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B978-3-437-21833-0.00055-3

10.1016/B978-3-437-21833-0.00055-3

978-3-437-21833-0

Modelle der KomorbiditätKomorbiditätModelle

  • 1.

    Wahrscheinlichkeit der Komorbidität durch korrelierende Ursachenfaktoren

  • 2.

    Ursachenfaktoren wirken wechselseitig und erzeugen Komorbidität

  • 3.

    Modell der Komorbidität mit einem dritten gemeinsamen Ursachenfaktor

  • 4.

    Sequenzielles Verursachungsmodell der KomorbiditätKomorbiditätsequenzielle

  • 5.

    Multivariates Modell der KomorbiditätKomorbiditätmultivariate

HI = Herzinfarkt; Dep = Depression

[L106]

Folgen einer Komorbidität körperlich-seelischer ErkrankungenKomorbiditätkörperlich-seelische Erkrankungen

[L106]

Vergleich der Häufigkeit klinisch relevanter Depression/Angst

[L106]

DepressionskategorienDepression/depressive StörungensubsyndromaleDepression/depressive StörungenKategorisierungDSM-5 in DSM-5/ICD-10Depression/depressive StörungenKategorisierungICD-10Persistent Depressive DisorderDepression/depressive StörungenDiagnosekriterienAnpassungsstörungenDSM-5AnpassungsstörungenICD-10Depressive EpisodeDiagnosekriterienPersistent Adjustment DisorderMajor DepressionDiagnosekriterienSubthreshold-Depression

Tab. 55.1
Major Depression (DSM-5)
  • A.

    Mindestens 5 der folgenden 9 Symptome über mindestens 2 Wochen: depressive Verstimmung, Interesselosigkeit (eines der beiden obligat), Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Unruhe/Antriebsstörung, Energieverlust, Selbstwertprobleme oder Schuldgefühle, Konzentrationsstörung und Suizidalität

  • B.

    Klinisch signifikante funktionelle Beeinträchtigung in sozialen Beziehungen, im Arbeitsleben oder anderen wichtigen Bereichen

  • C.

    Beschwerden sind nicht durch eine somatische Krankheit oder Medikamenteneinnahme bedingt

Zusätzliche Codierung: mildmoderatesevere; with psychotic features; in partial remission; in full remission; unspecified
Persistent Depressive Disorder (DSM-5)
  • A.

    Depressive Stimmung an den meisten Tagen über mindestens 2 Jahre; mindestens 2 zusätzliche der obigen 9 Symptome

  • B.

    Symptomfreiheit nicht länger als 2 Monate

Anpassungsstörung A, B) Symptome infolge einer Belastung der letzten 3 Monate, funktionale Beeinträchtigungen
  • A.

    Keine andere die Symptome erklärende psychische Störung

  • B.

    Keine Symptome einer einfachen Trauer

  • C.

    Nach Beendigung der Belastung oder deren Folgen sollte die Störung nach 6 Monaten abklingen

Die psychosoziale Belastung kann auch länger als 6 Monate anhalten, wenn der Stressor oder seine Folgen anhalten (Persistent Adjustment Disorder).
~ 43 % der Major Depression entwickeln sich zu einer Subthreshold-Minor-Depression
~ ⅓ der Subthreshold-Depression entwickelt sich zur Major Depression
Depressive Episode (ICD-10) leicht: 2 von 3 Symptomen (Depressive Störung, Verlust von Interesse, Ermüdbarkeit) sowie mindestens 2 weitere von 7 Symptomen (verminderte Konzentration, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühl/Wertlosigkeit, negative Zukunft, Suizidalität, Schlafstörungen, verminderter Appetit)
mittel: 2 von 3 Symptomen (s. o.) sowie 3–4 von 7 Symptomen (s. o.)
schwer: 3 von 3 Symptomen (s. o.) sowie 4 von 7 Symptomen (s. o.)
Anpassungsstörung (ICD-10)
  • A.

    Symptome in Folge der Belastung nach 1 Monat

  • B.

    Depressive/ängstliche Symptome, die Kriterien einer Depression/Angststörung werden aber nicht erfüllt

  • C.

    Dauer nicht länger als 6 Monate

Häufigkeit von Depression bei körperlichen ErkrankungenKörperliche ErkrankungenDepressionshäufigkeit

Tab. 55.2
Körperliche Erkrankungen Häufigkeit von Depression (%)
  • Chronischer Schmerz

  • COPD

  • Diabetes mellitus Typ 2

  • Epilepsie

  • Herzerkrankungen

  • HIV-Infektion

  • Krebserkrankungen

  • IFN-α-Behandlung bei Hepatitis C

  • 15–50 (Tunks et al. 2008)

  • 10–50 (Ng Tze-Ping 2008)

  • 15–20 (Anderson et al. 2001)

  • 10–50 (Giesinger et al. 2008)

  • 17–27 (Rudish et al. 2003)

  • 20–40 (Mayston et al. 2012)

  • 25 (Mitchell et al. 2011)

  • 20–50 (Raison et al. 2005)

Diagnose einer AnpassungsstörungAnpassungsstörungenDiagnosekriterienAnpassungsstörungenICD-10AnpassungsstörungenDSM-5

Tab. 55.3
Nach ICD-10 (F43.2) Nach DSM-5
(A) Identifizierbare psychosoziale Belastung, von einem nicht außergewöhnlichen oder katastrophalen Ausmaß; Beginn der Symptome innerhalb von 1 Monat (A) Entwicklung von emotionalen Beschwerden und/oder Verhaltensstörungen als Reaktion auf einen (mehrere) psychosoziale(n) Stressor(en) innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Stresseinwirkung
(B) Symptome und Verhaltensstörungen (außer Wahngedanken und Halluzinationen) wie sie bei affektiven Störungen, bei Störungen des ICD-Kapitels 4 (neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen) und bei den Störungen des Sozialverhaltens vorkommen. Die Kriterien einer einzelnen Störung werden aber nicht erfüllt. (B) Diese Beschwerden oder Verhaltensstörungen sind klinisch bedeutsam und gekennzeichnet durch:
  • ausgeprägten Disstress, der den zu erwartenden Stress durch das auslösende Ereignis übersteigt, wobei der Umgebungs- und der kulturelle Kontext berücksichtigt werden müssen;

  • ausgeprägte Beeinträchtigung des sozialen oder beruflichen Funktionierens

(C) Die Symptome dauern nicht länger als 6 Monate nach Ende der Belastung oder ihrer Folgen an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (F43.21). (C) Die stressabhängige Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine andere psychische Störung oder ist nicht lediglich eine Exazerbation einer vorbestehenden anderen psychischen Störung.
(D) Die Beschwerden sind nicht Ausdruck einer normalen Trauerreaktion.
Die APS kann weiter differenziert werden:
  • Kurze depressive Reaktion (F43.20): nicht länger als 1 Monat

  • Längere depressive Reaktion (F43.21) auf eine länger anhaltende Belastungssituation, nicht länger als 2 Jahre

  • Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22)

  • APS mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.23): z. B. Gereiztheit, Ärger

  • APS mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24): z. B. aggressives oder dissoziales Verhalten

  • APS mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25)

  • APS mit sonstigen Symptomen (F43.28)

  • Nicht näher bezeichnete APS (F43.29)

Die APS kann weiter differenziert werden:
  • Mit depressiver Stimmung

  • Mit Angst

  • Mit depressiver Stimmung und Angst

  • Mit Verhaltensstörung

  • Mit Störung der Emotion und des Verhaltens

Depression, Angst und Anpassungsstörungen bei körperlichen Erkrankungen (Komorbidität)

Gerhard Schüßler

Peter Joraschky

Wolfgang Söllner

  • 55.1

    Modelle der Komorbidität587

  • 55.2

    Klassifikation komorbider psychischer Störungen588

  • 55.3

    Angst und Depression bei körperlichen Erkrankungen591

  • 55.4

    Depression und körperliche Erkrankung592

  • 55.5

    Angst bei körperlichen Erkrankungen: Progredienzangst593

  • 55.6

    Parkinson-Krankheit und Depression594

  • 55.7

    Schlaganfall und Depression594

  • 55.8

    Therapeutische Überlegungen594

  • 55.9

    Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen bei körperlichen Erkrankungen595

KomorbiditätKomorbidität meint das gleichzeitige Auftreten zweier (oder mehrerer) Störungen (Erkrankungen) bei demselben Patienten (Feinstein 1967). Jenseits eines statistisch zufälligen gemeinsamen Auftretens (so sollte bei einer Prävalenzrate der Depressionen von etwa 6 % zufällig etwa jeder 16. Patient mit Diabetes mellitus auch eine depressive Störung aufweisen) ist eine darüber hinausgehende erhöhte Komorbidität klinisch relevant. So beschrieb Feinstein (1967) „clinical comorbidity“ als die Veränderung des Verlaufs einer Erkrankung durch eine zweite Erkrankung im Rahmen dieser erhöhten Komorbidität. Während im Anbeginn der psychosomatischen Forschung bei körperlichen Erkrankungen eher Persönlichkeitsstile und -faktoren im Vordergrund standen, wurde in den letzten 2 Jahrzehnten deutlich, dass weit über die zufällige Koinzidenz körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen (Angst und Depression) hinaus bei fast allen körperlichen Erkrankungen deutlich erhöht seelische Störungen auftreten (Wells et al. 1988; Schüßler 1993; Kessler und Bromet 2013). Im Folgenden werden grundsätzliche Modelle und Folgen der Komorbidität dargestellt; die Daten zu spezifischen somatischen Krankheitsbildern sind in den jeweiligen Kapiteln nachzulesen.

Modelle der Komorbidität

KomorbiditätModelleWas sind die Ursachen für die über die zufällige Koinzidenz hinausgehende Komorbidität von körperlichen und seelischen Störungen? Bereits Feinstein (1967) hat mehrere grundsätzliche Möglichkeiten für die Entstehung der KomorbiditätKomorbiditätEntstehung aufgezeigt (Abb. 55.1).
So kann ein gemeinsamer Ursachenfaktor zu erhöhter Vulnerabilität führenKomorbiditätUrsachenfaktoren, die zwei verschiedene Erkrankungen wie z. B. Herzinfarkt (HI) und Depression (Dep) zur Folge haben (Abb. 55.1, Modell 3). Unterschiedliche Faktoren (die wiederum selbst in Wechselwirkung stehen) können jeweils eine erhöhte Vulnerabilität erzeugenVulnerabilitätKomorbiditätKomorbiditätVulnerabilität und somit zu komorbiden Störungen (Herzinfarkt und DepressionHerzinfarkt(patienten)DepressionDepression/depressive StörungenHerzinfarkt) führen (Abb. 55.1, Modell 1 und Modell 2). Im Rahmen der sequenziellen KomorbiditätKomorbiditätsequenzielle wird davon ausgegangen, dass eine Erkrankung die andere verursacht, also der Herzinfarkt die Depression und umgekehrt (Modell 4). In einem multivariaten Modell der Komorbidität (Modell 5) werden all diese Faktoren zusammengefasst, sodass ätiologische Faktoren und die Folgen der manifesten Erkrankungen sich auf vielfältigste Weise wechselseitig beeinflussen.
Diese grundsätzlichen Erklärungsmöglichkeiten für Komorbidität lassen sich klinisch als sieben häufige Grundmuster der Komorbidität zwischen körperlicher Erkrankung und seelischer Störung darstellen: Psychische StörungenKomorbiditätKomorbiditätGrundmuster
  • 1.

    Die seelische Störung ist organisch mitbedingt (somatopsychischKomorbiditätsomatopsychische): Sie ist mitbegründet in organischen Auswirkungen der körperlichen Erkrankung oder der Auswirkung der körperlichen Behandlung (v. a. pharmakogen) auf das ZNS (z. B. Schilddrüsenstörung und Depression, depressiogene Nebenwirkungen von Medikamenten wie z. B. Interleukinen).

  • 2.

    Seelische Störungen (Seelische StörungenAuswirkungen, biologischeund ihre biologischen Auswirkungen) verursachen die körperliche Erkrankung mit und beeinflussen deren Verlauf (psychosomatischKomorbiditätpsychosomatische). So führt Nikotinabhängigkeit bei einem erheblichen Teil der Patienten langfristig zu COPD/Lungentumoren, oder eine seit Langem bestehende Depression erhöht das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, um das 2-Fache (van der Kooy et al. 2007).

  • 3.

    Es besteht eine gemeinsame Ursache der körperlichen Erkrankung und der seelischen StörungPsychische StörungenMissbrauchserfahrungMissbrauchpsychische Störungen: Schwere Missbrauchserfahrung in der Kindheit erhöht die Wahrscheinlichkeit, an einer seelischen und körperlichen Störung zu erkranken (Adverse Childhood Experiences [ACE] StudiesAdverse Childhood Experiences (ACE) siehe Aversive Kindheitsbelastungen, Felitti 2002).

  • 4.

    Seelische Störungen als Folge der körperlichen Erkrankung: Psychische Störungeninfolge körperlicher ErkrankungenKörperliche Erkrankungenseelische Störungen

    • a.

      Seelische AnpassungsstörungenAnpassungsstörungendepressive („reaktiv“) als nicht gelungene „Bewältigungs“folge der körperlichen Erkrankung bei individueller Disposition und Vulnerabilität (z. B. depressive Anpassungsstörung nach einer Krebserkrankung).

    • b.

      Missbrauch/Abhängigkeit von Suchtstoffen und MedikamentenMedikamentenabhängigkeit/-missbrauch bei körperlichen Erkrankungen, um den psychischen/somatischen Auswirkungen der Erkrankung (z. B. Schlaflosigkeit, Schmerz) zu entfliehen (z. B. Missbrauch von Benzodiazepinen).

  • 5.

    Wiederauslösung (VerstärkungSeelische StörungenVerstärkung/Wiederauslösung) einer bereits früher aufgetretenen seelischen Störung durch die körperliche Erkrankung, z. B. Wiederauftreten einer in der Jugend bestehenden und behandelten Angsterkrankung oder Verstärkung einer Zwangsstörung.

  • 6.

    Keine anamnestische seelische Erkrankung, jedoch erhöhte psychosoziale Risikobedingungen (Komorbiditätpsychosoziale Risikobedingungenpsychosoziale Lebenssituation, neurotische Konfliktkonstellation bei vorwiegend subsyndromaler Symptomatik) werden durch die Auseinandersetzung mit der körperlichen Erkrankung zur manifesten seelischen Störung (z. B. bereits vor der Erkrankung bestehende soziale Isolation und neurotische Erlebnis- und Verhaltensweisen dekompensieren bei körperlicher Erkrankung zur chronischen Depression).

  • 7.

    Multikausale StörungKomorbiditätmultikausale Störung (Brain-Drug-Mind-Wechselwirkung): Wechselwirkung von Brain (organischer Faktor), Drug (pharmakogener Faktor) und Mind (psychischer Faktor). Ein HIV-Patient weist einen zentralnervösen Befall auf (brain), steht unter Medikation (drug) und zeigt gleichzeitig eine depressive Reaktion auf die Erkrankung (mind).

„Clinically comorbid“ beinhaltet aber nicht nur eine komplexe Ätiologie, sondern auch die Frage nach der Veränderung des Verlaufs der körperlichen Erkrankung durch die psychische Störung und umgekehrt. Abb. 55.2 fasst die wesentlichen Folgen dieser klinischen Komorbidität körperlich-seelischer Erkrankungen zusammen.
Entgegen dieser – nicht für alle, aber für viele akute und chronische körperliche Erkrankungen – nachgewiesenen erhöhten Komorbidität mit seelischen Störungen und den daraus folgenden medizinischen und sozioökonomischen Belastungen werden in der klinischen Realität die komorbiden seelischen Störungen meist nicht erkannt – und verbleiben somit unbehandelt. Unverzichtbar ist folglich erstens eine korrekte Diagnose und zweitens eine adäquate Behandlung beider Erkrankungen/Störungen.

Klassifikation komorbider psychischer Störungen

Psychische Störungenkomorbide, KlassifikationKomorbiditätpsychische StörungenAls KrankheitenKrankheitDefinition werden in der medizinischen Terminologie Syndrome mit einer spezifischen Ätiologie und einem spezifischen Verlauf sowie begründeten therapeutischen Maßnahmen bezeichnet. Psychische Symptome und Syndrome hingegen werden in der internationalen symptombasierten Klassifikation (Operationalisierung) als Störungen auf einem atheoretischen Hintergrund beschrieben, d. h. ohne ätiologisch klare Zuordnungen und Begründungen (Ausnahme sind z. B. die organische DepressionDepression/depressive Störungenorganische und Anpassungsstörung). Sowohl das von der WHO getragene ICD-10 als auch das DSM-5 stützten sich auf eine derartige kategoriale atheoretische Beschreibung von Angst- und Depressionsstörungen (Tab. 55.1).
Die Operationalisierung dieser Syndrome zu unterschiedlichen kategorialen Störungen wie Major DepressionMajor Depression, DysthymiaDysthymia oder Anpassungsstörung hat zwar die Reliabilität der Diagnostik deutlich verbessert, die Validität dieser Kategorien ist jedoch gering und zunehmend in die Kritik geraten, da psychische Störungen wie Depression und Angst nicht kategorial, sondern dimensional (entlang eines Kontinuums von Schwere und Dauer) verteilt sind. Weiterhin ist die Abgrenzung zu Trauerprozessen – wie sie bei körperlichen Erkrankungen häufig sind – nicht geklärt (Horwitz und Wakefield 2007).
Die Trennung in unterschiedliche depressive Störungsbilder wie Anpassungsstörung (adjustment disorderAdjustment Disorder) oder depressive EpisodeDepressive Episode (Major DepressionMajor Depression) wird operational durch die Anzahl und Schwere der Symptome vorgegeben, ist also eine reine Festlegung. Da beide Störungen ähnliche Symptomprofile aufweisen, können sie letztlich nur durch Einbeziehung der Lebensgeschichte und derzeitigen Lebensbedingungen (Trauerreaktion bei Verlust einer nahestehenden Person, Reaktion auf Krankheit usw.) unterschieden werden. Ansonsten werden alle Anpassungs-(Trauer-)reaktionen als Major Depression (biologische DepressionDepression/depressive Störungenbiologische) fehleingeschätzt (Wakefield et al. 2007).
AnpassungsstörungenKategorisierungIn der klinischen Tradition kann jedoch auch eine schwerere Symptomatik – im Anschluss z. B. an eine Krebserkrankung – als Trauer- oder Anpassungsstörung diagnostiziert werden. Dies steht allerdings im Widerspruch zu den operationalen Kriterien der ICD-10 oder des DSM-5, die eine Anpassungsstörung nur als leicht depressive Verstimmung zulassen. Anpassungsstörungen (auch stärkerer Symptomausprägung) zeigen im Vergleich zur Minor und Major DepressionMinor Depression einen günstigeren Spontan- und Therapieverlauf (Casey et al. 2001). Dass dies nicht für alle Anpassungsstörungen gilt, zeigen die Studien bei Patienten nach Suizidversuch: Anpassungsstörungen waren neben der Major Depression bei diesen Patienten die häufigste Diagnose (Vlachos et al. 1994). Suizidversuche oder Suizide im Rahmen einer Anpassungsstörung als Reaktion auf belastende Lebensereignisse treffen insbesondere bei adoleszenten Patienten häufig nach Partnerkonflikten oder Trennung vom Partner (Spalletta et al. 1996) und bei älteren Patienten mit schwerer körperlicher Erkrankung auf (Misiono 2008).
Auch wenn die Unterscheidung in primäre Depression (Depression/depressive Störungenprimärebereits vor der körperlichen Erkrankung bestehend) und sekundäre Depression (Depression/depressive Störungensekundäreim Anschluss an die somatische Erkrankung auftretend) sich bei Querschnittsuntersuchungen aufgrund der Reliabilitätsprobleme nicht durchsetzen konnte, zeigen Untersuchungen bei Patienten mit akutem ersten Depression/depressive StörungenHerzinfarktHerzinfarktHerzinfarkt(patienten)DepressionDepression/depressive StörungenHerzinfarkt, dass unterschiedliche Patienten bzgl. der ätiologischen Risikokonstellation beschrieben werden:
  • Jene Patienten, bei denen eine Depression bereits mindestens 1 Monat vor dem Auftreten eines Herzinfarkts bestand, waren jünger, weiblichen Geschlechts, sozial isolierter, hatten häufiger die Vorgeschichte einer Depression, häufiger eine Trennung von den Eltern während der Kindheit und mehr soziale Belastungen erlebt.

  • Die Patienten, bei denen die Depression erst nach dem akuten ersten Herzinfarkt auftrat, wiesen hingegen häufiger medizinische Probleme und vermehrt Angina pectorisAngina pectoris auf (sie zeigten also eine größere medizinische Krankheitsschwere, Dickens et al. 2004).

Eine Major DepressionMajor DepressionLangzeitverlauf und eine Minor DepressionMinor Depression sowie eine unter der diagnostischen Schwelle liegende grenzwertige depressive Verstimmung – Subthreshold-Depression Subthreshold-Depression(ein bis zwei Symptome, unterschiedliche Dauer) – gehen im Verlauf von depressiven Störungen häufig ineinander über (Cuipers et al. 2004). So wechselt in Langzeitverläufen fast die Hälfte der Patienten mit Major Depression in eine Subthreshold-Depression, während bei einem Drittel der Patienten mit Subthreshold-Depression sich die Symptomatik derart verstärkte, dass die Diagnose einer Major Depression notwendig wurde. Es besteht also ein klinisches Kontinuum der depressiven StörungenDepression/depressive Störungenklinisches Kontinuum.
Depressive Störungen bei körperlichen Erkrankungen zeigen eine längere Dauer: Bei neurologischen ambulanten Patienten konnte beim Erstkontakt bei 40 % der Patienten ein komorbides depressives Syndrom (davon 65 % als Major Depression) bestimmt werden. Bei 226 Patienten war eine 8-monatige Nachbeobachtung möglich. Die Anzahl der depressiven Syndrome blieb im Wesentlichen unverändert, und 70 % der bei Erstkontakt diagnostizierten depressiven Syndrome bestanden kontinuierlich (Carson et al. 2006).
Bei der Frage der Komorbidität von Depressionen und körperlichen ErkrankungenKörperliche Erkrankungenkomorbide DepressionDepression/depressive Störungenkörperliche Erkrankungen stellt sich die Frage der Reliabilität und Validität der körperlichen depressiv-somatischen Symptome (Depression/depressive StörungenSymptomesomatischeFatigueFatigue, Gewichtsveränderung, Appetitverminderung, psychomotorische Agitation oder Verlangsamung, Schlafstörungen). Diese Symptome treten häufig bei körperlichen Erkrankungen auf und sind ihrer Natur nach unspezifisch (Cohen-Cole und Stoudemire 1987). Wenn also diese somatischen Symptome sowohl durch eine Depression als auch durch die körperliche Erkrankung ausgelöst werden können, muss bei Beibehaltung der Depressionskriterien (depressive Kernsymptome und somatische Symptome) geklärt werden, ob und inwieweit diese Depressionskriterien bei körperlichen Erkrankungen gültig sind:
  • Muss der Diagnostiker differenzieren, ob das somatische Symptom (z. B. Fatigue) der Depression oder der körperlichen Erkrankung zuzuordnen ist?

  • Oder sollten die somatisch-vegetativen Symptome aus der Diagnose der Depression gestrichen und nur die psychischen Symptome (Depression/depressive StörungenSymptomepsychischedepressive Verstimmung, Antriebsstörung) zur Diagnosefindung herangezogen werden (Endicott 1984)?

  • Oder sollten nur Teile der somatischen Symptome (Fatigue und Appetitveränderung) gestrichen werden?

Yates et al. (2004) fanden in einer multizentrischen Untersuchung bzgl. der somatischen Symptome keine wesentlichen Unterschiede zwischen Depressiven und körperlich Kranken, Patienten mit somatischer und depressiver Komorbidität zeigten selbstverständlich mehr körperliche Symptome. Auch Simon und Korff (2006) fanden bzgl. Fatigue, Gewichtsveränderungen, Appetit, psychomotorischer Agitation, Verlangsamung und Schlafstörungen keine Hinweise, dass sie weniger valide Indikatoren einer Depression bei körperlich Kranken seien.

Die Ergebnisse sprechen also dafür, dass der inklusive Ansatz (Einschluss von körperlichen Symptomen, die auch durch die körperliche Erkrankung verursacht sein könnten) keine diagnostischen Nachteile bzgl. Spezifität und Sensitivität gegenüber dem exklusiven Ansatz (Ausschluss dieser Symptome in der Diagnose einer Depression) erbringt (Fedoroff et al. 1991).

Angst(störungen)KomorbiditätBetrachtet man Angsterkrankungen bzgl. ihrer Klassifikation, gelten dieselben grundsätzlichen Probleme. Diese klassifikatorischen Probleme verschärfen sich noch, da Angst und Depression oft gemeinsam auftreten. Dies hat in vielen Studien dazu geführt, dass im Wesentlichen „klinisch relevante depressive Syndrome“ (also depressive Episode, Dysthymia und Anpassungsstörung zusammengefasst) oder „Angststörungen“ (in Anlehnung an ICD-10 oder DSM-5) diagnostiziert werden. Dies steht im Gegensatz zu vielen angloamerikanischen Untersuchungen, die unverändert Major Depressive DisorderMajor Depressive Disorder als die wesentliche reliable und valide Diagnose darstellen. Diese diagnostischen Differenzen führen zu unterschiedlichen Erfassungen und Ergebnissen.
Im Folgenden wird auf psychische Symptome oder Störungen eingegangen (Angststörung, Depression), die zu einer Diagnose im Rahmen des DSM-5 oder der ICD-10 führen, die Störungsschwelle überschreiten und in Wechselwirkung mit der körperlichen Erkrankung stehen. Aber auch subsyndromale, unter dieser diagnostischen Schwelle liegende depressive und ängstliche Beschwerden können Einfluss auf körperliche Erkrankungen nehmen. Dies ist zumindest im Rahmen von Herz-Kreislauf-ErkrankungenHerz-Kreislauf-ErkrankungenAngststörungenHerz-Kreislauf-ErkrankungenDepression und Herzinfarkt gesichert. Psychische Störungen zeigen somit einen fließenden Übergang und Überlappung mit sonstigen „psychologischen Faktoren und Verhaltenseinflüssen bei andernorts klassifizierten Krankheiten“ (Kategorie ICD-10, F54). Hierunter sind vielfältige soziale und emotionale Probleme zusammengefasst: interpersonelle Störungen, die Auswirkung auf die Erkrankung besitzen (z. B. Arzt-Patient-Beziehungsstörung), ungünstiges Bewältigungs- oder Abwehrverhalten (Verleugnung oder Non-Compliance) als Persönlichkeits- oder Bewältigungsstil und ungünstiges Gesundheitsverhalten (Rauchen, übermäßiges Essen, risikobehaftetes Sexualverhalten, fehlende körperliche Betätigung). Diese Faktoren sind natürlich bei Depressionen und Angsterkrankungen verstärkt und gehäuft (so z. B. das Problem der Non-ComplianceNon-Compliance) anzutreffen.
In der Diagnostik und Klassifikation psychischer StörungenPsychische Störungenbei körperlichen ErkrankungenDiagnostik bei körperlichen ErkrankungenKörperliche Erkrankungenkomorbide psychische StörungenDiagnostik gilt die Fremdeinschätzung unverändert als Goldstandard der Diagnostik. Hingegen werden in den meisten Studien – zumindest zum Screening – Selbsteinschätzungsinstrumente verwendet (unterschiedlichste Depressions- und Angstskalen). Selbsteinschätzung und Fremdeinschätzung korrelieren nur mittelmäßig (r = 0,5–0,6). Dies liegt an den unterschiedlichen Sichtweisen, die Patient und Beurteiler besitzen. So verleugnen einige Patienten ihre psychische Störung (oder wollen sie nicht als Depression benannt haben), manche Patienten aggravieren hingegen.
Meist liegt die Anzahl der Depressions-/Angststörungen gemäß SelbsteinschätzungPsychische Störungenbei körperlichen ErkrankungenSelbsteinschätzung höher, da die Schwelle niedrig gesetzt wird, um möglichst keine Patienten zu „übersehen“ (falsch positiv). Wird jedoch z. B. im Beck-Depressions-Inventar (BDI) Beck-Depressions-Inventar (BDI)die Schwelle zur Depression auf über 18 Punkte bestimmt, so verschieben sich alle Häufigkeitszahlen entsprechend. Beispielhaft sei die Erfassung von Depression (BDI) und Angst (STAI-TraitSTAI-Trait) bei 80 COPD-Patienten in ambulanter und stationärer Behandlung dargestellt (Abb. 55.3, Kofler und Schüßler 2010). In der Selbsteinschätzung (BDI > 18) bewerteten sich jeweils etwa 30 % der Patienten als ängstlich oder depressiv. In der Fremdeinschätzung konnte hingegen bei 46 % die Diagnose einer depressiven Störung nach ICD-10 bzw. bei 38,8 % die Diagnose einer Angsterkrankung nach ICD-10 gestellt werden. So gaben z. B. 11 % der Patienten einen BDI-Wert von < 11 an (Selbstbeurteilung nicht depressiv), waren aber in der FremdeinschätzungPsychische Störungenbei körperlichen ErkrankungenFremdeinschätzung eindeutig klinisch manifest depressiv.

Angst und Depression bei körperlichen Erkrankungen

COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)Angst/DepressionAversive Kindheitsbelastungen (ACE)AngstDepression/depressive Störungenkörperliche ErkrankungenKörperliche ErkrankungenAngst/DepressionAngst(störungen)körperliche ErkrankungenMittlerweile liegt ein umfangreiches Wissen über die Komorbidität von Depression und körperlicher (chronischer) ErkrankungChronische KrankheitenDepression vor. Hingegen ist die Frage über die Assoziation von Angsterkrankungen und körperlichen Erkrankungen erst in den letzten Jahren in das Blickfeld der klinischen Forschung gerückt. Angsterkrankungen haben eine Stichtagsprävalenz in der Bevölkerung von über 10 % (soziale und einfache Phobien weisen die größte Häufigkeit auf) und eine Lebenszeitprävalenz von 15–20 % (phobische Störungen F40: Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, soziale Phobie, spezifische Phobie, sonstige Phobien und Angststörungen F41: Panikstörungen, generalisierte Angststörung, Angst und Depression gemischt, Kap. 54).
In den bisherigen klinischen und epidemiologischen Studien findet sich einerseits eine höhere Rate körperlicher Erkrankungen bei Patienten mit Angsterkrankungen (z. B. Rogers et al. 1994; Wells 1988), andererseits bestehen bei körperlichen Erkrankungen häufiger generalisierte AngststörungenGeneralisierte Angststörungkörperliche Erkrankungen und PanikstörungenPanikstörungenkörperliche Erkrankungen (im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, s. dazu die entsprechenden Kapitel). Angststörungen zeigen mit folgenden körperlichen Erkrankungen eine hohe Assoziation: KomorbiditätAngst(störungen)Angst(störungen)Komorbiditätsomatische
  • Lungen- und Atemwegserkrankungen

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen

  • Schmerz/Migräne SchmerzenAngst(störungen)Angst(störungen)chronischer Schmerz

  • Magen-Darm-Erkrankungen

In jedem dieser klinischen Bereiche führt die Komorbidität zu schlechterer sozialer Funktionsfähigkeit, mehr körperlichen Symptomen, höherer körperlicher Einschränkung und mehr körperlichen Symptomen, auch wenn die Schwere der Erkrankung und sonstige Faktoren berücksichtigt werden (Sareen et al. 2006; Katon et al. 2007).

Eine Metaanalyse von Tully et al. (2014) fand zur Prävalenz von Angststörungen bei KHKKoronare Herzkrankheit (KHK)Angst(störungen) nur wenige hochwertige Studien, in denen die verschiedenen Angststörungen differenziert erhoben wurden. Nur generalisierte Angststörungen waren bei ambulant behandelten KHK-Patienten mit einem höheren Auftreten von schwerwiegenden kardialen Ereignissen assoziiert (Adjusted Hazard Ratio = 1,94, 95 %-CI 1,45–2,60).
Für Lungen- und Atemwegserkrankungen (insb. COPD und Asthma bronchialeAsthma bronchialeAngst(störungen)) ist eine hohe Assoziation zwischen Angst und körperlicher Erkrankung (DyspnoeDyspnoeAngst(störungen) löst Angst aus, und Angst löst Dyspnoe aus) sofort verständlich und nachgewiesen (Katon 2004; Ng 2007). Bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma kann bei etwa einem Drittel der Betroffenen die Diagnose einer komorbiden Angststörung gestellt werden. In epidemiologischen Übersichten zu Angst und Aversive Kindheitsbelastungen (ACE)Depression Depression bestehen bei fast der Hälfte der Betroffenen gleichzeitig eine depressive Störung und eine Angststörung. Ob die psychische Komorbidität Angst und Depression mit körperlicher Erkrankung zu stärkeren Erkrankungen führt, ist offen. Das erhöhte gemeinsame Auftreten von Angst/Depression und Asthma war in der neuseeländischen epidemiologischen Langzeituntersuchung auf einen gemeinsamen Faktor zurückzuführen: Je höher die Angst(störungen)ACE-WerteACE-Werte warenDepression/depressive StörungenACE-WerteAngst(störungen)abhängig-vermeidende Persönlichkeit, umso höher war das Risiko, an Asthma und Depression/Angststörung zu erkranken (Goodwin et al. 2004).
Bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung siehe COPD finden sich bei etwa einem Drittel der Patienten begleitende Angsterkrankungen. Aufgrund der hohen klinischen und prognostischen Bedeutung von Depression und Angststörungen bei COPD haben sich psychosomatische Rehabilitationsprogramme (Psychoedukation, Entspannung, körperliches Fitnesstraining, Kurzzeitpsychotherapie) in der Rehabilitation bewährt und zeigen insbesondere in der Verbesserung der Angstsymptomatik deutliche Erfolge (de Godoy 2003).
Im Bereich der kardiovaskulären Störungen finden sich Angststörungen gehäuft bei koronarer HerzerkrankungKoronare Herzkrankheit (KHK)Angst(störungen) (mit Erhöhung der Mortalität – OR 1,2) und bei Herzinfarkt (mit Erhöhung der Mortalität – OR 1,47) (Roest et al. 2010; Celano et al. 2015).
Eine außerordentlich hohe Komorbidität besteht zwischen MigräneMigräneAngststörungen und Angststörungen (Odds Ratio [OR] 5, d. h. 5-mal so hoch wie die zufällige Koinzidenz; Scott et al. 2007; Sareen et al. 2005). Generell kann vermutet werden, dass bei vielen (wenn nicht sogar bei fast allen) Erkrankungen Angststörungen eine erhöhte Prävalenz besitzen (die hierzu notwendigen Untersuchungen fehlen bisher). Einige körperliche Erkrankungen (die hier dargestellten) scheinen jedoch besonders mit Angststörungen verbunden zu sein.

Depression und körperliche Erkrankung

Depression/depressive Störungenkörperliche ErkrankungenKörperliche ErkrankungenDepressionshäufigkeitBei einer Stichtagsprävalenz der depressiven Störungen in der Allgemeinbevölkerung von etwa 2,2–10,4 % (im Mittel 4 %) ist heute gesichert, dass bei fast allen körperlichen Erkrankungen die Prävalenz depressiver Störungen Interleukinepsychische Nebenwirkungenerhöht, meist deutlich erhöht ist. Die Lebensprävalenz einer depressiven Episode beträgt 6,6–21 % mit höheren Depressionsraten in entwickelten Ländern gegenüber Ländern mit niedrigen bis mittleren Einkommen (jeweils Daten aus 18 WHO-Ländern, Kessler und Bromet 2013). Eine körperlich-chronische Erkrankung verdoppelt in epidemiologischen Studien das Risiko, gleichzeitig an einer Depression zu erkranken (Patten 2001). In der ärztlichen Primärversorgung zeigen dementsprechend 5–10 % und in der stationären Versorgung 10–14 % der Patienten eine depressive Störung (Katon et al. 2003). Diese erhöhte Komorbidität Depression-körperliche Erkrankung hat relevante biopsychosoziale Folgen:
  • Die Anzahl der körperlichen Symptome ist bei Komorbidität (auch nach statistischer Kontrolle) erhöht. KomorbiditätDepressionDepression/depressive Störungensomatische Komorbidität

  • Die körperliche und psychosoziale Funktionsfähigkeit ist deutlich eingeschränkt; es besteht eine erhöhte Arbeitsunfähigkeit (Stein et al. 2006; Baune et al. 2007).

  • Die Gesundheitskosten erhöhen sich im ambulanten und stationären Bereich etwa um 50 %, wobei der erhöhte Kostenaufwand im Wesentlichen Folge einer erhöhten organmedizinischen und nicht einer psychosozialen Betreuung ist.

  • Im Rahmen der Krankenhausbehandlung führt die Komorbidität zu einer längeren Krankenhausverweildauer und zu mehr Komplikationen. KomorbiditätBehandlungszeit, längere

  • Patienten mit komorbider Depression weisen auch mehr medizinisch nicht erklärbare Symptome (medically unexplained symptoms) auf als Patienten, die nur an einer körperlich-chronischen Erkrankung leiden (Katon 2003). MUS (medically unexplained symptoms)DepressionDepression/depressive StörungenMUS (medically unexplained symptoms)

Die multizentrische WHO-Untersuchung zu seelischen Störungen bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen Herz-Kreislauf-ErkrankungenDepressionbestätigte die erhöhte Häufigkeit von depressiven Störungen bei kardiovaskulären Krankheiten (OR 2,1) nicht nur für die westlichen Länder, sondern auch für den Mittleren Osten, Asien und Afrika. Angststörungen wiesen in dieser umfassenden Untersuchung in 17 Ländern eine OR von 2,2 auf, und Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit zeigte eine 1,4-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Auftreten bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankung (Ormel et al. 2007).
Wie fast alle seelischen Erkrankungen gehen Angst und Depression mit einem ungünstigen Lebensstil (Depression/depressive StörungenLebensstilRauchen, Bewegungsmangel, Essproblemen, Complianceproblemen) einher. Dennoch erklären diese Faktoren nicht oder nur ungenügend (da sie in den meisten Studien kontrolliert werden) das Ergebnis, dass komorbide Depression in der Regel zu einem schlechteren Krankheitsverlauf der körperlichen Erkrankung führt. Für einige körperliche Störungen (Apoplex, Herzinfarkt) ist nicht nur ein ungünstigerer Verlauf, sondern sogar eine erhöhte Mortalität nachweisbar. In den Übersichtsarbeiten bis 1996 zeigte sich in 51 % von 57 Studien eine erhöhte Mortalität bei Komorbidität (Wulsin et al. 1999), während in den 61 Studien bis zum Jahr 2001 bereits in 72 % der Studien eine erhöhte Mortalität bei Depression und körperlichen Erkrankungen nachweisbar war (Schultz et al. 2002; Kawamura 2007).

Eine wechselseitige (bidirektionale) Beeinflussung von depressiver Störung/Angsterkrankung und körperlicher Erkrankung ist für chronische Schmerzen, Herzkrankheiten und Schlaganfall gesichertSchlaganfallDepressionDepression/depressive StörungenSchlaganfall.

So erhöhen Depressionen das Risiko einer KHK bzw. eines Schlaganfalls in der Regel um das 1,5- bis 2-Fache (van der Kooy et al. 2007). Koronarkranke mit einer Depression haben nach Koronarereignissen häufiger Reinfarkte und insgesamt eine erhöhte Mortalität (Barth et al. 2004; van Melle et al. 2004; Nicholson et al. 2006). Die American Heart Association hat Depression als einen RisikofaktorKoronare Herzkrankheit (KHK)Risikofaktor für ein ungünstiges Outcome bei Patienten mit KHK anerkannt (Lichtman et al. 2014).
Im Bereich chronischer SchmerzerkrankungenSchmerzenchronischeDepression/depressive StörungenSchmerzen wurde in Anbetracht der häufigen Assoziation mit Depression/AngstAngst(störungen)chronischer Schmerz oft die Frage gestellt, ob chronischer Schmerz Ausdruck einer Depression oder die Depression Ausdruck der chronischen Schmerzen sei. Langfristige epidemiologische Studien haben geklärt, dass eine bidirektionale Beziehung besteht: Chronischer Schmerz erhöht das Risiko einer Depression (Angsterkrankung) und umgekehrt. So ist das Risiko, bei Migräne eine Depression zu entwickeln, mindestens 3-mal so hoch (wie in der Normalbevölkerung), und umgekehrt ist das Risiko eines depressiven Patienten, im weiteren Verlauf noch eine Migräne zu bekommen, ebenfalls etwa 3-mal so hoch (wie in der Normalbevölkerung). Aus derartigen Studien kann geschlossen werden, dass sich bei komorbiden Patienten – global geschätzt – etwa die Hälfte der chronischen Schmerzerkrankungen aus einer depressiven Erkrankung entwickelt und umgekehrt die Hälfte der Depressionen infolge der chronischen Schmerzerkrankung auftreten. Psychische Probleme oder Störungen führen jedoch nicht zu einer spezifischen Schmerzstörung. Je höher die vorhergehende Belastung (Depression oder Schmerz), umso wahrscheinlicher ist das Auftreten des jeweils anderen Störungsbereichs (Tunks et al. 2008).
Depressive Störungen als Folge komplexer pharmakologischer Behandlungsregime sind in der Medizin lange bekannt. Besondere Bedeutung hat die immunmodulatorische Behandlung mit Interferon-alphaInterferontherapiepsychische Nebenwirkungen (IFN-α) im Rahmen der Hepatitis-C-InfektionHepatitis-C-Infektion, IFN-Therapie, psychische Nebenwirkungen. Bei dieser erfolgreichen antiviralen Behandlung entwickeln 20–50 % der Patienten milde bis schwere depressive Syndrome mit Non-Compliance oder Beendigung der Therapie (Raison et al. 2005). Gesicherter Risikofaktor für das Auftreten derartiger „organischer“ depressiver Syndrome ist das anamnestische Vorhandensein von depressiven (auch subsyndromalen) Symptomen vor Beginn der Behandlung. Ätiologische Konzepte für dieses biologisch-organisch ausgelöste depressive Syndrom bieten die Erkenntnisse um das Sickness-SyndromSickness-Syndrom (Kap. 6): InterleukineInterleukineSickness-Syndrom erzeugen die zum Sickness-Syndrom gehörigen depressionsähnlichen Symptome. Eine antidepressive medikamentöse Therapie verbessert die durch IFN-α induzierten depressiven Symptome signifikant (Musselmann 2001).
Tab. 55.2 gibt eine Übersicht zur Häufigkeit von Depressionen bei einigen häufigen Krankheitsgruppen. Auf die spezifischen (jeweils ein Krankheitsbild) betreffenden Ergebnisse wird in den jeweiligen Kapiteln eingegangen. Im Folgenden wird die Frage der Komorbidität, der ätiologischen Verknüpfungen und der Therapie am Beispiel der Parkinson-Krankheit und des Schlaganfalls behandelt.

Angst bei körperlichen Erkrankungen: Progredienzangst

Körperliche ErkrankungenAnpassungsstörungenIm Zusammenhang mit der Chronizität, Schwere und Prognose einer körperlichen Erkrankung ist die Verarbeitung in ein komplexes Bedingungsgefüge eingebettet, in dem AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenkörperliche Erkrankungen und depressiv-ängstliche Störungen eng ineinander greifen. Gerade im höheren Lebensalter können klinisch relevante Ängste erstmalig im Kontext der häufiger auftretenden somatischen Erkrankungen ausgelöst werden.
Körperliche ErkrankungenKrankheitsverarbeitungängstlich-depressiveDie psychologischen Bedingungsfaktoren ängstlich-depressiver Verarbeitung konzentrieren sich um die grundlegenden Themen von Bedrohung und Unkontrollierbarkeit, die mit Angstaffekten assoziiert sind, so wie ein Verlust als Ausgangspunkt von Trauer und depressiven Affekten typisch ist. Diese existenziellen Grunderfahrungen gehen häufig fließend ineinander über.
Die Bedrohungserlebnisse bei körperlichen Erkrankungen beziehen sich auf Ängste um die körperliche Integrität, narzisstische Verletzlichkeit, Furcht vor körperlichem Kontroll- und Autonomieverlust, Verstümmelung und Vitalitätsverlust und letztlich Todes- und Trennungsangst (Derogatis und Wise 1989). Die mit den körperlichen Erkrankungen verbundenen Realängste sind gleichzeitig Auslösesituationen für die individuelle Bedeutungsgebung vor dem Hintergrund der persönlichen Lebensgeschichte und -entwicklung. Durch die Konfrontation mit diesen Themen wird auch das Angst-Vulnerabilitäts-SystemAngst-Vulnerabilitäts-System aktiviert. In der Bewältigung der Ausgangssituation lassen sich Abwehr- und Copingstile der akuten Bedrohung (Schüßler 1989) bewerten und gleichzeitig die Vulnerabilität anhand der Hilflosigkeits- und Ohnmachtsreaktionen erschließen.
Als RealangstRealangstKörperliche ErkrankungenRealangst begleiten Bedrohungsgefühle und Unsicherheit die Erkrankung körperlich Kranker. Funktionell sind diese Ängste, wenn sie z. B. zu einem gesunden Lebensstil beitragen oder kommunikativ in Behandlungserwartungen und -klärungen im Patient-Arzt-Gespräch umgesetzt werden. Die Krankheit wirkt als Bedrohung infolge invasiver diagnostischer Maßnahmen, nebenwirkungsreicher Behandlungen, belastender Symptome, Beeinträchtigung der körperlichen Funktionsfähigkeit und der körperlichen Integrität. Daraus resultiert infolge verstärkter Ängste eine verminderte Lebensqualität. Die Krankheit als Verunsicherung bezieht sich auf die Lebensplanung, eigene Lebensziele und letztlich Lebensdauer.
Die ProgredienzangstProgredienzangstKörperliche ErkrankungenProgredienzangst (Herschbach et al. 2005; Waadt et al. 2011) geht wie andere Ängste auch mit emotionalen, kognitiven, behavioralen und physiologischen Veränderungen einher. Häufig dominiert die kognitive Komponente in Form von Sorgen (Herschbach et al. 2015). Auch wenn sich in die Realängste neurotische Ängste mit ausgeprägter Hilflosigkeit, Verlustangst und Ohnmacht verknüpfen, macht es Sinn, die Progredienzangst eigenständig zu betrachten.
Alle chronischen Erkrankungen, insbesondere jedoch Erkrankungen mit schubartigem Verlauf wie multiple Sklerose, Rheuma, M. Parkinson, entzündliche Darmerkrankungen, COPD, aber auch Rezidivängste bei Krebs oder Schlaganfall (Berg et al. 2011) sind eng mit Progredienzangst verbunden.
Die Progredienzangst korreliert bei Krebspatienten moderat mit allgemeinen psychopathologischen Ängsten; das spricht dafür, dass es sich um ein eigenständiges Konstrukt handelt (Herschbach et al. 2005; Simart et al. 2013; Dinkel et al. 2014). Sie ist mit einer reduzierten Lebensqualität und einer Beeinträchtigung des sozialen Funktionsniveaus assoziiert (Simart et al. 2013).
Für die klinische Anwendung gerade auch im Einzelfall wurde der Progredienzangst-Fragebogen entwickelt (PA-FProgredienzangstFragebogen (PA-F), 43 Items, Herschbach et al. 2005), der auch als Klinikfragebogen in einer Kurzform (PA-F-KF, 12 Items, Mehnert et al. 2006) vorliegt. In der klinischen Versorgung, wo die Progredienzangst z. B. bei Krebspatienten typisch bei subjektiven Belastungen den ersten Rang einnimmt, fühlen sich Patienten sehr häufig nicht genügend unterstützt (Herschbach und Dinkel 2014).

Patientengeschichte

Der 50-jährige Pat. erlebte den dritten MS-Schub sehr eingreifend, da seine Gangspastik sich derart verschlechterte, dass er mit einer Gehstrecke von 200 m insbesondere durch die Koordinationsschwäche immer wieder ins Straucheln kam. Die Sensibilisierung in der Therapie auf die Beeinträchtigungen war nur teilweise erfolgreich. Besonders in Situationen, in denen er sich von außen beobachtet fühlte und starke Schamreaktionen hatte, vermied er die Selbstkontrolle, zeigte eine eingeschränkte Selbstwahrnehmung, einen überheblich wirkenden Stolz und stolperte mehrfach in der Schule von der Treppe, wobei er sich schwere Verletzungen zuzog. Die Verleugnung der Krankheitssymptome und der Schwäche ging mit einer Vermeidung der Auseinandersetzung mit der Angst vor dem Rollstuhl einher, sodass er sich kontraphobisch beim Gehen überlastete und keine Krankheitsanpassungsfähigkeit zeigte.

Parkinson-Krankheit und Depression

Parkinson-KrankheitDepressionDepression/depressive StörungenParkinson-SyndromDie Parkinson-Krankheit ist primär eine Erkrankung des älteren Menschen. Die klinische Kernsymptomatik besteht aus Bradykinese, Rigor, Tremor und Haltungsinstabilität. Depressive Symptome sind bei etwa der Hälfte der Parkinson-Patienten zu finden und ein wesentlicher Grund für erhebliche funktionale Einschränkungen. Das Depressionsprofil von Parkinson-Patienten unterscheidet sich von demjenigen anderer Depressiver: Parkinson-Patienten berichten über weniger Traurigkeit, weniger Anhedonie, weniger Schuldgefühle, jedoch deutlich mehr über Konzentrationsprobleme als Vergleichskontrollen (Ehrt et al. 2006).
Pathophysiologisch liegt der Erkrankung ein chronisch-degenerativer Verlust von Dopamin-synthetisierenden Zellen der Substantia nigra zugrunde. Die Veränderung auch der depressiven Syndromgestalt legt die Vermutung nahe, dass das Auftreten depressiver Symptome nicht allein eine Reaktion auf die erheblichen Krankheitseinschränkungen ist, sondern dass die depressive Verstimmung einen Teil des neuroanatomisch-degenerativen Krankheitsprozesses darstellt. Dementsprechend sind die affektiven Symptome bereits vor der Manifestation der motorischen Zeichen als Erstmanifestation des M. Parkinson beschrieben (Brand et al. 2007). Ein Teil der Depressionen kann pathophysiologisch also als Konsequenz dieser neurodegenerativen Veränderungen angesehen werden, die zu ausgeprägter Dysfunktion dieses Netzwerks (Basalganglien, striatales System, Neokortex) führen.
In der Behandlung sind Antidepressiva bei Parkinson-Patienten im Vergleich zu Placebo nicht sicher wirksam (Rocha 2013). Psychoedukativ-psychotherapeutische Maßnahmen bei M. Parkinson zielen darauf ab, die Auswirkungen der Erkrankung positiv zu beeinflussen; die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Programmen ist belegt (Storch et al. 2010).

Schlaganfall und Depression

SchlaganfallDepressionDepression/depressive StörungenSchlaganfallDie Verbindung von Schlaganfall und Depression ist Klinikern zwar schon seit über 100 Jahren bekannt, doch erst in den letzten 20 oder 30 Jahren haben systematische Studien ein klareres Bild ermöglicht: Die Häufigkeit der komorbiden Depression liegt in den Studien sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich zwischen 20 und 40 % (Robinson 2003). Die Frage, ob pathophysiologisch Läsionen bestimmter neuronaler Regionen vermehrt zu Depressionen führen, muss derzeit als noch ungeklärt angesehen werden. Metaanalysen konnten keine klare Zuordnung zwischen Läsionslokalisation und Depression finden (Carson et al. 2000). Tendenziell scheinen jedoch Läsionen, die linksfrontal und im Bereich der linken Basalganglien auftreten, häufiger mit Depressionen in Verbindung zu stehen.
Die Assoziation Depression und Schlaganfall führt zu einer signifikant stärkeren funktionalen Einschränkung der Patienten. Das Mortalitätsrisiko war bei komorbiden Patienten meist um das Dreifache (gegenüber Patienten mit Schlaganfall ohne Depression) erhöht. In placebokontrollierten randomisierten Studien (Robinson et al. 2008) erzielen Antidepressiva eine Besserung der depressiven Symptomatik sowie eine Verbesserung der Funktionalität (Alltag, kognitive Einschränkung bis hin zur Verminderung der Mortalität). Jedoch sind erhebliche Nebenwirkungen zu beachten. In vier randomisierten kontrollierten Psychotherapiestudien konnte kein signifikanter Effekt erzielt werden (niedrige Patientenzahlen, kurze Therapiedauer). Psychotherapie war zur Prävention von Depression nach Schlaganfall erfolgreich, während antidepressive Medikamente keine Wirkung zeigten (Hackett et al. 2008).

Therapeutische Überlegungen

Komorbiditättherapeutische ÜberlegungenFür viele komorbide Patienten bleibt die seelische Störung in der Praxis und Klinik unerkannt und somit unbehandelt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer diagnostischen Schulung der Ärzte in der Fachversorgung und entsprechenden Screeningmaßnahmen. Verbesserte ScreeningmaßnahmenKomorbiditätScreening führen zwar zu einer besseren diagnostischen Erkennung, jedoch noch nicht zu einer verbesserten Therapie oder zu besseren Behandlungserfolgen (Schade et al. 1998). Im Bereich der Krankenhausversorgung ist die Notwendigkeit eines klinisch personell ausreichenden diagnostischen und therapeutischen Konsiliar- und LiaisondienstesKonsiliar- und Liaisondienstepsychische Komorbidität zwingend.
Die grundsätzlichen therapeutischen Optionen sind die medikamentöse (Antidepressiva, Anxiolytika) oder psychotherapeutische Behandlung.
Sowohl zur psychopharmakologischen als auch psychologisch-psychotherapeutischen Behandlung fehlen oft kontrollierte Studien für einzelne Erkrankungen. Die klinische Evidenz für psychologisch-psychotherapeutische Behandlungen ist jedoch aus der jahrzehntelangen Erfahrung i. Allg. groß (Schüßler 1998), und für einzelne Störungsbilder liegen auch gut dokumentierte Ergebnisse vor. Psychologisch-psychotherapeutische Interventionen bei Schlaganfall und Morbus Parkinson wurden bereits erwähnt, bei KHK führen diese Interventionen zu einer signifikanten (aber mäßigen) Verbesserung von Angst/Depression und maladaptivem Coping (Whalley et al. 2011).
Die psychologisch-psychotherapeutische Behandlung reicht vom ärztlich-psychosomatischen Gespräch und Psychoedukation über Gruppenprogramme und Entspannungsverfahren bis hin zur Fachpsychotherapie und umfasst damit einen breiten Bereich von wenigen Sitzungen bis zu längeren Behandlungen. Die Bedeutung einer hinreichenden Dosierung psychotherapeutisch-psychosozialer Maßnahmen jenseits einer akuten Besserung (SymptomminderungDepression/depressive StörungenSymptomminderung der Depression) hin zu einer längerfristigen psychischen Stabilität belegt exemplarisch eine Studie zur Behandlung depressiver Störungen bei der altersbedingten Makula-DegenerationMakula-Degeneration: Die Behandlung mit Problemlösetherapie (6 Sitzungen) führte zur signifikanten Besserung der depressiven Symptome, das Ergebnis verschlechterte sich jedoch nach 6 Monaten wieder – die Behandlung war folglich zu kurz, um eine bleibende Wirkung zu erreichen (Rovner et al. 2007).
Auch für die psychopharmakologische Behandlung fehlen häufig kontrollierte Studien. Die metaanalytischen Ergebnisse sprechen für eine Wirksamkeit von Antidepressiva bei depressiven Patienten mit körperlicher Erkrankung (Rayner et al. 2010). Gerade bei körperlich erkrankten Patienten ist jedoch bzgl. Medikamenteninteraktionen und Nebenwirkungen besondere Vorsicht geboten.
Komorbiditätintegrierte BehandlungAm effektivsten und kostengünstigsten sind integrierte Behandlungsansätze, die somatisch-medizinische, psychotherapeutisch-psychologische und pflegerische Teile umfassen (z. B. teamcarehealth.org) (Katon et al. 2012; Rosenberger 2014). In den angelsächsischen Ländern wurden in den letzten 15 Jahren solche Collaborative Carepsychosomatische KomorbiditätCollaborative-Care-Programme entwickelt, bei denen Hausärzte, Care-Manager (speziell geschulte Pflegekräfte oder Sozialarbeiter) und Psychiater/Psychosomatiker eng kooperieren. Dabei werden chronisch kranke Patienten systematisch nachverfolgt, depressive Beschwerden erhoben und in Stepped-Care-AnsätzenStepped-Care-Ansätzepsychosomatische Komorbidität psychotherapeutisch und pharmakologisch behandelt. Collaborative-Care-Programme haben sich in RCTs bei depressiven Diabetespatienten (Katon et al. 2008; Johnson et al. 2014), Koronarkranken (Rollman et al. 2009; Davidson et al. 2010; Huffman et al. 2014) und Krebspatienten (Strong et al. 2008; Sharpe et al. 2014; Walker et al. 2014) nicht nur als hoch wirksam, sondern auch als kostensparend erwiesen.

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen bei körperlichen Erkrankungen

StressverarbeitungsstörungenZu den sog. Stressverarbeitungsstörungen zählen die akute Belastungsreaktion (Belastungsreaktion(en)akuteICD-10: F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS); F43.1) und die Anpassungsstörung (Anpassungsstörungenkörperliche ErkrankungenKörperliche ErkrankungenAnpassungsstörungenAPS; F43.2). Diese Störungen des psychischen Erlebens und Verhaltens treten in der Folge eines ungenügend verarbeiteten Stressors auf. Dieser auslösende Stressor kann eine schwere körperliche Erkrankung sein. Die Symptome können sich dabei als Beschwerden aus dem Bereich der affektiven Störungen, der Angststörungen und der neurotischen Störungen sowie als Verhaltensauffälligkeiten (z. B. aggressives Verhalten oder Non-Compliance) äußern (Tab. 55.3). Im Positionspapier zur Vorbereitung der ICD-11 (2013) werden sie folgendermaßen beschrieben:

“The disorders in this section can thus be regarded as maladaptive responses to severe or continued stress, in that they interfere with successful coping mechanisms and therefore lead to problems of social functioning”.

Die akute Belastungsreaktion und die PTBS sind ausführlich im Kap. 56 beschrieben. An dieser Stelle wird deshalb nur auf die Anpassungsstörungen näher eingegangen.
AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenkörperliche ErkrankungenPrävalenz bei körperlichen Erkrankungen sind häufig. In der multizentrischen europäischen Studie ODIN (Outcome of Depression International NetworkODIN (Outcome of Depression International Network)-Studie) betrug das Risiko, im Rahmen einer körperlichen Erkrankung eine APS zu entwickeln, 8,6 % (Ayuso-Mateos et al. 2001). Bei Krebspatienten wird je nach Tumorart, Tumorstadium und onkologischer Behandlung bei 12–38 % der Patienten eine APS diagnostiziert (Fritzsche et al. 2004; Singer et al. 2010; Mehnert et al. 2013; Kocelevent et al. 2014; Lee et al. 2015). In einer Metaanalyse von 24 Studien, in denen strukturierte psychiatrische Interviews zur Anwendung kamen, betrug die durchschnittliche APS-Prävalenz 15,4 % (Mitchell et al. 2011). APS waren damit etwa gleich häufig wie depressive Störungen (16,5 %) und häufiger als Angststörungen (9,8 %). In einer epidemiologischen Studie mit über 2 000 Krebspatienten wurde mit dem für Tumorpatienten angepassten Composite International Diagnostic Interview (CIDI-O)CIDI-O (Composite International Diagnostic Interview) nach den eher restriktiven Kriterien des DSM-IV einer „subthreshold disorder“ (d. h. nach Ausschluss anderer Achse-I-Störungen) eine 4-Wochen-Prävalenz der APS in Höhe von 12,4 % festgestellt (Hund et al. 2015). Als häufigste Stressoren wurden dabei die Eröffnung der Krebsdiagnose, ein Fortschreiten der Erkrankung und die onkologische Behandlung angegeben.
Im Krankenhaus sind APS mit 11,5–21,5 % der zugewiesenen Patienten nach den organisch begründeten psychischen Störungen der zweithäufigste Grund für die Inanspruchnahme eines psychiatrischen Konsildienstes (Popkin et al. 1990; Strain et al. 1998; Rigatelli et al. 2002) und der häufigste Grund für die Inanspruchnahme eines psychosomatischen Konsiliar-/Liaisondienstes (C-/L-Dienst; Herzog et al. 2000). Durch einen kinderpsychiatrischen Konsildienst wurde bei über einem Drittel der zugewiesenen Kinder und Jugendlichen mit Diabetes eine APS diagnostiziert (Kovacs et al. 1995). Im Jahr 2014 betrafen sie im psychosomatischen C-/L-Dienst des Klinikums Nürnberg 1 061 von 4 736 behandelten Patienten (29,6 %; Kap. 48). In einer Hausarztpraxis-Studie mit SKID-I-Interviews machten APS hingegen nur 3 % der Fälle aus; allerdings werden sie von Hausärzten nur selten erkannt (Fernandez et al. 2012).
Anpassungsstörungenkörperliche ErkrankungenDifferenzialdiagnoseAbzugrenzen sind die APS vor allem gegenüber affektiven Störungen, Angststörungen und PTBS. Die Diagnose einer APS wird von manchen Fachleuten kritisiert, weil sie bezogen auf Depressionen und Angststörungen eine Ausschlussdiagnose und von anderen Achse-I-Diagnosen schwer abgrenzbar ist (z. B. von der Minor DepressionMinor Depression sowie Angst und depressive Störung gemischt; Casey 2007). Andere Fachleute befürworten die Aufrechterhaltung der Diagnose APS, um für die häufig im Gefolge starker Stressbelastungen (z. B. durch eine schwere körperliche Krankheit) auftretenden emotionalen Störungen bzw. Verhaltensstörungen (z. B. abnormal illness behaviourAbnormal Illness BehaviourAnpassungsstörungenabnormal illness behavior) eine diagnostische Kategorie verfügbar zu haben, die sich von den „klassischen“ psychischen Erkrankungen unterscheidet und zudem ätiologische Faktoren und den Verlauf berücksichtigt (Grassi et al. 2007; Casey und Doherty 2012). Einige Experten schlagen den Ersatz der Diagnose APS vor, z. B. durch das Syndrom der DemoralisierungDemoralisierungssyndromAnpassungsstörungenkörperliche ErkrankungenDemoralisierungssyndrom (Clarke und Kissane 2002), das an das klassische Helplessness-/Hopelessness-KonzeptHoffnungslosigkeitAnpassungsstörungen im GefolgeHilflosigkeitAnpassungsstörungen schwerer Erkrankungen (Engel und Schmale 1967) erinnert.
Kliniker stellen die Diagnose einer APS weit häufiger, als wenn die Diagnose mit einem strukturierten psychiatrischen Interview (z. B. SKID) gestellt wird: 36 % der Neuaufnahmen in einer psychiatrischen Ambulanz erhielten die Diagnose einer APS, mit einem SKID diagnostiziert waren es jedoch nur mehr 11 % (Shear et al. 2000). In einer Notaufnahme war APS bei Patienten nach Suizidversuch mit 31,8 % die häufigste Diagnose (Taggart et al. 2006). Bei Jugendlichen liegt einem Suizidversuch in 60 % der Fälle eine APS zugrunde (Kryzhanonovskaya und Canterbury 2001). Dies stellt auch das Diagnosekriterium als „sub-threshold disorder“ infrage, bei dem APS verglichen mit Depressionen oder Angststörungen eine geringere Krankheitsschwere haben.
In der epidemiologischen ODIN-Studie gelang es nicht, Depression von APS aufgrund der Symptomschwere zu unterscheiden (Casey et al. 2006). All dies führt dazu, dass APS unterdiagnostiziert, fälschlich als Major Depression diagnostiziert, zu häufig mit Antidepressiva behandelt und zu wenig beforscht wird (O’Keeffe und Ranjith 2007; Casey und Doherty 2012). O’Keeffe und Ranjith (2007) plädieren dafür, die psychiatrische Diagnose nach ICD oder DSM durch eine individuelle Formulierung der Probleme eines Patienten zu ergänzen.
Je nach Lebenszyklus und den dabei anstehenden Entwicklungsaufgaben können sich Anpassungsstörungen sehr unterschiedlich manifestieren:
  • Studien bei körperlich kranken Kindern und Jugendlichen zeigen eine deutlich höhere Prävalenz von APS als bei Erwachsenen (z. B. bei 36 % der Kinder mit neu diagnostiziertem insulinpflichtigem Diabetes; Kovacs et al. 1985), insbesondere von APS mit Verhaltensstörungen (Andreasen und Wasek 1980), wobei vor allem die Entwicklungsaufgabe der Ablösung von den Eltern und der Aufnahme von Beziehungen zu Peers für chronisch kranke Adoleszente schwierig zu bewältigen ist.

  • Bei älteren Menschen steht die Bewältigung von Verlusten – u. a. der körperlichen Integrität und von Lebensperspektiven im Rahmen der Entwicklung von schweren oder chronischen körperlichen Erkrankungen – im Vordergrund (Kap. 98).

“The primary treatment of adjustment disorders is talking.”

Strain et al. (2009)

AnpassungsstörungenTherapieBei der Behandlung der APS kommen vor allem zeitlich begrenzte psychologische und psychotherapeutische Methoden zum Einsatz. Dabei stehen zum einen supportive, ressourcen- und wachstumsorientierte Therapieformen im Vordergrund (Schüßler 1998; Söllner 2015), zum anderen die Förderung der Möglichkeit, emotionale Belastungen zu verbalisieren. Für die Therapie von APS bei körperlichen Erkrankungen wurden Kurztherapieverfahren entwickelt, z. B.:
  • Fokussierte psychodynamische Verfahren wie die Methode des Life NarrativeLife Narrative (Viederman und Perry 1980), die supportiv-expressive PsychotherapiePsychotherapiesupportiv-expressiveSupportiv-expressive Therapie (SET) (Übersichten bei Beutel 2005; Fritzsche 2005; Söllner 2015)

  • Speziell angepasste kognitive Verhaltenstherapie (z. B. die Problemlöse-TherapieProblemlösetraining nach Nezu et al. 2003)

  • Kreative und imaginative Verfahren (Söllner et al. 2002; Wentzlaff et al. 2007, 2008)

  • Psychoedukative Methoden (Gündel 2001)

  • Verfahren, die sich bei der Behandlung der PTBS als wirksam erwiesen haben, z. B. EMDR (Mihelich 2000)

Bei länger anhaltenden oder im Rahmen chronisch-rezidivierender Erkrankungen immer wieder auftretenden BelastungsreaktionenBelastungsreaktion(en)akutePsychotherapie ist aber auch eine länger dauernde oder im Intervall erfolgende Psychotherapie angezeigt. Die Einbeziehung von Angehörigen in die Therapie und Psychotherapie in homogenen Gruppen körperlich Kranker, welche die gegenseitige emotionale und praktische Unterstützung der Patienten fördern, haben sich als besonders hilfreich erwiesen (Bloch und Kissane 2000; Spiegel und Classen 2000; Yalom 2007).
Daneben können pharmakologische Interventionen nötig und hilfreich werden, vor allem wenn ausgeprägte Ängste und Schlafstörungen auftreten. Bei kürzer dauernden Angstzuständen kann ein zeitlich streng limitierter Einsatz von BenzodiazepinenBenzodiazepineAngststörungen infrage kommen (Kap. 43). Für die Wirksamkeit von Antidepressiva gibt es bei APS keine ausreichende empirische Evidenz, außer für sedierend wirkende Antidepressiva bei Schlafstörungen (Casey und Bailey 2011).
Aufgrund der Schwierigkeiten, die APS klar von anderen psychischen Störungen abzugrenzen, und der zeitlichen Begrenztheit der Symptomatik gibt es nur sehr wenige RCTs zur Effektivität der Behandlung von APS (Reviews bei van der Klink et al. 2003; Gur et al. 2005; Strain et al. 2009; Arends et al. 2012). Übersichten für die psychotherapeutische Behandlung von körperlich Kranken finden sich in den Kapiteln zu den klinischen Störungsbildern.

Literaturauswahl

Casey and Bailey, 2011

P. Casey S. Bailey Adjustment disorders: the state of the art World Psychiatry 10 2011 11 18

Casey and Doherty, 2012

P. Casey A. Doherty Adjustment disorder: implications for ICD-11 and DSM-5 Br J Psychiatry 201 2012 90 92

Feinstein, 1967

A.R. Feinstein Clinical Judgement 1967 Wilkins Baltimore

Felitti, 2002

J. Felitti The relationship of adverse childhood experience to adult health Z Psychosom Med Psychother 48 2002 359 369

Katon et al., 2008

W.J. Katon J.E. Russo M. von Korff Long-term effects on medical costs of improving depression outcomes in patients with depression and diabetes Diabetes Care 31 6 2008 1155 1159

Kessler and Bromet, 2013

R.C. Kessler E.J. Bromet The epidemiology of depression across cultures Annu Rev Public Health 34 2013 119 138

Maercker et al., 2007

A. Maercker F. Einsle V. Köllner Adjustment disorders as stress response syndromes: A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample Psychopathology 40 2007 135 146

Mitchell et al., 2011

A.J. Mitchell M. Chan H. Bhatti Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliative-care settings: a meta-analysis of 94 interview-based studies Lancet Oncol 12 2011 160 174

O'Keeffe and Ranjith, 2007

N. O'Keeffe G. Ranjith Depression, demoralisation or adjustment disorder? Understanding emotional distress in the severely medically ill Clin Med 7 5 2007 478 481

Schüßler, 1998

G. Schüßler Krankheitsbewältigung und Psychotherapie bei körperlichen und chronischen Erkrankungen Psychotherapeut 43 1998 382 390

Söllner, 2016

W. Söllner Psychotherapie mit körperlich Kranken in psychodynamischer Perspektive Psychotherapie im Dialog 1 2016 38 42

Strain and Freidman, 2011

J.J. Strain M.S. Freidman Considering adjustment disorders as stress response syndromes Depress Anxiety 28 2011 818 823

Tunks et al., 2008

E.R. Tunks J. Crook R. Weir Epidemiology of chronic pain with psychological comorbidity: Prevalence, risk, course, and prognosis Can J Psychiatry 53 2008 224 234

Walker et al., 2014

J. Walker C.H. Hansen P. Martin SMaRT (Symptom Management Research Trials) Oncology-3 Team Integrated collaborative care for major depression comorbid with a poor prognosis cancer (SMaRT Oncology-3): a multicentre randomised controlled trial in patients with lung cancer Lancet Oncol 15 10 2014 1168 1176

Wells et al., 1988

K.B. Wells J.M. Golding M.A. Burnam Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions Am J Psychiatry 145 1988 976 981

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