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B978-3-437-21833-0.00044-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00044-9

978-3-437-21833-0

Ergebnisforschung in Psychotherapie und Psychosomatik

Hans Kordy

Horst Kächele

  • 44.1

    Ergebnisforschung: eine „unendliche Geschichte“491

  • 44.2

    Ein historischer Abriss492

    • 44.2.1

      Entdeckungsorientierte Fallberichte492

    • 44.2.2

      Die Rechtfertigungsforschung492

    • 44.2.3

      Prozess-Ergebnis-Forschung493

  • 44.3

    Was ist Therapieerfolg? Zum Kriterienproblem in der Ergebnisforschung494

    • 44.3.1

      Strategien der Datensammlung (Messstrategien)494

    • 44.3.2

      Bewertungsstrategien494

  • 44.4

    Ergebnisse495

  • 44.5

    Ergebnisforschung nach der Jahrtausendwende496

    • 44.5.1

      Grundlagenforschung496

    • 44.5.2

      Ergebnisforschung in der psychotherapeutischen Versorgung497

  • 44.6

    Zusammenfassung und Ausblick499

Ergebnisforschung: eine „unendliche Geschichte“

Die PsychotherapiePsychotherapieErgebnisforschung als Methode Ergebnisforschungder Psychosomatischen Medizin versteht sich nicht nur als Ergänzung, sondern als grundsätzliche Alternative und Herausforderung der Medizin:

Wir plädieren dafür, den ganzen Menschen wahrzunehmen und nicht nur seinen Körper; für eine bio-psycho-soziale Medizin statt einer Körper-Reparatur-Technik; für eine „sprechende“ (und auch und vor allem eine „zuhörende“) Medizin.

Meyer et al. (1991)

Dieses traditionelle Selbstverständnis ist einer der Gründe dafür, dass die Aufgabe, Behandlungsergebnisse empirisch nachzuweisen, vielen in diesem Feld Tätigen fremd bleibt. Jedoch macht der Anspruch, eine für viele Patienten geeignete oder im Vergleich zu anderen therapeutischen Zugängen sogar bessere Therapie anbieten zu können, die Beschäftigung mit der Ergebnisfrage unausweichlich.
Die Aufgabe ist weder leicht lösbar noch angenehm, verlangt sie doch, das eigene Tun ständig infrage zu stellen. Dennoch: Es galt und gilt zu präzisieren, was für welche Patienten unter welchen Bedingungen erreichbar ist – d. h. zu zeigen, inwiefern Psychotherapie bzw. Psychosomatische Medizin und für wen „geeignet“ ist.

ErgebnisforschungAdressatenDie Antworten richten sich an die Kollegen des eigenen therapeutischen Ansatzes ebenso wie an konkurrierende Therapeuten; sie sind adressiert an die Nutznießer (z. B. Patienten oder ihre Angehörigen) ebenso wie an die Kostenträger (z. B. Krankenversicherungen) oder diejenigen, die für eine angemessene therapeutische Versorgung verantwortlich sind (z. B. Gesundheitspolitiker). Die Adressaten unterscheiden sich in ihren Interessen beträchtlich; dementsprechend wird und muss Ergebnisforschung eine Vielfalt an Informationen bereitstellen.

Die explizite Bezugnahme auf den Empfänger der Botschaft hat mehrere wichtige Implikationen:
  • Therapieergebnisse und ihre BewertungTherapieergebnisse, DatenerhebungErgebnisforschungDatenerhebung sind keine „objektiven Eigenschaften“ der Therapie; sie werden jeweils zwischen den Beteiligten ausgehandelt. Die verschiedenen Interessengruppen haben unterschiedliche Erwartungen, die sie in den sozialen Prozess einbringen, in dem bestimmt wird, welche Daten auf welche Weise gesammelt, interpretiert und verwendet werden.

  • Therapieergebnisse und ihre Bewertung sind „historisch“; sie sind immer bezogen auf die zur jeweiligen Zeit akzeptierten Werte und den jeweiligen Stand der therapeutischen Versorgung.

  • Für die verschiedenen AdressatenErgebnisforschungAdressaten sind jeweils andere Argumentationsweisen geeignet; so mag z. B. für einen empirisch-wissenschaftlich ausgerichteten Internisten nur ein kontrolliertes klinisches Experiment überzeugend sein, während ein Psychotherapeut oder Patient sich eher durch die Schilderung der persönlichen Erfahrung einer anderen Person beeindrucken lassen.

Die Interessen und Wertvorstellungen, insbesondere das Gesundheits- bzw. ErgebnisforschungGesundheits-/KrankheitsverständnisKrankheitsverständnis der beteiligten Personen und gesellschaftlichen Gruppen ändern sich in der Zeit: Qualitativ anders akzentuierte Behandlungsziele (z. B. Symptombesserung vs. Umstrukturierung der Persönlichkeit) bilden sich heraus; neue Patientengruppen (z. B. mit chronischen körperlichen Erkrankungen oder AIDS) stellen neue Anforderungen oder die (z. B. ökonomischen oder technologischen) Rahmenbedingungen für die therapeutische Versorgung verschieben sich etc. Diese Dynamik des Forschungsfeldes macht Ergebnisforschung zu einer „unendlichen Geschichte“. In dem Maße, wie sich die Fragen nach den Ergebnissen von Psychotherapie in der Psychosomatischen Medizin ändern, müssen immer neue Antworten gefunden werden.
Mit wachsender Anerkennung als Therapieform und Wissenschaft steigt sowohl die kritische Aufmerksamkeit von außen als auch die selbstkritische Wahrnehmung von innen. Mit jedem Schritt heraus aus der Nische, in der neue und neuartige Ansätze wenig beachtet heranwachsen können, werden die Fragen stärker von öffentlichem Interesse geprägt: „Als ‚Professionals‘ müssen Therapeuten lernen, kritisch zu denken und die Qualität ihres beruflichen Tuns und des ‚therapeutischen Produkts‘ genau zu prüfen“ (Strupp und Howard 1992, übersetzt durch Aut.).

Eine modern ausgerichtete ErgebnisforschungErgebnisforschung „hat enorme praktische Implikationen, weil sie zu stärker zielgerichteten therapeutischen Strategien führen und genauere Antworten auf die Frage liefern wird, was Psychotherapie für bestimmte Patienten zu welchen Kosten und in welcher Zeitspanne leisten kann“ (Strupp und Howard 1992, übersetzt durch Aut.). Solche Antworten sind in einer Zeit dringend nötig, in der die Beschränkungen der verfügbaren Ressourcen deutlich hervortreten, um eine adäquate therapeutische Versorgung kranker Menschen zu gewährleisten.

Ein historischer Abriss

Die mehr als hundertjährige Geschichte der PsychotherapiePsychotherapieGeschichte zeigt keine stetige oder gar lineare Entwicklung. Sie ist geprägt von Sprüngen und Kehrtwendungen, von Um- und Seitenwegen, aber auch von Abschnitten kontinuierlichen Voranschreitens; dennoch lassen sich einige Schwerpunkte deutlich machen.

Entdeckungsorientierte Fallberichte

PsychotherapieFallberichteBesonders in der Frühphase wurden Fallberichte, entdeckungorientiertedurch die Präsentation von „erfolgreich“ behandelten Einzelfällen die Wirkmöglichkeiten (im Sinne von „Es gibt erfolgreiche psychotherapeutische Behandlungen!“) von Psychotherapie demonstriert. Ein typisches Beispiel ist der Bericht über Anna O. in den Studien zur Hysterie von Freud und Breuer: „Anna O. kam mit Hydrophobie, Sprachstörungen, Kontrakturparesen etc.: Sie wurde behandelt und die Symptome schwanden“ (Meyer et al. 1991).
Die Sammlung von Einzelfällen und ihre klinische Diskussion sind eine „natürliche“ und nützliche Basis für die Etablierung und Ausdifferenzierung eines „neuartigen“ Therapieansatzes. Für eine lebendige Therapieform und Wissenschaft kann der Entwicklungsprozess damit jedoch nicht abgeschlossen sein. Die entdeckungsorientierte Strategie behält ihre Bedeutung, vor allem wenn die wissenschaftliche Aufbereitung der Einzelfälle neue methodologische Entwicklungen einbezieht.
Frühe systematische Dokumentationen von Therapieergebnissen z. B. an psychoanalytischen Instituten wie in Berlin oder Chicago oder an der Psychosomatischen Klinik Heidelberg haben die Position der damals noch jungen Therapie „Psychoanalyse“ – vor allem nach „innen“ – stabilisiert. „Unter Psychotherapeuten war man sich einig, dass das eigene Tun im Allgemeinen wirksam ist, und diese Überzeugung stützte sich im Wesentlichen auf einzelne Fallgeschichten“ (APA Commission on Psychotherapies 1982, Übers. d. Aut.).

Die Rechtfertigungsforschung

RechtfertigungsforschungMit den ersten erfolgreichen PsychotherapieRechtfertigungsforschungSchritten zu einer etablierten Therapieform wird Psychotherapie zunehmend wissenschaftlich ernst genommen und damit kritikwürdig. Mit heftiger Polemik stellte Eysenck (1952) die Wirksamkeit von – psychoanalytischer – Psychotherapie infrage und forderte einen „wissenschaftlichen“ Nachweis. Er hatte aus Versicherungsstatistiken sog. Spontanremissionsraten errechnet und damit einen Vergleichsstandard definiert, an dem er die Besserungsraten maß, die für psychotherapeutische Behandlungen berichtet wurden.

In der Sache war die Kritik von Eysenck überzogen. Behandelte Patienten haben eine weitaus größere Chance auf eine schnelle Besserung als nicht behandelte (McNeilly und Howard 1991). Unabhängig von solchen Klarstellungen bleibt festzuhalten, dass die Forderung nach einer wissenschaftlichen Legitimation und die Betonung von Vergleichsstandards – auch und gerade aus der Außenperspektive – einen wichtigen Entwicklungssprung der Psychotherapie-Ergebnisforschung provozierten.

Noch angespornt von der Leidenschaft der Entdecker und herausgefordert von Provokateuren wie Eysenck starteten in den 1950er-Jahren ambitionierte Projekte mit großen Zielen. Zwei dieser Klassiker – kennzeichnend für das Spektrum der Studien dieser Phase – wirken noch heute nach: In den 1950er-Jahren startete die Menninger-Studie, die über 40 Jahre Forschungsfragen anregen sollte (z. B. Kernberg et al. 1972). Allerdings entsprachen die Ergebnisse der Studie nicht immer den Erwartungen der Beteiligten:

Die globalen Ergebnisse, die in Psychoanalyse und supportiver Therapie erreicht wurden, konvergierten stärker, als es unseren Erwartungen für diese unterschiedlichen Therapieformen entspricht. Auch die Qualität der Veränderungen war sowohl für die Art als auch die Beständigkeit weit weniger unterschiedlich, als üblicherweise für diese beiden Pole des Spektrums psychoanalytischer Behandlungen erwartet wird … unsere Ergebnisse zeigen klar, dass man, um maximal wirksam zu sein, jeden therapeutischen Ansatz genau für diejenigen Patienten anwenden muss, für die er am besten geeignet ist.

Wallerstein (1989)

Pragmatischer starteten Dührssen und Mitarbeiter ihre große Katamnesestudie (Dührssen 1962; Dührssen und Jorswieck 1965). Die Zusammenarbeit mit der AOK Berlin ermöglichte es, die Wirksamkeit von Psychotherapie an der für das Fachgebiet riesigen Zahl von 1 004 Patienten zu demonstrieren.

PsychotherapieRechtfertigungsforschungmonetärer NutzenInsbesondere konnten die Autoren zeigen, dass die psychotherapeutische Behandlung einen monetären Nutzen haben kann: Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt von behandelten Patienten lag mit 0,78 Tagen deutlich unter dem aller Versicherten (2,4 Tage). Dieses Ergebnis war eines der entscheidenden Argumente für die Zulassung der psychoanalytischen Psychotherapie in der Krankenversorgung und sicherte die Kostenübernahme durch die Krankenversicherungen in der Bundesrepublik Deutschland.

Prozess-Ergebnis-Forschung

Prozess-Ergebnis-ForschungSeit den 1950er-Jahren hatten sich PsychotherapieProzess-Ergebnis-Forschungparallel zur psychoanalytisch orientierten Psychotherapie andere psychosoziale Behandlungsansätze entwickelt. Nicht zuletzt durch Eysencks laute Kritik begann damit ein harter Wettbewerb. Die Phase der Therapievergleichsstudien erreichte ihren Höhepunkt in den 1970er- und 1980er-Jahren. Allerdings erwies sich die globale Frage nach der wirksamsten Therapie bald als unfruchtbar: „Alle haben gewonnen, alle müssen Preise bekommen!“, fassten Luborsky et al. (1975) zusammen.
Damit erweiterte sich die Fragestellung zur differenziellen Psychotherapie-Effizienzforschung (Grawe et al. 1990): Welche Behandlungsmaßnahme durch wen zu welchem Zeitpunkt führt bei diesem Individuum mit diesem spezifischen Problem unter welchen Bedingungen zu welchem Ergebnis in welcher Zeit? (z. B. Kächele und Kordy 1992). Die Temple Temple Study, Prozess-Ergebnis-ForschungStudy (Sloane et al. 1975), das Hamburger Kurztherapie-Experiment (Meyer et al. 1981), die Penn Penn-StudieProzess-Ergebnis-ForschungStudy (Luborsky et al. 1988) oder die Berner Studie (Grawe et al. 1990) sind Beispiele für solche Differenzierungen.

Typisch für die neue Art von VergleichsstudienPsychotherapieVergleichsstudienVergleichsstudien ist, dass sie nicht nur nach der wirksameren Therapie fragen – obwohl diese Frage manchmal durchaus am Anfang gestanden haben mag –, sondern systematisch Daten über die Bedingungen für Erfolg und Misserfolg erheben. Konzentrierte man sich zunächst noch auf die differenzierenden Ausgangsbedingungen von Patienten oder der speziellen Therapieform, verlagerte sich die Aufmerksamkeit Mitte der 1980er-Jahre stärker auf den therapeutischen Prozess.

Orlinsky und Howard haben im Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (1986) hunderte von Einzelbefunden über den Zusammenhang zwischen therapeutischen Prozessmerkmalen und dem Therapieergebnis zusammengetragen. Auf dieser Basis und vor dem Hintergrund ihrer eigenen langjährigen Erfahrung in Klinik und Forschung entwickelten sie ein Generic Model of Psychotherapy. Dieses formuliert zugleich einen theoretischen Rahmen für ein Forschungsprogramm der 1990er-Jahre (um weitere zahlreiche Einzelbefunde erweitert auch Orlinsky et al. 2004):

PsychotherapiePsychotherapiegenerisches Modell findet in einem gesellschaftlichen Kontext statt. Die Behandlung wird zwischen den direkt beteiligten Parteien – Patient und Therapeut – vereinbart, wobei oft weitere Parteien wie z. B. Partner, Familien, Kliniken oder Kranken- bzw. Rentenversicherungen indirekt Einfluss nehmen. Der Kontext, in dem die Behandlungen durchgeführt werden, ist bestimmt durch die theoretische Orientierung des Therapeuten, die gesellschaftlichen Normen über Gesundheit und Krankheit sowie die sozialpolitischen (z. B. Regelung der Kostenübernahme) und organisatorischen (z. B. stationäre und ambulante Psychotherapie) Strukturen des Gesundheitssystems.

Patient und Therapeut vereinbaren – oft implizit – in diesem Kontext ihr therapeutisches Vorgehen. Persönliche und professionelle bzw. rollenspezifische Merkmale von Therapeut und Patient prägen die Qualität der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungQualitätsmerkmale. Eine positive therapeutische Beziehung hilft dem Patienten, den Glauben an sich selbst wiederzufinden („Remoralisierung“); das schafft die Basis, auf der therapeutische Interventionen wirksam werden können. Therapeutische Interventionen verändern die Offenheit (self-relatedness) des Patienten. Positive Wirkungen in einer Sitzung wie z. B. durch Katharsis oder spezifische Einsichten führen zu Mikroergebnissen im Befinden des Patienten. Diese wiederum wirken auf die therapeutische Beziehung zurück und verbessern die Voraussetzungen für weitere positive Entwicklungen. Umgekehrt schwächen negative Wirkungen in der Sitzung wie z. B. uneinfühlsames oder abweisendes Verhalten des Therapeuten die therapeutische Beziehung; sie verstärken die defensive Haltung des Patienten und reduzieren so die Chancen therapeutischer Interventionen.
Der psychotherapeutische Prozess wird als ein rückgekoppeltes System beschrieben. Das Ergebnis einer Sitzung beeinflusst den Verlauf und damit das Ergebnis weiterer Sitzungen (Nichts ist so erfolgreich wie Erfolg!). Schließlich kehrt das Generic Model zur Makroperspektive zurück und fragt, wie sich aus den vielen Mikroergebnissen, aus dem Auf und Ab im Verlauf einer realen Psychotherapie, das Gesamtergebnis der Behandlung ergibt.

Die Mikroebene wird in der Prozessforschung untersucht, während die Ergebnisforschung die Behandlungsergebnisse zum Gegenstand hat. Prozess-Ergebnis-Forschung verbindet beide Perspektiven. Der Übergang von Mikro- zu MakroergebnissenPsychotherapieMikro- und Makroergebnisse ist eines der Schlüsselprobleme zum Verständnis der Wirksamkeit einer Psychotherapie. Für dieses Problem gibt es derzeit kein schlüssiges Modell und allenfalls spärliche Daten.

Was ist Therapieerfolg? Zum Kriterienproblem in der Ergebnisforschung

Was sind die Ergebnisse Therapieerfolgeiner PsychotherapieErgebnisforschungPsychotherapieTherapieerfolg? Wie kann man sie erfassen? Dies sind zentrale Fragen jeder ErgebnisforschungErgebnisforschungKriterienproblem. Dennoch wird die Diskussion über die Ergebniskriterien eher vernachlässigt. Die Frage wird verkürzt auf die abstrakte Dimension „Erfolg – Misserfolg“ oder – als moderne Variante – auf „EffektstärkePsychotherapieEffektstärkenEffektstärken“. Es bleibt den jeweiligen Forschergruppen überlassen, welche Kriterien sie wählen und wie sie deren Erreichen (oder Nichterreichen) messen.
Ergebnis- oder WirksamkeitsforschungWirksamkeitsforschungPsychotherapieWirksamkeitsforschung sind nicht zuletzt dadurch motiviert, Psychotherapie wissenschaftlich zu legitimieren. Daraus resultieren viele wichtige Impulse (s. o.), jedoch auch die Versuchung, nichtwissenschaftliche Fragen „wissenschaftlich“ zu entscheiden. Ein prominentes Beispiel ist die andauernde Diskussion über die Wertigkeit einer „bloßen“ Symptombesserung im Vergleich zu einer Umstrukturierung der Persönlichkeit und die Implikationen für die therapeutische Versorgungspraxis.
ErgebnisforschungAufgabenErgebnisforschung hat die Aufgabe zu untersuchen, ob erreicht wird, was von den Beteiligten versprochen (z. B. Therapeuten) oder erwartet (z. B. Patienten) wird. „Nur“ die messtheoretischen Qualitäten der Indikatoren können wissenschaftlich gesichert werden, die Auswahl inhaltlich geeigneter Ergebnisindikatoren erfolgt jedoch nach Gruppeninteressen. Daher ist die Unterscheidung zwischen „Messen“ und „Bewerten“ hilfreich (vgl. Kordy und Hannöver 1998) ErgebnisforschungMessen und Bewerten:
  • Sammeln von Daten über einzelne Patienten bzw. das Messen von Eigenschaften

  • Bewertung der Daten anhand – möglichst a priori – festgelegter Kriterien nach festen Bewertungsregeln

Strategien der Datensammlung (Messstrategien)

ErgebnisforschungDatenerhebungErgebnisforschungMessstrategienEs besteht weitgehend Einigkeit, dass die Datensammlung multidimensional, multimodal und multimethodal anzulegen ist; d. h. die Merkmale decken ein breites Spektrum ab, sie berücksichtigen mehrere Urteilerperspektiven, nutzen verschiedene Datenquellen und schließen sowohl allgemeine als auch individuumsspezifische Merkmale ein (vgl. Kordy und Hannöver 1998):
  • Allgemeine Merkmale: Für alle Patienten werden die gleichen Merkmale erhoben. Es werden erprobte Messinstrumente bevorzugt, die sich durch eine hohe Standardisierung, Objektivität und Reliabilität auszeichnen. Dabei wird in Kauf genommen, dass die abstrakten Merkmale – z. B. die Beschwerden eines Beschwerdebogens – nicht für alle Patienten behandlungsrelevant sind.

  • Gruppenspezifische Merkmale: Durch Homogenisierung der Stichprobe lässt sich das Problem reduzieren. So wurden z. B. im Treatment of Depression Collaborative Research Treatment of Depression Collaborative Research ProgramProgram (Kap. 44.5.1) durch ein Screening diejenigen depressiven Patienten für die Untersuchung ausgewählt, die auf der Hamilton-Skala (einer gebräuchlichen Depressionsskala) mehr als 14 Punkte erhielten; aufgrund dieser Auswahlregel war es dann begründet, einen Hamilton-Score nach Therapie von < 7 als Indikator für Therapieerfolg zu benutzen (Elkin et al. 1989).

  • Individuumsspezifische Merkmale: Wenn die Stichprobe heterogen zusammengesetzt ist, ist es oft effektiver, für jeden einzelnen Patienten genau jene Merkmale zu erfassen, deren therapeutische Veränderung beabsichtigt ist. Nachteil einer solchen individuellen Messstrategie ist die geringe Standardisierbarkeit (vgl. Kordy und Hannöver 1998). Prototypisch für dieses patientennahe, aber messmethodisch komplizierte Verfahren ist das Goal Attainment Scaling.Goal Attainment Scaling

Bewertungsstrategien

ErgebnisforschungBewertungsstrategienEs scheint naheliegend zu sein, die Patienten direkt nach den Ergebnissen ihrer Behandlung und deren Wert zu fragen. Leider sind die Antworten nicht für alle an der Ergebnisfrage Interessierten gleichermaßen akzeptabel. Einige werden sich gerade durch die subjektive Bedeutung beeindrucken lassen, andere werden für ihre Zurückhaltung gerade auf die fehlende Objektivität verweisen, wieder andere mögen bezweifeln, dass die berichteten Ergebnisse und ihre Bewertung etwas mit den zu Behandlungsbeginn angestrebten Zielen zu tun haben oder überhaupt auf die Therapie zurückzuführen sind.
Immer noch sehr verbreitet ist die auf „mittlere“ Effekte ausgerichtete Bewertungsstrategie. Ein Ergebnisindikator (z. B. eine Beschwerdeliste) wird zu Behandlungsbeginn und Behandlungsende erhoben. Die Prä- und Post-Mittelwerte werden statistisch verglichen und bei Signifikanz (oft ohne Begründung α = 5 %) die Wirksamkeit der zur Untersuchung anstehenden Therapie behauptet.
Dieses Prozedere mag formal akzeptabel sein, ist in Bezug auf die klinisch-inhaltliche Bedeutsamkeit jedoch riskant. Bekanntlich werden z. B. bei großen Stichproben auch „kleine Effekte“ statistisch signifikant (und umgekehrt bei kleinen Stichproben auch „große Effekte“ nicht). Systematische Überlegungen zur Relation von Stichprobengröße, Signifikanzniveau und Relevanz der „kritischen“ Differenz der Mittelwerte sind trotzdem selten; häufig werden sogar weder die Mittelwerte noch die Standardabweichungen für die Prä-/Post-Messungen berichtet, sodass der Leser auch nachträglich nicht die klinische Bedeutung evtl. statistisch signifikanter Vergleiche abschätzen kann.
Es gibt eine Reihe von Vorschlägen, wie man zu bedeutungsvollen Aussagen über die Effekte von PsychotherapiePsychotherapieErfolgsindikatorenPsychotherapieEffektmessung kommen kann (z. B. Jacobson und Truax 1991; Kordy 1997). Die genannten Defizite sind nicht zuletzt darin begründet, dass gerade in der Explikation der Therapieziele die Unterschiedlichkeit der therapeutischen Ansätze besonders hervortritt. Jede Standardisierung muss daher ein Kompromiss aus therapeutischen Idealen und faktenorientierter Beschreibung erreichbarer und nachweisbarer Ergebnisse sein.
Solche Kompromisse sind immer auch auf die konkrete therapeutische Situation, auf interne und externe Rahmenbedingungen bezogen, wie man an dem folgenden Beispiel1

1

Das Beispiel bezieht sich auf ein Interview, das Frau Dr. Normann im Rahmen des Heidelberger Morbus-Crohn-Projekts durchgeführt hat. Ihr sei an dieser Stelle herzlich gedankt.

(Kordy und Normann 1992) diskutieren kann.

Patientengeschichte

Der 24-jährige Herr A. leidet seit 5 Jahren an einem Morbus Crohn (MC) mit chronisch-rezidivierendem Verlauf. Er erhält seit Erkrankungsbeginn eine kontinuierliche Dauermedikation (Sulfonamide, zusätzlich seit 1 Jahr eine Kortikoid-Dauerbehandlung). Der Patient befindet sich zum Zeitpunkt des Gesprächs seit 7 Tagen in stationärer internistischer Behandlung wegen eines akut aufgetretenen Entzündungsschubs mit erheblichem Schweregrad (Crohn's Disease Activity Index [Crohn's Disease Activity Index (CDAI)CDAI] von 283 Punkten).

Nach dem ersten Krankheitsschub war der Pat. 4 Jahre lang praktisch beschwerdefrei. Ein zweiter Schub vor etwa 1 Jahr war erfolgreich stationär behandelt worden. Der Pat. erleidet aktuell seinen dritten Schub. Er betont, dass er bisher nur insgesamt 14 Tage aufgrund seines MC krankgeschrieben gewesen sei und sich weder in seiner beruflichen Leistungsfähigkeit noch in seinen sozialen Kontakten beeinträchtigt sehe. Obgleich alle drei Schübe klinisch ausgeprägte Entzündungsbilder mit sich brachten (einschl. MC-typischer Begleitkomplikationen wie Arthralgien, Erythema nodosum, massive Gewichtsabnahme) und die anatomische Ausdehnung des Entzündungsprozesses progredient ist, fühle er sich zwischen den Schüben wohl und wenig an seine Krankheit erinnert.

Der Pat. beschreibt sich als sozial gut integriert. Seit über 5 Jahren arbeite er als Sachbearbeiter in einer Gemeindeverwaltung. In dieser Zeit habe es keine besonderen Probleme gegeben. Er hatte bisher nur zögerlich Kontakte zu seiner ersten Partnerin, von der er sich im Vorfeld des letzten Erkrankungsschubs getrennt hat. Seit dem Tod seines Vaters vor 4 Jahren lebt der Pat. allein mit seiner Mutter im Elternhaus.

Der aktuelle Erkrankungsschub klingt unter der üblichen medikamentösen Basistherapie rasch ab; nach 12 Wochen fühlt sich der Pat. völlig beschwerdefrei. Während der über 2½-jährigen Beobachtungszeit (in der MC-Studie) wurden keine weiteren stationären Aufenthalte und vor allem keine operativen Eingriffe notwendig. Eine vorübergehende Verschlechterung von Begleitkomplikationen (Gelenkbeschwerden, Iritis) konnte ambulant erfolgreich behandelt werden.

Es ist schwer zu sagen, ob dieser Patient irgendwann von sich aus nach einer Psychotherapie fragen wird (in der Heidelberger Studie wurde keine Psychotherapie angeboten). Angenommen, es käme z. B. auf Anraten seines Internisten zu einer Verabredung: Was sind potenzielle Behandlungsziele? Ohne näher auf die Bedeutung der Krankheit, insbesondere psychodynamische Überlegungen, einzugehen, kommen etwa die folgenden Bereiche in Betracht:
  • Besserung oder gar Heilung des Morbus Crohn

  • Trauerarbeit um den beschädigten Körper

  • Stabilisierung des geschädigten Körperselbstbildes

  • Trauer über den Verlust des Vaters

  • Sexuelle Entwicklung und Partnerbeziehung und

  • Verselbstständigung, insbesondere Ablösung von der Mutter

Die Liste macht die wechselseitige Abhängigkeit von somatischer und psychischer Veränderung deutlich. Es ist offensichtlich, dass dieser Patient eine Auseinandersetzung, etwa als Trauerarbeit, mit seiner schweren körperlichen Krankheit vermeidet. Abhängig davon, ob man dem Kranken im Rahmen eines Konsiliar-/Liaisondienstes in der gastroenterologischen Abteilung oder im Rahmen einer psychotherapeutischen Fokaltherapie oder einer auf die MC-Erkrankung zielenden Langzeittherapie begegnete, würden wohl sehr unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt. Eine – direkte – Beeinflussung des Krankheitsverlaufs durch Psychotherapie wäre äußerst anspruchsvoll. Das empirische Wissen über den „natürlichen“ Verlauf eines – hier als chronisch-rezidivierend beschriebenen – MC ist so dürftig, dass es sehr fraglich erscheint, ob Heilung ein rational vertretbarer Erfolgsindikator sein kann (was nicht ausschließt, dass dies nicht ein sinnvolles utopisches Ziel für Patient und Therapeut sein kann).

PsychotherapieErfolgsindikatorenWas kann „BesserungBesserung“ heißen? In der obigen Liste potenzieller Behandlungsziele ist dies implizit bereits umrissen. Die Krankheits- bzw. Veränderungstheorie der Beteiligten, ihre Einschätzung der Bedeutung der einzelnen Bereiche für genau diesen Patienten, d. h. ihre subjektiven Interpretationen, entscheiden darüber, welche Therapie in welchem Setting gewählt wird. Die Wahl der Erfolgsindikatoren setzt also eine Verständigung über allgemeine und individuelle Möglichkeiten von Krankheits- bzw. Gesundungsprozessen voraus. Dabei stellt sich bei der Psychotherapie von Patienten mit körperlichen Symptomen die Frage nach dem Verhältnis körperbezogener und psychologischer Erfolgskriterien in besonderer Weise.

Ergebnisse

Literaturübersichten (z. B. Meyer et al. 1991; Lipsey und Wilson 1993; Lambert 2013) belegen konsistent die Wirksamkeit von Psychotherapie für viele Gruppen von Patienten bzw. Krankheiten. Die bis Ende der 1970er-Jahre erstellten Zusammenfassungen litten darunter, dass sie stark von der subjektiven Auswahl der Reviewer und ihrer „Autorität“ abhingen. Den Durchbruch schafften Smith, Glass und Miller (1980) mit der Monografie The Benefits of Psychotherapy.
ErgebnisforschungMetaanalysenDie Autoren erstellten den bis dahin umfassendsten Überblick: 475 kontrollierte Psychotherapiestudien und etwa 25 000 Patienten wurden einbezogen. Durch die erstmals in der Psychotherapie angewendete MetaanalyseMetaanalysen (vgl. auch Rosenthal 1991) waren sie in der Lage, die in den 475 Studien berichteten 1 766 Behandlungseffekte zu einer Abschätzung des globalen Effekts der Psychotherapie zu integrieren. Sie fanden eine durchschnittliche EffektstärkeEffektstärken von 0,85; d. h. 80 % der Patienten, die eine PsychotherapiePsychotherapieEffektstärken erhalten hatten, schnitten besser ab als der durchschnittliche nicht behandelte Patient (Kontrollgruppe). Allerdings sind auch Metaanalysen nicht problemlos. Drei zentrale Probleme verlangen Aufmerksamkeit (vgl. Wittmann und Matt 1986):
  • Die unterschiedliche methodische Qualität der Studien bleibt unberücksichtigt.

  • Unterschiedliche Patienten, Therapeuten, Therapien und Pathologien werden gleich behandelt (Uniformitätsproblem).

  • Studien mit unterschiedlichen Zielsetzungen und daher unterschiedlichen Zielkriterien und Messinstrumenten werden in einen Topf geworfen (Inkommensurabilität, Äpfel-Birnen-Problem).

Der Fortschritt der Metaanalyse besteht darin, dass solche Fragen empirisch beantwortet werden können. So liegt inzwischen eine Reihe von differenzierenden Metaanalysen vor, die eine methodisch strengere (Lipsey und Wilson 1993) oder inhaltlich anders ausgerichtete Studienauswahl (z. B. Leichsenring 2005; Lambert 2013) getroffen haben. Konsistent bestätigen sie das Ergebnis: Psychotherapie wirkt!
Zum gleichen Fazit kommen auch Grawe et al. (1994), die alle bis 1983 veröffentlichten kontrollierten Therapiestudien mit klinischen Patientengruppen analysierten (ca. 900), wobei sie in ihrer Bewertung vor allem die methodische Qualität der Studien berücksichtigten. Sie berichten Effektstärken von 1,23 für Verhaltenstherapie, 1,14 für Gesprächstherapie und 0,87 für psychoanalytische Therapien.
Effektstärken bleiben abstrakte Größen, und ihre mangelnde Anschaulichkeit erschwert die Interpretation. Rosenthal (1991) hat den Vorschlag gemacht, Effektstärken in Form sog. Binomial Effect Size Displays (BESD) zu ErgebnisforschungBinomial Effect Size Displays (BESD)BESD (Binomial Effect Size Displays)veranschaulichen. Benutzt man diese, so entsprechen die von Grawe et al. (1994) genannten Effektstärken Wahrscheinlichkeiten für eine Besserung von 76 % für Verhaltenstherapie, 75 % für Gesprächstherapie und 69 % für psychoanalytische Therapien. Studien zu Langzeit-Psychotherapien, d. h. solche mit mehr als 25 Sitzungen, waren in diesen Metaanalysen unterrepräsentiert und solche mit mehr als 100 Sitzungen gar nicht berücksichtigt worden. Doch zeigen aktuelle Studienergebnisse, dass ähnliche oder gar stärkere Effekte erreicht werden. Das gilt speziell für tiefenpsychologische und analytische Behandlungen (z. B. Sandell et al. 2002; Jacobsen et al. 2007; Puschner et al. 2010; Huber et al. 2013). Allerdings müssen dabei die längeren Behandlungszeiten berücksichtigt werden.

Die Effektivität von PsychotherapiePsychotherapieEffektivität kann sich also durchaus sehen lassen. Auf diesem Fundament ruht auch das Gutachten, das Meyer et al. (1991) für die deutsche Bundesregierung anfertigten und das die wissenschaftliche Grundlage für das „Psychotherapeutengesetz“ wurde: GesprächspsychotherapieWirksamkeitPsychoanalytisch begründete PsychotherapieWirksamkeitKognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit

„Zu guter Letzt gibt es eine sehr überschaubar gewordene Gruppe von drei therapeutischen Ansätzen, denen aufgrund einer großen Zahl kontrollierter Wirksamkeitsuntersuchungen der Status von Therapieverfahren mit zweifelsfrei nachgewiesener Wirksamkeit zugebilligt werden muss. Es handelt sich um die Gesprächspsychotherapie, die psychoanalytische Therapie und die Gruppe der kognitiv-behavioralen Therapien.“ (Meyer et al. 1991)

Ergebnisforschung nach der Jahrtausendwende

Die Ergebnisforschung seit den 1990er-Jahren zeichnet sich durch eine wachsende Pluralität von Forschungsansätzen aus. Mit Versorgungsforschung, Dosis-Wirkungs- bzw. Kosten-Nutzen-Analysen und Qualitätssicherung entstand eine anwendungsorientierte Forschung. Gleichzeitig wurde die Grundlagenforschung professionalisiert. Großprojekte und Forschungsprogramme wurden gestartet, die sowohl ungewohnt große Etats als auch eine eigene Forschungslogistik benötigen.

Grundlagenforschung

Die Feinanalyse psychotherapeutischer Prozesse
Trotz der skizzierten PsychotherapieGrundlagenforschungüberwiegend Psychotherapeutischer Prozess, Feinanalysepositiven Folgen der Psychotherapieforschung verstärkte sich in den 1980er-Jahren die Klage darüber, dass die vielen globalen Ergebnisse wenig zum wissenschaftlichen Verständnis der Wirkweise, des Modus operandi, von Psychotherapie beitragen. Grawe (1988) z. B. resümierte mehr als 4 000 Ergebnisstudien sarkastisch: „Nur wer die Ergebnisse der Psychotherapieforschung ignoriert, kann heute mit einiger subjektiver Gewissheit von sich glauben, dass er schon weiß, was für seine Klienten richtig ist“, und er plädierte entschieden für eine Neuorientierung.
Kächele und Grawe initiierten 1988 einen internationalen Forschungsverbund, das PEP (Psychotherapeutische Einzel- und Prozessanalyse). 30 PEP (Psychotherapeutische Einzel- und Prozessanalyse)Wissenschaftler trafen sich zweimal jährlich mit dem Ziel, die Wirkweise von Psychotherapie unter unterschiedlichen theoretischen Perspektiven am Beispiel videografierter Aufzeichnungen von zwei Kurztherapien differenziert zu beschreiben und so den Weg zu einer empirisch fundierten Modellbildung zu fördern (Kächele 1992). Die Hoffnungen, die solche Projekte weckten, wurden in der Zwischenzeit deutlich relativiert. So ist z. B. die therapeutische Arbeitsbeziehung nach wie vor das gemessen an der Zahl der Studien vorrangige Thema in der Prozess-Ergebnis-Forschung (Orlinsky et al. 2004). In der Mehrzahl der Studien findet man auch einen korrelativen Zusammenhang mit dem Therapieergebnis, die Effektstärke von etwa 0,25 (z. B. Martin et al. 2000). Dieser Aspekt reicht allerdings nicht aus, um die interindividuellen Unterschiede in den Therapieergebnissen zu erklären, geschweige denn einen Hinweis auf das dynamische Verhältnis von therapeutischer BeziehungTherapeutische Beziehungund Gesundungsverlauf und Gesundungsverlauf zu liefern (z. B. Puschner et al. 2008; Barber et al. 2000). Darüber hinaus zeigt sich die Korrelation zwischen Beziehungsaspekten und dem Therapieergebnis in allen Psychotherapieformen (Norcross 2011), was zur Reflexion über die Spezifität der Wirkweise dieses unspezifischen Wirkfaktors anregt (Wampold und Budge 2012).
Störungsspezifische Therapien: Die Wirksamkeit für homogene Krankheitsgruppen
Mit der Etablierung in der medizinischen PsychotherapiestörungsspezifischeErgebnisforschungstörungsspezifische TherapienVersorgung gewann auch die traditionelle Strategie der störungsspezifischen Optimierung für die psychotherapeutische Versorgung an Bedeutung. Das ist nicht selbstverständlich, da aktuelle, in diesem Lehrbuch vertretene Psychosomatische Medizin ihrem Selbstverständnis nach nicht auf eine Spezialmedizin für bestimmte Krankheiten reduziert werden will.
Auch die praktischen Probleme sind nicht gering: In der Etablierungsphase war es kaum möglich, eine für diese Forschungsstrategie hinreichend große Stichprobe zusammenzubekommen. Die Institute für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin waren und sind in der Regel klein; dennoch versorgen sie ein breites Spektrum an Patienten. Isoliert arbeitende Forschergruppen sind chancenlos, homogene Patientenstichproben geeigneter Größe zu bilden. Eine mögliche Lösung bieten kooperative Forschungsprojekte; es gilt, das Know-how für das Forschungsmanagement zu entwickeln und eine entsprechende Logistik aufzubauen.

Bereits 1977 hatte das National Institute of Mental Health (NIMH) das Treatment of Depression Collaborative Research Program initiiertTreatment of Depression Collaborative Research Program. Dieses Großprojekt hat beträchtlichen Einfluss auf die Ergebnisforschung, die Forschungsförderung und die therapeutische Versorgung in den USA und – indirekt – weltweit. Die Erfahrungen mit der Strategie und dem Management, dem Design und nicht zuletzt den Ergebnissen (vgl. z. B. Elkin et al. 1989) bildeten einen Kapitalstock, aus dem die Ergebnisforschung der 1990er-Jahre viel Gewinn gezogen hat.

Unabhängig und – leider – ohne Reflexion der Erfahrungen aus dieser Großstudie des NIMH startete die Bundesregierung ein Forschungsprogramm zur Verbesserung der therapeutischen Versorgung psychisch Kranker. Im Rahmen dieses Programms wurden seit 1989 verstärkt Therapiestudien zu psychosomatischen Erkrankungen wie z. B. chronischem Schmerz (z. B. Egle et al. 1992) und Essstörungen (Kächele 1999) gefördert. Seit 2006 erfährt diese bundespolitische Förderung eine Fortsetzung in dem Programm „Psychotherapie“ mit 24 Projekten in fünf Studienverbünden (www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/1452.php), z. B. die multizentrischen Studien zur sozialen Angst (Leichsenring et al. 2014) und zur Magersucht (Zipfel et al. 2014).

Ergebnisforschung in der psychotherapeutischen Versorgung

Kosten-Nutzen-Analysen
Psychotherapeutische VersorgungKosten-Nutzen-AnalysenPsychotherapeutische VersorgungErgebnisforschungErgebnisforschungpsychotherapeutische VersorgungSteigende Kosten im Gesundheitswesen verstärken den Wunsch nach einer rationalen empirischen Basis für ein Gesundheitssystem mit hoher Versorgungsqualität bei bezahlbaren Kosten. Eindrucksvolle Zahlen berichtet Zielke (1999) für die stationäre medizinische Rehabilitation bei psychosomatischen Erkrankungen. Demnach steht den durchschnittlichen Behandlungskosten von ca. 4 000 € eine Reduktion von Krankheitskosten in Höhe von ca. 12 600 € (Differenz für die Zeiträume 2 Jahre vor bzw. nach der Reha-Maßnahme) gegenüber. Für die ambulante Psychotherapie fanden Kraft et al. (2006) bei einer Stichprobe von 176 Patienten ebenfalls einen positiven Effekt. Die Krankheitskosten sanken von 2 183 € im letzten Halbjahr vor Aufnahme der Psychotherapie auf 574 € im Halbjahr 2 Jahre nach Behandlungsbeginn. Allerdings ergab sich dieser Kostenvorteil im Wesentlichen in der (kleinen) Gruppe der Patienten, die das Gesundheitssystem vor ihrer Psychotherapie stark genutzt hatten (High Utilizer). Zudem mahnt der nur schwache Zusammenhang mit therapeutischen Veränderungen zur Vorsicht (Kraft et al. 2006).
Dosis-Wirkungs-Modelle
Eine zentrale Frage der Psychotherapeutische VersorgungDosis-Wirkungs-ModelleBehandlungsplanung – und nicht nur der Gesundheitsökonomie – ist die nach der optimalen Menge von PsychotherapiePsychotherapieDauer/Dosierung. Studien über das Inanspruchnahmeverhalten von Patienten und das „Behandlungsverhalten“ von Therapeuten verbessern Verteilung und Nutzung knapper Ressourcen (z. B. Meyer et al. 1991). Im National Care Utilization and Expenditure Survey (NMCUES 1980/81) National Care Utilization and Expenditure Surveywurde berichtet, dass 44 % der Personen, die Termine bei einem mental health specialist in Anspruch nahmen, zu weniger als 4 Sitzungen kamen und insgesamt 6,7 % der Ausgaben beanspruchten. Im Gegensatz hierzu machen 16,2 % der Patienten mehr als 24 Besuche und nahmen 57,4 % der Ressourcen in Anspruch. Ähnliche Zahlen berichtet Kächele (1994) für die ambulante psychotherapeutische Versorgung in Deutschland.
Howard et al. (1986) schlagen die Übernahme des in der Medizin bekannten Dosis-Wirkungs-Modells vor und berechnen dazu die beste lineare Anpassung für die Beziehung zwischen der log-transformierten „Dosis“ und der Erfolgsrate. „Diese logarithmische Transformation drückt aus, dass mit fortschreitender Behandlung immer mehr Sitzungen nötig sind, um eine gerade noch erkennbare Steigerung der Prozentanteile von gebesserten Patienten zu erreichen“(Howard et al. 1986; Übers. durch Autor).
Dieses Bild vom „abnehmenden Grenznutzen“ der Psychotherapie basiert auf beobachteten Zusammenhängen zwischen Therapiedauer bzw. Anzahl der Sitzungen und Therapieergebnissen. Diese lassen sich allerdings auch grundsätzlich anders erklären: Patient und Therapeut könnten die Behandlung dann beenden, wenn sie glauben, dass alles erreicht wurde, was erreicht werden sollte bzw. kann. Barkham et al. (2007) nennen dies das „good enough level“, d. h., das Ergebnis bestimmt die Dosis (s. auch Gallas et al. 2010). Einen Schritt weiter gehen Percevic et al. (2006), deren Analysen des Gesundungsverlaufs in der Psychotherapie drei zentrale Ergebnisse erbrachten:
  • 1.

    Der Gesundungsverlauf in Psychotherapie ist im Durchschnitt positiv gerichtet.

  • 2.

    Zukünftige Veränderungen sind unabhängig von Veränderungen in der Vergangenheit.

  • 3.

    Es gibt erhebliche Messfehler.

Diese Befunde ließen sich in unterschiedlichen Datensätzen aus der stationären und ambulanten Versorgung in Deutschland sowie den USA replizieren und legen eine individualisierte adaptive Strategie nahe: „Behandle so lange, bis das angestrebte Ergebnis erreicht ist!“ Eine solch ergebnisorientierte Allokation von Ressourcen könnte die Tradition einer fixen Standarddosis ablösen. Die zentrale Bedeutung dieser Frage für die psychotherapeutische Versorgung lädt zu einem neuen Kapitel der „unendlichen Geschichte“ der Ergebnisforschung ein.
Qualitätssicherung
Mit dem Psychotherapeutische VersorgungQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)psychotherapeutische VersorgungGesundheitsreformgesetz von 1989 werden alle Anbieter medizinischer Leistungen zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen verpflichtet. Dabei richten sich die Erwartungen für eine Gesundheitsversorgung hoher Qualität zu bezahlbaren Kosten auf Transparenz und Ergebnisorientierung (Sachverständigenrat 1995). Trotz erheblicher Kontroversen sind in den letzten Jahren lokal bzw. für bestimmte Segmente der psychotherapeutisch-psychosomatischen Versorgung einige Ansätze entstanden. Manche haben sich bereits in Modellversuchen bewährt, sodass von der instrumentellen Seite einer breiten Einführung der Qualitätssicherung (QS) in die therapeutische Versorgungspraxis wenig entgegensteht (vgl. z. B. Härter et al. 2003).
QS greift auf methodische Entwicklungen und organisatorische Erfahrungen in der Evaluationsforschung zurück. Ihre zentrale Funktion ist eine Signalfunktion. QS soll schnelle Rückmeldung über Auffälligkeiten, d. h. Abweichungen vom Standard, ermöglichen. Unter dem Prinzip der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung hat im Falle der Entdeckung von Qualitätsmängeln die Problemlösung Priorität vor Sanktionen. Ein zweckmäßiges Instrument der QS muss
  • „auffällige“ Behandlungen identifizieren,

  • Veränderungen im Qualitätsprofil (Welche Patienten werden von wem unter Einsatz welcher therapeutischer Mittel mit welchem Ergebnis behandelt? Qualitätssicherung(smaßnahmen)Qualitätsprofile) im zeitlichen (z. B. Jahres-)Vergleich erkennen und

  • spezifische Qualitätsprofile, dieQualitätsprofile, spezifische aufgrund lokaler Versorgungsschwerpunkte und therapeutischer Voraussetzungen i. Allg. unterschiedlich sind, zu einem Gesamtprofil integrieren,

sodass potenzielle Defizite des Sektors (z. B. in Bezug auf bestimmte Patientengruppen) oder auffällig vom Gesamtprofil abweichende Kliniken oder Therapeuten entdeckt werden können. Die drei im Folgenden kursorisch vorgestellten Beispiele geben diesen Leitprinzipien unterschiedliches Gewicht:
  • In Zusammenarbeit mit der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) und anderen Rentenversicherungsträgern hat die Arbeitsgruppe um U. Koch einen Ansatz für die psychosomatische RehabilitationpsychosomatischeRehabilitation Psychosomatische Rehabilitationentwickelt (z. B. Kawski und Koch 2004). Da die Initiative von der BfA ausging und die Daten zentral verwaltet werden, kann dieser Ansatz strategisch als ein Top-Down-Modell betrachtet werden. Das QS-Programm wird stufenweise umgesetzt. Die vierte Stufe zielt auf die Beurteilung der Ergebnisqualität – erfasst wird als wichtige separate Dimension auch die PatientenzufriedenheitPatientenzufriedenheit – im Sinne einer kontinuierlichen retrospektiven Evaluation der Effektivität der beteiligten Kliniken.

  • Auf Initiative der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) hatAWMF (Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften) eine Expertengruppe aus der psychotherapeutisch-psychosomatischen Praxis einen Vorschlag erarbeitet, die sog. Psy-Ba-Do (Heuft und Senf 1998). Wie der Name Psy-Ba-Do Psy-Ba-Doanzeigt, liegt der Schwerpunkt auf der Dokumentation. Die Arbeitsgruppe empfiehlt, die Ergebnisqualität Ergebnisqualitätanhand individueller Therapieziele zu beurteilen (darüber hinaus rät sie, ergebnisrelevante Daten mit standardisierten Instrumenten zu erheben, z. B. mit der SCL-90-R). SCL-90-RWegen erheblicher Reserven gegenüber den Krankenversicherungen empfiehlt die Expertengruppe, Informationen zur Ergebnisqualität intern zu behandeln.

  • Aus einer Initiative der Forschungsstelle für Psychotherapie Stuttgart, unterstützt durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), ist das Heidelberger Modell hervorgegangen (Kordy und Lutz 1995). Das Modell ist unabhängig sowohl von Leistungsanbietern als auch von Krankenversicherungen, kann aber von beiden separat oder in Kooperation genutzt werden. Für den Hauptzweck eines Ergebnismonitorings wurden Regeln festgelegt, wann ein Behandlungsergebnis als „auffällig“ von den Erwartungen abweichend betrachtet werden kann. Katamnestische Daten von mehr als 10 000 Patienten belegen die Validität des Konzepts (vgl. Percevic et al. 2006). Ein spezielles Computerprogramm (web-AKQUASI) unterstützt diesen problemorientierten Ansatz. Es erlaubt, die qualitätsbezogenen Daten schnell und unaufwendig aufzuarbeiten und die Information zeitnah an alle Interessierten weiterzuleiten, um so evtl. Problemlösungsprozesse unverzüglich in Gang zu setzen.

Zeitnahe Informationsrückmeldung Qualitätssicherung(smaßnahmen)Informationsrückmeldungspielt eine zentrale Rolle für die neuen Entwicklungen, die auf eine Ergänzung der QS durch ein kontinuierliches Ergebnismonitoring Ergebnismonitoringlaufender Behandlungen zielen (Lambert et al. 2001; Castonguay et al., 2013). Technisch möglich werden solche Ansätze durch die Einbeziehung moderner Internetsoftware (ErgebnisforschungInternetsoftwarePercevic et al. 2006). Ein aktuelles Beispiel für den Übergang von der QS zur VersorgungsplanungVersorgungsplanung ist das Modellvorhaben der Techniker Krankenkasse „Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“. Das Qualitätsmonitoring erfolgt nach der 10., 20., 40., 55. und 75. Sitzung und erfasst den jeweils aktuellen Gesundheitsstand mit ähnlichen Instrumenten wie in der Psy-Ba-Do (Heuft und Senf 1998). Die Therapeuten erhalten eine Rückmeldung über die zwischenzeitliche Veränderung in grafischer und standardisierter Textform. Im Modellvorhaben wird das neue Qualitätsmonitoring mit dem traditionellen Gutachterverfahren verglichen. Die vom Auftraggeber (TK) und von Autoren erwartete Steigerung der Ergebnisqualität ließ sich nicht nachweisen. In beiden Fällen wird bei im Mittel 42,8 (Qualitätsmonitoring) bzw. 36,1 (Gutachterverfahren) Sitzungen eine gute Ergebnisqualität erreicht, ca. 60 % der Patienten erreichen eine nachhaltige Verbesserung. Das heißt, vielen Patienten geht es nach einer Psychotherapie deutlich besser als vorher; das gilt aber nicht für alle, im TK-Projekt geht es 8 % sogar schlechter (Wittmann et al. 2011).
Solche Longitudinalstudien Studien, longitudinaleLongitudinalstudienlösen Querschnittsstudien ab Querschnittsstudienund erlauben neue Fragen: Wann ereignet sich was? Mit welcher Geschwindigkeit bessert sich eine Symptomatik? Wie viel Zeit benötigt eine positive Entwicklung? Wie verteilt sich ein Rückfallrisiko über die Zeit? – Aber was macht man mit den Antworten? Welche Behandlungsalternativen stehen bei welcher Krankheit im Falle einer ausbleibenden Response zur Verfügung? Mit neuen Konzepten wie integrierter Versorgung, Fall- und Krankheitsmanagement, multiprofessioneller, sektorübergreifender Versorgung (Sachverständigenrat 2007) lockert sich vorsichtig die das deutsche Gesundheitssystem lange Zeit prägende strikte Trennung von stationärer und ambulanter Versorgung. Moderne Kommunikationstechnologien beschleunigen diese Entwicklung (Bauer und Kordy 2008). Auch hier wartet ein weiteres Kapitel der „unendlichen Geschichte“ der Ergebnisforschung auf seine Autoren.

Zusammenfassung und Ausblick

Dieses Kapitel beschreibt die Entwicklungslinien in der Ergebnisforschung für Psychotherapie unter besonderer Berücksichtigung der Psychosomatischen Medizin. Psychotherapie repräsentiert die technischen Aspekte der psychosomatischen Behandlung und wird daher zu Recht an ihren Ergebnissen gemessen (z. B. in Form von Erfolgs- oder Misserfolgsraten). Vor dem Hintergrund unserer eigenen Erfahrungen in verschiedenen Bereichen der Psychotherapieforschung haben wir Studien ausgewählt, die für diese Art Forschung wegweisend sind; wir haben methodische Entwicklungen angesprochen und Ergebnisse herausgestellt, die für die derzeitige und zukünftige Stellung von Psychotherapie wichtig sind.
Der Schwerpunkt unseres Beitrags betont die Psychotherapie in der Psychosomatischen Medizin und geht weniger auf die Psychotherapie in der Psychiatrie ein, wie sie in den letzten Dekaden auch in Deutschland etabliert wurde. Dafür gibt es mehrere Gründe: Ein nicht unbeträchtlicher Teil des Buches ist der Darstellung bestimmter psychosomatischer Störungen oder somatischer Krankheiten mit psychologischen Konsequenzen und deren Behandlung gewidmet. Diese Kapitel beschreiben die gegenwärtigen Ansichten über den Nutzen und die Anwendbarkeit von Psychotherapie für diese Patienten. Deshalb haben wir uns darauf konzentriert, die Strategie und den programmatischen Gehalt der Ergebnisforschung zu illustrieren, um dem Leser eine Orientierung für diese Art von Forschung zu erleichtern.
Als Behandlung der Wahl für bestimmte Krankheiten und als eine mögliche Behandlung für andere steht Psychotherapie in Konkurrenz mit anderen medizinischen Behandlungstechniken. Deshalb ist Psychotherapie mit denselben Fragen konfrontiert wie die übrigen Gebiete der Medizin. Aber im Hinblick auf mögliche Antworten bleibt beträchtlicher Spielraum.

Eine alternative philosophische Sichtweise, wie sie die Psychosomatische Medizin für sich beansprucht, kann Werte und Ziele der Behandlung gestalten. Kriterien aus einer psychosomatischen Sicht können die Ergebnisforschung bereichern. So sind z. B. die Modellierung der Beziehung zwischen somatischer und psychischer Entwicklung, die Modellierung von klinischen Verläufen bei bestimmten Erkrankungen aus psychosomatischer Sicht oder Entwicklung von Sich-gesund-Fühlen und Wohlbefinden (auch wenn dies derzeit „nur“ auf der Symptomebene adressierbare Probleme sind) wegweisende Forschungsrichtungen.

Kundige Leser werden Studien und Themen vermissen, die aus ihrer Sicht wichtig für die Ergebnisforschung sind. Das ist z. T. die Konsequenz unserer persönlichen Auswahl und unseres begrenzten Wissens. Zu einem nicht unbeträchtlichen Teil ist es jedoch darauf zurückzuführen, dass in vielen Teilgebieten nur sehr wenige Studien vorliegen, die wenigstens minimalen wissenschaftlichen Standards genügen. Das gilt erwartungsgemäß stärker für relativ neue Gebiete. Es gibt jedoch durchaus einige traditionelle Bereiche der Psychosomatischen Medizin und psychotherapeutisch-klinischen Praxis, die für eine systematische empirische Forschung (noch) nicht vorbereitet sind.

Literaturauswahl

Dührssen, 1962

A. Dührssen Katamnestische Ergebnisse bei 1 004 Patienten nach analytischer Psychotherapie Z Psychosom Med 8 1962 4 113

Elkin et al., 1989

I. Elkin M.T. Shea J.T. Watkins NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments Arch Gen Psychiatry 46 1989 971 983

Grawe et al., 1994

K. Grawe R. Donati F. Bernauer Psychotherapie im WandelVon der Konfession zur Profession 1994 Hogrefe Göttingen

Kraft et al., 2006

S. Kraft B. Puschner M.J. Lambert H. Kordy Medical cost offset in mid- and long-term outpatient psychotherapy Psychother Res 16 2 2006 241 249

Lambert, 2013

M.J. Lambert The efficacy and effectiveness of psychotherapy M.J. Lambert Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 6th ed. 2013 Wiley New York, Chichester, Brisbane 167 218

Leichsenring, 2005

F. Leichsenring Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data Int J Psychoanal 86 2005 841 868

Orlinsky and Howard, 1986

D.E. Orlinsky K.I. Howard Process and outcome in psychotherapy S.L. Garfield A.E. Bergin Handbook of Psychotherapy and Behavior Change 3rd ed. 1986 Wiley New York 311 381

Percevic et al., 2006

R. Percevic M.J. Lambert H. Kordy What is the predictive value of responses to psychotherapy for the future course? Empirical explorations and consequences for outcome monitoring Psychother Res 16 3 2006 364 373

Puschner and Kordy, 2010

B. Puschner H. Kordy Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung: Eine Studie zur Evaluation ambulanter Psychotherapie Psychother Psychosom Med Psychol 60 2010 350 357

Wampold and Budge, 2012

B.E. Wampold S.L. Budge The relationshipand its relationship to the common and specific factors of psychotherapy Counseling Psychologist 40 2012 601 623

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