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B978-3-437-21833-0.00035-8

10.1016/B978-3-437-21833-0.00035-8

978-3-437-21833-0

Dynamisches Modell der Analyse menschlichen Verhaltens Verhaltensanalysedynamisches Modell

[L106]

7-Phasen-Modell des therapeutischen Prozesses nach Kanfer et al. (1996) Therapeutischer Prozess, 7-Phasen-Modell

[L106]

Schematische Darstellung des Kognitiven ModellsKognitives Modell (mod. nach Wilken 2013)

[L231]

Lernpsychologisch begründete Maßnahmen der VerhaltensmodifikationVerhaltensmodifikationAufbau von VerhaltenVerhaltensmodifikationAbbau von VerhaltenVerhaltensmodifikationStabilisierung von Verhalten (modifiziert nach Narciss 2006: 392)

Tab. 35.1
Komponente Verhaltensaufbau Verhaltensabbau Verhaltensstabilisierung
Situation
  • Stimulus einführen

  • Sensibilisieren

  • Klassisches Konditionieren

  • Stimulus eliminieren

  • Desensibilisieren

  • Gegenkonditionieren

  • Fading: S ausblenden

  • Diskrimination

  • Generalisierung

Beziehung S – R
  • Kontiguität herstellen

  • Kontingenz herstellen

  • Kontiguität auflösen

  • Kontingenz auflösen

  • Kontiguität reduzieren

  • Kontingenz reduzieren

Reaktion
  • Shaping

  • Chaining

  • Modellieren

  • Verstärker (Premack)

  • Sättigung

  • Alternative modellieren

  • Variabel üben

  • Fading: Ausblenden von Hilfestellungen

Beziehung R – K
  • Kontiguität herstellen

  • Kontingenz herstellen

  • Kontiguität auflösen

  • Kontingenz auflösen

  • Kontiguität reduzieren

  • Kontingenz reduzieren

Konsequenz
  • Positiv verstärken

  • Negativ verstärken

  • Erhöhung

  • Bestrafen: Typ 2

  • Bestrafen: Typ 1

  • Reduktion

  • Löschen

  • Fading: Konsequenz ausblenden

  • Selbstverstärkung

Identifikation automatischer Gedanken anhand des ABC-Modells nach EllisKognitive TherapieABC-Schema nach Ellis

Tab. 35.2
A
(Aktivierendes Ereignis)
B
(Beliefs, Überzeugungen)
C
(Consequences, Reaktionen)
D. h. externer/interner Reiz D. h. automatische Gedanken (situationsspezifisch) D. h. emotionale Reaktion, Verhalten
Herzstechen „Das ist der zweite Herzinfarkt, ich werde sterben“ Angst, Rückversicherung durch Arztkontakt
Nach der Angstattacke „Ich kann meinen Lebensabend nicht genießen“,
„Ich bin der Situation hilflos ausgeliefert“
Passivität, Depressivität, Rückzug

Stressimpfungstraining

StressimpfungstrainingMeichenbaum und Cameron (1983) gehen davon aus, dass sich eine Person durch den Aufbau bestimmter Verhaltensweisen wie bei einer Impfung gegen die Auswirkungen von Stress immun machen kann. Das von ihnen entwickelte Training umfasst die folgenden Phasen:

  • Phase 1 – Konzeptualisierung: Identifizierung der Problemdeterminanten durch Interviews, gezielte Imagination und Verhaltensbeobachtung; Unterscheidung zwischen Leistungsversagen und Defizit an Fähigkeiten; Behandlungsplan und Aufgabenanalyse; Training der Selbstbeobachtung

  • Phase 2 – Aneignen und Üben von Bewältigungsfähigkeiten: Training zur Aneignung von Fähigkeiten wie z. B. Kommunikation, Selbstsicherheit, Problemlösen, Arbeitsverhalten oder „palliativen“ Fähigkeiten wie z. B. Ablenkung, Suche nach sozialer Unterstützung, Entspannung etc.; Entwicklung eines flexibel einsetzbaren Repertoires dieser Fähigkeiten; Üben dieser Fähigkeiten: im Rollenspiel, in der Imagination; Training von Selbstinstruktionen. (Diesem Teil wird besondere Bedeutung beigemessen, da der „innere Monolog“, mit dem wir unser Handeln kommentieren, bei der Entstehung von StressStressinnerer Monolog bedeutsam zu sein scheint. Im Rahmen des Selbstinstruktionstrainings sollen hier destruktive („Das werde ich nie schaffen, ich bin einfach zu blöd“) durch funktionale („Es ist noch kein Meister vom Himmel gefallen, mit etwas Übung kriege ich das schon hin!“) Selbstinstruktionen ersetzt werden.)

  • Phase 3 – Anwendung und „Durcharbeiten“: Induzierung der Anwendung: Bewältigung in der Vorstellung, wobei frühe Anzeichen von Stress als Hinweisreize zur Anwendung der Bewältigung dienen; Anwendung im Rollenspiel antizipierter Stress-Situationen; abgestufte Anwendung in realen Situationen; Generalisierung und Pflege der Fähigkeiten; Entwicklung von Strategien, um mit Misserfolg umzugehen; Follow-up.

Kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Therapieverfahren

Volker Köllner

Franziska Einsle

  • 35.1

    Grundlagen411

    • 35.1.1

      Orientierung an empirisch gesicherten Befunden der Psychologie411

    • 35.1.2

      „Experimentelle“ Methode412

    • 35.1.3

      Orientierung am Einzelfall412

    • 35.1.4

      Orientierung am Problem und an möglichen Lösungen412

    • 35.1.5

      Transparenz und Hilfe zur Selbsthilfe412

    • 35.1.6

      Ätiologieverständnis: prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen eines Problems412

  • 35.2

    Diagnostik in der Verhaltenstherapie412

    • 35.2.1

      Grundlage: Die individuelle Verhaltens- und Problemanalyse412

    • 35.2.2

      Störungsspezifische und standardisierte Diagnostik413

    • 35.2.3

      Verhaltensbeobachtung: Einstieg in den diagnostisch-therapeutischen Zirkel414

  • 35.3

    Entwicklungen und verhaltenstherapeutische Methoden414

    • 35.3.1

      Fokus auf Lerntheorien und darauf basierende Methoden – die erste Welle414

    • 35.3.2

      Modifikation über die Verhaltenskomponente415

    • 35.3.3

      Modifikation über die Konsequenzen von Verhalten416

    • 35.3.4

      Aufbau spezifischer Verhaltensweisen416

    • 35.3.5

      Fokus auf Kognitionen und Selbstregulation und darauf basierende Methoden – die zweite Welle417

    • 35.3.6

      Fokus auf Emotionen, Akzeptanz und Achtsamkeit – die dritte Welle420

    • 35.3.7

      Komplexe Therapiepläne421

  • 35.4

    Bedeutung kognitiv-behavioraler Verfahren in der Medizin423

Grundlagen

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Grundhaltung in der Verhaltenstherapie sowie verschiedene kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden und ihre Anwendung im medizinischen Kontext. Eine ausführliche Darstellung der lerntheoretischen Grundlagen der Verhaltenstherapie findet sich in Kap. 10.
Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)Kognitive VerhaltenstherapieGrundlagen ist aus heterogenen Denkrichtungen und Behandlungsansätzen entstanden, wobei das verbindende Element die Orientierung an der Lerntheorie und der empirischen Psychologie ist. VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieDefinition lässt sich somit nicht als eine einzelne, klar umrissene Therapiemethode beschreiben. Margraf und Lieb (1995) haben deshalb vorgeschlagen, nicht von einer Therapieschule, sondern von einer psychotherapeutischen Grundorientierung zu sprechen. Hieraus leitet Margraf (1996: 3) für die Verhaltenstherapie die folgende Definition ab:

„Die Verhaltenstherapie ist eine auf der empirischen Psychologie basierende psychotherapeutische Grundorientierung. Sie umfasst störungsspezifische und -unspezifische Therapieverfahren, die aufgrund von möglichst hinreichend überprüftem Störungswissen und psychologischem Änderungswissen eine systematische Besserung der zu behandelnden Probleme anstreben. Die Maßnahmen verfolgen konkrete und operationalisierte Ziele auf den verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens, leiten sich aus einer Störungsdiagnostik und individuellen Problemanalyse ab und setzen an prädisponierenden, auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Problemänderungen an. Die in ständiger Entwicklung befindliche Verhaltenstherapie hat den Anspruch, ihre Effektivität empirisch abzusichern.“

Dem verhaltenstherapeutischen Arbeiten liegen nach Margraf (1996) die nachfolgend beschriebenen Prinzipien zugrunde.

Orientierung an empirisch gesicherten Befunden der Psychologie

VerhaltenstherapieGrundprinzipienVerhaltenstherapieempirisch gesicherte BefundeDie Verhaltenstheorie geht davon aus, dass menschliches Verhalten weitgehend durch Regeln erklärbar ist, die aus intersubjektiv überprüfbaren Beobachtungen abgeleitet werden können. Das heißt, dass menschliches Verhalten und somit auch psychische Störungen über vorhersagbare und nachweisbare psychische Prozesse gesteuert werden. Damit wird eine Position formuliert, die scheinbar den Grundannahmen des psychosomatischen Denkmodells, wie es in diesem Lehrbuch formuliert wird, zuwider läuft: Es heißt in der Metapher der nichttrivialen Maschine, dass individuelles Verhalten eben nicht vorhersehbar sei, da die Auswahl dessen, was momentan relevant ist, und die Interpretation dieses „Materials“ im Verborgenen liegen.
Mit Recht kann gefragt werden, wie die Anwendung allgemeiner Prinzipien der Einmaligkeit subjektiver Umwelten gerecht werden soll. In Kap. 10 wurde bereits darauf hingewiesen, dass die Prinzipien des Lernens den formalen Prozess des Erwerbs von Wissen und Fertigkeiten beschreiben und weniger darüber aussagen, was inhaltlich „gelernt“ wird. Individuen lernen, um sich in ihrer Welt zu orientieren. Damit ist auch klar, dass unterschiedliche Lebensgeschichten nicht nur verschiedene Lerninhalte fördern, sondern auch verschiedene Formen des Lernens.

„Experimentelle“ Methode

Verhaltenstherapieexperimentelle MethodikDie Anpassung allgemein gültiger Prinzipien der Verhaltensmodifikation auf den individuellen Patienten geschieht „im Experiment“.

Damit ist die Vereinbarung verknüpft, dass verhaltenstherapeutische Interventionen zunächst einmal Hypothesen überprüfen, die gemeinsam von Therapeut und Patient erarbeitet wurden. Im Experiment, d. h. im alltäglichen Leben des Patienten, werden sie dann auf ihre Gültigkeit überprüft, bei Erfolg bestätigt, bei Teilerfolg oder Misserfolg umformuliert oder ergänzt.

Immer wieder zeigt sich, dass erste Hypothesen unvollständig sind und relevante situative Faktoren außer Acht gelassen wurden. So konnten Flor et al. (1987) zeigen, dass die Intensität und Häufigkeit von Schmerzen bei chronischen Schmerzpatienten mit der Zuwendung durch den Ehepartner korreliert. Aus dieser grundlegenden Erkenntnis heraus wurden paartherapeutische Konzepte zur Behandlung von chronischem Schmerz entwickelt (Cano und Leonard 2006).

Orientierung am Einzelfall

VerhaltenstherapieEinzelfallorientierungUm zu gewährleisten, dass allgemein gültige Prinzipien den individuellen Gegebenheiten angepasst werden, wird mithilfe der VerhaltensanalyseVerhaltensanalyse versucht, die individuellen Bedingungen im Zustandekommen der Symptomatik für jede Person abzuleiten und so weit zu verstehen, dass es gelingt, deren dysfunktionales Verhalten zu verändern.

Orientierung am Problem und an möglichen Lösungen

VerhaltenstherapieProblemorientierungVerhaltenstherapieLösungsorientierungDie Behandlung setzt in der Regel an der vom Patienten geschilderten und aktuell bestehenden Problematik an. Möglichst früh in der Therapie werden konkret überprüfbare, verhaltensbezogene Therapieziele vereinbart. Dadurch wird der Erfolg der Therapie für den Patienten jederzeit überprüfbar. Bei der Planung der Behandlung wird das für die jeweiligen Problembereiche vorhandene Wissen (z. B. Therapiemanuale) auf den Einzelfall zugeschnitten. Hierbei soll nach Möglichkeit nicht nur das aktuell bestehende Problem gelöst, sondern auch die Problemlösekompetenz des Patienten allgemein erhöht werden, um auch die Gefahr von Rückfällen zu minimieren. Dies kann dadurch geschehen, dass das therapeutische Vorgehen mit dem Patienten gemeinsam reflektiert wird, sodass der Patient in der Lage ist, andere Problembereiche in eigener Regie zu verändern.

Transparenz und Hilfe zur Selbsthilfe

Hilfe zur SelbsthilfeVerhaltenstherapieTransparenzTransparenzVerhaltenstherapieVerhaltenstherapieHilfe zur SelbsthilfeDas Erarbeiten eines gemeinsamen Problemverständnisses ist Grundlage der Verhaltenstherapie. Therapeutische Strategien werden dem Patienten gegenüber offen deklariert; der Patient soll zum Experten für die Lösung seiner Probleme werden. Wenn die vereinbarten Therapieziele erreicht sind, endet der Behandlungsauftrag. Wie viel Zeit für das Abarbeiten eines therapeutischen Auftrags erforderlich ist, wird jeweils im Rahmen der individuellen Therapieplanung festgelegt.

Ätiologieverständnis: prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen eines Problems

VerhaltenstherapieÄtiologieverständnisDie Verhaltenstherapie geht bei der Entstehung psychischer Störungen nicht von einer linearen Ursache-Wirkungs-Beziehung aus, sondern von einer Interaktion zwischen prädisponierenden (VulnerabilitätenPsychische StörungenVulnerabilitäten), auslösenden (kritische LebensereignissePsychische Störungenkritische Lebensereignisse) und aufrechterhaltenden BedingungenPsychische Störungenaufrechterhaltende Bedinungen. Somit basiert sie auf dem Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modell. Interventionen setzen dann auf der Ebene an, die für eine dauerhafte Problemlösung die größte Erfolgswahrscheinlichkeit bietet.
Gerade bei chronifizierten Störungen lassen sich die Auslösebedingungen häufig kaum noch rekonstruieren, geschweige denn modifizieren. Erfolgversprechender ist hier häufig eine Intervention auf der Ebene der aufrechterhaltenden Bedingungen wie z. B. bei Schmerzpatienten am Muster des chronischen Krankheitsverhaltens (Broda 2005).

Diagnostik in der Verhaltenstherapie

Grundlage: Die individuelle Verhaltens- und Problemanalyse

VerhaltenstherapieDiagnostikIn der Verhaltenstherapie sind DiagnostikDiagnostikverhaltenstherapeutische und Behandlung eng miteinander verzahnt (Zaby und Heider 2012). Grundlage der Diagnostik ist die individuelle VerhaltensVerhaltensanalyse- und Problemanalyse (ProblemanalyseCaspar und Goldfried 2007), die sich an der Verhaltensgleichung von Kanfer orientiert (Abb. 35.1). Dabei geht Kanfer (1996) von einer kognitionspsychologische Unterscheidung zwischen „automatisierter versus kontrollierter“ Informationsverarbeitung aus, die er in die Analyse von Verhalten integriert. Automatisierte Informationsverarbeitung ist bei Routine- und Alltagstätigkeiten (wie Auto fahren, Alltagsgespräche führen) hilfreich. Problematisch ist es jedoch, wenn dysfunktionale Kognitions- und Verhaltensmuster durch Lernerfahrungen so automatisiert wurden, dass sie zu immer wiederkehrenden Problemsituationen (z. B. Ehekonflikte, Alkoholkonsum) führen. Aufgabe der Therapie (Kanfer 1996) ist es, dem Klienten über eine Rückkehr in den Modus der bewussten Informationsverarbeitung zu helfen, diese automatischen Muster zu erkennen und zu modifizieren. Kanfer et al. (1996) entwickelten ein dynamisches Modell für die Analyse menschlichen Verhaltens, das die extern-situative Ebene ebenso mit erfasst wie die gedankliche und die biologisch-somatische Ebene (Abb. 35.1).
Die parallele Beschreibung beobachtbaren Verhaltens, gedanklich/emotionaler Prozesse und physiologischer Abläufe macht dieses Modell besonders dafür geeignet, verhaltenstherapeutische Konzepte zu entwickeln. Außerdem erfolgt hier der Übergang von einem linearen zu einem zirkulären Denkmodell, da den RückkopplungsschleifenVerhaltensanalyseRückkopplungsschleifen zwischen den einzelnen Ebenen (z. B. zwischen physiologischen Veränderungen und kognitiven Bewertungen) besondere Aufmerksamkeit gewidmet wird. Die Analyseebenen zur Beschreibung des aktuell problematischen Verhaltens eines Patienten (auch MikroanalyseVerhaltenMikroanalyse) lassen sich für den klinischen Alltag wie folgt vereinfacht beschreiben:
Situation In welcher äußeren und inneren, aktuellen Situation befindet sich die Person, wenn das problematische Verhalten auftritt?
Organismus Was sind wichtige körperliche und psychische Faktoren, die stabil in der Person liegen, die mit dem problematischen Verhalten einhergehen, z. B. Grundannahmen über die eigene Person, chronische somatische Erkrankungen?
Reaktion Wie lässt sich das problematische Verhalten als Reaktion auf das Zusammenspiel zwischen Situation und Organismus auf den Ebenen der Gedanken, Gefühle, körperlicher Symptome und Verhaltensweisen beschreiben?
Konsequenzen Welche kurz- und langfristigen Konsequenzen hat das problematische Verhalten, wodurch wird somit die Symptomatik aufrechterhalten sowie wodurch kommt der aktuelle Leidendruck zustande?
Während bei der „horizontalen“ VerhaltensanalyseVerhaltensanalysehorizontale (Mikroebene) vor allem diejenigen Prozesse betrachtet werden, die in der aktuellen Problemsituation bewusst oder automatisiert ablaufen, geht es in der „vertikalen“ VerhaltensanalyseVerhaltensanalysevertikale (kontextuelle) (VerhaltenMakroanalyseMakroebene) um den Zusammenhang zwischen aktuellen Problemen mit der Lebens- und Lerngeschichte des Patienten sowie seinen Oberplänen, Werten und längerfristigen Zielen, also Gedanken und Bewertungen, die zwar das Handeln und Fühlen in aktuellen Situationen beeinflussen, hierbei aber meist nicht bewusst sind. Wenn in einer Situation verschiedene Oberpläne oder Grundbedürfnisse miteinander konkurrieren (z. B. „Du sollst erfolgreich und durchsetzungsfähig sein“ mit „Ich bin ein mitfühlender und rücksichtsvoller Mensch“), kann es zum Erleben von Inkongruenz im Sinne von Grawe (2004) und zum Auftreten von Symptomen kommen.
Mit der vertikalen oder kontextuellen Verhaltensanalyse (auch Makroanalyse) rücken also die Lebensgeschichte sowie überdauernde Werte und stabile Überzeugungen des Patienten in das Zentrum der Aufmerksamkeit der KVT. Hier ergeben sich Berührungspunkte mit dem Modell des inneren Konflikts der psychodynamischen Therapie, wie sie z. B. Horowitz (1991) in seinem Konzept der psychodynamisch-kognitiven Theorie zum Verständnis von Persönlichkeitsstilen und der individuell unterschiedlichen Reaktion auf Stressoren beschreibt. Young et al. (2005) beschreiben hierbei frühe maladaptive Schemata als Grundlage von PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)frühe maladaptive Schemata und entwickelten hieraus die SchematherapieSchematherapie. Sie beschreiben Schemata als „weitgestecktes, umfassendes Thema oder Muster, das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht …“ (Kap. 35.3.3).
Das Vorgehen bei der Verhaltensanalyse ist im Fallbeispiel 2 exemplarisch dargestellt.

Die detaillierte gemeinsame Arbeit an der Beschreibung des Problems und seiner auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen bei der Entwicklung eines individuellen Erklärungsmodells ist ein wichtiger Faktor beim Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die auch in der Verhaltenstherapie ein wichtiger grundlegender therapeutischer Wirkfaktor ist (Einsle und Härtling 2015).

Störungsspezifische und standardisierte Diagnostik

DiagnostikstandardisierteMit der Zunahme störungsspezifischen Wissens und der Entwicklung differenzieller Therapieschemata wuchs der Bedarf an störungsspezifischen DiagnosemethodenDiagnostikstörungsspezifische. Diese sollten sowohl aus Gründen der wissenschaftlichen Vergleichbarkeit als auch zur Qualitätskontrolle in der therapeutischen Praxis an die gebräuchlichen diagnostischen Klassifikationssysteme (ICD-10 oder DSM-5) adaptiert sein.
Im deutschen Sprachraum sind DiagnostikInterviewverfahrenstrukturierte InterviewsInterviewstrukturierte wie das Diagnostische Interview bei psychischen Störungen (DIPSDIPS (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen), Margraf et al. 1991) oder das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKIDSKID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV), Wittchen et al. 1997) und computerisierte standardisierte Interviews (DIA-XDIA-X (Diagnostisches Expertensystem für Psychische Störungen) – Diagnostisches Expertensystem für Psychische Störungen; Wittchen und Perkonigg 1997) im Einsatz. Strukturierte klassifikatorische Diagnostik ist für die klinisch-psychologische Forschung von kardinaler Bedeutung. Epidemiologie, Grundlagenforschung, Psychotherapieforschung sind ohne reliable und valide Diagnostik nicht denkbar. Aber auch in der verhaltenstherapeutischen Praxis ergeben sich Vorteile durch strukturierte Diagnostik nicht nur im Hinblick auf Fragen der Qualitätssicherung und Professionalisierung psychotherapeutischen Handelns; sie helfen auch, den therapeutischen Prozess transparenter und effektiver für Therapeut und Patient zu gestalten (Hoyer und Knappe 2012).
Darüber hinaus haben FragebögenFragebogenStellenwert (sind DiagnostikFragebögenKap. 29) ihren Stellenwert als Screeningverfahren, aber ebenso zur Erhebung therapierelevanter Informationen sowie zur Überprüfung des therapeutischen Prozesses und Erfolgs. Als Screeninginstrument sollten Fragebögen vor allem kurz, einfach in der Anwendung und hinreichend sensitiv sein, während zur Therapiekontrolle ihre Veränderungssensitivität relevant ist. Gebräuchlich sind Kurzfragebögen zur Erfassung der Depressivität (z. B. BDI II, Hautzinger et al. 2006; PHQ-D, Löwe et al. 2002) oder zur Diagnose somatoformer Störungen (SOMS, Rief et al. 1997). Speziell zur Erfassung von Angst und Depressivität bei körperlich Kranken wurde die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-DHADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), Herrmann et al. 1995) entwickelt. Ein Beispiel für Fragebögen zur Erhebung therapierelevanter Informationen ist das Kieler SchmerzinventarKieler Schmerzinventar (KSI) (KSI, Hasenbring 1994), das schmerzbezogene emotionale und kognitive Reaktionen sowie Bewältigungsverhalten auf der Handlungsebene erfasst.

Verhaltensbeobachtung: Einstieg in den diagnostisch-therapeutischen Zirkel

Die direkte VerhaltensbeobachtungVerhaltensbeobachtung, direkte ist ein besonders geeigneter Weg, Informationen über das Verhalten des Patienten und möglicherweise auch seiner Bezugspersonen zu gewinnen und gleichzeitig in einen diagnostisch-therapeutischen Zirkel einzusteigen (Köllner und Bernardy 2006). Sie kann auf unterschiedliche Weise ablaufen:
  • Der Therapeut kann gemeinsam mit dem Patienten Problemsituationen aufsuchen oder Verhaltenstests (z. B. Hyperventilationsübung bei Panikstörung) durchführen.

  • Innerhalb des therapeutischen Settings können Problemsituationen im RollenspielRollenspiele dargestellt werden. Dies ist besonders günstig in einer therapeutischen Gruppe, kann aber auch in der Einzeltherapie durchgeführt werden. Videoaufzeichnungen können eine Detailanalyse erleichtern und Selbstbeobachtung durch den Patienten ermöglichen.

  • Ist eine Beobachtung in vivo nicht möglich, kann der Patient auch aufgefordert werden, sich die Problemsituation in einer ImaginationsübungImaginationsübungen/-verfahrenin sensu (in sensu) vorzustellen und über die hierbei auftretenden Gefühle und Gedanken fortlaufend zu berichten.

  • Im Rahmen der SelbstbeobachtungSelbstbeobachtung wird der PatientPatientenSelbstbeobachtung aufgefordert, sich über einen definierten Zeitraum in bestimmten Situationen selbst zu beobachten und hierüber Protokoll zu führen. Zur Strukturierung werden bestimmte Beobachtungseinheiten vorgegeben, z. B. die in der Situation auftretenden Gefühle und Gedanken.

Diagnostik und Behandlung gehen in der Verhaltenstherapie häufig ineinander über. Einerseits ist die Diagnostik am praktisch therapeutischen Handeln orientiert, andererseits führen therapeutische Übungen immer wieder zu diagnostisch relevanten Informationen.

Da diagnostisch relevante Informationen dem Patienten in der Regel schnell zurückgemeldet (Grundprinzip der TransparenzTransparenz) oder durch Selbstbeobachtung von ihm direkt erarbeitet werden, stehen sie ihm als Grundlage für Verhaltensänderungen zur Verfügung und werden daher unmittelbar therapeutisch relevant.

Entwicklungen und verhaltenstherapeutische Methoden

Fokus auf Lerntheorien und darauf basierende Methoden – die erste Welle

Ein erstes Verständnis von VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieerste Welle ging davon aus, dass Menschen selbst wenig Einfluss auf ihre Beschwerden haben, sondern ungünstige Verhaltensweisen durch ihre Umwelt „erlernen“. Hierbei wurden die Konzepte der klassischen und operanten Konditionierung zugrunde gelegt, aber auch andere Lerntheorien (Kap. 10) finden hierbei Anwendung.
Basierend auf der VerhaltensanalyseVerhaltensanalyse zu Beginn jeder kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung werden die Bedingungen und Wirkungen des dysfunktionalen Ausgangsverhaltens analysiert und das entsprechende Zielverhalten definiert. Daraus lassen sich die notwendigen Maßnahmen zur Verhaltensmodifikation ableiten, die am Stimulus, am konkreten Verhalten selbst oder an den Konsequenzen sowie an den Kontingenzen und Kontiguitäten ansetzen.
Tab. 35.1 stellt die lerntheoretischen Maßnahmen getrennt für den Aufbau, Abbau sowie die Stabilisierung von Verhalten dar, von denen im Folgenden einige exemplarisch vorgestellt werden.
Modifikation über die Veränderung der Situation
VerhaltensmodifikationAbbau von VerhaltenVerhaltensmodifikationÄnderung der SituationEin bestimmtes Verhalten kann dadurch abgebaut werden, dass situative Bedingungen mit Signalwirkung (auch Stimuli) eliminiert werden. Diese Methode wird als StimuluskontrolleVerhaltensmodifikationStimuluskontrolleStimuluskontrolle bezeichnet.
Ein Beispiel hierfür ist die Anwendung der Stimuluskontrolle bei der Behandlung der AdipositasAdipositasStimuluskontrolle (Epstein et al. 2004). Wesentliches Element der Therapie ist hierbei das Entfernen leicht erreichbarer und hochkalorischer Nahrungsmittel (Schokolade oder Salzstangen) aus dem Sichtfeld des übergewichtigen Patienten, sodass sie als unmittelbare Reize nicht wirksam werden. Häufig wird die Stimuluskontrolle auch in der Therapie von SchlafstörungenSchlafstörungenStimuluskontrolle eingesetzt (Spiegelhalder et al. 2011): Bett und Schlafzimmer haben für viele Patienten mit chronischer Insomnie ihren Hinweisreiz für „Einschlafen!“ verloren und sind stattdessen Hinweisreize für Fernsehen, Grübeln oder Ärger geworden. Dies führt zu dem Phänomen, dass Insomniepatienten müde zu Bett gehen, dort aber wieder hellwach werden. Um diesen Lernvorgang rückgängig zu machen, werden die Patienten aufgefordert, nur bei ausgeprägter Müdigkeit zu Bett zu gehen, dieses nur zum Schlafen zu verwenden (Ausnahme: sexuelle Aktivitäten) und das Bett bei längerem Wachliegen wieder zu verlassen.
VerhaltensmodifikationDesensibilisierungWenn die Eliminierung des Stimulus nicht möglich ist, können Verfahren der Desensibilisierung oder Gegenkonditionierung eingesetzt werden. Grundlage der „systematischen DesensibilisierungDesensibilisierung, systematische (Wolpe 1958) ist die Beobachtung, dass sich AngstAngst(störungen)Desensibilisierung durch ihre physiologischen Charakteristika selbst verstärkt (Herzklopfen, Schwitzen, schneller atmen). Daher müssen auslösende Reize so niederschwellig dargeboten werden, dass die physiologische Begleitreaktion der Angst ausbleibt. Konkret wird zunächst ein Entspannungsverfahren erlernt (z. B. progressive Muskelrelaxation), dann werden angstauslösende Reize in ansteigender Intensität angeordnet und meist in sensu (Expositionstherapiein sensuin der Vorstellung) dargeboten. Über die EntspannungsreaktionEntspannungsreaktion wird sichergestellt, dass es zu keiner ausgeprägten physiologischen Erregung kommt.
VerhaltensmodifikationReizüberflutung (Flooding)Demgegenüber werden bei der ReizüberflutungReizüberflutung (FloodingFlooding) Patienten in vivo mit angstauslösenden Reizen in stärkster Ausprägung konfrontiert. Mit dem Patienten wird vereinbart, dass der Therapeut ihn dabei unterstützt, in Kontakt mit dem Reiz zu bleiben, ihn nicht zu vermeiden (response prevention; Baum 1970). Bei ausreichend langer ExpositionExpositionstherapiein vivo habituiert die physiologische Reaktion. Der Patient macht die Erfahrung, dass er im Angesicht angstauslösender Reize ruhiger wird, ohne direkt auf den Verlauf der Angst Einfluss genommen zu haben. Wichtig für den Erfolg ist, dass der Patient so lange in der angstauslösenden Situation verbleibt, bis er einen deutlichen Angstabfall verspürt. Lege artis durchgeführte Expositionsverfahren sind in ihrer Wirksamkeit auf phobischePhobienExpositionstherapie Störungen inzwischen besser belegt als jedes andere Psychotherapieverfahren (Lambert et al. 2004), auch wenn heute diskutiert wird, was die zugrunde liegenden Wirkmechanismen tatsächlich sind: Habituation, Extinktion, Neulernen (u. a. Craske 2015).
Bei Patienten, denen aus medizinischen Gründen eine massive ReizkonfrontationReizkonfrontation nicht zugemutet werden kann, besteht die Möglichkeit eines abgestuften Vorgehens in enger Absprache zwischen Therapeut und somatisch behandelndem Arzt (Köllner et al. 2011). Wenn eine Exposition in vivo mit großem Aufwand verbunden wäre, stellt Konfrontation in sensu eine Alternative dar. Die systematische Desensibilisierung hat zumeist nur noch Bedeutung bei der Therapie von Kindern. Konfrontationsverfahren sind ebenso integraler Bestandteil bei der Behandlung von Zwängen (Kozak und Foa 1996), Abhängigkeitserkrankungen (Lindenmeyer 2005), posttraumatischen Belastungsstörungen (Boos und Smucker 2005; Maercker 2013) oder Essstörungen (Tuschen-Caffier 2005).

Modifikation über die Verhaltenskomponente

VerhaltenstherapieModifikation von Verhalten VerhaltensmodifikationAufbau von VerhaltenVerhaltensmodifikationShaping (Verhaltensformung)Um bei einer Person neue, komplexe Verhaltensweisen aufzubauen, die bisher nicht zu ihrem Repertoire gehörten, werden Methoden zur Verhaltensformung (Shaping) und zur Verkettung von Verhaltensweisen (ChainingVerhaltensmodifikationChaining (Verkettung von Verhaltensweisen)) verwendet:
  • Beim ShapingShaping wird ausgehend von einer ersten, zumindest teilweise erfolgreichen Handlung versucht, das gewünschte Zielverhalten aufzubauen. Mit zunehmendem Lernfortschritt erfolgt eine weitere Differenzierung des zu verstärkenden Verhaltens.

  • Beim ChainingChaining wird demgegenüber versucht, komplexe Verhaltensabläufe aufzubauen. Dabei wird zunächst das letzte Glied einer Kette von Verhaltensweisen verstärkt und mit einer entsprechenden Auslösebedingung verknüpft. Im Anschluss werden Schritt für Schritt weitere Glieder des Ablaufs aufgebaut und schließlich miteinander verknüpft. Jede einzelne Handlung wird dabei zur Auslösebedingung (diskriminativer Hinweisreiz) für die nachfolgende Handlung.

Im medizinischen Kontext werden diese grundlegenden Techniken des Verhaltensaufbaus z. B. in der medizinischen RehabilitationRehabilitationVerhaltensaugbautechniken des Schlaganfalls angewendet, wenn Patienten z. B. wieder lernen sollen, selbstständig zu essen oder sich anzuziehen.

Modifikation über die Konsequenzen von Verhalten

VerhaltensmodifikationKonsequenzen von VerhaltenBeim Einsatz operanter Techniken werden die Konsequenzen des Verhaltens verändert. Prinzipiell wird damit, wie in Kap. 14 erörtert, die „Auftretenswahrscheinlichkeit“ eines Verhaltens beeinflusst. Tatsächlich bestimmt dieses Prinzip sowohl das therapeutische Vorgehen als auch das soziale Verhalten allgemein. Nicht nur Psychotherapeuten, sondern Menschen im Allgemeinen verstärken bestimmte Aussagen ihres Gegenübers durch selektive Zuwendung wie Kopfnicken oder einen zustimmenden GesichtsausdruckVerhaltensmodifikationVerstärkung. Im Rahmen der KVT wird dieses Prinzip der Verstärkung darüber hinaus systematisch angewendet, um erwünschtes Verhalten zu festigen oder unerwünschtes zu löschen.
Bei der positiven VerstärkungVerstärkungpositive/negative folgt ein positiver Reiz auf ein erwünschtes Verhalten. Die Verstärkung muss nicht vom Therapeuten kommen, sondern kann darin bestehen, dass der Patient in der Therapie sein eigenes Verhalten explizit als positiv bewertet. Bei der negativen Verstärkung würde ein negativer Reiz auf ein erwünschtes Verhalten ausbleiben, z. B. indem die negativen, sich selbst entwertenden Gedanken entfallen. Das Prinzip der operanten LöschungVerhaltensmodifikationoperante Löschung besteht darin, dass Verhalten durch den Fortfall einer Verstärkung gelöscht wird. Wenn unerwünschtes Verhalten durch wohlgemeinte Zuwendung von Angehörigen aufrechterhalten wird, könnte eine Intervention darin bestehen, diese positive Rückmeldung zu unterlassen.
Auch Methoden der BestrafungVerhaltensmodifikationBestrafung könnten zur Veränderung von Verhalten eingesetzt werden. Allerdings bewirken Methoden der Bestrafung meist keinen nachhaltigen Verhaltensabbau, sondern unterdrücken nur das Verhalten. Hier hat es sich bewährt, Bestrafung „anzudrohen“ und parallel positiv besetztes Alternativverhalten zu verstärken.
VerhaltensmodifikationToken EconomyIn verschiedenen Zusammenhängen kann es wichtig sein, wann genau die Verstärkung erfolgt. Wenn eine primäre VerstärkungVerstärkungZeitpunkt nicht zum Zeitpunkt des erwünschten Verhaltens erfolgen kann, wird ein Münzsystem benutzt, d. h., der Patient erhält eine Marke, für die er zu einem späteren Zeitpunkt einen primären Verstärker eintauschen kann (Token EconomyToken Economy). Dieses Verfahren kann auch hilfreich sein, wenn es erforderlich ist, Verstärker für kleine, schnell erreichbare Teilziele zu vereinbaren. Dies ist z. B. bei der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieAdipositas der AdipositasAdipositasVerhaltenstherapie der Fall (Ellrott und Pudel 1998). Ein Verstärker in ferner Zukunft („Wenn ich 10 kg abgenommen habe, kaufe ich mir einen neuen Anzug!“) ist weniger verhaltenssteuernd als Verstärker, die bei der Bewältigung zeitlich naheliegender Versuchungssituationen zum Einsatz kommen. (Bsp.: „Immer, wenn ich statt eines sehr fetthaltigen ein gesundes Nahrungsmittel auswähle, kann ich einen Euro in die Spardose für den neuen Anzug tun!“)

Aufbau spezifischer Verhaltensweisen

Entspannungsverfahren
VerhaltensmodifikationEntspannungstechnikenUnter dem Begriff EntspannungsverfahrenEntspannungsübungen/-verfahren lassen sich zahlreiche Methoden und Techniken unterschiedlicher Herkunftsweise zusammenfassen. Gemeinsames Ziel der Entspannungsverfahren ist die Herstellung einer Entspannungsreaktion, die im Gegensatz zur Aktivierungsreaktion mit Erregungs- und Anspannungszuständen einhergeht. Die wichtigsten Verfahren sind dabei das autogene TrainingAutogenes Training von Schultz sowie die progressive MuskelrelaxationProgressive Muskelrelaxation nach Jacobson von Jacobson (für vertiefende Details: Krampen 2013). Darüber hinaus kommen im verhaltenstherapeutischen Setting aber auch die HypnoseHypnose/Hypnotherapie, die MeditationMeditation sowie imaginative VerfahrenImaginationsübungen/-verfahren und Biofeedbacktechniken (zur Übersicht zum BiofeedbackBiofeedback: Rief und Bierbaumer 2010) zum Einsatz.
Das Erlernen der EntspannungsreaktionEntspannungsreaktion ist eine wesentliche Komponente vieler verhaltenstherapeutischer Verfahren. Zahlreiche Untersuchungen bestätigen die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren, die vermutlich die am häufigsten angewandte therapeutische Komponente darstellen (s. a. Kap. 38). Die Anwendung reicht von verschiedensten Schmerzzuständen (Übersicht in Rehfisch und Basler 2007) und Hypertonie (Benson et al. 1974) über Diabetes (Lammers et al. 1984), Tinnitus (Ireland 1985) und Schlafstörungen (Espie et al. 1989) bis zur Chemotherapie bei Krebspatienten (Burish und Carey 1986; Carey und Burish 1988). Generell zeigt sich, dass die Wirkung von Entspannungsverfahren größer ist, wenn sie Teil eines übergreifenden Behandlungskonzepts ist.

Auch vor dem Einsatz von Entspannungsverfahren ist eine sorgfältige Verhaltensanalyse zur Indikationsstellung notwendig. Häufig zeigt sich, dass Beschwerden (z. B. Schmerzen) nicht nur durch An- bzw. Verspannung entstehen, sondern auch mit ängstlicher Bewegungsvermeidung und Muskelschwäche einhergehen. Hier ist eine Kombination mit einem Muskelaufbautraining indiziert und Lernziel des Entspannungsverfahrens ist eine bessere Körperwahrnehmung und Selbstregulation von Anspannung und Entspannung.

Stressbewältigung und Problemlösefertigkeiten
VerhaltensmodifikationStressbewältigungstrainingBei der StressbewältigungStressbewältigung/-management (kritische Auseinandersetzung mit der Definition von Stress in Kap. 10) wird davon ausgegangen, dass es ein ungünstiges Verhalten einer Person bei der Auseinandersetzung mit einer Belastung gibt, das geändert werden kann. So kann beruflicher Stress bei Medizinern zusammenhängen mit einem ungünstigen eigenen Zeitmanagement, der fehlenden Möglichkeit, körperlich und geistig zu entspannen, mit stressverschärfenden Gedanken (z. B. „ich muss immer alles perfekt machen“) oder fehlenden sozialen Kompetenzen in der Arbeit mit Patienten, Kollegen und Vorgesetzten.
Ausgehend von den unterschiedlichen Ursachen für individuelles Stresserleben basieren Stressbewältigungstrainings meist auf mehreren verschiedenen Modulen. Hierbei werden neben Entspannungstechniken auch kognitive Techniken (zur Veränderung stressverschärfender Kognitionen) und euthyme Maßnahmen (z. B. Genusstraining) eingesetzt. Ein Beispiel für ein Stressbewältigungstraining, das einen starken Fokus auf kognitive Techniken legt, findet sich in Box 35.1.
VerhaltensmodifikationProblemlösetrainingEine besondere Bedeutung im Rahmen von Stressbewältigungstrainings kommt darüber hinaus auch dem ProblemlösetrainingProblemlösetraining zu (Liebeck 2015). Dieses Modul basiert auf den folgenden Schritten:
  • 1.

    Identifizieren und Beschreiben des Problems sowie Definieren der Ziele

  • 2.

    Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten (Brainstorming ohne Bewertung)

  • 3.

    Bewertung der Lösungsmöglichkeiten und Entscheidung

  • 4.

    Planen von Schritten

  • 5.

    Durchführung von Schritten

  • 6.

    Rückblick und Bewertung

Die Validierung von Stressbewältigungsprogrammen zeigt u. a. für das Manual „Gelassen und sicher im Stress“ (Kaluza 2015) eine stabile Reduktion der subjektiven Belastungswerte sowie einen Aufbau aktiver Bewältigungsstrategien und ein allgemein positiveres Befinden. Diese Effekte waren auch im Follow-up stabil (Kaluza 1999).
Training sozialer Kompetenzen
VerhaltensmodifikationTraining sozialer KompetenzenFür die Veränderung von sozialen KompetenzenKompetenz(en)sozialeSoziales Kompetenztraining wurde eine Gruppe von Interventionsprogrammen entwickelt, die insbesondere zur Verbesserung der individuellen Fertigkeiten zur Gestaltung und Verarbeitung sozialer Interaktionen dienen. Dabei konnte die Wirksamkeit verschiedener Trainings nachgewiesen werden, wenngleich diese in Kombination mit anderen Techniken zumeist wirksamer sind (Helbig-Lang und Klose 2011). Die beiden wichtigsten Vertreter aus der Gruppe der Trainings zur Förderung sozialer Kompetenzen sind:
  • SelbstsicherheitstrainingsSelbstsicherheitstraining (z. B. Assertiveness-Training-ProgrammAssertiveness-Training-Programm; Ullrich und deMynck 1998, 2015), die insbesondere auf die Reduktion sozialer Ängste abzielen. Diese Trainings bestehen zumeist aus Übungen, die in der Schwierigkeit aufsteigen und verschiedene Bereiche sozialer Angst betreffen (Kritik-/Fehlschlagungsangst, Kontaktangst, Ablehnungsangst beim Äußern eigener Bedürfnisse/bei der Abgrenzung gegenüber anderen). Für diese Trainings konnte in verschiedenen Studien eine langfristige Effektivität gezeigt werden.

  • Trainings sozialer Fertigkeiten (z. B. Gruppentraining sozialer Kompetenzen; Hinsch und Pfingsten 2007) richten sich demgegenüber auf den Aufbau sozialer Kompetenzen. Hierbei werden verschiedene Situationstypen unterschieden, wie Recht durchsetzen, Beziehungen gestalten und Sympathie erwerben. Diese Trainings zielen neben der Entwicklung neuer Fertigkeiten und Kompetenzen auf die situationsangemessene Anwendung im Sinne einer verbesserten Performanz. Hierbei stehen die Informationsvermittlung sowie Wahrnehmungsübungen und Übungen in Rollenspielen sowie in vivo im Mittelpunkt der Behandlung.

Fokus auf Kognitionen und Selbstregulation und darauf basierende Methoden – die zweite Welle

Verhaltenstherapiezweite WelleIn der 1970er-Jahren geriet die Verhaltenstherapie in eine schwere Krise. Es hatte sich herausgestellt, dass Versuchspersonen (z. B. Gefängnisinsassen) gegen ihren Willen Programme zur „Verhaltensmodifikation“ aufgezwungen worden waren (Stolz 1978). Dadurch kam es innerhalb der Verhaltenstherapie zu einer kritischen Auseinandersetzung mit der Problematik der Kontrolle menschlichen Verhaltens. Die darauf folgende kognitive Wende in der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapiekognitive Wende beinhaltet sowohl die Einführung kognitiver Konstrukte in Theoriebildung und Therapie als auch die Entwicklung von Modellen zur Selbststeuerung oder Selbstregulation.
Mit dem Selbstmanagementansatz (s. Kanfer et al. 2007) rückte der Veränderungsprozess selbst in dem Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses und der Theoriebildung. Dabei ist es langfristiges Ziel der Therapie, dass der Patient Autonomie und Selbstregulation (wieder-)erlernt, die häufig im Rahmen psychischer Störungen verloren gehen. Dabei sind u. a. die Klärung und der Aufbau von VeränderungsmotivationVeränderungsmotivation ein essenzieller Bestandteil des therapeutischen Prozesses. Kanfer et al. (1996) beschrieben ein 7-Phasen-Modell des therapeutischen ProzessesTherapeutischer Prozess, 7-Phasen-Modell (Abb. 35.2).
In den 1970er-Jahren kam es des Weiteren zu einer Neuerung in der Betrachtung psychischer StörungenPsychische StörungenKognitivismus. Die neueren Theorien basieren auf dem „KognitivismusKognitivismus“, der davon ausgeht, dass der Mensch kein ausgeliefertes Wesen ist, sondern vielmehr eine gedankliche Vorstellung seiner Umwelt konstruiert. Diese gedanklichen Repräsentationen sind es nach Sicht der kognitiven Theorien, die essenziell an der Entstehung psychischer Störungen beteiligt sind. Hauptvertreter der kognitiven Therapieansätze sind A. Ellis (1975, 1977, Ellis und Dryden 2007)Ellis (1975)Ellis (1977)Ellis und Dryden 2007, A. T. Beck (1963, 1964, 1979, 1993)Beck (1963)Beck (1964)Beck (1979)Beck (1993) und D. Meichenbaum (1995, 2007; Meichenbaum und Deffenbacher 1988)Meichenbaum (1995)Meichenbaum (2007)Meichenbaum und Deffenbacher 1988. Allen Theorien liegt das kognitive ModellKognitives Modell zugrunde (Abb. 35.3).
Grundlage kognitiver TherapienKognitive Therapie ist die sog. kognitive UmstrukturierungUmstrukturierung, kognitiveKognitive Umstrukturierung, deren therapeutisches Vorgehen im Folgenden an einem Fallbeispiel erläutert wird. Für eine detailliertere Erklärung des Ablaufs anhand praktischer Beispiele wird auf Einsle und Hummel (2015) verwiesen.

Patientengeschichte

Bei einem 59-jährigen Augenarzt musste nach einem gut abgeheilten Herzinfarkt eine Bypass-Operation durchgeführt werden. Diese verlief bis auf eine kleine, gelegentlich schmerzende Narbenhernie komplikationslos. Der Pat. erreichte durch sein diszipliniertes körperliches Training in der Rehabilitation eine für seine Altersgruppe überdurchschnittliche körperliche Leistungsfähigkeit. Bald nach der Entlassung aus der Rehabilitationsklinik kam es jedoch immer wieder zu Anfällen mit linksthorakalen Schmerzen, Herzrasen, Schwitzen und Todesangst. Es folgten mehrere Notarzteinsätze sowie kardiologische Diagnostik bis zum Herzkatheter, ohne dass eine Erklärung für die Beschwerden gefunden werden konnte. Der Pat. schämte sich als Arzt, seine Kollegen immer wieder grundlos zu belästigen, und blieb deshalb mit seiner Todesangst allein bzw. nahm Benzodiazepine ein. Es kam zusätzlich zu einer depressiven Symptomatik, die dann zur Vorstellung in der Psychosomatik führte.

Kognitive TherapieIdentifizierung automatischer Gedanken Im Rahmen der Kognitiven Therapie stellt die Vermittlung des kognitiven Modells den ersten Schritt dar, die begleitet wird durch das Registrieren bzw. Explorieren automatischer Gedanken. Die Vermittlung des Modells kann dabei basierend auf dem sog. ABC-Schema nach EllisABC-Schema nach Ellis (Tab. 35.2) anhand eines fiktiven Beispiels und/oder der Patientengeschichte erfolgen. Hierbei werden gemeinsam mit dem Patient mithilfe eines Protokollbogens (Tab. 35.2) für ihn typische Problemsituationen (siehe auch Verhaltensanalyse oben) besprochen. Ziel ist es, dem Patienten zu verdeutlichen, welche Rolle automatische Gedanken für die problematischen Emotionen sowie das dysfunktionale Verhalten spielen.
Zweiter Schritt der Kognitiven Therapie ist es, die dysfunktionale Gedanken (führen zu ungünstigen Emotionen und Problemverhalten) „aufzuweichen“ oder „umzustrukturieren“. Dabei werden dysfunktionale KognitionenKognitiondysfunktionale mithilfe verschiedener Techniken auf ihre Angemessenheit, Logik und Nützlichkeit hin untersucht. Wichtig ist, dass dem Patienten nicht einfach aus der Fachperspektive erklärt wird, warum er z. B. keinen Herzinfarkt hat.

Es kommt vielmehr darauf an, sich auf das Gedankensystem des Patienten einzulassen, um von innen heraus, also „systemimmanent“ (Tuschen und Fiegenbaum 2000), gemeinsam Widersprüche zu suchen.

Eine Möglichkeit hierzu ist der sokratische DialogSokratischer DialogKognitive Therapiesokratischer Dialog, in dem dysfunktionale Gedanken über das Gespräch und gemeinsame Beobachtungen hinterfragt („Was spricht aus Ihrer Sicht für einen Herzinfarkt? Lassen Sie uns gemeinsam diese Aspekte sammeln. … Was spricht aus Ihrer Sicht gegen einen Herzinfarkt? Lassen Sie uns auch diese Aspekte zusammentragen. … Wenn dies so ist, dann müsste doch eigentlich …“) und Widersprüche aufgezeigt werden. Für das Hinterfragen steht den Behandlern eine Vielzahl kognitiver Techniken zu Verfügung (zur Vertiefung: Einsle und Hummel 2015; Leahy 2007; Wilken 2013).
Ergänzt werden sollte die rein kognitive Arbeit über die Durchführung von VerhaltensexperimentenKognitive TherapieVerhaltensexperimenteVerhaltensexperimente, die u. a. dazu dienen, den Bezug zur Realität herzustellen und neue Erfahrungen ermöglichen. Im Fallbeispiel könnte der Patient (nach Rücksprache mit dem betreuenden Kardiologen) dazu aufgefordert werden, sich bei Beschwerden körperlich zu belasten (z. B. Treppen zu steigen) oder Nitrospray einzusetzen. Ziel ist es hierbei, die Idee einer rein kardialen Herkunft der Beschwerden über die reale Erfahrung zu hinterfragen.
Bei einigen Patienten ist es neben der Bearbeitung automatischer (d. h. situationsspezifischer) GedankenGedankenautomatische notwendig, die zugrunde liegenden situationsübergreifenden Gedanken (auch Grundannahmen, Schemata) zu explorieren und zu hinterfragen. Im vorliegenden Fallbeispiel könnte hinter den Beschwerden eine durch die Lebensgeschichte geprägte Grundannahme lauten „Mein Leben ist nur lebenswert, wenn ich ein ganzer Mann bin und keine Körpersymptome habe“. Nach der Erarbeitung dieser Grundannahme wird auch versucht, diese Grundannahme mittels Gespräch, kognitiver Techniken und Verhaltensexperimenten zu hinterfragen. So könnte z. B. besprochen werden, wie man trotz Körperbeschwerden ein ganzer Mann sein kann.
Den Abschluss der Kognitiven Therapie stellen der Aufbau alternativer funktionaler Gedanken (sowohl für die automatischen Gedanken als auch die Grundannahmen) und ihre Anwendung im Alltag dar. Meist werden hierfür eindeutige und einfache Merksätze erarbeitet, die in realen Problemsituationen eingesetzt und auf ihren Effekt hin überprüft werden.

Resümee

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich kognitive Therapieverfahren bei einer Vielzahl von Störungen als effektiv erwiesen haben (u. a. Chambless und Ollendick 2001; Gloaguen et al. 1998; Hollon und Beck 2004; Hofmann, et al. 2012; Wampold et al. 2002; Westen und Morrison 2001) und dadurch zum Standardrepertoire der Verhaltenstherapie zählen.

Fokus auf Emotionen, Akzeptanz und Achtsamkeit – die dritte Welle

Verhaltenstherapiedritte WelleIn den letzten 20 Jahren haben sich basierend auf den klassischen behavioralen und kognitiven Wurzeln der Verhaltenstherapie neue Techniken und Herangehensweisen etabliert, die häufig als dritte Welle der Verhaltenstherapie bezeichnet werden (Heidenreich und Michalak 2013). Diese Verfahren haben sich meist aus der Beobachtung an einzelnen Patientengruppen heraus entwickelt, bei denen die klassischen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze keinen hinreichenden, langfristigen Erfolg brachten. Einige dieser Ansätze werden im Folgenden zusammenfassend vorgestellt.
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) für emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen
VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale TherapieDie Dialektisch-behaviorale TherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT) wurde in den 1980er-Jahren von Marsha M. Linehan entwickelt und wird bis heute vor allem bei Patienten mit einer emotional-instabilen PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale TherapiePersönlichkeitsstörung(en)emotional-instabileEmotional instabile PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie eingesetzt (Linehan 1996). Aufgrund der Besonderheiten im Interaktionsverhalten dieser Patienten ist es notwendig, die Balance zwischen dem Verstehen und Wertschätzen des Patienten und dem Setzen von Grenzen und Fördern der Veränderung immer wieder herzustellen. Darüber hinaus liegt die Aufmerksamkeit auf dem Erlernen von Fertigkeiten (Skills) für den Umgang mit inneren Spannungszuständen, die wiederholt zu selbstverletzenden Verhaltensweisen bei diesen Patienten führen. Dazu gehören Aspekte wie Achtsamkeit, zwischenmenschliche Fertigkeiten, der Umgang mit Gefühlen sowie Stresstoleranz und Selbstakzeptanz (s. auch Körner 2013).
Schematherapie
VerhaltenstherapieSchematherapieJeffrey E. Young hat die SchematherapieSchematherapie (zur Vertiefung: Roediger 2011), beeinflusst durch Becks Kognitive Therapie, insbesondere für Nonresponder entwickelt, d. h. für Patienten, die von den klassischen Verfahren zu wenig profitiert haben. Die besten Effekte zeigen sich bisher für Patienten mit interaktionellen Auffälligkeiten, insbesondere bei Patienten mit emotional-instabiler Persönlichkeitsstörung. Neben kognitiven Elementen finden sich in diesem Verfahren insbesondere Grundlagen und Techniken psychodynamischer Therapien (z. B. Rückbezug auf die grundlegenden Bindungs- bzw. Beziehungserfahrung in den ersten Lebensjahren und deren Bedeutung für die Entwicklung neuronaler Strukturen) sowie der GestalttherapieGestalttherapie (z. B. Stuhldialoge). Dabei wird gemeinsam mit dem Patienten ein Zusammenhang zwischen den erworbenen maladaptiven Schemata (beinhalten Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen etc.) und dem aktuellen Verhalten (genannt Modus) hergestellt und im weiteren Prozess mittels strukturierter Modifikation des ungünstigen Verhaltens ein für den Patienten funktionaleres Verhalten erarbeitet und eingeübt.
Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)
VerhaltenstherapieAcceptance-and-Commitment-TherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Die ACT wurde von Hayes (Hayes und Smith 2007; Hayes et al. 2007) als diagnoseunabhängiges Verfahren mit einem besonderen Fokus auf der Akzeptanz von psychischen Prozessen sowie der Orientierung auf die eigenen Werte entwickelt. Dabei werden sechs Prozesse postuliert, auf denen die Entwicklung psychischer Inflexibilität und damit psychischer Störung basiert:
  • 1.

    Erlebnisvermeidung (bedeutet, dass Menschen unangenehme Emotionen, Gedanken und Körperempfindungen sowie damit einhergehende Erlebnisse zu umgehen versuchen)

  • 2.

    Mangel an Achtsamkeit (vor allem in Bezug auf das Handeln im Hier und Jetzt)

  • 3.

    Kognitive Fusion (d. h. das Überernstnehmen eigener Gedanken als Tatsachsen anstatt ihrer bloßen Betrachtung als Gedanken sowie die gedankliche Einengung auf bestimmte Wahrnehmungen)

  • 4.

    Erstarrtes bzw. instabiles Selbsterleben (dazu gehören das Abhängigmachen der eigenen Stimmung von äußeren Erlebnissen, starre Annahmen über die eigene Person sowie das Verschmelzen der eigenen Person mit ihrem Gefühl – z. B. „ich bin wütend“ statt „ich fühle mich wütend“),

  • 5.

    Unklarheit eigener Werte und Ziele sowie damit einhergehend

  • 6.

    Mangel an engagiertem wertbezogenem Handeln

Zur Veränderung dieser Prozesse wurden im Rahmen der ACT verschiedene Techniken entwickelt; zum Überblick wird hierbei auf Hayes et al. (2007) verwiesen.
Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion und achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie
Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte VerfahrenDas Erlernen von Achtsamkeit findet eine besondere Beachtung sowohl in der achtsamkeitsbasierten StressreduktionStressreduktion, achtsamkeitsbasierteAchtsamkeit(sbasierte Therapie)Stressreduktion (mindfulness-based stress reduction, Kabat-Zinn 1999) als auch in der achtsamkeitsbasierten kognitiven TherapieKognitive Therapieachtsamkeitsbasierte (Mindfulness-based Cognitive Therapy, Zindel et al. 2001), wobei Letztere insbesondere für die Reduktion von Rückfällen bei depressivenDepression/depressive Störungenachtsamkeitsbasierte kognitive Therapie Patienten entwickelt wurde.
Beiden Programmen ist gemeinsam, dass Achtsamkeit zumeist in Gruppen über sog. formale Übungen (u. a. Atemmeditation, Body-Scan, Yoga) erlernt wird und über informelle Übungen in den Alltag (u. a. achtsames Gehen, achtsames Trinken einer Tasse Kaffee) übertragen wird. Dieses Erlernen eines scheinbar banalen Verhaltens der Achtsamkeit erfordert von den Teilnehmern viel Übung und Ausdauer, sodass Schwierigkeiten in der Umsetzung in den Gruppenstunden nachbesprochen werden müssen, um die Motivation der Klienten aufrechtzuhalten (Heidenreich und Michalak 2015).
Metakognitive Therapie
VerhaltenstherapieMetakognitive TherapieDie Metakognitive TherapieMetakognitive Therapie (Wells 2011) beschäftigt sich in Abgrenzung zur klassischen Verhaltenstherapie nicht mit einzelnen ungünstigen Gedanken, sondern mit übergeordneten Prozessen, dem kognitiven Stil und den Metakognitionen. Die Metakognitive Therapie geht davon aus, dass unangenehme Gedanken und Gefühle bei Patienten mit psychischen Störungen durch ein perseverierendes Programm kognitiver Prozesse (sog. Cognitive Attentional Syndrome, CASCognitive Attentional Syndrome (CAS)) aufrechterhalten werden. Dieses Programm beinhaltet insbesondere sich vermehrt zu sorgen und zu grübeln, die Aufmerksamkeit auf potenzielle Gefahren zu verschieben und ungünstige Bewältigungsstrategien einzusetzen, z. B. Gedanken zu unterdrücken bzw. zu vermeiden. Diese Prozesse bestimmen, wie eine Person auf innere Erlebnisse, Gedanken und Gefühle reagiert.
Ziel der Metakognitiven Therapie ist es, über Techniken der kognitiven Umstrukturierung, Achtsamkeit und Aufmerksamkeitslenkung das CAS-Programm abzuschaffen sowie ungünstige metakognitive Überzeugungen zu verändern (Wells 2011).
CBASP (Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy)
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)CBASP (Cognitive Behavioural Analysis System of Psychotherapy)VerhaltenstherapieCBASPCBASP wurde von McCullough (2006) speziell für Patienten mit einer chronischen DepressionDepression/depressive Störungenchronische entwickeltDepression/depressive StörungenCBASP. McCullough geht davon aus, dass klassische verhaltenstherapeutische Techniken bei dieser Patientengruppe aufgrund von Besonderheiten in der Informationsverarbeitung und im Verhalten nicht wirken. Patienten mit chronischer Depression weisen dabei u. a. ein egozentrisches Denken, einen Mangel an Empathie, aber auch ein Verschmelzen von Denken und Realität auf, die insbesondere zu Problemen in der Interaktion mit anderen führen und dadurch Misserfolge vorprogrammieren (Schweiger und Sipos 2015).
Diesen interpersonellen Besonderheiten wird mit angepassten verhaltenstherapeutischen Techniken begegnet, z. B. SituationsanalyseSituationsanalyse (zur realistischen Beurteilung interpersoneller Situationen und Abbau von Vermeidungsverhalten), DiskriminationsanalyseDiskriminationsanalyse (zum Erlernen des Zusammenhangs zwischen Verhalten und Konsequenz anhand von Situationen in der therapeutischen Beziehung unter Analyse der Wirkung des Patienten auf andere) und „Consequation“-Strategien (limitierte Selbstöffnung, bei welcher der TherapeutPsychotherapeut(en)Selbstöffnung den Patienten auf Wahrnehmungs- und Empathiedefizite und deren Konsequenz beim Gegenüber – dem Therapeuten – hinweist) sowie einem sozialen KompetenztrainingSoziales Kompetenztraining.

Komplexe Therapiepläne

Es hat sich gegenüber den Anfängen der VerhaltenstherapieVerhaltenstherapiekomplexe Therapiepläne gezeigt, dass die Anwendung isolierter Techniken zwar durchaus einen Effekt hat, dass dieser Erfolg jedoch größer ist, wenn Verhalten auf mehreren Ebenen betrachtet und beeinflusst wird. Für zahlreiche Krankheitsbilder wurden daher spezifische, multimodale TherapiemanualeVerhaltenstherapieManuale entwickelt und erprobt, die Module mit unterschiedlichen therapeutischen Zielsetzungen und Strategien miteinander kombinieren.
Exemplarisch sei hier auf Module im Rahmen der Schmerzbewältigung hingewiesen. Da es im Falle des Reizes „SchmerzSchmerzenkognitive Bewältigung“ nicht möglich ist, diesen direkt zu beeinflussen, kommt der kognitiven Bewältigung – als intrapsychischem Coping – eine besondere therapeutische Bedeutung zu. Im deutschen Sprachraum weit verbreitet ist das Manual zur psychologischen Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen von Basler (2001). Es umfasst ausführliche psychoedukative Informationsblöcke, Strategien zur Aufmerksamkeitslenkung, kognitives Umstrukturieren, operante Techniken sowie euthyme Ansätze. Zusätzlich zu einem Entspannungsverfahren (PMR) sind aktive Bewegungsübungen vorgesehen. Körperarbeit und -erfahrung sind also integraler Bestandteil dieses Therapiemanuals.
Ähnlich aufgebaut ist das Manual zur „Schmerz- und Krankheitsbewältigung bei rheumatischen Erkrankungen“ (Jungnitsch 1992), das für den stationären Bereich entwickelt wurde. Auch zur Unterstützung bei der Bewältigung anderer chronischer Erkrankungen liegen inzwischen Manuale vor, z. B. für Patienten mit chronisch kompliziertem Tinnitus (Kröner-Herwig 2010) oder Patienten mit HIV/AIDS (Hüsler und Hemerlein 1996).

Zu beachten ist, dass die Verhaltenstherapie nicht auf die bloße Abarbeitung von Manualen reduziert werden sollte, auch wenn deren Anwendung sich vielfach als effektiv herausgestellt hat (u. a. Schulte et al. 1991). Basierend auf der oben beschriebenen Analyse des Verhaltens ist für jeden Patienten individuell eine Fallkonzeption und daraus abgeleitet ein individuell zugeschnittenes therapeutische Vorgehen anzustreben.

Im Folgenden wird das komplexe Zusammenspiel der einzelnen verhaltenstherapeutischen Techniken anhand eines Patientenbeispiels erläutert.

Patientengeschichte und therapeutisches Vorgehen

VerhaltenstherapieDepressionEine 26-jährige, verheiratete Pat. wurde wegen depressiver Stimmungslage und des nur mäßigen Erfolgs der somatischen Therapie eines Morbus Crohn (MC) zur psychosomatischen Untersuchung und Mitbehandlung überwiesen.

Körperliche SymptomatikDie Pat. litt unter anfallsartigen Schmerzen im unteren Abdomen, die häufig durch „Aufregung“ ausgelöst wurden. Sie hatte zudem an manchen Tagen bis zu zehn Stühle. Weder die Pat. noch ihr Ehemann waren über die chronische Natur der Erkrankung oder die Prognose informiert. Erste Beschwerden waren während der Phase der Trennung von einem erheblich älteren, verheirateten Partner aufgetreten. Die Lösung von diesem Mann war ihr erst gelungen, nachdem sie ihren jetzigen Ehemann kennengelernt hatte. Im Rahmen dieser neuen Beziehung zog sie vom Wohnort der Mutter weg, um in der Nähe ihres Verlobten sein zu können, was zu einer Verschlechterung der Beschwerden und schließlich zur Diagnose des Morbus Crohn führte.

Psychische SymptomatikNeben der körperlichen Symptomatik bestand eine ausgeprägte Depression mit Antriebsverlust, niedergedrückter Stimmung und Selbstvorwürfen. Daneben war es im Laufe der Zeit zu einer fast totalen sozialen Isolation gekommen. Die Hausarbeit wurde im Wesentlichen vom Ehemann (Polizist) geleistet. Die Pat. stand gegen Mittag auf und verbrachte dann den Tag damit, kleinere Hausarbeiten zu erledigen. Diese Tätigkeiten wurden von ständigem Grübeln begleitet, dessen Inhalt fast ausschließlich aus Selbstvorwürfen bestand.

LebensgeschichteDie Pat. war das jüngste von vier Kindern; die Mutter hatte aus erster Ehe Zwillinge, die bei der Geburt der Pat. bereits 20 Jahre alt waren. Der Vater hatte aus erster Ehe eine Tochter, die kurz vor der Geburt der Pat. beim Baden ertrunken war. Da die Pat. dieser Tochter sehr ähnlich war, war sie vom Vater sehr verwöhnt und bevorzugt worden, ebenso von der Mutter, die ihr alle Schwierigkeiten aus dem Weg räumte. Dies hatte in der Schule dann zu ersten Schwierigkeiten geführt, da sie nicht daran gewöhnt war, irgendetwas selbstständig zu erledigen. Der Vater hatte wegen einer Kriegsverletzung zunehmend Kopfschmerzen, die er mit Alkohol zu dämpfen versuchte. Dies führte zu Unberechenbarkeit und Gewalttätigkeit sowie tätlichen Auseinandersetzungen zwischen den Eltern. Vater verstarb in einer psychiatrischen Klinik, wofür sich die Pat. schämte und was mit sozialer Isolation einherging.

Soziale LebenssituationDie Pat. war seit 2 Jahren für insgesamt 5 Jahre befristet berentet worden; vorher, bis kurz nach der Eheschließung war sie als kaufmännische Angestellte tätig. Die befristete Berentung wurde von der Pat. nur widerwillig hingenommen, obwohl sie am Arbeitsplatz Schwierigkeiten mit einer Kollegin gehabt hatte. Tatsächlich trat nach der Berentung eine weitere Verschlechterung ein, die zu einer stationären Behandlung in einer internistisch-psychosomatischen Institution führte. Es kam dort zur Besserung, die jedoch nach der Entlassung nur von kurzer Dauer war.

Verhaltensanalyse

MakroanalyseDie Pat. wächst in einer Situation auf, in der sie kein adäquates Selbstwertgefühl aufbauen kann („Ersatzfunktion“ für die verstorbene Halbschwester, extrem verwöhnendes Verhalten und massive Hilfe beider Eltern auch bei Kleinigkeiten) und nicht lernt, Probleme in Eigeninitiative zu lösen. Gleichzeitig dürften die mithilfe der Eltern erbrachten Leistungen höher gewesen sein, als es ihrem damaligen tatsächlichen Leistungsvermögen entsprochen hätte; daraus ergab sich ein überhöhter Leistungsanspruch an die eigene Person, was das Gefühl eigener Unfähigkeit verstärkte. Die Pat. erlernte dadurch eine depressive Kontrollattribution: Erfolg ist durch äußere Hilfe gegeben, Misserfolg jedoch eigener Unfähigkeit bedingt. Auslöser für die Beschwerden sind verschiedene Konfliktsituationen, in denen die Pat. auf sich selbst gestellt ist (Trennung vom Partner, berufliche Konfliktsituation) und die mit einem Verstärkerverlust einhergehen. Aufrechterhaltend ist neben dem inaktiven Verhalten und Grübeln der Pat. insbesondere die subjektive Theorie von Krankheit und Gesundheit, die Pat. und Ehemann haben. Krankheit wird hier vor allem als Folge von Überlastung gesehen; folglich wird Schonung und Rückzug heilsame Fähigkeit zugeschrieben und dadurch die Inaktivität der Pat. gefördert.
Mikroanalyse
  • Situation: allein zu Hause, nichts zu tun, erledigt kleine Aufgaben wie Tischabräumen

  • Organismus: „Du musst dich schonen und darfst dir nicht zu viel zumuten“, „Ich bin selbst nicht in der Lage mir zu helfen“, überhöhter Leistungsanspruch, depressive Kontrollattribution, inadäquate Problemlösefähigkeiten, physiologische Prozesse (z. B. Entzündungsreaktionen) im Rahmen des Morbus Crohn, Medikamentennebenwirkungen

  • Reaktionkognitiv: „Ich bin zu nichts nütze“, „mein Leben ist sinnlos“

  • Reaktionemotional: Schuldgefühle, Traurigkeit

  • Reaktionphysiologisch: Anspannung, Durchfall, fehlender Appetit, körperliche Schwäche

  • Reaktionbehavioral: Rückzug, Grübeln, Inaktivität

  • Kurzfristige K:

    • C–: Nachlassen der Schuldgefühle

    • C+: Zuwendung durch den Ehemann („Du musst dich schonen“)

  • Langfristige K:

    • C–: fehlende Verstärkung durch zielorientiertes Verhalten

    • C+gestrichen: Ausbleiben der Korrektur dysfunktionaler Schemata

Therapieziele und geplante Interventionen

Ziele Therapieplan
  • 1.

    Aufbau eines individuellen Erklärungsmodells für depressive Symptome und körperliche Reaktionen

Ausführliche Psychoedukation & Erarbeitung eines funktionalen Störungsmodells zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik
  • 2.

    Abbau des Schonverhaltens und Aufbau positiver Aktivitäten

Verhaltensaktivierung, d. h. Aufbau zielgerichteter (sinnstiftender) Aktivitäten (Hautzinger 2013); Erlernen von Selbstverstärkung, Training sozialer Kompetenzen (u. a. Kontakt zu anderen aufnehmen)
  • 3.

    Identifikation und Modifikation grundlegender kognitiver Schemata und dysfunktionaler Überlebensregeln

Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler, automatischer Gedanken; Herausarbeiten der Rolle früherer Beziehungserfahrungen und Gestaltung von Grundannahmen; Disputation & Modifikation der Grundannahmen mit Bezug zum Selbstwert (Einsle und Hummel 2015)
  • 4.

    Veränderung der Interaktion mit dem Ehemann

Angehörigengespräche (Psychoedukation, Ableitung von verändertem Interaktionsverhalten)
  • 5.

    Selbstmanagement und Rückfallprophylaxe

Mehrwöchige Selbstkontrollphase zur selbstständigen Umsetzung der erlernten Strategien (z. B. mittels Hausaufgaben, Fehm und Helbig 2008) mit zunehmend größeren Abständen; ausführliche Rezidivprophylaxe

Verlauf der Therapie

Nach der Verhaltensanalyse wurde prototypisch zur Verhaltensaktivierung ein Tagesplan aufgestellt, der für die einzelnen Wochentage variiert werden konnte. Die zeitlichen Einzelabschnitte mussten zunächst sehr klein gewählt werden. In den zunächst einwöchigen therapeutischen Sitzungen wurden Erfolge und Schwierigkeiten erörtert, u. a. durch die Besprechung und Modifikation dysfunktionaler Gedanken. Dabei wurde die Pat. u. a. angehalten, im Hinblick auf Ereignisse laut positive Gedanken zu verbalisieren und dies auch in ihrer häuslichen Umgebung zu tun. Nach einigen Stunden konnten diese Verbalisierungen „verdeckt“ durchgeführt werden. Zusätzlich wurde das morgendliche Aufstehen vorverlegt, zunächst in 15-Minuten-Intervallen. Nach einigen Sitzungen wurde es notwendig, zusätzlich zu Selbstverbalisierung von Lob einen äußeren Verstärker in Form von Geld einzuführen. Für jeden erfolgreich durchgeführten Abschnitt konnte sie 0,50 € aus einer vom Ehemann zur Verfügung gestellten Kasse entnehmen. Dabei zeigte sich, dass die die Pat. angehalten werden musste, eigene Wünsche zu formulieren; sie hatte das Geld zunächst ihrer Haushaltskasse hinzugefügt.
Durch den Fortschritt der Therapie entstand für die Pat. zunehmend mehr Freizeit, die sie zunächst nicht nutzen konnte. Sie begann mit Tätigkeiten, die sie zu Hause durchführen konnte, z. B. Glasmalerei oder Teppichknüpfen. In späteren Phasen der Therapie wurden die Hobbys mehr in den außerhäuslichen Bereich verlagert. Sie besuchte Kurse in der Volkshochschule und knüpfte dabei zunehmend soziale Kontakte, die schließlich auch zu gegenseitigen Besuchen führten, sodass ihre soziale Isolation abnahm.
Im Zuge dieser Veränderungen, vor allem nach der Verbesserung der körperlichen Symptomatik, entwickelte sich bei der Pat. einerseits ein Kinderwunsch, andererseits der Wunsch nach Berufstätigkeit. Beide Wünsche schlossen sich für die Pat. aus, da sie der Meinung war, mit der Erziehung eines Kleinkindes sei eine berufliche Tätigkeit nicht zu verbinden. Der Ehemann unterstützte ihren beruflichen Wunsch, da er durch eine Schwangerschaft die Gesundheit seiner Frau gefährdet sah. So setzte sich die Pat. mit dem Arbeitsamt in Verbindung, ließ ihre vorübergehende Erwerbsunfähigkeit vor dem sich durch die Befristung der Rente ergebenden Termin beenden und fand schließlich eine Halbtagsstelle als Schreibkraft.
Schwierigkeiten ergaben sich, weil der Ehemann sich nur schwer an die Veränderung seiner Frau anpassen konnte. Er empfand die zunehmende Selbstständigkeit als Abkehr von seiner Person und als Gefährdung der Partnerschaft. Zu einer Eskalation kam es, als er nicht, wie geplant, zusammen mit ihr zu einer Karnevalseinladung gehen konnte und sie „rhetorisch“ dazu aufgefordert hatte, doch allein hinzugehen, was sie zu seiner Überraschung und Enttäuschung dann auch tat. Daraufhin nahm der Ehemann an zwei therapeutischen Stunden teil und konnte schließlich die zunehmende Autonomie seiner Frau als Teil des Gesundungsprozesses ansehen und akzeptieren.

Erfolgskontrolle

Es wurden insgesamt 34 therapeutische Sitzungen durchgeführt: die ersten 18 in wöchentlichen, die folgenden 8 in 14-tägigen Abständen und der Rest im Abstand von 4 Wochen. Ein Jahr nach Beendigung der Therapie fand ein Nachgespräch mit der Pat. statt. Sie war berufstätig und hatte keine Schwierigkeiten, ihren Haushalt zu erledigen. Die körperliche Symptomatik war nachhaltig gebessert, die Medikation mit Kortison war bereits während der Therapie abgesetzt und die Behandlung mit Azulfidine reduziert beibehalten worden. Für den Erfolg der Therapie war wohl nicht unwesentlich, dass der Ehemann die Therapie sehr unterstützte und seine Einstellungen und Erwartungen an seine Frau modifizieren konnte, als diese zunehmend mehr Autonomie entwickelte.

Bedeutung kognitiv-behavioraler Verfahren in der Medizin

In den letzten Jahrzehnten hat sich im Bereich der psychosomatischen Medizin der Einfluss verhaltenstheoretisch orientierter Denkmodelle und Therapiemethoden erheblich verstärkt. Dies liegt zum einen an der empirisch gut belegten Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie (u. a. Grawe et al. 1994; Meyer et al. 1991) und zum anderen daran, dass für zahlreiche Krankheitsbilder empirisch überprüfte Therapiemanuale zur Verfügung stehen, mit denen Therapeuten ihre Therapie konkret und auf den Einzelfall bezogen planen können.
Die enge Verzahnung zwischen Medizin und Verhaltenstherapie führte u. a. zur Entwicklung der VerhaltensmedizinVerhaltensmedizin. Diese wird nach Schwartz und Weiss (1978) folgendermaßen definiert:

„Verhaltensmedizin meint einen interdisziplinären Ansatz, in dem man sich um die Entwicklung und Integration des Wissens und von Verfahren bemüht, die von Seiten der verhaltens- und biomedizinischen Wissenschaften für Probleme der Gesundheit und Krankheit bedeutsam sind. Dieses Wissen und diese Verfahren werden zur Prävention, zur Diagnose, zur Behandlung und zur Rehabilitation eingesetzt.“

(zit. nach Reinecker 2012: 206)

Verhaltensmedizin ist somit ein interdisziplinäres Arbeitsfeld im Kontext eines biopsychosozialen Erklärungsmodells von Krankheit und Gesundheit (Köllner und Broda 2005).
Zusammenfassend zeigt sich, dass die Verhaltenstherapie eine Vielzahl von Ansätzen beinhaltet, die eine Verhaltensänderung ermöglichen und damit das Leiden von Patienten mit psychischen Störungen reduzieren können. Dabei verweist insbesondere die Ausrichtung am wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn darauf, dass die Verhaltenstherapie sich weiterentwickeln wird, um bestmöglich an die Erfordernisse der Patienten angepasst zu sein.

Literaturauswahl

Einsle and Hummel, 2015

F. Einsle K.V. Hummel Kognitive UmstrukturierungTechniken der Verhaltenstherapie 2015 Beltz Weinheim

Fehm and Helbig, 2008

L. Fehm S. Helbig Hausaufgaben in der Psychotherapie: Strategien und Materialien für die Praxis 2008 Hogrefe Göttingen

Grawe, 2004

K. Grawe Neuropsychotherapie 2004 Hogrefe Göttingen

Heidenreich and Michalak, 2013

T. Heidenreich J. Michalak Die „dritte Welle der Verhaltenstherapie“: Grundlagen und Praxis 2013 Beltz Weinheim

Kanfer et al., 2007

F.H. Kanfer H. Reinecker D. Schmelzer SelbstmanagementTherapie 4. A. 2007 Springer Berlin

Köllner and Broda, 2005

V. Köllner M. Broda Praktische Verhaltensmedizin 2005 Thieme Stuttgart

Linden and Hautzinger, 2015

M. Linden M. Hautzinger Verhaltenstherapiemanual 8. A. 2015 Springer Berlin

Margraf and Schneider, 2009

J. Margraf S. Schneider Lehrbuch der Verhaltenstherapie 2009 Springer Berlin

Neudeck and Wittchen, 2005

P. Neudeck H.-U. Wittchen Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen 2005 Hogrefe Göttingen

Wittchen and Hoyer, 2011

H.-U. Wittchen J. Hoyer Klinische Psychologie und Psychotherapie 2.A. 2011 Springer Berlin

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