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B978-3-437-21833-0.00059-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00059-0

978-3-437-21833-0

Häufige medizinische Beschwerden und Komplikationen von Anorexia nervosaOrganmanifestationenAnorexia nervosaKomplikationenAnorexiepatienten

Tab. 59.1
Organmanifestation Befund Symptom
Kardiovaskuläres System Sinusbradykardie, Hypovolämie, QT-Zeit-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen Schwindel, Synkope, Orthostaseprobleme, Akrozyanose
Endokrinium, Knochenstoffwechsel Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse, Osteoporose, pathologische Frakturen, Stressfrakturen Amenorrhö, fehlende Empfängnisfähigkeit, Skelettschmerzen in Ruhe bzw. bei Belastung
Gastrointestinaltrakt Ösophagitis, verzögerte Magenentleerung, verminderte gastrointestinale Motilität, paralytischer Ileus Sodbrennen, Abdominalschmerzen, Völlegefühl, Übelkeit, Verstopfung
Haut Verminderte Talgproduktion, Vitaminmangel, Zinkmangel, Schilddrüsenunterfunktion Trockene Haut, Hyperpigmentation, Haarausfall, Lanugobehaarung, Akne, Stomatitis, Dekubitus, Wundheilungsstörung
Zähne Erosion des Zahnschmelzes, Bisshöhenminderung* Hypersensitivität der Zähne*
Niere, Wasser- und Elektrolythaushalt Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie, Niereninsuffizienz, Nierensteine, Herzrhythmusstörungen Muskelschwäche, Muskelkrämpfe, Exsikkose mit Oligurie, Schwindel

*

nur bei Erbrechen

Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa (ICD-10: F50.0 WHO)

  • 1.

    Das tatsächliche Körpergewicht liegt mindestens 15 % unter dem Erwartungsgewicht oder BMI < 17,5 kg/m2.

  • 2.

    Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch

    • a.

      Fasten,

    • b.

      selbstinduziertes Erbrechen,

    • c.

      selbstinduziertes Abführen,

    • d.

      übertriebene körperliche Aktivität,

    • e.

      Gebrauch von Abführmitteln oder Appetitzüglern.

  • 3.

    Es liegt eine Körperschemastörung im Sinne einer spezifischen psychischen Störung vor. Auch bei Untergewicht besteht eine Angst vor Gewichtszunahme und eine Wahrnehmungsstörung von Körpergewicht und -form.

  • 4.

    Eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse besteht über mindestens 3 Monate. Sie manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhö (Ausnahme: Antikonzeptiva-Gebrauch), bei Männern als Libido- oder Potenzverlust.

Zusammenfassung der Therapieempfehlungen

  • Ein möglichst früher Behandlungsbeginn ist günstig. Anorexia nervosaTherapie

  • Es ist ein biopsychosozialer Therapieansatz erforderlich – Psychotherapie ist die Behandlungsmethode der Wahl.

  • Wer übernimmt die Verantwortung für ein biopsychosoziales Monitoring?

  • Bei einem BMI > 15 kg/m2 kann an eine ambulante Therapie gedacht werden.

  • Eine stationäre Aufnahme sollte nach spätestens 6 Monaten erfolgloser ambulanter Therapie erfolgen.

  • Die Familie sollte in die Behandlung einbezogen werden.

  • Nach stationärer Therapie empfiehlt sich eine

  • mindestens 1-jährige ambulante Psychotherapie.

Anorexia nervosa

Wolfgang Herzog

Beate Wild

Hans-Christoph Friederich

  • 59.1

    Hintergrund: „Was für eine Krankheit ist eigentlich die Anorexia nervosa?“629

    • 59.1.1

      Soziokultureller Kontext629

    • 59.1.2

      Historischer Überblick630

  • 59.2

    Definition und Klassifikation631

    • 59.2.1

      Diagnostische Kriterien631

    • 59.2.2

      Subtypen631

  • 59.3

    Epidemiologie631

  • 59.4

    Symptomatik632

    • 59.4.1

      Psychische Komorbidität632

    • 59.4.2

      Somatische Komorbidität632

  • 59.5

    Ätiologische und pathogenetische Konzepte633

    • 59.5.1

      Auslösesituation633

    • 59.5.2

      Genetische und neurobiologische Befunde633

    • 59.5.3

      Soziokulturelle Befunde633

    • 59.5.4

      Psychodynamik633

    • 59.5.5

      Lerntheoretische Befunde634

    • 59.5.6

      Befunde zur familiären Situation634

  • 59.6

    Diagnostik634

    • 59.6.1

      Somatische Differenzialdiagnose634

    • 59.6.2

      Psychische Differenzialdiagnose634

  • 59.7

    Therapie635

    • 59.7.1

      Gesamtbehandlungsplan635

    • 59.7.2

      Stationäre Behandlung636

    • 59.7.3

      Ambulante Behandlung637

    • 59.7.4

      Behandlungssettings bei mangelndem Therapieerfolg637

    • 59.7.5

      Zusammenfassung637

  • 59.8

    Verlauf und Prognose637

    • 59.8.1

      Outcome638

    • 59.8.2

      Prognostische Faktoren638

Hintergrund: „Was für eine Krankheit ist eigentlich die Anorexia nervosa?“

Soziokultureller Kontext

Anorexia nervosasoziokulturelle BefundeEssen hat und hatte schon immer einen soziokulturellen Bezug. Mehr denn je ist Essen heute ein öffentliches Thema geworden. Bilder und Idealbilder vom Körper, Informationen über gesundes Essen und Diäten, Trainings- und Fitnessprogramme sind wichtige Themen der Mediengesellschaft. Ein Grund dafür ist, dass ÜbergewichtÜbergewicht (25 kg/m2 ≤ Body-Mass-Index (BMI) ≤ 30 kg/m2) und AdipositasAdipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) zu den größten und folgenreichsten Gesundheitsproblemen unserer Zeit gehören. Adipositas betrifft – mit steigender Tendenz – ¹⁄₅ der Bevölkerung: Dies ist das Resultat komplexer biopsychosozialer Prozesse und kann nicht automatisch auf eine spezifische Psychopathologie der Betroffenen zurückgeführt werden. Materieller Wohlstand und reichliche Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln einerseits und die relative Bewegungsarmut unserer Arbeitskontexte andererseits – der durchschnittliche Kalorienverbrauch pro Tag soll in den letzten 50 Jahren um 500 kcal abgenommen haben – führen zu diesem Problem.
Da entwicklungsgeschichtlich Nahrungsmangel das größere und häufigere Problem war, ist unsere biologische Ausstattung primär darauf ausgerichtet, Mangelzustände zu bewältigen. Erhöhte Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln und geringerer Energiebedarf erfordern eine neue Balance und damit eine neue Esskultur. Damit rückt aber auch – vermeintlich oder tatsächlich – „gestörtes“ Essen vermehrt ins öffentliche Blickfeld. Die zunehmende Stigmatisierung von Übergewicht einerseits sowie der durch die Medien propagierte „Schlankheitswahn“ andererseits beschreiben das Spannungsfeld von soziokulturellen Einflüssen, die unser EssverhaltenEssverhalten in der heutigen Zeit mitbeeinflussen. „Neue“ Essstörungsdiagnosen haben sich etabliert:
  • 1979 wurden Kriterien der BulimieBulimia nervosa beschrieben, die durch Essanfälle mit nachfolgenden kompensatorischen Maßnahmen wie Erbrechen und Abführmittelgebrauch charakterisiert ist und deshalb mit normalem Gewicht einhergeht. Bulimisches Verhalten gab es auch schon vor der „Entdeckung“ bzw. Definition dieser Störung und der Formulierung der Diagnosekriterien der Bulimie. Danach nahm allerdings die Zahl der Patientinnen mit der Diagnose Bulimie sprunghaft zu.

  • Eine weitere „neue“ Essstörungsdiagnose wurde 1994 mit den Forschungskriterien der Binge-Eating-Störung (BES) festgelegtBinge-Eating-Störung. Damit werden Patienten charakterisiert, die regelmäßig Essanfälle zeigen, bei denen aber die Kompensation nach den Essanfällen unterbleibt, sodass das Gewicht der Betroffenen exzessiv zunimmt. Mit der Diagnose BES wird überwiegend innerhalb der Gruppe der Adipösen eine Subgruppe von Patienten abgegrenzt, die Essanfälle mit Kontrollverlust haben und auch gleichzeitig eine psychische Störung aufweisen.

So wie Vorstellungen vom normalen und gestörten Essen immer in einem soziokulturellen Kontext stehen, ist auch die Vergabe einer Diagnose immer ein sozialer Akt. Habermas (1990) wies am Beispiel der Zunahme der Häufigkeit der Bulimie nach ihrer „Entdeckung“ darauf hin, dass diese Diagnose auch eine gesellschaftlich legitimierte Ausdrucksform für spezifische Konflikte und Rollenkonflikte junger Frauen einer bestimmten Epoche zur Verfügung stellte.
Vor dem Hintergrund der damit angerissenen Diskussion des spezifischen Zeitbezugs diagnostischer Klassifikationssysteme psychischer Störungen lässt sich mit Peter Beumont (2003) die Frage stellen: „Was für eine Krankheit ist eigentlich die Anorexia nervosa?“ Gibt es ein Kontinuum zwischen der Anorexia nervosa (AN) und den oben beschriebenen „modernen“ Konzeptualisierungen von Essstörungen wie Bulimie und BES? Wie ist es zu verstehen, dass viele magersüchtige Patientinnen im Rahmen ihres Heilungsprozesses eine bulimische Anorexia nervosabulimische PhasePhase erleben (Phänomen des Crossover)? Warum entwickeln Patientinnen mit primärer Bulimie nur in Ausnahmefällen eine MagersuchtMagersucht? Vehement kritisiert Beumont (2003) die Subsumierung der Anorexie unter den gemeinsamen Begriff der Essstörungen als Verharmlosung der Magersucht.
Die AN – gekennzeichnet durch ein ausgeprägtes selbstinduziertes UntergewichtAnorexia nervosaUntergewicht, selbstinduziertes und einhergehend mit Gewichtsphobie, Krankheitsverleugnung und Anorexia nervosaAmenorrhöAmenorrhöAnorexia nervosaAmenorrhö – ist eine seit Langem bekannte Krankheitsentität: Erste medizinische Beschreibungen erfolgten 1689 durch Morton und die Definition als psychosomatische Krankheit im heutigen Sinn um 1870 durch Lasègue und Gull. Die Häufigkeit des Auftretens einer Anorexie war und ist angesichts der z. T. lebenslangen schwerwiegenden Folgen beträchtlich. Die Lebenszeitprävalenz ist mit der der Schizophrenie vergleichbar. Die Anorexie gehört noch immer zu den folgenreichsten und gefährlichsten Erkrankungen adoleszenter Mädchen und junger Frauen: Die Wahrscheinlichkeit, an einer Magersuchterkrankung zu sterben, ist gegenüber der Normalbevölkerung um das 10-Fache erhöht (Herzog et al. 1997a). Die durchschnittliche Dauer der Erkrankung bis zur Genesung (falls sie eintritt) beträgt 6 Jahre (Herzog et al. 1997b). Eine bleibende somatische Anorexia nervosasomatische KomorbiditätKomorbidität (Osteoporose, Anovulation), schwere psychische Beeinträchtigungen (Dysthymie, Zwangssymptome, Persönlichkeitsstörungen, Sucht) und weitreichende soziale Folgen (Isolation, scheiternde Autonomieentwicklung) sind nicht selten. Je nach Ausprägung dieser Begleitsymptomatik können die Entwicklung und Heilungschancen von magersüchtigen Patientinnen sehr unterschiedlich sein.
Zusammengefasst bilden damit zwei Aspekte den Hintergrund für dieses Kapitel und die im Weiteren vorgeschlagenen Therapieoptionen:
  • Erstens unterscheidet sich die Magersucht als seit Langem zu beobachtende Krankheitsentität deutlich von Störungen des Essverhaltens wie Bulimie und BES, die z. T. durchaus auch Züge von Modeverhalten haben können. Wenn magersüchtige Patientinnen eine bulimische Symptomatik aufweisen oder die Besserung der Erkrankung – wie häufig zu beobachten – zunächst über eine bulimische Phase führt, so begründet dies zwar eine Ähnlichkeit von Symptomen und Verhaltensweisen, nicht jedoch eine Identität von Krankheitsentitäten.

  • Zweitens ist es notwendig, Differenzierungen innerhalb der Gruppe der Anorexiepatientinnen in systematischer Art und Weise vorzunehmen – Magersucht ist nicht gleich Magersucht: Ausmaß, psychische und somatische Komorbidität sowie Anorexiephase sollten zu wichtigen Unterscheidungskriterien werden, die Subgruppen charakterisieren und unterschiedliche Therapiestrategien begründen. Die Heterogenität untersuchter Gruppen von Magersuchtpatientinnen hinsichtlich Schweregrad und Krankheitsphase dürften für einen erheblichen Teil der divergierenden Befunde zum Therapieverlauf der Anorexie verantwortlich sein.

Historischer Überblick

Anorexia nervosahistorischer ÜberblickBereits 1691 beschrieb der englische Arzt Richard Morton facettenreich und detailliert die wesentlichen medizinischen Charakteristika dieser Erkrankung, wobei er als Pathogenese eine „nervöse Auszehrung aufgrund von Traurigkeit und ängstlicher Sorge“ annahm. Im religiösen Kontext gibt es bereits eine Reihe mittelalterlicher Beschreibungen extremen Fastens und eine nicht unbeträchtliche Zahl von „Fasten-Heiligen“. Wenn dieser Gewichtsverlust auch offensichtlich religiös motiviert war, so zeigen einige Biografien doch auch Charakteristika der Anorexie, wie wir sie heute verstehen: Fasten und Gewichtsabnahme enthielten ein Protestpotenzial und hatten eine Bedeutung in der Autonomieentwicklung – der Hl. Katharina von Siena z. B. ermöglichte es die erfolgreiche Abwehr familiärer Heiratsbeschlüsse, die sie selbst ablehnte.
Ende des 19. Jh. erfolgte eine Differenzierung von Krankheitsbildern in vielen Bereichen mit der Entwicklung spezifischerer ätiopathogenetischer Konzepte. Dies gilt auch für die Anorexia nervosa, die dann im heutigen Sinne durch den englischen Internisten Gull (1868) und etwa zeitgleich durch den französischen Neurologen Lasègue (1873) definiert wurde. Während Gull und Lasègue und in der Folge englische und französische Ärzte von einer Psychogenese der Erkrankung ausgingen, wurde die Erkrankung in Deutschland nach 1914 irrtümlich als Simmonds-Erkrankung oder Schwäche der Hypophyse angesehen, die in der Tat – allerdings sekundär und reversibel – insuffizient wird. Entsprechend war in Deutschland dann zunächst nicht Psychotherapie, sondern die Hormonsubstitution bis hin zur Implantation von Schweinehypophysen in die Bauchwand von Anorexiepatientinnen die Methode der Wahl in der Behandlung der Magersucht.
Erst seit den 1960er-Jahren wurden differenzierte Psychotherapiekonzepte entwickelt. Psychoanalytiker wie Hilde Bruch in den USA und Helmut Thomä in Heidelberg arbeiteten die Psychodynamik der Erkrankung heraus, die A. E. Meyer in vier Aspekten zusammenfasste: Abwehr weiblicher Bedürfnisse, Kampf um Autonomie, Abwehr regressiver Tendenzen und selbstperpetuierende Mechanismen der einmal begonnenen Symptomatik. Psychiater und Psychotherapeuten aus England (Kay, Crisp, Russell), den USA (Minuchin), Italien (Selvini-Palazzoli, Cecchin) und Deutschland (Stierlin, Sperling, Petzold) wiesen auf familiäre Beziehungsstörungen in Familien mit einer „Indexpatientin“ mit Magersucht hin.
Aus lerntheoretischer Sicht wurden verhaltenstherapeutische Therapieelemente entwickelt (Garfinkel, Vandereycken), die heute unverzichtbare Bestandteile der Therapie darstellen. Nachdem Zwillingsstudien und Verlaufsuntersuchungen für eine genetische Prädisposition zur Magersucht sprechen, werden in noch laufenden Multicenterstudien molekulargenetische Hypothesen zur Ätiologie der Magersucht überprüft.

Patientengeschichte

Die 16-jährige kachektische Claudia L. wird notfallmäßig aus einer Kinder- und Jugendpsychiatrie übernommen. Dort war es zu einem fortschreitenden Gewichtsverlust auf zuletzt 31,1 kg (BMI 13,1 kg/m2) gekommen. Die Pat. kommt in Begleitung ihrer Eltern. C. greift ihre Mutter heftig an: Sie verbiete ihr alles, z. B. das Ausgehen, uns sei so konventionell. Dauernd werde sie mit Essen bedrängt – überhaupt beherrsche die Mutter die ganze Familie. Später wird die Pat. eher sehr still. Die Erkrankung begann vor 3½ Jahren mit Fasten; jetzt wird ein exzessiver Laxanzienabusus und Erbrechen berichtet, Alkoholmissbrauch kommt in unregelmäßigen Abständen vor. Zu Beginn der Erkrankung wurde eine Appendektomie („wegen Bauchweh zur Beruhigung von C.“) berichtet. Es folgten zwei weitere Aufenthalte in einer Kinderklinik wegen des Gewichtsverlusts. Zur Auslösesituation stellte sich heraus, dass kurz zuvor C.s Großmutter, bei der sie bis zum 6. Lj. aufgewachsen war, an Unterleibskrebs verstorben war. Kurze Zeit später hatte C.s Mutter eine Fehlgeburt. Die familiäre Situation wurde als „normal“ geschildert. C.s Vater war Handwerker, eher zurückhaltend, die Mutter schien eher bestimmend zu sein. Die Eltern hatten gegen den Willen der Großmutter mütterlicherseits geheiratet, die erst einer „Mussehe“ zugestimmt hatte. Die Mutter hatte weiter gearbeitet. C. wuchs bei ihrer Großmutter mütterlicherseits auf. Der Großvater mütterlicherseits hatte sich früh durch Erhängen suizidiert. Die Großmutter väterlicherseits war nach der Geburt des Vaters im Wochenbett verstorben, der Vater wurde von größeren Geschwistern aufgezogen. Während sowohl in den Schilderungen der Familie als auch in der Aufnahmesituation ein ödipaler Konflikt vorzuliegen schien, fielen doch schon bei der Aufnahme C.s Kontaktstörung und ihre Rückzugstendenzen auf. Neben der Sorge der Mutter kamen auch sehr ambivalente, aggressive Haltungen zum Vorschein. So begründete sie ihren späten Kinderwunsch damit, dass man bei C. ja nie wisse, ob sie es schaffe.

Definition und Klassifikation

Diagnostische Kriterien

Anorexia nervosadiagnostische KriterienDie diagnostischen Kriterien der AN (ICD-10: F50.0 WHO 2005) sind in Box 59.1 wiedergegeben
Leichtere Formen anorektischer Symptomatik können als anorektische ReaktionenReaktionenanorektische Anorektische Reaktionenbezeichnet werden. Von einer atypischen Anorexia nervosa (F50.1Anorexia nervosaatypische) wird gesprochen, wenn mindestens ein Kernkriterium fehlt (z. B. Amenorrhö).

Subtypen

Anorexia nervosaSubtypen Eine restriktive Form der Anorexia nervosa (F50.00Anorexia nervosarestriktive Form) liegt vor, wenn der Gewichtsverlust ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsreduktion durch reines Fasten zustande kommt.
Eine Binge-/Purging-Form Binge-/Purging, Anorexia nervosaAnorexia nervosaBinge-/Purging-Formder Anorexia nervosa (F50.01) ist durch Essanfälle bzw. kompensatorische Maßnahmen wie Erbrechen oder Laxanzienabusus gekennzeichnet.

Epidemiologie

Anorexia nervosaEpidemiologieDie Prävalenz der AN bei Mädchen und Frauen wird auf der Grundlage von Metaanalysen mit 0,5–1 % angegeben, bei Jungen und Männern wird etwa ein Zehntel dieses Wertes berichtet. Systematische Analysen von nationalen Kohorten von Zwillingen kamen zuletzt allerdings auf eine Lebenszeitprävalenz von 2,2 % (Keski-Rahkonen et al. 2007) bei Frauen und Mädchen. Nur die Hälfte dieser Fälle wurde im professionellen Gesundheitssystem erkannt, nach 5 Jahren erfüllten zwei Drittel der Erkrankten die Diagnosekriterien nicht mehr, nach weiteren 5 Jahren waren sie weitgehend psychisch und körperlich gesundet.
Populationsbasierte Studien, die repräsentative Bevölkerungsgruppen untersuchten, finden eine Jahresinzidenz von 19 neu erkrankten Frauen und 2 neu erkrankten Männern pro 100 000 Einwohner. Bei Mädchen im Alter von 13–19 Jahren erkranken jährlich 51 (bis 270) pro 100 000 Einwohner neu an einer AN. Ein signifikanter Anstieg der Inzidenz konnte in bevölkerungsbasierten Studien nicht gezeigt werden. Allenfalls bei den über 20-jährigen Frauen gibt es hier Hinweise auf eine geringe Zunahme der Inzidenz. Berichte über die Zunahme von Magersucht dürften am ehesten auf eine erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber diesem Krankheitsbild bzw. auf Beobachtungen von spezialisierten Zentren zurückzuführen sein, die durchaus mehr Patientinnen behandeln können, ohne dass in der Gesamtbevölkerung eine Zunahme der Inzidenz auftritt.

Symptomatik

Anorexia nervosaSymptomatikZentrales Symptom und Unterscheidungsmerkmal gegenüber anderen Kranken mit starkem UntergewichtUntergewicht ist die Verleugnung der Gefahr und des Krankheitswertes der KachexieKachexie, Anorexia nervosa. Meist werden der eigene Körper bzw. bestimmte Körperteile als „zu dick“ wahrgenommen. Hunger und subjektive Beschwerden wie körperliche Schwäche werden dagegen in der Regel nicht bemerkt; vielmehr erleben sich viele Anorexiepatientinnen als aktiv und voller Energie. Ihr Selbstwertgefühl ist aufs Engste mit einem niedrigen Gewicht bzw. der Kontrolle des Gewichts verbunden. Selbstinduziertes Erbrechen und eine übermäßige körperliche Aktivität kann in ganz ausgeprägtem Maße vorkommen.
Emotional sind auch diese Symptome nicht selten mit einer Reduktion von Spannungsgefühlen verbunden, die für die Patientin schwer erträglich sind. Die Anorexiesymptomatik führt mittelfristig als Folge zu einer veränderten Beziehungsregulation. Sozialer Rückzug der Patientin und Reaktionen wichtiger Anderer auf die Symptomatik sind regelhaft zu beobachten. Die massive Esssymptomatik greift jedoch auch regulierend in Interaktionen ein. Vermutlich haben diese „Folgen“ der Krankheit für die Patientin hinsichtlich bestehender intrapsychischer und interaktioneller Konflikte einen entlastenden Charakter, sodass sie die Aufrechterhaltung der Erkrankung fördern.

Psychische Komorbidität

Entsprechend der aktuellen Diskussion wird der Begriff der KomorbiditätKomorbidität hier aufgegriffen, auch wenn die Verwendung dieses Begriffs bei psychosomatischen Störungen durchaus kritisch gesehen werden kann: Das Phänomen der „Komorbidität“ ist ja zunächst eine Folge von (oder sogar ein Artefakt bei) der Nutzung von Klassifikationssystemen und weniger ein primär klinisches Phänomen.
Die psychische KomorbiditätAnorexia nervosaKomorbidität umfasst häufig affektive Störungen mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 50 % für die Major Depression. Weitere häufig anzutreffende komorbide Störungen sind Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen. Eine Einschätzung der latenten und manifesten SuizidalitätSuizidalitätAnorexia nervosa sollte bei allen Patientinnen erfolgen. Züge von Perfektionismus und z. T. ausgeprägte Zwangssymptome werden bei etwa 20 % der Patientinnen auch als prämorbide Symptomatik gefunden.

Somatische Komorbidität

Die somatische Komorbidität entsteht oft als unmittelbare Folge von pathologischem Essverhalten, selbstinduziertem Erbrechen, Laxanzien- oder Diuretikaabusus: Erniedrigte Serum-Kaliumwerte, angeschwollene Speicheldrüsen, ein Anstieg der Speicheldrüsen-Amylase im Serum und Erosionen der Zähne infolge von Magensäureexposition sind häufige Folgen des Erbrechens. Hormonstörungen (erniedrigte Östrogene, Amenorrhö, erhöhtes Kortisol) sind obligat, verminderte Zellzahlen in allen Blutzellreihen (Anämie, Leukopenie, Thrombopenie), erniedrigte Herzfrequenz und niedriger Blutdruck sind häufig.
Aus internistischer Indikation sind NotfallaufnahmenAnorexia nervosaNotfallaufnahmen bei rapidem Gewichtsverlust in kurzer Zeit (> 30 % in den letzten 3 Monaten), extrem niedrigem Gewicht (< 60 % des Erwartungsgewichts), ausgeprägten Elektrolytstörungen, ventrikulären Herzrhythmusstörungen und hämodynamischen Störungen (Schwindel, verwaschene Sprache) angezeigt. Auch akute (z. B. Infekte) oder chronische Zweiterkrankungen (z. B. Diabetes, entzündliche Darmerkrankungen) erhöhen das Komplikations- und Mortalitätsrisiko u. U. erheblich. Medizinische Komplikationen können durch die Starvation und das gestörte Essverhalten an allen Organen aufgetreten.
Tab. 59.1 fasst häufige anzutreffende Beschwerden nach Organmanifestationen zusammen. Häufige Todesursachen sind Infekte, Arrhythmien und plötzlicher Herztod. Direkte Suizide sind eher selten. Ärztliche diagnostische und therapeutische Interventionen sollten die Gefahr der Labilisierung des fragilen somatischen Gleichgewichts extrem abgemagerter Menschen berücksichtigen.

Ätiologische und pathogenetische Konzepte

Anorexia nervosaPathogeneseAnorexia nervosaÄtiologieEntstehung und Aufrechterhaltung einer Magersucht werden als ein multifaktorielles Geschehen angesehen, bei dem psychische Faktoren im Zusammenwirken mit biologischen, soziokulturellen und familiären Faktoren eine zentrale Rolle spielen (Herzog et al. 2003).

Auslösesituation

Auslösesituationen Anorexia nervosaAuslösesituationensind häufig solche realer oder fantasierter Trennung vom Elternhaus (Ende der Schulzeit, Schüleraustausch oder Aupair-Aufenthalte, Tod naher Angehöriger wie der Großeltern) oder alterstypische Verunsicherungen im Rahmen erster erotischer Kontakte oder Enttäuschungen.

Genetische und neurobiologische Befunde

Die hohe Transmission der Anorexie in Familien spricht für eine gemeinsame genetische Prädisposition. Anorexia nervosagenetische PrädispositionDie Heritabilität der Anorexie wird basierend auf aktuellen Zwillingsstudien auf 48–76 % geschätzt (Bulik und Tozzi 2004). Weibliche Angehörige 1. Grades zeigen im Vergleich zu Frauen ohne familiäre Belastung ein ca. 11-fach erhöhtes Risiko, ebenfalls am Vollbild einer Anorexie zu erkranken.
Basierend auf den bisherigen molekulargenetischen Untersuchungen kann festgehalten werden, dass kein einzelner Gendefekt, sondern vielmehr zahlreiche genetische Varianten in unterschiedlichem Ausmaß zur Ausbildung der verschiedenen phänotypischen Merkmale der Anorexie beitragen. Die derzeitige Befundlage zu Kandidatengenen der Anorexie ist häufig uneinheitlich bzw. für positive Befunde steht eine unabhängige Replikation häufig noch aus. Als potenzielle Kandidatengene werden aufgrund bisheriger Untersuchungen bestimmte Rezeptorsubtypen des serotonergen (Appetitregulation, Affektregulation), dopaminergen (Motivation, Handlungssteuerung) und opioiden Stoffwechselsystems (Appetitregulation) sowie Botenstoffe für zerebrale Plastizitätsprozesse (z. B. Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF) BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), Anorexia nervosaangesehen.
Anorexia nervosaneurobiologische BefundeNeben den molekularbiologischen Untersuchungen hat die funktionelle Bildgebung des Gehirns mit und ohne Einsatz von spezifischen Radioliganden zu einem verbesserten Verständnis der neurobiologischen Aspekte der Anorexie beigetragen. Gesundete Patientinnen weisen Veränderungen im serotonergen und dopaminergen Neurotransmittersystem im Bereich des präfrontalen und mesialen temporalen Kortex sowie des ventralen Striatums auf, die auf eine mögliche Dysregulation im Belohnungssystem und der Affektregulation hinweisen (Kaye 2008). Ferner zeigen Anorexiepatientinnen als Ausdruck der exzessiven Selbstkontrolle einen dysfunktionalen Metabolismus im Bereich des frontostriatalen Systems (Zastrow et al. 2009).

Somit unterstützen bisherige neurowissenschaftliche Befunde vor allem Konzepte der Abwehr von oraler Bedürftigkeit und weisen auf exzessive Selbstkontrolle sowie die gestörte Affektregulation der Patientinnen hin.

Soziokulturelle Befunde

Anorexia nervosasoziokulturelle BefundeVor dem Hintergrund der eingangs beschriebenen Zunahme der AdipositasAdipositas in den Industrieländern hat sich ein erheblicher soziokultureller Druck (insb. auf Mädchen und junge Frauen) hin zu Schönheits- und Schlankheitsidealen ausgebildet, die mit normalem Essen nicht vereinbar sind. Die über Jahrzehnte dokumentierte Gewichtsabnahme der Gewinnerinnen von Schönheitskonkurrenzen, die Essstörungen der Topmodels, die Beschreibung einer Female Athletes Triad Female Athletes Triad, Anorexia nervosaAnorexia nervosafemale athletes triadaus Essstörung, Amenorrhö und Osteoporose bei Sportlerinnen sind Mosaiksteine, die diese Entwicklung belegen. Angesichts der nicht ansteigenden Inzidenz der Anorexie in den letzten 50 Jahren dürfte dieser soziokulturelle Druck aber wohl eher zur Entstehung der anderen Essstörungen (Bulimie, BES, Binge-Eating-Störungsoziokulturelle FaktorenEDNOS) und allenfalls zu spezifischen Ausgestaltungen einer Anorexie, weniger zu ihrer Entstehung beitragen.
Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass Untersuchungen zur Inzidenz der AN in Curaçao ergaben, dass diese erheblich niedriger ist als in westlichen Gesellschaften (Niederlande, USA). Dabei ist die Prävalenz der Magersucht bei der schwarzen Mehrheit der Bevölkerung äußerst niedrig, während sich die Prävalenz bei der Minderheit der Weißen bzw. der Mischlingsbevölkerung nicht von der in den Niederlanden oder den USA unterscheidet (Hoek et al. 2005).

Psychodynamik

Anorexia nervosaPsychodynamikPsychodynamisch wurde traditionell eine triebtheoretische Position Anorexia nervosatriebtheoretische Positionvertreten, die eine Verschiebung vom Bereich der genitalen Sexualität auf den der Oralität annahm. Sexuelle Wünsche und eine genitale Sexualität werden vermieden. Körperliche Veränderungen der sexuellen Reifung wie z. B. die sekundären Geschlechtsmerkmale oder die Menstruation treten verzögert auf oder werden zurückgebildet. Sexuelle Beziehungen sind nicht häufig. Die Ablösung vom Elternhaus verzögert sich. Die magersüchtige Patientin „hält die Zeit an“, sie wird zu einer „ewigen Tochter“. Sie kann damit in der Fantasie für ihren Vater und ihre Mutter das wichtigste Objekt sein. Thomä (1961) betonte demgegenüber die eigenständige Bedeutsamkeit der oralen Phase. Objektbeziehung(en)Anorexia nervosaAnorexia nervosaObjektbeziehungstheorieObjektbeziehungstheoretisch wurde das Ringen um Autonomie vor dem Hintergrund früher Erfahrungen von erlebter mangelnder Verlässlichkeit und daraus folgender Hilf- und Wunschlosigkeit zu einem zentralen Thema (Kap. 59.7.3 sowie Schneider 2004; Boris 1984a, bBoris 1984aBoris, 1984b; Sperling 1985; Küchenhoff 1996).

Gerade überangepasste magersüchtige Patientinnen können in der Erkrankung eine Möglichkeit erleben, in der Pubertät neuen Überwältigungserfahrungen zu entgehen und hier die Macht der Krankheit zu entfalten. Intrapsychisch und interpersonell reduziert sich die Selbstbehauptung dann auf die durchaus erfolgreiche Kontrolle von Hunger und Gewicht (Bruch 1982).

Lerntheoretische Befunde

Die Verselbstständigung des Anorexia nervosalerntheoretische BefundeAbnehmens und der damit verbundenen Verhaltensweisen und Rituale kann auch lerntheoretisch verstanden werden: Automatisierungen und psychische Folgen exzessiven Hungerns wurden in der Starvationsliteratur (Keys 1950) ausführlich beschrieben: Hier wurden – vor allem im und unmittelbar nach dem Zweiten Weltkrieg – umfangreiche Hungerexperimente bei körperlich und psychisch Gesunden durchgeführt, um die günstigsten Strategien zur Bekämpfung der Folgen von Unterernährung zu entwickeln.
Die StarvationStarvation führt u. a. zu einer Verflachung der emotionalen Schwingungsfähigkeit. Sie stellt somit eine gelernte Strategie dar, mit Belastungssituationen und negativen Gefühlen besser umgehen zu können. Nach lerntheoretischen Gesichtspunkten erfolgt die Aufrechterhaltung somit in erster Linie durch negative Verstärkung; unangenehme Reize werden vermieden. Analog zum selbstverständlichen Einbezug von lern- und verhaltenstherapeutischen Therapieelementen in die Therapie primär psychodynamisch orientierter Zentren nennt auch die jüngere, verhaltenstherapeutisch orientierte Literatur unter den psychologischen Ursachen der Anorexie Konfliktfelder mit langer psychodynamischer Rezeption wie die Autonomieentwicklung, die Auseinandersetzung mit der Sexualität und die Selbstwertproblematik (Vandereycken 1983).

Befunde zur familiären Situation

Anorexia nervosafamiliäre SituationDa der pubertäre Loslösungsprozess nicht im luftleeren Raum, sondern im Feld der aktuellen familiären Beziehungen stattfindet, wird die gesamte Familie von den Auswirkungen dieser Erkrankung erfasst. Familiendynamisch sind die Pubertät und die Verselbstständigung eines Kindes auch eine Schwellensituation für die Familie insgesamt. Die Ablösung der Jugendlichen mit ihren Ambivalenzen, Launen und rasch wechselnden Bedürfnissen stellt für jede Familie eine Herausforderung dar und verlangt nicht zuletzt eine Vorstellung davon, wie sich die einzelnen Familienmitglieder und die Familie als Ganzes ohne die sich lösende Jugendliche neu finden und organisieren. Erfahrungen der Eltern bei der eigenen Loslösung (oder Nicht-Loslösung), Erfolge, Misserfolge und Ängste dabei, Vorstellungen der Eltern von der eigenen Zukunft als Paar bilden wichtige Rahmenbedingungen für diesen Prozess. Eine Familienorientierung in Familiengesprächen und ggf. therapeutische Interventionen haben damit vor allem für junge Patientinnen eine große Bedeutung (Selvini-Palazzoli und Viaro 1988; Petzold et al. 1991; Herzog et al. 2000; Eisler et al. 1997; Kröger et al. 2003) für einen gelingenden therapeutischen Prozess.

Diagnostik

Anorexia nervosaDiagnostikEine detaillierte und standardisierte Initialdiagnostik vor Therapiebeginn (Herzog et al. 2004) durch einen möglichst erfahrenen Therapeuten ist eine zentrale Voraussetzung für die weitere Therapieplanung. Dabei sind zu klären:
  • Überweisungskontext

  • Aktuelle Motivation

  • Frühere Krankengeschichte/Krankheitsphase

  • Bisherige Therapien (hilfreiche und schwierige Aspekte, aktuelle Krisen in einer Psychotherapie?)

  • Aktuelles Gewicht (Wiegen ohne Kleidung!), Anamnese der Gewichtsentwicklung (Stabilität/Instabilität, Kontrollverlust)

  • Essverhalten bzw. Esssymptomatik (Purging, Purging, Anorexia nervosaAnorexia nervosaPurgingErbrechen, Laxanzien-, Diuretikaabusus?)

  • Körperliche Aktivität

  • Medizinische Untersuchung und Laborparameter, Zahnstatus, Knochendichte

  • Hypothesen zur Psychodynamik (inkl. Auslösesituation, Grundkonflikte, Abwehrmechanismen, Strukturniveau)

  • Psychische Komorbidität (Anorexia nervosapsychische KomorbiditätDepression, Depression/depressive StörungenAnorexia nervosaPersönlichkeitsstörungen, Persönlichkeitsstörung(en)Anorexia nervosaSuchterkrankungen) SuchterkrankungenAnorexia nervosaund SuizidalitätSuizidalitätAnorexia nervosa

  • Aktuelle Lebenssituation und -krisen (Beruf/Ausbildung und finanzielle Situation, Familie, Partnerschaft, Peergroup/Freundeskreis, Wohnsituation)

Elektrolytstatus, Nierenfunktion und Blutbild, Albumin und Leberenzyme sollten initial bestimmt werden; ein EKG sollte vorliegen.
Zu den irreversiblen somatischen LangzeitfolgenAnorexia nervosaLangzeitfolgen der Magersucht gehört die Osteoporose (Reduktion der Knochenmasse), die langfristig zu erhöhten Knochenfrakturraten und frühzeitig eintretenden Knochenmasseverlusten in der Menopause führt (Herzog et al. 1993). Eine Bestimmung der Knochendichte, die Auskunft über die schon eingetretenen Knochenmasseverluste gibt, sollte fester Bestandteil der Eingangsuntersuchung sein.

Somatische Differenzialdiagnose

Anorexia nervosaDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch sind chronisch konsumierende Erkrankungen wie Malabsorptionssyndrome (CED wie Colitis ulcerosa und M. Crohn), Infekte (Tuberkulose etc.), Malignome (insb. Hirntumoren) vor allem bei später Erstmanifestation und endokrinologische Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose) auszuschließen. Eine internistische Untersuchung sollte Teil jeder Erstdiagnostik sein.

Psychische Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnostisch sind die depressive Esshemmung, Brechneurosen, verminderte Nahrungsaufnahme bei Borderline-Störungen oder Wahnbildungen im Rahmen einer Schizophrenie abzugrenzen.

Therapie

Patientengeschichte (Forts.)

Die psychotherapeutische Behandlung von C. war langwierig und komplikationsreich. Insgesamt wurden 82 Wochen stationärer Psychotherapie und eine Behandlung von 470 Stunden über einen Zeitraum von 10 Jahren absolviert. Besonders in der Anfangsphase der Behandlung verlief die Therapie chaotisch und war von vielen Abbrüchen und Rückfällen begleitet. Einige Behandlungsabbrüche kamen zustande, nachdem die Eltern die Pat. wohl unbewusst motiviert zu diesen Abbrüchen ermutigt hatten. Während die Eltern als Paar harmonisch wirkten, schien sich ein latenter elterlicher Konflikt zwischen den behandelnden Therapeuten bzw. Institutionen zu rekonstellieren. Eine Fallkonferenz aller beteiligten ambulanten und stationären Therapeuten endete in der Empfehlung, die Therapie in einer weit entfernt liegenden Modellklinik aufzunehmen, weil vor Ort alle Möglichkeiten ausgeschöpft seien. Dort kam es umgehend zu einem weiteren Gewichtsverlust, schließlich zu einem Suizidversuch von C. und damit zum Abbruch der Behandlung.

Mehrere Familiengespräche konnten dann die Voraussetzung für eine eigene therapeutische Arbeit der Pat. schaffen. Themen waren die Trauer über den Verlust der Großmutter, die für C. eine stabilisierende Funktion hatte, der Kontroll- vs. Unterwerfungs-/Autarkiekonflikt in der „Rebellion gegen die Mutter“, die Rolle des Vaters, der die Mutter in ihrem Konflikt mit C. weitgehend allein ließ und sich eher entzog.

Gesamtbehandlungsplan

Anorexia nervosaTherapieZu Beginn jeder Therapie Anorexia nervosaGesamtbehandlungsplaneiner Patientin mit AN sollte ein Gesamtbehandlungsplan (Herzog et al. 2004) entwickelt werden. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Bestandsaufnahme und einer langfristigen Therapieplanung zu Beginn jeder Therapie ergibt sich aus
  • der Dramatik der Symptome in der Ausgangssituation,

  • der Notwendigkeit der Koordination von vor-, mit- und nachbehandelnden Ärzten und Psychotherapeuten sowie

  • der Verlaufsdynamik der Magersucht, deren Heilungsprozess sich über Jahre erstreckt und die z. T. in chronische Verlaufsformen übergeht.

In der Ausgangssituation erleben Ärzte und Therapeuten nicht selten einerseits die Todesnähe magersüchtiger Patientinnen, die Mitleid erregt und helfendes Handeln herausfordert. Andererseits begegnet ihnen von Beginn an eine Patientin mit mangelndem Krankheitsgefühl und einer starken Leugnung, Anorexia nervosaLeugnungbisweilen sogar Verneinung selbst grundlegender Bedürfnisse. In therapeutischen Teams entstehen häufig Polarisierungen. Themen und Konflikte der Therapie von AN-Patientinnen – Ablösung von den Eltern, Suche nach Autonomie und Entwicklung einer sicheren Geschlechtsidentität – sind von sehr allgemeiner Natur und sprechen die meisten Menschen unmittelbar an: Das „Nicht-(Er)leben-Können“ der altersgemäßen Entwicklung bei gleichzeitiger starker Latenz lassen um die Patientinnen und ihre Familien eine hochgradig verdichtete Atmosphäre entstehen. Auch das Spektrum möglicher Verläufe – von Heilungen bis zu Todesfällen – macht die Ausgangssituation oft unübersichtlich.
Sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Therapie der Anorexie wird es Hausärzte, Fachärzte oder andere Therapeuten geben, mit denen eine Koordination der Therapie erfolgen sollte. Multimodale Behandlungen führen – ambulant und stationär – zwangsläufig zur Notwendigkeit der Koordination und Abstimmung der einzelnen Therapieelemente. Auch das Nachwirken von Vorbehandlungen (bzw. die Fixierung auf bestimmte Nachbehandlungen) ist häufig, und es lohnt sich zu klären, ob und ggf. wie diese früheren (oder späteren) Therapeuten – real oder in der Fantasie, konflikthaft oder unterstützend – in der aktuellen Therapie wirksam werden. Frühe Erfahrungen der Therapie von magersüchtigen Patientinnen zeigten eindrucksvoll, dass ihre vermeintliche „Unbehandelbarkeit“ auch darauf beruhen kann, dass ein koordiniertes Behandlungssetting nicht zustande kommt, da die Gesamtgruppe der Therapeuten Spaltungstendenzen der Patientinnen und ihrer Familien nicht hinreichend wahrnimmt, kommuniziert oder reflektiert (Deter und Herzog 1995).
Selbst bei günstigem Verlauf dauert es im Durchschnitt 6 Jahre (Herzog et al. 1997a; Zipfel et al. 2000), bis es zur Heilung einer Anorexie kommt. Mit Rückfällen oder dauerhaft chronischen Verläufen muss gerechnet werden.

Indikation, Therapieziele (kurativ oder supportiv), Art und Ort der Intervention hängen also ganz wesentlich davon ab, in welcher Phase der Erkrankung eine Behandlung erwogen wird.

Auswahl eines geeigneten Behandlungsplatzes
Kern und Fundament jeder Anorexia nervosaAuswahl eines geeigneten TherapieplatzesTherapie von Patientinnen mit Anorexie ist eine längerfristige psychotherapeutische Behandlung. Diese sollte – wann immer möglich – ambulant durchgeführt werden. Eine kurze Erkrankungsdauer (< 6 Mon.) und ein Gewicht mit einem BMI > 15Anorexia nervosaBody-Mass-Index (BMI)Body-Mass-Index (BMI)Anorexia nervosa kg/m2 bei fehlenden Komplikationen (Kap. 59.7.3) rechtfertigen einen initial ambulanten Therapiebeginn. Abstimmungen und feste Vereinbarungen mit Hausärzten (wöchentliches Wiegen, ggf. Blutuntersuchungen) und ggf. anderen Fachärzten sowie ergänzende zusätzliche Therapieelemente müssen koordiniert werden und geben der Psychotherapie einen sichernden Rahmen.
Während also eine ambulante PsychotherapieAnorexia nervosaPsychotherapieambulante in komplikationsarmen Fällen schon initial die Therapie der Wahl ist, begründen ein niedriges Gewicht, eine mangelnde Gewichtszunahme nach 6 Monaten Therapie, kardiale, metabolische oder sonstige medizinische Komplikationen eine psychische oder psychiatrische Komorbidität (z. B. Suizidalität) sowie ein mangelndes Ansprechen ambulanter Therapie die akute stationäre BehandlungAnorexia nervosastationäre TherapieIndikation von Patientinnen mit AN (Herpertz et al. 2004; Schors und Huber 2004). Ein Gewicht von < 75 % des Erwartungsgewichts (bzw. ein BMI < 15 kg/m2) erfordert bei einer Patientin mit neu aufgetretener AN in der Regel eine stationäre Behandlung. Es besteht ein Konsens (S3-Leitlinie Essstörungen, AWMF), dass eine stationäre Behandlung begonnen werden sollte, bevor es zu medizinisch instabilen Zuständen mit abnormen Vitalparametern (z. B. HF < 40/min, Hypotonie mit RR < 80/50 mmHg, pathologische Orthostase-Reaktion mit Synkopen) kommt. Elektrolytstörungen (Hypokaliämie < 3 mmol/l, Hypophosphatämie) und zusätzliche Erkrankungen (z. B. Darminfekte mit massivem Durchfall) begründen ebenfalls eine stationäre Notfallaufnahme, da schwere Herzrhythmusstörungen zum plötzlichen Herztod führen können. Auch eine spezifische psychische Komorbidität – z. B. ausgeprägte Depression (Suizidalität), Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabhängigkeit, selbstschädigendes Verhalten, Persönlichkeitsstörungen – kann eine stationäre Behandlung oder die Überweisung in eine spezialisierte Therapieeinrichtung erforderlich machen (z. B. Suchtklinik, geschlossene Abteilung einer psychiatrischen Klinik).
Anorexia nervosastationäre TherapieZieleHauptziel der stationären Behandlung ist es, die Voraussetzungen für eine meist langfristige ambulante Behandlung zu schaffen. Um das zu erreichen, muss der Circulus vitiosus der anorektischen Symptomatik unterbrochen werden. Dazu gehören eine Gewichtssteigerung bzw. möglichst Gewichtsnormalisierung, die Behandlung somatischer Komplikationen, eine Motivationssteigerung, die Bereitstellung von Informationen zu gesundem Essverhalten und zunehmend in einer zweiten Phase der Beginn einer Psychotherapie im engeren Sinne. Diese Maßnahmen werden gefördert – oder gelegentlich erst möglich – durch eine Einbeziehung und ggf. Unterstützung der Familie durch Familiengespräche und – falls erforderlich – eine FamilientherapieFamilientherapieAnorexia nervosa. Die medikamentöse Therapie hat bei Anorexia nervosa allenfalls symptomatischen Charakter bei zusätzlichen Symptomen wie Schlaflosigkeit, Unruhe, ausgeprägter Depressivität.

Die Gesamtperspektive und Abfolge voraussichtlicher Therapieelemente sollten früh mit der Patientin erarbeitet und transparent gemacht werden. Die ambulante Psychotherapie (falls verfügbar evtl. auch ein tagesklinischer Übergang) sollte sich möglichst zeitnah an die stationäre Therapie anschließen.

Stationäre Behandlung

Stationäre Psychotherapie
Anorexia nervosaPsychotherapiestationäreDie starke Verleugnungstendenz anorektischer Patientinnen, die ja ein wesentliches Krankheitsmerkmal ist und bereits zu den Diagnosekriterien gehört, dürfte der Hauptgrund dafür sein, dass ein primär ambulanter Behandlungsbeginn häufig unterbleibt bzw. die nötige Wirksamkeit zunächst verfehlt. Erst mit zunehmender Krankheitsdauer, Gewichtsreduktion und dem Auftreten von Gefährdungen entsteht dann aus Familie, Hausarztpraxis, Freundeskreis, Schule oder am Arbeitsplatz ein äußerer Druck, der ein wirksames Behandlungssetting einfordert.
Ziel der stationären psychosomatischen Behandlung ist es dann zunächst, den Circulus vitiosus zu durchbrechen. Hierzu seien Schors und Huber (2004) zitiert:

Die Verbesserung des Ernährungszustandes ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die Durchführung einer Psychotherapie. Die Normalisierung der Ernährung ist nicht alles, aber ohne diese ist alles nichts.

Die Notwendigkeit der Gewichtszunahme Anorexia nervosaGewichtszunahmebegründet sich einerseits aus den physiologischen Folgen des Hungerns, die ab einer bestimmten Grenze eine Psychotherapie unmöglich machen. Zum anderen wird durch eine Unterbrechung der anorektischen Symptomatik der Weg frei zur Wahrnehmung, Bearbeitung und Überwindung spezifischer Selbstbilder, Kränkungen, Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühle, die zu Beginn der Erkrankung oft begünstigend wirkten. Dazu wird ein symptomorientiertes Setting aufgebaut, das sich als wirksam erwiesen hat (Herzog et al. 1996).
Der Essvertrag Essvertrag, Anorexia nervosafasstAnorexia nervosaEssvertrag die Rahmenbedingungen dieses Settings für Patientin und Behandlungsteam zusammen: regelmäßige, gemeinsam einzunehmende Mahlzeiten, Wiegetage, Führen eines Esstagebuchs, Teilnahme an der symptomorientierten Essgruppe, Möglichkeit unangemeldeter Kontrollen wie Wiegen etc. Der Essvertrag wird zwischen Patientin und Therapeut ausgehandelt. Er legt ein Zielgewicht und wöchentliche Gewichtszunahmen fest. Mit dem Erreichen von Zielen (primär Gewichtsstufen) sind Verstärker verbunden. Werden Gewichtsziele nicht erreicht, können Zusatznahrung, Ruhezeiten nach dem Essen, Einschränkung von Ausgang vereinbart werden. Die Funktion des Vertrags ist es, zweiseitig mit der Patientin etwas auszuhandeln, sie also zu involvieren, ihre Autonomie – in Grenzen – zu achten und Transparenz für sie und das Behandlungsteam herzustellen.
So wie der Vertrag klassische verhaltenstherapeutische Techniken (Verstärkung, Stimuluskontrolle, Wahrnehmung fördernde und kognitive Techniken) nutzt, bietet der Umgang mit ihm die Möglichkeit, psychodynamische Elemente der Beziehungsanalyse einzuführen: Der Vertrag kann auch in der Funktion verstanden werden, als helfender, etwas distanzierter, triangulierender Dritter den gefährdeten Diskurs zwischen Patientin und Therapeut zu moderieren und zu entlasten und damit in vielen Fällen erst möglich zu machen. Er dient nicht dazu, Voraussetzungen des Strafens zu explizieren, sondern soll mithelfen, die Patientin auch vor destruktiven Aspekten rigider Über-Ich-Strukturen zu schützen.
Eine stationäre psychosomatische Behandlung bietet zudem die Möglichkeit, ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen auch multimethodal zu therapieren (Herpertz et al. 2004). Einzelheiten zum Konzept einer stationären psychosomatischen Behandlung sind in Kap. 50 beschrieben.
Mit der Stabilisierung des körperlichen Zustands werden oft überhaupt erst die Voraussetzungen für eine konfliktzentrierte Psychotherapie geschaffen. In einer zweiten Behandlungsphase werden dann erste Elemente eines psychodynamischen Verständnisses der Patientinnen erarbeitet. Dies wird möglich, wenn sich ein hinreichendes Vertrauen der Patientin zur Station gebildet hat, sodass sie es zulassen kann, für sie schwierige und belastende Situationen nicht mehr nur durch die Esssymptomatik zu beantworten, sondern sie wahrzunehmen, zu reflektieren und neue Lösungen zu finden.

Ambulante Behandlung

Ambulante Psychotherapie
Anorexia nervosaPsychotherapieambulanteFür die ambulante Psychotherapie bei AN-Patientinnen gibt es verschiedene Behandlungsansätze wie die psychodynamisch orientierte Therapie, die kognitive VerhaltenstherapieAnorexia nervosakognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder Familientherapie.
Anorexia nervosaPsychotherapieWirksamkeitStudien, die ambulante Verfahren zur Behandlung der Anorexie verglichen, fanden unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Wirksamkeit verschiedener Behandlungen (S3-Leitlinie Essstörung, AWMF). Die bisher größte RCT zum Vergleich von ambulanten Therapien bei Anorexie (ANTOP) zeigte in Bezug auf den BMI der Patientinnen zur 1-Jahres-Katamnese keinen Unterschied zwischen zwei manualisierten und spezifisch auf das Erkrankungsbild angepassten Behandlungsansätzen – fokale psychodynamische Therapie und KVT (FriederiCh et al. 2014) – und der bisher üblichen Behandlung (Richtlinien-Psychotherapie). Allerdings war die spezifische psychodynamisch orientierte Therapie der bisher üblichen Behandlung in Bezug auf die Gesundungsrate der Patientinnen signifikant überlegen (Zipfel et al. 2014).
Beide Therapiearme – fokale psychodynamische Therapie und KVT – waren in der ANTOP-Studie in einen allgemeinen therapeutischen Rahmen eingebunden. Zu diesem Rahmen gehörten ein Phasenkonzept, eine Gewichtsdokumentation, ein orientierendes Familiengespräch und die Bereitstellung ernährungsphysiologischer Informationen. Die Therapie wurde nur bei einem Gewicht entsprechend einem BMI > 15 kg/m2 ambulant begonnen, ein Absinken des Gewichts auf einen BMI < 14 kg/m2 führte zur stationären Aufnahme. Eine wesentliche Implikation der ANTOP-Studie für die Versorgungspraxis ist, dass AN-Patientinnen mit einem BMI von mindestens 15 kg/m2 unter Berücksichtigung der genannten Rahmenbedingungen erfolgreich ambulant behandelt werden können.
Die fokale psychodynamische Therapie (FPT)Anorexia nervosafokale psychodynamische Therapie (FPT)Fokale psychodynamische Therapie (FPT), Anorexia nervosa, die in ANTOP angewendet wurde, hatte umschriebene Therapieziele. Nach psychodynamischem Verständnis ist AnorexieAnorexia nervosapsychodynamisches Verständnis, wie viele andere psychische Störungen auch, Ausdruck konflikthaften inneren Erlebens, mangelnder Bewältigungsfähigkeiten und eines beeinträchtigten Gestaltens von zwischenmenschlichen Beziehungen (Schauenburg et al. 2009). Primäres Therapieziel bei der Anorexie ist es, den „sicheren Käfig“ des gestörten Essverhaltens zu verlassen. Das wichtigste übergeordnete Ziel ist dabei das Erarbeiten der Bedeutung der Anorexie für das Verständnis konflikthafter Interaktionen und für die Stabilisierung des Selbstwertgefühls:
  • In der Anfangsphase der FPT werden therapeutische Gewichtsziele festgelegt und proanorektische Überzeugungen sowie das oft geringe Selbstwerterleben der Patientinnen thematisiert.

  • In der mittleren Phase werden die wesentlichen Beziehungen der Patientinnen zu anderen fokussiert. Es wird herausgearbeitet, wie das Verhalten anderer erlebt wird und wie das eigene Essverhalten im Zusammenhang mit den Aktionen und Reaktionen naher Bezugspersonen steht.

  • In der Abschlussphase wird der Abschied frühzeitig thematisiert. Ziel dieser letzten Phase ist die Stabilisierung des Erreichten (FriederiCh et al. 2014).

Behandlungssettings bei mangelndem Therapieerfolg

Bei extrem niedrigem Anorexia nervosaSondenernährungAufnahmegewicht, bei schnellem Gewichtsverlust vor stationärer Aufnahme und Gewichtsreduktion trotz Behandlung ist die Notwendigkeit der Ernährung über eine Magensonde und Sondennahrung zu prüfen. Die Anlage eines zentralen Venenkatheters sollte nur in Ausnahmefällen und unter strenger Indikationsstellung durch einen erfahrenen Facharzt erfolgen.
Anorexia nervosaPsychopharmakaHohe innere Unruhe bis hin zu extremer körperlicher Aktivität zur Spannungsabfuhr kann eine psychopharmakologische Begleitbehandlung erforderlich machen, die in aller Regel symptomatischen Charakter hat. Nach mehrwöchiger erfolgloser Therapie halten wir eine Begleitmedikation mit OlanzapinOlanzapinAnorexia nervosa für gerechtfertigtAnorexia nervosaOlanzapin. Gelegentlich kann dies auch die Behandlung auf einer geschlossenen psychiatrischen Station erfordern.
In verzweifelten Fällen mit längerer Vorgeschichte haben wir in letzter Zeit gelegentlich Pflegschaften durch Beschluss des Vormundschaftsgerichts eingerichtetAnorexia nervosaPflegschaft. Sinn dieser Maßnahme ist eine Planbarkeit der Therapie in einem offenen Setting. Hierbei konnten selbst nach langjährigen schwierigsten Verläufen auch nach 17 Jahren noch deutliche Besserungen erzielt werden – es lohnt sich also, nicht zu früh aufzugeben.

Zusammenfassung

Verlauf und Prognose

Patientengeschichte (Forts.)

Anorexia nervosaVerlaufAnorexia nervosaPrognose(faktoren)Die Prognose zum Aufnahmezeitpunkt war wenig günstig: Zwar lag eine Auslösesituation vor, andererseits führte die brüchige, leicht zu bedrohende Identität der Pat. zu vielfältigen Komplikationen. Dies war eingebettet in eine Rahmensituation, die durch die Unsicherheit der Eltern einerseits und ihre latente Konkurrenz andererseits, gekennzeichnet war. Nach der klärenden Familienorientierung begann C. eine 3-jährige psychodynamische Psychotherapie (2 Sitzungen/Woche) bei einer Therapeutin. Nach einer zwischenzeitlichen bulimischen Phase mit phasenweisen Alkoholexzessen konnte sie sich stabilisieren und eine Ausbildung als Krankenschwester erfolgreich abschließen.

Bei der 12-Jahres-Katamnese wirkte C. fraulich attraktiv und offen, ihr Blick war direkt. Die Lebenssituation war durch die Geburt ihres zweiten Kindes gekennzeichnet. Nach der Geburt des Sohnes hatte sie wieder versucht, aushilfsweise als Krankenschwester zu arbeiten. Die knapp 2-jährige Tochter hatte danach „Affektkrämpfe“ bekommen. C.s Ehemann hatte anders als ihr Vater Stellung bezogen („In dieser Situation darfst du nicht arbeiten gehen!“) und mit seiner Frau eine Beratungsstelle aufgesucht. Nach einigen Sitzungen mit den Kindern ging das Ehepaar zum Katamnesezeitpunkt weiter zu Paarsitzungen.

C. war körperlich und psychisch weitgehend gesundet. Allenfalls eine erniedrigte Knochendichte, die auf ein späteres Auftreten einer Osteoporose nach Eintritt der Menopause hindeuten könnte, ließ sich festhalten.

Outcome

Anorexia nervosaOutcomeSorgfältige Untersuchungen und Vergleiche von 119 unterschiedlichen Studien kommen zu dem Ergebnis (Steinhausen 2002), dass die AN nach wie vor ein Krankheitsbild mit hoher Mortalität und offener Prognose ist. Es ergaben sich keine schlüssigen Beweise dafür, dass sich die Prognose der Behandlung der Erkrankung im Erwachsenenalter in den letzten 50 Jahren essenziell verbessert hat:
  • Die durchschnittliche jährliche MortalitätAnorexia nervosaMortalität pro Beobachtungsjahr betrug 0,5–0,6 %. In einer 11- bzw. 20-Jahres-Katamnese wurde geschätzt, dass das Sterberisiko auf gegenüber der altersgematchten Normalbevölkerung um das 10-Fache erhöht ist (Deter und Herzog 1994; Herzog et al. 1997; Zipfel et al. 2000).

  • Eine Heilung im umfassenden biopsychosozialen Sinne erreichte etwa die Hälfte der Patientinnen.

  • Etwa ein Viertel der Patientinnen zeigte eine Besserung: Hier lag das Vollbild einer Anorexie nicht mehr vor. Beobachtet wurden eine Restsymptomatik der Essstörung (EDNOSEDNOS (Eating Disorder Not Otherwise Specified)) oder Syndromshifts zu anderen psychischen Erkrankungen, oft verbunden mit ausgeprägter sozialer Isolation.

Diese Ergebnisse wurden von anderen Studien bestätigt. Chronische Verläufe mit dem Vollbild einer Anorexie wiesen etwa 10 % der Patientinnen auf. Diese waren mit schwersten psychischen (affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen) und somatischen Komplikationen (Osteoporose mit Osteoporose, EssstörungenKnochenbrüchen, Niereninsuffizienzen bis hin NiereninsuffizienzAnorexia nervosazur Dialyse) belastet.DialyseAnorexia nervosa

Bemerkenswert in diesen Untersuchungen war, dass zwar die Hälfte der nachuntersuchten Patientinnen im Prozess ihrer Gesundung eine bulimische Phase durchlief, dass aber eine Bulimie (mit Normalgewicht) als Langzeitverlaufsergebnis nur selten (3–4 %) vorkam. Auffällig war, dass alle chronisch anorektischen Patientinnen bei Behandlungsbeginn dem Binge/Purging-Typ angehörten.

Prognostische Faktoren

Anorexia nervosaPrognose(faktoren)Inzwischen gibt es viele Studien, in denen Prädiktoren für das Outcome von Anorexie-Patientinnen untersucht wurden. Konsistent findet man studienübergreifend, dass ein niedriger BMI und eine höhere Krankheitsdauer zu Beginn der Behandlung ungünstige prognostische Faktoren für eine Gesundung der Patientinnen sind. Erste Ergebnisse aus ANTOP zeigen zudem, dass auch die komorbide Lebenszeitdiagnose einer Depression zu Studienbeginn ein negativer Prädiktor für die Gesundung zur 1-Jahres-Katamnese ist. In dieser Stichprobe von ambulanten Patientinnen war – im Gegensatz zu den Ergebnissen einer Langzeitkatamnese bei stationären Patientinnen (Zipfel et al. 2000) – der bulimische Subtyp der Anorexie kein ungünstiger prognostischer Faktor für den BMI oder die Gesundung zur 1-Jahres-Katamnese.

Literaturauswahl

Deter and Herzog, 1994

H.C. Deter W. Herzog Anorexia nervosa in a long-term perspective: results of the Heidelberg-Mannheim Study Psychosom Med 56 1994 20 27

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e

Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V. (DGPM), Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM): S3-Leitlinie Ess-Störungen, Diagnostik und Therapie. Ständige Kommission „Leitlinien“ der Arbeitsgemeinschaft der Medizinischen Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html.

Eisler et al., 1997

I. Eisler C. Dare G. Russell Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up Arch Gen Psychiatry 54 1997 1025 1030

FriederiCh et al., 2014

H.-C. Friederich W. Herzog B. Wild Anorexia nervosa. Focal Psychodynamic Psychotherapy 2014 Hogrefe Göttingen

Herzog et al., 1997a

W. Herzog H.C. Deter W. Fiehn E. Petzold A 12-year follow-up study of 66 anorexia nervosa patients: medical findings and predictors of long-term outcome in the Heidelberg-Mannheim Study Psychol Med 27 1997 269 279

Herzog et al., 1997b

W. Herzog D. Schellberg H.C. Deter First recovery in anorexia nervosa patients in the long-term course: a discrete-time survival analysis J Consult Clin Psychol 65 1997 169 177

Löwe et al., 2001

B. Löwe S. Zipfel C. Buchholz Long-term outcome of anorexia nervosa in a prospective 21 year follow-up study Psychol Med 31 2001 881 890

Schneider, 2004

G. Schneider Die psychoanalytisch fundierte Behandlung anorektischer Patientinnenein Zwei-Phasen-Modell W. Herzog D. Munz H. Kächele 2004 94 106

Zastrow et al., 2009

A. Zastrow S. Kaiser C. Stippich Neural correlates of impaired cognitive-behavioral flexibility in anorexia nervosa Am J Psychiatry 16 2009 608 616

Zipfel et al., 2014

S. Zipfel B. Wild G. Gross Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial Lancet 383 2014 127 137

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