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B978-3-437-21833-0.00063-2

10.1016/B978-3-437-21833-0.00063-2

978-3-437-21833-0

Schematische Darstellung des DefensivsystemsDefensivsystem mit den efferenten Projektionen vom zentralen Kern der Amygdala zu den verschiedenen anatomischen Zielregionen im Mittelhirn und Hirnstamm (nach Hamm et al. 2006)

[L106]

Modifiziertes Modell der PanikvulnerabilitätPanikvulnerabilität

nach Shear (1996) [L106]

Angsttoleranz und StrukturniveauAngst(störungen)KomplexitätsstufenVerlassenheitsangstVerlorenheitsangstVerlustangstTrennungsangstSelbstverlustangstVernichtungsangst

Tab. 63.1
Komplexitätsstufe I Trennungsangst
Verlustangst
Gut integriertes
Strukturniveau
Komplexitätsstufe II Verlassenheitsangst
Verlorenheitsangst
Mäßiges
Strukturniveau
Komplexitätsstufe III Vernichtungsangst
Selbstverlustangst
Niedriges
Strukturniveau

Zur bindungsorientierten Psychotherapie bei Psychodynamische PsychotherapieAngststörungenPsychotherapiebindungsorientierte, AngststörungenAngst(störungen)psychodynamische PsychotherapieAngst(störungen)bindungsorientierte PsychotherapieAngststörungen

Tab. 63.2
Grundprinzipien der psychodynamischen Psychotherapie
Bei vermeidendem Bindungsstil Bei ambivalent verstricktem Bindungsstil
Aktive Beziehungsaufnahme (Prinzipien Verfügbarkeit, Verlässlichkeit) Förderung der Übertragungsbeziehung
Vermittlung des Stressmodells Klärung der widersprüchlichen Übertragungsmuster
Strukturiertes Symptommanagement Stärkung der selbstreflexiven Kompetenz
Expositionsübungen unter Wahrung der Autarkie Förderung der Selbstkohärenz
Wahrnehmungssensibilisierung für Körpersignale, Entspannungsübungen Bearbeitung der abgewehrten Aggressionskonflikte
Differenzierung von vermiedenen und abgewehrten Angst- und Wutaffekten Differenzierung von Verlassenheitsgefühlen, Verlorenheits- und Vernichtungsängsten
Klärung der Aggressionskonflikte Klärung sexueller Triebkonflikte (Schamaffekte)
Klärung von Verlusten Stabilisierung der Grenzendurchlässigkeit
Vermiedene Trauer unter Einbeziehung von Traumatechniken Klärung der Partnerkonstellation mit Empathieförderung
Nähesensibilisierung und Kontaktübungen mit dem Partner (Entängstigung der Nähesituation) Erhöhung der Konflikttoleranz und Wiederholung und Durcharbeiten in der Übertragung
Empathieförderung für das eigene ignorante Verhalten

Das Modell der frontalen Inhibition

Angst(störungen)Modell der frontalen InhibitionAmygdalafrontale InhibitionFurcht(system)Inhibition, frontaleDas Überleben des Menschen wird durch die ständige Angstbereitstellung gesichert. Nach dem neuroviszeralen Integrationsmodell (Thayer et al. 2009) moduliert der präfrontale Kortex die subkortikale Angstantwort: Durch den präfrontalen Kortex wird die Amygdala tonisch inhibiert. Diese Konstante im Gegensatz zur phasischen Inhibition ermöglicht uns das angstkontrollierte Handeln im Alltag.

Pathologische AngstAngst(störungen)pathologische entsteht nach diesem Modell durch Desinhibition. Der Sinn dieser Top-down-Regulation besteht darin, dass die archaischen Angstbereitstellungsmodi tonisch unterdrückt werden, aber bei Gefahrensituationen ist das System bereitgestellt. Das bedeutet, dass der präfrontale Kortex bei Angstzuständen hyperaktiv ist, damit über die Desinhibition von sympathoexzitatorischen Neuronenkreisläufen eine schnelle Energiemobilisation erfolgen kann.

Liegt nun bei einer Angstkrankheit ein verlängerter Angstzustand vor, kommt es durch den Mangel an inhibitorischer Kontrolle zu einer Habituation neuraler Stimuli und einer erhöhten Bereitschaft für Schreckreaktionen i. S. einer dauernden Erwartungshaltung (Thayer et al. 2009; Craske et al. 2014).

Blut-/Verletzungsphobie

Bei den Blut- Blutphobieund Verletzungsphobien Verletzungsphobietritt i. d. R. eine vasovagale Reaktion mit Schwitzen und Blässe, auch Übelkeit (angeborene erhöhte Ekelsensitivität) auf. Hier besteht auch eine Brücke zur Angst vor Infektionen (z. B. AIDS-Phobie) oder umweltbezogenen Ängsten (z. B. Amalgamangst). Eindrücklich ist die Bereitschaft der Betroffenen, mit hoher Suggestibilität oder Sensitivität Gefahrenquellen zu orten. Die Betroffenen vermeiden es, mit Gegenständen oder Personen zusammenzutreffen, über die sie sich anstecken können.

Die Bedeutung der spezifischen Phobien liegt auch darin, dass das Risiko einer Person, auch an einer anderen Angststörung zu erkranken, größer wird (40–80 %), je mehr spezifische Ängste sie hat. Die Beeinträchtigung steigt mit der Anzahl der Ängste an.

Angststörungen

Peter Joraschky

Katja Petrowski

  • 63.1

    Einleitung683

  • 63.2

    Evolutionsbiologie der Furcht684

    • 63.2.1

      Das Defensivsystem684

    • 63.2.2

      Neurobiologische Modelle zur Regulation von Arousal und Furchtsystem684

  • 63.3

    Die Sensitivität des Furchtsystems am Beispiel der spezifischen Phobien686

  • 63.4

    Trennungsangst und Bindungsunsicherheit als entwicklungspsychologisches Modell der Angststörungen686

    • 63.4.1

      Disstress-System und Trennungssensitivität686

    • 63.4.2

      Kindliche Trennungsangst und Parallelen zur Angstbewältigung im Erwachsenenalter mit charakteristischen Beziehungsmustern687

  • 63.5

    Panik und Agoraphobie688

    • 63.5.1

      Definition und klinisches Erscheinungsbild688

    • 63.5.2

      Epidemiologie und Verlauf688

    • 63.5.3

      Agoraphobie und das Modell der Panikvulnerabilität689

    • 63.5.4

      Von der Panikattacke zur Panikstörung691

    • 63.5.5

      Auslösesituationen von Panikstörungen692

  • 63.6

    Komplexe Angststörungen692

  • 63.7

    Therapie692

    • 63.7.1

      Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)692

    • 63.7.2

      Psychodynamische Therapieformen der Panik und Agoraphobie693

    • 63.7.3

      Medikamentöse Therapie und Kombinationsbehandlung695

Patientengeschichte

Der 34-jährige Pat. kommt wegen chronifizierter Panikattacken mit Herztodesangst. Sein Freund, ein Internist, hatte ihn frühzeitig zu einer Verhaltenstherapie überwiesen, die zunächst auch erfolgreich war. Eine Weiterbehandlung nach einem Rückfall führte wiederum zu einer Linderung. Zusätzlich wurde eine Behandlung mit SSRI durchgeführt. Der Pat. ging die Panikzustände kontraphobisch an, die Attacken „schlugen zwei- bis dreimal täglich ein“. Er arbeitete intensiv an den kognitiven Kontrollen. In der Panik blieb ihm oft nur die Hoffnung: „Ich habe es bisher immer überlebt, es wird auch diesmal klappen.“ Er biss sich durch, geriet jedoch in ausgeprägte Erschöpfungszustände: „Aber das Herz entzog sich meinem Verstand, und der Tod war allgegenwärtig.“

Die Auslösesituation, welche die Symptomatik massiv verschlechterte, war, dass er nach sehr erfolgreichen beruflichen Jahren als Gastwirt in der Rezession immer mehr der „Unberechenbarkeit zwischen Leere und Fülle“ erlag. Wenn der Gastraum leer war, geriet er in existenzielle Panik, obwohl am Jahresende der finanzielle Erfolg erreichbar war. Ähnlich wie mit der Arbeit ging er auch mit seinem Körper um. Immer wieder setzte er sich radikalen Diäten aus, stoppte das Rauchen. Dann wurde er wieder durch Panikattacken malträtiert, sodass er sich wieder suchtartig beruhigen musste. Eine Ressource war seine familiäre Stabilität. Ihm war wichtig, seine Rolle als Vater nicht zu vernachlässigen. Seine Frau, die Krankengymnastin war, versuchte ihn immer wieder zu einem ruhigeren Lebensstil zu veranlassen.

Einleitung

Angst ist ein normales grundlegendes Gefühl und eine biologisch festgelegte Reaktion Angst(störungen)Alarmreaktion/-systemunseres Organismus auf bedrohliche, ungewisse oder unkontrollierbare Situationen. Entwicklungsgeschichtlich dient die Angst als Alarmreaktion, um in bedrohlichen Situationen auf Flucht oder Kampf vorzubereiten.
Phobien (Phobiengriech. phobos, Gottheit mit der besonderen Fähigkeit, Feinde zu erschrecken) sind demgegenüber Ängste, die über ein normales Ausmaß an FurchtFurcht(system) hinausgehen. Dabei entspricht die Angst, die durch eine bestimmte Situation oder ein bestimmtes Objekt ausgelöst wird, nicht der objektiven Gefahr. Diese Ängste liegen meist außerhalb der Kontrolle der Patienten und führen zu Vermeidungsverhalten oder einer intensiven Furcht, wenn die Personen der angstauslösenden Situation ausgesetzt sind.
Der als Nesthocker geborene Mensch benötigt das Kampf-Flucht-System Kampf-Flucht-Reaktion/-Systemerst später in seiner Entwicklung. Der primäre Angstaffekt Angstaffekt, primärertritt als Trennungsangst aufTrennungsangst und hat die Schutzfunktion, die Bindung zu lebenserhaltenden Personen abzusichern. In den Konzepten der Bindungssicherheit und -unsicherheit wurde damit ein ätiologisches Grundkonzept für soziale StressvulnerabilitätVulnerabilitätsozialer Stress definiert, insb. für das Auftreten verstärkter Angstreaktionen bzw. pathologisch vermiedener Angstreaktionen vor und nach Trennungen.
In dieser Übersicht wird auf Angststörungen schwerpunktmäßig unter dem Aspekt von ätiologischen Modellen, somatisierten Ängsten, Beziehungsaspekten und dem psychodynamischen Verständnis von Angst und Persönlichkeit eingegangen.

Evolutionsbiologie der Furcht

Furcht(system)evolutionsbiologische AspekteAngst als Signalsystem, als evolutionsbiologisch verstehbares Furchtsystem, geht mit Körperfunktionen einher, die Ausdruck der Überlebenssicherung sind. Darwin hat 1872 die panikartige Angst in der Funktion der Vorbereitung auf Verteidigungsmaßnahmen beschrieben. Diese Erkenntnisse stellen die Grundlage für die neurobiologische Erforschung der Angstzustände dar. Cannon (1929) definierte in seinen Untersuchungen die körperlichen Angstreaktionen als „Kampf-Flucht-Reaktion“Kampf-Flucht-Reaktion/-System. Selye (1946) beschrieb i. R. seines Stressmodells die spezifische Alarmreaktion des Körpers in akuten BelastungsreaktionenAkute Belastungsreaktion als „Notfall-“ und „Bereitstellungsreaktion“.

Das Defensivsystem

Furcht(system)normale/pathologische AngstreaktionPathologische Ausprägungen von Furcht und Angst unterscheiden sich nicht prinzipiell von normalen Angstreaktionen. Angst(störungen)pathologischeEs liegt aber eine Sensibilisierung des DefensivsystemsDefensivsystem vor (Hamm et al. 2006). Diese führt dazu, dass das Defensivsystem bereits bei geringerer zeitlicher Nähe und Intensität des bedrohlichen Reizes spezifisches Abwehrverhalten initiiert (z. B. Vorbereitung zur Flucht). Gleichzeitig wird die Perzeption aktiviert, was zu einer weiteren Sensibilisierung des Systems beiträgt.
Das Defensivsystem kann als ein automatisch ablaufendes Reaktionsprogramm verstanden werden: Die Perzeption des gefürchteten Objekts (z. B. Raubtier) führt zunächst zu einem Zustand erhöhter Aufmerksamkeit und Orientierung. In dieser Phase attentiver defensiver Bereitschaft ist häufig eine Verlangsamung der Herzrate zu beobachten, eine sog. Furchtbradykardie. FurchtbradykardieIst die Gefahrenquelle schon früher einmal identifiziert worden, kommt es zur BereitstellungsreaktionBereitstellungsreaktion, zur generellen Hypervigilanz. Es folgt die Aktionsbereitschaft mit einer starken sympathikoton dominierten Erregung des vegetativen Nervensystems zur Vorbereitung einer effektiven Flucht- oder Kampfhandlung.

Das Defensivsystem besteht also aus einem vigilanten perzeptiven System, um bedrohliche Situationen und Reize möglichst schnell zu erkennen, sowie einem autonomen Reaktionsmuster und Mobilisierungssystem, das möglichst rasch eine adäquate Reaktion auf die Bedrohung organisiert.

Als psychobiologisches Muster kann es durch archaische Gefahrensituationen aktiviert werden. Wir fürchten uns häufiger vor Höhen, Gewittern, Naturkatastrophen und fantasierten giftigen Tieren als vor Atomkraftwerken, Motorrädern oder Steckdosen.

Neurobiologische Modelle zur Regulation von Arousal und Furchtsystem

Die Modellbildungen zur Furcht(system)neurobiologische AspekteDysfunktionalität des Angstnetzwerks beruhen auf einer Kombination von verschiedenen Untersuchungsansätzen, im Wesentlichen tierexperimentellen Studien (mit der Schwierigkeit der Übertragbarkeit auf den Menschen), Provokationsstudien, bildgebenden Verfahren und pharmakologischen Experimentalstudien. Modelle der funktionellen Neuroanatomie favorisieren heute ein für die Angstregulation zuständiges Netzwerk unterschiedlicher neuronaler Zentren. Folgende Darstellung soll die Zusammenhänge vereinfacht schematisieren.
Das Schrecksystem, Schrecksystemdas an der Panik beteiligt ist, zeigt v. a. eine Steuerung durch den Hirnstamm. Zentrale Bedeutung kommt dem Locus coeruleusLocus coeruleusSchrecksystem zu, dem bis zu 70 % der noradrenergen Neurone des Gehirns entstammen. Elektrische Stimulationen des Kerngebiets führten beim Affen zu Panikattacken mit ähnlichen Symptomen wie beim Menschen. Provokationstests, z. B. durch Natriumlaktat, CO2 und Yohimbin-Hydrochlorid, provozieren vegetative Phänomene, wie sie auch bei Panikattacken vorkommen. Kontrollpersonen entwickeln bei den Provokationsstudien vegetative und kognitive Angstphänomene in einem deutlich geringeren Maße als Panikpatienten.
Mehrere neuroanatomische Regionen sind in der Regulation von Aufmerksamkeit, Arousal und Angst involviert. Diese Zentren weisen komplexe Wechselbeziehungen auf (Le Doux 1998). Dem Locus coeruleus kommt eine besondere Rolle in der Vigilanz und Signalverarbeitung zu. ArousalArousal ist nicht mit Angst gleichzusetzen, trägt aber zu ihrer Entstehung bedeutsam bei. Das septohippokampale System hat eine zentrale Rolle in der Induktion und Modifikation der Angst.
Neurobiologische Untersuchungen haben übereinstimmend gezeigt, dass neben dem Locus coeruleus die AmygdalaAlarmsystemAmygdalaAngst(störungen)Alarmreaktion/-system als zentraler Ort des Alarmsystems anzusehen ist (Le Doux 2002; Pawlak und Weyers 2006). Aktiviert wird das Defensivsystem über den lateralen Kern der Amygdala (vgl. Öhman und Mineka 2001), der Reizeingänge aus allen sensorischen Modalitäten entweder aus dem Kortex oder direkt aus dem Thalamus empfängt.
Von dort gelangt die Information direkt über den basolateralen Kern in den zentralen Kern der Amygdala, der dann zu verschiedenen Zielregionen im Hypothalamus, Mittelhirn und Hirnstamm projiziert und eine Kaskade defensiver Verhaltensweisen initiiert, um die Bedrohung abzuwehren oder zu vermeiden. Ist keine Flucht oder Abwehr möglich (oder, wie bei der Blutabnahme beim Arzt, auch peinlich), kann es zu tonischer Immobilität kommen: Der Organismus wird starr vor Angst; es herrscht ein vagal dominiertes autonomes Muster vor, das bis zu einer vasovagalen Ohnmacht führen kann (Freeze-Reaktion, Freeze-Reaktion, AngstAngst(störungen)Freeze-Reaktion (Totstellreflex)Totstellreflex). TotstellreflexAngst
Menschen verfügen über zwei evolutionär erworbene Notfallschaltkreise bei drohenden Gefahren. Sie unterscheiden sich in der Geschwindigkeit, aber auch in der kognitiven Differenziertheit der Informationsverarbeitung: dem raschen Pfad und dem langsamen Pfad.
Rascher Pfad
Furcht(system)rascher PfadBedrohliche Reize können auf einer sehr frühen Verarbeitungsstufe und ohne Beteiligung höherer kognitiver Prozesse Furchtreaktionen auslösen (implizites Gedächtnis in der Amygdala). Dieses Frühwarnsystem versetzt die Lebewesen in die Lage, sehr schnell auf einfache Gefahrenreize zu reagieren. Der direkte Weg geht über den Thalamus unter Umgehung kortikaler Strukturen zum lateralen Kern der Amygdala, wo ein Furchtaffekt generiert wird (Öhmann und Mineka 2001). Der zentrale Kern besitzt efferente Verbindungen zu vegetativen, endokrinen und somatomotorischen Hirnstrukturen (u. a. zum paraventrikulären Kern des Hypothalamus und zum Locus coeruleus), die für die Ausschüttung von Stresshormonen und erhöhte Vigilanz verantwortlich sind (Abb. 63.1).
Langsamer Pfad
Furcht(system)langsamer PfadHier wird die eintreffende Information über den Thalamus zu den primären und anschließend zu den sekundären sensorischen Kortexarealen weitergeleitet. Der laterale Kern der Amygdala enthält Informationen von verschiedenen Assoziationsarealen (z. B. visuell-auditorischer Kortex), Kortexvisuell-auditorischerdie bereits auf relativ hohem Niveau verarbeitet und im Kontext gespeicherter Gedächtnisinhalte (Hippokampus) klassifiziert und bewertet werden. Der basolaterale Kern der AmygdalaLernenemotionales AmygdalaLernen, emotionalesist für emotionales Lernen grundlegend. Hier können situative Stimuli i. S. der Konditionierung gekoppelt werden und konditionierte Reize autonome, endokrine und motorische Furchtreaktionen triggern (Cortese und Phan 2005). Vom bilateralen Kern wird die Information weiter zum zentralen Kern der Amygdala geleitet. Ein Vergleich mit Vorerfahrungen findet statt.
Diese kognitive Prozessierung ermöglicht eine kognitiv höher strukturierte Analyse der aktuellen Gefahr. Die Aktivität der Amygdala unterliegt dabei den modulierenden Einflüssen des präfrontalen Kortex (Präfrontaler KortexAmygdalaaktivitätCharney 2003). Der präfrontale Kortex dient der Bewertung, Planung und Entscheidung von Verhaltensweisen (Ansatz der Psychotherapie). Der rechte präfrontale Kortex ist stärker an emotionalen Reaktionen beteiligt, der linke verarbeitet v. a. sprachliche Informationen sequenziell und hemmt die Amygdala (Box 63.1).
Bei chronifizierten Angst(störungen)chronifizierteAngstzuständen findet sich das System in permanent erhöhter Erregungsbereitschaft (z. B. vegetative Übererregbarkeit und motorische Spannung), und die Umgebung wird ständig nach potenziell bedrohlichen Hinweisreizen (dies können insb. interorezeptive Reize sein) abgesucht (HypervigilanzHypervigilanz).

Die Sensitivität des Furchtsystems am Beispiel der spezifischen Phobien

Spezifische PhobienPhobienspezifische Furcht(system)Sensitivität, spezifische Phobienwaren lange Zeit ein Modellfall für die experimentelle Untersuchung der Phobien, insb. der Notfallreaktion auf schnellem Weg, die als SchreckreaktionSchreckreaktion beschrieben werden kann, etwa beim Anblick einer Schlange. Eindrucksvoll war, dass die panische Reaktion auf ein Tier von der objektiven Gefährlichkeit unabhängig war, dass rationale Begründungen die Panikbereitschaft nicht korrigieren konnten.
Zu den spezifischen Phobien rechnet man TierphobienTierphobien (Schlangen, Spinnen, Hunde etc.), situationale PhobienPhobiensituationale (Höhe, enger Raum, Flugzeug), Phobien vor Naturereignissen (Gewitter, Wasser) und VerletzungsphobienVerletzungsphobie (Spritzen, Zahnarztbehandlung). Da sich spezifische Phobien häufig vermeiden lassen, besteht i. d. R. kein ausgeprägter Leidensdruck. Sie können aber lebenspraktische Auswirkungen haben, z. B. wenn die Blutphobie (Box 63.2) einen Medizinstudenten daran hindert, Arzt zu werden, oder eine Frau, schwanger zu werden. Auch kann die Flugphobie erhebliche berufliche Konsequenzen haben. Die spezifische Phobie ist auch ein Modell für die Konditionierung, etwa wenn das Wort Schlange oder deren Bild eine Panikbereitschaft induziert.
Ausgehend von diesen vorrangig genetisch determinierten spezifischen PhobienPhobienExpositionstherapie wurde die Therapie des Vermeidungsverhaltens mit ExpositionsExpositionstherapiePhobien, spezifische-/Konfrontationsverfahren hoch relevant: Die bei den Blutphobien nach kurzzeitiger adrenerger Erregung eintretende Aktivierung des Parasympathikus mit Ohnmacht kann durch die Methode der applied tension zurApplied Tension, Blutphobien aktiven Steuerung gebracht werden (Öst und Sterner 1987). Dem Patienten wird beigebracht, wie er durch Anspannen der großen Skelettmuskeln den Blutdruck kurzfristig stark steigern und somit die Ohnmachtsgefahr bekämpfen kann (Kap. 34, Kap. 35).
Auch für die ZahnbehandlungsphobieZahnbehandlungsangst wurde von Öst (1997) ein klassischer Ablauf der KonfrontationsbehandlungKonfrontationstherapiePhobien, spezifische entwickelt. Nach der genauen Verhaltensanalyse werden zugrunde liegende Therapieprinzipien vermittelt, die sog. kognitive Vorbereitung, die den Betroffenen vom ohnmächtigen Ausgeliefertsein in eine kontrollierbare Steuerungssituation bringt. Die 2- bis 4-stündige Konfrontationsübung wird dann durch konsequentes Nacharbeiten und Üben durchgeführt, wobei die zahnärztliche Behandlung dann zu 80 % erfolgreich durchgeführt werden kann; bei Blutphobien finden sich mit 90 % stabile Langzeiteffekte. Die Wirkmechanismen liegen zum einen in der Extinktion (Nachlassen der physiologischen Erregungsprozesse) sowie in der kognitiven Neubewertung der Gefahrensituation.

Trennungsangst und Bindungsunsicherheit als entwicklungspsychologisches Modell der Angststörungen

Disstress-System und Trennungssensitivität

Panksepp (1998) sieht das Disstress-System als Modell der TrennungsangstDisstress-SystemTrennungsangstAngst(störungen)entwicklungspsychologisches ModellAngst(störungen)BindungsmusterBindung(sbeziehungen)AngststörungenDistress-System. Es reagiert, wenn Säuglinge oder Kleinkinder sich mutterseelenallein fühlen. Bei Aktivierung des Disstress-Systems reagieren Säugetiere mit distress vocalisations. Frequenz und Klang dieser Laute des Säuglings sind so, dass sie für den Erwachsenen besonders unangenehm sind und Mütter unter Stress setzen. Dieser Stress führt dazu, dass die Mutter das Kind „stillt“. Sie regelt ihre eigene Stressaktivierung herunter, indem sie die Stressphysiologie des Säuglings beruhigt. Diese Beruhigung ist sehr befriedigend und bindungsfördernd. Dieses System wird im Wesentlichen durch den Neurotransmitter Glutamat erregt. Beruhigt wird es durch die Stoffgruppe der Opioide bei Hautkontakt, Nähe, Musik und vertrauter Umgebung ausgeschüttet werden, und das Oxytocin.
Aufgrund der überlebenswichtigen Funktion von Bindung ist Trennungsangst eine primäre Angst. Generell gilt, dass Verhaltenssysteme aufgrund bestimmter Auslöser – im Fall der Bindung sind dies Trennung, Schmerz, Zeichen von Alarm und Schrecken – aktiviert und durch bestimmte Reizkonstellationen – beim Verhaltenssystem Bindung durch Zuwendung, Beruhigung – wieder beendet werden. Trennungsangst entsteht dann, wenn das Kind beunruhigt ist, Bindungsverhalten TrennungsangstBindungsverhaltenBindung(sbeziehungen)Trennungsangstzeigt (Anklammern, Schreien, Nachfolgen, Protestieren), das Bindungsobjekt jedoch nicht erscheint (Kap. 11).
Zu Angstreduktion führende Charakteristika der Bindungsperson sind ihre Berechenbarkeit, Verfügbarkeit und Feinfühligkeit (Ainsworth et al. 1978). Durch diese Berechenbarkeit wird die Beziehung also kontrollierbar; die Wiederholung schließlich trägt dazu bei, dass das Kind nach und nach zur selbstständigen Emotionsregulation in der Lage ist.

Kindliche Trennungsangst und Parallelen zur Angstbewältigung im Erwachsenenalter mit charakteristischen Beziehungsmustern

Die Bindungstheorie BindungstheorieAngststörungenhat für die AngstkrankheitenAngst(störungen)Bindungsmuster sowohl ursächlich wie auch als Bewältigungsmodell Bedeutung erlangt. Da Angst das Bindungssystem aktiviert, kann dieses bei Angst grundsätzlich als aktiviert gelten, was die Trennungsvermeidung und Abhängigkeit der Patienten verständlich macht. Zum anderen vermittelt das Bindungsmodell Grundtypen der Auseinandersetzung mit Angst, nämlich die Angstvermeidung mit kontraphobischen Einstellungen bei bindungsunsicher-vermeidenden Patienten und die konflikthaft verstrickte Beziehungsorganisation bei ambivalent Bindungsunsicheren. Hinzu kommt die relativ hohe Zahl an Patienten mit aufgrund von Traumatisierungen desorganisiertem Bindungsstil.
Empirische Bindungsforschung bei Angststörungen
Bisher wurden Bindungsstrukturen bei der allgemeinen Hauptdiagnose Angststörung (Fonagy et al. 1996; de Ruiter et al. 1992; Dick et al. 2005) bzw. für einzelne Untergruppen wie Agoraphobie (Gittelman und Klein 1984; Caviglia et al. 2002; Strodl und Noller 2003) analysiert. Bei Angstpatienten, die mit dem Adult Attachment Interview (AAI) untersucht wurden, wurde ein überproportional hoher Anteil an unsicher-verstrickten BindungsrepräsentationenAngst(störungen)Bindungsmusterunsicher-verstrickteBindungsrepräsentationunsicher-verstrickte festgestellt. Im Vergleich zu anderen klinischen Störungsbildern fielen die Angststörungen durch den höchsten Anteil in der Klassifikation unresolved auf und zeigten die höchste Komorbidität mit Achse-II-Diagnosen (Fonagy et al. 1996). Die Klassifikation unresolved wird vergeben, wenn im Interview deutlich wird, dass der Interviewte eine traumatische Erfahrung (Verlust seiner Bindungsperson, Missbrauch und andere Traumata) noch nicht genügend verarbeiten konnte.
Unsicher-verstrickte Bindung als Hintergrund abhängiger Verhaltensmuster
Das bei vielen Patienten mit Angststörungen gefundene typische ambivalente, anklammernde, verstrickte AbhängigkeitsverhaltenAngst(störungen)Bindungsmusterunsicher-verstrickteBindungsrepräsentationunsicher-verstrickte lässt sich in statu nascendi bereits in der Trennungssituation des Kleinkindes beobachten: Die Kinder zeigen heftigen Trennungsprotest (Schreien und Weinen) beim Weggehen der Mutter; bei der Rückkehr der Mutter lässt sich das Kind schlecht beruhigen. Die Kinder suchen Nähe, stellen aber gleichzeitig Distanz her. Bezogen auf die zu beobachtenden Affekte mischen sich die Angst und die Verzweiflung v. a. mit Wut; die Reaktion ist also durch die Widersprüchlichkeit von Verschmelzungssuche und Wegstoßen geprägt. Gleichzeitig ist das Explorationsverhalten eingeschränkt.
Bei allem Vorbehalt, Parallelen zwischen kindlichem Bindungsverhalten und klinischen Phänomenen im Erwachsenenalter herzustellen, bleibt doch bedeutsam, dass im Erwachsenenalter häufig die verklammerte Abhängigkeit das manifeste Verhalten bestimmt und die beim Kind stärker auffallende wegstoßende, ignorierend-distanzierende Komponente latent bleibt.

Als Ergebnis der Unterdrückung aggressiver Impulse in der Ambivalenz finden wir bei Patienten dann häufig abgewehrte, als zerstörerisch fantasierte Trennungsimpulse.

Unsicher-vermeidende Bindung als Hintergrund kontraphobischer Beziehungsmuster
BeziehungsmusterkontraphobischeDie Reaktionsmuster bei Kindern mit vermeidender BindungsunsicherheitBindung(sbeziehungen)unsicher-vermeidende verkörpern eine typische Verhaltensprägung für spätere kontraphobische VerhaltensmusterVerhaltenkontraphobisches: Unsicher-vermeidend gebundene KinderAngst(störungen)Bindungsmusterunsicher-vermeidende zeigen auffallend gering ausgeprägte Angstaffekte; die Emotionen sind in der Trennungssituation nur durch geringen Disstress charakterisiert. Erst die Messung der Reaktivität der HPA-Achse zeigt, dass die Herunterregulierung des Affektausdrucks mit einem physiologischen Arousal korrespondiert (Spangler und Grossmann 1993). Die Kinder zeigen bei der Wiedervereinigung mit der Mutter ein reduziertes Affektausdrucksverhalten; sie lächeln nicht, wenden sich ab, vermeiden den Körperkontakt.
Die Interpretation dieses Verhaltens kann vielfältig sein. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die Kinder durch die Heftigkeit der in der Nähe aktivierten Wutaffekte diese stärker vermeiden müssen, sodass die Kontaktaufnahme nicht mit einer Angstreduktion einhergeht. Dadurch ist nicht die Trennung, sondern die Nähe bedrohlich. Da dieses Muster häufiger ist als die unsicher-ambivalente Bindung, kann auch davon ausgegangen werden, dass hier leichte Ausprägungsgrade, z. B. durch eine verfrühte autonomiefördernde Grundhaltung der Bindungsperson, häufig sind.
Desorganisierte Bindung
Angst(störungen)BindungsmusterdesorganisierteWenn Kinder durch ihre primäre Bindungsperson vernachlässigt, misshandelt oder sexuell missbraucht werden, fungiert die primäre Bindungsperson nicht mehr als sichere Basis, sondern wird zu einer Quelle der Gefahr. Die Annäherung an die Bindungsperson führt dann nicht zur Angstreduktion, sondern zur Angststeigerung. Nicht die drohende Trennung, sondern die Anwesenheit der Bindungsperson stimuliert das desorganisierte Bindungsverhalten.
Aus dem Dilemma, dass die notwendige Annäherung eine Angststeigerung provoziert, entsteht eine ausweglose Situation, die zu einem vorübergehenden Zusammenbruch der Bindungsverhaltensstrategie führen kann. Je nach Alter des traumatisierten Kindes, der Beziehung zwischen Traumatisierung und Bindungsperson können bindungssichere und bindungsunsichere Muster nebeneinander bestehen, sodass bei zunächst frühkindlich sicherer Bindung und späterer Traumatisierung durch Dissoziation auch die bindungssicheren Anteile wirksam bleiben, die später protektiv eingesetzt werden können.

Panik und Agoraphobie

Definition und klinisches Erscheinungsbild

Die schon von Freud (1895) Panikstörungenbeschriebenen Angstanfälle wurden mit der Einführung des DSM-III (APA 1980) als Panikattacken undPanikattacken Panikstörungen (F41.0) operationalisiert. Hierunter werden zeitlich umgrenzte Episoden („Anfälle“) akuter Angst verstanden, die von den Betroffenen häufig spontan („wie aus heiterem Himmel“) erlebt werden.
Die häufigsten körperlichen Symptome PanikstörungenSymptomesind entsprechend dem DefensivsystemDefensivsystem (Abb. 63.1) Herzklopfen, Herzrasen, Atemnot, Schwindel, Benommenheit, Schwitzen und Brustschmerzen sowie Druck- oder Engegefühl in der Brust. Daneben treten üblicherweise kognitive Symptome auf, welche die mögliche Bedeutung dieser körperlichen Erfahrungen betreffen, z. B. „Angst zu sterben“, „Angst, verrückt zu werden“ oder „Angst, die Kontrolle zu verlieren“. Panikattacken verstärken sich innerhalb von Minuten, bis sie nach 10 min ihren Höhepunkt erreichen und dann etwa nach 30 min sistieren.
Länger anhaltende oder erinnerte Panikattacken sind durch den Versuch bedingt, sie zu unterdrücken und unter Kontrolle zu bekommen, wodurch die Anspannung aufrechterhalten wird. Dies steigert auch die Angst vor einer weiteren unkontrollierbar erscheinenden Panikattacke und führt rasch zu einer Erwartungsangst. Gelegentlich kommt es zu Derealisations- PanikstörungenDerealisations-/DepersonalisationserlebnisseDerealisation(ssyndrom)Panikstörungenund Depersonalisationserlebnissen, Depersonalisation(ssyndrom)PanikstörungenGefühlen, sich selbst oder der Umwelt entfremdet zu sein, die als dissoziative Symptome auf die potenziell traumatische Wirkung der Panik verweisen. Während des Panikanfalls tritt als Ausdruck extremer Bedrohung hilfesuchendes Verhalten (i. d. R. Arztsuche oder Suche nach einem sicheren Ort) ein. Nach den Kriterien des DSM-IV ist relevant, dass die betroffene Person sich im Anschluss an einen Panikanfall mindestens 1 Monat lang über das Auftreten weiterer Panikanfälle oder über die Bedeutung der Panikanfälle sorgt oder deutliche Verhaltensänderungen infolge des Panikanfalls zeigt.
Die Symptomschilderung und die begleitenden Fantasien können mit dem Angstpatienten, der Abstand zu seiner Akutsymptomatik hat, reflektiert werden. 50 % der Panikpatienten erleben in der Panik Todesgefahr, andere sehen z. B. im Schwindel die Gefahr einer Kreislaufkrise, verbunden mit Hilflosigkeit, Halt- oder Orientierungsverlust. Wichtig ist für den psychodynamisch arbeitenden Therapeuten, welche Szene der Hilflosigkeit im Paniknarrativ (Kap. 14) deutlich wird: bei einer Ohnmacht etwa Schamgefühle über die eigene Hilflosigkeit, sich von Umstehenden anstarren zu lassen oder aber auch sich zu schämen über eigene fantasierte Kontrollverluste wie das plötzliche Ausstoßen von Schreien oder Um-sich-schlagen. Derartige schambesetzte, außer Kontrolle fantasierte Triebabläufe kann der Patient i. d. R. nicht spontan schildern, sondern erst, wenn er in einem vertrauensvollen Gespräch aktiv darauf angesprochen wird (Milrod et al. 1997). Die erlebte Hilflosigkeit in der Panikattacke sollte in den Konsequenzen mit dem Patienten weiter reflektiert werden, z. B. welche hilfreiche Person ihm in dieser Situation erreichbar erscheint oder ob er sich völlig verlassen fantasiert (Bindungsrelevanz).

Panikstörung mit Agoraphobie (F40.0)

Panikstörungenmit AgoraphobieAgoraphobiePanikstörungDas Vermeidungsverhalten kann eng umgrenzt sein, in extremen Fällen aber auch so stark generalisieren, dass die Betroffenen das Haus ohne Begleitung nicht mehr verlassen können. Das gemeinsame Merkmal der Situation – ob nun in Kaufhäusern, Restaurants oder beim Autofahren – ist, dass die Patienten immer das ohnmächtige Gefühl haben, ausweglos gefangen zu sein und keine Hilfe verfügbar zu haben, und es sehr peinlich wäre, die jeweilige Situation zu verlassen. Deshalb werden von Agoraphobikern v. a. die Situationen als bedrohlich erlebt, die eine Entfernung von „sicheren“ Orten (meist ihr Zuhause) oder eine Einschränkung ihrer Bewegungsfreiheit bedeuten. Um die Angst zu reduzieren, werden häufig „Sicherheitssignale“ eingesetzt, z. B. das Mitführen von Medikamenten, Handys, Entspannungsformeln oder der Telefonnummer des Arztes.

Störungsspezifische Fragebögen
Angstbezogene Kognitionen wie körperliche Krisen werden mit dem Anxiety Cognition Questionnaire (ACQ) PanikstörungenFragebögenund der Body Symptoms Questionnaire (BSQ) Body Symptoms Questionnaire (BSQ), Panikstörungenerfasst. Für das agoraphobische Vermeidungsverhalten eignet sich das „Mobilitätsinventar“ (MI)Mobilitätsinventar (MI), AgoraphobieAgoraphobieFragebögen.

Epidemiologie und Verlauf

PanikstörungenEpidemiologieAgoraphobieEpidemiologieEinzelne Panikattacken kommen bei etwa 20–40 % der Gesamtbevölkerung vor; bei Jugendlichen sind Panikattacken ein diagnostischer Marker für spätere Angststörungen und depressive Störungen. Etwa jeder zweite entwickelt eine Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie. Die Lebenszeitprävalenz der Agoraphobie liegt bei 5 % (Wittchen et al. 2005). Der typische Beginn liegt meistens zwischen dem 20. und 30. Lj., bei 20 % bereits kurz nach der Pubertät, bei 40 % erst später. 50 % der Befragten mit Panikstörungen wiesen keine Agoraphobie auf. 21,6 % der befragten Agoraphobiker nehmen lebenslänglich Medikamente gegen ihre Angst. Eine Agoraphobie beginnt bei rund 90 % der Patienten mit einer Panikattacke außer Haus. Nach dem zweiten oder dritten Angstanfall beginnt sich der Aktionsradius zunehmend einzuengen. Der Schweregrad einer Agoraphobie lässt sich weder durch die Intensität noch durch die Häufigkeit der Panikattacken vorhersagen.
PanikstörungenVerlaufAgoraphobieVerlaufSpontanremissionen finden sich bei 14,3 % (Wittchen 1988). Bei behandelten Patienten, die Remissionen erlangen, sind Rückfälle sehr häufig: 65 % bei Frauen und 39 % bei Männern (Keller et al. 1994). Wiederholte körperliche Abklärungen (Kardiologe, Neurologe, HNO-Arzt) sind bei Panikpatienten typisch, auch der Kontakt mit NotfalleinrichtungenPanikstörungenKomorbidität. Bei unbehandeltem Paniksyndrom entwickelten 71 % eine depressive Störung, 50 % Alkoholmissbrauch und 28,6 % Medikamentenmissbrauch. Unbehandelte Patienten mit einer Panikstörung haben einen chronischen Verlauf und langfristig eine schlechtere Prognose als Patienten mit depressiven Störungen. Von den behandelten Patienten sind 6–10 Jahre nach der Behandlung etwa 30 % der Betroffenen symptomfrei, 40–50 % gebessert und 20–30 % gleich schlecht oder verschlechtert.

Folgen chronischer AngstkrankheitenAngst(störungen)Folgen sind oft soziale Isolierung, Verlust des Selbstwertgefühls, Partnerkonflikte, Verlust des sexuellen Interesses Einschränkung der beruflichen und privaten Mobilität, häufige Krankschreibungen, Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit. Angststörungen sind besonders mit Arbeitsplatzverlust und Frühberentung verbunden und stellen somit die aufwendigsten psychischen Störungen dar (Köllner und Gillmann 2015)

Agoraphobie und das Modell der Panikvulnerabilität

Als integratives Modell für die PanikvulnerabilitätVulnerabilitätPanik hatPanikvulnerabilität Shear (1996); Abb. 63.2) einen Vorschlag gemacht, der als allgemeines Panikmodell große Akzeptanz findet. Es muss hinzugefügt werden, dass die initiale Angstattacke der Hauptauslöser auch für die Agoraphobie Angst(störungen)PanikvulnerabilitätAgoraphobiePanikvulnerabilitätist, sodass die Agoraphobie in dieses Modell einbezogen wird. Ergänzt wird das Stress-Diathese-Modell durch inzwischen weitere gesicherte empirische Prädiktoren, Trennungsangst (Kossowsky et al. 2013), Bindungs- und Traumatisierungsfaktoren, die auf die Dysregulation negativer Affekte Einfluss nehmen.
Genetische Modelle
Das Risiko für eine definierte AngststörungAngst(störungen)Prädiktoren ist für Verwandte ersten Grades eines Angstpatienten signifikant erhöht: Panikstörungen OR 5,0; spezifische Phobien OR 4,1, generalisierte Angststörungen OR 6,1 (Hettema et al. 2001). Der geschätzte genetische Beitrag für Angststörungen liegt bei 30–40 % der erklärten Varianz (Kendler et al. 2001; Domschke und Deckert 2007). Durch die klinisch-phänomenologische Heterogenität, die hohe Komorbidität und die geringe Verlaufsstabilität sind die Schwierigkeiten für genetische Untersuchungen bei Angststörungen enorm. Forschungsziele sind daher, z. B. die Trait AnxietyTrait-Ängstlichkeit, eine verstärkte amygdalavermittelte Furchtreaktion oder die Entkoppelung des Steuereinflusses des präfrontalen Kortex für die Amygdala biologisch zu untersuchen. Ein weiteres Ziel ist die Analyse des Zusammenspiels von genetischen Dispositionen und Umweltstressoren in kritischen Entwicklungsabschnitten (Leonardo und Hen 2006).
Neurophysiologische Vulnerabilität
Die Dysfunktionalität des Panikstörungenneurophysiologische VulnerabilitätAngst(störungen)neurophysiologische VulnerabilitätAngstnetzwerks wurde in Kap. 63.2 beschrieben. Eine generelle Angstsensitivität besteht bei Panikpatienten nicht, vielmehr geht es bei Untergruppen darum, unterschiedliche selektive Angstvulnerabilitäten zu untersuchen (Bystritsky et al. 2001).
Intensiv wird gegenwärtig über das stressinduziert verstärkt ausgeschüttete Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)anxiogene Wirkunggeforscht (Charney 2003). CRH-Stimulation bewirkt an der Hypophyse von Patienten mit einer Panikstörung eine erniedrigte ACTH-Antwort, während es im Locus coeruleus eine erhöhte Stressreaktion bewirken kann. Umgekehrt kann der Locus coeruleus das CRH über eine Feedbackschleife beeinflussen. CRH selbst ist im Tierversuch anxiogen.
Bindung und Psychophysiologie
Angst(störungen)BindungsmusterDie psychophysiologische Forschung der letzten 10 Jahre fokussiert insb. auf die Zusammenhänge von Bindung, Kummer, Emotions- und Stressregulation. Die Bindungsforschung legt fest, dass eine sichere Bindung die physiologische Reaktion auf Stressoren puffert gemessen an der Reaktivität der HPA-Achse im Erwachsenenalter. Eine besonders hohe Reaktivität in der HPA-Achse zeigen Probanden mit vermeidender Bindung. Bei desorganisierter Bindungsangst, die v. a. bei chronischen Angstpatienten vorliegt, findet sich insb. eine verlängerte Erholungsreaktion (Joraschky und Petrowski 2016).
Konditionierungsmodell
Bouton et al. (2001) betonen bei der Panikstörung Panikstörungenbiologische Vulnerabilitätsfaktorendie Konditionierung von Angst mit internen oder externen Reizen. Als unspezifische biologische Vulnerabilitätsfaktoren beschreiben sie:
  • Eine biologische Prädisposition (genetisch vermittelte Trait-Angst), auf negative Lebensereignisse mit negativer Affektivität zu reagieren.

  • Ein unspezifischer psychologischer Vulnerabilitätsfaktor sei die frühe Erfahrung von Unvorhersagbarkeit und Unkontrollierbarkeit. Sie verweisen auf eine die Bewältigungsmöglichkeiten eines Kindes mindernde Überbehütung.

  • Spezifische Vulnerabilitätsfaktoren würden durch Modell- und operantes Lernen vermittelt, z. B. elterliches Modell, dass unerwartete Körpersymptome gefährlich sind (z. B. Herzneurose der Mutter).

Kognitive Faktoren
Kognitive Modelle zur Panikstörung Panikstörungenkognitive Verzerrungenbeschreiben Verzerrungen in der Informationsverarbeitung: die Neigung, angstrelevante Reize als bedrohlich zu interpretieren (interpretation bias), die selektive Aufmerksamkeit auf bedrohliche Reize zu lenken (attention bias) und die Fähigkeit, bedrohliche Reize besser zu erinnern (memory bias).
Behavior Inhibition
Entwicklungsstudien zum Einfluss von gehemmtem Verhalten (behavior inhibition) Behaviorales InhibitionssystemAngststörungenund Temperamentsfaktoren können diese als Prädiktoren späterer Angststörungen nicht bestätigen:

„Es scheint, als ob dispositionelle Vulnerabilitäten wenig Kontinuität im Entwicklungsverlauf zeigen und erst Verbindungen mit stabil ungünstigen interpersonellen Entwicklungsbedingungen zu psychopathologischen Risikofaktoren werden.“

Gavranidou und Butollo (1997)

Der Einfluss der Mutter-Kind-Interaktion im Mutter-Kind-InteraktionAngst(störungen)Alter von 2 bzw. 4½ Jahren für die sozial-emotionale Entwicklung war bedeutend höher als die Stabilität früher Verhaltensmerkmale des Kindes.
Kindliche Trennungsangst
Trennungsangst in Trennungsangstder Kindheit ist ein spezifischer Risikofaktor für das Auftreten einer PanikstörungPanikstörungenTrennungsangst/Agoraphobie im jungen Erwachsenenalter (Schneider 1995). Angstsensitivität ist schon bei 8-Jährigen ein wichtiger Indikator für Angststörungen (Federer et al. 2000).
Angststimulierende Charakteristika von Bindungsfiguren
  • Die Mütter von vermeidend-Bindungsperson(en)angststimulierende CharakteristikaAngst(störungen)Bindungspersonenunsicher gebundenen Kindern werden von Bowlby (1978) als eher abweisend dargestellt; sie reagieren auf negative Gefühle der Kinder mit Ignorieren oder Ärger. Kindliche Bindungswünsche werden überwiegend ignoriert.

  • Mütter von unsicher-ambivalent gebundenen Kindern verhielten sich nicht durchgängig abweisend, sondern phasenweise einfühlsam, dabei jedoch nicht verlässlich und konstant feinfühlig. Die mütterlichen Verhaltensweisen waren situationsabhängig und abhängig von der eigenen Bedürfnislage. Die Mütter fielen durch häufige Übergriffe und Einmischungen auf.

  • Bei Müttern mit desorganisierter Bindungsweise bestehen Hinweise, dass sie Traumata erfahren hatten (z. B. Tod einer Bindungsperson, Erfahrung von Misshandlung oder Missbrauch), die bisher nicht verarbeitet werden konnten.

Bedeutung des elterlichen Erziehungsstils für die Entwicklung von Angststörungen
Die in klinischen Untersuchungen häufig beschriebenen Wechsel von Überprotektivität mit Zurückweisung als Erziehungsstil Angst(störungen)Erziehungsstil, elterlicherwurden auch empirisch bestätigt (Lafrenière und Tumas 1992). Distanzierende, ignorierende im Wechsel mit fusionierenden Interaktionsstilen zwischen Mutter und Kind können insb. durch die Unberechenbarkeit und Willkür eine pathogene Wirkung haben. Ängstliche Eltern projizieren v. a. eigene Ängste auf das Kind oder ignorieren dessen authentische Entwicklungsintentionen (Faravelli et al. 1991; Arrindell et al. 1989).
Guidano und Liotti (1983) definieren typische Eltern-Kind-Interaktionen, die sie in ihren Untersuchungen fanden:
  • Anhaltende Warnungen überprotektiver Eltern über die Gefährlichkeit der Welt außerhalb der Familie.

  • Die körperliche oder emotionale Schwäche des Kindes wird wiederholt betont.

  • Kinder werden zur Beruhigung eigener Ängste ständig in der Nähe gehalten.

  • Angstinduzierende Familieninteraktionen wie Drohungen, das Kind im Stich zu lassen, oder Schuldinduktionen wie „Du darfst die Mutter nicht im Stich lassen“ etc.

Traumatisierungsfaktoren
Trauma(tisierungen)Angst(störungen)Angst(störungen)TraumatisierungenSeit den 1980er-Jahren wurden empirische Studien zu Kindheitsbelastungsfaktoren Kindheitserfahrungen, belastendeAngststörungenbeiAngst(störungen)Kindheitsbelastungsfaktoren Angstpatienten durchgeführt (Faravelli et al. 1985). Servant und Parquet (1994) beschreiben eine hohe Rate von 34 % der Patienten, die vor dem 15. Lj. schwerwiegende Verlusterlebnisse erfahren hatten. Bandelow (2001) fand folgende kindliche Belastungsfaktoren signifikant häufiger bei Angstpatienten: Gewalttätigkeit von Vater und Mutter gegenüber dem Kind bzw. zwischen den Eltern, Alkoholmissbrauch von Vater bzw. Mutter, sexuelle Belästigung durch Erwachsene, Eheprobleme der Eltern, vorwiegend nicht bei den Eltern aufgewachsen (z. B. Tante, Großeltern), längerer Krankenhausaufenthalt oder des Vaters.

Hier ist ein zirkuläres Muster zu bedenken: Kinder sind verschiedenen Angst(störungen)TraumatisierungenTraumatisierungen ausgesetzt; Kinder mit hoher Angstbereitschaft und Separationsangst stellen die Eltern jedoch auch vor hohen Erziehungsstress, wobei unter der Stresseskalation jeweils entgleisende, rigide Muster auftreten können (Vgl. Übersicht Joraschky und Petrowski 2016).

Konfliktdynamik der Panikstörung
Nach dem Konfliktmodell geht esPanikstörungenKonfliktdynamik bei der Abwehr nicht akzeptabler Emotionen v. a. um unterdrückte aggressive Impulse i. R. von Autonomie-, Abhängigkeits- und Trennungskonflikten (vgl. Auslösesituation). Hierbei treffen zentrifugale Kräfte aggressiver und sexueller Expansion auf Bindungskräfte, die das Vertraute absichern. Die dabei entstehenden Affektspannungen machen es sinnvoll, die Patienten gezielt nach dem Emotionssystem zu befragen: Welche Emotionsäußerungen werden in welcher Form zugelassen bzw. vermieden? Im Mittelpunkt stehen dabei Sexualität, Aggression und Trauer – die Angst signalisiert den am meisten abgewehrten Affekt. In der Konfliktdynamik sind es quantitativ am häufigsten aggressive Impulse (Hoffmann 2015).

Von der Panikattacke zur Panikstörung

Das Zusammenspiel der genannten Vulnerabilitätsfaktoren (PanikstörungenVulnerabilitätsfaktorendie sicher nicht vollständig sind) mit Resilienzfaktoren definiert das allgemeine Stressniveau, das den Untergrund für die durch Auslösesituationen aktivierte erste Panikattacke PanikattackenAuslösesituationendarstellt. Da nur 10–20 % der Menschen mit Angst- und Panikattacken eine Panikstörung entwickeln, sollten in diesem Wechselspiel auch die protektiven Faktoren wiePanikstörungenprotektive Faktoren genetische Resilienz, Bindungssicherheit, Temperamentsfaktoren, familiäre und soziale Unterstützungssysteme u. a. besonders beachtet werden. Wichtig ist schließlich, inwieweit und in welchem Ausmaß die Erwartungsangst nach der initialen Panikattacke auftritt.
Erwartungsangst
Vermittelt durch PanikstörungenErwartungsangstErwartungsangstPanikstörungenden Hippokampus werden Situationen, in denen Panikattacken auftreten, als Bedrohungskontexte gespeichert. Dies trägt zur Ausbildung antizipatorischer Ängste bei, aktiviert eine ängstlich bestimmte Vigilanz und senkt die Schwelle für weitere Panikattacken. Die Erwartungsangst wird oft zur Hauptursache für eine massive Beeinträchtigung des allgemeinen Funktionsniveaus. Verbunden mit dem Gefühl der Unsicherheit oder der Bedrohung der physischen bzw. psychischen Integrität besteht eine ständige generelle Alarmbereitschaft.
Mit der Vigilanzsteigerung ist die Enterozeptionsveränderung verbunden: Panikpatienten nehmen ihre körperlichen Symptome stärker wahr. Der Herzfrequenzanstieg ergibt im Mittelwert eine Steigerung von 11 Schlägen/min, er wird jedoch meist als Herzrasen mit Todesgefahr assoziiert. Krankheitsaufrechterhaltend ist das phobische Vermeidungsverhalten, die Phobie. Psychophysiologisch und kognitiv findet sich ein Eskalationsprozess zwischen körperlichen und kognitiven Vorgängen unter dem Einfluss der erhöhten Enterozeption (Teufelskreis der Angst, Clark 1986). Ehlers und Margraf (1989) betonen auch den negativen Rückkopplungsprozess beim Nachlassen des Panikanfalls.
In der Folge des ersten Panikanfalls wird, durch die Erwartungsangst vermittelt, bei 50 % der Panikpatienten das agoraphobe Vermeidungsverhalten Vermeidung(sverhalten)AgoraphobieAgoraphobieVermeidungsverhalteninduziert: Typisch ist ein Schonverhalten, das Vermeiden sportlicher Betätigung, körperlicher Belastung oder sexueller Kontakte. Häufig zu beobachten ist ein ständiges Kreisen um medizinische Sicherungsmaßnahmen (Informationssammlung über ärztliche Notdienstregelung etc.) sowie hypochondrisches Verhalten, ein Eingebunden-Sein in ein Netz von Helfern und der Verlust des Vertrauens in den Körper.

Auslösesituationen von Panikstörungen

Die Auslösung erfolgt durchPanikstörungenAuslösesituationen äußere oder innere Stimuli oft verdeckt „wie aus heiterem Himmel“ (Diskrepanz); die Panikattacke wird mit Willkür und Unberechenbarkeit verbunden. Panikattacken Panikattackenim Schlafkönnen auch durch Entspannung und Schläfrigkeit im Bett ausgelöst werden (18 %). Im Schlaf treten sie v. a. im Übergang vom Leichtschlaf zur Schlafphase II auf, sie stehen nur in 10 % der Fälle mit REM-Schlafphasen im Zusammenhang (Bandelow (2001)). In der Auslösesituation kann auch eine psychophysiologische Belastung durch Kaffee, Alkohol, Drogen, körperliche Aktivierung nach längerer Inaktivität, Schwangerschaft oder prämenstruelle Phasen vorliegen.
Interpersonelle Schwierigkeiten
Eine Vielzahl von Studien ergab Hinweise auf eine hohe Belastung durch Lebensereignisse vor Beginn der Panikstörung/PanikstörungenBeziehungskonflikteAgoraphobieBeziehungskonflikteAgoraphobie. Dem Beginn von Panikattacken gingen häufig interpersonelle Konflikte, Krankheit, körperliche Überbelastung (Stampler 1982) sowie Verluste wichtiger Bezugspersonen und körperliche Bedrohung (Foa et al. 1984) voraus. Als häufigste Stressoren im Vorfeld für eine Panikerkrankung fanden Last et al. (1984) Partnerkonflikte (PartnerschaftskonfliktePanikstörungen84%) und familiäre Konflikte (69 %).
Für die Analyse der Beziehungskonflikte ist es in der Klinik hilfreich, vor dem Hintergrund unterschiedlicher Bindungsmuster Konfliktanfälligkeiten zu unterscheiden:

Während beim verstrickten-bindungsunsicheren Typus Trennungssituationen zentrale Stressoren sind, sind es beim vermeidenden Typus Situationen, in denen sich der Betroffene nicht in die Autarkie retten kann, z. B. bei Krankheit des Partners, eigenen Krankheiten und Verlustreaktionen mit dem Bedürfnis nach Trost und Zuwendung.

Da die Agoraphobie meist nach mehrjähriger Partnerschaft (oft im 30. bis 40. Lj.) aufbricht, ergibt sich für die Beziehungsdiagnostik ein Längsschnitt für die Beurteilung der Beziehungsgestaltung mit den Stärken der sicherheits- und schutzgebenden Funktionen wie auch den Schwächen der Entwicklungshemmung und Stagnation. In der Auslösesituation, der „Panik aus heiterem Himmel“, manifestiert sich i. d. R. ein destabilisierter chronischer Beziehungskonflikt.

Komplexe Angststörungen

Die guten Behandlungsmöglichkeiten von Panikstörungen Angst(störungen)komplexeAgoraphobieBehandlungsmöglichkeitenund Agoraphobie ließen die Chronifizierungsproblematik in den Hintergrund treten, die enger mit dem Thema der Kindheitsbelastungsfaktoren Kindheitserfahrungen, belastendeAngststörungenAngst(störungen)Kindheitsbelastungsfaktorenverbunden ist: Über 40 % der Agoraphobiker und etwa 20–30 % der Panikpatienten zeigen ein schlechtes Therapieansprechen und chronifizieren (Fava et al. 1995).

Ein Charakteristikum dieser Patientengruppe ist die hohe Komorbidität mit einer (abhängig-vermeidenden, histrionischen) PersönlichkeitsstörungAngst(störungen)Persönlichkeitsstörungen, komorbidePersönlichkeitsstörung(en)abhängig-vermeidende; Histrionische PersönlichkeitsstörungAngststörungendaher ist der Begriff der komplexen Angststörungen sinnvoll.

Vor diesem Hintergrund äußern Margraf und Becker (1997) zur ÄtiologieAngst(störungen)Ätiologie der Angststörungen:

„… dass ein auch nur ansatzweise vollständiges Verständnis der Angststörungen ohne die Einordnung in den breiteren Kontext der Emotions- und Persönlichkeitsforschung nicht möglich ist.“

Butollo et al. (1999) schreiben zur Ätiologie von Angststörungen, dass die Berücksichtigung verschiedener Modelle wie soziale Ängstlichkeit, vulnerables Selbstbild, unsicherer Bindungsstil, konfluente Beziehungsmuster und negative emotionale Schemata unabdingbar ist. Hinzu kommt eine enge Beziehung von Vernachlässigungs- und Missbrauchserfahrungen zu Angsterkrankungen (Grawe 1998). Durch die Verbindung von negativen Selbstkonzepten und Chronifizierung kann hier ein gemeinsamer Faktor komorbider Störungsbilder (Depression, Sucht, Persönlichkeitsstörung, Selbstverletzung, Suizid etc.) gesehen werden.

Resümee

Zusammenfassend werden heute umfassende komplexe Angstmodelle favorisiert, die neben den symptomatischen Aspekten auch Aspekte der Persönlichkeit (Strukturniveau) und der biografischen Entwicklung berücksichtigen. Beispiele für komplexere Modelle sind die Theorien von Guidano und Liotti (1983), Butollo et al. (1999) sowie die psychoanalytischen Entwicklungs-, Traumatheorien und bindungstheoretischen Modelle. Joraschky und Petrowski (2015) schlagen eine Differenzierung der Komplexitätsstufen (Tab. 63.1) nach dem Strukturmodell der OPD (Kap. 26) vor.

Therapie

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

VerhaltenstherapieAngststörungenKognitive VerhaltenstherapieAngststörungenAngst(störungen)kognitive VerhaltenstherapieEmpirisch hat sich in den Wirkeffekten die KVT bei der PanikstörungPanikstörungenkognitive Verhaltenstherapie als erfolgreich erwiesen (Kap. 10). Für die kognitive Vorbereitung der Panikexposition wird dem Patienten eine Rationale zur Verfügung gestellt, mit der eine genaue Analyse des Vermeidungsverhaltens auch der Vermeidungskognitionen erfolgt. Die Exposition in der Therapie bedeutet, dass der Patient nicht nur in der Situation, sondern gleichzeitig im Affekt bleibt und damit ein Kontroll- und Toleranzgefühl für die Affekte entwickelt. Dadurch wird der Patient in die Lage versetzt, auch unerträglich erscheinende Gefühle (Spitzenaffekte) doch durch Kognitionen lenken zu können. Hierbei ist eine aktive, sehr zielgerichtete Führung des Patienten wichtig.

Da die Angst eine absolut verlässliche, supportive Beziehung benötigt, spielen bei der Exposition auch eine aktive Steuerung der Therapeut-Patient-BeziehungTherapeutische BeziehungAngststörungen und die Feinabstimmung eine außerordentlich wichtige Rolle.

Der Ablauf der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung ist von Margraf und Schneider (1990) manualisiert vorgelegt worden. Sie besteht aus Psychoedukation, d. h. Informationsvermittlung über Panikattacken (Verhaltensexperimente, durchgeführte Provokation durch Hyperventilation, Drehstuhl u. a.). Als kognitive Intervention werden die Gedanken und Vorstellungsbilder systematisch erarbeitet, indem alternative Erklärungen für die Symptomatik gesammelt werden. Im Verlauf der Konfrontationsbehandlung werden die Situationen graduell oder massiert bearbeitet. Sehr hilfreich sind Selbstanleitungsmanuale wie die zehn Regeln zur Angst- und Panikbewältigung (nach Mathews et al. 1988).
Bei der Panikbehandlung ist die Effektivität kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen gut belegt. Die Metaanalyse von Hofmann und Smits (2008), die nur hochwertige randomisierte Studien einbezog, fand mittlere kontrollierte Effektstärken.
Das Modell des InhibitionslernensInhibitionslernen korrigiert das Habituationsmodell, betont die Lernerfahrung, welche die assoziativen Verbindungen in der Furchtstruktur verändert und in der Summe dazu führt, dass sie bei zukünftigen Kontakten mit dem Angstreiz nicht mehr oder nur noch schwächer aktiviert werden. Der Erfolg der ExpositionstherapieExpositionstherapieAngststörungen wird nicht mehr primär an der Angstreduktion festgemacht, vielmehr sollen die Konfrontationsübungen so gestaltet werden, dass die Inhibition in möglichst vielen unterschiedlichen Situationen etabliert wird, damit sie stabiler abrufbar ist. Durch Stimulus- und Kontextvariation und Verzicht auf Sicherheitsverhalten und andere Vorgehensweisen soll nicht nur erreicht werden, dass die Patienten kognitive Hypothesen über die Situation überprüfen, sondern dass in der Situation eine neue, bisher vermiedene Erfahrung auf allen Ebenen des Erlebens ermöglicht wird (physiologisch, kognitiv, behavioral, emotional) (Kap. 10).
Aktuelle weitere Entwicklungen in der Dritten Welle der Verhaltenstherapie sind die Ergänzungen durch die Metakognitive Therapie (Wells 2011) sowie die Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT; Hayes et al. 1999; Gloster et al. 2015).

Psychodynamische Therapieformen der Panik und Agoraphobie

Unsichere Bindungsstile, wie sie bei komplexen Angststörungen regelhaft vorliegen, sind eng mit negativen emotionalen Schemata, d. h. Angst(störungen)komplexeder konflikthaften Vermeidung bedrohlicher Affekte Panikstörungenpsychodynamische Psychotherapieverknüpft (Grawe 1998). Wolfe (1989) interpretiert das Katastrophisieren bei Agoraphobie Agoraphobiepsychodynamische Psychotherapieund Partnerschaft nicht als Fehlinterpretation ungewöhnlicher Körperempfindungen, sondern als das Aufbrechen nichtintegrierter emotionaler Schemata, die z. B. mit vergangenen interpersonellen Traumata zusammenhängen. Die Vernichtungsängste, die bei Trennungskonflikten auftreten, werden mit Verlorenheitsgefühlen des Kleinkindes in einer Situation des Verlassenwerdens in Abhängigkeit erklärt.
In der Panik werden die Emotionen Angst und Aggression gleichzeitig aktiviert, sodass die Inkongruenzspannungen eine Differenzierung und Integration dieser beiden Affektsysteme erforderlich machen. Dies entspricht psychodynamischen Konzepten der EmotionsregulationEmotionsregulationAngststörungen und Abwehr sowie den Traumatheorien.
Patienten mit AngststörungenAngst(störungen)Emotionsdifferenzierung erleben nach Markert (1984) ihre aggressiven Gefühle (Wut, Hass, Verachtung, Entwertung, Ärger) als tödlich und mörderisch. Vor diesem Hintergrund wird die Vermeidung des Bewusstwerdens dieser Gefühle gut verständlich, was den kognitiven Theorien entspricht, dass die bei der Angst entstehenden Emotionen kausal nicht richtig attribuiert werden können und als unangenehme autonome Erregung wahrgenommen werden. Liotti (1991) stellt fest, dass diese Erregungen i. d. R. negativ bewertet werden; die Symptome sind dann „unerklärlich und verrückt“. Die Inkompatibilität von Angst mit Gefühlen von Wut und Trauer verhindert nach Butollo et al. (1999) die Wahrnehmung dieser Gefühle. Statt dem Differenzieren bedrohlicher Gefühle wird ein undifferenziertes Gefühlsgemisch erlebt. „Das Angstverhalten ist also ein Copingmechanismus, um bedrohlichere, meistens mit Trennung assoziierte Gefühle wie Trauer, Wut, Sexualität (Verführungswünsche) zu vermeiden“ (Butollo et al. 1999).
Diese Theorien, die psychodynamische Wurzeln haben, werden heute von den meisten Therapieschulen akzeptiert (Hoffmann 1994). Die ErwartungsangstErwartungsangst, das aktivierte Stress-System, entspringt regelhaft vermiedenen Emotionen, am häufigsten bei der Panik Trauer, bei der Agoraphobie zusätzlich Aggression und sexuelle Lust, sodass die Emotionsdifferenzierung zu den basalen diagnostischen Klärungsprozessen bei Angststörungen gehört (Milrod und Shear 1991).
Auch in der psychodynamischen Therapie ist die geleitete Selbstexposition, Selbstexposition, PanikstörungenPanikstörungenSelbstexposition, geleiteteAgoraphobieSelbstexposition, geleitetewie sie schon von Freud (1919) gefordert wurde, im Schutz einer positiven Übertragungsbeziehung obligat. Ziel der psychodynamischen Therapie ist es, sich die v. a. in der Erwartungsangst ausdrückenden abgewehrten Emotionen i. R. von Konfliktauseinandersetzungen bewusst zu machen und in der Beziehung durchzuarbeiten. Dies ist insb. dort notwendig, wo das Affektsystem durch Kognitionen nicht kontrollierbar ist, sondern sich dramatische Ohnmachtsaffekte wiederholen. Hierbei spielen traumatische und strukturelle Faktoren einer Persönlichkeit für die mangelnde Angsttoleranz eine entscheidende Rolle.
Im Mittelpunkt der konfliktorientierten psychodynamischen Therapie steht als Leitaffekt der ÄrgeraffektÄrgeraffekt. Dieser Befund bestätigt auch die empirische Forschung zur Emotionsregulation: Benecke (2014, Übersicht) fand bei Panikpatienten, dass sie ihre aggressive Affektmimik nicht auf die Objekt- oder Selbstrepräsentanz richten, sondern dass diese diffus bleibt. Die aggressive Affektmimik wird also seltener in einer interaktiven Funktion eingesetzt. Es findet sich auch eine schlechtere Emotionserkennung für Ärger- und Trauergesichter bei Patienten mit Panikstörung (Kessler et al. 2007). Durch viel Lächeln und die Vermeidung von aggressiven Affektsignalen wird versucht, eine positive und unterstützende Beziehung herzustellen (Benecke 2006).
Als empirisch wirksam haben sich die manualisierten psychodynamischen Kurztherapien, die supportiv-expressive Therapie (SET) von Angststörungen (Hoffmann 2015) sowie die panikfokussierte psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapiepanikfokussierte (PFPP)Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP) nach Milrod et al. (1997) erwiesen (Subic-Wrana et al. 2012).
Supportiv-expressive Therapie (SET)
Angst(störungen)supportiv-expressive Therapie (SET)Supportiv-expressive Therapie (SET)AngststörungenDie SET geht auf Luborsky (1984) zurück, der sie für den Einsatz in Kurztherapien systematisierte. Ihre Wirksamkeit ist gut belegt (vgl. die Metaanalyse von Leichsenring und Salzer (2004), in die 92 Studien einbezogen wurden). Der Schwerpunkt der SET liegt auf der Etablierung der hilfreichen Beziehung, der Strukturiertheit und der Transparenz der therapeutischen Situation, in der Patienten angsterregende Inhalte und die Wahrnehmung negativer Affekte und Impulse leichter zulassen und bearbeiten können.
Bindungsorientierte Psychotherapie bei strukturell gestörten Angstpatienten
Psychotherapiebindungsorientierte, AngststörungenAngst(störungen)bindungsorientierte PsychotherapieDer Aufbau der hilfreichen Beziehung bezieht ein bindungstheoretisches Grundverständnis ein. Die Angstaktivierung in der Panik zwingt zur Hilfesuche. Das Umgehen mit der somatischen Abklärung, das mit Ärzten entwickelte Krankheitsverständnis, die Offenheit und die Art der Suche nach Sicherheit und Kontrolle (z. B. mehr technische Untersuchung oder emotionale Rückversicherungssuche) geben die Grundhinweise, inwieweit ein vermeidender Bindungsstil vorliegt, welche Ängste allein ausgehalten wurden oder bei welchen Situationen Hilfe gesucht werden konnte. Beim verstrickt-abhängigen Bindungsstil wird die Art der Kontrolle interpersonell in Form der verklammerten, anhaltenden Beziehungssuche diagnostiziert. Grundlegend ist bei der Therapie von Angstpatienten eine aktive, sicherheitsgebende und rückversichernde supportive Einstellung.
Im Behandlungsrational wird die Beziehungssicherheit gefestigt durch die Einbeziehung des subjektiven Krankheitsmodells und die Transparenz, wie mit diesem in der Therapie gearbeitet wird. Wie der Zugang zur Emotion durch Fantasien, freie Assoziation und Träume das Verständnis vertiefen können, sollte im Informationsprozess sorgfältig erläutert werden.
Ein Verständnis, welche erniedrigend-beschämende Qualität die durch Panik ausgelöste Hilflosigkeit gerade beim autarken Patienten auslöst, erleichtert das Arbeitsbündnis. Die Empathie für die Schamgefühle und die damit verbundene Selbstverunsicherung nehmen die narzisstische Kränkung, die Panikattacken für diese Persönlichkeiten bedeuten, ernst.
Wichtig ist bei der psychodynamischen Therapie, dass je nach Bindungstyp bei der vermeidenden oder verstrickten BindungsunsicherheitAngst(störungen)Bindungsmusterunsicher-vermeidendeAngst(störungen)Bindungsmusterunsicher-verstrickte sehr unterschiedliche Beziehungsgestaltungen und Therapieschritte durchgeführt werden sollten. Besonders bei vermeidenden, kontraphobischen Patienten kann eine zunächst sehr technische, sachlich-distanzierte Heranführung mit Erklärungen notwendig sein, um dann über Affektsensibilisierung und Symbolisierung den bedrohlichen Raum emotionaler Abhängigkeit zu öffnen. Umgekehrt ist bei der verstrickt abhängigen Beziehung die Klärung, Selbstreflexion und Distanzierung als Haupttherapiestrategie in einzelnen Schritten durchzuführen, wie sie schematisch in Tab. 63.2 als Möglichkeit zur Diskussion gestellt werden (vgl. Joraschky und Petrowski 2016).

Medikamentöse Therapie und Kombinationsbehandlung

Die einleitende Behandlung mit Psychopharmaka, in erster Linie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), PanikstörungenSSRIAngst(störungen)SSRIkann in Betracht gezogen werden. Das Anhalten des Therapieerfolgs über die Behandlung hinaus liegt ganz eindeutig aufseiten der Psychotherapie, weswegen ihr der Vorzug zu geben ist. Eine Kombination beider Optionen ist möglich (Kapfhammer 2008). Eine Übersicht ist der S3-Angstleitlinie (AWMF) zu entnehmen. Die Langfassung der Leitlinie kann abgerufen werden unter www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-028I_S3_Angststörungen_2014-05_2.pdf.

Literaturauswahl

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C. Subic-Wrana B. Milrod M.E. Beutel PFPPPanikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie der Panikstörung 2012 Hogrefe Göttingen

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