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B978-3-437-21833-0.00085-1

10.1016/B978-3-437-21833-0.00085-1

978-3-437-21833-0

Multifaktorielle KarzinogeneseKarzinogenese, multifaktorielle

[L106]

Mögliche Wirkungsweisen direkter psychosozialer Risikofaktoren

[L106]

Mögliche Wechselwirkungen zwischen Umwelt, Patient und Neoplasie

[L106]

EinflussfaktorenTumorassoziierte Fatigue (CrF)Einflussfaktoren und behandelbare UrsachenTumorassoziierte Fatigue (CrF)Ursachen, behandelbare der tumorassoziierten Fatigue (aus Weis und Brähler 2013)

[L231]

Psychische Reaktionen und Copinganforderungen im Verlauf einer Tumorerkrankung (nach Stein et al. 2002) Krebserkrankungenpsychische ReaktionenKrebserkrankungenCopinganforderungen im Verlauf

Tab. 85.1
Phase Psychisches Erleben Copinganforderungen
Diagnosemitteilung Schock, Angst, Depression, Todesangst, Ungläubigkeit, Scham- und Schuldgefühle, Unsicherheit, Aggression, Wut, Verzweiflung, Konfrontation mit Todesbedrohung Akzeptieren der Diagnose, Ertragen von heftigen Emotionen und Stress, Entscheidung über Behandlung, Akzeptieren von Hilfe und Abhängigkeit, Mitteilung der Erkrankung im sozialen Umfeld, Anpassung und Reorganisation des Alltags
Primäre Behandlungsphase Furcht, Angst, Depression, Schmerzen, Behandlungsnebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, körperliche Erschöpfung, Fatigue), Kontroll- und Autonomieverlust, Verlust der körperlichen Integrität, Körperbildveränderung, Verlust der sozialen und familiären Rolle, Trennung, Einsamkeit, Verlust von Intimität und sexuellen Kontakten Akzeptanz der chronischen Erkrankung und Behandlung; aktive, positive Bewertung der Behandlung, Aufbau von tragfähigen Beziehungen zum Behandlungsteam, aktive Teilnahme an der Behandlung, Integration der Behandlung in familiäres und berufliches Leben, Ertragen von emotionalen Belastungen und Ambivalenzen, Entwicklung von Hoffnung und Zuversicht, Wiedererlangung des psychischen und körperlichen Selbstwertgefühls
Remission Erleichterung, Dankbarkeit, Angst vor Rezidiven, Metastasen, hypochondrische Selbstbeobachtung, verstärkte Wahrnehmung von Körpersensationen, Gefühl von Überforderung, Einsamkeit, Enttäuschung über langsame Fortschritte, Optimismus Rückkehr in den Alltag; Leben mit Unsicherheit; Wiedererlangung des körperlichen Gleichgewichts; Ertragen von Behandlungsfolgen; Bekämpfung von Angst vor Rezidiven, Rückfällen; Wiedererlangung des Selbstvertrauens in sich und die Umwelt; Akzeptanz, dass sich das Leben verändert hat; Entwicklung neuer Lebensperspektiven; beruflicher Wiedereinstieg; Abschied von Mitpatienten und Behandlungsteam; Verarbeitung des Traumas
Rückfall, Rezidiv Schock, Angst, Depression, Verleugnung, Verlust der Hoffnung und des Vertrauens, Kontrollverlust, erhöhte Verletzbarkeit, Sinnsuche, Schuldgefühle Akzeptieren der Zukunftsunsicherheit, Mitteilung des Rückfalls an das soziale Umfeld, erneute Reorganisation des Alltagslebens, erneute Integration der Krankheit und Behandlung in den Alltag, Entscheidung über neue Behandlungswege, Akzeptanz der fortschreitenden Art der Erkrankung und der Wahrscheinlichkeit des Todes, Anpassung der Lebensperspektive an die neue Situation, Aufrechterhalten von Hoffnung, Vertrauen in Behandlungsteam und Behandlung
Terminales Stadium Todesangst, Verleugnung, Depression, Demoralisierung, selbstdestruktives Verhalten, Kontrollverlust, Schmerzen, Leiden, Angst vor Einsamkeit, zunehmende Abhängigkeit, Rückzug, Auseinandersetzung mit Leben nach dem Tod, Wut, Ärger Auseinandersetzung mit dem Tod und dem eigenen Sterben, Akzeptieren des eigenen Todes, Akzeptanz des körperlichen Verfalls und der Prognose, Betrauern des Verlustes, Regelung der familiären und rechtlichen Angelegenheiten, Abschiednehmen von Familie und Freunden, Rückblick auf das eigene Leben, Auseinandersetzung mit spirituellen Themen

Übersicht über gängige Hornheider FragebogenFragebogenzur Belastung von KrebspatientenDisstress-Thermometer (DT)ScreeninginstrumentePsychoonkologieScreeninginstrumenteHADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)onkologische PatientenPHQ (Patient Health Questionnaire)onkologische Patienten

Tab. 85.2
Instrument Autoren Zielmerkmale Erhebungsmethode Zahl der Items Anmerkungen
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Zigmond und Snaith (1983); dt. Herrmann (1997) Angst, Depressivität Fragebogen (Selbsteinschätzung) 14 Häufig benutztes zweidimensionales Instrument, nicht krebsspezifisch
PHQ-9, PHQ-4 (Patient Health Questionnaire) Kroenke et al. (2010); dt. Löwe et al. (2002) PHQ-9: DepressivitätPHQ-4: Kurzscreening, 2 Fragen zu Depressivität, 2 Fragen zu Angst Fragebogen (Selbsteinschätzung) 9 bzw. 4 Häufig benutztes Instrument, nicht krebsspezifisch
Disstress-Thermometer (DT) Hoffman et al. (2004); dt. Mehnert et al. (2006) Globalbelastung, ergänzend Fragen (5 Skalen) zu verschiedenen Stressdimensionen Selbsteinschätzung, visuelle Analogskala von 0 = kein Stress bis 10 = maximaler Stress 1 Für rasches Screening im klinischen Betrieb (z. B. durch geschultes Pflegepersonal) gut geeignet; Schwellenwert ≥ 5 für weiterführendes psychisches Assessment
Hornheider Fragebogen, Kurzform Strittmatter (1997), Rumpold et al. (2001) Tumorspezifische Belastungen, soziale Unterstützung (Selbsteinschätzung) Fragebogen (Selbsteinschätzung) 9 Erlaubt rasches Screening; ausreichende Validierung bisher nur für Haut- und Gesichtstumoren
Hornheider Screening-Instrument Strittmatter (1997) Tumorspezifische Belastungen, soziale Unterstützung Halb-strukturiertes Interview (Fremdeinschätzung durch Behandler) 9 Erlaubt rasches Screening; Validierung bisher nur für Haut- und Gesichtstumoren
Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten
(FBK-10 und FBK-R23)
Herschbach et al. (2004) Tumorspezifische Belastungen, soziale Unterstützung (Selbsteinschätzung) Fragebogen (Selbsteinschätzung) 10 bzw. 23 Ausführlichere Erhebung verschiedener tumorspezifischer Belastungen

In die Tabelle wurden (auch in der deutschen Version) nur valide und reliable Instrumente aufgenommen, bei denen in Studien mit Krebspatienten Schwellenwerte etabliert wurden.

Ängste bei Krebskranken (nach Meerwein 1991)

Angst(störungen)KrebserkrankungAngst vor

  • Fortschreiten der Erkrankung, Rückfällen und Unheilbarkeit

  • Verlassenwerden, Trennung und sozialer Isolation

  • Schuldgefühlen

  • Passiver Auslieferung und Überwältigung durch unkontrollierbare Kräfte

  • Neid und Eifersucht auf die Gesunden

  • Verstümmelnden chirurgischen Eingriffen

  • Überempfindlichkeit und leichter Kränkbarkeit

  • Verlust von Autonomie und Lebensqualität

  • Eigenen bösen Gedanken

  • Schmerzen

Risikofaktoren für eine psychische Dekompensation bei der Diagnosemitteilung oder bei einem Rezidiv

Krebserkrankungen psychische Dekompensation, Risikofaktoren

  • Frühere und bestehende psychische Probleme (v. a. Depression, Alkoholismus, frühere Suizidversuche)

  • Mangelnde soziale Einbindung und Unterstützung

  • Aktuelles Erleben von Trennung, Tod

  • Ehe- und Familienprobleme

  • Finanzielle, berufliche Probleme

  • Negative Krankheitserfahrungen

  • Unkontrollierbare Schmerzen

  • Ungünstige Prognose

  • Fortgeschrittener Tumor

  • Körperliche und emotionale Erschöpfung

Ursachen depressiver Störungen bei Krebs

  • Aktivierung einer vorbestehenden Depression

  • Mangelnde soziale Unterstützung

  • Depressive Krankheitsverarbeitung

  • Tumorbedingte Schmerzen und Fatigue

  • Desynchronisierung zirkadianer Rhythmen

  • Endokrinologische Ursachen (Dysregulation der HPA-Achse)

  • Immunologische Ursachen (sickness behavior)Sickness BehaviorKrebserkrankungen

  • Nebenwirkung von Antitumor-Medikamenten

  • Komorbidität mit anderen chronischen Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz)

Weitere häufige Abwehrmechanismen

Abwehrmechanismen

  • ProjektionProjektionAbwehrmechanismenProjektion: „Meine Frau macht sich über meinen Zustand große Sorgen. Ich bitte Sie, ihr beizustehen, denn ihre Angst belastet mich mehr als alles andere.“

  • Kontraphobische Abwehr: „Meines Wissens beträgt die Gefahr der Erkrankung der zweiten Brust nach Brustkrebs etwa 15 %. Ich schlage vor, dass sie mir sofort beide Brüste amputieren, damit ich mich als endgültig geheilt betrachten kann.“

  • Rationalisierung und VerschiebungAbwehrmechanismenVerschiebungAbwehrmechanismenRationalisierung: „Die Krankheit als solche macht mir keine Angst. Hingegen fürchte ich die Einnahme der Medikamente. Wenn ich gelegentlich Angst verspüre, sind die starken Medikamente daran schuld.“

  • Verleugnung und Projektion im Rahmen einer Partnerschaft: Eine Patientin mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom verhält sich gegenüber Ärzten und Schwestern so, als wisse sie nichts über ihre Krankheit. Sie zeigt sich hingegen bestürzt über ein Ulcus duodeni, das bei ihrem Ehemann festgestellt worden war.

Ziele psychoonkologischer Unterstützung von Tumorpatienten und ihren Angehörigen

Tumorpatienten siehe Onkologische Patienten Psychoonkologie Interventionen Ziele

  • UnterstützungOnkologische Patientenpsychoonkologische Interventionen bei der Verarbeitung und Integration der Krankheitserfahrung

  • Verringerung von psychischer Belastung und Beschwerden (Angst, Depressivität)

  • Verminderung körperlicher Beschwerden infolge von Erkrankung und Therapie

  • Unterstützung und Mobilisierung persönlicher und sozialer Ressourcen (ggf. Unterstützung von Angehörigen)

  • Erhalt/Wiedergewinn von Selbstbestimmung, Kontrolle und Selbstwirksamkeit

  • Förderung der Mitentscheidung und Verantwortung für die onkologische Behandlung

  • Bewältigung von irreversiblen Verlusten und Beeinträchtigungen

  • Erhalt/Wiedergewinn sozialer Beziehungen und Funktionen, Anpassung an veränderte soziale Rollen

  • Ggf. begleitende Unterstützung für ein Sterben in Würde

Onkologie

  • 85.1

    Psychische und soziale Faktoren bei der Entstehung und im Verlauf von Krebserkrankungen Christoph Hürny und Reinhold Schwarz (†)947

    • 85.1.1

      Psychosoziale Risikofaktoren für die Krebsentstehung947

    • 85.1.2

      Psychosoziale Faktoren beim Verlauf maligner Erkrankungen951

    • 85.1.3

      Schlussfolgerungen955

  • 85.2

    Psychische Belastungen und Krankheitsbewältigung bei Krebs Kurt Fritzsche und Wolfgang Söllner956

    • 85.2.1

      Psychische Belastungen und Störungen956

    • 85.2.2

      Spezifische Probleme958

    • 85.2.3

      Krankheitsverarbeitung961

  • 85.3

    Psychoonkologische Interventionen Wolfgang Söllner und Monika Keller965

    • 85.3.1

      Einleitung965

    • 85.3.2

      Psychoonkologische Mitbehandlung: Identifizierung von Behandlungswunsch und Behandlungsbedürftigkeit966

    • 85.3.3

      Psychoonkologische Interventionen während der onkologischen Behandlung967

    • 85.3.4

      Psychotherapeutische Interventionen nach Abschluss der Primärbehandlung970

    • 85.3.5

      Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen970

    • 85.3.6

      Schlussfolgerungen971

Psychische und soziale Faktoren bei der Entstehung und im Verlauf von Krebserkrankungen

Christoph Hürny

Reinhold Schwarz

(†)

Im Onkologische PatientenAufbau dieses Kapitels spiegelt sich die geschichtliche Entwicklung der psychoonkologischenPsychoonkologie Forschung in Wechselwirkung mit dem ärztlichen Umgang mit Krebspatienten in der Praxis wider. In den 1950er- und 1960er-Jahren versuchten psychoanalytische Forscher, eine ausschließliche und hinreichende Krebsursache im psychischen Bereich zu definieren: Persönlichkeit und frühkindlicher Verlust. Zu dieser Zeit wurden Patienten nicht über ihre Krankheit informiert. Die Krankheit selber war also kein Thema. In den 1970er-Jahren ereignete sich diesbezüglich in Mitteleuropa und den USA ein eindeutiger Wandel. Krebspatienten wurden nun von ihren Ärzten informiert. Die Krankheit wurde in der Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungonkologische Patienten zum Thema. In der Forschung interessierte jetzt der Einfluss der KrankheitsverarbeitungOnkologische PatientenKrankheitsverarbeitungEinfluss auf Krankheitsverlauf auf den Krankheitsverlauf. Wie in den 1960er-Jahren bleibt die Hypothese, dass Psychisches Körperliches bewirkt; es wird aber bereits eine Wechselwirkung postuliert.

In den 1980er-Jahren, einer Zeit mit wenig onkologischem Fortschritt, richtet sich das Interesse der psychoonkologischen Forschung auf das subjektive Empfinden der Krebspatienten, auf ihre Lebensqualität. LebensqualitätLebensqualitätonkologische Patienten wird als neuer Erfolgsparameter in klinisch-onkologische Studien eingeführt. Das subjektive Befinden der Patienten wird also in die Beurteilung der onkologischenOnkologische PatientenLebensqualität Therapie integriert. Die Frage, ob Psychisches Körperliches beeinflusst, tritt in den Hintergrund. In den 1990er-Jahren werden mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität von Krebspatienten psychosoziale Interventionsstudien durchgeführt. Nachdem nachgewiesen werden kann, dass diese die Lebensqualität effektiv verbessern können, stellen die Forscher abermals die Frage, ob die psychosozialen Interventionsstudien auch das Überleben verbessern, also wiederum, ob Psychisches Körperliches beeinflussen kann. Im ersten Jahrzehnt des 21. Jh. muss der fehlende Einfluss dieser Interventionen auf das Überleben zur Kenntnis genommen werden, woraufhin sich die Aufmerksamkeit vermehrt auf die Optimierung der Gesamtbehandlung richtet.

Psychosoziale Risikofaktoren für die Krebsentstehung

KrebserkrankungenÄtiologiepsychosoziale RisikofaktorenDie Frage, ob belastende Ereignisse und Entbehrungen oder KrebserkrankungenPersönlichkeitsfaktorenPersönlichkeitsfaktoren, allgemein ausgedrückt, ob psychosozialer StressKrebserkrankungenStressStresspsychosozialer der Manifestation der Krebskrankheit vorausgehen und evtl. Genese und Ätiologie mit beeinflussen kann, ist nicht neu. Bereits der römische Arzt Galen beobachtete, dass Frauen mit melancholischem Temperament gehäuft an Brustkrebs erkrankten. Hervorragende Ärzte der Neuzeit (z. B. Paget, Ewing und Leriche) bemerkten bei ihren Krebspatienten belastende Lebensumstände und besondere Charakterzüge (Hürny und Adler 1991). 1893 untersuchte Snow am London Cancer Hospital 250 unselektierte Krebspatienten. Er fand bei den meisten in zeitlichem Zusammenhang mit der Manifestation der Krebserkrankung schwere seelische Belastungen, Schwierigkeiten am Arbeitsplatz oder mechanische Traumen. Nur 19 Patienten wiesen keine Besonderheiten auf. Aufgrund seiner Erhebung fragte sich Snow, ob nicht in der Mehrheit der Fälle die Krebskrankheit eine „neurotische Ursache“ habe (Le Shan 1963; Snow 1893).

Patientengeschichte

Frau M. wird 1944 als uneheliche Tochter einer Näherin geboren. Ihren Vater kennt sie nicht. Fünf Jahre später heiratet die Mutter einen Alkoholiker. Da es der Mutter schlecht geht, beginnt sie, die Tochter täglich zu schlagen. Mit 8 Jahren kommt das Mädchen zu einer alleinstehenden Pflegemutter, wo sie es gut hat, aber hart arbeiten muss. Dann macht sie eine Lehre als Schneiderin. In der Pubertät hat sie schwierige Auseinandersetzungen mit der Pflegemutter. Die Pat. geht frühe, multiple und unbefriedigende sexuelle Beziehungen ein. Mit 22 Jahren kommt es zur „Muss-Heirat“ mit einem italienischen Maurer. Zwei Kinder werden geboren.

Der Mann ist krankhaft eifersüchtig und schlägt die Pat. von Anfang an. Neben dem Haushalt arbeitet Frau M. hart als Putzfrau, da sonst das Geld nicht reicht, muss aber ihren ganzen Lohn dem Mann abgeben. Nach 14 qualvollen Ehejahren ringt sich die Pat. zur Scheidung durch. Um sich und die beiden halbwüchsigen Kinder über Wasser zu halten, übernimmt sie eine Hauswartstelle und arbeitet weiter als Putzfrau. Sie fühlt sich allein, hilf- und hoffnungslos. Ein Jahr später beginnen Zwischenblutungen, nach weiteren 6 Monaten wird die Diagnose eines inoperablen Zervixkarzinoms gestellt. Bei der onkologischen Erstuntersuchung wirkt die Pat. wie erstarrt und versteinert. Sie kann ihre Gefühle kaum ausdrücken, hat sich sozial isoliert und lebt zurückgezogen mit ihren beiden Kindern.

Die Ursachen malignerMaligne Neoplasien neoplastischer Prozesse sind heute trotz intensivster Forschung nur zu einem kleinen Teil bekannt. Nach dem heutigen Stand des Wissens muss eine multifaktorielle Genese angenommen werden. Abb. 85.1 fasst die für einzelne Tumoren heute etablierten ätiologischen Faktoren zusammen und unterscheidet bei den psychosozialen Faktoren zwei mögliche Wirkungsweisen:
  • Indirekte psychosoziale Faktoren: KrebserkrankungenÄtiologiepsychosoziale RisikofaktorenEin bestimmtes, meist komplexes menschliches Verhalten führt zu vermehrter Karzinogenexposition, z. B. Rauchen → Lungenkrebs; Sonnenexposition → Melanom; frühes Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, große Anzahl Sexualpartner, Papilloma-Virusexposition → Zervixkarzinom.

  • Direkte psychosoziale Faktoren: Psychosozialer Stress (z. B. Verlust des Ehepartners) führt über psychische Prozesse (z. B. Trauer) zu somatischen Veränderungen, etwa im Bereich des Immun- oder des endokrinen Systems. Eine Funktionsstörung (z. B. der Lymphozyten) begünstigt das Entstehen eines malignen neoplastischen Prozesses.

Im Folgenden werden mögliche Wirkungsweisen direkter psychosozialer Risikofaktoren in Form von Hypothesen näher beleuchtet.
Hypothesen: Verlust, Trauern und Erkrankung
Die Erforschung direkter psychosozialer Risikofaktoren bei der Krebserkrankung hat in der Vergangenheit verschiedene Hypothesen hervorgebracht, die aber inzwischen zu einem großen Teil ad acta gelegt werden müssen. In den letzten Jahren wurde die Annahme einer „Krebspersönlichkeit“ als Risikofaktor mit einer Ausnahme (Lemogne et al. 2013) in großen, über mehrere Jahrzehnte laufenden prospektiven Kohortenstudien eindeutig widerlegt (Shapiro et al. 2001; Lillberg et al. 2002; Shipley et al. 2007; White et al. 2007; Bleiker et al. 2008; Nakaya et al. 2003, 2010, 2014Nakaya et al., 2003Nakaya et al., 2010Nakaya, 2014). In früheren Auflagen dieses Lehrbuchs wurde schwergewichtig die Krebspersönlichkeit Typ C und die Verlusthypothese behandelt (Hürny 2003).
Im Folgenden wird exemplarisch die Entwicklung der Verlusthypothese über die letzten 50 Jahre erörtert, der zufolge Verlust und Trauer für das Auftreten einer Krebserkrankung ursächlich seien. KrebserkrankungenVerlusthypothese

„… Lasst mich zu euch jetzt von den Dingen reden, vor denen ihr euch hüten sollt; dass ihr in Wut geratet und von Zeit zu Zeit euch austobt, das gefällt mir, denn dies erhält die Hitze der Natur; was mir aber nicht gefällt, ist, wenn ihr bekümmert seid und alle Dinge euch zu sehr zu Herzen nehmt. Denn, wie die Gesamtheit der Physik uns lehrt, ist es dies vor allen Ursachen, das unserem Leib am meisten Schaden zufügt.“

Diese Verlust(erlebnisse)KrebserkrankungenTrauerprozess/-reaktionKrebserkrankungenKrebserkrankungenVerlusthypotheseEmpfehlung schreibt der italienische Arzt Maestro Lorenzo Sassoli einem Patienten im Jahre 1402 (Le Shan und Worthington 1956).
Hypothesen entstehen häufig aufgrund klinischer Beobachtungen. Die Patientengeschichte zu Beginn dieses Kapitels legt die Hypothese nahe, dass in der Vorgeschichte von Krebspatienten gehäuft Verluste auftreten. Ein erster Schritt zur Überprüfung der Hypothese ist die Beobachtung bei anderen Patienten mit derselben Erkrankung.
Le Shan und Gassmann (1958) sowie Le Shan (1963) haben bei der extensiven psychoanalytischen Behandlung von Krebspatienten mit verschiedener Lokalisation des Primärtumors in der Vorgeschichte häufig schwere Verluste mit tiefer und endgültiger Hoffnungslosigkeit gefunden. Aufgrund weiterer unkontrollierter Studien hat Le Shan ein seiner Meinung nach für Krebspatienten typisches Entwicklungsmuster beschrieben (1966).

Das Drama beginnt mit dem Tod oder der definitiven Abwesenheit eines Elternteils in früher Kindheit. Das führt zum Gefühl von Verlassenheit oder Einsamkeit. Das Kind erlebt diesen Zustand z. T. als selbstverschuldet. Es fühlt sich abgelehnt, und seine späteren Beziehungen sind oberflächlich und unstet. Trotzdem gelingt es später, eine dieser schwierigen Beziehungen etwas zu vertiefen und aufrechtzuerhalten. Ein zweiter, entscheidender Verlust dieser Bezugsperson reaktiviert die alten Gefühle von Hoffnungslosigkeit. Monate bis Jahre nach diesem zweiten Verlust manifestieren sich die ersten Krankheitszeichen von Krebs. Die vorhin geschilderte Lebensgeschichte der Patientin mit Zervixkarzinom passt recht gut in dieses Muster.

Der nächste Schritt ist die retrospektive kontrollierte klinische Studie. Als Beispiel fanden sich in der Untersuchung von Graham et al. (1971) bei 447 Patientinnen mit Zervixkarzinom im Vergleich zu den 711 Kontrollen keine gehäuften Verluste in den 5 Jahren vor Diagnosestellung. Aufgrund einer ungeeigneten Kontrollgruppe ist dieses Resultat jedoch nicht eindeutig.
In der bedingt prospektiven Untersuchung von Schmale und Iker (1966, 1971)Schmale und Iker, 1966Schmale und Iker, 1971 wurde der Zusammenhang zwischen Hilf- und Hoffnungslosigkeit und der Manifestation eines Zervixkarzinoms in Unkenntnis des histologischen Befunds geprüft. Sie untersuchten 68 Frauen, die bei Routineuntersuchungen in der Zervixzytologie ein Stadium III nach Papanicolaou aufgewiesen hatten, sich sonst aber völlig gesund fühlten. Bei den Patientinnen, die in den vorangehenden 6 Monaten mit Hoffnungslosigkeit auf kürzliche Lebensereignisse reagiert hatten, wurde in der später durchzuführenden Konisationsbiopsie blind ein Karzinom vorausgesagt. Fehlte der Affekt von Hoffnungslosigkeit, wurde lediglich eine Dysplasie prognostiziert. Eine korrekte Klassifizierung war in 73,6 % der Fälle möglich und somit nicht zufallsbedingt (p < 0,001).

Bei derart unklaren Resultaten drängt sich die prospektive Überprüfung der Hypothese auf, d. h. dass man nicht nach Verlusten in der Vorgeschichte von bereits erkrankten Krebspatienten sucht, sondern gesunde Probanden, die einen schweren Verlust erleiden, über Jahre hinweg nachkontrolliert und prüft, ob im Vergleich zu Probanden, die keinen Verlust durchmachen, vermehrt Karzinome auftreten. Ein solches Design vermeidet das Problem des Bias durch den Vergleich mit ungeeigneten Kontrollgruppen, der vor allem bei kleinen Untersuchungskollektiven die Daten verfälschen kann.

Große prospektive Studien sind an Menschen, die ihren Lebenspartner durch Tod verloren haben, seit den 1960er-Jahren wiederholt mit konsistenten Resultaten durchgeführt worden. Innerhalb von 1 Woche bis zu 10 Jahre nach dem Tod des Partners ist die Sterblichkeit im Vergleich zu altersentsprechenden Kontrollen ohne Verlust um das 2- bis 10-Fache erhöht (Jacobs und Ostfeld 1977; Helsing und Szklo 1981). Das erhöhte Risiko scheint zweigipflig zu verlaufen (Rogers und Reich 1988). Krebserkrankungenpsychosoziale RisikofaktorenKurz nach dem Verlust (1 Woche bis 1 Jahr) haben verwitwete Männer und Frauen ein erhöhtes Sterberisiko, vor allem durch akute Ereignisse bei KHK. Langfristig, bis zu 10 Jahre nach dem Verlust des Ehepartners, besteht nur für Männer ein erhöhtes Sterberisiko. Das „starke“ Geschlecht scheint also in Bezug auf das Verarbeiten von Verlusten schwächer zu sein.
Bei den meisten Studien ist die Sterblichkeit allerdings nicht aufgrund einer bestimmten Krankheit erhöht, sondern die Todesursachen entsprechen in ihrer Verteilung denjenigen der Bevölkerung im Allgemeinen. Die Resultate dieser frühen Untersuchungen wurden in weiteren großen Prospektivstudien in Skandinavien und Schottland (95 000 bis über 300 000 verwitwete Personen über 5–10 Jahre) weitgehend bestätigt, mit dem Unterschied, dass auch Frauen – wenngleich weniger ausgeprägt als Männer – langfristig eine höhere Mortalität nach dem Verlust ihrer Partner aufweisen (Mellstrom et al. 1982; Kaprio et al. 1987; Martikainen und Valkonen 1996; Hart et al. 2007; Stroebe et al. 2007; Roelfs et al. 2012).
Im Hinblick auf die Hypothese, dass Verlust als ätiologischer Faktor bei der Krebskrankheit eine Rolle spiele, lässt sich bis jetzt Folgendes sagen:

Das Risiko, in den Jahren nach dem Verlust des Ehepartners zu sterben, und zwar auch an Krebs, ist erhöht, und zwar für Männer mehr als für Frauen. Verlust muss aber als spezifischer Risikofaktor für Krebs verworfen werden, d. h. es ist nach Verlust des Ehepartners nicht wahrscheinlicher, an Krebs als an etwas anderem zu sterben.

Es stellt sich nun die Frage, ob nicht der Verlust an sich, sondern die Art und Weise, wie jemand darauf reagiert, d. h. wie der Trauerprozess abläuft, eine Rolle spielt. Auch diese Frage wurde in großen Prospektivstudien über 15–20 Jahre überprüft. In den frühen Untersuchungen der 1980er-Jahre fand sich bei DepressivitätKrebserkrankungenVerlusthypotheseDepressivitätDepression/depressive StörungenKrebserkrankungen im Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)KrebserkrankungenKrebserkrankungenÄtiologieStudienbefundeeine 2- bis 3-fach höhere Mortalität ausschließlich an Krebs (Shekelle et al. 1981; Persky et al. 1987). In späteren Studien konnten diese Resultate nicht repliziert werden (Hahn und Petitti 1988; Fox 1998a; Wulsin et al. 1999; McGee et al. 1994). Auch in der national repräsentativen prospektiven Americans Changing Life Study Americans Changing Life Study, Krebserkrankungenmusste Depression als Risikofaktor für Krebs nach Kontrolle der gängigen Risikofaktoren ausgeschlossen werden (Everson-Rose et al. 2004).
In den letzten Jahren wurde die Hypothese erneut mit Daten aus großen epidemiologischen Kohortenstudien und Mortalitätsstatistiken überprüft:
In der norwegischen HUNT-Studie sagte ein Depressions-Ausgangsscore von ≥ 8 der Hamilton Anxiety and Depression Scale (HADS) bei über 61 000 Probanden eine mäßig erhöhte Mortalität (1,5) insgesamt, von Krebs (1,3) sowie kardiovaskulären Krankheiten (1,3) voraus (Mykletun et al. 2007). Die Studienlaufzeit war allerdings mit 4 Jahren für diese Fragestellung kurz. Wenn man bedenkt, dass die Entwicklung einer Neoplasie in der Regel 5–10 Jahre bis zur klinischen Manifestation braucht, ist Depression hier höchstens als auslösender Faktor von Bedeutung.
Hamer et al. (2009) fanden bei Menschen mit psychischer Belastung in einem Kollektiv von über 15 000 Einwohnern nach 7 Jahren nur bei Patienten mit Krebs in der Vorgeschichte ein erhöhtes Krebsrisiko. Entsprechend verdoppelt sich das Mortalitätsrisiko von Krebsüberlebenden mit signifikanter Depression (Mols et al. 2013).
Bei der über 24 Jahre laufenden Baltimore Epidemiologic Catchment Area Study fand sich nach der Diagnose Depression zu Beginn nur bei Krebs mit hormonabhängigem Wachstum (Brust-und Prostatakarzinom) ein erhöhtes Risiko (Gross et al. 2010).
In der Washington County Study mit 40-jähriger Laufzeit sagte depressive Stimmung Krebstod nicht voraus (Wyman et al. 2012). In einer großen chinesischen Untersuchung sagte Depression ebenfalls nur die Gesamtmortalität voraus (Sun et al. 2011). Die französische Studie von Lemogne et al. (2012) ergab ebenfalls eine erhöhte Gesamtmortalität. Depressive Stimmung sagte nur für Frauen eine erhöhte Krebsmortalität voraus.
In der National Health Interview Study war schwere Depression nur gefolgt von erhöhter Gesamtmortalität (Saint Onge et al. 2014).
Die beiden großen Untersuchungen der Veterans Health Administration (VHA) ergaben in einer Fall-Kontroll-Studie für Patienten mit affektiver Krankheit oder auch nur entsprechender Familienanamnese ein vermindertes Lungenkrebsrisiko (0,6) bei sorgfältiger Kontrolle anderer Einflussfaktoren (Capo-Ramos et al. 2012) und prospektiv über 3 Jahre bei über 800 000 Patienten mit Depression aus über 5 000 000 Patienten der VHA ein vermindertes Risiko, an Krebs zu sterben (Zivin et al. 2015). Zusammenfassend sind die Resultate widersprüchlich.

Resümee

Gemäß Hamer et al. (2009) wird aufgrund methodischer Mängel der Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Krebsmortalität häufig überschätzt. Die Frage, ob Depression oder Depressivität ursächlich an der Entstehung von Krebs beteiligt ist, bleibt also trotz großer prospektiver Studien offen. Bei den meisten Untersuchungen sagt Depression eine erhöhte Gesamtmortalität voraus, bei etwa der Hälfte der Studien besteht auch ein erhöhtes allgemeines Krebsrisiko oder ein Risiko für spezifische maligne Krankheiten. Das verminderte Krebs- und Lungenkrebsrisiko in den VHA-Studien ist erstaunlich. Bei diesem Resultat könnte es sich um ein Artefakt im Sinne eines Selektionseffekts handeln. Patienten der VHA sind eine spezielle Population (z. B. praktisch nur Männer), die nicht der Allgemeinbevölkerung entspricht. Insgesamt ist also Depression kein wesentlicher spezifischer Risikofaktor für Krebs

Psychobiologische Verbindungsglieder
Nimmt KrebserkrankungenVerlusthypotheseVerarbeitung des Verlustesman an, dass Ereignisse und Zustände im psychosozialen Bereich, also z. B. Verluste, und die psychische Reaktion darauf, also Trauer, die Verletzbarkeit für körperliche Krankheiten erhöhen können, so stellt sich die Frage nach dem „Wie“. Die ursächlichen Mechanismen des erhöhten Sterberisikos nach Verlust des Ehepartners z. B. sind nicht geklärt. Umweltfaktoren, die Verstorbene und Hinterbliebene in gleicher Weise treffen, sind möglich. Soziale Auswirkungen des Verlusts (z. B. Isolation, Vernachlässigung, mangelnde Pflege und Ernährung) könnten eine Rolle spielen.
Ein wesentlicher Faktor ist wahrscheinlich auch die psychische Verarbeitung des Verlusts. In Abb. 85.2 sind mögliche Verbindungswege zwischen direkten psychosozialen Risikofaktoren und biologischem Geschehen dargestellt. Als Mediatoren zwischen Umwelt, Psyche und Körper werden heute hauptsächlich das Nervensystem, das hypophysär-endokrine System und das Immunsystem in Betracht gezogen (Kap. 5 und Kap. 6).
Verlust
Krebserkrankungenpsychosoziale Risikofaktoren1977 (!) fand die Gruppe um Bartrop erstmals in einer gut kontrollierten Studie bei 26 Witwern und Witwen 6 Wochen nach dem Tod des Partners eine substanzielle Abschwächung der zellulären Immunantwort (also der T-Lymphozyten auf Mitogenstimulation). Die Abschwächung der T-Zell-Funktion war offensichtlich von hormonalen Faktoren (Kortison, Prolaktin, STH und Thyroxin) unabhängig. In späteren Untersuchungen wurde dieser Befund repliziert (Schleifer et al. 1983; Bovbjerg und Valdimarsdottir 1998).
Die Übersicht von Buckley et al. (2012) fasst die bisherigen Resultate zusammen. In den ersten Tagen und Wochen nach dem Verlust ist der morgendliche Kortisonspiegel im Rahmen der akuten Stressreaktion substanziell erhöht, bei Männern mehr als bei Frauen. Diese Erhöhung kann bis zu 6 Monate andauern. Bei Kindern wurden nach Verlust eines Elternteils noch nach mehreren Jahren erhöhte Kortisonspiegel gefunden. Kortison wird häufig mit einer Beeinträchtigung der Immunfunktion assoziiert. Untersuchungen zu spezifischen Interaktionen existieren in der Verlustforschung aber nicht. Gut belegt sind in den ersten Monaten nach Verlust eine verminderte Zahl und Funktion von T-Zellen, besonders der natürlichen Killer-Zellen (NK-Zellen). Je ausgeprägter die Trauerreaktion, desto ausgeprägter ist die Beeinträchtigung der T-Zell-Funktion mit konsekutiver Erhöhung des T-Helfer-/NK-Zellen-Quotienten. Besonders bei älteren Witwen und Witwern wurde eine vermehrte Anzahl und verminderte Funktion von neutrophilen Granulozyten festgestellt.
Es ist allerdings bis heute nicht geklärt ist, ob die Abschwächung der Immunfunktion, insbesondere der T-Zell-Funktion, physiologisch ist oder pathologische Bedeutung hat. Prospektive Untersuchungen, die die frühen, zu einem großen Teil reversiblen Veränderungen prospektiv mit dem späteren Erkrankungsrisiko in Beziehung setzen, gibt es nicht. In zwei prospektiven psychosozialen Interventionsstudien während der Trauerphase wurde kein Effekt auf das Immunsystem nachgewiesen.
Depression
KrebserkrankungenÄtiologieDepressivitätZusätzlich zu den nach Verlust beobachteten neuroendokrinen und immunologischen Veränderungen sind bei DepressionDepression/depressive Störungenhumorale Begleiterscheinungen weitere humorale Begleiterscheinungen nachgewiesen worden (Vissoci-Reiche et al. 2004). Die Befunde sind allerdings nicht durchwegs konstant, und bei etwa 20 % der Studien sind die Resultate negativ. Dokumentiert sind: verminderte Phagozytose der Neutrophilen, veränderte Zahl und Funktion der Monozyten, Vermehrung von Komplement C3 und C4, von Herpes-simplex- und Epstein-Barr-Virus-Antikörpern sowie der Akute-Phase-Proteine, Anstieg der Plasmakonzentration der ZytokineZytokineImmunfunktion Interleukin (IL) 1, lösliches IL-2, IL-6 und IL-6-Rezeptor, Interferon-α, Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α).
Zytokine sind u. a. Botenstoffe zwischen den Immunzellen, dem ZNS und dem endokrinen System. Sie korrelieren z. T. negativ mit der Schwere der Depression. Die Plasmakonzentrationen der Zytokine wechseln aber sehr rasch, und die Messung ist nicht sehr reliabel. Eine schwere Verminderung der NK-Zell-Funktion kann die DNA-Reparatur abschwächen und so allenfalls zum Krebsrisiko beitragen. In epigenetischen Untersuchungen wurden Up- und Down-Regulation verschiedener Gene nachgewiesen (Cohen et al. 2012). Im Tierversuch lässt sich der Zusammenhang zwischen einem mit Depression vergleichbaren Zustand (z. B. sozialer Isolation) mit konsekutiven endokrinen und immunologischen Veränderungen und dem Auftreten oder Fortschreiten eines bösartigen Tumors nachweisen (Wu et al. 2001). Beim Menschen fehlen jedoch Studien, die den Einfluss der psychoneuroimmunologischen Veränderungen prospektiv im Hinblick auf die Krebsinzidenz untersuchen.
Zusammenfassend weist die Vielzahl der gemessenen Immunparameter auf die ungeheure Komplexität mit unbegrenzt möglichen Wechselwirkungen hin, die eine unidirektionale Wirkung eines psychosozialen Faktors auf das biologische Geschehen schwer erfassen lässt. Es wird heute versucht, die komplexen Systeme umfassender zu ergründen (Antoni et al. 2013). Spezifische psychobiologische Verbindungsglieder zwischen psychosozialen Risikofaktoren und Krebs sind bis heute nur in Ansätzen vorhanden (Armaiz-Pena et al. 2009).
Schlussfolgerung
Es lässt sich der Schluss ziehen, dass schwere Verluste (z. B. der Tod des Ehepartners) vor allem bei Männern mit einem erhöhten Erkrankungs- und Sterberisiko (auch an Krebs!) einhergehen, dass aber der Verlust kein spezifischer Risikofaktor für Krebs ist.
Die Frage, ob Depression oder Depressivität – mit verschiedenen, psychometrischen Skalen in groß angelegten Prospektivstudien gemessen – ein spezifischer Risikofaktor für Krebs ist, bleibt offen, ist aber wenig wahrscheinlich. Da bei der Mehrheit der Studien Depression das Gesamtmortalitätsrisiko erhöht, z. T. also auch das Mortalitätsrisiko für Krebs, kann Depression als unspezifischer Risikofaktor betrachtet werden.
Vor verfrühten Schlussfolgerungen, vor allem in den Medien, ist zu warnen. Dies kann u. U. Patienten verunsichern. Moderne Gesundheitsapostel haben die subjektive Einstellung zum Leben und zur Krebskrankheit in grob vereinfachter Weise mit Prognose gleichgesetzt (Dethlefsen und Dahlke 2008). Dadurch werden Patienten oft das Gefühl nicht los, ihre Erkrankung würde, wenn sie nicht „positiv“ über die Krankheit denken können, rapide fortschreiten. Falsch verstandene Zusammenhänge zwischen Psyche und Krebs verhindern die adäquate Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Krankheit, wozu vorübergehend Verzweiflung und Traurigsein gehören.
„Wer glücklich ist, stirbt nicht an Krebs!“, stand vor einiger Zeit in der Boulevardpresse zu lesen. So einfach ist das Problem definitiv nicht!

Psychosoziale Faktoren beim Verlauf maligner Erkrankungen

Krebserkrankungenpsychosoziale RisikofaktorenKrankheitsverlaufEs ist wenig wahrscheinlich, dass die weitere Entwicklung einer einmal manifesten bösartigen Geschwulst rein durch ihre zellkinetischen Eigenschaften bestimmt ist und somit vollständig unabhängig von der Reaktion ihres Trägers abläuft. Gegen die Annahme eines gänzlich autonomen Wucherns spricht die große Streubreite der Überlebenszeiten bei histologisch identischem Typ mit gleicher Lokalisation, gleichem Initialstadium und gleicher Therapie. Man kann einwenden, dass die klinischen und histologischen Untersuchungsmethoden zu grob sind, um einen individuellen Tumor genau zu erfassen. Einen Hinweis hierfür gibt das unterschiedliche Vorhandensein von verschiedenen Hormonrezeptoren bei Mammakarzinomen von histologisch identischem Zelltyp. Gerade die Tatsache des hormonabhängigen Wachstums von Tumoren (Mamma-, Uterus-, Ovarial- und Prostatakarzinom) und der paraneoplastischen Hormonproduktion weist aber auch auf eine mögliche gegenseitige Wechselwirkung zwischen tumorspezifischen und psychoendokrinen Mechanismen hin (Abb. 85.3). Krebserkrankungenpsychoendokrine Mechanismen
Soziale Schicht und Krankheitsverlauf
Neben Krebserkrankungensoziale Schichtbekannten biologischen und vermuteten psychologischen Faktoren sind Einflüsse der sozialen Umgebung auf Krankheitsentstehung und -verlauf gut dokumentiert. Praktisch jede Krankheit – auch Krebs – kommt in den unteren sozioökonomischen Schichten der Bevölkerung häufiger vor (Smith et al. 1997; Hart et al. 2001).

Gute Qualität und Quantität der sozialen Beziehungen reduziert Morbidität und Mortalität i. Allg. um bis zu 50 % (Holt-Lunstad et al. 2010, Metaanalyse).

Bei Krebspatienten mit verschiedenen Primärtumoren ist die Überlebenszeit nach der Diagnosestellung in gehobenen sozialen Schichten signifikant länger als bei Krebspatienten mit niedrigem sozioökonomischem Status (Cella und Orav 1991; Schrijvers und Mackenbach 1995; Harvei und Kravdal 1997; Bouchardy et al. 2006; Dalton et al. 2007; Eaker et al. 2009). Die Gründe hierfür sind nur z. T. untersucht. Unterschiedliche Ernährung, unterschiedliche medizinische Versorgung infolge von Einkommen, Bildungsgrad und Wohnort (Region vs. Zentrum), Leben in Slums, unterschiedliche berufliche und soziale Karzinogenexposition, psychosozialer Stress und Unterschiede in der Krankheitsverarbeitung werden vermutet (Sundquist und Sundquist 2012; Talala et al. 2011; Falkstedt et al. 2013). Zugehörigkeit zu unterprivilegierten ethnischen Minderheiten ist ebenfalls ein unabhängiger Risikofaktor für einen schlechten Verlauf (Egglestone et al. 2006; Bhoo-Pathy et al. 2012).
Krankheitsverarbeitung und Krankheitsverlauf

Patientengeschichte

Kurz nach der vorzeitigen Pensionierung ihres Ehemannes entdeckt die 55-jährige Frau W. einen Knoten in der rechten Brust. Innerhalb von 1 Woche muss wegen Karzinom eine Mastektomie durchgeführt werden. Der histologische Befund ergibt befallene axilläre Lymphknoten; 5 Monate später beginnen ziehende Schmerzen in beiden Flanken. Nach langwieriger Abklärung ohne Befund tritt nach weiteren 2 Monaten eine unvollständige Querschnittslähmung auf. Die Pat. wird notfallmäßig laminektomiert; epidural und in mehreren Brustwirbelkörpern finden sich Metastasen. Unter Bestrahlung der Brustwirbelsäule gehen die Schmerzen langsam zurück.

Die Pat. wird anschließend zur Rehabilitation in unsere Klinik verlegt. Bei Eintritt ist die Pat. vollständig bettlägerig; es besteht eine rechtsbetonte Paraspastik mit Miktions-, Defäkations- und Sensibilitätsstörungen. Frau W. ringt mit dem Schicksal, sie versucht gegen ihre Krankheit zu kämpfen, ist oft dem Weinen nahe. Einen Zusammenhang zwischen dem Krebsleiden und der Lähmung will sie nicht wahrhaben. In harter Arbeit mit Pflegefachfrau, Physio- und Ergotherapeutin, unterstützt von ihrem fürsorglichen Ehemann, erkämpft sich Frau W. in kleinen Teilschritten mehr Selbstständigkeit. Sie kann im Rollstuhl mobilisiert und mithilfe der Pflegenden oder des Ehemanns vom Bett auf den Rollstuhl, vom Rollstuhl aufs WC gebracht werden.

Nach 7 Monaten ist nach entsprechender Anpassung der Wohnung und mit einer Haushaltshilfe die Rückkehr nach Hause möglich. Nach unserer Ansicht stellt sich in Bezug auf die Fortschritte ein Plateau ein, und wir sind bei Fragen der Pat. bzgl. des weiteren Verlaufs skeptisch. Unter ambulanter Chemo-, Hormon- und Physiotherapie macht Frau W. unter großer Anstrengung weitere Fortschritte, sodass sie am Rollator wieder gehen lernt und hofft, doch noch einmal mit ihrem Mann in das geliebte Berghaus im Wallis ziehen zu können. Vor Jahresfrist hatte sie kaum gewagt, diesen Wunsch zu äußern!

Die verschiedenartigen Probleme, die der Krebspatient im Verlauf seiner Krankheit antrifft, lösen eine ganze Reihe verschiedener Reaktionen in ihm und um ihn aus, je nach seinen Erfahrungen mit Krebs und seinem Persönlichkeitsstil. Seine Strategien der KrankheitsverarbeitungBewältigung(sstrategien/-verhalten)Krebserkrankungen (Coping) und die KrebserkrankungenCopingKrankheitsbewältigungKrebserkrankungenUnterstützung durch Bezugspersonen (social support) können Krebserkrankungensoziale Unterstützungüber die Zeit einerseits individuelle, andererseits auch allgemeine Muster aufweisen.
Wenn die Überlebenszeit als abhängige Variable der Krankheitsverarbeitung untersucht wird, besteht nicht nur die Möglichkeit der direkten Beeinflussung des Krankheitsverlaufs über psychoneuroendokrinoimmunologische Mechanismen (Abb. 85.3). Die Krankheitsverarbeitung kann auch die Compliance mit der onkologischen Behandlung beeinflussen und so den Verlauf indirekt mitbestimmen.
Was die Krankheitsverarbeitung und ihren Einfluss auf die Prognose anbetrifft, sind Patientinnen mit Brustkrebs weitaus am besten untersucht. Deshalb fokussieren die weiteren Ausführungen vor allem auf diese Krankheit.
Psychosoziale Faktoren und Krankheitsverlauf bei Brustkrebspatientinnen
Die Mammakarzinom(patientinnen)psychosoziale FaktorenGruppe von Greer am Kings College Hospital in London hat die erste prospektive psychosoziale Langzeitstudie bei Patientinnen mit Brustkrebs im Stadium I und II durchgeführt (Greer et al. 1979; Pettingale et al. 1985). Drei Monate nach der Mastektomie erfassten die Autoren bei 57 Patientinnen die Reaktion auf die Diagnose nach groben klinischen Kriterien in vier Gruppen: aktives Verleugnen, kämpferische Haltung, stoisches Akzeptieren sowie Hilf- und Hoffnungslosigkeit. Patientinnen, die mit aktivem Verleugnen und kämpferischer Haltung reagiert hatten, blieben im Zeitraum von 5 Jahren signifikant länger rezidivfrei und überlebten wesentlich länger. Diese Resultate wurden nach 10 Jahren bestätigt.
Ist dieses Ergebnis hieb- und stichfest? Die Studie war prospektiv angelegt. Die Hypothesen wurden vor Studienbeginn klar definiert und die Patientinnen zu einem genau definierten Zeitpunkt im Verlauf der Erkrankung untersucht. Das Follow-up nach 10 Jahren ist beträchtlich und bestätigt die Resultate.
Hingegen konnte der wichtigste prognostische Faktor bei Brustkrebs im Frühstadium, der histologische Befall axillärer Lymphknoten, nicht erhoben werden, da in den 1970er-Jahren die Axilla nicht routinemäßig chirurgisch exploriert wurde. Es kann somit nicht ausgeschlossen werden, dass die Unterschiede im Überleben durch eine ungleiche Verteilung der lymphknotenpositiven Patientinnen in den vier Reaktionskategorien bedingt sind. Die zum Zeitpunkt dieser Untersuchung noch nicht erfassbaren Hormonrezeptoren des Tumors könnten ebenso als bekannte prognostische Faktoren bei ungleicher Verteilung in den verschiedenen Reaktionsgruppen Unterschiede vortäuschen.
Um zu bestimmen, ob die Ergebnisse von Greer et al. (1979) zutreffen oder durch ein methodisches Artefakt bedingt sind, braucht es Replikationen der Studie, welche die entsprechenden Störgrößen (Confounder) kontrollieren. In der Studie von Dean und Surtees (1989) konnte lediglich „aktives Verleugnen“ 3 Monate nach der Diagnose als guter prognostischer Faktor bestätigt werden. Paradoxerweise überlebten diejenigen, die präoperativ mit „stoischem Akzeptieren“ oder „Hilf- und Hoffnungslosigkeit“ reagiert hatten, länger krankheitsfrei. Eine methodisch sauber durchgeführte Replikation durch die Gruppe von Greer an einem soziodemografisch und medizinisch gut umschriebenen größeren Kollektiv konnte die Resultate ihrer ursprünglichen Untersuchung nicht bestätigen (Morris et al. 1992).
1999 hat schließlich die Gruppe von Greer eine weitere, methodisch wesentlich verbesserte Replikation der ersten Studie von 1979 publiziert (Watson et al. 1999). Bei 578 Patientinnen mit Brustkrebs im Stadium I und II wurde 4–12 Wochen nach der Diagnose und 1 Jahr später mit verschiedenen psychometrischen Skalen die Reaktion auf die Diagnose Brustkrebs untersucht. Die initialen Kategorien fighting spirit, denial, stoic acceptance, helplessness/hopelessness wurden um anxious preoccupation ergänzt und jetzt mit einer reliablen psychometrischen Skala (Mental Adjustment to Cancer, MACMental Adjustment to Cancer (MAC)) erfasst. Patientinnen mit hohen Werten in der Hilf- und Hoffnungslosigkeitsskala des MAC 4–12 Wochen nach Diagnosestellung hatten im Vergleich zu Patientinnen mit niedrigen Werten in den darauf folgenden 5 Jahren ein 1,55-mal höheres Rezidivrisiko. Patientinnen mit einem sehr hohen, einer klinischen Depression Mammakarzinom(patientinnen)DepressionDepression/depressive StörungenBrustkrebspatientinnenentsprechenden Depressionsscore 4–12 Wochen nach Diagnose hatten ein 3,6-mal höheres Risiko zu sterben. Die Gruppe mit sehr hohen Depressionswerten war allerdings sehr klein (10 von 578 = 2 %). Die übrigen Reaktionskategorien, nämlich kämpferische Haltung, Verleugnen, Ergebenheit ins Schicksal, ängstliche Besorgnis, Unterdrücken negativer Gefühle, zeigten keinen Einfluss auf die Prognose.
Die Hypothesen von Greer wurden durch die nachfolgenden Daten aus großen adjuvanten Therapiestudien mit Erfassung der Lebensqualität ebenfalls überprüft. Bei über 2 000 Patientinnen mit Brustkrebs in einem frühen Stadium der International Breast Cancer Study Group (IBCSG) wurde bei einem mittleren Follow-up von 7 Jahren kein Einfluss der Lebensqualitätsindikatoren (physisches Befinden, emotionales Befinden, Krankheitsverarbeitung [PACIS] und Appetit) auf das rezidivfreie oder das Gesamtüberleben gefunden: Weder die Erstmessung nach Diagnose noch die Unterschiede im Verlauf nach 3, 6, 9, 12 und 18 Monaten nach Abschluss der Chemotherapie waren prädiktiv (Coates et al. 2000). Auch wenn einfache Lebensqualitätsindikatoren nicht dieselben Konstrukte messen, sind sie doch in hohem Maß für Depression sowie Hilf- und Hoffnungslosigkeit sensitiv (Bernhard et al. 1997).
In kleineren, ebenfalls gut kontrollierten Studien von Patientinnen mit Brustkrebs in einem frühen Stadium im Rahmen der Cancer and Leukemia Group B und der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) hat die initiale psychosoziale Belastung gemessen an der Lebensqualität gleichfalls keinen Einfluss auf die Prognose gezeigt (Tross et al. 1996; Goodwin et al. 2004; Efficace et al. 2004).
Auch bei einem großen Kollektiv von im Rahmen der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) behandelten Patienten mit nicht metastasierenden oropharyngealen Karzinomen hat das emotionale Befinden das Überleben nicht vorausgesagt (Coyne et al. 2007).
Nach diesen eindeutig negativen Resultaten wurde diese Hypothese in großen Therapiestudien nicht mehr überprüft. In einer kleinen norwegischen Prospektivstudie an 195 Patientinnen mit frühem Brustkrebs war 1 Jahr nach Operation von den untersuchten Lebensqualitätsparametern nur Appetit prognostisch bedeutsam. Angst, Depression und andere Lebensqualitätsparameter hatten keinen Effekt (Bredal et al. 2011). Im Gegensatz dazu zeigte bei einem vergleichbaren australischen Kollektiv eine Verschlechterung der Lebensqualität über die Zeit einen geringfügig negativen Einfluss auf das Überleben (DiScipio 2011). Präoperativ gute Lebensqualität in einer kleinen Studie an älteren operablen Kolonkarzinompatienten ohne Metastasen hat längeres Überleben vorausgesagt (Sharma et al. 2013). Das Durchschnittsalter lag bei 70; der Allgemeinzustand war schlecht und somit einem metastatischen Stadium näher.
Aus dieser Sicht müssen die vorwiegend negativen Ergebnisse vorerst zur Kenntnis genommen werden. In frühen Krankheitsstadien haben Krankheitsverarbeitung und andere Lebensqualitätsaspekte keinen oder wenig Einfluss auf Rezidiv oder Überleben. Man kann einwenden, dass Lebensqualitätsindikatoren in onkologischen Therapiestudien der Komplexität des Krankheitsverarbeitungsprozesses nicht gerecht werden. Petticrew et al. haben 2002 in einem Review nur Studien mit adäquater Erfassung der Krankheitsverarbeitung berücksichtigt und ebenfalls keine konsistente Evidenz gefunden. Auch Greer, der als erster vor 35 Jahren einen Einfluss der Krankheitsverarbeitung auf das Überleben von Brustkrebspatientinnen in frühen Krankheitsstadien fand, ist mit den Jahren zu der Einsicht gekommen, dass ein Einfluss – wenn er überhaupt besteht – gering ist (Greer 2008). Diese Schlussfolgerung von Greer wurde mehrfach (Phillips et al. 2008; Gotay et al. 2008, Metaanalyse, Telepak et al. 2014) bestätigt.
Einzelne Aspekte der Lebensqualität, die möglicherweise den Grad der Adaptation reflektieren, haben sich bei Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs in klinisch-onkologischen Studien unabhängig von bekannten biomedizinischen Faktoren als prognostisch wirksam erwiesen (Coates et al. 1992; Wisloff und Hjort 1997). Diese initialen Ergebnisse wurden mehrfach und für verschiedene Krebsarten repliziert (Gotay et al. 2008, Svensson et al. 2012; Urba et al. 2012; Ediebah et al. 2014). Bei Patienten mit fortgeschrittener Krankheit sagt schlechte Lebensqualität zu Beginn der Behandlung ein kürzeres Überleben z. T. besser voraus als medizinisch-biologische Faktoren wie z. B. der Performance-Status. Hier stellt sich die Frage, ob die schlechte Lebensqualität subtiler Ausdruck des Grades der fortgeschrittenen Krankheit ist oder den schlechten Verlauf ursächlich mitbedingt.
In den neueren Verlaufsuntersuchungen außerhalb von klinisch-onkologischen Studien hat vor allem der Einfluss von psychosozialem Stress auf physiologische und pathologische Faktoren des Krebswachstums interessiert. Auch hier sind die Zusammenhänge nicht eindeutig (Cohen et al. 2012; Sephton et al. 2013; Prinsloo et al. 2015)
Hingegen haben, wie oben bereits erwähnt, verschiedene Aspekte der sozialen Unterstützung (social support) sowohl in frühen als auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien prognostische Bedeutung. Bei jungen Brustkrebspatientinnen mit postoperativ dauerhaft mehr Kontakt mit Angehörigen und Freunden reduziert sich die Sterberate bei einem Follow-up von 10 Jahren um 30 % (Chou 2012). In der Metaanalyse von Pinquart und Duberstein (2010) verlängert selbst gut eingeschätzte soziale Unterstützung das Überleben um 25 %.
Psychosoziale Interventionsstudien

Obwohl der Einfluss der Krankheitsverarbeitung auf das Überleben kontrovers beurteilt wird, interessierte bei den internationalen Interventionsstudien auch das Überleben als Erfolgsparameter. Das Hauptziel psychotherapeutischer Interventionsstudien bei Brustkrebspatientinnen ist jedoch der Nachweis einer Verbesserung des subjektiven Befindens und der Lebensqualität. Der Einfluss auf das Überleben ist nur in zweiter Linie von Interesse.

Mammakarzinom(patientinnen)Interventionsstudien, psychosozialeDie erste Interventionsstudie bei Brustkrebspatientinnen, die einen Einfluss auf das Überleben zeigte, wurde von Spiegel et al. (1989) an der Stanford University publiziert. 86 Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs wurden in eine Interventionsgruppe (n = 50) oder eine Kontrollgruppe (n = 36) randomisiert. Die Interventionsgruppe erhielt mit dem Ziel der Symptomkontrolle und der Förderung der Krankheitsverarbeitung wöchentliche Gruppentherapiesitzungen von 90 Minuten über mindestens 1 Jahr. Die Intervention war in Bezug auf Symptomlinderung und Verbesserung des psychischen Befindens wirksam (Spiegel et al. 1981). Die mittlere Überlebenszeit für die Interventionsgruppe betrug 36,6 Monate verglichen mit 18,9 Monaten in der Kontrollgruppe (Spiegel et al. 1989).
Obwohl medizinische Faktoren wie initiales Krankheitsstadium, krankheitsfreies Intervall, Metastasierungstyp und medizinische Behandlung als mögliche Störgrößen (Confounder) gut kontrolliert waren, ist gegenüber diesen Resultaten Skepsis angebracht. Die psychotherapeutische Intervention verdoppelt die Überlebenszeit. Keine medizinische Behandlung bei metastasierendem Brustkrebs hat je einen so massiven Effekt gezeigt! Eine solch enorme Wirkung durch eine andere Behandlungsmodalität ist deshalb unwahrscheinlich. In Anbetracht der großen individuellen Unterschiede im Überleben bei Brustkrebs (wenige Monate bis über 30 Jahre) beruhen die Resultate von Spiegel et al. (1989) auf einem Selektionseffekt, der von Fox (1998) anhand der SEER-Daten nachgewiesen wurde: Die Ergebnisse der behandelten Gruppe entsprechen dem durchschnittlichen Überlebensverlauf, und die Kontrollgruppe ist zufällig signifikant schlechter. Mehrere gut kontrollierte prospektive Interventionsstudien mit adäquaten Patientenkollektiven – darunter auch eine Replikation von Spiegel et al. (2007) – konnten Spiegels ursprüngliche Resultate nicht replizieren (Cunningham et al. 1998; Edelmann et al. 1999; Goodwin et al. 2001; Kissane et al. 2004, 2007; Boesen et al. 2007, Replikation von Fawzy et al. 1993). Das Überleben der (Mammakarzinom(patientinnen)ÜberlebensrateBrust-)Krebspatientinnen konnte nicht verlängert werden. Im Widerspruch dazu berichten Andersen et al. (2008) 11 Jahre nach Intervention bei Patientinnen mit frühem Brustkrebs eine Reduktion der Rezidivrate und der Überlebensrate um rund die Hälfte (Hazard Ratio 0,55 bzw. 0,44). Dieser massive Effekt erscheint nicht plausibel. Auch in Anbetracht der großen Zahl negativer Studien könnte es sich wie bei der ursprünglichen Studie von Spiegel (1989) um einen Selektionseffekt handeln.
Kissane (2009) und Stefanek et al. (2009) zufolge macht es wenig Sinn, weiterhin nachweisen zu wollen, dass eine psychotherapeutische Intervention direkt einen Überlebensvorteil bringt. Trotz dieser negativen Datenlage wird in der Literatur immer wieder die Ansicht vertreten, dass psychosoziale Interventionen das Überleben verbessern können (Spiegel 2012, 2014Spiegel 2012Spiegel 2014). In den letzten 5 Jahren sind keine großen Interventionsstudien mehr publiziert worden.
Der Fokus liegt jetzt mehr auf der Implementierung eines biobehavioralen Verständnisses der Interaktionen zwischen der Beeinflussung von psychosozialem Stress und Vorgängen auf zellulärer Ebene (Antoni 2013). Untersuchungen von Interaktionen von psychosozialem Stress mit dem vegetativen Nervensystem, der HHA-Achse, Entzündungsparametern und zellulärer Immunität mit Einfluss auf Tumorwachstumsfaktoren wie Angiogenese, Invasion und Genexpression haben bisher nur spekulative Resultate ergeben (Lutgendorf et al. 2010; Lutgendorf und Anderson 2015).
Vom Konzept her anders ist die prospektive randomisierte Interventionsstudie an gastrointestinalen Krebspatienten von Küchler et al. (1999), deren 10-Jahres-Resultate einen mehr als 2-fachen Überlebensvorteil (21 vs. 9 %) für die Behandlungsgruppe ergaben (Küchler et al. 2007). Neben methodischen Einschränkungen wie Einschluss einer bzgl. Primärtumor und Behandlung heterogenen Patientengruppe ergibt sich aus der primär als Mangel erscheinenden fehlenden Standardisierung der Intervention ein wesentlicher Vorteil. Die zur Operation zugewiesenen Patienten haben offensichtlich präoperativ und während der ganzen Hospitalisierung ein individuelles und umfassendes Coaching erhalten. Eine der Hauptwirkungen in Bezug auf das Überleben ist wahrscheinlich neben der Verbesserung der Adaptation an die Erkrankung die Optimierung der chirurgisch-medizinischen Behandlung.
Die Resultate sind aber wiederum wegen methodischer Mängel nur vorläufig. Abgesehen von drei kleinen Studien an Patienten mit hepatobiliärem, kolorektalem und Mammakarzinom wurde die Studie mit dem speziellen Ansatz von Küchler bisher nicht repliziert (Steel et al. 2007; Ross et al. 2009; Gabitova und Burke 2014; Steel et al. 2014). Immerhin entspricht die Studienanlage dem von Kissane vorgeschlagenen Fokus, nämlich die Gesamtbehandlung zu optimieren und so den Krankheitsverlauf indirekt zu beeinflussen.
Auch Palliativbehandlungen, die zu einem wesentlichen Teil aus psychosozialen Elementen bestehen, können zusätzlich zu konventionellen onkologischen Behandlungen nicht nur die Lebensqualität, sondern auch das Überleben verbessern (Temel et al. 2010). Bei älteren Krebspatienten sagt ein biopsychosoziales geriatrisches Assessment und entsprechendes Anpassen der Therapie das Überleben zuverlässig voraus (Clough-Gorr et al. 2012). Neben Betreuung und Lebensqualität muss der Fokus auch auf Faktoren gerichtet werden, welche die Behandlung allenfalls kompromittieren, wie Depression oder sozialer Status, und so indirekt den Krankheitsverlauf beeinflussen.

Schlussfolgerungen

Wie oben ausgeführt, ist ein klarer Zusammenhang zwischen Krankheitsverarbeitung und Überleben bei (Brust-)Krebspatient(inn)en in frühen Krankheitsstadien bis heute nicht erwiesen. Hingegen beeinflussen die soziale Schichtzugehörigkeit und die subjektiv erfahrene soziale Unterstützung den Krankheitsverlauf maßgeblich: je besser der soziale Status und die soziale Unterstützung, desto besser das Überleben. In den 1980er-Jahren gefundene prognostische Faktoren wie z. B. kämpferische Haltung und Hilf-/Hoffnungslosigkeit wurden nicht bestätigt. Hingegen haben sich im metastasierenden Stadium in klinisch-onkologischen Therapiestudien subjektive Lebensqualitätsindikatoren als prognostisch wirksam für das Überleben erwiesen. Wahrscheinlich sind die Lebensqualitätsindikatoren subtiler Ausdruck des Krankheitsgrades und nicht Ursache eines bestimmten Verlaufs.
Psychosoziale Interventionen mit dem Ziel der Verbesserung der Krankheitsverarbeitung haben nur in zwei Studien einen Überlebensvorteil für Patientinnen mit metastasierendem Mammakarzinom gezeigt. Auch dieses Ergebnis konnte in mehreren großen, methodisch einwandfreien Studien nicht repliziert werden.
Die vorwiegend negativen Ergebnisse der Studien bzgl. der Beeinflussung des Überlebens durch die Krankheitsverarbeitung und psychosoziale Interventionen haben zu einer gewissen Ernüchterung und Frustration geführt, dass Psychisches in diesem Fall nicht direkt Körperliches bewirkt. Die Einsicht wächst jedoch, dass zur Verbesserung des Überlebens das Augenmerk auf die Gesamtbehandlung zu richten ist. Wir müssen Unterstützung für eine gute Compliance bieten, Depressionen behandeln, die nachweislich die Behandlung behindern und Aspekte wie soziale Ungleichheit angehen – seit Jahren ein bekannter Faktor für erhöhte Inzidenz und beschleunigte Krebsmortalität.

Literaturauswahl

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N. Nakaya Effect of psychosocial factors on cancer risk and survival J Epidemiol 24 2014 1 6

Psychische Belastungen und Krankheitsbewältigung bei Krebs

Kurt Fritzsche

Wolfgang Söllner

Psychische Belastungen und Störungen

Patientengeschichte 11

1

Für die Überlassung der Patientengeschichte danken wir Prof. Dietmar Richter.

Onkologische PatientenKrankheitsbewältigungKrankheitsverarbeitungKrebserkrankungPsychische StörungenKrebserkrankungOnkologische Patientenpsychische BelastungenDie sehr sportlich und jünger aussehende 48-jährige Frau F. war von ihrer Brustkrebserkrankung völlig überrascht worden. Alles hätte sie in ihrem Leben für möglich gehalten, nur nicht, dass sie eines Tages an Krebs erkranken würde und dann noch an Brustkrebs. Wegen der ungünstigen histologischen Diagnose und Tumorausbreitung konnte nicht brusterhaltend operiert werden.

Frau F. war vor ihrer Erkrankung lebenslustiger, gern gesehener Mittelpunkt im örtlichen Reitverein und Golfclub. Herr F., ihr 2 Jahre älterer Ehemann, ist als persönlicher Referent eines Personalpolitikers im Tag- und Nachteinsatz und nur selten und unregelmäßig zu Hause. Der 21-jährige Sohn ist bei der Bundeswehr, kommt nur noch am Wochenende, die 19-jährige Tochter steht vor dem Abitur, wohnt noch zu Hause.

Nach ausgeprägter Schockreaktion lässt sich bei Frau F. eine 3-monatige ausgeprägte Depression beobachten. Sie bricht alle sozialen Kontakte ab. Während dieser Zeit finden vier familientherapeutische Sitzungen statt. Es wird offen über den Brustkrebs, das Tumorstadium und die Prognose gesprochen. Die verkrustete Beziehungsstruktur von Frau und Herrn F. kommt rasch zutage. Die erwachsenen Kinder sind es, die der Mutter aus der Depression heraushelfen durch realistische Vorschläge einer Neuorientierung, unabhängig vom Ehemann und Vater, der sich als schwach, hilflos und unbeteiligt erweist. Frau F. kehrt zurück in die Gesellschaft, wobei sie – wie sie sagt – Freunde und Bekannte ganz neu sortiert. Der Sport hilft ihr beim Überwinden der längere Zeit als narzisstische Kränkung erlebten Brustamputation. Sie fängt an zu reisen, sich für alte Kulturen zu interessieren. Nach 2 Jahren wird von ihr über einige Wochen das Thema „Wiederaufbau der Brust“ intensiv hin und her bewegt. Schließlich beendet sie diese Diskussion und lässt sich nicht plastisch operieren.

Wenn die Diagnose Krebs lautet …
Eine Krebsdiagnose löst bei jedem Betroffenen eine existenzielle Krise aus (Schwarz 1994). Das Spezifische dieser Situation liegt wahrscheinlich darin, dass Menschen nicht darauf vorbereitet sind, sich auf die Bedrohung der Gewissheit einzustellen, dass ihr Leben noch lange währen wird. Mit der Diagnose wird schlagartig klar, dass die Zuversicht einer fortwährenden Dauer eine Annahme ist, die vom Leben jederzeit infrage gestellt werden kann. Da sich kaum jemand auf diesen Moment vorbereiten kann, gibt es kein Repertoire bewährter Verhaltens- und Erlebensschemata, auf die Betroffene rekurrieren können. Ängste, Verzweiflung, Unsicherheit, Schwanken zwischen Hoffnung und Resignation, Rückzug sowie Konflikte in Partnerschaft und Beruf begleiten die Zeit nach der Diagnosestellung. Krisenhafte Zuspitzungen „seelischen Leidens“ treten vor allem in den ersten Wochen nach Diagnosemitteilung oder bei Auftreten eines Rezidivs auf. Wenn man akzeptiert, dass die Standardkriterien psychopathologischer Diagnostik anwendbar sind, dann kann je nach Krebsart, Krankheits- und Behandlungsphase bei 30–50 % der Betroffenen eine ausgeprägte psychische Belastung oder eine psychische Störung diagnostiziert werden (Härter et al. 2001; Singer et al. 2009; Mehnert et al. 2014). Hauptsächlich handelt es sich hierbei um akute BelastungsreaktionenBelastungsreaktion(en)akuteKrebserkrankung oder AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenKrebserkrankung. Die meisten Patienten berichten unmittelbar nach der Konfrontation mit der Diagnose einer Krebserkrankung von einem Schock, verbunden mit Unglauben und dem Gefühl der Betäubung. Dann erst treten erste Gefühlsregungen auf. Am häufigsten sind Angst, Verzweiflung, Hilflosigkeit und bedrückt sein. Spezifische Ängste von Krebskranken zeigt Box 85.1.
Aber auch Ärger, Wut, Feindseligkeit, Vorwürfe, Schuldgefühle und Gefühle von extremer Sinnlosigkeit werden je nach emotionaler Ausdrucksfähigkeit des Patienten berichtet. Ähnlich wie bei anderen als traumatisch erlebten Ereignissen können Veränderungen der inneren Wahrnehmung (z. B. „alles läuft ganz langsam ab“, „alles läuft wie im Zeitraffer ab“) oder ein Gefühl der maximalen Einengung ohne Ausweg auftreten. Extreme Reaktionen sind Gefühle von Unwirklichkeit, automatische Bewegungen, Rückzug vom eigenen Körper bis zu Gefühlen der DepersonalisationDepersonalisation(ssyndrom)Krebsdiagnose und DerealisationDerealisation(ssyndrom)Krebsdiagnose.
Die psychische Symptomatik ist häufig unmittelbarer Ausdruck der Betroffenheit durch die einschneidende Diagnose einer Krebserkrankung. Neuere Forschungen aus der PsychoneuroimmunologiePsychoneuroimmunologieKrebsdiagnose haben jedoch auch gezeigt, dass die Störungen des psychischen Befindens direkt aus krankheitsassoziierten Veränderungen der Hirnfunktionen im Rahmen von Wechselwirkungen zwischen Psyche, Nervensystem, Immunsystem und Endokrinium entstehen können (Schedlowski et al. 1994; Costanzo et al. 2005a, Thornton et al. 2007; Blomberg et al. 2009; Barrera und Spiegel 2014).
Psychische Reaktionen im Verlauf der Krebserkrankung
Die mit der Diagnose und Behandlung einhergehenden häufigen körperlichen und psychosozialen Belastungen sind (Faller 1998; Costantini et al. 2015): Krebserkrankungenpsychosoziale Belastungen
  • Todesdrohung: Diagnose Krebs wird immer noch als gleichbedeutend mit dem baldigen Tod assoziiert, quasi als „Todesurteil“ („Sturz aus der normalen Wirklichkeit“)

  • Beeinträchtigung durch eingreifende Behandlungsmaßnahmen (Radio- und Chemotherapie, antihormonelle Behandlung, immunmodulierende Behandlung, Chirurgie)

  • Schmerzen, Verletzung der körperlichen Unversehrtheit und veränderte Körperwahrnehmung

  • Verlust der Selbstbestimmung über das eigene Schicksal

  • Verlust von gewohnten und alltäglichen Aktivitäten

  • Verlust sozialer Rollen

  • Angst vor Stigmatisierung und sozialer Isolierung

  • Bedrohung der sozialen Identität und des Selbstwertgefühls

  • Anhaltende Ungewissheit auch bei günstigem, aber kaum vorhersehbarem Krankheitsverlauf

Die Belastungen häufen sich in den ersten Wochen und Monaten nach Diagnosemitteilung und nehmen in der Folgezeit ab. Bei einem Teil der Patienten können sie noch 1–2 Jahre andauern. In einer multizentrischen Untersuchung bei 22 000 Krebspatienten in Deutschland konnte eine Punktprävalenz psychischer Störungen nach ICD-10 von 31,8 % und eine 1-Jahres-Prävalenz von 39,4 % erhoben werden (Mehnert et al. 2014). In einem Review der Literatur fanden Miovic und Block (2007) bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen in 14–35 % der Fälle Anpassungsstörungen, bei 5–26 % eine Major Depression und bei 2–14 % Angststörungen. Risikofaktoren für das Auftreten psychischer Beschwerden sind eine schlechte Prognose der Krebserkrankung, das Vorhandensein von Schmerzen oder Fatigue, jüngeres Lebensalter, sowie psychische Störungen in der Vorgeschichte (AWMF 2014) (Box 82.2). Depressive Störungen können vielfältige Ursachen haben; sie können eine vorbestehende eigenständige Erkrankung, eine Reaktion auf die Krebserkrankung, eine Folge der Krebserkrankung oder eine Kombination aus diesen Faktoren sein (Box 85.3).
Tumorpatienten haben eine um den Faktor 1,6–2 erhöhte SuizidrateSuizidalitätTumorpatienten. Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, höheres Alter, Bronchial- und HNO-Tumoren sowie psychische Komorbidität, insbesondere Depression (Misono et al. 2008). Suizidgedanken ohne konkrete Pläne zur Umsetzung des Suizids sind jedoch häufig. Sie sollen angesprochen und als Bewältigungsversuche verstanden werden, mit denen Patienten Selbstbestimmung und Kontrolle für den Fall einer zukünftigen Situation unerträglicher Hilflosigkeit oder Abhängigkeit aufrechterhalten wollen.
Die Abgrenzung zwischen Realangst (ProgressionsangstProgredienzangstKrebserkrankung) und Angststörungen, zwischen Trauer und dem Konzept der Demoralisierung (Clarke und Kissane 2002) sowie zwischen Anpassungsstörungen und affektiven Störungen ist schwierig (Mangelli et al. 2005; O'Keefe und Ranjith 2007; Kap. 55). Bei komorbiden psychischen und körperlichen Erkrankungen ist es in den meisten Fällen wahrscheinlich sinnvoll, nicht von einem kategorialen, sondern von einem dimensionalen Modell psychischer Störungen auszugehen. Die Grenzen zwischen subjektiv erlebtem Disstress, Belastungs- und Anpassungsstörungen und schweren psychischen Störungen sind dabei fließend und werden durch die Schwere der psychischen Symptomatik bestimmt (Biondi und Pasquini 2015).
Hindernisse bei der Identifizierung psychisch belasteter Patienten sind auf Patientenseite die Angst vor Stigmatisierung („Ich habe doch Krebs, ich hab's doch nicht im Kopf“) und die Vorstellung, dass die psychischen und psychosomatischen Probleme „normal“ sind und ausgehalten werden müssen. Auf Arztseite werden aufgrund von Zeitmangel und Überlastung die psychosozialen Belastungen der Patienten häufig nicht wahrgenommen, unterschätzt und wegen unzureichender Aus- und Weiterbildung im Umgang mit emotional belasteten Krebspatienten die Begegnung damit vermieden. Onkologen erkennen psychische Belastungen und krankheitswertige psychische Störungen nur in 30–70 % (Fallowfield et al. 2001; Söllner et al. 2001; Keller et al. 2004). Besonders häufig werden depressive Symptome bei Männern und bei Patienten mit geringerer Bildung übersehen. Einem psychoonkologischen Dienst werden am ehesten junge, gebildete und offen ängstliche Krebspatienten zugewiesen, die eine schlechte Prognose haben und ein eher aktives Muster der Krankheitsverarbeitung zeigen (Söllner et al. 2001).
Krebserkrankungenpsychische BelastungenScreeningDas Erkennen psychischer Belastungen bei Krebskranken im ambulanten oder stationären Rahmen kann durch Screeningfragebögen für Patienten (Kap. 85.3) verbessert werden. Belastete Patienten sollten anschließend im Rahmen einer psychosozialen Anamnese ausführlich untersucht werden, um dann gezielte psychoonkologische Interventionen anzubieten. Leitlinien zur onkologischen Behandlung (Pirl et al. 2014; AWMF 2014) empfehlen den Einsatz eines solchen zweistufigen Screenings psychosozialer Belastung. Durch Screening kann die Identifikation psychischer Belastung verbessert und die Inanspruchnahme psychosozialer Unterstützung gesteigert werden (Söllner et al. 2004). Bisher konnte jedoch aufgrund mangelnder Longitudinalstudien nicht nachgewiesen werden, dass durch Screeningmaßnahmen die Belastung der Patienten über einen längeren Zeitraum signifikant reduziert wird (Meijer et al. 2011).
Krebspatienten wünschen sich emotionale Unterstützung primär von ihren onkologischen Behandlern (Söllner et al. 1998; Singer et al. 2007). Aber 20–40 % der Patienten äußern auf Befragung darüber hinaus auch einen Wunsch nach professioneller psychoonkologischer Unterstützung durch Psychotherapeuten oder Sozialarbeiter (Söllner et al. 1996; DeVries et al. 1998; Fritzsche et al. 2003, 2004; Singer et al. 2007; Schäffeler et al. 2010). Dieses Interesse scheint in den letzten Jahren, nicht zuletzt aufgrund der offenen Berichterstattung, die zu einer Entstigmatisierung geführt hat, gestiegen zu sein. Angehörige von Krebspatienten geben ebenfalls häufig einen Wunsch nach professioneller psychosozialer Unterstützung an (Merckaert et al. 2010).
Psychische Belastungen im Langzeitverlauf
Krebserkrankungenpsychische BelastungenLangzeitverlaufEine hohe Zahl an Langzeitüberlebenden (> 5 J. nach Krebsdiagnose) leiden noch Jahre nach der Krebsbehandlung an depressiver Stimmung, Ängsten, Fatigue und Schmerzen (Kornblith et al. 2004; Harrington et al. 2010). Die Prävalenz einer Major Depression scheint aber im Vergleich zu Patienten ohne Krebserkrankung nicht erhöht zu sein (Pirl et al. 2009). Bei Erwachsenen, die als Kinder eine Krebserkrankung durchmachten, sind Ängste, Depressionen und PTBS im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht gehäuft nachweisbar (Eiser et al. 2000).

Spezifische Probleme

Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue)
FatigueKrebserkrankungenFatigueDie tumorassoziierte FatigueTumorassoziierte Fatigue (CrF)Fatiguetumorassoziierte (CrF) (Cancer-related Fatigue, CrF) schränkt die Lebensqualität und Leitungsfähigkeit der Patienten erheblich ein und wird als sehr stark belastend empfunden (Weis 2011). Im Unterschied zu anderen Störungen, die mit Müdigkeit und Erschöpfung einhergehen, kommt es durch Erholungsphasen oder Schlaf kaum oder gar nicht zu einer Besserung der Beschwerden. Folgende Symptome sind dabei anzutreffen:
  • Müdigkeit, Energiemangel oder unverhältnismäßig gesteigertes Ruhebedürfnis

  • Gefühl der generalisierten Schwäche oder Gliederschwere

  • Konzentrationsstörungen

  • Mangel an Motivation oder Interesse, den normalen Alltagsaktivitäten nachzugehen

  • Gestörtes Schlafmuster (Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafbedürfnis)

  • Erleben des Schlafs als wenig erholsam

  • Gefühle, sich zu jeder Aktivität zwingen zu müssen

  • Ausgeprägte emotionale Reaktionen auf die empfundene Erschöpfung (z. B. Niedergeschlagenheit, Frustration, Reizbarkeit)

  • Schwierigkeiten bei der Bewältigung des Alltags

  • Störungen des Kurzzeitgedächtnisses

  • Nach körperlicher Anstrengung mehrere Stunden andauerndes Unwohlsein

Wichtigste Differenzialdiagnose der CrF ist die depressive StörungDepression/depressive Störungentumorassoziierte Fatigue. Zwar findet sich eine Überlappung zwischen Fatigue und Depressivität (Brown und Kroenke 2009; Weis 2011), dennoch sind Ursachen und Verlauf bei beiden Erkrankungen unterschiedlich. Die Fatigue-Erkrankung gilt als eigenständiges Syndrom, dem wahrscheinlich ein komplexes Wechselspiel zwischen Tumorerkrankung, Chemo- und Radiotherapie, Tumoranämie, Mangelernährung, Stoffwechselveränderungen, weiteren Begleiterkrankungen, immunologischen und psychischen Verarbeitungsprozessen zugrunde liegt. Abb. 85.4 zeigt die Einflussfaktoren und behandelbaren Ursachen der CrF.
In Deutschland wiesen 32 % der Krebskranken bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und ½ Jahr danach noch 36 % deutliche Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome auf (Singer et al. 2011). Auch 2 Jahre nach Abschluss der Erstbehandlung fanden sich bei 48 % Hinweise auf eine Fatigue; bei 12 % war diese sehr stark ausgeprägt (Kuhnt et al. 2009).
Progedienzangst
KrebserkrankungenProgredienzangstUnter den Ängsten der Patienten mit einer Krebserkrankung ist die Angst vor dem Fortschreiten der Erkrankung vorherrschend. 39 % der befragten Patienten schätzten diese Angst als „stark“ oder „sehr stark“ ein (Herschbach et al. 2004). Die ProgredienzangstProgredienzangstKrebserkrankung unterscheidet sich von AngststörungenAngst(störungen)Progredienzangst dadurch, dass es sich um eine angemessene Befürchtung handelt, die dann behandlungsbedürftig wird, wenn sie die Lebensqualität des Patienten einschränkt. Screeningfragen zum Erkennen einer Progredienzangst können sein: „Welche Gedanken gehen Ihnen in diesen Tagen besonders im Kopf herum?“ oder „Gibt es etwas, das Ihnen momentan besonders Sorgen macht?“ (Herschbach 2013).
Kinder krebskranker Eltern
Krebserkrankungenkrebskranke ElternKind(er)krebskranke ElternDie Krebserkrankung eines Elternteils ist für ein Kind ein äußerst einschneidendes Erlebnis. Rund 200 000 Kinder sind in Deutschland jährlich davon betroffen. Klinisch relevante psychische Auffälligkeiten (v. a. Depression, Angststörungen), sind häufiger als in der Normalbevölkerung (Siegel et al. 1992; Visser et al. 2004; Möller et al. 2014; Bojanowski et al. 2014). Jüngere Kinder reagieren oft mit Verhaltensänderungen, während Adoleszente sich oft cool und unbeteiligt zeigen (Flechtner et al. 2013). Verhaltensänderung und Symptome von Kindern umfassen je nach Alter: Daumenlutschen, Trennungsängste, Bettnässen und Einschlafstörungen, Aggressionen gegenüber anderen Kindern, aber auch gegenüber anderen erwachsenen Bezugspersonen, um den erkrankten Elternteil zu schonen. Weiterhin treten auf: Kopf- und Bauchschmerzen, Konzentrationsstörungen, Lernschwierigkeiten und Leistungsabfall in der Schule, sozialer Rückzug mit Vernachlässigung von Freunden und Hobbies, äußerliche Verwahrlosung, Parentifizierung mit Übernahme von Verantwortung für andere Familienmitglieder und für den Haushalt (Heußner 2009). Vorbestehende dysfunktionale Beziehungsmuster in der Familie sind ein Prädiktor für die Entwicklung von Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten (Möller et al. 2014).
Krebserkrankung und Partnerschaft
KrebserkrankungenPartnerschaftEine Krebserkrankung bedeutet einen Einbruch in das gesamte System zwischenmenschlicher Beziehungen. Die Diagnose Krebs führt neben der individuellen Belastung häufig auch zu einer Beeinträchtigung der Partner- und Familiensituation. Zahlreiche Untersuchungen (u. a. Baider und Kaplan DeNour 1993; Keller et al. 1998; Hasson-Ohayon et al. 2010; Götze et al. 2012; Lo et al. 2013) haben gezeigt:
  • Intensität und Ausmaß der psychischen Belastungen und die Anpassungsprobleme an eine Krebserkrankung sind bei Patient und Angehörigen gleich stark.

  • Starke Belastung des Patienten bedingt auch starke Belastung des Partners und umgekehrt.

  • Weibliche Partner geben häufiger eine starke Belastung an als männliche Partner (51 vs. 29 %; Zwahlen et al. 2011).

  • Ehepartner berichten häufiger über psychische Probleme als die Patienten selbst.

  • Ehepartner sind nicht von vornherein als Unterstützung anzusehen. Sie sind selbst belastet und brauchen oft selbst Hilfe. Eine schlechte Qualität der Partnerschaft ist eine zusätzliche Belastung für den Patienten.

  • Gerade Patienten, die sich schlecht abgrenzen können, denen es schwerfällt, auf sich selbst zu achten, fühlen sich durch Angst und depressive Symptomatik des Partners zusätzlich belastet.

  • Die psychische Belastung ist besonders groß, wenn kleine Kinder zu versorgen sind.

  • Die Krankheitsverarbeitung des von der Diagnose Betroffenen ist immer im familiären Kontext zu verstehen (Patientengeschichte 2).

Die Krebserkrankung eines Partners hat Auswirkungen auf die Qualität der Ehe. Die Hälfte der Patienten, bei denen es zu Scheidung oder Trennung kam, gab an, dass Überlastung der Partnerschaft durch die Krebserkrankung ein wesentlicher Grund dafür war (Fobair et al. 1986). Weitere negative Auswirkungen der Krebserkrankung waren Schwierigkeiten, über Gefühle, Ängste und Probleme in der Zukunft und vor allem nach dem möglichen Tod zu sprechen.
Als Schutzfaktoren werden stärkere familiäre Bindung (Drabe et al. 2013), größere Zufriedenheit mit der Familie insgesamt (Tschuschke 2011) und positive Veränderungen in den Beziehungen zu Geschwistern und Kindern (Curbow et al. 1993) genannt.
Die Lust auf Sexualität und die sexuelleSexuelle Funktionsstörungenonkologische Patienten Aktivität nehmen bei allen Krebsformen zumindest zeitlich befristet ab, besonders ausgeprägt ist dies neben den Tumoren im Genitalbereich bei Patienten mit Morbus Hodgkin, Leukämie, Hoden- und Brustkrebs sowie bei Patienten nach Hormontherapie, Hochdosischemotherapie und Knochenmarktransplantation. Hauptprobleme sind Orgasmusschwierigkeiten, Erektionsstörungen, Lubrikationsstörungen, Lustlosigkeit, Schmerzen und Inkontinenz (Kornblith und Ligibel 2003; Fritzsche et al. 2008; Zettl 2010; AWMF 2014).

Patientengeschichte 2

Der 37-jähige Pat. wurde 1 Woche zuvor wegen eines Rektumkarzinoms (T3/N2/M0) operiert und zur Radiochemotherapie auf eine internistische Station verlegt. Im Kontakt ist der Pat. freundlich, sucht das Gespräch; es besteht jedoch eine deutliche depressive Symptomatik bis zu Suizidgedanken. Weiterhin wird er von starken Ängsten in Bezug auf seine berufliche Zukunft und vor allem auch in Bezug auf seine Ehe und den Kinderwunsch seiner Frau beherrscht.

Beim Pat. selbst sind keine ernsthaften Vorerkrankungen bekannt. Jedoch ist der Vater an Blasenkrebs verstorben, und in der Familie der Mutter sind gehäuft Tumorerkrankungen bekannt. Nach seiner Lehre als Kfz-Mechaniker war er 4 Jahre bei der Marine, hat dann zum Qualitätsingenieur umgeschult und ist seit vielen Jahren in diesem Beruf erfolgreich tätig. Vor 5 Jahren lernte er seine jetzige Ehefrau kennen; vor 3 Jahren haben sie geheiratet. Bei beiden besteht ein starker Kinderwunsch.

Der Stationsarzt mit Qualifikation in psychosomatischer Grundversorgung und einem spezifischen Training zur Gesprächsführung bei onkologischen Pat. nimmt sich jeden Tag 10–15 Minuten Zeit, um mit dem Pat. und seiner Ehefrau zu sprechen. Die deutlich depressive Stimmung bildet sich zurück, die manifesten Suizidgedanken treten in den Hintergrund. Weiterhin herrschen jedoch starke Ängste vor der Zukunft vor. Im Gegensatz zum Pat. ist die Ehefrau eher optimistisch und zukunftsorientiert. Der Pat. beschreibt sie folgendermaßen: „Sie ist der Sonnenschein – ich bin der Regen.“ Aber auch bei ihr bestehen Ängste vor Unfruchtbarkeit und Kinderlosigkeit.

Nachdem die ersten Chemotherapiezyklen trotz einiger starker Nebenwirkungen gut bewältigt wurden, lässt die depressive Stimmung weiter nach, und ein vorsichtiger Optimismus in Bezug auf die Wiederaufnahme seiner beruflichen Tätigkeit tritt hervor. Jetzt auf einmal zeigt sich die Ehefrau von einer anderen Seite: Sie müsse oft stundenlang weinen, fühle sich so müde und ausgelaugt, gehe kaum noch aus dem Haus. Offensichtlich hat sie sich angesichts der Depression, der Verzweiflung und des Pessimismus ihres Ehemannes verpflichtet gefühlt, eine optimistische kämpferische Einstellung anzunehmen. Mit der Besserung des körperlichen und seelischen Befindens des Pat. hatten nun auch ihre Zweifel, Ängste und Erschöpfung Platz.

Die seelischen Reaktionen des Pat. und seiner Ehefrau wurden als gut nachvollziehbare Verhaltensweisen angesichts dieser lebensbedrohlichen Erkrankung verstanden und beiden Partnern auch so vermittelt. Nach Abschluss der Radio- und Chemotherapie und auch bei den ambulanten Nachgespräche traten zwar immer wieder Phasen von Zweifel und Unsicherheit auf, die im Gespräch aber jedes Mal gut aufgefangen werden konnten. Die schrittweise Wiederaufnahme der Berufstätigkeit erbrachte eine weitere psychische Stabilisierung des Patienten. Eine Überweisung in eine fachpsychotherapeutische Behandlung war zu keinem Zeitpunkt notwendig.

Krebskranke in der terminalen Lebensphase
KrebserkrankungenTerminalphaseIn der Endphase einer Erkrankung leiden ca. 80 % der Krebspatienten an Körperbeschwerden wie Schmerzen, Fatigue, Übelkeit und Appetitlosigkeit und 40–60 % an psychischen Beschwerden. Darunter sind am häufigsten Ängste (vor unkontrollierbaren Schmerzen; vor dem Sterben; vor dem, was nach dem Tod kommt), Trauer und Gefühle von Hoffnungslosigkeit und der Wunsch zu sterben, bevor das Leiden unerträglich wird (Akechi et al. 2004; Breitbart et al. 2000; Kolva et al. 2011; Singer et al. 2015). Psychische Beschwerden sind häufiger bei Patienten mit ausgeprägten körperlichen Symptomen oder Beeinträchtigungen, bei Patienten mit geringer sozialer Unterstützung und bei Patienten, die ihre Prognose nicht akzeptieren. Umgekehrt kann aber auch psychischer Disstress Körperbeschwerden (z. B. Schmerzen) verstärken.
Angst(störungen)terminale LebensphaseDepression/depressive Störungenterminale LebensphaseAngststörungen oder depressive Störungen im klinischen Sinn sind hingegen nicht häufiger als bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung, die sich nicht in einem terminalen Stadium befinden (Lichtenthal et al. 2009). Eine Ausnahme scheinen diejenigen Patienten zu sein, die nicht akzeptieren können, dass sie im letzten Stadium ihrer Erkrankung und ihres Lebens angekommen sind. Bei ihnen fanden Chochinov et al. (2000) eine dreimal so hohe Rate an Depressivität wie bei denjenigen, die ihre Prognose akzeptieren konnten.
KrebserkrankungenAngehörigeDie Pflege terminal krebskranker Patienten liegt vor allem in den Händen der Angehörigen. Die Belastungen und Bedürfnisse der Angehörigen werden meist nicht ausreichend erkannt und berücksichtigt. Im letzten Lebensjahr von Krebskranken leiden ihre Angehörigen zu 46 % an Angststörungen und 39 % an depressiven Störungen, mehr als die Hälfte berichtet von Schlafstörungen und Gewichtsverlust (Ramirez et al. 1998). Psychosoziale Unterstützung in der letzten Lebensphase muss daher die Angehörigen der Patienten einschließen.
Die psychosoziale und spirituelle Begleitung ist neben der Symptomkontrolle, zu der die Schmerztherapie, die Behandlung internistischer Symptome sowie die Therapie neuropsychiatrischer Symptome gehören, Bestandteil der palliativen Behandlung (Kap. 86). Ziel ist es, den Patienten bis zuletzt ein möglichst gutes Leben am Ort seiner Wahl zu ermöglichen (Aulbert et al. 2012).

Die frühzeitige Einbindung palliativmedizinischer MaßnahmenKrebserkrankungenpalliativmedizinische Maßnahmen kann nicht nur die Lebensqualität der Patienten verbessern, sondern möglicherweise auch die Lebenszeit verlängern (Temel et al. 2010; Bakitas et al. 2009; Zimmermann et al. 2014).

Belastende Aspekte der Begleitung unter palliativer Behandlung sind die sich ausbreitenden Gefühle der Ohnmacht und Hilflosigkeit sowohl beim Patienten als auch bei den Angehörigen und beim Arzt, das sog. Syndrom der „leeren HändeSyndromder leeren Hände“. Dazu sagt die Krebspatientin Paula in Irvin D. Yaloms „Die Reise mit Paula“:

„Warum begreifen die Ärzte nicht die Bedeutung ihrer schieren Gegenwart? Warum können sie nicht erkennen, dass gerade der Augenblick, in dem sie sonst nichts mehr zu bieten haben, der Augenblick ist, in dem man sie am nötigsten hat?“

Die Hoffnung zu überleben tritt zurück, andere Hoffnungen (z. B. auf einen friedlichen Tod, auf eine Versöhnung mit zerstrittenen Familienangehörigen) oder Wünsche (z. B. den gerade geborenen Enkel noch einmal zu sehen) gewinnen an Bedeutung. Manche SterbendeSterbende, Gelassenheit zeigen in dieser Situation ein wiedergewonnenes Gleichgewicht mit großer Ruhe, Weisheit und Humor, das die Außenstehenden erstaunt. Das Erreichen dieses Zustands einer neuen Gelassenheit wird durch hektische Aktivität der Helfenden und drängende Bedürfnisse der Angehörigen (z. B. den Wunsch nach endgültiger Klärung alter Konflikte) erschwert.

Eine respektvolle und an den Bedürfnissen des Kranken ausgerichtete Begleitung kann eine gelassenere Haltung unterstützen. Der Sterbende braucht das Gefühl, nicht allein gelassen zu werden (Kappauf und Gallmeier 1995).

Krankheitsverarbeitung

Onkologische PatientenKrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitungKrebserkrankungJedes Verhalten, das vom Patienten eingesetzt wird, um bereits bestehende oder erwartete krankheitsbedingte Belastungen zu überwinden, zu lindern oder zu akzeptieren, ist ein Versuch der Krankheitsverarbeitung. Gefühle der Bedrohung, der Selbstwertbeeinträchtigung und des Kontrollverlustes sollen in aushaltbaren Grenzen gehalten werden. Im englischen Sprachraum wird dafür das Wort Coping (cope with, umgehen mit) verwendet.
CopingBewältigung(sstrategien/-verhalten)Coping kann am besten allgemein mit dem Begriff der Krankheitsbewältigung beschrieben werden. Ein Copingmodus ist das im psychoanalytischen Kontext gebräuchliche Konzept der Abwehr. In ihrer ursprünglichen, von Freud vorgeschlagenen Definition dient die Abwehr dazu, unlustvolle und bedrohliche Vorstellungen und Gefühle auf Distanz zu halten, sie womöglich so weit vom Bewusstsein fernzuhalten, dass sie dem Betroffenen nicht klar werden (Tschuschke 2011). Das Verhältnis von Abwehr und Coping wird in der Literatur unterschiedlich erörtert. Wir folgen dem Abwehr- vs. Copingkonzept von Faller (1998).
Coping
Onkologische PatientenCopingstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)CopingCoping dient der Realitätsbewältigung; es nutzt meist bewusste und verhaltensnahe Strategien auf der kognitiven, emotionalen und Verhaltensebene. Zu den bewussten Copingstrategien gehören:
  • Kognitive Verarbeitungsweisen wie z. B. der Versuch, die Entstehung der Krankheit zu verstehen, Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose, ermutigende Selbstdialoge oder das Haftbarmachen anderer Menschen für die Erkrankung.

  • Auf der emotionalen Ebene finden sich gereiztes Reagieren, Grübeln, Hadern, Galgenhumor etc. Während in der frühen Copingforschung vor allem die negativen Affekte Beachtung fanden, hat sich das Interesse nun auf die positiven Emotionen (Freude an schönen Erlebnissen, Erleichterung, Hoffnung) verschoben. Besonders die Arbeitsgruppe um Susan Folkman leitete durch ihre Forschung zur Krankheitsverarbeitung bei AIDS-Patienten und deren Partnern diese Wende in der Copingforschung ein (Folkman 1997; Folkman und Moskowitz 2000). Dabei wurde insbesondere die Bedeutung der Hoffnung für die Verarbeitung einer schweren Erkrankung hervorgehoben (Folkman 2010).

  • Die Verarbeitung der Belastung durch aktives Handeln, z. B. Dinge (endlich) erledigen, nach vorn schauen, sich ablenken, sich etwas Gutes tun, sich dadurch Sicherheit geben, dass der ärztliche Rat akribisch befolgt wird, etc. Genauso kommt es aber auch zu sozialem Rückzug als einer eher defensiven Copingstrategie auf Verhaltensebene.

Abwehrmechanismen
Bewältigung(sstrategien/-verhalten)Abwehr(mechanismen)KrebserkrankungenAbwehrmechanismenAbwehrmechanismenAbwehrmechanismen haben das Ziel, bedrohliche Fantasien und Gefühle nicht ins Bewusstsein vordringen zu lassen. Dadurch wird die Funktionsfähigkeit des Ichs gesichert. Unbewusste Verarbeitungsstrategien beschreiben die Art und Weise, wie sich Patienten mit unangenehmen, unerträglichen und anstößigen Vorstellungen und Affekten auseinandersetzen. Auch hierbei ist das Ziel, Sicherheit und Wohlbefinden zu anderen Menschen und zu sich selbst zu erhalten oder wiederherzustellen.
Die wichtigste Abwehrform bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ist die Verleugnung, dieVerleugnungAbwehrmechanismenVerleugnung vor allem zu Beginn einer Erkrankung und bei Diagnosemitteilung eine entscheidende Rolle spielt.

Verleugnung hat die Funktion eines Art Notfallmechanismus, bei dem die Realität der Erkrankung und die damit verbundenen Folgen partiell oder total ausgeblendet werden: „Ich habe keine Angst, ich komme gut damit zurecht, ich bin auf alles vorbereitet.“ Nicht selten werden solche Reaktionen als pathologisch verstanden.

Es ist jedoch schwer zu beurteilen, was angesichts einer lebensbedrohlichen Erkrankung als pathologisch und was als normal bezeichnet werden kann. Wir verstehen Verleugnung und andere Abwehrmechanismen als einen nachvollziehbaren und oft auch hilfreichen Vorgang, bei sich zu bleiben und die von außen eindringenden Herausforderungen auf Abstand zu halten. Es kann sogar so weit gehen, dass der Patient sich als neben sich stehend erlebt und seinen akut von der Erkrankung betroffenen Körper als fremd, sogar unwirklich betrachtet. Diese Verlagerung des Körperselbst aus dem eigenen Körper heraus verschafft eine innere Freiheit, in der sich der Patient von der engen Bindung an seinen Körper lösen kann.

Patientengeschichte 3

Eine 34-jährige Pat. mit akuter lymphatischer Leukämie und Rezidiv nach Knochenmarktransplantation, wenige Tage vor ihrem Tod, hält fest die Hand der Psychotherapeutin und macht Pläne für die Zukunft. Durch eine Spaltung zwischen Selbst und Körperselbst gelingt es ihr, den Körper und sein Sterben als „nicht zu ihr gehörig“ zu erleben.

Im Kontakt mit dem Patienten ist es wichtig, sich nicht an den normativen Werten und Maßstäben externer Beobachter zu orientieren, sondern die individuelle Wirklichkeit des Patienten anzuerkennen, auch wenn sie von außen betrachtet unlogisch erscheint. Mit den Augen des Patienten gesehen, ist sein Verhalten jedoch oft folgerichtig und stimmig. Durch die Verleugnung einer bedrohlichen Situation macht der Patient eine potenziell unerträgliche Situation erträglicher. Er fantasiert die Unverletzlichkeit seines Körpers und macht für sich damit ein Weiterleben annehmbar. Verleugnung kann übermäßige Angst, Hoffnungslosigkeit, Depression und auch regressives Verhalten reduzieren und zurückdrängen.
Der behandelnde Arzt muss bei jedem Patienten erwägen, ob eine Verleugnung der Schwere der Erkrankung in Anbetracht der verfügbaren psychischen und sozialen Ressourcen adäquat ist oder ob sie auch negative Folgen mit sich bringen kann. Eine Verleugnung erster Symptome einer Krebserkrankung und die damit verbundene späte Diagnosestellung haben unmittelbare Folgen für die Prognose. Eine zu lange anhaltende Verleugnung einer schon fortgeschrittenen Krebserkrankung kann einen notwendigen Verarbeitungsprozess und die dazugehörige Trauerarbeit behindern. Wenn der Arzt ein Informations- und Aufklärungsgespräch vermeidet und somit zur Aufrechterhaltung der Verleugnung über längere Zeit beiträgt, kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Punkt, wo die Realität der Erkrankung so übermächtig wird, dass der Verleugnungsprozess zusammenbricht, der Patient das Vertrauen in die Behandler verliert und sich abwendet. Weitere häufige Abwehrmechanismen sind Box 85.4 zu entnehmen.
Copingstrategien: Was ist hilfreich?
KrebserkrankungenBewältigungsstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)KrebserkrankungenBei der Beurteilung der eingesetzten Krankheitsbewältigungsstrategien gibt es eine große Bandbreite von Möglichkeiten, die von soziodemografischen Merkmalen, der Persönlichkeit sowie körperlichen und seelischen Begleiterkrankungen geprägt werden. Die Anpassungsbemühungen von Patienten sind deswegen auch sehr individuell und einzigartig, entsprechend ihrer spezifischen Diagnose, Behandlung, sozialen Umgebung und Persönlichkeit (Kornblith 1998; Tschuschke 2011).
Das sog. aktive, kämpferische, expressive BewältigungsverhaltenBewältigung(sstrategien/-verhalten)EinflussfaktorenEngagement/Disengagement (engagement copingEngagement Coping) scheint günstiger für die Lebensqualität und die allgemeine Funktionsfähigkeit zu sein als ein Bewältigungsverhalten, das durch Rückzug, Selbstvorwürfe, Wunschdenken, Resignation, Hilf- und Hoffnungslosigkeit gekennzeichnet ist (disengagement copingDisengagement Coping) (Tschuschke 2011; Kvillemo und Bränström 2014). VermeidungsstrategienBewältigung(sstrategien/-verhalten)Vermeidung führen möglicherweise kurzfristig zu einer Entlastung, wirken sich aber längerfristig negativ auf den Anpassungsprozess aus und fördern weiteres dysfunktionales Bewältigungsverhalten.
Umgekehrt fördert der Ausdruck von negativen Affekten die aktive Auseinandersetzung mit der Erkrankung und die Reduktion emotionaler Belastungen (Cordova et al. 2003). Über eine große Bandbreite von Krankheitsbewältigungsstrategien zu verfügen und den diese je nach Situation gezielt einzusetzen ermöglicht eine bessere Anpassung an den Krankheitsverlauf als das Vorherrschen nur einer Strategie.
Eine wichtige Ressource der Krankheitsbewältigung ist die SinnfindungBewältigung(sstrategien/-verhalten)Sinnfindung (meaning-based coping) (meaning-based coping, Folkman und Moskowitz 2000; Park 2010; Folkman 2014). SinnfindungSinnfindung (meaning-based coping) ermöglicht eine emotionale Stabilisierung, die mit einer Veränderung der persönlichen Überzeugung und Grundhaltung verbunden ist (Faller und Jelitte 2010). Wenn es gelingt, die Krebserkrankung mit einem Nutzen zu verbinden (benefit finding), wirkt sich das positiv auf das Wohlbefinden und eine depressive Verstimmung aus (Helgeson et al. 2006). Etwa die Hälfte aller Patienten sah in ihrer Krebserkrankung auch eine Herausforderung, ein Drittel betrachtete die Erkrankung als eine wertvolle Erfahrung. Nur wenige (3–5 %) sahen die Erkrankung als persönliches Versagen und als Strafe (Büssing und Fischer 2009).
Je nach Krankheits- und Behandlungsphase werden an den Patienten und seine Familie unterschiedliche Anforderungen in Bezug auf die Krankheitsverarbeitung und -bewältigung gestellt. Eine Zusammenfassung der psychischen Reaktionen und Copinganforderungen, die im Verlaufe einer TumorerkrankungTumorerkrankung auftreten, zeigt Tab. 85.1.
Nach der Mitteilung der Diagnose müssen sich Patienten rasch entscheiden, welchen Behandlungsmaßnahmen sie zustimmen und wo sie diese durchführen lassen. Es braucht deshalb innerhalb kurzer Zeit effektive Bewältigungs- und Abwehrstrategien, um handlungsfähig zu bleiben oder um Handlungsfähigkeit zurückzugewinnen. Häufig sind dies Rationalisierung/Abwehr von Gefühlen, Projektion (von Angst), Regression oder Aktionismus.

Resümee

Zusammengefasst ist Krankheitsbewältigung ein hochindividuelles Geschehen, bei dem je nach spezifischer Situation und einem lebensgeschichtlich determinierten individuellen Bewertungsprozess Bewältigungsressourcen aktiviert werden (Tschuschke 2011).

Die folgenden Faktoren beeinflussen in einem Wechselspiel die psychosoziale Anpassung an eine KrebserkrankungKrebserkrankungenpsychosoziale Anpassung, Einflussfaktoren (Costanzo et al. 2005; Söllner et al. 2015):
  • Art der Krebserkrankung, Nebenwirkungen der Chemotherapie/Bestrahlung und die Folgen der operativen Eingriffe sowie das Vorliegen weiterer einschränkender körperlicher Erkrankungen (z. B. KHK, Diabetes mellitus)

  • Soziale Unterstützung

  • Ökonomische Ressourcen

  • Intrapsychische Faktoren (z. B. bestimmte emotionale Muster, auf Stress zu reagieren) sowie prämorbide psychische Störungen wie Depression oder Angststörungen

  • Zeitlicher Abstand zum letzten Behandlungszyklus

Es gibt bisher keine eindeutigen Anhaltspunkte dafür, dass eine ganz bestimmte Art des Umgangs mit der Erkrankung besonders erfolgreich ist und einen günstigen Einfluss auf die Überlebenszeit hat (Kap. 85.1). Eine aktive Haltung, Selbstwirksamkeit, Selbstregulation oder Patientenkompetenz erzeugen jedoch ein Gefühl, selbst etwas zum eigenen Wohlbefinden beizutragen, und verbessern die Lebensqualität. Es wird deshalb empfohlen, den Patienten zu ermutigen, seinen eigenen Weg im Umgang mit der Erkrankung zu suchen, der seinen individuellen Bedürfnissen am besten gerecht wird.
Subjektive Krankheitstheorien
Krankheitstheorien, subjektiveAngesichts der existenziellen Bedrohung durch die Diagnose einer KrebserkrankungKrebserkrankungenKrankheitstheorien, subjektive entwickeln Patienten eigene Vorstellungen zur Ursache der Erkrankung, zu ihrem Verlauf und was sie tun können, um die Erkrankung zu bewältigen. Diese „subjektiven Krankheitstheorien“ (Kleinman et al. 1978; Faller und Jelitte 2010) sind oft widersprüchlich und stehen häufig nicht im Einklang mit wissenschaftlichen Konzepten. Bei der Ursachenvorstellung spielen psychische Faktoren eine große Rolle: In einer deutschen Befragung mit hauptsächlich Brustkrebspatientinnen nannten 80 % die Umwelt, 70 % Stress, 68 % seelische Probleme, 58 % das Schicksal und 54 % familiäre Belastungen als ursächlich für ihre Brustkrebserkrankung (Riehl-Emde et al. 1989). 20 Jahre später gaben Patienten vor allem genetische Faktoren als Ursache ihrer Erkrankung an (Rabi und Pinto 2006).

Patienten, die eine psychische Ursachenvorstellung entwickeln und sich selbst damit eine Mitschuld an der Entstehung des Tumors zuschreiben, sind emotional stärker belastet, depressiver und weniger hoffnungsvoll (Riehl-Emde et al. 1989; Wolf et al. 1995; Faller et al. 1995; Costanzo et al. 2005b).

Selbstwirksamkeit, Resilienz und posttraumatisches Wachstum
SinnfindungSinnfindung (meaning-based coping), Anknüpfen an bewältigte Krisen in der Vergangenheit und das Bedürfnis, bei Therapieentscheidungen und der Therapie selbst mitzuwirken, stärken die SelbstwirksamkeitSelbstwirksamkeit(serfahrungen) des Patienten und geben ihm so das Gefühl, Wohlbefinden und Krankheitsverlauf selbst beeinflussen zu können. Die positiven Wirkungen für das Wohlbefinden sind dabei nicht so sehr davon abhängig, ob die Lebensstiländerungen (Ernährung, Bewegung, alternative Heilungsmethoden) evidenzbasiert sind, sondern eher davon, dass sie Patienten das Handlungsmoment zurückgeben (Taylor 1993). Patienten mit illusionären Kontrollüberzeugungen sind jedoch anfälliger für eine psychische Dekompensation, wenn sich die Krebserkrankung als nicht heilbar erweist (Faller und Jelitte 2010).
Im onkologischen Salutogenese-ModellSalutogenese-Modellonkologisches wird von Patientenkompetenz, Selbstregulation oder Selbstwirksamkeit gesprochen. Unter SelbstregulationSelbstregulation wird die Fähigkeit eines Menschen verstanden, Wohlbefinden, inneres Gleichgewicht, Kompetenzgefühl und die Kontrolle von Stress-Situationen selbst zu regulieren.
Bewältigung(sstrategien/-verhalten)ResilienzTheoretische Grundlagen dafür finden sich im Resilienzkonzept. ResilienzResilienz(entwicklung) wird als die Fähigkeit verstanden, belastende Lebensschicksale erfolgreich zu bewältigen. Sie ist einerseits ein überdauerndes Persönlichkeitsmerkmal und andererseits dynamisches Interaktionsmuster zwischen sozialer Umwelt und Persönlichkeit (Shiner und Masten 2012). Verschiedene Autoren beschreiben einen positiven Einfluss von Resilienz auf die Befindlichkeit und die Krankheitsbewältigung bei Krebspatienten (Rowland und Baker 2005; Strauss et al. 2007; Molina et al. 2014).
Auf der Resilienzforschung basiert auch das aus der Traumaforschung stammende Konzept des posttraumatischen WachstumsWachstum, posttraumatischesPosttraumatisches Wachstum (Tedeschi und Calhoun 1995). Darunter wird eine durch persönliche Krisen angestoßene Persönlichkeitsreifung verstanden. Posttraumatisches Wachstum ist bei Krebspatienten mit bestimmten Persönlichkeitseigenschaften (optimistische Einstellung, Humor) und aktiven Copingstrategien wie problemfokussiertem Coping, Sinnsuche, Spiritualität/Religiosität und Suche nach sozialer Unterstützung assoziiert (Rajandram et al. 2011).
Krebs und Familie

Cancer is a family affair.

Baider (2013: 33)

KrebserkrankungenKrankheitsbewältigungRolle der FamilieDas Verhalten der Umgebung und insbesondere der FamilieFamilieKrebserkrankung spielt eine wesentliche Rolle für die Krankheitsbewältigung. Angehörige können eine Unterstützung, aber auch eine zusätzliche Belastung sein (Dorfmüller 2009). Die Erkrankung verändert die soziale Rolle der Krebskranken im Familiengefüge und führt zu einer Neustrukturierung des gesamten Familiensystems. Pflegende AngehörigeAngehörigepflegende, vor allem in der Phase der Palliativbehandlung sind enormen Belastungen ausgesetzt und brauchen genauso wie der Patient psychoonkologische Unterstützung.
Die Bewältigung einer Krebserkrankung im Rahmen der Familie ist abhängig von der jeweiligen Lebensphase, den Vorerfahrungen mit Erkrankungen und dem Vorhandensein zusätzlicher familiärer Belastungen wie Scheidung und Trennung, Gewalterfahrung, Suchtproblematik und psychischen Vorerkrankungen. Bei der Bewältigung der damit verbundenen Belastungen kommen die Krebserkrankung selbst (Beginn, Verlauf, Grad der Beeinträchtigung), individuelle Faktoren wie Alter, soziokommunikative Kompetenzen in der Familie und Beziehungen der Familienmitglieder untereinander in unterschiedlicher Gewichtung zum Tragen (Korneluk und Lee 1998). In Zukunft wird es möglich sein, onkologische Krankheitsrisiken im Rahmen der prädiktiven Diagnostik zu erkennen. Mit dem zuverlässigen Nachweis von Genmutationsträgern und dem Angebot von Biomarkern für Prädisposition, Krankheitsverlauf und Therapiewirksamkeit wird das familiäre Bewältigungspotenzial zusätzlich herausgefordert.
Krankheitsbewältigung von Kindern krebskranker Eltern
Kind(er)krebskranke ElternKrebserkrankungenKrankheitsbewältigungKinder krebskranker ElternDie Kommunikation über die Erkrankung spielt bei der Krankheitsverarbeitung eine wichtige Rolle. Kinder möchten über die Erkrankung informiert sein (Huizinga et al. 2003). Bessere Bewältigung ist mit einer offeneren Kommunikation über die Krebserkrankung verknüpft (Kennedy und Lloyd-Williams 2009). Positive innerfamiliäre Beziehungen haben einen angst- und depressionsmindernden Einfluss (Harris und Zakowski 2003).
Jüngere Kinder krebskranker Eltern benutzen handlungsbezogene Aktivitäten, um ihre Stimmung zu verbessern, z. B. Spielen mit Spielzeug oder dem Haustier, Fernsehen und Malen (Kennedy und Lloyd-Williams 2009). AdoleszenteJugendlichekrebskranke Eltern und junge Erwachsene setzen Vermeidungsstrategien wie emotionale Distanzierung und Rückzug ein (Welch et al. 1996). Die jugendtypischen Reaktionen und scheinbare Gefühlslosigkeit und Distanz dürfen nicht als wirkliche Ablehnung und Abwendung vom krebserkrankten Elternteil verstanden werden, sondern als Regulierungsversuch der zunächst nicht ausdrückbaren emotionalen Belastung.
Eine besondere Herausforderung stellt für Kinder und Eltern die Terminalphase einer Krebserkrankung dar. Depressive Symptome, Angst und Verhaltensauffälligkeiten nehmen zu, werden jedoch oft von den Eltern nicht richtig wahrgenommen und in ihrem Ausmaß unterschätzt (Forrest et al. 2009). Dem steht die Erfahrung aus der Kinderonkologie gegenüber, dass Kinder sich sehr reif und abgeklärt mit der eigenen Krankheit auseinandersetzen können, auch wenn es als rationalisierende Abwehr anmutet (Flechtner et al. 2013).
Als Beispiel für ein Beratungsangebot für Kinder krebskranker Eltern ist das Beratungskonzept COSIP (Children of Severely Ill Parents)COSIP (Children of Severely Ill Parents) zu erwähnen, das von Hamburg ausgehend auch an anderen Zentren etabliert wurde (Möller et al. 2014). Es handelt sich um ein präventives, niedrigschwelliges ressourcenorientiertes, stabilisierendes und die vorhandenen Bewältigungsstrategien der Eltern und Kinder wertschätzendes Angebot (Romer et al. 2007). Die Evaluierung des Konzepts ergab eine hohe Akzeptanz bei den betroffenen Familien, ein verbessertes Kompetenzerleben der Eltern bei der Bewältigung der familiären Belastung sowie eine Steigerung aktiver Copingmuster bei den Kindern (Paschen et al. 2007).

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Psychoonkologische Interventionen

Wolfgang Söllner

Monika Keller

Einleitung

PsychoonkologieInterventionenKrebserkrankungenKrebserkrankungenpsychoonkologische Interventionen Onkologische PatientenPsychotherapiePsychotherapieonkologische Patientenbleiben ungeachtet der beachtlichen Fortschritte in der onkologischen Behandlung weiterhin mit Bildern des Schreckens, mit Vorstellungen von Tod, Schmerzen und qualvollem Siechtum assoziiert. Gleichzeitig mit einer inzwischen rationaleren Sichtweise im öffentlichen Bewusstsein löst der Begriff „Krebs“ zunächst Bedrohung und Erschrecken bei den Erkrankten, oft genug auch Vermeidung und Rückzug in ihrem Umfeld aus. Unverändert wirksam bleibt die „Metapher Krebs“ (Sontag 1979) als Sinnbild des Heimtückischen, Bösartigen und Unvorhersehbaren nicht nur individuell, sondern auch im kollektiven Bewusstsein tief verwurzelt und knüpft an archaische Ängste vor Tod und Vernichtung an.

Patientengeschichte

Hannelore K. (49) hatte sich endlich entschlossen, ihrem Übergewicht zu Leibe zu rücken. Sie hatte bereits mehr als 20 kg abgenommen, als sie zu erbrechen begann und weiter an Gewicht verlor. Zunächst vermutete man eine Essstörung, bis sich bei der Gastroskopie ein Magenkarzinom fand. So wie sie die Gastrektomie bravourös überstanden hatte, war sie auch während der adjuvanten Chemotherapie (wegen Lymphknotenbefalls) darum bemüht, eine tapfere, unkomplizierte Pat. zu sein. Den Pflegenden fiel jedoch ihre ausgeprägte Anspannung und Nervosität und die spürbare Anstrengung auf, mit der sie um Haltung bemüht war. Das Angebot zu einem psychoonkologischen Konsilgespräch nahm sie mit Skepsis und leichter Beschämung auf.

Im ersten Gespräch mit der Pat. war zu erfahren, dass sie in ihrem Leben schon viele schwierige Situationen gemeistert hatte – nach dem Motto: Schwierigkeiten sind dazu da, um bewältigt zu werden. Den Magenkrebs, so vermutet sie, hat sie sich wohl selbst zuzuschreiben, weil sie allen Kummer in sich hineingefressen hat. Von der Psychotherapeutin erhofft sie sich ein paar Tipps, um bald wieder so leistungsfähig zu sein wie früher. Vor dem Tod hat sie keine Angst. Jetzt heißt es, die Zähne zusammenzubeißen, schließlich ist sie selbst schuld, dass sie unter der Chemotherapie so faul und erschöpft ist. Wenn sie so viel jammert, kann sie sich selbst nicht leiden.

Die Psychotherapeutin nimmt bei Frau K. ein Gefühl von Ratlosigkeit und schmerzlicher Verlassenheit wahr. Mit ihrer kämpferischen Haltung schützt sich die Pat. vor der bodenlosen Verunsicherung, mit der die Krebserkrankung ihr Selbst getroffen und ihre bisher erfolgreichen Bewältigungsmodi infrage gestellt hat. Lieber lastet sie sich Mitschuld an ihrem Krebs an, bezichtigt sich vermeintlicher „Faulheit“, um nicht die existenzielle Verunsicherung, die Angst vor dem Ausgeliefertsein wahrzunehmen. Gegenüber der Pat. äußert die Therapeutin, wie deutlich sie die Kraft und Energie wahrnimmt, mit der Frau K. um ihr Leben kämpft und die enormen Belastungen der Behandlung durchsteht. Gäbe es einfache Tipps, sie hätte sie längst selber herausgefunden. Viele Pat. hätten während der Chemotherapie solche Beschwerden des Energieverlusts und der Erschöpfung; manchen tue es gut, auch einmal zu „jammern“ oder sich vorübergehende Durchhänger zu erlauben, ohne sich einer vermeintlichen Schwäche zu bezichtigen. Zweifellos kann Frau K. ihre Krankheit und die Behandlung genauso erfolgreich wie bisherige Anforderungen in ihrem Leben und ohne Hilfe von außen bewältigen. Aber vielleicht gibt es etwas, womit Frau K. es sich leichter machen und wobei ihr die Therapeutin nutzen kann.

Zu ihrer Lebensgeschichte schilderte Frau K., dass ihre Mutter bei ihrer Geburt erst 18 Jahre alt war. Um ihre Ausbildung abzuschließen und Geld zu verdienen, gab sie ihre Tochter die ersten 4 Jahre in die Obhut der Großmutter, die Frau K. als liebevolle Ersatzmutter erinnert. Die Mutter hätte ihr wiederholt vermittelt, dass sie, die Tochter, ihr Leben ruiniert habe. Ihre Beziehung blieb gespannt; auch nach der Heirat der Mutter fühlte sie sich in der neuen Familie mit Stiefvater und Halbgeschwistern nicht dazugehörig und kehrte mit 11 Jahren zur Großmutter zurück. Von ihrem eigenen Ehemann trennte sie sich nach kurzer Ehe und zog ihre beiden Töchter (24 und 28) allein groß. Um nicht abhängig zu sein, verzichtete sie auf Unterhaltszahlungen und sorgte selbstständig für den Familienunterhalt.

Jetzt möchte sie nicht, dass die Töchter merken, wenn es ihr schlecht geht; sie sollen nicht denken, sie sei undankbar, wenn sie oft wütend und gereizt ist, und möchte ihnen keinesfalls mit ihren Wünschen und Ansprüchen zur Last fallen. Sie betont mit Nachdruck, dass sie bisher immer die Starke war, die alles allein geschafft hat. Auf Nachfragen der Therapeutin, ob die Mutter von ihrer Erkrankung wisse und wie sie wohl damit umgehe, entgegnete Frau K., dass sie keinen Kontakt mehr zur Mutter habe: „Damit bin ich fertig; das ist kein Thema mehr.“ Die Therapeutin spürt, dass es ihr damit gelungen war, den Schmerz über das Alleingelassensein durch die Mutter in Enttäuschung und Wut zu verwandeln und kein Gefühl der Abhängigkeit aufkommen zu lassen.

Psychoonkologische Mitbehandlung: Identifizierung von Behandlungswunsch und Behandlungsbedürftigkeit

Etwa 30–50 % der KrebspatientenPatientenonkologischeOnkologische Patientenpsychoonkologische InterventionenBedarf(sermittlung) äußern den Wunsch nach psychosozialer Unterstützung, wobei die tatsächliche Inanspruchnahme häufig hinter dem geäußerten Bedarf zurückbleibt, auch wenn niedrigschwellige Angebote verfügbar sind (Mehnert et al. 2014). Zum anderen werden zwischen 30 und 70 % der Patienten mit behandlungsbedürftigen Belastungen bzw. psychischer Komorbidität nicht zutreffend von Ärzten und Pflegenden identifiziert (Fallowfield et al. 2001; Söllner et al. 2001; Keller et al. 2004).
Zwei Modelle werden diskutiert, wie diesem klinischen Problem begegnet werden kann:
  • Durch Einsatz von einfachen (Screening-)Instrumenten, mit denen sich eine psychische Belastung oder Störung im klinischen Alltag identifizieren lässt,

  • Durch entsprechende Schulung des ärztlichen und/oder pflegerischen Personals onkologischer Einrichtungen, um sie besser zu befähigen, Belastungen und psychische Störung ihrer Patienten zu erkennen.

Screeninginstrumente
PsychoonkologieScreeninginstrumenteSolche Instrumente (Tab. 85.2) müssen valide sein, d. h. die zu entdeckende psychische Belastung oder Störung auch tatsächlich mit möglichst hoher Sensitivität und Spezifität identifizieren (Kap. 29). Darüber hinaus müssen sie kurz, einfach und für Patienten und Behandler akzeptabel sein, um im oft hektischen Krankenhausalltag auch tatsächlich zur Anwendung kommen zu können. Des Weiteren müssen sie zum richtigen Zeitpunkt eingesetzt werden. Verschiedene psychoonkologischePsychoonkologieVersorgungsleitlinien Versorgungsleitlinien (s. Hinweise am Kapitelende) empfehlen, ein Screening auf psychosoziale Belastung möglichst früh und wiederholt im Verlauf einer Krebserkrankung durch geschultes Personal einzusetzen und es in einen Versorgungsalgorithmus einzubauen, der festlegt, welche nächsten Diagnose- und Behandlungsschritte folgen, wenn ein Belastungsschwellenwert überschritten wird.
Häufig werden dafür kurze Fragebögen zur Identifikation psychischer StörungenPsychische Störungenonkologische Patienten wie HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)onkologische Patientendie Hospital Anxiety and Depression Scale verwendet (Walker et al. 2007). Diese Instrumente haben den Nachteil, dass sie nicht spezifisch für die Belastungen von Krebspatienten sind und die Unterstützung aus dem sozialen Netzwerk nicht erheben. Von verschiedenen Arbeitsgruppen wurden daher speziell auf Krebspatienten zugeschnittene Instrumente entwickelt. Eine detaillierte Übersicht über Screeningverfahren gibt eine Broschüre der Arbeitsgemeinschaft Psychoonkologie (Herschbach und Weis 2008).

Resümee

Die Wirksamkeit von BelastungsscreeningOnkologische PatientenBelastungsscreening auf die Versorgungsqualität ist umstritten: Zwar kann dadurch die Aufmerksamkeit des onkologisch tätigen Personals auf psychosoziale Belastungen der Patienten und die Inanspruchnahme psychoonkologischer Unterstützung erhöht werden (Söllner et al. 2004; Carlson et al. 2012; Mitchell 2013), aber eine Verminderung von psychosozialer Belastung im Langzeitverlauf konnte bislang nicht nachgewiesen werden (Meijer et al. 2013).

Verbesserung der diagnostischen Treffsicherheit onkologisch tätiger Ärzte
PsychoonkologieBelastungsdiagnostikMaguire (1999) äußerte Zweifel, ob der Einsatz von Screeninginstrumenten sinnvoll ist, weil diese bei hoher Sensitivität meist nur eine geringe Spezifität hätten und dadurch eine zu große Zahl nachfolgender aufwendiger Interviews durch psychoonkologische Spezialisten (z. B. mithilfe der PO-Bado, Knight et al. 2008) notwendig würde. Er empfahl stattdessen, onkologisch tätige Ärzte darin zu schulen, psychische Belastung von Krebspatienten besser zu erkennen, belastete Patienten effektiver zu unterstützen bzw. professionelle psychosoziale Unterstützung zu veranlassen. Die vom US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Network herausgegebenen Leitlinien empfehlen die Kombination von Screening und Schulung der onkologischen Behandler (Holland und Bultz 2007).

Ein umfassendes Assessment sollte mehr als nur die Messung von Symptomen beinhalten. Es sollte auch Patientencharakteristika wie Geschlecht, Alter, soziale Lage, Ethnizität und die Verfügbarkeit von psychosozialer Versorgung berücksichtigen und im Verlauf einer Krebserkrankung wiederholt durchgeführt werden (s. Empfehlungen des National Institute of Health 2004).

Berücksichtigt man, dass Tumorpatienten psychosoziale Unterstützung in erster Linie von ihren behandelnden Ärzten erwarten und wünschen (de Vries et al. 1997; Söllner et al. 1998) und nachweislich von einer empathischen Arzt-Patient-Kommunikation profitieren (Roberts et al. 1994; Ong et al. 2000), sollten ergänzend zu Screeningverfahren alle Maßnahmen genutzt werden, welche die psychosoziale Kompetenz von Onkologen fördern und damit zur Verbesserung der Arzt-Patient-Interaktion beitragen (Kiss et al. 1999; Stiefel et al. 2010). Dies kann z. B. in Form von interdisziplinären Fallkonferenzen, Supervision, Balint-Gruppen und gezielter Fortbildung für Onkologen erfolgen (Keller und Werner 2006; Söllner et al. 2007).

Psychoonkologische Interventionen während der onkologischen Behandlung

PsychoonkologieInterventionenwährend der KrebstherapiePrimäres und übergeordnetes Ziel aller psychoonkologischen Interventionen ist esOnkologiepsychoonkologische Interventionen, das Befinden von Tumorpatienten und ihren Angehörigen in biopsychosozialer Hinsicht zu verbessern und auf Erhalt oder Verbesserung einer angemessenen Lebensqualität in allen Krankheitsphasen hinzuwirken (Box 85.5). Da ein Einfluss auf den somatischen Krankheitsverlauf (z. B. auf die Überlebenszeit) fraglich und bisher empirisch nicht sicher belegt ist (Kap. 85.1), zählt dies nicht zu den primären Zielen psychotherapeutischer Mitbehandlung.
Basale psychosoziale Unterstützung im onkologischen Behandlungskontext: Arzt-Patient-Beziehung
PsychoonkologieArzt-Patient-BeziehungSpezifisch Onkologische PatientenArzt-Patient Beziehungfür psychotherapeutische Arbeit mit Tumorpatienten ist die zentrale Bedeutung des Therapeutische Beziehungonkologische Patientenonkologischen Behandlungskontexts und der Beziehung zu den medizinischen Behandlern. Der onkologisch tätige Arzt ist der primäre Ansprechpartner für die Krebspatienten. Immer noch sind die Herausforderungen an eine patientenzentrierte Aufklärung in der Praxis nur partiell eingelöst. Die frühere Forderung nach „Wahrhaftigkeit am Krankenbett“ wird inzwischen von vielen Ärzten in einer „Flucht nach vorn“ übererfüllt. Sie orientieren sich dabei noch zu wenig an den individuellen Bedürfnissen und Befindlichkeiten der Patienten (Kap. 27). Zwar stehen „partizipative EntscheidungsfindungPartizipative Entscheidungsfindungonkologische Patienten“ und „PatientenkompetenzPatientenkompetenz“ in der Onkologie hoch im Kurs, dennoch bleibt das subjektive Erleben der Patienten oft aus der ärztlichen Wahrnehmung und Kommunikation ausgeklammert.
Die zunehmende Verfügbarkeit palliativer Tumortherapien bis weit in terminale Krankheitsstadien verführt Arzt und Patient dazu, anstatt über die reale Machtlosigkeit gegenüber einem unaufhaltsamen Krankheitsprozess weiterhin über Handlungsoptionen zu sprechen (Keller und Barthel 2013). Deshalb stehen vor spezifischen psychoonkologischen Interventionen alle Maßnahmen, die dazu beitragen, Ärzte und Pflegende in ihren kommunikativen Fähigkeiten zu unterstützen und einen patientenzentrierten Zugang zu fördern; nicht zuletzt, um deren eigene berufliche Belastungen zu verringern. Berufsbegleitende Supervision und Workshops zum Training der kommunikativen Kompetenz sind in einigen Ländern (Schweiz, England) bereits fest in der Weiterbildung von OnkologenOnkologiepsychoonkologische Fortbildung etabliert, in Deutschland und Österreich aber erst in einigen Zentren verankert. Etliche randomisierte Studien und eine Metaanalyse liefern Hinweise für die Effektivität einer solchen Fortbildung, vor allem, wenn sie intensiv ist (in Kleingruppen mit mindestens 24 h Dauer) und durch SupervisionSupervisionPsychoonkologie im Berufsalltag und konsolidierende Kurse (Booster-Effekt) vertieft wird (Parle et al. 1997; Stiefel et al. 2006, 2010; Barth und Lannen 2011; Fellowes et al. 2013; Moore et al. 2013; s. auch Kap. 28).
Spezielle psychoonkologische Unterstützung in onkologischen Zentren
Psychoonkologiespezielle UnterstützungKonsiliar-/Liaisondienste (OnkologieCL-DiensteKap. 48), d. h. die psychoonkologische Mitbehandlung von Krebspatienten „vor Ort“ in den onkologischen Abteilungen, haben sich im Bereich der Akutversorgung am besten bewährt (Kissane und Smith 1996; Fritzsche et al. 2003; Maislinger et al. 2007). Sie gewährleisten nicht nur, dass die Patienten dort aufgesucht werden, wo sie sich oft belastenden Therapien unterziehen müssen, sondern auch, dass eine möglichst gute Kommunikation mit den onkologischen Behandlungsteams und bei Bedarf auch eine Unterstützung dieser Teams stattfindet.

Während der stark belastenden Phase der diagnostischen Abklärung und der intensiven onkologischen Behandlung ist der Wunsch nach professioneller psychosozialer Unterstützung und die Bereitschaft, eine solche auch anzunehmen, besonders ausgeprägt.

In einigen Zentren wurden interdisziplinäre psychoonkologische ArbeitsgruppenPsychoonkologieinterdisziplinäre Arbeitsgruppen bestehend aus Onkologen, Psychosomatikern, Psychologischen Psychotherapeuten, Sozialarbeitern und Seelsorgern eingerichtet, die unterschiedliche Unterstützungsangebote organisieren und koordinieren und ein effektives Fortbildungsangebot für onkologisch tätige Ärzte, Pflegepersonen und medizinisch-technisches Personal anbieten können. Solche stärker in die onkologische Versorgung integrierten Angebote scheinen sich besonders für interdisziplinäre onkologische Zentren zu eignen (Söllner et al. 2012). In der Realität bestehen noch ausgeprägte Versorgungsdefizite (Mehnert et al. 2003; Herschbach und Mandel 2011).
Psychotherapeutische Kurzinterventionen zur Bewältigung von krankheits- und behandlungsbedingten Belastungen
PsychoonkologieInterventionenkrankheits-/therapiebedingte BelastungenPsychoonkologieKurzinterventionenIn der Phase Onkologische Patientenkrankheits- und behandlungsbedingte BelastungenKrebserkrankungenKrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungKrebserkrankungennach Diagnosestellung und während intensiver onkologischer Onkologische PatientenPsychotherapieKurz-, Mini-InterventionenBehandlung steht die Bewältigung der existenziellen BedrohungPatientenexistenziell bedrohte und der damit verbundenen Emotionen im Vordergrund psychotherapeutischer Interventionen. Generell ist ein supportives Vorgehen sinnvoll, das sich vorrangig an den aktuellen Problemen und Belastungen des Patienten orientiert. Dies setzt den Aufbau einer hilfreichen Beziehung voraus, die dem Patienten Sicherheit und den Zugang zu seinen Gefühlen, Gedanken und Fantasien erleichtert.

Aus dem Narrativ der subjektiven Krankheitsgeschichte im biografischen Kontext ergeben sich wichtige Hinweise auf das individuelle Krankheitserleben und seine Bedeutung, auf subjektive Krankheitskonzepte, bedeutsame Vorerfahrungen und auf Beziehungen zu nahen Personen (s. Patientengeschichte). Es erlaubt zudem eine diagnostische Orientierung über vorherrschende Abwehrformen, Konflikte und Vulnerabilitäten, eine mögliche Aktualisierung von belastenden oder traumatischen Erlebnissen sowie über personale und soziale Ressourcen (Keller 2007).

Häufig geht es zunächst darum, die wesentlichen Bereiche des psychischen Krankheitserlebens, vor allem die individuelle Bedeutung von realen und subjektiv erlebten Verlusten mit dem Patienten zu verstehen, sie anzuerkennen und ansatzweise einer Veränderung durch Trauerarbeit zugänglich zu machen. Dies setzt voraus, dass die begleitenden Affekte – Schmerz, Trauer, Enttäuschung, Wut – wahrgenommen und kommuniziert und vom Therapeuten im Sinne eines Containment gehalten und reflektiert werden können (Söllner 2016). Damit wird es Patienten wieder möglich, eigene verschüttete oder verloren geglaubte Fähigkeiten zu nutzen. Im Fall von Problemen mit dem medizinischen Team geht es darum, Beziehungs- und Handlungsfähigkeit zu erhalten (Beutel 2005).

Patientengeschichte (Forts.)

In den folgenden Gesprächen zeigte sich die Pat. immer öfter von ihrer verletzlichen, bedürftigen Seite. Anfangs von ihren Tränenausbrüchen zutiefst irritiert, erlebte sie im Weiteren das Aufbrechen ihrer Gefühle als entlastend. Sechs Wochen später berichtete sie, dass sie mit der Mutter Kontakt aufgenommen habe, zunächst brieflich. „Durch die Gespräche“ sei sie auf diese Idee gekommen. Sie habe damit gerechnet, dass ihre Krankheit die Mutter gar nicht interessieren würde, und sei von der Anteilnahme und Sorge um sie ganz überrascht gewesen. Zum ersten Mal in ihrem Leben konnte sie sich auf ihre Mutter verlassen und stellte dankbar fest, wie gut ihr das tat – ganz ohne zu kämpfen und ohne sich abhängig zu fühlen. Sie telefonierten jetzt regelmäßig, erzählten sich gegenseitig ihr Leben, auch all den Groll. Nie habe sie gedacht, dass sie sich mit der Mutter aussöhnen würde.

Gegen Ende der Chemotherapie fühlte sie sich körperlich immer stärker belastet. Nachdem sie von der Therapeutin erfahren hatte, dass es vielen Patienten ganz ähnlich gehe, musste sie sich dafür weniger als faul und antriebslos anklagen. Es tat ihr gut zu spüren, dass die Töchter für sie da waren und auf ihre vorsichtig geäußerten Wünsche eingingen. Trotzdem musste sie das Heft nicht aus der Hand geben; sie konnte entscheiden, ob und was sie gerade brauchte.

Die frühere Wut war kaum noch spürbar. Dafür war sie oft traurig, spürte die Angst als Kloß im Hals, wenn sie daran dachte, wie es mit ihrer Krankheit weiterginge. Der Therapeutin konnte sie von ihrer Angst berichten. Diese fand es ganz normal, wunderte sich nicht, dass sie Angst hatte, wiegelte nicht ab und erschrak auch nicht. Aber mit ihren Töchtern konnte sie auf keinen Fall darüber sprechen: „Das würde die beiden nur runterziehen.“ Andererseits wurde deutlich, wie viel ihr daran lag. Die Therapeutin suchte mit ihr nach passenden Wegen, die sie ausprobieren könnte, um sich ihren Töchtern mitzuteilen. Dann ging es plötzlich ganz einfach; sie war erleichtert, dass es ihr möglich war, mit den Töchtern über ihre Gedanken und die Angst vor dem Sterben zu sprechen.

Die Einbeziehung von AngehörigenKrebserkrankungenEinbeziehung von Angehörigen ist oft hilfreich und nötig, nicht nur weil die Angehörigen durch die Erkrankung ebenfalls belastet sind (Keller et al. 1998; Maguire und Pitceathly 2003; Baile und Costantini 2013), sondern auch, um sie in ihrer Rolle als die zumeist wichtigste externe Ressource des Patienten zu unterstützen (Kap. 85.1). Dabei geht es darum, die Kommunikation in der Familie zu erleichtern, ihre Fähigkeiten und Gemeinsamkeit zu betonen, mit der sie den Anforderungen durch die Krankheit begegnen.
Psychoonkologieangstreduzierende TechnikenErgänzend dazu haben sich verschiedene angstreduzierende Techniken wie Entspannung, Hypnotherapie, kreativeKreativtherapienonkologische Patienten (Musik- und Kunsttherapie) und imaginative Methoden bewährt. Das Arbeiten mit Bildern, Träumen, Mythen und Märchen bietet eine kreative Möglichkeit, sich über innere Bilder einer aktuellen Wirklichkeit zu stellen und gleichzeitig die nötige Distanz dazu herzustellen (Söllner et al. 2002; Wentzlaff et al. 2007).
Sogenannte Mini-InterventionenOnkologische PatientenMini-Interventionen (z. B. Vorbereitung auf Strahlen- oder Chemotherapie) durch PsychoedukationPsychoedukationonkologische PatientenPsychoedukationonkologische Patienten (PsychotherapieMini-Interventionen, KrebspatientenMcQuellon et al. 1998; Pruitt et al. PsychoedukationKrebspatientenOnkologische PatientenPsychoedukation1993) oder Anleitung zu Entspannungsverfahren während Chemotherapie (Jacobsen et al. 2002), zeichnen sich durch gute Praktikabilität bei geringem Aufwand und eine wirksame Verringerung situativer Belastung und Angst aus. EntspannungsverfahrenEntspannungsübungen/-verfahrenonkologische Patienten – oft in Verbindung mit geleiteter ImaginationImaginationsübungen/-verfahrenonkologische Patienten – verringern nicht nur Angst und gedrückte Stimmung, sie erleichtern auch belastende Behandlungsprozeduren (z. B. Bestrahlung mit Gesichtsmaske) und vermindern Nebenwirkungen der Tumorbehandlung, vor allem Übelkeit (besonders antizipatorisch als Folge von Konditionierung) und Schmerzen.

Patienten machen die Erfahrung, dass sie selbst aktiv gegen behandlungsbedingte Beschwerden angehen und ihr Wohlbefinden verbessern können.

In fortgeschrittenen Krankheitsphasen können quälende Beschwerden (z. B. Atemnot) durch Entspannung, Imagination und Atemtraining verringert werden (Bredin et al. 1999).
Psychopharmakologische Interventionen
PsychoonkologieInterventionenpsychopharmakologischeZur Behandlung ausgeprägter psychischer Beschwerden (AngstAngst(störungen)onkologische Patienten, DepressionDepression/depressive Störungenonkologische Patienten, Psychopharmakotherapieonkologische PatientenOnkologische Patientenpsychopharmakologische InterventionenApathie, Schlafstörungen, delirante Zustände), insbesondere während der kurativen oder palliativen onkologischen Therapie, ist der Einsatz psychotroper MedikamentePalliativmedizinpsychotrope Medikamente häufig sinnvoll und manchmal unverzichtbar (zur Behandlung organisch bedingter psychischer Störungen wie z. B. Delir s. Kap. 99). Die Studienlage zur Wirksamkeit der Behandlung mit Psychopharmaka ist jedoch uneinheitlich (Reviews von Pirl 2004; Williams und Dale 2006; Rodin et al. 2007; Rayner et al. 2011). Die Wirksamkeit von AntidepressivaAntidepressivaonkologische Patienten ist bei einer klinisch relevanten Depression und zur Prävention einer Depression unter der Hochdosistherapie mit Interferon, nicht aber bei Anpassungsstörungen, subklinischen Depressionen oder Fatigue nachgewiesen (siehe S3-Leitlinie Unipolare Depression, DGPPN et al. 2009). Die folgenden Ausführungen stützen sich vorwiegend auf klinische Erfahrung.
Angst(störungen)BenzodiazepineBei starken akuten Angstzuständen z. B. während medizinischer Interventionen ist der kurzfristige Einsatz von BenzodiazepinenBenzodiazepineonkologische Patienten (möglichst ohne wirksame Metaboliten, z. B. Oxazepam oder Lorazepam), bei länger dauernden ausgeprägten Angststörungen und depressiven Zuständen die Verordnung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)onkologische Patienten) oder von Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRISNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)Angststörungen) angezeigt. SSRI mit schwächeren Interaktionen mit anderen Medikamenten (z. B. Citalopram, Escitalopram, Sertralin) oder SNRI sind insbesondere bei älteren Patienten mit komorbiden Erkrankungen und bei gleichzeitiger Einnahme kardiotoxischer Chemotherapeutika bevorzugt in Betracht zu ziehen (Kap. 43). Zu beachten ist, dass unter gleichzeitiger Opioidmedikation (insb. Tramadol) das Risiko für ein serotonerges Syndrom erhöht ist.
Bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts bzw. bei ausgeprägten gastrointestinalen Beschwerden (Übelkeit/Erbrechen) ist MirtazapinMirtazapinonkologische Patienten vorzuziehen, besonders wenn Sedierung/Schlafinduktion und Appetitsteigerung erwünscht sind. Trizyklische Antidepressiva sollten wegen möglicher anticholinerger und kardialer Nebenwirkungen nur noch bei strenger Indikation (z. B. bei Agitiertheit, Schlafstörungen oder als adjuvante Schmerztherapie) und unter engmaschiger Kontrolle verordnet werden.
Bei BrustkrebspatientinnenMammakarzinom(patientinnen)Psychopharmakotherapie muss auf Interaktionen von Psychopharmaka mit antihormonell wirksamen Therapeutika geachtet werden. Antidepressiva mit starker Hemmung des Cytochrom-P-Systems CYP2D6 (z. B. Paroxetin, Fluoxetin, Bupropion, Duloxetin) können die Wirksamkeit von Tamoxifen einschränken, weshalb diese Kombinationen vermieden werden sollten (s. S3-Leitlinie Depression, DGPPN et al. 2009).
In der Palliativsituation sind atypische AntipsychotikaAntipsychotikaatypischePalliativsituation (Quetiapin, Olanzapin, Risperidon) bei Angst- und Unruhezuständen, insbesondere bei gleichzeitig bestehender Übelkeit effektiv und werden zumeist gut toleriert. Bei Apathie können neben einem an die individuelle Belastbarkeit angepassten Ausdauertraining noradrenerg (Mirtazapin, Venlafaxin) oder dopaminerg (Methylphenidat) wirkende Medikamente eingesetzt werden.
Psychopharmaka haben auch eine Indikation in der Behandlung von Körperbeschwerden wie Übelkeit (z. B. Mirtazapin, Haloperidol), Fatigue, Schmerzen (Amitriptylin, SNRI), Parästhesien nach Chemotherapie (Pregabalin, Venlafaxin).
Wegen vieler möglicher Interaktionen mit antitumoral verordneten Medikamenten sollte die Verordnung von Analeptika und Neuroleptika durch den in der Behandlung von Krebspatienten erfahrenen Facharzt erfolgen. Es empfiehlt sich, Interaktionstabellen bzw. -programme zu Rate zu ziehen.

Resümee

Die Verordnung psychotroper Medikamente muss immer in eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung „eingebettet“ sein und sollte niemals unkritisch oder gar „reflexhaft“ beim Auftreten von Angst oder Depressivität erfolgen. Die Indikation für psychotherapeutische Maßnahmen ist dabei immer zu bedenken.

Psychotherapeutische Interventionen nach Abschluss der Primärbehandlung

PsychoonkologieInterventionenRehabilitationsphaseAuch Onkologische PatientenPsychotherapieInterventionennach Abschluss der Primärbehandlung können psychische Belastungen anhalten oder verstärkt auftreten (Plass und Koch 2001; Spiegel und Giese-Davies 2003). Der Wegfall von Sicherheit und Unterstützung durch Ärzte und Pflegepersonen nach der intensiven onkologischen Behandlung und das Warten auf die Kontrolluntersuchungen kann Verunsicherung und Angst auslösen. Dazu kommt der Wunsch vieler Patienten, selbst aktiv zur Genesung oder Besserung der Erkrankung beizutragen. Leidensdruck, verbunden mit dem Wunsch nach Veränderung und aktiven Copingstrategien, sind gute Voraussetzungen, eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch zu nehmen. Deshalb ist es wichtig, auch in dieser Phase psychoonkologische Unterstützung im Rahmen der onkologischen RehabilitationRehabilitationonkologische (PsychoonkologieInterventionennach PrimärtherapieWeis und Domann 2006) oder in Form ambulanter Psychotherapie anzubieten.

PsychotherapiePsychotherapieonkologische PatientenGrundsätze mit schwer kranken Menschen sollte immer

  • das Thema der existenziellen Bedrohung berücksichtigen,

  • die realen Auswirkungen von Krankheit und Behandlung in somatischer, psychischer und sozialer Hinsicht einbeziehen,

  • Fragen nach der persönlichen Bedeutung der Erkrankung und ihrem Zusammenhang mit Sinnfragen im Leben aufgreifen,

  • die etwaige zeitliche Begrenztheit des Lebens und mit der Erkrankung einhergehende körperliche Einschränkungen berücksichtigen sowie

  • personale und soziale Ressourcen aktiv mobilisieren und nutzen.

In den letzten 20 Jahren wurden meist im Zuge von Forschungsprojekten speziell auf Krebspatienten zugeschnittene manualisierte psychotherapeutische Interventionen entwickelt: Psychotherapieonkologische Patientenmanualisierte Interventionen
  • Strukturierte edukativ-supportive Kurzzeittherapien wurden für PatientinnenMammakarzinom(patientinnen)edukativ-supportive Kurzzeittherapien mit Brustkrebs (Andersen et al. 2004; Weis et al. 2007), Melanom (Melanom, malignesedukativ-supportive KurzzeittherapienFawzy et al. 1993; Trask 2003), ProstatakrebsProstatakarzinomedukativ-supportive Kurzzeittherapien (Penedo et al. 2004) oder für gemischte Gruppen von KrebspatientenOnkologische Patientenedukativ-supportive Kurzzeittherapien (Jacobsen et al. 2002) entwickelt. Sie verbinden Informationen mit kognitiven Orientierungshilfen, Bewältigungs- und Problemlösestrategien und Entspannung/Imagination zur Stressreduktion.

  • Die auf der existenziellen psychodynamischen PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapiesupportiv-expressive Therapie von Yalom (1977, 2004) basierende supportiv-expressive Therapie (SETSupportiv-expressive Therapie (SET), Spiegel und Classen 2000) kombiniert einen unterstützenden Ansatz mit Methoden, die Wahrnehmung und Ausdruck von Gefühlen fördern, und nutzt als Gruppentherapie die gegenseitige Unterstützung der Patienten. Sie wird entweder als strukturierte Kurztherapie (12–24 Sitzungen) oder in Form von Langzeittherapien über 1 Jahr oder länger angewandt.

  • Verschiedene Formen kognitiver VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapieonkologische Patienten (KVT) wie z. B. die adjuvante PsychotherapiePsychotherapieadjuvante (Greer et al. 1992) und die Problemlösetherapie (Nezu et al. 2003) wurden an die spezifischen Bedürfnisse von Krebspatienten angepasst.

Außerhalb von Forschungsprojekten werden alle beschriebenen Methoden meist pragmatisch angewandt und haben sich einander in der praktischen Anwendung angenähert. Sie werden oft um Entspannung und Imagination sowie in den letzten Jahren um achtsamkeitsbasierte Verfahren erweitert (Söllner et al. 2002; Breitbart et al. 2004; Frick et al. 2008, Carlson 2012). Patienten profitieren davon, wenn Angehörige in die Behandlung einbezogen werden (Northhouse et al. 2007; McLean 2008).
Psychodynamisch orientierte (Postone 1998; Straker 1998; Spiegel und Classen 2000; Fritzsche 2005; Söllner 2016), aber auch kognitiv-behavioral orientierte Autoren (Kissane et al. 2004) verweisen auf die Bedeutung der therapeutischen HaltungTherapeutische Haltungonkologische Patienten und der Reflexion der therapeutischen Beziehung in der Arbeit mit Krebspatienten.

Im Vordergrund der therapeutischen Arbeit stehen eine sichernde Halt gebende Funktion (holding function; Winnicott 1974) und das aktive Unterstützen des Ausdrucks von Gefühlen.

Um eine ausreichend stabile holding function für Patienten in existenziellen Krisen herzustellen, muss der Therapeut auch existenzielle und spirituelle Fragen des Patienten aufgreifen und für den Patienten als Person transparenter sein, als dies in psychodynamischen Therapien mit neurotischen Patienten häufig gehandhabt wird (Yalom 2004). Der Therapeut soll auf seine „Kongruenz“ (d. h. seine Gefühle, Fantasien und Körperbefindlichkeit) achten und diese – wenn angebracht – evtl. auch in der therapeutischen Situation kommunizieren. Dabei muss eine gute Balance zwischen einer realen zwischenmenschlichen und einer professionellen Beziehung zwischen Therapeut und Patient gefunden werden. Harry Stuck Sullivan, ein Pionier der Interpersonellen Psychodynamischen Therapie IPT, drückte dies so aus:

“The relationship (between patient and therapist) must be real enough that patient and therapist care about each other, but never so intimate that one cannot step back and observe, learning what is going on in the relationship and why.”

zit. nach Spiegel und Classen (2000)

Für manche Patienten kann die Teilnahme an SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenonkologische Patienten durch die erhaltene Information, die Förderung aktiver Copingstrategien, vor allem durch die gegenseitige emotionale und praktische Unterstützung in der Gruppe eine alternative oder zusätzliche Form der Unterstützung darstellen (Kap. 53).

Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen

PsychoonkologieInterventionenWirksamkeitDie Onkologische Patientenpsychoonkologische InterventionenWirksamkeit psychoonkologischer Interventionen hinsichtlich der Reduktion von emotionalem Disstress, Angst und Depressivität ist aufgrund einer Vielzahl von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) und einer wachsenden Zahl von systematischen Reviews und Metaanalysen auf hohem Evidenzniveau (I) gesichert (Sheard und Maguire 1999; Luebbert et al. 2001; Newell et al. 2002; Rehse und Pukrop 2003; Williams und Dale 2006; Lepore und Coyne 2006; Osborn et al. 2006; Gottlieb und Wachala 2007; Akechi et al. 2008; Jacobsen und Jim 2008; Hersch et al. 2009; Duijts et al. 2011; Faller et al. 2013, Mustafa et al. 2013).

Resümee

Alle untersuchten Verfahren zeigen positive Auswirkungen auf die Lebensqualität von Patienten mit unterschiedlichen Tumorarten und Krankheitsstadien – in Form verminderter körperlicher und psychischer Beschwerden, besserer Krankheitsbewältigung, Nutzung von sozialer Unterstützung und besserem psychosozialen Befinden.

Es gibt keinen Nachweis dafür, dass bestimmte Psychotherapiemethoden oder -settings (Einzel- oder Gruppeninterventionen) besser wirksam sind als andere Psychotherapiemethoden. Allerdings sind die statistischen Effektstärken insgesamt niedrig bis mäßiggradig, und nicht alle Studien belegen eine klinisch relevante Verringerung von psychischer Belastung (z. B. von Angst und Depressivität). Die zuletzt publizierte Metaanalyse von Faller et al. (2013) fand allerdings in denjenigen Studien, in denen nur stärker belastete Patienten eine psychotherapeutische Intervention erhielten, große Effektstärken. Die Effekte konnten z. T. über 6 Monate und länger aufrechterhalten werden.
Die Generalisierbarkeit dieser Ergebnisse ist aus den bisherigen Studien und Metaanalysen jedoch nur eingeschränkt möglich, da mehr als die Hälfte der Studien in den USA, in 80 % bei Frauen (vor allem bei Frauen mit Brustkrebs) und nur in geringerer Zahl bei fortgeschrittener Krebserkrankung durchgeführt wurden. Darüber hinaus wurden nur in wenigen Studien mehr als 10 psychotherapeutische Sitzungen durchgeführt.
Supportiv-expressive Therapie (SET)BrustkrebspatientinnenEine Besonderheit stellt die Studie von Kissane et al. (2007) zur Wirksamkeit der supportiv-expressiven Gruppentherapie bei einer großen Stichprobe von Frauen mit metastasiertem Brustkrebs dar: In der Nachuntersuchung hatten die Patientinnen der Interventionsgruppe weniger häufig eine mit strukturierten Interviews diagnostizierte Depression, und nur in der Kontrollgruppe war eine Depression neu aufgetreten. Damit konnte erstmals ein Hinweis auf eine präventive Wirkung der Gruppentherapie hinsichtlich klinisch bedeutsamer Depression gezeigt werden.
Mit einem ähnlichen Studiendesign konnten Pitceathly et al. (2009) einen präventiven Effekt hinsichtlich einer ausgeprägten Angststörung oder Depression mithilfe einer kurzen kognitiv-behavioralen Einzeltherapieintervention nachweisen.
Eine Reihe von RCTs und einige Metaanalysen belegen die Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen hinsichtlichPsychoonkologieInterventionenReduktion körperlicher Beschwerden der Reduktion körperlicher Beschwerden während der onkologischen Behandlung bzw. in fortgeschrittenen Krankheitsstadien:
  • Entspannung, Imagination, Hypnotherapie, PsychoedukationPsychoedukationKrebspatientenOnkologische PatientenPsychoedukation, Musiktherapie und Verhaltenstherapie sind als adjuvante Therapiemaßnahmen zur SchmerzbehandlungSchmerzenonkologische Patienten während der onkologischen Therapie bzw. in fortgeschrittenen Krankheitsstadien geeignet (Luebbert et al. 2001; Devine 2003; Rajasekaran et al. 2005; Tatrow und Montgomery 2006; Cepeda et al. 2008).

  • Durch EntspannungEntspannungsübungen/-verfahrenonkologische Patienten und Verhaltenstherapie kann therapieinduzierte Übelkeit im Zusammenhang mit Chemotherapie und Stammzelltransplantation besser kontrolliert werden (Burish et al. 1991; Syrjala et al. 1992, 1995; Vasterling et al. 1992; Luebbert et al. 2001; Given et al. 2004).

  • Einige RCTs belegen die Wirksamkeit von Entspannung und supportiver Beratung zur Verminderung von Dyspnoe bei fortgeschrittenem Lungenkrebs (Sloman 1995; Corner et al. 1996; Bredin et al. 1999).

  • Metaanalysen zur Effektivität nichtpharmakologischer Behandlungen zeigen, dass psychotherapeutische Interventionen (KVT, SET, sog. restorative Ansätze) und sportmedizinische Maßnahmen FatigueFatigueonkologische Patienten reduzieren und Vitalität verbessern können. Die dabei gefundenen kleinen bis mäßigen Effektstärken werden stärker, wenn die Behandlungsmethoden speziell auf die Verminderung von Fatigue ausgerichtet sind. Die Kombination psychotherapeutischer und sportmedizinischer Maßnahmen scheint die Ergebnisse zu verbessern (Rao und Cohen 2004; Jacobsen et al. 2007; Kangas et al. 2008; Goedendorp et al. 2009; Horneber et al. 2012).

In einigen Metaanalysen wurden Subgruppenanalysen bzw. Metaregressionen durchgeführt (Sheard und Maguire 1999; Rehse und Pukrop 2003; Schneider et al. 2010, Faller et al. 2013). Dabei ergaben sich höhere Effektstärken in Studien mit anfangs stärker emotional belasteten Patienten sowie eine länger anhaltende Wirkung bei längerer Therapiedauer. Eine Metaanalyse zeigte höhere Effektstärken, wenn in der Behandlung von Krebspatienten erfahrene Therapeuten eingesetzt wurden (Sheard und Maguire 1999). Mehrere Studienautoren ziehen den Schluss, dass bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen eine längere Therapiedauer nötig ist (Naaman et al. 2009; Schneider et al. 2010; Pitceathly und Watson 2013).
Entspannungsverfahren, imaginative Verfahren, Yoga und Musiktherapie können dazu beitragen, im Rahmen der onkologischen Behandlung auftretende Ängste zu reduzieren (AWMF-Leitlinie Psychoonkologie 2014). Internetbasierte Verfahren können in der Nachsorge nach der intensiven onkologischen Behandlung hilfreich sein, insbesondere wenn Face-to-face-Intervention aus geografischen oder organisatorischen Gründen schwer möglich ist oder Patienten diese schambesetzt ablehnen (Donnely et al. 2000; DuHamel et al. 2010).
In den letzten Jahren wurden im angelsächsischen Raum sog. Collaborative-Care-ProgrammeCollaborative Careonkologische Patienten, die sich in der Behandlung depressiver Störungen bei chronisch körperlich Kranken als hoch wirksam erwiesen hatten (Katon et al. 2010), auch zur Behandlung depressiver Krebspatienten eingesetzt. Dabei begleiten Care Manager (meist speziell geschulte Cancer Nurses) die Patienten über längere Zeiträume, kontaktieren sie regelmäßig und bieten neben dem Monitoring der medikamentösen Therapie einfache supportive Therapie wie Problemlösetherapie oder achtsamkeitsbasierte Verfahren an. Wenn dadurch die Depressivität nicht ausreichend gesenkt werden kann, übernehmen Spezialisten die weitere Behandlung. Dieses Therapiemodell erwies sich in mehreren Studien als effektiv und kostengünstig (Strong et al. 2008; Sharpe et al 2014; Walker et al. 2014). Der integrative Ansatz, die supportive Begleitung und das konsequente Monitoring der depressiven Krebspatienten dürften wohl entscheidend zur Wirksamkeit dieser Ansätze beitragen.

Schlussfolgerungen

Das US-amerikanische Institute of Medicine zieht aus der Studienlage in seinem Memorandum Cancer Care for the Whole Patient folgende Schlüsse:

“Addressing psychosocial needs should be an integral part of quality cancer care.”

(2005: 55)

Und weiter:

“Evidence supports the effectiveness of services aimed at relieving the emotional distress that accompanies many chronic illnesses, including cancer, even in the case of debilitating depression and anxiety.”

(2005: 65)

Wir möchten dies für die Praxis um folgende Punkte ergänzen: PsychoonkologieEmpfehlungenOnkologische PatientenPsychotherapieEmpfehlungen

  • Die psychosoziale Belastung von Krebspatienten und Angehörigen sollte in allen onkologischen Behandlungseinrichtungen aktive Beachtung finden.

  • Alle Berufsgruppen, die in die Behandlung von Krebspatienten eingebunden sind, sollten im Erkennen psychosozialer Belastungen und in kommunikativer Kompetenz geschult und unterstützt werden.

  • Ein Screening auf psychosoziale Belastung sollte dann angeboten werden, wenn es systematisch in die medizinisch-onkologische Behandlungsplanung einbezogen wird.

  • In onkologischen Zentren und Schwerpunktpraxen sollte ein psychoonkologischer Dienst etabliert werden, der vorzugsweise multiprofessionell organisiert ist.

  • Psychoonkologische Unterstützung sollte möglichst an die jeweilige Problemlage angepasst werden und ist vorrangig Hilfe zur Selbsthilfe. Dies reicht von einmaligen psychoedukativen Sitzungen über einige supportive Gespräche, Kurztherapien bis hin zu länger dauernden psychotherapeutischen Interventionen.

  • Die Angehörigen von Krebspatienten – dazu zählen auch Kinder – sollten dabei nicht vergessen werden. Sie tragen oft den Großteil der Belastungen. Wo immer möglich und gewünscht, sollten Partner und/oder Familienangehörige in psychoonkologische Interventionen eingeschlossen werden (Paar- und Familiengespräche, Angehörigengruppen).

  • Wenn Patienten sich in Gruppen wohlfühlen, sind Selbsthilfegruppen oder Psychotherapiegruppen sehr gut geeignet, um Unterstützung zu vermitteln.

  • Künftig sollten Stepped-Care-ProgrammePsychoonkologieStepped-Care-Programme entwickelt und auf ihre Effektivität untersucht werden. Die einzelnen Behandlungsstufen könnten folgendermaßen aussehen:

    • a.

      Unkomplizierte und kurzdauernde psychosoziale Belastung, die durch die Patienten und ihre Angehörigen nicht ausreichend bewältigt werden kann, sollte durch onkologische Behandler (z. B. cancer nurses), die in einfachen supportiven Techniken geschult sind, aufgefangen werden. Selbsthilfemaßnahmen in Selbsthilfegruppen oder durch internetbasierte SelbsthilfeprogrammeSelbsthilfeprogramme, internetbasierte können dabei unterstützend wirken.

    • b.

      Wenn dies nicht ausreicht oder wenn komplexe Belastungen und ausgeprägte psychische Störungen vorliegen, wird eine psychotherapeutische Intervention durch Fachärzte oder psychologische Psychotherapeuten angeboten.

  • Psychoonkologisch tätige Therapeuten sollten in den spezifischen Erfordernissen der Behandlung von existenziell bedrohten PatientenPatientenexistenziell bedrohte geschult sein. Wegen der eigenen emotionalen Belastung sollten sie selbst Unterstützung in einer fortlaufenden Supervision oder Intervision suchen.

  • Effektive patientenzentrierte onkologische Versorgung kann nur gelingen, wenn alle in der Behandlung von Tumorpatienten involvierten Behandler – Ärzte, Pflegekräfte, medizinische Assistenzberufe und psychosoziale Professionelle – mit der besonderen Herausforderung und emotionalen Beanspruchung wie auch einem erhöhten Burnout-Risiko wahrgenommen und angemessen mit effektiven Verfahren (Fortbildung, Supervision, Verbesserung kommunikativer und interaktiver Kompetenz) und durch strukturelle Verbesserung von Arbeitsbedingungen und Förderung interprofessioneller Kooperation und Kommunikation regelhaft und systematisch unterstützt werden. Hierbei ist immer der Kontext der sich rasant verändernden onkologischen und palliativmedizinischen Behandlungsmodalitäten mit Auswirkungen sowohl auf die Erfahrungen von Patienten als auch ihre onkologischen Behandler zu berücksichtigen.)PsychoonkologieVersorgungsleitlinienPsychoonkologiePraxisleitlinien

Praxisleitlinien zur psychoonkologischen Behandlung

AWMF – Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachvertreter, 2014

AWMF – Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachvertreter S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten AWMF Registernummer 032/051OL 2014 www.awmf.org/leitlinien/detail/II/032-051OL.html

Institute of Medicine, 2007

Institute of Medicine Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs 2007 www.iom.edu/cancerwholecare

Holland, 2009

J. Holland Update. National Comprehensive Cancer Network Practice Guideline for Distress Management 2009 www.nccn.org

NICE Practice Guidelines, 2004

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Carlson, 2012

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Faller et al., 2013

H. Faller M. Schuler M. Richard U. Heckl J. Weis R. Küffner Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis J Clin Oncol 31 6 2013 782 793

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K. Fritzsche Psychotherapie bei lebensbedrohlich Erkrankten Psychotherapeut 50 2005 281 289

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National Institute of Health State-of-the-Science Panel National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom management in cancer: pain, depression, and fatigue J Natl Cancer Inst Monogr 32 2004 9 16

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W.F. Pirl Evidence report on the occurrence, assessment, and treatment of depression in cancer patients J Natl Cancer Inst Monogr 32 2004 32 39

Söllner et al., 2004

W. Söllner A. König G. Schiessling Providing psychosocial support for breast cancer patients based on screening for distress within a consultation-liaison service Psycho-Oncology 13 2004 893 897

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W. Söllner Psychotherapie mit körperlich Kranken aus psychodynamischer Perspektive – Vom Umgang mit existentieller Bedrohung Psychotherapie im Dialog 1 2016 38 42

Spiegel and Classen, 2000

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Stiefel et al., 2010

F. Stiefel J. Barth L. Bensing L. Fallowfield and the participants of the Consensus Meeting Communication skills training in oncology: a position paper based on a consensus meeting among European experts in 2009 Ann Oncol 21 2010 204 207

Weis and Domann, 2006

J. Weis U. Domann Interventionen in der Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen – eine kritische Literaturübersicht zum Stand der Kunst Rehabilitation 45 2006 129 145

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