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B978-3-437-21833-0.00097-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00097-8

978-3-437-21833-0

Kinder- und Jugendmedizin

Franz Resch

  • 97.1

    Allgemeine Einleitung1099

    • 97.1.1

      Soma und Psyche im Kindes- und Jugendalter1099

    • 97.1.2

      Symptomanalyse und Symptomverständnis1100

    • 97.1.3

      Kybernetische Modelle in der Psychosomatik1100

    • 97.1.4

      Das Eltern-Kind-System1101

  • 97.2

    Entwicklung der kindlichen Persönlichkeit1102

    • 97.2.1

      Temperament und Bindung1102

    • 97.2.2

      Alarmreaktionen1103

    • 97.2.3

      Traumatisierung1103

    • 97.2.4

      Psychische Konflikte1104

    • 97.2.5

      Entwicklungsaufgaben1104

  • 97.3

    Behandlungsstrukturen und Kooperationen1105

  • 97.4

    Ausgewählte Störungen, die sich mit psychischen und somatischen Symptomen präsentieren1106

    • 97.4.1

      Essstörungen1106

    • 97.4.2

      Schlafstörungen1106

    • 97.4.3

      Ausscheidungsstörungen1107

    • 97.4.4

      Induzierte Erkrankungen oder Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom1108

  • 97.5

    Ausgewählte somatische Erkrankungen mit psychischer Beteiligung1109

    • 97.5.1

      Kopfschmerz1109

    • 97.5.2

      Diabetes mellitus1110

    • 97.5.3

      Asthma bronchiale1110

    • 97.5.4

      Kinder- und Jugendonkologie1110

Allgemeine Einleitung

Soma und Psyche im Kindes- und Jugendalter

Kinder- und JugendmedizinSoma und PsycheDie psychosomatische MedizinPsychosomatische MedizinKinder und Jugendliche sieht in einer Perspektive der Lebensspanne die Entstehung, den Verlauf und die Behandlung von Erkrankungen des Menschen in einem biopsychosozialen Kontext. Kausale und hermeneutische Modelle sollen dabei nicht gegeneinander ausgespielt, sondern in einem Gesamtzusammenhang interpretiert werden. Im Fokus des psychosomatischen Konzepts steht der Mensch als Subjekt und Objekt des Erkrankungsprozesses. Im Kindes- und Jugendalter umfasst die biopsychosoziale Perspektive

„… nicht nur die multifaktorielle Ätiologie (körperliche, seelische und soziale Teilaspekte) einer Krankheit, eines gesundheitsschädlichen Verhaltens sowie einer Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit im Allgemeinen, sondern auch ihre Auswirkungen auf das emotionale Wohlbefinden, auf die soziale Integration, die Leistungsfähigkeit und auf das Bewältigen der altersadäquaten Entwicklungsschritte von Kindern und Jugendlichen.“

Resch et al. (2012: 680)

Mit Blick auf die psychischen StörungenPsychische StörungenKindes- und Jugendalter im Kindes- und Jugendalter hat sich in den letzten Jahrzehnten des 20. Jh. eine interdisziplinäre Sichtweise entwickelt, die EntwicklungspsychopathologieEntwicklungspsychopathologie genannt wird (Resch 1999).

Die Grundidee einer funktionellen Psychopathologie, in der psychopathologische Symptome auch einen Anpassungswert besitzen, ist dadurch verwirklicht. Symptome werden dabei nicht nur als Ausdruck gestörter Hirnfunktionen betrachtet, sondern stellen im Lebensalter des Kindes die bestmögliche Anpassung dar, die auf der momentanen Ressourcenlage realisierbar ist. Es ist notwendig, eine gemeinsame Betrachtung von Umweltbedingungen und Anpassungsmöglichkeiten vorzunehmen, denn das Symptom wird nicht nur als Krankheitszeichen gesehen, sondern als die momentan beste Lösung für die Diskrepanz zwischen Anforderungen und Ressourcen (Resch und Parzer 2015).

Ein besonderer Fokus wird auf die Entwicklungsperspektive gelegt und in diesem Licht die Entstehung und therapeutische Beeinflussung von psychischen StörungenPsychische StörungenEntwicklungspsychopathologie betrachtet. Der Entwicklungsgedanke soll nicht nur auf die Genese, die Epidemiologie sowie die Art und Ausprägung der Symptome angewendet werden, sondern auch neue Formulierungen für Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Prävention ermöglichen (Resch und Parzer 2015). Einflüsse der normalen Entwicklung auf die Ätiopathogenese und Präsentation psychischer Symptome in unterschiedlichen Lebensaltern bilden ebenso den Inhalt der Entwicklungspsychopathologie, wie im umgekehrten Sinne der Einfluss von psychischen Störungen auf die normale Entwicklung im Lebenszyklus betrachtet wird. Kinder und Jugendliche besitzen in unterschiedlichen Lebensphasen unterschiedliche Möglichkeiten, auf seelische Erschütterungen, Traumata oder psychische Krisen zu antworten und psychopathologische Symptome zu entwickeln. Unter therapeutischen Gesichtspunkten führen Heilungsprozesse nie wieder zu einem virtuellen Ausgangspukt zurück, da ja die normale Entwicklung in der Zwischenzeit vorangeschritten ist. So kann es nur nach dem Abklingen einer Störung zu einer Veränderung des Entwicklungsprozesses kommen, die schließlich einen günstigeren Verlauf vorhersehen lässt.

Symptomanalyse und Symptomverständnis

Kinder- und JugendmedizinSymptomanalyseDie psychopathologischeEntwicklungspsychopathologieSymptomanalyse Symptomanalyse erlaubt eine nosologische Zuordnung von Einzelsymptomen – wie Angst oder Schmerzen – zu psychischen Störungsbildern mit Syndromcharakter. Eine solche nosologische Zuordnung ist in den diagnostischen Manualen des DSM-5 (APA 2015) und der ICD-10 (Dilling et al. 2009) verwirklicht. Die Diagnostik darf dabei aber nicht stehen bleiben. Auch wenn eine symptomorientierte (nosologieorientierte) Behandlung der Schadensminderung und Leidensreduktion dienen kann (wie z. B. durch die Reduktion belastender Zwangssymptome), reicht die nosologische Zuordnung allein nicht aus, um das Kind mit seinen Symptomen in seinem Lebensumfeld zu verstehen. Es bedarf auch einer funktionellen Analyse der Symptomatik (von Weizsäcker 1986).
Hat man die psychopathologischen Symptome detailliert und differenziert in ihrem Kontext beschrieben, wird in klassisch psychiatrischem Kontext als erstes die Frage nach der kausalen Verursachung gestellt (Resch und Parzer 2015). Sowohl neurobiologische als auch soziotheoretische Modelle versuchen die klinischen Symptome als Folge von zerebralen Störungen und/oder sozialen Zwängen herzuleiten (Resch und Parzer 2015). Die Frage der Kausalität fokussiert also „… auf eine Herleitung des Verhaltens aus Vorbedingungen, sie stellt das Verhalten als notwendige Konsequenz solcher Vorbedingungen dar. Verhalten ist dabei das schlüssige Ergebnis dieser Vorbedingungen. Aus Sicht des Betrachters werden unter kausalen Gesichtspunkten die Symptome der Betroffenen hervorgerufen, sie widerfahren den kindlichen Patienten gleichsam, sie werden von diesen nicht aktiv erzeugt“ (Resch und Parzer 2015: 19).
In den alltäglichen Handlungsfeldern aber bleiben unseren Patienten Spielräume, die den Betroffenen eine Wahl möglich machen. Denn schließlich kann das kindliche Handeln subjektiv gelenkt, aktiv verändert und an Umgebungsbedingungen angeglichen werden. Die Patienten handeln also, auch im Rahmen von psychopathologischen Syndromen, nach Zielen. Sie setzen ihr Erleben und Verhalten ein, um Ziele zu erreichen. In einer solchen Betrachtungsweise erscheinen Symptome nicht einfach passiv hervorgerufen, sondern sie werden aus einem Kanon möglicher Verhaltensweisen aktiv ausgewählt (Resch und Parzer 2015). Solche inneren Ziele werden jedoch nicht immer auf selbstreflexive Weise verfolgt. Ziele können auch unbewusst bleiben und, außerhalb einer Beachtung durch die Patienten selbst, wirksam werden (Näheres dazu in Resch und Parzer 2015: 20). Wir gehen davon aus, dass zwischen der Ebene der Reflexe und dem selbstbewussten reflektierten Verhalten ein ganzes Spektrum an zielgerichteten Verhaltensweisen existiert, die nur teilweise einen Bezug zum Bewusstsein aufweisen.
In der Ausgestaltung und/oder Perpetuierung von Symptomen bleiben dem Patienten praktisch immer Freiheitsgrade, die der Erreichung der inneren Ziele dienen. Die Kenntnis solcher Ziele kann neue Spielräume für die Veränderungen ergeben, wenn sie den Patienten selbst bewusst zugänglich sind. Es scheint, dass kausal orientierte Therapieformen (z. B. pharmakologische Interventionen) an solchen Regelkreisen, die pathologisches Verhalten perpetuieren, scheitern können, wobei auf diese Weise Therapieresistenz entsteht, die nicht nur durch pharmakokinetische Variablen oder mangelnde Rezeptorempfindlichkeit bedingt ist (Resch und Parzer 2015).
Entwicklungspsychopathologiefunktioneller KontextualismusEntwicklungspsychopathologieSymptomverständnisEine funktionelle Sichtweise im Hinblick auf psychopathologische Symptome betrachtet immer die Wechselwirkungen des kindlichen Patienten mit seiner Umwelt. Eine solche ganzheitliche Betrachtung wird von neuen Vertretern der Verhaltenstherapie funktioneller KontextualismusFunktioneller Kontextualismus (Hayes 2004) genannt. Ein solcher funktioneller KontextualismusKontextualismus, funktioneller wirkt wie eine Denkplattform, auf der die Sichtweise der Entwicklungspsychopathologie, die ja einen ganz anderen Traditionsstrang hat, aber auch die Tiefenpsychologie mit ihren selbstpsychologischen und intersubjektiven Ansätzen einander und mit den Verhaltenstheorien begegnen können. Auch der systemische Ansatz konzentriert sich ja auf die Funktionalität von Symptomen im zwischenmenschlichen Bereich und hat dafür eindrucksvolle Erklärungsansätze geliefert. Es besteht die Chance, dass im Bereich des funktionellen Kontextualismus ein Diskussionsprozess zur konzeptuellen Verständigung unterschiedlicher psychotherapeutischer und psychopathologischer Denkrichtungen in Gang kommt. Dies könnte Anlass zur Entwicklung einer schulenübergreifenden Entwicklungstheorie werden.
Im Rahmen des funktionellen Kontextualismus wird das Verhalten der kindlichen Patienten gleichsam hermeneutisch erschlossen. Die kindlichen Handlungen sind so wie ein Text zu lesen, der in Bezug auf die Situation, in der das Kind sich befindet, Sinn macht. Es scheint also gar keine objektiven Wahrheiten zu geben, an denen sich die kindlichen Ziele orientieren, sondern es gibt nur kontextuell historische Erkenntnisse, die jedem Kind seine persönliche Wahrheit in der Beurteilung der Welt, seiner wichtigen Bezugspersonen und anderer Menschen nahelegen. Wir gehen davon aus, dass die kindlichen Gedanken, Erlebnisformen und Verhaltensweisen also immer passend und klug auf den Kontext bezogen sind und nicht bloß fehlerhafte zerebrale Prozesse repräsentieren (Resch und Parzer 2015).

Kybernetische Modelle in der Psychosomatik

Psychosomatikkybernetische ModelleDie Regelkreistheorie besagt, dass zielgerichtetes menschliches VerhaltenVerhaltenRegelkreistheorie als kybernetischer Zirkel dargestellt werden kann. Ähnlich dem Prinzip technischer Regelkreise werden auch in der Biologie solche Vorstellungen verwendet, um z. B. das Reafferenzprinzip in der Feinabstimmung muskulärer Aktivitäten oder die neuroendokrinen Mechanismen der Stressregulation durch Kortikoide angemessen verständlich zu machen. Auch Regelkreise des Verhaltens sind aus den gleichen Elementen aufgebaut wie technische oder biologische Regelkreise (s. Resch und Parzer 2015). Ausgangspunkt des Regelkreises ist eine Zielgröße, die erreicht und aufrechterhalten werden soll. Über ein Vergleichselement, das die aktuellen Abweichungen von der Zielgröße erkennt (Komparator), wird schließlich eine Verhaltensantwort in Gang gesetzt, die in die Umwelt hinauswirkt, um eine angemessene Veränderung in Richtung Zielgröße zu bewirken. Solche Veränderungen, die in der Außenwelt durch Störgrößen beeinflusst werden, finden dann über einen Wahrnehmungsprozess wieder Eingang in das Vergleichselement und werden als aktuelle Zielannäherung oder -entfernung erkennbar. Wird die Zielgröße wieder nicht erreicht, bleibt das Verhalten aufrecht, die Veränderungsbemühungen zur Zielerreichung setzen sich fort. Genau betrachtet handelt jeder Mensch in seiner Umwelt, um seine eigene Wahrnehmung von der Umwelt im Regelkreis so zu verändern, dass das innere Ziel erreicht oder möglichst angenähert wird. Der Schlüssel zur Zielerreichung ist also nicht allein die Verhaltenswirkung auf die Umwelt, sondern die Erkenntnis einer wie auch immer durch das Verhalten oder andere Faktoren veränderten Umwelt, die dann nach Zielerreichung den Verhaltenszirkel unterbricht (Resch und Parzer 2015).
Alle intentionalen Handlungsmuster können in solchen Regelkreisen besser erklärt werden als durch ein Stimulus-Reaktions-Modell, das als Kausalkette angeordnet ist und an deren Ende die Verhaltensantwort frei in die Umwelt hinauswirkt (Marken und Mansell 2013). Die Beschreibung von Regelkreisen kann erklären, warum Verhaltensweisen oft wider besseres Wissen und gegen die Verhältnisse in der Umwelt aufrechterhalten werden, wenn nur dadurch ein inneres Ziel oder Bedürfnis verfolgt werden kann (Resch und Parzer 2015). Auch unvernünftiges, emotional geleitetes, sich aufschaukelndes und scheinbar unlogisches Handeln kann so auf logische Weise erklärt werden, wenn man das Verhalten nicht als Folge von Umweltreizen, sondern auf innere Ziele bezogen erkennt. Auch der Begriff der tendenziösen ApperzeptionApperzeption, tendenziöse – wie ihn die Individualpsychologie formuliert hat (Adler 1978) – kann als emotional aufgeladene und durch innere Ziele verfälschte Wahrnehmung der Umwelt zur persönlichen Zielerreichung formuliert und auf diese Weise in ihrer Anpassungsbedeutung fassbar gemacht werden (Dyslin 1998).
Ein Regelkreis kann das menschliche Verhalten aber nicht vollständig erfassen. Das wäre in der Tat eine zu simple Vorstellung. Viele, auch gegenläufige Ziele, Motive, Wünsche, Tendenzen und Appetenzen lenken das spontane humane Verhalten (Resch und Parzer 2015). Autoren wie Powers (1973) sowie Carver und Scheier (1998) konstruieren daher komplexe Verhaltensweisen aus hierarchisierten, ineinander verschachtelten Regelkreisen, deren jeder ein bestimmtes übergeordnetes oder untergeordnetes Verhaltensziel verfolgt (Näheres in Resch und Parzer 2015). Die resultierende Aktion als Verhaltensantwort kann schließlich ganz vielen hierarchisch gegliederten Zielen dienen.

Es lohnt daher, von unterschiedlichen Symptomen nicht nur auf irgendwelche biologischen oder erlebnisbedingten Ursachen zu schließen, sondern auch die Frage zu stellen, welchen inneren Zielen solche Symptome gehorchen könnten und welche Zwecke sie für die Person erfüllen.

Eine solche funktionelle Analyse des Verhaltens geht weit über die nosologieorientierte Psychopathologie hinaus. Gleiche psychopathologische und psychophysiologische Phänomene können ganz unterschiedlichen Zielen für die Person unterstellt sein. Innere Ziele (z. B. Selbstwertstabilisierung, Identitätssuche oder Ablösungsbedürfnis) tragen zur Aufrechterhaltung von Symptomen bei, wobei ein Rückschluss vom Symptom direkt auf irgendwelche Ziele nicht gelingt. Jedes Kind und jeder Jugendliche haben eine unterschiedliche Motivlage. Man kann nicht vom Symptom auf das Motiv schließen! (Resch und Parzer 2015)

Das Eltern-Kind-System

EntwicklungspsychopathologieEltern-Kind-SystemEltern-Kind-SystemJedes Kind bedarf eines sozialen Rahmens für seine Entwicklung. Alle Entwicklungsschritte finden nicht nur in der Auseinandersetzung mit den Erfordernissen einer materiellen Umwelt statt, sondern stehen vielmehr auch in einem unlösbaren Zusammenhang mit den umgebenden sozialen Bedingungen, Notwendigkeiten und Angeboten (Resch 1999). Offenbar besitzen menschliche Aktionen immer zwei Aspekte: einen materiellen, der auf Veränderungen in der physikalischen Welt abzielt, und einen sozialen, der auf Veränderungen von menschlichen Beziehungen ausgerichtet ist (Wygotski 1964). So ist das Kind in ein Gefüge von zwischenmenschlichen Relationen eingebettet, wobei diese interaktionelle Matrix wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes behält.
Betrachtet man nun die Familie im Entwicklungskontext, ist der elterliche Einfluss auf das Kind durch zwei Begriffe, nämlich Beziehung und Erziehung, beschreibbar. Sowohl die Beziehungs- als auch die Erziehungsqualität sind von individuellen Faktoren der elterlichen Personen, aber auch von deren wechselseitiger Beziehung abhängig (Resch 1999). Jede Eltern-Kind-Interaktion hat Beziehungsqualitäten und Erziehungsqualitäten zugleich. Eltern gestalten somit die Welterfahrung, die das Kind in dem von ihnen gestalteten Rahmenbedingungen machen kann. Diese von den Eltern gestalteten Rahmenbedingungen erlauben erfolgsorientierte Lernprozesse beim Kind, wenn dieser Rahmen emotional gefüllt ist und die Eltern-Kind-Interaktion zunehmend, zuerst dyadisch und später in einer Triade, stabilisiert werden kann.
Das RegelkreismodellRegelkreismodell, Familie kann von der individuellen Ebene auch auf die Ebene von Familien und transaktionalen Systemen erweitert werden. Individuelle Regelkreishierarchien können sich als Elemente in Gruppen solcher Systeme integrieren. Das Regelkreismodell ist da ja nicht nur auf den einzelnen Patienten beziehbar, sondern kann auch auf soziale Systeme Anwendung finden, wie dies ja in den systemischen Therapieverfahren grundsätzlich angedacht ist. Für das Individuum bilden soziale Systeme einen Teil ihrer komplexen Umwelt. Auf diese Umwelt gilt es einzuwirken, und in dieser Umwelt werden Ziele und Motive zu verwirklichen getrachtet. Wichtige Bezugspersonen und deren Zielsetzungen stellen also die sozialen Umwelten des Individuums dar. Je undurchschaubarer dieses Umfeld bleibt, je uneindeutiger und widersprüchlicher die Regeln in dieser Umwelt sind, desto schwerer kann sich das Kind darin zurechtfinden, wenn es seine Bedürfnisse mit den Umgebungsbedingungen abstimmen möchte (Resch und Parzer 2015). Aus früheren Interaktionserfahrungen entsteht ein Erfahrungsschatz, der dem Kind Vorhersagen erlaubt, wobei Lösungswege für Widersprüche und Probleme nahegelegt werden. Aus der Interaktion entwickelt das Kind auch ein Wissen über sich selbst, das zunehmend ausdifferenziert ist und schließlich in der selbstreflexiven Erkenntnis eigener Identität und des eigenen Selbstwerts mündet. Unter dem Begriff der MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit)Kindliche Entwicklung haben Fonagy et al. (2006) diesen Entwicklungsweg einer psychischen Innenwelt konzeptuell gefasst.

Die klinische Untersuchung kindlicher und jugendlicher Patienten darf daher nicht bei diesen stehenbleiben, sondern muss sich auch auf das umgebende soziale Umfeld erstrecken.

Der klinische Untersucher versucht, in seinem eigenen Erleben alle Informationen des Patienten zu integrieren, wobei alles Gesagte und Nichtgesagte oder im Verhalten Gezeigte dabei bedeutsam bleibt. Die Selbstbeschreibung der Patienten wird mit ihrem Erscheinungsbild und ihren Symptomen und Handlungen in Abgleich gebracht. Auf diese Weise kann ein Rückschluss auf das Erleben der kindlichen Patienten möglich werden, der jener inneren Vergegenwärtigung entspricht (Jaspers 1973), die neben der objektivierenden Sammlung klinischer Daten die ganzheitliche klinische Untersuchung komplettiert. Wir benötigen jedoch auch die Spiegelungen des Erlebens und Verhaltens unserer Patienten im Erleben und Verhalten der wichtigen Bezugspersonen. Es ist wichtig, was Eltern über ihr Kind erzählen, aber auch in welcher Form sie es tun. Wie werden darüber hinaus Problemkonstellationen von außenstehenden oder vertrauten Personen wie z. B. Lehrern gesehen? Mit ausdrücklicher Einwilligung von Jugendlichen können auch solche Quellen außerhalb der Familie genutzt werden. Das klinische Symptom ist nicht allein die Sache des Kindes. Das Symptom wird erst im Kontext der sozialen und materiellen Umwelt klinisch verständlichEntwicklungspsychopathologieSymptomverständnis.

Entwicklung der kindlichen Persönlichkeit

Temperament und Bindung

Kinder- und JugendmedizinEntwicklungspsychopathologieEntwicklungspsychopathologieTemperamentDie Entwicklung der kindlichen PersönlichkeitPersönlichkeitEntwicklung beim KindKind(er)Persönlichkeitsentwicklung findet in einem dialektischen Wechselspiel zwischen angeborenen Temperamentseigenschaften und strukturbildenden Einflüssen durch die Eltern-Kind-Interaktion statt. Es gibt einen angeborenen Kern an Erlebnis- und Verhaltensbereitschaften, den das Kind in Form des TemperamentsTemperament in die Eltern-Kind-Interaktion einbringt. So definieren wir als Temperament angeborene individuelle Besonderheiten der Aktivität, Reaktivität und Affektregulation (Resch et al. 2004; nach Rothbart und Bates 1998). Die Unterschiede von Kindern zeigen sich oft schon von Geburt an in Latenz, Intensität und Dauer affektiver Reaktionen auf Umweltreize (Resch und Möhler 2001). Nach Rothbart und Bates (1998) werden vier Komponenten des selbstregulatorischen Verhaltens bei kleinen KindernKind(er)selbstregulatorisches Verhalten unterschieden: Selbsttröstung, Aufmerksamkeitsregulation, Kommunikation und Impulsivität. Ein basales neurobehaviorales Regulationsmodell hat Gray (1982) entwickeltVerhaltenneurobehaviorales Regulation: Er unterscheidet ein behaviorales Aktivierungs- Behaviorales Aktivierungssystem (BAS)und ein behaviorales InhibitionssystemBehaviorales Inhibitionssystem. Die beiden Systeme arbeiten antagonistisch in der Steuerung des kindlichen Verhaltens:
  • Das behaviorale Aktivierungssystem (BAS) scheint vor allem durch Belohnung getriggert zu werden; sein neurophysiologisches Substrat liegt in den Basalganglien. Auch das dorsale und ventrale Striatum, das dorsale und ventrale Pallidum und die dopaminergen Nervenbahnen, die vom Mittelhirn zu den Basalganglien aufsteigen, werden zu dem System gezählt. Natürlich sind auch thalamische Kerne und der präfrontale Kortex beteiligt (Übersicht bei Resch et al. 2004). Es scheint Zusammenhänge zwischen dem behavioralen Aktivierungssystem und positiven Stimmungen und Affekten zu geben.

  • Demgegenüber ist das behaviorale Inhibitionssystem (BIS) auf Bestrafung hochreagibel. Es reagiert auch auf unbekannte Reize und drückt Eigenschaften wie Ängstlichkeit, Rückzugsneigung und Schadensvermeidung aus. Das Inhibitionssystem erzeugt einen Zustand der gespannten Erregung und erhöhten Aufmerksamkeit. Diesem System werden der Locus coeruleus, das septohippokampale System sowie serotonerge Bahnen des medianen Raphekerns zugeordnet. Wenn das BIS aktiviert ist, führt dies zu Angstgefühlen und anhaltend negativen Affekten, wobei auch die Amygdala und das limbische System einbezogen sind (Resch et al. 2004).

Während das BAS exploratorisches und zielgerichtetes Verhalten fördert, hemmt das BIS das Verhalten im Einklang mit Angstgefühlen. Kinder mit erhöhter Irritabilität können in der Balance von behavioraler Aktivierung und behavioraler Inhibition in unterschiedliche Richtungen ihrer Regulation Einbußen erleiden:
  • Irritierbare Kinder mit stärkerer behavioraler Aktivierung reagieren negativ auf die Einschränkung ihrer Handlungsfreiheit. Sie zeigen Wut bei Eingrenzung ihres Verhaltens, woraus sich unter ungünstigen Entwicklungsbedingungen in der Folge aggressive Tendenzen entwickeln können.

  • Kinder mit verstärkter behavioraler Inhibition zeigen vor allem Unbehagen bei neuen Reizen und Gefahren – Furcht ist ihr zentraler Affekt, wobei sich in der Folge Ängstlichkeit, Rückzug und bei negativen Entwicklungsbedingungen Angststörungen und Symptome aus dem depressiven Formenkreis entwickeln können.

In der Ausgestaltung grundlegender Temperamentseigenschaften besteht eine enge Wechselbeziehung mit den elterlichen Interaktionen (Resch und Möhler 2001). Auf die Bedeutung der frühen Mutter-Kind-Interaktion für die spätere kindliche Entwicklung wurde schon im Kap. 17 eingegangen. Insbesondere die Mechanismen des affektiven Attunement und der sozialen Referenzierung sollen hervorgehoben werden.
EntwicklungspsychopathologieBindungBeim affektiven AttunementAffektives Attunement werden die kindlichen Gefühlsäußerungen durch die Bezugsperson aufgegriffen und von dieser in unterschiedlichen Sinnesmodalitäten beantwortet. Durch die differenzierte Reaktion der Bezugsperson können Intensität, Rhythmus und die zeitliche Kontur des kommunizierten Affekts intersubjektiv beeinflusst werden. Dadurch kann es zu Beruhigung, aber auch zu Aufschaukelung oder Unterdrückung kindlicher Affektäußerungen kommen (Übersicht bei Dornes 1997, 2006Dornes 1997Dornes 2006).
Durch die sozialen Referenzierungsprozesse hingegen werden affektive Zustände mit Bezugspersonen geteilt und durch den elterlichen Affekt die emotionale Reagibilität des Kindes beeinflusst. Eltern besitzen in diesen Punkten eine intuitive Kompetenz, die auch als Feinfühligkeit bezeichnet wird.
Frühe Mechanismen der Interaktion haben auch Einfluss auf die Entwicklung der Bindung (Näheres zur Bindungsentwicklung (Kap. 11). Als Bindung wird die Qualität von Beziehungen bezeichnet, die sich für das Kind als grundsätzliche Vertrauensbeziehung äußern. Durch die Anwesenheit einer Bindungsperson entsteht für das Kind eine sichere Basis, sodass sein Neugier- und Explorationsverhalten verstärkt wird. In Belastungssituationen sucht das Kind die Nähe der Bezugsperson, um sich rückzuversichern. Bei chaotischen und wiederholt beeinträchtigten Interaktionen der Eltern-Kind-Interaktion kommt es zum Phänomen der desorganisierten BindungBindung(sbeziehungen)desorganisierte. Kinder, die negativen Entwicklungseinflüssen, Traumatisierungen und Misshandlungen ausgesetzt waren, zeigen solche Bindungsmuster.

Alarmreaktionen

EntwicklungspsychopathologieAlarmreaktionenHochgeschaukelte emotionale Zustände (affektive Turbulenzen) können vor allem dann eintreten, wenn das Bindungssystem versagt. In affektiven Ausnahmezuständen entsteht erhöhter Handlungsdruck. Solche Zustände können auch „affektive Alarmreaktionen“ genannt werden. Nach Perry et al. (1998) werden zwei Komponenten unterschieden (Sachsse 2013):
  • Alarmreaktionen, affektiveKampf-Flucht-DichotomieUnter Gefahrensituationen entsteht ein Zustand der Übererregung („Übererregungskontinuum“), der Angriffs- oder Fluchtreaktionen vorbereitet. Wir sprechen von der sog. Fight-Flight-Dichotomie: Die Welt wird in ein Schwarz-Weiß-Schema gepresst, die Anpassung der Entscheidung „Kampf oder Flucht“ unterworfen. Dabei kommt es als Ausdruck der Stress-Situation zu einer vermehrten Sympathikusaktivität und einer Aktivierung des NNR-Systems zur Stressregulation. Auch das Noradrenalinsystem spielt bei dieser Alarmreaktion eine fundamentale Rolle. Angriffsentscheidungen werden durch die Affekte Zorn und Wut signalisiert. Eine hohe Erregung und die Einschätzung der eigenen Handlungsmächtigkeit führen in sozialen und territorialen Auseinandersetzungen zum AngriffsverhaltenAngriffsverhalten. Demgegenüber wird das FluchtverhaltenFlucht(verhalten) durch den Affekt Angst/Furcht eingeleitet. Eine solche Verhaltenseinstellung kommt durch eine hohe Erregung und die Gewissheit mangelnder Handlungsmacht mit Vermeidungstendenzen zustande (Resch et al. 2004).

  • Wenn jedoch Flucht oder Angriff unter den Bedingungen einer Alarmreaktion nicht möglich sind, weil in der momentanen Situation weder Angriff noch Flucht zugelassen werden, die Gefahr aber präsent bleibt, kommt es zu einer weiteren Eskalation des Alarmzustands. Die sich weiter steigernde Irritation führt beim Kind zu einem Prozess der Verzweiflung. Wenn entsprechende Bezugspersonen nicht rekrutiert werden können, die zur Abhilfe und Abwendung von Gefahr beispringen, und das Kind kein soziales Echo, keine Resonanz in der Umgebung findet – weil z. B. die Bezugsperson selbst Verursacher der Alarmreaktion ist – bleibt das Kind seiner eskalierenden affektiven Situation ausgeliefert (Resch et al. 2004). Der jetzt einsetzende zweite Regulationsmechanismus der affektiven Alarmreaktion wird als DissoziationskontinuumAlarmreaktionen, affektiveDissoziationskontinuum bezeichnet. Diese Alarmreaktion entspricht im Tierreich der Kapitulation. Es kommt zu einer Erstarrungsreaktion und einer inneren Abstandnahme von der Gefahr – gleichsam zu einem „Vogel-Strauß-Verhalten“. In besonderer Weise wird neben dem sympathischen auch das parasympathische Nervensystem aktiviert, wobei Blutdruck und Herzfrequenz trotz erhöhter Adrenalinspiegel sinken können; auch mesolimbisch-mesokortikale dopaminerge Systeme und das Opioidsystem scheinen an der Dissoziationsreaktion beteiligt zu sein. Diese Reaktion führt zu einer inneren Distanzierung, die es erlaubt, ein unerträgliches Gefahrenmoment aktuell auszuschalten oder vermeintlich ungeschehen zu machen – wobei jedoch aus der dissoziativen Reaktion langfristig ungünstige Entwicklungseinflüsse auf die Affektregulation des Kindes drohen.

Alle Alarmreaktionen, die nicht in der Interaktion mit Bezugspersonen mitigiert werden können, überfordern das kindliche Affektsystem und können bei wiederholtem Auftreten in der Folge zu unterschiedlichen psychopathologischen Symptomen Anlass geben.

Traumatisierung

EntwicklungspsychopathologieTraumatisierungenTrauma(tisierungen)affektive AlarmsituationenAlarmreaktionen, affektiveTraumatisierungenEreignisse, welche die Gesundheit, die Integrität des Körpers, ja sogar das Leben des Kindes unmittelbar gefährden können, lösen affektive Alarmsituationen aus. Wenn sie das Kind so belasten, dass es keinen Ausweg aus der Belastungssituation findet und auch keine elterliche Bezugsperson zur Beruhigung zur Verfügung steht, können solche Ereignisse ein seelisches Trauma auslösen. Solche Traumata mit ereignishaftem Charakter, wie wir sie bei Naturkatastrophen, Unfällen oder Terrorakten finden, werden chronischen Überbelastungen gegenübergestellt, die als Typ-2-Trauma (Terr 1991) bezeichnet werden. Dazu zählen MisshandlungenMisshandlungTraumatisierung, sexuelle MissbrauchserlebnisseSexueller MissbrauchTraumatisierung und kumulative Traumen in einem sozialen Kontext der VernachlässigungVernachlässigungTraumatisierung. Auch Einzelereignisse, wie der Verlust eines Elternteils im frühen Kindesalter, können prozesshaft wirksame Folgen zeitigen.

In der Regel führen Traumen, da sie nicht durch Angriff oder Flucht abgewehrt werden können, in aussichtsloser Lage zur Einmündung in das dissoziative Kontinuum. Dabei kommt es zur Desintegration psychischer Funktionen, die die bewusste Selbstreflexion deutlich verändern können.

Dissoziative Mechanismen können sich ungünstig auf die Entwicklung der kindlichen Persönlichkeit auswirken, insbesondere dann, wenn Kinder im Sinne einer Wiederholungstendenz mehrfachen Reviktimisierungen und Retraumatisierungen anheimfallen. Schließlich kann es unter besonders ungünstigen Entwicklungsbedingungen und schweren Kommunikationsstörungen mit den wichtigen Bezugspersonen zur Entwicklung eines jugendlichenJugendlicheBorderline-Syndrom Borderline-SyndromsBorderline-Syndrom, jugendliches oder einer SomatisierungsstörungSomatisierung(sstörungen)jugendliche kommen.
Demgegenüber sind auch die transgenerationalen Aspekte von TraumatisierungenTrauma(tisierungen)transgenerationale Aspekte sehr bedeutsam (Eisenbeis et al. 2016). So können elterliche Missbrauchserfahrungen einen Risikofaktor für die Entwicklung der eigenen Kinder bedeuten. Dies ist nicht nur so zu verstehen, dass Eltern, die in ihrer Kindheit körperlich oder sexuell missbraucht wurden, für ihre Kinder ein Risiko erneuten körperlichen oder sexuellen Missbrauchs durch sie selbst darstellen, vielmehr scheint die Symptomatik eines Missbrauchstraumas die Fähigkeit auf der Elternseite zu hemmen, eine für das Kind beschützende Familienumgebung zu schaffen und den Bedürfnissen des Kindes mit der angemessenen Feinfühligkeit zu begegnen. Mütter mit Misshandlungserfahrungen zeigen Veränderungen der emotionalen Verfügbarkeit im Sinne intrusiverer Verhaltensmuster (Möhler et al. 2007). Häufig wird auch eine Störung in der Mutter-Kind-Bindung als Folge von Missbrauchserfahrungen der Mutter erfasst (Zeanah et al. 2004).
Wenn Mütter eine Feinfühligkeit gegenüber kindlichen Bedürfnissen entbehren, können die Säuglinge deren Verhalten nicht vorhersagen. Dadurch äußern die Säuglinge ihre Bindungsbedürfnisse in verunsichernden Situationen äußerst stark und dramatisch, um überhaupt beachtet zu werden. Das Bindungssystem solcher Säuglinge ist dann chronisch aktiviert, wobei in Belastungssituationen Neugier und Erkundungslust zugunsten des übersteigerten Bindungsverhaltens zurückgefahren werden (Eisenbeis et al. 2016). Andere Kinder lernen wiederum, ihre Signale nach Nähe und Kontakt stark einzuschränken, um sich nicht dem zurückweisenden und impulsiven Verhalten der Mutter aussetzen zu müssen (Möhler et al. 2009). All diese Erfahrungen bilden schließlich die Grundlage einer unsicheren BindungsorganisationBindung(sbeziehungen)unsichere (Eisenbeis et al. 2016).

Psychische Konflikte

Entwicklungspsychopathologieintrapsychische Knflikte, überdauerndeHäufig liegen psychosomatischen Beschwerden im Kindes- und Jugendalter nicht posttraumatische Erfahrungen, sondern psychische KonflikteKind(er)intrapsychische KonflikteJugendlicheintrapsychische KonflikteKonflikteintrapsychischeKindes- und Jugendalter zugrunde. Der Arbeitskreis OPD-KJ-2 (2013: 75) definiert intrapsychische Konflikte als unbewusste intrapsychische Zusammenstöße entgegen gerichteter Affekte, Motivationsbündel, Strebungen oder Verhaltenstendenzen. So stellt z. B. auf der einen Seite der basale Wunsch nach Versorgung und auf der anderen Seite der basale Wunsch, autark zu sein und sich selbst zu versorgen, die beiden Pole eines Konflikts dar. Definitionsgemäß werden psychodynamische Konflikte dann als zeitlich überdauernd bezeichnet, wenn sie über 6 Monate anhalten und durch festgelegte Erlebnismuster eines Kindes oder Jugendlichen gekennzeichnet sind, die in entsprechenden Situationen immer wieder zu ähnlichen Verhaltensmustern führen, ohne dass dies bewusst wäre.„Sie sind dysfunktional, d. h. sie behindern die Entwicklung und stören das zwischenmenschliche Zusammenleben“(Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013: 76).
KonflikteintrapsychischeüberdauerndeZeitlich überdauernde Konflikte haben sich über Internalisierungsprozesse aus frühen Beziehungserfahrungen und konflikthaften Episoden innerhalb des altersentsprechenden Radius wichtiger Beziehungen eines Kindes oder Jugendlichen entwickelt. Thematisch beziehen sich solche Konflikte auf Lebensthemen im Alterszusammenhang. Die Wirkung überdauernder intrapsychischer Konflikte liegt in zwei Folgen:„Einerseits hemmen sie die Entwicklung, indem sie Motivationen und Affekte eines Kindes oder Jugendlichen in den verschiedenen Lebensbereichen auf ein Konfliktthema fixieren und einschränken. Andererseits sind überdauernde Konflikte Leistungen“(Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013: 76) der kindlichen Persönlichkeit, der es gelungen ist, auf diese Weise z. B. konflikthafte Beziehungsepisoden zu verarbeiten. An Konfliktthemen sind Nähe vs. Distanz, Unterwerfung vs. Kontrolle, Selbstversorgen vs. Versorgtwerden sowie Selbstwert-, Schuld-, ödipale und Identitätskonflikte zu nennen.

Entwicklungsaufgaben

EntwicklungsaufgabenNeben den Traumatisierungen und überdauernden Konflikten kann auch die Auseinandersetzung mit Entwicklungsaufgaben die kindliche Selbstregulation überfordern. Das Konzept der Entwicklungsaufgaben wurde von Havighurst (1972) entwickelt, dabei ist die aktive Leistung des Individuums am Entwicklungsprozess hervorzuheben. Durch die Lösung von altersspezifischen Entwicklungsaufgaben kann das Kind seine eigene Entwicklung vorantreiben. Insofern liegt der Fokus auf der individuellen Aktivität (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013: 31). Die Bewältigung von Anpassungsnotwendigkeiten wird in unterschiedlichen Verlaufsformen erkennbar:
  • 1.

    In einer erfolgreichen Weiterentwicklung bei psychischer Flexibilität (Kashdan und Rottenberg 2010) und Aufrechterhaltung einer guten Kommunikation mit wichtigen Bezugspersonen.

  • 2.

    Wenn die Bewältigung nicht gelingt, kann es zu einem Entwicklungsstillstand bzw. in der Folge Entwicklungsrückstand kommen.

Zur Lösung altersspezifischer Entwicklungsaufgaben müssen Anforderungen aus drei Bereichen (körperliche Verfassung, gesellschaftliche Normen und individuelle Fähigkeiten) integriert werden können. Havighurst orientiert sich an einer Gliederung des menschlichen Lebenslaufs in sechs Abschnitte – von der frühen Kindheit bis zum hohen Alter – und formuliert auf einander aufbauende Aufgaben, die realisiert werden müssen, wobei die Realisierung der Aufgaben eines Lebensabschnitts für die Inangriffnahme der phasenspezifischen Entwicklungsaufgaben der nächsten Altersstufe den Ausgangspunkt darstellen (Arbeitskreis OPD-KJ-2 2013: 32). Havighursts Konzept enthält einen normativen Anspruch der Gesellschaft, denn viele Entwicklungsaufgaben enthalten normative Erwartungen wie Schuleintritt, Übergang in eine weiterführende Schule und Schulabschluss. Die Entwicklungsaufgaben sind insbesondere in der Kindheit und im Jugendalter gut untersucht worden (Seiffge-Krenke 1998). Die Nichtrealisierung von Entwicklungsaufgaben – wie z. B. ein schulisches Anpassungsproblem – kann affektive AlarmreaktionenAlarmreaktionen, affektiveEntwicklungsaufgabenAffektive Alarmreaktionen hervorrufen, das psychische Äquilibrium stören und einer Symptombildung Vorschub leisten.

Behandlungsstrukturen und Kooperationen

Kinder- und JugendmedizinBehandlungsstrukturenWir fassen den Begriff von psychosomatischer MedizinPsychosomatische MedizinKinder und JugendlicheBehandlungsstrukturen bei Kindern im Sinne von Th. von Uexküll und Adler (1979) auf, der bereits in der ersten Auflage seines Standardwerks feststellte, dass die psychosozialen Einflüsse auf die Entstehung und den Verlauf von Störungen eine ähnliche Wichtigkeit besitzen wie die Einflüsse physikalischer, chemischer oder mikrobiologischer Faktoren. Im Erwachsenenalter wird dieser Tatsache durch einen eigenen Facharzt Rechnung getragen, der die Aspekte der klinischen Medizin und Psychotherapie miteinander verbindet (Herpertz-Dahlmann und Warnke 2006). Das biopsychosoziale Krankheitsverständnis beginnt sich in vielen Fachdisziplinen der Medizin durchzusetzen. Es hat auch im Leitbild des Medizinstudiums, z. B. der Universität Graz, seinen Niederschlag gefunden. Aus unserer Sicht ist das biopsychosoziale Modell den Fachgrenzen übergeordnet. Es setzt Kooperation über diese Grenzen voraus und bedarf einer grundsätzlichen Offenheit zum Dialog.
Für das Kindes- und Jugendalter spielen zwei Facharztgruppen eine besondere Rolle. Die Pädiatrie hat sich bereits im 19. Jh. als ein eigenständiges Fachgebiet aus unterschiedlichen Erwachsenendisziplinen – insbesondere der Inneren Medizin – entwickelt. Die Kinderpsychiatrie entstand erst im 20. Jh., vornehmlich aus den Wurzeln der Erwachsenenpsychiatrie. Es gibt aber auch andere Wurzeln in Erziehungsberatungsstellen und heilpädagogischen Abteilungen an Pädiatrischen Kliniken. Im Kanon der Medizinwissenschaften wird die Kinder- und Jugendpsychiatrie oft in einer Äquidistanz zwischen den Fachgebieten Psychiatrie und Pädiatrie angesiedelt (Resch 2007). Mit der Pädiatrie verbindet die Kinder- und Jugendpsychiatrie aber nicht nur das Alter der Patienten, sondern auch die Notwendigkeit, im Rahmen einer biopsychosozialen Gesamtsicht, eine Zusammenarbeit möglich zu machen. Das Aufgabenfeld der Psychosomatik wird aber nicht nur von den ärztlichen Disziplinen abgedeckt; auch klinische Kinder- und Jugendpsychologen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten arbeiten im Feld der Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie. Darüber hinaus bedarf die biopsychosoziale Sichtweise auch noch anderer Berufsgruppen, z. B. medizinischer Co-Therapeuten (Ergotherapie, Physiotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie) und der Professionen der Sozialarbeit, Sozialpädagogik und einer Klinikschule, die das Lebensumfeld gestalten und die Bildungsansprüche der Patienten erfüllen können.
Psychosomatische MedizinKinder und JugendlicheVersorgungsebenenUnter pragmatischen Gesichtspunkten hat eine Arbeitsgruppe Kinder- und Jugendpsychiater an Kinderkliniken zur Differenzierung der biopsychosozialen Aufgaben und Leistungen vier Ebenen einer psychosozialen Versorgung im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin formuliert (Thun-Hohenstein 2001):
  • Ebene 1 ist die Versorgung im Rahmen der pädiatrischen Grundversorgung, wo es gilt, durch Einbeziehung psychosozialer Faktoren z. B. die Compliance zu fördern, Adhärenzprobleme zu vermeiden und die Vielfalt der somatischen Behandlungsmethoden durch Beratungsangebote und psychosoziale Betreuungsmöglichkeiten für die Familien zu ergänzen.

  • Ebene 2 betrifft die Versorgung verhaltensauffälliger und psychisch kranker Kinder im Kinderkrankenhaus, die wegen schwerer somatischer Probleme eine Behandlung benötigen. In Statistiken werden 15–20 % der pädiatrischen Klientel als verhaltensauffällig beschrieben. Bei chronischen Krankheiten und schweren körperlichen Beeinträchtigungen gibt es in einem viel höheren Prozentsatz psychosoziale Leidensreaktionen.

  • Ebene 3 ist durch die Konsiliar- und LiaisonebeneKonsiliar- und LiaisondiensteKinder und Jugendliche gekennzeichnet (Kap. 48), wobei diese zur diagnostischen und therapeutischen Unterstützung der organmedizinischen Spezialisten auf dem Gebiet der psychosozialen Medizin dienen (Thun-Hohenstein 2001). Die Integration kinder- und jugendpsychiatrischer Sichtweisen und im Idealfall sogar psychotherapeutisch geschulter Mitarbeiter in die Kinderklinik stellt eine verbesserte Kooperationsform dar als die verzweifelten Inanspruchnahmen eines Kinderpsychiaters, wenn psychosoziale Probleme bereits eskaliert sind.

  • Ebene 4 beschreibt die Arbeit auf kinderpsychiatrischen oder psychosomatischen Stationen, die in Kinderkliniken integriert sind, wie dies in Aachen oder Berlin verwirklicht ist. Auf diesen Stationen ist eine Kooperation von Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie verwirklicht.

Im Folgenden sollen Grundprinzipien eines biopsychosozialen Therapieverständnisses im Kindes- und Jugendalter dargestellt werden. Die Therapie bei Kinder- und Jugendlichen hat folgende Postulate zu berücksichtigenPsychosomatische MedizinKinder und Jugendlichebiopsychosoziales Therapieverständnis:
  • Voraussetzungen für Partizipation und Mitsprache der Kinder und Jugendlichen im Therapieprozess müssen geschaffen werden. Das setzt kindgerechte Formulierungen der Krankheitsbegriffe, Verständlichkeit im Ausdruck und Offenheit gegenüber den Fragen der Kinder und Jugendlichen voraus. Eine Verwirklichung der Kinderrechte im Krankenhaus verlangt auch, dass Kinder altersgerecht über ihre Krankheiten informiert werden und nicht nur mit den Eltern ein Entscheidungspakt getroffen wird.

  • Ausgestalten eines therapeutischen Dreiecks zwischen kindlichen Patienten, ihren Eltern und dem Behandlungsteam.

  • Kooperation unterschiedlicher Berufsgruppen, die die somatischen, psychischen und sozialen Aspekte der Störungen kompetent vertreten.

  • Diagnosestellung, Indikation und therapeutisches Prozedere werden vom gesamten Behandlungsteam getragen und einheitlich vermittelt. Ziel ist ein gemeinsames Erklärungsmodell im therapeutischen Dreieck.

  • Psychologische und somatische Behandlungsmodelle werden integriert und nicht gegeneinander ausgespielt.

  • Das Krankheitsmodell der Patienten und Eltern wird vorsorglich aufgegriffen und behutsam erweitert und modifiziert. Dieses Krankheitsmodell der Familien ist meist somatisch getönt. Es muss um die psychischen Komponenten erweitert werden.

  • Psychogen akzentuierte Leitsymptome werden kritikfrei angenommen und kein Simulationsvorwurf gemacht. Die Symptome werden auch nicht gegenüber somatischen Beschwerden abgewertet.

  • Initial haben Beschwerden mit hoher Funktionseinschränkung oder großem Gefährdungspotenzial Vorrang, wobei die anderen Symptome und Ressourcen nicht aus dem Auge verloren werden.

  • Begrenzung wechselnder Inanspruchnahmen von medizinischen Untersuchungen und diagnostischen Maßnahmen. Vermeidung iatrogener Schädigungen.

  • Sicherung des Therapiebündnisses (therapeutisches DreieckTherapeutisches Dreieck) im Rahmen des multidisziplinären Behandlungsteams durch Feedbackkonferenzen und regelmäßige gemeinsame Visiten.

Ausgewählte Störungen, die sich mit psychischen und somatischen Symptomen präsentieren

Essstörungen

EssstörungenEssstörungenKindes- und Jugendalter sind typische Erkrankungen des Jugend- und frühen Erwachsenenalters (Vloet und Herpertz-Dahlmann 2006). Sie können mit einer Reihe von Komorbiditäten assoziiert sein und in ungünstigen Fällen auch heute noch zu schweren sozialen Beeinträchtigungen Anlass geben oder letal enden (Culbert et al. 2015). Im Kindes- und Jugendalter finden sich in Übereinstimmung mit den Diagnosen des Erwachsenenalters primär drei definierte Störungen, nämlich Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung (BES; s. auch Kap. 59, Kap. 60 und Kap. 75).
Die Anorexia nervosaAnorexia nervosaKindes- und Jugendalter ist typischerweise mit Nahrungsrestriktion und Untergewicht vergesellschaftet. Es finden sich häufig Störungen des Körperschemas. Bei der Bulimia nervosaBulimia nervosaKindes- und Jugendalter stehen Essattacken im Vordergrund, die mit kompensatorischen Verhaltensweisen (z. B. Erbrechen) zur Aufrechterhaltung des Normalgewichts vergesellschaftet sind. Auch hier findet sich nicht selten eine Unzufriedenheit mit dem körperlichen Aussehen. Bei der Binge-Eating-StörungBinge-Eating-StörungKindes- und Jugendalter kommt es immer wieder zu Essattacken, vor allem unter emotionalem Druck. Es gibt aber keine kompensatorischen Gewichtsreduktionsmaßnahmen.
Die Anorexie ist beim weiblichen Geschlecht 8- bis 12-mal häufiger als beim männlichen (Brunner und Resch 2015). Ungefähr 13 % der Jugendlichen werden bis zum Erwachsenenalter zumindest eine Essstörung (die genannten drei oder andere unspezifische Ernährungsstörungen) durchmachen. Ein signifikant verändertes und beeinträchtigtes Essverhalten finden wir bei 15–47 % der Jugendlichen (Culbert et al. 2015). Solche Essstörungen erfüllen nicht das Vollbild von Diagnosen; sie gehen aber mit einer Unzufriedenheit bzgl. des körperlichen Aussehens und einer Überbeschäftigung mit der eigenen Gewichtskontrolle einher.
Die Entstehung von Essstörungen wird in einem biopsychosozialen Modell erklärt, das gesellschaftliche Faktoren und individuelle Persönlichkeitseigenschaften mit einer (neuro)biologischen Vulnerabilität verbindet. Es gibt klare Hinweise, dass die soziokulturelle Idealisierung der Schlankheit, die in den Medien präsentiert wird und unter Gleichaltrigen einen sozialen Druck erzeugt, zu entsprechenden persönlichen Erwartungen gegenüber der eigenen Körperlichkeit führt (Brunner und Resch 2015).

Demgegenüber werden auch Persönlichkeitszüge als Risikofaktoren hervorgehoben: Es handelt sich dabei um die Faktoren „negative Emotionalität“, „Perfektionismus“ und das Phänomen der „negativen Dringlichkeit“ (negative urgency). Die negative DringlichkeitDringlichkeit, negativeNegative Dringlichkeit äußert sich als eine Tendenz, unter Stress zu unüberlegten Handlungen zu neigen, die impulsiv umgesetzt werden (Culbert et al. 2015).

Stressoren und psychische Auslöser (z. B Traumen) können das Symptomgeschehen in Gang setzen. Die Symptomatik der Essstörungen kann auch im Familienverband systemische Wirkungen zeigen. So finden wir bei manchen Patienten, dass nach anfänglicher Besserung Widerstände gegenüber der Therapie entstehen, die sich durch eine funktionelle Kontextanalyse als Zusammenhänge mit den Eltern erkennen lassen (Beispiel s. Resch und Parzer 2015).

Patientengeschichte

Die Eltern, deren Partnerbeziehung tiefgreifende Disharmonien erkennen ließ, hatten sich rund um die lebensgefährliche Krankheitssituation ihrer Tochter wieder zusammengefunden und gemeinsam um die Therapieversuche, die Zusammenarbeit mit den Therapeuten und die Genesungsschritte in fürsorglicher Weise gekümmert. Als jedoch die Besserung in greifbare Nähe kam, begannen die Partnerkonflikte wieder zu eskalieren. Ein Trennungswunsch der Eltern trat deutlich hervor, der das Mädchen sehr belastete. Durch neuerliche Gewichtsabnahme und eine Zunahme der Sorgen aufseiten der Eltern war vorübergehend die Trennungsidee der Eltern gebannt und eine gemeinsame Fürsorge garantiert. Solche funktionellen Mechanismen können die nur auf das Individuum konzentrierten Therapiebemühungen konterkarieren.

Die therapeutische Arbeit hat als primäres Ziel die Gewichtszunahme, um die ungünstigen somatopsychischen Konsequenzen des Hungerns auszugleichen. Begleitend ist eine psychotherapeutische Betreuung unter Einbeziehung der Familien bzw. sonstigen Bezugspersonen angezeigt; in leichteren Fällen kann die Behandlung ambulant erfolgen. Liegt der BMI jedoch unter der 10. altersspezifischen Perzentile, sollte zeitnah eine stationäre Behandlung in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erfolgen (Vloet und Herpertz-Dahlmann 2006). Neue Modelle mit tagesklinischen Konzepten haben sich therapeutisch bewährt (Herpertz-Dahlmann et al. 2014).

Schlafstörungen

SchlafstörungenKindes- und JugendalterDer Schlaf ist ein physiologischer, hoch strukturierter Zustand der neuronalen Netzwerke, der durch eine zur normalen Wachheit des Kindes komplementäre – umschriebene – Gehirnaktivität gekennzeichnet ist (Resch et al. 2012). Die Entwicklung der Schlaf-Wach-Regulation unterliegt Reifungsprozessen, die zu Veränderungen des Schlafverhaltens in den unterschiedlichen Altersstufen der Kindheit führt (Jenni et al. 2014).
Schlafstörungen sind ein häufiges Phänomen in der Kindheit. So finden wir bei etwa 20–30 % aller Kinder im Verlauf ihrer Entwicklung eine Störung des Schlafs, die auch helfende Interventionen erfordern (Jenni et al. 2014). Während AlbträumeAlbträume bei 60 % der Vorschulkinder auftreten, finden wir etwa 5 % Hypersomnien, die durch eine verlängerte Schlafdauer gekennzeichnet sind (Mehler-Wex 2006). InsomnienInsomnienKindes- und Jugendalter (Schlafmangelsyndrome) sind die häufigste Schlafproblematik. Von diesen werden die ParasomnienParasomnienKindes- und Jugendalter abgegrenzt, die im Kindesalter vor allem durch Somnambulismus, Pavor nocturnusPavor nocturnus und Albträume repräsentiert werden. SomnambulismusSomnambulismus ist durch ein komplexes Verhaltensmuster mit Aufstehen und Herumgehen bei schwerer Erweckbarkeit und Desorientierung im ersten Nachtdrittel gekennzeichnet. Somnambulismus tritt aus dem Nicht-REM-Schlafstadium 3–4 heraus auf. Ähnlich ist auch der Pavor nocturnus als plötzliches Erwachen mit gellendem Schrei und intensiver Angst aus einem Nicht-REM-Schlafstadium 3–4 definiert. Auch hier finden wir das Phänomen der schweren Erweckbarkeit und Desorientierung und die zeitliche Beschränkung auf das erste Nachtdrittel. Demgegenüber treten Albträume in REM-Schlafphasen im letzten Nachtdrittel auf, wobei diese Angstträume das Kind aus dem Schlaf wecken. Die Desorientierung ist nur gering, und es besteht gute Erinnerungsfähigkeit bzgl. der Inhalte (Resch et al. 2012).
Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und nächtliches Erwachen können im Kindesalter die Entwicklung von Angststörungen, Störungen aus dem depressiven Formenkreis und die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHSADHSSchlafstörungen) begleiten, wobei die Schlafstörung dem Vollbild der Diagnose bereits vorauslaufen kann (Tesler et al. 2013). Auch bei Störungen aus dem autistischen SpektrumAutismusSchlafstörungen finden sich in 53 % Schlafprobleme (Klukowski et al. 2015). Die Entwicklung des zirkadianen Schlafrhythmus verläuft je nach Kind unterschiedlich schnell (Jenni et al. 2014). Die Diagnose von Schlafstörungen sollte daher immer auf das individuelle Schlafverhalten des Kindes bezogen werden.
Die Wechselwirkungen zwischen kindlichen und elterlichen Faktoren können zur Aufrechterhaltung kindlicher Schlafstörungen beitragen. Kindliche Faktoren des Temperaments und die spezifische Fähigkeit zur Selbstregulation und Selbstberuhigung beim Kind treten zu den elterlichen Faktoren in Wechselwirkung (z. B. Fähigkeit, auf das unruhige Kind einzugehen und sich ihm angemessen zu widmen). Selbstwert, Identität und der Lebensentwurf der Eltern spielen dabei ebenso eine Rolle wie die elterliche emotionale Reagibilität. So kann es z. B. bei vielfältigen erfolglosen Beruhigungsversuchen durch die Bezugsperson, die beim Kind die Unruhe noch weiter steigern, zu negativen eskalierenden Zyklen kommen: Das Kind erfährt, dass es von seiner geliebten Bezugsperson nicht beruhigt werden kann, und wird dadurch irritiert. Aufseiten der Eltern sinkt die Zuversicht, helfen zu können, wobei zunehmend auch probate Beruhigungshilfen überhastet und inkonsequent eingesetzt und schließlich ausgelassen werden (Resch 1999). Schließlich kann es auf Elternseite auch zu dem Eindruck der Überforderung kommen, was die intuitive elterliche Kommunikationsbereitschaft noch einmal negativ beeinflusst.
Tiefe Selbstverunsicherungen bei den Eltern können dazu führen, dass die kindlichen Signale nicht mehr differenziert wahrgenommen werden, sodass schließlich ungünstige Kontingenzen auftreten, d. h. dass dem Kind die Regelhaftigkeit und Vorhersagbarkeit des Verhaltens der Bezugspersonen nicht mehr deutlich wird (Resch 1999). Klinisch relevante Schlafstörungen können das Ergebnis solcher eskalierender Zyklen sein.

In dieser Perspektive ist die kindliche SchlafstörungSchlafstörungenBeratung nicht primär und ausschließlich ein Problem des Kindes! Beratungsangebote sollen daher unbedingt das Kind und die Bezugspersonen einschließen.

Es geht darum, den Eltern zu vermitteln, dass sie die Entwicklung selbstregulatorischer Fähigkeiten ihres Kindes unterstützen können (Jenni et al. 2014). Nach der derzeitigen Studienlage ist davon auszugehen, dass das selbstständige Einschlafen beim Kind als eine Voraussetzung für das Durchschlafen angesehen werden kann (Jenni et al. 2014). Die Vermittlung von Informationen zu gesundem Schlafverhalten, Schlafhygiene und die Konsequenzen aus Schlafstörungen für die Entwicklung der Kinder und Jugendlichen spielen eine Rolle bei psychoedukativer Begleitung der Familien. Bei Parasomnien sollten je nach Schweregrad eine Überwachung des Schlafs und eine Sicherung der Umgebung erfolgen. DyssomnienDyssomnien, Kindes- und Jugendalter können in der Regel durch Veränderung des Tag-Nacht-Rhythmus, besondere Abendaktivitäten, Veränderungen der Nahrungsgewohnheiten und Rituale bei der Zubettgehsituation günstig beeinflusst werden (Resch et al. 2012).
Treten die Schlafstörungen im Rahmen anderer psychiatrischer Problemstellungen auf, können stützende psychotherapeutische Maßnahmen bei älteren Kindern und Jugendlichen angezeigt sein. Die psychiatrischen Störungen sind im Einzelnen lege artis zu behandeln.

Ausscheidungsstörungen

Nach von Gontard (2001, 2004)Gontard (2001)Gontard (2004) können wir drei große Gruppen von AusscheidungsstörungenAusscheidungsstörungen unterscheiden: Das nächtliche Einnässen (Enuresis nocturna), das Einnässen tagsüber (Enuresis diurna oder funktionelle Harninkontinenz) sowie das Einkoten (Enkopresis).
Die Ausscheidungsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. So nässen 10 % der 7-Jährigen nachts ein, 2–3 % nässen untertags ein, und 1–3 % koten ein (Gontard 2006).
Die Enuresis nocturnaEnuresisnocturna wird als eine genetisch bedingte Reifungsstörung des ZNS angesehen. Es werden drei Pathomechanismen bei der monosymptomatischen Enuresis nocturna typischerweise beschrieben: eine nächtliche Polyurie (die aber nur bei manchen Kindern zu finden ist), eine erschwerte Erweckbarkeit und ein Inhibitionsdefizit der Blasenentleerung bei voller Blase. Auch wenn der Leidensdruck bei den Kindern und ihren Bezugspersonen im Einzelfall sehr hoch sein kann, zeigen Kinder mit einer primären Enuresis nocturna nur selten weitere psychische Begleitstörungen. Auch vorhandene Beeinträchtigungen des Selbstwertgefühls bessern sich rasch nach dem Trockenwerden (Gontard 2006). Bei der sekundären Enuresis, die dadurch definiert ist, dass nach einem mindestens 6 Monate langen trockenen Intervall erneut nächtliches Einnässen auftritt, werden psychische Störungen und auch belastende Lebensereignisse gehäuft gefunden. Diese können auch zur Symptompersistenz Anlass geben. Wenn die Diagnose gestellt ist, sollte unbedingt eine pädiatrisch-internistische Untersuchung erfolgen, bevor eine psychotherapeutische (verhaltensorientierte, z. B. Klingelhose) oder pharmakotherapeutische (z. B. Desmopressin) Maßnahme ergriffen wird.
EnuresisdiurnaHarninkontinenzfunktionelleBei der funktionellen Harninkontinenz nässen die Kinder untertags ein. Mehrere unterschiedliche Formen sind beschrieben und müssen differenzialdiagnostisch in Kooperation zwischen Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie geklärt werden. Eine symptomorientierte Vorgangsweise mit Psychoedukation, Beratung und Einbeziehung der wichtigen Bezugspersonen erscheinen grundlegend (Gontard 2006). Bei psychischen Komorbiditäten ist eine Psychotherapie angezeigt.
Als EnkopresisEnkopresis wird das unwillkürliche oder willkürliche Absetzen von Stuhl in unangemessenen Situationen ab dem Alter von 4 Jahren definiert. Die Enkopresis kann mit und ohne Obstipation und Stuhlretention auftreten. Auch hier ist die Differenzialdiagnose und organische Abklärung in der Kinderheilkunde in Kooperation mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie von besonderer Bedeutung. So liegen doch bei 5 % aller Kinder mit einer chronischen Obstipation organische Ursachen vor, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen. Auch hier stehen die Beratung des Familiensystems und die Psychoedukation am Anfang der Therapie. Gerade der Zusammenhang zwischen Retention und Einkoten ist vielen Kindern und ihren wichtigen Bezugspersonen nicht bewusst (Gontard 2006). Schließlich beginnt man mit der Stuhlregulierung und die Kinder sollen aufgefordert werden, dreimal pro Tag nach den Mahlzeiten auf die Toilette zu gehen, unabhängig davon, ob sie Drang verspüren oder nicht. Nach dem Essen sind die Entleerungsreflexe am aktivsten. Die Mitarbeit des Kindes kann in diesem Zusammenhang positiv verstärkt werden. Begleitende psychische Problemstellungen, die emotionale Spannungen hervorrufen, sollten psychotherapeutisch in den Fokus genommen werden.

Bei allen Ausscheidungsstörungen ist die biopsychosoziale Sichtweise von Bedeutung, da ansonsten eine optimale Therapie nicht erfolgen kann.

Induzierte Erkrankungen oder Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom

Das Syndrom der induzierten ErkrankungenSyndromder induzierten Erkrankungen durch wichtige Bezugspersonen soll deswegen in diesem Kapitel aufgegriffen werden, weil es auch heute noch klinisch unterschätzt wird! Das Münchhausen-Stellvertreter-SyndromMünchhausen-Stellvertreter-Syndrom (engl. Munchhausen by proxy syndrome) wurde von Meadow erstmals 1977 in Lancet beschrieben (Bass und Glaser 2014). Seither gab es viele veränderte Definitionen, die vor allem die Erzeugung und Induktion von Krankheitssymptomen in den Vordergrund stellten. Im DSM-5 wird die Störung dadurch definiert, dass die Symptominduktion durch Bezugspersonen ein Täuschungsmanöver für das medizinische Personal darstellt. Es gibt jedoch auch Formen von induzierten Störungen, die durch überbesorgte Aggravation vorhandener leichter Symptome gekennzeichnet sind und wo die Täuschungsabsicht im Hintergrund steht.
Typischerweise berichten die Eltern Beschwerden bzgl. des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustands ihres Kindes. Das Spektrum der Missachtung kindlicher Bedürfnisse und Behandlungsnotwendigkeiten reicht von extremem NeglectNeglect – und damit der Nichtinanspruchnahme von notwendigen ärztlichen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen – bis hin zu aktiven Symptominduktionen in Form von erzeugtem Durchfall, Dehydratation, Elektrolytverschiebungen, Blutungen, heimlichen Vergiftungen oder Hypoglykämien (Resch 1999). In der Zusammenfassung der bisherigen Literatur zum Thema kommen Bass und Glaser (2014) zu dem Schluss, dass die induzierten Störungen kein seltenes Phänomen darstellen. Untersuchungen an einer pädiatrischen Klinik erbrachten, dass etwa 2 % der Patienten künstlich induzierte Störungen aufwiesen, wobei am häufigsten Fieber diagnostiziert wurde. Ungefähr 42 % der Fälle von induzierten Störungen in der Literatur handeln von Anfallserkrankungen. In einer Asthmaklinik hat sich rund 1 % der Familien als Problemfälle mit induzierten Symptompräsentationen erwiesen.
Im therapeutischen Dreieck zwischen Bezugspersonen, Ärzten und dem Kind entwickelt sich ein fataler Handlungsdruck, der von den Bezugspersonen ausgeht und die Ärzte immer mehr zu diagnostischen Interventionen treibt, die schließlich in invasiven Maßnahmen gipfeln können, die das Kind und seine Gesundheit potenziell bedrohen. Bei den Bezugspersonen findet sich dabei in manchen Fällen eine gesteigerte Angst vor schweren Krankheiten im Sinne eines hypochondrischen Spektrums, wobei die Bezugspersonen den Arzt zu Ausschlussdiagnosen forcieren. In diesem Zusammenhang können Bestrafungsmotive gegenüber dem Verhalten des Kindes eine Rolle spielen, Wünsche vermehrter Aufmerksamkeit durch das medizinische Team ausgelebt oder auch nur das Bedürfnis, das Kind stärker an sich zu binden, befriedigt werden.
Es ist nach der Literatur davon auszugehen, dass in mehr als drei Viertel der Fälle die leiblichen Mütter als Täterinnen erkannt werden. Nur in 7 % wurden die Väter als Täter entlarvt (Bass und Glaser 2014). Wichtig ist, dass bis zu einem Drittel der infrage kommenden Eltern professionelle Verbindungen zum medizinischen Gesundheitssystem besitzen: Es handelt sich also nicht selten um Mitarbeiter des medizinischen Systems, was die Diagnostizierung zusätzlich erschweren kann. Es gibt Evidenz, dass bei Müttern, die auch Symptome an ihren Kindern induzieren, selbst häufig somatoforme Störungen, eigeninduzierte Erkrankungen oder Münchhausen-Symptome vorliegen.
Die Kinder selbst sind in diesem verzerrten therapeutischen Dreieck von vielfachen Untersuchungen und stationären Aufnahmen bedroht. Es besteht die Gefahr nachhaltiger körperlicher Schädigungen bis hin zur Todesfolge – wobei in der Literatur bis zu 6 % Mortalität angegeben werden (Bass und Glaser 2014). Auch im Alltagsleben sind die Kinder beeinträchtigt, häufig werden sie von der Schule ferngehalten oder vom Sport befreit. Die Kinder entwickeln selbst eine verzerrte Wahrnehmung ihres eigenen Gesundheitszustands; Angststörungen und eine Präokkupation mit körperlichen Beschwerden können diagnostiziert werden.
In der Lebensgeschichte der Täterinnen finden sich nicht selten Deprivation, sexueller Missbrauch und andere schwere Traumatisierungen im Vorfeld.
Es gilt diesen Teufelskreis zu durchbrechen und den Kindern und Familien therapeutische Angebote zu machen, die den tatsächlichen Bedürfnissen – im Hintergrund der induzierten Störungen – Rechnung tragen. Das Kindeswohl stellt dabei den zentralen Entscheidungsfaktor für die ärztlichen Maßnahmen dar. Das Kind zu beschützen, ihm einen sicheren Ort zu geben und es nicht weiteren quälenden diagnostischen Maßnahmen zu unterziehen, muss das erste Ziel sein. Die Bezugspersonen sollen, wenn sie kooperativ sind, in familienorientierte therapeutische Maßnahmen einbezogen werden. Ist das Verhältnis zu den Bezugspersonen zu schwer beeinträchtigt und sind diese zur Einsicht in ihr Tun nicht in der Lage, müssen Maßnahmen des Kinderschutzes ergriffen werden.

Ausgewählte somatische Erkrankungen mit psychischer Beteiligung

Kopfschmerz

Somatische ErkrankungenKindes- und JugendalterKopfschmerzenKopfschmerzenKindes- und Jugendalter (Kap. 71) zählen zu den häufigsten körperlichen Beschwerden im Schulalter und werden in der Regel von Eltern, Lehrern und auch Ärzten unterschätzt (Oelkers-Ax und Resch 2006). Immerhin kennen 9 von 10 Schulkindern das Symptom Kopfschmerz, und neuere epidemiologische Untersuchungen gehen sogar davon aus, dass rund ein Viertel der Kinder in weiterführenden Schulen (nach einer kanadischen Studie) wöchentlich oder öfter unter Kopfschmerzen leidet (Gordon et al. 2004). Es scheint, dass das Manifestationsalter der MigräneMigräneKindes- und Jugendalter und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp (der beiden klassischen Äußerungsformen der Schmerzsymptomatik) in den letzten Jahren gesunken ist.
Die Diagnose der typischen Migräne ist dann zu stellen, wenn die Schmerzen attackenweise, zu heftigen, oft einseitigen und pulsierend pochenden Schmerzsymptomen Anlass geben. Die normalen Tagesaktivitäten sind dann nicht mehr möglich. Solche Attacken können von Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet sein. Es ist davon auszugehen, dass bei schweren und wiederkehrenden Kopfschmerzsymptomen mit großer Wahrscheinlichkeit eine Form von Migräne vorliegt. Bis zu einem Drittel der Migränepatienten erlebt vor den Attacken eine AuraAura b. Migräne mit reversiblen neurologischen Symptomen, die über mehrere Minuten andauern kann. Es handelt sich dabei um Verschwommensehen, Lichtblitze oder blinde Flecken im Gesichtsfeld. Auch Taubheitsgefühle und Lähmungen werden beschrieben. Demgegenüber ist der Kopfschmerz vom Spannungstyp (KSTKopfschmerzenSpannungstyp (KST)) durch einen meist bilateralen dumpf drückenden bis ziehenden, nicht pulsierenden Schmerz charakterisiert, der die körperlichen Aktivitäten beeinträchtigt, aber nicht unmöglich macht. Von den Patienten wird ein Schraubstock-, Helm- oder Bandgefühl um den Kopf berichtet (Oelkers-Ax und Resch 2006).
Bei der Kopfschmerzsymptomatik muss grundsätzlich eine organische Erkrankung ausgeschlossen werden. Eine weitere wichtige differenzialdiagnostische Überlegung muss der somatoformen SchmerzstörungSomatoforme SchmerzstörungKindes- und Jugendalter gewidmet werden. Diese ist durch die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen (meist der Eltern) nach medizinischen Untersuchungen gekennzeichnet – auch wenn wiederholt negative Ergebnisse und Versicherungen der Ärzte erfolgen, dass die Symptome nicht körperlich begründbar seien (Oelkers-Ax und Resch 2006). Auch hier bewährt sich wieder die Kooperation zwischen Pädiatrie und den psychiatrischen Fächern des Kindesalters. Auch eine psychiatrische Komorbidität über die somatoforme Schmerzstörung hinaus, z. B. mit Depressionen und AngststörungenKopfschmerzenAngst- und depressive Symptome, muss bedacht werden.

Der chronische KST ist schon im frühen Kindesalter durch eine erhöhte psychiatrische Komorbidität gekennzeichnet! Diese psychiatrische Komorbidität betrifft wohl etwa jeden zweiten Patienten von Kopfschmerzambulanzen.

Kinder mit Kopfschmerzen entwickeln häufig auch Schulvermeidung mit vermehrten Fehltagen zu Symptombeginn.
Somatoforme Beschwerden sind nicht selten mit familiären Konflikten vergesellschaftet, wobei auch elterliche emotionale Vernachlässigung sowie körperliche und sexuelle Missbrauchserlebnisse im Vorfeld berichtet werden (Oelkers-Ax und Resch 2006).

Die Beeinträchtigung der Lebensqualität bei Kindern durch die Kopfschmerzen ist fundamental und muss unbedingt berücksichtigt werden.

In einem biopsychosozialen Modell wird eine genetische Bereitschaft zu attackenhaftem Kopfschmerz angenommen. Die Migräneattacken können periodisch auftreten, wobei Stress mehr zur Vorbereitung einer Attacke beiträgt und die eigentlichen Anfälle typischerweise nach dem Abklingen der Stressfaktoren auftreten (Oelkers-Ax und Resch 2006). So stellen sich die Anfälle dann nach Prüfungen oder in Ruhezeiten am Wochenende ein. Die Therapie ist symptomatisch, wobei der Medikamentengabe im Akutfall die größte Bedeutung zukommt. Ausreichend dosierte Analgetika, oft in Kombination mit Antiemetika, werden empfohlen.

Wichtig im Kindes- und Jugendalter ist die Prophylaxe von Kopfschmerzen, die durch Vermeidung von Triggerfaktoren, Ernährungsoptimierung und psychologische Therapieinterventionen erfolgen kann.

Neben Beratungen von Eltern und Kind, die außer der Aufklärung über die Diagnose auch pathophysiologische Konzepte vermitteln können und einer Beruhigung und Rückversicherung im Rahmen des therapeutischen Dreiecks dienen, sind Entspannungsverfahren von Vorteil, sodass die Bewältigungsmuster für Stress modifiziert werden können. Auch BiofeedbackBiofeedbackKopfschmerzerkrankungen-Verfahren sind in ihrer Wirksamkeit nachgewiesen.

Diabetes mellitus

Der Diabetes mellitusDiabetes mellitusKindes- und Jugendalter Typ 1 (juveniler DiabetesJuveniler Diabetes) entwickelt sich typischerweise im Kindes- und Jugendalter als chronische Stoffwechselstörung (Kap. 76). Die Ätiologie ist multifaktoriell und durch ein komplexes Zusammenwirken genetischer Prädispositionen mit auslösenden Umweltfaktoren gekennzeichnet (Resch et al. 2012). Weltweit scheint eine anhaltende Zunahme des Typ-1-Diabetes nachweisbar zu sein. In jüngster Zeit mehren sich auch epidemiologische Befunde, die das Auftreten von Typ-2-Diabetes (AltersdiabetesAltersdiabetes) bereits im Jugendalter in Verbindung mit chronischer AdipositasAdipositasDiabetes mellitusberichten.
Wegen der multiplen Komplikationen der Diabeteserkrankung mit Stoffwechselentgleisung und irreversiblen Spätfolgen wie Retino-, Nephro- und Neuropathie ist die Optimierung der Blutzuckereinstellung zentraler Ausgangspunkt der Therapie. Für die Kinder ist die Gewöhnung an regelmäßige Blutzuckermessungen und Insulininjektionen schmerzhaft und belastend.

Diätberatung und Diabetesschulung sind hier im Vordergrund zu sehen. Frühzeitig soll das Selbstmanagement des Diabetes beim Kind unterstützt werden, damit Eltern und Pflegepersonen nicht überprotektiv und kontrollierend in die Zuckerregulierung eingreifen – dies könnte zu vermehrten Konflikten, Anpassungsproblemen und schließlich Schwierigkeiten in der Therapieadhärenz führen.

Eine familienorientierte psychosomatische Beratung soll den Eltern helfen, die eigenen Ängste und Besorgnisse im Umgang mit ihrem Kind auszuhalten und trotz der bekannten Risiken eine altersentsprechende Autonomieentwicklung zu gewähren (Resch et al. 2012).
Ausgeprägte psychiatrische Auffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter bedürfen einer spezifisch psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, da sie das Ausmaß an Komplikationen erhöhen und damit die Langzeitprognose der Kinder gefährden können. Chronische Problemfälle mit einem schwierigen psychosozialen Hintergrund bedürfen bisweilen einer langfristig orientierten stationären Jugendhilfemaßnahme, wobei in den psychosozialen Einrichtungen eine ausreichende Diabetesschulung des Betreuungspersonals von besonderer Wichtigkeit ist (Resch et al. 2012).

Asthma bronchiale

Asthma bronchialeKindes- und JugendalterDas BronchialasthmaBronchialasthma stellt eine chronisch-rezidivierende entzündliche Erkrankung der Atemwege dar, die mit Atemnot einhergeht (Kap. 80). Die Atemnotanfälle können angstauslösend wirken, sodass es zwischen körperlichen und psychischen Symptomen zu einer Wechselwirkung kommen kann. Häufigkeit und Schwere der Asthmaschübe sind sehr variabel, meist werden sie von externen Faktoren (z. B. Pollenallergien, Infekte der oberen Atemwege, Staub, Rauch) sowie seelischen oder körperlichen Belastungen getriggert (Resch et al. 2012). Auch wenn psychischer Stress als Auslöser wirken kann, ist die frühere Auffassung einer Psychogenese des Bronchialasthmas obsolet geworden! Häufig besteht eine Komorbidität mit anderen atopischen Erkrankungen wie z. B. der Neurodermitis, sodass an der allergenen Auslösung des Asthma bronchiale nicht zu zweifeln ist.
Mit Prävalenzraten von 5–15 % gilt das Bronchialasthma als eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters (Resch et al. 2012). Die Asthmaschübe können durch moderne Bronchodilatatoren in der Regel gut symptomatisch kontrolliert werden, wichtig sind dabei die Patientenschulung und die Einhaltung vorgegebener Therapiepläne. So soll die Behandlung nach einem Stufenplan erfolgen.
Da die Asthmaerkrankung wie andere chronische Erkrankungen weitreichende Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes besitzt, die schulische Anpassung erschwert und auf das Familiensystem ungünstig einwirken kann, muss im Sinne des biopsychosozialen Modells auch auf die Faktoren aller drei Ebenen geachtet werden. Asthmaerkrankungen gehen mit einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität einher, wobei diese am stärksten durch die Höhe des Angstpegels der Kinder bestimmt wird (Frank 2006). Häufig finden sich Schulversäumnisse, Schulrückstände, Befreiungen vom Sportunterricht und Beeinträchtigungen der Schulleistungen.
Die chronische Erkrankung des Kindes wird in den Familien in der Regel durch eine emotional enge Verbundenheit beantwortet. Ungünstig für die Entwicklung der Kinder sind jedoch überprotektives Verhalten, zu große Kontrolle und elterliche Angstsymptome, die wiederum bei den Kindern Ängste und Vermeidungsverhalten triggern können. Durch die enge Verschränkung von psychologischen und somatischen Faktoren im Verlauf der Erkrankung sind somatisch orientierte und psychologisch geschulte behandelnde Institutionen zur Kooperation in einem Gesamtbehandlungsplan verpflichtet.

Eine ausgeprägte psychische Komorbidität (z. B. mit Angst- oder depressiven Störungen) lässt eine psychotherapeutische Mitbehandlung unbedingt ratsam erscheinen. Auch ADHS oder Störungen des Sozialverhaltens können das Asthmamanagement erheblich beeinträchtigen. Die Eltern sollen unbedingt in das therapeutische Dreieck integriert werden.

Kinder- und Jugendonkologie

KrebserkrankungenKindes- und JugendalterKinder- und JugendonkologieGalt in den 1960er-Jahren die Krebserkrankung eines Kindes in der Regel noch als beinahe sicheres Todesurteil, können wir heute von einer Überlebenswahrscheinlichkeit von ca. 75 % im Durchschnitt aller onkologischen Diagnosen ausgehen (Westhoff 2006). Überleben heißt jedoch für die jungen Patienten nicht selten, über einen langen Zeitraum hinweg krank zu sein, Therapien und Kontrollen über sich ergehen lassen zu müssen und Unsicherheiten angesichts eines möglichen tödlichen Verlaufs oder eventueller Dauerschäden ertragen zu lernen (Westhoff 2006). Die plötzlich eintretende Lebensbedrohung stellt für das Kind wie auch seine Familie eine zentrale Herausforderung dar. Nicht zuletzt birgt die onkologische Behandlung darüber hinaus durch Nebenwirkungen und Toxizität ein erhöhtes Risiko von malignen Zweiterkrankungen (Resch et al. 2012).
Die Diagnose einer Belastungsreaktion(en)akuteKrebserkrankungKrebserkrankung löst daher bei den Betroffenen und ihren Eltern existenzielle Ängste und Verlustängste aus. In der Regel sind ausgeprägte akute BelastungsreaktionenBelastungsreaktion(en)akute zu verzeichnen, die sowohl Paniksymptome und unterschiedliche Angstformen als auch emotionale Abstumpfung bis hin zu dissoziativen Symptomen umfassen können (Resch et al. 2012).

Angst- und depressive Symptome sind bei krebskranken Kindern und Jugendlichen sowie ihren Eltern typische Begleitphänomene der Grunderkrankung und dürfen nicht übersehen oder bagatellisiert werden.

Auf onkologischen Stationen sollte daher der psychosozialen Betreuung der kranken Kinder und Jugendlichen besonderes Augenmerk geschenkt werden.
Die pädiatrische PsychoonkologiePsychoonkologiepädiatrische ist darauf ausgerichtet, eine Stärkung der Krankheitsbewältigung und eine Aktivierung von Resilienzfaktoren zu ermöglichen (Resch et al. 2012). So finden sich auf den meisten kinderonkologischen Stationen Psychologen und Sozialarbeiter, die im Sinne einer kontinuierlichen Begleitung der Familien während der Akutbehandlung bis hinein in die Rehabilitationsphase tätig sind. Die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung wird meist über einen Konsil- und LiaisondienstKonsiliar- und Liaisondiensteonkologische Stationen geleistet. Neben den Belastungen für die Patienten und ihre Familien stellen die strapaziösen Therapien auch für die behandelnden Ärzte und Schwestern eine große emotionale Beanspruchung dar, sind diese doch einer ständig wiederkehrenden Konfrontation mit Leiden, Sterben, trauernden Angehörigen und der Auseinandersetzung mit verschiedensten Formen der Krankheitsverarbeitung ausgesetzt. Im Team ist es daher notwendig, dem Erleben der eigenen Hilflosigkeit und immer wieder neu auftretenden ethischen Fragen, genügend Raum zu geben (Westhoff 2006).

Die Krebserkrankung eines Kindes kann im Verlauf zu einer ganzen Serie von Krisensituationen führen. Das Andauern der Belastungssituation über längere Zeit im Sinne eines kumulativen Traumas kann Reaktionen bewirken, wie sie auch nach akuten schweren Traumatisierungen beschrieben werden (Westhoff 2006).

Das Leben der ganzen Familie wird aus seinen normalen Zusammenhängen gerissen, und viele Familien sprechen von einem Leben vor der Krankheit und einem Leben nach der Krankheit, um dieser fundamentalen Veränderung Ausdruck zu verleihen (s. auch Kap. 85.2). Die Familienmitglieder müssen nicht nur lernen, was eine Krebserkrankung ist, sie müssen auch mit Gefühlen von Schock, Unsicherheit und (Zukunfts-)Angst umgehen lernen.
Daneben gilt es, die Kommunikation gegenüber dem Partner und anderen Familienangehörigen so aufrechtzuerhalten, dass wechselseitige Unterstützung möglich ist. Es scheint, dass die schwerwiegendsten Probleme für Mütter und Väter darin bestehen, die Schmerzen des Kindes zu bewältigen, schließlich den möglichen Tod des Kindes zu antizipieren und sich dabei auch noch Sorgen um die gesamte finanzielle Situation zu machen. Dabei darf das Wohlergehen der anderen Familienmitglieder (z. B. der Geschwister) nicht aus den Augen verloren werden. Nicht selten kommt es vor, dass sich Elternteile vom Ehepartner wegentwickeln.
Ungeachtet der verbesserten Prognose sterben etwa 20–25 % der einmal an Krebs erkrankten Kinder und Jugendlichen meist nach langer belastender medizinischer Behandlung. Eine gute palliativmedizinische VersorgungPalliativmedizinKinder und Jugendliche und die SterbebegleitungSterbebegleitungKinder und Jugendliche sowie die psychosoziale Nachsorge für verwaiste Eltern und Geschwister sind in diesen Fällen von besonderer Wichtigkeit (Resch et al. 2012).
Trotz der gravierenden psychosozialen Belastungen durch eine Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter bleibt die Mehrzahl der Überlebenden resilient und entwickelt keine psychopathologischen Spätfolgen (Resch et al. 2012).

Literaturauswahl

Bass and Glaser, 2014

C. Bass D. Glaser Early recognition and management of fabricated or induced illness in children Lancet 383 9926 2014 1412 1421

Culbert et al., 2015

K.M. Culbert S.E. Racine K.L. Klump Research Review: What we have learned about the causes of eating disordersa synthesis of sociocultural, psychological, and biological research J Child Psychol Psychiatry 56 11 2015 1141 1164

Fegert et al., 2012

J.M. Fegert C. Eggers F. Resch Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters 2012 Springer Berlin

Frank and Mangold, 2001

R. Frank B. Mangold Psychosomatische Grundversorgung bei Kindern und Jugendlichen: Kooperationsmodelle zwischen Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie 2001 Kohlhammer Stuttgart

Herpertz-Dahlmann and Warnke, 2006

B. Herpertz-Dahlmann A. Warnke Psychosomatisches Kompendium der Pädiatrie: Leitfaden für den Kinder- und Jugendarzt 2006 Marseille München

Jenni et al., 2014

O. Jenni C. Benz P. Hunkeler H. Werner Schlafphysiologie bei Kindern und deren Bedeutung für die Behandlung von nicht-organischen Schlafstörungen Therapeutische Umschau 71 11 2014 647 655

Resch, 1999

F. Resch Entwicklungspsychopathologie des Kindes- und Jugendalters: ein Lehrbuch 1999 Beltz Weinheim

Resch and Parzer, 2015

F. Resch P. Parzer Entwicklungspsychopathologie und Psychotherapie: kybernetische Modelle zur funktionellen Diagnostik bei Jugendlichen 2015 Springer Wiesbaden

Resch and Schulte-Markwort, 2006

F. Resch M. Schulte-Markwort Kursbuch für integrative Kinder- und Jugendpsychotherapie: Schwerpunkt: Psyche und Soma 2006 Beltz Weinheim

Westhoff, 2006

K. Westhoff Psyche und Soma in der Kinderonkologie F. Resch M. Schulte-Markwort Kursbuch für integrative Kinder- und Jugendpsychotherapie: Schwerpunkt: Psyche und Soma 2006 Beltz Weinheim 106 118

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