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MedizinweltPsychosomatikPsychosomatische MedizinBuchkapitelOperationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)

B978-3-437-21833-0.00026-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00026-7

978-3-437-21833-0

Elsevier GmbH

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)

Manfred Cierpka

Michael Stasch

Tilman Grande

Henning Schauenburg

und der OPD-Arbeitskreis 1

  • 26.1

    Einleitung281

  • 26.2

    Operationalisierung psychoanalytischer Konstrukte281

  • 26.3

    Kurzdarstellung der Achsen282

    • 26.3.1

      Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen282

    • 26.3.2

      Achse II: Beziehungen282

    • 26.3.3

      Achse III: Konflikt283

    • 26.3.4

      Achse IV: Struktur283

  • 26.4

    Status- oder Prozessdiagnostik: Möglichkeiten der Fokusbildung284

  • 26.5

    Fazit286

26.1

Einleitung

1

OPD-Koordinationsrat: Manfred Cierpka, Rainer W. Dahlbender, Harald J. Freyberger, Tilman Grande, Gereon Heuft, Paul L. Janssen, Franz Resch, Gerd Rudolf, Henning Schauenburg, Peter Buchheim, Gerhard Schüßler, Michael Schulte-Markwort, Michael Stasch, Matthias von der Tann

Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik siehe OPDDiagnostische KlassifikationssystemeOperationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)Vorgestellt wird ein multiaxiales System OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)zur Psychodynamische Diagnostik, operationalisierteDiagnostik, das in den deutschsprachigen Ländern sowie international weite Verbreitung gefunden hat und in der Diagnostik und Therapie psychosomatischer und psychiatrischer Krankheitsbilder vielfältig zum Einsatz kommt. Nach der Darstellung der vier OPD-Achsen „Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen“, „Beziehungen“, „Intrapsychische Konflikte“ und „Struktur“ werden klinische Anwendungsmöglichkeiten diskutiert. Insbesondere Fokusformulierungen zur Psychodynamik des Patienten lassen sich mit dem OPD-System in ambulanten und stationären Kontexten durchführen. Die Reichhaltigkeit, aber auch die Einschränkungen der OPD-Diagnostik werden durch die Beurteilung eines Erstgesprächs und dessen Diskussion illustriert.

26.2

Operationalisierung psychoanalytischer Konstrukte

Psychoanalytische Konstrukte, OperationalisierungOperationalisierung, psychoanalytische KonstrukteIn Deutschland wurde 1990 von Psychoanalytikern, Psychosomatikern und Psychiatern der Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) gegründet. ErOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)ArbeitskreisArbeitskreis OPD entwickelte ein diagnostisches Inventar und stellte 1996 ein Handbuch für erfahrene Therapeuten zum Training und zur klinischen Anwendung zur Verfügung (Arbeitskreis OPD 1996). Die OPD liegt mittlerweile in der 2. erweiterten Version vor (Arbeitskreis OPD 2006). Übersetzungen der aktuellen OPD-2 liegen in zahlreichen Sprachen vor. Trainingszentren existieren in Deutschland, Österreich, der Schweiz, England, Chile, Ungarn, Italien, Rumänien, Dänemark, Russland und China. Das OPD-System basiert auf vier psychodynamisch relevanten diagnostischen Achsen und der ICD-10-Klassifikation in Achse V: OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)diagnostische Achsen

  • •

    Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

  • •

    Achse II: Beziehungen

  • •

    Achse III: Konflikte

  • •

    Achse IV: Struktur

  • •

    Achse V: Syndromal (nach Kapitel V (F) der ICD-10

Nach einem 1- bis 2-stündigen Erstgespräch kann der Kliniker (oder auch ein unabhängiger Beurteiler der Videoaufnahme) die Psychodynamik des Patienten auf der Grundlage der OPD-Kategorien einschätzen und in die Evaluationsbögen eintragen. Ein Interviewleitfaden hilft, die für die OPD-Diagnostik relevanten Informationen zu gewinnen, ist dabei aber so flexibel gestaltet, dass das Interview trotzdem weitgehend als offenes psychodynamisches Interview geführt werden kann.
Der Arbeitskreis OPD möchte die symptomzentrierte, deskriptiv orientierte ICD-10-Klassifikation psychischer und psychosomatischer Störungen um grundlegende psychodynamische Dimensionen erweitern. In der Psychiatrie haben die internationalen Klassifikationsschemata zur Erhebung von Diagnosen bei seelisch kranken Patienten – z. B. das Diagnostic and Statistical Manual (DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)DSM) der American Psychiatric Association oder die International Classification of Mental and Behavioral Disorders (International Classification of Mental and Behavioral DisordersICD) ICD-10der WHO – große Verbreitung erfahren. Weltweit wurde die Kommunikation zwischen den Diagnostikern im psychosozialen Feld erleichtert, weil Übereinstimmung und Unterschiede beim Diagnostizieren auf einer fixierten und transparenten Folie möglich wurden. Psychodynamische Psychotherapeuten, die die Konflikte und Beziehungsstörungen des Patienten ursächlich für deren Symptomatik ansehen, beklagen jedoch die mangelnde Therapierelevanz der phänomenologischen und symptomzentrierten Diagnosen nach ICD oder DSM. Sie fordern, dass in eine Klassifikation von seelischen Störungen eine mehrdimensionale Perspektivierung menschlicher Probleme Eingang finden muss.
Ein weiteres Motiv für die Erarbeitung des OPD-Systems leitet sich aus der Unzufriedenheit der Psychoanalytiker mit der Diversifizierung der psychoanalytischen Theorien ab. Als Freud begann, die Persönlichkeit mithilfe der triebtheoretischen Konzepte und der Instanzen des Ich, Es und Über-Ich zu verstehen, schuf er die Grundlage für eine psychoanalytische Klassifikation. Bei der Konzeptualisierung des Falls wird bis heute eine Differenzierung der PersönlichkeitPersönlichkeitDifferenzierungOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Persönlichkeit auf der Basis der Triebtheorie vorgenommen, ergänzt um die Ich-Psychologie und die ObjektbeziehungstheorieObjektbeziehungstheorie. Im Erstinterview und in der Anamnese verwenden Psychotherapeuten zur Beschreibung psychischer Funktionen und ihrer Störungen eine Vielzahl von (meta-)psychologischen Kategorien. Viele dieser metapsychologischen Theorien wurden allerdings im Laufe der Zeit auf so hohem Abstraktionsniveau formuliert, dass sie sich mehr oder weniger von den klinisch beobachtbaren Phänomenen abgehoben haben und häufig nur erschlossen werden können. Diese Entwicklung führte ohne Zweifel zu Konfusionen in den Begrifflichkeiten der Psychoanalyse und dadurch zu einer sehr uneinheitlichen Beschreibung von psychischen Störungen.

Das OPD-System ist ein beobachtungsnahes und theorienübergreifendes diagnostisches Instrumentarium, das die Kommunikation innerhalb der Psychoanalyse und mit den Nachbardisziplinen fördert. Dazu musste in der OPD-Gruppe eine Einigung darüber erzielt werden, wie groß bzw. wie klein das Ausmaß an indirekter Schlussbildung (z. B. auf unbewusste Anteile) in der klinischen Beurteilung von Verhaltensweisen sein darf.

26.3

Kurzdarstellung der Achsen

26.3.1

Achse I: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen

OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)AchsenUnabhängig davon, ob eine somatische Behandlung OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)BehandlungsvoraussetzungenBehandlungsvoraussetzungen, OPDbei Patienten mit organischen Krankheiten indiziert ist oder ob eine differenzielle Psychotherapieindikation abgeklärt werden soll, hat die Art des Krankheitserlebens OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KrankheitserlebenKrankheitserlebenOPDund der Krankheitsverarbeitung OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KrankheitsverarbeitungKrankheitsverarbeitungOPDeine wichtige Bedeutung. Dabei stellt jede Behandlungsmethode mehr oder weniger große Ansprüche an die emotionale und kognitive Bereitschaft und Belastbarkeit des Patienten zur Kooperation und Mitarbeit. Für die differenzielle Indikationsstellung zur PsychotherapiePsychotherapiedifferenzielle Indikationsstellung ist so z. B. von Bedeutung, ob der Patient einen gewissen Leidensdruck aufweist, eine Einsichtsfähigkeit in psychodynamische Zusammenhänge des Krankheitsgeschehens Krankheitsgeschehen, psychodynamische Zusammenhängezeigt, für die geplante Psychotherapieform motivierbar ist und über notwendige persönliche und soziale Ressourcen verfügt.
Die OPD-Achse I ist modular aufgebaut:

  • •

    Im Basismodul werden die gegenwärtige Schwere und Dauer der Störung, das Krankheitserleben, Krankheitserlebendie Krankheitsdarstellung Krankheitsdarstellungund die Krankheitskonzepte Krankheitskonzeptedes Patienten sowie Veränderungsressourcen und -hemmnisse auf 19 Items abgebildet. In einem Psychotherapie-Modul und weiteren Modulen, z. B. einem Modul zum forensischen Kontext (Cierpka et al. 2015) und einem Modul für Abhängigkeitserkrankungen (AG Abhängigkeitserkrankungen der OPD 2013) können dann noch spezifische Items zur Beurteilung herangezogen werden.

  • •

    Das Psychotherapiemodul Psychotherapiemodul, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Psychotherapiemodulbildet den Wunsch des Patienten nach einer spezifischen Psychotherapie und seine Offenheit für eine Psychotherapie sowie den sekundären Krankheitsgewinn abKrankheitsgewinn, sekundärer.

Beurteilt werden die einzelnen Items auf einer Skala, die von „nicht vorhanden (0)“ über „niedriger Ausprägungsgrad (1)“, „mittlerer Ausprägungsgrad (2)“ bis zu „hoher Ausprägungsgrad (3)“ reicht. Zusätzlich ist eine Kategorie „nicht beurteilbar“ vorhanden. Die einzelnen diagnostischen Dimensionen werden inhaltlich im Manual detailliert ausgeführt. Ankerbeispiele für die einzelnen Ausprägungsgrade sollen die diagnostische Zuverlässigkeit erhöhen.

26.3.2

Achse II: Beziehungen

Psychische Erkrankungen sind „OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)BeziehungenBeziehungenOPDBeziehungskrankheitenBeziehungskrankheiten“ – insofern gilt interpersonelles Verhalten als zentraler Aspekt für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen. Die Abbildung von dysfunktionalen Beziehungendysfunktionalebzw. maladaptiven BeziehungenmaladaptiveBeziehungsmustern ist deshalb etwa seit den 1980er-Jahren ins Zentrum der psychodynamischen Forschung gerückt. Lebenslange „Ablagerungen“ von Beziehungserfahrungen inBeziehungserfahrungenkognitiv-affektive Schemata Form von kognitiv-affektiven Schemata (Horowitz 1991) sind Grundlage dessen, was in der Psychoanalyse mit dem Übertragungs- Übertragungund GegenübertragungGegenübertragungsgeschehen konzeptualisiert wurde.
Die Grundstruktur der OPD-Beziehungsachse bildet den zirkulären bzw. transaktionellen Charakter menschlicher Interaktion (also das Wechselspiel von subjektivem Erleben und Antwort der Umwelt) ab. Es wurde ein Rahmen entwickelt, der auf einer ersten Ebene das subjektive Erleben des Patienten sowohl in Bezug auf die eigene Person als auch auf relevante Bezugspersonen erfasst. Auf einer zweiten Ebene ist es möglich, auch das Erleben dieser anderen (Bezugspersonen, Interviewer) abzubilden: Wie wird der Patient vermutlich aus der Sicht seiner Objekte bzw. aus der Sicht des Untersuchers erlebt, und welche Impulse löst er im Gegenüber aus? Die Konstruktion des OPD-Instruments ergibt sich dementsprechend aus den zwei Perspektiven des Selbst- Selbsterfahrung/-erlebenOPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Selbsterlebenund Objekterlebens.Objekterleben, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Objekterleben

  • •

    Wie erlebt sich der Patient selbst in den Beziehungen?

  • •

    Wie erlebt der Patient das Beziehungsverhalten Beziehungsverhaltenanderer?

Auch der Therapeut schätzt sein Übertragungs- und Gegenübertragungserleben in diesen beiden Perspektiven ein:

  • •

    Wie erlebt der Therapeut die Beziehungsaufnahme durch den Patienten?

  • •

    Wie erlebt sich der Therapeut selbst in der Beziehung zum Patienten?

Die OPD-Beziehungsachse stellt zur Beurteilung des Beziehungserlebens in diesen unterschiedlichen Perspektiven Items bereit, mit deren Hilfe die Vielfalt menschlicher Verhaltensmöglichkeiten in Beziehungen einigermaßen repräsentativ erfasst werden kann.
Die zur Beurteilung von InteraktionsverhaltenInteraktionsverhalten, OPD herangezogenen Kategorien entstammen der Tradition der interpersonellen Kreismodelle, die menschliches Verhalten auf den Dimensionen Zuneigung und Kontrolle abbilden (Leary 1957; Benjamin 1974; Kiesler 1983).
Durch die Integration der verschiedenen Erlebensperspektiven ist es möglich, habituelles Beziehungsverhalten von Patienten zu beschreiben, wobei der Schwerpunkt auf dysfunktionalen Mustern liegt, wie sie häufig Thema oder Fokus in Psychotherapien sind.

26.3.3

Achse III: Konflikt

Die OPD unterscheidet sieben lebensbestimmende intrapsychische Konflikte OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KonflikteKonflikteOPDKonflikteintrapsychischeund Zusatzkategorien für die abgewehrte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung und aktualkonflikthaftes Geschehen:

  • 1.

    Individuation Individuations-Abhängigkeits-Konfliktvs. Abhängigkeit

  • 2.

    Kontrolle Kontrollevs. UnterwerfungUnterwerfung

  • 3.

    Versorgung Versorgungvs. AutarkieAutarkie

  • 4.

    SelbstwertkonfliktSelbstwertkonflikt

  • 5.

    SchuldkonfliktSchuldkonflikt

  • 6.

    Ödipaler KonfliktÖdipale KonflikteKonflikteödipale

  • 7.

    IdentitätskonfliktIdentitätskonflikt

Diese sieben Grundkonflikte Grundkonfliktewerden aufgrund von idealtypischen Beschreibungen nach dem Grad des Vorhandenseins beurteilt (dimensionale Wertung von „nicht vorhanden“ über „vorhanden und wenig bedeutsam“ bzw. „vorhanden und bedeutsam“ bis „vorhanden und sehr bedeutsam“). Darüber hinaus werden für jeden Patienten noch die zwei Hauptkonfliktbereiche (kategoriale Wertung) Konfliktekategoriale Wertungangegeben.
Die Beschreibung der Grundkonflikte und ihrer Verarbeitungsformen KonflikteVerarbeitungsformengeschieht in der OPD in Bezug auf zentrale Lebensbereiche KonflikteLebensbereichewie Partnerbeziehung, Herkunftsfamilie, Berufsleben, Besitzverhalten, Gruppenverhalten und Krankheitserleben. In Ergänzung zu den zeitlich überdauernden Konfliktezeitlich überdauerndeKonflikten können vor dem Hintergrund von einschneidenden lebensverändernden Krisen ebenfalls belastende Aktualkonflikte Aktualkonflikteentstehen. Zur Beurteilung des Vorliegens solcher Belastungen gibt es eine entsprechende Zusatzkategorie.
Die Konflikte erschließen sich aus der klinischen Beschreibung wahrnehmbarer Verhaltens- und Erlebensweisen imKonflikteVerhaltens- und Erlebensweisen anamnestischen Gespräch (Szene, Übertragung und Gegenübertragung) und manifestieren sich sowohl auf der Subjekt- und der Objektebene (KonflikteSubjekt-/Objektebeneinnerpsychisch) als auch in der Interaktion mit anderen Personen. Konflikte stehen häufig in Verbindung mit leitenden Affekten AffekteKonflikteKonflikteAffekte(z. B. Wut bei narzisstischer Kränkung). Zur Verfügung stehen ein Glossar für die Konflikte in verschiedenen Ausgestaltungsformen (passiver oder aktiver Modus) in den verschiedenen Lebensbereichen sowie eine Checkliste.
Die Operationalisierung eines Konflikts soll anhand der passiven Modalität des Konflikts „Versorgung vs. Autarkie“ exemplarisch dargestellt werden:

Beispiel

Im passiven Modus Konfliktepassiver Modusist der Patient an andere Menschen gefühlsmäßig stark gebunden und äußert Wünsche nach Geborgenheit und Versorgung. Trennungen, Zurückweisungen und Alleingelassenwerden werden mit depressiver Verstimmung oder/und Angst beantwortet. Der Patient ist ausgeprägt abhängig, anklammernd und fordernd. In der Gegenübertragung KonflikteGegenübertragungGegenübertragungKonflikteerlebt der Untersucher Gefühle von Sorge, Anklammerung, Erpressung und Ohnmacht. Die Partnerschaft wird so gestaltet, dass Trennung „unmöglich“ scheint (z. B. finanzielle Verflechtungen), und kann durch eine quälende Enge charakterisiert sein. AnklammerungstendenzenBeziehungenhäufig wechselnde Anklammerungstendenzenwerden durch häufig wechselnde Beziehungen reaktiv abgewehrt. Die Versorgungswünsche führen dazu, dass der Patient lange und überloyal im Verbund der HerkunftsfamilieHerkunftsfamilie bleibt. Im Arbeitsleben Arbeitslebenist der Patient darauf aus, sich Verbündete und Helfer zu sichern; berufliche Anforderungen werden als Entzug von Unterstützung erlebt und depressiv beantwortet. Im sozialen Umfeld Soziales Umfeldist der Patient auf versorgende Beziehungen ausgerichtet; wegen seiner Wünsche und Ansprüche wird er von anderen als fordernd und anstrengend erlebt. Bei Erkrankung zeigt der Patient eine passive, anklammernde Erwartungshaltung an den Behandler; wegen seiner Versorgungsansprüche ist der Patient in Bezug auf seine Erkrankung nur schwer zu rehabilitieren.

26.3.4

Achse IV: Struktur

„Struktur“ StrukturOPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Strukturbezieht sich auf die Verfügbarkeit über psychische Funktionen inPsychische Funktionen, Verfügbarkeit der Regulierung des Selbst und seiner Beziehung zu den inneren und äußeren Objekten. Es geht um das „Können“, um Fähigkeiten, in Beziehung mit sich und anderen sein zu können. OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Fähigkeiten
Die OPD unterscheidet vier Integrationsniveaus der StrukturOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Integrationsniveaus (gut integriert, mäßig integriert, gering integriert, desintegriert):

  • •

    Das Niveau der guten Integration bedeutet, dass ein autonomes Selbst über einen psychischen Binnenraum verfügt, in dem intrapsychische Konflikte ausgetragen werden können.

  • •

    Das Niveau der mäßigen Integration lässt eine geringere Verfügbarkeit über regulierende Funktionen und eine schwächere Ausdifferenzierung psychischer Substrukturen Psychische Substrukturen, Ausdifferenzierungerkennen.

  • •

    Das Niveau der geringen Integration ist dadurch gekennzeichnet, dass der seelische Binnenraum und die psychischen Substrukturen wenig entwickelt sind, sodass Konflikte kaum intrapsychisch, sondern vorwiegend interpersonell Konflikteinterpersonelleausgetragen werden.

  • •

    Das desintegrierte Niveau ist durch Fragmentierungen und psychotische Restitutionen der Struktur charakterisiert.

Die Operationalisierung StrukturOperationalisierungder Struktur erfolgt anhand von vier Dimensionen: OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Struktur

  • 1.

    Selbst- Selbstwahrnehmungund Objektwahrnehmung (Objektwahrnehmungdas Selbst und die Objekte wahrnehmen)

  • 2.

    Steuerung (das Selbst und den Bezug zu den Objekten regulieren)

  • 3.

    Emotionale Kommunikation (KommunikationemotionaleEmotionale Kommunikationnach innen und mit anderen)

  • 4.

    Bindung (an innere Objekte und an äußere Objekte)ObjekteäußereBindung(sbeziehungen)ObjekteObjekteinnere

Anhand der im Manual gegebenen ausführlichen Operationalisierungen und klinischen Beispiele wird es möglich, für jede strukturelle Kategorie ein Integrationsniveau festzulegen. Daraus lässt sich zum einen ein strukturelles Profil über die Dimensionen, zum anderen ein strukturelles Gesamtniveau bestimmen. Außerdem steht eine Checkliste zur Verfügung, mit deren Hilfe die insgesamt 24 Items geratet werden können, die den vier Kategorien zugeordnet sind.
Bei Betrachtung der OPD-Achsen wird deutlich, dass sie in einigen Bereichen inhaltliche Überschneidungen aufweisen bzw. in enger Interaktion miteinander zu sehen sind: Die psychische Struktur stellt gewissermaßen den Hintergrund dar, auf dem sich Konflikte mit ihren gut oder schlecht angepassten Lösungsmustern abspielen. Als „Epiphänomene“ sind Beziehungsmuster beobachtungsnäher als psychische Struktur und innerer Konflikt. Habituelle dysfunktionale Beziehungsmuster können als Ausdruck von inneren Konflikten und Strukturmerkmalen und zugleich als Ausdruck von deren Bewältigung verstanden werden; sie spiegeln deshalb die problematischen Aspekte beider Bereiche wider.

26.4

Status- oder Prozessdiagnostik: Möglichkeiten der Fokusbildung

OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)FokusbildungNeben der forschungsorientierten StatusdiagnostikOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StatusdiagnostikStatusdiagnostikOPDProzessdiagnostik, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Prozessdiagnostik liegt die wichtigste Zielsetzung der Verwendung von OPD im klinisch-therapeutischen Bereich. Hier können die OPD-Befunde dem Kliniker Informationen liefern, die seine Indikationsentscheidung und Therapieplanung begründen helfen:

  • •

    Befunde der Achse I können die grundsätzliche Einstellung der Patienten gegenüber einer Psychotherapie klären helfen.

  • •

    Einschätzungen des StrukturNiveaueinschätzungStrukturniveaus (Achse IV) sind mitentscheidend für die Wahl geeigneter psychotherapeutischer Verfahren, vor allem in der Alternative zwischen mehr stützenden und strukturierenden oder deutend-aufdeckenden Vorgehensweisen, u. U. auch für die Alternative von stationärer oder ambulanter Psychotherapie.

  • •

    Darüber hinaus geben die OPD-Befunde im Einzelnen konkrete Hinweise auf die therapeutisch zu bearbeitenden Themen: Dysfunktionale BeziehungendysfunktionaleBeziehungsmuster (Achse II) erfordern im Sinne pathogener Überzeugungen spezielle therapeutische Aufmerksamkeit und evtl. auch spezielle Interventionen, um die Behandlung nicht an interaktionellen Komplikationen scheitern zu lassen.

  • •

    Akzentsetzungen inKonflikteAkzentsetzungen den vorherrschenden Konflikten (Achse III) bzw. Verknüpfungsmuster von verschiedenen Konflikten und zugehörige differenzialdiagnostische Überlegungen begründen wiederum spezielle therapeutische Vorgehensweisen; Inhalte der strukturellen Auffälligkeiten, welche die Vulnerabilität des Patienten ebenso wie seine verfügbaren Ressourcen deutlich machen, können frühzeitig in therapeutische Planungen einbezogen werden.

Alle Achsen erlauben die Bestimmung eines Fokus.

Fokusbildung, OPDAls Foki gelten diejenigen Merkmale des OPD-Befunds, welche die Störung mitverursachen und aufrechterhalten und deshalb für die Psychodynamik des Krankheitsbildes eine bestimmende Rolle spielen.

Damit verbunden ist die Annahme, dass sich hinsichtlich dieser Foki etwas verändern muss, wenn ein substanzieller therapeutischer Fortschritt erreicht werden soll. Bei der Fokusbestimmung ist darauf zu achten, dass je nach Art der Störung das Gewicht der Struktur- oder Konfliktanteile unterschiedlich ist und dass dieses Verhältnis sich in der Auswahl der Foki widerspiegeln sollte. In eindeutigen Fällen können ausschließlich Konflikt- oder ausschließlich Strukturfoki gewählt werden. Meist sind jedoch beide Aspekte bedeutsam.
Auf der Grundlage der individuellen OPD-Diagnostik können fünf therapeutische Foki OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)therapeutische Fokibenannt werden, um die verschiedenen Aspekte einer Störung zu erfassen; es hat sich dabei als vorteilhaft erwiesen, einen BeziehungsfokusBeziehungsfokus und mindestens je einen KonfliktKonfliktfokus- und StrukturfokusStrukturfokus auszuwählen. In den Forschungsprojekten wurde die therapeutische Entwicklung der Patienten speziell mit Blick auf die gewählten Foki durch unabhängige Beobachter untersucht, welche die Patienten in regelmäßigen Abständen interviewten; in den Praxisprojekten sind es die Therapeuten selbst, welche die Foki auswählen und die Behandlung auf deren Bearbeitung ausrichten. Im Gegensatz zu üblichen psychoanalytischen Fallgeschichten, die im Nachhinein die oft unerwartete Entwicklung der Patienten beschreiben, verwendet die OPD-Gruppe eine Logik, wie sie in der Kurz- und Fokaltherapie, aber auch in der Verhaltenstherapie gebräuchlich ist: Der Therapeut bestimmt, ggf. auch zusammen mit dem Patienten, bei Behandlungsbeginn die für die Störung des Patienten wichtigen psychodynamischen Themen und wählt therapeutische Maßnahmen, die geeignet sind, eine Umstrukturierung in diesen Foki herbeizuführen.
In einer Reihe von Forschungsprojekten konnten vielfältige Zusammenhänge untersucht werden, z. B. welche Foki bei welchen Diagnosen gewählt werden und welches Ausmaß therapeutischer Veränderung in unterschiedlichen Behandlungsverfahren bei welchen Foki erzielt werden kann.
Um die therapeutischen Veränderungen in den OPD-Befunden über eine einfache Dichotomie hinaus (Merkmal vorhanden/nicht vorhanden) differenzieren zu können, wurde die Heidelberger UmstrukturierungsskalaHeidelberger Umstrukturierungsskala entwickelt. Sie ist an die Assimilation of Problematic Experiences Scales (APES; Assimilation of Problematic Experiences Scales (APES)Assimilation of Problematic Experiences Scales (APES)Stiles et al. 1990) angelehnt und erlaubt durch ihre Feinabstufung eine quantitative Gewichtung der therapeutischen Veränderungen in jedem einzelnen Fokus. Darüber hinaus wurden eine Strukturcheckliste und eine Konfliktcheckliste entwickelt, die geeignet sind, dem Kliniker die Einschätzung dieser beiden Dimensionen zu erleichtern. Die Verwendung dieser Instrumente erlaubt insbesondere eine differenzierte Beschreibung des therapeutischen Prozesses und des Therapieergebnisses unter einer verfahrensspezifisch-psychoanalytischen Perspektive.
Besonders weit ausgearbeitet ist diese Logik der Fokus- und Therapiezielbestimmung im Bereich der Achse-IV-Struktur. Das von Rudolf (2004) vorgelegte Therapiemanual enthält nicht nur eine differenzierte Vorschlagsliste möglicher struktureller Foki, sondern auch konkrete Empfehlungen für deren therapeutische Bearbeitung.
Die OPD-2 ermöglicht die Erfassung prozessualer Veränderungen, um Wirkmechanismen von Psychotherapie zu identifizieren. Erkenntnisse über den Prozess gehen bei Überlegungen zu therapeutischen Ansatzpunkten und geeigneten Interventionen in jeden Schritt der Behandlung ein. Ziel ist es, den therapeutischen Prozess für den Patienten günstig zu gestalten. Damit nähert sich die OPD-2 dem von Strupp und Schacht (1988) benannten Prinzip der Problem-Treatment-Outcome-Kongruenz Problem-Treatment-Outcome-Kongruenz, OPDanOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Problem-Treatment-Outcome-Kongruenz. Mit dieser Leitlinie ist gemeint, dass eine Ähnlichkeit, eine Kongruenz zwischen der Beurteilung des klinischen Problems, der Konzeptualisierung der gewünschten therapeutischen Veränderung und der Beschreibung des klinischen Erfolgs bestehen muss. Dieser Erfolg sollte nicht mit beliebigen Fragebögen oder Beobachtungsmethoden gemessen werden, sondern mit jenen Kategorien und Begriffen, mit denen auch das klinische Problem formuliert wurde. Auf diese Weise werden das zu behandelnde Problem, der Interventionsprozess und das Behandlungsergebnis auf eine gemeinsame konzeptuelle Basis gestellt.
Falldarstellung
Eine 33-jährige Patientin kam wegen ihrer seit 12 Jahren bestehenden Bulimia nervosaBulimia nervosaOPD-Diagnostik in stationäre psychosomatische Behandlung. Ihre Psychotherapeutin, bei der sie sich seit 1 Jahr in psychodynamischer Einzelpsychotherapie befand, hatte sie überwiesen. Im Erstgespräch ließ sich der Schweregrad der Symptome nach den Items der OPD-Achse I als mittelgradig ausgeprägt einschätzen. Sie zeigte hohen Leidensdruck. Ihr Krankheitskonzept war psychologisch begründet, sie war für eine psychotherapeutische Behandlung mit emotional-supportiven und reflektierend-analytischen Inhalten hoch motiviert. Die Prognose für die Therapie erschien aufgrund der guten persönlichen und psychosozialen Ressourcen günstig.
Zur Formulierung der dysfunktionalen habituellen Beziehungsdynamik der OPD-Achse II ist die folgende im Interview von der Patientin erzählte Beziehungsepisode wichtig. Im Transkript sind die für die Item-Bestimmung relevanten Textpassagen kursiv gedruckt. In Klammern stehen die Items und die entsprechenden Item-Nummern sowie die Zuordnung zu einer der vier Perspektiven Selbst (S), Andere (A), Übertragung (Ü) oder Gegenübertragung (GÜ).

Beziehungsepisode in Erstgespräch

Pat: Ich hab immer versucht, Liebe und Anerkennung von meinem Vater zu bekommen. Durch alles Mögliche, ich habe wirklich nichts unversucht gelassen (S7), weder als Kind noch als Jugendliche. Ich war super gut in der Schule; es war egal. Ich bin sitzengeblieben; es war egal. Ich hab, weiß nicht, Vorlesewettbewerbe gewonnen; es war egal. Ich hab Mist gemacht – es war alles egal immer, es kam so gar keine Reaktion (A16).
Th: Können Sie mir ein Beispiel geben dafür? Eine bestimmte Episode?
Pat: Also, was mich am meisten getroffen hat, das ist noch was relativ Nahes. Ich hab Fachabitur gemacht und war die Beste in der ganzen Stadt mit 1,1, und hab da mit Handschlag vom Bürgermeister und einer Feier … und hab mir halt gewünscht, dass meine Eltern da hinkommen. Aber sie sind halt einfach nicht gekommen (A15). Haben auch nicht abgesagt (A16). Also das war sowas, das mich sehr …
Th: Haben Sie sie eingeladen?
Pat: Ja, natürlich. Klar.
Th: Hatten Sie sie darauf hingewiesen, dass Ihnen das wichtig ist? Können Sie mir das ein bisschen näher schildern, wie Sie das machen?
Pat: Also ich hab halt angerufen und gesagt, dass da diese Feier ist, dass da so ein Essen ist, und die anderen auch mit ihren Eltern kommen, und dass ich mich freuen würde, wenn sie auch kommen.
Th: So haben Sie es gesagt.
Pat: Ja, ganz normal formuliert.
Th: Und mit wem haben Sie gesprochen?
Pat: Mit meiner Mutter. Die Kommunikation zu meinem Vater lief auch immer über meine Mutter.
Th: Und die Mutter hat dann was gesagt am Telefon?
Pat: Dass sie denkt, sie kommen. Also das war so 10 Tage vorher, da mussten wir halt Bescheid geben, ob da noch jemand mitkommt.
Th: Und dann?
Pat: Sind sie einfach nicht gekommen (A15).
Th: Und dann haben Sie nachgefragt, wahrscheinlich?
Pat: Danach dann – also vorher hatte ich nicht mehr nachgefragt, weil ich dachte, es wäre klar gewesen. Es war nicht Boshaftigkeit oder so von mir, dass ich da nicht noch mal nachgefragt habe; mir war das ja selbst so wichtig, und irgendwie war das in meinem Kopf so, dass das für sie auch wichtig sein müsste, weil – eigentlich habe ich das ja nur gemacht, um ihnen zu gefallen (S26). Und dann hab ich nachgefragt, und dann hatten sie es halt „ganz vergessen“ gehabt (Pat. schlägt sich mit Hand auf die Stirn) (A16). Und das konnte ich damals nicht verstehen, und das kann ich auch bis heute nicht verstehen. Wie man so was vergessen kann, find ich komisch.
Th: Was passiert dann in Ihnen?
Pat: Da hatte ich dann so das Gefühl: Egal, was ich mache, es ist einfach nicht gut genug (S27). Ich werde diese Liebe oder Anerkennung von meinem Vater einfach nicht bekommen. Ich kann mir das Bein ausreißen (S7), und es interessiert ihn nicht (A16). (Pat. weint)
Th: Das macht Sie traurig?
Pat: Ja.
Th: Mhm.
Pat: Ich kann mich schon fast nicht mehr entscheiden, ob ich traurig oder wütend bin.
Th: Es ist beides, Sie sind auch wütend.
Pat: Ja. Auch ein bisschen wütend. Genau das ist auch das Gefühl, das ich zulasse, seit ich hier bin. Vorher war ich immer nur traurig. Oder so verständnislos, ich hab's einfach nicht verstanden.
Th: Es klingt auch so, als ob Sie immer versucht hätten, es noch besser zu machen.
Pat: Ja (S7).
Th: Um sie vielleicht doch noch zu erhalten, diese Aufmerksamkeit und Zuwendung.
Der Therapeut erlebte die Patientin in dieser Episode als sehr angepasst (Ü26) und sich übermäßig selbst entwertend (Ü27). Sie vermied trotz des Enttäuschungsgefühls eine aggressive Reaktion (Ü6). Beim Therapeuten selbst entstand das Gefühl, die Patientin trösten und unterstützen zu wollen (GÜ7). Es kam bei ihm aber auch die Befürchtung auf, ob er ihr wirklich genügen könne. Damit gingen Impulse einher, sich zu distanzieren (GÜ32) und das Interesse an ihr zu verlieren (GÜ16).
Die nach den Vorgaben der OPD erarbeitete beziehungsdynamische Formulierung ergibt das folgende maladaptive OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)beziehungsdynamische FormulierungBeziehungsmuster für die Patientin: „Die Patientin kümmert sich sehr um andere, wird aber immer wieder im Stich gelassen und ignoriert. Sie reagiert darauf dann häufig mit verstärkter Anpassung und Harmonisierung. In der Übertragung wird ihre Selbstentwertung deutlich, was bei anderen dazu führen kann, dass sie nicht wahrgenommen wird. Dies kann im Zirkelschluss bei ihr dazu beitragen, dass sie sich wiederum im Stich gelassen fühlt.“
Schon in diesem kurzen Interviewausschnitt wird deutlich, wie sehr sich die Patientin selbst zurücknimmt, um Anerkennung und Geborgenheit zu bekommen. In der Achse III der OPD („Konflikte“) deutet dies auf einen Versorgungs- und Autarkiekonflikt hin. Ihre VersorgungskonfliktOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KonflikteReaktion auf das Autarkiekonfliktenttäuschende Verhalten der Eltern ist tendenziell selbstentwertend, wobei sie die geliebten Objekte erhöht. Der zweitwichtigste Konflikt ist in diesem Fall der Selbstwertkonflikt. Beide Konflikte konnten als Selbstwertkonfliktsehr bedeutsam eingestuft werden.
In der Achse IV der OPD („Struktur“) fand sich insgesamt ein mäßiges Strukturniveau. Die Patientin machte den OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StrukturniveauEindruck, dass sie von Affekten schnell geflutet wird und dass sie zu wenig Abstand vom geliebten Objekt halten kann, um ihre Erregung zu steuern und verstehen zu können. Die ungünstigsten Einschätzungen zeigten sich entsprechend im Bereich der Selbststeuerung (insb. der SelbststeuerungSelbstwertregulation) und der Affekttoleranz. Die SelbstwertregulationVerachtung ihres Körpers drückte sich in einem mäßig bis gering einzuschätzenden Körper-Selbst aus.
Für diese Patientin konnten die folgenden Behandlungsfoki bestimmt werden:

  • •

    Typische interaktionelle Verwicklung (Beziehungsfokus): Die OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)BeziehungsfokusInteraktionelle VerwicklungPatientin kümmert sich sehr um andere, wird aber immer wieder im Stich gelassen und entwertet. Sie reagiert darauf mit verstärkter Anpassung, Harmonisierung und Autonomie. In der Übertragung wird ihre Selbstentwertung und Autonomietendenz deutlich, was bei anderen dazu führen kann, dass sie nicht wahrgenommen wird. Dies kann im Zirkelschluss bei ihr dazu beitragen, dass sie sich im Stich gelassen fühlt.

  • •

    Konfliktfokus: Die Patientin stellt sich OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)KonfliktfokusKonfliktfokusselbst zurück, um Anerkennung und Geborgenheit zu bekommen (Versorgungs- und Autarkiekonflikt). Zusätzlich entwertet sie sich und überhöht geliebte Objekte (Selbstwertkonflikt).

  • •

    Struktureller Fokus: Die Patientin wird von AffektenOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Strukturfokus geflutet; bekommt keinen Abstand, um ihre Erregung steuern und verstehen zu können (Selbststeuerung: Affekttoleranz). Sie verachtet ihren Körper (Körper-Selbst) und gOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)StatusdiagnostikStatusdiagnostikOPDProzessdiagnostik, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Prozessdiagnostikeht sFokusbildung, OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Fokusbildungchonungslos mit ihm um.

26.5

Fazit

OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)AnwendungsmanualeSeit der ersten Veröffentlichung des OPD-Manuals im Jahr 1996 konnten viele Psychotherapeuten die OPD kennenlernen und mit ihr arbeiten. Viele Tausende von Therapeuten wurden allein in den verschiedenen Trainingszentren in den deutschsprachigen Ländern ausgebildet. In verschiedenen psychosomatischen Kliniken, Suchtkliniken, universitären Abteilungen für Psychotherapie und Psychosomatik wird die OPD zur Behandlungsdokumentation genutzt (Heuft et al. 2005; Mendler et al. 2005). Die Anwendung der OPD im Psychotherapie-Antragsverfahren wurde ebenfalls beschrieben (Stasch et al. 2014). Für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie gibt es die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ-2, 2014). Ein Anwendungsmanual liegt für den Bereich der psychotherapeutischen Behandlung von Eltern mit Säuglingen und Kleinkindern vor (Cierpka et al. 2007).
Eine Operationalisierung der psychodynamischen Diagnostik kann die Grenzen einer rein deskriptiven psychiatrischen Klassifikation überschreiten und die Vorteile einer Beschreibung von beobachtungsnahen psychodynamischen Konstrukten im Zusammenhang mit der phänomenologischen Diagnostik nutzen.

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    Die OPD kann klinisch-diagnostische Leitlinien für den klinischen Gebrauch OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)klinisch-diagnostische LeitlinienLeitlinienklinisch-diagnostische, OPDvorgeben, die dem Anwender aufgrund relativ offen formulierter diagnostischer Kriterien („Leitlinien“) einigen diagnostischen Spielraum lassen. Die OPD trägt so zu einer größeren Transparenz im Sinne der Qualitätssicherung bei.

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    Die OPD kann für die Ausbildung in der psychodynamischen OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)AusbildungPsychotherapie von großem Nutzen sein, weil die operationalisierten psychischen Phänomene beobachtungsnah formuliert werden, sodass die psychodynamische und phänomenologische Klassifikation geübt werden kann.

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    Die OPD kann als Forschungsinstrument für wissenschaftliche OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)ForschungsinstrumentUntersuchungen eingesetzt werden, um über striktere diagnostische Kriterien zu einer stärkeren Stichprobenhomogenisierung in Studien beitragen zu können.

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    Die OPD kann zu einer besseren Kommunikation innerhalb der scientific communityOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Kommunikation (im weiteren und engeren Sinne) über die Konstrukte der psychodynamischen Theorie beitragen. Vor dem Hintergrund einer deutlich verbesserten Reliabilität gegenüber der herkömmlichen Diagnostik führt die OPD zu einer besseren Kommunizierbarkeit von psychodynamischen Formulierungen.

Die OPD will ein grundlegendes Kompendium der relevanten psychodynamischen Konstrukte sein, die sich auf vier Achsen anordnen lassen. Das Manual der OPD liefert hierfür eine Grundlage für die klinische Diskussion, die von vielen Klinikern sehr geschätzt wird. Psychotherapeuten mit geringer klinischer Erfahrung erhalten für ihre weitere Ausbildung eine Basis. Komplexere psychoanalytische Theorien und ausführliche psychoanalytische Fallkonzeptionen können ergänzend darauf aufbauen.
Die bisherigen Erfahrungen mit dem Aus-/Weiter-/FortbildungOPDOPD-System zeigen, dass die konstruierten Achsen für den klinischen Gebrauch in ganz unterschiedlichen Behandlungsfeldern praktikabel und die Konstrukte valide sind und auch im Forschungskontext reliabel eingeschätzt werden können (Grande et al. 2004; Cierpka et al. 2007; Stasch et al. 2007, Benecke et al. 2011; Doering et al. 2013; Dinger et al. 2014). Aktuelle Studien zeigen die große Übereinstimmung der OPD-Strukturachse mit der Level of Personality Functioning ScaleLevel of Personality Functioning Scale in der Diagnostik der PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Level of Personality Functioning Scale im DSM-5 (z. B. Zimmermann et al. 2012).
Die bestehende Arbeitsgruppe versteht die Operationalisierung von psychodynamischer Diagnostik und Therapie als Prozess, der in Praxis und Forschung zu einer weiteren Klärung und Differenzierung der zugrunde liegenden Konstrukte beitragen soll.

Literaturauswahl

Arbeitskreis, 1996

O.P.D. Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Grundlagen und Manual 1996 Huber: Bern

Arbeitskreis

O.P.D. Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung 3.erw. A. 2006/2014 Huber Bern

Arbeitskreis, 2013

O.P.D. Arbeitskreis Modul Abhängigkeitserkrankungen: Das Diagnostik-Manual 2013 Huber Bern

Arbeitskreis, 2014

O.P.D.-K.J. Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ-2). Grundlagen und Manual 2014 Huber Bern

Cierpka et al., 2007

M. Cierpka G. Rudolf T. Grande M. Stasch Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD). Clinical relevance, reliability and validity Psychopathology 40 2007 209 220

Dinger et al., 2014

U. Dinger H. Schauenburg S. Hörz Self-report and observer ratings of personality functioning: A study of the OPD system J Pers Assess 96 2014 220 225

Rudolf, 2004

G. Rudolf Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen 2004 Schattauer Stuttgart

Rudolf et al., 2000

G. Rudolf T. Grande C. Oberbracht Die Heidelberger Umstrukturierungsskala. Ein Modell der Veränderung in psychoanalytischen Therapien und seine Operationalisierung in einer Schätzskala Psychotherapeut 45 2000 237 246

Stasch et al., 2014

M. Stasch T. Grande P. Janssen OPD-2 im Psychotherapie-Antrag: Psychodynamische Diagnostik und Fallformulierung 2014 Huber Bern

Zimmermann et al., 2012

J. Zimmermann J.C. Ehrenthal M. Cierpka Assessing the level of structural integration using Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD): implications for DSM-V J Pers Assess 94 5 2012 522 532

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