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MedizinweltPsychosomatikPsychosomatische MedizinBuchkapitelKonsiliar- und Liaisondienste

B978-3-437-21833-0.00048-6

10.1016/B978-3-437-21833-0.00048-6

978-3-437-21833-0

Elsevier GmbH

Überweisende Kliniken, Psychosomatischer CL-Dienst am Klinikum Nürnberg 2015 (n = 4 627)

[L106]

Interventionen im CL-Dienst, Klinikum Nürnberg 2015 (in % der aufgewandten Zeit; n = 4 627)

[L106]

Konsiliar- und Liaisondienste

Wolfgang Söllner

Barbara Stein

  • 48.1

    Begriff und Geschichte525

  • 48.2

    Bedarf und Inanspruchnahme von CL-Diensten526

  • 48.3

    Ziele, Funktion und Organisationsform von CL-Diensten527

  • 48.4

    Diagnostik und Behandlung im CL-Dienst527

    • 48.4.1

      Besonderheiten des Erstinterviews im CL-Dienst529

    • 48.4.2

      Weiterführende patientenbezogene Interventionen530

    • 48.4.3

      Auf das Behandlungsteam bezogene Interventionen531

  • 48.5

    Die Vernetzungsfunktion des CL-Dienstes532

    • 48.5.1

      Horizontale Vernetzung im Krankenhaus532

    • 48.5.2

      Vertikale Vernetzung mit dem ambulanten und rehabilitativen Versorgungssektor532

  • 48.6

    Qualitätssicherung und Evaluation533

    • 48.6.1

      Qualitätsmanagement (QM)533

    • 48.6.2

      Basisdokumentation533

  • 48.7

    Fort- und Weiterbildung533

  • 48.8

    Ökonomische Aspekte und künftige Entwicklung533

48.1

Begriff und Geschichte

Konsiliar- und LiaisondiensteDer Begriff Liaison Psychiatry wurde von dem amerikanischen Krankenhauspsychiater Edward G. Billings geprägt, der 1939 am University of Colorado General Hospital den ersten Consultation-Liaison (CL) Service etablierte. Der Ausdruck LiaisonLiaisondienste sollte eine besonders enge Kooperation zwischen einem psychiatrischen Dienst und einer „somatischen“ Krankenhausabteilung beschreiben, die neben patientenzentrierten (Konsultation) auch teamzentrierte Leistungen umfasste.
Begünstigt wurde die Entwicklung der CL-PsychiatrieConsultation-Liaison (CL) Service in den USA durch die Einrichtung Allgemeinkrankenhauspsychiatrische Abteilungenpsychiatrischer Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern (General Hospital Psychiatry) und die Entwicklung einer neuen wissenschaftlichen Strömung, deren Forschungsgegenstand die Zusammenhänge zwischen somatischen und psychosozialen Faktoren in der Medizin war (Psychosomatic Medicine, Lipsitt 2001). Letztere wurde von Forschern und Klinikern aus verschiedenen Fachdisziplinen wie George Engel (Internist), Henry und Romano (Psychiater), Helen Dunbar, Franz Alexander und Felix Deutsch (Psychoanalytiker) sowie Adolf Meyer und Herbert Weiner (Behavioral Medicine) repräsentiert. Durch Förderprogramme der Rockefeller Foundation (seit 1935) wurden erste CL-Abteilungen eingerichtet, und durch Förderung von Training und Forschung durch das National Institute of Mental Health (NIMH) konnten seit 1975 landesweit akademische und klinische Abteilungen für C-L Psychiatry eingerichtet werden. An vielen akademischen Krankenhäusern entstanden neben CL-Diensten auch sog. Med-Psych Units, an denen Patienten mit somatischer und psychischer Komorbidität interdisziplinär durch CL-Psychiater und Internisten behandelt werden (Wulsin et al. 2007). Obwohl Zahl und Größe dieser Abteilungen durch massive Einsparungsprogramme im Gesundheitswesen in den letzten 15 Jahren zurückgingen, konnte sich die CL-Psychiatry als medizinische Disziplin formieren und wurde 2003 unter dem Namen Psychosomatic MedicinePsychosomatische MedizinCL-Dienste als eigenständige Subdisziplin der Psychiatrie formal anerkannt (Levenson 2005).
In Europa entwickelten sich CL-Psychiatrie und Psychosomatische Medizin in den einzelnen Staaten sehr unterschiedlich. Während sich in Ländern wie Großbritannien, den Niederlanden, Spanien und Portugal die CL-Psychiatrie etablieren konnte, entstanden in Deutschland und in einigen Zentren der deutschsprachigen Schweiz psychosomatische Abteilungen mit Konsiliar-Liaison-Diensten (CL-Diensten) an akademischen und einigen großen kommunalen Krankenhäusern (Pontzen 1994; Söllner 2012). Durch die Einführung des Facharztes für Psychosomatische Medizin und PsychotherapieFacharztfür Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Deutschland und die in der Folge stattfindende Anpassung der Landesbettenpläne wurden psychosomatische Abteilungen mit CL-Diensten auch zunehmend in Allgemeinkrankenhäusern eingerichtet. In Österreich entstanden als Folge des Psychotherapiegesetzes neben psychiatrischen Konsildiensten nahezu flächendeckend psychotherapeutische CL-Dienste, die an größeren Krankenhäusern interdisziplinär zusammengesetzt sind (ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten, Sozialarbeiter, manchmal CL-Pflege). Heute sind in fast allen europäischen Ländern CL-Dienste an Krankenhäusern der Maximalversorgung in mehr oder weniger ausgeprägtem Umfang sowie klinische Forschung und Versorgungsforschung in diesem Feld vorhanden, was seinen organisatorischen Ausdruck in der Gründung der European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) und in der Folge nach der Vereinigung mit in einem losen Netzwerk zusammengeschlossenen Psychosomatikern in der European Association of Psychosomatic Medicine (EAPM, Söllner und Schüßler 2012) fand.
Konsiliar- und LiaisondiensteForschungIn den letzten 15 Jahren förderte die Europäische Gemeinschaft eine Reihe von Studien zur Beschreibung und Evaluation der CL-Tätigkeit (Huyse et al. 2000), zu psychosozialen Risikoindikatoren von Patienten im Krankenhaus (Huyse et al. 1999) und zur Implementierung von Qualitätssicherungsprogrammen in CL-Diensten (Herzog und Stein 2003). Diese Studien haben gezeigt, dass psychiatrische und psychosomatische CL-Dienste unterschiedliche Profile aufweisen. Psychosomatische Dienste behandeln mehr Patienten mit AngststörungenAngst(störungen)CL-Dienste, psychosomatische, BelastungsreaktionenBelastungsreaktion(en)CL-Dienste, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)CL-Dienste, psychosomatische) und AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenCL-Dienste, psychosomatische, während psychiatrische Dienste häufiger Patienten mit organisch bedingten psychischen Störungen sehen.
In psychosomatischen CL-Diensten waren die Zahl der Patientenvisiten und der Zeitaufwand pro Patient höher, und es wurden häufiger psychotherapeutische als pharmakologische Interventionen durchgeführt als in psychiatrischen Diensten. Psychosomatische Dienste fokussierten auch stärker auf die Kommunikation mit zuweisenden Ärzten und Pflegepersonal (Herzog und Hartmann 1990; Herzog et al. 2004). Die Inanspruchnahme und Verteilung der verschiedenen Interventionen in einem psychosomatischen Dienst werden beispielhaft für den CL-Dienst am Klinikum Nürnberg gezeigt (Abb. 48.1, Abb. 48.2). Insgesamt kann man daraus schließen, dass psychosomatische Dienste eher den Gedanken einer integrativen psychosomatischen Versorgung in den Krankenhäusern verfolgen und Liaisondienste favorisieren, während psychiatrische Dienste mit wenigen Ausnahmen als Konsiliardienste organisiert sind, die in Krisensituationen rasch und punktuell intervenieren.

48.2

Bedarf und Inanspruchnahme von CL-Diensten

Konsiliar- und LiaisondiensteBedarfRund ein Drittel aller KrankenhausKonsiliar- und LiaisondiensteStörungsbilderpatienten mit primär somatischem Beschwerdeangebot weist krankheitswertige psychische Symptome auf (Arolt et al. 1995; Krautgartner et al. 2006). Zu den wichtigsten Störungen gehören:

  • •

    Psychische Störungen mit somatischen Beschwerden und Symptomen (z. B. somatoforme Störungen)

  • •

    Psychische Störungen als Folge medizinischer Erkrankung und/oder Behandlung (z. B. delirante Symptome, Anpassungs- und Belastungsstörungen, Angst, Depression)

  • •

    Körperliche Erkrankungen mit psychischer (Mit-)Verursachung oder Auslösung

  • •

    Vorbestehende, häufig bisher unentdeckte psychische Störungen (z. B. Substanzmittelmissbrauch)

Die mangelnde Identifikation und Berücksichtigung psychischer Störungen führt zu einer deutlichen Verlängerung des stationären Aufenthalts, zu höherer und unangemessener Inanspruchnahme poststationärer somatischer Diagnostik und Therapie, zu wiederholten Krankenhausaufenthalten sowie zu unnötigem Leiden von Patienten und Angehörigen (Friederich et al. 2002; Burgmer et al. 2004).
Diese epidemiologischen Befunde (Kap. 54) lassen sich nicht einfach in Bedarfszahlen übertragen. Patient und behandelnder Arzt sollten eine Konsultation für sinnvoll halten. Die Bedarfseinschätzung steigt mit zunehmendem Kontakt zum Patienten. Insbesondere chronisch kranke Patienten äußern den Wunsch nach psychologischer Unterstützung sowohl durch einen Psychotherapeuten als auch den behandelnden Arzt (Fritzsche et al. 2004). Nach der Leitlinie für den CL-Dienst der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (www.awmf.org) ist bei mindestens 5 % aller stationären Patienten eine psychosomatische Mitbehandlung indiziert (Herzog et al. 2003).
Das Versorgungsangebot wird dem Bedarf an psychosomatischer Mitbehandlung wenig gerecht: Nur ein kleiner Teil der Allgemeinkrankenhäuser hat eine psychiatrische und/oder psychosomatische Fachabteilung, welche die CL-Versorgung potenziell übernehmen kann. Die tatsächliche Inanspruchnahmequote beträgt selbst bei gut ausgestatteten CL-Diensten 2–4 % (Huyse et al. 2000). Sie variiert stark zwischen den Krankenhausabteilungen und ist in operativen Fächern niedriger als in den nichtoperativen. In einzelnen Fachbereichen (z. B. Onkologie, Palliativmedizin, Brustzentren) leisten Fachärzte oder Psychologen oft als Einzelkämpfer ohne fachliche Anbindung und Supervision psychische Unterstützung.

48.3

Ziele, Funktion und Organisationsform von CL-Diensten

Konsiliar- und LiaisondiensteZieleZiel der Konsiliar-/Liaisonversorgung ist die Verbesserung der psychosozialen Versorgung von Patienten und die Förderung einer biopsychosozialen Sichtweise der Behandler im Allgemeinkrankenhaus. Dies kann durch zwei unterschiedliche Strategien erreicht werden: Konsiliar- und LiaisondiensteOrganisationsformen

  • •

    Das KonsiliarmodellKonsiliarmodell entspricht der im Krankenhaus üblichen ärztlichen Konsultation und zielt vorrangig auf eine bessere direkte Versorgung und Unterstützung von Patienten und Angehörigen, indem patientenbezogen psychosoziale Aspekte bei Diagnose- und Indikationsstellung berücksichtigt und in den Behandlungsplan integriert werden. Diese konsiliarische Kooperation kann auch für bestimmte Gruppen, z. B. Patienten nach Suizidversuchen oder bei umschriebenen Erkrankungen und Behandlungsangeboten (z. B. onkologischen Zentren), vertraglich vereinbart sein (KontraktmodellKonsiliar- und LiaisondiensteKontraktmodell). Es schließt bei entsprechender Indikationsstellung die Förderung der Motivation zu einer poststationären psychosozialen Behandlung wie auch ihre Bahnung durch den CL-Dienst ein.

  • •

    Das LiaisonmodellLiaisonmodell strebt zusätzlich zur konsiliarischen Mitbehandlung die Verbesserung der psychosozialen Kompetenz der Behandler durch Fort- und Weiterbildung an. Diese Kompetenz kann sowohl niederschwellig und fallbezogen (z. B. durch persönliche Rückmeldung nach einem Konsil, gemeinsame Gespräche mit Patienten oder Fallbesprechungen im Team) als auch durch strukturierte Fortbildung (Vorträge, Communication-Skills-KurseCommunication-Skills-Kurse, CL-DiensteKonsiliar- und LiaisondiensteCommunication-Skills-Kurse), Supervision und Balint-Gruppen gefördert werden. Liaisonmodelle streben eine strukturelle Verankerung in den Alltagsbetrieb der somatischen Klinik an. Dazu gehört eine regelmäßige Präsenz des Konsiliars auf Station. Je enger der Kontakt zum „somatischen“ Behandlungspersonal ist, desto eher werden Fortbildungseffekte erreicht und die Empfehlungen des CL-Mitarbeiters befolgt und desto effektiver ist das Konsil (Huyse et al 1993).

48.4

Diagnostik und Behandlung im CL-Dienst

Konsiliar- und LiaisondiensteDiagnostikDiagnostik und Behandlung im CL-Dienst sind durch die Rahmenbedingungen der Arbeit im Krankenhaus geprägt:

  • •

    Konsiliar- und LiaisondiensteBehandlungDie Behandlung erfolgt im Rahmen einer somatisch-medizinischen Station oder Ambulanz. „Auftraggeber“ der (Mit-)Behandlung ist daher nicht nur der Patient, sondern auch der zuweisende Arzt (die zuweisende Pflegeperson). Der geschützte Rahmen der therapeutischen Beziehung muss mit dem Patienten und den anderen Therapeuten in jedem Einzelfall definiert und aktiv hergestellt werden. Systemische Aspekte der Behandlung im Krankenhaus müssen besonders beachtet werden.

  • •

    Die Motivation zur psychosomatischen Mitbehandlung liegt zunächst in der Regel beim zuweisenden Arzt und nicht bei Patienten.

  • •

    Die Patienten sind häufig in einem sehr geschwächten körperlichen Zustand, manchmal existenziell bedroht oder sterbend. Manche Patienten sind durch ihre Erkrankung oder deren Behandlung kognitiv beeinträchtigt.

  • •

    Die immer kürzer werdende Verweildauer im Krankenhaus verlangt eine rasche diagnostische Klärung und die Entwicklung eines Behandlungsplans. Die psychotherapeutische Behandlung beschränkt sich in der Regel auf kurze Interventionen und die Stärkung der Motivation zu einer weiterführenden ambulanten Behandlung.

Patientengeschichte

Konsilanforderung Die Intensivstation eines Schwerbrandzentrums fordert ein psychosomatisches Konsil mit der „Bitte um Mitbetreuung, Verbrennung, Z. n. Ablation bds., Anus praeter“ für einen 25-jährigen Pat. an.

Vorinformation Vom medizinischen Behandlungsteam erfährt die CL-Mitarbeiterin, dass der Pat. Ralph S. vor 30 Tagen alkoholisiert gegen einen Baum gefahren sei, wobei das Auto in Brand geriet. Der Pat. habe Grad-III-Verbrennungen von über 50 % der Körperoberfläche sowie ein Inhalationstrauma erlitten. Unmittelbar nach dem Unfall sei er ober- bzw. unterschenkelamputiert und ein Anus praeter gelegt worden. Seitdem hätten mehrere Hauttransplantationen stattgefunden. Nach 22 Tagen im künstlichen Koma habe der noch tracheostomierte Pat. seit 1 Tag eine Sprechkanüle. Neben sedierenden Schmerzmitteln sei „prophylaktisch“ ein Antidepressivum verordnet worden. Der Pat. müsse noch mehrfach operiert werden; ein längerer Aufenthalt auf der Intensivstation sei zu erwarten. Um psychosomatische Mitbetreuung sei gebeten worden, weil der Pat. passiv und wenig kooperativ sei. Den behandelnden Ärzten sei auch nicht klar, ob er den Verlust beider Beine realisiert habe. Im Vorgespräch wird spürbar, dass das Schicksal des Pat. viel Mitleid hervorruft, das Behandlungsteam andererseits aber auch ungeduldig über den langen stationären Aufenthalt auf der Intensivstation und die geringen Fortschritte ist.

Erstkontakt Die CL-Mitarbeiterin findet einen schmächtigen, jugendlich wirkenden Pat. vor, der Kontakt aufnimmt, dabei jedoch zurückgezogen bleibt. Er hat noch deutliche Schwierigkeiten mit der Nutzung der Sprechkanüle. Er gibt an, diffuse Schmerzen zu haben und müde zu sein. Ansonsten ginge es ihm gut. Auf die CL-Mitarbeiterin macht er einen fragilen, traurigen und angespannten Eindruck. Da das kurze Gespräch den Pat. erschöpft, schlägt die CL-Mitarbeiterin Herrn S. einen erneuten Besuch am nächsten Tag vor. Der Pat. stimmt lächelnd zu.

Zweitkontakt Im zweiten Kontakt ist Herr S. deutlich wacher und auch im Umgang mit der Sprechkanüle geübter. Er freue sich über den Besuch der CL-Mitarbeiterin, da er aufgrund der erheblichen Entfernung zu seiner Familie nur einmal in der Woche Besuch erhalte. Obwohl er sich gut betreut fühle, sei ihm manchmal langweilig und er habe Heimweh; das habe er aber „im Griff“. Vor der am nächsten Tag anstehenden Hand-OP habe er keine Angst. Was genau gemacht würde, wolle er nicht wissen. Auf die Frage, welche Verletzungen er habe, sagt er, dass seine Füße und Beine und sein Arm verbrannt seien. Er könne sich weder an den Unfall noch an die unmittelbare Zeit davor erinnern. Man habe ihm gesagt, er sei „im Suff gegen einen Baum gefahren“. Er könne sich dies jedoch nicht vorstellen.

Der CL-Mitarbeiterin fällt auf, dass der Pat. angespannt und ängstlich wirkt, sich aber als selbstsicher und stark bezeichnet und bemüht ist, die Situation und seine Emotionen zu kontrollieren. Um Herrn S. nicht durch eine emotionale Überflutung zu labilisieren, der angespannt-ängstlichen Stimmung aber trotzdem Rechnung zu tragen, schlägt ihm die CL-Mitarbeiterin eine Entspannungsübung mit geleiteter Imagination vor, was der Pat. dankbar annimmt. Er kann sich gut entspannen und schläft während der Fantasiereise ein. Im Nachgespräch teilt das Behandlungsteam mit, dass der Pat weiterhin passiv sei und die sofortige Erfüllung seiner Wünsche einfordere. Bei der Stomapflege würde er wegschauen und sei zu keiner Mithilfe zu motivieren.

Biografischer Hintergrund Ein Jahr nach der Geburt hätten sich die Eltern von Herrn S. getrennt; die Mutter habe erneut geheiratet, als er 11 Jahre alt war. Er hätte drei wesentlich jüngere Halbgeschwister. Zum leiblichen Vater bestünde kein Kontakt; der Pat. schimpft über ihn. Die Mutter sei eine wichtige Vertrauensperson für ihn. Die Beziehung zum Stiefvater sei seit der Pubertät konflikthaft und durch Rivalität um die Mutter geprägt; durch die aushäusige Berufstätigkeit des Stiefvaters könnten sie sich jedoch aus dem Weg gehen. Wenn der Stiefvater da sei, ziehe sich Herr S. in sein Dachgeschosszimmer zurück, bekomme dort auch das Essen von der Mutter hingestellt. Obwohl er gut verdiene, lebe er nach wie vor zu Hause und würde dort sehr umsorgt. Trotz schlechter Schulleistungen habe er durch Eigeninitiative eine Lehrstelle in der Autoindustrie gefunden und sich dort hochgearbeitet. In wenigen Wochen wäre er nach seinem Zivildienst in einem Behindertenheim in die Firma zurückgekehrt. Die Arbeit mit den Behinderten gefalle ihm; er habe sich auch nie vor körperlichen Berührungen geekelt. Die 7-jährige Beziehung zu seiner Freundin habe er 2 Wochen vor dem Unfall beendet, da er sich eingeengt gefühlt habe.

Verlauf Die CL-Mitarbeiterin vereinbart mit dem Pat., ihn während seines stationären Aufenthalts regelmäßig zu besuchen, um ihn bei der Verarbeitung seiner Situation zu unterstützen. Während der nächsten Wochen sieht die CL-Mitarbeiterin den Pat. regelmäßig zweimal pro Woche. Die Gespräche, die insbesondere auf der Intensivstation durch die körperliche Verfassung und die insgesamt 15 Folgeoperationen geprägt sind, werden zunehmend intensiver. Der Wundverlauf ist komplikationsträchtig; immer wieder muss nachoperiert und transplantiert werden. Nach Revision einer seiner Beinstümpfe realisiert der Pat., dass er beinamputiert ist. Seine Stimmung wird mürrisch-gereizt, er wird ungeduldig und anspruchsvoll, was zu Konflikten mit dem Pflegeteam führt. Trotz des deutlichen Schocks über die Folgen des Unfalls und der Fassungslosigkeit und Traurigkeit zeigt der Pat. eine unbekümmert optimistische, auch unrealistische Seite: Er sei froh, überlebt zu haben; er sei immer ein Glückskind gewesen und habe auch jetzt wieder mal Glück gehabt. Er sei sicher, dass er es schaffen werde, wieder wie früher zu leben. Die Stimmung wechselt zwischen kämpferischem Optimismus und vorwurfsvollem innerem Rückzug. Nach und nach stellt sich auch die Erinnerung an die Zeit vor dem Unfall ein. Aus dem Gefühl heraus, nach der langjährigen Beziehung endlich „mal frei zu sein“, habe er in einer Diskothek kräftig gefeiert und sei dann angetrunken ins Auto gestiegen.

Beurteilung Herr S. leidet unter einer AnpassungsstörungAnpassungsstörungenTrauma nach einem lebensbedrohlichen Verkehrsunfall. Die Suchtanamnese ist unauffällig. In der Bewältigung seiner Situation schwankt er zwischen tiefer Verzweiflung und Ohnmacht und einer verleugnenden Fehleinschätzung seiner Situation. Die Behandlungskomplikationen verstärken die Gefühle des Ausgeliefertseins und der geringen Selbstwirksamkeit. Noch wenig abgelöst aus einer engen Bindung an die Mutter und einer rivalisierenden Beziehung zum Stiefvater verstärken die Bedingungen der Intensivstation und die körperlichen Einschränkungen den Autonomie-Abhängigkeits-KonfliktAutonomie-Abhängigkeits-Konflikt. Über seine Gefühle kann Herr S. erst am Ende der stationären Behandlung sprechen: Bei der Verlegung von der Intensiv- auf die Normalstation und später in eine Reha-Einrichtung kann er seine Angst vor dem Verlust des Vertrauten und des Umsorgtseins ausdrücken.

48.4.1

Besonderheiten des Erstinterviews im CL-Dienst

In etwa der Hälfte der Fälle ist das ErstinterviewKonsiliar- und LiaisondiensteErstinterview im CL-Dienst die einzige Intervention mit dem Patienten. Es muss daher diagnostische und therapeutische Funktionen erfüllen. Am Ende des Erstinterviews soll der Behandlungsauftrag geklärt, eine erste Diagnose formuliert und ein Behandlungsplan entworfen sein. Letzterer muss mit dem Patienten besprochen und ggf. die Motivation für eine weitere ambulante Behandlung geklärt und aktiv gestärkt werden. Im Anschluss erfolgen die Formulierung eines Befundberichts und die Besprechung mit dem zuweisenden Arzt bzw. dem Stationsteam.
Klärung des Behandlungsauftrags
Konsiliar- und LiaisondiensteBehandlungsauftrag, KlärungZu Beginn besteht oft Unklarheit über die Motive für die Anforderung eines Konsils. Hinter dem „offiziellen“ ZuweisungsgrundBehandlungsauftragCL-Dienste (z. B. „Patient psychisch belastet. Bitte um Mitbehandlung“) verbergen sich häufig nicht ausgedrückte oder unbewusste Wünsche der Zuweiser. In einer qualitativen Studie beschrieben Thiel et al. (1997) solche Wünsche: Der Konsiliar solle

  • •

    Schwerkranken oder Sterbenden die emotionale Unterstützung anbieten, die zuweisende Ärzte wegen zu starker persönlicher Betroffenheit bzw. mangelnder Abgrenzung vermeiden;

  • •

    schwierige oder unkooperative Patienten in seine Verantwortung „übernehmen“;

  • •

    im Fall von Therapieversagen, Nebenwirkungen der Therapie oder Behandlungsfehlern das Behandlungsteam von Schuldgefühlen entlasten;

  • •

    bei Unstimmigkeiten zwischen Arzt und Patient oder im Behandlungsteam quasi als „Schiedsrichter“ fungieren.

Oft ist es schwierig, solche Aufträge nicht unreflektiert zu übernehmen. Die „Kunst“ des CL-Mitarbeiters besteht darin, aufgrund des Erkennens der szenischen Gestaltung (s. u.) und eigener Gegenübertragungsgefühle diese unbewussten oder wegen Scham- oder Schuldgefühlen nicht kommunizierten Motive zu erkennen und taktvoll einen gemeinsamen Verstehensprozess zu fördern.
Weiterhin gibt es definierte Kooperationen, bei denen der CL-Dienst bei allen Patienten mit einer „überschwelligen Belastung“ (z. B. nach Screening in einem onkologischen Zentrum, Söllner et al. 2004) oder vor einer invasiven Behandlungsmaßnahme (Adipositaschirurgie, Transplantation) zur Diagnostik und ggf. Mitbehandlung zugezogen wird.
Beachten der szenischen Information
Konsiliar- und Liaisondiensteszenische InformationDie Konsultation ist immer in ein Szenario des Behandlungsablaufs im Krankenhaus eingebettet. Die szenische Gestaltung der Konsultation kann Hinweise auf den Kommunikationsstil des Patienten, intrapsychische und interpersonelle Konflikte, Teaminteraktionen und zunächst unbewusste oder unausgesprochene Motive für die Hinzuziehung des CL-Mitarbeiters geben. Da das Verstehen dieser szenischen Information im CL-Dienst von spezieller Bedeutung ist, braucht der CL-Psychosomatiker die Möglichkeit zur regelmäßigen Reflexion seiner Konsile und seiner eigenen Beteiligung an der Beziehungsgestaltung mit Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam in Fallkonferenzen im Kreis der mit dieser Arbeit vertrauten Kollegen.
Konzentration auf die aktuell nötigen Aufgaben unter Berücksichtigung der Ressourcen des Patienten
Konsiliar- und LiaisondienstePatientenressourcenDie diagnostischen und therapeutischen Aufgaben haben sich darauf zu konzentrieren, ob eine psychische Störung vorliegt, wie der Patient mit der aktuellen Bewältigung seiner Erkrankung und der Behandlung zurechtkommt und welche Unterstützung dabei angemessen ist. RessourcenRessourcendes Patienten, CL-Dienste, die aus der Persönlichkeit und Lebenserfahrung des Patienten und seinem Beziehungsumfeld kommen, müssen geklärt, angesprochen und manchmal aktiv unterstützt werden.
Einbeziehung von Angehörigen
Konsiliar- und LiaisondiensteAngehörige, EinbeziehungDie Einbeziehung von Angehörigen in den diagnostischen Prozess ist hilfreich, um einerseits ihre Belastung und Copingstrategien sowie die Qualität ihrer emotionalen und praktischen Unterstützung für den Patienten einzuschätzen und andererseits auch Unterstützung für die Angehörigen anbieten zu können.

Patientengeschichte (Forts.)

Betreuung der Angehörigen In Absprache mit Herrn S. nimmt die CL-Mitarbeiterin Kontakt mit der Mutter des Pat. Frau T. auf. Dem medizinischen Behandlungsteam fiel auf, dass die Mutter bei den wenigen Besuchen psychisch sehr belastet wirkte. Sie würde viel weinen, könne sich kaum beruhigen und sei eher eine Belastung für den Pat. als eine Unterstützung. Der Stiefvater dagegen wirke dem Pat. gegenüber abweisend und vorwurfsvoll. Auf das telefonische Angebot der CL-Mitarbeiterin zur psychosozialen Unterstützung reagiert die Mutter erleichtert. Allerdings könne sie nur am Sonntag in die Klinik kommen, da sie selbst nicht Auto fahre und ihr Mann sie aus beruflichen Gründen wochentags nicht fahren könne. Wir vereinbaren daher telefonische Gespräche. Frau T. ist psychisch völlig erschöpft. Sie äußert große Sorge um den Sohn und Angst vor der Zukunft. Sie habe niemanden, mit dem sie über ihre Ängste oder auch praktische Dinge sprechen könne. Innerlich ist sie völlig zerrissen zwischen der Loyalität gegenüber ihrem Sohn einerseits und ihrem Ehemann andererseits. Die beiden seien seit Jahren zerstritten. Sie äußert Schuldgefühle, nicht genügend für ihren Sohn da sein zu können. Sie könne nachts nicht mehr schlafen, würde viel weinen und käme überhaupt nicht mehr zur Ruhe. In dem Telefongespräch kann Frau T. motiviert werden, mit ihrem Hausarzt über ihre aktuelle psychische Verfassung zu sprechen. Im Folgekontakt 1 Woche später ist sie deutlich ruhiger; ihr Hausarzt habe ihr Unterstützung angeboten und ein Beruhigungsmittel verschrieben. Nun könne sie endlich wieder schlafen und komme langsam zu Kräften.

Beim dritten Telefongespräch ist sie auch bzgl. ihres Sohnes entspannter. Sie habe den Eindruck gewonnen, dass ihr Sohn die Situation psychisch besser verkrafte, und sie hätten angefangen, miteinander Pläne zu schmieden, wie das Leben nach dem Unfall konkret aussehen könne. Dabei habe sie gespürt, wie wichtig es für ihren Sohn sei, dass sie zu ihm stehe.

48.4.2

Weiterführende patientenbezogene Interventionen

Konsiliar- und LiaisondiensteInterventionenpatientenbezogeneJe nach der Art der Erkrankung und Behandlung sind weiterführende therapeutische Interventionen sinnvoll. Da sich die stationäre Verweildauer ständig reduziert, sind Folgegespräche immer seltener möglich. Oft ist eine ambulante Weiterbehandlung nötig. Durch die in Deutschland (immer noch) bestehende weitgehende Trennung von stationärer und ambulanter Therapie ist dies „aus einer Hand“ nur sehr eingeschränkt möglich. Die Art der Behandlung ist von der Erkrankung, dem Behandlungsauftrag und den persönlichen Therapiezielen abhängig.

  • •

    Der körperlich schwerkranke PatientKrankheitsverarbeitungCL-DiensteKonsiliar- und LiaisondiensteKrankheitsverarbeitungsprobleme mit Problemen der Krankheitsverarbeitung: Patienten mit ausgeprägten akuten Belastungsreaktionen im Rahmen der Mitteilung belastender Diagnosen, bei Rezidiven oder Fortschreiten einer ErkrankungKörperliche Erkrankungenschwere, CL-Dienste oder mit länger dauernden Problemen der Krankheitsbewältigung (Anpassungsstörungen) benötigen in erster Linie ressourcenorientierte supportive psychotherapeutische InterventionenSupportive PsychotherapieCL-Dienste. Je nach theoretischer Orientierung wird sich der Therapeut dabei eher auf verhaltensmedizinische oder psychodynamische Konzepte stützen. Im Falle schwerer körperlicher Erkrankung gründet der therapeutische Ansatz aber meist sehr „pragmatisch“ auf einem Verständnis des Verhaltens und emotionalen Erlebens des Patienten. Verschiedene spezifische KurztherapieverfahrenKonsiliar- und LiaisondiensteKurztherapieverfahren sind dazu entwickelt worden, z. B. psychodynamische/expressiv-supportive Psychotherapie (Guthrie et al. 1991), kognitiv-existenzielle Therapie (Kissane et al. 2004), oft kombiniert mit Entspannungsübungen sowie imaginativen und kunsttherapeutischen Methoden (Söllner 2016). Hilfreich erscheint uns die Fokussierung der therapeutischen Kurzintervention auf die aktuellen Leitaffekte, vor allem der Angst, aber auch der Trauer, Wut und Scham (Wentzlaff et al. 2007, 2008Wentzlaff et al. 2007Wentzlaff et al. 2008).

  • •

    Affektive Störungen Affektive StörungenCL-Diensteals Komorbidität bei „körperlichen“ Erkrankungen: Körperliche Erkrankungenaffektive StörungenDepressive Syndrome können begleitend zu jeder schweren oder chronischen Erkrankung auftreten, bei bestimmten internistischen (Herzinfarkt, Diabetes), neurologischen (Apoplex, Morbus Parkinson, multiple Sklerose) und onkologischen Erkrankungen treten sie jedoch gehäuft auf. Sie sind in ihrem Erscheinungsbild heterogen, oft nicht direkt mit der Schwere der körperlichen Erkrankung korreliert und multifaktoriell bedingt (Kap. 55). Vorhergehende affektive Störungen, Probleme der Krankheitsbewältigung, mangelnde Unterstützung aus dem sozialen Netzwerk und neuroimmunologische Veränderungen tragen zu ihrer Entstehung bei. Neben den erwähnten psychotherapeutischen Maßnahmen sind pharmakologische und sozialtherapeutische Interventionen angezeigt (Kap. 43).

  • •

    Der „somatisierende“ Patient: PatientenPatientensomatisierende mit SomatisierungsstörungenSomatisierung(sstörungen)CL-DiensteKonsiliar- und Liaisondienstesomatisierende Patienten, funktionellen und dissoziativen Syndromen (Kap. 66 und Kap. 62) sind das „tägliche Brot“ in Notaufnahmen. Da ihre diagnostische Abklärung schwierig ist, landen sie – je nach Hauptsymptomatik – häufig zur weiteren Diagnostik auf internistischen, neurologischen oder anderen Stationen. Der psychosomatische CL-Dienst wird – wenn überhaupt – meist kurz vor der Entlassung hinzugezogen, wenn somatisch „nichts gefunden“ wurde. Dies führt zur Frustration aller Beteiligten, vor allem aber des Patienten, der sich im Stich gelassen und als „Psychofall“ stigmatisiert fühlt. Eine enge Liaisonkooperation mit der Notaufnahme und der daran angeschlossenen Fast-Track-StationFast-Track-Station, CL-Dienstekann zu einer frühzeitigen Mitwirkung der Psychosomatischen Medizin bei diesen Patienten führen und zu einer integrierten psychosomatischen Sichtweise bei den behandelnden Kollegen und beim Patienten beitragen (Stephenson und Price 2006; Schweickhardt et al. 2007; Söllner und Stein 2015Stephenson und Price 2006Schweickhardt et al. 2007Söllner und Stein 2015).

  • •

    Der akut traumatisierte PatientKonsiliar- und Liaisondiensteakut traumatisierte Patienten, Patientenakut traumatisierteObwohl ca. ein Fünftel aller verunfallten Patienten eine akute BelastungsreaktionBelastungsreaktion(en)CL-Dienste zeigt und 1 Jahr nach dem Unfall bei ca. 15 % eine PTBS festzustellen ist, werden akut traumatisierte Patienten selten psychosomatisch betreut. Gezielte Krisenintervention und supportive Entlastung zeitnah nach dem Unfall können dazu beitragen, die Entwicklung einer psychischen Störung bei Patienten und Angehörigen zu vermeiden.

  • •

    Der verwirrte PatientPatientenverwirrteKonsiliar- und Liaisondiensteverwirrte Patienten: Postoperative delirante „DurchgangssyndromeDurchgangssyndromCL-Dienste“, delirante und demenzielle Syndrome bei neurologischen Störungen und Hospitalismusfolgen bei älteren Patienten sind häufige Komorbiditäten des Krankenhauspatienten. Sie führen oft zur Inanspruchnahme eines CL-Dienstes und erfordern zur Abklärung und Therapieplanung psychiatrische Fachkompetenz. Hierzu wurden von den amerikanischen (APM) und europäischen (EAPM) Fachgesellschaften klinische Empfehlungen publiziert (Leentjens et al. 2012; Kap. 99).

  • •

    Der substanzabhängige PatientPatientensubstanzabhängigeKonsiliar- und Liaisondienstesubstanzabhängige Patienten: Suchterkrankungen sind ein häufig unterschätztes Phänomen im Krankenhaus und – falls unbehandelt – ein erheblicher Risikofaktor für das Fortschreiten bestimmter chronischer Erkrankungen. Eine Alkoholabhängigkeit wird, wenn sie im Krankenhaus nicht in ein Entzugssyndrom mündet, in etwa der Hälfte der Fälle nicht diagnostiziert und noch häufiger nicht im Behandlungsplan berücksichtigt (Smith et al. 1995a). Neben der psychiatrischen Behandlung der akuten Folgen der Suchterkrankung (Entzugssyndrom, Psychosen) liegt die Aufgabe des Konsiliars darin, die Krankenhausärzte für das Erkennen von Suchterkrankungen zu sensibilisieren und die Patienten zu einer Suchttherapie zu motivieren.

  • •

    Der suizidale PatientPatientensuizidaleKonsiliar- und Liaisondienstesuizidale Patienten bzw. der Patient nach Suizidversuch: Patienten, die wegen eines Suizidversuchs akutmedizinisch behandelt werden, benötigen eine KriseninterventionKonsiliar- und LiaisondiensteKriseninterventionKriseninterventionCL-Dienste. Die im Moment günstigsten individuellen Bewältigungsstrategien müssen mit dem Patienten erarbeitet und ein „Handlungsplan“ für die Zeit im Krankenhaus oder unmittelbar danach entworfen werden (Brakoulias et al. 2006).

  • •

    Bei Erkrankungen, die eine Änderung von LebensgewohnheitenKonsiliar- und LiaisondiensteLebensstiländerung und Rollenfunktionen erfordern (z. B. KHK oder Diabetes) sind BeratungKonsiliar- und LiaisondiensteBeratung und PsychoedukationPsychoedukationCL-DiensteKonsiliar- und LiaisondienstePsychoedukation (Kap. 36) hilfreich.

  • •

    Störungs- und problemspezifische PsychotherapiemethodenPsychotherapiestörungsspezifischeCL-DiensteKonsiliar- und Liaisondienstestörungs-/problemspezifische Psychotherapie – oft in Kleingruppen – können vom CL-Dienst während der stationären Behandlung begonnen und evtl. ambulant weitergeführt werden. Sie sind meist multimodal und umfassen psychoedukative Elemente, Methoden der Stressverarbeitung, interaktionell-psychodynamische und interdisziplinäre Ansätze. Sie sind u. a. für Patienten mit somatoformen Störungen, chronischen Schmerzerkrankungen, Krebserkrankungen, KHK und Tinnitus entwickelt und evaluiert worden (Literatur s. entsprechende Kapitel).

Patientengeschichte (Forts.)

Fallbesprechung Aufgrund der zunehmenden Konflikte zwischen dem Pat. und dem medizinischen Behandlungsteam bietet die CL-Mitarbeiterin eine Fallbesprechung zu Herrn S. an. Das Pflegepersonal von zwei Schichten, der stationsleitende Anästhesist und – zeitlich begrenzt – der Plastische Chirurg nehmen an der 40-minütigen Besprechung teil. Als Einstieg bittet die CL-Mitarbeiterin, alle Informationen zusammenzutragen, die das Team zu diesem Zeitpunkt über Herrn S. hat. Nachdem alle über den gleichen Kenntnisstand über die medizinische und soziale Situation des Pat. verfügen, berichten die Teilnehmer über ihre individuellen Erfahrungen mit dem Pat. Dabei wird deutlich, dass Herr S. heftige und kontroverse Reaktionen auslöst. Einige bedauern den Pat. sehr: Dies sei doch keine Lebensqualität mehr und ob es nicht besser gewesen wäre, er hätte den Unfall nicht überlebt. Emotional ist dabei eine Vorwurfshaltung spürbar. Andere ärgern sich über die Passivität und die fordernd vorgetragenen Wünsche des Pat. Sie fordern von ihm mehr Engagement, er solle sich zusammenreißen und aktiv mitmachen, dann würde es auch schnell besser werden. Hier schwingt gegenüber dem Pat. der Vorwurf mit, am Unfall und seinen Folgen selbst schuld zu sein, während die erste Gruppe in der Identifikation mit dem Pat. den behandelnden Chirurgen die Verantwortung für den aktuellen Zustand zuweist.

Im Gespräch wird den Teilnehmern deutlich, dass dieser junge Pat. das Behandlungsteam aufgrund seines Verletzungsausmaßes, seiner langen Liegezeit auf der Intensivstation und des schwierigen, mit Rückschlägen geprägten Behandlungsverlaufs emotional besonders belastet. Auch für sehr erfahrene Pflegepersonen stellt dieser Pat. hohe Anforderungen an die Verarbeitung der beruflichen Belastungen. Es kann mit dem Team erarbeitet werden, dass die widersprüchlichen Gefühle, die der Pat. im Team auslöst, die Gefühlslage des Pat. widerspiegeln. Es wird erlebbar, dass auch Herr S. sich manchmal wünscht, diesen Unfall nicht überlebt zu haben, und sich fragt, wie es mit ihm weitergehen solle. Das Behandlungsteam kann nachvollziehen, dass die Verzweiflung und Hilflosigkeit des Pat. in Passivität münden. Aus Angst vor Überforderung und aus einem Ohnmachtsgefühl heraus wandeln sich die Autonomiewünsche des Pat. in das Gegenteil und werden vom Pflegeteam als Vorwürfe und Ansprüche an die Versorgung wahrgenommen. Im letzten Teil der Fallbesprechung wird gemeinsam überlegt, wie Herrn S. vermittelt werden kann, dass auch er Möglichkeiten habe, die Gestaltung seines Behandlungstages zumindest teilweise mitzubestimmen. Mit konkreten Vorschlägen, auch für die Art, wie mit dem Pat. umgegangen wird, endet die Fallbesprechung.

48.4.3

Auf das Behandlungsteam bezogene Interventionen

Konsiliar- und LiaisondiensteInterventionenauf das Behandlungsteam bezogeneInterventionen im CL-Dienst finden stets in einem triangulären BeziehungsgefügeKonsiliar- und Liaisondienstetrianguläres Beziehungsgefüge zwischen Patient, Konsiliar und Zuweiser statt (Söllner und Lampe 1997). Der primäre Auftraggeber des CL-Mitarbeiters ist in der Regel der zuweisende Arzt, der deshalb auch Anspruch auf eine Rückmeldung (Konsilbefund) hat. Dies stellt eine Besonderheit des Arbeitsbündnisses zwischen Patient und Therapeut dar. Es ist wichtig, mit dem Patienten offen zu besprechen, dass vertrauliche Informationen dem zuweisenden Arzt nicht mitgeteilt werden, sofern sie für die aktuelle Behandlung irrelevant sind. Ein CL-Dienst kann nur gut funktionieren, wenn es gelingt, ein Vertrauensverhältnis zum Patienten und gleichzeitig zu zuweisenden Ärzten und Pflegepersonen aufzubauen. Dazu sind standardisierte und transparente Kommunikationsprozesse zwischen CL-Mitarbeitern und Zuweisern, aber auch Mit- und Weiterbehandlern innerhalb und außerhalb des Krankenhauses nötig (Stein et al. 2000). Dies betrifft vor allem:

  • •

    die Vermittlung ausreichender Informationen bei Zuweisung des Patienten zum CL-Dienst in strukturierter und schriftlicher Form (z. B. Zuweisungsformular),

  • •

    den (wenn möglich) mündlichen Austausch vor und nach der CL-Intervention mit den Zuweisern,

  • •

    die rasche und strukturierte Kommunikation des psychosomatischen Befunds und der Behandlungsempfehlung in schriftlicher Form (Konsilbefund) und

  • •

    die schriftliche Vermittlung des Konsilbefundes an den poststationären Nachbehandler im Rahmen des Arztbriefes der Abteilung oder direkt durch den CL-Dienst.

In Abteilungen, Stationen oder ambulanten Einheiten, in denen viele Patienten behandelt werden, deren Therapie für alle beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, medizinisch-technisches Personal) schwierig und belastend ist, empfiehlt sich eine enge und konstante Liaisonkooperation. Der Aufbau eines funktionierenden Liaisondienstes ist ein Prozess, der zumindest einige Jahre dauert, bis das nötige Vertrauensverhältnis durch verschiedene „Bewährungsproben“ der Kooperation in besonders schwierigen Fällen gefestigt ist. Die folgenden Kooperationsmöglichkeiten können je nach lokaler Situation genutzt werden:

  • •

    Informelle KontakteKonsiliar- und LiaisondiensteKooperationsmöglichkeiten: Wenn nach einiger Zeit der CL-Mitarbeiter als vertrauter Kooperationspartner erlebt wird, werden die Kontakte von den Ärzten und Pflegepersonen der kooperierenden Abteilung häufig genutzt, um differenzialdiagnostische Fragen, Probleme der Arzt-Patient-Beziehung und eigene berufsbezogene Probleme zu besprechen.

  • •

    Gemeinsame FallbesprechungenKonsiliar- und LiaisondiensteFallbesprechungen/Visiten: Am einfachsten organisierbar sind solche, wenn der CL-Mitarbeiter zu bestehenden regelmäßigen Fallkonferenzen oder Pflegeübergaben eingeladen wird. In besonders schwierigen und belastenden Behandlungssituationen (z. B. bei Complianceproblemen oder nach dem Tod eines Patienten, um den sich ein Team intensiv bemüht hat) haben sich nach unserer Erfahrung Ad-hoc-Fallbesprechungen als hilfreich erwiesen (s. Patientengeschichte).

  • •

    Teilnahme an Visiten: Aus ökonomischen Gründen ist diese meist auf eine oder einige wenige Visiten pro Woche begrenzt. Dadurch kann der Liaisonmitarbeiter auf belastete Patienten aufmerksam werden, die ihm ansonsten nicht zugewiesen würden. Die Teilnahme an Visiten hat sich besonders in Abteilungen bewährt, in denen viele Schwerkranke behandelt werden; sie fördert die Integration des CL-Dienstes in die Arbeit der Abteilung.

  • •

    Balint-GruppenBalint-GruppenCL-DiensteKonsiliar- und LiaisondiensteBalint-Gruppen: Eine wesentliche Voraussetzung für die Akzeptanz von Balint-Gruppen ist, dass Ärzte oder Pflegepersonal einen Psychosomatiker in Krisensituationen als hilfreich erlebt haben. Nach unserer Erfahrung haben sich abteilungsübergreifende Balint-Gruppen für bestimmte Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Ergo- und Physiotherapeuten) besser bewährt als abteilungs- oder stationsbezogene Gruppen. Auf Abteilungs- oder Stationsebene sind eher Angebote von Teamberatung förderlich (Schaub et al. 2006).

  • •

    FortbildungKonsiliar- und LiaisondiensteFortbildung(sangebote)sangebote: Neben der regelmäßigen Mitwirkung an der internen Fortbildung einer Abteilung haben sich strukturierte Fortbildungskurse in ärztlicher Gesprächsführung und kommunikativer Kompetenz bewährt. Solche Kurse werden an verschiedenen Zentren vom psychosomatischen CL-Dienst für Krankenhausärzte bzw. für Pflegepersonal angeboten. Die Evaluation der Fortbildung zeigt, dass dadurch Patienten mit psychischer Belastung oder Komorbidität eher erkannt werden und Ärzte/Pflegepersonal sich im Umgang mit schwierigen Interaktionen sicherer fühlen (Langewitz et al. 1998; Söllner et al. 2007bLangewitz et al. 1998Söllner et al. 2007b).

48.5

Die Vernetzungsfunktion des CL-Dienstes

Konsiliar- und LiaisondiensteVernetzungsfunktionAufgrund der Aufgabe des CL-Dienstes, eine eingehende biopsychosoziale Gesamtsicht des Patienten und seines Umfeldes zu entwickeln, kann der CL-Mitarbeiter häufig eine Vernetzungsfunktion zwischen organmedizinischen und psychosozialen Behandlern sowie zwischen der ambulanten und der stationären psychosozialen Versorgung wahrnehmen.

48.5.1

Horizontale Vernetzung im Krankenhaus

Die Akzeptanz einer psychosomatischen CL-Kooperation nimmt deutlich zu, wenn eine psychosomatische Abteilung Patienten, die eine intensivere psychosomatische Behandlung benötigen, zeitnah in (teil-)stationäre Behandlung übernehmen kann. Dies ist insbesondere bei Patienten in akuten KrisensituationenKriseninterventionCL-Dienste und bei Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenCL-Dienste bedeutsam. Eine psychosomatische Kurzbehandlung im Akutkrankenhaus kann bei Patienten mit somatoformen Störungen in einer akuten Phase der Krankheit und in einer Umgebung, die dem Patienten Sicherheit und eine rasch verfügbare somatisch-medizinische Kompetenz vermittelt, sehr viel eher ein psychosomatisches Krankheitsverständnis mit nachfolgender Motivation für eine intensivere psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung herstellen als die Überweisung zu einer ambulanten Psychotherapie, die in den meisten Fällen nicht zustande kommt.
Aufgrund der ausgeprägten Spezialisierung und Partikularisierung in Großkrankenhäusern übernimmt der Konsiliar nicht selten auch die Funktion, die Kommunikation zwischen dem Patienten, seinen Angehörigen und verschiedenen medizinischen Spezialisten zu verbessern.

Ein sinnvolles Case-Management im Krankenhaus (horizontale Vernetzung) und auf den ambulanten Sektor übergreifend (vertikale Vernetzung) ist nur dann möglich, wenn es in Kooperation mit den anderen daran beteiligten Berufsgruppen (Krankenhaus- und Hausärzte, stationäre Pflege, Übergangs- und Hauskrankenpflege, Sozialarbeiter) erfolgt.

48.5.2

Vertikale Vernetzung mit dem ambulanten und rehabilitativen Versorgungssektor

Interventionen im CL-Dienst sind meist sehr begrenzt. Häufig können sie die Motivation zu einer weiterführenden Rehabilitation oder ambulanten psychosomatischen Grundversorgung, psychotherapeutischen Behandlung, sozialpädagogischen Beratung oder zur Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe (Kap. 53) schaffen oder stärken. Damit diese Angebote auch tatsächlich in Anspruch genommen werden, ist eine aktive Unterstützung durch den Konsiliar vorteilhaft (Jordan et al. 1989). Eine solche „Vernetzungshilfe“ kann neben ausreichender Information in Hilfe bei der Kontaktaufnahme zu Nachbehandlern, Mitgabe von Flyern usw. bestehen.
In den letzten 10 Jahren haben sich integrierte und schrittweise aufgebaute Versorgungskonzepte dabei nicht nur als hoch wirksam, sondern auch gegenüber einer Routineversorgung als kostensparend erwiesen (Katon et al. 2008; Johnson et al. 2014Katon et al. 2008Johnson et al. 2014). Bei solchen im englischsprachigen Raum als Collaborative CareCollaborative CareCL-Dienste bezeichneten Modellen werden chronisch Kranke mit psychischer Komorbidität von in Hausarztpraxen oder Polikliniken tätigen Care-Managern (geschultes Pflegepersonal oder Sozialarbeiter) regelmäßig kontaktiert, ihre somatische und psychische Belastung erhoben und in einem Stepped-Care-AnsatzStepped-Care-AnsätzeCL-Dienste zunächst mit einfachen psychoedukativen und psychotherapeutischen Methoden durch die Care-Manager behandelt. CL-Psychiater oder Psychosomatiker supervidieren die Care-Manager wöchentlich und übernehmen die direkte Patientenbehandlung, wenn sich die psychischen Beschwerden nicht bessern. Solche Behandlungsmodelle wurden bislang bei Patienten mit Diabetes (Katon et al. 2008), KHK (Rollman et al. 2009; Davidson et al. 2010; Huffman et al. 2014Rollman et al. 2009Davidson et al. 2010Huffman et al. 2014) und Krebs (Strong et al. 2008; Sharpe et al. 2014Strong et al. 2008Sharpe et al. 2014) entwickelt und evaluiert.

48.6

Qualitätssicherung und Evaluation

48.6.1

Qualitätsmanagement (QM)

Konsiliar- und LiaisondiensteQualitätsmanagement/-sicherungQualitätsmanagementCL-DiensteQualitätssicherung(smaßnahmen)CL-DiensteSupervisionSupervisionCL-Dienste und Fallbesprechungen sind in der CL-Versorgung fest verankerte und häufig genutzte Qualitätssicherungsmaßnahmen. Dezidierte Qualitätsentwicklung geht jedoch darüber hinaus und zielt auf die Weiterentwicklung dieses Versorgungsbereichs hin. Eine multizentrische europäische Studie hat gezeigt, dass die Anwendung von QM – verstanden als kontinuierlicher Prozess der Überprüfung und Neuorientierung von Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität an den Leitideen – erfolgreich in der CL-Versorgung angewandt werden kann (Herzog und Stein 2003). Die teilnehmenden CL-Dienste fokussierten insbesondere auf Kommunikationsprobleme innerhalb des Krankenhauses sowie mit externen Vor- und Nachbehandlern. Dabei kam die prozessorientierte Betrachtungsweise von QM, die fächer- und berufsgruppenübergreifende klinische Abläufe und Schnittstellen untersucht, den strukturellen Bedingungen der CL-Versorgung entgegen. Deutlich wurde dabei jedoch auch:

Erfolgreiches QM setzt eine Zieldefinition des CL-Dienstes, die Bereitstellung von Ressourcen und Zeit für regelmäßige Qualitätszirkel sowie klar definierte Qualitätsziele und umschriebene Qualitätsprojekte voraus (Stein et al. 2000).

48.6.2

Basisdokumentation

Konsiliar- und LiaisondiensteBasisdokumentationDie sorgfältige und kontinuierliche Dokumentation von Patienten- und Leistungsdaten gehört zu den Routineaufgaben in der CL-Versorgung. Auf Initiative einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der psychosomatisch-psychotherapeutischen Fachgesellschaften in Deutschland wurde 2005 nach einem mehrstufigen Prozess eine BasisdokumentationBasisdokumentation (BaDo)CL-Dienst für den CL-Dienst (CL-BaDoCL-BaDo (Basisdokumentation für den CL-Dienst)) entwickelt, die nicht nur den Anforderungen an methodische Qualität, inhaltliche Relevanz und Benutzerfreundlichkeit entspricht, sondern auch eine Möglichkeit darstellt, multizentrisch standardisierte relevante CL-Versorgungsdaten zu erfassen und zusammen auszuwerten (Söllner et al. 2005).
Die vollelektronische, in das klinikinterne EDV-System integrierbare CL-BaDo stellt Daten für die patientenbezogene Behandlungsplanung und -kontrolle, die abteilungsinterne Versorgungs- und Personalplanung, für QM und die innerbetriebliche Leistungsverrechnung sowie die Kalkulation der CL-Versorgungskosten zur Verfügung. Die CL-BaDo hat sich als ein zeitökonomisches, klinisch praktikables und akzeptables Instrument zur Konsiliar- und LiaisondiensteDokumentationDokumentation von CL-Leistungen erwies (Stein et al. 2006; CL-BaDo und elektronische Datenerfassungsmöglichkeit können bei den Autoren angefordert werden).

48.7

Fort- und Weiterbildung

Konsiliar- und LiaisondiensteFortbildung(sangebote)Die Konsiliar-Liaisontätigkeit ist neben der integrierten (teil-)stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung das Kerngebiet der Psychosomatischen Medizin. Sie muss deshalb ein wesentlicher Bestandteil der Facharztweiterbildung des Gebietes sein. Dies ist zwar an den akutmedizinischen Zentren meist gewährleistet, und es werden spezielle Fortbildungsworkshops von den Fachgesellschaften angeboten, aber in der Weiterbildungsordnung (WBO) wurde dieser Bereich bislang nicht ausreichend berücksichtigt. Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM) erarbeitet aktuell diesbezügliche Ergänzungen der WBO, u. a. auf der Grundlage der von der EACLPP entwickelten Leitlinien für „Training in C-L“ (Söllner et al. 2007a).
Der Kernbereich der speziellen Weiterbildung in CL-Psychosomatik ist die Diagnostik und (Mit-)Behandlung von körperlich kranken Patienten mit psychischer Komorbidität und/oder ausgeprägten Problemen der Krankheitsverarbeitung unter Berücksichtigung systemischer Aspekte der Institution Krankenhaus. Weiterbildungscurricula in CL-Arbeit wurden in Großbritannien (Guthrie 2008), Österreich (Maislinger et al. 2007) und Deutschland (Weidner et al. 2009; Fritzsche et al. 2008Weidner et al. 2009Fritzsche et al. 2008) entwickelt.

48.8

Ökonomische Aspekte und künftige Entwicklung

Konsiliar- und Liaisondiensteökonomische AspekteDie fortschreitende Ökonomisierung des Gesundheitswesens erfordert nicht nur den Nachweis der Effektivität eines medizinischen Verfahrens, sondern darüber hinaus auch den Nachweis der Effizienz, d. h. der günstigen Relation zwischen dem erzielten Nutzen und den aufgewandten Kosten. Nun ist es relativ leicht, die Kosten (v. a. Personalkosten) von Interventionen im CL-Dienst zu kalkulieren, aber schwer, den Nutzen abzuschätzen oder gar zu berechnen. Letzterer kann als direkter Nutzen für den Patienten (z. B. Reduktion von Beschwerden, Verbesserung der Lebensqualität) und als Nutzen für die Gesellschaft (z. B. Verminderung krankheitsbedingter Arbeitsausfälle/unnötiger Kosten) erhoben werden. Die dazu vorliegenden empirischen Forschungsdaten sind noch völlig unzureichend.

Bisherige Studien zeigen, dass psychische Komorbidität die Verweildauer (VWD) und die Behandlungskosten im Krankenhaus erhöht (Friederich et al. 2002) und zu einer kostenintensiven „Fehlinanspruchnahme“ somatischer Diagnostik und Behandlung führt (Smith et al. 1995b; Gündel et al. 2000; Kathol et al. 2006Smith et al. 1995bGündel et al. 2000Kathol et al. 2006).

Diese für die Gesundheitsökonomie einer Region oder eines Staates gewichtigen Argumente zählen jedoch auf betriebswirtschaftlicher Ebene eines Einzelkrankenhauses wenig, wenn die Finanzierung der gesamten medizinischen Versorgung nicht koordiniert ist. Das Management des Teilbereichs Krankenhaus wird auf Dauer nur dann die Kosten für eine CL-Versorgung tragen, wenn daraus auch für diesen Teilbereich ein ersichtlicher Nutzen erwächst:

  • •

    Durch die CL-Tätigkeit kann die VWD bestimmter Patientengruppen mit langer Liegedauer verkürzt werden (Strain et al. 1994; de Jonge et al. 2003). Dieser Effekt auf die VWD von „Langliegern“ kann zwar ökonomisch für das einzelne Krankenhaus durchaus relevant sein, der Effekt auf die allgemeine VWD wird aber durch die insgesamt drastisch reduzierten durchschnittlichen VWD „maskiert“ (Levenson et al. 1992).

  • •

    Relevanter ist die Kostenreduktion durch die Vermeidung von „Fehlbelegungen“ auf somatischen Abteilungen und unnötigen Wiederaufnahmen von Patienten mit somatoformen Störungen durch rasche Liaisontätigkeit, insbesondere in den Aufnahmebereichen von Krankenhäusern (Ehlert et al. 1999).

  • •

    Durch die Diagnose und Behandlung psychischer Komorbidität werden zurzeit nur bei wenigen Erkrankungen zusätzliche Erlöse im DRG-System erzielt (Häuser et al. 2005). Hier sind weitere Datensammlungen und deren Analysen sowie Verhandlungen mit dem Institut für Entgeltkalkulation (InEK) nötig.

  • •

    Ein die Erlöse eines Krankenhauses nicht unwesentlich beeinflussender Aspekt der CL-Tätigkeit ist die Akquirierung und Bindung von Patienten an das Krankenhaus, weil die erzielte Fallzahl im DRG-System den wichtigsten Erlösfaktor ausmacht. Ein gut funktionierender CL-Dienst kann als Qualitätsvorteil zur Attraktivität eines Hauses wesentlich beitragen.

Konsiliar- und LiaisondiensteEntwicklung, zukünftigeFür die künftige Entwicklung sehen wir kurzfristig durch die Finanzierungslücken der CL-Versorgung im DRG-SystemDRG-System, CL-DiensteKonsiliar- und LiaisondiensteDRG-System Probleme, die mancherorts auch schon zur Reduktion dieser Versorgung geführt haben. Gleichzeitig sehen wir auch Chancen: An zahlreichen Krankenhäusern sind psychosomatische Abteilungen mit CL-Aktivitäten nicht zuletzt auch deshalb entstanden, weil die Einrichtung medizinischer Zentren (onkologische Zentren, Brust-, Herz-, Schmerz-, Transplantationszentren, Palliativstationen etc.) eine begleitende psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung vorsieht. In etlichen Fällen ist diese Mitbehandlung aus gesetzlichen Gründen (z. B. Lebendspenden bei Transplantationen) oder zur Abrechnung bestimmter Komplexziffern (etwa in der neurologischen und geriatrischen Frührehabilitation, der multimodalen Schmerztherapie und der palliativmedizinischen Behandlung) zwingend erforderlich.
Mittelfristig werden sich bei der Behandlung multimorbider, chronisch kranker „komplexer Patienten“, die eine multidisziplinäre Therapie benötigen, integrierte Behandlungsansätze vermehrt durchsetzen. Da integrierte Versorgungsmodelle eine frühzeitige Identifizierung dieser Patienten erfordern, wird es nötig sein, komplexe PatientenPatientenkomplexe hinsichtlich psychischer StörungenPsychische StörungenScreening durch CL-Dienste und Belastungen zu screenen und gezielt psychosoziale Unterstützung anzubieten.
Konsiliar- und LiaisondiensteScreeningmethodenAls Screeningmethoden (Kap. 29) kommen einfache Fragebögen (Loewe et al. 2004) oder kurze strukturierte Interviews wie das INTERMEDINTERMED-Interview, CL-Dienste (Huyse et al. 1999; de Jonge et al. 2005) infrage. Bisher wurden solche Versorgungsmodelle auf onkologischen (Söllner et al. 2004), neurologischen und internistischen Stationen (de Jonge et al. 2003; Stiefel et al. 2008) und in der Notaufnahme (Matzer et al. 2012) getestet.

Diese Untersuchungen zeigen, dass das Screening psychischer Komorbidität zu einer besseren multidisziplinären Therapieplanung und zu einem effektiveren Case-Management führt, wenn die Ergebnisse des Screenings den behandelnden Ärzten unmittelbar rückgemeldet werden oder der CL-Dienst bei Vorliegen erhöhter Werte direkt beigezogen wird.

Durch seine Vernetzungsfunktion kommt dem CL-Dienst bei der Therapieplanung komplexer Patienten eine Schlüsselrolle zu. Diese Vernetzungsfunktion sollte aus unserer Sicht dazu führen, dass die CL-Aktivität sich auch auf den ambulanten Bereich ausdehnt und niedergelassene Ärzte bei der Behandlung komplexer Patienten unterstützt (Huyse 2009; Leentjens et al. 2009; Söllner 2012). Exemplarische Versorgungsmodelle wie das Collaborative-Care-ModellCollaborative CareCL-Dienstezur Behandlung von depressiven Diabetikern in den USA (Katon et al. 2008), zeigen, dass so nicht nur die psychische Störung, sondern auch die somatische Erkrankung effektiver und kostensparend behandelt werden kann.

Literaturauswahl

Burgmer et al., 2004

M. Burgmer W. Fiori H. Bunzemeier Komorbidität psychischer Störungen im DRG-System – Einfluss auf die Verweildauer und Erlössituation an einem deutschen Universitätskrankenhaus Psychother Med Psychol 54 2004 36 316

Friederich et al., 2002

H.C. Friederich M. Hartmann G. Bergmann W. Herzog Psychische Komorbidität bei internistischen Krankenhauspatienten. Prävalenz und Einfluss auf die Liegedauer Psychother Med Psychol 52 2002 323 328

Häuser et al., 2005

W. Häuser D. Grandt H. Schäfer Komorbidität stationärer internistischer Patienten im deutschen G-DGR-System Psychother Psych Med 55 2005 442 446

Herzog et al., 2003

T. Herzog B. Stein W. Söllner M. Franz Psychosomatisch-psychotherapeutischer Konsiliar-/Liaisondienst – Leitlinien und Quellentext T. Herzog B. Stein Konsiliar-/Liaisonpsychosomatik und -psychiatrie: Leitlinien und Qualitätsentwicklung 2003 Schattauer Stuttgart 39 53

Huyse et al., 2000

F.J. Huyse T. Herzog A. Lobo European consultation-liaison psychiatric services: the ECLW collaborative study Acta Psychiatr Scand 101 2000 360 367

Kathol et al., 2006

R. Kathol S.M. Saravay A. Lobo J. Ormel Epidemiologic trends and costs of fragmentation Med Clin North Am 90 4 2006 549 572

Leentjens et al., 2009

A.F. Leentjens A.D. Boenink H.N. Sno The guideline “consultation psychiatry” of the Netherlands Psychiatric Association J Psychosom Res 66 6 2009 531 535

Lippsit, 2001

D.R. Lippsit Consultation-liaison psychiatry and psychosomatic medicine: the company they keep Psychosom Med 63 2001 896 909

Söllner, 2012

W. Söllner Konsiliar-/Liaisondienste – von der „Feuerwehrfunktion“ zu integrierten Versorgungsmodellen W. Herzog M. Beutel J. Kruse Psychosomatische Medizin und Psychotherapie heute 2012 Schattauer Stuttgart 68 73

Söllner and Creed, 2007a

W. Söllner F. Creed the EACLPP Workgroup on Training in C-L European guidelines for training in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics: Report of the EACLPP Workgroup on Training in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics J Psychosom Res 62 2007 501 509

Stein et al., 2006

B. Stein K. Fritzsche C. Schäfer Implementierung der multizentrischen Basisdokumentation CL-BaDo für den Konsiliar- und Liaisondienst: Generierung von Daten für internes Qualitätsmanagement und Kostenkalkulation Z Psychosom Med Psychother 52 2006 141 160

Wulsin et al., 2006

L.R. Wulsin W. Söllner H.A. Pincus Models of integrated care Med Clin North Am 90 4 2006 647 677

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