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B978-3-437-21833-0.00095-4

10.1016/B978-3-437-21833-0.00095-4

978-3-437-21833-0

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

Frank Rosanowski

  • 95.1

    Einleitung1085

    • 95.1.1

      Grundlagen1085

    • 95.1.2

      HNO-ärztliche Professionalisierung und fachbezogene Psychosomatik1085

  • 95.2

    Stimmstörungen benigner Ursache1086

    • 95.2.1

      Stimmentstehung1086

    • 95.2.2

      Störung der Stimme – Dysphonie1086

  • 95.3

    Schwerhörigkeit1088

    • 95.3.1

      Grundlagen1088

    • 95.3.2

      Plötzlicher Hörverlust: Hörsturz1089

Einleitung

Grundlagen

Körperbeschwerden, auf HNO-Bereich projizierteIn der Umgangssprache verknüpfen viele Redewendungen auf den HNO-Bereich projizierte Körperbeschwerden mit einem meist negativen seelischen Erleben, z. B. „Ich bin sprachlos“, „Ich kann das nicht mehr hören“ oder „Ich habe den Hals voll“. Eine Formulierung wie „Das stimmt nicht“ greift quasi „sachlich“ eine wesentliche Funktion des HNO-Bereichs auf. So haben die Wörter „Stimme“, „stimmig“ und „Stimmung“ denselben Wortstamm; dies legt natürlich auch ihren inneren Bezug nahe.
In der klinischen Routine begegnet der HNO-Arzt vielen Symptomen mit psychosozialen Komponenten. Die vielfältigen und vielschichtigen psychosomatischen Gesichtspunkte der HNO-Heilkunde begründen einerseits Schnittstellen zu anderen Fächern, andererseits aber auch gerade im Hinblick auf eine Symptomspezifität eine gewisse Subspezialisierung. In diesem Buch werden daher Schwindel (Kap. 68), Tinnitus (Kap. 69) und onkologische Themen (Kap. 85) an anderer Stelle dargestellt.

HNO-ärztliche Professionalisierung und fachbezogene Psychosomatik

PsychosomatikHals-Nasen-Ohren-HeilkundeHals-Nasen-Ohren-HeilkundePsychosomatik, fachbezogeneDie Weiterbildung eines HNO-Assistenten dürfte in den meisten Kliniken überwiegend auf die organbezogene, operative Medizin fokussieren. Die Versorgungsrealität in der Praxis des niedergelassenen HNO-Arztes ist eine andere: Sie zielt sehr viel mehr auf funktionsbezogene Aspekte und das subjektive Erleben der Patienten. Einen noch bedeutenderen psychosozialen Schwerpunkt hat die ärztlich-therapeutische Arbeit im Umfeld der Rehabilitation, und zwar sowohl bei onkologischen als auch benignen Grunderkrankungen.

Patientengeschichte 1

Die Pat. war vor 5 Jahren, damals im Alter von 29 Jahren, erstmalig wegen einer nach einem Infekt persistierenden Heiserkeit bei einer Logopädin übend behandelt worden. Im Verlauf kristallisierte sich immer mehr heraus, dass die endoskopisch erkennbare Atrophie beider Stimmlippen am ehesten als Ausdruck einer kleinen Kehlkopffehlbildung zu interpretieren war. Wegen einer erneuten erheblichen Zunahme der Heiserkeit bis hin zur AphonieAphonie („Stimmlosigkeit“) und wegen der daraus resultierenden langfristigen Arbeitsunfähigkeit als Bürokauffrau in einem mittelständischen Unternehmen „auf dem Lande“ wurde eine stimmverbessernde Operation durchgeführt, konkret: Beide Stimmlippen wurden in Vollnarkose „unterfüttert“. Dadurch kam es zu einer erheblichen Besserung der Stimmfunktion und zur beruflichen Reintegration. Nach der erwarteten Resorption des implantierten Kollagens wurde bei erneuter Stimmverschlechterung und Arbeitsunfähigkeit über einen operativen Zugang von außen versucht, die Stimme dauerhaft zu verbessern. Der Eingriff misslang aufgrund der Kehlkopffehlbildung. Danach entwickelte die Pat. eine therapiebedürftige emotionale Störung mit weiteren körperlichen Auffälligkeiten. Sie verlor ihren Arbeitsplatz; der Partner trennte sich von ihr. Die erneute Kollagenbehandlung musste zunächst ausführlich und aufwendig mit dem Kostenträger verhandelt werden, wurde aber dann erfolgreich durchgeführt. Die Pat. unterzieht sich unter der Diagnose einer Depression einer ambulanten Psychotherapie; die berufliche Reintegration mit einer Umschulung ist beim Rentenversicherungsträger beantragt.

BewertungLautsprachliche KommunikationsstörungenKommunikationlautsprachliche können im Einzelfall zu einer tiefgreifenden Störung der gesamten Integration eines Betroffenen führen. In solchen Fällen kann eine komplexe interdisziplinäre Untersuchung und Behandlung einschließlich individuell zu konzipierender psychotherapeutischer Maßnahmen erforderlich sein. Das gilt, wie im hier geschilderten Fall, für die Heiserkeit, die also auch unter psychosozialen Gesichtspunkten keine „Banalität“ darstellt (Deary et al. 2003; Roy et al. 2000; Rosanowski und Hoppe 2004), aber auch für Schwerhörigkeiten und andere Störungen der Befähigung zur lautsprachlichen Kommunikation (Barlow et al. 2007; Kröger et al. 1996; Lukomski 2007).

Die Entwicklung unterschiedlicher Tätigkeitsschwerpunkte in der HNO-Heilkunde zeichnet auch die Geschichte des Fachs nach. So sind die früher zahlenmäßig bedeutenden lebensbedrohlichen Krankheitsbilder (tonsillogene Sepsis usw.) in den Hintergrund getreten. Die Interaktion des Individuums mit der sich ändernden Umwelt und die Bewältigung der sich dabei offenbarenden Konflikte hat zu einer Zunahme von Zivilisations- bzw. Verbrauchserkrankungen wie Lärmschwerhörigkeit, LärmschwerhörigkeitHörsturzHörsturz oder (berufsassoziierten) Stimmstörungen Stimmstörungengeführt. In westlichen Industrie- bzw. Kommunikationsgesellschaften verursachen Kommunikationsstörungen (Hör-, HörstörungenStimm-, Sprach- Sprachstörungenund Sprechstörungen) SprechstörungenKosten im Umfang von ca. 3,5 % des Bruttoinlandprodukts (Ruben 2000). Auch deshalb besteht die zwingende Notwendigkeit eines ganzheitlichen Zugangs zu diesen Erkrankungen.

Patientengeschichte 2

Die 67-jährige Frau stellte sich in Begleitung ihrer Tochter wegen eines seit wenigen Wochen bestehenden Druckgefühls in Projektion auf den Kehlkopf und unsystematischer Schluckbeschwerden in der Sprechstunde vor. Sie trug schwarze Kleidung, ging gebückt und wirkte auch gedrückt, sprach sehr leise und ohne Einsatz von Mimik und Gestik. Sie bat den Arzt mehrfach, „das doch mit der Tochter“ zu besprechen. Die klinische Untersuchung ergab einen unauffälligen Befund. Auf Nachfrage „Ich sehe, Sie tragen Trauer“ berichtete sie ausführlich vom Tod ihres Ehemanns nach einer Krebserkrankung vor fast genau 1 Jahr und davon, wie sie die Zeit danach und sich selbst erlebte.

Außer einer profunden Beratung über den angenommenen Zusammenhang ihrer Beschwerden mit dem Jahrestag des Ablebens ihres Mannes und über die Unbedenklichkeit des Befunds wurde keine Behandlung durchgeführt. Bei einer Kontrolle 3 Monate später gab die Pat. keine Beschwerden mehr an. Nach eigener Schilderung und auch den Worten der Tochter zufolge hatte sich ihre Stimmung deutlich aufgehellt und stabilisiert; sie nahm intensiv am Leben der Kirchengemeinde teil und brachte sich mit der Betreuung der Enkelkinder wieder vermehrt aktiv in den Familienverbund ein.

Die kurative OnkologieHals-Nasen-Ohren-Heilkunderehabilitative Onkologie der HNO-Heilkunde ist in großem Umfang eine Behandlung komplex erkrankter Patienten mit komorbiden bzw. ursächlichen Suchterkrankungen (Nikotin, Alkohol). Die rehabilitative Onkologie zielt auf die lautsprachliche KommunikationlautsprachlicheKommunikation (Stimme und Sprechen) und auf die Schluckfunktion, deren Störungen nach zumeist aufwendigen, zumindest aber die Funktion beeinträchtigenden onkologischen Therapien das Selbsterleben der Betroffenen und ihrer Angehörigen erheblich beeinträchtigen kann.

Patientengeschichte 3

Der 53-jährige Pat. hatte sich wegen einer Kehlkopfkrebserkrankung nach jahrelangem Nikotin- und Alkoholabusus einer ausgedehnten operativen Teilentfernung des Kehlkopfes mit anschließender Bestrahlung unterziehen müssen. Als wesentliche Beeinträchtigungen nach dieser Therapie berichtete er eine anhaltende SchluckstörungSchluckstörungen (die Ernährung erfolgte über eine Nährsonde), eine ausgeprägte HeiserkeitHeiserkeit und die Notwendigkeit des häufigen Absaugens über sein Tracheostoma. Der Pat. war bereits 4 Jahre vor der Ersterkrankung arbeitslos geworden. Er war seit mehr als 10 Jahren geschieden; zu seinen erwachsenen Kindern hatte er keinen Kontakt mehr. Er lebte bei seiner hochbetagten Mutter. Freundschaften pflegte er nicht. Hobbys hatte er keine („Dafür habe ich kein Geld“).

Durch eine umfangreiche Schluck- und Stimmtherapie konnten diese Funktionsbereiche bis hin zur normalen oralen Ernährung und zu einer alltagstauglichen Stimme verbessert werden. Nach dem plötzlichen Tod der Mutter dekompensierte die Alkoholerkrankung des Pat. Nach einer Mitteilung des Hausarztes wurde er ohne Zeichen von Fremdeinwirkung von einem Nachbarn tot in seiner Wohnung gefunden.

Der Schwerpunktbildung hat der Deutsche Ärztetag u. a. dadurch Rechnung getragen, dass er 1993 neben der HNO-Heilkunde deren früheres Teilgebiet PhoniatriePhoniatrie und PädaudiologiePädaudiologie als eigenständiges Fachgebiet (heute: Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen) eingeführt hat. Die Weiterbildung in diesem Fach grenzt sich von der der HNO-Heilkunde u. a. durch eine deutlich stärkere Betonung funktioneller und psychosozialer Gesichtspunkte in der Diagnostik und Therapie ab.

Stimmstörungen benigner Ursache

Stimmentstehung

StimmstörungenbenigneDie bedeutendste Struktur für die Stimmentstehung sind die Stimmlippen, die im Volksmund gemeinhin als „Stimmbänder“ bezeichnet werden. Ihre Schwingung wird durch das dynamische Gleichgewicht zwischen dem Ausatemdruck und dem muskulären Gegentonus der Stimmlippen angeregt. So entsteht das primäre Stimmsignal. Dies wird durch die Resonanzräume (Rachen, Mund, Nase) akustisch gefiltert und dann von der Mundöffnung abgestrahlt (Rosanowski und Eysholdt 2000a, bRosanowski und Eysholdt, 2000aRosanowski und Eysholdt, 2000b).

Störung der Stimme – Dysphonie

DysphonieDie Untersuchung der gestörten Stimmfunktion zielt zunächst auf der Basis einer in aller Regel transoral durchgeführten Endoskopie auf den Organbefund im Kehlkopf. Die Stimme wird mit subjektiven (im Wesentlichen auditiven), und mit objektiven (d. h. apparativen) Methoden untersucht. Das individuelle Leiden an einer gestörten Stimme wird psychometrisch bestimmt (Dejonckere et al. 2001).
Organbefund
StimmstörungenOrgan- und StimmbefundeMan unterscheidet organische und funktionelle Stimmstörungen, weiterhin entwicklungsbedingte („Mutationsstörung“) und insgesamt heute sehr seltene psychogene StimmstörungenpsychogeneDysphonien. Eine Kehlkopferkrankung kann sehr unterschiedliche Formen einer gestörten Stimme verursachen; und identisch auffällige Stimmen können durch unterschiedliche Erkrankungen verursacht sein: Organ- und Stimmbefund sind also voneinander unabhängig (Rosanowski und Eysholdt 2000a, bRosanowski und Eysholdt, 2000aRosanowski und Eysholdt, 2000b).
Stimmbefund
Eine einfache und aufgrund ihrer pathophysiologischen Korrelate für die breite klinische Anwendung zu empfehlende Klassifikation einer gestörten Stimme ist das RBH-(Rauigkeit – Behauchtheit – Heiserkeit) System (Ptok et StimmstörungenRBH-Systemal. 2006). „Heiserkeit“ ist der übergeordnete Begriff („Stimmstörung über alles“). Behaucht klingt eine Stimme dann, wenn die Stimmlippen während ihrer Schwingung keinen Kontakt haben und man die Ausatemluft während des Sprechens hören kann. Rau klingt die Stimme bei unregelmäßigen, d. h. asymmetrischen und/oder asynchronen, Schwingungen der Stimmlippen (Dejonckere et al. 2001; Eysholdt et al. 2003).

Eine auffällige Stimme wird nach dem RBH-System folgendermaßen beurteilt:

  • Rauigkeit und Behauchtheit werden unabhängig mit den Zahlenwerten 0 = normal, 1 = leicht, 2 = mittel und 3 = stark beschrieben.

  • Die Heiserkeit erhält dann den höchsten Wert, der bei der Einschätzung von Rauigkeit und Behauchtheit vergeben wurde.

StimmstörungenSymptomeDiese beiden „Kernsymptome“ können individuell in Abhängigkeit von Art und Ausmaß des Stimmgebrauchs auch wechselnd ausgeprägt sein. Andere Faktoren wie etwa eine besondere Anspannung (z. B. bei einem Vortrag oder Bewerbungsgespräch) können die Stimme beeinflussen. Derartige Veränderungen können häufig nur aus der Schilderung des Betroffenen erschlossen werden. Zu diesen auf den Schallreiz „Stimme“ zielenden Symptomen kann eine Vielzahl sog. unspezifischer Symptome hinzutreten: Diese Symptome können das Beschwerdebild des Betroffenen beherrschen und ihm die Diagnose einer Stimmstörung zunächst nicht nahelegen – so ist z. B. ein sog. Globus pharyngis in den Globus pharyngismeisten Fällen durch eine funktionelle Stimmstörung hervorgerufen und keine psychosomatische Erkrankung im engeren Sinne.
Dem Prinzip nach unterscheidet man spezifische (Intensität, Frequenz, Klang, Veränderung über die Zeit) und unspezifische Stimmsymptome (Fremdkörpergefühl, Trockenheit, Räusperzwang, Hustenreiz usw.). Sie können im Einzelfall das subjektive Empfinden des Betroffenen beherrschen. In vielen Fällen findet man bei der endoskopischen Untersuchung des Kehlkopfes jedoch funktionelle Korrelate dieser Symptome. Auch unspezifische (Stimm-)Symptome können einer übenden Stimmbehandlung zugänglich sein.
Messung der subjektiven Betroffenheit durch eine gestörte Stimme
Der Goldstandard der Messung der subjektiven Betroffenheit durch eine Stimmstörung ist der sog. Voice Handicap Index (VHI) (Voice Handicap Index (VHI), StimmstörungenStimmstörungenVoice Handicap Index (VHI)Jacobson et al. 1997; Nawka et al. 2003; Weigelt et al. 2004), ein Fragebogen mit ursprünglich 30 Fragen zu Kernaspekten des „stimmlichen Selbsterlebens“. Er liegt mittlerweile in verkürzten Fassungen vor, alternativ wird der Fragebogen zur stimmbezogenen LebensqualitätLebensqualitätstimmbezogene (Voice-Related Quality of Life, VRQOL) mit 10 Fragen empfohlen. Die Fragebogeninstrumente sind gleichwertig und sollten bei jedem Patienten mit einer nicht nur akuten Stimmstörung angewendet werden.
Die aktuelle Forschung zu diesen psychometrischen Verfahren beschäftigt sich mit der Frage, wie denn das Testergebnis das individuelle therapeutische Vorgehen leitet. So wäre z. B. im Fall eines sicher benignen Organbefunds bei nur geringem Handicap eine Therapie nur dann indiziert, wenn der Therapieverzicht zu einer Verschlimmerung der Erkrankung führen würde.

Patientengeschichte 4

Der 38-jährige Pat. stellte sich wegen einer nach einer Erkältung vor 6 Monaten erstmals aufgetretenen und seitdem persistierenden Heiserkeit mit einem gelegentlichen Stechen im Hals in Projektion auf den Kehlkopf vor. Bei der endoskopischen Untersuchung zeigte sich ein „typischer“ Stimmlippenpolyp. Der Palpationsbefund des Halses war unauffällig. Der Stimmklang wurde nach der RBH-Klassifikation mit R1B0H1 eingeschätzt. Der VHI-Gesamtwert betrug 20 Punkte, war somit „eher unauffällig“ und entsprach einem Betroffenheitsgrad 1. Der GBB- (Brähler und Scheer 1994) und der HADS-D-Fragebogen (Herrmann und Buss 1995) waren in allen Dimensionen unauffällig.

BewertungDer Organbefund war eindeutig gutartig; Stimmlippenpolypen entarten auch nicht. Die Stimmfunktion war nur gering auffällig und bedingte keine relevante Einschränkung im Alltag; das Stechen im Hals trat nur gelegentlich auf und beeinträchtigte den Pat. nicht. Weitere psychosomatische Auffälligkeiten bestanden nicht. Eine Therapie war daher nach der Information des Pat. über die Unbedenklichkeit der Erkrankung nicht erforderlich.

Der Bezug des störungsspezifischen Beeinträchtigungsgefühls durch eine Stimmstörung einerseits mit der Lebensqualität andererseits ist der Ausgangspunkt für die Betrachtung der psychosomatischen Relevanz von DysphonienStimmstörungenpsychosomatische Relevanz, ihrer „subjektiven Seite“ (Rosanowski und Hoppe 2004). Denn ausweislich spezifisch auf die Emotionalität (Ängstlichkeit, Depressivität) bzw. Depression/depressive StörungenDysphonieauf Körperbeschwerden (Erschöpfung, Gliederschmerzen, Herz- und Magenbeschwerden) zielender testpsychologischer Messverfahren ist bei Patienten mit Stimmstörungen gutartiger Ursache in einem über den Erwartungswert weit hinausgehenden Ausmaß mit komorbiden Auffälligkeiten zu rechnen (Stimmstörungenkomorbide AuffälligkeitenKrischke et al. 2005): Selbst unter der Annahme, dass beim Vergleich mit der Normalbevölkerung nur ein Prozentrang von > 90 bzw. < 10 auch eine klinische Relevanz signalisiert, wären im Hinblick auf eine Depressivität mit 35 %, auf die Angst mit 23 %Angst(störungen)Dysphonie und im Hinblick auf die geklagten körperlichen Probleme zwischen 18 und 31 % der untersuchten Patienten „auffällig“ (Schwanfelder et al. 2008).
Die geschilderten Zusammenhänge sagen nichts über ein individuelles Ursachengefüge aus, das auch im HNO-ärztlichen Gespräch häufig nicht abschließend geklärt werden kann: So besteht z. B. im Hinblick auf die Ängstlichkeit kein statistischer Zusammenhang mit dem Rauchen, auch wenn bei Rauchern auf den ersten Blick im Falle einer Kehlkopferkrankung eine gewisse „Krebsangst“ unterstellt werden könnte (Glas et al. 2008).

Patienten mit Stimmstörungen bewegen sich in klinisch relevantem Ausmaß in einem komplexen Gefüge unterschiedlicher weiterer emotionaler und körperlicher Beschwerden. Die Einstellung dem dysphonen Patienten gegenüber und die konkrete Ausgestaltung der Untersuchung und Behandlung sollte sich daher an einem biopsychosozialen Menschenbild orientieren. Im Umfeld der HNO-Heilkunde ist dieses Vorgehen weitgehend operationalisiert. Jenseits der psychosomatischen Grundversorgung durch den HNO-Arzt bedarf es aber in einer Vielzahl von Fällen der Fachpsychotherapie: HNO-Erkrankungen sind auch für den Psychotherapeuten ein umfassendes und interessantes Gebiet.

Für die klinische Routine ist bedeutsam, dass das Leiden an einer Stimmstörung im Wesentlichen sowohl von der Art der Dysphonie (funktionell vs. organisch) als auch vom Geschlecht und Lebensalter der Betroffenen unabhängig ist. Die früher häufige Unterstellung, Patienten mit funktionellen Dysphonien (insb. Frauen) neigten zu einer besonderen Ausgestaltung ihres Leidens, kann also heute verworfen werden.

Patientengeschichte 5

Der 54-jährige Pat. stellte sich auf Überweisung eines niedergelassenen HNO-Arztes, bei dem er wegen eines Tinnitus vorstellig geworden war, wegen einer seit einigen Jahren heiseren Stimme vor. Die Stimmfunktion beeinträchtigte ihn nicht wesentlich im Alltag, auch nicht im beruflichen Umfeld. Weiterhin berichtete er von einer gesamtkörperlichen Ermüdung einschließlich einer „geringfügigen“ Erektionsstörung und von gelegentlichem Sodbrennen; der Pat. rauchte 2–3 Zigarillos pro Tag. Endoskopisch zeigten sich im Kehlkopf in den hinteren Stimmlippenanteilen und zwischen den Stellknorpeln geringe entzündliche Veränderungen sowie auf der rechten Seite ein sog. KontaktgranulomKontaktgranulom; beide Stimmlippen wirkten atroph. Zusammen mit dem gestörten Schwingungsablauf der Stimmlippen wurde zunächst die Diagnose eines Kontaktgranuloms bei einer hypofunktionellen Stimmstörung gestellt und – der VHI-Wert war deutlich auffälliger, als es nach dem Anamnesegespräch erwartet worden war – eine Stimmübungsbehandlung veranlasst. Wegen der sog. posterioren Laryngitis und auch auffällig hohen Werte im Komplex „Magen“ des Gießener Beschwerdebogens GBB (Brähler und Scheer 1994) wurde eine internistische Abklärung einer Reflux, gastroösophagealerRefluxkrankheit durchgeführt; diese Untersuchung ergab einen auffälligen, therapiebedürftigen Befund. Die ergänzende Hormonanalyse zeigte einen relativen Testosteronmangel, der medikamentös behandelt wurde. Darunter besserte sich auch der initial auffällige Wert der Subskala Depressivität der HADS-D (Herrmann und Buss 1995).

BewertungLaryngeale Minimalpathologien können im Einzelfall auf relevante komorbide Störungen hinweisen, die ihrerseits relevant für das Selbsterleben eines Betroffenen sein können (posteriore Laryngitis – Reflux; Stimmlippenatrophie beim Mann – Testosteronmangel; Kontaktgranulom – Reflux, „psychosomatische Disposition“; Maier et al. 1994). Der HNO-Arzt hat die Aufgabe, die einzelnen Befunde zu einer interdisziplinären Abklärung und ggf. Behandlung zu bringen. Dabei wird er im Einzelfall auch die Frage nach der Indikation einer Psychotherapie zumindest im Sinne der Motivierung eines Pat. zur Inanspruchnahme einer weiteren fachspezifischen Beratung beantworten müssen.

StimmstörungenTherapie Die Therapie von Stimmstörungen folgt genau wie die Diagnostik der zunächst gleichwertigen Würdigung des Organbefunds, der Stimmfunktion und des subjektiven Erlebens (Günther er al. 2005). So kommen im Einzelfall operative Maßnahmen in Betracht („Phonochirurgie“, d. h. operative Techniken zum Erhalt oder zur Verbesserung der Stimmfunktion, entweder endoskopisch oder über einen transkollaren Zugang). Übende Maßnahmen, meist bei einer Logopädin, zielen auf die Stimmfunktion (ursächlich bei funktionellen Stimmstörungen, anpassend bei organischen Störungen). Weiterhin gibt es physikalische Therapieformen (z. B. Inhalation) und medikamentöse Behandlungen. Die fachgebundene oder fachärztliche Psychosomatik kann bei allen Stimmstörungen und unabhängig von anderen Therapieformen erforderlich sein.

Schwerhörigkeit

Grundlagen

SchwerhörigkeitDas Ohr ist aus dem äußeren Ohr (Ohrmuschel, äußerer Gehörgang), dem Mittelohr (Trommelfell und Gehörknöchelchenkette) und dem Innenohr (Schnecke mit dem Hörorgan, Bogengangsystem mit peripherem Gleichgewichtsorgan) aufgebaut. Das äußere Ohr hat die Funktion der Schallbündelung und Weiterleitung ans Trommelfell. Das Mittelohr dient der weiteren Fortleitung und zur sog. Impedanzanpassung (ohne diese würde der Schall beim Übertritt von der Luft hin zu den flüssigkeitshaltigen Strukturen des Innenohrs zu stark gedämpft). Im Innenohr findet die mechanoelektrische Umwandlung des Schalls statt, der dann über den Hörnerv zum Gehirn weitergeleitet wird.

Allgemein wird (fälschlicherweise) angenommen, das Gehör werde mit zunehmendem Lebensalter grundsätzlich schlechter. Auch gibt es kaum noch ein „altersgemäßes“ Gehör. Wir sehen immer wieder ältere Menschen mit einem „normalen“ Hörvermögen; umgekehrt leiden auch immer mehr junge Menschen an Höreinbußen, die durch Lärm im Berufsleben, aber auch durch das Hören lauter Musik hervorgerufen werden (LärmschwerhörigkeitLärmschwerhörigkeit).

In Deutschland haben etwa 10 % der Bevölkerung eine nach Hörtestkriterien behandlungsbedürftige, sprich: mit einem Hörgerät zu versorgende Schwerhörigkeit. Aber nur etwa 10 % der Betroffenen tragen ein solches Gerät. Daraus resultiert gerade bei älteren Menschen häufig eine verminderte Bereitschaft zur Kommunikation mit der Folge von sozialem Rückzug und Vereinsamung. Deshalb sollte auch im Umfeld der Gerontopsychiatrie und -psychotherapie aufklärend darauf hingewiesen werden, dass diesem Problem mit modernen Hörgeräten, im Extremfall einer funktionellen Ertaubung auch durch operative Versorgung mit einer Innenohrprothese (sog. Cochlea-Implantat), heute erfolgreich abgeholfen werden dann. Für eine solche Hörtherapie gibt es keine Altersgrenze (Barlow et al. 2007; Plontke und Zenner 2004).

Langsam auftretende Schwerhörigkeiten betreffen in der Regel zunächst die hohen Töne. Die Patienten bemerken diese Schwerhörigkeit oft nur in Gruppengesprächen und bei Störgeräuschen (sog. „Partyeffekt“). Später greift die Hörminderung auf die mittleren und tiefen Frequenzen über. Dann fällt die Schwerhörigkeit auch in alltäglichen Situationen auf. Die Betroffenen müssen häufig nachfragen, oder ihre Familien bemerken den lauter gestellten Fernsehapparat.
Für die Psychotherapie ist besonders bedeutsam, dass eine InnenohrschwerhörigkeitInnenohrschwerhörigkeit mit einem Ohrgeräusch vergesellschaftet sein kann (Kap. 69). Bei vielen Patienten mit einem chronischen Tinnitus liegt eine Hörminderung nur der sehr hohen Töne vor, die von den Patienten zunächst gar nicht bemerkt wird. In diesen Fällen fällt die Schwerhörigkeit erst bei der Durchführung eines Hörtests im Rahmen der Tinnitusabklärung auf. In Tinnitusdiesem Zusammenhang ist zu beklagen, dass ein Tinnitus häufig losgelöst vom Hörvermögen „psychologisiert“ wird: Der Psychotherapeut eines Tinnituspatienten sollte sich immer vergewissern, dass eine bestehende Schwerhörigkeit unabhängig vom individuellen Ursachengefüge auch „organbezogen“ therapiert wird (Schmitt et al. 2000).

Plötzlicher Hörverlust: Hörsturz

Patientengeschichte 6

Der 42-jährige Mann befand sich mit seiner Familie im Sommerurlaub im Gebirge, als er eines Morgens plötzlich auf dem linken Ohr kaum mehr hörte und einen Pfeifton „ähnlich dem Kreischen eines stark bremsenden Zuges“ vernahm. Er wollte seiner Familie den Urlaub nicht verderben und suchte deshalb keinen Arzt auf. Das Hörvermögen verbesserte sich etwas, der Pfeifton wurde leiser, verschwand aber nicht. Im Urlaub konnte er sich nicht erholen.

Der danach beim HNO-Arzt durchgeführte Hörtest ergab auf dem betroffenen Ohr eine mittelgradige Schwerhörigkeit; das rechte Ohr hörte „normal“. Der bislang gesunde Bankangestellte musste sich im laufenden Jahr besonderen beruflichen Herausforderungen stellen; so wurde ihm ein anderer Mitarbeiter bei der Nachbesetzung der Position des Geschäftsführers vorgezogen. Infolge dieses Misserfolgs entwickelte er andere körperliche Beschwerden, für die bei ausführlichen Untersuchungen keine Ursache gefunden worden war. Auch privat sah er sich einem zunehmenden Druck ausgesetzt, da er seine beiden kleinen Kinder wegen der erheblichen beruflichen Zeitbelastung während der Woche kaum sah und seine Frau sich beklagte, er falle abends „immer gleich hundemüde“ ins Bett.

Hörsturz Unter einem Hörsturz versteht man eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, meist einseitige Innenohrschwerhörigkeit oder Ertaubung aus Innenohrschwerhörigkeitvollständiger Gesundheit heraus. In 90 % der Fälle wird die Hörminderung von einem Tinnitus begleitet. 50 % der TinnitusPatienten berichten von einem Druckgefühl im Ohr, 30 % leiden unter einem Schwindel und 15 % unter einer sog. Diplakusis, d. h., sie haben den DiplakusisEindruck, zwei Töne zu hören, obwohl objektiv nur einer da ist. Ohrenschmerzen oder Ohrenlaufen treten beim Hörsturz nicht auf.
Bei sehr vielen Patienten finden sich in der Zeit unmittelbar vor dem Ereignis Belastungssituationen. Ein Hörsturz gilt zwar als eine „typische Managerkrankheit“, kann aber letztendlich jeden Menschen treffen. Nach der organ- und funktionsbezogenen Diagnostik und Therapie, zumeist mit blutverdünnenden Infusionen, bei fehlender Remission der Schwerhörigkeit ggf. auch mit einer Hörgeräteversorgung, ist die psychosomatische Beratung in praktisch allen Fällen integraler Bestandteil der Behandlung. Häufig ist das Leiden der Betroffenen aber so vielschichtig, dass eine Fachpsychotherapie geboten ist. Die Aufgabe des HNO-Arztes besteht dann also darin, den Patienten zur Inanspruchnahme einer weitergehenden Psychotherapie zu motivieren (Kröger et al. 1996).

Literaturauswahl

Barlow et al., 2007

J.H. Barlow A.P. Turner C.L. Hammond L. Gailey Living with late deafness: insight from between worlds Int J Audiol 46 8 2007 442 448

Günther et al., 2005

S. Günther T. Rasch M. Klotz Bestimmung der subjektiven Beeinträchtigung durch DysphonienEin Methodenvergleich HNO 53 2005 895 904

Krischke et al., 2005

S. Krischke S. Weigelt U. Hoppe Quality of life in dysphonic patients J Voice 19 1 2005 132 137

Lukomski, 2007

J. Lukomski Deaf college students' perceptions of their social-emotional adjustment J Deaf Stud Deaf Educ 12 4 2007 486 494

Nawka et al., 2003

T. Nawka U. Wiesmann U. Gonnermann Validierung des Voice Handicap Index (VHI) in der deutschen Fassung HNO 51 2003 921 929

Roy et al., 2000

N. Roy D.M. Bless D. Heisey Personality and voice disorders: a multitrait-multidisorder analysis J Voice 14 4 2000 521 548

Weigelt et al., 2004

S. Weigelt S. Krischke M. Klotz Voice Handicap Index: Instrument zur Bestimmung der subjektiven Beeinträchtigung durch organische und funktionelle Dysphonien HNO 52 8 2004 751 756

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