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B978-3-437-21833-0.00067-X

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Diagnostische Kriterien für die NeurasthenieNeurastheniediagnostische Kriterien (ICD-10-Code F48.0)Somatic Symptom DisorderSomatic Symptom Disorder

Tab. 67.1
Anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen.
Mindestens eines der folgenden Symptome:
  • Akute oder chronische Muskelschmerzen

  • Benommenheit, Konzentrationsstörungen

  • Spannungskopfschmerzen

  • Schlafstörungen

  • Unfähigkeit zu entspannen

  • Reizbarkeit

Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich innerhalb eines normalen Zeitraums von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu erholen.
Dauer der Symptomatik: mindestens 3 Monate.
Die Diagnose darf nur gestellt werden, wenn das Leiden eine deutliche Minderung der beruflichen, sozialen oder persönlichen Aktivitäten zur Folge hat.

Im DSM-5 wird das CFS nicht speziell aufgeführt, sondern der Kategorie „Somatic Symptom Disorder“ subsumiert.

Diagnostische Kriterien für das CFS (Kanada-KriterienKanada-Kriterien, CFS; Carruthers 2007) Chronic-Fatigue-SyndromDiagnosekriterienChronic-Fatigue-SyndromKanada-Kriterien

Tab. 67.2
1. Zustandsverschlechterung nach Belastung
  • Neu aufgetretene, nicht anders erklärbare, andauernde oder rezidivierende körperliche/mentale Erschöpfung mit deutlicher Reduktion des Aktivitätsniveaus

  • Erschöpfung, Verstärkung des Krankheitsgefühls/der Schmerzen nach Belastung, verlängerte Erholungsphase > 24 h

  • Mögliche Verschlechterung der Symptome durch Anstrengung/Stress

2. Schlafstörungen
Nicht erholsamer Schlaf oder verändertes Schlafmuster
3. Schmerzen
Arthralgien/Myalgien ohne Hinweis auf eine entzündliche Genese oder starke neuartige Kopfschmerzen
4. Neurologische/kognitive Symptome (≥ 2 Kriterien)
  • Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und des Kurzzeitgedächtnisses

  • Wortfindungsschwierigkeiten einschließlich periodisch auftretender Lesestörungen

  • Licht-/Lärmempfindlichkeit

  • Wahrnehmungs- und sensorische Störungen

  • Desorientierung oder Verwirrung

  • Ataxien

5. Autonome/neuroendokrine/immunologische Manifestationen (≥ 1 Symptom in ≥ 2 Kategorien a–c)
  • a.

    Autonom

    • Orthostatische Intoleranz oder lagebedingtes orthostatisches Tachykardiesyndrom

    • Schwindel und/oder Benommenheit, extreme Blässe

    • Darm- oder Blasenstörungen mit oder ohne Reizdarmsyndrom oder Blasendysfunktionen

    • Herzklopfen/Herzrhythmusstörungen

    • Atemstörungen

  • b.

    Neuroendokrin

    • Thermostatische Labilität

    • Intoleranz gegenüber Hitze/Kälte

    • Appetitverlust oder anormaler Appetit, Gewichtsveränderungen

    • Hypoglykämie

    • Toleranzminderung, Stress, langsame Erholung und emotionale Labilität

  • c.

    Immunologisch

    • Empfindliche Lymphknoten

    • Wiederkehrende Halsschmerzen

    • Grippeähnliche Symptome und/oder allgemeines Krankheitsgefühl

    • Neue Allergien

    • Überempfindlichkeit gegenüber Medikamenten und/oder Chemikalien

6. Erkrankungsdauer ≥ 6 Monate
Alle sechs Kriterien müssen erfüllt sein.

Empfohlene Laboruntersuchungen zum Ausschluss anderer Ursachen

(NHS Clinical Knowledge Summaries. Tiredness/fatigue in adults – management) Chronic-Fatigue-SyndromLaboruntersuchungenMüdigkeitssyndromLaboruntersuchungen

  • Urinuntersuchung auf Protein, Blut und Glukose

  • Hämatogramm

  • Blutuntersuchung auf Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, Kalzium, Leberwerte, Kreatinkinase

  • Schilddrüsenfunktion: TSH

  • BSG, CRP

  • Blutzucker (zufällig)

  • Screeningtests für Glutenunverträglichkeit

  • Bei Kindern und Frauen im reproduktiven Alter: Ferritin

Weitere Untersuchungen bei klinischen Hinweisen.

Mögliche körperliche Ursachen für Müdigkeit

Chronic-Fatigue-Syndrom Differenzialdiagnosen Müdigkeitssyndrom Differenzialdiagnosen

  • Niedriger Blutdruck

  • Flüssigkeitsmangel

  • Eisenmangel (evtl. nur tiefes Ferritin), Vitaminmangel (insb. B12)

  • Infektionskrankheiten (z. B. akute Borreliose)

  • Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Myasthenia gravis)

  • Entzündlich rheumatische Erkrankungen und Fibromyalgie

  • Hormonelle Störung (z. B. Schilddrüsenunter- oder -überfunktion)

  • Menstruation, Schwangerschaft

  • Diabetes mellitus („Zuckerkrankheit“)

  • Andere internistische Erkrankungen (z. B. Krebs, Herz- oder Niereninsuffizienz)

  • Schlafmangel, nicht erholsamer Schlaf (z. B. wegen Schichtarbeit)

  • Schlafstörung (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Restless-Legs-Syndrom)

  • Psychophysiologische Schlafstörung

  • Medikamenteneinnahme

Defensivhandlungen zur Abwehr von unangenehmen Gefühlen aus der Vergangenheit (in Anlehnung an van der Hart 2008)

Chronic-Fatigue-Syndrom Defensivhandlungen zur Abwehr unangenehmer Gefühle

  • Zwanghaftes Verhalten (pausenloses Arbeiten, extreme Ordnung und Sauberkeit, wiederholtes, sinnloses Waschen von Händen oder ganzem Körper)

  • Ausblenden von Schmerz und Erschöpfung während solcher Leistungen

  • Selbstschädigendes Verhalten (sich schneiden oder brennen, bulimische Attacken)

  • Substanzmissbrauch (Alkohol, Medikamente, Drogen), um unangenehme Gefühle zu dämpfen („sich zudröhnen“)

  • Ausblenden von „gefährlichen“ Gefühlen und Bedürfnissen (Hunger, Schlafbedürfnis)

Müdigkeit und Chronic-Fatigue-Syndrom

Peter Keel

  • 67.1

    Normale und pathologische Müdigkeit759

  • 67.2

    Das Müdigkeitssyndrom760

    • 67.2.1

      Medizingeschichtlicher Überblick760

    • 67.2.2

      Diagnostik und Differenzialdiagnosen762

    • 67.2.3

      Behandlung des Müdigkeitssyndroms763

Normale und pathologische Müdigkeit

MüdigkeitMüdigkeit ist ein normales körperliches Phänomen, das anzeigt, dass wir Ruhe und Erholung brauchen, um den Organismus leistungsfähig zu halten. Es herrscht eine Homöostase zwischen Belastung und Erholung. Zu unterscheiden ist zwischen körperlicher MüdigkeitMüdigkeitkörperliche, oft auch als ErschöpfbarkeitErmüdbarkeit/Erschöpfbarkeitpsychische bezeichnet, als Folge körperlicher Anstrengung, und psychischer Ermüdung. Körperliche Müdigkeit äußert sich in einer verminderten Muskelkraft, die Bewegungen erschwert.
Der Begriff FatigueFatigue bezeichnete ursprünglich die Abnahme der Muskelkraft während einer Muskelanspannung. Im Zusammenhang mit mentalen oder kombinierten physisch-psychischen Aufgaben (z. B. Autofahren) wurde er nicht mehr ausschließlich für die effektive Abnahme der messbaren Leistung verwendet, sondern für das subjektive Gefühl eines erhöhten physisch-psychischen Aufwands bei gleichzeitig reduzierter oder sogar bei noch normaler Leistung.

Fatigue wird daher aktuell als subjektive Empfindung definiert, die sehr viele organische oder psychische Ursachen haben kann.

Psychische Ermüdung tritt ein als Folge mentaler Belastung durch kognitive Prozesse, die Konzentration, Aufmerksamkeit und Verarbeitungskapazität erfordern, besonders solche, die eine hohe Konzentration und rasche Verarbeitung einer Vielzahl von verschiedenen Informationen verlangen. Auch die „geteilte“ Aufmerksamkeit beim Erledigen mehrerer Aufgaben nebeneinander (MultitaskingMultitasking) erfordert erhöhte Konzentration und Verarbeitungskapazität. Anstrengende Ablenkung kann auch durch unbewusst ablaufende Gedanken hervorgerufen werden, etwa wenn sorgenvolle Gedanken nicht abgeschaltet werden können (z. B. im Rahmen einer depressiven Störung).
Eine vermehrte Tagesschläfrigkeit geht mit einer erhöhten Einschlafneigung einher, die zum tatsächlichen Einnicken (ungewolltes Einschlafen in einer ruhigen Umgebung wie bei passivem Zuhören und Zusehen beim Fernsehen, in einem Vortrag oder Konzert etc.) führt. Sie kann mit dem Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale; Bloch 1999) eingeschätzt und mit dem Schlaflatenztest objektiviert werden, der misst, wie schnell jemand einschläft, wenn er sich hinlegt und die Augen schließt. Schläfrigkeit wird während körperlicher Aktivität weniger stark empfunden, Müdigkeit wird dadurch verstärkt. Physiologisch lässt sich Schläfrigkeit nur durch Schlaf beheben, Müdigkeit hingegen nimmt evtl. schon durch Ausruhen ab. Die geistige Ermüdung kann durch Ausruhen mit oder ohne Schlaf behoben werden.
MüdigkeitMüdigkeit geht mit Antriebsschwäche und Lustlosigkeit einher. Man will nichts mehr tun, einfach nur schlafen. Spannende, lustvolle oder auch dringend nötige Aktivitäten helfen, die Müdigkeit eine gewisse Zeit zu überwinden. Irgendwann aber kann der Schlaf nicht mehr aufgeschoben werden, und vor allem lässt die Leistungsfähigkeit (insb. Konzentration, Aufmerksamkeit) gefährlich nach. Antriebsschwäche und Lustlosigkeit trotz ausreichenden Schlafs haben mit fehlender Motivation oder einem depressionsbedingten AntriebsmangelAntriebshemmung/-mangel zu tun. Alarmierend sind Klagen, trotz großer Müdigkeit nicht mehr (ausreichend) schlafen zu können und vor allem früh zu erwachen. Dies weist auf eine psychische Störung, meist eine DepressionDepression/depressive StörungenMüdigkeit, hin.
Körperliche und geistige Müdigkeit lassen sich normalerweise durch den täglichen Schlaf von etwa 8 h (individuelle Variation ca. 6–9 h) beheben. Ist dies nicht der Fall oder tritt die Müdigkeit mit Einschlafneigung vor der eigentlichen Schlafenszeit ein, so ist von einer abnormen MüdigkeitMüdigkeitabnorme auszugehen. Wird diese zur Belastung (spätestens, wenn sie über 6 Monate anhält), gilt sie als krankhaft.
MüdigkeitUrsachenHäufige und relativ harmlose Ursachen sind ein SchlafmangelSchlafmangel oder eine Überlastung, die zu Erschöpfung geführt hat. Schlafmangel hat in den letzten Jahrzehnten massiv zugenommen, sank doch die durchschnittliche Schlafenszeit in Europa und den USA innerhalb von 40 Jahren von 8,5 auf 6,5–7,5 h (Furger 2013). Belege für einen Schlafmangel sind Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung sowie das Verschwinden der Müdigkeit nach ausreichendem Schlaf. Zeichen für Ausgeschlafensein sind das spontane Erwachen mit dem Gefühl, ausgeruht zu sein. Die Gewohnheit, sich von einem Wecker wecken zu lassen, hat letztlich einen leichten Schlafmangel während den Arbeitstagen zur Folge. Wie weit dieser durch Ausschlafen am Wochenende kompensiert werden kann, ist unklar. Zwar sind die Kompensationsmöglichkeiten für kurzfristige Schlafmangelsituationen bei jungen Erwachsenen recht gut, doch besteht bei vielen Menschen heute ein chronischer SchlafmangelSchlafmangelchronischer.
Gründe dafür sind oft berufliche oder private Überlastung, z. B. durch zu langes abendliches Arbeiten oder Vergnügen. Gerade junge Leute kommen nicht selten wegen beunruhigender Müdigkeit zur Abklärung und weisen ganz einfach ein chronisches Schlafdefizit auf, weil sie vor allem am Wochenende zu wenig schlafen („Partyleben“). Berufe mit Nachtarbeit haben ebenfalls oft einen chronischen Schlafmangel zur Folge. Zusätzlich kommt es wie beim JetlagJetlag zu einer Störung des Schlaf-Wach-RhythmusSchlaf-Wach-RhythmusStörungen. Bei empfindlichen Personen können bereits Verschiebungen der Bettgehzeiten um 1–2 h ungünstig sein.
Des Weiteren ist die Schlafqualität, d. h. der Anteil von Tiefschlaf und die Anzahl von Unterbrechungen (z. B. durch Lärm oder störende Träume) für den Erholungswert des Schlafs von Bedeutung. Alle diese Faktoren wie Schlafmangel, unregelmäßiger Schlafrhythmus und Schlafunterbrechungen können von Personen < 40 J. noch gut, mit zunehmendem Alter aber immer weniger kompensiert werden.

Das Müdigkeitssyndrom

MüdigkeitssyndromChronic-Fatigue-SyndromMüdigkeitssyndromNeurasthenieHäufig kann allerdings vorerst keine klare Ursache für eine anhaltende, quälende Müdigkeit ausgemacht werden, wie das Fallbeispiel illustriert.

Patientengeschichte

Die erschöpfte Erzieherin

Tamara war Erzieherin und arbeitete als Gruppenleiterin in einer Kinderkrippe. Da die Arbeitsbelastung durch Stellenabbau in den letzten Jahren zugenommen hatte, fühlte sie sich nach der Arbeit sehr erschöpft. Oft mochte sie abends nichts mehr unternehmen und legte sich schon früh (ca. 20 Uhr) schlafen, um sich morgens um 6 Uhr einigermaßen ausgeruht zu fühlen. Trotz ihrer Erschöpfung schlief sie aber unruhig, träumte viel und lag u. U. längere Zeit wach. Häufig wurde sie auch von Kopf- und Schulter-/Nackenschmerzen sowie von einer Reizdarmsymptomatik geplagt.
Sie hatte ihren Beschäftigungsgrad auf 80 % reduziert, doch hatte dies ihre Erschöpfung nicht gelindert, weil sie sich von ihren Aufgaben als Gruppenleiterin nicht entlasten konnte. Das zeitraubende Abfassen von Berichten blieb in ihrer Verantwortung, und wenn sie damit in Rückstand geraten war, musste sie dies zu Hause erledigen. Die Erschöpfung quälte sie vor allem abends, aber auch an Wochenenden und in den Ferien. Während der Arbeit nahm sie es in der Regel – außer manchmal in Sitzungen – nicht wahr, da sie dauernd „auf Trab“ war. Ihr Freund und Lebenspartner war verständnisvoll, allerdings abends und am Wochenende oft nicht zu Hause, weil er Schicht arbeitete oder in seinen Fußballverein ging.
Neben ihrer anhaltenden und quälenden Müdigkeit litt Tamara auch unter einer gesteigerten Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung sowie Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen. Sie hatte abends Mühe, sich auf ihre Berichte oder ein Buch zu konzentrieren. Sie vergaß Dinge, die sie gelesen oder gehört hatte, rasch wieder. Tamaras erste Reaktion ist typisch: Da sie sich schon nach geringen Anstrengungen lang dauernd müde und rasch erschöpft fühlte, obwohl sie sehr viel schlief und sich häufig ausruhte, dachte sie vorerst an eine körperliche Ursache der Müdigkeit, doch eine solche konnte weitgehend ausgeschlossen werden (Kap. 67.2.2).
Tamaras Symptome erfüllen die Kriterien des Chronic-Fatigue-Syndroms (CFS)Chronic-Fatigue-SyndromGeschichte, aber auch des Fibromyalgie-Syndroms (FMS)Fibromyalgie(-Syndrom).

Medizingeschichtlicher Überblick

Müdigkeitssyndroms. a. Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)Das Chronic-Fatigue-Syndrom ist eine neue Bezeichnung für die eng verwandte NeurasthenieNeurasthenie (Tab. 67.1), eine alte Diagnose, wobei die Ärzte im 19. Jh. glaubten, dass ihr eine „somatisch bedingte reizbare Schwäche des Zentralnervensystems zugrunde liegen solle“ (Glasscheib 1961: 309). Der Neurologe George Miller Beard hatte diese „nervösen Schwächezustände“ mit Müdigkeit, Angst, Kopfschmerzen, Impotenz, Neuralgien und Depression einem Aufsatz von 1869 erstmals als Neurasthenie zusammengefasst (Beard 1894, 3. A.). Nicht wenige illustre Persönlichkeiten wie Otto von Bismarck und Friedrich Nitzsche waren davon befallen und unterzogen sich einer Vielfalt von Kuren und Diäten. Als Ursache wurde u. a. die Beschleunigung des Lebens durch die beginnende Industrialisierung in Betracht gezogen (Martynkievicz 2013).
1956 wurde vorerst als myalgische EnzephalomyelitisEnzephalomyelitis, myalgische, später als CFS eine „neue Krankheit“ mit ähnlichen Symptomen beschrieben, doch die vermutete Entzündung des Nervensystems konnte nie nachgewiesen werden. Das Syndrom war zunächst ein reines Forschungskonstrukt, das 1988 von einer Arbeitsgruppe der amerikanischen Center of Disease Control (CDC) definiert worden war, um die die Vermutung einer infektiösen Ursache zu relativieren (Matthews et al. 1988). Doch nicht zuletzt mithilfe der Medien (Zeitungen, später Internet) wurde der Symptomatik der Stellenwert einer neuen Krankheit zugeschrieben. Obwohl nie überzeugend belegt, blieb der Verdacht, dass es sich um eine körperliche Störung handelte. Das Kriterium für ein CFS (im Gegensatz zur Neurasthenie), wonach eine Infektionskrankheit Ausgangspunkt der Störung gewesen sein muss, wird weiterhin angewandt, um zu betonen, dass die Störung, die als neurologische Erkrankung betrachtet wird (ICD-10-Code G93.3), einen körperlichen Ursprung hat.
Chronic-Fatigue-SyndromDiagnosekriterienChronic-Fatigue-SyndromKanada-Kriterien1994 wurden die Kriterien aber weiter gefasst (Fukuda 1994) und schließlich durch die ausführlicheren Kanada-KriterienKanada-Kriterien, CFS (Tab. 67.2) ersetzt, sodass die Diagnose heute in den USA häufiger gestellt wird; in der Übersichtsarbeit von Skapinakis et al. (2003) wird die Prävalenz mit 1,69 % angegeben). Auch in den deutschsprachigen Ländern hat die Bezeichnung CFS den Begriff Neurasthenie abgelöst. Die Diagnose wird gemäß Leitlinien (Henningsen et al. 2012) in deutschsprachigen Ländern bei < 0,5 % der Bevölkerung gestellt. Die Neurasthenie wird in der ICD-10 noch aufgeführt, weil sie im asiatischen Kulturkreis (China, Japan) häufiger diagnostiziert wird, da diese Diagnose dort als weniger diskriminierend gilt als die Diagnose einer depressiven Störung.
Die ausführlichen Kriterien zeigen große Überschneidungen mit anderen somatoformen Störungen (insb. Fibromyalgie)Fibromyalgie(-Syndrom)Differenzialdiagnose, was die Abgrenzung, sofern überhaupt nötig, mangels therapeutischen Konsequenzen schwierig macht (Kap. 67.2.2).
Chronic-Fatigue-SyndromStressDas bunte Beschwerdenbild des Müdigkeitssyndroms lässt sich durch übermäßigen Stress erklären, da es sich bei den Symptomen um typische Stressreaktionen handelt (Kap. 2, Kap. 67.2.2; ausführlicher in Keel 2015). Eine mögliche Erklärung für den Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit ist, dass eine solche zur Dekompensation des bereits gestressten Organismus führt, sozusagen als Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt.
Zwecks Ausschluss einer (fortbestehenden) InfektionskrankheitChronic-Fatigue-SyndromInfektion, aber auch einer anderen körperlichen oder psychischen Störung werden eine umfassende körperliche und psychologische Untersuchung und ein Minimum an Laboruntersuchungen gefordert, bevor die Diagnose gestellt werden darf.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Chronic-Fatigue-SyndromStressNeurasthenie und CFS werden heute in die Gruppe der schlecht definierten funktionellen Störungen Funktionelle StörungenChronic-Fatigue-Syndromeingeordnet, zu der auch das FMS, das Reizdarmsyndrom, chronische Kopfschmerzen, Depression und Burnout sowie die umweltbezogenen Körperbeschwerden (Multiple Chemical Sensitivity, Sick-Building-Syndrom, elektrische Hypersensitivität) gehören.
Chronic-Fatigue-SyndromUrsachenAnhaltender Stress und eine Übererregbarkeit des Nervensystems (zentrale Sensibilisierung) werden als Ursachen dieser Störungen betrachtet. Sie gehören zum „Spektrum stressbedingter Störungen“. Im englischen Sprachraum werden die Begriffe stress-related disorders, affective spectrum disorders (Yunus 2008) verwendet. Die NeurasthenieNeurasthenieUrsachen kann gemäß ICD-10-Definition nach einer besonderen Belastung durch psychischen Stress auftreten, das CFS dadurch nur verschlimmert werden. MüdigkeitssyndromPersönlichkeitsmerkmaleBeschrieben wird ein erhöhtes Leistungsideal und Streben nach Perfektionismus im Sinne einer erhöhten Angst, mögliche Fehler zu begehen (van Geelen et al. 2007). Auch diese Persönlichkeitsmerkmale (Tab. 72.3) weisen auf die Verwandtschaft mit anderen stressbedingten Störungen hin (Kap. 67.4, Kap. 2, Kap. 69). Die hohen Leistungsansprüche an sich selbst bzgl. Qualität und Quantität der Arbeit bei geringer Fähigkeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Forderungen anderer zurückzuweisen, sind einleuchtende Ursachen von Schmerz und Erschöpfung. Sie bilden daher hilfreiche Ansatzpunkte für die Therapie, da es Patienten einleuchtet, nach Hintergründen der Erschöpfung zu forschen und Wege zu finden, Energie zu sparen.
Müdigkeitssyndromsomatische FaktorenAndere Fachleute und vor allem Laien beharren bei diesen Störungen auf der Bedeutung somatischer Faktoren (Infekt [insb. Borreliose], Allergene, Umweltgifte, nicht sichtbare Hirnschädigungen). Ein akuter Infekt kann durchaus eine ähnliche Symptomatik verursachen (Box 67.2), nicht aber – wie fälschlicherweise oft postuliert – ein bereits abgelaufener Infekt, der nur einen positiven Antikörpertiter hinterlassen hat.
Das MüdigkeitssyndromMüdigkeitssyndromDiagnostik muss durch eine gründliche körperliche (neurologische) Untersuchung sowie entsprechende Laboranalysen (Box 67.1) von anderen ebenfalls schwer fassbaren Störungen (Box 67.2) abgegrenzt werden. Dieser Prozess setzt ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sowie ein gemeinsames Einverständnis (shared understanding) mit dieser (momentanen) Einschätzung voraus, die angesichts der Vielzahl von möglichen Ursachen immer mit einer geringen Unsicherheit behaftet bleibt. Umso wichtiger ist es daher, den funktionellen Charakter der Störung mithilfe einer ausführlichen psychosozialen Anamnese (insb. dem Fahnden nach unerkannten bzw. verleugneten Belastungsfaktoren; Kap. 27.2) positiv (nicht nur negativ per Ausschluss) zu erfassen.
Chronic-Fatigue-SyndromLaboruntersuchungenMüdigkeitssyndromLaboruntersuchungenDie empfohlenen Laboruntersuchungen lassen erkennen, dass Müdigkeit bei einer Vielzahl körperlicher Störungen vorkommt, z. B. bei einem Eisen- oder Vitaminmangel. Krebserkrankungen können – durch die Krankheit selbst, aber auch durch die Therapien oder die psychische Belastung – zu Müdigkeit und Schläfrigkeit führen, ebenso Menstruation, Schwangerschaft und Stillzeit sowie, nicht so selten, Flüssigkeitsmangel, besonders im Alter, wenn der Durst weniger stark empfunden wird.
Auch viele Medikamente können unerwünscht zu MüdigkeitMüdigkeitmedikamentenbedingte führen. HypnotikaHypnotikaMüdigkeit (v. a. BenzodiazepineBenzodiazepineMüdigkeit) mit längerer Wirkdauer wirken noch bis in den Tag hinein, und auch Antidepressiva und Neuroleptika sowie Antihypertensiva und Antihistaminika können Schläfrigkeit verursachen. Nicht übersehen werden darf, dass auch bei Migränemedikamenten (Triptane) und Analgetika Müdigkeit und Benommenheit häufige Nebenwirkungen sind und zwar nicht nur die starken Schmerzmittel wie Morphin und andere OpioideOpiate/OpioideMüdigkeit, sondern auch schwächere Mittel wie TramadolTramadol, Müdigkeit und Entzündungshemmer (NSAR).
Chronic-Fatigue-SyndromUrsachenAls Ursache des CFS wurden neben einem unerkannten Infekt u. a. auch Mangelerscheinungen, mitochondriale Dysfunktionen, Umweltgifte, Störungen des Immunsystems sowie ein Serotoninmangel vermutet, doch keine dieser offenbar zufälligen Befunde konnte durch weitere unabhängige Studien bestätigt werden.

Ein Hypokortisolismus konnte nachgewiesen werden und belegt, dass StressChronic-Fatigue-SyndromStress ebenso wie KindheitstraumenChronic-Fatigue-Syndromaversive Kindheitsbelastungen (ACE)Aversive Kindheitsbelastungen (ACE)Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) bei der Entstehung des CFS eine wichtige Rolle spielen (Henningsen und Martin 2013).

Die Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen wird vielfach (v. a. in der Werbung) auch von seriösen Anbietern empfohlen, obwohl ihre Wirksamkeit gegen Müdigkeit ohne einen nachgewiesenen Vitaminmangel nicht belegt ist (Brouwers et al. 2002).

Behandlung des Müdigkeitssyndroms

Chronic-Fatigue-SyndromTherapieDie Behandlung des MüdigkeitssyndromsMüdigkeitssyndromTherapie unterscheidet sich, wie am Beispiel der Rückenschmerzen (Kap. 72) dargestellt, wenig vom Vorgehen bei anderen funktionellen Störungen.
Eine somatische oder pharmakologische (inkl. komplementärmedizinische) Behandlung wird mangels erwiesener Wirksamkeit nicht empfohlen (van Houdenhove 2010; Henningsen 2013). Allenfalls können Antidepressiva gegen begleitende Angst oder Depression sowie Schlafstörungen (unerholsamer Schlaf) ähnlich wie beim FMS eingesetzt werden.
Psychotherapeutisch wird aufgrund praktischer Erfahrungen ein mehrstufiges Vorgehen empfohlen (Keel 2015), denn oft stehen Patienten einer psychischen Verursachung der Symptome vorerst skeptisch gegenüber, weil sie einerseits die Belastungen nicht sehen können, andererseits sich dadurch mit ihren Symptomen nicht ernst genommen fühlen und fürchten, dass eine ernsthafte Erkrankung übersehen werden könnte. Diese Widerstände können mit einem strukturierten Vorgehen bei Erhebung der Anamnese und Planung der Abklärungen abgebaut werden.
Erste Behandlungsstufe
Dazu sollte auf einer ersten Stufe, die auch der Diagnostik dient, wohlwollend auf die Symptome eingegangen und der Charakter der Störung („Stresskrankheit“) sowie das weitere Vorgehen erklärt werden. Nebst allgemeinen vertrauensbildenden Maßnahmen (patientenzentrierte Kommunikation Kap. 28.3) sind weitere Rahmenbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen (Keel 2015, Kap. 9) zu beachten.
MüdigkeitssyndromStressAuf diese Weise kann sich der Arzt/Therapeut ein Bild vom Patienten und seinem Leben machen und ihm signalisieren, dass er ihn mit seinem Leiden ernst nimmt, akzeptiert und zu verstehen versucht. Der Arzt/Therapeut darf sich aber nicht auf ein geduldiges, abwartendes Zuhören beschränken, sondern muss aktiv nach einer erhöhten Stressbelastung fahnden, denn oft sind sich die Betroffenen dieser nicht bewusst. Zwar nimmt die Stressbelastung in der Arbeitswelt dauernd zu und es wird immer mehr Leistung gefordert (Überstunden, Zielvorgaben, Sparmaßnahmen), doch spielt auch die Persönlichkeit der Betroffenen im Umgang mit den Belastungen eine Rolle. Eine „Tendenz zur Selbstüberforderung“ wurde mehrfach beobachtet (Kap. 72, Box. 72.3; Keel 2015; van Houdenhove 1995; van Geelen 2007) und ist den Betroffenen u. U. bewusst, doch haben sie diese bisher als Stärke betrachtet („man darf nicht schwach sein“) oder dies als unveränderbaren Zwang erlebt („mir ist nicht wohl, wenn ich das nicht so mache“; „ich kann nicht nein sagen“; „ich mag keine Konflikte“).
MüdigkeitssyndromBehandlungsmotivationDie Motivation, das kräfteraubende Verhalten abzubauen, kann leichter geschaffen werden als die Veränderung von Konflikten in Beziehungen, die oft verleugnet werden. Patienten sind durchaus bereit, Wege zu finden, wie sie Energie sparen könnten, was für sie ein einleuchtendes Ziel ist, das aber rasch zu den tieferen Hintergründen ihrer Verhaltensmuster führen kann. Die Betroffenen müssen allerdings deren „Sinn“ erkennen, wozu der Zusammenhang zwischen diesen Defensivhandlungen (Box. 67.3) und den damit abgewehrten traumatischen Erinnerungen aufgedeckt werden muss.
Zweite Behandlungsstufe
Müdigkeitssyndromkognitive VerhaltenstherapieDie zweite Stufe umfasst die kognitive VerhaltenstherapieChronic-Fatigue-Syndromkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieMüdigkeitssyndrom. Sie setzt direkt bei den Symptomen (Erschöpfung, Schmerz) und deren Beeinflussung durch Selbstkontrolltechniken an (Kap. 35). Ihre Wirksamkeit ist auch beim CFS belegt (Price 2008; Henningsen 2013). Die Palette der möglichen Maßnahmen umfasst die eigentlichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Strategien wie Aufmerksamkeitslenkung, kognitive Umstrukturierung und Verhaltensveränderung sowie Stressbewältigungs- und Entspannungstechniken. Die Wirksamkeit einer gestuften Aktivierungstherapie (MüdigkeitssyndromGraded Exercise TherapyGraded Excercise Therapy, GET)Graded Excercise Therapy (GET) ist ebenfalls belegt (Larun 2015; Henningsen und Martin 2013; White 2011).
Dritte Behandlungsstufe
Müdigkeitssyndrompsychodynamische TechnikenChronic-Fatigue-Syndrompsychodynamische TechnikenUm das zwanghafte Leistungsverhalten abbauen zu können, muss oft in einer dritten Stufe mit aufdeckenden psychodynamischen Techniken eine Einsicht in die traumatischen lebensgeschichtlichen Hintergründe dieser Verhaltensmuster geschaffen werden, wobei Studien zur Wirksamkeit dieses Vorgehens noch ausstehen. Nach diesen (Box 72.3) muss teilweise aktiv gefahndet werden, da Patienten ihr Verhalten häufig als normal erleben, obwohl es zu einer Überforderung und damit zur Erschöpfung geführt hat, oft begleitet von körperlichen Schmerzen. Daher ist es wichtig, die – auch gemäß Studien gehäuft vorkommenden (Henningsen 2013) – traumatischen, meist frühkindlichen Hintergründe dieser Verhaltensmuster, die der Abwehr verdrängter, unangenehmer traumatischer Erinnerungen dienen (Defensivhandlungen, Box 67.3), aufzudecken, weil sonst alle Bemühungen um Abbau dieser energieraubenden Verhaltensweisen scheitern werden.
Patienten neigen dazu, sich zu überfordern und Schmerzen zu provozieren, weil sie eine perfekte Leistung vollbringen möchten und eine begonnene Arbeit krampfhaft zu Ende führen, auch wenn dies zu einer starken Zunahme der Schmerzen und totalen Erschöpfung führt. Eine Unterbrechung der unfertigen Arbeit würde unangenehme Gefühle (Schwäche, Versagen) hervorrufen, deren Hintergründe sie aber nicht kennen. Mit der makellosen Sauberkeit ihres Körpers, ihrer Kleider und vor allem ihres Badezimmers wehren sie unbewusst Erinnerungen an beschämenden Schmutz oder ekelhafte Beschmutzung durch sexuellen Missbrauch in der Kindheit ab (ausführlich dargestellt in Keel 2015).
Vierte Behandlungsstufe
Um die unbewussten Hintergründe dieser Verhaltensmuster aufzudecken und zu lernen, diese erschöpfenden Defensivhandlungen abzulegen, ist auf der vierten Stufe eine vertiefte psychodynamische Aufarbeitung dieser traumatischen KindheitserlebnisseKindheitserfahrungen, belastende notwendigChronic-Fatigue-SyndromKindheitserfahrungen, belastendeMüdigkeitssyndromKindheitserfahrungen, belastende. Dies kann eine anspruchsvolle Aufgabe sein, die u. U. nur noch indirekt mit der ursprünglichen Symptomatik zu tun hat, wobei neben Schmerz und Erschöpfung oft noch weitere krankhafte Verhaltensweisen oder Symptome (Box. 67.3) bestehen.
Werden schwere Kindheitstraumen durch aktuelle Erlebnisse reaktiviert, können diese wegen des durch Albträume gestörten Schlafs – oft unerkannt – auch direkt für die Müdigkeit verantwortlich sein. Daher lohnt es sich nach Anzeichen für unerholsamen Schlaf und störende Traumaktivität (z. B. Erwachen durch nächtliches Schwitzen, zerwühltes Bett) zu fahnden. Die traumatischen Erfahrungen können weitreichende Folgen für das Leben haben, z. B. im Beziehungsverhalten oder im Verzicht auf genussvolle Aktivitäten. Die Aufarbeitung kann eine große Befreiung von VermeidungsverhaltenVermeidung(sverhalten)Müdigkeitssyndrom bringen, aber auch Angst vor erneuter Verletzung machen, weshalb es wichtig ist, die erwähnten Vorsichtsmaßnahmen zu beachten.

Patientengeschichte (Forts.)

Beim Erstkontakt stellte Tamara sich als leistungsorientierte, perfektionistische, tüchtige Frau dar, die viel von sich verlangte und sehr frustriert war, wenn sie die gesetzten Ziele nicht erreichen konnte. Eine verdeckte Traurigkeit über die verlorene Leistungsfähigkeit war spürbar. In wenigen Gesprächen konnte sie erkennen, dass sie durch ihre belastete Kindheit zu einer sehr tüchtigen, selbstständigen, einfühlsamen und selbstlosen Frau geworden war. Sie spürte eine Tendenz, sich von ihren Vorgesetzten ausnutzen zu lassen, wobei wegen Sparmaßnahmen die Arbeitsbedingungen auch schwierig waren. Trotz ihrer Überlastung konnte sie aber den Kindern oder der Krippenleiterin gegenüber nicht nein sagen, auch wenn sie bereits erschöpft war. Sie war den ganzen Tag pausenlos im Einsatz und leistete, wenn nötig, Überstunden.

Tamara wuchs bis zum 11. Lj. in geordneten Verhältnissen auf, verlor dann überraschend ihren geliebten Vater, weil dieser aus für sie unbekannten Gründen in seine ferne Heimat zurückreiste und den Kontakt zur Familie fast völlig abbrach.

Sie befürchtete, an seinem Weggang schuld zu sein, weil sie vielleicht nicht artig genug gewesen sei, und versprach in Briefen an ihn, ganz brav zu sein, wenn er zurückkäme. Sie nahm eine Schuld auf sich, die gar nicht die ihre war. Die wahren Gründe, weshalb der Vater die Familie verließ, erfuhr sie nie. (Dies ist sehr typisch für Kinder, die sich nicht richtig geliebt gefühlt hatten, und prägt spätere Beziehungen maßgeblich.)

Die Mutter war dadurch gezwungen, bald ganztags arbeiten zu gehen, sodass Tamara schon früh Verantwortung für ihren 4 Jahre jüngeren Bruder zu übernehmen begann.

Nach einer Lehre als Servicefachangestellte bildetesie sich zur Spielgruppenleiterin weiter und absolvierte eine Zusatzausbildung zur Betreuerin von „Problemkindern“. Zum Zeitpunkt der Zuweisung arbeitete sie 80 % als Gruppenleiterin in einer Kinderkrippe. Seit gut 1 Jahr lebte sie mit ihrem Partner zusammen, der als Schichtführer tätig war, und bewohnte mit ihm ein gemeinsames Haus mit großem Garten. Kinder hatten sie keine, jedoch zwei Hunde.

Im Laufe der Therapiegespräche lernte Tamara, sich am Arbeitsplatz besser abzugrenzen und ihren Perfektionismus etwas abzubauen. Ihre Problematik stellte sich sehr anschaulich in einem ihrer lebhaften Träume dar.

Tamaras Nachttraum

Nachts kommt ein starkes Gewitter. Sie geht zu Bett, hört plötzlich Geräusche im Haus. Die Hunde bellen. Sie beruhigt sie und geht nachsehen, woher die Geräusche kommen. Sie trifft einen schwarzen Mann auf der Treppe, sieht ihn in den Keller gehen und dort ihre Vorratskammer plündern. Sie ruft die Polizei an. Dort erklärt der Diensthabende, er sei allein auf dem Posten. Er wolle nicht kommen, da er allein Angst habe. Er würde dann am Morgen kommen, wenn sie zu zweit seien. Sie solle im Schlafzimmer bleiben. Sie hörte dann den Mann das Haus verlassen, ging ins Bett und erwachte aus dem Traum.
In diesem Traum zeigt sich Tamaras unrealistische Überzeugung, dass sie keine Hilfe bekäme (im Traum von der Polizei), wenn sie sie bräuchte, sondern auf sich allein gestellt wäre. Dies war in ihren Augen in der Arbeit auch oft so (vielleicht aber nicht der Realität entsprechend). Symbolisch ist dargestellt, wie schlecht sie sich wehren kann, indem sie im Traum die Hunde (ihre Aggressionen im übertragenen Sinn) beruhigt. In Wirklichkeit hätten die Hunde unmöglich Ruhe gegeben, wie sie im Nachgespräch erklärte. Der Traum zeigt auch, wie erschöpfend sie ihren Arbeitsalltag erlebte, indem der Einbrecher ihre (in Wirklichkeit nicht vorhandene) Vorratskammer ausraubt (ihr die Kraftreserven raubt), wobei sie wehrlos zusehen muss.
Nach einer Reihe von Gesprächen fühlte Tamara sich besser und unterbrach die Therapie, weil sie auch wegen der längeren Anreise kaum Zeit dafür hatte. Sie meldete sich dann wieder, weil sie herausgefunden hatte, dass ihr Partner sehr hohe Geldsummen verbraucht und die Miete nicht mehr bezahlt hatte. Sie trennte sich rasch von ihm, zumal sie erfahren hatte, dass er eine Freundin hatte, die bereits ein Kind von ihm erwartete. Tamara war selbst erstaunt, wie blind sie gewesen war und wie wenig sie von seinen heimlichen Aktivitäten geahnt hatte. Sie nahm sich mit ihrem eigenen Hund eine Wohnung und begann, um finanziell über die Runden zu kommen, wieder voll zu arbeiten. Welche große Last und Verantwortung sie sich aufgeladen hatte, erkannte sie erst jetzt. Bisher hatte sie mit einer Selbstverständlichkeit die ganze Haushaltarbeit für sich und den Partner einschließlich des großen Gartens weitgehend allein erledigt und sich dazu noch um beide Hunde gekümmert. Als sie nun allein lebte, stellte sie überrascht fest, dass sie sich nicht mehr so erschöpft fühlte und die Schmerzen weitgehend verschwunden waren.
Das Beispiel illustriert, wie blind Tamara für diese Belastungen und ihre Selbstüberforderung gewesen war. Sie klagte nie darüber, sondern berichtete nur von ihrer schwierigen Arbeitssituation. Sie idealisierte ihren Freund und ließ im Gespräch nicht erkennen, dass er sie ausnützte oder untreu war, da sie dies selbst nicht wahrnahm. Dies spiegelt ihre Beziehungsstörung, weil sie kein Vorbild einer liebevollen gegenseitig unterstützenden Partnerschaft hatte. Statt sich vernachlässigt zu fühlen, weil der Partner so wenig für sie da war, hatte sie Schuldgefühle, weil sie dauernd so erschöpft war.

Literaturauswahl

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