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B978-3-437-21833-0.00024-3

10.1016/B978-3-437-21833-0.00024-3

978-3-437-21833-0

GeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedeEntwicklung psychischer Störungen für die Entwicklung psychischer Somatoforme StörungenGeschlechtsunterschiedeSchizophrenieGeschlechtsunterschiedePsychische StörungenGeschlechtsunterschiedeEssstörungenGeschlechtsunterschiedeDysthymiaGeschlechtsunterschiedeDrogenabhängigkeitGeschlechtsunterschiedeAngst(störungen)GeschlechtsunterschiedeAlkoholabhängigkeit/-missbrauchGeschlechtsunterschiedeAffektive StörungenGeschlechtsunterschiedeStörungenDepression/depressive StörungenunipolarePersönlichkeitsstörung(en)antisozialeAntisoziale Persönlichkeitsstörung

Tab. 24.1
Störung Verhältnis Frau : Mann
Affektive Störungen (unipolare Depression und Dysthymia) 2 : 1
Angststörungen 2 : 1
Essstörungen (Anorexie, Bulimie) 6,5 : 1,0
Somatoforme Störungen 1,7 : 1,0
Alkohol, Drogen 0,2–0,5 : 1,0
Antisoziale Persönlichkeit 0,2 : 1,0
Schizophrenie 1,4 : 1,0
Psychische Erkrankungen insgesamt 0,8–1 : 1,0

Gender

Judith Alder

Johannes Bitzer

  • 24.1

    Einführung263

  • 24.2

    Geschlechtsspezifisches Auftreten von Krankheiten und Lebenserwartung: die Public-Health-Perspektive264

    • 24.2.1

      Lebenserwartung264

    • 24.2.2

      Psychische Störungen264

  • 24.3

    Biopsychosoziale Geschlechtsunterschiede beim Erhalt der Gesundheit, beim Entstehen von und beim Umgang mit Krankheiten264

    • 24.3.1

      Geschlechtsspezifische biologische Faktoren264

    • 24.3.2

      Geschlechtsspezifische psychosoziale Faktoren und ihre Bedeutung für Gesundheit und Krankheit265

  • 24.4

    Genderspezifische Diagnostik und Therapie267

    • 24.4.1

      Arzt-Patient-Beziehung und Zugang zur Diagnostik267

    • 24.4.2

      Geschlechtersensible Therapien am Beispiel der Psychotherapie und Pharmakotherapie268

  • 24.5

    Zusammenfassung269

Einführung

GenderSo wie in den späten 1970er-Jahren in den Sozialwissenschaften der Forschungsschwerpunkt Gender Studies aus den Women's Studies hervorgegangen ist, so hat sich in der Medizin zunächst das Konzept der „Frauengesundheit“ entwickelt, dem dann Studien und Konzepte zur „Männergesundheit“ folgten. Dies hat schlussendlich zum Denk- und Handlungsmodell einer genderspezifischen oder besser: gendersensitiven MedizinGendersensitive/-spezifische Medizin geführt.
Der englische Begriff gender in Abgrenzung zum Begriff sex hat sich dabei schon früh auch im Deutschen durchgesetzt, da sich die Unterschiede zwischen Mann und Frau über den rein biologischen Bereich hinausbewegen und im Deutschen neben dem Begriff GeschlechtGeschlecht keine analoge Bezeichnung zu finden ist. Eine „genderspezifische Medizin“ betont in diesem Sinne die biopsychosozialen Ungleichheiten der beiden Geschlechter und deren Konsequenzen für Gesundheit und Krankheit, für Diagnostik und Therapie (Legato 2003). Dieser Anspruch gilt gleichermaßen für die Forschung, die jedoch nach wie vor stärker an Männern durchgeführt wird und in der Resultate nur selten für das Geschlecht kontrolliert werden (Ramasubbu et al. 2001), sowie für die Gesundheitswissenschaften i. Allg. (Fuchs und Maschewsky-Schneider 2002).

Mann-Mann-SeinSein und Frau-Frau-SeinSein ist ein biologischer und psychosozialer Entwicklungsprozess, der nicht auf die Geschlechtsorgane begrenzt ist, sondern die ganze Person in ihrem sozialen Kontext betrifft. Gesundheit und Krankheit von Männern und Frauen in einer genderorientierten Medizin wird als mehrdimensional, dynamisch und prozesshaft verstanden (Bitzer 2005).

Kurzer theoretischer Exkurs
Die theoretischen Grundlagen einer gendersensitiven MedizinGendersensitive/-spezifische Medizin basieren auf Konstruktivismus und feministischer Theoriebildung. Das am Körper orientierte Modell von „Geschlecht“ wird in der neueren Theoriebildung zugunsten einer gesellschaftlich-kulturellen Konstruktion von Körperlichkeit (Kristeva 1990) und dem von Butler benutzten Modell der „Performativität“ Performativitätaufgehoben (Butler 2003).
Körper materialisieren sich nie unabhängig von ihrer kulturellen Umwelt, sind also immer an eine kulturspezifische Wahrnehmung gebunden, die zugleich konstitutiv für die Materie selbst ist. Ein wichtiges konstitutives Element ist dabei die Sprache. Performative Sprechakte setzen das, was sie benennen, in Kraft. Worte als performative Akte besitzen nicht nur die Macht, etwas zu beschreiben, sondern handlungsartige Qualität, indem sie das, was sie bezeichnen, auch vollziehen. Worte bzw. Sprache nehmen hier also den Charakter einer sozialen Tatsache an, wie z. B. die Aussage „Es ist ein Junge“, der einen bezeichneten Körper einer Kategorie wie etwa dem Geschlecht zuordnet.
PerformativitätPerformativität erzeugt durch das wiederholte Zitieren von Normen die Wirkung von MaterialitätMaterialität und kann daher nicht als einzelner absichtsvoller Akt, sondern vielmehr als eine sich ständig wiederholende und zitierende Praxis verstanden werden. SprechakteSprechakte erzeugen durch diese Praxis eine Wirklichkeit, verschleiern gleichzeitig aber ihre Geschichtlichkeit und ihren Bezug auf Konventionen (Kap. 24.3). Dadurch entsteht ein Interpretationsschema für die scheinbar objektive Wirklichkeit dessen, was eine Frau und einen Mann ist. Die meist unbewussten Kategorisierungsschritte schaffen dann eine Wirklichkeit, die häufig den Charakter einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung annimmt.
Ausgehend von diesen theoretischen Vorgaben soll im Folgenden versucht werden, einige epidemiologische, klinische, psychologische und soziale Befunde darzustellen, die auf die Notwendigkeit einer geschlechtersensiblen Medizin hinweisen.
Es soll damit deutlich gemacht werden, dass die Kategorie „Gender“ als biopsychosoziales Phänomen einen wichtigen Platz in einer modernen psychosomatischen Medizin einnehmen muss.

Geschlechtsspezifisches Auftreten von Krankheiten und Lebenserwartung: die Public-Health-Perspektive

Lebenserwartung

Lebenserwartunggeschlechtsspezifische UnterschiedeDiese Perspektive beschäftigt sich mit den sexspezifischen Unterschieden in der Lebenserwartung von Männern und Frauen. Dabei zeigt sich, dass abgesehen von den Krankheitgeschlechtsspezifisches AuftretenKrankheiten, die aufgrund anatomischer Unterschiede nur Männer oder nur Frauen betreffen, zwischen den beiden Geschlechtern für viele somatische und psychische Krankheiten Unterschiede in der Prävalenz und im Krankheitsverlauf bestehen und Männer und Frauen eine unterschiedliche Lebenserwartung (life expectancy) haben.
In epidemiologischen Studien aus den 1990er-Jahren wurde gezeigt, dass über sozioökonomische und kulturelle Unterschiede hinweg Frauen im Durchschnitt 5 Jahre länger leben als Männer, aber häufiger krank sind (Verbrugge 1987). Dieser Trend bleibt bestehen: In Europa werden Frauen durchschnittlich 80 Jahre alt, Männer versterben mit 73 (www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2015_Part2.pdf?ua=1). Als Ursachen für diese Geschlechterdifferenz (gender gap) wurden folgende Befunde genannt:
  • Männer erkranken häufiger an lebensbedrohlichen Erkrankungen als Frauen.

    In Europa starben 2013 pro 100 000 Einwohner 9 Frauen vs. 13 Männer an Diabetes, 189 vs. 123 an Erkrankungen des Gefäßsystems und 127 vs. 209 an malignen Neoplasien (http://data.euro.who.int/hfamdb/).

  • Männer sind an ihrem Arbeitsplatz häufiger toxischen Substanzen ausgesetzt.

  • Männer erleiden häufiger Verletzungen (inkl. gewalttätige Auseinandersetzungen; Minimo et al. 2000).

Neuere Untersuchungen haben dazu noch interessante Differenzierungen ergeben (Trovato 2005):
  • Im Jahr 2000 überstieg die Lebenserwartung von Frauen die von Männern in den wenig entwickelten Ländern um 3 Jahre (66 vs. 63 J.). In den Industrieländern dagegen leben im Durchschnitt Frauen 7 Jahre länger als Männer (79 vs. 72 J.).

  • Gleichzeitig zeichnet sich in den Industrieländern in den letzten Jahren ein Trend in Richtung einer Minderung des „Gender Gap“, also des Unterschieds in der Lebenserwartung zwischen Frauen und Männern, ab. Im Rahmen des allgemeinen Anstiegs der Lebenserwartung ist der Anstieg bei den Frauen geringer als bei den Männern.

    Als Erklärung dafür werden die deutliche Zunahme des Zigarettenrauchens und die Zunahme des beruflichen Stresses bei Frauen angeführt, die beide zu einer Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität beitragen.

Psychische Störungen

Neben den die Lebenserwartung bestimmenden Erkrankungen sind in den entwickelten Ländern wichtige geschlechtsspezifische Unterschiede bei psychischen Erkrankungen zu erkennen (Tab. 24.1).
Frauen sind dabei nicht häufiger psychisch krank, Männer und Frauen unterscheiden sich aber in der Häufigkeitsverteilung spezifischer psychischer Störungen. Ein wichtiger Unterschied bezieht sich auf die SuizidalitätSuizidalitätGeschlechtsunterschiede: Während Frauen mehr Suizidversuche unternehmen, kommt es bei Männern häufiger zu vollendeten Suiziden. Auch in der Unfallhäufigkeit (Männer häufiger) und in der Lebenserwartung unterscheiden sich Frauen (83 J.) von Männern (77,6 J.; Statistisches Jahrbuch der Schweiz, diverse Jahrgänge. Bundesamt für Statistik, Neuchâtel).
Die beschriebenen Unterschiede legen die Frage nach den Ursachen nahe, die im Folgenden aus der biopsychosozialen Perspektive genauer beleuchtet werden.

Biopsychosoziale Geschlechtsunterschiede beim Erhalt der Gesundheit, beim Entstehen von und beim Umgang mit Krankheiten

Geschlechtsspezifische biologische Faktoren

GeschlechtsunterschiedebiologischeDie biologischen Unterschiede werden seit langer Zeit in der Medizin mit dem Präfix „Geschlecht“ konnotiert, wie z. B. Geschlechtschromosomen, Geschlechtsorgane, Geschlechtshormone etc. Daraus haben sich Spezialdisziplinen entwickelt (Genetik, Gynäkologie, Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie, Andrologie etc.), die diesen Unterschieden im Rahmen der biomedizinischen Forschung und Praxis Rechnung tragen. Neueren Datums sind die Forschungen über einzelne bisher als beiden Geschlechtern gemeinsam und gleich betrachtete Organe. Als eines von vielen Beispielen sollen hier die Ergebnisse zu geschlechtsspezifischen Unterschieden des GehirnsGehirnGeschlechtsunterschiede dargestellt werden.
Geschlechtsunterschiede lassen sich für globale (Hirngröße, Hirngewicht, Neuronendichte) und spezifische regionale Hirnstrukturen, GeschlechtsunterschiedeHirnstrukturen (z. B. Hypothalamus) beobachten (zusammenfassend aus Hausmann 2005):
  • Der Ncl. suprachiasmaticus (NucleussuprachiasmaticusGeschlechtsunterschiedeSCN) scheint bei Frauen größer zu sein als bei Männern. Im SCN werden biologische, insbesondere zirkadiane Zirkadianer RhythmusGeschlechtsunterschiedeRhythmen reguliert.

  • Größe und Neuronenzahl des interstitiellen Nukleus 3 des anterioren Hypothalamus (INAH 3) sind bei Männern 2- bis 3-fach erhöht und beeinflussen männertypisches sexuelles Sexuelles Verhalten, GeschlechtsunterschiedeVerhalten. Der INAH 3 ist bei Frauen im Durchschnitt genauso groß wie bei homosexuellen Männern.

  • Der Bettkern der Stria terminalisStria terminalis, Bettkern (BST) ist bei Männern doppelt so groß wie bei Frauen. Der BST spielt eine Rolle bei sexuellem Verhalten und scheint vor allem mit der Geschlechtsidentität, Stria terminalisGeschlechtsidentität assoziiert zu sein.

  • Frauen haben ein stärker ausgeprägtes kommisurales Fasersystem sowie eine reduzierte strukturelle und funktionelle Hirnasymmetrie, was für eine stärkere interhemisphärische Verbindung im weiblichen Gehirnweibliches, interhemisphärische StrukturenGehirn spricht. Die Geschlechtsunterschiede gehen teilweise auf die organisierenden und aktivierenden Effekte von Sexualhormonen zurück.

Inwieweit und bis zu welchem Ausmaß die hirnstrukturellen und hirnphysiologischen Unterschiede für „geschlechtsspezifische“ Unterschiede in verschiedenen Funktionen verantwortlich sind (z. B. bessere Sprachfunktionen bei Frauen vs. besseres räumliches Vorstellungsvermögen bei Männern), ist bislang unklar. Auch die Bedeutung dieser Unterschiede für das sexuelle Verhalten beider Geschlechter ist nicht abschließend geklärt. Trotzdem wird dieser Forschungsansatz in der Zukunft wohl an Bedeutung gewinnen und zu einem besseren Verständnis der geschlechtsspezifischen biologischen Mechanismen jenseits der Reproduktionsorgane vor allem im Hinblick auf Denk- und Verhaltensmuster beitragen.

Geschlechtsspezifische psychosoziale Faktoren und ihre Bedeutung für Gesundheit und Krankheit

Geschlechtsunterschiedepsychosoziale Dimension/FaktorenUnterschiede zwischen Männern und Frauen in der Häufigkeit von SymptomenSymptomeGeschlechtsunterschiede und Krankheiten lassen sich natürlich nicht nur biologisch, sondern in großem Ausmaß auch durch psychosoziale FaktorenKrankheitpsychosoziale FaktorenGesundheitpsychosoziale FaktorenGesundheitpsychosoziale Faktoren bedingt erklären. Diese tragen damit sowohl zur Entstehung als auch Bewältigung krankhafter Zustände bei, bzw. sind aus salutogenetischer Perspektive relevant.
Wichtig ist dabei zu bedenken, dass Geschlecht immer auch eine soziale Konstruktion darstellt (Kap. 24.1), die als „Geschlechterrolle bzw. GeschlechterstereotypeGeschlechtsstereotyp“ in einer spezifischen Gesellschaft Geschlechterschema, soziale Konstruktionenerfahrbar wird. Dies ist in zweierlei Hinsicht von Bedeutung.
  • Zum einen machen „Geschlechterrollen“ den äußeren sozialen Einfluss auf Gender als Verhaltenskategorie deutlich und sind insofern wichtig im Verständnis des individuellen Patienten. (In welcher zugeschriebenen Rolle lebt der Patient/die Patientin, womit identifiziert er/sie sich?)

  • Zum anderen aber bergen die Stereotypien die Gefahr von Vorurteilen und Interpretationen, die z. T. unbewusst die Interaktion mit Patienten aufseiten der Ärzte und Pflegenden beeinflussen.

Es ist unbestritten, dass Geschlechtsstereotype grobe Vereinfachungen darstellen und die Variabilitäten innerhalb eines Geschlechts deutlich größer sind als die Unterschiede zwischen den Mittelwerten beider Geschlechter. Dennoch scheint es geschlechtstypische „Verhaltensmuster“ zu geben, die für die Gesundheit und Krankheit von Frauen und Männern bedeutsam sind.
Stereotypien und Geschlechterrollen
Stereotypien und GeschlechterrollenAls stereotype Eigenschaften von Männern gelten: abenteuerlustig, aggressiv, dominant, durchsetzungsfähig, kühn, selbstherrlich, stark, unabhängig, unnachgiebig. Frauen werden die folgenden Attribute zugeschrieben: abhängig, einfühlsam, fürsorglich, gefühlvoll, hilfsbereit, liebevoll, nachgiebig, träumerisch, sich unterordnend (William und Best 1990).
Diese „Geschlechterschemata“ als soziale KonstruktionenGeschlechterschema, soziale Konstruktionen können sich im Sinne von selbsterfüllenden Prophezeiungen verstärken, indem sie als Erwartungshaltungen die Interaktion mit anderen Menschen des gleichen und des anderen Geschlechts beeinflussen. In erheblichem Ausmaß bestimmen diese Konzepte dann auch Selbstbild, Verhalten und Lebensentwürfe (Alfermann 2005).
Die Auswirkungen dieser Konzepte und Verhaltensmuster auf die GesundheitGesundheitsverhaltenGeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedeGesundheitsverhalten von Frauen und Männern wurde von verschiedenen Forschern untersucht. Die o. g. „maskulinen“ Eigenschaften werden mit einer besseren psychischen Gesundheit in Zusammenhang gebracht (Selbstvertrauen, positive Aggressivität als protektive Faktoren). „Zu viel Maskulinität“ erhöht aber durch ungünstigeres Gesundheitsverhalten (Rauchen, höherer Alkoholkonsum, Unterdrückung von Stresssymptomen sowie Abneigung gegenüber präventivem Gesundheitsverhalten) die Entwicklung gewisser Erkrankungen. Die beschriebenen femininen Eigenschaften scheinen zur Schaffung von besseren sozialen Ressourcen, Kontaktpflege, Emotionspflege, Körperpflege und Körperbewusstsein und zur Bildung von Liebesbeziehungen beizutragen. Für die Gesundheit kann sich das positiv im Sinne eines präventiven Gesundheitsverhaltens auswirken. Gleichzeitig stellen die beschriebenen femininen Eigenschaften (Passivität, Abhängigkeit, Unterordnung) auch Risiken für psychische und psychosomatische Erkrankungen dar. Dies kann durch die sozialen Benachteiligungen und Zusatzbelastungen für Frauen noch verstärkt werden.
Diese aus der Alltagserfahrung stammenden Typologien konnten allerdings in empirischen Untersuchungen im Hinblick auf geschlechtsspezifische Häufigkeiten nicht nachgewiesen werden.
Bisher weist die Forschung auf wenige Genderunterschiede für diejenigen dispositionalen Eigenschaften hin, denen eine Bedeutung von Gesundheit und KrankheitKrankheitdispositionale Eigenschaften zugeschrieben wird. Weder für den Kohärenzsinn (Hittner 2007) noch für die mit hardiness bezeichnete Widerstandsfähigkeit gegenüber Belastungen (Maddi 1998) oder das Merkmal Optimismus als Grundhaltung besteht eine typische Geschlechterverteilung, sondern es besteht ein hohes Maß an Überschneidung.
Allerdings gibt es Untersuchungen, die nahe legen, dass einzelne dieser intrapsychischen RessourcenRessourcenintrapsychische bei Männern Stress effizienter abpuffern als bei Frauen (Klag und Bradley 2004). Neben diesen merkmalsbezogenen Untersuchungen gibt es eine Forschungstradition, die PersönlichkeitstypenPersönlichkeitstypen, gesundheitliche Auswirkungen in Zusammenhang mit spezifischen Krankheiten gebracht hat. Insbesondere die gesundheitlichen Auswirkungen von spezifischen Eigenschaften (WutTyp-A-PersönlichkeitWut, Aggression/AggressivitätTyp-A-PersönlichkeitAggression oder FeindseligkeitTyp-A-PersönlichkeitFeindseligkeit) als Teilmerkmal der Typ-A-Typ-A-PersönlichkeitGeschlechtsunterschiedePersönlichkeit wird mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko in Verbindung gebracht (Smith und MacKenzie 2006). Unterschiede in der Prävalenz dieser Persönlichkeitstypen zwischen den Geschlechtern werden aber kaum gefunden.
Eine weitere Beschreibung von Persönlichkeit mit möglicher Gesundheitsrelevanz basiert auf dem Modell der Big Big Five, geschlechtsspezifische UnterschiedeFive von Goldberg. Vor allem die bei Frauen stärker vorhandene Dimension NeurotizismusNeurotizismus könnte sich negativ auf die psychische Gesundheit auswirken.

Resümee

Zusammenfassend kommt die bisherige Forschung in Bezug auf gesundheits- und krankheitsrelevante Geschlechtsstereotypien zu dem Ergebnis, dass die als typisch männlich und typisch weiblich beschriebenen Merkmale in beiden Geschlechtern mit vergleichbarer Häufigkeit gefunden werden. Das würde bedeuten, dass krankheitsrelevante Verhaltensmuster nur in geringem Maße durch die sozial determinierte Geschlechterrolle bestimmt werden.

Gesundheitsverhalten
GesundheitsverhaltenGeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedeGesundheitsverhaltenInsgesamt zeigen Frauen ein gesundheitsbewussteres Verhalten und informieren sich über gesundheitsrelevante Themen häufiger als Männer. Dies ist u. a. auf die traditionelle Rolle der Frau bei der Kindererziehung oder Pflege von kranken Angehörigen zurückzuführen und wird mitgeprägt durch die präsentierten Themen in frauenspezifischen Medien. Ein wiederholt bestätigter Befund aus der Forschung zur FrauengesundheitFrauengesundheit ist demnach auch, dass sich Frauen generell stärker für die Gesundheit ihrer Partner verantwortlich fühlen und Männer durch eine weniger große Selbstverantwortung in Bezug auf die eigene Gesundheit und die der Partnerin imponieren.
Geschlechtsspezifisches Gesundheitsverhalten manifestiert sich zudem auch in einer bewussteren Ernährung von Frauen und seltenerem Übergewicht. Gleichzeitig sind Frauen aber körperlich inaktiver, was die Anzahl der Lebensjahre ohne Morbidität reduziert. Das Aktivitätsniveau von Frauen nimmt im Alter zusätzlich ab, und, wenngleich aus gesundheitlicher Sicht indiziert, bestehen größere Schwierigkeiten, sie zu regelmäßigem körperlichem Training zu motivieren (Reid et al. 2006).
Unterschiede bestehen auch in der Nutzung des Medizinalsystems und der Inanspruchnahme von medizinischer Hilfe bei Krankheitssymptomen (Belza und Warms 2004; Galdas et al. 2005; Shepherd et al. 2006; Vedsted 2007): Frauen nehmen häufiger medizinische Leistungen in Anspruch und haben oft einen erhöhten Medikamentenkonsum. Allerdings sind es oft auch die bei Frauen ausgeprägteren biologischen Veränderungen wie Schwangerschaft oder Menopause, die zu häufigeren Arztbesuchen führen und zu einer stärkeren Medikamentalisierung beitragen (Kolip 2000).
Im Gegensatz dazu ist die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei Männern über alle Lebensspannen hinweg länger. Dies könnte u. a. einem verspäteten Aufsuchen medizinischer Hilfe zugeschrieben werden, das männerspezifischem Rollenverhalten und Einstellungen zugeschrieben wird (Galdas et al. 2005).
Bewältigung von Krankheit
Soziale Unterstützung
GeschlechtsunterschiedeKrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungGeschlechtsunterschiedeVerschiedene Studien weisen auf einen protektiven Effekt von sozialer UnterstützungSoziale Unterstützunggesundheitliche Effekte (social support) auf die psychische und körperliche Gesundheit und auf deren positiven Einfluss für den Verlauf diverser körperlicher Krankheiten und psychischer Störungen hin (vgl. Kawachi und Berkman 2001; Reblin und Uchino 2008).
Die Bedeutung sozialer Unterstützung für Gesundheit und Krankheit trifft auf beide Geschlechter gleichermaßen zu (vgl. Wills 1998). Ein vielzitierter Befund ist aber, dass die Morbiditäts- und Mortalitätsrate bei verheirateten Männern niedriger ist als bei verheirateten Frauen (Litwak und Meeri 1993). Vergleichsweise zeigte eine kanadische Studie, dass alleinstehende Männer nach Myokardinfarkt nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus das größte Mortalitätsrisiko aufwiesen (Schmaltz et al. 2007). Die Qualität der Unterstützung ist bedeutsamer als die Quantität: Insbesondere emotionale Nähe, Intimität, Zusammenhalt und Konfliktfreiheit in ehelichen und familiären Beziehungen scheinen sich auf die Krankheitsbewältigung günstig auszuwirken. So steht bei Frauen (im Gegensatz zu Männern) auch nicht die Stressbelastung am Arbeitsplatz, sondern diejenige, die durch familiäre Konflikte verursacht wird, als Prädiktor für die Entwicklung kardiovaskulärer Krankheiten im Vordergrund (Orth-Gomer 2007). Generell ist familiäre soziale UnterstützungSoziale Unterstützungfamiliäre stärker positiv mit Gesundheitsparametern assoziiert (Coyne et al. 1990; Uchino et al. 1996).
Die Genderunterschiede im Gestalten und Nutzen sozialer Beziehungen lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:

Resümee

Frauen pflegen emotional nähere Beziehungen und unterstützen andere häufiger und wirksamer als Männer. Dass sich dies auch auf die Partnerschaft bezieht, zeigt eine Metaanalyse über Genderunterschiede nach MyokardinfarktHerzinfarkt(patienten)Genderunterschiede, die nachweist, dass sich Patienten durch ihre Partnerinnen besser unterstützt fühlen als Patientinnen durch ihre Partner (Kristofferzon et al. 2003).

Im Gegensatz zu Männern suchen Frauen gezielter soziale Unterstützung, wenn sie unter Druck stehen (Belle 1987). Dies spiegelt sich auch darin wider, dass Frauen bei gesundheitlichen Problemen häufiger professionelle psychosoziale Unterstützung suchen als Männer.

Interessant sind die Hinweise darauf, dass Frauen nicht von jeder Art Unterstützung profitieren. Während bei der Bewältigung von Krankheit insbesondere die emotionale Unterstützung von Bedeutung ist (Reblin und Uchino 2008), konnte gezeigt werden, dass gesunde Frauen von verbaler Unterstützung durch den Partner vor der Exposition mit einer Stress-Situation weniger profitieren, als wenn sie körperliche Zuwendung (Schultermassage) erhalten. Diese war mit einer weniger stark ausgeprägten endokrinen Stressreaktion assoziiert als verbale oder keine partnerschaftliche Unterstützung (Ditzen et al. 2007).
Bewältigungsstile: Coping
Für die Reaktion auf und die BewältigungBewältigung(sstrategien/-verhalten)Geschlechtsunterschiede von KrankheitKrankheitsbewältigungGeschlechtsunterschiede zeigt sich vor allem eine stärkere emotionale Reaktion bei Frauen als bei ihren Partnern, unabhängig davon, ob sie als Partnerin oder Patientin betroffen sind (Hagedoorn et al. 2008).
Auch auf der Verhaltensebene und in den Erwartungen an das Umfeld manifestieren sich bei Krankheit Unterschiede. So fassen Bjarnason-Wehrens et al. (2007) die Therapeutische BeziehungGeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiede in der Reaktion auf einen HerzinfarktHerzinfarkt(patienten)geschlechtsspezifische Reaktionen und im Verhalten danach folgendermaßen zusammen:
  • Männer übernehmen bei Herzsymptomen weniger Verantwortung in der Partnerschaft und bei Aufgaben im Haushalt.

  • Frauen spielen die Bedeutung des Herzinfarkts für ihre Gesundheit herunter und versuchen, ihr soziales Umfeld damit nicht zu belasten.

  • Frauen holen sich Unterstützung bei den Kindern, Männern bei der Partnerin.

  • Frauen berichten häufiger über einen Mangel an Unterstützung durch den Partner als Männer.

  • Frauen erfahren durch den Partner weniger Unterstützung bei Lebensstilveränderungen, obwohl sie ein größeres Bedürfnis ausdrücken.

  • Männer tendieren dazu, die Verantwortung für Lebensstilveränderungen an die Partnerin zu delegieren.

Kiss und Meryn (2001) weisen in einer Übersichtsarbeit zum Einfluss von sex und gender auf die psychosozialen Aspekte bei Prostata- und Brustkrebs auf folgende Unterschiede in der Krankheitsbewältigung hin:
  • Frauen mit BrustkrebsMammakarzinom(patientinnen)KrankheitsbewältigungBrustkrebs wollen über die Belastung durch die Erkrankung mit ihren Partnern und mit anderen Menschen reden. Die meisten Männer möchten das eher nicht. Männer möchten den Anschein von Normalität erhalten. Gründe für dieses Verhalten sind Angst vor Stigmatisierung, das subjektive Gefühl, keine Hilfe zu brauchen, das Bagatellisieren als Copingstrategie, Furcht, den Arbeitsplatz zu verlieren, und der Wunsch, andere nicht mit der eigenen Krankheit zu belasten (Grey et al 2000).

  • SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenMammakarzinom (support groups) für Brustkrebspatientinnen bestehen schon länger und sind deutlich zahlreicher als Selbsthilfegruppen für ProstatakrebspatientenSelbsthilfegruppenProstatakarzinomProstatakarzinomKrankheitsbewältigung. In den Gruppen selbst liegt der Fokus bei Männern auf dem Austausch von Informationen, bei den Frauen dagegen auf dem Mitteilen von Emotionen (Krizek et al. 1999).

Solche und vergleichbare Befunde sind für eine gendersensitive RehabilitationRehabilitationgendersensitive und Nachsorge, aber auch für die PräventionPräventiongendersensitive von großer Bedeutung und sollten in der Behandlung unbedingt berücksichtigt werden KrankheitsbewältigungGeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedeKrankheitsbewältigung(Mosca et al. 2007).

Genderspezifische Diagnostik und Therapie

Arzt-Patient-Beziehung und Zugang zur Diagnostik

Patientengeschichte

Eine 24-jährige Patientin sucht ihren Gynäkologen auf, weil ihre Menstruationsblutung seit mehr als 6 Monaten ausgeblieben ist. Der Schwangerschaftstest ist negativ. Sie wirkt auf ihren Arzt sehr gestresst, nervös und angespannt. Er ordnet verschiedene Hormonuntersuchungen an, die auf eine hypothalamische Amenorrhö hinweisen. Dies bestärkt seinen Verdacht, dass es sich bei der Patientin um eine typische stressreaktive Blutungsstörung handelt. Er versucht, beruhigend auf die Patientin einzuwirken, und versichert ihr, dass die Periodenblutung nach einiger Zeit wiederkommen wird. Nachdem auch nach mehreren Monaten keine Blutung eintritt, sucht die Patientin eine Gynäkologin auf. Diese veranlasst eine MRT-Untersuchung, bei der als Ursache der Amenorrhö ein Hirntumor diagnostiziert wird.

TherapiegenderspezifischeGenderspezifische Diagnostik/TherapieGeschlechtsunterschiedeArzt-Patient-BeziehungGenderspezifische Diagnostik/TherapieDiagnostikgenderspezifischeEine etablierte Schlussfolgerung aus der Genderforschung bezieht sich auf die Tatsache, dass Menschen spontan und unbewusst bei Männern und Frauen diejenigen Attribute wahrnehmen, die ihren Genderstereotypen Genderstereotypeentsprechen, und widersprüchliche Informationen ausblenden (Geis 1993). Die sich selbsterfüllende Prophezeiung wirkt sich auch auf die Arzt-Patient-Interaktion aus, sowohl vonseiten des Patienten als auch vonseiten des Arztes (Kap. 24.3.2).
Die oben beschriebenen sozial konstruierten Geschlechterstereotype Geschlechterstereotypesozial konstruiertekönnen also dort, wo sie als Hypothese und Wahrscheinlichkeitsannahmen unbemerkt in das ärztliche Handeln hineinwirken, zu geschlechtsbezogenen Verzerrungen in der Diagnostik führen (s. Patientengeschichte). Dies wurde z. B. für die Bereiche kardiovaskuläre Erkrankungen Kardiovaskuläre ErkrankungenGeschlechtsunterschiedeGeschlechtsunterschiedekardiovaskuläre Erkrankungennachgewiesen, die bei Frauen im Vergleich zu Männern häufiger als gutartig eingeschätzt werden (Goldman und Hatch 2000), und bei der Differenzialdiagnose von COPD und Asthma, wobei AsthmaAsthma bronchialeDiagnostik bei gleicher Symptomatik eher bei Patientinnen diagnostiziert wurde (Chapman et al. 2001).

Eine Bewusstmachung der Geschlechterstereotypen, vor deren Entwicklung Behandelnde aufgrund einer vergleichbaren Sozialisation innerhalb einer Kultur nicht geschützt sind, ist also für eine geschlechtssensitive Behandlung unabdingbar.

Auf ein typisches Beispiel für VerzerrungenGeschlechterstereotypeVerzerrungen durch solche Stereotypien haben Kiss und Meryn (2001) im Bereich der onkologischen Nachsorge hingewiesen: Neben dem allgemeinen Befund, dass eine eigenständig sich entwickelnde psychiatrische Morbidität nach einer Krebserkrankung als „normale Stressreaktion“ bei beiden Geschlechtern verkannt wird, ist die Detektion einer Depression bei Männern dadurch erschwert, dass Symptome wie niedrige Impulskontrolle, Alkoholmissbrauch und aggressives Verhalten bei der männlichen DepressionDepression/depressive Störungenmännliche im Vordergrund stehen können und die zugrunde liegende Erkrankung evtl. maskieren.
Nicht nur das Geschlecht des Patienten, sondern auch das des Arztes kann einen unbewussten Einfluss auf das scheinbar „geschlechtslose“ professionelle Handeln haben. So gibt es Hinweise darauf, dass Ärztinnen ihre Patienten unabhängig von deren Geschlecht häufiger impfen und psychosoziale Faktoren erheben und diskutieren bzw. die Patienten an entsprechende Fachleute überweisen (Roter und Hall 2004; Flocke und Gilchrist 2005).
Uneinheitliche Befunde liegen über den Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Arztes und der Patientenzufriedenheit vor. Hier dürften weniger das Geschlecht an sich als vielmehr Unterschiede in der Kommunikationsweise eine Rolle spielen: So konnte in einer Untersuchung in der Gynäkologie gezeigt werden, dass genderspezifische kommunikative Fertigkeiten und vor allem die patientenzentrierte KommunikationKommunikationgenderspezifische Fertigkeiten, die von Ärztinnen häufiger praktiziert wird, mit einer größeren Patientinnenzufriedenheit assoziiert waren (Christen et al. 2008). Andererseits gibt es auch Befunde dazu, dass Ärztinnen bei männlichen Patienten weniger patienten- und stärker krankheitszentriert vorgehen (Meeuwesen et al. 1991). Dies deutet darauf hin, dass Ärzte und Ärztinnen wie auch Patienten und Patientinnen auf das Geschlecht des Gegenübers reagieren und den Interaktionsstil anpassen.

Resümee

Gendersensible Genderspezifische Diagnostik/TherapieDiagnostikgenderspezifischeDiagnostik ist also dadurch gekennzeichnet, dass das Geschlecht des Patienten und das Geschlecht des Arztes im diagnostischen Prozess bewusst reflektiert werden, um einerseits den oben beschriebenen unterschiedlichen Entstehungsbedingungen von Krankheiten gerecht zu werden und um andererseits unbewusste geschlechterstereotype diagnostische Verzerrungen (Bias) zu vermeiden.

Geschlechtersensible Therapien am Beispiel der Psychotherapie und Pharmakotherapie

Psychotherapie
PsychotherapieWirksamkeit, geschlechtsspezifischeGeschlechtersensible PsychotherapieDie aus den verschiedenen Schulen hervorgegangenen Psychotherapien sind eher geschlechtsunspezifisch, d. h., es gibt keine frauen- oder männerspezifische psychodynamische, kognitiv-verhaltenstherapeutische oder andere Psychotherapie. Es gibt einige Untersuchungen, bei denen der Frage einer geschlechtsspezifischen Wirksamkeit vereinzelter psychotherapeutischer Verfahren nachgegangen wurde. Es konnte verschiedentlich gezeigt werden, dass es keine Geschlechtsunterschiede in der KVT gibt, dass aber das Setting eine Rolle spielen könnte: So gibt es eine Reihe von Befunden, die dafür sprechen, dass Frauen von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenangeboten besonders profitieren.
Neben den genannten PsychotherapieformenPsychotherapiefrauenspezifische Behandlungsangebote gibt es aber frauenspezifische Behandlungsangebote, die aus der Frauenbewegung hervorgegangen sind. Scheffler (Scheffler 2013) fasst die Grundlagen für solche Angebote zusammen:
  • Politischer Anspruch auf Geschlechtergerechtigkeit

  • Das Recht auf ein Leben in Würde und Sicherheit

  • Die Reflexion der Geschlechterdifferenz als einer gesellschaftlichen Ordnungskategorie und deren Dekonstruktion

Ein wichtiger Denkansatz ist dabei das Konzept von „doing gender“: Die Frau hat kein Geschlecht, sondern „sie tut es“. Frauen sind nicht geschlechtlich vorbestimmt, sondern verwirklichen Geschlechtsidentität vor dem Hintergrund einer großen Variabilität und Flexibilität. Wichtige Themen sind dabei die Gewalt im Geschlechterverhältnis und die in einer patriarchalischen Kultur entwickelten Konzepte von Körperlichkeit.

Allgemein lässt sich nach Riecher-Rössler (2003) fordern, dass geschlechterspezifische Psychotherapie die sozial bedingten Unterschiede zwischen Männern und Frauen im Hinblick auf Rollen (Partnerschaft, Kinder, Familie, Haushalt, Beruf), sozialen Status, sozialen Stress, Gewalt, Missbrauch, Armut, Ausbeutung und soziale Unterstützung berücksichtigt.

Geschlechtsspezifische Pharmakotherapie
Bei der Pharmakotherapie Pharmakotherapiegeschlechtsspezifische UnterschiedeGeschlechtsspezifische Pharmakotherapielassen sich sowohl in der Pharmakokinetik als auch in der Pharmakodynamik von Medikamenten bedeutende Unterschiede zwischen Männern und Frauen finden.
Pharmakokinetik
  • Bioverfügbarkeit: Eine stärkere Pharmakodynamik/-kinetik, geschlechtsspezifische UnterschiedeAktivität der gastrischen Alkohol-Dehydrogenase bei Männern führt bei ihnen zu höheren Alkoholkonzentrationen als bei Frauen.

  • Verteilung: Die Verteilung eines Medikaments ist von der Körperzusammensetzung abhängig. Diese zeigt geschlechterspezifische Unterschiede. Bei Frauen hat das Körpergewicht in der Regel einen höheren Fettanteil als bei Männern. Fettlösliche Medikamente wie Benzodiazepine (z. B. Diazepam) können sich deshalb im Fettgewebe stärker anreichern, was bei Frauen zu einem erhöhten Verteilungsvolumen und bei gleicher Dosis zu einer niedrigeren Konzentration im Blut führt. Bei stark übergewichtigen Frauen kann sich dieser Effekt noch verstärken.

  • Metabolismus: Die Cytochrom-P450-„Superfamilie“ ist von großer Bedeutung für die Metabolisierung von Medikamenten. Es wurden signifikante geschlechtsspezifische Unterschiede in einigen Schlüsselenzymen dieser Gruppe gefunden. Die Aktivität des für den Medikamentenabbau wichtigsten Enzyms, des Cytochrom-P450-IsoenzymsCytochrom-P450-Systemgeschlechtsspezifische Unterschiede CYP3A4, ist bei jungen Frauen signifikant höher als bei jungen Männern. CYP3A4 hat eine sehr große Bedeutung, da etwa 50 % der modernen Medikamente über dieses Enzym abgebaut werden. Es wird teilweise über Geschlechtshormone (v. a. Progesteron) reguliert. Die höhere CYP3A4-Aktivität ist möglicherweise der Grund, warum prämenopausale Frauen über CYP4A3 abgebaute Medikamente wie Erythromycin, Midazolam, Prednison, Statine, Ciclosporin, Ondansentron oder Verapamil schneller abbauen als Männer.

  • Die Aktivität eines anderen Cytochrom-P450-Isoenzyms, nämlich CYP1A2, scheint bei Frauen hingegen leicht vermindert zu sein. Dieses Enzym ist am Abbau von trizyklischen Antidepressiva, Fluvoxamin, Antipsychotika, Koffein, Theophyllin, Propranolol und Ondansetron beteiligt. Das bedeutet, dass in den empfohlenen Dosierungen bei Frauen evtl. vermehrt Nebenwirkungen im Sinne von Überdosierungen auftreten können.

Pharmakodynamik
Beispiele aus dem Bereich ZNS
  • Frauen zeigen signifikant Pharmakodynamik/-kinetik, geschlechtsspezifische Unterschiedehöhere Dopamin-D2-ähnliche Rezeptoraktivitäten als Männer. Dies bedingt bei Frauen evtl. eine stärkere Wirksamkeit von Antipsychotika mit ausgeprägteren Nebenwirkungen.

  • Geringeres Ansprechen auf Amphetamin und Kokain bei Frauen in der Lutealphase.

  • Erhöhte Vulnerabilität des serotoninergen Systems Serotoninerges System, geschlechtsspezifische Unterschiedebei Frauen mit höherer Aktivität der Tryptophan-Pyrrolase. Deutlich höherer Tryptophan-Anstieg unter Fluoxetin bei Frauen als bei Männern (83 vs. 32 %). Dies kann dazu führen, dass übliche Dosierungen von Serotonin-WiederaufnahmehemmernSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)geschlechtsspezifische Unterschiede bei Frauen zu stärkeren Nebenwirkungen führen.

  • Durch Benzodiazepin induzierter sexueller Dimorphismus im EEG bei Frauen und Männern.

  • Frauen scheinen sensitiver gegenüber Morphin und weniger sensitiv gegenüber Propofol zu sein.

Beispiele aus dem Bereich des kardiovaskulären Systems
  • 3- bis 7-fach erhöhtes KHK-Risiko bei Diabetikerinnen Koronare Herzkrankheit (KHK)Geschlechtsunterschiedegegenüber einem 2- bis 3-fach erhöhten Risiko bei Männern mit Diabetes.

  • Geschlechtsspezifische Unterschiede im sympathischen, parasympathischen und Renin-Angiotensin-System Renin-Angiotensin-(Aldosteron-)SystemGeschlechtsunterschiedemit möglichen Konsequenzen für Antihypertensiva.

  • Unterschiedliche Effektivität von ACE-HemmerACE-Hemmer, geschlechtsspezifische Effektivitätn (Enalapril und Captopril bei Männern wirksamer als bei Frauen).

  • Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Wirkung von FibrinolytikaFibrinolytika, geschlechtsspezifische Effektivität (höheres Risiko für intrakranielle Blutungen bei Frauen) unter Thrombozytenaggregationshemmern. Es gibt Hinweise für Unterschiede im Hinblick auf die protektive Wirkung von Aspirin bei Frauen und Männern (Aspirin scheint bei Frauen in der Sekundärprävention weniger wirksam zu sein).

  • Frauen sind allgemein empfindlicher für unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

  • Frauen haben nach Medikamenteneinnahme ein bis zu doppelt so hohes Risiko, gefährliche ventrikuläre Arrhythmien vom Typ „Torsade de Pointes“ zuTorsade de Pointes, Geschlechtsunterschiede entwickeln. Die Ursache besteht in einer verminderten Aktivität myokardialer Kaliumkanäle, die durch weibliche Geschlechtshormone gehemmt werden können.

  • ReizhustenReizhustendurch ACE-Hemmer als Nebenwirkung von ACE-Hemmern ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern.

Resümee

Diese Befunde zeigen, dass diese geschlechtsspezifischen Unterschiede im Hinblick auf Wirksamkeit, Risiken und Nebenwirkungen bei der Verordnung von Medikamenten und bei der Begleitung von Therapien zu berücksichtigen sind und in die alltägliche ärztliche Praxis Eingang finden müssen.

Zusammenfassung

Geschlecht als biologisches Merkmal hat ausgehend von den Geschlechtsorganen und ihren Funktionen schon früh in der naturwissenschaftlich orientierten Medizin zur Entwicklung einer Medizin für Frauen (FrauenheilkundeFrauenmedizin) geführt. Später kamen weitere biologische Differenzierungen hinzu (Chromosomen, Geschlechtshormone, geschlechtsspezifische Unterschiede in Organen wie z. B. das Gehirn) und haben teilweise zu Subspezialisierungen geführt, die sich mit diesen isolierten biologischen Unterschieden zwischen Männern und Frauen auseinandersetzen.
Eingang in die Medizin fand die psychosoziale Dimension Geschlechtsunterschiedepsychosoziale Dimension/Faktorenvon Geschlechterunterschieden zum einen hauptsächlich aufgrund der unleugbaren Tatsache, dass die menschliche Reproduktion als Domäne der Frauen sehr stark durch soziale Faktoren beeinflusst und mitbestimmt wird (Schwangerschaftsabbruch, Müttersterblichkeit, neonatale Morbidität etc.), zum anderen durch die sozialpolitisch engagierte Frauenbewegung, die eine Berücksichtigung dieser Faktoren bei der medizinischen Versorgung der Bevölkerung forderte. Gleichzeitig wurden damit einige als feststehende Unterschiede im männlichen und weiblichen Selbstverständnis und Verhalten als soziale Konstruktionen erkannt und als scheinbare Unterschiede entlarvt. Etwas später kam zur „feministischen“ Perspektive eine stärkere Berücksichtigung der durch das „typische“ männliche Selbstverständnis und Verhalten bedingten gesundheitlichen Risiken für Männer. Daraus entwickelte sich schlussendlich eine „MännermedizinMännermedizin“, die heute von Mitgliedern verschiedener Fachrichtungen vertreten wird (Urologie, Andrologie, Innere Medizin, Gynäkologie, Sozialmedizin, Psychiatrie und Psychosomatische Medizin).
Die Zusammenführung der naturwissenschaftlich und psychosozial geschlechterorientierten Perspektiven geschieht durch eine sog. gendersensitive Medizin. MedizingendersensitiveGendersensitive/-spezifische MedizinGenderGender beschreibt dabei ein biopsychosoziales Merkmal von Patienten, das einen wichtigen Einfluss auf gesundheitsrelevantes Verhalten, Entstehung und Fortdauer von Krankheiten, Umgang mit Erkrankungen, Arzt-Patient Interaktion, diagnostischen Prozess und therapeutische Interventionen hat. Die bewusste Wahrnehmung, Exploration und Reflexion der Kategorie Gender in der täglichen ärztlichen Praxis ist deshalb für eine biopsychosoziale Medizin eine Conditio sine qua non. Besonders wichtig dabei ist es, zwar für Geschlechterunterschiede sensibel zu sein, gleichzeitig aber beobachtete Differenzen auf ihre Herkunft hin kritisch zu überprüfen, um nicht durch „Geschlechtervorurteile“ Frauen oder Männer medizinisch zu „diskriminieren“, anstatt sie zu differenzieren. Hier ist in Zukunft noch viel Arbeit vonnöten, um eine vorurteilsfreie, auf die Gemeinsamkeiten zwischen den Geschlechtern bauende, aber für Unterschiede sensible medizinische Praxis zu entwickeln.

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J. Bitzer Die Frau als körperlich-seelische Einheit im sozialen Kontext A. Riecher-Rössler J. Bitzer Frauengesundheitsbuch 2005 Elsevier Urban & Fischer München 3 12

Bjarnason-Wehrens et al., 2007

B. Bjarnason-Wehrens G. Grande Gender-specific issues in cardiac rehabilitation: Do women with ischaemic heart disease need specially tailored programmes? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 14 2 2007 163 171

Christen et al., 2008

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Hagedoorn et al., 2008

M. Hagedoorn R. Sanderman Distress in couples coping with cancer: a meta-analysis and critical review of role and gender effects Psychol Bull 134 1 2008 1 30

Kristofferzon et al., 2003

M.L. Kristofferzon R. Lofmark Myocardial infarction: gender differences in coping and social support J Adv Nurs 44 4 2003 360 374

Orth-Gomer, 2007

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Reblin and Uchino, 2008

M. Reblin B.N. Uchino Social and emotional support and its implication for health Curr Opin Psychiatry 21 2 2008 201 205

Schmaltz et al., 2007

H.N. Schmaltz D. Southern Living alone, patient sex and mortality after acute myocardial infarction J Gen Intern Med 22 5 2007 572 578

Vedsted, 2007

P. Vedsted Gender differences in the use of health care system Ugeskr Laeger 169 25 2007 2403 2408

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