Ein 47-jähriger Pat. klagt über sein Unvermögen, größere Wegstrecken in der Stadt zurückzulegen. Er berichtet, dass er nur noch dann fortgeht, wenn er alle möglichen Ruheplätze (Sitzbänke, Mauervorsprünge etc.) kennt. Falls er einen längeren Weg ohne Ruheplatz vor sich sehe, träten Schwindelgefühle auf, die ihn so sehr ängstigten, dass er unverzüglich nach Hause gehen müsse.

Das Reizdarmsyndrom ist also eine hartnäckige Erkrankung, die bei der Hälfte der betroffenen Patienten persistiert.

Die 36-jährige Pat. meldet sich selbstständig in der Ambulanz an. Sie berichtet von unspezifischen Beschwerden sowie von Magen-Darm-Beschwerden, die seit 3 Monaten bestünden (manchmal „Durchfall“, mehrmals am Tag; Bauchschmerzen, vor allem im linken Unterbauch; gewisse Linderung der Schmerzen nach dem Stuhlgang; Müdigkeit und Konzentrationsstörungen bei der Arbeit). Der Hausarzt habe nach Blutuntersuchungen und einem negativen Hämokkult-Test seine Bemühungen eingestellt und ihr versichert: „Für einen Krebs sind Sie noch viel zu gesund.“ Er habe die Beschwerden auf ihre schwierige Arbeitsplatzsituation geschoben. Im Nachhinein bedaure sie, ihm überhaupt etwas von den Problemen mit einer Mitarbeiterin erzählt zu haben, deren Unzuverlässigkeit ihr stark zu schaffen mache; sie könne der Frau doch nicht einfach so kündigen. Für sie sei der Krebsverdacht noch längst nicht ausgeräumt; schließlich seien die Beschwerden nicht chronisch, sondern ganz akut aufgetreten.

Nach irgendwelchen Darm- oder Verdauungsproblemen in ihrem Leben befragt, berichtet sie von einer mehrjährigen Phase (13- bis 17-jährig), in der sie größte Probleme mit Verstopfung gehabt habe. Ihre Mutter habe ihr immer wieder Einläufe machen müssen, sie sei oft nicht rechtzeitig in die Schule gekommen, weil sie das WC nicht habe verlassen können. Im Alter von 23 bis 28 Jahren habe sie eine chronische Darminfektion gehabt, deren Ursache man allerdings nie habe sichern können: Nach einer Lebensmittelvergiftung (Pizza mit Muscheln) habe sie ständig Durchfall gehabt. Auch damals schon habe der Gastroenterologe ihre Beschwerden nicht ganz ernst genommen. Man habe ihr seinerzeit zu einer Psychotherapie geraten, die sie nach 4 Jahren abgeschlossen hätte; sie habe sehr von der Therapie profitiert und das zeitweise sehr schwierige Verhältnis zu ihrer Mutter klären und letztlich verbessern können. Sie erwarte von der Konsultation, dass wir zu Händen des Hausarztes die geringe Bedeutung psychischer Faktoren in der Genese ihrer Erkrankung bestätigen und so dazu beitragen, weitere invasive Abklärungen, insbesondere eine Koloskopie, durchführen zu lassen.

Da die Angst der Pat. vor einer Krebserkrankung vor allem auf der Tatsache beruht, dass die Darmbeschwerden erst seit 3 Monaten bestehen, wird die Pat. über die Möglichkeit informiert, dass bereits die früheren Darmbeschwerden Ausdruck eines RDS waren. Sie akzeptiert diese Information für die Phase mit Obstipation, nicht aber für die „infektiöse Phase“. Als Begründung gibt sie an, dass immerhin der Auslöser für eine klassische Lebensmittelvergiftung sprechen würde. Auf näheres Befragen stellt sich allerdings heraus, dass die Phänomenologie des Durchfalls sich in dieser Zeit verändert hat: Nach einer akuten Phase von ca. 12 Stunden, in denen sie mehrfach wässrigen Durchfall hatte, sei der Stuhl dünner als vorher, aber eher breiig gewesen, mit etwa ein bis zwei Entleerungen pro Tag. Die Mitteilung, dass ein solcher primär tatsächlich infektiöser Auslöser nicht selten eine neue Phase mit RDS-Symptomatik auslöst, war für die Pat. überraschend.

Zusammenfassend stellte sich die Situation für die Pat. und den konsultierten Arzt am Ende des Gesprächs so dar: Seit dem Alter von 13 Jahren hat es mehrere Episoden eines RDS mit unterschiedlicher Symptomatik gegeben; die zweite Phase war durch eine Lebensmittelvergiftung ausgelöst worden. Am ehesten entspricht auch die jetzige Symptomatik einer neuen Phase eines RDS.

Die Pat. wünscht im Moment keine weiteren Abklärungen, möchte mit ihren eigenen Mitteln die Beschwerden behandeln und in 3 Monaten noch einmal Kontakt aufnehmen. Dieser Kontakt hat in Form eines Telefonats stattgefunden: Die Beschwerden seien auf niedrigerem Niveau stabil, sie könne ganz gut damit leben.

Die 28-jährige Pat. wird von der Hausärztin überwiesen, da sie aufgrund ihrer massiven Bauchschmerzen ihre Prüfungsvorbereitungen für das medizinische Staatsexamen nicht mehr absolvieren kann. Die Pat. sei verzweifelt und habe Angst, dass sich eine Schmerzmittelabhängigkeit entwickeln könne.

Im Erstgespräch wirkt die Pat. ausgesprochen lebhaft, energiegeladen und deutlich jünger. Sie schildert heftige, krampfartige Bauchschmerzen, die sie daran hinderten, sich konsequent auf das Staatsexamen vorzubereiten: Sie könne die Repetitorien immer nur teilweise besuchen und bestenfalls bis mittags in der Bibliothek arbeiten. Sie habe in den letzten 6 Monaten 5 kg Gewicht verloren, da sie sich bei intensiver Schmerzsymptomatik nur noch von Reis und weich gekochtem Gemüse ernähre und in den letzten Monaten immer öfter zu dieser Diät habe Zuflucht nehmen müssen. Auf die Bitte, ihren Tagesablauf zu schildern, berichtet die Pat., dass sie unmittelbar nach dem Aufwachen in ihren Bauch hineinhorcht, um festzustellen, ob heute ein guter Tag (= ein „Uni-Tag“) sein würde oder ob sie den ganzen Tag wieder abschreiben müsse.

Sie erklärt dieses Phänomen folgendermaßen: „Wenn ich beim Aufwachen merke, dass der Darm überhaupt nicht gluckert oder knurrt, weiß ich, dass ich bis 9 Uhr warten muss, bis ich endlich Stuhlgang habe. Ohne Stuhlgang kann ich überhaupt nicht aus dem Haus gehen, weil ich in der Unibibliothek nicht auf das WC gehen mag. Es lohnt sich einfach nicht mehr, um 9 Uhr noch in die Universität zu gehen; bis ich dort ankomme, ist die Hälfte der Repetitorien schon vorbei.“ An so einem schlechten Tag versucht sie durch Trinken von Tee, eine Wärmflasche auf dem Bauch und Hinlegen einen Stuhlgang zu provozieren; sie nimmt krampflösende und analgetische Medikamente. Nach dem meist doch noch erfolgreichen Stuhlgang geht es ihr vorübergehend besser; sie fährt dann in den Reitstall und bewegt ihre Turnierpferde. Nachher geht sie ins Fitnessstudio, um auch einmal etwas Gesundes für ihren Körper zu tun. Etwa von 16 bis 21 Uhr lerne sie; abends versuche sie, mit ihrem Freund zusammen etwas zu essen („Der Tag muss eine Struktur haben, sonst geht man ja bei dieser Krankheit völlig unter“) und danach noch einmal bis ca. 24 Uhr zu wiederholen, was sie an diesem Tag gelernt hat.

Die Beschwerden hätten in der jetzigen Phase deutlich an Aktivität zugenommen, nachdem ihr langjähriges Turnierpferd nach einer Verletzung habe eingeschläfert werden müssen. Sie habe sich, obwohl sie diese Entscheidung als professionelle Reiterin selbstverständlich richtig fände, lange nicht mit dem Tod des Pferdes abfinden können, mit dem sie ihre größten Erfolge als Military-Reiterin erlebt habe.

Am Ende des ersten Gesprächs wird zunächst einmal ein medikamentöses Behandlungsschema festgelegt, das sie unabhängig von den aktuellen Beschwerden einnehmen soll: 2 × 1 Kps. Mebiverin (200 mg, Retardform); trotz gewisser Skepsis bzgl. der Wirksamkeit dieses Medikaments erhält sie zusätzlich 3 × 10 mg Cisaprid. Sie willigt ein, ein Symptomtagebuch zu schreiben, in dem alle Aktivitäten protokolliert werden und in dem sie sich jeden Morgen auf eine prognostische Aussage festlegt: Dieser Tag wird ganz schlecht (0) bis hervorragend (10) sein.

In den folgenden sechs Gesprächen gelingt es zunächst einmal, mit der Pat. zusammen über das immer noch enorme Tagespensum zu staunen, das sie trotz ihrer Beschwerden absolviert. Ihre perfektionistische Anspruchshaltung sich selbst gegenüber, ihre Ungeduld und ihre unbändige Kraft erhalten ein biografisches Fundament, aus dem heraus sie als bewundernswerte und notwendige Anpassungsleistung verstehbar werden. Auf der anderen Seite wird deutlich, wie wenig diese Passungsleistungen geeignet sind, mit den momentanen Beschwerden umzugehen. Die Pat. arbeitet einerseits im Alltag an einer Entkopplung der Bauchschmerzen von den selbst auferlegten Leistungsanforderungen und hält auch einen nur teilweise an der Universität verbrachten Arbeitstag für einen nicht ganz verlorenen Tag. Es wird aber auch deutlich, dass dieses pragmatische Vorgehen eine nur mehr fragile Stabilisierung ihres Zustands bewirkt und dass sie eine länger dauernde, analytisch orientierte Psychotherapie beginnen möchte, um die kindliche Verknüpfung von Leistung sowie der Rolle des süßen und fröhlichen Mädchens mit Liebe und Anerkennung besser zu verstehen.

Erst auf Nachfrage berichtet ein jetzt 43-jähriger Mann von einer Operation als 9-Jähriger, bei der wohl „etwas schiefgegangen sei“. Man hätte einen schief stehenden Unterarmbruch geradeziehen wollen und in den Unterarm Betäubungsmittel gespritzt. Man habe dann später den wartenden Eltern gesagt, dass er auf die Injektion eines Lokalanästhetikums „allergisch reagiert“ habe, woraufhin man ihn hätte reanimieren müssen. Es sei aber alles gut gegangen.

Eine 54-jährige Frau mit unklaren Angstanfällen, in denen sie heftig hyperventiliert, unterhält sich nach dem Erstgespräch mit ihren Eltern über fragliche Atemnoterlebnisse. Die Eltern erinnern sie daran, dass ihr Cousin sie als 5-Jährige vom Boden eines Swimmingpools gerettet habe. Ihr fällt dann ein, dass sie als Teenager noch einmal fast ertrunken wäre, als sie beim Windsurfen vom Brett gefallen sei, sich irgendwie in einem Kabel verheddert habe und nicht mehr an die Wasseroberfläche gekommen sei. Auch hier wurde sie von einem aufmerksamen Beobachter gerettet.

Wenn keine eindeutigen Hinweise auf eine KHK vorliegen, wird z. B. ein Belastungs-EKG nicht mit der Absicht durchgeführt, eine Diagnose positiv zu sichern, sondern mit der Absicht, die unwahrscheinliche Möglichkeit einer organischen Pathologie auszuschließen.