher“ soll im folgenden Beispiel die Wirkung der Grundannahme „Der Patient gibt sich Mühe“ illustriert werden (Box 17.3).

Box 17.3

Grundannahme: Der Patient gibt sich Mühe

Therapeutische Haltungdialektisch-behaviorale TherapieEin langjährig alkoholabhängiger Patient kommt über die Notaufnahme zu seinem bisher 16. Aufenthalt in die Klinik. Er selbst ist ratlos: Ohne sich an die getroffenen Vereinbarungen zu halten, hat er unmittelbar nach seiner letzten Entlassung wieder zu trinken begonnen.
  • A.

    Das behandelnde Team könnte nun mit der professionellen inneren Haltung „Der Patient ist nicht mehr in der Lage, zu Hause zurechtzukommen“ arbeiten. Nachdem der Patient erneut eine Entgiftung durchlaufen hat, wäre zu erwarten, dass das Team z. B. eine sehr enge therapeutisch geführte Wohneinrichtung für den Patienten anstreben würde. Vielleicht wäre zusätzlich auch das eine oder andere Teammitglied bezüglich einer weiteren Behandlung hilflos.

  • B.

    Das behandelnde Team könnte alternativ mit der standardisierten professionellen inneren Haltung „Der Patient gibt sich Mühe“ arbeiten. Hier würde dem Team unmittelbar und unabhängig „von der tatsächlichen Mühe, die sich der Patient gibt“, dessen funktionale Kompetenz auffallen, sich in einer überfordernden Situation an einen sicheren Ort begeben zu können. Diese Kompetenz kann nun verstärkt und im Rahmen der weiteren Therapie genutzt werden. Dies zu kommunizieren stärkt den Selbstwert des Patienten. Der „Text“ wird also anders interpretiert. Natürlich kann der weitere Verlauf wie unter A) in eine stärker therapeutisch geführte komplementäre Behandlung münden. Aber die Einnahme dieser inneren Haltung des Therapeuten konfrontiert den Patienten durchgehend stimmig mit dessen Kompetenzen, ohne die Situation schönzureden. Die Interpretation des Verhaltens ist vorteilhafter und legt automatisch andere stimmige, den Selbstwert stärkende therapeutische Maßnahmen nahe.

Ein Vorteil bei der Kalibrierung des Therapeuten auf eine hilfreiche Grundhaltung ist, dass die nun veränderte Interpretation der Verhaltensweisen des Patienten automatisch neue therapeutische Ansätze offenbaren kann, ohne zu bagatellisieren. Auch die Makro- und Mikrokommunikation mit dem Patienten ist automatisch validierender, ohne die notwendige Klarheit und Stringenz einzubüßen. Gesprächsstrategien erhalten so eine höhere Wirkung oder werden strategisch wirkungsvoller eingesetzt.
Ein häufiger Fehler in der Anwendung ist, dass Therapeuten die Grundannahmen als Anweisung sehen, wie sie das gezeigte Verhalten des Patienten interpretieren sollen. Findet dieser Fehler Anwendung, erhält der Therapeut oft den Eindruck, dass er sich die Behandlungssituation „schönreden“ oder „zurechtbiegen“ müsse, damit die Grundannahme passt.

Fazit für die Praxis

Das aktive Einnehmen der einfach zu erlernenden DBT-Haltung oder jener der motivierenden Gesprächsführung verändert die Sichtweise des Therapeuten auf das Patientenverhalten. So kann die Kommunikation mit den Betroffenen andere Wendungen nehmen. Sie eröffnet oftmals neue therapeutische Wege, fördert den Selbstwert durch eine höhere Trennschärfe bei der Unterscheidung zwischen bereits vorhandenem funktionalem und dysfunktionalem Verhalten oder fördert die wertschätzende Vermittlung von Verantwortlichkeit. Die Klarheit und Brillanz notwendiger therapeutischer Aussagen und die Stringenz bei der Anwendung von Kontingenzen werden bei richtiger Anwendung nicht abgeschwächt.

Ansätze der motivierenden Gesprächsführung
Therapeutische Haltungmotivierende GesprächsführungDie „Motivierende Gesprächsführung“ (engl.: Motivational Interviewing; Miller und Rollnick 2015; Li et al. 2016Motivational InterviewingBeziehungsgestaltung) ist kein umschriebenes Behandlungsverfahren für Patienten mit Suchterkrankungen. Stattdessen ist damit ein bestimmter Stil der BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungmotivierende Gesprächsführung zwischen Therapeut und Patient gemeint, der immer dann sehr gut eingesetzt werden kann, wenn ein Patient noch nicht bereit ist, sich auf eine weitergehende Behandlung einzulassen.
Der Verlauf der Behandlung in der motivierenden Gesprächsführung wird in zwei Phasen unterteilt:
  • Phase 1: Aufbau von Veränderungsbereitschaft

  • Phase 2: Stärkung der Selbstverpflichtung (Commitment)

Die therapeutische Grundhaltung ist:
  • Partnerschaftliche Zusammenarbeit statt Veränderungsinduktion durch Konfrontation: Die Erfahrungen und Ressourcen des Patienten werden für die weitere Entscheidungsfindung genutzt.

  • Aufdeckend und werteorientiert statt edukativ: Die Werte, Ziele und Erfahrungen des Patienten werden kontinuierlich mit dem Behandlungsprozess in Einklang gebracht.

  • Respekt vor der Autonomie des Patienten statt dominierende Autorität des Therapeuten.

Die Kunst des Therapeuten liegt darin, dass der Betroffene durch die Reflexion seines Konsumverhaltens selbst ein Problembewusstsein entwickelt und von sich aus eine Veränderungsabsicht formuliert.
Vier allgemeine Verhaltensprinzipien helfen dem Therapeuten dabei: Motivational InterviewingVerhaltensprinzipien
  • 1.

    Empathie zeigen: einfühlsame Therapie.

  • 2.

    Diskrepanz erzeugen: Widersprüche werden einfühlsam herausgearbeitet und disputiert.

  • 3.

    Flexibler Umgang mit Widerstand: Ambivalenz und Widerstand werden als natürliche Elemente des Veränderungsprozesses gewertet. Der Patient sollte in die Lage versetzt werden, eigene Argumente für das Beenden des Suchtmittelkonsums zu nennen. Auf konfrontatives Vorgehen wird verzichtet.

  • 4.

    Selbstwirksamkeit stärken.

Die Argumente für eine Verhaltensänderung sollte immer der Betroffene selbst liefern. Der Therapeut sieht seine Aufgabe vor allem darin, den Betroffenen partnerschaftlich dabei zu unterstützen, konkrete Ziele und Wege zur Zielerreichung aus seiner eigenen Sichtweise zu erarbeiten.
Weitere wichtige Vorgehensweisen sind:
  • „Change Talk“: auf Veränderungen abzielende Gesprächsführung mithilfe offener Fragen, z. B.: Was spricht gegen den Suchtmittelkonsum?

  • Dem Patienten mit der Haltung begegnen, dass er jederzeit die freie Wahl hat, zu konsumieren oder auf Konsum zu verzichten.

Tab. 17.1 stellt den Ansatz der motivierenden Gesprächsführung einer kognitiv-behavioral orientierten Vorgehensweise gegenüber.

Fazit für die Praxis

Motivationale Gesprächsführung enthält ein sehr gut erprobtes Modell für eine professionelle therapeutische Haltung und professionelle Kommunikation mit suchtkranken Menschen. Die Technik fördert Veränderungsmotivation und Selbstverpflichtung zur Konsumreduktion bei Patienten. Ihre Wurzeln liegen in der humanistischen Gesprächspsychotherapie nach Rogers. Sie bietet eine gute Basis, auf der Anwendungen aus anderen Bereichen der Sucht- und Soziotherapie wahrscheinlich deutlich vorteilhafter umgesetzt werden können.

Klassische Lernprinzipien nutzen: systematische Ausformung neuer Verhaltensweisen

TherapeutNutzung von LernprinzipienSuchterkrankungenLernprinzipienDie meisten Ansätze zur Behandlung von Suchtpatienten einschließlich sozialpsychiatrischer Vorgehensweisen sind verhaltenstherapeutisch (VT) geprägt (Margraf und Schneider 2009). Berücksichtigt man die biologischen Gesetzmäßigkeiten, nach denen neues Verhalten effektiv ausgeformt werden kann, fällt vor allem im klinischen Alltag auf, dass selbst erfahrene Therapeuten und Teams dringend notwendige Verstärkersignale (Verhaltensfeedback) häufig zu ungenau oder auf ungeeigneter Ebene geben. Oft bleibt es sogar aus. So wird der mögliche Lernerfolg des Patienten nicht erreicht. Der Grad an notwendiger Kleinteiligkeit und Dauer des Feedbacks sind stark von der Lernfähigkeit des einzelnen Patienten abhängig und sollten unbedingt individualisiert im Therapieplan eigens entworfen werden.
Wichtige Strategien zur Ausformung neuen Verhaltens
Shaping (Verhaltensausformung)
Vorgehen: VerhaltensausformungShaping
  • 1.

    Theoretischer Entwurf eines erwünschten Verhaltens

  • 2.

    Transparente Unterteilung des Verhaltens in kleine, messbare Schritte

  • 3.

    Schrittweiser Aufbau des erwünschten Verhaltens mit positiver Verstärkung

Beispiel: Ein Patient auf einer geriatrischen Station wird dafür gelobt, wenn er sich z. B. seine Kleidung ordentlich aus dem Schrank holt. Beim zweiten Mal wird der Patient erst dafür positiv verstärkt, nachdem er seine Kleidung ordentlich aus dem Schrank geholt und angezogen hat usw.
Chaining (Verhaltensverkettung)
ChainingVerhaltensverkettungDie Verkettung von Verhalten läuft in umgekehrter Reihenfolge wie das Shaping ab:
  • 1.

    Unterteilung des Verhaltens in kleine, messbare Schritte

  • 2.

    Positive Verstärkung des jeweils letzten erwünschten Verhaltenselements

Beispiel: Einer Patientin wird beim Anziehen bis zum letzten Schritt (Rock anziehen) geholfen. Diesen Rock muss sie nun selbst anziehen und wird bei Erfolg belohnt. Beim nächsten Mal ist man der Patientin nur noch bis zum vorletzten Schritt behilflich. Die verbleibende Tätigkeit muss sie nun selbst durchführen. Hierfür wird sie positiv verstärkt usw.
Gegenkonditionierung
GegenkonditionierungEine gelernte Angstreaktion wird abgeschwächt, wenn eine der Angst entgegengesetzte Emotion in Anwesenheit des angstauslösenden Reizes ausgelöst werden kann.
Beispiel: Ein Patient berichtet davon, abends nicht ins Bett gehen und schlafen zu wollen, weil er sich in seinem Zimmer nicht wohlfühle. Eine Renovierung des Zimmers, ein für ihn angenehmes neues Mobiliar und ein neues angenehmes Bett sowie ein guter Zimmergeruch haben es ihm deutlich erleichtert, dort abends Ruhe zu finden.
Fading
FadingGraduelles Ausblenden von Hilfsstimuli, bis der Lernende nur noch auf die natürlichen Reize reagiert.
Beispiel: Ein Patient benötigt stationäre Behandlung und erlernt dort Fertigkeiten zur Behandlung seiner Erkrankung. In einem weiteren Schritt wird die Behandlung auf teilstationär, später auf ambulant umgesetzt. Dort werden nach einiger Zeit die Behandlungsintervalle von ein- auf zweiwöchentlich usw. reduziert. Stets bleibt die Umsetzung der erlernten Fertigkeiten im Fokus.
Prompting
PromptingDer Therapeut bzw. das Team gibt zuverlässig und deutlich verbale oder nonverbale Hilfestellungen, die dem Lernenden den Weg zur Ausformung des gewünschten Verhaltens aufzeigt. Typischer Fehler: Fehlerhaftes, unterschiedliches oder zu weitmaschiges Prompting durch den Therapeuten bzw. das Team führt zu Missverständnissen und Verständnisproblemen bei Patienten. Der Behandlungserfolg verzögert sich.
Extinktion (Löschung)
ExtinktionAllmähliche Abschwächung und schlussendliches Ausbleiben der Reaktion auf einen Reiz.

Fazit für die Praxis

Der positive Effekt durch die präzise Umsetzung der verhaltenstherapeutischen Grundfertigkeiten Shaping, Chaining, Gegenkonditionierung, Fading, Prompting und Extinktion wird oft nicht ausreichend ausgeschöpft. Mögliche Gründe hierfür sind, dass die notwendigen Stufen zu wenig individualisiert, zu weitmaschig entworfen werden und das Verstärkungsszenario unter den behandelnden Therapeuten nicht immer vereinheitlicht ist.

Taktvoll kräftige Impulse setzen: Tipps zur Gesprächsführung

GesprächsführungstrategischeGesprächsführungTippsStrategische Gesprächsführung gehört in der sprechenden Psychotherapie zu den wichtigsten Fertigkeiten des Psychotherapeuten. Gutes fachliches Wissen reicht nicht aus, wenn es nicht gelingt, dieses Wissen zu vermitteln. Das Beherrschen eines weitläufigen Portfolios an Gesprächstechniken ist daher genauso wichtig wie für den Chirurgen das Beherrschen seines Operationsbestecks.
Zwei Faktoren sind entscheidend, damit sich ein Mensch gegenüber einem Therapeuten öffnet und damit neue Ideen und weitreichende Abwägungen für sein Leben zulässt: 1. die richtigen Worte und der 2. passende Zeitpunkt. Der passende Zeitpunkt für eine freie Entscheidung ist im klinischen Kontext nicht immer vorhanden, oft dominiert die Not der Lebenssituation. Der Faktor „passender Zeitpunkt“ kann durch eine vorteilhafte „therapeutische Haltung“ jedoch z. T. kompensiert werden. Eine effektive therapeutische Haltung ist das Moment, das den eingesetzten Gesprächsstrategien Wirksamkeit verleiht.
Die Aufzählung von Strategien zur Gesprächsführung ist äußerst vielfältig, eine vollständige Auflistung ist daher nicht möglich. Wenige, in der Folge hier jedoch nicht weiter erläuterte Beispiele sind: „Advocatus Diaboli“, „Paradoxe Reaktion“, „Extending“, „Arbeit mit Metaphern“, „Aus Zitronen Limonade machen“, „Pro-Kontra-Liste“, „Fuß-in-die-Tür-Technik“, „Tür-ins-Gesicht-Technik“ u. v. m. Letztendlich kann aber jede gesprochene Einheit als „Strategie“ bezeichnet werden. Eine Kategorisierung ist dennoch hilfreich, um sich einen Werkzeugkoffer einzurichten, mit dem sich erwünschte Wirkungen wahrscheinlicher erzeugen lassen. Ziele werden somit eher erreicht.
Validierungsstrategien (V) 1 bis 6 (V1 bis V6)
GesprächsführungValidierungsstrategienValidierung(sstrategien)TherapeutValidierungsstrategienEs ist wahrscheinlicher, dass sich Menschen vertrauensvoll öffnen, wenn sie wertschätzend behandelt werden. Ein besonders wirkungsvolles Set an Gesprächsstrategien hat Marsha Linehan aus den Prinzipien der humanistischen Gesprächspsychotherapie und behavioristischen Psychotherapien zusammengestellt. Die Wirksamkeit seiner Anwendung ist bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung mit und ohne komorbide Suchterkrankung systematisch überprüft und für wirksam bestätigt worden. Wegen ihrer hohen Operationalisierbarkeit sollen diese Strategien im Folgenden vorgestellt werden (Linehan 1993).
V1: Nonverbal wertschätzende Aufmerksamkeit zeigen
UmsetzungDer Therapeut wertschätzt die Präsenz des Patienten, indem er nonverbal auf ihn eingeht, z. B. eine zugewandte Haltung beibehält, ihn spüren lässt, dass er aufmerksam zuhört und anderes.
IndikationImmer.
Validierender EffektDer Patient fühlt sich wahrgenommen und aufgenommen.
Typische Fehler bei der DurchführungAufdringliche Präsenzgesten des Therapeuten wie starrender Blick usw.
V2: Paraphrasieren
UmsetzungParaphrasierenDer Therapeut wiederholt mit eigenen Worten den Inhalt des vom Patienten Gesagten, z. B. „Ich habe verstanden, dass Sie jetzt am liebsten X machen würden“, oder als Frage formuliert: „Habe ich es richtig verstanden, dass Sie nun am liebsten X machen würden?“.
IndikationMissverständnisse vermeiden.
Validierender Effekt
  • A.

    Der Patient spürt, dass der Therapeut zugehört und sich Gedanken gemacht hat.

  • B.

    Der Patient kann bei einem etwaigen Missverständnis gleich korrigieren.

  • C.

    Der Patient kann das von ihm Gesagte reflektieren, und falls er erkennt, dass es nicht zutrifft, selbst neu formulieren.

Typische Fehler bei der DurchführungWortwörtliches Wiederholen des vom Patienten Gesagten wird als merkwürdig empfunden.
V3: „Mind Reading“
UmsetzungMind ReadingDer Therapeut spricht feinfühlig im Raum stehende, unausgesprochene Gedanken und Gefühle an. Beispiel: Der Therapeut sieht, dass der Patient verärgert ist und greift es vorsichtig auf: „... Einige Menschen wären in Ihrer Situation jetzt sehr verärgert ...“, oder er sagt: „Kann es sein, dass Sie gerade gedacht haben, dass Sie am liebsten nicht mehr nach Hause zurückkehren möchten?“
IndikationAbbau emotionaler Anspannung und Rückkehr der Konzentration auf die therapeutischen Inhalte.
Validierender EffektDer Patient bemerkt die Feinfühligkeit und das Interesse des Therapeuten. Die Anspannung des Patienten wird durch das Ansprechen gesenkt.
Typische Fehler bei der DurchführungDeuten und aufdringliche Formulierung des vermuteten Gedankens oder Gefühls durch den Therapeuten verletzen die Intimsphäre des Patienten und führt oft zu Verunsicherung, Verärgerung und Rückzug. Beispiel: „Ich sehe, Sie sind wütend“ oder „Nein, Sie sind nicht traurig, das ist Ärger“ oder „Sie denken jetzt, dass Sie es zu Hause nicht mehr aushalten.“
V4: Die Lebens- und Lerngeschichte validieren
UmsetzungValidierung(sstrategien)Der Therapeut wertschätzt die lebensgeschichtliche Entwicklung, die u. a. dazu beigetragen hat, dass heute ein Problem entstanden ist, z. B.: „Klar, Sie haben ja bis vor 3 Monaten über 30 Jahre lang mit Ihrem Mann zusammen gewohnt. Da ist es völlig verständlich, dass Sie sich heute immer noch von ihm allein gelassen fühlen.“
IndikationAufbau einer therapeutischen Beziehung oder Wiederaufbau der therapeutischen Beziehung nach starker Belastung.
Validierender EffektDer Patient fühlt sich in seiner Situation vollständig angenommen.
Typische Fehler bei der DurchführungDiese Validierungsstrategie wirkt konsolidierend auf den Status Quo und ist einem Veränderungsimpuls entgegengesetzt. Aus diesem Grund soll dieser Strategietypus nur kurzzeitig und zu den unter „Indikation“ stehenden Zwecken eingesetzt werden. Bei unbelasteter, etablierter therapeutischer Beziehung ist eine V5 der V4 vorzuziehen, um therapeutische Fortschritte zu fördern.
V5: Dysfunktionale Konditionierung verbalisieren
UmsetzungKonditionierungdysfunktionaleDer Therapeut deckt feinfühlig unlogische Schlüsse bzw. nachteilhafte Konditionierungen auf, z. B.: „Jetzt glaube ich, verstehe ich es: Immer wenn Sie unter Stress geraten, taucht bei Ihnen der Gedanke auf, Sie müssten jetzt Alkohol trinken. Und weil dieser Gedanke und Drang so stark sind, fällt Ihnen auch keine andere Möglichkeit mehr ein ...“ Der Stimulus „Stress“ induziert automatisch die gedankliche Reaktion „Ich muss Alkohol trinken, um mich zu beruhigen“. Dadurch dass der Therapeut diese dem Patienten ggf. nicht bewusste Konditionierung aufzeigt, wird es Letzterem möglich, Kontrolle über den Konsumreflex zu übernehmen.
IndikationErzeugen eines Veränderungsimpulses.
Validierender EffektDer Therapeut ist dem Patienten beim Finden neuer Lösungswege behilflich und überlässt ihm nach dieser Erkenntnis die Entscheidung über eine Veränderung seines Verhaltens.
Typische Fehler bei der DurchführungDer Therapeut bedrängt den Patienten mit seiner Hypothese.
V6: Selbstoffenbarung
UmsetzungSelbstoffenbarungDer Therapeut gibt Ratschläge, weist auf sein professionelles Wissen hin oder zitiert Befunde von Studien. Er zeigt offen Sorge oder Freude über die Verhaltensweisen des Patienten, z. B.: „An Ihrer Stelle würde ich selbst an Ihrem Geburtstag keinen Alkohol trinken“, oder „Nach den Kriterien der ICD-10 erfüllen Sie die Kriterien einer Abhängigkeitserkrankung“. Auch klare disziplinarische Hinweise oder positive bzw. negative Kontingenzen gehören in diese Kategorie. Nach Umsetzung einer V6 (z. B. disziplinarische Maßnahme) können Emotionen verstärkt, aber auch verdeckt auftreten. In der Folge wäre nun eine Strategie vom Typ V3 indiziert.
IndikationDirektes Feedback mit Wissensvermittlung und mehr.
Validierender EffektDer Therapeut geht direkt auf den Patienten ein und berät.
Typische Fehler bei der DurchführungWerden vom Therapeuten zu viele Interventionen vom Typ V6 durchgeführt, ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die professionelle Distanz schmilzt und der Therapeut aufgrund von Identifikation oder Konfrontation ungewollt in eine komplexere Dynamik mit dem Patienten gerät.

Fazit für die Praxis

Menschen öffnen sich in wertschätzender Atmosphäre. Ein besonders effektives Vorgehen bietet dabei die systematische Anwendung der Validierungsstrategien V1 bis V6 nach Linehan. Hier wird es dem Therapeuten und seinem Supervisor auf wirkungsvolle Weise ermöglicht, therapeutische Prozesse gezielt zu begleiten und supervidieren zu lassen.

Ein häufiger Fehler von Therapeuten ist es, Validierung mit einer Abschwächung von notwendigen, klaren Botschaften gleichzusetzen.

Tools nutzen: vorteilhafte Kommunikation mithilfe des Prinzips der „dialektischen Abstinenz“

Dialektische AbstinenzKommunikationdialektische AbstinenzDie Anwendung des Prinzips der „dialektischen Abstinenz“ fördert transparente Kommunikation und Antizipation der aus dem Verhalten entstehenden Konsequenzen (Dimeff und Linehan 2008; Kienast 2013). Als Trainingsziel steht eine präzise Selbstwahrnehmung der eigenen Gedanken, Motivationen und Verhaltensimpulse. Es wird dem Betroffenen leichter möglich, die eigenen Gedanken und Impulse im Sinne eines Frühwarnsystems einzuordnen, Eigenverantwortung zu erkennen und frühzeitig Kontrolle über drohendes oder stattfindendes Konsumverhalten zu übernehmen.
Anleitung zur Anwendung
Der Therapeut/das Team und der Patient kategorisieren fortlaufend aufkommende Gedanken und Verhaltensimpulse des Suchterkrankten in die drei Modi „Abhängiger Kopf“, „Verleugnender Kopf“ und „Kluger Kopf“. Dominieren im Denken und Verhalten des Patienten die Modi „Abhängiger Kopf“ und/oder „Verleugnender Kopf“, so ist die Rückfallgefahr hoch. Die dialektische Mitte ist der Modus „Kluger Kopf“. Dieser ist realistisch genug und sorgt für ausreichend Vorsichtsmaßnahmen, um Rückfälle zu vermeiden. Das Training solcher Gedanken und Verhaltensweisen so zu kategorisieren und das Risiko somit zu erkennen, erlaubt es dem Betroffenen, später im Selbstmanagement frühzeitig und eigenständig die notwendigen therapeutischen Schritte einzuleiten.
Die Modi
Modus „Abhängiger Kopf“(Naives Handeln): Hier handelt es sich um Gedanken, Überzeugungen, Verhaltensweisen und Gefühle, die dafür sorgen, dass in letzter Konsequenz die Wahrscheinlichkeit erhöht wird, Suchtmittel bewusst oder unbewusst erneut zu suchen und zu konsumieren. Eine Patientin berichtet z. B.: „Thomas dealt zwar auch mit Drogen, aber er ist mir auch ein guter Freund. Daher möchte ich den Kontakt zu ihm nicht aufgeben“ oder: „Meine Punkklamotten geben mir Identität. Ich lege sie nicht ab.“ (Die Wahrscheinlichkeit, dass die Peergroup den Patienten als zu sich gehörig sieht und im Rahmen eines Automatismus ggf. Suchtmittel zum Konsum anbietet, wird allein durch die Wirkung der Kleidung erhöht. Nun steigt die Konsumgefahr).
Modus „Verleugnender Kopf“(Wenn die Fähigkeit zur eigenständigen Abstinenzeinhaltung oder Konsumkontrolle überschätzt wird): Ist es den Betroffenen gelungen, für eine Weile nicht zu konsumieren, vergessen sie gelegentlich, dass sie weiterhin in Rückfallgefahr schweben. Man könnte auch sagen, dass die Personen dann „vom Licht des Erfolgs geblendet sind“ und nun bisher gepflegte Vorsichtsmaßnahmen aktiv vernachlässigen. Ein anderer häufiger Impuls ist, aufgrund der bisher geleisteten Abstinenzdauer irrtümlich zu schlussfolgern, dass die Sucht nun überwunden sei; z. B.: „Ich brauche keine Selbsthilfegruppe, ich werde nicht mehr konsumieren, da ich nun verstanden habe, wie ich ohne Drogen mit meinen Krisen umgehen kann“ u. a.
Modus „Kluger Kopf“(Wenn umsichtig gehandelt und das Mögliche und das Notwendige unter einen Hut gebracht wird“): Der Patient hat seit einiger Zeit den Status der Abstinenz erreicht, weiß das, ist sich aber stets bewusst, dass sich der „Abhängige Kopf“ jederzeit wieder einschalten und zum Konsum verführen kann. Er feiert nicht nur seinen Erfolg, sondern bereitet sich gleichzeitig auf die möglichen Herausforderungen vor, die die Zukunft bringen kann. Bezogen auf die Abstinenzerhaltung bedeutet dies, dass der Betroffene im Modus „Kluger Kopf“ weiß, dass er hart für seine Abstinenz arbeiten muss, das Trocken- oder Clean-Sein feiern, aber nicht vergessen darf, dass die Arbeit an der Abstinenz weiter fortgeführt werden muss. Beispiele sind: „Ich weiß, dass ich mich mit meinen Punkklamotten einer höheren Gefahr aussetze, dass mir Suchtstoffe angeboten werden. Ich weiß auch, dass ich mich gerade stark genug fühle, solchen Verlockungen zu widerstehen, dennoch werde ich mir eine passende Selbsthilfegruppe/begleitende Therapeutin suchen und meine Punkkleidung nur zu Hause anziehen.“
Ein Gesprächsbeispiel ist Box 17.4 zu entnehmen.

Box 17.4

Gesprächsbeispiel

Ausschnitt aus einem Verlauf, nach mehreren Trainingstagen (Th. = Therapeut, Pat. = Patient)
Pat.: „Ich hatte damals keine passende Selbsthilfegruppe für mich gefunden. Die Menschen dort sind mir zu krank und nehmen mir meine Leichtigkeit. Ich denke, ich schaffe es auch ohne Selbsthilfegruppe. In den letzten Tagen ist mir einiges klar geworden.“
Th.: „Oh, ich glaube da hat gerade der „verleugnende Kopf“ gesprochen, haben Sie es gemerkt? Ich freue mich, dass Sie sich gut gerüstet fühlen. Wie ist denn Ihre Erfahrung ohne den Schutz einer Selbsthilfegruppe bisher gewesen?“
Pat.: „Eigentlich ganz gut, am Ende ist es aber doch wieder zum Konsum gekommen.“
Th.: „Was würde denn der „kluge Kopf“ empfehlen?“
...
Hinweis: Entscheidend für den Lernerfolg des Patienten ist die fortlaufend durchgeführte und unmittelbar modusbezogene Etikettierung der Gedanken durch den Therapeuten. Diese Unterscheidung treffen zu können ist eine sehr hilfreiche metakognitive Fertigkeit. Dieses Vorgehen soll auch dann nicht gestoppt werden, wenn nach einiger Zeit die Einordnung durch den Patienten eigenständig erfolgt.

Fazit für die Praxis

Trainieren Sie mit Ihren Patienten, Denken und Empfinden fortlaufend zu kategorisieren. Patienten, die diese Fertigkeit erlangt haben, gelingt es besser, die Konsequenzen der damit verbundenen Handlungsimpulse eigenständig vorherzusehen und Suchtverhalten frühzeitig gegenzusteuern. Das Training ist einfach und bei jedem Kontakt durchführbar.

Patientenskills zur Bewältigung

In den letzten Jahren sind immer wieder neue Verfahren zur Behandlung von Suchterkrankungen als primäre Erkrankung oder als Komorbidität diskutiert worden. Einige davon haben in den großen Studien „Project Match“, „Mesa Grande“ und von UCATT keine Berücksichtigung gefunden, weil sie erst später entwickelt wurden. Die Wirksamkeit der im Folgenden aufgeführten Verfahren ist jedoch ebenso durch die Datenlage belegt. Bis auf den Community Reinforcement Approach (CRA) sind sie jedoch nur an vergleichsweise geringen Fallzahlen untersucht worden. Hier ist weitere Forschung notwendig. Diese Verfahren sind jedoch sehr interessant, weil sie neue, sehr interessante Herangehensweisen an die psychotherapeutische Suchtbehandlung aufweisen. Für den praktisch tätigen Behandler bieten sie daher eine wertvolle Fundgrube für seine tägliche Arbeit.
Ansätze des Community Reinforcement Approach
PatientenskillsCommunity Reinforcement ApproachBewältigungsstrategien, Community Reinforcement ApproachCommunity Reinforcement Approach (CRA)Der Community Reinforcement Approach (CRA) ist seit den 1990er-Jahren etabliert; er wird zu den verhaltenstherapeutischen Verfahren gezählt und wurde ursprünglich für die Behandlung von Patienten mit Suchterkrankungen entwickelt (Hunt und Azrin 1975; Lange et al. 2008; Stuppe et al. 2013). Das Konzept ist wissenschaftlich sehr gut evaluiert, arbeitet für diese Klientel weitsichtig, transparent und ergebnisorientiert.
Grundannahme ist, dass Verstärker aus dem sozialen Umfeld der Patienten einen erheblichen Einfluss darauf nehmen, ob eine Person den Konsum von Suchtmitteln stoppen möchte oder fortführt. Der Schwerpunkt beim CRA liegt darauf, den Patienten Gelegenheiten zu bieten, neue Erfahrungen zu machen. Daher ist das Konzept sehr aktiv, engagiert und erlebnisorientiert gehalten. Lernen am Modell, Rollenspiele und Verhaltensexperimente erlauben operantes Lernen. Der Therapeut bezieht den Patienten offensiv in die Behandlungsplanung ein und unterstützt ihn aktiv bei der Lösung von Problemen sowie der Identifikation von Verstärkern abstinenten Lebens in seiner sozialen Umgebung. Nicht veränderbare äußere Trigger für Konsumverhalten werden identifiziert und in den Lebensplan so einbezogen, dass die gefährdende Wirkung abgeschwächt wird. Die Voraussetzungen für CRA sind eine starke Außenorientierung und Vernetzung von Patient und therapeutischem Team.
Der CRA-Ansatz integriert:
  • Psychosoziale Ansätze

  • Motivationale Interventionen

  • Spezifische psychotherapeutische Interventionen einschließlich Skills-Training

  • Medikamentöse Behandlung

Vorgehen in der Behandlung: Community Reinforcement Approach (CRA)Vorgehensweise
  • Erster Schritt: Den positiven Effekten des Substanzkonsums entgegenwirken

  • Zweiter Schritt: Die erreichte Abstinenz durch wirksame Verstärker aufrechterhalten; Verstärker stammen u. a. aus den Bereichen „Partnerschaft und Familie“, „Arbeit und Freizeit“ und „Wohnraum“

  • Ziel: Erlebnisse schaffen, die beweisen, dass ein abstinentes Leben attraktiver ist als das Leben mit Suchtstoffen

Die Module des CRA sind in Box 17.5 aufgeführt.

Box 17.5

Behandlungsmodule des CRA

  • 1.

    Anamnese und VerhaltensanalysenCommunity Reinforcement Approach (CRA)Module

  • 2.

    Abstinenzkonto

  • 3.

    Einsatz von Medikation zur Rückfallprophylaxe

  • 4.

    Behandlungsplan mit Zufriedenheitsskala

  • 5.

    Paartherapie

  • 6.

    Skills-Training

  • 7.

    Zusätzliche Techniken: Arbeitsberatung, Lösungsorientierung, Zielfokussierung, Verringerung der Suchtmittelexposition, paradoxe Intervention, Hinführen zur Selbstständigkeit

  • 8.

    Beratung im sozialen und Freizeitbereich

  • 9.

    Rückfallprävention

Da vor allem psychosoziale Aspekte fokussiert werden, findet CRA schwerpunktmäßig in der ambulanten und teilstationären Versorgung der Patienten Anwendung.

Fazit für die Praxis

Der Community Reinforcement Approach ist ein wirksames, sofort einleuchtendes Verfahren, das offensiv Lernerfahrungen und Problemlösungen in den wichtigsten Lebensbereichen des Patienten anstrebt. Es arbeitet offensiv erfahrungs- und ergebnisorientiert in enger Vernetzung mit den notwendigen komplementären Einrichtungen. CRA bietet ein hervorragendes Konzept, das durch einzelne Tools anderer psychotherapeutischer Verfahren aufgestockt werden kann.

Das Konzept bietet auch für Therapeuten, die es nicht in seiner Gänze umsetzen können, wertvolle Tools für die Behandlung der Patienten.

Ansätze der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT): Sucht
PatientenskillsDBT SuchtDialektisch-behaviorale TherapieSuchtDie DBT ist streng veränderungs- und lösungsorientiert. Sie gehört seit den 1980er-Jahren zu den verhaltenstherapeutischen Verfahren der dritten Welle. Die Wirksamkeit des Verfahrens ist bei chronisch suizidalen Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) sehr gut belegt. In den letzten 15 Jahren wurde die DBT auf verschiedene Komorbiditäten bei BPS wie z. B. auf die zeitgleiche Behandlung von SuchterkrankungenSuchterkrankungenDBT-S (DBT-S), Essstörungen, Depression, posttraumatische Belastungsstörungen ausgeweitet. Evaluiert wurde die Wirksamkeit für Patienten aus adulten, adoleszenten und forensischen Behandlungseinrichtungen. Derzeit ist die Prüfung der Eignung von DBT als transdiagnostisches Verfahren analog zur Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) und zur Schematherapie einer der Schwerpunkte der therapeutischen Weiterentwicklung.
Aufbau von DBT und DBT-S
DBT-S ist mit DBT identisch, jedoch wurde in der DBT-S die klassische DBT um wirksame Strategien der Sucht- und Soziotherapie ergänzt (Dimeff und Linehan 2008; Kienast 2013). Die DBT-spezifische therapeutische Haltung, die validierende strategische Gesprächsführung, das Fertigkeitentraining und der stark erlebnisorientierte Ansatz machen DBT-S zu einem transparenten leistungs- und ergebnisorientierten Therapieverfahren. DBT-S besteht aus:
  • Einzeltherapie (prozessorientiert)

  • Skills-Training für Patienten (Wissensvermittlung und Training im Einzel- oder Gruppensetting)

  • Pharmakotherapie

  • Soziotherapie

SuchterkrankungenSkills-TrainingDialektisch-behaviorale TherapieSkills-TrainingDas Skills-TrainingSkills-Training der DBT-S besteht aus der Vermittlung der Trainingsmodule Stresstoleranz, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwert, Achtsamkeit und Sucht-Skills. Jedes dieser Module beinhaltet ein Set von sorgfältig ausgearbeiteten Skills. Erst die DBT-Haltung und die strategische Anwendung der DBT-Validierungsstrategien machen das Skills-Training zur wirkungsvollen DBT.
  • Stresstoleranz-SkillsStresstoleranz-Skills dienen dem Bewältigen hoher bis höchster innerer Anspannung in Situationen, die selbst nicht veränderbar sind. Die Skills in diesem Modul werden in lang- und kurzfristig wirksame Stresstoleranz-Skills unterteilt. Zu den langfristigen Skills gehören die drei Fertigkeiten: „Akzeptanz“, „neuer Weg“ und „innere Bereitschaft“. Die vielfältigen kurzfristigen Skills sind immer individuell auszuwählen und beinhalten alle Möglichkeiten, auf funktionale Weise Anspannung zu senken, schlimmere Entwicklungen zu vermeiden oder durchzuhalten, bis die Anspannung von allein wieder sinkt. Beispiele sind das Kauen von Chilischoten mit dem Ergebnis, dass der Mundraum für die nächsten 5–10 Minuten ein brennendes Gefühl entwickelt, oder das Lösen von Knobelaufgaben, das für Ablenkung sorgen kann und so Zeit gewinnen lässt. Stresstoleranz-Skills lösen jedoch nie gezielt das Problem, das die Anspannung hervorgerufen hat. Daher müssen im niedrigeren Anspannungsbereich stets lösungsorientierte Skills oder der Umgang mit Emotionen angewendet werden.

  • Skills zur EmotionsregulationEmotionsregulation dienen der Veränderung der Intensität und Qualität von GefühlenGefühle, Umgang mit in Situationen, die selbst nicht veränderbar sind. Diese einleuchtende Herangehensweise zur Modulation von Gefühlen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer angemessenen Verhaltensreaktion auf das Gefühl. Diese Skills sind: „Gefühle abschwächen“, „Vorsicht Falle“, „Fakten überprüfen“, „Emotionssurfing“, „ABC-Gesund“, „Glaubenssätze relativieren“, „STOP-DENK“.

  • Suchtskills sindSuchtskills lösungsorientiert, bieten aber auch Fertigkeiten zum Umgang mit Craving analog den Skills zur Emotionsregulation und Stresstoleranz. Die Sucht-Skills der DBT-S lauten: „Anti-Craving-Skills“, „Urge-Surfing-5S!“, „Entwaffne deinen Feind“, „Brücken zum Konsum abreißen“, „Kluger Kopf“, „Erfolgreich scheitern“ und „ASTREIN“.

  • Skills zum Training zwischenmenschlicher FertigkeitenTraining zwischenmenschlicher Fertigkeiten Zwischenmenschliche Fertigkeitenhelfen, problematische Situationen zu lösenSoziales Kompetenztraining. Sie sind nicht eigens ausgearbeitet, sondern folgen den Vorgehensweisen des sozialen Kompetenztrainings, z. B. nach Hinsch und Pfingsten (2007).

  • Skills zum Training des SelbstwertsSelbstwerttraining können ebenfalls helfen, problematische Situationen zu meistern. Sie sind im deutschsprachigen Bereich den Vorschlägen von Potreck-Rose und Jacob entlehnt. Sie lauten: „Fairer Blick“, „InSEL“, „Frust ausbalancieren“, „Umgang mit Glaubenssätzen“ (Bohus und Wolf Arehult 2013).

  • AchtsamkeitsskillsAchtsamkeitsskills gehören zu den lösungsorientierten Skills und trainieren die Fertigkeit, sich selbst oder die Umgebung wahrzunehmen und dabei auftretende Bewertungen zu bemerken und zunächst an die Seite zu schieben. Die DBT unterscheidet „Was-Fertigkeiten“ und „Wie-Fertigkeiten“. Ihre Anwendung fördert die Fähigkeit, unvorteilhafter Bewertungs-Verhaltensimpulsketten zu durchbrechen und wichtige Erlebnisse neu zu interpretieren.

Die Dauer des ambulanten Skills-Trainings beträgt 1 Jahr. Insgesamt verfolgt das Konzept der DBT-S fünf übergeordnete Ziele:
  • 1.

    Förderung der Therapiemotivation,

  • 2.

    Erwerb und Anwendung funktioneller Fertigkeiten (Skills) für die Ablösung dysfunktionaler Strategien wie z. B. den Konsum von Suchtmitteln

  • 3.

    Trainieren und Automatisieren von neu gelernten nicht schädigenden Verhaltensweisen

  • 4.

    Erhaltung der Motivation und

  • 5.

    Vermeidung von „Burnout“ aufseiten der Therapeuten, die diese Klientel behandeln (Kienast 2013; Bohus und Wolf-Arehult 2013).

Fazit für die Praxis

  • DBT und DBT-S stellen ein großes Portfolio an gut ausgearbeiteten Skills für die Bewältigung emotional und durch Craving bedingter Anspannungssituationen zur Verfügung.

  • Durch die Anwendung der therapeutischen Haltung der DBT und ihrer Validierungsstrategien wird die Vermittlung der Skills zur DBT.

Ansätze der Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) für die Suchttherapie
PatientenskillsAcceptance-and-Commitment-TherapieDie Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) wird, wie die DBT, zur dritten Welle der Verhaltenstherapie gezählt (z. B. Hayes et al. 2004, 2006; Batten et al. 2009; Smout et al. 2010; Twohlig et al. 2007). Während es ein wichtiges Ziel in der DBT (s. o.) ist, Emotionen zu regulieren und Gedanken zu verändern, fokussiert die ACT auf einen völlig anderen Schwerpunkt, und zwar das „Akzeptieren“ von Gedanken, Gefühlen und Craving systematisch zu erlernen. Ziel ist es, die psychische Flexibilität zu erhöhen und dysfunktionale Handlungsimpulse leichter unterbrechen zu können. Grundlage für diesen Ansatz ist die Erkenntnis aus der praktischen Arbeit mit Patienten, dass es nicht immer möglich ist, blockierende Gefühle oder Craving nach Suchtmitteln zu regulieren oder sich von bestimmten Gedanken ausreichend zu distanzieren. Dominieren solche Gedanken oder Impulse, wird eine solche Lebensphase als unerfüllt, voller Angst und verbittert erlebt.
ACT ist ein therapeutisches Konzept, das sich nicht an komplizierten kognitiven Modellen, sondern an den Werten des Betroffenen orientiert und in einfachen Übungen die Fähigkeit zum Perspektivenwechsel sehr effektiv trainiert. Die hohe Erlebnisorientierung erlaubt es, für Patienten aus allen sozialen Schichten während der Therapie mit einem Minimum an theoretischem Überbau auszukommen und so auch komplexe Sachverhalte intuitiv zu verstehen. Theoretische Grundlagen der ACT sind die Bezugsrahmentheorie sowie der funktionelle Kontextualismus.
Die ACT setzt auf den geschickten Einsatz von einfachen Metaphern. Die Methode ist daher von einer breiten Patientengruppe leicht erlernbar und sofort einleuchtend. Die Therapieform arbeitet direkt emotionsaktivierend und hat somit eine außerordentlich hohe Wirksamkeit in Bezug auf die Aktivierung funktioneller Handlungsimpulse. Sie erleichtert so Verhaltensänderung selbst bei stark eingefahrenen dysfunktionalen Verhaltensweisen und Suchtverhalten. Wie die Schematherapie besitzt die ACT einen störungsübergreifenden Ansatz und ist für die Behandlung verschiedener psychischer Erkrankungen als wirksam evaluiert. Es liegen auch Wirksamkeitsnachweise bei der Behandlung von Patienten mit Suchterkrankung vor. Das Konzept ist für medizinisches und psychologisches Personal sehr gut erlernbar (z. B. Kienast 2018; ACBS 2018).
Aufbau des ACT-Prozessmodells
Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)ProzessmodellZentrales Arbeitsmodell in der ACT ist das HexaflexHexaflex. Das Hexaflex wird in gängigen Grafiken als Sechseck dargestellt. An jeder Ecke ist einer der sechs ACT-Prozesse benannt: „Defusion“, „Selbst-als-Kontext“, „Achtsamkeit“, „werteorientiertes Handeln“, „engagiertes Handeln“ und „Akzeptanz“. Das Trainieren dieser Prozesse trägt zur Entwicklung von Perspektivenwechseln bei und erhöht so die psychische Flexibilität bei quälenden und scheinbar unlösbaren Lebenssituationen.
Prozess „Defusion“DefusionDefusion beschreibt die Fähigkeit, Gedanken lediglich als Gedanken und Gefühle lediglich als Gefühle wahrzunehmen. Das Gegenteil ist die „Fusion“, also die Identifikation mit Gedanken und Gefühlen. Fusioniert sein ist nicht grundsätzlich problematisch, in bestimmten Lebenssituationen ist es aber weniger hilfreich als das Erkennen, dass „ich nicht meine Gedanken oder Gefühle bin“. ACT bietet eine Fülle an erlebnisorientierten Übungen, die diesen Prozess schnell verstehbar und einleuchtend werden lassen.
Prozess „Selbst als Kontext“ManchmalSelbst als Kontext entwickelt sich das Leben unbeeinflussbar in eine unerwünschte Richtung, die mit dem eigenen Bild über sich selbst nicht vereinbar ist. Die Situation macht Menschen oft verzweifelt und verbittert und verhärtet den Kampf gegen das Schicksal. „Selbst als Kontext“ fördert mithilfe einfacher Übungen die Fertigkeit, sein Bild über sich und „seinen Platz in der Welt“ flexibler zu gestalten. Dies hilft in schwierigen Situationen, „über seinen Schatten zu springen“ und neue Lösungswege zu entdecken. „Selbst als Kontext“ ist für Patienten aller Bildungsschichten über Metaphern und Übungen gut erfahrbar.
Prozess „Achtsamkeit“AchtsamkeitsskillsDieser Prozess trainiert die Fertigkeit, sich selbst oder die Umgebung wahrzunehmen und dabei auftretende Bewertungen zu bemerken und zunächst an die Seite zu schieben. Bewertungen sind normale, durch wahrgenommene Reize getriggerte kognitive Impulse des alltäglichen Lebens. Sie legen Verhaltensimpulse und -pläne nahe. Oft sind die Wahrnehmungs-Bewertungs-Verhaltensimpulsketten konditioniert, und nicht immer sind sie angemessen. Regelmäßiges Achtsamkeitstraining ist einfach umzusetzen, fördert die Fähigkeit, unvorteilhafte Bewertungs-Verhaltensimpulsketten zu unterbrechen und wichtige Erlebnisse neu zu interpretieren.
Prozess „Werteorientiertes Handeln“Werteorientiertes HandelnIn diesem Prozess lernen die Patienten anhand einfacher Übungen eindrucksvoll kennen, was ihnen in ihrem Leben wirklich wichtig ist. Weiterhin lernen sie den Unterschied zwischen werteorientiertem und gefühls- bzw. suchtdruckorientiertem Verhalten kennen und konstruktiv mit dysfunktionalem Verhalten umzugehen.
Prozess „Engagiertes Handeln“Engagiertes HandelnDieser Prozess trainiert die Fähigkeit des Patienten, seine Vorhaben umzusetzen. Dieser Prozess ist mit den Methoden der klassischen Verhaltenstherapie angereichert, um Zielerreichung und Commitment zu fördern.
Prozess „Akzeptanz“Dieser Prozess fördert mithilfe einfacher Metaphern das Verständnis, was AkzeptanzAkzeptanz bedeutet und wie Akzeptanz auch in eigenen schwierigen Situationen gelebt werden kann. Weiterhin wird die Fähigkeit trainiert, unterscheiden zu können, was verändert werden kann und was akzeptiert werden muss.
Die therapeutische Umsetzung kann auf verschiedene Weise erfolgen. Ein gängiges Modell ist die Aktivierung von Emotionen und problematischen Gedanken in der einzeltherapeutischen Sitzung („In-Session“-Aktivierung). Während dieser Aktivierung werden dann zielgerichtet einer oder mehrere der sechs ACT-Prozesse des Hexaflexes in Anwesenheit des Therapeuten trainiert. Um die Effektivität der Behandlung zu steigern, kann analog zum Skills-Training der DBT ein Einzel- oder Gruppentraining für die einzelnen Prozesse angeboten werden, z. B. im Rahmen eines modularen Prozesstrainings.

Fazit für die Praxis

Es gibt mittlerweile wissenschaftliche Erhebungen, die für die Wirksamkeit der Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) bei suchtkranken Patienten sprechen. Dieses transdiagnostische emotionsaktivierende Verfahren bietet für eine breite Patientengruppe mit einfachen eindrucksvollen Mitteln aus sechs Skills-Modulen (Prozessen) einen großen Fundus zum systematischen Erzeugen von Perspektivenwechsel, psychischer Flexibilität und Verhaltensaktivierung in bisher als ausweglos erachteten klinischen Situationen.

ACT bietet jedoch auch ein großes Set an Tools, das gut in andere Therapiekonzepte integrierbar ist.

Ansätze der achtsamkeitsbasierten Rückfallprävention bei Substanzabhängigkeit
RückfallpräventionachtsamkeitsbasierteDas Konzept der achtsamkeitsbasierten Rückfallprävention bei Substanzabhängigkeit“ (engl.: Mindfulness Based Relapse Prevention, MBRPMindfulness Based Relapse Prevention (MBRP)) gehört zu den übenden Verfahren und vereint AchtsamkeitsübungenAchtsamkeitstraining mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Fertigkeiten aus der traditionellen Rückfallpräventionstherapie (Bowen et al. 2012; Mundle et al. 2015). MBRP bietet ein standardisiertes 8-wöchiges Behandlungsprogramm. Grundlage sind Achtsamkeitsübungen zum Training bewertungsfreier Wahrnehmung und Unterbrechung von imperativ empfundenen, auf den Konsum gerichteten Verhaltensimpulsen.
Aufbau des MBRP-Trainings
In den Sitzungen 1 („Autopilot und Rückfall“) und 2 („Achtsame Wahrnehmung von Auslösern und Suchtmittelverlangen“) wird ein erster Fokus auf die Wahrnehmung interner und externer Konsumauslöser und der auf diese Trigger folgenden Reaktionen gelegt. In der ersten Sitzung wird das Konzept automatisiert ablaufender Verhaltenskaskaden, die in den Konsum führen, wie auch die Technik des „Body Scan“ vermittelt. In der zweiten Sitzung liegt der Fokus auf der Wahrnehmung von Situationen, die Craving auslösen können.
In Sitzung 3 („Achtsamkeit im Alltag“) und Sitzung 4 („Achtsamkeit in Rückfallrisikosituationen“) werden Übungen der Sitzmeditation eingeführt. Mit zunehmender Erfahrung der Teilnehmer verändert sich der Fokus der Übungen von der Beobachtung der reinen Körperwahrnehmung, z. B. des Atems, hin zu spezifischen Wahrnehmungsübungen z. B. gegenüber Geräuschen, Bildern, emotionalen Zuständen oder Gedanken. Individuelle Risikofaktoren für einen Rückfall und Rückfallsituationen werden herausgearbeitet. Die Teilnehmer werden ermutigt, die neu erlernten Übungen im Alltag wie auch in „Hochrisiko“-Situationen zu üben. Ziel ist der Ausstieg aus dem Autopiloten.
In Sitzung 5 werden „Akzeptanz und bewusstes Verhalten“ als Balance zwischen Akzeptanz von unangenehmen Wahrnehmungen und der Umsetzung bewusster Schritte zur Unterstützung des Wohlbefindens erlebnisorientiert thematisiert.
In Sitzung 6 („Ein Gedanke ist ein Gedanke ist ein Gedanke“) liegt der Fokus auf der Erforschung der Beschaffenheit von Gedanken und ihrer Rolle beim Rückfallprozess. Ziel ist es, die Identifikation mit hinderlichen Gedanken aufzulösen. In der zweiten Hälfte der Sitzung beschäftigen sich die Teilnehmer mit der Übung „Rückfallprozess“.
Die Sitzungen 7 und 8 fokussieren auf die Etablierung einer gesundheitsfördernden Lebensweise, die auch die Anwendung von Achtsamkeit im Alltag unterstützt.

Fazit für die Praxis

In der Praxis wird Achtsamkeitstraining häufig angeboten. Viele Patienten werden während der Übungen jedoch innerlich stetig unruhiger oder beginnen zu rebellieren. Therapeuten sollten hier einfühlsam auf die Gründe eingehen. Häufige Gründe sind:

  • Die Ungleichheit zwischen der Härte des eigenen Lebens und der Sanftheit bzw. Fremdheit der Übungen lässt deren Nutzen nicht unmittelbar erkennen und vermindert das Vertrauen in ihre Wirksamkeit.

  • Suchtmittel werden von Konsumenten oftmals zur Erlebnisvermeidung, also zur Kontrolle von Gedanken und Gefühlen konsumiert. Achtsamkeit ist der Erlebnisvermeidung entgegengesetzt. Eine plötzliche Umkehr des Wahrnehmungsfeldes von einer Abschwächung (Droge) hin zu einer Öffnung der Wahrnehmung kann Verunsicherung hervorrufen und überfordern.

Lösung: Abkehr von einer an therapeutisches Personal gerichteten Vermittlung des Konzepts. Nutzen Sie dafür ein an die Peergroup angepasstes Wording und für die Patienten lebensnahe Anwendungsbeispiele.

Zusammenfassung und Ausblick

Dieses Kapitel bietet einen praxisnahen, umsetzungsorientierten Überblick an wirkungsvollen psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten für den Kliniker. Die Kenntnis des hier vorgestellten Portfolios ist grundlegend für mit Suchterkrankten psychotherapeutisch arbeitende Therapeuten aus allen medizinischen Berufsgruppen. Betrachtet man die wissenschaftliche Evaluation von therapeutischen Herangehensweisen, fällt auf, dass in den letzten Jahren zwar immer mehr äußerst interessante Verfahren entwickelt worden sind, die wissenschaftliche Begleitforschung jedoch nicht in angemessener Form mitgewachsen ist. So sind die Evaluationen vor allem bei neueren Verfahren durch eine meist geringe Anzahl an eingeschlossenen Probanden oder lediglich durch Studien niedrigen Evidenzgrades gekennzeichnet. Hier ist dringend weitere wissenschaftliche Arbeit notwendig.

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