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MedizinweltPsychosomatikPsychosomatische MedizinBuchkapitelDas Narrativ

B978-3-437-21833-0.00028-0

10.1016/B978-3-437-21833-0.00028-0

978-3-437-21833-0

Elsevier GmbH

NarrativNarrativkognitive Operationen: Ergebnis kognitiver Operationen

[L106]

Transformation von der ChronikChronikTransformation zum Narrativ zum NarrativNarrativTransformation Chronik – Narrativ

[L106]

Normalform der Erzählung (modifiziert nach Labov und Waletzky 1967/1997; Labov 1972) ErzählungenNormalform

[L106]

Grundformen der Erzählung (modifiziert nach Gergen 1998) NarrativGrundformen des Verlaufs

[L106]

Verlaufsform (Beispiel 1): Resultat der Dynamik zwischen Belastung und Bewältigungsressourcen. Darstellung der Ereignisse in chronologischer Reihenfolge

[L106]

Beispiel 2: Gesprächsausschnitt

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Beispiel 3: Gesprächsausschnitt

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Verteilung der NarrativÄußerungslängen, VerteilungÄußerungslängen (Wörter) von Patientin und Arzt (Beispiel 1)

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Verteilung der Äußerungslängen (Wörter) von Patientin und Arzt (Beispiel 2)

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Rückmelde-Modell der Arzt-Patient-KommunikationArzt-Patient-GesprächRückmelde-Modell

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Verteilung der Äußerungslängen (Wörter) von Patient und Arzt (Beispiel 4)

[L106]

Beispiel 4: Narrativplot

[L106]

Beispiel 4: Gesprächsausschnitt

[L106]

Beispiel 5: Gesprächsausschnitt

[L106]

Max Klinger: Penelope

Das Narrativ

Karl Köhle

Armin Koerfer

  • 28.1

    Einleitung325

  • 28.2

    Definition325

  • 28.3

    Komposition326

    • 28.3.1

      Transformation: von der Chronik zum Narrativ326

    • 28.3.2

      Dramaturgie: vom Referieren zum Evaluieren327

    • 28.3.3

      Verlaufsformen328

  • 28.4

    Funktionen329

    • 28.4.1

      Selbstgefühl stabilisieren329

    • 28.4.2

      Vergangenes vergegenwärtigen330

  • 28.5

    Erzählen als Co-Konstruktion331

    • 28.5.1

      Epistemologische Entscheidung: Narrativ statt Bericht331

    • 28.5.2

      Konversationsbedingungen333

  • 28.6

    Semiotische Arbeit in ärztlicher Diagnostik335

    • 28.6.1

      Fragmente zu einem Ganzen verbinden335

    • 28.6.2

      Unsagbares in seinem Fortwirken verstehen336

    • 28.6.3

      „Vergessenes“ wieder auffinden helfen339

28.1

Einleitung

www.netmediaviewer.de
Ergänzend zu diesem Kapitel bieten wir gemeinsam mit B. Kretschmer und W. Thomas multimediale Ergänzungen zum Selbststudium und universitären Unterricht an. Spezifische Hinweise hierzu finden sich im Verlauf des folgenden Textes.
Narrativ„Nur Anekdoten und Geschichten“ – mit dieser Bewertung der „biografischen Anamnese“ irritierte mich (KK) eines Morgens im Jahr 1968 ein Kollege der internistischen Aufnahmestation. Ich schlug ihm vor, den nächsten neuen Patienten gemeinsam zu untersuchen.

Patientengeschichte

Der 60-jährige Pat. war nachts nach einem akuten Herzinfarkt aufgenommen und versorgt worden. Auf meine vorsichtige Frage nach seiner Lebenssituation blickte er mich zugleich erstaunt und traurig an: Am Vortag habe er sich aus der „Handwerksrolle“ streichen lassen. Mit seiner vom Vater übernommenen Korbflechterei habe er sich trotz maximaler Anstrengung nicht mehr gegen Billigimporte behaupten können. Der Wahlspruch des Vaters, „Handwerk hat goldenen Boden“, habe so für ihn leider seine Gültigkeit verloren. Wir spürten tiefe Niedergeschlagenheit und Resignation.

In nur 3 Minuten vermittelte uns der Pat., in welch krisenhafter Lebenssituation er krank geworden war: Trotz intensivem Bemühen war es ihm nicht gelungen, die „Passung“ zwischen seiner beruflichen Aktivität und den ökonomischen Bedingungen aufrechtzuerhalten. Er war mit seiner vom Vater übernommenen Wertordnung gescheitert, seine Realitätskonstruktion hatte sich in der veränderten wirtschaftlichen Situation als nicht mehr „viabel“ erwiesen (Liszka 1989: 15 und 110).

Uns schien evident zu sein, dass der vom Patienten angebotene Einblick in seine individuelle Wirklichkeit für die weitere Planung seiner Therapie und Rehabilitation relevant war. In der klinischen Arbeit erhalten wir solche „data“ (Kap. 27.1) in Fülle – wenn wir zulassen, dass Patienten von sich erzählen.

28.2

Definition

NarrativDefinitionNarrativ leitet sich von lat. narrare (erzählen) her. Die römische Rhetorik erörterte narratio vor allem im Blick auf die Selbstdarstellung vor Gericht. Mit narrare verwandt ist gnarus – von der indogermanischen Wurzel gna oder Sanskrit jna:na-. Es gehört zur Wortfamilie cognoscere, aus der sich auch „Kognition“ ableitet. „Narrare“ hat so einen Bezug zu „wissen“, „vertraut sein mit“, „Experte sein für“. „Erzählen“ bezeichnet eine reflexive Aktivität, die vorausgegangenen Ereignissen oder Handlungen gilt (Turner 1981: 163 f.; Prince 2003: 39).
Die NarratologieNarratologie ist heute eine „kulturwissenschaftliche Schlüsseldisziplin“ (Vogt 2008: 12). Unter Narrativ versteht sie ein Schema der mündlichen oder schriftlichen Darstellung, „das in allen Kulturen für die Ordnung von Erfahrung und Wissen grundlegend ist“ (Stierle 1984: 398). Narrative repräsentieren und präsentieren ein Ereignis oder eine Ereignisfolge in einer spezifischen Diskursform (Abott 2009). Sie ermöglichen den Aufbau und die Fortschreibung mentaler Modelle der Welt und dienen damit dem Passungsprozess des Individuums mit seiner Umwelt. Der Erzähler (narrator) überführt Ereignisse und Handlungen (story oder ChronikChronik) mithilfe kognitiver Operationen in einen DiskursDiskurs (narrative discourse)Narrativer Diskurs: Story/Chronik enthält das Was, discourse bezieht sich darauf, wie die Geschehnisse semiotisch komponiert und vermittelt werden: aus welcher Perspektive, in welcher wechselseitigen Bedingtheit, geordnet nach Relevanzgesichtspunkten in Form einer Geschichte, in einem bestimmten Stil, mit spezifischen Ausdrucksmitteln. ErzählungenErzählungens. a. Narrativ haben die NarrativFunktionenFunktion, Geschehnisse zu bewerten, erwartungswidrige Erlebnisse zu verarbeiten und zu kommunizieren und schließlich auch, einer Abfolge von Ereignissen und Handlungen Sinn zu verleihen: „turning happenings into meanings“ (Spence 1984; vgl. auch Schapp 1953; Herman 2004, 2008Herman 2004Herman 2008; Liszka 1989; Stierle 1984; Shen 2008; Abb. 28.1).
Die Geschichte der NarratologieNarratologie beginnt mit Platons „Staat“ und Aristoteles’ „Poetik“. Beide beschreiben den repräsentativen Charakter der Erzählung („Mimesis“). Aristoteles erläutert bereits kognitive Prozeduren, die Ereignisse in sprachliche Kunstwerke überführen. Eine zentrale Rolle kommt dabei der „Zusammenfügung der Geschehnisse“, der Transformation von Ereignissen und Handlungen (Chronik) zum Diskurs zu. Die Begründer der modernen empirischen Narratologie, die russischen Formalisten, insbesondere Propp (1928), und die französischen Strukturalisten (R. Barthes, C. Bremond, G. Genette und A. J. Greimas) differenzierten und spezifizierten die in der literarischen Gestaltung eingesetzten Transformationsprozesse. Nachdem moderne Aufzeichnungstechnik die empirische Untersuchung auch mündlicher Erzählungen (Labov und Waletzky 1967; Ehlich 1980) ermöglicht hatte, erreichte der narrative turn nach den Humanities (Kreiswirth 2008) schließlich auch die Medizin1.

1

Bliesener 1980; Mishler 1984, 1995; Kleinman 1988; Frank 1997; Greenhalgh und Hurwitz 1998/2005; Koerfer et al. 2000, 2010; Launer 2002; Hurwitz et al 2004; Charon 2006; Heyden 2008; Goyal 2013

28.3

Komposition

„Die Tragödie ist Nachahmung einer guten

und in sich geschlossenen Handlung

von bestimmter Größe in anziehend geformter Sprache (…) Nachahmung von Handelnden und nicht durch Bericht,

die Jammern und Schaudern hervorruft und hierdurch eine Reinigung von derartigen Erregungszuständen bewirkt (…)

Der wichtigste Teil ist die Zusammenfügung der Geschehnisse (…) Das Fundament und gewissermaßen die Seele der Tragödie ist also der Mythos (…) Man muss die Fabeln (…) so zusammenfügen, dass sie dramatisch sind und sich auf eine einzige,

ganze und in sich geschlossene Handlung

mit Anfang, Mitte und Ende beziehen, damit diese (…) das ihr eigentümliche Vergnügen bewirken kann.“

Aristoteles, Poetik

28.3.1

Transformation: von der Chronik zum Narrativ

Beispiel 1: Schwindel („Bis es nicht mehr ging“)
A: So, Frau K., jetzt schildern Sie mir Ihre Symptome … äh … Ihre Beschwerden.
P: Schwindel, dermaßen schlimmer Schwindel, dass ich kaum noch gehen kann.
Mit dieser Sequenz beginnt die NarrativKompositionKonsultation des niedergelassenen Orthopäden Dr. G. durch die 60-jährige Patientin K. An Ausschnitten dieses Gesprächs erläutern wir die Prozeduren der Narrativkomposition2.

2

Das Gespräch dauerte 12½ Minuten; körperliche Untersuchung und Resümee schlossen sich an. Dr. G. hat das Gespräch mit Einverständnis der Patientin videografiert.

Patientengeschichte

„Bis es nicht mehr ging“

Frau K. klagt über „Schwindel“, der sie seit 1½ Wochen massiv behindere. Seit 22 Jahren hilft sie, ihr von Trisomie beeinträchtigtes Enkelkind zu versorgen, seit 4 Jahren pflegt sie nach einem Schlaganfall ihren an Herzrhythmusstörungen leidenden Ehemann. Nun sorgt sie sich auch noch um ihre Tochter, bei der vor 6 Monaten „Multiple Sklerose“ diagnostiziert wurde.
Das gesamte Transkript des Gesprächs sowie eine durch die originale Tonaufzeichnung erweiterte Fassung dieses Kapitels finden Sie unter www.netmediaviewer.de.
www.netmediaviewer.de
Originale Tonsequenzen der Patientin, anklickbar, eingebettet in den Kapiteltext
Gesamtes Transkript: „Bis es nicht mehr ging“

„Es macht nämlich einen großen Unterschied,

ob ein Ereignis infolge eines anderen eintritt oder nur nach einem anderen.“

Aristoteles, Poetik

Im Anschluss an ihre initiale Klage teilt Frau K. eine Reihe von Vorfällen mit, die ihre Familie betrafen. Dabei transformiert sie das „Ausgangsmaterial“, die chronologische Sukzession dieser Vorfälle (ChronikNarrativChronikChronik), in einen „Plot“ (Abb. 28.2). Im Verlauf ihrer Darstellung („DiskursDiskursNarrativDiskurs“) ordnet sie den Ablauf der Ereignisse unter einem spezifischen Plot neu (Ricoeur 1986a: „act of plotting“; White 1981: „to narrativize“).
Frau K. verbindet diese Vorfälle, insbesondere die MS-Erkrankung ihrer Tochter, mit ihrer eigenen Krankengeschichte. Die neue Konfiguration erlaubt es ihr zunächst, das Ausmaß ihrer krankheitsbedingten Behinderung zu verdeutlichen: „Also, ist sehr schlimm, Herr Doktor. Ich geh ungeheuerlich gegen mich an. Das ist so schlimm, ich kann die Kinder von meiner Tochter nicht mehr nehmen. Und dat heißt schon wat.“ Später stellt sie mit dieser Konfiguration sogar einen Zusammenhang zwischen der Belastung durch das Schicksal der Tochter – „Und det hat mich ungeheuerlich mitgenommen“ – und der Manifestation ihrer eigenen Beschwerden her: „Und das ist ausgebrochen bei ihr, da fing dat auch so ein bisschen bei mir mit dem Schwindel an. Da wurd' ich nicht mit fertig“. Aus „Nacheinander“ wird „Durcheinander“ (Ricoeur 1983/1988: 73). Dies reduziert die erlebte Dissonanz.
Die Umorganisation der EreignisfolgeNarrativEreignisfolge, Umorganisation zum Narrativ dient gleichzeitig dem Selbstverständnis der Sprecherin und der Einbeziehung des Hörers. Zunächst gibt sie „der Kontingenz ein neues Gesicht“ (Ricoeur 1986b: 6): Scheint die Patientin vorher dem zufälligen Eintreten von Geschehnissen ausgeliefert, verbindet sie diese jetzt in plausiblen Zusammenhängen zu „einem intelligibel geordneten Ganzen“ (Ricoeur 1983/1988: 68). Die Patientin legt mit dieser Verbindung die Annahme nahe, ihre Beschwerden könnten Folge der seelischen Belastung durch die Erkrankung ihrer Tochter sein. Damit führt sie den erwartungswidrig erlittenen Passungsverlust, die „Anomalie“ ihres Befindens, auf das bei der Tochter eingetretene „Skandalon“ zurück. Beim Arzt als Zuhörer induziert sie damit verstärkt Interesse und emotionale Beteiligung und die Bildung von Hypothesen im Sinne von Peirces Abduktion, einem „Verfahren zur Erschließung plausibler Hypothesen“ (Richter 1995; Kap. 27.3). So vermindert die Unterstellung einer kausalen Verbindung Unsicherheit, stützt das labilisierte Kohärenzerleben und wirkt Hilflosigkeit entgegen – mitgetragen von der Hoffnung, dass der Arzt diese Annahme prüft und aus seiner fachkundigen Sicht bestätigt.

28.3.2

Dramaturgie: vom Referieren zum Evaluieren

„Jede Tragödie besteht aus Verknüpfung und Lösung

(…) Unter Verknüpfung verstehe ich

den Abschnitt vom Anfang bis zu dem Teil,

der der Wende ins Glück oder ins Unglück

unmittelbar vorausgeht,

unter Lösung den Abschnitt vom

Anfang der Wende bis hin zum Schluss.“

Aristoteles, Poetik

Die Sprachwissenschaftler NarrativNormalformLabov und Waletzky haben 1967 mit ihrer Pionierarbeit Narrative Analysis – Oral Versions of Personal Experience die empirische Untersuchung mündlicher ErzählungenErzählungenmündliche mitbegründet. Ausgehend von den beiden Hauptfunktionen des ErzählensErzählungenHauptfunktionen, dem Referieren von Erlebnissen/Handlungen und der Evaluation des Erfahrenen, erarbeiteten sie ein Verlaufsschema, das sie als „normal structure of narrative“ (dt. meist: „Normalform“ der Erzählung; Abb. 28.3) bezeichneten3.

3

Wir wenden dieses Verlaufsschema hier, abweichend von Labov und Waletzky, auf den Verlauf eines Gesamt-Narrativs an, das sich aus mehreren (Teil-)Narrativen zusammensetzt.

  • 1.

    Abstract4NarrativAbstract

    4

    Abstract oder story preface, Aufmacher, Thematisierung (vgl. zur Terminologie, Definition, Funktion und Position) sowie zu Beispielen Labov (1972), Sacks (1995), Quasthoff (1980, 2001)Quasthoff (1980)Quasthoff (2001) sowie Gülich und Hausendorf (2000)

    : Die Erzählung kann mit einer kurzen Zusammenfassung angekündigt werden. So beginnt Frau K. ihr Narrativ: „Also, ist sehr schlimm, Herr Doktor, ich geh ungeheuerlich gegen mich an. Es ist so schlimm, dass (…)“

  • 2.

    OrientierungNarrativOrientierung: Dieser Abschnitt informiert den Hörer über Person(en), Zeit, Ort und Handlungssituation: „Nun ist es, Herr Doktor, das war im Mai dieses Jahr, ja. Sie ist schon 11 Jahre voll im Dienst. Gesund, nie was gehabt. Und da hatte sie im Mai Kommunion von der Neunjährigen (…).“

  • 3.

    KomplikationNarrativKomplikation: Jetzt referiert der Sprecher die „berichtenswertesten“, für den Verlauf relevanten Ereignisse. Frau K. erzählt aus der Krankengeschichte ihrer Tochter „unerhörte“ Ereignisse:

    „Da schmiss sie nur die Beine so, ja, in der Kirche … alles hielt den Atem an … wusste nicht mehr, wo ihr Platz war … ging vollkommen/nicht zu uns hin, an eine andere Reihe (…)“; danach von ergebnisloser Diagnostik nach Frühsymptomen, von Amalgamentfernung, Krankheitsmanifestation, Untersuchung in der neurologischen Klinik und enttäuschendem Rehabilitationsverlauf.

  • 4.

    EvaluationNarrativEvaluation: Der Erzähler fasst nun die Bedeutung und/oder die Folgen dessen zusammen, was seinem Helden und/oder ihm selbst widerfahren ist. Frau K. formuliert zunächst aufsummierend: „Überhaupt es war/es war furchtbar“. Den Neurologen im Präsens zitierend fährt sie fort: „Frau K., es ist ein ganz, ganz schlimmer MS-Fall.“ Sie unterstreicht: „Ja. Also gleich im Anfang schon so schlimm, nicht 'n kleiner, ja. Sagt, sie kommt in den Rollstuhl rein.“ Schließlich bewertet sie die Folgen für die Tochter zusammen mit der eigenen Belastung: „Aber es ist ein sehr, sehr schwerer Fall, sie muss in den Rollstuhl, sie kann nichts mehr machen … Und da werde ich nicht mit fertig. Da werde ich nicht mit fertig.“ Auf Nachfragen von Dr. G. verdeutlicht sie diese Verbindung mithilfe eines kurzen zusätzlichen Narrativs, in dem sich ihre eigene Krankengeschichte dramatisch zuspitzt:

A: Dieser Schwindel, ging der denn los, als Sie diese Diagnose erfahren haben?
P: Ja, ich glaube ja.
Da war mir mal nachts im Kopf was,
äh … ich hab das meinem Mann nie gesagt,
einmal nachts im Kopf war mir das ganz komisch im Kopf,
todschlecht.
Ich wurde wach,
denk ich „oh je, oh je, was ist denn jetzt los?“.
Da ist/war mir richtig übel, nachts im Bett geworden.
Da bin ich gegen angegangen,
hab immer alles bei ihr gemacht zu Hause,
wie sie lag, den Haushalt versorgt,
bis/bis es nicht mehr ging, ne.

  • 1.

    Resolution: NarrativAuflösung (Resolution)„Auflösung“ bezeichnet den Abschnitt, der sich an Darstellung und Bewertung des berichtenswertesten Ereignisses anschließt. Frau K. erzählt von der Herzerkrankung ihres Mannes und ihrer Beteiligung an der Betreuung des „mongoloiden“ Enkelkindes. Sie hebt dabei die Ressourcen hervor, über die sie früher zur Bewältigung von Belastungen verfügte: „Das [die Herzkrankheit des Mannes] hab’ ich alles immer im Griff gehabt mit ihm.“ Und: „Da [Belastung durch Enkelkind] bin ich mit fertig geworden … Wenn ich da nicht stark wär’ gewesen, dann hätte unsere Tochter/wär’ die nie mit dem Kind fertig geworden. Die hat damals überall gesagt: ‚Ich hab die Kraft von der Mutti bekommen. Ich hatte immer ’ne lustige Mutti, ja.‘“ Zusammen mit der Enttäuschung über das erwartungswidrige Versagen ihrer Bewältigungsmöglichkeiten werden jetzt aber auch erste Anzeichen dafür wahrnehmbar, dass sie hofft, die gegenwärtige Situation doch noch meistern zu können: „Ich weiß auch nicht, was das ist. Eigentlich dürfte es nicht sein bei mir, denn ich war sonst sehr stabil.“

  • 2.

    Coda:NarrativCoda Zum Abschluss des Narrativs finden Sprecher und Hörer aus dem fiktiven Bereich der Erzählung in die reale Gegenwart zurück. Auf Dr. G.s Frage, ob sie sich mit der Erkrankung der Tochter abfinden könne und sich dies günstig auf ihre Schwindelanfälle auswirke, bestätigt Frau K.: „Ja“, ihre Tochter könne zwar weiter „überhaupt nicht laufen“, aber: „Ihr Kopf ist wieder da. Vollkommen.“ Allmählich begreife ihre Tochter auch selbst ihre Situation.

28.3.3

Verlaufsformen

„Außerdem sind die Dinge, mit denen

die Tragödie die Zuschauer ergreift,

Bestandteile des Mythos,

nämlich die Peripetien und die Wiedererkennungen.

Die gute Fabel (der Tragödie) darf nicht

vom Unglück ins Glück,

sondern sie muss vielmehr vom Glück

ins Unglück umschlagen.“

Aristoteles, Poetik

Die EvaluationNarrativEvaluation der im Verlauf NarrativVerlaufsformeneiner Geschichte erzählten Erlebnisse lässt sich zweidimensional abbilden: Solange sich jemand einem hoch bewerteten Ziel annähert, verläuft seine Geschichte positiv; bewegt er sich in die umgekehrte Richtung, so kommt er mit Enttäuschung oder Scheitern in Berührung. Narrativ-Plots lassen sich so einer von drei Grundverlaufsformen zuordnen: stabile, progressive und regressive Erzählung (Abb. 28.4; Gergen 1998).
Patienten konfigurieren ihre Geschichten „naturgemäß“ abschnittsweise oder ganz in regressiven oder tragischen Plots. Neben dem Verlauf kann dabei auch die Dynamik zwischen pathogenen Einwirkungen Narrativpathogene Einwirkungen, Darstellungund salutogenen Ressourcen Narrativsalutogene Ressourcen; Darstellungdargestellt werden.
Frau K. bewertet den Verlauf ihrer Geschichte zunächst als stabil; diese Stabilität versteht sie als Resultat eines dynamischen Prozesses: Es ist ihr zunächst gelungen, die belastenden Ereignisse zu bewältigen. Erst mit der Manifestation der MS-Erkrankung ihrer Tochter kommt es zum Umschlag in den tragischen Verlauf (Abb. 28.5; Koerfer et al. 2000, 2010Koerfer et al. 2000Koerfer et al. 2010).

28.4

Funktionen

28.4.1

Selbstgefühl stabilisieren

„Die Nachahmung hat nicht nur eine in sich geschlossene Handlung zum Gegenstand,

sondern auch Schaudererregendes („phobos“)

und Jammervolles („eleos“).

Diese Wirkungen kommen vor allem dann zustande,

wenn die Ereignisse wider Erwarten eintreten

und gleichwohl folgerichtig auseinander hervorgehen.“

Aristoteles, Poetik

Aus NarrativStabilisierung des SelbstgefühlsHandlungenSelbstgefühlStabilisierung (Narrativ) werdeNarrativFunktionenn Geschichten durch Widerfahrnis. „Geschichten sind Vorgänge, die der Handlungsraison der Beteiligten sich nicht fügen(…)Wenn einer tut, was er will, indem er kann, was er will, so ergibt das keine Geschichte, die wir als passierte Geschichte erzählen“ (Lübbe 1979: 237). Schon die Erkrankung der Tochter ist für Frau K. ein Schockerlebnis. Dennoch, so sehr sie mit der Tochter leidet, so viel ihr deren sozialer Aufstieg bedeutet hat, die zentrale Anomalie ihrer Geschichte, das eigentliche Skandalon, das sie in Schrecken und Verwirrung (phobos) versetzt, ist ihre eigene, mit ihrem Selbstbild unvereinbare „traumatische Hilflosigkeit“ (S. Freud 1926) gegenüber diesem Geschehen: „Ich weiß auch nicht, was das ist. Eigentlich dürfte es nicht sein bei mir, denn ich war sonst sehr stabil.“ Sie erlebt, wie labil die Regulation ihres Selbstgefühls wird, erlebt Angst vor einer Desintegration, „Furcht vor dem Zerbrechen des Selbst“ (Kohut 1977).
Wir stellen Frau K.s Versuch, im Erzähldiskurs ihr Selbstgefühl wieder zu stabilisieren, anhand eines an selbstpsychologischen Konzepten orientierten Regulationsmodells dar. Die Befriedigung der Bedürfnisgruppen „AutonomieAutonomie“, „KompetenzKoMPASS“ und „ZugehörigkeitZugehörigkeit/Anerkennung“ hat darin zentrale Bedeutung.
Bereits die Prozedur der Narrativkomposition NarrativKohärenzerlebenträgt zur Wiederherstellung von KohärenzerlebenKohärenzerleben/-gefühl bei. Gelingt es uns, „Vorfälle“ in einem Plot zu konfigurieren, der ein „intelligibles“ Ganzes darstellt und vermittelt, dann erleben wir uns zugleich kompetent und autonom. „To become the narrator of our own story“ (Ricoeur 1986a) entspricht unserem Grundbedürfnis, uns als Agent, als Autor unseres Verhaltens zu erleben (Ryan und Deci 2002). Dies wirkt mit passivem Erleiden verbundener Unlust entgegen. Wer sich in der Lage erlebt, seine eigene kohärente Geschichte zu verfassen, kann leichter akzeptieren, dass uns nicht gegeben ist, „completely becoming the author of our life“ (Ricoeur 1986a: 131).
Mit der Darstellung ihrer bisherigen Leistungen vergewissert sich Frau K. ihrer Fähigkeiten. Sie mindert negative Gefühle wie Scham, indem sie sich und ihrem Zuhörer versichert, wie sehr sie sich darum bemüht, an kulturellen Normen orientiert zu handeln. Damit sichert sie auch ihre Beziehung zu Dr. G., dessen Zeugenschaft und Anerkennung (Respecting)Anerkennung sie sucht. Schon Aristoteles hob hervor, dass die Darstellung unverdienten Leids eines Tüchtigen sich dazu eignet, Sympathie zu erzeugen.
In der Sicht des Salutogenese-ModellsNarrativSalutogenese-ModellSalutogenese-ModellNarrativ von Antonovsky (1987) trägt der dargestellte Diskurs zu einer Verbesserung des „sense of coherence“ bei: Frau K. versichert sich ihrer Fähigkeiten und Ressourcen (comprehensibility und manageability) und bemüht sich darum, den Ereignissen Sinnhaftigkeit (meaningfulness) NarrativSinnhaftigkeitabzugewinnen.

28.4.2

Vergangenes vergegenwärtigen

Wer erzählt, möchte einen NarrativVergegenwärtigung von Vergangenemanderen „erreichen“, Resonanz spüren, sich verstanden fühlen. Der Erzähler möchte den Hörer in seine Geschichte einbeziehen; er soll ihm helfen, die Geschichte fortzusetzen oder auch zum Abschluss zu bringen. Patienten erwarten vom Arzt, dass er in die Bearbeitung der KrankengeschichtenKrankengeschichten, Narrative eintritt. Das setzt voraus, dass es überhaupt möglich ist, bisher nur Selbsterlebtes einen anderen miterleben zu lassen.
Sprachwissenschaftler diskutieren kontrovers, ob diese Voraussetzung gegeben ist. Labov stimmt Sacks (1995) zwar zu, „that experience cannot be transferred as easily as information“, leitet jedoch anschließend aus empirischen Befunden das „Theorem“ ab: „The transfer of experience of an event to listeners occurs to the extent that they become aware of it ‘as if’ it were their own experience“ (Labov 1997). Wer seinem Zuhörer ein solches „Als-ob-Erleben“ vermitteln möchte, muss fähig sein, mit seiner Geschichte die Sinne seines Gegenübers möglichst intensiv zu stimulieren, ihm das Geschehene mithilfe aller Zeichenqualitäten so vor Augen zu führen, ihn so in Resonanz zu versetzen, ihn so zu berühren, dass er das Erlebte mitfühlen und nachvollziehen kann.
Frau K. verfügt in hohem Maße über die hierfür erforderliche Kompetenz(en)narrativenarrative KompetenzKoMPASSnarrative. Zunächst sichert sie ihre Beziehung zu Dr. G.: Sie hält intensiv und ausdauernd Blickkontakt und wendet sich ihm in ihrer Körperhaltung während des Gesprächsverlaufs vermehrt zu. Sie betont seine schon qua Amt privilegierte Hörerposition und appelliert an ihn: „Also, ist sehr schlimm, Herr Doktor.“ Analog während ihrer Kritik am Internisten der Tochter: „Ich sag jetzt genau, wie es war, können Sie nachprüfen.“ Nachdem sie Dr. G.s Frage („Der Schwindel, ging der denn los, als Sie diese Diagnose erfahren haben?“) als Erzähleinladung wahrgenommen hat, sucht sie ihn zunehmend in den Bann ihrer Erzählung zu ziehen: Sie markiert die Relevanz ihres „unerhörten Erlebnisses“, indem sie ihre bisherige Verschwiegenheit gegenüber ihrem Mann hervorhebt: „Äh, ich hab das meinem Mann nie gesagt.“ Sie macht Dr. G. so zum ersten Zeugen des Ereignisses, versucht, ihn in ihre bedrohliche innere Welt zu versetzen, ihn an ihrem Erlebnis von Todesnähe („todschlecht“) teilhaben zu lassen: „Da war mir mal nachts im Kopf was, äh … ich hab das meinem Mann nie gesagt … todschlecht.“ Dieser Vergegenwärtigung dient die direkte Rede, mit der sie ihr früheres Selbstgespräch wiederholt. Jetzt legt sie die während der Erzählung gestellte Frage Dr. G. noch einmal appellativ zur Stellungnahme vor: „Ich wurde wach, denk ich: Oh je, oh je, was ist denn jetzt los?“ Ihre Gestik und Mimik unterstreichen die verbale Schilderung so, dass Dr. G. den damaligen bedrohlichen Zustand miterleben kann.
Auch im Therapeutische BeziehungNarrativeNarrativ über die Erkrankung ihrer Tochter vergegenwärtigt Frau K. ihr Erschrecken durch Dramatisierung und den Übergang in Präsensdarstellung und direkte Rede. Sie steigert das Schaudererregende, indem sie die Krankheit der Tochter scharf mit deren früherem Zustand kontrastiert: „Sie ist schon 11 Jahre voll im Dienst, gesund, nie etwas gehabt, … groß, schlank, blond, voll Elan … hoch intelligent.“ Dann das Unerhörte, das Skandalon der MS-Erkrankung: „(…) da schmiss sie nur die Beine so, ja, in der Kirche. Alles hielt den Atem an, wusste nicht mehr, wo ihr Platz war.“ Wieder wechselt sie in Präsens und direkte Rede: „Ich sage: A., was/du sitzt doch hier/… es war furchtbar.“
Dabei vermied es Frau K., am Gesprächsanfang zunächst das „Furchtbare“ zu benennen: Das indexikalische „det“ in „det is bei ihr plötzlich ausgebrochen im Mai“ mutet an, als wolle sie das Skandalon selbst nicht berühren. Gerade mit diesem magischen Meiden scheint es ihr jedoch zu gelingen, Dr. G. zu erreichen, ihm ihr Erleben der Gefahr zu vermitteln. Sein leises, weiches, mitfühlend warmes „Ja“ auf Frau K.s schlussendliche Benennung („MS“) entspricht jedenfalls nicht einem einfachen Hörersignal. Prosodisch5

5

Auf der subsymbolischen Ebene wirken indexikalische und ikonische Zeichen in Prosodie (von griech. pros und odos = „Beigesang“ oder Sprachmelodie), Mimik und Gestik auf die Wahrnehmung des Gegenübers (Kap. 27.3).

scheint er zu vermitteln, dass Frau K. jetzt mit ihrem Erschrecken bei ihm angekommen ist, ihn „beeindruckt“ hat.
Auch in Frau K.s Klage wird die synchrone Codierung auf der subsymbolischen und der symbolischen Ebene deutlich, wenn sie Dr. G. zunächst ihren gescheiterten Versuch, das Erlittene zu bewältigen, und dann das Ausmaß ihrer Hilflosigkeit vor Augen führt. Zu „Da bin ich gegen angegangen“ ballt sie ihre Hände zu Fäusten und nimmt eine Energie und Aktivität demonstrierende Haltung ein. Zu „Bis es nicht mehr ging“ wird ihre Haltung matt, verzweifelt, resignierend. Sie demonstriert ihre Hilflosigkeit, indem sie beide Hände nach oben dreht, öffnet und auf ihren Schoß gleiten lässt6.

6

Charles Darwin (1872/2000: 286–306)Charles Darwin (1872)Charles Darwin (2000) beschrieb diese Gebärde: „Wenn jemand auszudrücken wünscht, dass er etwas nicht tun will oder nicht verhindern kann, dass etwas geschehe, so erhebt er oft mit einer schnellen Bewegung beide Schultern. Wenn die ganze Gebärde vollkommen ausgeführt wird, so biegt er zu derselben Zeit seine Ellbogen dicht nach innen, erhebt seine offenen Hände und dreht dieselben auswärts mit auseinandergespreizten Fingern. Häufig wird der Kopf etwas zur Seite gewendet (…) Sie begleitet Redensarten wie ‚Es war nicht meine Schuld‘ (…) Da der hilflose oder sich entschuldigende Mensch häufig wünscht, seinen Seelenzustand zu zeigen, so handelt er in einer auffallenden oder demonstrativen Art.“

Schließlich lehnt sie sich schweigend zurück und überlässt Dr. G. mit einer sog. tag question („ne?“, mit der Bedeutung von „nicht wahr“) das Rederecht. Ihm obliegt es nun, die Herausforderung einer Stellungnahme zur erzählten Geschichte anzunehmen und damit die Gestalt der ErzählungNarrativFunktionen zu schließen.

„Was die kleine Momo konnte wie keine andere, das war Zuhören (…) Momo konnte so zuhören, dass dummen Leuten plötzlich sehr gescheite Gedanken kamen (…) der Betreffende fühlte, wie in ihm auf einmal Gedanken auftauchten, von denen er nie geahnt hatte, dass sie in ihm steckten. Sie konnte so zuhören (…) dass Schüchterne sich plötzlich frei und mutig fühlten. Oder dass Unglückliche und Bedrückte zuversichtlich und froh wurden. Und wenn jemand meinte, sein Leben sei ganz verfehlt und bedeutungslos (…) dann wurde ihm klar, dass er sich gründlich irrte, dass es ihn, genauso wie er war, unter allen Menschen nur ein einziges Mal gab und dass er deshalb auf seine besondere Weise für die Welt wichtig war. So konnte Momo zuhören.“

Michael Ende, Momo

28.5

Erzählen als Co-Konstruktion

„Wir sprechen nicht, um gehört zu werden, sondern wir sprechen, weil wir gehört werden.“

H. W. Schmitz (1998: 60)

Sprachwissenschaftler Narrativals Co-Konstruktionresümieren, was Dichter vorwegnahmen: Wollte Michael Ende mit seiner Momo jemandem ermöglichen, „frei“ zu sprechen, ließ er sie nur dasitzen und „einfach“ zuhören, „mit aller Aufmerksamkeit und Anteilnahme“; es genügte, dass sie „den anderen mit ihren großen, dunklen Augen“ ansah. Das Interesse der Wissenschaftler galt dagegen, konform mit der kulturimmanenten Wertschätzung aktiven Handelns, lange einseitig nur dem Silber der SprecherperspektiveErzählungenHörer-/Sprecherperspektive. Während sie akribisch das Verhalten des homo loquax in Aktions-/Reaktionssequenzen, u. a. in der „turn-taking machinery“ untersuchten, missachteten sie „Hören“ in Theorie und Empirie (Schmitz 1998). Auch Labov und Waletzky (1967) vernachlässigten zunächst die Hörerperspektive; 30 Jahre später stimulierte ihre ursprüngliche Arbeit dann jedoch eine breite Diskussion dieses Problems (Bamberg 1997, 2007Bamberg 1997Bamberg 2007).
In der Medizin wird die Fähigkeit des Arztes zuzuhören, seine Rolle als Co-Konstrukteur im Erkenntnisprozess (Koerfer et al. 2000, 2010Koerfer et al. 2000Koerfer et al. 2010; Koerfer und Köhle 2007), ArztCo-Konstrukteur im Erkenntnisprozesstrotz Michael Balints Pionierarbeit noch kaum reflektiert. Gezieltes, an medizinischen Kategorien orientiertes Verhalten (insb. Befragen) wird überbewertet, offenes Zuhören und gesprächsfördernde kurze Äußerungen werden in ihrer Wirkung auf Patienten unterschätzt (Kap. 27.1, Kap. 27.2).

28.5.1

Epistemologische Entscheidung: Narrativ statt Bericht

„So, Frau K., jetzt schildern Sie mir Ihre Symptome äh … Ihre Beschwerden.“ Es ist, Narrativvs. Berichtals hätte der Arzt eine Quelle geöffnet, aus der „data“ sprudeln: Lebenssituation und Umweltbeziehungen, Belastungen und Anpassungsbemühung sowie narrative Intelligenz und Fähigkeit zur Selbstreflexion stellen sich „wie von selbst“ als Ensemble dar. Erst nach Ende ihrer Erzählung wechselt Dr. G. noch zum paradigmatischen Erkenntnismodus („Jetzt gibt es ja verschiedene Schwindelformen“).
Dieser Wechsel erscheint abrupt und bedarf der Diskussion. Zunächst genügen die erhaltenen „data“ Dr. G. wohl, um die Diagnose „psychogener“ („dissoziativer“ oder „somatoformer“) „SchwindelSchwindelpsychogener“ wahrscheinlich zu machen: Während des Gesprächs lassen sich keine Anzeichen von Schwindel oder gegen Schwindel gerichtetes Ausgleichsverhalten beobachten. Die Beschwerden lassen sich als zur geschilderten Verunsicherung, Verzweiflung und Hilflosigkeit zugehörig verstehen, wobei die Symptombildung auch dem Modell der MS-Erkrankung bei der Tochter der Patientin folgen könnte.
Als Orthopäde fühlt sich Dr. G. aber auch verpflichtet, Frau K.s Symptome differenzialdiagnostisch daraufhin zu prüfen, ob sie in fachspezifische Kategorien von „Schwindel“ passen.
Mit dem abrupten Wechsel dürfte sich Dr. G. gleichzeitig auch davor schützen, von der Erfahrung seiner Patientin zu sehr mitbetroffen zu werden. Schon Aristoteles hat darauf hingewiesen, dass wir dann kein Mitleid mehr empfinden, wenn uns das Entsetzliche selbst zu nahe kommt. Dr. G. würde Frau K. allerdings die Orientierung erleichtern, wenn er seinen PerspektivwechselNarrativPerspektivwechsel deutlich ankündigen und kurz erläutern würde.
Während einer katamnestischen Befragung 7 Jahre später gab Frau K. an, nach der geschilderten Konsultation nie wieder an Schwindel gelitten zu haben.
Beispiel 2: Erzählen unerwünscht – Trichterfragen

„Wenn man Fragen stellt, so erhält man Antworten darauf – aber weiter auch nichts.“

Balint (1964: 186)

„Interrogation generates defensiveness, narration encourages intimacy.“

Engel (1997: 60)

Patientengeschichte

Erzählen unerwünscht

NarrativTrichterfragenTrichterfragenEine 24-jährige Arzthelferin sucht wegen „Stichen in der Herzgegend“ erstmals die Sprechstunde eines hausärztlich tätigen Internisten auf (Abb. 28.6). Während dieser Konsultation ist „Erzählen“ offensichtlich „unerwünscht“, erwartet wird ein BerichtNarrativvs. Bericht. Dr. Z. – er hat eben erst den Fortbildungskurs begonnen – steuert das Gespräch strikt interrogativ; es mutet eher wie ein Verhör an (Koerfer et al. 1996; Koerfer und Köhle 2009). Schon im ersten Satz unterbricht er die Pat. – während sie sich noch zu „besinnen“ scheint. Sein Ziel ist es, einen chronologischen Beschwerdebericht zu erhalten, wie er ihn im paradigmatischen Verständnisansatz benötigt (Kap. 27.1).
Die Frage nach den „Hauptbeschwerden“ fordert eine hierarchische, die häufig gestellte Frage „seit wann (…)?“ eine chronologische Ordnung. Mit dieser „Technik“ gelingt der Zugang zur individuellen Wirklichkeit von Patienten meist nicht (Bodenheimer 1999).
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Gesamtes Transkript: Trichterfragen
Die anschließende Untersuchung ergab keinen krankhaften Befund, der die Beschwerden hätte erklären können. Das „Angebot“ der Patientin („Aufregung“ bzw. „Stress“) wurde nicht ausreichend weiterverfolgt. Ein pathogenetisches Verständnis der wahrscheinlich vorliegenden funktionellen (somatoformen) Störung oder Angststörung konnte nicht erarbeitet werden. Die scheinbar so effiziente Beschränkung auf die paradigmatische Betrachtung des somatischen Subsystems ist für die Patientin ineffizient: Der Arzt steht mit „leeren Händen“ da.
Beispiel 3: 50 Sekunden oder 5 Minuten?

Patientengeschichte

50 Sekunden oder 5 Minuten?

Der 69-jährige Herr J. konsultiert Dr. R., seinen langjährigen Hausarzt, wegen herzbezogener Thoraxschmerzen. Auch mit invasiver Methodik hatte bisher nie ein erklärender krankhafter Organbefund erhoben werden können. Diesmal berichtet Herr J. zwar über eine leichte Besserung seines Befindens, dennoch bittet er nachdrücklich um Kontrolle von Blutdruck, EKG und Serumwerten. Dr. R. akzeptiert diesen Wunsch geduldig.
Der Transkriptausschnitt macht die Zähigkeit des Gesprächs deutlich (Abb. 28.7). Würde Dr. R. sich auf die Untersuchung des isolierten biologischen Subsystems beschränken, könnte er das Sprechstundengespräch schon nach 50 Sekunden beenden. Stattdessen öffnet er dann dem Patienten mit „Wie sieht's sonst aus?“ den Raum zu erzählen (Kap. 46). Herr J. nutzt die Gelegenheit sofort, um über seine Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit zu klagen, bedingt durch den ungünstigen Verlauf der Rehabilitationsbehandlung seiner Frau nach mehreren Hirninfarkten. Jetzt wird es möglich, Abwärts- und Aufwärtsprozesse im biopsychosozialen Gesamtsystem zu beobachten und darauf bezogen zu intervenieren.
Dr. R. betreute Herrn J. und seine Familie, bis dieser 10 Jahre später an einer Niereninsuffizienz starb.

28.5.2

Konversationsbedingungen

Um seine Erzählung NarrativKonversationsbedingungenentfalten zu können, benötigt der Sprecher die Sicherheit, für einige Zeit über das Rederecht zu verfügen. In unserem Korpus von Erstgesprächen von Hausärzten finden sich Narrative vor allem in Gesprächssequenzen mit längeren Patientenbeiträgen (mit mehr als 40 Wörtern) (Koerfer et al. 2000; Koerfer und Köhle 2009).
Der Arzt kann einen „erzählfreundlichen“,Narrativerzählfreundlicher/-feindlicher Handlungsraum aber auch einen „erzählfeindlichen Handlungsraum“ (Quasthoff 1980) anbieten. Zu Beginn einer Konsultation fördern explizite Erzähleinladung und/oder Zeichen, die Interesse und Geduld anzeigen, eine narrative Äußerung. Patienten formulieren zunächst oft eine zu Beginn der Sprechstunde gedankliche „Präkonzeption“ einer Erzählung. Wenn der Arzt dies bemerkt – die Patientin in Beispiel 2 unterbricht den Blickkontakt und sieht, wohl sich besinnend, nach links oben – kann er signalisieren, dass er bereit ist zuzuwarten.
Dr. G. räumt Frau K. ausreichend Zeit für länger dauernde Äußerungen ein (Abb. 28.8). Zwischenäußerungen in Form von Rückmeldungen und Fragen zeigen sein Interesse am Fortgang der Erzählung und geben ihr jeweils das RederechtArzt-Patient-GesprächRederecht zurück. Erst gegen Ende des Gesprächs wird die Steuerung durch den Arzt direktiver.
Das Gespräch umfasst insgesamt 1 977 Wörter. Davon spricht die Patientin 1 652 (83,5 %); ihre drei längsten Äußerungen enthalten davon mehr als die Hälfte (841). Diese langen Äußerungen gelten der MS-Erkrankung ihrer Tochter und ihrer eigenen daraus resultierenden Belastung. Das Gespräch des Internisten mit der Arzthelferin in Beispiel 2 dagegen enthält keine Äußerung, die eine Länge von 30 Wörtern überschreitet (Abb. 28.9).
Erzählversuche oder -angebote NarrativErzählversuche/-angebotevon Patienten finden sich häufig. Oft bleiben sie jedoch unbeachtet oder werden offen zurückgewiesen, u. a. aus der Befürchtung heraus, das Gespräch mit dem Patienten könne unfruchtbar „ausufern“. Patienten reagieren sensibel auf die Responsivität ihres Arztes, mit der er zu erkennen gibt, was er aus dem Spektrum des Erzählbaren für hinreichend relevant („erzählenswert“) hält oder eben nicht (tellability, narrativity): Stuft er die Relevanz ihres narrativen Ansatzes herab, wiederholen sie ihren Versuch zwar oft noch einmal, resignieren aber bei neuerlicher Zurückweisung (Abb. 28.10) (Koerfer und Köhle 2007, 2009Koerfer und Köhle 2007Koerfer und Köhle 2009; Baroni 2014).
Wie positiv sich die Hochstufung solcher Ansätze aber auch schon mittels averbaler Zeichen auswirken kann, hat Heinrich von Kleist bereits 1805 in „Die allmähliche Verfertigung der Gedanken beim Reden“ beschrieben:

„Es liegt ein sonderbarer Quell der Begeisterung für denjenigen, der spricht, in einem menschlichen Antlitz, das ihm gegenübersteht; und ein Blick, der uns einen halb ausgedrückten Gedanken schon als begriffen ankündigt, schenkt uns oft den Ausdruck für die ganze andere Hälfte desselben.“

(1966: 811)

28.6

Semiotische Arbeit in ärztlicher Diagnostik

”It appears to me that the essential function of a sign is to render inefficient relations efficient.“

Peirce (1904)

Diagnostiksemiotische ArbeitNarrative lassen sich als komplexe semiotische SystemeSemiotische SystemeNarrativsemiotische Systeme beschreiben, deren Funktion es ist, Erfahrungen und Erlebnisse für sich oder in Kommunikation mit anderen (wieder) zu einem kohärenten funktionalen Ganzen zu verbinden. Wenn wir in einer „Integrierten Medizin“ „Krankheit“ auch im Zusammenhang mit Passungsstörungen zwischen dem Patienten und seiner Umwelt konzipieren, können Patientenerzählungen entscheidend zu einer „umfassenden“ Diagnostik beitragen. Patienten suchen ihren Arzt oft schon mit einer Art vorbewusster Hoffnung auf, dass er ihnen hilft, die semiotische Arbeit zu leisten, die erforderlich ist, um ihr fragmentiertes oder negativ bewertetes (Lebens-)Narrativ zu „heilen“ (Brody 1994).

28.6.1

Fragmente zu einem Ganzen verbinden

”My story is broken; can you help me fix it?“

Brody (1994: 85)

Beispiel 4: Magenbeschwerden („Irgendwo den ersten Knacks bekommen“)

Patientengeschichte

„Irgendwo den ersten Knacks bekommen“

Der 55-jährige Herr C. sucht auf RatNarrativVerbindung von Fragmenten eines Freundes Dr. R. auf, einen Internisten mit gastroenterologischem Arbeitsschwerpunkt, um seinen Magen endoskopisch untersuchen zu lassen. Der kinderlos verheiratete Beamte leidet seit 30 Jahren unter rezidivierenden funktionellen abdominalen Beschwerden. Derzeit seien die „Magenbeschwerden“ besonders intensiv und besserten sich nach Einnahme der bisher wirksamen Spasmolytika nicht mehr. Mit der Gastroskopie solle Dr. R. auch die Frage einer Helicobacter-Infektion klären.
Das Gespräch dauert 8½ Minuten. Die Hälfte dieser Zeit nimmt die Geschichte der Bauchschmerzen und ihrer bisherigen Behandlung in Anspruch. Dr. R. akzeptiert den Wunsch des Patienten nach einer Gastroskopie. Bevor er untersucht, möchte er jedoch auch Herrn C.s Lebenssituation in die Betrachtung einbeziehen: „Nur’n paar Fragen habe ich noch.“ Der Patient berichtet daraufhin, dass er erst vor 2 Tagen beschwerdefrei aus einem schönen Urlaub zurückgekommen sei und „heute ja normalerweise wieder irgendwas arbeiten“ müsse (Abb. 28.13). Daraufhin von Dr. R. nach seiner Berufstätigkeit befragt, erzählt Herr C. in einer Art Lebensrückblick von seiner chronisch unbefriedigenden Arbeitssituation, in die er nach dem Scheitern in einem naturwissenschaftlichen Studium geraten war. Jetzt lebe er in einem Konflikt: weiterarbeiten oder sich frühpensionieren lassen.
Die Ausgangserzählung befindet sich in dem Redebeitrag in der Mitte des Gesprächs (Abb. 28.11). Herr C. spricht 180 Wörter, ohne im Erzählfluss wesentlich unterbrochen zu werden („as if uninterrupted“) (Duncan 1974; Koerfer et al. 2000); Dr. R.s Kurzinterventionen helfen ihm, die Thematik voll zu entfalten (Abb. 28.12).
Dr. R.s aktive Beteiligung an der Narrativkomposition seines Patienten ist deutlich größer als diejenige von Dr. G. im Gespräch mit Frau K. Dort ist Frau K. selbst in der Lage, einen Zusammenhang ihrer Beschwerden mit den familiären Belastungen herzustellen. Sie erwartet von ihrem Arzt vor allem, dass er ihre Vermutung prüft. Dr. R. dagegen leistet bei Herrn C. konzeptgeleitet Verbindungsarbeit: Er hilft Herrn C., die abdominalen Beschwerden und seine als sinnlos und deprimierend erlebte Arbeitssituation im Zusammenhang zu sehen und sich – eventuell – für eine als sinnvoller bewertete Alternative zu entscheiden7.

7

In einem Folgegespräch teilte Dr. R Herrn C. mit, dass die Untersuchung keinen krankhaften Befund ergeben habe, und besprach mit ihm noch einmal die unbefriedigende Situation im Berufsfeld. Während einer katamnestischen Befragung berichtete Herr C., er habe sich vorzeitig pensionieren lassen und gehe nun mit Freude seinen früheren Freizeithobbys nach. Die „Magenbeschwerden“ würden seither nicht mehr auftreten.

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Gesamtes Transkript: „Magengeschwür?“

28.6.2

Unsagbares in seinem Fortwirken verstehen

„Die Geschichten mögen erinnern an vernarbte Wunden,

die jederzeit wiederaufbrechen können,

oder auch an Wunden, die überhaupt nicht verheilen.“

Schapp (1953/2004: 126)

Beispiel 5: Reizmagen („Nicht erwünscht gewesen“)

Patientengeschichte

„Nicht erwünscht gewesen“

Herr D., ein 63-jähriger NarrativUnsagbares verstehenBeamter, verheiratet, ein 27-jähriger studierender Sohn, wird mir (KK) vom Leiter der Klinik für Gastroenterologie zur konsiliarischen Untersuchung mit der Diagnose „funktionelle Beschwerden (ReizmagenReizmagen)“ überwiesen. Während des Erstgesprächs gehe ich zunächst ausführlich auf die aktuellen Beschwerden, ihren Charakter und Verlauf sowie auf die Odyssee des Pat. im Versorgungssystem ein. Bemerkenswert erscheint, dass sich die Beschwerden während eines Urlaubs für einige Zeit gebessert hatten, bis sie dann „am Heiligen Abend“ erneut auftraten. Herr D. vermittelt mir, dass er von der Medizin enttäuscht ist und Hilfe von der bereits vereinbarten Konsultation eines „berühmten“ auswärtigen Heilpraktikers erhofft. Schließlich erkundige ich mich noch nach etwaigen Veränderungen in seinem Leben.
P: Es gab ’ne Veränderung, und zwar, äh, auf meiner Arbeitsstelle, mein Job is jestrischen worden … aber das, äh, is meines Erachtens keine, äh, keine große Sache.
Durch die Einrichtung neuer EDV-Methoden habe er seinen hoch spezialisierten, mit großer Selbstständigkeit verbundenen Arbeitsplatz verloren. Jetzt werde er nur noch als „Mädchen für alles“ weiterbeschäftigt. Mit einem „Antrag auf Altersteilzeit“ versuche er nun, „das Beste draus zu machen“.
Im Gegensatz zu seiner Beteuerung („aber das äh, is meines Erachtens keine, äh, große Sache“) kann ich mir vorstellen – auch da ich mich zum Zeitpunkt des Interviews selbst kurz vor der Emeritierung befinde – dass Herr D. Verlust und Umstellungsanforderung doch als belastender erleben könnte. Sein abwiegelndes „keine große Sache“ würde dann dem Schutz seines Selbstgefühls dienen. Ich denke an die potenziell „mütterliche“ Funktion von Institutionen und eine mögliche Sensibilisierung Herrn D.s aufgrund früher Verlust- oder Entbehrungserlebnisse – auch wegen des erwähnten Bezugs zu Weihnachten. Damit folge ich Freuds Konzept der „Ergänzungsreihe“: Eine gegenwärtige Belastung reaktiviert Erfahrungen früher Not und damit verbundener Hilflosigkeit. Als Herr D. dann auf meine Fragen den 10 Jahre zurückliegenden Tod seiner Mutter erwähnt, nehme ich dies im Sinne einer assoziativen Verknüpfung auf und versuche die „Erlebnisse“ zu eruieren, die für ihn mit diesem „Ereignis“, das er jetzt zum „Vorfall“ herabzustufen versucht, verbunden waren.
A: Jetzt haben wir also über eine Veränderung gesprochen. Gibt’s noch andere Veränderungen?
P: Nein.
A: Das nicht, ja. Bei Ihrer Frau, war da irgendwie ’ne Krankheit oder?
P: Nein.
A: Ihre Eltern, Schwiegereltern usw. Ist da jemand gestorben vielleicht, oder?
P: Ja. Meine Mutter ist gestorben, aber das ist schon 10 Jahre her, ne.
A: 10 Jahre her das mit der Mutter. Und wie war des für Sie? Ich mein, des ist lange her, aber nur weil’s Ihnen grad einfällt?
Die sprachlichen Mittel der komplexen Relevanzaushandlung können wir hier nicht im Einzelnen darstellen (vgl. Koerfer und Köhle 2007). Aus dem Transkript (Abb. 28.14) wird jedoch mein Versuch deutlich, dem Patienten zu helfen, sein Erleben zu versprachlichen und bei der Fortsetzung seiner Erzählung die Rolle eines Co-Konstrukteurs zu übernehmen. Es entsteht ein Lebensnarrativ, das von den Erlebnissen der frühen Kindheit (Unerwünschtsein, Benachteiligung, Kränkung usw.) bis zum (verletzenden) Arbeitsplatzverlust in der Gegenwart führt. Dabei vergegenwärtigt sich der Patient die frühen Verletzungen zunächst verbal-begrifflich; im zweiten Gespräch kommt der nonverbale Erfahrungsmodus der frühen Kindheit mit ins Spiel. Er vermutet, dass „das Baby“ die Ablehnung der Mutter körperlich fühlend, schon beim Gestilltwerden („wenn sie nur die Brust gibt“), erfahren habe. Nun werden die Verbindung von körperlichem mit seelischem „Weh“ und die subjektive Bedeutung der gegenwärtigen beruflichen Passungskrise aufgrund ihres Zusammenhangs mit der frühen Problematik der Mutter-Kind-Passung verstehbar.
Der Versuch einer Rekonstruktion solch früher Verletzung bedarf der Abwägung zwischen therapeutischem Gewinn und Vergegenwärtigung des damit verbundenen Schmerzes. Mein Bemühen, im Gesprächsverlauf immer wieder auch die Regulation seines Selbstgefühls zu unterstützen, ergänzt der Patient, indem er Modi eigener Ausgleichsleistungen, darunter die Besteigung von „Fünftausendern“ aller Schwierigkeitsgrade „ohne Bergführer“, in seine Äußerungen einflicht und damit zeigt, dass er gewohnt ist, sich selbst zu stabilisieren. Immerhin: Er nimmt einen zweiten Termin an und berichtet zu Beginn von einer Besserung seiner Beschwerden8.

8

Nach einigen Monaten berichtete Herr D., die Beschwerden hätten sich ausreichend gebessert. Auf mein Therapieangebot kam er nicht zurück.

28.6.3

„Vergessenes“ wieder auffinden helfen

Beispiel 6: Multiple funktionelle Beschwerden

Patientengeschichte

„Versteinert“

Frau B., schon länger in NarrativVergessenes auffindenpsychoanalytischer Behandlung, möchte zu Stundenbeginn einen Termin ändern. Ich verlasse den Raum, um meinen Kalender zu holen. Als ich zurückkomme, meint sie: Seltsam, was ihr für Gedanken gekommen seien. Sie habe den Teppich in meinem Raum betrachtet und nach sich wiederholenden Mustern gesucht. Sie erinnere sich an einen Besuch bei der geliebten Großmutter väterlicherseits im Alter von etwa 4 Jahren. Mit der Erinnerung verbinde sich ein Wohlgefühl, „einfach da sein zu können“, gleichzeitig spüre sie aber auch Traurigkeit. Damals sei sie allein auf dem Teppich gesessen, während die Großmutter sich in Rufweite in der Küche aufhielt. Ich antworte, sie habe meine kurze Abwesenheit mit der Suche nach einem Muster überbrückt. Muster zu entdecken sei eine Leistung, ermögliche Orientierung. Ich erwähne Max Klingers Radierung „Penelope“ (Abb. 28.15): Auf Odysseus wartend webt Penelope einen Bildteppich, auf dem sie die Schöpfungsgeschichte darstellt. Die Pat. darauf lebhaft: Jetzt sei ihr eine weitere Erinnerung gekommen: „Wie ein Blitzlicht aus einem Loch in einer Wolkendecke“ habe sie sich auf ihren Vater wartend, Geschichten ausdenkend auf dem Teppich gesehen. Sie habe sich den Vater fern in Indien vorgestellt, die Vögel auf dem Teppich in meinem Behandlungszimmer hätten bunten Urwaldvögeln entsprochen. Sie habe dabei gleichzeitig Sehnsucht und Trauer empfunden, schließlich auch Zorn und Wut. Vor der nächsten Sitzung betrachtet sie Klingers Bild im Internet. Die „große“ Geschichte hilft ihr, schrittweise ihre Enttäuschung am abwesenden Vater und ihre emotionale „Versteinerung“ zu bearbeiten.
Ihr Vater war während ihrer Kindheit berufsbedingt meist in fernen Ländern und habe auch später noch betont, dass ihn die weite Welt mehr interessiere als seine Familie. Ihre zu Beginn der Behandlung beklagte Amnesie für Erlebnisse vor dem 11. Lj. beginnt sich zu lichten; es wird ihr möglich, auch positiv getönte Erinnerungen aufkommen zu lassen, so eine frühe Szene, in der ihr Vater die „bestschmeckendsten Pfannkuchen“ backt. Während sie an das Märchen vom „Dicken fetten Pfannekuchen“ und sein galoppierendes „Kantappa, Kantappa (…)“ denkt, spricht sie erstmals von ihrem frühen Wunsch, dem Vater in die weite Welt nachzureisen.
Im weiteren Verlauf gelang es der Patientin zu klären, in welchem Ausmaß die Zeitgeschichte ihre Beziehungen zu den Eltern und ihr Selbsterleben mitgeprägt hat. Ein Onkel berichtete ihr, welche Schrecken er und ihre Mutter als Kinder während des Hamburger „Feuersturms“ hatten erleben müssen. Vom Vater erfuhr sie, dass er als 6-Jähriger während der Flucht aus dem Osten mit ansehen musste, wie seine Mutter vergewaltigt wurde.
Sie begann zu verstehen, dass nicht Merkmale ihrer Person das beziehungsmeidende Verhalten ihres Vaters verursacht hatten. Im Rahmen der Übertragungsbeziehung vermochte sie danach ihre verinnerlichten Selbstkonzepte und Beziehungsmuster schrittweise zu modifizieren.
Aufgrund einer Terminverschiebung traf ich die Patientin im Wartezimmer, als ich in eine kurze Pause ging. Ich begrüßte sie mit Handschlag und bat sie, doch noch sitzen zu bleiben. Zu Beginn der Stunde berichtete sie, sie habe etwas Ungewöhnliches erlebt: Wie nie zuvor habe sie sich „gemeint gefühlt“. Sie habe sich danach kurz verwirrt erlebt, dann daran erinnert, dass ihr Vater bei der Begrüßung immer an ihr „vorbeigesehen“ habe. Plötzlich sei ihr klar geworden, dass dies Folge seines Erlebnisses während der Flucht gewesen sei.
Im weiteren Verlauf gelang es der Patientin zunehmend, ihre Beziehungen in Partnerschaft und Beruf offener und jeweils befriedigender für beide Seiten zu gestalten. Auch ihre vielfältigen funktionellen Symptome wurden im je situativen Zusammenhang verstehbar und bildeten sich zurück. Sie habe sich bisher nicht vorzustellen vermocht, „so glücklich sein zu können“, äußerte sie gegen Ende der Behandlung9.

9

Zunehmend diskutiert wird auch die Bedeutung der Narrativität für den psychotherapeutischen Diskurs (Boothe 2011; Scheidt 2015).

Internet

Interdisziplinäres Centrum für Narratologie

Interdisziplinäres Centrum für Narratologie, Universität Hamburg (www.icn.uni-hamburg.de) (Bibliografie).

European,

European Narratology Network (ENN) (www.narratology.net).

The Living Handbook of Narratology

The Living Handbook of Narratology: www.lhn.uni-hamburg.de/.

Materialien der Autoren zum Kapitel

Materialien der Autoren zum Kapitel: www.netmediaviewer.de.

Literaturauswahl

Baroni et al., 2014

R. Baroni Tellability P. Hühn the living handbook of narratology 2014 Hamburg University Hamburg www.lhn.uni-hamburg. de/article/tellability [letzter Zugriff: 7.2.2016]

Boothe, 2011

B. Boothe Das Narrativ. Biografisches Erzählen im psychotherapeutischen Prozess 2011 Schattauer Stuttgart

Goyal et al., 2013

R. Goyal Narration in Medicine P. Hühn the living handbook of narratology 2013 Hamburg University Hamburg www.lhn.uni-hamburg.de/article/narration-medicine [letzter Zugriff: 7.2.2016]

Koerfer et al., 2010

A. Koerfer K. Köhle R. Obliers W. Thomas C. Albus Narrative Wissensgenerierung in einer biopsychosozialen Medizin U. Dausendschön-Gay C. Domke S. Ohlbus Wissen in (Inter-)Aktion 2010 de Gruyter Berlin, New York 91 131

Scheidt et al., 2015

C.E. Scheidt G. Lucius-Hoene A. Stukenbrock E. Waller Narrative Bewältigung von Trauma und Verlust 2015 Schattauer Stuttgart

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