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B978-3-437-21833-0.00056-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00056-5

978-3-437-21833-0

Einteilung von traumatischen Ereignissen und Risikograden für die Ausbildung einer PTBS Trauma, EinteilungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Risikofaktoren

[G489−004]

Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen

[G489–004]

Diagnostische Verfahren zur Diagnosestellung der Belastungsfolgestörungen (angegeben sind jeweils die Autoren und Publikationen der deutschsprachigen Veröffentlichungen) Belastungs(folge)störungenErhebungsinstrumente

Tab. 56.1
Verfahren Autoren Zielsetzung Kurzbeschreibung
F Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) Schnyder und Mörgeli (2002) Strukturiertes klinisches Interview zur PTBS-Diagnostik und -Forschung In enger Anlehnung an die Operationalisierung im DSM-System konzipiert, erfasst 17 DSM-Kriterien plus fünf assoziierte Symptome (u. a. Schuldgefühle, Derealisation). Zeitbereiche: Punkt- und Lebenszeitprävalenz
S Impact of Event Scale-Revised (IES-R) Maercker und Schützwohl (1997) Erfassung der PTBS-Symptomatik Psychometrisch entwickelt. 21 Items für 3 Subskalen (Intrusionen, Vermeidung, Hyperarousal); kein Gesamtwert. Abschätzung der PTBS-Diagnose möglich
S Posttraumatic Stress Diagnostic/Symptom Scale (PDS/PSS) Stieglitz et al. (2001) Erfassung der PTBS-Symptomatik In enger Anlehnung an die Operationalisierung im DSM-System konzipiert, erfasst 17 DSM-Kriterien für 3 Subskalen und Gesamtwert. Erfasst parallel Auftreten und Schwere der Symptome
S Posttraumatic Stress Scale 10 (PTSS-10) Maercker (2004) Kurz- bzw. Screeningverfahren für PTBS 10 Items mit 4-stufiger Beantwortung, ein Gesamtwert. Abschätzung der PTBS-Diagnose möglich
F Akutes Stress-Störungs-Interview Landolt und Schnyder (2007) Strukturierte Diagnostik der ABR-Symptomatik Die 8 Kriterien der ABR nach DSM-IV werden zusammen mit Onset- und Verlaufsfragen erfasst
S Akute Stress-Störungs-Skala Landolt und Schnyder (2007) Erfassung der ABR-Symptomatik 19 Items mit 5-stufiger Beantwortung, ein Gesamtwert zur Diagnoseabschätzung wird gebildet
F Anpassungsstörungs-Interview-Neues Modul (ASI-NM) Maercker et al. (2007a) Erfassung der ApS nach dem neuen Stress-Response-Konzept Liste schwerer Lebensereignisse und Erfassung von 17 Kernsymptomen und 12 Symptomen zur Bestimmung des Subtyps (ApS mit depressiver Stimmung; mit Angst; mit Störung der Impulsregulation; mit gemischten Störungen)
S Fragebogen Anpassungsstörung-Neues Modul (FAS-NM) Bley et al. (2008) Fragebogen für ApS nach dem neuen Stress-Response-Konzept Liste schwerer Lebensereignisse und 33 Items zu Kernsymptomen, Subtypenbestimmung und Schwere der Belastung

F = Fremdbeurteilungsverfahren; S = Selbstbeurteilungsverfahren; ABR = akute Belastungsreaktion; ApS = Anpassungsstörung; PTBS = posttraumatische Belastungsstörung

Critical Incident Stress Debriefing (CISD; Mitchell und Everly 1998)

Belastungs(folge)störungenCritical Incident Stress DebriefingDas CISD besteht aus einer einzelnen Besprechung, die im Normalfall 2–3 Stunden dauern kann. Diese folgt einer festen Struktur mit sieben Phasen:

  • 1.

    Einführung: Formalien und Zweck der Besprechung

  • 2.

    Faktenphase: Zusammenfassender Bericht über das Geschehen

  • 3.

    Gedankenphase: Äußern der belastenden Gedanken während des Einsatzes

  • 4.

    Reaktions- bzw. Gefühlsphase: Äußern der schlimmsten Ereignisse während des Einsatzes

  • 5.

    Auswirkungsphase: Äußern der an sich selbst festgestellten Veränderungen

  • 6.

    Information (Psychoedukation) über die typischen posttraumatischen Symptome

  • 7.

    Abschluss

Im Regelfall sollten diese Debriefings durch Hinweise auf die Bedeutung der sozialen Unterstützung und auf nachfolgende Betreuungsangebote psychologischer und psychiatrischer Dienste ergänzt werden.

Belastungsreaktion, Anpassungsstörung und posttraumatische Belastungsstörungen

Andreas Maercker

Norbert F. Gurris

  • 56.1

    Definition und Klassifikation600

  • 56.2

    Epidemiologie600

  • 56.3

    Symptomatik601

    • 56.3.1

      Anpassungsstörung601

    • 56.3.2

      Akute Belastungsreaktion601

    • 56.3.3

      Posttraumatische Belastungsstörung601

  • 56.4

    Ätiopathogenese, Salutogenese, Schutz- und Risikofaktoren602

    • 56.4.1

      Integratives Rahmenmodell602

    • 56.4.2

      Neurobiologische Veränderungen603

  • 56.5

    Diagnostik und Differenzialdiagnostik604

  • 56.6

    Therapie605

    • 56.6.1

      Psychosoziale Notfallhilfe605

    • 56.6.2

      Systematik der Therapieverfahren bei PTBS605

    • 56.6.3

      Therapieforschung606

  • 56.7

    Prävention „sekundärer Traumatisierung“ der Therapeuten607

Patientengeschichte 1

Anpassungsstörung

Frau B. (47 J.) hat vor Kurzem erfahren, dass gegen ihren etwas jüngeren Lebenspartner wegen Kokainkonsum und -verkauf ein Ermittlungsverfahren eingeleitet wurde. Anlässlich der polizeilichen Vernehmungen, die sich auch auf sie erstreckten, erfuhr sie, dass ihr Partner seit mindestens 1 Jahr Kokain konsumiert. Zusätzlich kam heraus, dass sich ihr Lebenspartner nicht nur bei einer Bank, sondern auch bei gemeinsamen Freunden massiv verschuldet hat. Aufgrund der Menge gefundenen Kokains und belastender Zeugenaussagen über sein Handeln mit Kokain muss der Lebenspartner eine mehrjährige Haftstrafe befürchten. Gleichzeitig berichtet Frau B., dass bei ihrem 14-jährigen Sohn kürzlich massive Schulprobleme aufgetreten seien und ihre 18-jährige Tochter voller Versagensangst vor der gymnasialen Reifeprüfung stehe. Beide Kinder seien zurzeit „völlig aus dem Häuschen“, und sie könne den beiden als Mutter keinerlei Unterstützung geben. Die Pat. beschreibt sich selbst als „nervlich völlig am Ende“; sie könne nicht mehr schlafen, sich nicht mehr entspannen und wisse für ihre eigene persönliche Situation, die ihrer Kinder und die ihrer Beziehung zum Partner sowie die drohende finanzielle Verschuldung (z. B. drohender Verkauf der jetzigen Eigentumswohnung) keinerlei Rat mehr.

Patientengeschichte 2

PTBS

Frau M. (45 J.) gibt an, seit ca. 10 Jahren unter Schlafstörungen, Albträumen, Unruhe- und Schwindelzuständen sowie Kopf- und Rückenschmerzen ohne organische Ursache zu leiden. Seit 1 Jahr habe sie Panikattacken während des Autofahrens und auf Bahnhöfen. Vor 13 Jahren habe sie über einen Zeitraum von 3 Jahren mit einem Mann zusammengelebt, der sie fortgesetzt körperlich und sexuell massiv misshandelt und ihr Leben bedroht habe. Sie sei ihm „aus Todesangst hörig“ gewesen. Die Trennung von ihm sei zwangsläufig erst eingetreten, als der Partner wegen Tötung einer Bekannten verhaftet worden sei. In der weiteren Exploration berichtet die Pat., als Kind von ihrem Stiefvater etwa 2 Jahre lang regelmäßig sexuell missbraucht worden zu sein (zwischen dem 10. und 12. Lj.). Die Mutter habe ihr keinen Schutz bieten können. Zur Symptomatik berichtet die Pat. weiter, sie habe Angst, verrückt zu werden, da sie die Bilder der beiden misshandelnden Männer auch im Wachzustand „wie Halluzinationen vor den Augen“ habe. Die Heimunterbringung im Alter von 12 Jahren habe sie als Erlösung angesehen. Später sei sie zu Pflegeeltern gekommen, die ihr Liebe und Geborgenheit gegeben hätten und die sie noch heute als ihre Eltern betrachte. Als sie mit 20 Jahren ihre erste eigene Wohnung beziehen konnte, habe sie sich psychisch gesund und sehr glücklich gefühlt. Die ersten längeren Beziehungen mit Männern seien dann von Gewalt durch die Partner und gegenseitiger Abhängigkeit geprägt gewesen.

Definition und Klassifikation

Psychische Störungen, die in einem engen zeitlichen und ursächlichen Zusammenhang mit der Auswirkung von belastenden Lebensereignissen auftreten, werden als Belastungsstörungen Belastungs(folge)störungenDefinitionbezeichnet. Die belastenden LebensereignisseLebensereignissebelastende können nach systematischen Gesichtspunkten in zwei Intensitätsstufen eingeteilt werden:
  • Schwere Belastungen (meist engl.: severe life events) als Belastungenschwerepotenzielle Auslöser von Anpassungsstörungen (AnpassungsstörungenKlassifikationApS) und

  • Traumatische Ereignisse als potenzielle Auslöser von akuten BelastungsreaktionenBelastungs(folge)störungenakuteAkute Belastungsreaktion (ABR) und posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS; Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Belastungs(folge)störungenposttraumatischeengl. Posttraumatic Stress Disorder, PTSD).

Eine Anpassungsstörung kann demnach eine AnpassungsstörungenDefinitionReaktion auf einmalige oder fortbestehende belastende Erlebnisse sein. Belastende Lebensereignisse können die zwischenmenschlichen Beziehungen des Betroffenen betreffen (wie bei einem Trauerfall oder bei Trennungserlebnissen, z. B nach einer Flucht).
Die traumatischen Ereignisse, die eine ABR oder PTBS auslösen, sind potenzielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte Verletzungen oder Bedrohungen der körperlichen Unversehrtheit bei sich oder anderen sowie extreme Formen der Demütigung (humiliation; Demütigunginsb. bei psychischer Folter). Traumatische ErlebnisseTrauma(tisierungen)Einteilung werden nach zwei Dimensionen eingeteilt (Abb. 56.1):
  • Verursachung: akzidentell (zufällig) vs. intendiert/interpersonell (man made)

  • Erstreckung: kurz dauernd und einmalig (Monotrauma oder Typ-I-Trauma) vs. lang dauernd und/oder mehrfach (Multitrauma oder Typ-II-Trauma)

Die einzelnen Traumaarten unterscheiden sich in Bezug auf das Risiko, eine nachfolgende PTBS auszubilden, wobei – wie aus Abb. 56.1 hervorgeht – die intendierten Traumen vom Typ II die höchste Pathogenität besitzen.

Im ICD- und DSM-System werden die Belastungsfolgestörungen unterschiedlich eingeteilt: In der ICD-10 gehören die ABR (F43.0) und die PTBS (F43.1) zusammen mit der ApS (F43.2) in die Gruppe der BelastungsstörungenBelastungs(folge)störungenICD-10-Klassifikation. Im DSM-5Belastungs(folge)störungenDSM-5-Klassifikation werden die ABR (308.3) und die PTBS (309.81) den trauma- und stressorbezogenen Störungen zugerechnet, ebenso die ApS (309.0–9); zudem wurde ein neuer PTBS-Subtyp mit dissoziativen Symptomen eingeführt (Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)dissoziativer SubtypDepersonalisationDepersonalisation(ssyndrom)PTBS und DerealisationDerealisation(ssyndrom)PTBS). Traditionell wurden die drei Diagnoseformen in der Psychosomatik und Psychiatrie früher meist als depressive Reaktion oder reaktive Depression aufgefasst (von Baeyer et al. 1964).
Zusätzlich wird eine weitere Diagnosekategorie „Persönlichkeitsveränderung nach ExtrembelastungPersönlichkeitsveränderungnach Extrembelastung“ (ICD: F62.0) verwendet, die im DSM fehlt. Anstelle dieser Diagnose wird im amerikanischen Sprachraum und in der Betaversion des ICD-11 die Formulierung Komplexe PTBS für die BelastungsfolgenPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)komplexe nach intendierten Typ-II-Traumen gewählt (Maercker et al. 2013). Die psychischen Folgen sexuellen Missbrauchs als Sexueller Missbrauchkomplexe PTBSlang dauernde Kindheitserfahrungen werden als der Prototyp dieser Diagnose gesehen. Operationalisiert wird die „komplexe PTBS“ als Symptommuster aus den PTBS-Kernsymptomen und Symptomen der Bereiche affektive Dysregulation, negatives Selbstkonzept und interpersonelle Störungen (Cloitre et al. 2013). Im DSM-5 wurde ein Subtyp „preschool“ eingeführt, der gemeinsam mit dem Subtyp „dissoziative Symptome“ dem hergebrachten Begriff Complex PTSD nunmehr sehr nahe kommt (zu weiteren differenzialdiagnostischen Überlegungen s. Maercker 2013).

Epidemiologie

Im Belastungsstörungsbereich Belastungs(folge)störungenEpidemiologieliegen zuverlässige Schätzungen bisher nur für die traumatischen LebensereignisseLebensereignissetraumatische und die PTBS vor. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PrävalenzPrävalenz der PTBS variiert in verschiedenen Ländern und Regionen aufgrund unterschiedlicher Häufigkeiten von traumatischen Ereignissen wie z. B. Kriegshandlungen, Naturkatastrophen und ziviler Gewaltbereitschaft. Die häufig zitierte US-Studie von Kessler et al. (1995) fand dort Lebenszeitprävalenzen in der Gesamtbevölkerung von 60 % für traumatische Lebensereignisse und von 7,8 % für PTBS. In Europa und weiteren Ländern sind diese Lebenszeitprävalenzen geringer anzusetzen: in verschiedenen europäischen Ländern, Australien und Mexiko mit 1–2 % (Alonso et al. 2004; Maercker et al. 2008b).
Eine wichtige Bestimmungsgröße ist die Conditional Probability (CP), die Conditional Probability (CP), BelastungsstörungenBelastungs(folge)störungenConditional Probability (CP)ausdrückt, wie viele Betroffene nach einem Belastungsereignis eine Störung ausbilden. Für die PTBS ergibt sich: 50–60 % nach sexualisierter Gewalt (einschl. sexuellem Kindesmissbrauch), 25–40 % nach Kriegseinwirkungen, 15–20 % nach körperlicher Gewalt, 2–10 % nach schweren Verkehrsunfällen, ca. 10 % nach lebensbedrohlichen Erkrankungen und nach Natur- oder technischen Katastrophen.
Akute BelastungsreaktionPrävalenz Für die ABR (Bryant 2004) liegen folgende Angaben vor: nach Autounfällen 13–21 %, bei Opfern von Gewaltakten 16–19 %, nach Industrieunglücken 6–12 %, bei Augenzeugen einer dramatischen Massenschießerei 33 %.
Epidemiologische Daten zu AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenEpidemiologie sind noch rar. Lediglich aus der multizentrischen europäischen ODIN-Studie (Outcome of Depression International Network) kann ODIN (Outcome of Depression International Network)-StudieAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenODIN-Studieeine grobe Prävalenzschätzung von 0,5 % in der Allgemeinbevölkerung (Frauen: 0,6 %, Männer 0,3 %) abgeleitet werden (Ayuso-Mateos et al. 2001). Die häufigsten auslösenden Belastungsereignisse sind schwere Erkrankungen (eigene oder die wichtiger Bezugspersonen), familiäre Probleme sowie die Beendigung des Arbeitslebens. Am höchsten ist das Risiko bei Problemlösungen unter Zeitnot (9,5 %), finanziellen Problemen (9,1 %) sowie eigenen schweren Erkrankungen (8,6 %).

Symptomatik

Anpassungsstörung

AnpassungsstörungenSymptomatikBisher existiert keine verbindliche Annahme über eine gemeinsame Kernsymptomatik, die Anpassungsstörungen reliabel charakterisieren würde. Klinisch handelt es sich meist um eine kurze bis mittelfristige Reaktion mit Symptomen einer depressiven Verstimmung, Ängstlichkeit und/oder auffälligem Sozialverhalten mit oft eingeschränkter Impulskontrolle. Diese Symptome haben eine geringere Intensität als andere psychische Störungen wie z. B. die Major DepressionMajor Depression. Üblicherweise wird die Störung bis zu 6 Monate nach Belastungsbeginn diagnostiziert, wobei im DSM auch ein chronischer Verlaufstyp mit länger als 6 Monate bestehenden Symptomen beschrieben wird.
In der Beta-Version des ICD-11 werden KernsymptomeAnpassungsstörungenICD-11 der Anpassungsstörung spezifiziert: gedankliches Verhaftetsein (Präokkupationen) und Erholungsunfähigkeit (Maercker et al. 2013). Diese Formulierungen lehnen sich an psychologische Modellvorstellungen des Stress-Response-Syndroms nach Stress-Response-SyndromAnpassungsstörungenStress-Response-SyndromHorowitz (Kap. 56.4.1) an und wurden mehrfach validiert (Bley et al. 2008; Maercker et al. 2007, 2008b). Zusätzlich hat Linden (2003) aus der heterogenen Gruppe von AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenVerbitterungsstörung, posttraumatische einen besonderen Prägnanztyp herausgestellt, die „posttraumatische VerbitterungsstörungVerbitterungsstörung, posttraumatische“, bei der sich nach einem spezifischen Anlass tiefgreifende Kränkungs- und Ungerechtigkeitserfahrungen herausbilden.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Frau B. berichtet, seit der Entdeckung des Kokainkonsums ihres Lebenspartners wie benommen zu sein; ihre Gedanken kreisten „20 Stunden am Tag“ um die Frage, wie alles zustande kam und ob es jemals wieder einen Weg aus der verfahrenen Lage gäbe. Auf Nachfrage bestätigt sie mehrere Vermeidungsverhaltensweisen: Sie spreche weder mit ihrem Mann noch mit ihren Kindern über das Suchtproblem, und sie versuche ständig – erfolglos – Schluss mit den Grübeleien zu machen. Sie bemerke selbst, dass sie schon beim kleinsten Anlass „aufbrausend“ sei, was das Verhältnis zu den Kindern noch mehr belaste.

Akute Belastungsreaktion

Akute BelastungsreaktionSymptomatikDie ABR kann 2 Tage nach einem traumatischen Ereignis und nicht erst – wie die PTBS – frühestens 1 Monat nach dem Stressereignis diagnostiziert werden. Sie ist längstens 1 Monat lang diagnostizierbar. Alle Symptome der PTBS können auch bei einer ABR auftreten. Bei einer ABR dominieren allerdings dissoziative Symptome im Sinne einer verlängerten Schockreaktion, bei der die Wahrnehmungsfähigkeit herabgesetzt ist, Gefühle der Derealisation und Depersonalisation auftreten und bei der es zu teilweisen oder vollständigen AmnesienAmnesieakute Belastungsreaktion kommt. Traumaüberlebende wissen oft nur unvollständig oder gar nicht, was in den Stunden nach dem Ereignis geschah und wie sie vom Ort des Ereignisses nach Hause kamen. Ferner können affektive Veränderungen wie Parathymie (paradoxe Gefühlsäußerungen), Affektausbrüche (Weinkrämpfe) oder eingeschränkter Affektspielraum (Erstarrung) hinzukommen.

Posttraumatische Belastungsstörung

Die PTBS ist außer dem Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)SymptomatikVorliegen eines traumatischen Ereignisses durch das gleichzeitige Auftreten von Einzelsymptomen aus drei Symptomgruppen gekennzeichnet:
  • IntrusionenIntrusionen, PTBS, z. B. sich aufdrängende schmerzliche Erinnerungen an das Trauma; Wiedererleben in Bildern, Gedanken oder Sinneswahrnehmungen (taktil, olfaktorisch), „Flashbacks“, also blitzlichtartige und momentan überwältigende Erinnerungsbilder, belastende Träume und Albträume

  • Vermeidungssymptome undVermeidung(sverhalten)PTBS Numbing-(emotionale Taubheits-)Symptome, z. B. Numbing (emotionale Taubheit), PTBSGedanken- und Gefühlsvermeidung/Situations- und Aktivitätsvermeidung in Bezug auf das erlebte Trauma, emotionaler Erstarrungs- und Taubheitszustand, eingeschränkter Affektspielraum

  • Chronisches Hyperarousal (ÜbererregungHyperarousalchronisches, PTBS), z. B. die Unfähigkeit, sich zu entspannen, Schlafstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten, Schreckhaftigkeit und Erregbarkeit

Weitere häufige Symptome, die zu den genannten Symptomgruppen gehören, sind ein erheblicher Verlust des Interesses an zuvor gern ausgeübten Tätigkeiten sowie das Gefühl der Entfremdung gegenüber anderen Menschen, die kein solches Trauma erlebt haben. Wurde das Trauma mit anderen zusammen erlebt und kamen diese dabei ums Leben, kann es zu hartnäckigen Schuldgefühlen bei den Überlebenden kommen (survivor guilt). Auf Reize,Survivor guiltPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)survivor guilt die mit Elementen des Traumas assoziiert sind, oder in Situationen, die dem ursprünglichen Trauma ähneln (z. B. Medienberichte über ähnliche Traumata), kann es zu unwillkürlichen physiologischen Reaktionen (z. B. Palpitationen, Nausea, Panikattacken) kommen. Neuerdings wird im DSM-5 auch die mögliche Ausbildung von Depersonalisations-Depersonalisation(ssyndrom)PTBS und DerealisationssymptomenDerealisation(ssyndrom)PTBS als Formen des dissoziativen SubtypsPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)dissoziativer Subtyp der PTBS genannt.
Die Persistenz der Symptomatik kann zunächst vereinfacht im lerntheoretischen Sinn als eine Verschränkung von klassischen und operanten Konditionierungsprozessen (Zwei-Faktoren-TheoriePosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Zwei-Faktoren-Theorie) verstanden werden, in der Vermeidungsverhalten eine zentrale Rolle der Aufrechterhaltung spielt. Konzepte wie etwa das FurchtstrukurmodellFurchtstrukurmodellPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Furchtstrukturmodell nach Foa und Kozak (1986) ergänzen die lerntheoretische Perspektive und erklären Symptome der Intrusion, der Vermeidung, des Hyperarousals und der Dissoziation (s. dazu auch die lernpsychologischen Grundlagen in Kap. 10).
Verzögerte Formen der PTBS
In weniger als 15 % der Fälle kommt es nach mehr als 6 Monaten bzw. im weiteren Lebensverlauf zu einer verzögerten Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)verzögerteAusbildung des Vollbildes der PTBS. Dabei kommt es in der Regel zur Exazerbation einer partiellen oder subsyndromalen Symptomatik (die z. B. aus hyperarousalbedingten Ein- und Durchschlafstörungen mit häufigen Albträumen beste). Fälle einer verzögerten PTBS sind z. B. bei Holocaust-Überlebenden mit zwischenzeitlich gutem psychosozialem Funktionsniveau oder bei Kriegs- und Vertreibungsopfern beschrieben worden (Kap. 20.1), bei denen der verzögerte Beginn der Symptomatik z. B. durch kritische Lebensereignisse ausgelöst werden kann.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Frau M. hatte zunächst in der Folge des sexuellen Missbrauchs durch den Stiefvater offensichtlich keine manifeste Störung ausgebildet. Ihr Befinden verschlechterte sich seit dem Zusammensein mit dem letzten Partner, nach dessen Inhaftierung sie sich von den Bildern der Misshandlungen und Bedrohungen verfolgt gefühlt habe. Es folgten überdauernde Unruhezustände mit Vorstellungen, der Täter würde zurückkommen und sich an ihr rächen. Schlaflosigkeit, Albträume und quälende Flashbacks führten zu überdauernden Erschöpfungszuständen. Frau M. stellte ihre sozialen Kontakte fast gänzlich ein und mied viele Orte. Während dieser Zeit habe sie „eine zweite Persönlichkeit“ ausgebildet. So berichtet sie über tagelange tranceartige Schwindelzustände, über dissoziative Depersonalisierungszustände wie z. B. „Spaltungen“, in denen eine Person geheime Flucht- und Rachepläne schmiedete, während die andere unterwürfig war und alles tat, um den Täter bei Laune zu halten.

Ätiopathogenese, Salutogenese, Schutz- und Risikofaktoren

Die Ätiopathogenese der Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)ÄtiopathogeneseBelastungsfolgestörungen unterscheidetBelastungs(folge)störungenÄtiopathogenese sich insoweit von allen anderen psychischen Störungen, als ein wesentlicher Verursachungsfaktor – die erlebte (Extrem-)Belastung – schon als Definitionsbestandteil vorausgesetzt wird. Zudem spielen wie bei den anderen psychischen Störungen auch weitere biologische, psychische und soziale (Risiko-)Faktoren eine Rolle, wie dies in den verschiedenen Erklärungsansätzen zum Ausdruck kommt (s. nachfolgende Abschnitte).
Salutogenese-ModellBelastungsfolgestörungenIn der Traumafolgenforschung entstand auch der inzwischen breiter angewendete Salutogenese-Ansatz (griech. Belastungs(folge)störungenSalutogenese-Ansatzsalutos, Gesundheit; generis, Entstehung). Antonovsky (1987) hatte das Konzept der Salutogenese aufgrund seiner Untersuchungen von in Israel lebenden KZ-Überlebenden eingeführt, von denen rund ein Drittel 20 Jahre nach der Befreiung aus den KZs in gründlichen Untersuchungen körperlich und psychisch gesund war.
Im Zusammenhang mit dem Salutogenese-Konzept spielen die ebenfalls positiv aufgefassten Begriffe wie Schutz- bzw. protektive Faktoren, Resilienz, Ressourcen und posttraumatische Reifung in umfassenden Verständniskonzepten von Belastungsfolgestörungen eine wichtige Rolle. Als Schutz- oder protektive Faktoren werden Belastungs(folge)störungenprotektive Faktorenvornehmlich diejenigen epidemiologischen Kenngrößen verstanden, die mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Krankheit einhergehen.

Integratives Rahmenmodell

Über die als zentral angenommenen Belastungs(folge)störungenRahmenmodell, integrativesposttraumatischen Gedächtnisveränderungen hinaus beschreibt das integrative Rahmenmodell von Maercker (2009: 34; Abb. 56.2) die multifaktorielle Syndromgenese der Traumafolgestörungen.
Eine Besonderheit des Rahmenmodells liegt darin, dass der Fokus nicht ausschließlich auf den pathologischen Vorgängen liegt, sondern Schutzfaktoren, Ressourcen und posttraumatische Reifungsprozesse einbezogen werden. Neben den intrapsychischen Bedingungen werden außerdem Bedingungen der sozialen Umwelt und die Interaktion der traumatisierten Person als ätiologische Faktoren für die Gesundung bzw. die Entwicklung der Symptomatik als maßgebend betrachtet (Gurris 2005). Im Folgenden werden ausgewählte Faktoren des Rahmenmodells beschrieben (Traumaschwere, Ressourcen, posttraumatische Reifung; umfassende Modelldarstellung s. Maercker 2009).
Traumaschwere
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)TraumaschwereDie einfache Annahme, dass die Schwere des Belastungs(folge)störungenTraumaschwereTraumas (z. B. je mehr Todesopfer ein Betroffener neben sich sah, je schwerer die Verletzungen waren oder je länger die traumatischen Ereignisse dauerten) die wesentliche Bestimmungsgröße für das Ausmaß der PTBS sei (Dosis-Wirkungs-Zusammenhang), konnte nur teilweise belegt werden. Die Zusammenhänge von Traumaschwere und Störungsausmaß sind eher gering und klären nur bis zu 10 % der Störungsvarianz im individuellen Fall auf (Brewin et al. 2000). Dieser schwache Dosis-Wirkungs-Zusammenhang kann nicht erstaunen, wenn man berücksichtigt, dass die PTBS-Ätiologie multifaktoriell ist (Abb. 56.2).
Ressourcen-Faktoren
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Ressourcen, personale/sozialeGemäß der Definition von personalen Ressourcen als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Ressourcen, personale/sozialeprätraumatische Fähigkeiten, die als gesunde Ich-Anteile posttraumatisch die Genesung unterstützen, sind das Offenlegen der Traumaerfahrung (Disclosure) und die Traumaerfahrung (Disclosure), PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Traumaerfahrung, OffenlegungFähigkeit, das Erlebte geistig einzuordnen (Kohärenzsinn), gesundheitsfördernde Faktoren. Disclosure von Traumaerfahrungen wurde nicht nur als positiv für das psychische Wohlbefinden, sondern auch für die Verbesserung psychoimmunologischer Parameter identifiziert (Pennebaker und Seagal 1999). Die Fähigkeit zum Kohärenzsinn wurde bereits – mit anderen Begriffen – von Viktor E. Frankl (1973) als hilfreiche Bewältigung traumatischer Erfahrungen beschrieben (bei ihm als gelungene Verarbeitung seiner eigenen KZ-Erlebnisse).
Zu den personalen Ressourcen kommen noch soziale Ressourcen wie das Ausmaß der sozialen Unterstützung, der sozialen Anerkennung und Wertschätzung als Traumaopfer hinzu (Maercker und Müller 2004).
Posttraumatische Reifung
Reifung, posttraumatischeNicht zu vernachlässigen ist auf der anderen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Reifung, posttraumatischeSeite, dass viele Personen, die ein Trauma erlebt haben, im Nachhinein meinen, dieses Ereignis habe einen persönlichen Reifungsprozess in Gang gebracht (z. B. Frankl 1973). Die Mehrzahl der Betroffenen meint, dass sie die erlebten Erfahrungen und Einsichten für ihr weiteres Leben nicht mehr missen wollen. Zur posttraumatischen Reifung (posttraumatic growth) liegt ein Posttraumatische ReifungFragebogen für verschiedene Opfergruppen vor (Maercker und Langner 2001), der folgende Dimensionen erfasst:
  • Beziehungen zu anderen (z. B. tieferes Verbundenheitsgefühl)

  • Wertschätzung des Lebens (z. B. andere Prioritätensetzung)

  • Neue Möglichkeiten (z. B. stärkerer Veränderungswillen)

  • Persönliche Stärken (z. B. Entwicklung eigener Bewältigungsmöglichkeiten)

  • Religiös-spirituelle Veränderungen (z. B. stärkerer Glauben)

Die eigene Reifung nach einem Trauma kann neben der Symptomreduktion und Gesundheitsstabilisierung eine wichtige zusätzliche Zielgröße für die psychotherapeutische Behandlung sein.

Neurobiologische Veränderungen

Belastungs(folge)störungenneurobiologische VeränderungenAm besten untersucht sind VeränderungenPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)neurobiologische Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA), das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA)PTBSnoradrenerge System und endogene Opiate. Die hierbei vorliegenden wichtigsten Befunde werden im Folgenden summarisch dargestellt, wobei jedoch auf ausführliche Darstellungen verwiesen wird (Überblick bei Vasterling und Brewin 2005; Vasterling 2007).
Physiologische Veränderungen: Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)physiologische Veränderungen
  • Erhöhtes allgemeines autonomes Arousal (sympathikoton) mit abnormer Schreckreaktion, langsamerer Habituation an wiederholte Reize

  • Erhöhtes spezifisches Arousal für mit dem Trauma assoziierte Reize (z. B. Fotos oder Geräusche des Geschehens)

  • Evozierte Potenziale mit verzögerter N2- und P3-Komponente als Hinweise auf erschwerte Diskrimination zwischen relevanten und irrelevanten Reizen, was sich negativ auf die Konzentrations- und Gedächtnisleistungen auswirkt

  • Veränderungen in der Schlafphysiologie, u. a. mit vermehrter motorischer Aktivität im Schlaf

Neuroendokrine Veränderungen: Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)neuroendokrine Veränderungen
  • Hypersuppression der HHNA mit erniedrigtem basalem (unstimuliertem) Kortisolspiegel sowie einer unterdrückten ACTH- und Kortisolreaktion nach CRH-Stimulation

  • CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)PTBSDysfunktionale Feedbackregulation mit erhöhtem CRH bei erniedrigtem basalem Kortisolspiegel

  • Gesteigerte noradrenerge Aktivität mit erhöhtem Metabolitenspiegel (Katecholamine) in Blut und Urin

  • Dysregulation im System endogener Opiate (z. B. Endorphine) mit einer allgemeinen Senkung der Schmerzschwelle unter Ruhebedingung und Anhebung der Schmerzschwelle unter Stress (stressinduzierte Analgesie)

Neuromorphologische Veränderungen: Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)neuromorphologische Veränderungen
  • Überaktivität der Amygdala (Mandelkern), Erhöhung des regionalen zerebralen Blutflusses in der Amygdala und im Gyrus cinguli

  • Verringerung des HippokampusvolumensHippokampusVolumenverringerung und PTBS. Auch wenn die bisherige Forschungslage nicht eindeutig ist, ob es sich dabei um eine Folge der PTBS oder um einen prädisponierenden Faktor der Störung handelt (Hoyer et al. 2012; s. auch Kap. 10), sprechen einige Ergebnisse der Zwillingsforschung dafür, dass das vor dem traumatischen Ereignis geringere Hippokampusvolumen als prädisponierend für die Ausbildung einer PTBS eingeschätzt werden kann (Shin et al. 2006). Eine jüngere Studie kam hingegen zu keinem signifikanten Ergebnis (Hall et al. 2012). Weitere Forschung ist erforderlich, vor allem vor dem Hintergrund der komplexen PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)komplexe bei chronisch einwirkenden traumatischen Stressoren in der Kindheit mit der Frage, inwieweit sich kumulativer Stress dauerhaft auf die Hirnstrukturen einwirkt.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Belastungs(folge)störungenDiagnosestellungDie Diagnosen einer Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)DiagnosestellungAnpassungsstörung, der akuten AnpassungsstörungenDiagnosestellungBelastungsreaktion (ABR)Akute BelastungsreaktionDiagnosestellung sowie der PTBS sind anhand des Vorliegens der jeweilig vorgängigen (traumatischen) Lebensereignisse sowie der zugehörigen Symptomatik (Kap. 56.1) einfach zu stellen. Für die strukturierte Diagnosestellung bzw. die Erhebung des Schweregrades liegen für die ABR und die PTBS international validierte Verfahren vor. Für die ApS stehen solche Verfahren noch nicht zur Verfügung, was inhaltlich wesentlich damit zusammenhängt, dass die ApS meist als Ausschlussdiagnose gestellt wird. Nach der Stress-Response-Operationalisierung der ApS sind seit Neuerem auch hier reliable und valide Diagnosestellungen möglich. Ein Überblick über diagnostische Verfahren gibt Tab. 56.1.
Belastungs(folge)störungenDifferenzialdiagnosenIn der klinischen Praxis müssen die Belastungsfolgestörungen differenzialdiagnostisch vor allem abgegrenzt werden gegen:
  • Depressive Störungen

  • Angststörungen

  • Borderline-Persönlichkeitsstörung

Im Rahmen gutachterlicher Tätigkeit erfolgt die Abgrenzung in erster Linie von einer artifiziellen StörungArtifizielle Störungen und von SimulationSimulation. Dabei ist zu beachten, dass sich die diagnostischen Kriterien in ICD-10 und DSM-5 z. T. sehr deutlich unterscheiden, sodass sich je nach verwendetem Klassifikationssystem unterschiedliche Diagnosen ergeben können (Schützwohl und Haase 2009).

Therapie

Akute BelastungsreaktionTherapieBelastungs(folge)störungenTherapieBei allen hier aufgeführten Störungsbildern haben sich unterschiedliche Therapieverfahren bewährt. Übersichtsarbeiten und hervorragende Einzelstudien sind in Form einer Tabelle unter www.elsevier.de aufgeführt. Interessierte Leser seien auf das aktuelle Lehrbuch von Maercker (2013) verwiesen. Einige spezifische Punkte werden im Folgenden überblicksartig zusammengefasst.

Psychosoziale Notfallhilfe

Belastungs(folge)störungenNotfallhilfe, psychosozialeDie notfallpsychologischen Interventionen im Anschluss an ein traumatisches Ereignis haben das Ziel, die Ausbildung einer PTBS zu verhindern und die Bewältigungsprozesse zu unterstützen. Innerhalb der notfallpsychologischen Intervention wird zwischen Vorort-Maßnahmen (On Scene Support Service) und Debriefings bzw. Einsatznachsorge unterschieden.
DebriefingsDebriefing werden in der Regel von notfallpsychologisch geschulten Experten durchgeführt. Ursprünglich wurden Debriefings im militärischen Bereich nach Einsätzen eingeführt (Bengel und Becker 2009). Das Interventionsprogramm Critical Incident Stress Debriefing (CISD)Akute BelastungsreaktionCritical Incident Stress Debriefing wurde von Critical Incident Stress Debriefing (CISD)Mitchell und Everly (1998) entworfen (Box 56.1).

Systematik der Therapieverfahren bei PTBS

Die spezifischen Methoden der PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Therapie-Therapie können therapieschulübergreifend in folgende Techniken eingeteilt werden, die einzeln oder auch kombiniert angewandt werden können:
  • Ressourcenarbeit bzw. Stabilisierung

  • Traumaexposition

  • Kognitive Restrukturierung bzw. Reintegration

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Ressourcenarbeit/StabilisierungAls Ressourcenarbeit bzw. zur Stabilisierung schlug Reddemann (2001, 2004)Reddemann (2001)Reddemann (2004) Achtsamkeitsübungen sowie die Imagination eines „sicheren Ortes“ vor. Die Übererregungssymptomatik, große Ängstlichkeit und das leichte Triggern von traumassoziierten Stimuli erfordern eine Umgebung mit einem hohen Reizschutz, möglichst wenig Triggern, guten Rückzugsmöglichkeiten und einer von Achtung und Respekt sowie Verständnis für die speziellen Belange von Traumapatienten geprägten therapeutischen Atmosphäre.
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)TraumaexpositionTraumaexpositionstechniken sind für die Traumaexposition(sverfahren)Belastungs(folge)störungenVerarbeitung der traumatischen Erlebnisse zentral. Über verschiedene Therapieschulen hinweg kann man die nachfolgend aufgeführten Techniken systematisch zusammenfassen (geordnet nach dem Stellenwert der Traumaexposition im Gesamtkonzept).

In der Praxis werden zumeist, „schonende“ bzw. „sanfte“ Expositionsverfahren in sensu eingesetzt, insbesondere dann, wenn offensichtliche kumulative Polytraumatisierungen komplexe Belastungsreaktionen hervorgerufen haben und die begründete Befürchtung besteht, dass mit herkömmlichen kognitiv-behavioralen Expositionsverfahren und EMDR Destabilisierungen eintreten, die zu Dekompensation, Symptomverstärkung, Anstieg der Suizidgefahr und Therapieabbruch führen (Gurris und Wenk-Ansohn 2013; Sack et al. 2005).

Varianten der Traumaexposition
  • Prolongierte Exposition (Foa und Rothbaum 2007), zumeist als In-sensu-Exposition ggf. ergänzt Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Expositionstherapiein sensu/vivodurch In-vivo-ExpositionTraumaexposition(sverfahren)in sensu/vivo

    • Imaginativ-narrative Exposition als besondere Form der In-sensu-ExpositionIn-sensu-Exposition, z. B. Screen- oder Bildschirmtechnik (Putnam 1989, 2003; Gurris und Wenk-Ansohn, 2013) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Expositionstherapieimaginative

    • Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) nach Smucker (1997)

  • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)EMDREMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)BelastungsstörungenTraumaexposition(sverfahren)EMDR

  • Narrative Expositionstherapie (Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)ExpositionstherapienarrativeNET; Narrative Expositionstherapie (NET)BelastungsstörungenNeuner et al. 2004), u. a. Schreibtherapie, Testimony-AnsatzSchreibtherapiePTBSTraumaexposition(sverfahren)narrativeTestimony-Ansatz, PTBS

Beispiel: Screen- oder Bildschirmtechnik als Stabilisierungs- und Expositionstechnik

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)ExpositionstherapieimaginativePosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)BildschirmtechnikDie imaginativen Expositionsverfahren greifen auf Trance- und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Trance- und DissoziationstechnikenDissoziationstechniken der neueren Traumaexposition(sverfahren)dissoziativeHypnotherapie sensu M.
Erickson (Gurris 1996) und auf Spiegel (1989) zurück. HypnotherapieHypnose/HypnotherapieBelastungs(folge)störungen zielt mittels kontrollierter Dissoziation auf die Konfrontation mit den traumatischen Erfahrungen und auf die Aktivierung von Ressourcen ab. Die Betroffenen sollen ein Gefühl der Kontrolle über Intrusionen und Entfremdungszustände erlangen.
Für die Traumaverarbeitung in TranceTranceTraumaverarbeitung werden Techniken wie „Safe Place“, „Tresor“, „Screen Work“ und „Inneres Kind“ (Reddemann 2004), heilende Geschichten, Märchen, Mythen und Metaphern etc. eingesetzt (Taylor 1996). Die ursprüngliche Split-Screen-MethodeSplit-Screen-Methode, Traumatherapie der Hypnotherapie wurde als dissoziatives Traumaexpositionsverfahren inzwischen vielfach verfeinert und durch NLP-, Psychodrama- und KVT-Aspekte ergänzt (Gurris und Wenk-Ansohn 2013).
Die Techniken der kognitiven RestrukturierungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)kognitive Restrukturierung/Reintegration bzw. Reintegration stammen aus verschiedenen Therapieschulen. Der Patient wird angeleitet, wie er dysfunktionale Überzeugungen infrage stellen und ersetzen kann. Typische traumabedingte Verzerrungen gibt es in den Bereichen Sicherheit, Vertrauen, Kontrolle, Selbstachtung und Intimität.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Angesichts der komplexen PTBS wurde bei Frau M. nach Psychoedukation und Vermittlung der Therapierationale eine 3-monatige Stabilisierungsphase eingeleitet. In dieser Phase lernte die Pat., die traumatischen Erinnerungsbilder und Gedanken zu kontrollieren, indem diese bewusst „abgespalten“ und in einem gedachten „Safe“ beim Therapeuten deponiert wurden.

Gleichzeitig wurden ausschließlich positive ressourcenstabilisierende innere Bilder installiert, mit Konditionierung auf allen Wahrnehmungsebenen. Dazu dienten geleitete Fantasiereisen, verschiedene Entspannungstechniken (z. B. nach Jacobson) sowie das Auffinden eines „sicheren inneren OrtesSicherer innerer Ort“. Als Kraft und Sicherheit gebende Quellen konnte die Pat. die Heimunterbringung als Entkommen vom missbrauchenden Stiefvater, die späteren Pflegeeltern, die erste eigene Wohnung als junge Erwachsene sowie ihre „großstädtische Schlauheit“ und ihre dialektgebundene „freche Schnauze“ ausmachen. Die damit verbundenen positiven Erinnerungsbilder wurden bereits jetzt mithilfe der Screentechnik intensiv imaginiert und mit allen Sinneskanälen konditioniert. Parallel wurden die Panikattacken und agoraphobischen Verhaltensmuster kognitiv-behavioral behandelt (Psychoedukation, Entspannung, gestuftes Expositionsprogramm). Die somatoformen Schmerzen wurden ebenfalls mit variablen kognitiven Techniken so weit behandelt, dass die Pat. die Schmerzempfindungen besser kontrollieren und positiv verändern konnte.

Therapieforschung

Belastungs(folge)störungenTherapieforschungDie Wirksamkeit der Psychotherapie bei PTBS Psychotherapieposttraumatische BelastungsstörungPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Psychotherapieist durch viele kontrollierte Studien belegt. Eine gute Zusammenfassung geben die vorliegenden Metaanalysen (Bradley et al. 2005; van Etten und Taylor 1998) und verschiedene Leitlinien-Erarbeitungen: Leitlinien der AWMF mit anderen Fachgesellschaften (Flatten et al. 2004), National Institute for Clinical Excellence (NICE); National Collaborative Centre for Mental Health United Kingdom (2004) sowie die International Society for Traumatic Stress Studies (Foa et al. 2009).
Zur Pharmakotherapie liegen Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Pharmakotherapieentsprechende Überblickskapitel vor (Leopold et al. 2009; Kapfhammer 2007). Die Experten stimmen überein, dass die Pharmakotherapie nur innerhalb eines Gesamtbehandlungsplans ihren Stellenwert hat. Neben einzelnen Wirksamkeitsstudien zu noradrenergen bzw. GABAergen Benzodiazepinen bei Anpassungsstörungen und der ABR wurden bei der posttraumatischen Belastungsstörung SSRI, MAO-Hemmer, TZA, StimmungsstabilisiererMood Stabilizer und StimmungsstabilisiererPTBSOpiatantagonisten untersucht. Nur die SSRI weisen dabei eine vergleichsweise gute Wirksamkeit wie die genannten Psychotherapieverfahren auf, wobei noch nicht ausreichend gezeigt werden konnte, dass die SSRI-Wirkung nach Absetzen des Medikaments andauert.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Die Pat. stand durch die Verhaftung ihres Lebenspartners vor vielen Problemen mit dringendem Regelungsbedarf. Im therapeutischen Gespräch wurde ihr angeboten, neben der Besprechung konkreter Lösungsoptionen immer auch den eigenen Bewältigungsmöglichkeiten Zeit zu widmen. Orientiert an einem Drei-Phasen-Modell (kognitive Vorbereitung, Aneignung neuer Bewältigungsstrategien, Anwendungsphase) wurden sieben Sitzungen durchgeführt:

  • In der ersten Phase wurde erarbeitet, die Pat. besser über sich und die Determinanten ihrer Reaktionen zu orientieren. Dies wurde durch Selbstbeobachtung der generellen Problembedingungen erreicht, die in mehrfachen Variationen durchgeführt wurde, wobei der Therapeut die Pat. auf ihr teilweise ausgeprägtes Vermeidungs- bzw. dysfunktionales Verhalten (z. B. Wutanfälle) aufmerksam machte.

  • In der Bewältigungsstrategie-Phase wurden Problemfelder identifiziert. In Bezug auf ihre Wutanfälle wurden bewältigungsorientierte Selbstgespräche geübt, in denen mit den erlebten Belastungen mithilfe vorbereitender Gedanken („Was ist zu tun? Ich stelle einen Plan auf und setze mich damit auseinander! Ich schaffe es! Ich entspanne mich. Tief durchatmen“) und nachfolgende Selbstreflexionen („Die Sache ist geschafft! Eins nach dem anderen! Jetzt mache ich eine Pause, um mich selbst zu belohnen!“) umgegangen wurde.

  • Im abschließenden Anwendungstraining wurden Rollenspiele für zu erwartende weitere Belastungen mit dem Therapeuten durchgeführt („Besuch beim Partner im Strafvollzug. Wie sag ich’s meinen Kindern?“).

Die Pat. erreichte eine deutliche Abnahme ihrer generellen Anspannung und ein Abschalten-Können von der dauernden Beschäftigung mit ihren realen Sorgen. Ihre negativen Selbstäußerungen wurden reduziert und die Pat. dafür zu häufigeren positiven Selbstäußerungen ermutigt. Ihre Stresstoleranz nahm zu, wobei sie neuen Problemen mit positiven Bewältigungserwartungen gegenüberstand. In einem Katamnesegespräch 6 Monate nach Therapieende zeigte sie sich stabil und berichtete, dass auch die Kinder sich in der Zwischenzeit gut entwickelt hätten.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Nach der umfassenden Stabilisierungsphase willigte die Pat. in eine Exposition in sensu ein. Das zuvor gelernte Visualisieren in Richtung einer gedachten Leinwand wurde nun auf die belastendsten Szenen ihrer Traumatisierungen angewendet. Die Pat. sah sich selbst in wiedererlebten Gewaltszenen und wurde gebeten, Worte und Sätze zu dem Geschehen zu formulieren. Dies fiel ihr anfangs schwer, und der Therapeut musste durch Vorschläge und Paraphrasieren behilflich sein. Mehrfach signalisierte sie anfangs unerträgliche emotionale Belastungen, die nach vorübergehender Distanzierung (kleineres Bild) wieder erträglich wurden und ihr die Fortsetzung der Exposition ermöglichten. Einige Male musste sie den Traumafilm vollständig schließen und konnte sich ihm erst nach Visualisierung ihrer sicheren Orte an einer anderen Wand des Therapieraums wieder zuwenden. Während der sechs folgenden Doppelstunden reduzierte sich die innere Anspannung. Infolge sich einstellender zunehmender Erinnerungen für viele Details im Zusammenhang mit den traumatischen Ereignisse wurden die Narrative immer länger, und ein Durchgang dauerte schließlich fast 2 Stunden. Flashbacks traten zwischen den Sitzungen nicht mehr auf, und auch somatoforme Schmerzen wurden nicht mehr empfunden, während Schwindelgefühle in geringerem Maße noch in Belastungssituationen im Alltag auftraten. Das zuvor dissoziative „Sehen“ der Täter konnte durch alternative ressourcenbezogene Bildvorstellungen stark verringert werden und verschwand gänzlich, als die Pat. mitgebrachte Fotos der beiden Missbraucher in einem Ritual im Freien verbrannte. Die 6 Monate später durchgeführte Katamnese bestätigte die weitgehende Symptomfreiheit.

Prävention „sekundärer Traumatisierung“ der Therapeuten

Belastungs(folge)störungensekundäre Traumatisierung der TherapeutenBesonderes Augenmerk sollte den Therapeuten geschenkt werden: Hier droht die Gefahr einer sekundären bzw. „stellvertretenden“ TraumatisierungTrauma(tisierungen)sekundäre/stellvertretende durch das Miterleben Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)sekundärevon Traumata, welche die Patienten in der Therapie schildern und wiedererleben.
Eine „sekundäre PTBS“ als Resultat wiederholter Belastungen durch traumatische Berichte der Patienten kann in Form von Intrusionen, Depressionen, Hilflosigkeitsgefühlen, Entfremdung, Rückzug und Zynismus auftreten. Ein frühzeitiges Erkennen der eigenen Reaktionen (z. B. Schlaflosigkeit, Grübeln) sowie das Sich-Öffnen gegenüber Kollegen sind hilfreich für die Prophylaxe der sekundären PTBS und eines BurnoutBurnout-SyndromTherapeuten-Syndroms. Sinnvoll ist es, für sich selbst das Gefühl zu akzeptieren, dass nach einem mittelbar oder unmittelbar erlebten traumatischen Erlebnis „nichts mehr so ist, wie es früher war“. Eine besondere Rolle kommt in diesem Zusammenhang der Nutzung professioneller Netzwerke und kollegialer Unterstützung (z. B. Supervision) sowie der bewussten Planung eigener Entspannungs- und Freizeitmöglichkeiten zu (Gurris 2003; Deighton et al. 2007).

Literaturauswahl

Cloitre et al., 2013

M. Cloitre D.W. Garvert C.R. Brewin Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis Eur J Psychotraumatol 4 2013 20706 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3656217/

Ehlers and Clark, 2000

A. Ehlers D.M. Clark A cognitive model of posttraumatic stress disorder Behav Res Ther 38 2000 319 345

Foa and Rothbaum, 1998

E.B. Foa B.O. Rothbaum Treating the Trauma of Rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD 1998 Guilford New York

Gurris, 2003

N.F. Gurris Belastungen für Therapeuten in der Arbeit mit Folterüberlebenden Z Psychotraumatol Psychol Med 1 1 2003 23 37

Maercker, 2013

A. Maercker Posttraumatische Belastungsstörungen 4. A. 2013 Springer Berlin

Maercker et al., 2007

A. Maercker F. Einsle V. Köllner Adjustment disorders as stress response syndromes: A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample Psychopathology 40 2007 135 146

Reddemann, 2004

L. Reddemann Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITTdas Manual 2004 Pfeiffer Stuttgart

Shapiro, 1998

F. Shapiro EMDR: Grundlagen und Praxis 1998 Junfermann Paderborn

Vasterling and Brewin, 2005

J.J. Vasterling C.R. Brewin Neuropsychology of PTSD 2005 Guilford New York

Zöllner and Maercker, 2006

T. Zöllner A. Maercker Posttraumatic growth in clinical psychologya critical review and introduction of a two component model Clin Psychol Rev 26 2006 626 653

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