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MedizinweltPsychosomatikPsychosomatische MedizinBuchkapitelFrüherkennung und Prävention

B978-3-437-21833-0.00030-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00030-9

978-3-437-21833-0

Elsevier GmbH

Bindung und spätere StressresistenzBindungBindung(sbeziehungen)StressresistenzStressresistenz (nach Weaver et al. 2004). Frühe Bindung bewirkt über epigenetische Veränderungen (Ablesbarkeit des GR-Genabschnitts) erhöhte Stressresistenz im Erwachsenenalter (durch erhöhte Exprimierung von GR-Rezeptoren und niedrige Glukokortikoid-Spiegel) und transgenerationale Weitergabe (über mütterliches Bindungsverhalten → Oxytocin).

[L106]

Langzeitfolgen früher StresserfahrungenStresserfahrungenfrüheLangzeitfolgen im Rahmen eines biopsychosozialen Vulnerabilitätsmodells

[L106]

Empirisch gesicherte Risikofaktoren mit potenziellen Langzeitfolgen für die Stressvulnerabilität (Egle et al. 1997, 2015)

Stressvulnerabilität Risikofaktoren

  • •

    Niedriger sozioökonomischer Status

  • •

    Schlechte Schulbildung der Eltern

  • •

    Arbeitslosigkeit

  • •

    Große Familien und sehr wenig Wohnraum

  • •

    Kontakte mit Einrichtungen der „sozialen Kontrolle“ (z. B. Jugendamt)

  • •

    KriminalitätKriminalität oder DissozialitätDissozialität eines Elternteils

  • •

    Chronische Disharmonie in der PrimärfamiliePrimärfamilie, chronische Disharmonie

  • •

    Unsicheres Bindungsverhalten Bindungsverhaltenunsicheresnach 18./24. Lebensmonat

  • •

    Psychische Störungen der Mutter/des Psychische StörungenMutter/VaterVaters

  • •

    Schwere körperliche Erkrankungen der Mutter/des Körperliche ErkrankungenMutter/VaterVaters

  • •

    Parentifizierung/ParentifizierungRollenumkehrRollenumkehr

  • •

    Chronisch krankes Geschwister

  • •

    Alleinerziehende AlleinerziehendeMutter

  • •

    Längere Trennung von den Eltern in den ersten sieben Lebensjahren

  • •

    Anhaltende Auseinandersetzungen infolge Scheidung/Trennung der ElternAuseinandersetzungenanhaltende

  • •

    Häufig wechselnde frühe Beziehungen (z. B. Waisenhaus, Aupair-Mädchen)

  • •

    GewalterfahrungenGewalterfahrungen: sexueller und/oder aggressiver Missbrauch

  • •

    Schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen in der Schule

  • •

    Altersabstand zum nächsten Geschwister < 18 Monate

  • •

    Geschlecht (Jungen vulnerabler als Mädchen)

Empirisch gesicherte kompensatorische Schutzfaktoren für die spätere Stressvulnerabilität (Egle et al. 1997, 2015)

Kindheitserfahrungen, belastende Schutzfaktoren, kompensatorische

  • •

    Dauerhafte gute Beziehung zu mindestens einer primären Bezugsperson

  • •

    Sicheres Bindungsverhalten

  • •

    Großfamilie, kompensatorische Elternbeziehungen

  • •

    Entlastung der Mutter (v. a. wenn alleinerziehend)

  • •

    Gutes Ersatzmilieu nach früherem Mutterverlust

  • •

    Überdurchschnittliche Intelligenz

  • •

    Robustes, aktives und kontaktfreudiges Temperament

  • •

    Internale Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit (self-efficacy)

  • •

    Soziale Unterstützung und Förderung (z. B. Gleichaltrige, Jugendgruppen, Schule)

  • •

    Verlässlich unterstützende Bezugsperson(en) im Erwachsenenalter

  • •

    Lebenszeitlich spätere Familiengründung (im Sinne von Verantwortungsübernahme)

  • •

    Geschlecht: Mädchen weniger vulnerabel

Früherkennung und Prävention

Manfred Cierpka

Matthias Franz

Ulrich T. Egle

  • 30.1

    Was sind psychosoziale Belastungen für Kinder und Eltern?354

  • 30.2

    Biologische Einflussparameter und entwicklungspsychologische Auswirkungen355

  • 30.3

    Erkrankungen, Drogenabusus und Gewalt als Langzeitfolgen356

  • 30.4

    Möglichkeiten der Prävention357

    • 30.4.1

      Definitionen357

    • 30.4.2

      Präventionskonzepte358

    • 30.4.3

      Familienzentrierte Präventionsansätze in der frühen Kindheit358

    • 30.4.4

      Präventionsmaßnahmen bei Hochrisikofamilien359

PräventionPsychosoziale BelastungenKindheitFrüherkennungFrüherkennung/-interventionIn den letzten Jahren setzen sich in der psychosozial orientierten Psychosoziale Prävention(sprogramme)frühe KindheitPräventionPsychosoziale BelastungenPrävention Maßnahmen im frühkindlichen Alter durch, um Kinder von Beginn ihres Lebens an in ihrer Entwicklung verstärkt zu fördern. Diese Maßnahmen setzen vor allem an den Beziehungssystemen an, in denen die Kinder leben. Den Kindern sollen angemessene Reifungsbedingungen geschaffen werden, damit sie sich adäquat entwickeln können. Vorsorge ist vor allem erforderlich, wenn ein Neugeborenes in eine FamilieRisikofamilien mit hohen Belastungen hineingeboren wird. Diese „Risikofamilien“ müssen unterstützt werden, damit sie ihren Kindern angemessen gute Umgebungsbedingungen zur Verfügung stellen können. Nach dem UNICEF-Report (2005) wachsen in den industrialisierten Ländern zwischen 7 und 10 % der Kinder in risikobelasteten Familien auf.

Dass durch psychosoziale BelastungenPsychosoziale BelastungenKindheit in der KindheitKindheitpsychosoziale Belastungen lebenslang die Weichen für die spätere Gesundheit bzw. Krankheitsvulnerabilität in erheblichem Umfang gestellt werden, kann heute als wissenschaftlich sehr gut gesichert gelten.

Kindheitserfahrungen, belastendeFolgenDies betrifft nicht nur zahlreiche psychische (depressive und Angststörungen, PTBS, Borderline-Störung) und psychosomatische (stressinduzierte Hyperalgesie, immunologische) Erkrankungen (Egle 2015b; Schubert et al. 2015), sondern auch einige häufige körperliche Erkrankungen (Typ-2-Diabetes, Schlaganfall, KHK, COPD, Hepatitis, Pharynx- und Lungenkarzinome), welche die Lebenserwartung potenziell verkürzen können. Dass bei Einwirken von sechs und mehr bzw. vier und mehr KindheitsbelastungsfaktorenKindheitBelastungsfaktoren die Mortalität in der einen der beiden Bevölkerungsstichproben bis zum 65. Lj. um das 2,4-Fache (Brown et al. 2009), in der anderen bis zum 70. Lj. um das 2,0-Fache (Bellis et al. 2014) erhöht ist, macht deutlich, in welchem Umfang das StressverarbeitungssystemStressverarbeitung(ssystem)allostatische Überlastung dadurch früh überlastet (allostatic overloadAllostatic overload) und in seiner Funktion anhaltend beeinträchtigt werden kann (Übersicht bei Egle 2015; Overfeld und Heim 2015).

Psychische und körperliche TraumatisierungenTrauma(tisierungen)frühkindliche, Folgekosten sowie emotionale DeprivationDeprivationemotionale in der Kindheit führen zu enormen Gesundheits- und volkswirtschaftlichen Kosten (AU-Tage, Frühberentungen). Die US-amerikanischen Centers of Disease Control (CDC) beziffern die gesundheitsbezogenen und volkswirtschaftlichen Folgekosten allein für die in den USA im Jahr 2008 misshandelten Kinder mit 124 Mrd. Dollar (Fang et al. 2012).

Dies macht die Notwendigkeit von Prävention im Sinne früher Hilfen sehr deutlich (vgl. Cierpka 2015; Thyen und Pott 2015), die bei gut belegter Wirksamkeit in Modellprojekten in die Breite politisch umgesetzt werden müssen.

Die Schwerpunktsetzung auf „frühe Interventionen“ Interventionenfrühe (Kindheitserfahrungen, belastende)leitet sich aus den wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Folgen von psychosozialen BelastungenBelastungenpsychosozialeKinder für Kinder ab. Schwierigste Bedingungen in der frühen Kindheit können die Entwicklung eines Menschen in vielfältiger Weise einschränken. Weil die seelische Entwicklung und die damit korrespondierende Strukturierung des kindlichen Gehirns gerade in den ersten Lebensjahren stark beeinflussbar sind, muss sich die primäre Prävention auf die Förderung der Reifungsbedingungen für die Kinder am Anfang ihres Lebens konzentrieren. Zunächst wird dargestellt, was unter „psychosozialen Belastungen in der Kindheit“ verstanden wird.

  • 1.

    Der Wissensstand zu den Auswirkungen dieser psychosozialen Belastungen auf die seelische und gesundheitliche Entwicklung der Kinder wird erläutert.

  • 2.

    Dann werden die Folgen dargestellt, die sich aus den Belastungen und Entwicklungsbeeinträchtigungen ergeben.

  • 3.

    Anschließend wird der Stand der internationalen und nationalen Präventionsforschung in der frühen Kindheit diskutiert.

30.1

Was sind psychosoziale Belastungen für Kinder und Eltern?

Emotionale und körperliche VernachlässigungVernachlässigungPsychosoziale BelastungenEltern sowie emotionaler, körperlicher und sexueller Missbrauch sind auch in Deutschland als frühe Stressfaktoren bei Kindern häufig (vgl. Lampe et al. 2002; Engfer 2005).
Unter MisshandlungMisshandlung und MissbrauchMissbrauch von Kindern versteht man gewaltsame physische oder psychische Beeinträchtigungen von Kindern durch Eltern bzw. Erziehungsberechtigte, teilweise jedoch auch durch andere Erwachsene in der Umgebung. Derartige Beeinträchtigungen können durch aktive Handlungen (z. B. körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, verbale Beschimpfungen und Entwertungen), aber auch durch Unterlassungen (physische oder emotionale Vernachlässigung) bedingt sein (vgl. Engfer 2005). Sowohl die Erfassungen in amerikanischen Kinderschutzregistern als auch die Ergebnisse von epidemiologischen und klinischen Studien belegen erhebliche Überlappungen und zeitliche Verkettungen zwischen den verschiedenen Formen von Missbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung bei den davon betroffenen Kindern und Jugendlichen (Drajer 1990; Wetzels 1997; Emery und Laumann-Billings 1998; Fergusson und Mullen 1999; Jonson-Reid et al. 2003; Egle und Cierpka 2006).
Kindheitserfahrungen, belastendeRisikofaktorenDie heute im Rahmen prospektiver Longitudinalstudien sowie sorgfältiger retrospektiver Studien hinsichtlich gesundheitlicher Langzeitfolgen als gesichert geltenden frühen Stressfaktoren sind in Box 30.1 zusammengefasst (vgl. Egle et al. 1997; Egle 2015).
Bei der Frage der Langzeitfolgen sind auch potenziell kompensatorisch wirkende protektive Faktoren (Box 30.2) zu berücksichtigen. Diese können in ganz erheblichem Ausmaß Langzeitfolgen verhindern und stellen damit auch Ansätze für Präventionsmaßnahmen dar. Neuere Studien zeigen sogar eine erhöhte Stressresistenz, wenn zwar Belastungsfaktoren früh eingewirkt haben, gleichzeitig jedoch von protektiven Faktoren kompensiert wurden. Diese „Resilienz“ (Luthar et al. 2000) beruht quasi auf einer Art „psychosozialen Impfung“. Für die Entwicklung von Resilienz spielen neben biologischen, intraindividuellen und familiären Faktoren auch noch der soziale Kontext (vor allem Nachbarschaft und Gleichaltrige bzw. Schule) eine wesentliche Rolle (Rutter 2006; Cichetti und Blender 2006; Jaffee et al. 2007).
Kindheitserfahrungen, belastendeFamilienstrukturBelastungenpsychosozialeElternInstabilität in den risikobelasteten FamilienFamilierisikobelastete scheint durch die Häufigkeit von abrupten Wechseln in der Familienstruktur gekennzeichnet zu sein (Rutter und Giller 1983). So sind Scheidungen ein elementares VerlusterlebnisVerlust(erlebnisse)Kindheit für das Kind, aber auch für die Eltern. Der Wechsel zur Stief- oder zur Einelternfamilie bedarf einer erneuten Umstellung, die das Kind und die Eltern in seinen/ihren Bindungs- und Beziehungsmustern verunsichern. Erhebliche PartnerschaftskonfliktePartnerschaftskonflikte tragen ebenfalls dazu bei, dass Trennung und Verlust das affektive Familienklima stark beeinträchtigen.
Schwierige Umgebungsbedingungen labilisieren diese Familien weiter. Häufiger Wohnortwechsel kann die soziale Desorganisation verstärken. Arbeitslosigkeit und fehlende Einbindung in die soziale Umgebung tragen dazu bei, dass keine neuen Ressourcen aus dem sozialen Unterstützungssystem geschöpft werden können. Die Eltern kommen häufig aus den unteren sozialen Schichten; sie sind und fühlen sich auch sozial benachteiligt. Allerdings fördern erst die mangelnde soziale Integration und die Neigung zum sozialen Rückzug die Gewaltbereitschaft innerhalb der Familie (vgl. Schwindt et al. 1990; Wahl 1990). Die Eltern selbst stammen gehäuft aus sog. „instabilen“ HerkunftsfamilienHerkunftsfamilieinstabile, von denen sie keine Unterstützung erfahren. Bei einer Verschärfung der Familiensituation wird der Überlebenskampf härter, die Aggression als Modell zur Konfliktlösung spiegelt die Auseinandersetzung der Familie mit der als feindlich erlebten Außenwelt.
Gerade bei häufigen abrupten Veränderungen in einer Familie leiden die elterliche Fürsorge und die Konsistenz im Erziehungsverhalten. Bei den betroffenen Eltern und Familien führen diese Stressfaktoren häufig dazu, dass sie in ihren Erziehungsfertigkeiten überfordert sind. Die mangelnde ErziehungskompetenzErziehungskompetenz erhöht ihrerseits wiederum das Konfliktpotenzial in der Familie. Oft sind Misshandlung, Missbrauch und Vernachlässigung der Kinder die Folge. Die Entwicklung des aggressiven Verhaltens auf dem Hintergrund dieser individuellen und familiären Bedingungen haben wir im sog. Familien-Risiko-Modell beschriebenFamilien-Risiko-Modell (Cierpka 1999).

30.2

Biologische Einflussparameter und entwicklungspsychologische Auswirkungen

Kindheitserfahrungen, belastendebiologische EinflussparameterDas BindungsbedürfnisBindungsbedürfnis des Menschen ist Kindheitserfahrungen, belastendeentwicklungspsychologische AuswirkungenTeil seines evolutionären Erbes. Was aus diesem genetisch determinierten Bindungsbedürfnis eines Neugeborenen wird, entscheidet sich ganz wesentlich in der Beziehung zur primären Bezugsperson. Ein nicht adäquat erwidertes Bindungsbedürfnis kann neben verhaltensbezogenen Konsequenzen auch zu psychobiologischen Folgen führen und dabei die individuelle Ausreifung des StressverarbeitungssystemsStressverarbeitung(ssystem)Ausreifung beeinträchtigen. In den letzten Jahren hat vor allem die kanadische Arbeitsgruppe um Michael Meaney wesentlich zur Entschlüsselung dieser Zusammenhänge beigetragen: Tierexperimentell konnte u. a. gezeigt werden (Weaver et al. 2004), dass frühe BindungsstörungenBindungsstörungenfrühere (wenig Lecken, geringe Fellpflege durch die Rattenmutter) zu Beeinträchtigungen der Ablesbarkeit jener Genabschnitte führen, die für die Exprimierung von Glukokortikoid-RezeptorenGlukokortikoid-RezeptorenExprimierung (GR) zuständig sind. Eine geringe Exprimierung von GR führt zu hohen KortisolspiegelhoheGlukokortikoidspiegelnGlukokortikoidspiegelhohe (Kortisol), die wiederum toxisch auf bestimmte Hirnbereiche (Hippokampus, Präfrontalkortex) wirken. Hinzu kommt eine transgenerationale Weitergabe des mütterlichen Bindungsverhaltens aufgrund dieser epigenetischen Mechanismen (Abb. 30.1).
Eine zentrale Bedeutung bei der Verarbeitung früher StresserfahrungenStresserfahrungenVerarbeitung kommt auch der Hypophysen-Nebennierenrinden-(HPA-)StresserfahrungenHPA-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Stresserfahrungen sowie der Locus-coeruleus-Norepinephrin-(LC-NE-LC-NE-Achse, Dysfunktion)StresserfahrungenLC-NE-AchseAchse zu. Beide werden durch das vor allem im Ncl. Nucleusparaventricularisparaventricularis des Hypothalamus gebildete CRH stimuliert. Beide Systeme sind Teil von AllostaseStressAllostaseAllostase-Modell-Prozessen, die als übergeordnetes Ziel die Wiederherstellung einer bedrohten biologischen Homöostase haben (Chrousos und Gold 1992; McEwen 1998).
Frühe StresserfahrungenStresserfahrungenfrüheACTH (adrenokortikotropes Hormon)Stresserfahrungen führen auf der Basis dieser Mechanismen bei Kindern zu einer gesteigerten ACTH-Reaktion auf CRHCRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)ACTH-Reaktion, d. h. zu einer Sensitivierung der HPA-Achse (Kaufman et al. 1997; Heim et al. 1998). Lang andauernde oder häufig sich wiederholende biologische bzw. Stresseinwirkungen, biologische/psychosozialepsychosoziale Stresseinwirkungen im Verlauf des Lebens bedingen – besonders ausgeprägt, wenn sie in ein vulnerables Entwicklungs-„Zeitfenster“ fallen – über erhöhte Glukokortikoid-Spiegel Schädigungen des HippokampusDopamin-/Noradrenlinspiegel, erhöhteHippokampus bzw. über erhöhte Dopamin-/Noradrenalinspiegel Schädigungen im Bereich des orbitalen Präfrontalkortex (Arnsten 1997, 1999; Francis et al. 1999b; Braun et al. 2000) und damit erhebliche kognitive Einschränkungen (Lupien et al. 1998) sowie eine anhaltende Dysfunktion des autonomen Nervensystems bzw. der LC-NE-Achse (Perry 2001; Heim et al. 2000).
Die gestörte Funktion des Hippokampus hat einerseits Konsequenzen für das Kurzzeitgedächtnis und die dynamisch-assoziative Verknüpfung von Erlebnisinhalten (Dissoziation); andererseits entfällt die Kontrolle der Kortisolfreisetzung in Form eines negativen Feedback-Mechanismus, was das Ausmaß der glukokortikoidbedingten Schädigung noch verstärkt (Sapolsky 1996). Die Dysfunktion des LC-NE-Systems bewirkt die Entwicklung multipler körperlicher Beschwerden (Heim et al. 2000) und damit die Neigung zur Somatisierung in körperlichen wie psychosozialen Belastungssituationen (Afari et al. 2014). Früh einwirkende KindheitBelastungsfaktorenKindheitsbelastungsfaktoren führen also in einem vulnerablen Stressverarbeitung(ssystem)vulnerables ZeitfensterZeitfenster, in dem das genetisch determinierte Stressverarbeitungssystem noch nicht hinreichend ausgereift ist, zu „biologischen Narben“, die sich lebenslang in einer Dysfunktion des Stressverarbeitung(ssystem)dysfunktionaleStressverarbeitungssystems im Sinne einer erheblich erhöhten VulnerabilitätVulnerabilitätDysfunktion des Stressverarbeitungssystems für physische wie psychosoziale Belastungssituationen ausdrücken (Heim et al. 2010; Danese und McEwen 2012).
Neben kompensatorisch wirksamen Umweltfaktoren können offensichtlich auch genetische Faktoren das Ausmaß der Vulnerabilität für psychische Störungen als Langzeitfolge beeinflussen, wie hinsichtlich eines genetischen Polymorphismus des Monoaminoxidase-A-Genabschnitts beim Zusammenhang zwischen körperlicher Misshandlung in der Kindheit und späterem Auftreten antisozialer Persönlichkeitsmerkmale nachgewiesen werden konnte (Caspi et al. 2002). In einer Studie an eineiigen Zwillingen konnte gezeigt werden, dass sexueller Sexueller MissbrauchLangzeitfolgenMissbrauch und körperliche Körperliche Misshandlung, LangzeitfolgenMisshandlung als Umweltfaktoren die Wahrscheinlichkeit, an einer der häufigen psychischen Störungen zu erkranken (Depression, Angsterkrankung, Sucht, Essstörung), um das 2,5- bis 5,5-Fache erhöhen (Kendler et al. 2000). Schon zuvor wurde von der gleichen Arbeitsgruppe (Kendler et al. 1992) der Faktor „Trennung von den Eltern“ bzw. „Verlust eines Elternteils“ bei eineiigen Zwillingen ebenfalls als vulnerabilitätserhöhend nachgewiesen.
Auch auf der Ebene des psychischen Erlebens und Verhaltens kommt es infolge früher Stressfaktoren zu emotionalen und kognitiven Beeinträchtigungen. Die Unfähigkeit, EmotionenEmotionsmodulation zu modulieren, trägt zu einer Reihe von Verhaltensweisen bei, die als Versuche der Selbstregulation verstanden werden können (van der Kolk und Fisler 1994). Oft fehlt den Individuen die Fähigkeit, spezifische Affekte differenziert auszudrücken („AlexithymieAlexithymie“, Kap. 13). Die eingeschränkte Flexibilität von Reaktionsmöglichkeiten führt dazu, dass Affekte häufig externalisiert bzw. ausagiert statt zunächst reflektiert werden. Dies kann mit den dargestellten psychobiologischen Schädigungen im Bereich des präfrontalen Kortex in Verbindung gebracht werden.
Die individuell zur Verfügung stehenden Konflikt- ebenso wie die KrankheitsbewältigungStrategienunreifeKrankheitsbewältigungsstrategien sind bei in der Kindheit traumatisierten Patienten meist unreif. Wendung gegen das Selbst und Projektion bzw. Katastrophisieren, Generalisieren und „Schwarz-Weiß-Denken“ stehen im Vordergrund (Schmidt et al. 1993; Elton et al. 1994; Scarinci et al. 1994; Fearon und Hotopf 2001; Nickel und Egle 2006). Kendall-Tackett (2002) weist darauf hin, dass es insgesamt zu Einbußen bei der Bewältigung phasenspezifischer Entwicklungsaufgaben kommt, die das Selbstwerterleben und die soziale Kompetenz einschränken.

30.3

Erkrankungen, Drogenabusus und Gewalt als Langzeitfolgen

Psychosoziale BelastungenLangzeitfolgenIn einer großen Studie an insgesamt 18 000 Kaliforniern konnten Felitti et al. (1998) zeigen, dass das kumulative Einwirken von vier und mehr frühen GewalterfahrungenLangzeitfolge früher psychosozialer BelastungenStressfaktoren im Vergleich zu deren Fehlen zu einem deutlich erhöhten Auftreten gesundheitlicher RisikoverhaltenRisikoverhaltensweisen führt: Besonders stark erhöht war die Häufigkeit von SuizidalitätRisikoverhaltensweisenSuizidversuchen (12-fach) sowie Alkohol- und Drogenkonsum (AbhängigkeitserkrankungenLangzeitfolge früher psychosozialer Belastungen5- bis 10-fach). Signifikant erhöht waren jedoch auch häufig wechselnde Sexualpartner und sexuell übertragbare Krankheiten, ein Body-Mass-Index (BMI = Körpergewicht in kg/Größe in m2) > 35, weitreichender Bewegungsmangel und nicht zuletzt Nikotinabusus (Abb. 30.2). All diese Faktoren können als insuffiziente Versuche der Betroffenen verstanden werden, ein schlechtes Selbstwerterleben und unreife Konfliktbewältigungsstrategien einerseits sowie eine subjektiv durchaus wahrgenommene erhöhte Stressvulnerabilität andererseits zu kompensieren.

Vor allem die Kombination von mehreren der oben genannten RisikoverhaltensweisenRisikoverhaltenchronische Krankheiten erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von chronischen körperlichen Erkrankungen sowie sozialen Problemen.

Hinsichtlich psychischer und psychosomatischer Erkrankungen ist die Vulnerabilität durch frühe Stressfaktoren und die genannten vermittelnden Mechanismen für depressive und Angsterkrankungen, somatoforme Somatoforme StörungenStörungen, Essstörungen und auch für SuchterkrankungenSuchterkrankungen sowie eine Reihe von Persönlichkeitsstörungen (und in deren Folge auch für DelinquenzDelinquenz) gut belegt (Übersicht bei Egle 2015a). Als weitere vermittelnde Faktoren wurden in den letzten Jahren auch chronische SchlafstörungenSchlafstörungenchronische identifiziert (vgl. Kajeepeta et al. 2015) sowie als Folge interpersoneller Schwierigkeiten (Misstrauen, impulsives und aggressives Verhalten) ein Fehlen sozialer Unterstützung bis hin zu Vereinsamung mit zunehmendem Alter (Miller et al. 2011). Dies erhöht zusätzlich das Suizidrisiko (Hardt et al. 2008; Sachs-Ericsson et al. 2015).
Vor dem Hintergrund des skizzierten psychobiologischen Vulnerabilitätpsychobiologisches KonzeptVulnerabilitätskonzepts lassen sich bestimmte Risikopopulationen identifizieren, bei denen die dargestellten Mechanismen im Hinblick auf Langzeitfolgen besonders ausgeprägt ablaufen. Neben Migranten wurden in den letzten Jahren in besonderem Maße die Langzeitfolgen einer Kindheit in einer Einelternfamilie, LangzeitfolgenEinelternfamilie, meist bei einer alleinerziehenden AlleinerziehendeLangzeitfolgenMutter untersucht (Übersicht bei Franz 2005). Besonders eindrucksvoll wurde dies in einer schwedischen Studie an knapp 1 Mio. Kindern illustriert, von denen etwa 65 000 bei Alleinerziehenden aufgewachsen waren: Auch nach Adjustierung hinsichtlich sozioökonomischer Parameter sowie psychischer bzw. Suchterkrankungen der Eltern ergab sich für Jungen eine um das 2,5-Fache, für Mädchen eine um das 2,1-Fache erhöhte Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung, Drogenprobleme waren um das 4- bzw. 3,2-Fache häufiger, alkoholbedingte Störungen um das 2,2- bis 2,4-Fache und Suizide bzw. Suizidversuche um das 2,3- bzw. 2,0-Fache erhöht. Für Jungen bestand bereits im jungen Erwachsenenalter ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko (Weitoft et al. 2003). Repräsentative US-amerikanische Studien zeigten für diese Kinder bzw. Jugendlichen niedrigere Bildungsabschlüsse und damit verbunden ein signifikant niedrigeres Einkommen im Erwachsenenalter, instabilere Partnerbeziehungen und erhöhte Scheidungsraten sowie eine insgesamt deutlich reduzierte Lebenszufriedenheit (Amato und Booth 1991; Amato et al. 1995; Amato 1996).
Familiäre Belastungen, LangzeitfolgenFamiliäre Belastungen wie der Zerfall der Familie, eine Delinquenz des Vaters, fortgesetzte Streitereien innerhalb der Familie und psychische Auffälligkeiten der Eltern haben einen Einfluss auf die Entstehung von externalisierenden VerhaltensstörungenexternalisierendeVerhaltensstörungen im Jugendalter (Laucht et al. 2000). Eine zentrale Rolle scheint hierbei auch die BindungsqualitätBindungsqualitätaggressives Verhalten der Kinder zu ihren Bezugspersonen zu spielen. Papoušek (2004) zufolge findet sich ein deutlicher Zusammenhang zwischen Bindungsqualität und aggressivem Verhalten, und zwar vor allem bei den Kindern, die im Sinne der Klassifikation von Bindungsstörungen nach Zeanah (2000) eine Störung der SicherheitsbasisstörungSicherheitsbasis (secure base distortion)Secure base distortion in Verbindung mit selbstgefährdendem Verhalten aufweisen. Sie haben eine tiefgreifende Störung der emotionalen Sicherheit. Ihr Verhalten ist durch ein Explorations- und Erkundungsverhalten in unbekannten Situationen ohne Rückversicherung charakterisiert. Die Kinder sind umtriebig und ruhelos und zeigen vor allem in Gegenwart der Bindungsperson ein aggressives oder autoaggressives Verhalten beim Suchen nach Nähe sowie ein provokatives Verhalten, um Aufmerksamkeit und Schutz der sonst nicht verfügbaren Bindungsperson zu gewinnen. Trotz des gestörten Bindungsverhaltens haben sie aber eine klare Vorliebe für die Bezugsperson. Auffällig ist allerdings, dass die Suche nach Nähe häufig mit Ärger durchsetzt ist. Auch bei geringer Frustration kommt es bei diesen Kindern zu schweren und anhaltenden Wutanfällen. Solche hoch problematischen Interaktionsmuster häufen sich in Familien mit Gewalterfahrung, körperlichen Auseinandersetzungen zwischen den Eltern, inkonsistentem Erziehungsstil kombiniert mit extremer Straftendenz, Misshandlung und inkonsistenter Betreuung (Zeanah et al. 2000).

30.4

Möglichkeiten der Prävention

30.4.1

Definitionen

Psychosoziale Psychosoziale Prävention(sprogramme)ZielePräventionsmaßnahmen haben zwei Ziele: Zum einen soll die psychosoziale Gesundheit der Kinder gefördert und zum anderen die Entwicklung von psychologischen Problemen verhindert werden. In den USA ist die Forschung auf diesem Gebiet fortgeschritten. Nationale Komitees wurden gegründet, die sich zum Ziel gesetzt haben, Kriterien und Definitionen für die präventive Forschung zu erarbeiten. Das Committee on Prevention of Mental Disorders des National Institute of Medicine schlug vor, die präventiven Interventionen für psychische Störungen und Familienprobleme in drei Kategorien einzuteilen (Munoz et al. 1996)Psychosoziale Prävention(sprogramme)Kategorien:

  • 1.

    Psychosoziale Prävention(sprogramme)InterventionenuniverselleDie primäre Prävention für alle Gruppen in einer Bevölkerung bezeichnet man als universelle präventive Interventionenuniverselle präventivePsychosoziale Prävention(sprogramme)universelleIntervention. Entscheidend ist, dass sie unabhängig von evtl. vorhandenen Risikofaktoren eingesetzt wird. Wenn Risikofaktoren identifiziert werden und das Risiko verringert werden soll, muss man genau genommen schon von sekundärer Prävention sprechen. Diese Unterscheidung fällt manchmal nicht leicht. Wenn Eltern z. B. mit ihrem exzessiv schreienden Baby in einer Sprechstunde um Rat nachsuchen, stellt sich die Frage, ob dies bereits eine Risikokonstellation darstellt. Immerhin sind ca. 25 % der Kinder in den ersten 3 Lebensmonaten sog. „Schreibabys“. Die meisten von ihnen können nicht als Risikokinder bezeichnet werden, weil die Problematik nur bei ca. 6 % über den 3. Lebensmonat hinaus persistiert. Im Sinne der universellen primären Prävention können aber alle Eltern darauf vorbereitet werden, sodass das Persistieren des Problems vermieden werden kann.

    Beispiele aus dem Gesundheitsbereich sind etwa Vorsorgeuntersuchungen für Schwangere oder die zeitlich genau terminierten und inhaltlich vorgegebenen Untersuchungen der Kinder beim Kinderarzt. Im psychosozialen Bereich sind die Ehevorbereitungskurse für Paare oder die Elternschulen in den Familienbildungsstätten anzuführen.

  • 2.

    Mit einer selektiven präventiven Intervention Psychosoziale Prävention(sprogramme)InterventionenselektiveInterventionenselektive präventivewerden Subpopulationen wie z. B. die Alleinerziehenden, Verwitwete oder Scheidungskinder unterstützt. Diese Maßnahmen zielen auf Individuen oder Bevölkerungsgruppen, die aufgrund verschiedener Faktoren im Vergleich zum Durchschnitt der Bevölkerung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Störungen haben oder schon erste Symptome aufweisen.

  • 3.

    Indizierte präventive InterventionenInterventionenindizierte präventivePsychosoziale Prävention(sprogramme)Interventionenindizierte zielen auf Personen, die bereits Symptome einer Störung aufweisen, aber noch nicht die Kriterien für eine Diagnose erfüllen. Mit indikativer Psychosoziale Prävention(sprogramme)indikativeIndikative PräventionPrävention meint man z. B. die Förderung von Kindern, die eine hyperkinetische oder eine Lese-Rechtschreib-Lese-Rechtschreib-StörungStörung entwickeln könnten.

Psychosoziale Prävention(sprogramme)primäreJegliche Form der PrimärpräventionPrimärprävention sollte darauf ausgerichtet sein, das kumulative Einwirken dieser Faktoren während der Kindheit zu verhindern. Im Rahmen von Maßnahmen der SekundärpräventionPsychosoziale Prävention(sprogramme)sekundäre muss es darum gehen, die psychischen wie biologischen Auswirkungen einer derartigen kumulativen Stressoreneinwirkung zu mildern.

Zu berücksichtigen sind dabei auch potenzielle kompensatorisch wirkende protektive Faktoren. Stehen sie hinreichend zur Verfügung, so können sie beim Einwirken eines einzelnen Risikofaktors bzw. einiger weniger Risikofaktoren nicht nur deren pathogene Langzeitfolgen verhindern, sondern sogar zu einer erhöhten StressresistenzStressresistenz („ResilienzResilienz(entwicklung)“) führen (vgl. Bender und Lösel 2000; Egle und Cierpka 2004).

30.4.2

Präventionskonzepte

Psychosoziale Prävention(sprogramme)KonzepteInhaltlich orientieren sich die Präventionskonzepte an der Förderung von Beziehung und Bindung in den Herkunftsfamilien.
Die meisten Konzepte zur psychosozialen Psychosoziale Prävention(sprogramme)entwicklungsorientiertePrävention sind entwicklungsorientiert. Da sich die seelische und körperliche Entwicklung des Kindes nur in der Beziehung entwickeln kann, ist die Stärkung der Beziehungen zu den primären Bezugspersonen, die „gut genug sind“ (Winnicott 1974), entwicklungsfördernd. Stern (1992) betont die Entwicklung des kindlichen Selbst und des Gefühls für ein Selbst als Antwort auf den anderen. Das Gegenüber sind meistens die Eltern, es können aber auch andere Pflegepersonen sein. Die Entwicklung erfolgt in positiver Gegenseitigkeit und interaktioneller Abstimmung zwischen primärer Bezugsperson und Kind. Die in diesen Interaktionen gemachten Erfahrungen werden verinnerlicht und als Repräsentanzen für das Innenleben strukturbildend. Die inneren Schemata bestimmen ihrerseits unbewusst die Beziehungsaufnahme mit den Mitmenschen und die daraus entstehenden Beziehungen.

Beziehungsaufnahme, kindlicheSensitive und kontingente Reaktionen auf die kindlichen Signale tragen nach der Bindungstheorie entscheidend dazu bei, dass die Bindungsfigur als sicher und verlässlich erlebt wird. Eine sichere BindungBindung(sbeziehungen)sichere gilt als wesentlicher Schutzfaktor und Puffer gegenüber Risikofaktoren für psychiatrische Erkrankungen. Voraussetzung für die Entwicklung einer sicheren Bindungsbeziehung ist eine positive Beziehung zwischen Eltern und Kind, die sich ihrerseits aus einer Vielzahl überwiegend positiver Interaktionen konstituiert.

Auf der Handlungsebene geht es bei der Konzipierung von frühen präventiven Maßnahmen um das Einüben von positiven Eltern-Kind-Eltern-Kind-Beziehung/-Interaktion(en)positiveInteraktionen, damit sich ein sicherer Bindungsstil mit dem Baby entwickeln kann. Transgenerational formuliert bilden sich durch die positiven Interaktionen beim Kind auf der Repräsentationsebene Arbeitsmodelle für Beziehungsfiguren (George 1996) aus, die mit größerer Wahrscheinlichkeit einen sicheren Bindungsstil später mit den eigenen Kindern gewährleisten.
Eine Chance für die psychosoziale Prävention besteht darin, dass die Kompetenzen der Kinder in Beziehungen und Bindungen in unterschiedlichen Kontexten gefördert werden können: Interventionsmaßnahmen für das Kind können familienzentriert für die Eltern oder die gesamte Familie ausgelegt sein oder kindzentriert als außerfamiliäre Maßnahmen in den Kindergärten bzw. Schulen eingerichtet werden. Wenn ein Kind in dem einen Kontext keine ausreichende Förderung erhält, kann dies durch die anderen Lebenskontexte kompensiert werden.
Die personen- oder familienzentrierten Psychosoziale Prävention(sprogramme)personenzentrierteAnsätzePsychosoziale Prävention(sprogramme)familienzentrierte müssen bei Bedarf durch die psychosozialen Interventionen im Umfeld der Familie ergänzt werden, falls ihnen keine ausreichenden Ressourcen zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Familienaufgaben zur Verfügung stehen.
Breitenwirksame Maßnahmen müssen strategisch gut überlegt werden, wenn sie als primäre Prävention alle Bevölkerungsschichten, damit insbesondere auch die Hochrisikofamilien, potenziell erreichen sollen.

Hertzman und Wiens (1996) führen die Wirksamkeit von Präventionsprogrammen auf zwei Psychosoziale Prävention(sprogramme)WirksamkeitsprinzipienPrinzipien zurück: Zum einen ist ein „Je früher desto besser“ und zum anderen ein „Immer wieder“ wichtig, also die Möglichkeit, Entwicklung auch in späteren Lebensphasen immer wieder anzustoßen.

Das „Je früher, desto besser“ gilt vor allem von der Neugeborenenzeit bis zum Vorschulalter. Um die Vulnerabilität in dieser Zeit und die entsprechenden präventiven Maßnahmen beschreiben zu können, scheint das sog. LatenzmodellLatenzmodell, Vulnerabilität Psychosoziale Prävention(sprogramme)Latenzmodellbrauchbar zu sein. Phasen der Unterstimulierung, der Traumatisierung und der nachfolgenden Entwicklungsverzögerung sind im oben beschriebenen Sinne als „Narben“ neurobiologisch eingebettet. Es besteht eine „latente VulnerabilitätLatenzmodellVulnerabilität“, die durch entsprechende Lebenskrisen aufbrechen kann. Als präventive Strategie ergibt sich daraus eine Art „Impfprogramm“, d. h. dass man rechtzeitig kognitive und sozial-emotionale Entwicklungsnachreifungen „verabreicht“, um diese „latente Vulnerabilität“ abzumildern. Ein weiterer Aspekt der Vulnerabilität lässt sich mit dem sog. Pfadmodell (VulnerabilitätPfadmodellPfadmodell, VulnerabilitätHertzman und Wiens 1996) beschreiben. Im Verlauf des Lebenszyklus kommt es vor allem in den entwicklungsintensiveren Schwellensituationen zu Krisen, die – je nach Umgebungsbedingungen und sozialen Ressourcen – mehr oder weniger gut bewältigt werden.

30.4.3

Familienzentrierte Präventionsansätze in der frühen Kindheit

Psychosoziale Prävention(sprogramme)familienzentrierteIn der frühkindlichen psychosozialen Prävention steht die Entwicklungsförderung der Kinder im Mittelpunkt. Die familienzentrierte Prävention geht von der Annahme aus, dass Veränderungen bei beiden Eltern und den Familien entsprechend zu Veränderungen bei den Kindern führen. In den letzten 20 Jahren haben sich in der familienzentrierten Prävention Maßnahmen im frühkindlichen Alter durchgesetzt. In den ersten 3 Lebensjahren kann die Bindung des Kindes zur primären Bezugsperson (meist der Mutter) gefördert werden, indem Eltern lernen, auf die Signale des Kindes feinfühlig, prompt und angemessen zu reagieren. Dabei wird zunehmend versucht, explizit auch die Väter in die Fördermaßnahmen einzubeziehen, da deren Wohlbefinden, Motivation und Engagement oftmals einen wichtigen Prädiktor für die Situation der Familie insgesamt darstellt (z. B. Borke et al. 2005). Die entwicklungspsychologische Forschung der letzten Jahrzehnte konnte überdies die wichtige Rolle der Väter für die KindesentwicklungKindesentwicklungfrühkindliche psychosoziale PräventionKindesentwicklungRolle des Vaters, vor allem in der frühen Kindheit, zeigen (Lamb 2004; Nickel und Quaiser-Pohl 2001).

Psychosoziale Prävention(sprogramme)ElternschuleDurch Programme, die die Eltern-Kind-InteraktionEltern-Kind-Beziehung/-Interaktion(en)Präventionsprogramme positiv beeinflussen und so zu wechselseitig guten Beziehungen zwischen Kind und Eltern beitragen, werden die elterlichen Kompetenzen, aber auch die sozial-emotionalen Kompetenzen der Kinder gefördert. Bereits die werdenden Eltern können auf ihre Erziehungsaufgaben vorbereitet werden.

In den deutschen Familienbildungsstätten werden Kurse angeboten, in denen Eltern Fertigkeiten erwerben, um ein Baby z. B. baden und wickeln zu können. Mit dem „Führerschein für Eltern“ ist eine umfassendere ElternschuleElternschule gemeint. In diesen Kursen geht es um den zusätzlichen Erwerb von Beziehungskompetenzen, um dem Baby adäquate Beziehungsantworten anbieten zu können, die es für sein seelisches Wachstum braucht. Videografierte Mutter-Kind- und Vater-Kind-Interaktionen können z. B. als effektive Interventionen aufbereitet werden, um Eltern für die Signale ihres Kindes zu sensibilisieren (Gregor und Cierpka 2005). Die Ziele von Elternschulen bestehen in der Vorbereitung von Paaren auf die Zeit der Elternschaft, in der Sensibilisierung für die Signale des Säuglings sowie für eigene Wünsche und Gefühle. Angestrebt werden die Förderung der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung und eine Prävention von Beziehungsstörungen.

30.4.4

Präventionsmaßnahmen bei Hochrisikofamilien

Psychosoziale Prävention(sprogramme)HochrisikofamilienRamey und Ramey (1993) haben nach der Durchsicht der Interventionsansätze ein Rahmenprogramm für die Prävention im psychosozial HochrisikofamilienPräventionsmaßnahmenschwierigen Umfeld vorgelegt. Sie definieren acht Bereiche, in denen sie versuchen, die Gesundheit zu fördern und negativen Auswirkungen vorzubeugen, die durch schwierige Familieschwierige Bedingungen, EntstehungsmechanismenFamilienbedingungen entstehen können:

  • 1.

    Unterstützung bzgl. des für das Überleben wichtigen Bereichs, der Unterkunft, Nahrung, Einkünfte, Sicherheit und Transportmöglichkeiten betrifft

  • 2.

    Vermittlung von Werten und Zielen für die Familie auch in Hinblick auf Schulbesuch und Arbeitsplatz

  • 3.

    Schaffung eines Gefühls für die physische, sozial-emotionale und finanzielle Sicherheit von Eltern und Kind

  • 4.

    Sicherstellung physischer und seelischer Gesundheit

  • 5.

    Verbesserung der sozialen Interaktionen zwischen Familienmitgliedern, Peers und Nachbarn

  • 6.

    Steigerung des Selbstwertgefühls

  • 7.

    Förderung von sozialen Kompetenzen, Kommunikationsfertigkeiten und der Motivation für Schulerfolg

  • 8.

    Training basaler intellektueller Fähigkeiten

Die Autoren fordern, dass Hausbesuchsprogramme, psychosoziale PräventionPsychosoziale Prävention(sprogramme)HausbesuchsprogrammeHausbesuchsprogramme dieses Spektrum durch entsprechende Maßnahmen umfassen sollten, wenn sie wirklich effektiv sein wollen. Die Frühinterventionsstudien weisen darauf hin, dass insbesondere bei hoher Risikokonstellation ein längerer Interventionszeitraum eingeplant werden muss. Eine dauerhafte Verbesserung von Bindungsqualitäten ist nicht so schnell zu erreichen.
Internationale Studien
In den USAPsychosoziale Prävention(sprogramme)Studieninternationale wurde eine Reihe von Interventionsprogrammen für Risikofamilien in ganz unterschiedlichen psychosozialen Umfeldern überprüft. Die meisten Programme richten sich an Hochrisikofamilien, die zumindest ein Kind haben, das jünger als 2 Jahre ist. Viele dieser Modelle sind aus der Praxis geboren und lassen eine theoretische Fundierung vermissen. Die verschiedenen Interventionen wirken auf sehr unterschiedlichen Ebenen.
Eine eindrucksvolle Zusammenstellung der Family Support Family Support ProgramsPrograms in den USA liefert der Schlussbericht der bundesweiten Evaluation von Layzer et al. (2001). In diese Zusammenstellung gingen alle Dienste und Hilfsprogramme ein, die sich zum Ziel gesetzt hatten, Kindern und Familien mit Risiken zu helfen (also auch z. B. Adoptions-, Pflegefamilien oder Familien mit behinderten und chronisch kranken Kindern). Die Autoren fanden in den USA insgesamt 665 Evaluationsstudien, die 260 dieser Programme repräsentierten. In einer Metaanalyse der kontrollierten (randomisierten und quasiexperimentellen) Studien fanden sich zwar kleine, aber signifikante und bedeutsame Effekte im Hinblick auf das Ergebnis für Eltern und Kinder. Insbesondere konnte die emotionale und die kognitive Entwicklung der Kinder gefördert werden. Mitentscheidend für den Effekt der Programme war die professionelle Ausbildung derjenigen, welche die Hilfestellung für die Familien leisteten. Die Effekte waren auch größer, wenn das Programm spezifisch auf Familien mit einem besonderen Risiko zugeschnitten war. Die Effektstärken sind fast doppelt so hoch, wenn die PräventionsprogrammePsychosoziale Prävention(sprogramme)Wirksamkeit(sstudien) früh ansetzen. Nur 20 % der in dieser Metaanalyse aufgenommenen Programme bezogen sich allerdings auf die frühe Kindheit. Zudem mangelte es an längeren Follow-up-Studien.
Es gibt einige Langzeituntersuchungen, in denen sich zeigte, dass den frühkindlichen BindungsbeziehungenBindung(sbeziehungen)frühkindliche eine hohe Bedeutung für den weiteren Entwicklungsverlauf der Kinder zukommt (Übersicht bei Dornes 1999; Grossmann 2000). Die Effekte eines Trainings zur Verbesserung der Feinfühligkeit bei den Eltern halten nachweislich an (van den Boom 1995).
Entwicklungspsychologische BeratungHausbesuchePsychosoziale Prävention(sprogramme)Nurse-Family-Partnership-ModellNurse-Family Partnership-Modellpsychosoziale PräventionHausbesuchsprogramme, psychosoziale PräventionNurse-Family-Partnership-ModellPsychosoziale Prävention(sprogramme)HausbesuchsprogrammeAm bekanntesten ist das Nurse-Family-Partnership-Modell der Arbeitsgruppe um Olds. Es begann in den 1960er-Jahren in den USA und ist inzwischen weit verbreitet (Olds 1998; Olds et al. 1999). Olds (2006) fasst das 27-jährige Forschungsprogramm zusammen. In diesem Projekt werden Frauen aus schwierigen sozialen Verhältnissen, die mit dem ersten Kind schwanger sind, von Krankenschwestern (mit einer speziellen Ausbildung für home visitations) im Rahmen von Hausbesuchen betreut. Das Hausbesuchsprogramm beginnt während der Schwangerschaft und begleitet die Familie über 2 Jahre. Nach der Geburt kommt die Krankenschwester (nurse) die ersten 2 Monate wöchentlich ins Haus, dann bis zum 21. Monat 14-tägig und während der letzten 3 Monate der Betreuung nur noch einmal monatlich. Die Krankenschwestern verfolgen bei den Hausbesuchen drei Ziele: Sie versuchen den Verlauf der Schwangerschaft zu verbessern, indem sie die Gesundheit der Mütter pränatal unterstützen; sie versuchen die Gesundheit und Entwicklung des Kindes zu verbessern, indem sie den Eltern helfen, eine feinfühligere und kompetentere Pflege des Kindes zu ermöglichen, und sie versuchen den Lebensweg der Eltern zu beeinflussen, indem sie ihnen helfen, zukünftige Schwangerschaften zu planen, eine evtl. begonnene Ausbildung abzuschließen und eine Arbeit zu finden.
Hausbesuchsprogramme, psychosoziale PräventionWirksamkeitDie Ergebnisse von RCTs weisen darauf hin, dass das Programm erfolgreich ist: Es konnte eine Verbesserung der elterlichen Fürsorge erreicht werden, die sich in einer geringeren Anzahl kindlicher Unfälle und Vergiftungen niederschlägt. Außerdem kommt es zu einer Reduktion von Misshandlung und Vernachlässigung sowie zu einer verbesserten Sprachentwicklung und einer höheren emotionalen Kompetenz des Kindes. Die Mütter haben nachfolgend weniger Schwangerschaften, sind häufiger berufstätig und benötigen weniger öffentliche Hilfestellung (Olds et al. 2004). Zudem weisen sie seltener Drogen- und Alkoholprobleme auf (Olds et al. 1999).
Eckenrode et al. (2000) konnten 15 Jahre nach der Frühintervention bei Hochrisikofamilien, die vor und nach der Geburt durch dieses Hausbesuchsprogramm unterstützt wurden, gegenüber „Kontrollkindern“ immer noch signifikant weniger KindesmisshandlungenKindesmisshandlungPräventionsprogramme feststellen. In den Kosten-Nutzen-Analysen zeigte sich, dass das Programm langfristig Folgekosten spart (Olds et al. 1999). Die durch die Maßnahme eingesparten Kosten übersteigen bereits vor dem 4. Geburtstag der Kinder die Kosten des ProgrammsHausbesuchsprogramme, psychosoziale PräventionWirksamkeit.
Allgemein waren die Auswirkungen des Programms bei den Bevölkerungsanteilen größer, welche die höhere Zahl an Risikofaktoren aufwiesen. Seit 1996 wurde dieses Programm auch außerhalb des Forschungskontexts in verschiedenen Regionen angeboten. Besonders wurde darauf geachtet, dass die Organisations- und Umgebungsbedingungen für die Entwicklung des Programms günstig sind, weil die Qualität der Implementierung für die Effektivität mit ausschlaggebend ist. So benötigen die Krankenschwestern eine erstklassige Ausbildung und fachliche Betreuung während des Besuchsprogramms nach bestimmten Richtlinien. Im Laufe der Jahre gelang es, die Güte des Programms kontinuierlich zu verbessern.
Das Nurse-Family-Partnership-Modell ist eines der herausragenden Präventionsprojekte und gilt als Blueprint- ModellNurse-Family Partnership-ModellBlueprint-ModellBlueprint-Modell. Von allen US-amerikanischen Blueprint-Modellen ist es eines der nachhaltigsten Projekte mit hoch signifikanten Effekten (Elliot 2004). Es wurde in Louisiana, USA, erweitert (Boris et al. 2006Häusliche GewaltPräventionsprogramme). Untersuchungen zur Partnergewalt demonstrierten die Notwendigkeit, die Väter der Kinder stärker in das Programm einzubeziehen. Mit dieser zusätzlichen Fokussierung auf die Partner wurde versucht, der Depression der Mütter entgegenzusteuern. Vorausgegangene Untersuchungen in Louisiana zeigten eine hohe Depressivität der Mütter mit erheblichem Einfluss auf die Mutter-Kind-BeziehungMutter-Kind-Beziehung/-BindungDepression (Zeanah et al. 1997).
Psychosoziale Prävention(sprogramme)WirksamkeitPsychosoziale Prävention(sprogramme)HausbesuchsprogrammeHausbesuchsprogramme, psychosoziale PräventionEffizienzstudienAmmaniti et al. (2006) untersuchten die Effizienz einer frühen Hausbesuchsintervention bei Müttern mit psychosozialen Problemen und Depressionsrisiko. 30 mit Depressionsrisiko belastete, 28 mit psychosozialem Risiko und 33 wenig depressive und ein geringes Risiko tragende Mütter wurden randomisiert dem Hausbesuchsprogramm und einer Kontrollgruppe zugeteilt. Während der Schwangerschaft und nach der Geburt des Kindes wurden die Bindung (AAI) und die mütterlichen Repräsentanzen und während des ersten Jahres auch depressive Symptome (CES-D) untersucht. Beobachtungen der mütterlichen Feinfühligkeit, von einmischendem Verhalten, des Gefühlszustands der Mutter, ihrer Kooperation und der kindlichen Fähigkeit, sich während der Mutter-Kind-Interaktion selbst zu regulieren, wurden im Alter von 3, 6 und 12 Monaten untersucht. Die Ergebnisse zeigen die Effizienz des Hausbesuchsprogramms: Es kam nach 6-monatiger Intervention zu einer Verbesserung der Feinfühligkeit der Mutter gegenüber ihrem Kind.
1994 wurde in den USA in 68 Bezirken als Modellprojekt das Head-Start-Programm gestartetPsychosoziale Prävention(sprogramme)Head-Start-ProgrammHead-Start-Programm, psychosoziale Prävention, das Familien mit Kindern < 3 Jahren und Schwangeren unterhalb der Armutsschwelle eine umfassende Unterstützung anbietet. Allerdings wurden zu diesem Projekt relativ wenige Evaluationsstudien durchgeführt. Eine Studie von McKey et al. (1985) zeigte, dass Kinder sich sozial-emotional besser entwickelten, wenn sie an diesem Programm teilnahmen. Wie der 1. Zwischenbericht des Comprehensive Child Development Program (Comprehensive Child Development ProgramConduct Problems Prevention Research Group [CPPRG 1992]; US Department of Health and Human Services) zeigte, kann durch solche primären Interventionsmaßnahmen eine hohe Prozentzahl von Familien erreicht werden (> 75 % durch Hausbesuchsprogramme), die als RisikofamilienRisikofamilienHead-Start-Programm eingestuft werden. Die (in einem kontrollierten, randomisierten Gruppendesign gewonnenen) Ergebnisse dokumentieren den Erfolg. Die Mutter-Kind-Interaktionen in der Interventionsgruppe sind besser, und die Kinder weisen ein gegenüber der Kontrollgruppe verbessertes prosoziales Verhalten auf. In den USA ist das Head-Start-Programm inzwischen in vielen Regionen fest etabliert.
Psychosoziale Prävention(sprogramme)Sure-Start-ProgrammSure-Start-Programm, psychosoziale PräventionAnalog wurde in Großbritannien in der Zwischenzeit das Sure-Start-Programm aufgelegt und in den sozial schwierigsten Regionen implementiert. In der vierten Welle des Programms wurden bis 2004 insgesamt 500 Regionen versorgt, sodass über 400 000 Kinder < 4 Jahren (z. T. in sog. Early Excellence CentersKindesentwicklungEarly Excellence Centers) erreicht wurden. Das ehrgeizige Programm hat sich zum Ziel gesetzt, die Kinderarmut in Großbritannien bis zum Jahr 2020 aufzulösen. Das Programm soll durch prospektive Langzeitstudien von unabhängigen Forschern begleitet werden, um die Evidenz der frühen Interventionen auf das Leben der Einzelnen und der Familie zu dokumentieren.
Um auch Hochrisikofamilien zu unterstützen, verknüpfen die dargestellten Projekte die frühkindliche Prävention mit HausbesuchenPsychosoziale Prävention(sprogramme)frühe Kindheit. In einer Übersichtsarbeit dieser Hausbesuchsprogramme kommen Olds und Kitzmann (1993) zu dem Schluss, dass sowohl das elterliche Fürsorge- und Erziehungsverhalten als auch die kognitiven Bereiche der Kinder in den Vorschuljahren gefördert werden können. Am meisten profitieren unverheiratete Mütter aus den unteren Schichten. Außerdem konnten die Autoren beobachten, dass Programme, die von professionell trainierten Sozialarbeitern oder Erziehern durchgeführt wurden, im Gegensatz zu Programmen, die von paraprofessionellen Hilfeanbietern (LaienPsychosoziale Prävention(sprogramme)Laienhelfer) angeboten wurden, zu besseren Effekten führten. Diese Studie unterstützt die Aussage der Metaanalyse von Layzer et al. (2001), die bei von Laien durchgeführten Interventionen ebenfalls geringere Erfolge fanden.
Mit HochrisikofamilienHochrisikofamilienInterventionenfamilienzentrierte ergeben sich bei den familienzentrierten Interventionen einige Schwierigkeiten: Viele der Eltern nehmen an diesen Programmen erst gar nicht teil bzw. brechen sie oft ab. Die Dropout-Raten sind sehr hoch. Gerade Familien aus den unteren sozialen Schichten zählen zu den Nonrespondern. Wie oben ausgeführt, gehören zu den besonderen Risikogruppen im Hinblick auf gesundheitliche Langzeitfolgen auch Kinder von Alleinerziehenden. Auf der Basis einer Metaanalyse fordern Whiteside und Becker (2000) bereits im Zusammenhang mit der Trennung eine obligate Beratung im Sinne einer „Mediation“. Materiell und psychisch stark belasteten Alleinerziehenden, vor allem wenn sie eine schlechte Schulbildung und wenig soziale Unterstützung haben, sollten in besonderem Maße niedrigschwellige Beratungs- und Hilfsangebote unterbreitet werden.
Projekte in Deutschland

Hochrisikofamilien verfügen häufig aufgrund vielfältiger Probleme (schwierige Familienstrukturen, Armut, Arbeitslosigkeit, Partnerschafts- und Familienkonflikte etc.) nicht über die Ressourcen, die notwendig sind, damit eine Familie ihren Aufgaben angemessen nachkommen kann.

Ziegenhain et al. (1999) widmeten sich jugendlichen Müttern und ihren Säuglingen. In ihrem Förderprogramm versuchen sie videogestützt, die Bindung zwischen MutterMutter-Kind-Beziehung/-BindungFörderprogramme und Kind zu festigen. Erste vorläufige Ergebnisse zeigten, dass Mütter mit entwicklungspsychologischer BeratungEntwicklungspsychologische Beratungjugendliche Mütter noch 3 Monate nach Abschluss der Intervention mit ihrem 6 Monate alten Baby feinfühliger umgehen konnten als die Kontrollgruppen. Durch Fachkräfte bzw. Psychotherapeuten geleitete Gruppen sind allerdings teuer, und die Teilnahmeschwelle für die Mütter ist relativ hoch.
Dieses Konzept wurde inzwischen ausgeweitet. „Die entwicklungspsychologische Beratung für junge Eltern“ nach Ziegenhain et al. (2004Entwicklungspsychologische Beratungjunge Eltern) versetzt trainierte Familienhelfer und andere Berater in die Lage, die frühe Eltern-Kind-Beziehung-Eltern-Kind-Beziehung/-Interaktion(en)Risikofamilien bei risikobelasteten Familien positiv zu beeinflussen.
Einige Programme sind so konzipiert, dass Eltern unter Anleitung von ausgebildeten Sozialarbeitern, Erziehern oder Beratern im Spiel mit dem Kleinkind feinfühliger und responsiver werden. Ein bewährtes Programm zur Verbesserung der Feinfühligkeit der Eltern ist STEEP-ProgrammSTEEP (Psychosoziale Prävention(sprogramme)STEEPErickson und Kurz-Riemer 1999; Egeland et al. 2000), das von Suess und Kißken (2005) auch in Deutschland eingeführt wird. Die STEEP-Berater sollen möglichst schon während der Schwangerschaft Kontakt zu den Frauen aufnehmen und sie durch Hausbesuche und Gruppentreffen begleiten, bis das Kind 2 Jahre alt geworden ist.
Das niederländische ProgrammOpstapje, PräventionsprogrammPsychosoziale Prävention(sprogramme)Opstapje „Opstapje“ wurde vom Deutschen Jugendinstitut, München, übersetzt und im Nürnberger Raum implementiert und evaluiert. Auch in diesem Programm wurden Multiplikatoren unterschiedlicher Berufsgruppen darin geschult, die sozial schwächeren Familien in den ersten beiden Jahren durch regelmäßige Hausbesuche und Gruppentreffen zu begleiten. Bei der Evaluation erwies sich die Heterogenität des Ausbildungsniveaus bei den Multiplikatoren als Problem. Möglicherweise könnten durch professionelle Hilfeanbieter größere Effekte mit diesem Programm erzielt werden (vgl. Layzer et al. 2002).
Der Heidelberger Elternkurs „Das Baby verstehen“ (ElternschuleFrühinterventionsprojekteCierpka 2004; www.focus-familie.de/) wurde ebenfalls als Frühinterventionsprojekt konzipiert. Die Hebammen bieten die Kurse im Rahmen der Schwangerschaftsvorbereitung an und setzen sie dann nach der Geburt des Babys fort. In den letzten beiden Jahren konnte das Programm erstmals durch geschulte Hebammen in der Praxis erfolgreich umgesetzt werden. Seine Begleitung mit Fragebögen ergab eine gute Akzeptanz sowohl bei den teilnehmenden Eltern als auch bei den Hebammen. Seither werden in verschiedenen Regionen Deutschlands fortlaufend Elternkurse angeboten. Es zeigte sich jedoch, dass nur sehr wenige sog. Risikofamilien oder MultiproblemfamilienMultiproblemfamilien an der Elternschule teilnehmen, und es ist fraglich, ob dieses Angebot für diese Personengruppe ausreichend Unterstützung bieten kann. Statt Komm-Strukturen müssen diesen Familien Geh-Strukturen durch Hausbesuche angeboten werden.
Kontrollierte Studien im deutschsprachigen Raum
Psychosoziale Prävention(sprogramme)StudienlageZu den Hochrisikofamilien zählt auch die Gruppe der AlleinerziehendenHochrisikofamilienAlleinerziehende (zu etwa 90 % alleinerziehende Mütter). Diese wachsende Bevölkerungsgruppe ist in besonderem Maße wirtschaftlichen und gesundheitlichen Risiken ausgesetzt. So ist das DepressionsrisikoDepression/depressive Störungenalleinerziehende Mütter alleinerziehender Mütter gegenüber Müttern in Paarfamilien um das Zwei- bis Dreifache erhöht, mit nachteiligen Folgen auch für die von elterlichen Trennungskonflikten mitbetroffenen Kinder. Mit wir2 Psychosoziale Prävention(sprogramme)wir2wir2, Präventionsprogrammsteht ein manualisiertes (Franz 2014) bindungsorientiertes Gruppenprogramm speziell für psychosozial belastete alleinerziehende Mütter mit Kindern im Vor- und Grundschulalter zur Verfügung. Das interaktiv-affektzentrierte Elterntraining fokussiert in 20 Gruppensitzungen auf eine Stärkung der – durch depressive Symptome oft beeinträchtigten – Sensibilität für kindliche Affektsignale und die dahinter stehenden kindlichen Bedürfnisse. Die nachhaltige Wirksamkeit des von geschulten Multiplikatoren durchgeführten Programms wurde in einer RCT belegt (Franz et al. 2009, 2010Franz et al. 2009Franz et al. 2010; Weihrauch et al. 2014).
HochrisikofamilienFamilienhebammenAktuelle Konzepte versuchen auch über Hebammen und über fortgebildete FamilienhebammenFamilienhebammen Zugang zu diesen Familien zu finden. Die Bedeutsamkeit der Beziehung zwischen den Hebammen und den Müttern liegt darin, dass die werdende Mutter in der kritischen Zeit der Niederkunft ein Vertrauensverhältnis zu ihrer Hebamme aufbaut. Wenn Hebammen zu Familienhebammen ausgebildet werden, verschiebt sich ihr Tätigkeitsschwerpunkt vom medizinisch-somatischen Modell zum psychosozialen Modell.
Psychosoziale Prävention(sprogramme)Frühe Hilfen2007 wurde das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH)Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) in Deutschland vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ) eingerichtet, um den Auf- und Ausbau der Frühen HilfenFrühe Hilfen in Deutschland zu fördern. Träger sind die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) in Köln und das Deutsche Jugendinstitut (DJI) in München (vgl. Thyen und Pott 2015).
Um Ansätze von Frühen Hilfen weiterzuentwickeln, hat das Bundesministerium gemeinsam mit den Ländern von 2007 bis 2010 Praxismodelle Früher Hilfen und deren wissenschaftliche Begleitung gefördert. Zehn Modellprojekte sind auf der Homepage des NZFH nachzulesen (www.fruehehilfen.de/projekte/modellprojekte-fruehe-hilfen/).
Psychosoziale Prävention(sprogramme)ModellprojekteInhaltlich konzentrierten sich mehrere Modellversuche auf die Evaluation der Arbeit von FamilienhebammenFamilienhebammenEvaluation, ein niedrigschwelliges Angebot früher Unterstützung. Weitere Schwerpunkte waren die wissenschaftliche Begleitung spezieller, nach Bedarf auch hoch dosierter Hilfeformen und Kooperations- und Vernetzungsstrukturen zwischen Akteuren unterschiedlicher Hilfesysteme, insbesondere des Gesundheitswesens sowie der Kinder- und Jugendhilfe. Die Modellprojekte unterschieden sich nicht nur in Bezug auf die Praxisangebote und Untersuchungsschwerpunkte, sondern auch hinsichtlich des Forschungsdesigns und der Stichprobenauswahl stark voneinander. Dennoch hatten sie ein gemeinsames Anliegen: die Erforschung der Wirkungsvoraussetzungen und Wirkungen der verschiedenen Ansätze Früher Hilfen. Da die Modellprojekte unabhängig voneinander ihre Forschungsdesigns entwickelten und verschiedene Methoden zur Evaluation nutzen, konnten nur einzelne übergreifende Aspekte durch eine begleitende Evaluationsforschung des NZFH mittels Projektbefragungen dargestellt werden. Inzwischen liegen zahlreiche Erkenntnisse zu den Wirkungsvoraussetzungen verschiedener Ansätze Früher Hilfen sowie zu den verschiedenen Möglichkeiten ihrer schrittweisen Optimierung vor (Renner und Heimeshoff 2010; Renner und Sann 2010).
Psychosoziale Prävention(sprogramme)ModellprojekteVier Modellprojekte haben ein Forschungsdesign realisiert, das nicht nur die Erforschung von Wirkungsvoraussetzungen ermöglichte, sondern auch zur Analyse der Wirkung des Hilfeansatzes geeignet war. Ein Beispiel für ein solches Modellprojekt ist die Evaluation von „Keiner fällt durchs Netz“ (Cierpka 2009; Sidor et al. 2013)Psychosoziale Prävention(sprogramme)Keiner fällt durchs NetzKeiner fällt durchs Netz, Präventionsprogramm. Ziel des Praxismodells ist die Unterstützung eines gelingenden Übergangs in die Elternrolle durch den Einsatz speziell fortgebildeter Familienhebammen, die Entwicklung und Verbesserung der elterlichen Erziehungskompetenzen und die Schaffung von Netzwerken in Gebietskörperschaften (Kommune, Landkreis). Erste Ergebnisse der Längsschnittstudie dieses Projekts zeigen, dass Familienhebammenunterstützung Wirkung entfalten kann:

FamilienhebammenFamilienhebammen können depressive Symptome bei jungen Müttern lindern, sie können dazu beitragen, dass Mütter und Kinder innerhalb des 1. Lebensjahres eine tragfähige Beziehung zueinander aufbauen und sich die sozialen Fähigkeiten der Kinder altersentsprechend entfalten.

Weiterer ForschungsbedarfPsychosoziale Prävention(sprogramme)Forschungsbedarf besteht im Hinblick auf die Nachhaltigkeit dieser Effekte. Trotz dieser ersten Erfolge der Frühen Hilfen gibt es auch Hinweise auf weitere Optimierungsmöglichkeiten der Interventionsprogramme. Strategien zur Förderung elterlicher Feinfühligkeit werden noch zu wenig von den Fachkräften umgesetzt. Offensichtlich wurde auch die Notwendigkeit, die Familie auch nach Abschluss der frühen Hilfe weiterhin bei Bedarf zu begleiten, um positive Veränderungen zu festigen und zu verstetigen.
Psychosoziale Prävention(sprogramme)WirksamkeitEinige Projekte konnten in eine Metaanalyse einbezogen werden (Taubner et al. 2013). Dabei zeigte sich, dass die mütterliche Kompetenz in vier von fünf Projekten signifikant gesteigert werden konnte. Es wurden aber auch hohe Raten von Teilnehmerschwund (bis 39 %) berichtet, wobei vor allem stark belastete Teilnehmerinnen nicht nachuntersucht werden konnten. Aufgrund dieser Probleme und z. T. kleiner Stichprobeumfänge konnte im Vergleich zu Kontrollgruppen lediglich in der mütterlichen Symptombelastung ein positiver Effekt durch die Intervention aufgezeigt werden. Im Hinblick auf die Risiken mütterlicher psychischer Probleme auf die Entwicklung von kleinen Kindern ist dieser Effekt in der Praxis jedoch besonders bedeutsam. In den Interventionsgruppen selbst konnten jedoch signifikante Verbesserungen in der mütterlichen Kompetenz im Verlauf der Maßnahme nachgewiesen werden. In drei Projekten (Sidor et al. 2013; Bovenschen et al. 2013; Suess et al. 2010) war ein Nutzen für die psychische Entwicklung der Kinder im Vergleich zu Kontrollkindern ohne Programm nachweisbar.

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M. Rutter H. Giller Juvenile Delinquency: Trends and perspectives 1983 Penguin Middlesex

Thyen and Pott, 2015

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