© 2018 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21833-0.00083-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00083-8

978-3-437-21833-0

Chronische Polyarthritis

Wolfgang Eich

  • 83.1

    Vorbemerkung929

  • 83.2

    cP und Persönlichkeit930

  • 83.3

    cP und Stress931

  • 83.4

    cP und Verlauf931

  • 83.5

    cP und Bewegungstherapie932

  • 83.6

    cP und Psychotherapie932

  • 83.7

    cP und integrierte Behandlung933

Vorbemerkung

Polyarthritis, chronischeDie chronische Polyarthritis (cP) ist eine Gelenkerkrankung, die schon seit Jahrhunderten nachweisbar ist. Eine einheitliche Terminologie wurde erst Anfang des 20. Jh. entwickelt. Die wesentliche Unterscheidung war dabei die Differenzierung des akuten („gichtigen“) vom chronischen GelenkrheumatismusGelenkrheumatismus. Alfred Pribram (1841–1912) hat durch die Bezeichnung „primär chronische Polyarthritis“ die akute von dieser chronischen Form unterschieden. Die Abgrenzung von den nichtentzündlichen und degenerativen Gelenkleiden geht auf Friedrich von Müller zurück, der 1905 den Begriff „Arthropathie“ vorschlug, und auf H. Assmann, der 1925 den Begriff „Arthrose“ schuf. Eine besondere Bedeutung kam dabei den Entdeckungen der Röntgendiagnostik seit 1895 zu, welche die Diagnostik rheumatischer Erkrankungen und deren Verlauf deutlich verbesserte.

Die cP (engl. rheumatoid arthritis und daher im internationalen Schrifttum immer als RA bezeichnet) wird definiert durch die klassischen klinischen Kriterien, die bei den allermeisten Patienten typischerweise auftreten. Das American College of Rheumatism (Polyarthritis, chronischeACR-KlassifikationACR) hat zuletzt 1988 die Klassifikationskriterien zusammengestellt, die es erlauben, eine cP zu diagnostizieren (Arnett et al. 1988). Dies sind insbesondere symmetrische, entzündlich geschwollene Gelenkauftreibungen (Arthritiden) von Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenken über einen Zeitraum von mehr als 6 Wochen sowie eine Morgensteifigkeit von mehr als 1 h Dauer, subkutane Knötchen, positiver Rheumafaktor und typische röntgenologische Veränderungen. Die Erkrankung ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung mit Entzündungen der Gelenkinnenhaut (besonders der Finger-, Zehen- und Handgelenke), die allmählich zu Fehlstellungen der Gelenke und schließlich zur Funktionslosigkeit führen können. Die Krankheit entwickelt sich am häufigsten zwischen Polyarthritis, chronischeInzidenzdem 25. und 50. Lj. Frauen erkranken dreimal so häufig wie Männer. Es handelt sich um die häufigste entzündlich rheumatische Erkrankung. Sie betrifft, nicht zuletzt auch wegen der Chronizität der Behandlungsnotwendigkeit, rund ⅔ der Patienten einer rheumatologischen Fachpraxis.

Die Ätiologie des Leidens ist unbekannt. Wahrscheinlich handelt es sich um ein kompliziertes Ineinandergreifen von genetischer Prädisposition und Umwelteinflüssen, wobei möglicherweise Viren, Bakterien und genetische Faktoren, vermittelt über Veränderungen der T- und B-Lymphozyten, der Makrophagen und Synovialfibroblasten, der neutrophilen Granulozyten und der Endothelzellen, unter Zwischenschaltung von Neuropeptiden, letztendlich zu einer Synovialmembranhypertrophie und schließlich zu Gelenkzerstörung führen.
Wie in diesem komplizierten Räderwerk psychische Polyarthritis, chronischepsychische FaktorenFaktoren interagieren, wird unterschiedlich gesehen. Die Vielzahl der interagierenden Variablen macht daher auch sehr unterschiedliche Verläufe möglich. Die folgenden zwei Krankengeschichten sollen darlegen, dass es zu äußerst unterschiedlichen Verläufen kommen kann.
Sowohl für die psychosomatische Medizin als auch für die Rheumatologie sollte die systematische Einbeziehung psychosozialer Aspekte bei der Erstmanifestation, dem Verlauf und der Therapie rheumatischer Erkrankungen integraler Bestandteil ihres Selbstverständnisses sein. Patienten-Polyarthritis, chronischeSelbsthilfeorganisationenSelbsthilfeorganisationen wie die Rheumaliga haben die Notwendigkeit dieser integrierten Betreuung schon frühzeitig erkannt. Differenzierungen und Neuentwicklungen in der psychosomatischen Theoriebildung der letzten Jahrzehnte, die mit einer größeren Differenzierung auch auf der somatischen Ebene der Krankheiten korrespondiert, führten zur Beschreibung von immer komplexeren biopsychosozialen Interaktionsfeldern (Kap. 1). So gelingt es heute oft nur noch für hochselektierte und eng definierte Krankheitsuntergruppen von klassischen Krankheitseinheiten, wissenschaftliche Aussagen über beteiligte psychosoziale Polyarthritis, chronischepsychosoziale FaktorenFaktoren zu erstellen.

Patientengeschichte 1

Frau A. ist eine 55-jährige Pat., bei der 1998 erstmals eine cP festgestellt wurde. Sie ist seit ihrem 24. Lj. verheiratet, hat zwei eigene Kinder (16 und 22 J.) sowie ein Pflegekind (20 J.). Ihre Mutter lebt noch; ihr Vater verstarb im Februar 1997. Die Beschwerden fingen bei Frau A. 1995 mit Schmerzen in der Halswirbelsäule an und begannen recht langsam und schleichend. Sie haben sich über die Schultern und Hüften schließlich in die kleinen Fingergelenke ausgebreitet. Wegen der symmetrischen Schwellung in den Handgelenken kam es 1998 erstmals zur Diagnose einer cP.

In der erweiterten Anamnese schildert die Pat. eine relativ behütete und sorglose Kindheit und sich selbst als ein glückliches Kind mit guten Beziehungen sowohl zum Vater als auch zur Mutter. Es sei ihr nicht schwer gefallen, sich in schwierigen Situationen zurechtzufinden, sodass sie immer das Gefühl hatte, die Dinge auch meistern zu können. Der Ehemann, den sie mit 24 J. heiratete, habe sie während der gesamten Erkrankung sehr unterstützt. Sie wohnte zu Beginn der Krankheit in einem Einfamilienhaus. Die Kinder, die langsam erwachsen wurden, sind z. T. aus dem Haus ausgezogen und studieren heute. Frau A. ist Lehrerin; ihr Ehemann ist ebenfalls Lehrer. Mit der Diagnosestellung wurde auch eine Therapie mit Zytostatika begonnen.

Die Pat. hat keine übertriebenen Ängste vor der Medikation; sie fühlt sich relativ sicher in der Behandlung; die Beschwerden sind gut in den Griff zu bekommen. Das Röntgenbild im Jahr 2001 zeigt keine Progression der 1998 festgestellten cP. Frau A. berichtet bei der letzten Vorstellung, dass sie jetzt in eine kleinere Wohnung umgezogen sei; die größere Wohnung habe sie nicht mehr versorgen wollen, da die Kinder doch teilweise ausgezogen seien. Sie sei dadurch von einer Last befreit und insgesamt in einem recht glücklichen Zustand. Ihre Entscheidung, den häuslichen Bereich zu verkleinern, sei goldrichtig gewesen. Ihre Krankheit hat Frau A. gut im Griff, die cP behindert ihr Leben kaum.

Patientengeschichte 2

Frau B. ist 53 J. alt, und bei ihr wurde ebenfalls die Diagnose cP gestellt. Es begann im März 2001 mit symmetrischen Schmerzen in den kleinen Fingergelenken („wie Wundsein“) und an den Füßen. Es dauerte sehr lange, bis die Diagnose feststand. Die Pat. ist verheiratet und hat zwei Söhne. Sie hat auf dem Hof der Schwiegereltern in der Landwirtschaft mitgearbeitet. Sie war oft beim Holzholen, wobei ihr die Söhne halfen. Schließlich konnte sie nicht mehr. Sie habe auch kaum noch schlafen können und Schmerzmittel eingenommen. Kalter Schweiß sei bis zum Ausbruch ihrer „Elendsgefühle“ vorhanden gewesen. Zusätzliche Angstgefühle und „Einschnürungen bis zum Hals“ haben sie dann auch zum Neurologen gebracht, der jedoch keine Diagnose stellen konnte.

Die Frau berichtet bei ihrer ersten Vorstellung in der Rheuma-Ambulanz, sie habe den Eindruck, dass die Schmerzen durch den Missbrauch zustande gekommen seien, der durch Verwandte stattgefunden habe. Niemand wisse davon, und in der Zwischenzeit habe sie auch mit niemandem darüber sprechen wollen. Keiner in ihrer Familie wisse eigentlich etwas davon. Während sie also den Untersucher auf die Fährte lockt, dass es sich hier um eine Missbrauchssituation mit anschließender PTBS und Stress-Situation handelt, zeigt die anschließende Untersuchung, dass auch ein somatischer Befund in Form einer cP vorliegt.

Die Pat., die im elterlichen Landwirtschaftsbetrieb groß geworden ist, wird vom 8. bis 18. Lj. in unregelmäßigen Abständen von einem „Onkel“ missbraucht. Mit 18 J. hat sie eine zunehmende Angst vor Geschlechtskrankheiten und lässt sich daraufhin medizinisch untersuchen. Seither sistiert auch der Missbrauch. Mit 18 J. zieht sie sich bei einem Sturz vom Pferd anhaltende Schmerzen zu.

Beruflich schließt die Pat. schließlich eine Hauswirtschaftslehre ab. Sie fühlt sich aber dauernd verkrampft und angespannt und kann sich nur schwer entspannen. Verschiedene Entspannungsverfahren hat sie schon angewandt, kann sie aber nicht dauerhaft einsetzen.

Die Therapie der cP gestaltet sich schwierig: Frau B. hat immer wieder starke Ängste vor den mit Nebenwirkungen behafteten Medikamenten. Mehrfach werden mit ihr darüber ausführliche Gespräche geführt. Trotzdem ist sie nicht zu einem konstanten Verhalten zu motivieren. Am besten fühlt sie sich noch in einer Kur, wo sie erstmals feststellt, dass sie nicht unter demselben Stress wie auf dem häuslichen Bauernhof steht und dass ihr das gut tut. Da die Pharmaka nur unregelmäßig genommen werden und die Pat. auch immer wieder schweren körperlichen Belastungen ausgesetzt ist, nimmt die Erkrankungsschwere zu; das Leiden lässt sich nicht unterdrücken. Die Entzündungswerte sind hoch; es zeigt sich auch röntgenologisch eine Progredienz der Erkrankung.

cP und Persönlichkeit

Polyarthritis, chronischepsychologische FaktorenAus der Gruppe der rheumatischen Erkrankungen wurde die cP paradigmatisch immer wieder auf psychologische Faktoren hin untersucht F. Alexander (1950) nahm sie in den Kanon der psychosomatischen Krankheiten im engeren Sinne auf. Patienten und Ärzte sind mit den schwierigen psychosozialen Fragen einer Krankheit konfrontiert, die chronische Schmerzen bereitet und die Bewegung behindert.
Schon vor der psychodynamischen Hypothesenbildung wurden Personen mit cP in klinischen Beschreibungen als eine auch psychologisch auffällige Patientenpopulation charakterisiert. Die KrankenPolyarthritis, chronischePersönlichkeitsstruktur erscheinen ruhig, bescheiden, zuverlässig, gewissenhaft, beruflich selbstständig, gefühlsmäßig äußerungsgehemmt und selbstaufopfernd (Halliday 1942) sowie unreif, umweltabhängig und perfektionistisch (Ludwig 1952). Durch ihre Schwierigkeiten, Gefühle auszudrücken (Blom und Nicholls 1954), vor allem Ärger und Aggression (McLaughlin et al. 1953), wirken sie hinter einer Fassade gespielter Selbstsicherheit doch erheblich unsicher und haben Schwierigkeiten im mitmenschlichen Umgang (Robinson 1957).

Diese frühen klinischen und psychosomatischen Deskriptionen und Beobachtungen, die hauptsächlich in den 1940er- und 1950er-Jahren erfolgten und insbesondere psychodynamische Überlegungen in ihre Untersuchungen einbezogen, reflektieren die zu dieser Zeit möglichen einzelfallmethodischen Zugangsweisen. Sie haben aus heutiger Sicht den methodischen Mangel einer nicht charakterisierten Patientenselektion und eines fehlenden Kontrollgruppenvergleichs und genügen damit nicht mehr modernen statistischen und methodischen Überlegungen. Sie lassen sich jedoch trotz mangelnder Replizierbarkeit noch immer in der Literatur finden und werden damit weiter tradiert. Sie wurden auch zu keiner Zeit repliziert.

Einen anderen Zugangsweg zu den rheumatischen Erkrankungen und vor allem zur cP fand die medizinische Anthropologie der Heidelberger Schule. Der Internist H. Plügge wies in seiner phänomenologisch-anthropologischen Studie (Plügge 1953) auf die „Selbstlosigkeit“ dieser Kranken hin. Darunter verstand er die klinisch imponierende Beobachtung, dass die Patienten mit einer außergewöhnlichen Geduld und Genügsamkeit ausgestattet zu sein scheinen, die er auf einen zentralen Mangel an eigener Selbsthaftigkeit zurückführte. Die unermüdliche Fürsorge der Patienten noch für andere Menschen und ihr aufopferndes Dienen bei gleichzeitig vorhandener eigener schwerer Behinderung erklärte er sich durch diese ausgeprägte „Selbstlosigkeit“. Er verknüpfte dies mit einem Mangel an Selbst- und Körperwahrnehmung.
Alexander (1950) postulierte für die von ihm beobachtete klinische Symptomatik einen Polyarthritis, chronischeSymptomatikgemeinsamen psychodynamischen Hintergrund. Zentral Polyarthritis, chronischepsychodynamischer Hintergrundist für ihn, dass bei den Patienten eine spezifische Form der Aggressionsverarbeitung besteht. Er fand in seinen psychoanalytischen Interviews mit den Patienten einen chronisch gehemmten, feindselig-aggressiven Zustand, der sich als Aufständigkeit gegen jede Form von äußerlichem und innerlichem Druck, gegen das Beherrschtwerden von anderen Menschen oder gegen den hemmenden Einfluss des überempfindlichen Gewissens zeigt. Die Kranken zeichneten sich in seinen Interviews dadurch aus, dass sie versuchten, ein Gleichgewicht zwischen ihren aggressiven Antrieben und der geforderten Beherrschung derselben zu erreichen. Sie taten dies, indem sie die eigenen Aggressionen in schwere körperliche Arbeit oder Sport umleiteten.
In Bezug auf ihre Mitmenschen lernen sie den einschränkenden Einfluss des Gewissens durch eine dienende Haltung anderen gegenüber aufzuheben. So können aggressive Gefühle gegen andere nicht zugelassen werden. Die Anpassung an neue Situationen und sich verändernde Umwelten wird dadurch erheblich erschwert.
Die Generalisierbarkeit dieser Aussagen wurde immer wieder infrage gestellt und angezweifelt. Wegen des Fehlens von Kontrollgruppen genügen sie aus heutiger Sicht auch nicht mehr modernen methodischen Ansprüchen. Neuere Untersuchungen mit Fragebogen und standardisierten Testinstrumenten haben gezeigt, dass die Persönlichkeitsstruktur von cP-Patienten, wenn sie in den Frühstadien erfasst wird, sich nicht von Patienten mit anderen chronischen Krankheiten unterscheiden lässt. Auch neuere psychoanalytisch inspirierte Studien zeigten keine spezifischen Konflikte, sondern entlang der individuellen psychogenetischen Entwicklungslinie unterschiedliche Vulnerabilitäten gegenüber Polyarthritis, chronischeVulnerabilitätkonflikthaften Lebenssituationen (Jordan et al. 1987).
Die oben aufgezeigten Eigenschaften sind somit auch krankheitsreaktiv interpretierbar oder Ausdruck einer Persönlichkeitsstruktur chronisch Polyarthritis, chronischePersönlichkeitsstrukturKranker überhaupt. Das ändert jedoch nichts an der Tatsache, dass bei nahezu allen Patienten konflikthafte Probleme mit der Krankheit auftreten, und zwar entweder in Form einer ängstlichen Verleugnung oder einer depressiven bzw. konversionsneurotischen Verarbeitung. In einer größeren Stichprobe konnte nur bei 19 % kein Konflikt gefunden werden (Schüssler 1993), auch wenn es sich hierbei nicht um spezifische Konflikte handelte.

cP und Stress

Eine zunehmende Anzahl von StressPolyarthritis, chronischePolyarthritis, chronischeStressUntersuchungen belegt einen Zusammenhang zwischen belastenden LebensereignissenLebensereignissebelastendechronische Polyarthritis, sog. Life Events, und Polyarthritis, chronischeLife-EventsKrankheitsausbruch (Baker 1982). Während des letzten Jahres vor Beginn der Erkrankung sollen sich signifikant mehr psychologische Stressoren und familiäre Konflikte finden. Als Life-Events werden genannt: Probleme bei Trennungen sowie Krisen in zwischenmenschlichen Beziehungen, Tod und Verlust wichtiger Bezugspersonen oder Autoritäts- und Eheprobleme. Dabei spielt sich die Stressaktivierung auf verschiedenen Systemebenen ab, neben der physiologischen auch auf der psychologischen (Walter et al. 1999).
Sowohl eine niederländische Studie (Dekkers et al. 2001) als auch eine europäische Multicenterstudie melden hier allerdings Bedenken an. Sie konnten an über 370 Patienten mit cP lediglich einen minimalen Einfluss der Lebensereignisse auf den Verlauf der cP zeigen (Leymarie et al. 1997).
Ruhte früher die Hoffnung, das missing link zwischen Körper und Psyche eher in der Psychophysiologie der Muskelverspannungen zu finden, so ist an diese Stelle heute die Psychoneuroimmunologie (Polyarthritis, chronischePsychoneuroimmunologieAder 1981; Baslund 1993) getreten.

cP und Verlauf

Der Verlauf der cP kann durch das Polyarthritis, chronischeVerlaufVorhandensein psychischer Konflikte und durch die Art des Umgangs sowie die bewusste und unbewusste Einstellung (Coping) zur Polyarthritis, chronischeCoping(muster)CopingPolyarthritis, chronischeKrankheit insgesamt beeinflusst werden. Dies zeigen auch unsere beiden Patientenbeispiele ganz eindrücklich.
Rimon (1969) war der Erste, der psychologisch bedingte Differenzierungen in der wahrscheinlich inhomogenen Gruppe von Patienten mit cP zeigen konnte. Er isolierte zwei Subgruppen, deren klinischer Verlauf mit der An- oder Abwesenheit psychischer Konflikte korrelierte:
  • Eine major conflict group mitPolyarthritis, chronischeCoping(muster)

    • akuter Symptomatik,

    • rapider Progression sowie

    • deutlicher Häufung psychischer Konflikte

  • Eine non-conflict group mit

    • Ausbleiben psychischer Konflikte,

    • schleichendem Beginn,

    • langsamerem Verlauf und

    • positiver Familienanamnese

Rimon (1969) schloss deshalb bei der letzteren Gruppe auf das Vorherrschen eines genetischen Faktors, der bei der major conflict group nicht vorliegen sollte.
Die Coping-Forschung hat gezeigt, dass die Art des Bewältigungsstils einen bisher unterschätzten Einfluss auch auf den körperlichen Verlauf der Erkrankung hat und eng mit dem Funktionsstatus der Gelenke korreliert. Ein passiv hinnehmendes Coping zusammen mit einer niedrigen Einschätzung eigener Beeinflussungsmöglichkeiten (self-efficacy) ist mit Hoffnungslosigkeit und Depression verbunden. Angst und Depression wiederum führen zu einem deutlich schlechteren Verlauf der cP. Erlernte Hilflosigkeit und „Katastrophisieren“ haben einen signifikant schlechten Einfluss auf die Schmerzen und den Funktionsstatus (Keefe et al. 1989).
Grob klassifizierend können neuerdings bei der cP drei verschiedene Coping-Muster (Polyarthritis, chronischeCoping(muster)CopingPolyarthritis, chronischeSolomon 1981) der KrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungCoping-Stile unterschieden werden:
  • Aktive Auseinandersetzung

  • Verleugnung

  • Hilflose Unterwerfung

Diese unterschiedlichen Coping-Stile haben einen prädiktiven Wert für das psychische Wohlbefinden und den Funktionsstatus der Gelenke (Parker et al. 1988).
Die Compliance der Medikation bei cP ist ein bisher wenig untersuchtes Gebiet. Sie ist nicht systematisch analysiert worden und bei der cP generell als sehr niedrig anzusehen. Es gibt Hinweise darauf, dass eine positive Beeinflussung der Selbstwirksamkeit hier eine deutliche Verbesserung bringt (Brus et al. 1997).
Die Verlaufsforschung konnte zeigen, dass psychologische Variablen wie Angst und Polyarthritis, chronischeAngststörungenAngst(störungen)Polyarthritis, chronischeDepression den Polyarthritis, chronischeDepressionDepression/depressive StörungenPolyarthritis, chronischeFunktionszustand der Gelenke besser prädizieren können als somatische Parameter (wie z. B. BKS, CRP etc.) und Schweregradparameter (wie z. B. röntgenologischer Befund) (Hagglund et al. 1989). Das weist eindringlich auf die Bedeutung psychischer Faktoren für den Verlauf hin.
Einige Studien betonen auch die erhebliche Bedeutung sozialer und ökonomischer Konsequenzen der cP, die sich selbst im 1. Jahr nach der Diagnose schon nachweisen lassen (Albers et al. 1999).

Werden die Ergebnisse der Persönlichkeits-, Stress- und Polyarthritis, chronischebelastende LebensereignisseVerlaufsforschung verknüpft, so wird deutlich, dass belastende Lebensereignisse dann größeres Gewicht haben, wenn der Ausbruch der Erkrankung jenseits der eigenen Kontrollierbarkeit erlebt wird und wenn es infolge erlernter Hilflosigkeit, Depression oder Angst zu mangelnder Compliance und unvollständiger medizinischer Therapie kommt. Dies potenziert sich gegenseitig, falls der Patient infolge mangelnder Körper- und Selbstwahrnehmung nur schwer in der Lage ist, über seine somatischen und psychischen Beschwerden adäquat mit dem Arzt zu kommunizieren. Ein günstiger Verlauf stellt sich dann ein, wenn Stressoren weitgehend fehlen, eine Kontrollierbarkeit der Erkrankung empfunden wird und der Patient in seiner Wahrnehmung durch möglichst wenig neurotische Verzerrungen eingeschränkt ist (was die beiden Patientengeschichten verdeutlichen sollen).

cP und Bewegungstherapie

Polyarthritis, chronischeBewegungstherapieBeginnend in den 1990er-Jahren mit Baslund (1993) lassen sich bis 2008 insgesamt acht hochkarätige, prospektive, randomisierte kontrollierte Studien finden, die in mehreren Metaanalysen zusammengefasst wurden, zuletzt durch die Cochrane Collaboration (Hurkmanns et al. 2009). Alle diese Studien belegen den positiven Effekt von begleiteten Bewegungstherapieprogrammen auf Beweglichkeit, Lebensqualität, Schmerz und funktionelle Kapazität.
Kurzzeitiges aerobes Ausdauertraining (mind. 2 × pro Woche mehr als 20 Min. über mind. 8 Wochen) und muskelkräftigendes Training zeigen einen besseren Effekt als kurzzeitiges Ausdauertraining allein. Wassergymnastik zeigt nicht so gute Effekte.
Werden das kurzzeitige Ausdauertraining und die Muskelkräftigung dauerhaft angewandt, zeigt sich ein noch besserer, insgesamt mittlerer Effekt auf Wohlbefinden, Lebensqualität, allgemeine Beweglichkeit und Schmerz. Die körperliche Bewegung und die Kräftigungsübungen mussten dabei deutlich spürbar sein. Aerobes Ausdauertraining kombiniert mit Muskelkräftigung sollte dabei Standardprogramm in der Therapie der cP sein.
In einer Metaanalyse einer deutschen Autorengruppe (Büssing et al. 2012) konnte ein positiver Effekt von Yoga auf verschiedenste psychosoziale und bewegungstherapeutische Aspekte nachgewiesen werden.
Auch kommunale Bewegungstherapiegruppen oder Selbsthilfegruppen haben, wie Kelley et al. (2011) in einer Metaanalyse festgestellt haben, einen positiven Effekt auf die Schmerzen und die Erkrankung.

cP und Psychotherapie

Studien, die die Einzelpsychotherapie von cP-Polyarthritis, chronischePsychotherapiePatienten untersuchen, sind rar. Sie berichten aber über teilweise erstaunliche Ergebnisse (Lindberg 1988) bis hin zur Symptomfreiheit (Kütemeyer 1963). Die Behandlung besteht hier in einer niedrigfrequenten Psychotherapie über PsychotherapiePolyarthritis, chronischemehrere Jahre (de Boor 1986).
In Studien, die über die Resultate krankheitsorientierter Gruppentherapien (GruppenpsychotherapiePolyarthritis, chronischePolyarthritis, chronischekrankheitsorientierte GruppentherapieDeter 1988) berichten, werden neben Entspannungsmethoden (autogenes Training, Biofeedback oder progressive Muskelrelaxation) auch psychodynamische (Brinkmann et al. 1963) oder kognitiv-verhaltenstherapeutisch (McCracken 1991) orientierte Gruppengespräche eingesetzt. Daneben wird mit Schmerzbewältigungsstrategien und gezieltem Aktivitätsaufbau gearbeitet.
Diese Gruppentherapien stellen für die Patienten oft ein nur gering geschätztes therapeutisches Verfahren dar, mit dem sie sich individuell nicht genug gefördert sehen. Als eigenständiges Therapieverfahren bietet es dem Patienten jedoch in konzentrierter Form vielfältigste Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung und darüber hinaus eine Fülle neuer Kommunikationsmöglichkeiten. Verglichen mit Kranken, die lediglich soziale Unterstützung oder keine Gruppentherapie erhielten, zeigten diese Patienten eine deutlichere Schmerzreduktion und einen verbesserten Funktionsstatus sowie signifikante Verbesserungen der Krankheitsaktivitätsparameter wie BKS, Zahl der betroffenen Gelenke, Griffstärke und Titer des Rheumafaktors (Bradley et al. 1984; Rehfisch 1988).

Für den rheumatologisch orientierten Allgemeinmediziner, Internisten oder Orthopäden geht es bei der Behandlung von Patienten mit cP um eine langfristige und abgestufte psychotherapeutische Begleitung, wie sie in der psychosomatischen Grundversorgung (Bergmann 1989Psychosomatische GrundversorgungPolyarthritis, chronischePolyarthritis, chronischepsychosomatische Grundversorgung) konzeptualisiert ist. Über Jahre oder Jahrzehnte ist er der entscheidende Ansprechpartner, mit dem wichtige Entscheidungen wie Medikamentenänderungen, Operationen, Zeitpunkt einer Rehabilitationsmaßnahme, berufliche Schwierigkeiten, Berufsaufgabe etc. besprochen werden und der mit neu aufkommender Sorge, Angst, Depression und Verzweiflung sowie der zwischenzeitlichen Hoffnungslosigkeit zuerst konfrontiert wird.

Seine psychotherapeutische Funktion besteht hierbei in:
  • Aktiv stützender und haltender Einstellung, die den Patienten in seinen Ängsten annimmt und beruhigt.

  • Information und Beratung des Patienten, aber auch seiner Angehörigen, damit die individuellen und familiären Ressourcen genutzt werden können (Welter-Enderlin 1989).

  • Stimulierung einer introspektiven und selbstreflexiven Wahrnehmungsfähigkeit, um z. B. Medikamentennebenwirkungen genauer abzugrenzen, Gefühle differenzierter als bisher zu erleben oder die eigene Befindlichkeit realistischer einschätzen zu können; dies geschieht am ehesten in einer kontinuierlichen und geduldigen Betreuung des Patienten, die das Anlehnungsbedürfnis der Kranken versteht und die langfristig zu einer Ich-Stärkung und damit zur Möglichkeit aktiver Konfliktlösung führen kann.

Polyarthritis, chronischepsychische KomorbiditätEine Indikation zur speziellen Psychotherapie und damit die Überweisung zum Arzt für psychotherapeutische Medizin ergibt sich unabhängig davon, wenn zwischen Arzt und Patient ein Grundkonsens über eine psychosoziale Konfliktsituation und deren Zusammenhänge erreicht ist, d. h. wenn eine genügend große Introspektionsfähigkeit vorliegt, der Patient nach einer reflektierenden Annahme der eigenen Krankheit zu einer Behandlung motiviert ist und wenn das Ausmaß der psychischen Störung die Erkrankung des Patienten beeinflusst. Aus heutiger Sicht ist insbesondere dann an eine Überweisung zu denken, wenn neben den körperlichen Symptomen wesentliche und gravierende psychologische Faktoren wie depressive Episoden und Angstzustände hinzukommen und das Krankheitsgeschehen komplizieren. Dann ist vor allem darauf zu achten, dass geklagte Symptomverschlechterungen nicht als stärkere somatische Krankheitsaktivität gedeutet, sondern auch im Hinblick auf eine psychische Komorbidität hin abgeklopft werden.

cP und integrierte Behandlung

Polyarthritis, chronischeintegrierte BehandlungAlle aufgeführten Befunde und Belege sprechen eigentlich für eine integrierte Behandlung des cP-Patienten durch den jeweiligen Haus- oder Facharzt, am besten in der interdisziplinären Zusammenarbeit beider. Zudem müssen bei Patienten mit cP auch meist weitere Fachärzte hinzugezogen werden. Diese integrierte Behandlung bezieht sich auf mehrere Ebenen:
  • Genaue Beobachtung der körperlichen Funktionsfähigkeit: Denn allein schon die exakte Bestimmung des körperlichen Status erlaubt eine Vorhersage über den psychischen Status. So fand eine finnische Studiengruppe (Söderlin et al. 2000) in einer gemeindebasierten Untersuchung, dass der körperliche Funktionszustand der wichtigste Vorhersagefaktor für das Auftreten einer Depression oder von Angst ist. Dabei spielt die Art der Depression keine Rolle und muss daher nicht näher differenziert werden. Allein das Vorliegen einer irgendwie gearteten Depression hat Einfluss auf die Erkrankung (Smarr et al. 2000).

  • Genaue Beachtung der Schmerzäußerungen: Schmerzäußerungen dürfen nicht immer als Verschlechterung der körperlichen Grunderkrankung angesehen werden, sondern müssen jedes Mal auf das neue oder wiederholte Auftreten von depressiven oder ängstlichen Episoden hin untersucht werden (Frantom et al. 2006).

  • Genaue Beobachtung der Medikamenteneinnahme: Die Polyarthritis, chronischeMedikamentencomplianceMedikamenteneinnahme ist von den persönlichen Überzeugungen und Erwartungen des Patienten gesteuert. Für Patienten mit cP konnte gezeigt werden, dass eine verlässliche und vernünftige Medikamenteneinnahme hoch mit der Lebenszufriedenheit und Lebensqualität korreliert (Treharne et al. 2004). Die Frage nach den persönlichen Überzeugungen auch hinsichtlich der Medikamenteneinnahme sollte deshalb zu jeder Konsultation gehören.

  • Genaue Beobachtung der sozialen und der interpersonellen Beziehungen: Gerade derPolyarthritis, chronischesozialer Stress soziale Stress, der durch die Erkrankung entsteht, hat wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung einer Depression, wie Dickens et al. (2003) nachweisen konnten. Und schließlich:

  • Genaue Beobachtung der psychischen Komorbidität: Polyarthritis, chronischepsychische KomorbiditätDenn die Erkennung und exakte Diagnose sowie entsprechende Therapie einer psychischen Komorbidität kann die Lebensqualität von cP-Patienten erheblich verbessern (Piccinni et al. 2006).

Diese integrierte Form der Behandlung sollte deshalb für alle Patienten mit einer cP gelten, um eine möglichst adäquate, erfolgreiche und die Lebensqualität der Betroffenen fördernde Therapie zu gewährleisten.

Literaturauswahl

Ader, 1981

R. Ader Psychoneuroimmunology 1981 Academic Press New York

Baslund et al., 1993

B. Baslund K. Lyngberg V. Andersen Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis J Appl Physiol 75 1993 1691 1695

Bradley et al., 1984

L. Bradley L. Young K.O. Anderson Psychological approaches to the management of arthritis pain Soc Sci Med 19 1984 1352 1360

Dekkers et al., 2001

J.C. Dekkers R. Geenen A.W. Evers Biopsychosocial mediators and moderators of stress-health relationship in patients with recently diagnosed rheumatoid arthritis Arthritis Rheuma 45 2001 307 316

Frantom et al., 2006

C.G. Frantom J.C. Parker K.L. Smarr Relationship of psychiatric history to pain. reports in rheumatoid arthritis Int J Psychiatry Med 36 2006 53 67

Hurkmanns et al., 2009

E. Hurkmanns F.J. van der Giesen T.P.M.V. Vlieland Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis Cochrane Database Syst Rev 4 2009 CD00685

Jordan et al., 1987

J. Jordan J. Rothhaupt G. Overbeck Interpersonelle Konfliktabwehr bei entzündlich-rheumatisch Erkrankten – Ergebnisse einer empirisch-psychoanalytischen Untersuchung Psychother Med Psychol 37 1987 111 120

Keefe et al., 1989

F.J. Keefe G.K. Brown K.A. Wallston D.S. Caldwell Coping with rheumatoid arthritis pain: Catastrophizing as a maladaptive strategy Pain 37 1989 51 56

Lindberg and Lindberg, 1988

N. Lindberg E. Lindberg Experiences in the psychotherapy of rheumatoid arthritis Psychother Psychosom 50 1988 157 163

Piccinni et al., 2006

A. Piccinni J.D. Maser L. Bazzichi Clinical significance of lifetime mood and panic-agoraphobic spectrum symptoms on quality of life of patients with rheumatoid arthritis Compreh Psychiatry 47 2006 201 208

Rimón, 1969

R. Rimón A psychosomatic approach to rheumatoid arthritis Acta Rheum Scand suppl 13 1969 1 154

Robinson, 1957

C.E. Robinson Emotional factors and rheumatoid arthritis Scand J Rheumatol 77 1957 344 345

Solomon, 1981

G.F. Solomon Emotional and personality factors in the onset and course of autoimmune disease, particularly rheumatoid arthritis R. Ader Psychoneuroimmunology 1981 Academic Press New York 159 182

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen