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B978-3-437-21833-0.00046-2

10.1016/B978-3-437-21833-0.00046-2

978-3-437-21833-0

Integrierte Psychosomatik in der Allgemeinmedizin – ein Beispiel

Thomas Reimer

  • 46.1

    Einleitung511

  • 46.2

    Die Ausgangssituation511

  • 46.3

    Praxisschock512

  • 46.4

    Erfahrungen während der Fortbildung513

  • 46.5

    Die Arbeit im biopsychosozialen Modell514

  • 46.6

    Praxisorganisation515

    • 46.6.1

      Setting 1: Angemeldete Patienten515

    • 46.6.2

      Setting 2: Unangemeldete Patienten515

    • 46.6.3

      Notfälle515

    • 46.6.4

      Psychotherapie515

  • 46.7

    Finanzielle Entwicklung515

  • 46.8

    Beteiligung an der Lehre516

  • 46.9

    Schlussbemerkung516

Einleitung

Psychosomatische MedizinintegrierteAllgemeinmedizinMedizinPsychosomatische Medizinhausärztliche PraxenDie Forderung, die hausärztlicheHausärztliche VersorgungPsychosomatik, integrierte Psychosomatische MedizinintegrierteVersorgung am biopsychosozialen Verständnis- und Handlungskonzept auszurichten, wird heute allgemein als berechtigt, ja als wünschenswert anerkannt. Gleichzeitig halten jedoch viele Kolleginnen und Kollegen eine konsequente Implementierung dieses Modells in ihre tägliche Praxis unter den gegenwärtigen Rahmenbedingungen für nicht durchführbar. Dies dürfte z. T. auch daran liegen, dass bisher kaum langfristig positiv verlaufene Implementierungsversuche dargestellt und kritisch auf ihre Übertragbarkeit hin diskutiert wurden.
Meinen eigenen Versuch, den Arbeitsansatz einer Hausarztpraxis entsprechend den Zielen einer integrierten Psychosomatik zu modifizieren, habe ich 1985 begonnen. Ich beschreibe hier im Rückblick vor allem meine Entwicklungsschritte bei dem Versuch, sowohl meine Kompetenz als auch die Organisation meiner Praxis zu verbessern.

Die Ausgangssituation

Psychosomatische MedizinAusgangssituationBereits während des Studiums war die hausärztliche Tätigkeit mein Berufsziel. Ich wollte früh herausfinden, was an Theorie und Praxis für diesen Beruf qualifiziert. Fast die gesamten Semesterferien während der Studienzeit nutzte ich für Famulaturen sowohl im regionalen Krankenhaus als auch in der Praxis befreundeter Ärzte. Nach dem Staatsexamen (1974) arbeitete ich in den für die Niederlassung als praktischer Arzt wichtigen Fachgebieten, ferner drei Jahre in einer Universitätsklinik für Anästhesie und Notfallmedizin und während des Wehrdienstes in der Flugmedizin.
Zu Beginn meiner Praxistätigkeit stand für mich das biotechnische Modell, das Leitkonzept meiner Aus- und Weiterbildung, „außer Diskussion“. Grundlagen meines Wissens bildeten Kenntnisse der Anatomie und der Physiologie. Fortschritte in der Krankenbehandlung erwartete ich vor allem von der Entwicklung der Pharmakologie und Medizintechnik. Ich war insgesamt gut darauf vorbereitet, Notfälle, Verletzungen und akute Infekte zu behandeln, körperliche Beschwerden chronisch Kranker und auch Krebskranker zu lindern und – wenn nötig – sie auch zu Hause bis zu ihrem Tod zu begleiten. Nicht vorbereitet war ich auf die Diagnostik und Behandlung der vielen an funktionellen Funktionelle Störungenhausärztliche VersorgungStörungen leidenden Patienten. Ähnlich unsicher fühlte ich mich gegenüber Kranken, die unter den Folgen jahrelanger Überforderung, Vernachlässigung oder Missbrauch bzw. an den Spätfolgen früh erlittener Traumata leiden. Überrascht war ich, dass solche Patienten häufig nicht Fach-Psychotherapeuten oder -Psychiater aufsuchen, sondern in Verbindung mit vielfältigen klinischen Bildern in meine Sprechstunde kommen, ohne zunächst über ihre seelischen Belastungen und Wunden sprechen zu können.

Patientengeschichte 1

Eine Pat. (> 70 J.) erscheint regelmäßig – manchmal wöchentlich, manchmal in Abständen von nur 14 Tagen – mit mürrisch vorwurfsvollem Gesicht in der Praxis. Stereotyp monoton und vorwurfsvoll klagt sie über Kopfschmerzen. Nichts, was ich ihr vorschlage, hilft. Hin und wieder lässt sie Untersuchungen zu, dies aber nur unwillig und abwertend. In ihren Äußerungen ist sie kurz und abweisend. Die Patientin macht mich wütend, ohnmächtig und verzweifelt hilflos. Über Jahre gelingt es mir nicht, einen wirklichen Dialog mit ihr zu beginnen. Immer wieder stelle ich sie in der Balint-Gruppe vor, ohne dass von der Gruppe eine Lösung gefunden werden kann – bis auf die wichtige Tatsache, dass ich lerne, die Pat. auszuhalten. Ich weise sie nun nicht mehr ab, sondern versuche, auf ihre Beschwerden einzugehen, und lerne erst allmählich, dass sie nicht wegen der Kopfschmerzen kommt, sondern meinetwegen. Offensichtlich will sie mir etwas mitteilen, kann aber nicht darüber sprechen. Nach mehr als 5 Jahren berichtet die Pat. plötzlich, dass sie vier Töchter habe, d. h., mittlerweile habe sie nur noch drei, weil sich eine umgebracht habe.

In mühevollen Gesprächen beginnt sie, über die Krankheiten der Töchter zu berichten – in kleinen Bruchstücken. Die Gespräche dauern nie länger als 10 Minuten: Sie will oder kann nicht länger mit mir reden. Langsam setzt sich, wie ein Mosaik, folgende Geschichte zusammen:

Zu Beginn der 1950er-Jahre hatte ihr Mann alle vier Kinder über Jahre sexuell missbraucht. Sie wusste davon, schwieg aber, weil sie zum damaligen Zeitpunkt nicht wusste, mit wem sie darüber hätte sprechen können. Ihr Mann galt zwar auch als mürrischer Einzelgänger, war aber im Rahmen ihrer dörflichen Gemeinschaft durchaus akzeptiert. Nach und nach gelingt es ihr, mir die drei noch lebenden Töchter in der Praxis vorzustellen. Alle sind schwer krank. Die eine leidet an einer schweren chronischen Colitis ulcerosa, die zweite an einer paranoid-halluzinatorischen Psychose und die dritte an einem metastasierten Mammakarzinom, an dem sie im Laufe der folgenden Jahre verstirbt.

1981 übernahm ich innerhalb weniger Tage eine Praxis für Allgemeinmedizin nahe meinem Heimatort, nachdem der Vorgänger plötzlich verstorben war. Der Ort selbst hat 5 000 Einwohner und das Einzugsgebiet einen Radius von ca. 25 km. Wenige Nachbarpraxen mit ähnlichen Patientenzahlen (2 000–3 000/Quartal) grenzten daran an. Angesichts der jeweils großen eigenen Arbeitsauslastung war es nur ausnahmsweise einmal möglich, sich gegenseitig zu vertreten.
Mein Vorgänger hatte sich bemüht, geleitet wohl auch von den Erwartungen seiner Patienten, das Ideal eines Hausarztes zu verwirklichen, der jederzeit – Tag und Nacht, am Wochenende und während der Ferien – für seine Kranken erreichbar ist, bis zur Erschöpfung seiner physischen und psychischen Kräfte. Praxis und Privatwohnung liegen im selben Haus. Zu nicht wenigen Patienten bestand eine fast private Beziehung; bei Notfällen kamen die Patienten außerhalb der Praxiszeiten wie selbstverständlich in die Wohnung. Zunächst übernahm ich unreflektiert Ideale und Praxisorganisation von meinem Vorgänger.

Beispiel

In der Anmeldung stauen sich die Patienten, das Wartezimmer ist ständig überfüllt. Das Nachrücken über verschiedene Stühle – vom Wartezimmer über verschiedene Behandlungsräume bis zum Sprechzimmer – soll den Patienten die unkalkulierbare Wartezeit verkürzen. Arzthelferinnen haben freien Zugang zum Sprechzimmer; sie unterbrechen mit Fragen und Mitteilungen das Gespräch mit Patienten. Telefonate werden angenommen und führen zu zusätzlichen Unterbrechungen. In den verschiedenen Behandlungsräumen warten die Patienten z. T. nur halb bekleidet. Die Räume sind nur durch spanische Wände getrennt; mehrere Patienten können das Gespräch mit dem Arzt mitverfolgen. Notfälle werden sofort erledigt; weitere Unterbrechungen und Verlängerung der Wartezeiten sind die Folge.

Während einer ersten Phase versuchte ich, mir einen Überblick über die körperlichen Erkrankungen der Patienten zu verschaffen, was durch mangelhafte Dokumentation, Unübersichtlichkeit der Verordnungen, aber auch durch Erwartungen der Patienten, insbesondere in Bezug auf ihre Krankschreibung, erschwert wurde. Die systematische differenzialdiagnostische Klärung von Beschwerden unter zusätzlichem Einsatz eigener Medizintechnik und Nutzung kollegialen Fachwissens durch verändertes Überweisungsverhalten erwies sich im weiteren Verlauf als erfolgreich. Die Behandlung vieler so neu entdeckter Krankheiten fand allmählich Anerkennung. Nach anfänglicher Abwanderung von Patienten stieg ihre Zahl während der nächsten Jahre etwas über diejenige meines Vorgängers an. Allerdings vermochte ich diese große Zahl auch bei weitgehendem Verzicht auf Freizeit nur in Form einer Art „Ein-Minuten-Medizin“ zu bewältigen.

Praxisschock

Psychosomatische Medizinhausärztliche VersorgungGesprächsverhaltenHausärztliche VersorgungGesprächsverhaltenPsychosomatische MedizinPraxisschockNach 5 Jahren erschütterten zwei Ereignisse während einer einzigen Woche das Fundament meiner Sicherheit in der Praxisführung. Bisher hatte es meist genügt, mich auf „das Wesentliche“ zu konzentrieren. „Wichtiges und Unwichtiges“ – dies bedeutete meist, „Somatisches“ von „Nicht-Somatischem“ zu unterscheiden und klare Therapie- bzw. Verhaltensanweisungen zu geben.

Patientengeschichte 2 und 3

Bei überfüllter Praxis legt mir ein 18-Jähriger, den ich bis dahin nur flüchtig kenne, während der Sprechstunde ein mehr als 20 Seiten langes Manuskript mit der Aufforderung vor, es bitte sofort durchzulesen, da es ihm sehr schlecht gehe. Der junge Mann wird von mir verständnislos fortgeschickt. Er verlässt daraufhin die Praxis; einen Tag später begeht er Selbstmord.

Ein 65-Jähriger lässt seit 1 Jahr regelmäßig seine „Blutwerte“ kontrollieren, um sich seiner Gesundheit zu versichern. Er hat vor, sich seinen Traum zu erfüllen, nach Kanada auszuwandern und seinen Lebensabend in der Wildnis zu verbringen. Dort zu leben hat er während längerer Urlaubsaufenthalte geprobt und sich danach bereits ein Blockhaus gekauft. Telefonisch erfragt er die letzten Befunde. Ich teile ihm mit, dass alle in Ordnung seien, bis auf „erhöhte Zuckerwerte“. Er müsse davon ausgehen, dass er zuckerkrank sei. Am selben Abend erschießt sich der Patient mit seinem Jagdgewehr.

Bisher hatte ich, vor allem aus der Intensiv- und Notfallmedizin, das Gefühl großer Anspannung im Umgang mit Patienten zwar gekannt, nie jedoch wirklich Angst vor einer Konsultation empfunden. Nun begann ich, mich jeweils vor dem Patienten zu fürchten, der als nächster das Sprechzimmer betreten würde. Ich bekam Angst, dass ich in solchen Situationen nicht mehr in der Lage wäre, schwere Probleme meiner Patienten wahrzunehmen und deren Folgen kompetent zu bewerten. Mein Selbstwertgefühl wurde labil; ich stellte meine berufliche Identität infrage. Während die Anforderungen des Praxisalltags weiter auf mich einwirkten, begann eine depressive Entwicklung. Erst mit dem Erleben dieser Symptomatik gewann ich Verständnis dafür, was Patienten erleiden, ohne es mit Worten beschreiben zu können. Mich quälte nun die Erkenntnis, dass mir eine wichtige Qualifikation für die Ausübung meines Berufs fehlte: Offenbar war es unzulänglich, wie ich Patienten zuhörte und wie ich mit ihnen sprach.
Ich entschied mich, an einer Balint-Gruppe teilzunehmen, in der ich dann wöchentlich mit nur kurzen Unterbrechungen über 10 Jahre mitarbeitete.

Erfahrungen während der Fortbildung

Psychosomatische MedizinAus- und FortbildungPsychosomatische Medizinhausärztliche VersorgungFortbildungAllgemeinmedizinintegrierte Psychosomatische MedizinFortbildung Bisher hatte ich mein während der Aus- und Fortbildung übernommenes Gesprächsverhalten als professionell und erfolgreich bewertet. Jetzt bemerkte ich, dass es in mancher Hinsicht sogar den üblichen Umgangsformen im Alltag widersprach. Meine Maxime für die Gesprächsführung lautete etwa: „Nicht ausreden lassen. Wenn sie erst einmal angefangen haben zu reden, dann hören sie nicht mehr auf. Also: Schnell unterbrechen; präzise Fragen stellen; Patienten zwingen, ‚konkret‘ zu werden; Beschwerdeschilderungen von emotionalem Ballast befreien; den Kern der Aussage herausschälen.“
Ich bemerkte, dass ich auf diese Weise den Patienten häufig nur als „Fall“ behandelte. Ich lernte ihn nicht als Person kennen. Mir fiel auf, dass ich ein Gespräch begann, während ich noch anderweitig beschäftigt war. Ich informierte Patienten nicht über Dauer und Ziele des Gesprächs. Fragen und auch eigene Erklärungsansätze von Patienten unterbrach ich; notfalls würgte ich sie ab. Unterbrechungen durch Mitarbeiterinnen ließ ich gedankenlos zu.
Psychosomatische Medizinhausärztliche VersorgungBalint-GruppenHausärztliche VersorgungBalint-GruppenMeine Selbstwahrnehmung wurde vor allem auch dadurch geschärft, dass wir in der Balint-GruppeBalint-Gruppen unser Verhalten und Erleben im Umgang mit den Patienten auch anhand von Videoaufnahmen eigener Patientengespräche diskutierten. Wir konzentrierten uns dabei zunächst oft auf die ersten Gesprächsminuten. Die Wiederholbarkeit erweiterte die Möglichkeiten, unser Verhalten differenziert zu beobachten und alternative Interventionsformen zu üben. Wir nahmen Ansätze bei Patienten, Gefühle zu äußern, sensibler wahr, ebenso unsere eigenen, nicht selten abwehrenden Reaktionen darauf. Die Gruppenarbeit erlaubte es, uns hierüber auszutauschen und auch zu versuchen, unser eigenes Erleben für die Hypothesenbildung über seelische Vorgänge im Patienten mit zu nutzen.
Psychosomatische Medizinhausärztliche VersorgungGesprächsverhaltenHausärztliche VersorgungGesprächsverhaltenIn der Praxis orientierte ich mich im Einzelnen am kleinen Kölner „Manual für die ärztliche Gesprächsführung“. Ich begann zu üben, Patienten „ausreden“ zu lassen. In Einzelfällen gelang dies, in der Alltagsroutine erschien es mir nicht durchführbar. Deshalb bestellte ich einzelne Patienten zunächst zu Sonderterminen nach der Sprechstunde zu 30- bis 40-minütigen Gesprächen. Nun ließ ich die Patienten sich zwar aussprechen, hatte aber oft das Gefühl, Zeit vertan zu haben, da ich mit dem Erzählten zunächst nichts anzufangen wusste. Ich sortierte die erhaltene Information nach meinen alten Schemata in „klinisch relevant“ oder „klinisch nicht relevant“. Ich hörte und verstand nur einzelne Worte der Patienten: „Ich habe Schmerzen in der Herzgegend“ oder: „Es kribbelt im Arm“. Meinen differenzialdiagnostischen Konzepten folgend isolierte ich diese Worte aus ihrem Kontext. Mein altes Vorurteil bestätigte sich: Unter Praxisbedingungen ist Sprechen mit Patienten nicht möglich und würde auch wenig zu klinisch relevanten Tatsachen beitragen.
Dabei fiel mir zu dem von den Patienten erzählten „Material“ immer mehr ein; allerdings konnte ich diese Einfälle und weitergehende Fantasien über Patienten natürlich nicht in medizinische Zusammenhänge einordnen. Mit den Fragen, auf die ich keine Antwort wusste, wurde mir noch eine weitere Vorannahme deutlich: Ich fühlte mich verpflichtet, alles sofort erklären und verstehen zu können, was ein Patient äußert. Noch erschien es mir undenkbar, Patienten nach ihren eigenen Annahmen und Erklärungen zu ihren Beschwerden zu fragen. Von „subjektiver Krankheitstheorie“ hatte ich früher nichts gehört. Gleichzeitig wurde mir deutlich, wie schwer es mir fiel, meinen Drang zu unterdrücken, Patienten in vielerlei Hinsicht aktivistisch zu beraten. Allmählich wurde mir auch bewusst, wie groß insgesamt mein Anteil am Gespräch war. Mir wurde klar, dass es überwiegend einem Frage-Antwort-Spiel glich und nicht den Regeln eines Dialogs folgte. Langsam lernte ich wahrzunehmen, wie ich Patientenäußerungen entsprechend meinen Verständnisansätzen auf ihre Relevanz hin prüfte, bewertete und beantwortete und damit die weitere Entfaltung von Gedanken behinderte.
Psychosomatische Medizinhausärztliche VersorgungAffekte, EmotionenWährend dieser Entwicklung lernte ich zunehmend darauf zu achten, wie der Patient berichtet und erzählt und auch welche Eindrücke und Einfälle das Erzählte in mir auslöst. Ich begann, mehr auf Gefühle zu achten, sowohl beim Patienten als auch bei mir selbst.
Mir fiel auf, dass Symptome oft zusammen mit Affekten geschildert werden. „Kopfschmerzen“ oder „Übelkeit“ werden häufig nicht nur als „ziehend“, „stechend“ oder „drückend“ bezeichnet, sondern nicht selten auch als mit Ekel, Hilflosigkeit oder Ohnmacht verbunden geschildert. Dabei kann der Affekt oft nicht sofort verbalisiert, aber in der Beziehung zwischen Patient und Arzt erlebt werden. Er befindet sich sozusagen schon im Raum, muss aber identifiziert und benannt werden.
Hausärztliche Versorgungdirektiver GesprächsstilEs galt nun, den direktiven Gesprächsstil aufzugeben und mich eher vorsichtig in Form von Hypothesen zu äußern: „Könnte es sein, dass …?“ „Halten Sie es für möglich, dass …?“ „Mein Eindruck ist …“. Es galt, das Wahrgenommene gemeinsam mit dem Patienten zu untersuchen. Mit dem Bemühen, den Patienten zum Dialogpartner werden zu lassen, ändert sich die Interaktion grundlegend. Die Patienten sind von dieser Veränderung zunächst oft überrascht. Meist stellen sie sich aber schnell um, wenn sie meine Bereitschaft wahrnehmen, mich auf ihre Probleme und Gefühle einzulassen. Haben sie sich von der Ernsthaftigkeit meiner Absicht erst einmal überzeugt, überrascht es mich immer wieder, wie tief ihre Selbstbeobachtung, ihre Einfälle und die daraus abgeleiteten Hypothesen reichen können.
Während sich früher das Gespräch nach der Mitteilung von Beschwerden und Symptomen im Wesentlichen auf die Planung des diagnostischen Vorgehens und das Abwägen möglicher – meist pharmakologischer – Therapieverfahren beschränkte, eröffnet sich jetzt eine zusätzliche Dimension. Das Gespräch beginnt mit der Beschwerdeschilderung, führt aber auch zu Erzählungen über belastende Probleme in Beruf oder Familie und über Beziehungskonflikte. Ich erhalte so auch Hinweise auf Bewältigungsversuche der Patienten, auf resultierende Emotionen und auf Konsequenzen für ihr Selbstgefühl. Jetzt beschränkt sich das Gespräch mit einem Koronarpatienten oft nicht mehr nur auf Risikofaktoren, apparative Kontrolluntersuchungen und pharmakologische Einstellungen, sondern es kann auch Themen wie Überforderung, Leistungswillen und -beschränkung, Rivalität, Unlust, Einsamkeit, Gefühlsverarmung und Hilflosigkeit umfassen.

Die Arbeit im biopsychosozialen Modell

Hören und Sprechen: auch Erzählen fördern
Biopsychosoziales ModellPsychosomatik, integrierteTherapeutische BeziehungSprechenTherapeutische BeziehungZuhörenHausärztliche Versorgungbiopsychosoziales ModellFrüher hatte ich Erzählversuche von Patienten unterdrückt; nun fordere ich die Patienten im Anschluss an ihre Klagen zum Erzählen aufTherapeutische BeziehungErzählen fördern, d. h., ich versuche, ihnen Raum fürs Erzählen anzubieten (Kap. 32). Manche Patienten können dieses Angebot unmittelbar nutzen.

Patientengeschichte 41

1

„Wie sieht's sonst aus?“ – 50 Sekunden oder 5 Minuten? Transkript, Video (D), Materialien unter www.netmediaviewer.de

So klagt ein 67-jähriger Rentner zu Beginn der Sprechstunde wie so oft über seine herzbezogenen Beschwerden, sagt aber gleichzeitig, sie hätten sich ebenso wie sein Schlaf zuletzt etwas gebessert. Wieder einmal bittet er dann nachdrücklich darum, Blutdruck, „Blutwerte“ und EKG zu überprüfen. Ich sage ihm dies zu und hätte hiermit nach 55 Sekunden den Gesprächsteil der „Sprechstunde“ beenden können. Ich frage jedoch: „Wie sieht's sonst aus?“ Daraufhin beginnt der Pat. zu erzählen, wie deprimiert, ja hoffnungslos er sich fühle, weil sich der Zustand seiner Frau, die nun seit 3 Monaten nach mehreren Hirninfarkten in einer neurologischen Klinik liegt, nicht zu bessern scheine.

Andere Patienten sind zunächst verblüfft, stocken, fühlen sich nicht in der Lage zu erzählen, betonen, ihnen falle „spontan“ nichts ein. Ich versuche, diese Patienten zu ermutigen, bekunde weiter mein Interesse an ihren Beschwerden und unterstütze jeden Ansatz, mir zu schildern, wie sie ihr Symptom erleben, was es „mit ihnen macht“, wie sie die Folgen zu bewältigen versuchen und welche Vorstellungen sie über seine Entstehung entwickelt haben. Oft stellt sich der Erfolg nicht sofort ein. Auch wenn ich geduldig insistiere, sind nicht selten mehrere Termine erforderlich. Dann aber kann eine erstaunliche Veränderung eintreten: Beschwerden und Symptome erscheinen für mich in einem neuen Kontext. Hatten sie vorher Bedeutung nur innerhalb meines medizinischen Bezugssystems, so stehen sie jetzt auch in einem Zusammenhang mit der Lebenssituation des Patienten, nicht selten auch mit seiner Entwicklungsgeschichte.
Therapeutische BeziehungEmotionenEin besonderes Problem bei diesem Vorgang ist der Umgang mit Gefühlen. Anfangs hatte ich direkt, manchmal suggestiv nach der Emotion gefragt: „Sind Sie traurig?“ oder „Sind Sie wütend?“. Meist antworteten die Patienten ausweichend, obwohl ich die benannten Gefühle in ihrem Ausdrucksverhalten doch deutlich meinte wahrgenommen zu haben. Heute weiß ich, dass Erzählungen oft auch die Funktion haben, Gefühle im Hörer hervorzurufen, auch dann, wenn der Sprecher sie nicht explizit zu formulieren vermag.

Patientengeschichte 5

So schildert z. B. ein Pat. langweilend monoton, ohne Zeichen emotionaler Beteiligung und inhaltlich stereotyp seine „Kopfschmerzen“. Ich fühle in mir vorwurfsvolle Wut aufkommen sowie den Drang, aktiv zu intervenieren, den Pat. zu unterbrechen, Untersuchungen mit ihm zu planen, ihn mit Ratschlägen zu „bombardieren“, ja, ihm Vorwürfe zu machen. Ich spüre: Das eigentliche Problem ist, den Pat. auszuhalten, stillzuhalten dort, wo ich sonst angefangen hätte zu reden und zu handeln. Als ich dies reflektiere und mich entsprechend zurücknehme, öffnet sich ein Zugang zum Pat. und seinen Problemen. Das Gesprächsziel ist jetzt, seinen inneren Zustand gemeinsam mit ihm zu erkunden und zu verstehen. Im vorliegenden Fall gelingt es dem Pat. zum eigenen Erstaunen, Situationen erstmals zu schildern, in denen er Zustände ohnmächtiger Wut erlebte.

Dieses Vorgehen bewährt sich auch bei solchen, oft noch jugendlichen Patienten, die unter funktionellen Beschwerden leiden, deren Krankheit noch unorganisiert und nicht chronifiziert ist. Dem Arzt kann hier die Rolle eines Cokonstrukteurs einer Arztals Cokonstrukteur von KrankengeschichtenKrankengeschichte zukommen, eines Helfers, der dazu beiträgt, den isolierten Beschwerdebericht wieder mit der Lebensgeschichte zu verbinden (Kap. 32). Dadurch kann es gelingen, eine möglicherweise folgenschwere Unterbrechung der Kontinuität der Entwicklung zu verhindern oder – nach einem Bruch – wieder eine Entwicklungsmöglichkeit finden zu helfen.

Patientengeschichte 62

2

„Manchmal total schlecht“: Transkript, Video (D) Nachgespräch (Video), Materialien unter www.netmediaviewer.de

Julia, eine 13-jährige Schülerin, kommt in Begleitung ihrer Mutter in meine Praxis. Ihrer Klage „mir ist schlecht“ oder „total schlecht“ entspricht kein Hinweis auf eine erklärende Organirritation. Nur langsam und mühsam können wir gemeinsam herausarbeiten, dass sich die Beschwerden im Zusammenhang mit schlecht bewerteten Schulleistungen manifestiert haben, derentwegen am Ende des Schuljahres die Versetzung gefährdet sei und damit der Verlust ihrer Freundinnen, ihrer Gruppenzugehörigkeit drohe.

Die Beschwerden der Patientin bilden sich nach diesem Gespräch rasch zurück. Während einer Nachuntersuchung nach 3 Jahren berichtet sie darüber hinaus, dass dieses eine Gespräch ihr im weiteren Verlauf auch geholfen habe, in ähnlichen Situationen Belastungen besser zu verarbeiten. Sie habe seither vermehrt auf ihre Gefühle zu achten vermocht.

Praxisorganisation

Praxisorganisationintegrierte PsychosomatikHausärztliche Versorgungintegrierte Psychosomatische MedizinPraxisorganisationWährend der geschilderten Entwicklung suchte ich nach einer Organisationsform, die es mir in meiner Praxissituation und unter den jeweils gegebenen Abrechnungsbedingungen erlaubt, ähnlich intensive Gespräche in meine tägliche Arbeitsroutine zu integrieren. Mir war klar geworden, dass das Ergebnis nicht entscheidend von der Dauer solcher Gespräche abhängt, sondern von der Intensität meiner Verstehensmöglichkeit, dass sich Patienten auch auf beschränkte Zeitverhältnisse einzustellen vermögen, wenn sie über die Begrenzung informiert wurden, und dass sich beim Hausarzt kürzere „Einzeldosen“ im Verlauf zu einer nicht unerheblichen „Gesamtgesprächsdosis“ addieren können. Aus der Erfahrung mit verschiedenen Ansätzen habe ich schließlich meine Sprechstundenzeit unterteilt. Heute unterscheide ich zwei Settings, eines für angemeldete und eines für unangemeldete Patienten.

Setting 1: Angemeldete Patienten

Hausärztliche VersorgungPraxisorganisationPatientenSie können die Sprechstundendauer bei der Anmeldung selbst bestimmen und zwischen 5 und 25 Minuten wählen. Sie werden informiert, dass diese Zeit während einer Praxisüberlastung – im Fall einer Grippeepidemie oder gelegentlich zu Quartalsbeginn – auf 10 Minuten begrenzt sein kann.
Die Beschränkung auf die gewählten Gesprächszeiten erfordert vor allem anfangs konsequente Disziplin. Die meisten Patienten lernen rasch, sich auf die selbstgewählte Zeitdauer einzustellen, nur gelegentlich muss ich deutlicher intervenieren, um die Beendigung zu erleichtern. Folgetermine vereinbare ich individuell in Abstimmung mit den Patienten. Gelegentlich machen akute Reaktionen auf das Gespräch auch kurzfristig einen weiteren Termin erforderlich.

Patientengeschichte 7

Eine Pat., die an Colitis ulcerosa litt, nutzte 4 Jahre lang alle 14 Tage das 10-Minuten-Setting. Sie berichtet: „10 Minuten erschienen mir am Anfang viel zu kurz. Ich hatte so viel zu erzählen. Aber auch 2 Stunden hätten mir nicht gereicht. Trotzdem haben mir diese Gespräche geholfen. Bei den enormen Schwierigkeiten, die ich mit mir selber und mit meiner Familie hatte, waren diese Gespräche in all den Jahren der einzige Halt in meinem Leben.“

Setting 2: Unangemeldete Patienten

Hausärztliche VersorgungPraxisorganisationPatientenFür diese Patientengruppe habe ich feste Zeitblöcke zu Beginn oder am Ende meiner Sprechzeit vorgesehen. Diese Kranken werden also nicht „dazwischengeschoben“ oder in einer Pufferzeit untersucht. Sie suchen die Praxis dann oftmals „spontan“ auf, wenn ihr subjektives Behandlungsbedürfnis einen Höhepunkt erreicht hat. Ich versuche, diesem Bedürfnis, das sich nicht selten auch in drängendem Verhalten äußert, zu entsprechen und die damit verbundene Dynamik gleichzeitig für die erste Begegnung zu nutzen.

Notfälle

Notfälle, PraxisorganisationHausärztliche VersorgungPraxisorganisationNotfälleFür sofortiges Handeln bei vital bedrohten Patienten habe ich täglich zweimal 25 Minuten Verfügungszeit eingeplant. Sie wird nur ein- bis zweimal im Quartal in Anspruch genommen. Ich nutze sie sonst überwiegend für Erstgespräche.

Psychotherapie

Hausärztliche Versorgungintegrierte Psychosomatische MedizinPsychotherapieTäglich sind auch längere Gespräche von mindestens 25-PsychotherapiePraxisorganisationPraxisorganisationPsychotherapieminütiger Dauer möglich, die vormittags meist für Erstgespräche reserviert bleiben. Darüber hinaus kann ich täglich ein Gespräch über 50 Minuten führen, wie es dem Praxisorganisationintegrierte PsychosomatikPsychosomatische MedizinintegrierteStandard der dynamischen Psychotherapie entspricht.

Finanzielle Entwicklung

Hausärztliche Versorgungintegrierte Psychosomatikfinanzielle AspekteBis 1985 nahm der Umsatz im Vergleich zu den Ergebnissen meines Vorgängers deutlich zu. Er sank im 6. Berufsjahr während der Auseinandersetzung mit dem „Praxisschock“. Während meiner (berufsbegleitenden) Weiterbildung zum Psychotherapeuten ging ich für 7 Jahre eine Praxisgemeinschaft mit einer ähnlich ausgerichteten Kollegin ein. Der Umsatz stieg während dieser Zeit wieder; der Einzelgewinn war jedoch weiter rückläufig. Die Kollegin begann ebenfalls eine Psychotherapie-Weiterbildung. Bemerkenswert ist, dass die Verordnung von Medikamenten, die während der ersten 5 Jahre 20 % über dem Durchschnitt lag, während dieser Phase stark zurückging. Sie fiel Anfang 1990 bis auf –45 % unter den Durchschnitt zurück und liegt heute bei allgemein zunehmender restriktiver Verordnungsweise immer noch bei –18 %.
Nach dem Ausscheiden der Kollegin begann ich die Neuorganisation meiner Praxis wie dargestellt. Seither nahmen die Gesprächsleistungen deutlich zu, während die apparativen Leistungen zurückgingen. Im Rahmen der allgemeinen Entwicklung und aufgrund der Umstrukturierung der Praxis nahmen die Patientenzahlen von 2 000 auf ca. 1 200 Patienten pro Quartal ab. Die Umsatzentwicklung entspricht dem Durchschnitt der KV-Mitglieder in Nordrhein. Das Nettoeinkommen entspricht demjenigen zu Beginn meiner Praxistätigkeit sowie dem Durchschnitt der KV-Mitglieder. Zu den Veränderungen hat auch die Zahl der in der Region tätigen Kollegen beigetragen. Waren zu Beginn im Ort nur zwei Kollegen und im Einzugsgebiet insgesamt sechs Kollegen tätig, so sind es heute im Ort selbst sechs und im Einzugsgebiet 18 Kollegen.

Beteiligung an der Lehre

Hausärztliche Versorgungintegrierte PsychosomatikLehreSeit 1995 bin ich als Lehrbeauftragter der Kölner Medizinischen Fakultät für das Fachgebiet Psychosomatik und Psychotherapie im Rahmen der Pflichtpraktika tätig. Alle Studierenden können so mindestens einmal während einer Videokonferenz live beobachten, wie ich ein Sprechstundengespräch führe. Im Anschluss daran können die Studierenden selbst noch Fragen an den Patienten richten sowie später mit mir über die Gesprächsführung diskutieren.

Schlussbemerkung

Mein Praxismodell verstehe ich als das Ergebnis eines dynamischen Prozesses zwischen patientenseitigen Anforderungen, wechselnden gesetzlichen Vorgaben und finanziellen Regelungen einerseits und meinen Gestaltungs- und Anpassungsbemühungen durch Weiterbildung und Umorganisierung andererseits. Wesentlich erscheint mir dabei auch, auf die Bedeutung der erfahrenen Praxismitarbeiterinnen hinzuweisen, die mir und den Patienten nun schon seit über 20 Jahren die Sicherheit eines stabilen Fundaments bieten.
Abschließend möchte ich mit einem Beispiel verdeutlichen, dass meine Praxis trotz oder gerade wegen der dargestellten Entwicklung eine Hausarztpraxis geblieben ist. Einer der Arbeitsschwerpunkte ist nach wie vor die Untersuchung und Behandlung von Patienten, bei denen sich körperliche Krankheit und seelische Leidenszustände untrennbar verschränkt haben.

Patientengeschichte 8

Eine an Typ-1-Diabetes erkrankte Pat. (23 J.) blieb auch nach wiederholter stationärer Behandlung seit Jahren „schwer einstellbar“; die HBA1c-Werte stagnierten zwischen 14 und 15.

In den Gesprächen wirkt die Pat. einerseits in hypochondrischem Ausmaß um ihren Körper besorgt, andererseits gibt sie sich regelmäßig selbstzerstörerischen Trink- und Fressexzessen hin. Erst nachdem es gelingt, ihre frühe kumulative Traumatisierung in der Behandlung mit zu berücksichtigen, wird die Therapie erfolgreicher. Sie war als Kleinkind über längere Strecken immer wieder verwahrlosender Selbstversorgung ausgesetzt, von ihrer Mutter vernachlässigt, ja fallen gelassen worden. Zugang zur Pat. fand ich erst, als es mir möglich wurde, den ambivalenten Umgang mit ihrem Diabetes im Zusammenhang dieser Lebensgeschichte zu verstehen. Ihre hypochondrischen Befürchtungen und ihre nachfolgenden Bemühungen entsprachen wohl auch dem Versuch, fehlende mütterliche Fürsorglichkeit durch eine Art Selbstbemutterung zu ersetzen. Gleichzeitig wiederholte sie immer wieder am eigenen Körper die traumatisierenden Erfahrungen – bisher unverstanden – aus innerem „Wiederholungszwang“, dabei blieb aber der eigentliche Sinn ihres verzweifelten Bemühens unerkannt: ihr Hoffen, diese Verwundungen doch noch heilen oder wenigstens die Folgen lindern zu können.

Nachdem die Pat. mich ausreichend auf Zuverlässigkeit und Berechenbarkeit getestet hatte – ohne dass es ihr bei wiederholten Versuchen gelang, aufs Neue traumatisierende Situationen herzustellen, vermochte sie, über weitaus längere Phasen ihr Verhalten einschließlich der Insulindosierung dem Bedarf ihres Körpers besser anzupassen.

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