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B978-3-437-21833-0.00082-6

10.1016/B978-3-437-21833-0.00082-6

978-3-437-21833-0

Stress und CED (modifiziert nach Sajadinejad et al. 2012) Chronisch entzündliche DarmerkrankungenStressColitis ulcerosaStressCrohn-KrankheitStress

[L231]

Vergleichende Gegenüberstellung der CEDColitis ulcerosaKlinikCrohn-KrankheitKlinikColitis ulcerosaSchweregradeCrohn-KrankheitSchweregrade

Tab. 82.1
Colitis ulcerosa Morbus Crohn
Lokalisation Auf Kolon begrenzt Gesamter Gastrointestinaltrakt (Mund bis After)
Ausbreitung/Befallsmuster Kontinuierlich von distal nach proximal Diskontinuierlich, segmental (skip lesions)
Defektniveau/betroffene Wandschichten Mukosale Entzündung Transmurale Entzündung
Makromorphologie
  • Entzündliche Schleimhaut mit kleinen flachen, später landkartenartigen Schleimhaut-Ulzerationen

  • Kontakt-Vulnerabilität → häufig Blutungen

  • „Gartenschlauch-/Fahrradschlauch-Phänomen“ durch Verlust der Haustrierung

  • Pseudopolypen-Bildung durch Entstehung von regeneratorischem Epithel und Granulationsgewebe

  • Aphthoide Ulzera

  • „Pflastersteinrelief“

Histologie
  • Kryptenabszesse

  • Epitheloidzell-Granulome

  • Mehrkernige Riesenzellen

Extraintestinale Symptome/Systembeteiligung SeltenAssoziation mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) Häufig
Komplikationen
  • Blutungen

  • Toxisches Megakolon

  • Perforation

Fistelungen (z. B. in die Haut, Harnblase, Scheide, andere Darmabschnitte)
  • Abszesse

  • Strikturen und Stenosen (Stenosierung des Darms kann Ileus verursachen)

  • Gedeckte Perforation

  • Konglomerattumor

Risiko für kolorektales Karzinom Erhöht Leicht erhöht

Einfluss von psychischer Symptombelastung (Angst und Depression) auf den Krankheitsverlauf bei CEDChronisch entzündliche DarmerkrankungenAngst/DepressionColitis ulcerosaAngst/DepressionCrohn-KrankheitAngst/DepressionAngst(störungen)chronisch entzündliche DarmerkrankungenDepression/depressive Störungenchronisch entzündliche Darmerkrankungen

Tab. 82.2
Krankheitsverlauf Referenz
Erhöhtes Rezidivrisiko Graff et al. (2009)
Schwererer Krankheitsverlauf (Dauer und Schwere der Schübe) Küchenhoff (1995)
Verringerte Therapieadhärenz Nahon et al. (2011)
Geringere Ansprechraten auf Biologicals Graff et al. (2009)
Erhöhte Krankheitsaktivität Häuser et al. (2011b),
Nahon (2011)
Reduzierte gesundheitsbezogene Lebensqualität Sajadinejad et al. (2012),
Ross et al. (2011)

Psychosoziale ScreeningfragenPsychosoziale BelastungenScreeningfragen in der psychosomatischen GrundversorgungChronisch entzündliche DarmerkrankungenDiagnostikpsychosoziale BelastungColitis ulcerosaDiagnostikpsychosoziale BelastungCrohn-KrankheitDiagnostikpsychosoziale Belastung

Tab. 82.3
Dimension Screeningfragen
Lebensqualität „Haben Ihre Beschwerden Auswirkungen auf Ihren Alltag?“ (Arbeit, Freizeit, Familienleben, Sexualität)
Stress „Haben Sie in der letzten Zeit Probleme mit Stress oder Sorgen gehabt?“„Haben sich diese Probleme auf ihre CED ausgewirkt?“
Seelisches Befinden „Waren Sie in der letzten Woche häufig …
  • niedergeschlagen oder schwermütig?

  • ohne rechten Schwung und Energie?

  • unruhig und nervös?“

„Konnten Sie Ihre Sorgen in der letzten Woche häufig nicht stoppen?“
Notwendigkeit Psychotherapie „Benötigen Sie Hilfe bei der Bewältigung ihrer Probleme/Sorgen?“

CED-spezifische MessinstrumenteChronisch entzündliche DarmerkrankungenDiagnostikScreeninginstrumente, krankheitsspezifische

Tab. 82.4
Messinstrument Referenz Items Subskalen/Bemerkungen Deutsche Übersetzung
Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
IBDQ
(McMaster Inflammatory Bowel Disease Questionnaire)
Guyatt et al. (1989) 32 In Studien am häufigsten gebraucht Dt. Übersetzung validiert (Janke et al. 2006)
SIBDQ
(Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire)
Irvine et al. (1996) 10 Für den klinischen Alltag bewährte Kurzform des IBDQ Deutschsprachige Version zeigt gute Testgütekriterien (Rose et al. 2000)
HRQOL
(Health Related Quality of Life in Inflammatory Bowel Disease)-Fragebogen
Drossman et al. (1989) 25 Fragen zu Krankheitsauswirkungen, Sexualleben, Komplikationen und körperlichen Beschwerden
Erfassung weiterer psychosozialer Dimensionen
RFIPC
(Rating Form of IBD Patient Concerns)
Drossman et al. (1991) Messung subjektiver Befürchtungen
FBCED
(Fragebogen zur Messung der psychosozialen Belastungen bei CED)
Petrak et al. (2002) 32 8 Skalen: affektive Verstimmung, Arzt-Patient-Verhältnis, Angst vor Darmkontrollverlust, berufliche Beeinträchtigung, Sorge um Krankheitsverschlimmerung, Belastung durch medizinische Maßnahmen, Beeinträchtigung der Sexualität/Partnerschaft, körperliche Beschwerden Für den dt. Sprachgebrauch entwickelt
QUOTE-IBD
(Quality of Health Care in IBD)
van der Eijk et al. (2001) 23 + VAS 10 allgemeine und 13 krankheitsspezifische Items Dt. Übersetzung validiert(Lehmann et al. 2013)
Screeninginstrumente zur Erfassung des Bedarfs an psychosozialer Behandlung
ADAPT
(Assessment of the Demand for Additional Psychological Treatment)
Miehsler et al. (2004) 12 3 Skalen:
  • Disease-Oriented Counseling (DOC)

  • Integrated Psychosomatic Care (IPC)

  • Psychotherapy (PT)

Für den dt. Sprachgebrauch entwickelt
LIPS-IBD
(Luebeck Interview for Psychosocial Screening in IBD)
Kunzen-dorf et al. (2007) 6 Fragen Enthält Fremdeinschätzung des psychosozialen Behandlungsbedarfs durch die interviewende Person Für den dt. Sprachgebrauch entwickelt

Wirkungen unterschiedlicher psychotherapeutischer Methoden auf CED-Symptome, psychische Symptome und Lebensqualität (Knowles et al. 2013) Psychotherapiechronisch entzündliche DarmerkrankungenColitis ulcerosaPsychotherapieCrohn-KrankheitPsychotherapieChronisch entzündliche DarmerkrankungenPsychotherapieWirksamkeitKognitive Verhaltenstherapiechronisch entzündliche DarmerkrankungenHypnose/Hypnotherapiechronisch entzündliche Darmerkrankungen

Tab. 82.5
Intervention Anzahl der Studien Therapiedauer Wirkungen auf
Sitzungen Dauer [min] Länge [Wochen] CED-Symptome Psychische Symptome Lebensqualität
Stressmanagement 5 6–12 120–180 6–26 (+) (+) (+)
Kognitive Verhaltenstherapie 5 6–12 60–300 8–12 inkonsistent + (+)
Psychodynamische Psychotherapie 4 10–52,
z. T. LZ-Analysen
50 10–52,
z. T. LZ-Analysen
+
Bauchgerichtete Hypnotherapie 2 12 60 12 + (+) +

= Langzeit-Psychoanalysen, + = deutliche Verbesserung, (+) = moderate Verbesserung, – = keine Verbesserung

Feststellungen und Empfehlungen der deutschen CED-Leitlinien zu psychosomatischen Themen (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014)Chronisch entzündliche DarmerkrankungenLeitlinienempfehlungenColitis ulcerosaLeitlinienempfehlungenCrohn-KrankheitLeitlinienempfehlungen

Tab. 82.6
Feststellungen Evidenzklasse und Konsensstärke
Belastende Lebensereignisse, psychologischer Stress und psychische Störungen sind nicht ursächlich für die Entstehung (der CED). II, starker Konsens
Subjektive Stressbelastung und affektive Störungen können einen negativen Einfluss auf den Verlauf (der CED) haben. II, starker Konsens
Eine hohe Krankheitsaktivität kann mit vermehrter psychischer Symptombelastung einhergehen. II, starker Konsens
Psychische Störungen können einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität haben. II, starker Konsens
Empfehlungen
Patienten mit anhaltenden Bauchschmerzen oder Durchfällen, die nicht durch die Krankheitsaktivität bzw. Krankheitskomplikationen erklärt werden können, sollten auf das Vorliegen eines Reizdarmsyndroms (RDS) oder einer depressiven Störung untersucht werden. Bei Vorliegen eines RDS bzw. einer depressiven Störung sollten die in Leitlinien empfohlenen Therapieprinzipien angewendet werden. II, ↑, Konsens
Psychosoziale Faktoren und die krankheitsbezogene Lebensqualität sollen auch unter Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Aspekte bei ärztlichen Konsultationen erfragt und in der Therapie berücksichtigt werden. II, ↑↑, starker Konsens
Bei der Behandlung von Patienten [mit CED] sollen Kooperationen mit Psychotherapeuten bzw. Psychosomatikern bestehen. II, ↑↑, Konsens
Die behandelnden Ärzte sollen auf die Selbsthilfe hinweisen und die Patienten über ihre Krankheit informieren. KKP, Konsens
Bei Patienten mit [CED] und psychischen Störungen soll eine Psychotherapie durchgeführt werden. II, ↑↑, Konsens
Kindern und Jugendlichen und ihren Familien soll eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden. I, ↑↑, Konsens

Erläuterung:

Unterschieden werden 4 Evidenzklassen (I, II, III und IV) und zwei Empfehlungsstärken (↑↑ = soll, d. h., die meisten Patienten sollen die empfohlene Intervention erhalten; ↑ = sollte, d. h., unterschiedliche Entscheidungen sind bei verschiedenen Patienten angemessen, die von der Situation des Patienten abhängen, aber auch von persönlichen Vorstellungen und Präferenzen).

KKP = klinischer Konsensuspunkt

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Rainer Schäfert

Winfried Häuser

  • 82.1

    Klinik919

    • 82.1.1

      Symptome und Schweregrade919

    • 82.1.2

      Verlauf920

    • 82.1.3

      Psychosoziale Folgen und gesundheitsbezogene Lebensqualität920

  • 82.2

    Epidemiologie921

  • 82.3

    Ätiologie921

    • 82.3.1

      Genetik921

    • 82.3.2

      Lebensstilfaktoren921

    • 82.3.3

      Umweltfaktoren921

    • 82.3.4

      Psychische Faktoren921

  • 82.4

    Pathogenese922

  • 82.5

    Diagnostik923

    • 82.5.1

      Somatische Diagnostik923

    • 82.5.2

      Erfassen psychosozialer Belastungen und psychologischer Behandlungswünsche923

    • 82.5.3

      Messinstrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und anderer psychosozialer Dimensionen bei CED923

    • 82.5.4

      Differenzialdiagnose924

  • 82.6

    Therapie924

    • 82.6.1

      Medikamentöse Therapie924

    • 82.6.2

      Schmerztherapie924

    • 82.6.3

      Diät924

    • 82.6.4

      Operative Therapie924

    • 82.6.5

      Information und Schulung924

    • 82.6.6

      Psychosomatische Grundversorgung925

    • 82.6.7

      Psychotherapeutische Maßnahmen925

  • 82.7

    Leitlinien925

  • 82.8

    Epikrise zur einleitenden Krankengeschichte926

  • 82.9

    Schlussfolgerungen926

Patientengeschichte

Die 30-jährige Pat. wendete sich auf eigene Initiative nach der Lektüre des Beitrags zur Bauchhypnose im Bauchredner, der Zeitschrift der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) (Moser 2012) an den Seniorautor. Eine Colitis ulcerosa (CU) war seit 7 Jahren bekannt. Aktuell hatte die Pat. den 3. Schub. Die Symptomatik der beiden früheren Schübe (2006: linksseitige CU, 2010: Pankolitis) hatte jeweils 1 Jahr gedauert. Ängste, nicht rechtzeitig eine Toilette zu erreichen, hatten sich beim 1. Schub entwickelt. Die Pat. hatte bei den früheren Schüben über Monate nicht das Haus verlassen und wurde von ihren Eltern versorgt. Die aktuelle Symptomatik bestand seit 5 Monaten in bis zu 10 blutigen Stühlen/Tag, teilweise verbunden mit krampfartigen Bauchschmerzen. Die Pat. verließ das Haus nur zu Arztbesuchen. Auf diese bereitete sie sich mit einer Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz über 24 h und mehrfachen Toilettengängen vor Verlassen des Hauses vor. Weiterhin berichtete die Pat. über vermehrte Unruhe und Nervosität sowie Sorgen um ihre Gesundheit und berufliche Zukunft (Krankschreibung seit 5 Mon.).

Endoskopisch war eine Proktitis (10 cm ab Anus) nachgewiesen. Eine bakterielle oder virale Superinfektion war ausgeschlossen. Eine eindeutige Besserung war trotz lokaler Therapie mit Kortisonschäumen, Mesalazin 4,5 g/Tag und bis zu 60 mg Prednisolon/Tag nicht eingetreten. Die Einleitung einer Therapie mit Infliximab (Remicade®) war von ihrem Gastroenterologen erwogen worden.

Die Pat. hatte positive Vorerfahrungen mit autogenem Training und Atemtechniken. Wir führten zwei Bauchhypnosesitzungen durch. Wesentliche Inhalte waren das eigenständige Herstellen eines Gefühls von Ruhe und Sicherheit im Bauch durch Atmen, das Beruhigen des überaktiven Darms durch Auflegen der Hand auf den Bauch mit Imagination eines angenehmen Wärmegefühls sowie Imaginationen, dass eine heilende Energie die Entzündung und die überflüssigen Sorgen wegspült. Die Bauchhypnosesitzungen wurden aufgenommen. Die Pat. erhielt die MP3-Dateien der Sitzungen zum täglichen Üben.

(aus: Häuser 2013)

Klinik

Symptome und Schweregrade

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenKlinikChronisch entzündliche DarmerkrankungenSchweregradeBei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) werden zwei Formen unterschieden: Colitis ulcerosaColitis ulcerosaSymptomatik (CU) und Morbus CrohnCrohn-KrankheitSymptomatik (MC). Hauptsymptome der CED sind blutig-schleimige Durchfälle und Bauchschmerzen. Eine vergleichende Gegenüberstellung der CED ist Tab. 82.1 zu entnehmen. Extraintestinale Krankheitssymptome der Haut (z. B. Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum), des Bewegungsapparats (z. B. Spondylitis, Sakroiliitis), der Augen (z. B. Episkleritis, Iridozyklitis) und der Gallenwege (z. B. primär sklerosierende Cholangitis, PSC) treten bei einem Teil der Betroffenen auf.
Colitis ulcerosaSchweregradeCrohn-KrankheitSchweregradeAnhand von klinischen, laborchemischen und endoskopischen Befunden können drei Schweregrade mit geringer, mittlerer und hoher Krankheitsaktivität differenziert werden.

Verlauf

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenVerlaufColitis ulcerosaVerlaufCrohn-KrankheitVerlaufBei beiden CED sind ein akut rezidivierender Verlauf (Wechsel von akutem Schub und Remission) und ein chronisch aktiver Verlauf (ständig vorhandene Krankheitsaktivität) zu unterscheiden.
Es bestehen große interindividuelle Unterschiede im Krankheitsverlauf, z. B. Patienten mit zwei leichten Schüben und dazwischen 30 Jahren Beschwerdefreiheit vs. Patienten mit einem von Anfang an schweren, chronischen Krankheitsverlauf (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014).
Insgesamt zeigen die CED einen unterschiedlichen Verlauf, wodurch die Einschätzung der Prognose erschwert wird. Als biologische Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf beim MC sind bekannt: langstreckige Entzündung, Alter < 40 J. bei Erstmanifestation, primäre Manifestation mit Analfisteln, aktiver Nikotinkonsum, perianale Erkrankung, Manifestation im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT) – insbesondere ausgedehnter Dünndarmbefall, extraintestinale Manifestationen, protrahierter Steroidbedarf (Beaugerie et al. 2006): Diese Patienten profitieren von einer frühzeitigen Therapieintensivierung und Erhaltungstherapie. Subjektive Stressbelastung und psychische Störungen können einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben (Häuser et al. 2014; Tab. 82.6). Das Darmkrebsrisiko steigt mit der Dauer und Schwere beider Erkrankungen.
Trotz der genannten Komplikationen haben Patienten mit CED eine normale Lebenserwartung (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014).

Psychosoziale Folgen und gesundheitsbezogene Lebensqualität

Chronisch entzündliche Darmerkrankungenpsychosoziale FolgenColitis ulcerosapsychosoziale FolgenCrohn-Krankheitpsychosoziale FolgenEin wichtiges Thema der psychosozialen CED-Forschung der vergangenen 20 Jahre sind psychosoziale Krankheitsfolgen und gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dabei werden CED als somatopsychische Krankheiten angesehen. Psychische Probleme bei (aktiver) Erkrankung sind Ängste, Vermeidungsverhalten, Selbstwertprobleme, Niedergeschlagenheit und sexuelle Probleme (Hüppe et al. 2013; O'Toole et al. 2014). Soziale Probleme sind Arbeitsplatzprobleme und Partnerprobleme (Hardt et al. 2010; Hüppe et al. 2013). Zur Messung der gesundbezogenen LebensqualitätChronisch entzündliche DarmerkrankungenLebensqualitätColitis ulcerosaLebensqualitätCrohn-KrankheitLebensqualität wurden CED-spezifische Instrumente entwickelt (Kap. 82.5.2). Die damit durchgeführten Studien ergaben eine deutliche subjektive Beeinträchtigung der Lebensqualität in Abhängigkeit von Krankheitsaktivität bzw. -komplikationen sowie wahrgenommenem Stress (Sainsbury et al. 2005).

Epidemiologie

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenEpidemiologieColitis ulcerosaEpidemiologieCrohn-KrankheitEpidemiologieCED haben in den nordwestlichen Industriegesellschafften eine Lebenszeitprävalenz von bis zu 1 %. Die Zahl der diagnostizierten Erkrankungen nimmt kontinuierlich zu. Vor allem in Nordeuropa sind immer mehr Menschen betroffen, in Deutschland derzeit ungefähr 320 000 Menschen. Männer und Frauen sind mit etwa gleicher Häufigkeit betroffen. Zur Erstmanifestation kommt es typischerweise im Alter zwischen 15 und 35 Jahren. Ein zweiter Altersgipfel liegt bei 60 Jahren (Ponder und Long 2013).

Ätiologie

CED werden als multifaktorielle Erkrankungen angesehen. In einem biopsychosozialen Modell (Bitton et al. 2008) können prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende bzw. krankheitsverschlimmernde Faktoren unterschieden werden.

Genetik

Bei 5–15 % der Betroffenen besteht eine familiäre Häufung. Aktuell sind 163 Risikogene/Genloci identifiziert, die auch mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert sind (Ek et al. 2014).

Lebensstilfaktoren

Tabakrauchen erhöht das Risiko für das Auftreten und einen schweren Verkauf des MC (Lakatos et al. 2007).

Umweltfaktoren

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenUmweltfaktorenColitis ulcerosaUmweltfaktorenCrohn-KrankheitUmweltfaktorenStudienergebnisse der letzten 10 Jahre haben gezeigt, dass eine veränderte gastrointestinale Mikrobiota (die aus Bakterien bestehende Darmflora) oder „Dysbiosis“ Chronisch entzündliche DarmerkrankungenDysbioseeine zentrale Rolle in protrahierten inflammatorischen Verläufen bei CED spielt. Zusammenhänge zwischen Umweltfaktoren (z. B. Hygiene, Ernährung), Darmflora und gastrointestinaler Immunhomöostase konnten nachgewiesen werden (Hold et al. 2014). Weiterhin scheinen gastrointestinale Infektionen das Risiko für das Auftreten einer CED zu moderieren, möglicherweise ebenfalls über die Entwicklung einer Dysbiosis (Hansen et al. 2010). Das häufigere Auftreten von CED in industrialisierten Ländern, bei Stadtbewohnern und das Nord-Süd-Gefälle weisen ebenfalls auf mögliche Umweltfaktoren hin (z. B. Hygiene, frühkindliche Infektionen, Antibiotikagebrauch). Die genaue pathogene Bedeutung all dieser Faktoren ist jedoch noch nicht geklärt (Bernstein 2012). Die Barrierefunktion der Darmschleimhaut gegenüber der Umwelt scheint eine wesentliche Rolle zu spielen (Hold et al. 2014).

Psychische Faktoren

Chronisch entzündliche Darmerkrankungenpsychische FaktorenColitis ulcerosapsychische FaktorenCrohn-Krankheitpsychische FaktorenSeit der Erstbeschreibung des MC wird diskutiert, ob CED psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne sind, d. h. dass psychische Faktoren mitursächlich für ihre Entstehung sind. CED gehörten zu den „Holy Seven“ der psychosomatischen Medizin (Alexander 1950): Spezifische Persönlichkeitsstrukturen bzw. psychodynamische Konflikte wurden bei diesen „klassischen psychosomatischen Erkrankungen“ angenommen. Auch heute werden CED von manchen Vertretern der psychosomatischen Medizin als psychosomatische Erkrankungen im engeren Sinne angesehen, für welche die Bedeutung psychischer Faktoren als „klare ätiologisch-kausale oder den Krankheitsverlauf mitbestimmende Verknüpfungen wissenschaftlich belegt sind […] mit empirisch belegten Modellen der pathophysiologischen Kaskaden“ (Rothe und Cuntz 2014). Engel hat bereits 1955 die verbreitete Annahme einer Psychogenese der CED kritisiert. Sein Konzept der „somatopsychisch-psychosomatischen“ Wechselwirkungen mit Betonung der ursächlichen somatischen Faktoren hat sich fruchtbar auf das bessere Verständnis biopsychosozialer Aspekte sowie die Akzeptanz psychotherapeutischer Maßnahmen bei Betroffenen und Viszeralmedizinern ausgewirkt.
BindungChronisch entzündliche DarmerkrankungenBindungsstilColitis ulcerosaBindungsstilCrohn-KrankheitBindungsstilEin unsicherer Bindungsstil wird als ätiologischer Faktor postuliert (Wilhelm 2014). Es gibt jedoch keine prospektive Studie, die nachweist, dass ein unsicherer Bindungsstil das Risiko erhöht, an einer CED zu erkranken. Es liegen auch keine Fall-Kontroll-Studien vor, die belegen, dass CED-Patienten (in Remission) häufiger unsichere Bindungsstile aufweisen als Gesunde. Aktuelle Studien zeigen, dass ein unsicherer Bindungsstil bei CED-Patienten negative Auswirkungen auf die psychosozialen, nicht jedoch auf die körperlichen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hat (Agostini et al. 2014, Caplan et al. 2014).
PersönlichkeitsstrukturChronisch entzündliche DarmerkrankungenPersönlichkeitsstrukturColitis ulcerosaPersönlichkeitsstrukturCrohn-KrankheitPersönlichkeitsstrukturDer Erstbeschreiber des MC charakterisierte MC-Patienten als unreif-abhängig, ängstlich, emotional labil, aggressionsgehemmt und pseudonormal (Crohn 1932). Zahlreiche Studien zu Persönlichkeitsprofilen und intrapsychischen Konflikten bei CED-Patienten wurden durchgeführt. Eine systematische Übersichtsarbeit von 23 unkontrollierten Fallserien aus den Jahren 1939–1994 zeigte uneinheitliche Ergebnisse bzgl. der Persönlichkeitsstruktur. 10 Fall-Kontroll-Studien aus den Jahren 1970–1995 ergaben keinen Unterschied zwischen CED-Patienten und Patienten mit anderen chronischen körperlichen Erkrankungen (Enck und Schäfer 1996). CED-Patienten mit aktiver Erkrankung unterscheiden sich auch nicht in ihren Partnerstrukturen von Menschen mit anderen chronischen körperlichen Erkrankungen (Häuser 1985).
StressChronisch entzündliche DarmerkrankungenStressColitis ulcerosaStressCrohn-KrankheitStressBisher wurde keine prospektive Studie zu der Frage durchgeführt, ob „Stress“ (belastende Lebensereignisse, Alltagsstress) das Risiko, an einer CED zu erkranken, erhöht. In einer systematischen Übersichtsarbeit fanden 13 von 18 Kohortenstudien, die 10–155 CED-Patienten aus den Jahren 1990–2008 einschlossen, einen Zusammenhang zwischen „Stress“ und CED-Aktivität bei Patienten mit bereits diagnostizierter CED (Cámara et al. 2009). Die Aussagekraft des Reviews ist durch die unterschiedliche methodische Qualität der eingeschlossenen Studien (Erfassung von Stress und CED-Aktivität, Kontrolle von anderen Variablen wie Medikation) eingeschränkt. Aktuelle prospektive Studien zeigen in multivariaten Analysen unter Einschluss somatischer Variablen, dass subjektive Stressbelastung das Risiko eines Krankheitsschubes erhöht (Bernstein et al. 2010; Langhorst et al. 2013). Abb. 82.1 zeigt die direkten und indirekten Effekte von Stress auf die CED (Sajadinejad et al. 2012).
Angst und DepressionChronisch entzündliche DarmerkrankungenAngst/DepressionColitis ulcerosaAngst/DepressionCrohn-KrankheitAngst/DepressionAngst(störungen)chronisch entzündliche DarmerkrankungenDepression/depressive Störungenchronisch entzündliche DarmerkrankungenLaut einer systematischen Übersicht von 3 retrospektiven Fall-Kontroll-Studien gibt es keine überzeugenden Daten, dass Angst und Depression das Risiko für die Entstehung einer CED erhöhen (Graff et al. 2009). Die Häufigkeit psychischer Störungen bei Patienten mit bekannter CED ist im Vergleich zu Kontrollen ohne chronisch körperliche Erkrankung erhöht (8 Fall-Kontroll-Studien) und unterscheidet sich nicht von der bei Patienten mit anderen chronischen körperlichen Erkrankungen (4 Fall-Kontroll-Studien) (Graff et al. 2009). Die Häufigkeit seelischer Störungen bei Patienten mit CED in Remission ist nicht höher als bei Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung (1 Fall-Kontroll-Studie) (Häuser et al. 2011a). Tab. 82.2 zeigt den Einfluss der psychischen Symptombelastung (Angst und Depression) auf den Krankheitsverlauf bei CED.
TraumatisierungIn einer prospektiven Kohortenstudie bei MC waren Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden (Cámara et al. 2011).
KrankheitsbewältigungEine systematische Übersichtsarbeit von 39 Studien fand, dass emotionsbezogene KrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungchronisch entzündliche Darmerkrankungen mit einem schlechteren psychologischen Ergebnis assoziiert war. Problembezogene Bewältigungsstrategien waren weniger konsistent mit einem besseren psychologischen Ergebnis assoziiert (McCombie et al. 2013a).

Pathogenese

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenPathogeneseColitis ulcerosaPathogeneseCrohn-KrankheitPathogeneseAktuelle Hypothesen gehen davon aus, dass bestimmte Umweltfaktoren bei genetischer Disposition zu einer Fehlregulation des Immunsystems der Darmmukosa führen. Veränderungen in der intestinalen Mikrobiota stimulieren eine Entzündungsreaktion mit einer Dysbalance pro- und antiinflammatorischer Botenstoffe (Ponder und Long 2013).
Eine psychoneuroendokrin-immunologische Modulation durch die Mikrobiota-Darm-Hirn-AchseMikrobiota-Darm-Hirn-Achse spielt vermutlich eine Schlüsselrolle in der Pathogenese. Die Mikrobiota-Darm-Hirn-Achse schließt Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Komponenten ein, und zwar:
  • dem intestinalen System (Mikrobiota, intestinale Barriere, intestinales Immunsystem) (Bonaz und Bernstein 2013),

  • dem autonomen Nervensystem,

  • dem zentralen Nervensystem,

  • dem (gastrointestinalen) Corticotropin-Releasing-Factor-System und

  • dem Stresssystem (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse, HHN-Achse).

Die Bedeutung der HHN-Achse bei CED wird durch Tierstudien unterstrichen, in denen durch anhaltenden psychosozialen Stress eine Colitis induziert wurde (Reber 2012). Die genannten Interaktionen können die Reduktion von systemischen und rektal-mukosalen Entzündungsprozessen durch bauchgerichtete HypnotherapieChronisch entzündliche DarmerkrankungenHypnotherapieHypnose/Hypnotherapiechronisch entzündliche Darmerkrankungen bei CED-Patienten (Madswley et al. 2008) sowie die Assoziation von mukosalen Entzündungsprozessen und Depressivität (Häuser et al. 2011b) erklären.

Diagnostik

Somatische Diagnostik

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenDiagnostikColitis ulcerosaDiagnostikCrohn-KrankheitDiagnostikDie Diagnose einer CED soll durch das klinische Erscheinungsbild, den Verlauf sowie eine Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Methoden gestellt werden (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014).

Erfassen psychosozialer Belastungen und psychologischer Behandlungswünsche

Gastroenterologische Leitlinien empfehlen für betreuende Ärzte ein regelmäßiges Erfassen psychosozialer Belastungen und psychologischer Behandlungswünsche der Patienten (Dignass et al. 2011) (Tab. 82.3).

Messinstrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und anderer psychosozialer Dimensionen bei CED

Zur Messung der gesundbezogenen Lebensqualität und anderer psychosozialer Dimensionen bei CED sind störungsspezifische Messinstrumente entwickelt worden, die in Tab. 82.4 zusammengestellt sind. Colitis ulcerosaDiagnostikLebensqualitätCrohn-KrankheitDiagnostikLebensqualitätChronisch entzündliche DarmerkrankungenDiagnostikLebensqualität

Differenzialdiagnose

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenDifferenzialdiagnoseDas Spektrum der Differenzialdiagnosen der CED umfasst infektiöse, neoplastische und vaskuläre Darmerkrankungen (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014). Einige Patienten mit CED entwickeln aufgrund essensabhängiger Bauchschmerzen (z. B. bei Stenose) ein phobisches Essverhalten, das als Anorexia nervosaAnorexia nervosaDifferenzialdiagnose fehldiagnostiziert werden kann. Abdominelle Schmerzen mit Stuhlunregelmäßigkeiten in der Remission einer CED sind meist auf ein ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom zurückzuführen (Halpin und Ford 2012).

Therapie

Medikamentöse Therapie

Somatische Pharmakotherapie
Colitis ulcerosaPharmakotherapieCrohn-KrankheitPharmakotherapieChronisch entzündliche DarmerkrankungenPharmakotherapieObwohl das Verständnis der Pathogenese der CED in den letzten Jahren enorm zugenommen hat, beschränken sich die in aktuellen Leitlinien empfohlenen Therapieansätze weiterhin auf die Beeinflussung der Effektorphase, z. B. auf die Antagonisierung proinflammatorischer Mediatoren. Daneben gibt es auch Studien mit Substanzen, welche die Barrierefunktion des Darms stärken sollen (Michielan und D'Incà 2015).
  • Remissionsinduktion: Nach den Leitlinien für CU und MC erfolgt die medikamentöse Therapie des akuten Schubes in Abhängigkeit von der Lokalisation, Ausdehnung und Schwere der Erkrankung. Im akuten Schub werden antientzündlich wirkende Präparate wie 5-Aminosalicylsäure-Präparate (5-ASA) und Prednisolon eingesetzt. Bei schwerem akutem Schub werden Immunsuppressiva wie Ciclosporin A oder Tacrolimus angewendet.

  • Remissionserhaltung: Bei chronisch-aktiven Verläufen ist das Ansprechen auf bisherige Therapiemaßnahmen ein Entscheidungskriterium für weitere Therapiemaßnahmen. Zur Remissionserhaltung werden 5-ASA Präparate, bei chronisch aktiven Verläufen Biologika (z. B. TNF-α-Blocker) und Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat) eingesetzt.

Weiterhin geben die Leitlinien Empfehlungen zur symptomatischen Therapie von Durchfällen, Schmerzen und Anämie (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014).
Antidepressiva
AntidepressivaAntidepressivachronisch entzündliche Darmerkrankungen werden bei CED-Patienten häufig verschrieben (Janke et al. 2005; Mikocka-Walus et al. 2012), ohne dass bislang eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt wurde.

Schmerztherapie

Schmerztherapiechronisch entzündliche DarmerkrankungenColitis ulcerosaSchmerztherapieCrohn-KrankheitSchmerztherapieChronisch entzündliche DarmerkrankungenSchmerztherapieZur Schmerztherapie geben die Leitlinien zu CU und MC fast gleichlautend folgende Empfehlungen (Dignass et al. 2011, Preiß et al. 2014): Schmerzen können in allen CED-Stadien aus verschiedenen Ursachen auftreten. Vor Einleitung einer symptomatischen Schmerztherapie soll eine differenzierte Schmerzanalyse (Krankheitsaktivität, chirurgisch behandelbare Komplikationen wie Stenosen oder Abszesse, Nebenwirkungen der antiinflammatorischen Therapie, funktionelle gastrointestinale Störungen, psychische Störungen) durchgeführt werden. Im akuten Schub und bei chronisch-aktiven Verläufen kann bei anhaltenden Bauchschmerzen trotz antiinflammatorischer Therapie eine symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol, Spasmolytika, Metamizol oder ggf. Opioiden durchgeführt werden. Eine Dauertherapie mit Opioiden sollte vermieden werden. Einen differenzierten Algorithmus zur Schmerztherapie nach Hauptproblematik beschreiben Srinath et al. (2012).

Diät

Eine spezielle Kostform ist nicht erforderlich. Im akuten Schub soll leichte Kost eingenommen werden. Eine enterale Ernährungstherapie (längerfristig über eine dünne Nasensonde) ist bei Kindern antiinflammatorisch wirksam. Bei chronisch-aktiven Verläufen sind eine hochkalorische Ernährung und ein Ausgleich von krankheitsbedingten Defiziten (Malassimilation z. B. von Eisen, Zink, Vitamin B12) notwendig (Dignass et al. 2011).

Operative Therapie

Colitis ulcerosaoperative TherapieCrohn-Krankheitoperative TherapieChronisch entzündliche Darmerkrankungenoperative TherapieEine absolute Indikation zu chirurgischen Maßnahmen stellen bei CU und MC die freie Perforation, das toxische Megakolon, konservativ nicht behandelbare Abszesse sowie eine hochgradige Epitheldysplasie bzw. Nachweis eines Karzinoms dar. Relative Indikationen sind Therapieresistenz, Wachstumsstörungen (bei Kindern) und schwere Medikamentennebenwirkungen.
Bei der CU verschwinden nach einer ProktokolektomieProktokolektomie, CED die Symptome der Darmerkrankung. In fast allen Fällen ist die Anlage eines ileoanalen Pouches mit Kontinenz möglich. Die meisten Patienten geben eine Verbesserung der Lebensqualität an (Häuser et al. 2004). Postoperativ kann neben der PouchitisPouchitis (30 %) auch ein Irritable-Pouch-SyndromIrritable-Pouch-Syndrom (IPS) auftreten, bei dem möglicherweise psychosoziale Aspekte wie Angst und Depression eine Rolle spielen (Schmidt et al. 2007).
Der MC kann durch Entfernung der betroffenen Darmabschnitte in der Regel nicht geheilt werden. Operationsindikationen sind hochgradige Stenosen sowie einige Formen von Fisteln (z. B. Darm-Harnblasen-Fistel).

Information und Schulung

Colitis ulcerosaAufklärung/SchulungCrohn-KrankheitAufklärung/SchulungChronisch entzündliche DarmerkrankungenAufklärung/SchulungDas Informationsbedürfnis der meisten CED-Patienten ist groß, und ein Teil ist mit der ärztlichen Information unzufrieden (Bernstein et al. 2011). Die Effekte von Informations- und Schulungsprogrammen sind jedoch gering. Das CED-bezogene Wissen nahm zu, blieb jedoch nicht über längere Zeit erhalten (Bregenzer et al. 2005). Im Vergleich zu Kontrollpatienten verbesserte sich durch Patientenschulung die krankheitsbezogene Lebensqualität nicht (Jäghult et al. 2007) oder verschlechterte sich sogar (Borgaonkar et al. 2002). Internetseiten (z. B. von Patientenselbsthilfe-Organisationen wie der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung [DCCV] oder pharmazeutischen Firmen) sind zu einer wichtigen zusätzlichen Informationsquelle für Patienten geworden (Blumenstein et al. 2013).

Psychosomatische Grundversorgung

Psychosomatische Grundversorgungchronisch entzündliche DarmerkrankungenColitis ulcerosapsychosomatische GrundversorgungCrohn-Krankheitpsychosomatische GrundversorgungChronisch entzündliche Darmerkrankungenpsychosomatische GrundversorgungGastroenterologische Leitlinien empfehlen für betreuende Ärzte den Aufbau einer tragfähigen und vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung, die Einbeziehung des Patienten in die medizinischen Entscheidungsprozesse sowie ein regelmäßiges Erfassen psychosozialer Belastungen und psychologischer Behandlungswünsche der Patienten (Dignass et al. 2011) (Tab. 82.3). Eine gute Arzt-Patient-Beziehung ist mit einer hohen Therapieadhärenz verbunden (Selinger et al. 2011).

Psychotherapeutische Maßnahmen

Psychotherapiechronisch entzündliche DarmerkrankungenColitis ulcerosaPsychotherapieCrohn-KrankheitPsychotherapieChronisch entzündliche DarmerkrankungenPsychotherapieKörperorientierte Psychotherapie (Entspannungsverfahren), supportive Psychotherapie und familienmedizinische Interventionen (Jantschek 2003) sind der klinischen Erfahrung nach hilfreiche psychotherapeutische Verfahren innerhalb eines multimodalen Therapiekonzepts von CED. Leider liegen für diese Verfahren keine kontrollierten Studien bei CED vor.
Ein Cochrane-Review (Literatursuche bis 2010) schloss 1 745 Teilnehmer in 8 randomisierten kontrollierten Studien, 4 quasi-randomisierten Studien und 8 nicht randomisierten kontrollierten Studien mit verschiedenen psychologischen Verfahren ein. In den 19 Studien mit Erwachsenen fanden sich keine signifikanten positiven Effekte auf den emotionalen Status, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Anzahl der Patienten in Remission. Bei den beiden Studien mit Jugendlichen zeigten sich positive Effekte auf den emotionalen Status und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Nur eine Studie stellte die Indikation für eine Psychotherapie aufgrund psychischer Komorbidität (Timmer et al. 2011).
Die deutsche Multicenterstudie zur additiven Psychotherapie bei MC-Patienten (Jantschek et al. 1998; Keller et al. 2004) mit Entspannungstherapie und psychodynamischer Psychotherapie in Ergänzung zur Standardmedikation wurde in die Cochrane-Analyse (Timmer et al. 2011) eingeschlossen. Die Gruppe mit psychotherapeutischer Intervention zeigte im Jahr nach der Intervention eine signifikante Verringerung der Krankenhaustage (Deter et al. 2007). Eine weitere systematische Übersichtsarbeit führte eine qualitative Analyse, stratifiziert nach psychotherapeutischen Methoden unter Einschluss kontrollierter und nichtkontrollierter Studien, mit den in Tab. 82.5 dargestellten Ergebnissen durch (Knowles et al. 2013).
Hypnose/Hypnotherapiechronisch entzündliche DarmerkrankungenPsychotherapeutische Interventionen erwiesen sich sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting als wirksam. Zum Einfluss der Therapiedauer gibt es kaum Daten. Eine Untersuchung zur Sitzungszahl bei bauchgerichteter Hypnotherapie – allerdings bei Patienten mit Reizdarmsyndrom – ergab, dass nach 5 Sitzungen à 45 min ein Plateau des Effekts erreicht war, der über weitere 5 Sitzungen gehalten wurde und sich im 12-Monats-Follow-up sogar leicht verbesserte (Moser et al. 2013).
Spezifische Reviews zur bauchgerichteten Hypnotherapie (Moser et al. 2014; Peters et al. 2015) berichten vielversprechende Effekte des Verfahrens auch bei CED. Es liegt allerdings bislang allerdings erst eine randomisierte kontrollierte Studie CT zur CU vor, die bei 12-monatigem Follow-up einen Effekt auf die Aufrechterhaltung der klinischen Remission ergab (Keefer et al. 2013).

Leitlinien

Chronisch entzündliche DarmerkrankungenLeitlinienempfehlungenColitis ulcerosaLeitlinienempfehlungenCrohn-KrankheitLeitlinienempfehlungenDie Aussagen dieses Kapitels stimmen in weiten Teilen mit den evidenz- und konsensbasierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) für CU und MC (Dignass et al. 2011; Preiß et al. 2014) sowie der Europäischen Leitlinie zur CU überein (van Assche et al. 2013; Häuser et al. 2014) (Tab. 82.6). In den Konsensuskonferenzen deutscher (DGVS) und europäischer Fachgesellschaften (ECCO, European Crohn Colitis Organization) kooperierten Gastroenterologen mit Psychosomatikern in vorbildlicher Weise.1

1

Der frühere Autor des Kapitels (G. Jantschek) sowie der Seniorautor (W. Häuser) dieses Beitrags waren Mitglieder der Arbeitsgruppen „Psychosomatik/komplementäre Verfahren“ dieser Leitlinien.

Epikrise zur einleitenden Krankengeschichte

Patientengeschichte

Auch unter Reduktion der Kortisondosis kam es zu einer Reduktion der Blutbeimengungen im Stuhl und der Häufigkeit der Stühle. Die Pat. führte eine eigenständige Angstkonfrontationstherapie durch, beginnend mit kleinen Spaziergängen bis zu eigenständigen Einkäufen mit dem PKW. Mit Erlaubnis der Pat. zitiere ich Auszüge aus einer E-Mail (2 Monate nach Beginn der psychotherapeutischen Behandlung):

„Hallo Herr Dr. H.,

[…] Mir geht es von Tag zu Tag besser. Ich habe festen Stuhlgang, und die Stuhlgänge haben sich auch reduziert. Es sind jetzt ca. 4 pro Tag.

Ich gehe jetzt öfters mit meinem Sohn spazieren, sogar meist ohne Loperamid. War auch schon meine Freundin besuchen seit langer Zeit und sogar öfters einkaufen (mit dem Hintergedanken, wenn ich auch Krämpfe bekomme, kann ich immer noch das Geschäft verlassen, niemand hält mich fest, und meist ist mein Mann dabei, sodass ich mich dann ins Auto setzen könnte, wenn's schiefgeht). Fahre öfters meine Eltern und Schwiegereltern besuchen. Und bekomme auch mehr Besuch.

Ab und an bin ich nervös, dann schlägt das auch auf meinen Darm, aber ich versuche das auch noch durch die tägliche Hypnose in den Griff zu bekommen. Ist manchmal gar nicht so einfach, meine Gedanken zu lenken, aber ich arbeite dran.

[…] Ich habe auch gemerkt, dass ich mich nicht mehr so stresse wegen jeder Kleinigkeit, und versuche Dinge zu tun, die mir gut tun. Ich reiße mir auch kein Bein mehr aus, wenn die Tür oder das Telefon klingelt. […] Ich habe mittlerweile die Einstellung, was geht, das geht, und wenn nicht, ist auch nicht schlimm.

Ich achte mehr auf mich. Ich weiß nicht, ob's vielleicht nicht zu egoistisch ist. […] Aber ich hab gemerkt, dass ich sonst immer gleich gesprungen bin, wenn jemand was von mir wollte bzw. hab versucht, es allen Recht zu machen, und das tat mir oftmals nicht gut, und ich hab mich oft über mich selbst geärgert. Und nun denk ich: Nein! Jetzt geht's grad nicht und fertig!

Auf jeden Fall bekomme ich jeden Tag ein Stück mehr Leben und Selbstvertrauen zurück, und das ist ein schönes Gefühl. Wenn meine Ängste jetzt noch komplett verschwinden, dann wäre ich total zufrieden.“

Welchen Anteil die medikamentöse Therapie der Darmentzündung, die psychologische Behandlung und der von der Patientin begonnene Kefirkonsum an der Besserung der Beschwerden hatte oder ob es auch zu einer Spontanremission ohne jegliche Therapie gekommen wäre, lässt sich aus wissenschaftlicher Sicht nicht sagen (Häuser 2013).

Schlussfolgerungen

  • CED sind psychosomatische Erkrankungen im weiteren Sinne: Psychische Faktoren haben einen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.

  • Hausärzte und Gastroenterologen sollen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung mögliche psychosoziale Belastungen der Patienten und ihre Wünsche nach Psychotherapie erfragen.

  • Aufgaben der psychosomatischen Medizin bei CED sind eine ausführliche psychosoziale Diagnostik (Biografie, aktuelle Lebenssituation, Krankheitsbewältigung, krankheitsbedingte und -unabhängige psychosoziale Belastungen und psychische Probleme) sowie – bei bestehender Indikation und Patientenwunsch – die Durchführung einer störungsorientierten Psychotherapie.

  • Psychotherapie kann – ebenso wenig wie Medikamente oder Operationen – eine CED heilen. Psychotherapeutischen Methoden ergänzen die medikamentöse und operative Therapie.

Literaturauswahl

Bonaz and Bernstein, 2013

B.L. Bonaz C.N. Bernstein Brain-gut interactions in inflammatory bowel disease Gastroenterology 144 2013 36 49

Dignass et al., 2011

A. Dignass J.C. Preiss D.E. Aust Aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa 2011 – Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz Z Gastroenterol 49 2011 1276 1341

Graff et al., 2009

L.A. Graff J.R. Walker C.N. Bernstein Depression and anxiety in inflammatory bowel disease: a review of comorbidity and management Inflamm Bowel Dis 15 2009 1105 1118

Halpin and Ford, 2012

S.J. Halpin A.C. Ford Prevalence of symptoms meeting criteria for irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis Am J Gastroenterol 107 2012 1474 1482

Keller et al., 2004

W. Keller M. Pritsch J. von Wietersheim and the German Study Group on Psychosocial Intervention in Crohns Disease. Psychological treatment of Crohn's Disease J Psychosom Res 65 2004 687 696

Knowles et al., 2013

S.R. Knowles K. Monshat D.J. Castle The efficacy and methodological challenges of psychotherapy for adults with inflammatory bowel disease: a review Inflamm Bowel Dis 19 2013 2704 2715

McCombie et al., 2013

A.M. McCombie R.T. Mulder R.B. Gearry Psychotherapy for inflammatory bowel disease: a review and update J Crohns Colitis 7 2013 935 949

Preiß et al., 2014

J.C. Preiß B. Bokemeyer H.J. Buhr Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-004.html 2014 (letzter Zugriff 29.3.2016)

Sajadinejad et al., 2012

M.S. Sajadinejad K. Asgari H. Molavi Psychological issues in inflammatory bowel disease: an overview Gastroenterol Res Pract 2012 2012 106502 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388477/ (letzter Zugriff 29.3.2016)

Srinath et al., 2012

A.I. Srinath C. Walter M.C. Newara E.M. Szigethy Pain management in patients with inflammatory bowel disease: insights for the clinician Therap Adv Gastroenterol 5 2012 339 357

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