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978-3-437-21833-0
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GeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedeEntwicklung psychischer Störungen für die Entwicklung psychischer Somatoforme StörungenGeschlechtsunterschiedeSchizophrenieGeschlechtsunterschiedePsychische StörungenGeschlechtsunterschiedeEssstörungenGeschlechtsunterschiedeDysthymiaGeschlechtsunterschiedeDrogenabhängigkeitGeschlechtsunterschiedeAngst(störungen)GeschlechtsunterschiedeAlkoholabhängigkeit/-missbrauchGeschlechtsunterschiedeAffektive StörungenGeschlechtsunterschiedeStörungenDepression/depressive StörungenunipolarePersönlichkeitsstörung(en)antisozialeAntisoziale Persönlichkeitsstörung
Störung | Verhältnis Frau : Mann |
Affektive Störungen (unipolare Depression und Dysthymia) | 2 : 1 |
Angststörungen | 2 : 1 |
Essstörungen (Anorexie, Bulimie) | 6,5 : 1,0 |
Somatoforme Störungen | 1,7 : 1,0 |
Alkohol, Drogen | 0,2–0,5 : 1,0 |
Antisoziale Persönlichkeit | 0,2 : 1,0 |
Schizophrenie | 1,4 : 1,0 |
Psychische Erkrankungen insgesamt | 0,8–1 : 1,0 |
Gender
-
24.1
Einführung263
-
24.2
Geschlechtsspezifisches Auftreten von Krankheiten und Lebenserwartung: die Public-Health-Perspektive264
-
24.3
Biopsychosoziale Geschlechtsunterschiede beim Erhalt der Gesundheit, beim Entstehen von und beim Umgang mit Krankheiten264
-
24.4
Genderspezifische Diagnostik und Therapie267
-
24.5
Zusammenfassung269
24.1
Einführung
Mann-Mann-SeinSein und Frau-Frau-SeinSein ist ein biologischer und psychosozialer Entwicklungsprozess, der nicht auf die Geschlechtsorgane begrenzt ist, sondern die ganze Person in ihrem sozialen Kontext betrifft. Gesundheit und Krankheit von Männern und Frauen in einer genderorientierten Medizin wird als mehrdimensional, dynamisch und prozesshaft verstanden (Bitzer 2005).
Kurzer theoretischer Exkurs
24.2
Geschlechtsspezifisches Auftreten von Krankheiten und Lebenserwartung: die Public-Health-Perspektive
24.2.1
Lebenserwartung
-
•
Männer erkranken häufiger an lebensbedrohlichen Erkrankungen als Frauen.
In Europa starben 2013 pro 100 000 Einwohner 9 Frauen vs. 13 Männer an Diabetes, 189 vs. 123 an Erkrankungen des Gefäßsystems und 127 vs. 209 an malignen Neoplasien (http://data.euro.who.int/hfamdb/).
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•
Männer sind an ihrem Arbeitsplatz häufiger toxischen Substanzen ausgesetzt.
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•
Männer erleiden häufiger Verletzungen (inkl. gewalttätige Auseinandersetzungen; Minimo et al. 2000).
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•
Im Jahr 2000 überstieg die Lebenserwartung von Frauen die von Männern in den wenig entwickelten Ländern um 3 Jahre (66 vs. 63 J.). In den Industrieländern dagegen leben im Durchschnitt Frauen 7 Jahre länger als Männer (79 vs. 72 J.).
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•
Gleichzeitig zeichnet sich in den Industrieländern in den letzten Jahren ein Trend in Richtung einer Minderung des „Gender Gap“, also des Unterschieds in der Lebenserwartung zwischen Frauen und Männern, ab. Im Rahmen des allgemeinen Anstiegs der Lebenserwartung ist der Anstieg bei den Frauen geringer als bei den Männern.
Als Erklärung dafür werden die deutliche Zunahme des Zigarettenrauchens und die Zunahme des beruflichen Stresses bei Frauen angeführt, die beide zu einer Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität beitragen.
24.2.2
Psychische Störungen
24.3
Biopsychosoziale Geschlechtsunterschiede beim Erhalt der Gesundheit, beim Entstehen von und beim Umgang mit Krankheiten
24.3.1
Geschlechtsspezifische biologische Faktoren
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Der Ncl. suprachiasmaticus (NucleussuprachiasmaticusGeschlechtsunterschiedeSCN) scheint bei Frauen größer zu sein als bei Männern. Im SCN werden biologische, insbesondere zirkadiane Zirkadianer RhythmusGeschlechtsunterschiedeRhythmen reguliert.
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Größe und Neuronenzahl des interstitiellen Nukleus 3 des anterioren Hypothalamus (INAH 3) sind bei Männern 2- bis 3-fach erhöht und beeinflussen männertypisches sexuelles Sexuelles Verhalten, GeschlechtsunterschiedeVerhalten. Der INAH 3 ist bei Frauen im Durchschnitt genauso groß wie bei homosexuellen Männern.
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Der Bettkern der Stria terminalisStria terminalis, Bettkern (BST) ist bei Männern doppelt so groß wie bei Frauen. Der BST spielt eine Rolle bei sexuellem Verhalten und scheint vor allem mit der Geschlechtsidentität, Stria terminalisGeschlechtsidentität assoziiert zu sein.
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Frauen haben ein stärker ausgeprägtes kommisurales Fasersystem sowie eine reduzierte strukturelle und funktionelle Hirnasymmetrie, was für eine stärkere interhemisphärische Verbindung im weiblichen Gehirnweibliches, interhemisphärische StrukturenGehirn spricht. Die Geschlechtsunterschiede gehen teilweise auf die organisierenden und aktivierenden Effekte von Sexualhormonen zurück.
24.3.2
Geschlechtsspezifische psychosoziale Faktoren und ihre Bedeutung für Gesundheit und Krankheit
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Zum einen machen „Geschlechterrollen“ den äußeren sozialen Einfluss auf Gender als Verhaltenskategorie deutlich und sind insofern wichtig im Verständnis des individuellen Patienten. (In welcher zugeschriebenen Rolle lebt der Patient/die Patientin, womit identifiziert er/sie sich?)
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Zum anderen aber bergen die Stereotypien die Gefahr von Vorurteilen und Interpretationen, die z. T. unbewusst die Interaktion mit Patienten aufseiten der Ärzte und Pflegenden beeinflussen.
Stereotypien und Geschlechterrollen
Resümee
Zusammenfassend kommt die bisherige Forschung in Bezug auf gesundheits- und krankheitsrelevante Geschlechtsstereotypien zu dem Ergebnis, dass die als typisch männlich und typisch weiblich beschriebenen Merkmale in beiden Geschlechtern mit vergleichbarer Häufigkeit gefunden werden. Das würde bedeuten, dass krankheitsrelevante Verhaltensmuster nur in geringem Maße durch die sozial determinierte Geschlechterrolle bestimmt werden.
Gesundheitsverhalten
Bewältigung von Krankheit
Soziale Unterstützung
Resümee
Frauen pflegen emotional nähere Beziehungen und unterstützen andere häufiger und wirksamer als Männer. Dass sich dies auch auf die Partnerschaft bezieht, zeigt eine Metaanalyse über Genderunterschiede nach MyokardinfarktHerzinfarkt(patienten)Genderunterschiede, die nachweist, dass sich Patienten durch ihre Partnerinnen besser unterstützt fühlen als Patientinnen durch ihre Partner (Kristofferzon et al. 2003).
Im Gegensatz zu Männern suchen Frauen gezielter soziale Unterstützung, wenn sie unter Druck stehen (Belle 1987). Dies spiegelt sich auch darin wider, dass Frauen bei gesundheitlichen Problemen häufiger professionelle psychosoziale Unterstützung suchen als Männer.
Bewältigungsstile: Coping
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Männer übernehmen bei Herzsymptomen weniger Verantwortung in der Partnerschaft und bei Aufgaben im Haushalt.
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Frauen spielen die Bedeutung des Herzinfarkts für ihre Gesundheit herunter und versuchen, ihr soziales Umfeld damit nicht zu belasten.
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Frauen holen sich Unterstützung bei den Kindern, Männern bei der Partnerin.
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Frauen berichten häufiger über einen Mangel an Unterstützung durch den Partner als Männer.
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Frauen erfahren durch den Partner weniger Unterstützung bei Lebensstilveränderungen, obwohl sie ein größeres Bedürfnis ausdrücken.
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Männer tendieren dazu, die Verantwortung für Lebensstilveränderungen an die Partnerin zu delegieren.
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Frauen mit BrustkrebsMammakarzinom(patientinnen)KrankheitsbewältigungBrustkrebs wollen über die Belastung durch die Erkrankung mit ihren Partnern und mit anderen Menschen reden. Die meisten Männer möchten das eher nicht. Männer möchten den Anschein von Normalität erhalten. Gründe für dieses Verhalten sind Angst vor Stigmatisierung, das subjektive Gefühl, keine Hilfe zu brauchen, das Bagatellisieren als Copingstrategie, Furcht, den Arbeitsplatz zu verlieren, und der Wunsch, andere nicht mit der eigenen Krankheit zu belasten (Grey et al 2000).
-
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SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenMammakarzinom (support groups) für Brustkrebspatientinnen bestehen schon länger und sind deutlich zahlreicher als Selbsthilfegruppen für ProstatakrebspatientenSelbsthilfegruppenProstatakarzinomProstatakarzinomKrankheitsbewältigung. In den Gruppen selbst liegt der Fokus bei Männern auf dem Austausch von Informationen, bei den Frauen dagegen auf dem Mitteilen von Emotionen (Krizek et al. 1999).
24.4
Genderspezifische Diagnostik und Therapie
24.4.1
Arzt-Patient-Beziehung und Zugang zur Diagnostik
Patientengeschichte
Eine 24-jährige Patientin sucht ihren Gynäkologen auf, weil ihre Menstruationsblutung seit mehr als 6 Monaten ausgeblieben ist. Der Schwangerschaftstest ist negativ. Sie wirkt auf ihren Arzt sehr gestresst, nervös und angespannt. Er ordnet verschiedene Hormonuntersuchungen an, die auf eine hypothalamische Amenorrhö hinweisen. Dies bestärkt seinen Verdacht, dass es sich bei der Patientin um eine typische stressreaktive Blutungsstörung handelt. Er versucht, beruhigend auf die Patientin einzuwirken, und versichert ihr, dass die Periodenblutung nach einiger Zeit wiederkommen wird. Nachdem auch nach mehreren Monaten keine Blutung eintritt, sucht die Patientin eine Gynäkologin auf. Diese veranlasst eine MRT-Untersuchung, bei der als Ursache der Amenorrhö ein Hirntumor diagnostiziert wird.
Eine Bewusstmachung der Geschlechterstereotypen, vor deren Entwicklung Behandelnde aufgrund einer vergleichbaren Sozialisation innerhalb einer Kultur nicht geschützt sind, ist also für eine geschlechtssensitive Behandlung unabdingbar.
Resümee
Gendersensible Genderspezifische Diagnostik/TherapieDiagnostikgenderspezifischeDiagnostik ist also dadurch gekennzeichnet, dass das Geschlecht des Patienten und das Geschlecht des Arztes im diagnostischen Prozess bewusst reflektiert werden, um einerseits den oben beschriebenen unterschiedlichen Entstehungsbedingungen von Krankheiten gerecht zu werden und um andererseits unbewusste geschlechterstereotype diagnostische Verzerrungen (Bias) zu vermeiden.
24.4.2
Geschlechtersensible Therapien am Beispiel der Psychotherapie und Pharmakotherapie
Psychotherapie
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Politischer Anspruch auf Geschlechtergerechtigkeit
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Das Recht auf ein Leben in Würde und Sicherheit
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Die Reflexion der Geschlechterdifferenz als einer gesellschaftlichen Ordnungskategorie und deren Dekonstruktion
Allgemein lässt sich nach Riecher-Rössler (2003) fordern, dass geschlechterspezifische Psychotherapie die sozial bedingten Unterschiede zwischen Männern und Frauen im Hinblick auf Rollen (Partnerschaft, Kinder, Familie, Haushalt, Beruf), sozialen Status, sozialen Stress, Gewalt, Missbrauch, Armut, Ausbeutung und soziale Unterstützung berücksichtigt.
Geschlechtsspezifische Pharmakotherapie
Pharmakokinetik
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Bioverfügbarkeit: Eine stärkere Pharmakodynamik/-kinetik, geschlechtsspezifische UnterschiedeAktivität der gastrischen Alkohol-Dehydrogenase bei Männern führt bei ihnen zu höheren Alkoholkonzentrationen als bei Frauen.
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Verteilung: Die Verteilung eines Medikaments ist von der Körperzusammensetzung abhängig. Diese zeigt geschlechterspezifische Unterschiede. Bei Frauen hat das Körpergewicht in der Regel einen höheren Fettanteil als bei Männern. Fettlösliche Medikamente wie Benzodiazepine (z. B. Diazepam) können sich deshalb im Fettgewebe stärker anreichern, was bei Frauen zu einem erhöhten Verteilungsvolumen und bei gleicher Dosis zu einer niedrigeren Konzentration im Blut führt. Bei stark übergewichtigen Frauen kann sich dieser Effekt noch verstärken.
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Metabolismus: Die Cytochrom-P450-„Superfamilie“ ist von großer Bedeutung für die Metabolisierung von Medikamenten. Es wurden signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede in einigen Schlüsselenzymen dieser Gruppe gefunden. Die Aktivität des für den Medikamentenabbau wichtigsten Enzyms, des Cytochrom-P450-IsoenzymsCytochrom-P450-Systemgeschlechtsspezifische Unterschiede CYP3A4, ist bei jungen Frauen signifikant höher als bei jungen Männern. CYP3A4 hat eine sehr große Bedeutung, da etwa 50 % der modernen Medikamente über dieses Enzym abgebaut werden. Es wird teilweise über Geschlechtshormone (v. a. Progesteron) reguliert. Die höhere CYP3A4-Aktivität ist möglicherweise der Grund, warum prämenopausale Frauen über CYP4A3 abgebaute Medikamente wie Erythromycin, Midazolam, Prednison, Statine, Ciclosporin, Ondansentron oder Verapamil schneller abbauen als Männer.
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Die Aktivität eines anderen Cytochrom-P450-Isoenzyms, nämlich CYP1A2, scheint bei Frauen hingegen leicht vermindert zu sein. Dieses Enzym ist am Abbau von trizyklischen Antidepressiva, Fluvoxamin, Antipsychotika, Koffein, Theophyllin, Propranolol und Ondansetron beteiligt. Das bedeutet, dass in den empfohlenen Dosierungen bei Frauen evtl. vermehrt Nebenwirkungen im Sinne von Überdosierungen auftreten können.
Pharmakodynamik
Beispiele aus dem Bereich ZNS
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Frauen zeigen signifikant Pharmakodynamik/-kinetik, geschlechtsspezifische Unterschiedehöhere Dopamin-D2-ähnliche Rezeptoraktivitäten als Männer. Dies bedingt bei Frauen evtl. eine stärkere Wirksamkeit von Antipsychotika mit ausgeprägteren Nebenwirkungen.
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Geringeres Ansprechen auf Amphetamin und Kokain bei Frauen in der Lutealphase.
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Erhöhte Vulnerabilität des serotoninergen Systems Serotoninerges System, geschlechtsspezifische Unterschiedebei Frauen mit höherer Aktivität der Tryptophan-Pyrrolase. Deutlich höherer Tryptophan-Anstieg unter Fluoxetin bei Frauen als bei Männern (83 vs. 32 %). Dies kann dazu führen, dass übliche Dosierungen von Serotonin-WiederaufnahmehemmernSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)geschlechtsspezifische Unterschiede bei Frauen zu stärkeren Nebenwirkungen führen.
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Durch Benzodiazepin induzierter sexueller Dimorphismus im EEG bei Frauen und Männern.
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Frauen scheinen sensitiver gegenüber Morphin und weniger sensitiv gegenüber Propofol zu sein.
Beispiele aus dem Bereich des kardiovaskulären Systems
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3- bis 7-fach erhöhtes KHK-Risiko bei Diabetikerinnen Koronare Herzkrankheit (KHK)Geschlechtsunterschiedegegenüber einem 2- bis 3-fach erhöhten Risiko bei Männern mit Diabetes.
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Geschlechtsspezifische Unterschiede im sympathischen, parasympathischen und Renin-Angiotensin-System Renin-Angiotensin-(Aldosteron-)SystemGeschlechtsunterschiedemit möglichen Konsequenzen für Antihypertensiva.
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Unterschiedliche Effektivität von ACE-HemmerACE-Hemmer, geschlechtsspezifische Effektivitätn (Enalapril und Captopril bei Männern wirksamer als bei Frauen).
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Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Wirkung von FibrinolytikaFibrinolytika, geschlechtsspezifische Effektivität (höheres Risiko für intrakranielle Blutungen bei Frauen) unter Thrombozytenaggregationshemmern. Es gibt Hinweise für Unterschiede im Hinblick auf die protektive Wirkung von Aspirin bei Frauen und Männern (Aspirin scheint bei Frauen in der Sekundärprävention weniger wirksam zu sein).
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Frauen sind allgemein empfindlicher für unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
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Frauen haben nach Medikamenteneinnahme ein bis zu doppelt so hohes Risiko, gefährliche ventrikuläre Arrhythmien vom Typ „Torsade de Pointes“ zuTorsade de Pointes, Geschlechtsunterschiede entwickeln. Die Ursache besteht in einer verminderten Aktivität myokardialer Kaliumkanäle, die durch weibliche Geschlechtshormone gehemmt werden können.
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ReizhustenReizhustendurch ACE-Hemmer als Nebenwirkung von ACE-Hemmern ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern.
Resümee
Diese Befunde zeigen, dass diese geschlechtsspezifischen Unterschiede im Hinblick auf Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen bei der Verordnung von Medikamenten und bei der Begleitung von Therapien zu berücksichtigen sind und in die alltägliche ärztliche Praxis Eingang finden müssen.
24.5
Zusammenfassung
Literaturauswahl
Alfermann, 2005
Bitzer, 2005
Bjarnason-Wehrens et al., 2007
Christen et al., 2008
Hagedoorn et al., 2008
Kristofferzon et al., 2003
Orth-Gomer, 2007
Reblin and Uchino, 2008
Schmaltz et al., 2007
Vedsted, 2007