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B978-3-437-21833-0.00065-6

10.1016/B978-3-437-21833-0.00065-6

978-3-437-21833-0

Der depressive Grundkonflikt und seine interaktionellen FolgenDepression/depressive StörungenGrundkonflikt

(mod. nach Rudolf 2003) [L106]

Kriterien für die Diagnose manischer und depressiver Episoden nach ICD-Wahnideen, depressive EpisodeSomatisches Syndrom, depressive EpisodeSelbstwert(erleben/-gefühl)DepressionSelbstvertrauen, DepressionSchlafstörungenDepressionMüdigkeitDepressionMorgentief, DepressionManie/manische Episode, ICD-10-DiagnoseHalluzinationendepressive EpisodeDepressive EpisodeICD-10-DiagnoseDepressive EpisodeZusatzsymptomeDepressive EpisodeHauptsymptomeAppetitstörungen b. Depression10Depressive EpisodeSchweregradeDepressive Episodepsychotische SymptomeDepressive Episodesomatische Symptome

Tab. 65.1
Depressive Episode
Bei typischen Episoden leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung, Freud- und Interesselosigkeit und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität (Hauptsymptome nach ICD-10). Die Konzentration ist vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Es kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor (Zusatzsymptome nach ICD-10). Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann vom sog. „somatischen“ Symptomen begleitet sein, die Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust umfassen. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome wird eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer bezeichnet.
F32.0 Leichte depressive Episode: Wenn zwei Haupt und zwei Zusatzsymptome vorliegen. Betroffene Patienten sind i. Allg. davon beeinträchtigt, aber in der Lage, die meisten ihrer alltäglichen Aktivitäten fortzusetzen.
F32.1 Mittelgradige depressive Episode: Mindestens zwei Hauptsymptome und 3 bis 4 Zusatzsymptome, wobei die Patienten meist große Schwierigkeiten haben, alltägliche Aktivitäten fortzusetzen.
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome: Alle drei Hauptsymptome und mindestens vier Zusatzsymptome. Typischerweise bestehen ein Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld. Suizidgedanken und -handlungen sind häufig, und meist liegen einige somatische Symptome vor.
F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen: Eine schwere depressive Episode, wie unter F32.2 beschrieben, bei der aber Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung oder ein Stupor so schwer ausgeprägt sind, dass alltägliche soziale Aktivitäten unmöglich sind und Lebensgefahr durch Suizid und mangelhafte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme bestehen kann. Halluzinationen und Wahn können, müssen aber nicht synthym sein.
F32.x0 Ohne „somatisches Syndrom“
F32.x1 Mit „somatischem Syndrom“ (mindestens vier der o. g. Symptome)

Synopsis: Diagnostische und therapeutische Aspekte bei unterschiedlicher Verarbeitung des depressivenPsychodynamische PsychotherapieDepression/depressive StörungenVerarbeitung des GrundkonfliktsÜbertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationDepressionSoziotropiePhilobatieGegenübertragungDepressionDysthymie Depression/depressive StörungenÜbertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationDepression/depressive StörungenTherapieBearbeitungsthemenDepression/depressive StörungenAutonomie-AbhängigkeitskonfliktAbwehr(reaktionen)DepressionGrundkonfliktsPsychoanalytisch begründete PsychotherapieDepressionPsychodynamische PsychotherapieDepression/depressive StörungenDepression/depressive Störungenpsychoanalytische PsychotherapieDepression/depressive Störungenpsychodynamische Psychotherapie Psychodynamische PsychotherapieDepression/depressive StörungenVerarbeitung des GrundkonfliktsAutonomie-Abhängigkeits-Konflikt

Tab. 65.2
Regressiv-verstrickte Verarbeitung Vermeidende Verarbeitung
Typologien
  • Soziotropie (Beck)

  • Anaklitischer Typ (Blatt)

  • Oknophilie (Balint)

  • OPD: Autonomie-Abhängigkeitskonflikt (passiv), Versorgungs-Autarkie-Konflikt (passiv)

  • Autonomie (Beck)

  • z. T. introjektiver Typ (Blatt)

  • Philobatie (Balint)

  • OPD: Autonomie-Abhängigkeitskonflikt (aktiv), Versorgungs-Autarkie-Konflikt (aktiv), Selbstwertkonflikt (aktiv)

Klinische Bilder
  • Dysthymie

  • Selbstunsichere Persönlichkeit

  • Abhängige Persönlichkeit

  • Sucht (z. T. histrionische)

  • Narzistische Persönlichkeit

  • Zwanghafte Persönlichkeit

  • Schizoide Persönlichkeit (z. T. histrionische)

Abwehr
  • Wendung gegen Selbst

  • Reaktionsbildung/Altruismus

  • Somatisierung (Ziel: Fürsorge)

  • Isolierung

  • Idealisierung/Entwertung

  • Somatisierung (Ziel: „Eigenständigkeit“)

Auslöser
  • Trennungen/Verluste, Entwurzelung (einschl. Beförderungssituation)

  • Erschöpfung

  • Kränkungen, Scheitern, Desillusionierung

  • Altersbedingte Leistungseinschränkung

Zentrale therapeutische Themen
  • Abhängigkeit/Selbstzweifelgehemmte Aggressivität

  • (Pseudo-)Altruismus

  • Ambivalenz

  • Scham/Selbstzweifel

  • Kränkbarkeit

  • Idealisierung/Entidealisierung

Übertragungs-Gegenübertragungs-Konstellation
  • Therapeut als ersehntes fürsorgliches Objekt

  • Gegenübertragung: konkordantes Erleben von Überforderung und Schuldgefühlen, komplementäres Erleben von Distanz und Ungeduld

  • Therapeut als erhofftes wertschätzendes Objekt

  • Gegenübertragung: konkordantes Erleben von Selbstzweifel, komplementäres Erleben von Entwertung

Aspekte des Therapieprozesses Betonung der „positiven“ Beziehung, Erleben und Bearbeitung von Enttäuschung, Anregung zu Expansion und Bearbeitung von Trennungsschuld bzw. -angst, verborgene negative Übertragung Erleben von Entidealisierung bzw. Aushalten von „Mittelmäßigkeit“, Ertragen von Angewiesenheit und Verbundenheit, Verzicht auf Entwertung und Kontaktabbruch, verborgene Abhängigkeitsängste
Beendigung der Therapie Oft erschwert, Rückfallgefahr z. T. hoch, eher „Ausschleichen“, längere Zeit, seltene Kontakte Oft zu schnelle Beendigung, Gefahr der Vermeidung von Abschiedserleben

Depression

Henning Schauenburg

  • 65.1

    Einleitung710

  • 65.2

    Symptomatik710

    • 65.2.1

      ICD-10-Klassifikation710

    • 65.2.2

      Differenzialdiagnostik711

    • 65.2.3

      Komorbidität711

  • 65.3

    Diagnostische Instrumente711

    • 65.3.1

      Selbstbeurteilungsskalen711

    • 65.3.2

      Fremdeinschätzungsskalen711

  • 65.4

    Epidemiologie, Risikofaktoren, Verlauf712

    • 65.4.1

      Prävalenz und Inzidenz712

    • 65.4.2

      Risikofaktoren712

    • 65.4.3

      Verlauf712

  • 65.5

    Ätiologie713

    • 65.5.1

      Kognitions- und lerntheoretische Modelle713

    • 65.5.2

      Psychodynamisches Krankheitsmodell: Depressiver Grundkonflikt713

    • 65.5.3

      Persönlichkeit als Ätiologiefaktor: Taxonomie715

  • 65.6

    Therapie715

    • 65.6.1

      Akute Depression715

    • 65.6.2

      Verhaltenstherapeutische Ansätze718

    • 65.6.3

      Psychoanalytische und psychodynamische Therapie718

    • 65.6.4

      Beendigung der Therapie721

  • 65.7

    Wirksamkeitsnachweise721

    • 65.7.1

      Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“721

    • 65.7.2

      Wirksamkeitsnachweise für Psychotherapie722

  • 65.8

    Zusammenfassung722

Patientengeschichte

Eine 23-jährige Pädagogikstudentin stellt sich zur Aufnahme auf die Psychotherapiestation vor, nachdem sie sich bereits seit 1½ Jahren in ambulanter Therapie befindet, sich ihr Befinden in den zurückliegenden Wochen aber dramatisch verschlechtert hat. Sie fühlt sich völlig kraftlos, erschöpft, hat keinen Antrieb mehr und kann kaum noch ihren Haushalt erledigen. Mit ihrem Freund, mit dem sie zusammenlebt, wie auch dem Rest ihrer Familie gerät sie in gereizte Auseinandersetzungen. Sie hat zunehmend das Gefühl, keine Zukunft mehr zu haben, nichts wert zu sein und fühlt sich immer häufiger neben sich stehend, ohne zu merken, was um sie herum passiert. Sie leidet unter Essattacken und hat in den letzten 6 Monaten 15 kg zugenommen. Bereits in ihrem 7 Jahre zurückliegenden Anerkennungsjahr als Erzieherin war sie schon einmal vergleichbar depressiv eingebrochen und hat auch suizidale Impulse verspürt. Suizidversuche gab es bisher nicht.

Die Pat. beschreibt ein Leben, das schon seit der späten Kindheit von einem Gefühl der Vernachlässigung und des Ungeliebtseins geprägt war. Sie entstammt der Familie eines selbstständigen Unternehmers und hat zwei ältere Schwestern (+5, +7). Im Wesentlichen wurde sie wegen der intensiven Berufstätigkeit der Eltern von den Großeltern großgezogen. Der Großvater (ms) war alkoholkrank, die Großmutter (ms) litt unter Depressionen. Zur Zuspitzung der familiären Situation kam es, als die Eltern im 14. Lj. der Pat. beschlossen, einen wesentlichen Teil des Jahres im südlichen Ausland zu verbringen. Sie waren der Meinung, dass die drei Schwestern sich gut allein versorgen konnten.

Im Kontakt mit der Pat. bekommt man eine Vorstellung, wie es zu dieser Einschätzung kommen konnte: Sie ist „munter“, wirkt sehr sympathisch und bezogen, dabei kompetent und scheinbar in der Lage, ihre Angelegenheiten gut zu bewältigen. Erst im Verlauf der stationären Therapie werden ihre darunter liegende tiefe Verzweiflung und ihr Einsamkeitsgefühl deutlich.

Die aktuelle Verschlechterung des Befindens steht in engem Zusammenhang mit der lange nicht auflösbaren Verstrickung mit der Herkunftsfamilie: Immer noch erledigt sie die Angelegenheiten der weiterhin abwesenden Eltern am Heimatort, lebt dort in unmittelbarer Nähe mit ihrem Freund und träumt doch insgeheim vom Ausbruch. Die ambulante Therapie half der Pat. lange, sich zu stabilisieren, ermöglichte ihr aber bis dahin noch keine wirklich selbstständigen Schritte. Medikamentöse Behandlungen waren wegen Wirkungslosigkeit eingestellt worden.

Die Überweisungsdiagnose lautete rezidivierende mittelgradige depressive Episoden (ICD-F33.2), Essattacken (F50.3), gelegentliche Panikattacken (F41.0), V. a. Depersonalisations-/DerealisationssyndromDepersonalisation(ssyndrom)Derealisation(ssyndrom) (F48.1).

Die Pat. hatte sich lebenslang einem starken Leistungsdruck ausgesetzt, diesen mit einem fast zwanghaft anmutenden Wunsch nach Anerkennung verknüpft und hatte kaum ein Gespür dafür, wo sie ihre eigenen Grenzen überschritt. Entsprechend wird sie von ihrer Umgebung als selbstständig und patent erlebt; ihre Bedürftigkeit ist kaum spürbar und kann insofern auch nicht beantwortet werden.

Eine nicht ausreichend wirksame ambulante Therapie bei chronifizierter depressiverDepression/depressive StörungenChronifizierung Entwicklung ist eine Indikation für die stationäre BehandlungDepression/depressive Störungenstationäre Therapie. Die neue soziale Umgebung ermöglichte der Pat. sowohl das Zulassen traurigen und verlassenen Erlebens im Sinne einer Regression als auch eigenständige expansive Schritte jenseits der Rücksprache und des Loyalitätskonflikts mit Familie und Freunden. Aufgrund ihrer Sensibilität und Reflexionsfähigkeit kann sie typische, zu depressiven Selbsteinschätzungen führende Interaktionen mit anderen erkennen, wie sie sie auch zunehmend in ihrem beruflichen Umfeld beeinträchtigt haben (Burnout im Helferberuf). Zum Ende der 8-wöchigen stationären Therapie ist die Pat. nicht mehr depressiv bzw. kann mit kurzfristigen depressiven Einbrüchen angemessen umgehen. Sie möchte ihre ambulante Therapie fortsetzen, hat sich mit ihren Eltern auseinandergesetzt und sieht deren eigene konflikthafte Situation mit den daraus erwachsenen „Fluchttendenzen“. Auch ihre früher von Neid und gegenseitigen Anklagen gekennzeichnete Beziehung zu den Schwestern hat sich deutlich verbessert. Sie plant eine berufliche Perspektive über das jetzige Studium hinaus, in der sie eigenständig mit körperbehinderten Kindern arbeiten möchte.

Einleitung

Der Begriff Depression bezeichnet, wie am Fall dargestellt, eine typische Konstellation psychischer Beeinträchtigungen, bei Depression/depressive Störungenpsychische Beeinträchtigungendenen die herabgesetzte Stimmung im Sinne von Niedergeschlagenheit, Verlust der Freude, emotionaler Leere, Antriebslosigkeit, Interesseverlust und zahlreichen körperlichen Beschwerden wesentliche Merkmale sind. Depressive Störungen haben, neben dem großen Leid für die Betroffenen, Einschränkungen im sozialen Funktionieren, Anfälligkeit für körperliche Krankheiten sowie nicht zuletzt oft ausgedehnte krankheitsbedingte Ausfallzeiten zur Folge. Damit ist die Depression zu einer nicht nur subjektiv sehr belastenden, sondern auch zu einer gesundheitspolitisch und volkswirtschaftlich überaus relevanten Erkrankung geworden.

Symptomatik

ICD-10-Klassifikation

Depression/depressive StörungenSymptomeDepressive Syndrome sind durch eine Vielzahl körperlicher und psychischer Symptome gekennzeichnet. In Tab. 65.1 sind die wesentlichen Symptome nach psychologischen Gesichtspunkten geordnet. Hilfreich ist die Unterscheidung in Symptome auf emotionaler, motivationaler, kognitiver, vegetativ-somatischer, motorisch-behavioraler und interaktioneller Ebene.
Außerdem werden in der aktuellen Klassifikation nach ICD-10 folgende Erscheinungsformen depressiver Störungen unterschieden:
  • Rezidivierende depressive Störung (F33.x): Depression/depressive Störungenrezidivierendewenn wiederholt eindeutige und abgegrenzte depressive Episoden aufgetreten sind

  • Depressive Anpassungsstörung (F43.x): Anpassungsstörungendepressivedepressive Reaktionen, die eher leicht ausgeprägt sind und die soziale Funktion und Leistungsfähigkeit behindern. Sie treten während des Anpassungsprozesses an eine entscheidende Lebensveränderung auf (Krankheit, Trennung, sonstigeLife-EventsDepressionDepression/depressive StörungenLife-Events Life-Events).

  • Anhaltende affektive Erkrankungen (F34):

    • ZyklothymieZyklothymie (F34.0): anhaltende Stimmungsinstabilität mit zahlreichen Episoden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, die nicht die Schwerekriterien für manische (F30) oder depressive (F32) Episoden erfüllen.

    • Dysthymie (F34.1): Dysthymiechronische, gewöhnlich > 2 Jahre anhaltende, milde depressive Verstimmung, die nie oder nur selten (Double Depression) die Double DepressionSchwerekriterien der depressiven Episoden erfüllt.

Differenzialdiagnostik

Depression/depressive StörungenDifferenzialdiagnostikDepressive Verstimmungen und Episoden sind offensichtlich die Endstrecke nicht nur verschiedenster biografischer, lerngeschichtlicher und konflikthafter, sondern gelegentlich auch somatischer Prozesse. Vor einer Intervention müssen deshalb körperliche Ursachen ausgeschlossen werden, die eindeutig und nicht nur im Sinne einer Verstärkung der herabgesetzten Stimmung eine Ulkus(krankheit)DepressionDepression hervorrufen können.
Im Bereich der Inneren Medizin sind dies Infekte, endokrinologische Erkrankungen (Schilddrüsenfunktionsstörungen, M. Cushing, M. Addison, postpartale Hormonstörungen), entzündliche Systemerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes), schwere Herzkrankheiten, onkologische Erkrankungen. Im Bereich der Neurologie müssen vor allem die Parkinson-Erkrankung, Hirntumoren, multiple Sklerose und besonders demenzielle Erkrankungen ausgeschlossen werden. Diese Krankheiten stellen keine Kontraindikation für psychotherapeutische Interventionen dar, allerdings verschiebt sich der Behandlungsansatz oft hin zur Therapie der Grunderkrankung.
Depression/depressive StörungenmedikamentenbedingtDepressionen können auch pharmakologisch verursacht sein: Hier sind isnbesondere. illegale Medikamente (Amphetamine) zu AmphetaminabhängigkeitDepressionnennen, aber auch diverse Antihypertensiva, Antibiotika, Interferone, Zytostatika, Hormone und Psychopharmaka (traditionelle Neuroleptika, Barbiturate, Benzodiazepine u. a.) sowie andere Medikamentengruppen.
Abzugrenzen von depressiven Störungen sind einfache Trauerreaktionen, die zwarTrauerprozess/-reaktionDifferenzialdiagnose in manchem der Depression ähneln (Antriebsmangel, Interessensmangel bzw. -einengung etc.), die aber z. B. meist keine Selbstwertproblematik bzw. Suizidalität aufweisen. Etwa ein Drittel aller Menschen, die einen nahestehenden Menschen verloren haben, erfüllen irgendwann die Kriterien einer depressiven Episode. Eine „pathologische TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktionpathologische“, also eine eigentliche depressive Entwicklung, sollte aber erst angenommen werden, wenn es über mehrere Monate nicht zu einer Auflösung kommt und Schuldgefühle, übermäßige Rituale (ausgeprägte Bewahrung von Erinnerungsstücken u. Ä.), Lebensüberdruss etc. bestehen.

Komorbidität

Depression/depressive StörungenKomorbiditätDepressive Störungen weisen eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen auf. Bezogen auf die letzten 12 Monate vor der Untersuchung wurde in einem nationalen deutschen Survey bei 60,7 % aller Patienten mit unipolaren depressiven Störungen das Vorliegen einer Komorbidität erfasst, darunter bei 24,1 % drei und mehr zusätzliche Diagnosen.

Patienten mit komorbiden Erkrankungen haben ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Suizidrisiko (Jacobi et al. 2014).

Gleichzeitiges Vorkommen mit folgenden psychischen Erkrankungen ist häufig: Angststörungen (50 %, insb. Phobien, soziale Ängste, Panikstörung, generalisierte Angststörung), Zwänge, PTBS, Essstörungen, Substanzabhängigkeiten (50 % aller abhängigen Patienten sind auch depressiv), SchlafstörungenSchlafstörungenDepression, sexuelle StörungenSexuelle FunktionsstörungenDepression, somatoforme StörungenSomatoforme StörungenDepression, psychophysiologische Störungen, auch schizophrene StörungenSchizophrenieDepression, hirnorganische Störungen, zerebraler Abbau sowie verschiedene Persönlichkeitsstörungen (je nach Stichprobe 20–80 % Komorbidität).
Im Bereich der somatischen ErkrankungenSomatische ErkrankungenDepressivität haben depressive Patienten ein erhöhtes Krankheitsrisiko für gefäßbedingte Herzerkrankungen, Herz-Kreislauf-ErkrankungenDepressionHirnblutungen bzw. Hirnblutungen, DepressionSchlaganfälle, SchlaganfallDepressionAsthma bronchiale, Asthma bronchialeDepressionHeuschnupfen (Allergien), Ulcus pepticum, Diabetes mellitusDiabetes mellitusDepression und Infektionen. Darüber hinaus findet sich vermutlich auch eine gegenüber Nichtdepressiven erhöhte Sterblichkeit im Rahmen der oben aufgeführten Erkrankungen, besonders in höherem Alter.

Umgekehrt beträgt die Lebenszeitprävalenz für depressive Störungen bei Patienten mit länger dauernden körperlichen Erkrankungen 42 % und ist damit doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung.

Diagnostische Instrumente

Depression/depressive StörungenDiagnostikFür die Diagnostik von Patienten mit depressiven Störungen steht eine Vielzahl von klinischen und Fragebogeninstrumenten zur Verfügung, die wichtigsten und am meisten verbreiteten folgen unten.

Selbstbeurteilungsskalen

  • Beck-Depressions-Inventar (BDI; Beck et al. 1961, Depression/depressive StörungenBeck-Depressions-Inventar (BDI)Beck-Depressions-Inventar (BDI)dt. Version Hautzinger et al. 1995): Der Patient stuft sich bei 21 Gruppen von Aussagen über depressive Symptome auf einerDepression/depressive StörungenSelbstbeurteilungskalen/-verfahren 4-stufigen Skala ein. Ein Punktwert von 11–17 wird gemeinhin bei leichten Depressionen gefunden, von 18–28 bei mittelschweren und > 28 bei schweren Depressionen.

  • Häufig wird auch die Symptom Checklist 90R (SCL-90R, Franke Symptom-ChecklisteDepressionDepression/depressive StörungenSymptom Checklist 90R (SCL-90R)2002) eingesetzt, deren Depressionsskala hoch mit dem BDI-Summenwert korreliert (ca. r = 0,8). Sie erfasst in insgesamt 9 Skalen wesentliche psychopathologische Phänomene und hat sich zum Standardinstrument für die fragebogengestützte Erfassung von Therapieergebnissen entwickelt. Kriterien zur Bestimmung signifikanter Veränderungen im Rahmen von therapeutischen Interventionen liegen vor (Schauenburg und Strack 1998).

Fremdeinschätzungsskalen

Die Depression/depressive StörungenFremdeinschätzungsskalenHamilton Depression Scale (HAMD; Hamilton 1960) HAMD (Hamilton Depression Scale)Depression/depressive StörungenHamilton Depression Scale (HAMD)ist eine Fremdbeurteilungsskala zur quantifizierten Beurteilung depressiver Symptomatik. Aufgrund eines klinischen Interviews schätzt der Diagnostiker auf drei Stufen den Schweregrad von insgesamt 21 vorgegebenen depressiven Symptomen ein. Ab 10 Punkten spricht man von einer leichten, ab 20 von einer mittelschweren und ab 30 Punkten von einer schweren Depression.

Epidemiologie, Risikofaktoren, Verlauf

Prävalenz und Inzidenz

Die 1-Jahres-Inzidenz für depressiveDepression/depressive StörungenInzidenz Erkrankungen liegt bei 1–2 auf 100 Personen.
Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression (alle Formen) zu erkranken (Lebenszeitprävalenz), liegt Depression/depressive StörungenLebenszeitprävalenz/-risikonational wie international bei 16–20 %; hierbei gilt das Risiko von 12 % für Männer und bis zu 26 % für Frauen. Das Lebenszeitrisiko, an einer Dysthymie zu erkranken, beträgt etwa 4 % (Jacobi et al. 2004). Laut Bundesgesundheitssurvey liegt die Punktprävalenz (= Anzahl der als krank angetroffenen Personen bezogen auf die letzten 4 Wochen) bei ca. 5,6 % der Bevölkerung im Alter von 18–65 Jahren (Jacobi et al. 2004).

Jedem Menschen mit einer depressiven Episode steht dabei mindestens ein Mensch gegenüber, der unter subklinischen depressiven Symptomen leidet. Diese sind meist ebenso behandlungsbedürftig.

Neuere Ergebnisse lassen vermuten, dass das Erkrankungsrisiko für Mädchen und junge Frauen früher einsetzt und außerdem im Jugendalter bzw. frühen Erwachsenenalter steiler ansteigt als für Jungen und junge Männer. Frauen weisen zudem eine höhere Rückfallneigung für weitere depressive Phasen auf. Diese GeschlechtsunterschiedeDepression/depressive StörungenGeschlechtsunterschiede werden im mittleren und höheren Lebensalter geringer, d. h., die Depressionsraten der Geschlechter gleichen sich allmählich an. Bei bipolareAffektive Störungenbipolaren Bipolare StörungenGeschlechtsunterschiedeaffektiven Erkrankungen finden sich in der Regel keine bedeutsamen Geschlechtsunterschiede.
Depressionen treten in allen Lebensaltern auf, früher mit einem Ersterkrankungsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lj. Heute hat sich dieser Altersgipfel auf das 18. bis 25. Lj. vorverlagert. Bei den Dysthymien kann über die Lebensspanne eine stetige Zunahme, dann jedoch ab dem 30. Lj. eine allmähliche und ab dem 65. Lj. eine deutliche Abnahme festgestellt werden. Dennoch sind im höheren Lebensalter Depressionen die häufigste psychische Störung, wobei eine hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen besteht.

Risikofaktoren

Depression/depressive StörungenRisikofaktorenFür die Depression werden meist multifaktorielle Erklärungskonzepte angenommen, die von einer Wechselwirkung aus biologischen und psychosozialen Faktoren ausgehen. Die Bedeutung der verschiedenen Faktoren kann von Patient zu Patient erheblich variieren.
Mehrere Studien an großen Populationen belegen die erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten affektiver Störungen bei genetisch vulnerablen Individuen. Erstgradangehörige haben ein etwa 50 % höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung, selbst an einer unipolaren depressiven Störung zu erkranken. Angehörige ersten Grades von Patienten mit einer depressiven Erkrankung weisen ein Erkrankungsrisiko für affektive Störungen (alle Formen) von 20 % und Angehörige gesunder Kontrollpersonen eines von 7 % auf.
Ein oft reproduzierter Befund ist die Häufung aversiver Kindheitserlebnisse (Aversive Kindheitsbelastungen (ACE)DepressionVerluste, Gewalterfahrungen, Missbrauch etc.) bei später depressiv erkrankten Menschen (z. B. Fellitti et al. 1998). Hieraus resultieren Persönlichkeitsentwicklungen (s. unten), die ihrerseits das Erkrankungsrisiko erhöhen.
Später sind es vor allem auch soziale Faktoren, die das Depressionsrisiko erhöhen: Getrennt lebende und geschiedene Personen und solche ohne vertraute Personen erkranken eher. Als wichtige protektive Faktoren haben sich positive Sozialbeziehungen, aber auch gute Ressourcen im Wohn- und beruflichen Bereich erwiesen.
Belastende Lebensereignisse kommen im Vorfeld depressiver Episoden gehäuft vor, wobei oft nicht ausgeschlossen werden kann, dass z. B. zwischenmenschliche Belastungen bereits Folge der beginnenden Depression sind. Dies gilt für personenabhängige, aber auch für unabhängige (nicht durch die Krankheit oder den Patienten selbst herbeigeführte) Ereignisse. Belastende Ereignisfolgen in Zeiträumen, in denen keine Erholung von den früheren Belastungen eintreten kann, scheinen besonders kritisch zu sein (Brown 1998).

Verlauf

Etwa die Hälfte bis zwei Drittel der Depression/depressive StörungenVerlaufPatienten werden im Verlauf von ca. 6 Monaten unter Behandlung, z. T. auch unbehandelt, so weit gebessert, dass sie wieder ihre gewohnte Leistungsfähigkeit besitzen und das alte Selbst hervortritt, wobei einzelne Beschwerden weiter bestehen können.
Depression/depressive StörungenRückfall(prophylaxe)Rückfälle nach Abschluss der Therapie einer akuten depressiven Episode sind ein häufiges Ereignis. Rein statistisch erlebt ein Betroffener im Durchschnitt während seines Lebens vier Episoden von ca. 20 Wochen Dauer. Patienten, die mehr als drei vorhergehende depressive Episoden hatten, hatten dabei eine 70- bis 80-prozentige Rückfallrate nach Abschluss der Therapie, verglichen mit ersterkrankten Patienten, deren Rückfallrate nur bei 20–30 % lag. Diese Dynamik einer sich steigernden Vulnerabilität wird von Kendler et al. (2000) beschrieben, die fanden, dass mit jeder weiteren depressiven Episode der Zusammenhang zwischen psychosozialen Auslösern und Erkrankung geringer wird (biologisches Kindling). Depression/depressive Störungenbiologisches KindlingKindling, biologisches
Übereinstimmend wird für etwa 10–20 % der unipolaren Erkrankungen eine Chronifizierung (Minimaldauer der Beschwerden von 2 Jahren) gefunden. Diese Rate scheint für ältere Personen höher zu sein und auch mit einsetzenden bzw. parallel bestehenden körperlichen Erkrankungen zu korrelieren. Spätremissionen auch bei langen Phasen und solchen in hohem Lebensalter wurden wiederholt gefunden.
Je früher und je schwerer die depressiven Symptome auftraten, umso größer war das Risiko von Rückfällen bzw. Chronifizierung. Depression/depressive StörungenChronifizierungEine zum Ende einer Therapie noch bestehende Residualsymptomatik (insb. Schlafstörungen) ist mit raschen Rückfällen korreliert.
Weitere Rückfallrisiken liegen in begleitenden Persönlichkeitsstörungen, Angsterkrankungen (v. a. Sozialangst), Schmerzsyndromen sowie in Alkoholmissbrauch, ebenso in höheren Neurotizismuswerten als (subklinischem) Ausdruck von Angst, Scham und interpersoneller Sensitivität. Letzteres verweist auch auf die Bedeutung der andauernden „leichten“ depressiven Herabgestimmtheit (DysthymieDysthymie) als Chronifizierungsfaktor. Der Zusammenhang von Rückfallhäufigkeit und Persönlichkeitsstörungen hat vermutlich vor allem mit den hiermit verbundenen interpersonellen Schwierigkeiten zu tun: Diese führen zu einem Mangel an sozialer Unterstützung und Eingebundenheit und damit an Lebensfreude und Genuss.

Ätiologie

Kognitions- und lerntheoretische Modelle

Depression/depressive StörungenÄtiologieDepression/depressive Störungenkognitions-/lerntheoretische ModelleDie lerntheoretische und kognitive Tradition hat eine Fülle von hilfreichen Modellen hervorgebracht, die sich teilweise auf spezifische Aspekte der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiven Erlebens zentrieren und hier kurz erwähnt werden sollen, da aus den jeweiligen Modellen auch spezifische psychotherapeutische Behandlungsansätze entstanden sind (Kap. 65.6.2):
  • Gelernte Hilflosigkeit: Das Modell der „gelernten HilflosigkeitHilflosigkeiterlernteDepression/depressive Störungenerlernte Hilflosigkeit“ (Seligman 1979) zentriert auf das typische depressive Hilflosigkeitserleben, das aus der Erfahrung der Nichtbeeinflussbarkeit und Nichtvorhersagbarkeit negativer Erfahrungen rührt. Die daraus folgende Neigung zur Schuldzuschreibung, zur überdauernden hilflosen Selbstcharakterisierung und zur Generalisierung eigener Unfähigkeit ist für depressive Menschen besonders typisch.

  • Kognitive Theorie von Beck: Depression/depressive Störungenkognitive Theorie nach BeckBeck (1987) beschreibt vor allem die „dysfunktionalen“ Kognitionen Dysfunktionale Kognitionen, DepressionDepression/depressive Störungendysfunktionale Kognitionendepressiver Patienten. Hierzu zählen die negative Sicht der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft. Diese sind als Schemata relativ stabil und werden meist durch innere oder äußere Belastungserlebnisse aus ihrer „Latenz“ geholt. Daneben gibt es „systematische Fehler der Informationsverarbeitung“ wie z. B. willkürliche Schlussfolgerungen, Neigung zur Übergeneralisierung sowie zur selektiven Abstraktion, zur Personifizierung und zum absolutistischen Denken bei Überschätzung der Leistung anderer und Unterschätzung der eigenen Fähigkeiten.

  • Verstärker-Verlust-Modell von Lewinson: Dieses stärker lerntheoretisch orientierte Modell sieht die Depression als Verstärker-Verlust-Modell, DepressionDepression/depressive StörungenVerstärker-Verlust-ModellFolge mangelnder positiv verstärkender Erfahrungen und Aktivitäten oder als Folge des andauernden Verlustes solcher Erlebnisse (Lewinson und Libet 1972). Damit rücken Beziehungsaspekte depressiven Erlebens ins Zentrum: Die Unfähigkeit eigene Wünsche und Bedürfnisse in Beziehungen zu äußern, Autonomie oder Distanz sowie andere authentische Gefühle zu äußern bzw. fähig zu sein, Konflikte auszutragen, spielt in der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Erlebensweisen in diesem Modell eine besondere Rolle.

  • Selbstregulationsmodell von Kanfer: Das SelbstregulatioSelbstregulationDepressionnsmodell Depression/depressive StörungenSelbstregulationsmodell(Kanfer et al. 1996) zentriert auf die gestörte Selbstregulation depressiver Menschen: Sie nehmen sich selber negativ wahr, während sie Positives ausblenden. Sie setzen sich unrealistisch hohe Ziele und bestrafen sich eher für Fehler, als dass sie sich für Erreichtes belohnen.

All diese Modelle haben Berührungspunkte und greifen jeweils besonders typische und wichtige Anteile depressiven Erlebens auf. Sie werden auch in psychodynamischen Therapien thematisiert, dort jedoch häufig unter dem Gesichtspunkt abgewehrter Gefühle und verbotener Wünsche.

Psychodynamisches Krankheitsmodell: Depressiver Grundkonflikt

Depression/depressive StörungenÄtiologieDie oben genannte zentrale Rolle Depression/depressive StörungenKrankheitsmodell, psychodynamischesvon Verlust-, Verunsicherungs- oder Enttäuschungserlebnissen in der Kindheit von später depressiv Erkrankten wird immer wieder besonders betont und ist empirisch gesichert (Übersicht bei Goodman 2002).
Die jeweils unterschiedlichen Verarbeitungsformen ungünstiger Lebenserfahrungen bestimmen die psychodynamischen Modelle zur Depression. Der Verlust einer wichtigen Bezugsperson oder eines lebensbestimmenden Ideals wird bereits von Freud (1917) als zentrales auslösendes Moment beschrieben, wobei er erstmals den Unterschied zwischen der normalen TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktion und der Depression als einem Rückzug aus der Welt, verbunden mit Minderung des Selbstwertgefühls und der Wendung aggressiver Impulse gegen das eigene Selbst konzeptualisierte. Der autoaggressive und selbstbeschuldigende Zug depressiver Menschen wird von ihm mit der Verinnerlichung der enttäuschenden, „bösen“ Anteile des verlorenen Objekts in Verbindung gebracht, die dann im Selbst attackiert werden.
Die nächste Generation der psychoanalytischen Theoretiker konzentrierte sich auf die zentrale Rolle des Selbstwertgefühls, das schon damals mit Aspekten der Bindung des Kindes an seine Bezugsperson verknüpft wurde. Rado (1927) beschrieb, dass ein Depressiver in seinen Beziehungserfahrungen die Eltern als vernachlässigend und überwiegend bestrafend erlebt hat. In der Folge identifiziert er sich übermäßig mit vermuteten oder tatsächlichen Leistungsanforderungen. Situationen des Scheiterns werden in diesem Sinn vor allem als eigenes Scheitern interpretiert. Auslösende Situation einer DepressionDepression/depressive Störungenauslösende Situationen können von daher nicht nur Verlusterlebnisse, sondern auch Kränkungen, andauernde Hilflosigkeit, Desillusionierungen und Enttäuschungen sein. Erstmals fand sich hier auch die Zentrierung auf den Aspekt der Hilf- und Machtlosigkeit, d. h. auf den Zusammenbruch der Möglichkeit, die Selbstachtung angesichts belastender Erlebnisse aufrechterhalten zu können.
Das besondere Erleben der HilflosigkeitHilflosigkeitDepression bei Depression/depressive StörungenHilflosigkeitDepressiven kann auch als Ausdruck eines spezifischen emotionalen Dilemmas verstanden werden, das von verschiedenen Autoren als depressiver Grundkonflikt (Depression/depressive StörungenGrundkonfliktAbb. 65.1) bezeichnet wird (z. B. Rudolf 2000): Auf dem Boden eines verunsicherten Selbstwertgefühls bzw. Selbstwert(erleben/-gefühl)DepressionDepression/depressive Störungenunsicherer Bindungsstileiner unsicheren Bindung an primäre Bezugspersonen (z. B. Bowlby 1987; Ainsworth et al. 1978; vgl. auch Schauenburg 2008) entsteht eine überstarke Abhängigkeit von äußeren oder auch inneren Objekten bzw. Idealbildungen. Diesen wird aber, gerade wegen der als bedrohlich oder belastend erlebten Abhängigkeit, (oft unbewusst) ein Gefühl von wütendem Aufbegehren oder Distanzierung entgegengebracht. Letztere können nicht innerlich erlebt bzw. nicht ausgedrückt werden, weil damit die Beziehung bedroht würde und ein Verlust an Sicherheit die Folge wäre, der dem Betreffenden unerträglich ist. Aus dieser verborgenen, oft mit Neid und Enttäuschungsgefühlen einhergehenden Spannung entsteht eine Vielfalt schwieriger Interaktionsmuster, die alle als misslungene Verarbeitungsversuche zu verstehen sind. Hierzu zählen gehemmte AggressivitätAggression/Aggressivitätgehemmte, Abwehr Depression/depressive StörungenVerarbeitungsversuche, misslungenedurch Pseudoaltruismus, AmbivalenzAmbivalenz oder SelbstentwertungDepression/depressive StörungenSelbstentwertung/-herabsetzung, denen allen gemeinsam ist, dass sie in anderen Ärger, Distanzierung und Kritik hervorrufen können (vgl. auch kognitiv-behaviorale Modelle der Depression). Solche Reaktionen verstärken dann die basale Unsicherheit der Betroffenen weiter. Aus dem „Patt“ zwischen teils verborgener Abhängigkeit und nicht realisierbaren Individuierungs-(Abgrenzungs-, Gegenwehr-)wünschen entsteht die depressive VulnerabilitätDepression/depressive StörungenVulnerabilität. Das Ausbrechen der Depression hängt dann von der Schwere des „Auslösers“ und der ihn begleitenden Hilflosigkeit, d. h. der Intensität der zugrunde liegenden Bindungsunsicherheit bzw. der Rigidität der Persönlichkeit, ab.

Die Depression ist dann als Gegenregulation auf den Depression/depressive StörungenGegenregulationZusammenbruch der bisherigen Konfliktbewältigung zu sehen.

Sie ist eine „regressive Bewegung“, vor allem aber auch eine Schutzreaktion, die dazu dient, in einer Situation von Hilflosigkeit angesichts unlösbarer innerer Konflikte die Bindung an eine Schutz gewährende Instanz (äußerer oder innerer Art) zu gewährleisten. So können also alle Situationen, die mit dem Erleben von Angst, Schuld oder Scham einhergehen, zur Depression führen, wenn sie nur das basale Sicherheitsgefühl und die Handlungsfähigkeit der Betroffenen nachhaltig genug beeinträchtigen.
Bedeutsam für das Verständnis der jeweils auslösenden Konstellation ist dabei die prämorbide PersönlichkeitDepression/depressive Störungenprämorbide Persönlichkeit, die nach heutigem Verständnis Ausdruck der je spezifischen charakterlichen Verarbeitungsweise des depressiven Grundkonflikts ist. Dieser Verarbeitungsmodus ist dabei auch für den weiteren Verlauf und insbesondere für die Behandlung depressiver Erkrankungen ausschlaggebend.

Persönlichkeit als Ätiologiefaktor: Taxonomie

Depression/depressive StörungenÄtiologieHinsichtlich der beschriebenen Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts gibt eine Reihe von Typisierungsversuchen zur PersönlichkeitDepression/depressive StörungenPersönlichkeitstypen depressiver Menschen. Sie entstammen psychiatrischen (Tellenbach 1961), psychoanalytischen (Arieti und Bemporad 1985; Blatt und Zuroff 1992; Rudolf 2000), aber auch kognitiv-behavioralen (Beck 1987) Ansätzen. Eine Sicherheit suchende Bindung an äußere bzw. innere Objekte ist dabei für die meisten dieser Konzepte kennzeichnend.
So unterscheiden Arieti und Bemporad zwischen Menschen, die sich an dominanten Anderen und solchen, die sich an einem dominanten Ideal orientieren. Blatt beschreibt die Depressiven vom anaklitischen (anklammernden) und introjektiven (Persönlichkeitanaklitische/introjektivedurch hohe Selbstanforderungen geprägten) Typ. Beck teilt die Patienten in soziotrope (beziehungsorientierte) und Depression/depressive StörungenKonfliktverarbeitungsformenbetont autonome ein. Rudolf unterscheidet zwischen regressiven und eher narzisstischen Verarbeitungsformen des depressiven Grundkonflikts.
In der OPD (OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)DepressionDepression/depressive StörungenOPDArbeitskreis OPD 2006) wird diese Typologie vor allem in der KonfliktachseOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Konfliktachse abgebildet: Anaklitische PatientenAnaklitische Perönlichkeitsstörung werden dem passiven Verarbeitungsmodus des Individuations-Abhängigkeits- oder des Versorgungs-Autarkie-Konflikts Versorgungs-Autarkie-Konflikt, DepressionDepression/depressive StörungenVersorgungs-Autarkie-Konfliktzugeordnet, introjektive z. T. (je nach Ausmaß der strukturellen Beeinträchtigung) dem aktiven Modus dieses Konflikts bzw. dem aktiven Modus des Selbstwert- oder des Individuations-Abhängigkeits-KonfliktsIndividuations-Abhängigkeits-Konflikt.
Eine weitere verwandte Zugangsmöglichkeit bietet die Bindungstheorie in der Tradition von John Bowlby (z. B. 1987; s. auch Cassidy und Shaver 2008; Kap. 11). Dieser ging von der Grundannahme aus, dass Menschen mit ungünstigen Bindungserfahrungen, d. h. Depression/depressive StörungenBindungserfahrungenmit fehlender oder schwankender Verfügbarkeit und Klarheit von Bezugspersonen, innere Arbeitsmodelle (inner working models) von Depression/depressive Störungeninnere ArbeitsmodelleBindungen entwickeln, die Parallelen zu den oben beschriebenen Verarbeitungsmodi des depressiven Konflikts aufweisen. Die unsicheren Bindungsmodi (unsicher-ambivalent/verstrickt und unsicher-vermeidend; Ainsworth et al. 1978) sind nach neueren Forschungsergebnissen Reflex der Bindungsrepräsentanz und Bindungssicherheit der zentralen Bezugsperson, d. h., sie werden zu einem großen Teil transgenerational über familiäre Interaktionen weitergegeben. Der ambivalente Bindungsstil ist dabei möglicherweise Ausdruck eines wechselnd überfürsorglichen und uneinfühlsamen Kontakts mit den primären Bezugspersonen, wobei weitere Belastungsfaktoren und Life-Events einen Life-EventsDepressionDepression/depressive StörungenLife-Eventseigenen Anteil am Entstehen der Bindungsunsicherheit haben. Vermeidendes Bindungsverhalten findet sich dagegen bei Kindern, die eine emotional eher karge bzw. vernachlässigende frühe Umgebung erlebt haben.
Aus der Sicht der Bindungstheorie entsteht im Rahmen eines ambivalent-unsicheren Stils eine starke innere Verstrickung mit zentralen Bezugspersonen, während der vermeidende Bindungsstil eher zur Ausbildung von (pseudo-)autonomen Lebensentwürfen führt.
Die dargestellten Versuche zur Konzeptualisierung der Vulnerabilität für Depression deuten bereits an, dass die jeweils unterschiedlichen Vorbedingungen der depressiven Dekompensation Auswirkungen auf Strategie und Ziele einer psychodynamisch orientierten Therapie der Depression haben.

Therapie

Depression/depressive StörungenPsychotherapieDieser Abschnitt befasst sich vor allem mit psychotherapeutischen Verfahren (zu den vielfältigen pharmakotherapeutischen Ansätzen zur Behandlung der Depression z. B. Benkert et al. 2006; NVL „Unipolare Depression“, 2009, 2015).

Akute Depression

Umgang mit Patienten mit akuter Depression
Depression/depressive StörungenAkutbehandlungAkut depressive Patienten sind in großer Not. Unaufdringliches Zuhören, das Angebot von Zeit und Raum und vorsichtige Versuche der Entlastung in den dringendsten Themen stellt deshalb für die meisten Patienten schon eine erste Beruhigung dar und lindert Ängste. Die subjektive Starre und Hilflosigkeit kann wenigstens mit jemandem geteilt werden. Da depressive Patienten nicht selten davon ausgehen, dass ihnen so viel Aufmerksamkeit und Zuwendung eigentlich gar nicht zustehen, sollten die Betroffenen ggf. explizit darin bestätigt werden, dass sie sich Hilfe gesucht haben. Weiterhin sollte man ihnen Zuversicht vermitteln, dabei aber keineswegs vorschnell sich anbietende „Lösungen“ für die oft tragisch verstrickten Lebenssituationen verfolgen. Zentrale Handlungsmaxime ist der Gedanke, dass die Patienten Handlungsfreiheit und -möglichkeit, also Selbstwirksamkeit zurückerhalten sollen.
Differenzialdiagnostik als Moment des Kontaktaufbaus
Depression/depressive StörungenDifferenzialdiagnostikNeben einer gründlichen Erfragung der depressiven Symptome (u. a. zur Bestimmung der Schwere der Störung) sollte vor jeglicher psychotherapeutischen Intervention Klarheit darüber geschaffen werden, ob der depressiven Symptomatik eine körperlichen Erkrankung zugrunde liegt oder ob eine solche die Symptomatik ggf. verstärkt (Kap. 65.2.3).
Depression/depressive StörungenKontaktaufbauDie erwähnte genaue Klärung des Ausmaßes der depressiven Symptomatik (Antrieb, Angst, Schlaf, Appetit, Suizidgefährdung), ferner der sekundären sozialen Einschränkungen, aber auch der Folgen für das Umfeld sind ein wichtiger Teil des Aufbaus des therapeutischen Kontakts. Diagnostisch wichtig ist immer auch das Erfragen von Phasen guter Stimmung, von Kompetenzen (selten von depressiven Patienten direkt angegeben!) und von psychischen Ressourcen (bisherige Krisenbewältigung).
Behandlungsrahmen
Depression/depressive StörungenBehandlungsrahmenIm Rahmen der ersten Kontakte ist die Vermittlung von Informationen über Symptomatik und Charakter sowie ggf. die Hintergründe der Erkrankung sinnvoll. Fragen der Therapieerwartung und vor allem der Behandlungsdauer sollten, wenn möglich bereits im ersten Kontakt angesprochen werden. Oft wird unterschätzt, wie wichtig zu Beginn die klare Absprache über die zeitliche Struktur und Perspektive der Behandlung ist. Selbst wenn nach klinischer Einschätzung eine langfristige Therapie angezeigt zu sein scheint, kann es anfangs sinnvoll sein, zunächst nur einen kürzeren Behandlungsabschnitt (10 oder 20 h) zu vereinbaren, um eventuelle Abhängigkeitsängste nicht zu sehr zu mobilisieren.
Umgekehrt ist oft aus der Schwere einer depressiven Symptomatik nicht unbedingt abschätzbar, ob nicht bereits nach relativ wenigen Therapiesitzungen eine solche Besserung und Stabilisierung erfolgt ist, dass die Betreffenden keiner weiteren Unterstützung bedürfen. Die Entscheidung hierüber wird im Wesentlichen davon abhängen, ob Hintergrund der Depression eine lebenslange intrapsychische Konfliktsituation ist, die mit einer entsprechenden Rückfallgefährdung einhergeht.
Es kann zu Beginn wichtig sein, konkrete und realistisch erreichbare Ziele (nicht einfach „Besserung der Depression“) im Sinne eines Themenfokus zu besprechen. Zum Behandlungsrahmen gehören auch das Ansprechen einer etwaigen Begleitmedikation und deren Nebenwirkungen sowie die Frage, wer diese verordnet und die entsprechenden Laborkontrollen durchführt.
Erste Interventionen
Im Zuge depressiver Erkrankungen können sich vielfältige Schwierigkeiten im sozialen Leben der Patienten entwickelt haben, die ihrerseits zur Verstärkung der Symptomatik beitragen. Deshalb kommt Therapeuten zu Beginn oft eine betreuende und stützende Funktion zu. Zu den unterstützenden Aufgaben gehört auch die Erschließung „antidepressiver“ StrategienDepression/depressive Störungenantidepressive Strategien. Hierzu können sportliche Aktivitäten gehören, aber auch andere Formen aktiver Betätigung oder die (Wieder-)Aufnahme sozialer Kontakte.
Zentral ist oft von Anfang an die meist habituelle SelbstentwertungDepression/depressive StörungenSelbstentwertung/-herabsetzung. Hier besteht die therapeutische Arbeit darin, die in dieser Situation oft vermittelte und auch vom Therapeuten selbst erlebte Hilflosigkeit quasi „auszuhalten“ und dem Patienten keine (v. a. wohlmeinenden) Ratschläge zu geben, um der Hilflosigkeit zu begegnen. Es gibt natürlich dennoch Interventionen, die unmittelbare Entlastung von depressivem Erleben ermöglichen. So sind Patienten oft nicht mehr in der Lage, differenzierte innere Bilder und damit auch einen Abstand von sich selbst zu entwickeln, was es ihnen ermöglichen würde, ihr Selbstwertgefühl und ihr Bild von sich selbst so zu regulieren, wie sie das zu gesunden Zeiten könnten. In der akuten Depression sollten Interventionen deshalb auch darauf abzielen, den Patienten eine gewisse Distanz zu ihrem inneren Erleben zu erleichtern und damit aus dem Gefühl der Unabänderlichkeit herauszufinden. So kann die Selbstbeobachtung in Bezug auf Stimmungsschwankungen befördert und äußere oder innere Einflüsse auf Verschlechterungen und vor allem Verbesserungen der Stimmung beobachtet werden.
Bestimmung des Behandlungsfokus
Depression/depressive StörungenBehandlungsfokusHier können sowohl die Dringlichkeit einer belastenden Situation als auch die Zugänglichkeit eines Patienten, seine Reflexionsmöglichkeiten und seine Motivation geklärt werden. Als Fokus kann sich ein Depression/depressive StörungenBeziehungsmuster, ungünstigeproblematisches Beziehungsmuster anbieten (z. B. ständiges Unterordnen und lediglich unterschwelliger Protest, mit der Folge von Dominanz anderer und zunehmender Selbstentwertung). Im Allgemeinen werden solche therapeutischen Fokusbildungen zunächst nicht ausführlich thematisiert, sondern dienen dem Therapeuten als innere Richtschnur. Manchmal kann es allerdings auch entlastend sein, wenn solch ein Interaktionsmuster rasch angesprochen wird (vgl. auch Schauenburg 2004).
Umgang mit Suizidalität
SuizidalitätDepressionDepression/depressive StörungenSuizidalitätDas Erkennen und Abschätzen des Suizidrisikos ist ein zentraler Bestandteil der der initialen Diagnostik (Bronisch 2002). Beim Vorliegen von Suizidgedanken ist deren Akuität und Eingebundensein in Persönlichkeit und Biografie des Patienten genau zu ergründen. Suizidversuche und Suizidalität basieren meist auf subjektiven Lebensbilanzen, die korrigierbar sind. Die Schilderung suizidalen Erlebens enthält immer auch einen Appell an menschliche Bindungen. Zeitlicher Aufschub zur Rückschau auf die aktuelle Lebenssituation muss mit dem Patienten zusammen erreicht werden. Eine zentrale Aufgabe ist hier, Hoffnung zu vermitteln.
In diesem Sinn umfasst speziell die KriseninterventionDepression/depressive StörungenKriseninterventionKriseninterventionDepression (z. B. nach einem Suizidversuch) vor allem die Akzeptanz des ausgedrückten Notsignals sowie das Verständnis von dessen Bedeutung und subjektiver Notwendigkeit. Gescheiterte Bewältigungsversuche sollten besprochen und das Wiederherstellen wichtiger Beziehungen thematisiert werden.
Stationäre Einweisung
Depression/depressive Störungenstationäre EinweisungIm Rahmen der Diagnostik und Psychotherapie depressiver Erkrankungen ergibt sich nicht selten die Notwendigkeit der stationären Klinikeinweisung. Indikationen hierfür bestehen in einer schweren suizidalen Krise, bei differenzialdiagnostischen Unklarheiten (somatische oder zusätzliche psychiatrische Erkrankung) sowie bei deutlicher Verschlechterung unter ambulanter Behandlung. Ebenso besteht die Indikation für eine stationäre Behandlung bei sehr ausgeprägter Schwere der Symptomatik (z. B. Antriebshemmung, psychotische Wahrnehmungen), bei weitgehender Unfähigkeit zur Alltagsbewältigung und bei plötzlichem Zusammenbruch des sozialen Netzwerks. Die Dauer der stationären Behandlung orientiert sich an den dort gesetzten Zielen (eher kürzer bei Kriseninterventionen, länger bei schweren und nur langsam remittierenden depressiven Zustandsbildern und ebenfalls länger bei expliziter stationärer Psychotherapie).
Einbeziehung des Partners
Depression/depressive StörungenEinbeziehung des PartnersDie Einbeziehung des Partners ist in der Therapie der Depression besonders wichtig, da diese unmittelbar Leidtragende der Situation sind, und sollte insbesondere nach Abklingen der akuten depressiven Symptomatik dann erwogen werden, wenn die Partnerschaft als konflikthaft geschildert wird. In einem solchen Fall, so hat sich gezeigt, sind die Behandlungsergebnisse nach Einbeziehung des Partners besser (Leff et al. 2000).
Typische Behandlungsprobleme in der akuten Depression
Depression/depressive StörungenBehandlungsproblemeDie vielfältigen Interaktionsangebote der Patienten sind auch als Test des Therapeuten auf seine Belastbarkeit und „Tragfähigkeit“ zu verstehen. Insgesamt gilt es hier sowohl Überengagement als auch untergründige Distanzierung vom Patienten zu vermeiden.
Der Hilflosigkeit, die der Kontakt mit depressiven Patienten auslösen kann, wird von Therapeuten und Ärzten oftmals mit problematischen Interaktionen begegnet. Nicht selten ist auch die suggestive Aufforderung zu „positiven Sichtweisen“ ohne Berücksichtigung der subjektiven Möglichkeiten der Patienten. Manche erwarten dann oft zu schnell eine Besserung der depressiven Symptome, was einen erhöhten Gewissensdruck bei Patienten zur Folge haben und z. B. zum Verschweigen von Suizidalität führen kann. Das alte, eher mechanistische Modell der Wendung der Aggression gegen das „Selbst“ Wendung gegen das Selbst, DepressionDepression/depressive StörungenWendung gegen das Selbstführt zur Deutung und Spiegelung von Aggressivität („da müssen Sie doch wütend gewesen sein“). Dies kann zur Folge haben, dass sich die Patienten angesichts solcher versteckten Vorhaltungen noch hilfloser fühlen und so Autoaggressivität und Schuldgefühle verstärkt werden.
Eine weitere ungünstige Intervention besteht darin, bei der Suche nach auslösenden Ereignissen und problematischen Beziehungskonstellationen Patienten mit biografischen Mustern deutend zu konfrontieren, ohne dies an deren Befinden und innere Möglichkeiten anzupassen („Sie müssen sich jetzt mal von Ihrer Mutter lösen“).
Alle diese Interventionen zeugen von einem falschen Verständnis der Dynamik des inneren Erlebens depressiver Patienten.
Besonderes Vorgehen bei strukturellen Störungen
Eine weitere diagnostische Unterscheidung Depression/depressive Störungenstrukturelle Störungenergibt sich aus der Einbeziehung struktureller Merkmale im Sinne der OPD (Arbeitskreis OPD 2006). Patienten mit einem hohen „Strukturniveau“ (einfache depressive Episoden ohne starke Charakterproblematik bzw. Dysthymie) erfordern ein anderes Vorgehen als solche, bei denen ein mäßig oder geringgradig integriertes Strukturniveau vorliegt (chronische Dysthymien bzw. schwere Persönlichkeitsstörungen). Zusammengefasst kann man sagen:

  • Je höher das Strukturniveau, also über je mehr Ich-Stärken und Ich-Fähigkeiten (wie Reflexionsfähigkeit, Impulssteuerung, Frustrationstoleranz etc.) jemand verfügt, desto stärker kann die Therapie konfliktorientiert und wenn nötig auf die Übertragungsbeziehung zentriert durchgeführt werden.

  • Je niedriger das Strukturniveau ist, desto eher spielen stützende, strukturierende und psychoedukative Elemente auch im längeren Verlauf der Therapie eine Rolle (vgl. insb. Will 1998).

Behandlungsdauer, Erhaltungstherapie
Wirksamkeitsstudien zur Psychotherapie der Depression (s. unten) haben üblicherweise einen BehandlungsumfangDepression/depressive StörungenBehandlungsdauer von ca. 20 h. Katamnesestudien zeigen, dass für eine große Gruppe der behandelten Patienten diese Dauer nicht ausreicht.
Für chronische depressive Entwicklungen und Dysthymien müssen ebenfalls längere Behandlungszeiträume angesetzt werden. Eindeutige Kriterien für die Behandlungsdauer sind angesichts der komplexen Ätiologie und vielfältigen Interaktionen der Erkrankung mit körperlichen, innerpsychischen und sozialen Faktoren bisher nicht verlässlich entwickelt worden. Kriterien für die Verkürzung oder Verlängerung einer Therapie ergeben sich zudem oftmals erst im Laufe des therapeutischen Prozesses. Die Bedingungen der Kassenfinanzierung im Rahmen der deutschen Richtlinien-Psychotherapie tragen den komplexen Verhältnissen angemessen Rechnung.
Der Gefahr von raschen RückfällenDepression/depressive StörungenRückfall(prophylaxe) und ChronifizierungDepression/depressive StörungenChronifizierung wird bei vielen Patienten mit einer langfristigen Gabe von antidepressiven MedikamentenDepression/depressive StörungenAntidepressiva begegnet.

Es gibt aber auch Hinweise, dass langfristig fortgeführte niederfrequente psychotherapeutische Kontakte für eine bestimmte _Risikogruppe die Gefahr einer erneuten Depression deutlich senken können (Übersicht bei Schauenburg und Clarkin 2003).

Empfehlenswert ist ein solches Vorgehen besonders bei erheblicher Restsymptomatik zu Therapieende (z. B. Schlafstörungen), bei raschen Rückfällen nach früheren Therapiebeendigungen, bei mehr als drei eindeutigen depressiven Episoden in der Vorgeschichte, wenn die erste Episode sehr schwer und vor dem 20. Lj. aufgetreten ist, bei ausgeprägter Persönlichkeitsstörung, bei ausgeprägter (v. a. sozialer) Ängstlichkeit und Scham, bei sozialer Isolierung, bei Fortbestehen stark belastender Lebensumstände (Armut, Alleinerziehenden-Status, Gewalt, Krankheit etc.) und nicht zuletzt, wenn der Patient dies ausdrücklich wünscht.
Depression/depressive StörungenErhaltungstherapieDie Art dieser Erhaltungstherapien richtet sich sowohl nach der vorhergehenden Intervention (Kontinuität, auch der Person), aber auch nach den Präferenzen des Patienten. Die Häufigkeit liegt oft bei einmal im Monat, kann aber im Einzelnen auch etwas häufiger oder seltener sein. Neben Einzelkontakten bieten sich klinisch auch gruppentherapeutische Settings an, die mit dieser Zielsetzung bislang noch nicht systematisch untersucht wurden.

Verhaltenstherapeutische Ansätze

VerhaltenstherapieDepressionDepression/depressive StörungenVerhaltenstherapieDie vielfältigen verhaltenstherapeutischen Ansätze können hier nur kursorisch dargestellt werden; ansonsten muss auch hier auf die weiterführende Literatur verwiesen werden (z. B. Hautzinger 1996; Schauenburg und Zimmer 2011; Schauenburg und Hofmann 2007).
Ausgehend von den oben beschriebenen Modellen zentriert die kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieDepression unter Berücksichtigung der allgemeinen Basiselemente der Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)DepressionDepressionsbehandlung vor allem auf folgende Aspekte:
  • Aufbau befriedigender Aktivitäten mithilfe von Selbstbeobachtungsanleitung

  • Förderung des Erkennens von Stimmungsmodulatoren

  • Erarbeiten „antidepressiver Aktivitäten“

  • Strukturierung von Tages- und Wochenabläufen

  • Erweiterung von „hedonistischem Repertoire“ und

  • Zunehmende Erarbeitung längerfristiger Lebenspläne

Weiter geht es um die Veränderung kognitiver Prozesse, zu denen vor allem Becks „dysfunktionale Grundannahmen“ (Kap. 65.5.1) gehören. Hierbei wird versucht, die starke affektive Beteiligung in Beziehungserfahrungen zu relativieren, dysfunktionale Grundannahmen ins Bewusstsein zu holen („alle müssen mich lieben“ oder „ich darf nie einen Fehler machen“) und isnbesondere soziales Vermeidungsverhalten aufzulösen.
Mit Letzterem steht die Zentrierung auf soziale KompetenzDepression/depressive Störungensoziale Kompetenz in Zusammenhang, zu der es gehört, eigene Wünsche und Bedürfnisse wahrnehmen und äußern, unberechtigte Forderungen ablehnen und Grenzen setzen, eigenen Ärger und Enttäuschung erleben und ausdrücken zu können sowie Zuneigung und Trauer spüren zu dürfen. All dies soll auch im Rahmen typischer depressiver Beziehungsmuster (insb. mit Partnern, Freunden oder Angehörigen) thematisiert werden. Besonders gut untersucht wurden hinsichtlich letzterer die Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Interpersonelle Psychotherapie, Depression, die besonders auf ungünstige BeziehungsmusterDepression/depressive StörungenBeziehungsmuster, ungünstige, Rollenkonflikte und Rollenbrüche konzentriert ist und dabei Anleihen bei der psychodynamische Sicht nimmt, aber vom Charakter des Vorgehens als Verhaltenstherapie zu sehen ist (zuletzt Schneibel und Schramm 2014). Etwas näher an psychodynamischem Denken steht die SchematherapieSchematherapieDepression nach Young (Young et al. 2008), bei der auf komplexe innere Repräsentanzenwelten rekurriert wird, die sich in typischen Beziehungsschemata ausdrücken.

In der jüngsten Zeit sind zwei Stränge für die Weiterentwicklung verhaltenstherapeutischer Ansätze bedeutsam: die stärkere Fokussierung auf emotionales Erleben und das Übertragungsgeschehen und auf die Entwicklung von Strategien zum Umgang mit behandlungsresistenten bzw. chronifizierten Erkrankungen sowie die Prophylaxe von Rückfällen.

Depression/depressive StörungenChronifizierungBezüglich der letzten Patientengruppe ist hier zunächst das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASPDepression/depressive StörungenCBASP)Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) (z. B. dt. Brakemeier 2014) zu nennen, das in Auseinandersetzung mit psychodynamischen Überlegungen die Bearbeitung ungünstiger Interaktionsmuster auch in der Übertragung in den Mittelpunkt stellt.
Weiterhin ist die expositionsbasierte kognitive TherapieDepression/depressive Störungenkognitive Therapieexpositionsbasierte zu nennen (Grosse Holtforth und Krieger 2014), die insofern eine Erweiterung bisheriger Ansätze darstellt, als sie explizit die emotionale Aktivierung zur Verbesserung der Nachhaltigkeit von Interventionen im Blick hat.
Eher transdiagnostisch sieht sich die Akzeptanz- und Commitment-TherapieDepression/depressive StörungenAcceptance-and-Commitment-Therapie (Jacob 2014), in der es um die Gewinnung von mehr psychischer Flexibilität durch das Annehmen gegebener innerer Haltungen im Gegensatz zu typischen Vermeidungen geht. Ähnlich buddhistisch inspiriert ist die sehr erfolgreiche achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (Depression/depressive Störungenkognitive TherapieachtsamkeitsbasierteMichalak et al. 2014), die sich zunächst aus Verfahren zur Rückfallprophylaxe bei DepressionenDepression/depressive StörungenRückfall(prophylaxe) entwickelte und Meditationselemente wie das Nichtreagieren auf negative Kognitionen als Strategie z. B. gegen übermäßiges Grübeln und andere Elemente befördert.
Insgesamt hat diese Entwicklung zur weiteren Ausdifferenzierung der vielfältigen psychotherapeutischen Interventionen in der Depressionsbehandlung geführt und auch zu einer Verringerung des Grabens zwischen Verhaltenstherapie und psychoanalytisch begründeten Verfahren beigetragen.

Psychoanalytische und psychodynamische Therapie

Allgemeine Aspekte der psychodynamischen Psychotherapie
Psychodynamische PsychotherapieDepression/depressive Störungenallgemeine AspekteDepression/depressive Störungenpsychodynamische PsychotherapieDepression/depressive Störungenpsychoanalytische PsychotherapieIm Umgang mit depressiven Patienten sollte die therapeutische Grundhaltung besonders davon geprägt sein, dass der Therapeut sich als verlässliche Person zur Verfügung stellt. Seine Aufgabe ist es, den Patienten bei der Wahrnehmung und im Umgang mit seinen Gefühlen zu unterstützen, sich gegen dessen Selbstentwertung zu stellen, Interesse und Neugierde für die Mitteilung des Patienten und an seiner Weiterentwicklung zu haben. Insbesondere ist es für depressive Patienten wichtig, ihre innere Anspannung und den Mangel an emotionaler Entlastung bzw. Unterstützung zu erkennen und die habituelle Selbstverleugnung zu relativieren. Traurige und ärgerliche Emotionen sollten zugelassen und die damit einhergehende Bedürftigkeit eingestanden werden. Immer liegt ein Schwerpunkt aber auf der Betrachtung ungünstiger Verhaltens- und Interaktionsmuster. Je nachdem geht es eher darum, Hilfe annehmen zu dürfen, für sich sorgen zu können, sich zu behaupten oder abzugrenzen.
Im Verlauf einer Depressionstherapie wird zudem das Zulassen schmerzlicher Erfahrungen und die Trauer um unwiederbringliche Verluste und Begrenzungen immer eine gewisse Rolle spielen. Im gelingenden Falle findet eine Versöhnung mit solchen biografischen Erfahrungen statt.
Wie beschrieben, erkranken Patienten nach psychodynamischem Verständnis depressiv, weil ihre kompromisshafte Bewältigung basaler Selbstunsicherheit (depressiver Grundkonflikt) unter bestimmten inneren bzw. äußeren Belastungen nicht mehr ausreicht und in eine quasi psychophysiologische Hilflosigkeitsreaktion mündet. Die neurotisch eingeengte Bewältigung als Ausdruck der unbewussten konflikthaften Konstellation manifestiert sich in bestimmten vorherrschenden Beziehungsmustern, die oben dargestellt wurden.
Vor diesem Krankheitsverständnis erfolgt in der analytischen Psychotherapie Depression/depressive Störungenanalytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapieDepressiondepressiver Patienten die reflektierende Bearbeitung des unbewussten Konflikts u. a. auch im Rahmen der therapeutischen Beziehung (ÜbertragungsanalyseDepression/depressive StörungenÜbertragungsanalyse). Dies geschieht in der klassischen analytischen Therapie innerhalb eines regressionsfördernden Settings (empathische Abstinenz und akzeptierende Grundhaltung des Analytikers, Liegen des Patienten, freie Assoziation). Befördert werden soll „freies Sprechen“. Wichtig sind die therapeutische Einfühlung in inneres Erleben, Gefühle und Ängste und deren Verbalisierung. Außerdem wird die Thematisierung von für die Patienten inakzeptablen Gefühlen angestrebt.

Den in der Beziehung zum Therapeuten wieder auftretenden Bindungsmustern, dem Auftauchen unbewusst beeinflusster Phänomene (Affekte, Symptome, Träume, Fehlleistungen etc.) sowie der Rekonstruktion der jeweiligen persönlichen Bedeutung des Erlebten kommt vor dem Hintergrund der kindlichen Biografie der Patienten große therapeutische Bedeutung zu. So können die unbewusst gewordenen Konflikte im Hier und Jetzt der Therapeut-Patient-Beziehung wieder lebendig und damit versteh- und bearbeitbar gemacht werden.

Zudem wird auf die Bearbeitung innerer Hemmnisse bzgl. Veränderungen („Widerstand“) und vor allem auf die Ergründung damit zusammenhängender unbewusster Ängste zentriert. Aufgrund der biografisch verwurzelten und unbewusst abgewehrten Hintergrundkonflikte und der nur langsam möglichen Entwicklung neuer persönlichkeitsstruktureller Fähigkeiten erfordert die psychoanalytische Behandlung einen längeren Zeitraum. Im Rahmen der in Deutschland als Kassenleistung praktizierten Richtlinien-Psychotherapie dauert die analytische Psychotherapie, die höher frequent meist mit 3 h/Woche und in der Regel im Liegen stattfindet, 160 und maximal 300 h.
In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDepressionDepression/depressive Störungentiefenpsychologisch fundierte Psychotherapiestehen depressive Erlebnisweisen ebenso im Vordergrund wie konkrete Konfliktaktualisierungen in der aktuellen Lebenssituation der Patienten. Diese werden im Rahmen einer meist positiven therapeutischen Beziehung bearbeitet. Parallel zur Bewusstmachung der Konflikte wird die Nutzung und Stärkung vorhandener Fähigkeiten von Patienten angestrebt. Zunehmende Einsicht in innere Konflikte und die mit der Zeit eintretende Veränderung problematischer Erlebens- und Verhaltensweisen führen z. B. dazu, dass Schwierigkeiten besser vorhergesehen und bewältigt oder Konflikte entschärft werden können.
Psychodynamische Psychotherapie bei regressiv-verstrickter Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
Übertragungs-Gegenübertragungs-Konstellation
Psychodynamische PsychotherapieDepression/depressive Störungenregressiv-verstrickte Verarbeitung des GrundkonfliktsPsychodynamische PsychotherapieDepression/depressive StörungenÜbertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationDepression/depressive StörungenGrundkonfliktDepression/depressive StörungenÜbertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationDepression/depressive Störungenpsychodynamische PsychotherapiePatienten mit verstrickter bzw. vermeidender Verarbeitung zeigen typische Übertragungskonstellationen, zu denen eine Gleichzeitigkeit bzw. Abfolge von idealisierender Erwartung und unterschwelliger Kritik und Enttäuschung gehört.
Die Folge dieser Einstellungen spiegelt bei den Patienten oft direkt deren Umfelderfahrung wider: Der hohe Erwartungsdruck führt dazu, dass sich Therapeuten in der Gegenübertragung entweder so erleben wie die Patienten sich selbst (konkordante GegenübertragungGegenübertragungkonkordante), nämlich überfordert und schuldig (verstrickt), oder aber sie gehen innerlich auf Abstand (vermeidend) und reproduzieren damit die Umgebungsreaktionen, welche die Patienten kennen (komplementäre GegenübertragungGegenübertragungkomplementäre).
Patienten rufen auf ihre Weise häufig Hilfsangebote, Beschwichtigungen und Aufmunterungen durch andere, auch Ärzte und Therapeuten hervor, die wirkungslos bleiben. Andere sind dann enttäuscht, ihrerseits ratlos und ziehen sich zurück, was zum Gefühl des Alleingelassenwerdens und noch verstärkter Depression beim Betroffenen führen kann. Schuldgefühle bei Therapeuten können aber auch zu „hektischen Aktivitäten“, d. h. zu vorschnellem Wechsel der Therapiestrategie (statt Herausarbeiten der „kleinen“ Erfolge) führen. Verstärktes Bemühen statt gelassener Begleitung führen aber wiederum unweigerlich zu verstärkten Schulderleben beim Patienten.
Derartige Reaktionen sind therapeutisch nicht hilfreich und gefährden einen zentralen Wirkmechanismus in der Therapie Depressiver, der in der Identifikation mit eben dieser zuverlässigen Gelassenheit des Therapeuten besteht.
Therapeutische Themen: Altruismus, Ambivalenz, Wendung gegen das Selbst, gehemmte Aggressivität
AmbivalenzAggression/AggressivitätgehemmteDepression/depressive StörungenAmbivalenzDer Wunsch nach einer konfliktfreien und zuverlässigen Beziehung ist vor dem Hintergrund der biografischen Erfahrung typisch für viele verstrickte Patienten. Auch das Verhaltensmuster der „altruistischen Altruismus, DepressionAbtretung“ wird von diesem Wunsch geprägt. In der übermäßigen Sorge für andere liegt meist ein verborgener Wiedergutmachungsanspruch („wie ich dir, so du mir“), der den Keim für depressionstypische Enttäuschungsreaktionen legt.
Enttäuschungsreaktionen, DepressionDas therapeutische Vorgehen bei dieser Art von Erleben orientiert sich an der zentralen inneren Dynamik: Patienten mit abhängig-willfähriger Verarbeitung des depressiven Konflikts fürchten, dass die Realisierung eigener Interessen, das Befolgen expansiver Wünsche oder auch aggressive Auseinandersetzungen ihr brüchiges Sicherheitserleben in Beziehungen noch weiter gefährden. Insofern ist die Bestärkung „expansiver“ Strebungen therapeutisch besonders wichtig.
Die basale Unsicherheit wird aber dadurch kompliziert, dass die Patienten auch in ihrem bewussten Erleben nicht frei von Aggression, Enttäuschung und Wut bzw. Neid sind. Die resultierende Ambivalenz Depression/depressive StörungenAmbivalenzAmbivalenzgegenüber wichtigen Bindungspersonen bestimmt von Beginn an mehr oder weniger stark auch die therapeutische Beziehung, wird aber durch die freundliche Kooperation zunächst überdeckt. Wie im Abschnitt zur Akuttherapie schon angeführt, sollte diese Ambivalenz und die mit ihr verbundene Aggression, die vordergründig vor allem in Selbstanklagen zum Depression/depressive StörungenSelbstanklagenAusdruck kommt, zunächst nur vorsichtig und eher nicht in Bezug auf den Therapeuten thematisiert werden. Die zentrale Angst, fallen gelassen zu werden, würde sonst zu stark mobilisiert. Leichter ist es möglich, zunächst die positiven Beziehungen und Gefühle hervorzuheben und später ggf. die in jeder Beziehung unvermeidliche Aggression in enger Anlehnung an die positiven Aspekte zu bearbeiten.
Dies hilft, die oft sehr hartnäckige „Wendung gegen das Selbst“ Wendung gegen das Selbst, DepressionDepression/depressive StörungenWendung gegen das Selbstaufzulösen und Schuldgefühle „realistischer“ zu betrachten. Im Verlauf der Therapie kann dann mit der Zunahme von Vertrauen auch leichter die evtl. konfrontativere Auseinandersetzung mit dem Therapeuten gesucht werden. Therapeutisch geht es oft darum, die widerstrebenden Tendenzen in den sozialen Interaktionen herauszuarbeiten und vor allem anzuerkennen. Ein zu starkes Drängen nach Veränderung ungünstiger Muster muss im Übrigen vorsichtig gehandhabt werden, da es das Erleben von Hilflosigkeit und Inkompetenz verstärken kann.
Depression/depressive Störungenpsychoanalytische PsychotherapieDie implizite Anthropologie der Psychoanalyse geht eher davon aus, dass bei Einsicht in die bestehenden Konflikte und mit ihrer „Durcharbeitung“ sowie Depression/depressive StörungenKonflikte, Durcharbeitungbei Anerkennung der verborgenen schmerzhaften Affekte mithilfe der stabilen therapeutischen Bindung die lebendigen und expansiven Tendenzen, die dem Menschen eigen sind, sich „von allein“ Bahn brechen. Es muss aber gesagt werden, dass dies wahrscheinlich zwar oft, aber keineswegs immer zutrifft und psychodynamische Therapeuten hier auch einiges von den strukturierten Ansätzen der interpersonellen und der kognitiven Therapie lernen können.
Der Umgang mit offenen oder verdeckten Vorwürfen an den Therapeuten wird heute im Übrigen in der psychoanalytischen Diskussion so gesehen, dass die Anerkennung von therapiebezogenem Erleben des Patienten (z. B. von Uneinfühlsamkeit des Therapeuten) hilfreich für die Auflösung konflikthafter Erlebensweisen (insb. im Zusammenhang mit Zweifeln an der eigenen Wahrnehmung) und damit für ein besseres Selbstwirksamkeitserleben des Patienten ist (Tab. 65.2).
Psychodynamische Psychotherapie bei „progressiver“ (vermeidender) Verarbeitung des depressiven Grundkonflikts
Übertragungs-Gegenübertragungs-Konstellation
Psychodynamische PsychotherapieDepression/depressive Störungenvermeidende Verarbeitung des GrundkonfliktsPatienten mit vermeidenden Zügen fantasieren sich als unabhängig bzw. im negativen Fall als Menschen, denen keiner Depression/depressive StörungenGrundkonflikthelfen kann. Sie Übertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationDepressionDepression/depressive StörungenÜbertragungs-Gegenübertragungs-Konstellationwehren ihre Bedürftigkeit auf unterschiedlichste Weise ab und tun dies auch gegenüber ihren Therapeuten. Das geschieht u. a. durch zwanghafte Kontrolle und Bemühtheit, durch misstrauisches Abwarten oder aber durch narzisstische Idealisierung bzw. Entwertung. Entsprechend ist das Erleben in der Gegenübertragung oft von Ärger, Distanz oder Sorge um die eigene Kompetenz gekennzeichnet.
Es ist offensichtlich, dass trotz des ähnlich gelagerten Grundkonflikts bei Patienten dieser Gruppe therapeutisch anders vorzugehen ist. Während verstrickte Patienten mit eher willfähriger Persönlichkeit oft ambivalent gegenüber Psychotherapie sind, weil sie denken, sie stünde ihnen nicht zu, sind vermeidende Patienten ablehnend, weil sie Therapiebedürftigkeit als Kränkung ansehen. Dies ist unterschwellig mit einer Vision von Abhängigkeit, Demütigung und Gefangensein verbunden. In der akuten DepressionDepression/depressive StörungenAkutbehandlung sind diese Patienten in besonderer Weise ihren destruktiven inneren Bildern ausgeliefert, da sie ja gerade offensichtlich in ihrem Versuch gescheitert sind, sich und andere von ihrem Wert zu überzeugen.
Es findet sich dann, wenn auch vor einem etwas anderen Hintergrund, ebenfalls ein Vorherrschen von Selbstentwertung, hier aber weniger mit der Suche nach Unterstützung durch den (evtl. idealisierten) Therapeuten verknüpft, sondern eher mit dem Tenor, dass „alle Welt“, also auch der Therapeut, nicht helfen kann. Dies entspricht der Lebenserfahrung mit Bezugspersonen, die wenig Nähe und Geborgenheitserfahrung vermitteln konnten bzw. denen die Patienten dann im späteren Leben dazu auch wenige Chancen gaben. Es besteht deshalb die Gefahr der „Reinszenierung“ in der Therapie in dem Sinne, dass auch Therapeuten durch die entwertende und resignierte Art der Patienten ihrerseits auf Distanz gehen, karg und ratlos werden, die Patienten narzisstisch entwerten und so deren „Arbeitsmodell“ bestätigen.
Therapeutische Themen: Kränkbarkeit, Selbstansprüche, Scham
Scham und Selbstzweifel als Ausdruck der wenig Depression/depressive StörungenTherapieBearbeitungsthemenflexibleren Orientierung an nicht hinterfragten inneren Idealbildungen sind hartnäckige depressive Symptome. Die Selbstherabsetzung macht andere hilflos. Es ist deshalb günstig, sich klar zu machen, dass eine solche innere Orientierung innerpsychisch der Aufrechterhaltung einer Bindung an frühere Personen dient, die mit diesen Forderungen unbewusst identifiziert werden. Andererseits können die hohen Selbstanforderungen gerade auch der Abgrenzung von früheren Bezugspersonen dienen, wenn diese als schwach bzw. versagend erlebt wurden.
Dabei ist unbedingt zu bedenken, dass in diesem Sinne viele Patienten Befürchtungen haben, auch vom Therapeuten entwertet zu werden und mit ihren Selbstanklagen dieser Depression/depressive StörungenSelbstanklagenGefahr vorbeugen möchten.
Während also bei den regressiven Verarbeitungsformen eher Aspekte der Individuierung, der Abgrenzung, der Interessendurchsetzung im Vordergrund stehen, sind es in dieser Gruppe Themen von Relativierung von Ansprüchen, Anerkennung von Abhängigkeit und Angewiesensein. Dabei sollte der Patient nicht „pädagogisch“ auf die Notwendigkeit der Reduzierung seiner inneren Ansprüche verwiesen werden. Dies scheitert meist und wird oft vorwürflich und uneinfühlsam erlebt. Vielmehr geht es darum, im Sinne eines tieferen Verständnisses gemeinsam die Hintergründe und die Not zu verstehen, aus der diese Ansprüche entstanden sind. Auf der anderen Seite muss gesehen werden, dass das Beharren auf hohen Ansprüchen im Verlaufe einer Therapie tatsächlich auch Abwehrcharakter bekommen kann, der aus der Angst verständlich ist, Verhaltensänderungen umzusetzen (Tab. 65.2).

Beendigung der Therapie

Depression/depressive StörungenTherapiebeendigungEs muss auf die besondere Bedeutung und Schwierigkeit der Beendigung von Therapien mit Depressiven hingewiesen werden: Aus den obigen Darstellungen ergeben sich zwei grundsätzliche Probleme: Patienten mit eher ängstlich-regressiver Struktur neigen dazu, der Beendigung eher auszuweichen, forciert-autonome Patienten dazu, die Behandlung bereits zu einem Zeitpunkt zu beenden, zu dem sie eigentlich noch nicht stabil sind. Beide Gefahren sollten möglichst früh in der Therapie thematisiert werden, gerade dann, wenn keine feste Stundenzahl vereinbart wurde. Es erfordert dabei beim Therapeuten eine ehrliche Reflexion der Gegenübertragung, um ein Mitagieren zu verhindern, d. h. zu sehen, wann ein anhänglicher und vielleicht weniger anstrengender Patient dennoch zur Beendigung angehalten bzw. wann ein evtl. entwertender und unzugänglicher Patient zum „Bleiben“ veranlasst werden sollte, auch wenn dem Therapeuten beides jeweils schwer fällt.

Wirksamkeitsnachweise

Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“

Im Zuge der Entwicklung von BehandlungsleitlinienDepression/depressive StörungenTherapieWirksamkeitsnachweiseDepression/depressive StörungenBehandlungsleitlinien wurden weltweit evidenzbasierte Empfehlungen für die Depression erarbeitet. In Deutschland liegen seit November 2009 (Aktualisierung 2014/15) S3-Leitlinien zur Therapie der unipolaren DepressionDepression/depressive Störungenunipolare vor. Diese wurden nach Sichtung der gesamten Literatur unter Berücksichtigung der bekannten Evidenzklassen und unter Konsentierung durch über 30 Fachgesellschaften erstellt (AWMF 2009).
Zunächst kann eine sichere Differenzialindikation weder zwischen medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung noch zwischen verschiedenen als wirksam anerkannten psychotherapeutischen Ansätzen oder zwischen verschiedenen Antidepressiva gestellt werden, da die vorliegenden Studien keine ausreichend valide Grundlage dafür abgeben. Sowohl die psychotherapeutische Behandlung mit Standardverfahren als auch die medikamentöse Behandlung sind wirksam.

Bei leichten Episoden wird primär Psychotherapie, ggf. hausärztliche Gesprächsbegleitung empfohlen, bei mittelschweren Depressionen gelten Psychopharmaka und wissenschaftlich ausgewiesene Psychotherapie als gleichwertig. Bei schweren Depressionen muss eine Pharmakotherapie durch eine Psychotherapie ergänzt werden.

Die umgekehrte Frage, ob bei schweren Depressionen medikamentöse Behandlung unumgänglich ist, ist umstritten (These et al. 1997; De Rubeis et al. 1999). Gesichert ist die Überlegenheit der primären Kombinationsbehandlung für Patienten mit lang hingezogener Dysthymie und depressiver Akuterkrankung (z. B. Browne et al 2003), für chronifizierte Depressionen (Übersicht bei Arnow und Constantino 2003) und für ältere Patienten (Hegerl et al. 2004).
Für einfache Depressionen deutet sich an, dass ein sequenzielles Vorgehen (z. B. Beginn mit Psychotherapie, bei unzureichender Wirksamkeit spätestens nach 6–8 Wochen Ergänzung durch medikamentöse Behandlung) insbesondere bei leichten bis mittelschweren Depressionen das Vorgehen der Wahl ist. Dies war in einer Studie der alleinigen pharmakologischen Behandlung, aber auch der bereits initial begonnenen Kombinationsbehandlung überlegen. (Frank et al. 2000).

Bei schweren depressiven Episoden mit psychotischen Symptomen oder psychosenahem Zustandsbild (z. B. depressiver StuporStupordepressiver) ist in jedem Fall zunächst eine hinreichend dosierte antidepressive und evtl. auch neuroleptische Medikation indiziert (Hegerl et al. 2004).

Insgesamt muss jedoch betont werden, dass die Behandlungserfolge kurzfristiger therapeutischer Interventionen (medikamentöser oder psychotherapeutischer Art) bei depressiven Erkrankungen, die in diesem Kontext meist schon einen längeren Verlauf aufweisen, nur ein mittleres Ausmaß erreichen. Die STAR-D-Studie, eine der größten Studien mit naturalistischem Ansatz (z. B. Rush 2007), hat gezeigt, dass ein primäres Ansprechen im Bereich der medikamentösen Therapie nur in einem Drittel der Fälle zu erwarten ist, und erst nach Ausschöpfung der in dieser Studie möglichen drei Wechsel der therapeutischen Strategie wurde eine kumulative Remissionsrate von 67 % für alle ursprünglich eingeschlossenen Patienten erreicht. Nach einem längeren Beobachtungszeitraum und der Berücksichtigung von Rückfällen haben nur 43 % der Patienten dauerhaft von einer Behandlung profitiert. Dies verdeutlicht die Problematik chronifizierter depressiver ErkrankungenDepression/depressive StörungenChronifizierung und die Notwendigkeit längerfristiger Therapien.

Wirksamkeitsnachweise für Psychotherapie

Die meisten WirksamkeitsnachweiseDepression/depressive StörungenPsychotherapieWirksamkeitPsychotherapieDepression (vgl. AWMF 2009) finden sich für verschiedene Arten von KVT, zu denen es auch mehrere Metaanalysen gibt, wobei sich die Therapien überwiegend auf leichte und mittelschwere Erkrankungen beziehen und die therapeutischen Interventionen üblicherweise einen Zeitraum von 20 Wochen nicht überschreiten (Hoffmann et al. 2012). Auch zur psychodynamischen bzw. tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie liegen Metaanalysen bzw. systematische Reviews vor (zuletzt Leichsenring et al. 2015). Insgesamt kommen sie zu vergleichbaren Effektstärken wie die KVT. Das Gleiche gilt für eine Metaanalyse zur IPT. Für die GesprächspsychotherapieDepression/depressive StörungenGesprächspsychotherapie liegen keine Metaanalysen, jedoch eine größere Anzahl von Einzelstudien vor, die ebenfalls eine gute Wirksamkeit nachweisen konnten. Für psychoanalytische Langzeitverfahren liegen ebenfalls erste RCTs vor, die depressive Stichproben untersuchen. Auch hier finden sich Effektstärken, die mit denen der anderen Verfahren vergleichbar sind.

Zusammenfassung

Depressive Erkrankungen sind offensichtlich Endstrecke nicht nur verschiedenster genetischer, biografischer, lerngeschichtlicher, konflikthafter, sondern auch somatischer Prozesse. Neben einer genetischen Prädisposition finden sich typischerweise aversive Kindheits- bzw. Lebenserfahrungen als Risikofaktoren für depressive Erkrankungen.
Depressive Episoden haben oft einen typischen Verlauf und sind pharmakologisch und/oder psychotherapeutisch relativ gut behandelbar, wobei akut die Beeinflussbarkeit bei beiden Vorgehensweisen gleich ist, psychotherapeutische Verfahren aber nachhaltiger wirken.
Die hohe Rückfall- und Chronifizierungsgefährdung erfordert eher längerfristige therapeutische Ansätze.

Literaturauswahl

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M.D.S. Ainsworth M.C. Blehar E. Waters S. Wall Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation 1978 Lawrence Erlbaum Hillsdale, NY

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S.J. Blatt Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression J Am Psychoanal Assoc 46 1998 723 752

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J. Bowlby Verlust, Trauer und Depression 1987 Fischer Frankfurt a. M

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O. Kunz T. Teichmann Moderne Ansätze in der Depressionsbehandlung 2014 dgvt Tübingen

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Schauenburg, 2008

H. Schauenburg Bindung und Depression B. Strauß J. Holmes Bindung und Psychopathologie 2008 Klett-Cotta Stuttgart 81 106

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