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B978-3-437-21833-0.00025-5

10.1016/B978-3-437-21833-0.00025-5

978-3-437-21833-0

Verschlüsselung von Diagnosen: Die Zuordnung erfolgt vom Allgemeinen zum Besonderen. Dabei gibt es Hauptgruppen (z. B. F4), Hauptkategorien (z. B. F45), Diagnosen (z. B. F45.3) und weitere Spezifizierungen der Diagnosen (z. B. F45.30).

[L231]

Vergleich der DSM-IV- mit den DSM-5-Diagnosen „Somatische Belastungsstörung“ und „KrankheitsangststörungKrankheitsangststörungDSM-5Krankheitsangststörung

Blaue Rechtecke: DSM-IV-Diagnosen; weiße Rechtecke: DSM-5-Diagnosen; abgerundete hellblaue Rechtecke: Diagnosekriterien, die eine Zuordnung von Patienten mit Gesundheitsängsten zu den Diagnosen „Somatische Belastungsstörung“ (mit körperlichen Symptomen) oder „Krankheitsangststörung“ (ohne körperliche Symptome) erlauben

[L231]

Multiaxiale Diagnostik in ICD-10 und DSM-5Diagnostikmultiaxiale

Tab. 25.1
Achse ICD-10 DSM-5
I Klinische Diagnosen Klinische Diagnosen
II Psychosoziale Funktionseinschränkungen Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme
III Umgebungs- und situationsbedingte Ereignisse Globale Erfassung des Funktionsniveaus (WHODAS-Skala)

Hauptgruppen der ICD-10-Klassifikation für psychische Störungen

ICD-10 Hauptgruppen

  • F0 Organische, einschließlich symptomatische psychische Störungen

  • F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

  • F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

  • F3 Affektive Störungen

  • F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

  • F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren

  • F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

  • F7 Intelligenzminderung

  • F8 Entwicklungsstörungen

  • F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Einige Vor- und Nachteile von Klassifikationssystemen

  • Vorteile: Diagnostische KlassifikationssystemeVor- und Nachteile

    • … erleichtern die Kommunikation, indem sie eine gemeinsame Definition bieten und große Informationsmengen reduzieren

    • … erleichtern Diagnostik und den Zugang zu angemessener Behandlung von Patienten

    • … erhöhen durch operationalisierte Kriterien die Übereinstimmung zwischen Diagnostikern

  • Nachteile:

    • … reduzieren Informationen so, dass die Einzigartigkeit des Menschen nicht berücksichtigt wird

    • … können dazu beitragen, dass Menschen stigmatisiert werden

    • … suggerieren durch kategoriale Diagnostik, dass es keine Kontinuität zwischen „normalem“ und „abweichendem“ Verhalten, Fühlen und Denken gibt

Diagnostische Klassifikationssysteme

ICD-10 und DSM-5

Miriam Depping

Christian Brünahl

Bernd Löwe

  • 25.1

    Einleitung273

    • 25.1.1

      Operationalisierte Diagnostik274

    • 25.1.2

      Komorbiditätsprinzip274

    • 25.1.3

      Multiaxiale Diagnostik274

  • 25.2

    Internationale Klassifikation Psychischer Störungen (ICD-10)274

    • 25.2.1

      ICD: Geschichte und neuere Entwicklungen274

    • 25.2.2

      ICD und Psychosomatische Medizin275

    • 25.2.3

      ICD-Codierung von Diagnosen275

  • 25.3

    Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM)276

    • 25.3.1

      DSM: Geschichte und neuere Entwicklungen276

    • 25.3.2

      DSM-5 und Psychosomatische Medizin277

  • 25.4

    Kritik an Klassifikationssystemen278

Einleitung

In KlassifikationssystemenPsychische StörungenKlassifikationssysteme sollen gesundheitliche Störungen nach logischen Prinzipien eingeteilt und gegliedert werden (Baumann und Stieglitz 2005). Den Störungsbildern werden Kategorien (Diagnosen) zugeordnet, die anhand spezifischer Erscheinungsbilder und Verläufe unterschieden werden und meist aus einer Gruppe verschiedener Symptome bestehen. Die entsprechenden Kategorien werden mitsamt einer Beschreibung der Symptome und Richtlinien für die Zuweisung zu den Kategorien in Klassifikationssystemen zusammengefasst. Informationen über Störungen sollen in Klassifikationssystemen so organisiert und aufbereitet werden, dass sie u. a. die akkurate Diagnose und Behandlung von psychischen Störungen unterstützen können.
Diagnostische KlassifikationssystemeFunktionenKlassifikationssysteme erfüllen in ihren Anwendungsbereichen wichtige Funktionen. Zu den AnwendungsbereichenDiagnostische KlassifikationssystemeAnwendungsbereiche für Klassifikationssysteme zählen klinischer Einsatz, Forschung, Lehre und Training, Gesundheitsstatistiken und Gesundheitswesen (International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders 2011). In allen diesen Bereichen erleichtern Klassifikationssysteme die Kommunikation. Klassifikationssysteme wurden mit dem Ziel entwickelt, eine gemeinsame Sprache über Störungen zu schaffen, die fachübergreifend im klinischen wie auch im Forschungskontext Geltung hat (Sartorius et al. 1993). In der klinischen Versorgung sollen Klassifikationssysteme zudem Klinikern helfen, effektive Interventionen zu wählen, den Störungsverlauf, die Prognose sowie zukünftige Versorgungsbedürfnisse einzuschätzen und Störungsbilder von subklinischen Formen zu unterscheiden, um die Behandlungsindikation einzuschätzen (First 2010). Forschungsrelevante Funktionen beinhalten z. B. die Fallidentifikation in epidemiologischen Studien, das Schaffen einer Grundlage für die Erforschung der Ätiologie und des Verlaufs von Störungen sowie die Verbesserung der Kommunikation über Forschungsergebnisse (Stieglitz und Freyberger 2009).
Derzeit sind hauptsächlich zwei Klassifikationssysteme für psychische Störungen gebräuchlich:
  • Die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Diagnostische KlassifikationssystemeICD-10International Classification of Diseases siehe ICDInternational Classification of Diseases, ICD-10, Kapitel V) wird seit 1991 in der 10. Revision von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben (Dilling et al. 2014; Dilling und Freyberger 2010). Dieses Klassifikationssystem ist für das Gesundheitswesen in Deutschland maßgeblich.

  • Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer StörungenDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders siehe DSM (DSMDiagnostische KlassifikationssystemeDSM-5) wird von der American Psychiatric Association (APA) veröffentlicht. 2013 wurde die fünfte Revision des DSM veröffentlicht, die seit dem 1.12.2014 auch in deutscher Übersetzung vorliegt (DSM-5; APA 2013; Falkai und Wittchen 2014). Dieses Klassifikationssystem wird im US-amerikanischen Gesundheitssystem eingesetzt und z. T. in forschungsorientierten Einrichtungen in Deutschland zusätzlich zur ICD-10 verwendet.

Neben diesen zwei Klassifikationssystemen existiert die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), die in Kap. 26 ausführlich dargestellt wird. Gegenstand dieses Kapitels sind die Klassifikationssysteme ICD und DSM.
Klassifikationssysteme können als Momentaufnahmen in einem sich ständig verändernden klinischen Feld gesehen werden (Talbott und Spitzer 1980). Sie spiegeln neue Forschungserkenntnisse und -entwicklungen wie auch kulturelle und soziologische Veränderungen wider. In diesem Kapitel sollen konzeptuelle und pragmatische Aspekte bei der Entwicklung von Klassifikationssystemen erläutert und z. T. exemplarisch verdeutlicht werden.

ICD und DSM

Klassifikationssysteme können als offizielle Nomenklaturen für ihren regionalen Geltungsbereich gesehen werden:
  • Die ICD wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlicht und ist für das Gesundheitswesen in Deutschland maßgeblich.

  • Das DSM wird von der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA) herausgegeben. Es gilt im Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten und wird z. T. in forschungsorientierten Einrichtungen in Deutschland zusätzlich zur ICD-10 verwendet.

Beide Klassifikationssystemen können durch drei wichtige Eigenschaften beschrieben werden: operationalisierte Diagnostik, Komorbiditätsprinzip und multiaxiale Diagnostik (Dilling et al. 2014).

Operationalisierte Diagnostik

Diagnostische Klassifikationssystemeoperationalisierte DiagnostikIn deskriptiver, operationalisierter DiagnostikDiagnostikoperationalisierte wird die Expression psychischer Störungen beschrieben. Dabei wird jede Diagnose durch einen Kriterienkatalog (Ein- und Ausschlusskriterien) mit Verknüpfungsregeln für die Kriterien definiert (Fydrich 2002). Deskriptive, operationalisierte Diagnostik wurde eingeführt, um die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Klinikern oder bei wiederholter Einschätzung durch denselben Kliniker zu erhöhen (ReliabilitätReliabilität, TestverfahrenDiagnostische KlassifikationssystemeReliabilität).
Es wird zudem argumentiert, dass für Klassifikationssysteme eine deskriptive und operationalisierte Diagnostik angemessen sei, weil einerseits eine vollständige Beschreibung der zugrunde liegenden pathologischen Prozesse bei den meisten Störungen unmöglich und Gegenstand von Forschung und Diskussion sei (APA 2013). Andererseits vertreten unterschiedliche psychotherapeutische Schulen verschiedene Erklärungsmodelle bzgl. Ätiologie und Nosologie (Fydrich 2002).
Deskriptive, operationalisierte Diagnostik hat den Anspruch, durch die reine Beschreibung der Symptomatik ätiologieneutral zu sein und somit schulenübergreifende Gültigkeit zu haben.

Zentraler Unterschied zwischen der Darstellung der Diagnosekriterien in der ICD und im DSM ist, dass im DSM-5 operationalisierte, diagnostische Kriterien aufgelistet werden, während die Kriterien im ICD-10 durch narrative, prototypische Beschreibungen der Störungsbilder dargestellt werden, die es im ICD-11 auch weiterhin geben soll (Maj 2011).

Komorbiditätsprinzip

KomorbiditätKomorbidität benennt das gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person.

Bei der Diagnostik anhand der ICD-10 sollen so viele Diagnosen verschlüsselt werden, dass das klinische Bild vollständig beschrieben wird. Dabei treten bestimmte Störungsbilder gehäuft gemeinsam auf, z. B. depressive und Angststörungen. Komorbidität kann sowohl im Querschnitt (zum gleichen Zeitpunkt) als auch im Längsschnitt (zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Laufe des Lebens eines Patienten) auftreten (Stieglitz und Freyberger 2009).

Multiaxiale Diagnostik

Durch multiaxiale DiagnostikDiagnostikmultiaxiale werden klinisch bedeutsame Merkmale anhand verschiedener Dimensionen (Achsen) beschrieben (Tab. 25.1 für die Achsen von ICD und DSM).
Die Beschreibung der Situation und Symptomatik eines Patienten anhand verschiedener Dimensionen soll der Komplexität des Beschriebenen gerecht werden. Die Trennung der Betrachtungsebenen ist dabei gleichzeitig ein Versuch, die Komplexität zu reduzieren.
Die Beschreibung anhand von drei Achsen in der ICD-10 und im DSM-5 reflektiert eine Annäherung der beiden Klassifikationssysteme. Die Achse I der ICD-10 „Klinische Diagnosen“ umfasst sowohl psychosomatische und psychiatrische Diagnosen als auch somatische Diagnosen. Seit Einführung der multiaxialen Diagnostik im DSM-III bis zum DSM-IV-TR wurde zwischen fünf Achsen unterschieden. In der Achse I des DSM-5 „Klinische Diagnosen“ werden die im DSM-IV geführten Achsen II (Persönlichkeitsstörungen) und III (Medizinische Krankheitsfaktoren) zusammengefasst. Die Achse I des DSM-5 nähert sich somit inhaltlich an die Achse I der ICD-10 an.

Internationale Klassifikation Psychischer Störungen (ICD-10)

Die ICDICD (International Classification of Diseases)10. revidierte Fassung umfasst psychische und medizinische Störungen und Erkrankungen und ist in 21 Kapitel gegliedert. Für den Bereich der psychischen Störungen ist das Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ relevant, das seit 1991 als 10. revidierte Fassung (ICD-10ICD-10) verfügbar ist. In der ICD-10 wird der Begriff „Störung“ (engl.: disorder) verwendet, um den Gebrauch von Begriffen wie „Krankheit“ oder „Erkrankung“ weitgehend zu vermeiden.

ICD: Geschichte und neuere Entwicklungen

ICD (International Classification of Diseases)EntwicklungDie Geschichte der ICD ist durch eine Abfolge von Revisionskonferenzen gekennzeichnet, die von 1 bis 10 durchnummeriert sind. Dabei bezog sich erst die 6. Revisionskonferenz auf die ICD, während sich die Revisionskonferenzen 1 bis 5 mit dem Todesursachenverzeichnis ILCD (International List of Causes of Death, ILCDILCD (International List of Causes of Death)) befassten. Die erste ILCD wurde 1893 veröffentlicht und vom International Statistical Institute eingesetzt. Bis zur 4. Revisionskonferenz des ILCD wurden Verzeichnisse über Krankheiten und solche über Todesursachen als grundsätzlich verschieden und voneinander völlig unabhängig eingeschätzt. Ein Umdenken setzte (spätestens) 1945 bei der 5. Revisionskonferenz ein.
Die WHO publizierte 1948 die 6. Revision der ILCD als ICD-6 (in Deutschland1952); ein Klassifikationssystem, das erstmals Erkrankungen mit einschloss. Umfangreich überarbeitete Neuauflagen folgten in Deutschland 1968 (ICD-8), 1997 (ICD-9), 1991 (ICD-10). Die 10. Revision ist gegenüber der ICD-9 wesentlich erweitert worden. Die Entwicklung der klinischen Beschreibung und diagnostischen Leitlinien der ICD-10 wurde in einer vorläufigen Version in einer internationalen multizentrischen Feldstudie untersucht; darin wurden die Akzeptanz der z. T. neu geschaffenen Kategorien, die Passgenauigkeit, Reliabilität und Übereinstimmung zwischen den Diagnostikern untersucht (Sartorius et al. 1993Diagnostische KlassifikationssystemeReliabilität).
Aktuell wird an einer grundlegend überarbeiteten 11. Revision gearbeitet. Die ICD-11 Revision wird mit dem primären Ziel entwickelt, den klinischen Nutzen des Klassifikationssystems im Gesundheitswesen international zu steigern (International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders 2011). Die ICD-11 soll 2017 veröffentlicht werden. Im Mai 2012 begann die „ICD-11 Beta Phase“. Die WHO hat dazu auf ihrer Website eine Online-Fassung „ICD-11 Beta Draft“ veröffentlicht, die täglich aktualisiert wird und somit keine verbindliche Vorhersage für die ICD-11 darstellt. Auf der Homepage wird um Kommentare und Vorschläge gebeten, um den aktuellen Entwurf weiter zu überarbeiten.

ICD und Psychosomatische Medizin

ICD (International Classification of Diseases)PsychosomatikPsychosomatische MedizinICD-10Der Begriff „psychosomatisch“ wird in der ICD-10 nicht gebraucht, da er in verschiedenen Sprachen und psychotherapeutischen Schulen nicht einheitlich verwendet werde (Dilling et al. 2014). Störungen, die in anderen Klassifikationssystemen als psychosomatisch bezeichnet werden, finden sich im Abschnitt F45 (somatoforme Störungen), F50 (Essstörungen), F52 (sexuelle Funktionsstörungen), und F54 (psychische und Verhaltensstörungen bei andernorts klassifizierten Störungen und Krankheiten). Weiter sind für die Psychosomatische Medizin u. a. auch die Abschnitte F32 (depressive Episode), F33 (rezidivierende depressive Störungen), F34 (anhaltende affektive Störungen), F40 (phobische Störungen), F41 (andere Angststörungen) und F44 (dissoziative Störungen) relevant. Die Diagnose F54 soll verwendet werden, wenn für eine körperliche Störung, die an anderer Stelle im ICD-10 verschlüsselt wurde (z. B. Asthma bronchiale), eine psychische Ursache angenommen und kommuniziert werden soll.
Die somatoformen Störungen (F45) sind unterteilt in Somatisierungsstörung, undifferenzierte somatoforme Störung, hypochondrische Störung, somatoforme autonome Funktionsstörung (mit der Möglichkeit, das Organgebiet zu spezifizieren), anhaltende Schmerzstörung und andere nicht näher bezeichnete somatoforme Störungen.
Auffällig im aktuellen Entwurf des ICD-11 Beta Draft ist, dass es (ähnlich der Somatischen Belastungsstörung im DSM-5) eine Diagnose „Bodily Distress Disorder“ gibt, die durch eine Positivsymptomatik charakterisiert wird und keine ungeklärte körperliche Ursache voraussetzt (http://apps.who.int/classifications/icd11). Wie bei anderen Störungen werden hier verschiedene Schweregerade unterschieden: „mild“, „moderat“ und „schwer“. Es bleibt abzuwarten, welche Kriterien in die 2017 erwartete endgültige Version aufgenommen werden. Auf der o. g. Website hat die WHO eine Übersicht bekannter Schwierigkeiten im ICD-11 Beta Draft veröffentlicht („Known concerns about the ICD-11 Beta Phase“), wie z. B. die Befürchtung, dass der ICD-11 Beta Draft zu viele Innovationen enthält und somit zu destabilisierend wirken könnte.

ICD-Codierung von Diagnosen

ICD (International Classification of Diseases)Codierung von DiagnosenDa die ICD für das Gesundheitswesen in Deutschland maßgeblich ist, soll hier die Verschlüsselung von Diagnosen im ICD ausführlicher dargestellt werden. Die noch im ICD-9 rein numerische Verschlüsselung wurde im ICD-10 durch ein alphanumerisches Codierungsschema ersetzt. Dieses Schema ermöglicht Erweiterungen durch Codierung von weiteren Besonderheiten innerhalb von Kategorien und enthält Leerstellen für zukünftige Differenzierungen. Die ICD-10-Klassifikation für psychische Störungen (Kapitel V; F-Codierungen) umfasst 10 Hauptgruppen (Übersicht Box. 25.2). Diese Hauptgruppen werden zweistellig codiert, z. B. „F3“ für die Gruppe der affektiven Störungen.
Den in Box. 25.2 dargestellten Hauptgruppen werden jeweils 10 (dreistellig codierte) HauptkategorienICD-10Hauptkategorien zuordnet (0–9, s. Beispiel in Abb. 25.1). Durch Nachkommastellen werden vier- und fünfstellig weitere Unterkategorien verschlüsselt. Diese Subtypen und Zusatzcodierungen sollen die Spezifität einer Diagnose erhöhen. Nicht alle Hauptgruppen haben tatsächlich 10 Hauptkategorien. Die Ziffern 8 und 9 werden verwendet, um die Restkategorien zu verschlüsseln. Dabei handelt es sich um „sonstige“ oder „nicht näher bezeichnete“ Formen der jeweilig übergeordneten Kategorie oder Gruppe.
Das derzeit in den USA geltende System zur Codierung psychischer Störungen ist das ICD-10-CM (APA 2013). Die ICD-Verschlüsselung wird im DSM-5 (wie bereits in vorherigen Versionen) für korrespondierende Diagnosen mit aufgeführt. So wird z. B. im DSM-5 für die Diagnose „Somatische Belastungsstörung“ der ICD-10-Schlüssel „F45.1“ für „undifferenzierte Somatisierungsstörung“ aufgeführt.

Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM)

Das DSM ist ein medizinisches Klassifikationssystem für psychische Störungen.

DSM: Geschichte und neuere Entwicklungen

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)EntwicklungEine Vorläuferversion des DSM wurde bereits 1844 von der APA veröffentlicht, durch die hospitalisierte Patienten mit psychischen Störungen statistisch klassifiziert werden sollten. Zunächst sollte diese Dokumentation die Kommunikation über die Patientengruppen in Krankenhäusern verbessern, später wurde es Teil der Volkszählung. Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM) ist als Klassifikationssystem erstmals 1952 (DSM-I) publiziert worden, mit stark überarbeiteten Neuauflagen in den Jahren 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III), 1987 (DSM-III-R), 1994 (DSM-IV) und 2013 (DSM-5).
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)5. revidierte Fassung siehe DSM-5Im Dezember 2014 erschien die deutsche Übersetzung des DSM-5 (Falkai und Wittchen 2014). Die Entwicklung des DSM-5 wurde mit der Überarbeitung der ICD-10 abgestimmt. Dabei wurde eine Annäherung von DSM-5 und ICD-11 angestrebt (DSM-5, APA 2013). Das erklärte Hauptziel im Revisionsprozess war es, eine ausführliche klinische Charakterisierung jedes Patienten zu ermöglichen, indem die kategoriale Diagnostik durch neue Dimensionen ergänzt werden sollte (Maj 2011). Trotz Annäherung der beiden Klassifikationssysteme unterscheiden sich die Revisionsprozesse daher in Bezug auf die Zielstellung. Das DSM-5 wurde von 1999 bis 2013 in einem mehrstufigen Prozess entwickelt, indem zunächst Stärken und Schwächen des DSM-IV identifiziert und evaluiert wurden. Der Entwicklungsprozess umfasste weiterhin eine Serie von Diskussionsschriften und wissenschaftlichen Konferenzen, die Publikation einer vorläufigen Version, Feldstudien anhand der vorläufigen Version und eine öffentliche Feedbackperiode.
Gegenüber dem DSM-IV wurden in DSM-5DSM-5Änderungen ggü. DSM-IV einige wesentliche Änderungen umgesetzt:
  • Die Organisation der Kapitel im DSM-5 weicht z. B. von der Kapitelfolge im DSM-IV ab, um neuen Entwicklungen in der konzeptuellen Verknüpfung einzelner Störungsbilder Raum zu geben. Im DSM-5 werden so z. B. entwicklungspsychologische Aspekte in der Organisation der Störungen in Teil II berücksichtigt; die Kapitelfolge orientiert sich am typischen Lebensalter bei Erstmanifestation der Störung.

  • Zudem wird zwischen verschiedenen Gruppierungen unterschieden, wie z. B. Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung, Gruppen von internalisierenden (emotionalen und somatischen) Störungen und externalisierenden Störungen sowie neurokognitive Störungen und anderen Störungen.

  • Neben den etablierten Störungsbildern werden im III. Teil des DSM-5 Störungsbilder dargestellt, bei denen weitere Forschung erforderlich ist, bevor sie als eigenständige Störungsbilder in das DSM eingeschlossen werden. Die hier angegebenen Kriterien, Grenzwerte und Zeitangaben entsprechen dem aktuellen Forschungsstand und sollen als Forschungskriterien dienen. Zu diesen sog. „Kapitel-3-Störungen“ gehören z. B. die Störungsbilder „Depressive EpisodenDepressive Episodemit kurz anhaltender Hypomanie mit kurz anhaltender Hypomanie“ und „Störung durch eine anhaltende komplexe TrauerreaktionTrauerprozess/-reaktionkomplexe anhaltende“.

  • Zudem werden Erhebungsinstrumente für eine störungsübergreifende, dimensionale Erfassung verschiedener Bereiche psychischer Gesundheit dargestellt.

DSM-5 und Psychosomatische Medizin

DSM-5PsychosomatikStörungen im Bereich der Psychosomatischen MedizinPsychosomatische MedizinDSM-5 sind im DSM-5 hauptsächlich in den Abschnitten „Depressive Störungen“, „Angststörungen“, „Zwangsstörung und verwandte Störungen“, „Trauma- und belastungsbezogene Störungen“, „Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen“ und „Fütter- und Essstörungen“ zu finden.
Im Bereich der Psychosomatischen Medizin enthält das DSM-5 einige deutliche Veränderungen gegenüber dem DSM-IV (DSM-5, APA 2013), die hier beispielhaft in Bezug auf (bisher) „somatoforme Störungen“ dargestellt werden sollen. Das Ergebnis des Revisionsprozesses, das hier dargestellt werden soll, illustriert, wie Klassifikationssysteme durch verändertes klinisches Verständnis und neue Forschungserkenntnisse geformt werden. Insbesondere wird deutlich, dass Revisionen mit dem Ziel durchgeführt werden, bestehende Probleme im System zu lösen bzw. zu verbessern. Im DSM-5 werden somatoforme Störungen als Somatische Belastungsstörung (somatic symptom disorder) und verwandte Störungen bezeichnet. Im DSM-IV gab es Überlappungen zwischen somatoformen Störungsbildern und Unklarheiten über ihre Grenzen (DSM-IV, deutsch: Saß et al. 1996). In der Klassifikation des DSM-5 wurde die Anzahl dieser Störungen und Unterkategorien reduziert, um Überschneidungen zu vermindern. Die Diagnosen „Somatisierungsstörung“, „Hypochondrie“, „Schmerzstörung“ und „Undifferenzierte somatoforme Störungen“ wurden entfernt.
Somatische Belastungsstörung
DSM-5Somatische BelastungsstörungDas DSM-5 hat den Anspruch, die Komplexität des Zusammenspiels von psychischen Erkrankungen und Medizin besser zu berücksichtigen als vorherige Klassifikationssysteme. Die Beziehung zwischen somatischen Symptomen und Psychopathologie wird dabei eher kontinuierlich verstanden. Deshalb ist die Anzahl an körperlichen Symptomen für die Klassifikation der Störung auch nicht entscheidend.

Für die Diagnose einer Somatischen Belastungsstörung ist zudem nicht entscheidend, ob körperliche Symptome mit einer „körperlichen“ Diagnose einhergehen, sondern vielmehr, ob die Patienten dysfunktionale Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen berichten oder zeigen.

Die DSM-5-Diagnose „Somatische Belastungsstörung“ fasst u. a. die DSM-IV-Störungen „Somatisierungsstörung“ und „Undifferenzierte somatoforme Störung“ zusammen (Abb. 25.2). Die DSM-IV-Diagnose „Somatisierungsstörung“ basierte auf der Prävalenz einer Vielzahl medizinisch ungeklärter Symptome. Die Patienten, die nicht alle Kriterien für eine Somatisierungsstörung erfüllten, erhielten die Diagnose „Undifferenzierte somatoforme Störung“.
Nach den DSM-5-Kriterien wird die Diagnose „Somatische Belastungsstörung“ nur dann vergeben, wenn sie zusätzlich zu den körperlichen Symptomen die Positivkriterien dysfunktionale Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen aufzeigen, die diese Störung definieren. Somatische Belastungsstörungdiagnostische KriterienDie DSM-5-Diagnose „Somatische Belastungsstörung“ kann auch vergeben werden, wenn diagnostizierte medizinische Störungen bestehen. Die Aufhebung des willkürlichen Unterschieds zwischen den beiden Diagnosen soll die Nützlichkeit in der klinischen Praxis erhöhen. Die Ergebnisse der Feldstudien im DSM-5-Revisionsprozess legen nahe, dass die Diagnose „Somatische Belastungsstörung“ nun zu einer der Diagnosen mit der höchsten Übereinstimmung zwischen Klinikern zählt (κ = .61; Freedman et al. 2013).
Die Rolle medizinisch unerklärter Symptome (MUS)
MUS (medically unexplained symptoms)Medizinisch unerklärte Symptome (MUS)DSM-5Medically unexplained symptoms (MUS)In den DSM-IV-Kriterien war die Abwesenheit von medizinischen Ursachen für körperliche Symptome ein zentraler Aspekt in der Diagnostik somatoformer Störungen. Im Vorfeld der DSM-5-Entwicklung wurde dieser Aspekt kritisch hinterfragt. Die Reliabilität von MUS ist begrenzt, da sie vom aktuellen Wissensstand des Diagnostikers abhängig ist, der wiederum durch eine Vielzahl weiterer Faktoren beeinflusst wird, so etwa von der Berufserfahrung des Klinikers, der Möglichkeit einer ausführlichen Diagnostik mittels medizinischer Instrumente und vom aktuellen Forschungsstand in dem betreffenden klinischen Feld. Eine Diagnose auf die Abwesenheit einer Erklärung zu stützen erscheint zudem problematisch, da es einen Körper-Seele-Dualismus impliziert. Medizinisch unerklärte Symptome bleiben im DSM-5 weiterhin ein Schlüsselkriterium in der KonversionsstörungKonversionsstörungen/-syndromeDSM-5 und bei Scheinschwangerschaft, weil in diesen Fällen in der Regel nachweisbar ist, dass die MUS nicht mit organischer Pathologie einhergehen.
Hypochondrie und Krankheitsangststörung
DSM-5KrankheitsangststörungGesundheitsbezogene Ängste,Angst(störungen)gesundheitsbezogene die von tatsächlichen körperlichen Symptomen begleitet sind, gehen im DSM-5 in der Somatischen Belastungsstörung auf (Abb. 25.2). Personen, die eine hohe gesundheitsbezogene Angst ohne somatische Symptome haben, erhalten laut DSM-5 die Diagnose „Krankheitsangststörung“ (illness anxiety disorderIllness anxiety disorder), wenn die Angst nicht besser durch eine der primären Angststörungen wie z. B. eine generalisierte Angststörung erklärt werden kann.

Kritik an Klassifikationssystemen

Diagnostische KlassifikationssystemeKritikWie in der Einleitung beschrieben, können Klassifikationssysteme als Spiegel ihrer Zeit gesehen werden. Überarbeitungen reflektieren Bemühungen, den aktuellen Stand der Forschung und Lösungsmöglichkeiten für Probleme und Kritikpunkte an vorherigen Versionen zu integrieren. Dabei bedeutet die Publikation der Neuauflage eines Klassifikationssystems nicht, dass es sich dabei um einen Konsens aller Kliniker handelt. Im Gegenteil: Veränderungen in den Neuauflagen geben meist Anlass zu einer regen Diskussion unter Klinikern und Forschern. Aktuell wird viel über das 2013 publizierte DSM-5 debattiert. Ein vieldiskutierter Aspekt ist z. B., dass ein Trauerfall nicht mehr als Ausschlusskriterium für die Diagnose einer depressiven Episode im DSM-5 gilt. Während der Diskurs möglicherweise zu Unsicherheit bei Lernenden führt, muss klar sein, dass er gleichzeitig Motor für neue Erkenntnisse und die Weiterentwicklung des Feldes ist.
Ein Kritikpunkt bezieht sich auf eine z. T. sehr niedrige Übereinstimmung zwischen Klinikern (ReliabilitätReliabilität, TestverfahrenDiagnostische KlassifikationssystemeReliabilität) bei der Diagnose von Störungen. Operationalisierte DiagnostikDiagnostikoperationalisierte hat den Anspruch, eine eindeutige Zuordnung der Symptome zu einer Kategorie (Diagnose) zu ermöglichen. Tatsächlich hat eine Vielzahl von Studien zeigen können, dass die Übereinstimmung verschiedener Kliniker bei der Vergabe von Diagnosen recht gering ist. Das bedeutet, wenn verschiedene Kliniker unabhängig voneinander den Zustand eines Patienten einschätzen, kommen sie z. T. zu sehr unterschiedlichen Einschätzungen, welche Diagnose angemessen ist. Bei dieser Form der Übereinstimmung spricht man von Reliabilität, die statistisch in Koeffizienten geschätzt werden kann (z. B. Cohen's κ). Die z. T. geringe Übereinstimmung zeigt, dass das Ziel einer eindeutigen Zuordnung anhand der Klassifikationssysteme bis heute noch nicht erfolgreich umgesetzt wurde. Auffällig ist dabei, dass die Übereinstimmung bei manchen Störungsbildern vergleichsweise hoch ist; laut Feldstudien im Revisionsprozess des DSM-IV hat z. B. die Somatische Belastungsstörung eine Übereinstimmung von κ =.61, die Diagnose für eine Major Depression jedoch nur von κ =.28 und für eine generalisierte Angststörung sogar nur κ =.20 (Freedman et al. 2013). Ob ein Klassifikationssystem daher tatsächlich als „gemeinsame Sprache“ gelten kann, bleibt dabei fraglich.
Kliniker kritisierten oftmals, dass der rein deskriptive Ansatz der operationalisierten Diagnostik den Patienten nicht gerecht würde. Dabei wird angenommen, dass die Klassifikation der Störungen den diagnostischen Prozess auf die Erfassung beobachtbarer Kriterien einschränke und so biografische und strukturelle Aspekte psychischer Störungen bei der Diagnosestellung nicht berücksichtige (Saß 1990).
Aus grundlagenbezogener Forschungsperspektive wird zudem vermehrt kritisiert, dass der kategoriale Ansatz in Klassifikation und Diagnostik unangemessen sei. Kategoriale DiagnostikDiagnostikkategoriale suggeriere, dass es keine Kontinuität zwischen „normalem“ und „abweichendem“ Verhalten, Fühlen und Denken gibt. Durch die Bemühung, homogene Patientengruppen zu schaffen, würden zudem immer neue Diagnosen geschaffen, was zu rein definitionsbedingter KomorbiditätKomorbiditätdefinitionsbedingte führe (APA 2013). Im DSM-5 wird daher neben dem kategorialen Klassifikationssystem eine forschungsorientierte, alternative diagnostische Strategie aufgezeigt, die sich an grundlagenbezogenen Facetten psychischer und neurobiologischer Funktionen orientiert.
Weitere Kritikpunkte beziehen sich auf eine gesetzte Abwendung von begrifflichen Konventionen. In dem Bestreben, eine gemeinsame Sprache für Störungsbilder und Symptome zu schaffen, werden z. T. schulenspezifische Termini nicht verwendet. Diese Abwendung von etablierten Begriffen und somit disruptive Setzung neuer Standards in neuen Auflagen der Klassifikationssysteme hat immer wieder zu Diskussionen geführt. Dies wird exemplarisch an der Diskussion über die Begriffe „psychogen“ oder „Psychose“ deutlich. Der Begriff „psychogen“ wird als Bezeichnung diagnostischer Kategorien im ICD-10 nicht verwendet, da er unterschiedliche Bedeutungen habe. Gleichzeitig wird er im Text gelegentlich verwendet, wenn dies auf offensichtliche Ereignisse oder Belastungen hinweisen soll, welche die Störung (mit-)verursacht haben könnte (Dilling et al. 2014).
Eine kurze Zusammenfassung der Vor-und Nachteile von Klassifikationssystemen findet sich in Box. 25.3.

Literaturauswahl

Dilling and Freyberger, 2010

H. Dilling H.J. Freyberger Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien ICD-10: DCR-10 und Referenztabellen ICD-10 v. s. DSM-IV-TR 2010 Huber Bern

Dilling et al., 2014

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien 2014 Huber Bern

Falkai and Wittchen, 2014

P. Falkai H.U. Wittchen Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5 2014 Hogrefe Göttingen

Freedman et al., 2013

R. Freedman D.A. Lewis R. Michels The initial field trials of DSM-5: new blooms and old thorns Am J Psychiatry 170 1 2013 1 5

Fydrich, 2002

T. Fydrich Diagnostik und Intervention in der Klinischen Psychologie M. Amelang W. Zielinski Psychologische Diagnostik und Intervention 2002 Springer Heidelberg 525 570

International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, 2011

International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and Behavioural Disorders A conceptual framework for the revision of the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders World Psychiatry 10 2 2011 86 92

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M. Maj Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria World Psychiatry 10 2 2011 81 82

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H. Saß H.-U. Wittchen M. Zaudig Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer StörungenDSM-IV, deutsche Bearbeitung und Einleitung 1996 Hogrefe Göttingen

Stieglitz and Freyberger, 2009

R.D. Stieglitz H.J. Freyberger Psychiatrische Diagnostik und Klassifikation Berger Psychische Erkrankungen Klinik und Therapie 2009 Elsevier Urban & Fischer München 41 68

WHO – World Health Organization, 1992

WHO – World Health Organization Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) 1992 WHO Geneva

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