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B978-3-437-21833-0.00041-3

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978-3-437-21833-0

Neue Medien in der psychotherapeutischen und psychosomatischen Versorgung

Stephanie Bauer

Hans Kordy

  • 41.1

    Einleitung471

  • 41.2

    Formen und Einsatzbereiche von E-Mental Health471

    • 41.2.1

      Sektorenübergreifende Versorgung472

    • 41.2.2

      Internetbasierte Selbsthilfe und Psychotherapie472

    • 41.2.3

      Weitere Ansätze473

  • 41.3

    Fazit473

Einleitung

Unter E-Mental HealthE-Mental Health wird der Einsatz von Medien und Technologien zu Zwecken des Screenings, der Gesundheitsförderung, Prävention, Frühintervention, Selbsthilfe, Behandlung oder Nachsorge und Rückfallprävention im Bereich psychischer ErkrankungenPsychische StörungenE-Mental-Health-Angebote verstanden (Riper et al. 2010).

Psychotherapieneue MedienPsychosomatikneue MedienDie Mehrzahl der Interventionen basiert auf Internet- und/oder Mobiltechnologie. Ihr Verbreitungsgrad in der Bevölkerung verspricht eine enorme Reichweite entsprechender Angebote. Große Populationen anzusprechen und unterversorgte Gruppen zu erreichen gelten als die wesentlichen Vorteile von E-Mental HealthE-Mental HealthVorteile: Geografische Entfernungen und praktische Hindernisse wie z. B. Wartezeiten sowie psychologische Barrieren (z. B. Unsicherheit, Scham, Angst vor Stigmatisierung), welche die Inanspruchnahme professioneller Hilfsangebote im Face-to-Face-Setting erschweren, können überbrückt werden. Es eröffnen sich neue Möglichkeiten für eine stärkere Flexibilisierung therapeutischer Angebote (z. B. durch Kombination von E-Mental Health und konventionellen Behandlungen) sowie eine eventuelle Senkung der Versorgungskosten. Darüber hinaus erlauben E-Mental-Health-Programme eine Verbindung von bisher zum Nachteil der Betroffenen oft stark getrennten Versorgungssektoren, so z. B. an den Übergängen von der Prävention zur Frühintervention oder von der Therapie zur Nachsorge.
Bei der Bewertung innovativer Versorgungsangebote gilt es, auch die Herausforderungen, Grenzen und möglichen RisikenE-Mental HealthRisiken im Blick zu behalten (z. B. Berger und Andersson 2009; Rozental et al. 2014):
  • Bei E-Mental Health – vor allem bei frei im Internet verfügbaren Programmen – sind zunächst die Transparenz von Angebot und Anbieter sowie die qualitätssichernden Maßnahmen zu beachten. In vielen Fällen erfolgt eine wissenschaftliche Überprüfung nur im Ansatz oder fehlt gänzlich.

  • Aspekte des Datenschutzes und der Datensicherheit besitzen eine hohe Priorität, über die die Nutzer umfassend informiert werden müssen.

  • Der reduzierte oder fehlende persönliche Kontakt zwischen Nutzer und Anbieter erfordert geeignete Maßnahmen, um z. B. dem Fehlen nonverbaler Informationen und dem damit verbundenen Risiko für Missverständnisse in der Kommunikation zu begegnen und einer möglicherweise durch die Anonymität verringerten Verbindlichkeit und dem erhöhten Dropout-Risiko entgegenzuwirken.

  • Besondere Aufmerksamkeit verlangt das Krisenmanagement; d. h. es werden verlässliche Vereinbarungen benötigt, welche Maßnahmen im Krisenfall (z. B. unangekündigter Kontaktabbruch, Suizidalität) von Anbieterseite aus zu ergreifen sind (Bauer und Kordy 2008).

Formen und Einsatzbereiche von E-Mental Health

Die Anzahl mediengestützter Interventionen in der psychosozialen Versorgung steigt seit einigen Jahren. Einsatzbereich, Zielsetzung, Konzeption und technische Umsetzung variieren erheblich, sodass der Begriff „E-Mental Health“ höchst unterschiedliche Programme beschreibt (Berger 2015):
  • Die Angebote lassen sich z. B. nach Umfang und Intensität des KontaktsE-Mental HealthKontaktintensität/-umfang ordnen, der zwischen Anbieter und Teilnehmer vorgesehen ist. Das Spektrum reicht von Programmen, die von den Teilnehmern ohne Kontakt zum Anbieter eigenständig durchgearbeitet werden, über Programme, die den Kontakt mit einem Berater oder Therapeuten ermöglichen oder verlangen, bis hin zu solchen Programmen, bei denen sich die Interaktion nur wenig von Face-to-Face-Interventionen unterscheidet (z. B. wenn eine Intervention per Videokonferenz durchgeführt wird).

    Ungeleitete Angebote scheinen im Vergleich zu geleiteten mit einem höheren Dropout-Risiko und geringeren Interventionseffekten assoziiert zu sein (z. B. Titov et al. 2008). Wenig ist dagegen darüber bekannt, wie viel persönliche Betreuung nötig ist und welche Personen- oder Berufsgruppe die Leitung übernehmen sollte. Dies hat eine unmittelbare Bedeutung für die mit dem Angebot verbundenen Kosten und sollte Gegenstand zukünftiger Studien sein.

  • Als weiteres Merkmal zur Einordnung von E-Mental-Health-Angeboten bietet sich der Grad der Standardisierung oder IndividualisierungE-Mental HealthStandardisierung-/Individualisierungsgrad an. Während einige Programme durch ein manualisiertes Angebot sichern wollen, dass die Intervention in identischer Form und identischem Umfang allen Teilnehmern dargeboten wird, versuchen andere, die Intervention flexibel zu gestalten und sie in Form, Intensität und Dauer an den individuellen Unterstützungsbedarf des Nutzers anzupassen. Manche Programme verwenden teilweise oder vollständig vorformulierte Texte, die von Beratern an Teilnehmer geschickt werden, während bei anderen individuelle Kommentare und Rückmeldungen verfasst werden. Auch diese Aspekte wirken sich auf den mit einer bestimmten Intervention auf Anbieterseite verbundenen Aufwand und damit die Programmkosten aus.

  • Aus der Versorgungsperspektive sollten E-Mental-Health-Angebote stets im Hinblick auf ihre Platzierung innerhalb des VersorgungssystemsE-Mental HealthPlatzierung im Versorgungssystem beurteilt werden. Hierbei spielen nationale Besonderheiten der Versorgung, gesundheitspolitische Aspekte sowie geltende berufs- und haftungsrechtliche Regelungen eine wichtige Rolle. Dies beschränkt die Übertragbarkeit von einem Land auf ein anderes. In Deutschland unterliegen reine Selbsthilfe-, Beratungs- oder Präventionsangebote, bei denen es nicht um die Behandlung von Patienten geht, keinen gesetzlichen Anforderungen. Hingegen verbietet sich im psychotherapeutischen Setting sowohl aus berufs- als auch aus haftungsrechtlicher Sicht der ausschließlich über Informations- und Kommunikationsmedien vermittelte Kontakt zwischen Therapeut und Patient. Während eine ausschließliche Fernbehandlung demnach weder für Ärzte noch für Psychotherapeuten zulässig ist, besteht die Möglichkeit, bei zuvor bestehendem persönlichem therapeutischem Kontakt, Teile der Behandlung (z. B. Nachsorge) über E-Mental Health durchzuführen (Almer 2008).

Sektorenübergreifende Versorgung

E-Mental Healthsektorenübergreifende VersorgungDie Versorgungsforschung unterstreicht den Bedarf an Nachsorge nach stationärer Behandlung oder Rehabilitation für Patienten mit psychischen oder psychosomatischen ErkrankungenPsychosomatische ErkrankungenE-Mental-Health-AngebotePsychische StörungenE-Mental-Health-Angebote aufgrund hoher Rückfall- und Wiederaufnahmeraten. Diese lässt sich aufgrund der sektoriellen Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung in vielen Fällen nicht oder zumindest nicht unmittelbar im Anschluss an den Klinikaufenthalt realisieren.

Hier bietet sich ein versorgungsrelevanter Ansatzpunkt für E-Mental-Health-Angebote, die es Kliniken erlauben, Patienten im Anschluss an die Entlassung kontinuierlich zu unterstützen, beim Übergang in den Alltag zu begleiten, Selbstmanagementkompetenzen im Umgang mit der Erkrankung zu stärken und bei Symptomverschlechterung frühzeitig die Inanspruchnahme adäquater professioneller Unterstützung anzuregen.

Seit 2002 werden an der Forschungsstelle für Psychotherapie Versorgungsangebote über Internet und Mobiltelefon für Patienten mit psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen nach stationärer Behandlung oder Rehabilitation entwickelt und evaluiert. Sie umfassen Ansätze im Gruppensetting (z. B. Nachsorge über therapeutisch geleitete Chatgruppen) und im Einzelsetting (z. B. Nachsorge über Email), ebenso wie vollautomatisierte (z. B. supportives Monitoring über SMS oder Smartphone) und kombinierte Ansätze.
Sowohl die SMS- als auch die chatbasierte Nachsorge CSMS-basierte NachsorgeChatbasierte Nachsorgenach stationärer PsychotherapiePsychotherapiestationäreSMS-/chatbasierte Nachsorge haben sich in kontrollierten Studien als wirksam erwiesen. Teilnehmern der Interventionsgruppen gelang es besser, die in der Klinik erzielten Behandlungsergebnisse aufrechtzuerhalten als Teilnehmern der Kontrollgruppen, die kein entsprechendes Nachsorgeangebot erhielten. Die Interventionen waren mit einer substanziellen Verbesserung des psychischen Wohlbefindens sowie mit einer signifikanten Senkung der Rückfallraten assoziiert. Interventions- und Kontrollgruppen unterschieden sich nicht im Hinblick auf die Häufigkeit oder den Umfang der in Anspruch genommenen ambulanten psychotherapeutischen Leistungen. Die Daten lassen jedoch vermuten, dass die Teilnahme an den Chat- und SMS-basierten Nachsorgeangeboten zu einer bedarfsorientierteren Inanspruchnahme geführt hat, indem Betroffene bei Symptomverschlechterungen eher ambulante Therapien aufgenommen haben (Bauer et al. 2011, 2013Bauer et al. 2011Bauer et al. 2013).

Resümee

Beide Nachsorgeformen (Chat- und SMS-basiert) nach stationärer Psychotherapie haben sich angesichts der Senkung der Rückfallraten bei praktisch gleich bleibenden Versorgungskosten (stationär und ambulant) sowie der sehr geringen Interventionskosten als kosteneffektiv erwiesen (Moessner et al. 2014). Positive Evaluationsergebnisse liegen mittlerweile auch bzgl. mediengestützter Nachsorgeprogramme vor, die von anderen Gruppen entwickelt und evaluiert wurden (z. B. Ebert et al. 2013), sodass die Prüfung ihrer Aufnahme in die Regelversorgung einen naheliegenden nächsten Schritt darstellen würde.

Internetbasierte Selbsthilfe und Psychotherapie

E-Mental Healthinternetbasierte SelbsthilfeSelbsthilfeprogramme, internetbasiertePsychotherapieinternetbasierteIn der internationalen Literatur werden als häufigste Form von E-Mental-Health-Interventionen beschrieben, die auf kognitiv-verhaltenstherapeutischenKognitive VerhaltenstherapieE-Mental-Health-Angebote Ansätzen beruhen (cCBTcCBT (computerized Cognitive Behavioral Therapy) für computerized cognitive behavioral therapyE-Mental Healthcomputerized cognitive behavioral therapy (cCBT) oder iCBTiCBT (Internet-delivered Cognitive Behavioral Therapy) für Internet-delivered cognitive behavioral therapyE-Mental HealthInternet-delivered cognitive behavioral therapy (iCBT)). Angeboten werden diese Programme in unterschiedlichen Formaten. Einige werden als reine Selbsthilfeprogramme ohne Kontakt zum Anbieter bearbeitet, andere werden als geleitete Selbsthilfe mit gelegentlichem oder optionalem Kontakt zu einem Berater oder Coach angeboten, und wieder andere sehen einen regelmäßigen Austausch zwischen dem Nutzer und einem Therapeuten vor. Gemeinsam ist der Mehrzahl der Programme, dass sie auf einem für die Verhaltenstherapie im Face-to-Face-Setting entwickelten Manual basieren, dessen Inhalte in entsprechende Online-Sitzungen übertragen wurden. In einer ganzen Reihe von Studien zeigten sich positive Effekte von iCBT im Vergleich zu (i. d. R. Warteliste-)Kontrollbedingungen (z. B. Andrews et al. 2010). Hohe Abbruch- und Dropout-Raten, vor allem bei ungeleiteten Programmen, weisen allerdings auch deutlich auf die Grenzen dieser Angebote hin (z. B. Donker et al. 2013).
Dennoch wird iCBTiCBT (Internet-delivered Cognitive Behavioral Therapy) in einigen Ländern wie Schweden, den Niederlanden, Australien oder Großbritannien für bestimmte Krankheitsbilder als Teil der Routineversorgung angeboten. Prominente Beispiele sind das australische Programm MoodGym für Betroffene mit DepressionenDepression/depressive Störungeninternetbasierte Selbsthilfe (Bennett et al. 2010) oder die englischen Programme Fearfighter für Angst- und PanikstörungenPanikstörungeninternetbasierte SelbsthilfeAngst(störungen)internetbasierte Selbsthilfe und Beating the Blues für Depression. Letztere werden vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Großbritannien im Rahmen der Primärversorgung als Teil einer gestuften Behandlungsstrategie empfohlen, da man sich von ihnen eine kosteneffektive Ergänzung der Routineversorgung verspricht (NICE 2006).
In den Niederlanden wurde mit InterapyInterapy (internetbasiertes Therapieangebot) ein weiterer kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierter Ansatz entwickelt, evaluiert und seit 2005 in der Routineversorgung als Behandlungsoption inkl. Kostenübernahme zugelassen. Hierbei handelt es sich um eine textbasierte Interaktion, in deren Rahmen Patienten in einer festgelegten Sitzungsanzahl strukturierte Schreibaufgaben bearbeiten und regelmäßig Instruktionen und individuelle Rückmeldung von einem Psychotherapeuten erhalten. Eine Reihe von Studien an niederländischen und deutschen Stichproben belegt die Wirksamkeit von Interapy in der Behandlung von PTBSPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)internetbasierte Selbsthilfe, Depression und komplizierter Trauer (Ruwaard et al. 2011).

Resümee

Die positiven Studienergebnisse zur Wirksamkeit verschiedener Formen der internetbasierten Selbsthilfe und Psychotherapie mehren sich, z. B. im Bereich von Depression und Angst (Emmelkamp et al. 2014), Essstörungen (Melioli et al. 2016) und PTBS (Kuester et al. 2016). Allerdings fehlen weiterhin belastbare Ergebnisse bzgl. der Äquivalenz oder der Nichtunterlegenheit solcher Programme gegenüber konventionellen Face-to-Face-Therapieverfahren (z. B. Arnberg et al. 2014).

Weitere Ansätze

Neben den beschriebenen Interventionen umfasst das Feld E-Mental HealthE-Mental HealthVR-Lösungen viele weitere Ansätze. Einige werden als ergänzende Bausteine im Rahmen konventioneller (Face-to-Face-)Behandlungen eingesetzt. Ein prominentes und in empirischen Studien gut überprüftes Beispiel sind Interventionen, die auf der Technologie der Virtuellen Realitäten (VR)Virtuelle Realitäten (VR) basieren und genutzt werden, um ExpositionsübungenExpositionstherapieVR-basierte im Rahmen einer Angstbehandlung in einer virtuellen Umgebung statt in vivo durchzuführen.

VR-Lösungen sind in der Regel unaufwendiger und kostengünstiger und bieten den Vorteil, dass individuelle Angstauslöser dargeboten werden können, je nach Bedarf Wiederholungen möglich sind und Reaktionen des Patienten besser beobachtbar und leichter messbar sind (Mühlberger und Pauli 2011).

Eine weitere Möglichkeit, bewährte Behandlungen zu ergänzen, bietet sich über mobile (Handy- oder Smartphone-basierte) ProgrammeE-Mental HealthHandy-/Smartphone-basierte Programme. Neben der kontinuierlichen Dokumentation von Symptom- und Verhaltensänderungen und der Unterstützung der Selbstbeobachtung ermöglichen diese es, automatisiert Teilnehmern supportive Rückmeldung zu geben und Therapeuten im Falle gravierender Verschlechterungen zu informieren. Ein solches Monitoring erlaubt es, Behandlungsprogramme zu individualisieren, indem Interventionen flexibel in ihrer Art und Intensität an den momentanen Gesundheitszustand angepasst werden können.

Solche Monitoringsysteme bieten sich an, um Betroffene mit chronischen Erkrankungen dauerhaft zu begleiten, auftretende Erkrankungsepisoden früh zu erkennen und zeitnah intensivere Maßnahmen einzuleiten und so beispielsweise für Patienten mit rezidivierender Depression die Belastung durch depressive Symptome deutlich zu verkürzen und symptomfreie Zeiten zu verlängern (Kordy et al. 2016).

Fazit

Das Gebiet E-Mental Health umfasst eine Vielzahl höchst unterschiedlicher Interventionen. Die wachsende empirische Evidenz legt nahe, dass einige dieser Interventionen das Potenzial haben, die Reichweite konventioneller Therapien beträchtlich zu erweitern und daher eine vielversprechende Versorgungsoption darstellen können, wenn bewährte Verfahren nicht verfügbar, nicht erreichbar oder nicht finanzierbar sind. Vor dem Hintergrund der genannten vielversprechenden Ergebnisse sollten für evidenzbasierte Ansätze entsprechende Trainings konzipiert und evaluiert werden, um den Verbreitungsgrad von E-Mental Health zu steigern.
Neuere Befunde deuten zudem darauf hin, dass die Teilnehmer technikgestützter Interventionen die therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungE-Mental-Health-Angebote im Rahmen dieser Programme i. d. R. ähnlich positiv einschätzen wie bei konventionellen Angeboten. Dies zeigte sich über unterschiedliche Interventions- und Kommunikationsformen sowie über verschiedene Medien hinweg (Berger 2016).
Damit E-Mental Health sich langfristig als Bestandteil der psychosozialen und psychotherapeutischen Versorgung etablieren kann, gilt es über den Wirksamkeitsnachweis hinaus zu klären, ob und in welchem Ausmaß eine für die Patienten und/oder die Gesellschaft bedeutsame Optimierung des konkreten Versorgungsgeschehens erreicht werden kann, z. B. durch eine Steigerung der Wirtschaftlichkeit, eine Erleichterung des Zugangs oder eine Erweiterung der Verfügbarkeit von Hilfsangeboten (WHO 2010). Bislang steht den vielfach behaupteten Vorteilen von E-Mental Health in Hinblick auf diese Faktoren jedoch eine äußerst schwache Evidenzbasis gegenüber, die den Bedarf an weiterer Versorgungsforschung in diesem Bereich klar aufzeigt (Musiat und Tarrier 2014).

Literaturauswahl

Andrews et al., 2010

G. Andrews P. Cuijpers M. Craske Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis PloS One 5 10 2010 e13196

Arnberg et al., 2014

F.K. Arnberg S.J. Linton M. Hultcrantz Internet-delivered psychological treatments for mood and anxiety disorders: a systematic review of their efficacy, safety, and cost-effectiveness PloS One 9 5 2014 e98118

Bauer and Kordy, 2008

S. Bauer H. Kordy E-Mental-HealthNeue Medien in der psychosozialen Versorgung 2008 Springer Heidelberg

Bauer et al., 2013

S. Bauer E. Okon R. Meermann H. Kordy SMS-Nachsorge: sektorenübergreifende Versorgung für Patientinnen mit Bulimia nervosa Verhaltenstherapie 23 2013 204 209

Ebert et al., 2013

D.D. Ebert T. Tarnowski M. Gollwitzer A transdiagnostic internet-based maintenance treatment enhances the stability of outcome after inpatient cognitive behavioral therapy: a randomized controlled trial Psychother Psychosom 82 2013 246 256

Emmelkamp et al., 2014

P.M. Emmelkamp D. David T. Beckers Advancing psychotherapy and evidence-based psychological interventions Int J Methods Psych Res 23 S1 2014 58 91

Kuester et al., 2016

A. Kuester H. Niemeyer C. Knaevelsrud Internet-based interventions for posttraumatic stress: A meta-analysis of randomized controlled trials Clin Psychol Rev 43 2016 1 16

Melioli et al., 2016

T. Melioli S. Bauer D. Franko Reducing eating disorder symptoms and risk factors using the internet: a meta-analytic review Int J Eat Dis 49 1 2016 19 31

Musiat and Tarrier, 2014

P. Musiat N. Tarrier Collateral outcomes in e-mental health: a systematic review of the evidence for added benefits of computerized cognitive behavior therapy interventions for mental health Psychol Med 44 2014 3137 3150

Rozental et al., 2014

A. Rozental G. Andersson J. Boettcher Consensus statement on defining and measuring negative effects of Internet interventions Internet Interventions 1 2014 12 19

Ruwaard et al., 2011

J. Ruwaard A. Lange B. Schrieken P. Emmelkamp Efficacy and effectiveness of online CBT: a decade of Interapy research Stud Health Technol Inform 16 2011 9 14

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