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B978-3-437-21833-0.00049-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00049-8

978-3-437-21833-0

Typisierung integrierter Stationen (nach Kathol et al. 1992)Integrierte stationäre PsychosomatikKonsiliar-/LiaisondiensteMedical-Psychiatric Units (MPU)Konsiliar- und LiaisondiensteinternistischeKonsiliar- und Liaisondienstepsychosomatischer/psychiatrischerLiaisondienstepsychosomatische/psychiatrischeIntegrierte stationäre PsychosomatikTypisierung

Tab. 49.1
Typ Beschreibung der Station
I Psychiatrische Stationen mit internistischem Konsildienst
IIa Somatische Stationen mit psychosomatischem/psychiatrischem Konsildienst
IIb Somatische Stationen Konsildienst mit psychosomatischem/
psychiatrischem Liaisondienst
IIc Somatische Stationen mit psychosomatischem/psychiatrischem Liaisondienst und systematischem Screening
III Integrierte psychosomatische Stationen oder Medical-Psychiatric Units unter psychosomatischer/psychiatrischer Leitung
IV Integrierte psychosomatische Stationen oder Medical-Psychiatric Units unter internistischer Leitung

Stationen im Drei-Stufen-Modell (nach Hahn 1980) in seiner aktuellen FormHeidelberger Drei-Stufen-Modell, internistisch-psychosomatische VersorgungIntegrierte stationäre PsychosomatikHeidelberger Drei-Stufen-Modell

Tab. 49.2
Stufe (Hahn) Beschreibung der Station Typ (Kathol) Stationsname Plätze
1 Internistisch mit psychosomatischer Grundversorgung (z. B. Balint-Gruppe, psychosomatischer Liaisondienst) II Siebeck 16
2 Integriert internistisch-psychosomatisch IV von Weizsäcker 18
3 Psychosomatisch (Ess-, somatoforme Störungen) III AKM 14
3 Psychosomatisch III Tagesklinik 13
3 Psychosomatisch III Abendklinik 8
3 Psychosomatisch (Persönlichkeitsstörungen, komplexe Traumafolgestörungen) III Mitscherlich 22

Wochenplan Station von WeizsäckerStation von WeizsäckerTherapieplan: PatientenplanAnorexia nervosaintegrierte internistisch-psychosomatische VersorgungEssstörungenintegrierte internistisch-psychosomatische Versorgung

Tab. 49.3
Uhrzeit Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
7:15 Aufstehen
7:30 Wiegen Wiegen
8:00–9:00 Frühstück – 30 min Essbegleitung/Bettruhe nach dem Essen für Anorexiepatientinnen 8:45–9:15
Visite Arzt/Pflege9.30–10.00Krankengymnastik Anorexie 9:00–9:50 Bewegungstherapie 9:00–9:50 Bewegungstherapie 8:45–9:30 Entspannung nach Jacobson 9:30–11:00 Visite Arzt/Pflege
9:30 9:30–12:00 Visite Chefarzt/Oberarzt/Team 10:00–10:50 Bewegungstherapie 9:30–10:00 Krankengymnastik Anorexie
11:00 11:00–11:50 Konzentrative Bewegungstherapie Anorexiepat.
11:30
12:00–12:45 Mittagessen, Dauer: 45 min Nachruhe nach dem Essen für Anorexiepatientinnen 12:45–13:15
13:00 13:30–14:00 Übergabe der Pflege
13:30 13:30–13:45 Patientenmeeting 13:30–14:00 Entspannung/Autogenes Training 13:30–17:30Patientenausflug 13:30–15:15 Kunsttherapie
14:00 14:00–14:50 Konzentrative Bewegungstherapie Anorexiepat.
14:30
15:00 15:30–16:30 Gruppe für Pat. mit Essstörungen
15:30 15:30–16:30 Gesprächsgruppe 15:30–16:30 Gesprächsgruppe
16:00
16:30
17:00
18:00 Abendessen: Beginn 18:00/18:15; Dauer 30 min; Bettruhe nach dem Essen für Anorexiepatientinnen 18:45–19:15
22:00 Ab 22:00 Bettruhe

Häufigkeiten (%) psychischer Krankenhaus-Hauptdiagnosen im Jahr 2014 an zwei integrierten internistisch-psychosomatischen StationenInternistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteDiagnosespektrum

Tab. 49.4
ICD-10 Heidelberg Nürnberg
F50 Essstörungen 34,27 4,1
F32 Depressive Episode 13,48 37,1
F45 Somatoforme Störungen 22,47 25,6
F41 Andere Angststörungen 01,69 17,7
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 03,37 5,3

Veränderung der häufigsten Beschwerden gemessen mit dem ICD-10-Symptom-Rating (Tritt et al. 2008) bei n = 192 Patienten im Laufe der Behandlung an der internistisch-psychosomatischen Station am Klinikum NürnbergInternistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteTherapieeffekte

Tab. 49.5
MW (SD)
Bei Aufnahme
MW (SD)
Bei Entlassung
p 95 %-CI Effektstärke
(Cohen's d)
Angst 2,08 (1,09) 1,50 (1,07) < 0,001 0,46–0,70 0,66
Depressivität 2,25 (0,97) 1,32 (0,95) < 0,001 0,81–1,06 1,07
Somatisierung 1,34 (1,12) 0,90 (0,88) < 0,001 0,30–0,57 0,46

MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung

Therapeutisches Angebot

  • Körperorientierte Therapieverfahren (Physiotherapie und Sport, z. B. Ergometertraining, Bewegung in der Gruppe für essgestörte Patienten und für Patienten mit Schmerzsyndrom, konzentrative Bewegungstherapie)

  • Entspannungsverfahren (autogenes Training nach J. H. Schultz, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Biofeedback)

  • Gruppengespräche

  • Einzeltherapie, psychodynamisch und verhaltenstherapeutisch

  • Psychosomatische Pflegegespräche

  • Kunsttherapie

  • Paar- und Familiendiagnostik und -therapie

  • Psychosoziale und sozialrechtliche Beratung

Integrierte stationäre Psychosomatik

Wolfgang Herzog

Michael Schwab

  • 49.1

    Modelle der integrierten internistisch-psychosomatischen Versorgung im Krankenhaus537

  • 49.2

    Das Drei-Stufen-Modell der integrierten internistisch-psychosomatischen Versorgung im Krankenhaus537

  • 49.3

    Diskussion und Ausblick544

Modelle der integrierten internistisch-psychosomatischen Versorgung im Krankenhaus

Integrierte stationäre Psychosomatikinternistisch-psychosomatische VersorgungPsychosomatikintegrierte stationäre KonzepteEine historische Wurzel der psychosomatischen Medizin im deutschsprachigen Raum ist die integrierte internistische Psychosomatik (Henningsen 2013). Universitätsabteilungen in Heidelberg (von Weizsäcker, Christian, Hahn), Lübeck (Curtius, Feiereis), Bern (Adler) und vor allem in Ulm (von Uexküll, Köhle) entwickelten ausgehend von einer Kritik des internistischen Klinikalltags aus der Inneren Medizin heraus eine Utopie und eine Praxis integrierter internistischer Psychosomatik. Das „Ulmer Modell“ (z. B. Köhle 1977) wurde zum Prototypen einer biopsychosozialen Simultandiagnostik und -therapieSimultandiagnostik/-therapie, internistisch-psychosomatische. Es wurde in der Zeit seines Bestehens von 1972–1979 differenziert in seinen prägenden Elementen (Erstinterview des Arztes, Erstgespräch der Schwester, Morgenbesprechung, Krankenvisite, Oberarzt-/Chefarztvisite, Pflegevisite, Stationskonferenz, Patientengruppe, Patientencafé, Entlassungsbesprechung) beschrieben und evaluiert.
Integrierte stationäre PsychosomatikKonsiliar-/LiaisondiensteIntegrierte stationäre Psychosomatikbiopsychosoziale AnsätzeInternational hat sich in den letzten Jahren ein zunehmendes Interesse an integrierten biopsychosozialen Ansätzen entwickelt (z. B. Wulsin et al. 2006). Im Krankenhausbereich sind Consultation-/Liaison-(C/L-)Consultation-/Liaison-ModelleModelle besonders weit verbreitet. In der Terminologie von Kathol et al. (1992; Tab. 49.1) handelt es sich um integrierte Programme vom Typ II, die z. T. auch in speziellen klinischen Bereichen (Onkologie, Dialyse, AIDS/HIV-Therapie, Diabetologie) zur Anwendung kommen. Vor allem in Nordamerika haben sich an vielen Universitätskliniken und großen Lehrkrankenhäusern Medical-Psychiatric Units (MPUIntegrierte stationäre PsychosomatikMedical-Psychiatric Units (MPU)) Medical-Psychiatric Units (MPU)etabliert, sei es in psychiatrischen Kliniken mit fest verankerter internistischer Kompetenz (Typ-III-Programme) oder an internistischen Kliniken mit institutionalisierter psychiatrischer Fachkompetenz (Typ-IV-Programme). Das Spektrum der Patienten zeigt allerdings Schwerpunkte bei Patienten mit organisch bedingten psychischen StörungenPsychische Störungenorganisch bedingte, weniger im Bereich von funktionellen oder Schmerzstörungen.

Das Drei-Stufen-Modell der integrierten internistisch-psychosomatischen Versorgung im Krankenhaus

Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteHeidelberger 3-Stufen-Modell„Wir behandeln nicht Krankheiten, sondern kranke Menschen“ war das Leitmotiv von Ludolf von Krehl und der „Heidelberger Schule“Heidelberger Drei-Stufen-Modell, internistisch-psychosomatische Versorgung:

Der Mensch vermag seine Krankheitsvorgänge zu gestalten durch seinen körperlichen und seelischen, am besten gesagt menschlichen Einfluss auf diese Vorgänge. Und er ist nicht nur Objekt, sondern stets zugleich Subjekt: Das ist es, was die nie sich erschöpfende Vielseitigkeit der krankhaften Vorgänge am Menschen erzeugt.

Ausgehend von dieser Grundposition wurde die psychosomatische Medizin als integriertes Fach der Inneren Medizin von Weizsäcker verstanden und etabliert. Durch die Entwicklung des „Drei-Stufen-Modells“ differenzierten Christian und Hahn die integrierte internistische Psychosomatik weiter aus:
  • 1.

    Als erste Stufe der Integration wurde eine „normale“ internistische Station betrieben, die wie alle anderen Stationen in die internistische Notfallversorgung eingebunden war, zusätzlich allerdings durch eine wöchentliche Balint-GruppeBalint-Gruppen und psychosomatisch qualifizierte Stationsärzte charakterisiert war.

  • 2.

    In der zweiten Stufe wurden spezifische psychosomatische Behandlungsangebote als Einzel-, Gruppen- oder Familientherapie vorgehalten.

  • 3.

    Die dritte Stufe der Integration umfasste eine Psychotherapie-Station für Patienten mit psychosomatischen Störungen, die zusätzlich durch hohe internistische Kompetenz gekennzeichnet war.

Auch wenn eine Station für komplexe Persönlichkeitsstörungen, eine Tagesklinik und eine Abendklinik das Angebot ergänzen, ist doch die Grundstruktur der Stationstypen auch heute noch gültig (Tab. 49.2). Ähnliche integriert internistisch-psychosomatische Versorgungsmodelle mit unterschiedlichen internistischen Schwerpunkten werden heute auch in Berlin (Charité), Göttingen (Schwerpunkt Kardiologie, Prof. Herrmann-Lingen), Neu-Ruppin (Prof. Danzer), Nürnberg (Schwerpunkt Onkologie, Prof. Söllner), Saarbrücken (Schwerpunkt Gastroenterologie, Prof. Häuser), Wien (Schwerpunkt Gastroenterologie, Univ.-Doz. Graninger) vorgehalten (s. dazu Deter et al. 2004; Wentzlaff et al. 2015).
Die erste Integrationsstufe entspricht einer internistischen Station mit psychosomatischer Grundversorgung, die zweite einer integrierten stationären internistisch-psychosomatischen Station und die dritte einer Psychotherapiestation für Patienten mit psychosomatischen Störungen (Kap. 50). Im Folgenden soll die Praxis einer Station der zweiten Integrationsstufe, der integrierten stationären psychosomatischen Station, explizit dargestellt werden.

Patientengeschichte 1

Aufnahmebefund

AufnahmesituationHerr L., ein 48-jähriger Zeuge Jehovas, wird von einem peripheren Krankenhaus unter dem Verdacht auf eine fulminante Hepatitis-C-Virus-Reinfektion bei Zustand nach Lebertransplantation vor 2 Jahren, massivem Untergewicht und schwerster Depression zunächst auf unsere gastroenterologische Intensivstation verlegt. Wegen der auffälligen depressiven Stimmungslage sowie erheblicher interaktioneller Probleme, auch mit der Ehefrau des Pat., erfolgt die Verlegung auf die Station von WeizsäckerStation von Weizsäcker zur internistisch-psychosomatischen Simultandiagnostik und -therapie.
VorgeschichteHerr L. wurde vermutlich als Kleinkind durch eine Bluttransfusion infiziert. Die Erstdiagnose der Hepatitis erfolgte vor 10 Jahren im Alter von 38 Jahren. Vor 2 Jahren musste notfallmäßig die orthotope Lebertransplantation bei Leberzirrhose erfolgen. Den Termin für eine elektive Transplantation hatte der Pat. aufgrund religiös bedingter Ambivalenz verstreichen lassen. Der postoperative Verlauf gestaltete sich zunächst komplikationslos, allerdings besserte sich der Allgemeinzustand trotz zufriedenstellender Transplantatfunktion und Anschlussheilbehandlung nicht. Wiederholte stationäre Aufenthalte waren die Folge.
AufnahmebefundBettlägeriger Pat. mit hochgradig reduziertem Allgemein- und kachektischem Ernährungszustand: 51 kg Körpergewicht bei 174 cm Körpergröße (BMI 16,8 kg/m2). Massiver Aszites, laborchemisch erhöhte Cholestaseparameter (AP 313 U/l, γ-GT 292 U/l), Anämie (Hb 5,9 g/dl).
Aktuelle MedikationImmunsuppressive Therapie Tacrolimus und Methylprednisolon. Die antivirale Therapie mit Ribavirin und Interferon-α wird wegen einer zunehmenden Angst- und depressiven Symptomatik mit suizidalen Äußerungen sowie weiterem Hb-Abfall ausgesetzt.
Erweiterte psychosoziale AnamneseBereits zur Zeit der Transplantation wie auch während anschließender Krankenhausaufenthalte fiel Herr L. durch eine schwer ausgeprägte depressive Symptomatik auf; mehrfach äußerte er Suizidgedanken. Auch bei der Aufnahme zeigt er sich in einer niedergedrückten Stimmung, im Antrieb deutlich vermindert und kraftlos und nicht in der Lage, Aktivitäten aufzunehmen oder das Bett zu verlassen. Verbal äußert er zwar, leben und wieder gesund werden zu wollen, spürbar ist allerdings eine große Verzweiflung und resignierte Kraftlosigkeit.
Herr L. ist seit mehr als 20 Jahren verheiratet und hat einen 19-jährigen Sohn. Seine Frau und sein Sohn sind gesund. Beruflich war er bis vor 2 Jahren im mittleren Management einer renommierten Firma beschäftigt und sehr engagiert.
Wie die ganze Familie einschließlich seiner Ehefrau ist Herr L. seit seiner Kindheit Mitglied bei den Zeugen Jehovas. Die Familie setzt sich aktiv in der Missionsarbeit der Gemeinschaft ein, der Freundeskreis besteht fast ausschließlich aus Brüdern und Schwestern der Gemeinschaft.
Trotz Listung zur elektiven Lebertransplantation hatte Herr L. vor 2 Jahren versucht, den Eingriff möglichst lange hinauszuzögern. Aus religiösen Gründen hatte er der Gabe von Erythrozytenkonzentraten bei der Operation lange Zeit nicht zustimmen können. Zwischenzeitlich hatte Herr L. Kontakt zu einer Klinik, die prä- und intraoperative Behandlungsmethoden anwendet, um die Gabe von Blutkonserven möglichst zu vermeiden. Kurz vor der dort geplanten Transplantation lehnte er den Eingriff jedoch erneut ab. Der Gesundheitszustand verschlechterte sich in der Folge massiv: Auftreten schwerer Komplikationen wie portale Hypertonie, Ösophagusvarizen III° mit Blutung, hepatische Enzephalopathie etc. Schließlich entschied sich Herr L. aufgrund seines starken Überlebenswunsches und aus Verantwortungsgefühl gegenüber seinem Sohn gegen die Werte seiner Glaubensgemeinschaft und für die notfallmäßige Transplantation mit Zustimmung zur Gabe von Blutkonserven.

Patientengeschichte 2

Aufnahmebefund

ÜberweisungskontextHerr S., ein 69-jähriger verwitweter Tanzlehrer im Ruhestand, wird telefonisch durch einen Kollegen, Chefarzt eines kooperierenden peripheren Krankenhauses, mit der Bitte um kurzfristige Übernahme angemeldet. Herr S. sei nicht mehr entlassungsfähig. Er stelle sich jeweils spätestens nach 2–3 Tagen als Notfall zur Wiederaufnahme vor und setze jedes Mal seine stationäre Aufnahme durch. Unser Vorschlag, den Pat. zunächst ambulant zu untersuchen, um Indikation und Behandlungsauftrag zu klären, wird vom Pat. nicht akzeptiert. Es erfolgt die Direktverlegung auf die Station von WeizsäckerStation von Weizsäcker.
SymptomatikHerr S. leidet zunehmend unter Angstattacken, nachdem er zwei Entladungen seines implantierten internen Defibrillators als sehr schmerzhaft erlebt hatte. Die Ängste steigerten sich nach weiteren Defibrillator-Entladungen auf ein für den Patienten unerträgliches Ausmaß. Sie waren bei körperlicher Anstrengung anlässlich leichter Gartenarbeit aufgetreten. Der Pat. leidet unter paroxysmal auftretendem Herzrasen, Magendruck und Kälteschauern vermutlich bei Hyperventilation. Die Angst eskaliert zeitweise bis zu dem Gefühl, völlig die Kontrolle zu verlieren. Es tritt eine „Angst vor der Angst“ auf. Er ziehe sich sozial zunehmend zurück, die Stimmung sei gedrückt; Antriebsmangel, schnelle Ermüdbarkeit, deutliche Appetitminderung mit Gewichtsverlust (–5 kg), Grübelneigung und Sorgen sowie Konzentrations- und Gedächtnisprobleme kämen hinzu. Es gibt keine Hinweise auf eine PTBS wie Wiedererleben der ICD-AktionenICD-TherapieAngst-/Depressionssymptomatik, Albträume, Flashbacks oder Vermeidungsverhalten der Situationen, die mit den Defibrillator-Aktionen assoziiert sind.
Aktuelle LebenssituationVor 5 Jahren verstarb die Ehefrau von Herrn S., die er im Endstadium einer Tumorerkrankung über 2 Jahre gepflegt hatte. Der Tod der Ehefrau schien noch weitgehend unverarbeitet und wenig betrauert. Er lebt mit beiden Töchtern unter einem Dach, eine der Töchter mit eigener Familie, die andere allein. Die Töchter haben gemeinsam die Tanzschule des Vaters übernommen und führen sie in seinem Sinne weiter. Er selbst gibt weiterhin für ausgewählte ehemalige Tanzschüler noch einen anscheinend sehr beliebten Kurs. Die Familie erschien insgesamt sehr gebunden, häufig traten konflikthafte Zuspitzungen auf, wenn die Töchter auch nur für kurze Zeit das Haus verließen.
Frühere KrankengeschichteLymphatisch metastasierendes Karzinoid 2003 mit Hemikolektomie rechts, aktuell Therapie mit Octreotid. Dilatative Kardiomyopathie mit leicht- bis mittelgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion, keine KHK, Z. n. anhaltender symptomatischer ventrikulärer Tachykardie (HF 220/min), monomorphe ventrikuläre Tachykardie elektrophysiologisch auslösbar, Defibrillator-(ICD-)Implantation, paroxysmales Vorhofflimmern. Kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie.
Psychometrisches Screening bei Aufnahme (PHQ-D-Gesundheitsfragebogen für Pat.)Seelischer Gesundheitsscore mit 23,9 auffällig niedrig (Norm 45–62). Schweregrad der Depression mit 20/27 hochgradig. Lebensmüde Gedanken: an einzelnen Tagen, keine akute Suizidalität. Paniksyndrome: ja; andere Angstsyndrome: ja.
Modell einer integrierten internistischen Psychosomatik an einer Universitätsklinik: Strukturmerkmale
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteStrukturmerkmalePsychosomatikintegrierte internistischeDie 18-Betten-Station wird in der hier beschriebenen Weise seit 2004 im Zentrum Innere Medizin der Ludolf-Krehl-Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg betrieben. Aufgabe der Station ist es, in der Inneren Medizin individuell abgestimmte, interdisziplinäre internistisch-psychosomatische Simultandiagnostik und -therapie zu ermöglichen. Das Behandlungsangebot richtet sich an Patienten mit schweren körperlichen Erkrankungen bis zur Überwachung bei vitaler Gefährdung. Gleichzeitig dient die Station als Akutaufnahmestation für die Psychotherapiestationen der Abteilung.
Die Station integriert im Sinne eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses Kompetenzen auf verschiedenen EbenenInternistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteKompetenzen:Simultandiagnostik/-therapie, internistisch-psychosomatische
  • Es stehen alle diagnostischen und therapeutischen Kompetenzen einer internistischen und einer psychosomatischen Universitätsklinik für Simultandiagnostik und -therapie in der Abteilung zur Verfügung. Mehrere Intensivstationen in der Inneren Medizin und enge Kooperationen mit der Psychiatrie können bei Bedarf kurzfristig genutzt werden. Eine fest etablierte Oberarztrotation mit Kardiologie und Gastroenterologie erleichtert eine zeitgemäße internistische Diagnostik und Therapie und ist für die Ausbildung der Assistenten hilfreich. Die psychosomatische Kompetenz wird wie üblich durch ein multiprofessionelles Team aus Ärzten, Psychologen, Krankenschwestern, Sozialarbeitern, körperorientierten Therapeuten (z. B. konzentrative Bewegungstherapie), Physio- und Kreativtherapeuten gewährleistet.

  • Die Station erlaubt einen fließenden Übergang von der Simultandiagnostik zur Simultantherapie.

  • Krankenschwestern und -pfleger verfügen über eine große Expertise und eine kontinuierliche Weiterbildung in der Diagnostik und Therapie psychosomatischer Störungen.

  • Angehörige sowie Partner und ihre Sichtweisen werden regelhaft in Diagnostik und Therapie einbezogen.

  • Entscheidend für das Gelingen des Stationskonzepts ist die Integration des multiprofessionellen Teams, das neben den üblicherweise in psychosomatischen Kliniken arbeitenden Berufsgruppen z. T. hoch spezialisierte internistische Experten umfasst. Der Indikationskonferenz der Station, den fall- und teambezogenen Supervisionen, den Oberarzt- und Chefarztvisiten kommt hier eine entscheidende Bedeutung zu. Sie sind zeitaufwendig, bringen jedoch auch einen hohen Ertrag in der Zusammensetzung biopsychosozialer „Mosaiksteine“ zu einer Gesamtsicht.

Die Zuweisung zur Station erfolgt aus den psychosomatischen und allgemeininternistischen Ambulanzen, den psychosomatischen Konsildiensten, durch externe Krankenhäuser und niedergelassene Kollegen (Internisten, Hausärzte, ärztliche und psychologische Psychotherapeuten) sowie die internistische Notfallambulanz im Hause. Über die rund um die Uhr geöffnete Notaufnahme ist eine psychosomatische Akutversorgung zu jeder Tages- und Nachtzeit sowie am Wochenende möglich. Das Behandlungsangebot der Station von WeizsäckerStation von Weizsäcker wird von niedergelassenen psychotherapeutisch arbeitenden Kollegen in Krisenphasen der ambulanten Behandlung wahrgenommen und als sichernder, das ambulante Behandlungssetting stabilisierender Rückhalt erlebt.
Behandlungsdauer
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteBehandlungsdauerPro Jahr werden etwa 200 Patienten bei einer mittleren Liegedauer von 45 Tagen (Median 28 Tage, max. 209 Tage) behandelt (Tab. 49.3). 96 % der Patienten haben psychische Hauptdiagnosen, bei diesen liegen in 85 % der Fälle Doppeldiagnosen vor: Neben der psychischen Diagnose findet sich mindestens eine faktisch gleich schwer wiegende somatische Diagnose. 5 % der Patienten werden nach dem DRG-System mit Fallpauschalen abgerechnet. Bei ihnen ist die mittlere Liegedauer mit 5 Tagen erheblich kürzer, obwohl auch hier in 85 % der Fälle Doppeldiagnosen im Sinne einer psychischen Komorbidität vorliegen. Abhängig von Zuweisungskontext, Behandlungsauftrag und Zielsetzung variiert die Behandlungsdauer z. T. erheblich: Bei Belegung über die Notambulanz ist die Aufenthaltsdauer mit 1–2 Tagen z. T. sehr kurz. Mittlere Verweildauern für einen Opiatentzug bei somatoformer Schmerzstörung mit Schmerzmittelabusus liegen bei 3–4 Wochen. Bei Essstörungen mit extrem niedrigem (< 10 kg/m2) oder hohem (> 50 kg/m2) Ausgangs-BMI kann der Aufenthalt 6 Monate oder länger dauern.
Diagnosespektrum
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteDiagnosespektrumDas Diagnosespektrum (Tab. 49.4) umfasst Patienten mit Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ und einem insulinpflichtigen Diabetes mellitusDiabetes mellitusintegrierte internistisch-psychosomatische Versorgung, mit KHK oder chronischer Herzinsuffizienz mit Listung zur HerztransplantationHerztransplantationintegrierte internistisch-psychosomatische Versorgung mit mittelgradig oder schwer ausgeprägter depressiver Episode oder mit Angst- oder Panikstörung. Weiterhin werden Patienten mit internem Defibrillator und spezifischer Phobie mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten hinsichtlich der Defibrillator-Aktionen behandelt, die zwar lebensrettend sind, jedoch wegen ihrer Schmerzhaftigkeit mit dem Gefühl des Kontrollverlusts einhergehen können. Tumorpatienten mit psychischer Komorbidität werden bei ihrer kurativen oder palliativen Chemo- oder Radiotherapie begleitet.
Anorexia nervosaintegrierte internistisch-psychosomatische VersorgungEssstörungenintegrierte internistisch-psychosomatische VersorgungEinen weiteren Schwerpunkt bildet die Behandlung von Patientinnen mit Essstörungen wie Anorexia nervosa mit einem BMI zwischen 9 und 13 kg/m2, die in der Refeeding-Phase einer intensiven internistischen Betreuung bis zur zeitweiligen Überwachungspflicht auf Intensivstation oder Monitorüberwachung bedürfen. Extrem magersüchtige Patientinnen werden bundesweit von internistischen Kliniken zugewiesen, wo sie infolge ihrer kommunikativen Besonderheiten mit z. T. heftigen Gegenübertragungsreaktionen von Stationsteams rein somatisch orientierter Stationen nur für kurze Zeit toleriert und als „nicht behandelbar“ eingeschätzt werden.
Adipositasintegrierte internistisch-psychosomatische VersorgungIn enger Kooperation mit dem Adipositaszentrum Rhein-Neckar werden morbid übergewichtige Patienten (BMI 40–90 kg/m2) mit weiteren internistischen Diagnosen (Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie, metabolisches Syndrom) oder mit Essstörungen im Sinne einer Binge-Eating-Störung behandelt. Das Binge-Eating-StörungPsychosomatik, integrierte internistischeAdipositaszentrum ist eine 2006 gegründete interdisziplinäre Kooperation zwischen Innerer Medizin mit Gastroenterologie, Endokrinologie, Psychosomatik, Sportmedizin und Chirurgie mit der Sektion Minimal-Invasive Chirurgie, einer Klinik für plastische und rekonstruktive Chirurgie sowie einer Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin zur optimalen Versorgung adipöser Patienten. Die stationäre Therapie dient der stationären Einleitung der Behandlung einer Essstörung und/oder Vorbereitung auf ein bariatrisches Operationsverfahren.
Dokumentation
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteDokumentationDem Therapieplan der Station können die verschiedenen therapeutischen Angebote entnommen werden (Tab. 49.3). Für schwerkranke Anorexiepatientinnen werden intensivierte therapeutische Angebote vorgehalten, z. B. Essbegleitung während und nach den Hauptmahlzeiten. Die Station von Weizsäcker als integriert internistisch-psychosomatische Station ist im Rahmen der Optionsphase seit Januar 2015 an der Entwicklung des pauschalierten Entgeltsystems in der Psychosomatik/Psychiatrie (PEPPPEPP (Pauschaliertes Entgeltsystems in der Psychosomatik/Psychiatrie)) beteiligt. Daher steht ein Großteil der Dokumentation im Zusammenhang mit leistungsorientierter Vergütung.
Therapeutisches Angebot
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteTherapieangeboteIntegrierte stationäre PsychosomatikTherapieangeboteElemente des therapeutischen AngebotsPsychosomatikintegrierte internistische der Station sind in Box 49.1 dargestellt. Die mit einer Psychotherapie-Station vergleichbaren Behandlungsangebote werden „simultan“ zu den akut internistischen diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen durch ein multiprofessionelles Team erbracht.
Zeitlich flexibel geplant werden therapeutische Einzelgespräche, Paar- oder Familiengespräche, Sozialberatung und Biofeedback-Sitzungen. Vor dem Hintergrund dieses psychosomatisch-psychotherapeutischen Angebots darf nicht vergessen werden, dass es einen zwar variablen, jedoch nicht zu unterschätzenden Anteil an somatischem Pflegebedarf gibt, der häufig in Strukturen des Stationsalltags eingreift, da somatisch Kranke situativ mehr „direkte“ Pflegeleistungen benötigen. Diese Situation beinhaltet ein nicht geringes Konfliktpotenzial in der Patientengruppe, wenn es um die Frage nach der Bedeutung der eigenen Krankheit geht und wenn individuelle Gefühle von Vernachlässigung oder Neid, Rivalität, das Gefühl, nicht beachtet zu werden, „nicht krank genug“ oder „nicht richtig krank“ zu sein, und andere krisenhafte Verstimmungen reaktiviert werden. Entsprechend werden im Pflegeteam Konflikte und Reflexionen hinsichtlich des eigenen Selbstverständnisses aktiviert.
Internistisch-psychosomatische Versorgung, integriertePatienten-MeetingZentrale Bedeutung hat das Patienten-Meeting in seiner gemeinschaftsbildenden Funktion. Hier finden die Wahl des wöchentlichen Patientensprechers und die Vorstellung neu aufgenommener Patienten statt. Da die Patientengruppe als wesentliches therapeutisches Element im Sinne der Förderung kommunikativer und sozialer Fertigkeiten verstanden wird, werden regelmäßig Gruppenaktivitäten im Sinne von Patientenausflügen, gemeinsamen Filmvorführungen usw. geplant und durchgeführt.
Darüber hinaus sind zwei Elemente des stationären Geschehens wegen ihrer Koordinations- und Steuerungsfunktion hervorzuheben: die wöchentliche Teamkonferenz am Dienstag mit anschließender interner Teamsupervision am selben Tag sowie die MittwochsvisiteInternistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteTeamkonferenz:
  • Die Teamkonferenz am Tag vor der Chefarzt- bzw. Oberarztvisite dient zunächst der gegenseitigen Information über die Ereignisse der vergangenen Woche, sowohl bezogen auf die Gesamtgruppe als auch auf jeden einzelnen Patienten. Um eine gemeinsame Informationsbasis zu erreichen und Wahrnehmungen unterschiedlicher Teammitglieder zusammenzutragen, ist die Teilnahme des gesamten Teams essenziell. Entscheidungen hinsichtlich der Indikation weiterer diagnostischer Maßnahmen, der individuellen Therapieplanung sowie des Therapieverlaufs werden im Team abgestimmt. Zur Vertiefung bzw. zur Bearbeitung teaminterner Konflikte findet anschließend eine interne Supervision statt.

  • Die Visite am Folgetag wird regelhaft im Kollegialsystem mit einem gastroenterologischen oder einem kardiologischen Oberarzt durchgeführt; sie bündelt die jeweiligen Ergebnisse und hat eine struktur- und perspektivenentwickelnde Funktion sowohl in somatischer als auch psychosomatischer Hinsicht.

Neben internen finden externe fall- und teambezogene Supervisionen für das Behandlerteam statt: wöchentliche Einzelfall- und Gruppensupervision, monatliche Familiensupervision usw. Darüber hinaus sind interne Supervisionsangebote (Balint-Gruppe der Gesamtabteilung) verfügbar.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

Therapie und Verlauf

Der körperliche und psychische Zustand des Pat. spitzt sich auf der Station zunächst weiter so dramatisch zu, dass mehrmals die Verlegung und Behandlung auf der Intensivstation erwogen wird: Herr L. produziert reichlich Aszites, ca. 2×/Woche werden etwa 5 l Punktat entnommen. Der Pat. nimmt kaum Nahrung zu sich, klagt vielmehr über ständige Übelkeit. Obwohl die anämiefördernde Medikation pausiert wird, kommt es zu keinem adäquaten Anstieg des Hämoglobins, das im Gegenteil weiter bedrohlich auf 3,7 g/dl absinkt. Zur weiteren Abklärung werden verschiedene Untersuchungen sowie eine Leberblindpunktion durchgeführt, die zwar Zeichen eines stattgehabten und regenerativ ersetzten Leberparenchymschadens, jedoch keine Hinweise auf Abstoßung oder eine HCV-Reinfektion ergibt.
In den engmaschig durchgeführten Einzelgesprächen wird die große innere Not des Pat. hinsichtlich seiner Entscheidung zur Transplantation und zu den in diesem Zusammenhang erforderlichen Bluttransfusionen deutlich. Schwere Schuldgefühle und Selbstvorwürfe lähmen Herrn L. Er habe sich gegen Gottes Willen für ein Weiterleben entschieden. Besonders unglücklich wirkt sich die starre Haltung der Ehefrau aus: Während sie einerseits täglich von weither anreist, um ihren Mann zu besuchen, ist sie der festen Überzeugung, dass sich Gott von ihrem Mann abgewandt habe, da dieser sich mit den Transfusionen gegen die Regeln der Glaubensgemeinschaft gestellt habe. Die Krankenschwestern beobachten, dass der Pat. nach den Besuchen seiner Frau besonders deprimiert wirkt.
Die Simultandiagnostik hat hinreichende Klarheit geschaffen, um eine Reihe aktiver somatischer und psychosomatischer Interventionen durchführen zu können: Der Pat. kann angesichts der lebensbedrohlichen Zuspitzung davon überzeugt werden, einer weiteren Bluttransfusion zuzustimmen. Die Nahrungsaufnahme erfolgt über einen ZVK, da der Teufelskreis aus Übelkeit, mangelnder Nahrungszufuhr und permanenter Verschlechterung des Allgemeinzustands nicht anders durchbrochen werden kann. In Absprache mit der Ehefrau werden ihre Besuche auf einmal pro Woche reduziert. Dies bringt für beide Seiten eine erhebliche Entlastung; insbesondere kann sich Herr L. persönlich mit seiner Lage ohne permanente Triggerung von Schuldgefühlen auseinandersetzen. Dies wird zum Wendepunkt der Simultantherapie: Herr L. entwickelt allmählich eine Eigenmotivation zu Bewegung und Nahrungsaufnahme, die zu einer Gewichtszunahme von 10 kg führt; der Allgemeinzustand bessert sich allmählich. Von anfänglicher Bettlägerigkeit ausgehend kann eine Mobilisation bis zu einem Laufen auf ebener Strecke von ca. 300 m am Stück mehrmals am Tag und Treppensteigen erreicht werden. Engmaschige Physiotherapie, Anleitung zum Muskelaufbau und Ausdauertraining entfalten jetzt ihre Wirkung. Die Aszitesentwicklung ist rückläufig, Allgemein- und Ernährungszustand des Pat. bessern sich deutlich.
In mehreren Paargesprächen wird der religiöse Konflikt thematisiert. Entlastend wirken hier Informationen der klinischen Ethikerin, die über durchaus differenzierte Positionen unterschiedlicher Gruppen der Zeugen Jehovas zur Transfusionsfrage berichten kann. Herr L. kann sich so intensiv mit unterschiedlichen Strömungen innerhalb seiner Glaubensgruppe auseinandersetzen, die eine Reform in der Blutfrage fordern. Die Entlassung kann nach 3 Monaten erfolgen. Nachstationär stellt sich Herr L. nach 6 Wochen ambulant und nach 3 Monaten anlässlich einer klinikinternen Fortbildung in Begleitung seiner Ehefrau in somatisch und psychisch stabilem Zustand hier vor.

Patientengeschichte 2 (Forts.)

Therapie und Verlauf

Während des stationären Aufenthalts zeigt Herr S. zunächst wie in der zuweisenden Klinik ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten: Er ist sehr froh, auf Station zu sein, kann sich in die Patientengemeinschaft integrieren und will die Station nicht mehr verlassen, auch nicht für kurze Zeit. Insbesondere will er keinesfalls zur Wochenenderprobung nach Hause oder an einer Vorlesung teilnehmen. Er hat beschlossen, am liebsten immer im Krankenhaus zu bleiben, denn das ist jetzt für ihn „der sicherste mögliche Ort“.
Psychosomatische DiagnosenGeneralisierte Angststörung (F41.1), mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (F32.1), Z. n. Benzodiazepin-Abusus.
BehandlungsplanAuf somatischer Ebene erfolgt eine Optimierung der antiarrhythmischen Therapie sowie eine Modifikation der psychopharmakologischen Behandlung. Darüber hinaus erhält Herr S. Anleitung zum Erlernen und Üben eines geeigneten Entspannungsverfahrens unter Zuhilfenahme von Biofeedback-Techniken. Als wichtigster Schritt wurde mit ihm gemeinsam die gestufte und aktive Umsetzung von Verhaltensänderungen unter Zuhilfenahme der Reaktivierung von Ressourcen und unter Einbeziehung des familiären Systems geplant und stufenweise umgesetzt.
Antiarrhythmische TherapieAufsättigung mit Amiodaron, einem hoch wirksamen Antiarrhythmikum, um weitere Schockabgaben des Defibrillators zu vermeiden. Die Behandlung mit einem Betablocker (Metoprolol) wird beibehalten; die Elektrolyte (Kalium, Magnesium) werden im oberen Normbereich gehalten.
PsychopharmakaDie psychopharmakologische Behandlung besteht aus der morgendlichen Gabe eines niedrig dosierten Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (Citalopram 10 mg), der abendlichen Einnahme eines zentral wirkenden, sedierenden Alpha-Antagonisten (Mirtazapin 30 mg) sowie eines mittelpotenten Neuroleptikums zur Nacht (Pipamperon 40 mg). Das primär vom Pat. eingenommene Benzodiazepin (Lorazepam 1,0 mg) wird ausgeschlichen.
Ressourcenorientiertes Vorgehen: VerhaltenDas Identifizieren von Ressourcen fällt bei Herrn S. als einem seit 3 Jahren berenteten Tanzlehrer recht leicht. Er hat den „Tanz im Blut“ und initiiert recht schnell eine Tanzgruppe auf Station, die nicht nur bei den Patientinnen sehr beliebt ist. Er hatte zu Hause bereits Kurse für langjährige Tanzschüler im Rentenalter geleitet. So können wir vorübergehend mit seiner Unterstützung Tanzunterricht als „körperorientiertes Therapieverfahren“ und „Genusstraining“ auf Station anbieten. Die geplante Teilnahme an der Vorlesung entwickelt sich zur Herausforderung, da Herr S. sich standhaft weigert, daran teilzunehmen: Der Hörsaal sei mit unbekannten Studenten und Kollegen gefüllt, darüber hinaus stelle die Lage in 2 km Entfernung ein subjektiv unüberwindliches Hindernis dar.
Im Rahmen dieser krisenhaften Zuspitzung lassen sich die Vermeidungsmuster des Pat. exemplarisch klarifizieren und bearbeiten. Die affektiven Reaktionen werden spürbar. Auf der Basis dieser Krise erfolgt die Planung und Umsetzung eines schrittweisen Aufbaus eigener Aktivitäten. Ziel ist die Erweiterung des persönlichen Aktionsradius, um schließlich eine Teilnahme an der Veranstaltung bei gleichzeitigem Selbstwirksamkeitserleben zu ermöglichen. Die Bearbeitung dieser Krise wird entscheidend für den Erfolg der stationären Therapie. Der nächste therapeutische Schritt nach der Teilnahme an der Vorlesung ist die Planung einer Wochenenderprobung zu Hause. Hier können in enger Abstimmung mit der Familie weitere vermeidende Verhaltensweisen abgebaut werden.
Ressourcenorientiertes Vorgehen: FamilieEs findet ein Familiengespräch mit beiden Töchtern statt. Eine leitet die Tanzschule, die andere übernimmt einen geringen Anteil an Unterrichtsstunden. Herr S. hat mithilfe seiner Symptome eine „Anwesenheitspflicht“ mindestens einer Tochter im Hause durchgesetzt. Die Ambivalenz beider Töchter dieser Forderung gegenüber wird spürbar. Einerseits fühlen sie sich dem kranken Vater gegenüber zur Loyalität verpflichtet, andererseits haben beide individuelle Ansprüche auf eine unabhängige Lebensgestaltung. So können die Töchter in einer gemeinsamen Planung in das Selbstständigkeits- bzw. Autonomietraining einbezogen werden. Es werden Zeiten definiert, die Herr S. allein zu Hause verbringen soll. Den ersten dieser Versuche unterläuft er durch „Verschlafen“ der gesamten Abwesenheitszeit seiner Töchter. In einem stufenweisen Vorgehen kann ein Abbau des Vermeidungsverhaltens im häuslichen Kontext erfolgen. Die Kooperation und der intensive familiäre Zusammenhalt sind für den Erfolg dieses Schritts ausschlaggebend.
Was fehlte?Während des stationären Aufenthalts werden folgende Themen nicht oder nur ansatzweise bearbeitet: die Trauer um den Verlust der Ehefrau, die Bedrohlichkeit der eigenen Krankheiten, die fehlende oder nur geringe Autonomieentwicklung einer der beiden Töchter, latente Todeswünsche des Pat. Diese Themen sollen in der geplanten ambulanten Therapie bearbeitet werden.
Bilanz der stationären BehandlungHerr S. hat sich nach einer Aufenthaltsdauer von 7 Wochen affektiv stabilisiert; seine depressive Verstimmung ist am Ende des stationären Aufenthalts nur noch leicht ausgeprägt; eine Suizidalität liegt nicht mehr vor. Vereinzelt erlebt er noch Panikattacken, mit denen er gut umgehen kann, ohne in das frühere Vermeidungsverhalten zurückzufallen. Eine ambulante Psychotherapie ist gebahnt.
2 Wochen nach Entlassung erfolgt eine ambulante Wiedervorstellung, zu der der Pat. selbstständig und allein mit dem Zug anreist, ohne unter größeren Ängsten zu leiden. Er zeigt insgesamt eine deutliche Entlastung hinsichtlich der Angstsymptome, seine Depression ist spürbar remittiert, und herzbezogene Ängste treten nur noch selten in Ruhe auf oder wenn er allein ist. Er hat seinen Tanzunterricht in begrenztem Umfang wieder aufgenommen und ambulante Psychotherapietermine vereinbart.
Integriert internistisch-psychosomatische stationäre Behandlungsmodelle füllen eine Behandlungslücke und werden von Patienten und Zuweisern gut angenommen. Eine Prä-post-Erhebung bei zwei Jahrgängen (n = 192 Patienten; mittlere Verweildauer 35 Tage) der internistisch-psychosomatischen Station am Klinikum Nürnberg zeigte eine signifikante mittelstarke bis starke Verminderung von Angst, Depressivität und Somatisierung am Ende der Behandlung (Tab. 49.5; Wentzlaff et al. 2015). 52 % der Patienten der internistisch-psychosomatischen Station von Weizsäcker am Universitätsklinikum Heidelberg gaben in einer qualitativen katamnestischen Untersuchung 3 Monate nach der Entlassung Verhaltens- und Einstellungsänderungen an, die sie auf den Krankenhausaufenthalt zurückführten (Zastrow et al. 2011).

Diskussion und Ausblick

Integrierte stationäre Psychosomatikinternistisch-psychosomatische VersorgungInternistisch-psychosomatische Versorgung, integrierteBeurteilungEs wurden Konzept und Arbeitsweise einer integriert internistisch-psychosomatischen Station an einer Medizinischen Klinik sowie zwei exemplarische Kasuistiken dargestellt. Die Station stellt komplementär zur zunehmend hoch spezialisierten Inneren Medizin ein Angebot zur Verfügung, das überwiegend Patienten behandelt, die aufgrund der Komplexität ihrer biopsychosozialen Probleme den üblichen Rahmen eines Systems der Behandlung nach Fallpauschalen sprengen. Die Notwendigkeit eines hohen organisatorischen und inhaltlichen Aufwands ist allein durch diese Komplexität begründet. Maßgeblich ist der Faktor Zeit bzw. der Bedarf an Zeit, der sich durch die besonderen Aufgaben der genannten Patientengruppen nicht mehr oder nur noch unwesentlich kürzen lässt. Es gibt wenige Orte für die Behandlung dieser Patientengruppe, da sie aufgrund ihrer somatischen Situation nicht in einer „rein“ psychotherapeutischen Einheit behandelt werden können, aufgrund ihrer psychischen Situation nicht in einer rein internistischen – selbst bei Konsultation eines psychosomatischen C/L-Dienstes.
Von den zuweisenden niedergelassenen Kollegen wird die Berücksichtigung der Gesamtsituation geschätzt, von den Patienten die günstige Situation, nicht vorschnell mit hohem Risiko einer frühzeitigen Wiederaufnahme über die Notambulanz aus stationärer Behandlung entlassen zu werden.
Abschließend muss die Frage gestellt werden, warum integriert internistisch-psychosomatische, integriert neurologisch-psychosomatische, integriert gynäkologisch-psychosomatische Stationen eher selten sind und allenfalls im Bereich integriert pädiatrisch-psychosomatischer und integriert anästhesiologisch-psychosomatischer Stationen bzw. Tageskliniken (vgl. Pöhlmann et al. 2008) ein bescheidener Aufwuchs erkennbar ist. International finden solche integrierten Konzepte zunehmend Beachtung: Neben der Entwicklung der Med-Psych Units in den USA werden ähnliche Modelle in Medical-Psychiatric Units (MPU)den Niederlanden diskutiert. Am Universitätsklinikum Maastricht wurde eine solche Abteilung eingerichtet.
Psychosomatikintegrierte stationäre KonzepteIntegrierte Konzepte sind organisatorisch und inhaltlich aufwendig; sie erfordern es, Qualifikationen auf hohem Niveau auf zwei Gebieten vorzuhalten, sie sind zeitaufwendig und damit (kurzfristig) teuer. In einer Zeit, in der selbst die Ausbildung zum Allgemeininternisten zugunsten von Fachärzten für Kardiologie, Onkologie/Hämatologie, Rheumatologie etc. nicht mehr flächendeckend realisiert werden kann, ist ein integriert internistisch-psychosomatisches Konzept natürlich noch ungewöhnlicher. Allenfalls in der Geriatrie, Palliativ- und Schmerzmedizin gibt es eine Tendenz, der Spezialisierung mit Komplexprozeduren entgegenzuwirken.
Die DRG-bedingte Ökonomisierung der nicht psychosozialen Fachdisziplinen der Medizin leistet einen Beitrag zur Industrialisierung der Medizin. Solange dies so bleibt, werden integrierte Modelle wahrscheinlich exemplarischen Charakter behalten und auf spezialisierte Zentren beschränkt bleiben.

Literaturauswahl

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P. Henningsen W. Herzog M. Beutel J. Kruse Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute – das Beste aus zwei Welten W. Herzog M. Beutel J. Kruse Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute 2013 Schattauer Stuttgart V VIII

Herzog, 2007

W. Herzog Die neuen Aufgaben der Psychosomatischen Medizin C. Herfahrt Heidelberger Jahrbücher 50 2007 Springer Berlin, Heidelberg, New York 307 334

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R.G. Kathol H.H. Harsch R.C.W. Hall Categorization of types of medical/psychiatry units based on level of acuity Psychosomatics 33 1992 376 386

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E. Wentzlaff B. Stein M. Wilhelm Does it work? Evaluation of a psychosomatic inpatient treatment approach for patients with severe medical comorbidity – first results Psychologische Medizin 26 1 2015 62

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Zastrow et al., 2011

A. Zastrow F. Seyboth V. Faude Verhaltens- und Einstellungsänderungen nach Behandlung auf einer internistischen beziehungsweise internistisch-psychosomatischen Akutstation – eine qualitative und quantitative naturalistische Katamnese Z Psychosom Med Psychother 57 2 2011 157 171

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