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B978-3-437-21833-0.00071-1

10.1016/B978-3-437-21833-0.00071-1

978-3-437-21833-0

Biopsychosoziales SchmerzmodellSchmerzmodell, biopsychosozialesKopfschmerzenbiopsychosoziales Schmerzmodell

(nach Fritsche 2006) [L231]

Einfluss von Lebensstilfaktoren sowie nicht medikamentöser und medikamentöser Prophylaxe auf die Migräne (Gaul et al. 2014)MigräneProphylaxeLebensstilfaktoren

[L231]

Forest Plot über alle analysierten Studien zur Veranschaulichung, welche Behandlung eine signifikante Kopfschmerzreduktion bewirkt, je nachdem wann der Therapieerfolg gemessen wurde (Post-Follow-up), welche Behandlung zur Anwendung kam und in welchem Setting (Klinik/Zuhause) behandelt wurde (AT = autogenes Training; PME = progressive Muskelrelaxation; KVT = kognitive Verhaltenstherapie)

(nach Huguet et al. 2014) [L231]

Empfehlungen für eine psychosoziale Standarddiagnostik bei chronischen KopfschmerzpatientenKopfschmerzenpsychosoziale Standarddiagnostik

Tab. 71.1
Variable Instrument Autor Therapiephasen
Schmerzanamnese Strukturiertes Schmerzinterview (SICS) Kröner-Herwig (2000) prä
Kopfschmerztagebuch Diverse z. B. dmkg.org prä, para, post, kata.
Depressivität Allgemeine Depressionsskala (ADS) Hautzinger und Bailer (1991) prä, post, kata.
Angst Beck Anxiety Inventory (BAI) Beck et al. (1988) prä, post, kata.
Beeinträchtigung Inventar zur Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen (IBK) Bauer et al. (1999) prä, kata.
Funktionelle Beeinträchtigung Migraine Disability Assessment (Midas) Agosti et al. (2008) prä, post, kata.
Bewältigung Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) Geissner (1992) prä, post
Lebenszufriedenheit Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (SF-36) Bullinger und Kirchberger (1998) prä, post, kata.
Verhalten der Bezugspersonen Multidimensionales Schmerzinventar (MPI-D-Teil 2) Flor et al. (1990) prä, post

Aufbau der ICHD-3 beta (IHS 2013)

Teil 1: Primäre Kopfschmerzerkrankungen

Kopfschmerzen Klassifikation Kopfschmerzen primäre
  • 1.

    MigräneMigräne

  • 2.

    Kopfschmerz vom SpannungstypKopfschmerzenSpannungstyp (KST) (KST)

  • 3.

    Trigeminoautonome Kopfschmerzerkrankungen

  • 4.

    Andere primäre Kopfschmerzerkrankungen

Teil 2: Sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

Kopfschmerzen sekundäre
  • 1.

    Kopfschmerz zurückzuführen auf ein Trauma oder eine Verletzung des Kopfes und/oder Halses

  • 2.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Erkrankung der Kopf- oder Halsgefäße

  • 3.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine nichtvaskuläre intrakranielle Erkrankung

  • 4.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Substanz oder ihren Entzug

  • 5.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Infektion

  • 6.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Störung der Homöostase

  • 7.

    Kopfschmerzen oder Gesichtsschmerzen zurückzuführen auf eine Erkrankung des Schädels, des Halses, der Augen, der Ohren, der Nase, der Nasennebenhöhlen, der Zähne, des Mundes oder andere Gesichts- oder Schädelstrukturen

  • 8.

    Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine psychiatrische Erkrankung

Teil 3: Schmerzhafte kraniale Neuropathien und andere Gesichtsschmerzen

Neuropathien, kraniale
  • 1.

    Schmerzhafte kraniale Neuropathien und andere Gesichtsschmerzen

  • 2.

    Andere Kopfschmerzerkrankungen

Diagnosekriterien der Migräne ohne Aura der ICHD-3 beta (IHS 2013)

Migräne Diagnosekriterien

  • A.

    Mindestens fünf Attacken, die die Kriterien B–D erfüllen

  • B.

    Kopfschmerzdauer zwischen 4 und 72 h (unbehandelt oder erfolglos behandelt)

  • C.

    Der Kopfschmerz zeigt mindestens zwei der folgenden Charakteristika:

    • i.

      Einseitige Lokalisation

    • ii.

      Pulsierende Schmerzen

    • iii.

      Mittlere oder starke Schmerzintensität

    • iv.

      Verstärkung bei körperlicher Aktivität oder Vermeidung körperlicher Alltagsaktivität (Gehen oder Treppensteigen)

  • D.

    Während der Kopfschmerzen besteht wenigstens eines der folgenden Symptome:

    • i.

      Übelkeit und/oder Erbrechen

    • ii.

      Photo-/Phonophobie

  • E.

    Nicht besser durch eine andere Erkrankung der Kopfschmerzklassifikation erklärbar

Aspekte der Auswahl einer Kopfschmerzprophylaxe

Kopfschmerzen Prophylaxe

  • Diagnosespezifische Substanzauswahl (z. B. Betablocker, Trizyklika, Antikonvulsiva, Botulinumtoxin bei Migräne)

  • Psychiatrische Komorbidität (z. B. Trizyklika bei Schlafstörung und Depressivität)

  • Somatische Komorbidität (z. B. Meiden des Betablockers bei Psoriasis; Kontraindikation von Topiramat bei Nierensteinen; Bevorzugung eines Sartans oder Betablockers bei arterieller Hypertonie)

  • Lebensumstände (z. B. Arbeitsplatzanforderung, Schichtdienst; keine Valproinsäure bei Kinderwunsch)

  • Kopfschmerzfrequenz (z. B. wohl geringe Wirkung von Betablockern bei chronischer Migräne; hingegen Zulassung und Wirksamkeitsnachweis für Botulinumtoxin nur bei chronischer Migräne)

  • Patientenpräferenz nach erfolgter Aufklärung

Behandlungsempfehlungen für die psychologische Therapie der Migräne (Fritsche et al. 2013)

Migräne Behandlungsempfehlungen

  • 1.

    Relaxation, thermales, vaskuläres und muskuläres Biofeedback sowie KVT eignen sich zur präventiven Behandlung der Migräne in einem ähnlichen Ausmaß. Der Nutzen ist als gering- bis mittelgradig anzusehen.

  • 2.

    KVT sollte mit vorbeugender pharmakologischer Therapie und optimierter Akuttherapie kombiniert werden, um einen zusätzlichen Behandlungserfolg zu erzielen.

  • 3.

    KVT kann statt in einem professionellen Setting (z. B. Klinik) mit ähnlichem Erfolg über Internet oder durch geschulte Betroffene (Laien) vermittelt werden.

Behandlungsempfehlungen für die psychologische Therapie der KST (Fumal und Schoenen 2008)

Kopfschmerzen Spannungstyp (KST) Behandlungsempfehlungen
  • 1.

    Relaxation, EMG-Biofeedback oder KVT sind besser als keine Behandlung, Placebo oder Warteliste-Kontrollbedingung.

  • 2.

    Relaxation und EMG-Biofeedback allein angewendet führen zu einer Kopfschmerzreduktion um 50 %.

  • 3.

    Die Kombination von Stressmanagement und Amitriptylin ist die wirkungsvollste Behandlung.

Kopfschmerzerkrankungen

Günther Fritsche

Charly Gaul

  • 71.1

    Epidemiologie und Klassifikation789

  • 71.2

    Störungsmodell chronischer Kopfschmerzen790

  • 71.3

    Chronifizierungsfaktoren790

    • 71.3.1

      Stress790

    • 71.3.2

      Komorbidität790

    • 71.3.3

      Kopfschmerzmittel791

    • 71.3.4

      Persönlichkeit791

  • 71.4

    Das klinische Bild791

    • 71.4.1

      Migräne791

    • 71.4.2

      Kopfschmerz vom Spannungstyp791

    • 71.4.3

      Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch792

  • 71.5

    Pathomechanismen792

    • 71.5.1

      Migräne792

    • 71.5.2

      Kopfschmerz vom Spannungstyp793

    • 71.5.3

      Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch793

  • 71.6

    Prophylaktische Kopfschmerzbehandlung794

  • 71.7

    Psychologische Diagnostik794

    • 71.7.1

      Diagnostische Strategien794

    • 71.7.2

      Psychometrie795

  • 71.8

    Therapie795

    • 71.8.1

      Medizinische Therapie795

    • 71.8.2

      Kopfschmerzpsychotherapie796

  • 71.9

    Evidenz für psychologische Verfahren797

Epidemiologie und Klassifikation

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen, die zum Arzt führen, dabei müssen jedoch die häufigen primären Kopfschmerzerkrankungen und die selteneren sekundären Kopfschmerzen als Symptom einer (z. T. schwerwiegenden) Erkrankung Kopfschmerzendiagnostisch unterschieden werden. In der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (Box 71.1) (IHS 2013) werden die Diagnosen aufgrund klinischer Kriterien gestellt. Zusatzdiagnostik dient dem Ausschluss bzw. dem Nachweis sekundärer Kopfschmerzerkrankungen und sollte gezielt veranlasst werden.
Die operationalisierten Kriterien einer systematischen Kopfschmerzklassifikation haben die alten Begriffe („klassische Migräne“, „Muskelkontraktionskopfschmerz“) abgelöst (Beispiel: Diagnosekriterien der MigräneMigräneDiagnosekriterien, Box 71.2). Die Kopfschmerzklassifikation ist hierarchisch gegliedert. Die Hauptdiagnosen werden in den nächsten Ebenen weiter differenziert. Nach der Häufigkeit des Auftretens der Kopfschmerzattacken werden episodischeKopfschmerzenepisodische (Migräne: < 15 Kopfschmerztage/Mon.) und chronische Formen (Migräne: ≥ 15 Kopfschmerztage/Mon.) unterschieden.
Zur Prävalenz von Kopfschmerzen gibt es zahlreiche Studien aus vielen Regionen; fokussiert wird meist auf die Migräne (Haag und Gaul 2013). Bei der Migräne steigt die Häufigkeit vom Kindesalter ins Erwachsenenalter an, um im Senium dann wieder abzunehmen. Ungefähr 10 % der Männer und 15 % der Frauen sind von Migräne betroffen. Für den Kopfschmerz vom SpannungstypKopfschmerzenvom SpannungstypSpannungskopfschmerzSpannungskopfschmerz (KST) wird die 6-Monats-Prävalenz mit 30 % angegeben.

Störungsmodell chronischer Kopfschmerzen

Bei chronischen primären KopfschmerzenKopfschmerzenchronische entfällt im Gegensatz zu sekundären Kopfschmerzen eine (ursprüngliche) organische Ursache. Es liegt meist eine genetische Disposition, aber keine ursächliche Schädigung vor. Der Kopfschmerz selbst wird zur Krankheit.
Die Erfahrung, durch eigenes Verhalten das Schmerzgeschehen nicht kontrollieren zu können, führt auf der kognitiv-emotionalen Ebene zu Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Angst, Verzweiflung und Resignation bis hin zur Depression. Die Gedankenstile dieser Patienten zeigen eine dysfunktionale und hilflose Schmerzverarbeitung, vor allem eine Katastrophisierung der Schmerzkonsequenzen. Ängstigende somatische Defektmodelle und Unterschätzung der eigenen Bewältigungsressourcen sind zu beobachten.
Auf der Verhaltensebene kommt es häufig zu einem körperlichen SchonverhaltenKopfschmerzenDoctor Shopping, zu Aktivitätsreduktion, zur Verringerung sozialer Aktivitäten, zu hohem Medikamentenkonsum und zum „Doctor ShoppingDoctor Shoppingchronischer Kopfschmerz“. Die führt zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität, der interpersonellen Kommunikation und Interaktion und der wirtschaftlichen Situation der Patienten (Abb. 71.1). Alle psychologischen Mechanismen der Chronifizierung interagieren mit biologischen Schmerzfaktoren auf allen Ebenen des Zentralnervensystems (spinal-motorische, limbisch-affektive, thalamisch-sensorische und reticuläre-autonome Ebene).

Chronifizierungsfaktoren

IKopfschmerzenChronifizierungsfaktorenm Verlauf der Chronifizierung kommt es zu einem (teilweisen) Funktionsverlust der segmentalen und deszendierenden Schmerzhemmung bis hin zur Spontanaktivität ohne Schmerzreize. Das Ergebnis ist die Transformation von episodischen zu chronischen Kopfschmerzen. Hier spielen dann anhaltende periphere und zentrale Sensitivierungen eine große Rolle.

Stress

KopfschmerzenStressNicht modifizierbare Faktoren (z. B. Geschlecht), sozioökonomischer Status, modifizierbare Lebensstilfaktoren wie Übergewicht oder Rauchen sowie psychosoziale Risikofaktoren beeinflussen die Inzidenz, Prävalenz und Prognose von chronischen KopfschmerzenStresschronische Kopfschmerzen (Scher et al. 2003, 2008a, b). Zu diesen Faktoren gehört auch das Phänomen „Stress“. Stress kann nicht nur einzelne Attacken auslösen, sondern trägt auch zur Chronifizierung der MigräneMigräneChronifizierung bei (Sauro und Becker 2009). Die weitverbreitete Annahme, dass Menschen mit Migräne generell mehr Lebensstressoren aufweisen, lässt sich nicht belegen. Es scheint vielmehr so zu sein, dass die Betroffenen durch ihre Erkrankung und der damit verbundenen reduzierten Lebensqualität potenzielle Stressereignisse als bedrohlicher bewerten und durch die Schmerz- und Ausfallzeiten zu einer Stressdisposition neigen. Dies gilt auch für Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp (KST) (De Benedittis et al. 1990).

Komorbidität

Die wichtigsten somatischen Komorbiditäten von Kopfschmerzen sind weitere Schmerzerkrankungen und vaskuläre Erkrankungen. Die wichtigsten psychiatrischen Komorbiditäten sind Depression und Angsterkrankung. Schmerzen, die mit Angst- und depressiven Zuständen assoziiert abgespeichert wurden, werden als besonders stark bewertet.
Komorbiditätsstudien im Bereich der KST zeigen eine überzeugende Assoziation der Kopfschmerzen zu depressiven Verstimmungen, aber nicht zu klinisch manifesten Depressionen (Yücel et al. 2002).

Kopfschmerzmittel

Kopfschmerzenbei Medikamentenübergebrauch (MOH)Von einer großen prospektiven bevölkerungsbasierten Studie (Ashina et al. 2010) weiß man, dass für alle Kopfschmerzen der tägliche Gebrauch von Akutmitteln (OR = 6,8), der Gebrauch von präventiven Medikamenten (OR = 7,7) und koexistierende Kopfschmerzen (OR = 2,9) signifikante Prädiktoren für eine Chronifizierung sind. Patienten mit hochfrequenten Kopfschmerzen entwickeln eher einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (medication overuse headache, MOHMOH (medication overuse headache); Katsarava et al. 2012). Dies deutet auf eine kausale Beziehung zwischen Medikamentenübergebrauch und dem Übergang von episodischen zu chronischen Kopfschmerzen hin. Wie die Studien von Lipton et al. (2014) zeigen, kommt es bei ca. 2,5 % der Betroffenen mit episodischen Kopfschmerzen im Verlauf eines Jahres zur Chronifizierung.
Neben der Häufigkeit der Schmerzmitteleinnahme ist auch die Wirksamkeit der Akuttherapie von erheblichem Einfluss auf das Chronifizierungsrisiko. Die AMPP-Studie zur Migräne (Lipton et al. 2015) zeigt, dass das Risiko, eine chronische Migräne zu entwickeln, bei ineffektiver Akuttherapie mehr als doppelt so hoch ist wie bei gut wirksamer Akuttherapie. Alter und Geschlecht hatten in dieser Studie keinen, das Jahreseinkommen und die Einnahme von Triptanen einen positiven Einfluss auf den Therapieeffekt. Somit hatte auch die Art der AkutmedikationKopfschmerzenAkutmedikation einen Einfluss auf die Chronifizierung. Einfache Analgetika und NSAR waren weniger effektiv. Hingegen sind die in den USA noch häufiger in der Akuttherapie von Kopfschmerzen eingesetzten OpioideOpiate/OpioideKopfschmerzenKopfschmerzenOpioide mit einem höheren Chronifizierungsrisiko verbunden; wegen der unzureichenden Wirksamkeit wird in Deutschland deshalb von ihrem Einsatz entschieden abgeraten (Gaul und Totzeck 2014).

Daraus kann also für die Behandlung abgeleitet werden, dass die Akutmedikation möglichst effektiv sein sollte und korrekt eingesetzt werden muss. In der Patientenedukation muss deshalb neben der Angst vor zu häufiger Einnahme der Akutmedikation als Risikofaktor einer Chronifizierung auch die Unterdosierung der Medikation und die zu späte (und dann häufig ineffektive) Einnahme der Medikation thematisiert werden.

Persönlichkeit

Viele Jahre galten primäre Kopfschmerzen als eine rein psychosomatische Erkrankung. Der MigränetypMigränePersönlichkeitsstil („Typus migraenicusTypus migraenicus“) galt als ehrgeizig, leistungsorientiert, perfektionistisch, zwanghaft, überordentlich, rigide und unterdrückt feindselig. Die Hypothese der „dysfunktionalen Muskelmehrarbeit bei KST-Patienten“ von Traue et al. (2013) orientiert sich ebenfalls an diesem Typus. Die Autoren maßen in ihren Studien bei den KST-Patienten eine inverse Beziehung zwischen ihren körperlichen Stressreaktionen und ihrem subjektivem Stresserleben. Danach unterdrücken diese Patienten ihre emotionalen Reaktionen auf Stress durch muskuläre Mehrarbeit.
Trotz einer Vielzahl von psychometrisch validen Studien, in denen meist erhöhte Werte für Neurotizismus, Trait-Angst, Depression und Somatisierung gefunden wurden, konnte die Forschung jedoch alle Persönlichkeitsannahmen als Ursachen für Kopfschmerzen bis heute nicht bestätigen. Trotzdem ist im Behandlungsalltag bei Kopfschmerzpatienten häufig ein von hoher Leistungsbereitschaft und hoher Verantwortungsübernahme geprägtes Wertesystem beobachtbar. Jedoch ist die Kausalitätsrichtung nicht geklärt: Werden Menschen mit bestimmten Persönlichkeiten häufiger kopfschmerzkrank, oder ist ein spezieller Persönlichkeitsstil die Folge der Kopfschmerzerkrankung? Eine Kopfschmerzpersönlichkeit als unilateraler Chronifizierungsfaktor ist sehr unwahrscheinlich.

Das klinische Bild

Migräne

Die MigräneMigräneAuraMigräneklinisches Bild ist eine primäre KopfschmerzerkrankungKopfschmerzenprimäre mit rezidivierenden Attacken von 4–72 h Dauer. Der Schmerz ist von mäßiger bis starker Intensität, pulsierendem Charakter, überwiegend unilateral in der Schläfenregion lokalisiert und in der Regel von Nausea, Foto- und PhonophobiePhotophobiePhonophobie begleitet.
Bei der AuraAura b. Migräne handelt es sich um neurologische Reiz- und Ausfallsymptome meist visueller Art wie Lichtblitze, Fortifikationen und Gesichtsfeldausfälle. Es kann aber auch zu Sprech-, Sprach- und Sensibilitätsstörungen sowie Paresen kommen. Diese Symptome entwickeln sich über einen Zeitraum von 5–20 min und dauern bis zu 1 h an. Die anschließende Kopfschmerzphase dauert gewöhnlich 4–72 h. Die Schmerzen selbst werden als pochend, klopfend, pulsierend oder hämmernd wahrgenommen und erreichen relativ schnell eine hohe Intensität. Dauern Migräneanfälle mehr als 72 h an, liegt ein Status migraenosusStatus migraenosus vor.

Früher verwendete Begriffe

  • Migräne mit Aura: klassische Migräne, ophthalmische, hemiparästhetische, hemiplegische oder aphasische Migräne, migraine accompagnée, komplizierte Migräne

  • Migräne ohne Aura: einfache, gewöhnliche, gemeine Migräne, common migraine, Hemikranie

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Der Kopfschmerz vom SpannungstypSpannungskopfschmerzKopfschmerzenSpannungstyp (KST)klinisches Bild (KST) ist von mittlerer Intensität, dumpf-drückender Qualität und bilateral lokalisiert. Migränetypische vegetative Begleiterscheinungen fehlen in der Regel. Klinisch hat sich, analog zur Migräne, die Unterscheidung in einen episodischen und einen chronischen Verlauf bewährt. Der Schmerz wird durch körperliche Anstrengung nicht verstärkt. Die Mehrheit der Patienten mit episodischem KST erlebt im Jahr mehr Tage ohne Kopfschmerzen als mit. Dieses Verhältnis verkehrt sich bei Patienten mit chronischem KST ins Gegenteil. Sehr viele Betroffene mit chronischen KST haben kaum noch schmerzfreie Zeiten.

Früher verwendete Begriffe

Spannungskopfschmerz; psychogener, myogener, idiopathischer oder gewöhnlicher Kopfschmerz

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Kopfschmerzenbei Medikamentenübergebrauch (MOH)Nach den Kriterien der International Headache Society (IHS 2013) kann ein Kopfschmerz durch Übergebrauch von akuten Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache; MOH) diagnostiziert werden, wenn es unter einer regelmäßigen Einnahme von nichtopioiden Analgetika an mindestens 15 Tagen pro Monat über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten zur Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit kommt. Die kritische Einnahmefrequenz für Opioide, Ergotamine, Triptane, kombinierte Analgetika und Kombinationsanalgetika liegt bei nur 10 Tagen im Monat. Die IHS führt den MOH als sekundäre KopfschmerzerkrankungenKopfschmerzensekundäre auf, es handelt sich jedoch im Grunde um eine Komplikation einer primären Kopfschmerzerkrankung. Durch die Triptane kommt es zu einer Häufung der Attacken, bis sich innerhalb von wenigen Monaten bis Jahren fast tägliche Attacken oder ein migraine-like Status herausbilden können. Dabei bestehen nicht an allen Tagen typische Migränekopfschmerzen, häufig gehen dumpfe Kopfschmerzen bei körperlicher Belastung dann aber in ein migräneartiges klinisches Bild über. Der Fehlgebrauch von Ergotaminen spielt heute eine geringere Rolle. Ein MOH bei KST-Patienten ist vergleichsweise selten zu beobachten. Häufig klagen diese Betroffenen über einen dumpf-drückenden Dauerkopfschmerz mit geringer tagesperiodischer Variation, der schon beim Aufstehen vorhanden und klinisch kaum vom eigentlichen KST zu unterscheiden ist.
Der MOH scheint an die primären Kopfschmerzen Migräne und KST gebunden zu sein. Sehr selten wurde ein MOH bei Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen oder Clusterkopfschmerz beobachtet. Für den ClusterkopfschmerzClusterkopfschmerz wird ein MOH in der Regel nur dann postuliert, wenn ein Dauerkopfschmerz auftritt und zusätzlich eine Migräne vorliegt. Entscheidender scheint also das Vorliegen der Migräne zu sein und nicht allein der Übergebrauch. Patienten mit anderen chronischen Schmerzsyndromen wie Rückenschmerzen oder Rheuma erleiden trotz Dauereinnahme von Schmerzmitteln keinen MOH, es sei denn es besteht bei ihnen eine Migräne, die dann unerwartet wieder zunehmen kann (Bahra et al. 2003).

Früher verwendete Begriffe

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz, analgetikainduzierter Kopfschmerz, arzneimittelinduzierter Kopfschmerz

Pathomechanismen

Migräne

GenetikDie MigräneMigränePathomechanismen kann als komplexe genetische Erkrankung angesehen werden. Monogenetisch (überwiegend autosomal dominant) sind nur Patienten, die an einer insgesamt ausgesprochen seltenen familiär hemiplegischen MigräneMigränefamiliär hemiplegische (FHM)Familiär hemiplegische Migräne (FHM) leiden. Hier liegen Mutationen in Bereichen zugrunde, die für unterschiedliche Ionenkanäle codieren. Bei allen übrigen Patienten bildet die Migräne quasi einen genetischen Hintergrund, der die Reaktionsbereitschaft des Gehirns, in bestimmten Situationen mit einer Migräneattacke zu reagieren, erhöht. Solche Risikogene wurden in genomweiten Assoziationsstudien identifiziert (Anttila et al. 2013). Bei der Migräne mit Aura scheint die Bedeutung der Genetik größer als bei Patienten ohne Aura.
PathophysiologieLange dominierten pathophysiologische Konzepte, welche die Gefäße ins Zentrum des pathophysiologischen Verständnisses der Migräne rückten. Im Verlauf wurde dann die wahrscheinlich entscheidende Bedeutung der Neurotransmitterfreisetzung erkannt, die auch die vaskulären Phänomene erklären kann. Von zentraler Bedeutung ist hierbei die Freisetzung von calcitonin gene-related peptide (CGRP)Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), das in der Migräneattacke trigeminal vermittelt freigesetzt wird (Ho et al. 2010). Aktuell geht man also insgesamt eher von einer neuroinflammatorischen Pathophysiologie der Migräne aus. CGRP und Substanz P führen zur Aktivierung und Sensibilisierung meningealer Nozizeptoren und vermitteln so den Kopfschmerz. Die Pathophysiologie der Migräneaura ist mittlerweile weitgehend verstanden. Zunächst im Tierversuch und dann auch mit der Bildgebung beim Menschen konnte die cortical spreading depression (CSD)Cortical Spreading Depression (CSD), eine gerichtet über den Kortex wandernde neuronale Erregung mit nachfolgender Untererregung gezeigt werden (Hadjikhani et al. 2001).
PathopsychologieDie Pathopsychologie ist geprägt vom Modell der „Reizverarbeitungsstörung“. Nach diesem Modell von Gerber et al. (1996) ist die Migräne eine kortikale ReizverarbeitungsstörungMigräneReizverarbeitungsstörung aufgrund einer exzessiven metabolischen „Überlastung“ und die Attacke als „Überlastungsschutz“ anzusehen. Es ist nicht ausreichend geklärt, ob es sich dabei um Dispositionscharakteristika oder eher Konsequenzen einer chronischen Störung mit Krankheitswert handelt. Das Modell der Hyperaktivität ist von Relevanz für die psychologische Behandlung der Migräne.
Im Alltag ist häufig eine übermäßige Außenreizorientierung bei Migränepatienten zu beobachten, die mit der Hypothese der neuronalen Hypersensibilität korrespondiert. Die Betroffenen fallen nicht nur dadurch auf, dass sie ihre soziale Umgebung sehr stark nach bedeutsamen Reizen abscannen, sondern auch „einfache“ physikalische Außenreize (Sehen, Hören, Riechen und Schmecken) intensiv wahrnehmen. Dies kann dazu führen, dass sie sich in ihrer Aufmerksamkeitszentrierung „verlieren“ und inadäquat auf intrapersonelle Reize (Bedürfnisse, Motive) fokussieren. Viele Migränepatienten berichten zudem über ein gelerntes (biografisch gewachsenes) persönliches Wertesystem, dass sehr stark geprägt ist von Vorsätzen wie maximale Leistung, hohe Verantwortungsübernahme, Altruismus, „sich keine Schwäche erlauben“ und „allen gerecht werden“.

Insgesamt ist die Verwendung des Begriffs „Hypersensibilität“ und damit des Modells der „Reizverarbeitungsstörung“ zu undeutlich und zu global.

Kopfschmerz vom Spannungstyp

PathophysiologieKopfschmerzenSpannungstyp (KST)PathomechanismenDie Pathophysiologie der KST ist nicht geklärt. Muskuläre, psychologische, zentralnervöse und Umweltfaktoren sind an der Entstehung und Aufrechterhaltung beteiligt. Beim episodischen KST scheinen die peripheren (muskuläre Nozizeption), beim chronischen KST die zentralnervösen (Sensitivierung) und psychischen (defizitäre Schmerzbewältigung) Mechanismen zu überwiegen (Fumal und Schoenen 2008).
Patienten mit chronischen Kopfschmerzen haben gegenüber Gesunden eine erhöhte elektromyografische Aktivität der perikraniellen Muskulatur (Schoenen et al. 1991). Laktatkonzentration und inflammatorische Mediatoren sind jedoch nicht pathologisch. Muskelverhärtung und Schmerzintensität korrelieren nicht. Insgesamt scheinen muskuläre Faktoren wenig zur Entstehung von chronischen KST beizutragen. Dagegen spielt ein wiederholter nozizeptiver Input aus der perikraniellen Muskulatur bei der zentralen SensitivierungKopfschmerzenzentralen Sensitivierung eine Rolle (Risitic und Ellrich 2012).
PathopsychologieKST-Patienten berichten auffällig oft, mit ihren persönlichen Fähigkeiten nicht den Anforderungen ihrer Umgebung gewachsen zu sein. Mit dieser Beobachtung korrespondieren die Befunde zur psychischen Komorbidität der KST. Danach ist die Depression die mit dem KST am häufigsten verbundene psychiatrische Störung (Kap. 71.3.2).
Außerdem wurden bei Patienten mit KST psychometrisch signifikant höhere Werte bei den automatischen Gedanken und der Alexithymie und niedrigere Werte beim Durchsetzungsvermögen gemessen als bei gesunden Kontrollgruppen. Patienten mit chronischen KST hatten im höheren Ausmaß automatische Gedanken als Patienten mit episodischen KST. Diese Forschungsergebnisse legen nahe, dass Menschen mit KST möglicherweise Schwierigkeiten haben, ihre Gefühle auszudrücken (Torelli et al. 2008).
Untersuchungen konnten zeigen, dass KST-Patienten in Leistungs- und Anforderungssituationen eine psychophysiologische Hyperreaktivität (größerer Anstieg, höhere Absolutanspannung, verzögerte Rückbildung) in elektromyografischer und -dermaler Aktivität sowie einen höheren systolischen und diastolischen Blutdruck hatten als gesunde Kontrollen. Gleichzeitig zeichneten sich die Patienten aber auch durch ein geringeres Stresserleben aus (Traue et al. 2005). Zudem konnten die Autoren im Erhebungszeitraum bei fast 44 % der Patienten eine hohe Korrelation der Schmerzintensität mit subjektiv berichteten gehemmten Gefühlen nachweisen. Die Autoren bewerteten die Befunde zur inversen Beziehung zwischen niedrigem Stresserleben und hoher Stressreaktion als gestörte EmotionsregulationKopfschmerzenSpannungstyp (KST)Emotionsregulationsstörung, die zum Ziel hat, Stressemotionen durch muskuläre Mehrarbeit zu unterdrücken. Lerntheoretisch lassen sich die muskulären Anspannungen als Folge klassischer und operanter Konditionierung verstehen (Traue et al. 2013). Die Folge ist, dass die Betroffenen kurzfristig zwar sozialen Stress reduzieren können. Langfristig aber ändert sich die Umwelt nicht, und die eigenen emotionalen Reaktionen werden auch nicht gespürt.

Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch

PathophysiologieKopfschmerzenbei Medikamentenübergebrauch (MOH)PathomechanismenÄtiologie, Pathogenese und Pathophysiologie des MOH sind unvollständig verstanden (Evers und Marziniak 2010). Diskutiert werden genetische Risikofaktoren, neuroendokrine Effekte, Effekte der Medikation selbst und eine periphere und zentrale Sensitivierung. Neurophysiologisch konnte die Sensitivierung nozizeptiver trigeminaler Reflexe bei MOH gezeigt werden, die sich nach erfolgreicher Medikamentenpause und Rückgang der Kopfschmerzen auch wieder reduziert (Ayzenberg et al. 2008). Eine Studie untersuchte mittels voxelbasierter Morphometrie (VBM) den Zusammenhang zwischen MOH, psychischer Komorbidität und dem Ausmaß der Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen. Gezeigt wurde eine Verringerung der grauen Substanz in Regionen, die dem antinozizeptiven System zugeordnet werden, diese Veränderungen korrelierten mit dem Ausmaß der Ängstlichkeit und der Beeinträchtigung (Riederer et al. 2012). Die Bildgebungsbefunde lassen sich jedoch aktuell nicht zu einem konsistenten Krankheitsmodell zusammenführen. Problematisch ist es, in diesen Untersuchungen zu zeigen, ob Veränderungen dieser Neurotransmitter oder anderer Systeme (wie die Sensitivierung) Ursache oder Folge des MOH sind.
PathopsychologieEin Schmerzmittelfehl- und -übergebrauch entsteht auf der Basis multipler physischer, sozialer und psychologischer Faktoren. Die Psychologie kann bislang wenig zur Aufklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung des MOH beitragen. Vermutlich ist eine hohe Rate von Angst und Depression mitverantwortlich für die hohe Attackenfrequenz und die häufige Einnahme von Migränemedikamenten (Radat et al. 1999). Klinische Beobachtungen im Bereich der Migräne zeichnen das Bild eines Patienten, der ängstlich auf die nächste Attacke wartet; befürchtet, dass er aufgrund der Schmerzen versagen wird; hoch leistungsmotiviert und gleichzeitig selbstunsicher ist und möglicherweise schon prophylaktisch zu Schmerzmitteln greift (Fritsche et al. 2000).
Neben den physiologischen Mechanismen ist durch den episodischen Charakter der Migräne und auch des episodischen KST eine lerntheoretische Mitverursachung des MOH möglich: Die Angst vor einer drohenden Attacke (oder Episode) beinhaltet auch die Angst vor Funktionsverlust im privaten und vor allem im beruflichen Kontext. Zur Angstreduktion werden Schmerz- oder Migränemittel eingenommen, die Kopfschmerzen und die damit verbundene Angst vor Versagen reduzieren sich, das Einnahmeverhalten wird belohnt und in nachfolgenden Situationen demzufolge wiederholt. Betroffene, die der nächsten Attacke (Episode) nicht so ängstlich gegenüberstehen, erfahren diese Verstärkerfunktion der Schmerzmittel weniger. Die Aufforderung durch den Arzt, Schmerzmittel möglichst frühzeitig einzunehmen, kann diesen Lernprozess dadurch begünstigen, dass die Patienten schon bei den ersten Anzeichen von Schmerzen oder sogar schon prophylaktisch in Erwartung von Kopfschmerzen bzw. bei Angst vor Kopfschmerzen Schmerzmittel zu sich nehmen. Da sich durch die vermehrte Einnahme von Schmerzmitteln die Eigenschaften der Schmerzrezeptoren in Richtung einer Erniedrigung der „Schmerzschwelle“ verändern, häufen sich auch die Situationen von bevorstehenden Kopfschmerzen. Der Patient nimmt immer häufiger Schmerzmittel ein und findet sich in einem Circulus vitiosus wieder.

Prophylaktische Kopfschmerzbehandlung

KopfschmerzenProphylaxeMigräneProphylaxeZiel einer prophylaktischen Behandlung ist es, die Häufigkeit und Schwere von Kopfschmerzattacken sowie ihrer Begleitsymptome zu reduzieren. Hierzu können nichtmedikamentöse und medikamentöse Verfahren zum Einsatz kommen. Wichtig ist es, den Betroffenen realistische Therapieerwartungen zu vermitteln (z. B. ist eine Reduktion der Kopfschmerztage um 50 % bei Migräne als erfolgreich anzusehen). Es hat sich bewährt, im Rahmen der Edukation das Konzept der Prophylaxe und ihren Stellenwert auch unter Berücksichtigung der Lebensstilfaktoren zu erläutern, auch um eine bessere Compliance und Therapieadhärenz zu erreichen (Abb. 71.2) (aus Gaul et al. 2014).
Indikation für eine prophylaktische Medikation
MigräneProphylaxeIndikationDie Auswahl der Prophylaxe muss sich an zahlreichen Aspekten orientieren (Box 71.3). Grundsätzlich kann eine Medikation die Prophylaxe der Wahl sein, es können aber auch geeignete nicht medikamentöse Verfahren (Ausdauersport, Entspannungstraining u. a.) zum Einsatz kommen. Gut belegt ist, dass die Kombination nicht medikamentöser Verfahren mit der medikamentösen Prophylaxe die besten Effekte erwarten lässt. Eine medikamentöse Prophylaxe wird initial vor allem hinsichtlich ihrer Verträglichkeit beurteilt, in den Wochen danach dann im Hinblick auf Dosierung und Wirksamkeit. Bei Nichterreichen des Therapieziels sollte eine Prophylaxe auch wieder beendet werden, ebenso wenn eine sehr gute Kopfschmerzreduktion eingetreten ist und die Fortführung der Prophylaxe nicht mehr notwendig erscheint.

Psychologische Diagnostik

Diagnostische Strategien

Die KopfschmerzdiagnostikKopfschmerzendiagnostische Strategien muss neben den körperlichen auch die kognitiven, emotionalen und behavioralen Anteile der Störung und deren Aufrechterhaltungsfaktoren im Einzelfall identifizieren. Zunächst einmal klärt sie die Indikation für eine psychologische Mitbehandlung, die bei folgenden Leitsymptomen gegeben ist: Kopfschmerzenpsychologische Anamnese
  • Ungünstige Krankheitsverarbeitung

  • Unzureichende Bewältigungskompetenzen

  • Vorhandene Komorbiditäten (Angststörung, Depression, Sucht etc.)

  • Relevante Zielkonflikte (sekundärer Krankheitsgewinn)

Der wichtigste Bestandteil sowohl der psychologischen als auch der medizinischen Diagnostik ist die Anamnese. Für das psychologische Anamnesegespräch sollte ausreichend Zeit zur Verfügung stehen. Neben der differenziellen Erfassung der Schmerzsymptome werden die psychosozialen Bedingungen erhoben, die das Schmerzverhalten des Patienten in seiner privaten und beruflichen Umgebung bekräftigen. Hier gilt es vor allem die Bedingungen zu identifizieren, unter denen das Schmerzverhalten verstärkt bzw. aufrechterhalten wird. Aber auch das subjektive Krankheitsmodell des Patienten sollte ausführlich exploriert werden. Die einzelnen Inhalte der psychologischen Anamnese sind:
  • Lebenssituation bei Erstmanifestation

  • Bisherige Behandlungserfahrungen

  • Aktuelle Lebenssituation

  • Psychische Einflussfaktoren

  • Psychisches Befinden – Stimmung

  • Umgang mit dem Kopfschmerz

  • Familiäre Lerngeschichte

  • Krankheitskonzept

Psychometrie

Kopfschmerzenpsychosoziale StandarddiagnostikKopfschmerztagebücher gehören mittlerweile zum Standard jeder Kopfschmerztherapie. Erfasst werden z. B. Intensität, Häufigkeit, Dauer, aber auch andere Parameter wie Aktivitäten und Auslöser von Kopfschmerzen.
Es ist belegt, dass bei KopfschmerzpatientenKopfschmerzenAngst- und depressive Symptome häufig deutliche depressive und Angstsymptome vorliegen. Sie gelten als wichtiger Prognoseindikator für das Ausmaß des psychologischen, aber auch des medizinischen Behandlungserfolgs. Zu beiden Konstrukten gibt es sehr gut validierte Fragebögen. Weitere Grundbestandteile der psychometrischen Diagnostik sind die Messungen der Beeinträchtigung durch die Kopfschmerzen, der Lebensqualität, der Schmerzverarbeitung und des Erlebens und Verhaltens der wichtigsten Bezugspersonen. Tab. 71.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten diagnostischen Variablen und gibt Empfehlungen für entsprechende Instrumente.

Therapie

Medizinische Therapie

Migräne
Migränesomatische TherapieNichtmedikamentös können im Migräneanfall Entspannungsübungen, lokale Kühlung sowie Rückzug und Ruhe eingesetzt werden. Zur Behandlung eines schweren Migräneanfalls wird dies jedoch meist nicht ausreichen, sodass zusätzlich eine medikamentöse Therapie zum Einsatz kommt. In den Leitlinien wird der Einsatz von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR)Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)Migräne frühzeitig und hochdosiert im Anfall empfohlen.
Sind Analgetika unzureichend verträglich oder nicht ausreichend gut wirksam, ist die Therapie der Wahl der Einsatz eines TriptansTriptane, Migräne (Diener et al. 2012). In Deutschland sind sieben Triptane auf dem Markt: Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Triptane sind migränespezifische Substanzen, die auf die Ausbreitung des Migräneanfalls sowie auf die Ausschüttung von Neurotransmittern (insb. CGRP) wirken. Die Einzelsubstanzen unterscheiden sich in ihrer Wirkstärke, ihrer Halbwertszeit und somit Wirkdauer sowie ihrem Nebenwirkungsspektrum. Alle Triptane wirken auf Subtypen der 5-HT-Rezeptoren. Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen gelten als Kontraindikation. Aufgrund der z. T. kurzen Halbwertszeit kommt es nicht selten zum WiederkehrkopfschmerzWiederkehrkopfschmerz bei abklingender Triptanwirkung und gleichzeitig langen Migräneanfällen. Dann ist die Kombination mit einem langwirksamen NSAR sinnvoll. Zur Antiemese können im Migräneanfall Metoclopramid, Domperidon und Dimenhydrinat eingesetzt werden.
MigräneProphylaxemedikamentöseZur medikamentösen Prophylaxe der Migräne stehen Betablocker (Propranolol, Metoprolol, Bisoprolol) sowie Antikonvulsiva (Valproinsäure, Topiramat), Trizyklika (z. B. Amitriptylin) und Botulinumtoxin zur Verfügung (Diener et al. 2012). Außerdem gibt es Daten aus RCTs für positive Effekte des Einsatzes von Pestwurz (Petasites), Magnesium, Riboflavin (Vitamin B2) und Coenzym Q10. Auch entsprechende diätetische Nahrungsergänzungsmittel mit Kombinationen dieser Präparate können eingesetzt werden (Gaul et al. 2015). Jüngst wurden darüber hinaus Studien zur Wirksamkeit von SartanenSartane, Migräneprophylaxe (z. B. Candesartan) zur medikamentösen Migräneprophylaxe publiziert (Stovner et al. 2013). Die Auswahl der Migräneprophylaxe muss individuell erfolgen (Box 71.3) und Begleiterkrankungen und Patientenpräferenzen berücksichtigen.
Kopfschmerz vom Spannungstyp
KopfschmerzenSpannungstyp (KST)TherapieZur Akutbehandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp kann Pfefferminzöl lokal auf die Schläfen aufgetragen eingesetzt werden (Göbel et al. 1996), für stärkere Attacken werden Analgetika empfohlen (z. B. Paracetamol, ASS, die Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein sowie Metamizol u. a.).
Bei häufigen und chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp kann die Indikation zur medikamentösen Prophylaxe bestehen. Empfohlen werden in erster Linie Trizyklika (z. B. Amitriptylin). Es empfiehlt sich, mit einer niedrigen Dosierung (z. B. 10 mg Amitriptylin zur Nacht) zu beginnen und in Abhängigkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit zu steigern. Alternativen sind Mirtazapin, Venlafaxin und das zentral wirkende Muskelrelaxans Tizanidin (Straube et al. 2012).

Kopfschmerzpsychotherapie

Kognitive Verhaltenstherapie
Kognitive VerhaltenstherapieKopfschmerzen, chronischeKopfschmerzenkognitive VerhaltenstherapieDas Störungsmodell des chronischen Kopfschmerzes hat eine handlungsleitende Funktion für die psychologische Behandlung des chronischen Kopfschmerzes. In dem Störungsmodell, auf das sich die Verhaltenstherapie stützt, ist chronischer Kopfschmerz definiert als Syndrom mit biologischen, kognitiven, emotionalen und behavioralen Komponenten. Entsprechend setzt sich die SchmerzpsychotherapieSchmerzenPsychotherapie aus Modulen zusammen, die in diesen Komponenten schmerzunterstützende Dysfunktionalitäten identifizieren und sie zu einer funktionalen Körperwahrnehmung, zu funktionalen Kognitionen und zu einem funktionalem Verhalten modifizieren.
Im verhaltenstherapeutischen Kontext kommen hauptsächlich psychotherapeutische Verfahren wie Konflikt- und Stressmanagement, psychoedukative multimodale Verfahren wie Schmerzbewältigungs- oder Selbstsicherheitstraining und unimodale Verfahren wie Biofeedback, Relaxation, Genusstraining zum Einsatz. Die einzelnen Verfahren werden ausführlich bei Frettlöh (2013) beschrieben.
Syndromspezifische Therapie
Kopfschmerzensyndromspezifische TherapieFür die Migräne (Reizverarbeitungsstörung) und KST (Störung der Emotionsregulation) werden syndromspezifische psychophysiologische Pathomechanismen angenommen, auf die nach Gerber et al. (1996) und Traue et al. (2013) spezifisch therapeutisch reagiert werden sollte. Jedoch liegen bisher noch nicht ausreichend viele Befunde vor, die in den untersuchten Variablen Unterschiede zwischen Kopfschmerzpatienten und gesunden Kontrollen finden. Zudem ist noch nicht ausreichend geklärt, ob es sich bei den psychophysischen Pathomechanismen um Dispositionscharakteristika oder eher um die Folgen einer chronischen Störung mit Krankheitswert handelt.
Reizverarbeitungsstörung bei Migräne
MigräneReizverarbeitungsstörungFür Migränepatienten werden seit vielen Jahren konsistent und eindrücklich syndromspezifische Eigenschaften der Nervosität, Schlafstörungen, Hyperaktivität, Ängstlichkeit etc. beschrieben (z. B. Passchier und Orlebeke 1985), die mit dem Konstrukt der „Hypersensibilität“ und damit mit der von Gerber et al. (1996) postulierten Reizverarbeitungsstörung gut korrespondieren. Obwohl die Verwendung des Begriffs „Hypersensibilität“ zu ungenau ist, hat das Modell der Reizverarbeitungsstörung eine nicht unbeachtliche Relevanz für die psychologische Behandlung der Migräne.
In einer Studie von Gaul et al. (2011b) wurde ein ganzer Jahrgang von Migränepatienten nach 1 Jahr befragt, welche der in ihrer 1-wöchigen tagesklinischen Behandlung in einem tertiären Kopfschmerzzentrum vermittelten Therapieaspekte sie im Jahr danach als nützlich angesehen und welche Maßnahme sie am längsten durchgehalten haben. Als Kandidaten standen alle Inhalte der multimodalen Behandlung (Sport, Entspannung, Edukation, Stressbewältigung, Modifikation von migränebegünstigenden Alltagsverhaltensweisen, Optimierung der akuten und prophylaktischen Medikation) zur Auswahl. Es zeigte sich, dass die in der Therapiewoche vermittelten acht Empfehlungen zur Verhaltensmodifikationen, die sich zum großen Teil am Konstrukt der Hypersensibilität und Reizabwehr orientierten, von den Patienten am nützlichsten empfunden und am meisten mit ihrem Therapieerfolg in Zusammenhang gebracht wurden. Wurden mehr als fünf Verhaltensempfehlungen umgesetzt, wurde eine signifikante Prä-Follow-up-Reduktion der Kopfschmerztage erreicht. 60 % aller Patienten setzten sechs von acht Empfehlungen zur Verhaltensänderung umMigräneVerhaltensmodifikation:
  • Monitoring der Einnahmefrequenz

  • Akzeptanz der Kopfschmerzen

  • Zugang zu den eigenen Bedürfnissen erweitern

  • Verbesserung der Kräfteökonomie im Alltag

  • Regelmäßige Schlafzeiten

  • Regelmäßige Esszeiten

  • Langsamer Übergang von Anspannung zu Entspannung

  • Weniger Aufmerksamkeit auf Trigger

Störung der Emotionsregulation bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp
KopfschmerzenSpannungstyp (KST)EmotionsregulationsstörungKopfschmerzenSpannungstyp (KST)TherapieNeben den myogenen und zentralen Mechanismen des Schmerzgeschehens bei KST sehen einige Autoren (Philippi et al. 2011) einen bedeutsamen Pathomechanismus darin, dass bei KST-Patienten unter Stressexposition die körperlichen Reaktionen nicht mit den in dieser Situation empfundenen Emotionen übereinstimmen. Das liegt nach Yücel et al. (2002) daran, dass KST-Patienten signifikant höhere Ausprägungen in den Eigenschaften „automatische Gedanken“ und „Alexithymie“ haben als gesunde Kontrollpersonen. Eine gehemmte Emotionalität wird so zum KST-aufrechterhaltenden Faktor.
Ein syndromspezifischer Behandlungsansatz, der die inverse Beziehung zwischen körperlicher Stressreaktion und subjektivem Stresserleben bei KST-Patienten modifizieren will, muss die defizitäre Emotionserkennung und die Hemmung des Emotionsausdrucks zum Thema machen. Traue et al. (2013) haben für diesen Ansatz ein Training entwickelt, das den Teilnehmern den Zugang zu den eigenen Gefühlen und einen besseren Umgang mit den Gefühlen anderer ermöglichen soll.
Die Interventionen von Traue et al. (2013) stellen keine neuen Therapiestrategien dar, sondern sind als themenorientierte Zusammenstellung aus mehreren Therapieschulen zu verstehen. Sie sind Basiskompetenzen der richtlinienorientierten Psychotherapieausbildung. Am besten lassen sich die sechs Module in Kleingruppen bis zu 10 Teilnehmern durchführen.
Modifikation und Kontrolle des Medikamenteneinnahmeverhaltens bei MOH
Kopfschmerzenbei Medikamentenübergebrauch (MOH)Einnahmeverhalten, KontrollePatienten sind zunehmend besser durch die Medien über das Risiko der zu häufigen Medikamenteneinnahme informiert, teilweise spüren sie intuitiv, dass sie ein kritisches Einnahmeverhalten entwickelt haben. Gleichzeitig zwingen sie der starke Kopfschmerz sowie der Druck, zu funktionieren und in wichtigen sozialen Rollen nicht zu versagen, zur Einnahme (Fritsche 2011). Hochfrequente Kopfschmerzen entstehen immer auf dem Boden hochfrequenter Dauerbelastungen, für die der Betroffene keine Lösung weiß. Aus diesem Dilemma resultiert bei den Betroffenen ein schlechtes Gewissen mit den Folgen, dass sie für sich das Ausmaß der Einnahmehäufigkeit unterschätzen und gegenüber ihrem Kopfschmerzarzt das wirkliche Ausmaß ihrer Einnahmehäufigkeit verschweigen.
Kopfschmerzenbei Medikamentenübergebrauch (MOH)Psychotherapie, syndromspezifischeDie KopfschmerzpsychotherapieKopfschmerzenPsychotherapie entlastet das schlechte Gewissen (Schamgefühl) des Patienten mit einem Entstehungsmodell, das explizit seine Entlastung beinhaltet (unwissentliches Überschreiten einer physiologischen Schwelle) und stellt empathisch die Lebenssituation in den Vordergrund, unter der es zu der häufigen Einnahme gekommen ist. Durch Erarbeitung geeigneter Strategien zur Reduktion der Dauerbelastungen verschafft sie dem Patienten die Hoffnung, mit dieser Reduktion auch die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme zu verringern. Nur in einem solchen Setting kann es zu einer kritischen Reflexion der Einnahmemengen kommen.
Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchKopfschmerzmittelBei Verdacht auf eine abhängigkeitsbedingt hohe Einnahmefrequenz hat die Kopfschmerzpsychotherapie die Aufgabe, im Alltag des Patienten die externen Risikofaktoren (z. B. Verfügbarkeit von Schmerzmitteln, unkontrolliertes Verschreibungsverhalten des Arztes) sowie die internen Risikofaktoren (z. B. Einstellungsüberprüfung, Bewältigung von Risikofaktoren) zu identifizieren, die eine erhöhte „Griffnähe“ hervorrufen und somit abhängiges Verhalten unterstützen können. Bei erhöhtem Abhängigkeitspotenzial ist der Patient vor der Einnahme von Schmerzmitteln mit Suchtpotenzial zu schützen.
Komplementäre und alternative Kopfschmerzmedizin
Kopfschmerzenkomplementär-/alternativmedizinische BehandlungMigräneCAM-MaßnahmenViele Migräne- und Kopfschmerzpatienten sind gegenüber den in den Leitlinien zur Migränebehandlung (Diener et al. 2012) empfohlenen Substanzen skeptisch eingestellt. Insbesondere tatsächliche oder befürchtete Nebenwirkungen sowie ungünstige Vorerfahrungen mit medikamentöser Therapie motivieren Patienten, auf „natürliche Migräneprophylaktika“ auszuweichen.
Mehr als 80 % der Patienten, die in Kopfschmerzzentren behandelt werden, setzen Verfahren der Komplementär- und Alternativmedizin (CAM) anstelle oder neben der medikamentösen Behandlung ein. Interessanterweise nannten die Patienten – nach ihrer Motivation zur Anwendung dieser Verfahren befragt – nicht eine „generelle Unzufriedenheit mit der Schulmedizin“, sondern an allererster Stelle den Wunsch, „nichts unversucht zu lassen“ (64 %), bzw. den Wunsch, aktiv gegen die Krankheit vorzugehen (56 %). Insgesamt gaben mehr als 50 % der Befragten an, „Angst vor Nebenwirkungen“ zu haben oder eine nebenwirkungsfreie Therapie zu wünschen (Gaul et al. 2009).
MigräneProphylaxeZahlreiche Substanzen (Magnesium, Riboflavin und Coenzym Q10 u. a.) können zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden (Peikert et al. 1996; Schoenen et al. 1998; Sándor et al. 2005; Gaul et al. 2015). Ebenfalls wirksam in der Migräneprophylaxe ist ein Pestwurzextrakt (Lipton et al. 2004). Zahlreiche Studien wurden zur Wirksamkeit von AkupunkturAkupunkturKopfschmerzen, chronische bei Kopfschmerzen durchgeführt. Zusammenfassend kann ein migräneprophylaktischer Effekt angenommen werden, der gegenüber einer Wartelistenkontrolle gut nachweisbar, gegenüber einer Scheinakupunkturbehandlung jedoch deutlich geringer ausfällt (Vickers und Linde 2014).
Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp ist die Akuttherapie mit Pfefferminzöl (Göbel et al. 1996) möglich, zur Prophylaxe ebenfalls ein Versuch der Behandlung mittels Akupunktur (Vickers und Linde 2014).

Evidenz für psychologische Verfahren

Folgt man dem Entstehungsmodell chronischer KopfschmerzenKopfschmerzenkognitive Verhaltenstherapie, dann ist der lebensgeschichtliche Verlauf der Kopfschmerzen durch psychologische Strategien zur Modifikation der Lebensführung beeinflussbar. Unter den psychotherapeutischen Verfahren scheint die kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieKopfschmerzen, chronische (KVT) am ehesten geeignet, einen ungünstigen Lebensstil zu verändern und in Kombination mit medizinischen Maßnahmen zu einer Besserung der Symptomatik zu führen. Psychodynamische und andere psychotherapeutische Verfahren sind den Nachweis einer spezifischen Wirksamkeit bisher schuldig geblieben.
Die Wirksamkeit der KVT als alleiniges Verfahren zur Behandlung von chronischen Kopfschmerzen und in Kombination mit pharmakologischen Maßnahmen wurde in den letzten 25 Jahren in zahlreichen Metaanalysen und systematischen Reviews wiederholt nachgewiesen (zuletzt Huguet et al. 2014). Die Behandlungsempfehlungen für die psychologische Therapie der Migräne und der KST sind in Box 71.4 zusammengefasst.
In einem aktuellen Überblick aller bisherigen Reviews und Metaanalysen (n = 18) untersuchten Huguet et al. (2014) die Schmerzwirksamkeit der psychologischen Behandlungen von Kopfschmerzen unter Berücksichtigung der Variation der Erfolgsvariablen in den Analysen. Die Autoren kamen zu folgendem Ergebnis:
  • Bei Migräne ist BiofeedbackBiofeedbackKopfschmerzerkrankungen besser als eine Warteliste, aber nicht besser als Placebo oder eine andere Behandlung (Relaxation und Pharmakotherapie).

  • Bei KST ist Biofeedback besser als alle anderen behavioralen Behandlungen oder Kontrollbedingungen.

  • Bei Migräne und KST verbessert KVT die schmerzbezogenen Kognitionen signifikant mehr als andere Behandlungen oder die Kontrollbedingungen.

Abb. 71.3 zeigt die Odds-Ratios der verschiedenen Behandlungsvergleiche zu den Messzeitpunkten post und Follow-up. Die Ergebnisse zum Vergleich von „autogenem Training“ mit Kontrollbedingungen sind wegen der geringen Zahl der eingegangenen Studien nicht aussagekräftig.
Der syndromspezifische Vergleich ergab, dass Patienten mit KST besser von allen psychologischen Verfahren profitieren als Patienten mit Migräne (OR = 14,11 vs. 5,32).

Literaturauswahl

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S. Ashina A. Lyngberg R. Jensen Headache characteristics and chronification of migraine and tension type headache: A population-based study Cephalalgia 30 8 2010 943 954

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H.C. Diener S. Evers S. Förderreuther Therapie der Migräne H.C. Diener C. Weimar P. Berlit Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie 5. A. 2012 Thieme Stuttgart 688 717

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S. Evers M. Marziniak Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache Lancet Neurol 9 2010 391 401

Frettlöh, 2013

J. Frettlöh Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Kopfschmerzen G. Fritsche C. Gaul Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Kopfschmerzen: Interdisziplinäre Behandlungskonzepte 2013 Thieme Stuttgart 69 72

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G. Fritsche B. Kröner-Herwig P. Kropp Psychological therapy of migraine: systematic review Schmerz 27 3 2013 263 274

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C. Gaul C. van Doorn N. Webering Clinical outcome of a headache-specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study J Headache Pain 12 4 2011 475 483

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A. Huguet P. McGrath J. Stinson Efficacy of psychological treatment for headaches: an overview of systematic reviews and analysis of potential modifiers of treatment efficacy Clin J Pain 30 4 2014 353 369

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IHS (Headache Classification Committee of the International Headache Society) The International Classification of Headache Disorders. 3rd ed. (beta version) Cephalalgia Int J Headache 33 9 2013 629 808

Traue et al., 2013

H.C. Traue S. Walter H. Kessler Emotionsorientierte Interventionen bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp (KST) G. Fritsche C. Gaul Multimodale Schmerztherapie bei chronischen Kopfschmerzen 2013 Thieme Stuttgart 151 157

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