© 2018 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21833-0.00089-9

10.1016/B978-3-437-21833-0.00089-9

978-3-437-21833-0

Risiko für das Auftreten höhergradiger KniegelenkarthrosenKniegelenkarthrose in Bezug zum BMI. Gepoolte Darstellung für 7 Kohorten mit einem minimalen Eintrittsalter in die Kohorte bis zum 50. Lj. (aus Lieber et al. 2013)

[L231]

Psychosomatische Störungen vor orthopädischen Gelenkoperationen, bestimmt durch PHQ-D (Kollektiv Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg 2005)Psychosomatische Erkrankungenvor GelenkoperationenGelenkoperationenpsychosomatische Störungen, vorbestehende

Tab. 89.1
Art der Gelenkoperation Somatisierung (%) Depressivität (%) Panikstörung (%) Angststörung (%)
H-TEP (n = 86) 22,1 46,5 5,8 10,5
K-TEP (n = 71) 9,9 47,9 2,8 11,3

Schmerz und Unzufriedenheit nach elektiven orthopädischen GelenkoperationenUnzufriedenheit, postoperativeGelenkoperationenSchmerzen, postoperativeGelenkoperationen

Tab. 89.2
6 Mon. postop. (% der Pat.) 12 Mon. postop. (% der Pat.) 24 Mon. postop. (% der Pat.)
Schmerz im OP-Gebiet (VAS > 7)
  • Hüfte

  • Knie

14,88,8 10,04,4 14,310,8
Unzufriedenheit mit der Operation
  • Hüfte

  • Knie

17,320,6 17,514,7 15,613,8

Wahrscheinlichkeit des Einflusses der psychosomatischen Prädiktoren auf postoperativen SchmerzSchmerzenpostoperative, Einflussfaktoren im Operationsgebiet im zeitlichen Verlauf (Odds Ratio)GelenkoperationenSchmerzen, postoperative

Tab. 89.3
Psychosomatische Prädiktoren (Referenz: Gesunde) 6 Mon. postop. 12 Mon. postop. 24 Mon. postop.
Somatisierung 49,8*** 36,6*** 17,6***
Depression
  • Major Depression

  • Sonstige depressive Symptome

6,4**2,1 3,51,2 3,90,7
Angst 0,3 0,7 1,0

OR = Odds-Ratio; *, p ≤ 0,05 = signifikant; **, p ≤ 0,01= sehr signifikant, ***, p ≤ 0,001= hochsignifikant

Wahrscheinlichkeit des Einflusses der psychosomatischen Prädiktoren auf die postoperative Unzufriedenheit mit der Operation im zeitlichen Verlauf (Odds Ratio)GelenkoperationenUnzufriedenheit, postoperative

Tab. 89.4
Psychosomatische Prädiktoren (Referenz: Gesunde) 6 Monate postop. 12 Monate postop. 24 Monate postop.
Somatisierung 4,9** 6,8*** 8,6**
Depression
  • Major Depression

  • Sonstige depressive Symptome

5,1*4,3* 2,71,9 2,42,2
Angst 2,8 1,9 2,7

OR = Odds-Ratio; *, p ≤ 0,05 = signifikant; **, p ≤ 0,01= sehr signifikant, ***, p ≤ 0,001= hochsignifikant

Evidenz für therapeutische Optionen (s. auch Jordan et al. 2003) GelenkschmerzenTherapieEvidenzbasierung

Tab. 89.5
Wirksam Nicht wirksam
Aufklärung, Übungstherapie und Krankengymnastik, Gewichtsreduktion
Paracetamol, vorübergehend NSAR, vorübergehend topische Applikation von NSAR, Capsaicin vorübergehend Längerfristige medikamentöse BehandlungOpioide
Kortison (gegen Schwellung) Kortison (gegen Schmerz)Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat (oral und lokal)Hyaluronsäure (intraartikulär)
Multimodale Schmerztherapie Röntgen-ReizbestrahlungRadiosynoviorthesePulsierende SignaltherapieMagnetfeldtherapie
Arthroskopische Entfernung mechanischer Hindernisse (freie Gelenkkörper, luxierte Meniskusteile) Arthroskopische Behandlung des Knorpelschadens
Gelenkersatz

Orthopädie

Marcus Schiltenwolf

  • 89.1

    Bedeutung psychosomatischer Störungen in der Orthopädie1017

  • 89.2

    Gelenkschmerzen1017

    • 89.2.1

      Definition1017

    • 89.2.2

      Epidemiologie1017

    • 89.2.3

      Symptomatik1017

    • 89.2.4

      Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)1018

    • 89.2.5

      Therapie1021

    • 89.2.6

      Verlauf und Prognose1024

Bedeutung psychosomatischer Störungen in der Orthopädie

Das Fachgebiet der OrthopädieOrthopädiePsychosomatische Erkrankungenorthopädische Krankheitsbilder diagnostiziert und therapiert Krankheiten der Stütz- und Bewegungsorgane. Inwieweit Schmerzen und Bewegungsstörungen durch Verletzungen, Verletzungsfolgen oder andere körperliche Schädigungen ausreichend zu erklären sind, hängt einerseits vom Blickwinkel und andererseits von der Bereitschaft ab, nichtkörperliche Einflüsse auf das Krankheitserleben und die Krankheitsbewältigung zuzulassen und zu berücksichtigen. Über die Häufigkeit psychosomatischer Störungen in der Orthopädie können wegen des methodischen Mangels an systematischen Befunderhebungen keine umfassenden Aussagen getroffen werden.
Während für chronische Rückenschmerzen psychosoziale Wirkfaktoren transkulturell weltweit gut belegt sind, insbesondere die gegenseitige Bedingtheit von Schmerz und Depression (Demyttenaere et al. 2007) wie auch das häufig gut zu bestätigende Krankheitsmodell zunehmender Schmerzen durch ängstliche BewegungsvermeidungBewegungsvermeidung (die sog. fear avoidance Fear avoidance beliefsbeliefs, Main und Waddell 2004), sind solche Feststellungen für Gelenkschmerzen noch nicht systematisch untersucht worden. Es ist aber empirisch nicht anzunehmen, dass für Gelenkschmerzen andere Bedingungen gelten als für Rückenschmerzen.

Gelenkschmerzen

Definition

GelenkschmerzenOrganmedizinisch wird bei Schmerzklagen in der Nähe eines Gelenks nach Befunden eines Gelenkverschleißes gesucht. Dennoch sind Schmerzen im Bereich von Gelenken keineswegs immer Gelenkschmerzen. Einerseits können alle gelenknahen Strukturen Schmerzen vermitteln, andererseits sind Schmerzen nicht an Schadensbefunde gebunden: Sowohl funktionelle als auch strukturelle Befunde können periphere Schmerzursachen sein, aber auch unabhängig von peripheren Befunden sind Gelenkschmerzen als unbewusst erlerntes Störungssymptom möglich.
Da jeder strukturelle Befund in Abhängigkeit vom Schädigungsausmaß funktionell trainierbar ist, für jedes Training aber bewusst Motivation hergestellt werden muss und unbewusste Motivationshindernisse zu überwinden sind, ist bei jedem Gelenkschmerz von einer biopsychosozialen Störungskonstellation auszugehen.

Epidemiologie

GelenkschmerzenEpidemiologieGelenkschmerzen sind die häufigsten muskuloskelettalen Schmerzen im höheren Alter (> 60 J.). KnieschmerzenKnieschmerzen stehen an erster Stelle (Urwin et al. 1998): Längsschnittuntersuchungen deuten auf eine dramatische Zunahme unabhängig von Arthrose, Gewicht und Alter hin (Nguyen et al. 2011). Die klinische Präsentation von Gelenkschmerzen nimmt mit der Verschlechterung der morphologischen Befunde zu; ab dem 60. Lj. kann mit einer 7-Tages-Prävalenz von > 20 % gerechnet werden (Bellach 1999; Abb. 89.1); jeder zweite wird durch seine Schmerzen wesentlich beeinträchtigt.
Neben genetischen Faktoren und Alter ist eine eindeutige Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen Übergewicht und Arthroserisiko nachweisbar (Lieber et al. 2013). Eine ähnliche Beziehung gilt auch für Hüftarthrosen, wenn auch in geringerem Ausmaß (Spahn et al. 2013).
Während Kniearthrosen weltweit etwa gleich häufig vorkommen, sind Hüftarthrosen in Asien und Afrika deutlich seltener (McCarney und Croft 1999). Schulterschmerzen sind in Japan besonders häufig.

Symptomatik

Das Leitsymptom der Arthrose sind gelenkbezogene GelenkschmerzenArthroseSchmerzengelenkbezogeneArthroseGelenkschmerzenSchmerzen; also z. B. Schmerzen über der Leiste und/oder entlang der Oberschenkelvorderseite bei der KoxarthroseKoxarthrose, Schmerzen in Gelenkspaltnähe bei der GonarthroseGonarthrose. Typisch ist der LoslaufschmerzLoslaufschmerz, Arthrose: Die ersten Schritte, die ersten Bewegungen nach Ruhe (z. B. Loslaufen nach längerem Sitzen) sind besonders schmerzhaft; mit zunehmender Bewegung lassen die Schmerzen nach. Anfangs werden vorwiegend belastungsabhängige Schmerzen beklagt, später bewegungsabhängige, zuletzt auch RuheschmerzenRuheschmerzen. Bewegungseinschränkung und Instabilität können hinzutreten. Intermittierende Verschlimmerungen sind möglich (z. B. nach unangemessener Belastung) und können durch vorübergehende Entzündung der Gelenkschleimhaut zum Gelenkerguss führen.
Periartikuläre SchmerzenSchmerzenperiartikuläreGelenkschmerzenperiartikuläre in der Umgebung von Gelenken treten auch ohne Arthrosebefund auf (50 % der über 55-jährigen Frauen mit KnieschmerzenKnieschmerzen waren in einer britischen Studie ohne radiologische Arthrosezeichen; McAlindon et al. 1992), können aber auch neben artikulären SchmerzenSchmerzenartikuläre auftreten und sie verschlimmern. Sie zeichnen sich durch eine dumpfe bis ziehende Schmerzqualität aus, teils wandernd, teils projiziert. Zur Sicherstellung einer angemessenen Therapie ist eine Trennung von artikulären gegenüber periartikulären Schmerzen hilfreich. Typische Schmerzbilder sind unspezifische SchulterschmerzenSchulterschmerzen, die Epicondylitis lateralisEpicondylitis lateralis/radialis, die Periarthrosis coxaePeriarthrosis coxae (oder: Bursitis trochantericaBursitis trochanterica), der vordere KnieschmerzKnieschmerzen, die AchillodynieAchillodynie. Ähnliche Schmerzen sind in allen Körperregionen möglich.

Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)

GelenkschmerzenVerständniskonzeptArthroseRisikofaktorenArthroseÄtiopathogeneseArthrose ist der phänomenologische Sammelbegriff für sämtliche Verschleißprozesse der Gelenke, gleich welcher Ursache (genetisch, altersbezogen, idiopathisch, posttraumatisch, postinfektiös, immunologisch etc.) und gleich welcher klinischen Präsentation (mit oder ohne Schmerzen, mit oder ohne Ergussbildung, mit oder ohne Stabilitätsverlust, mit oder ohne Einschränkung der Beweglichkeit). Disponierende und lokal-mechanische Faktoren stehen ätiopathogenetisch nebeneinander.
Arthrose ist anfangs gleichzusetzen mit dem Verlust an Gelenkknorpelfunktion (Verlust an Elastizität) und später mit strukturellem Verlust an Gelenkknorpelvolumen; Verlust von weiterem Knorpelgewebe (z. B. der Menisken der Kniegelenke) kann ebenfalls zum Arthroseprozess gerechnet werden; auch die iatrogene (operative) Reduzierung von Meniskusgewebe entspricht langfristig den arthrosetypischen Verlustprozessen. Später kommt es zu adaptiven Veränderungen des gelenknahen Knochens mit Verdichtung, Erhöhung des Gewebedrucks und Zystenbildungen. Ausdruck frustraner Reparation sind knöcherne Anbauten (Osteophyten). Der subchondrale Knochen und die Synovialis können nozizeptive Gelenkschmerzennozizeptive ReizeReize entwickeln und zu peripherer Schmerzsensibilisierung führen.

Patientengeschichte

Ellenbogenschmerzen (1)

Diagnose „Tennisellenbogen“

TennisellenbogenEin 47-jähriger Vulkanisierer verspürt zunächst rechts, dann links Schmerzen im Bereich der Handgelenkstrecker am Ellenbogen; auch Drehbewegungen in Supinationsrichtung werden zunehmend schmerzhafter. Als er die Arbeit nicht mehr bewältigen kann, geht er zum Arzt. Es wird die Diagnose einer Epicondylitis radialis gestellt; ihm wird gesagt, er habe rechts und links einen Tennisellenbogen.
Periartikuläre GelenkschmerzenperiartikuläreSchmerzen Schmerzenperiartikuläresind der funktionelle Anteil von Gelenkschmerzen. Sie werden durch das gelenkumgebende Gewebe (Sehnen, Muskelfaszien) generiert. Der Begriff der muskulären Dysbalance Muskuläre Dysbalancebeschreibt das Missverhältnis zwischen Anspannung und Verkürzung der agonistischen und der relativen Schwäche der antagonistischen Muskelgruppen. In der Muskulatur bilden sich Triggerpunkte (Faserverquellungen). Durch mechanischen Stress, Hypoxie und inflammatorische Zytokine wird im geschädigten Sehnengewebe durch Expression des Angiogenesefaktors VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) VEGF (vascular endothelial growth factor)Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)Neovaskularisation angeregt. Kollagenfasern nehmen zulasten der elastischen Fasern zu. Die Grundsubstanz dehydriert. Sehnengewebe degeneriert fettig. Der Gewebedruck in den Sehnen nimmt durch die Umbauprozesse zu, was wiederum zu Kompression von durchziehenden Nervenendigungen führen kann, aber auch Sensibilisierungen der freien Nervenendigungen begünstigt. Im Rahmen funktioneller Anpassung können knorpelspezifische Metaplasien ablaufen. Die Nozizeption NozizeptionGelenkschmerzenGelenkschmerzenNozizeptionentsteht nicht in Muskelfasern, sondern in den freien Nervenendigungen der durch den Muskeltonus angespannten Faszien und perivaskulären Bindegewebsstränge. Diese Schmerzen neigen zu pseudoradikulärer Ausstrahlung, da spinale Chronifizierungsmechanismen die anfangs lokale Nozizeption generalisieren.
Die Symptomatik GelenkschmerzenSymptomatikder Gelenkschmerzen ist veränderlich und nicht nur von der Schwere der Arthrose abhängig, sondern auch von externen Belastungsfaktoren (Körpergewicht, Art der Gelenkbelastung), internen Gelenkschutzfaktoren (Zustand der gelenkstabilisierenden Muskulatur: Tonus, Dehnbarkeit, Kraft, Geschicklichkeit) und psychosozialen Faktoren: Gelenkschmerzenpsychosoziale FaktorenDas Ausmaß des Gelenkverschleißes korreliert mit der klinischen Befundpräsentation nur schwach (Dieppe und Lohmander 2005).
Auch nach endoprothetischer Versorgung verschlissener Gelenke können Schmerzen fortbestehen, ohne dass sie durch biologische oder biomechanische (Implantation der Endoprothese in wesentlicher Fehlstellung, mangelnde Osteointegration des Implantats, Implantatversagen, Implantatlockerung,) Faktoren erklärt werden können (die Fachliteratur der Endoprothetik spricht von ca. 10 % der Patienten mit einer Hüftendoprothese Hüftendoprotheseund ca. 30 % der Patienten mit einer Knieendoprothese, Knieendoprothesedie mit dem erreichten Zustand schmerzbedingt nicht zufrieden sind).
Parallel zur zunehmenden Beeinträchtigung wirken gelenkunabhängige Faktoren, welche die klinische Symptomatik von Gelenkschmerzen fördern: Zunahme des Körpergewichts, Verlust an allgemeinkörperlicher Fitness und monotone Belastungsformen der Arbeitswelt sowie fehlende Motivation, aktive gelenkschützende Maßnahmen zu ergreifen, können ebenso schmerzfördernd wirken wie depressive Gelenkschmerzenzentrale SensibilisierungStimmungsstörungenGelenkschmerzenpsychosoziale Faktoren. Niedrige Arbeitszufriedenheit und geringe Entscheidungsfähigkeit am Arbeitsplatz sowie geringe körperliche Kompetenz fördern die Hilflosigkeit gegenüber dem zunächst lokalen Schmerz, sodass zentrale Sensibilisierung die Chronifizierung fördert. Vermeidung (Arbeitsunfähigkeit) und Bewegungsangst sind die Folge, wodurch weitere depressive Symptome gefördert werden.
Etwa die Hälfte der Patienten mit Schulterschmerzen Schulterschmerzenbeklagt nach 1 Jahr einen weitgehend unveränderten Befund. Schmerzen in benachbarten Regionen, Schmerz der dominanten Körperhälfte, niedrige Muskelkraft, Rauchen und psychosozialer Disstress beeinträchtigen die Prognose (van der Windt et al. 2002).

Patientengeschichte

Vorfußschmerzen (1)

Diagnose „Hallux valgus“: Arzt-Patient-Beziehung – Somatisierung

Hallux valgusVorfußschmerzenHallux valgusEine 55-jährige Pat. suchte den Facharzt für Orthopädie wegen Rückenbeschwerden auf. Dieser habe aber entsetzt bemerkt, welch unvorteilhaftes Schuhwerk sie tragen müsse. Viel schöner und besser zu ihr passend wären doch enge Schuhe mit Absatz. Er habe auf ihren Ballen gedrückt, habe sie gefragt, ob er hier nicht Schmerzen auslösen könne. Als sie bejahte, habe er ausgerufen, dass er ihr das wegmachen könne und sie dann wieder ohne Schmerzen schicke Damenschuhe tragen könne: Der Hallux müsse korrigiert werden.
Bekannt Hallux valgusist, dass Patienten mit Somatisierungstendenzen ein erhöhtes Risiko haben, übermäßigen diagnostischen Prozeduren und Somatisierung(sstörungen)diagnostische Prozeduren, übermäßigeschlecht indizierten Operationen mit zweifelhaftem Ergebnis unterzogen zu werden (Fink 1992; Kouyanou et al. 1997, 1998). Somatisierungstendenzen, Angst vor der Operation und allgemeine Ängstlichkeit sowie depressive Störungen beeinflussen den perioperativen Verlauf (Gil et al. 1992; Perry et al. 1994; Taenzer et al. 1986). Wahrscheinlich begünstigen Angst und depressive Störungen eine Überforderung durch den Operationsstress und hemmen die postoperative Rehabilitation, da der Handlungsantrieb vermindert wird. Somatisierungstendenzen mit passiven Behandlungserwartungen durch alleiniges Vertrauen auf Effekte ärztlicher Maßnahmen können realistische Operationsziele verhindern, die Motivation zur aktiven Schmerzkontrolle beeinträchtigen und begründen Enttäuschungen mit dem Ablauf und dem Behandlungsergebnis.
Patienten mit Schmerzen bei beginnender und mäßiger Arthrose z. B. des Kniegelenks hoffen auf den reparierenden Effekt operativer Behandlungsangebote; zumindest kann der nicht unerhebliche Placeboeffekt von arthroskopischen Eingriffen bei degenerativen Kniegelenkschmerzen so interpretiert werden (Moseley et al. 2002; Kap. 42).
Unter der Dominanz der morphologischen Gelenkdiagnostik und der fast unüberschaubaren Angebote reparativer Therapieoptionen sind Untersuchungen über den Einfluss psychosozialer Faktoren auf Gelenkschmerzen bislang allerdings spärlich.
Aktuelle Ergebnisse

Patientengeschichte

Vorfußschmerzen (2)

Psychodynamik

VorfußschmerzenPsychodynamikSpäter berichtete die Pat., dass ihre Ehe stumpf geworden sei; seit über 4 Jahre habe es keine Sexualität mehr gegeben, was sie sehr vermisse. Das habe in einer Phase begonnen, als der einzige Sohn (30) ihr große Sorgen bereitet habe; er betreibe Risikosportarten, wolle sogar vielleicht seinen Beruf als Lehrer aufgeben. Auch ihr Mann treibe viel Sport, sei oft unterwegs. Wegen ihrer ängstlichen Mutter habe sie sich immer vorgenommen, ihren Sohn zu unterstützen, mutig zu werden. Das sei er jetzt, und sie könne damit schlecht umgehen. Sie habe damals depressiv reagiert, aber gut auf eine ambulante Psychotherapie angesprochen.
Als ihr der Orthopäde das Tragen schicker Schuhe in Aussicht stellte, habe ihr das geschmeichelt. Rückblickend könne sie zustimmen, dass er sie verführt habe.
Eigene Untersuchungen haben den Zusammenhang zwischen psychosozialen Störungsmerkmalen vor und Gelenkschmerzenpsychosoziale Faktorenfortbestehenden Schmerzen bzw. Unzufriedenheit nach einer elektiven Gelenkoperation beleuchtet.
Untersucht wurden Patienten nach Hüftendoprothese (H-TEP), Knieendoprothese (K-TEP) (Tab. 89.1). Von ursprünglich 157 Patienten konnten 142 (90 %) über 2 Jahre prospektiv verfolgt werden, um den Einfluss von Somatisierung, depressiver Störung, Panik- und Angststörung auf postoperative Schmerzen und Zufriedenheit mit dem Eingriff zu bewerten. Die psychosomatischen Kriterien wurden mit dem Fragebogen PHQ-D (Spitzer et al. 1999) gemessen. (Die deutsche Version des Patient Health Questionnaire ermöglicht Patient Health Questionnaire (PHQ)GelenkschmerzenGelenkschmerzenPatient Health Questionnairedie Diagnostik von somatoformen, depressiven, Angst- und Essstörungen sowie Alkoholmissbrauch; für diese Gelenkschmerzstudie wurden aus der Komplettform des Frageinventars vier Module zu somatoformen, depressiven, Panik- und Angststörungen zusammengestellt.)
98,7 % der Patienten nannten Schmerzen als Hauptgrund für den Einbau einer Endoprothese. Erhöhte Werte für Somatisierung wiesen 16,6 %, für Depressivität 47,2 %, für Angst 10,8 % und für Panikstörung 4,5 % auf (Tab. 89.2).
Ca. 85 % beider Gruppen waren mit der Operation zufrieden. Die Ergebnisse bestätigen die empirischen Beobachtungen, dass die Endoprothetik der Hüfte und Knie überwiegend gute Ergebnisse elektiver (Gelenk-)Chirurgie liefert.
Besonderes Augenmerk gilt aber jenen Patienten, die nicht zufrieden waren. Nach 2 Jahren beklagten 14,3 % der Patienten mit H-TEP und 10,8 % mit K-TEP weiterhin starke Schmerzen (VAS > 7). 15,6 % der Patienten mit H-TEP und 13,8 % mit K-TEP waren mit dem Operationsergebnis unzufrieden (Tab. 89.3). Fortbestehender Schmerz und Unzufriedenheit waren verknüpft.
  • Präoperative Somatisierung und Major Depressivität erhöhten das Risiko postoperativer Schmerzen um ein Vielfaches gegenüber Patienten ohne diese erhöhten Skalenwerte (Tab. 89.3, Tab. 89.4).

  • Präoperative Schmerzstärke, Geschlecht, Alter blieben ohne Einfluss.

Der Einfluss präoperativer Schmerzstärke verschwand hinter dem psychosomatischer Faktoren. Da alle psychosomatischen Störungen präoperativ erfasst wurden, ist auch nicht davon auszugehen, dass die postoperativen Schmerzen selbst die Kausalität der Ergebnisse begründen.
DepressivitätDepression/depressive Störungenorthopädische Operationen verschwindet bei starker Ausprägung durch den operativen Eingriff zunächst nicht; sie kann die Rehabilitationsfähigkeit eines Patienten beeinträchtigen. Der Patient bleibt auch nach dem Eingriff hilflos, perspektivlos und kann die biologischen Veränderungen im Operationsbereich nicht umsetzen. Im weiteren Verlauf sind deutlich weniger Patienten von Depressivität betroffen.
Präoperative Somatisierung kann die Erwartungen an die Effekte der Operation unrealistisch überhöhen, auch zur Idealisierung des operierenden Arztes führen (s. Kasuistik Vorfußschmerzen). Wenn postoperativ erkannt wird, dass sich nicht alles zum Besseren wenden kann, wird die Hoffnung auf einen allmächtigen Arzt enttäuscht, evtl. als Wiederholung früherer Beziehungsenttäuschung. Der, der es mit seinen operativen Angeboten doch regeln sollte, hat es nicht gehalten, so wie das der eine oder andere Patient schon zuvor in seinem Leben erfahren hatte.
Klinische Diagnostik
GelenkschmerzenDiagnostikZur Erfassung der Gelenkfunktionen ist wesentlich die Untersuchung von Beweglichkeit und Stabilität. Anamnese (Anlaufschmerz nach längerer Bewegungspause, Belastungsinsuffizienz) und klinischer Untersuchungsbefund können zwischen artikuläremSchmerzenartikuläre und periartikulärem SchmerzSchmerzenperiartikuläre unterscheiden. So weisen Schmerzen über Leiste oder Kniegelenkspalt und insbesondere der Nachweis eines Gelenkergusses auf ein artikuläres Geschehen; Schmerzen in den gelenknahen Sehnen mit funktionellen Störungen (insb. Verkürzung der gelenkumspannenden Muskulatur mit Schmerzzunahme unter Dehnung) sprechen dagegen für periartikuläre Schmerzen; beide Aspekte überlagern sich häufig. Bei diagnostischer Unsicherheit hilft eine diagnostische Blockade durch intraartikuläre Injektion eines schnellwirksamen Lokalanästhetikums. Das Punktat aus dem Gelenkerguss ist klar, viskös und zellarm (bis 1 000/mm3). Andere Analyseergebnisse sprechen gegen einen Reizerguss bei aktivierter Arthrose.
Apparative Diagnostik
Üblicherweise wird die Diagnose einer ArthroseGelenkschmerzenDiagnostik ArthroseDiagnostik, apparativeradiologisch gestellt. Allerdings können durch Arthroskopie und MRT Knorpeldefekte wesentlich sensitiver dargestellt werden; dabei ist zu beachten, dass ähnlich den MRT-Befunden der LWS-Bandscheiben die Spezifität dieser Befunde gering ist, d. h., viele Schmerzfreie weisen deutliche degenerative Gelenkbefunde auf (Boden et al. 1992). Die Wahrscheinlichkeit, an Gelenkschmerzen zu leiden, nimmt zwar mit dem Ausmaß der radiologischen Veränderungen zu, jedoch sind viele Probanden mit bildbezogenen Arthrosezeichen symptomfrei (McAlindon et al. 1992; Bhattacharyya et al. 2003; Boks et al. 2006).
Der typische Röntgenbefund umfasst (zu Beginn) Gelenkspaltverschmälerung, (später) GelenkspaltverschmälerungRandosteophyten und Randosteophytensubchondrale Sklerose sowie Sklerose, subchondralesubchondrale Zysten. Zysten, subchondraleGelenkdestruktionen sind im Gegensatz zu entzündlichen Gelenkveränderungen (z. B. durch rheumatoide Arthritis) selten; häufiger sind dagegen Achsabweichungen infolge asymmetrischen Knorpelverlusts (v. a. des Kniegelenks).
Gegenüber ArthroseschmerzenArthroseSchmerzen zu differenzieren sind periartikuläre Schmerzen, Gelenkschmerzen bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen (typisches Befallsmuster sowie länger anhaltende Schwellungen mit positiven Entzündungswerten im Labor und arthritische Veränderungen der Gelenkflüssigkeit), infektiöse Gelenkerkrankungen (Empyeme z. B. als Behandlungskomplikationen nach intraartikulären Injektionen) sowie neurogene Gelenkerkrankungen (schwere Gelenkdestruktionen infolge diabetischer oder tabischer Polyneuropathie bei eher geringer Schmerzstärke).

Therapie

GelenkschmerzenTherapie Eine fast unüberschaubare Anzahl von Therapiemethoden wird bei Gelenkschmerzen angeboten.
Übungs- und Sporttherapie

Patientengeschichte

Ellenbogenschmerzen (2)

Verhalten – konservative Therapie – Verständniskonzept

EllenbogenschmerzenÄrztlich wird dehnende und kräftigende PhysiotherapieGelenkschmerzenPhysiotherapie verordnet. Der Pat. lernt, dass er seine Muskeln stärker trainieren muss, und beginnt mit Gerätetraining. Die Schmerzen werden schlimmer; er macht noch mehr Gerätetraining.
Jede Art von Üben zur Verbesserung von Kraft, Beweglichkeit, Ausdauer und Geschicklichkeit kann hilfreich sein. Generell können Übungsmaßnahmen nicht GelenkschmerzenSporttherapieauf Veränderung der ArthroseÜbungs- und Sportherapiestrukturellen Schädigung des Gelenks zielen, nur die funktionellen Störungen können gelindert werden. Die Therapie zielt also auf Verbesserung der gelenksichernden muskulären Funktionen (Kraft, Spannung, Koordination). Soweit das Gelenk frei von entzündlichen Symptomen ist (insb. Ergussbildung), ist die gelenksichernde Funktion der umgebenden Muskulatur und somit ihr günstiger Einfluss auf die Schmerzkontrolle unbestritten. Es kann davon ausgegangen werden, dass das Risiko weiterer Gelenkschädigung durch Training gegenüber dem möglichen Nutzen durch Muskelfunktionsgewinn deutlich zurücksteht (Deyle et al. 2000; Lange et al. 2008; Hernández-Molina et al. 2008; van Baar et al. 1999). Das Beüben soll das Fehlbelasten des Gelenks ablösen. Dies hat Bedeutung für die Wahl der Bewegungsprogramme: z. B. Fahrrad fahren statt Fußball spielen. Wesentlich erscheint, dass Patienten eine „Entweder-oder“-Einstellung überwinden können („entweder ich kann Fußball spielen, oder ich mache nichts“).
Die Kräftigung sollte exzentrisch erfolgen (im Sinne der Bremsarbeit) und verfolgt algorithmisch zunächst die Minderung des Muskeltonus, dann die Dehnung von Muskulatur und Sehnen und zuletzt die Kräftigung der geschwächten Antagonisten. Immobilisationen sollen immer GelenkschmerzenImmobilisationspräventionArthroseImmobilisationspräventionvermieden werden. Dehnung und Muskeltraining beruhigen einerseits die Dehnungs- und Spannungsrezeptoren, normalisieren andererseits die Stoffwechsellage und führen die pathologische Neovaskularisation im verspannten (z. B. peritendinösen) Gewebe zurück, was letztlich die Schmerzlinderung ermöglicht (Ohberg und Alfredson 2004). Die SchmerzlinderungGelenkschmerzenKortikoidinjektionen ursprungs- und ansatznaher periartikulärer Schmerzen – z. B. beim Tennisellenbogen – kann durch lokale Kortikoidinjektionen gegenüber rein physiotherapeutischer Behandlung beschleunigt werden (Verhaar et al. 1996). Da im mehrmonatigen Verlauf sich die Unterschiede jedoch egalisieren und Kortikoidinjektionen in das peritendinöse Gewebe regenerative Prozesse stören und die Sehnenrupturgefahr erhöhen, ist kritisch zu hinterfragen, ob die schnellen Anfangserfolge durch lokale Injektionen nicht durch Risikoerhöhung erkauft werden und zudem die notwendige Eigeninitiative des Patienten stören. Überhaupt sind nachhaltige Effekte – vor allem wenn Sehnengewebe betroffen ist – erst nach mehrwöchiger Therapie zu erwarten. Für die Behandlung der AchillodynieAchillodynie ist von zumindest 12 Wochen auszugehen (Roos et al. 2004). Daher sind positive Behandlungserwartung, Geduld und Ausdauer sowie Eigeninitiative der Patienten immer wieder sicherzustellen und in die Therapieplanung einzubeziehen.
Entlastung
Übergewicht steigert die klinische Penetranz (SchmerzGelenkschmerzenEntlastung) der Arthrose. Jede ArthroseEntlastungGewichtsreduktion kann den Verlust an Knorpelfunktion zumindest teilweise kompensieren und die gelenkschützenden Effekte der Muskulatur unterstützen.
Unimodale Methoden
Medikamente
GelenkschmerzenTherapieunimodaleAlle Medikamente verlieren im mehrwöchigen Gebrauch an Wirksamkeit; dafür nimmt die Gefahr der Nebenwirkungen zu. GelenkschmerzenMedikamenteSie sind daher zeitlich zu begrenzen (Jordan et al. 2003).
Paracetamol ist der Wirkstoff der 1. Wahl, bei Ergussbildung allerdings nicht geeignet. Oral eingenommene nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind MittelGelenkschmerzenNSAR der 1. Wahl bei der aktivierten Arthrose (mit Ergussbildung); sie sind dann Paracetamol und Placebo überlegen.
Bei Fortbestand der Schwellung kann auf intraartikulär appliziertes Kortison übergegangenGelenkschmerzenKortison werden, allerdings ohne Effekt auf den Gelenkschmerz (Arroll und Goodyear-Smith 2004; Jüni et al. 2015). NSAR und Kortison wirken zwar entzündungs- und somit auch schmerzhemmend, sie hemmen aber auch die Proteoglykansynthese und somit den Gelenkstoffwechsel und können auf Dauer gelenkschädigend sein.
In der Diskussion sind Matrixpräparate (Symptomactic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis, SYSADO), also die SYSADO (Slow Acting Drugs in Osteoarthritis)GelenkschmerzenChondroprotektivasog. Chondroprotektiva mit Komponenten der extrazellulären Matrix des Knorpels. Chondroitin und Glukosamin haben keine placebokontrollierte Wirksamkeit (Wandel et al. 2010). Intraartikuläre Hyaluronsäure entspricht der oralen Gabe von NSAR (bei mäßiger Studienlage), kann bei älteren Patienten gegeben werden (Ayhan et al. 2014; Bannuru et al. 2014).
Opioide bieten sich unter Einhaltung der Empfehlungen der Leitlinie LONTS bei Patienten an, denen sonstige Therapie nicht hilft und die sich nicht operieren lassen wollen, wenngleich die Effekte gering sind (Hochberg et al. 2012; Schäfert et al. 2014).
Technische Hilfen
Hierzu zählen ergonomische Hilfen sowie Gelenkschmerzentechnische Hilfengelenkstabilisierende und -entlastende Zurichtungen wie Pufferabsätze, Schuhranderhöhung (außen bei Varusgonarthrose, innen bei VarusgonarthroseValgusgonarthrose), ValgusgonarthroseSohlenversteifungen und Sohlenrollen bei Sprunggelenkarthrosen, Einlagen Sprunggelenkarthroseund Schmetterlingsrollen bei Spreizfuß und Zehengrundgelenksarthrosen, der ZehengrundgelenkarthroseFritzstock und Unterarmgehstöcke zur Entlastung bei Beinarthrosen sowie Orthesen (gelenkübergreifende Stützbandagen und -apparate) bei Handgelenk- und Daumensattelgelenkarthrosen sowie Anziehhilfen und Fasszangen, um bei erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit durch Koxarthrosen die KoxarthroseSelbstständigkeit der Patienten zu sichern.
Operative Therapie

Patientengeschichte

Ellenbogenschmerzen (3)

Operative Therapie – Verständniskonzept

GelenkschmerzenTherapieoperativeEllenbogenschmerzenNach kurzer Vorbehandlung wird ihm zur beidseitigen Operation nach Hohmann und Wilhelm (Einkerbung der Strecker und Supinatorenursprünge und Neurolyse des N. radialis) geraten. Der Pat. fühlt sich in seiner Überzeugung bestärkt, dass nur die richtigen Maßnahmen ihn wieder reparieren können und willigt der beidseitigen operativen Behandlung zu. Es kommt postoperativ zu keiner Besserung der Beschwerden.

Patientengeschichte

Vorfußschmerzen (3)

Operative Therapie – keine Besserung

Vorfußschmerzenoperative TherapieNach einer Korrektur der Großzehenstellung (es bestand eine leichte Hallux-valgus-Fehlstellung) entwickelt die Pat. allerdings noch stärkere Schmerzen, weswegen sie > ½ Jahr an Unterarmgehstützen laufen muss. Auch 2 Jahre später beklagt sie noch Schmerzen im Vorfußbereich, die immer mal anders seien, wanderten und ihre Gehleistung noch immer beeinträchtigten.
Gute Indikationen für VorfußschmerzenTherapieoperative Maßnahmen sind bei eindeutigem Zusammenhang zwischen Gelenkschaden, Schmerz und Funktionsstörung und bei Ausschluss einer relevanten psychischen Störung gegeben.
Sollte neben der klinisch relevanten Arthrose z. B. auch eine GelenkschmerzenDepressionDepression/depressive StörungenGelenkschmerzenDepression/depressive StörungenArthroseArthroseDepressiondepressive Störung vorliegen, so soll vor der Operation zunächst die Stimmungsstörung ausreichend behandelt werden. Realistische Therapieziele sind im Hinblick auf mögliche Somatisierung präoperativ zu klären.
Bei guter Indikation stehen verschiedene operative Maßnahmen zur Verfügung; die Arthroseoperative MaßnahmenEntscheidung für eine der Operationen nach Scheitern einer konservativen Schmerztherapie hängt vom Alter und Ausmaß der Arthrose ab, aber auch vom Nutzen und Risiko, das mit dem Ausmaß der Invasivität (OP-Dauer, Traumatisierung, Implantate) zunimmt:
  • Minimalinvasive Therapien (Arthroskopien) werden am Kniegelenk ArthroseArthroskopiewegen Schmerzen häufig durchgeführt. Sie sind gut indiziert, wenn mechanische Störungen nachgewiesen sind (freie Gelenkkörper, in den Gelenkbinnenraum luxierte Meniskusanteile). Für die Behandlung von Schmerzen bei Kniegelenkverschleiß ist das arthroskopische Vorgehen allerdings nicht besser als Üben allein und wird daher metaanalytisch als ungeeignet eingeschätzt (IQWiG 2014).

  • Der Effekt der Chondroplastik (Knorpelzellzüchtung) undArthroseChondroplastik Verpflanzung bei lokal begrenzten Knorpeldefekten ist noch immer umstritten. Neutrale Studien liegen noch nicht vor.

  • Gelenkkorrigierende Operationen werden bei Fehlstellungen vorwiegend von Hüft- und Kniegelenk durchgeführt. Ihr Stellenwert hat durch die Endoprothetik stark nachgelassen. Bei ArthroseEndoprothetikguter Indikation und Durchführung sind Befundverbesserungen über ca. 10 Jahre möglich.

  • Durch Gelenkersatz ist mit guten Ergebnissen für zumindest 15 Jahre sowohl am Hüft- wie auch am Kniegelenk zu rechnen. Am Kniegelenk erbringt der Oberflächenersatz für die isolierte Arthrose des medialen Kompartiments gute Ergebnisse und ist auch für jüngere Patienten eine Option.

  • Die Akzeptanz für Gelenkversteifungen hat stark nachgelassen. Gute Ergebnisse sind belegt bei schwerer Arthrose des oberen Sprunggelenks sowie der FingermittelArthrosemultimodale TherapieGelenkschmerzenmultimodale Therapie und -endgelenke.

Multimodale Therapie

Patientengeschichte

Ellenbogenschmerzen (4)

Ursachenmodell – Schmerz und Affekt – multimodale Therapie

GelenkschmerzenTherapiemultimodaleAls sich der Pat. in einer psychosomatisch orientierten orthopädischen Schmerzambulanz vorstellt, fallen zunächst seine ausgesprochen monokausale Ursachenüberzeugung und sein erheblicher Ärger gegen den Operateur auf, der eben nicht das Richtige getan habe. Er erwartet mehr apparative Diagnostik und eine erneute Operation. Er kann sich nicht damit zufrieden geben, dass die klinische Untersuchung eine ausgeprägte muskuläre Dysbalance der Unterarmdreher, aber keine Epikondylopathie und keine Neuropathie erbringt. Es fällt schwer, eine tragfähige Beziehung mit ihm herzustellen.
Mit zunehmendem Vertrauen wird Ärger gegen den Vater deutlich, der ihn gewaltsam erzog und ihm in der Kindheit keine Gefühle zugestand. Der Leitaffekt ist Wut. Er lernt seinen Schmerz neu zu verstehen und mit seinen körperlichen Möglichkeiten schonender umzugehen.
Körpertherapeutische und psychotherapeutische Körperbezogene PsychotherapieGelenkschmerzenGelenkschmerzenkörperbezogene PsychotherapieModule werden unter einem gemeinsamen Störungskonzept integrativ kombiniert. Der Patient lernt GelenkschmerzenPsychotherapieArthrosePsychotherapieBewegungsängste zu überwinden, einen angemessenen Umgang mit seinen Gelenkschmerzen zu finden und das Wesen seiner Schmerzen zu verstehen, anzunehmen und zu verändern.
Die therapeutische Problematik liegt weniger in der Erstellung eines bewegungstherapeutischen Plans als vielmehr in dem Bemühen, den Patienten für eine nachhaltige Verhaltensänderung zu gewinnen, die regelmäßig neben Kraftzuwachs auch Dehnung und Koordinationsschulung vorsieht und zuletzt Normalgewicht ermöglicht: Der Gelenkschmerz soll als Aufgabe angenommen werden. Verschiedene Hindernisse können dem entgegenstehen:
  • Schonung kann zumindest kurzfristig angenehmer sein als die aktive Auseinandersetzung mit dem schmerzenden Gelenk.

  • Frustration über verlorene körperliche Leistungsfähigkeit sowie geringe Anfangserfolge und Angst vor weiterer Gelenkschädigung durch Übung und Benutzung hemmen die Motivation.

  • Krankheitsgewinn und Somatisierungsförderung durch einen entlastenden Partner konditionieren passiv-vermeidendes Verhalten und erlernte Hilflosigkeit.

Dagegen weisen Patienten, die durch ihren Ehepartner bei ihren Übungsprogrammen unterstützt, nicht jedoch wegen der Schmerzen entlastet werden, höhere Selbstwirksamkeit beim Umgang mit ihren Arthroseschmerzen auf (Keefe et al. 2004).
Die Therapie orientiert sich zunächst am körperlichen Leistungsvermögen, aber auch an Therapieerwartung und Stimmung des Patienten. Realistische Therapieziele, Fortschritte in kleinen Schritten und Annahme kleiner Erfolge sind zu vereinbaren. Hierzu zählt auch die Darstellung des therapeutischen Vorgehens in einer längerfristigen Therapieplanung.
Die Verbesserung von Kraft, Koordination, Ausdauer und Beweglichkeit wird in die Steigerung der Selbstwirksamkeit und deren Wahrnehmung (der Patient bemerkt, dass Handeln zu positiven Effekten führt) integriert. Verhaltenstherapeutisch orientiert soll Üben vom Schmerz entkoppelt werden: Nicht der Schmerz, sondern die kontinuierlich gesteigerte Leistungsquote, die sich am niedrigen Anfangsniveau orientieren soll, bestimmt die Therapiemenge.
Neben dem Schmerz sollen Ängste überwunden werden: Angst vor Schmerz, Angst vor Schaden, Angst vor Bewegung. Angstbezogene Verkrampfungen, Muskelschmerzen und wiederum vermehrte Angst vor Schmerz werden in ihrem Einwirken kognitiv verstanden kontrollierbar. Durch zunehmende Übungserfolge wird die Integration der schmerzenden, evtl. auch der operativ ersetzten Gelenke in das Körperschema ermöglicht. Durch die tragfähige therapeutische Beziehung sollen enttäuschende Beziehungserfahrungen überwunden werden, um auch die Beziehung zum eigenen Körper besser gestalten zu können.

Patientengeschichte

Ellenbogenschmerzen (5)

Therapeutische Beziehung

Gelenkschmerzentherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungGelenkschmerzenDer therapeutische Zugang versucht den Gefühlen Ausdruck zu verleihen und gleichzeitig das muskuläre Ungleichgewicht zwischen Pronatoren und Supinatoren, Flexoren und Extensoren wiederherzustellen, aber auch Angst vor Benutzung der Hände zu überwinden. Es kann geschlossen werden, dass die Diagnose der Epikondylopathie schon bei Indikationsstellung fraglich war und die hauptsächliche therapeutische Arbeit darin bestand, dass der Patient akzeptieren konnte, dass Schmerz durch Fehlgebrauch nicht durch noch mehr selbst zugefügte Schmerzen besser wird und dass Wut einen anderen Weg finden soll als fortgesetzten körperlichen Missbrauch.
Evidenzbasierung
Die Evidenzbasierung ist bei der Kniearthrose am GelenkschmerzenTherapieEvidenzbasierungArthroseTherapie, Evidenzbasierungbesten untersucht (Tab. 89.5). Problematisch ist allerdings, dass keine Rangfolge der einzelnen Maßnahmen erstellt werden kann, da nicht alle Maßnahmen miteinander verglichen wurden und der Schweregrad der Arthrose meist nicht bewertet wurde. Die Qualität nicht pharmakologischer Studien ist schlechter als die von Studien über den Einsatz von Medikamenten bei der Behandlung von Gelenkschmerzen (Boutron et al. 2003). Hierdurch ist jede wichtende Einschätzung der Therapieoptionen methodisch problematisch, da die Studienlage auch Drittinteressen wiedergibt. Der Einfluss von Somatisierung und Depressivität auf postoperativ fortbestehende Schmerzen erscheint dennoch evident.

Gelenkschmerzensomatische BewertungGelenkschmerzen werden vorwiegend somatisch bewertet und behandelt. In einer eigenen Studie konnten fragebogengestützt psychische Störungen festgestellt werden, die das Risiko von fortbestehenden Schmerzen und Unzufriedenheit mit einer Gelenkoperation erheblich erhöhen. Beim verwendeten Fragebogen PHQ-D handelt es sich um ein gut validiertes und ins Deutsche eingeführtes psychologisches Instrumentarium (Spitzer et al. 1999; Löwe et al. 2002), sodass die Gelenkdiagnostik auch ohne fachpsychologische Kompetenz um die nicht körperliche Störungsdiagnostik erweitert werden kann und soll.

Im klinischen Alltag soll zunächst zwischen Patienten mit einem deutlichen Körperschaden und Patienten mit eher geringem Körperschaden, aber großem GelenkschmerzenLeidensdruckLeidensdruck unterschieden werden. Die zweite Gruppe soll auf jeden Fall psychodiagnostisch abgeklärt werden. Bei der ersten Gruppe sind zumindest unangemessene Behandlungserwartungen zu erfragen und zu thematisieren. Des Weiteren soll nach Symptomen der Depression wie Niedergeschlagenheit, Anhedonie und Antriebsstörung gefragt werden, auch dann, wenn die Indikation zu einer Operation klar ist und schon gestellt wurde; es ist zumindest postoperativ die Stimmungsstörung zu behandeln, da sie sich auf den postoperativen Verlauf und die Rehabilitationsmöglichkeiten auswirkt (Henningsen et al. 2007).

Bei Versagen unimodaler Therapie und bei psychischer Gelenkschmerzenpsychische KomorbiditätKomorbidität sollen die Möglichkeiten der multimodalen Therapie genutzt werden, die körperlich-therapeutische und psychotherapeutische Ansätze unter einem gemeinsamen Störungskonzept kombinieren und integrativ ergänzen, auch um weitere erfolglose Inanspruchnahme medizinischer Maßnahmen und fortgesetzte Frustrationen des Patienten zu begrenzen.

In der Arzt-Patient-Beziehung ist darauf zu achten, dass der idealisierte Arzt, der durch den Patienten narzisstisch herausgefordert wird, nicht auf die Übernahme der therapeutischen Verantwortung eingeht. Dies ist zu vermeiden, da es zur Verstärkung des passiven Verhaltens des Patienten und zur Aufrechterhaltung der postoperativen Beschwerden führen kann.

Verlauf und Prognose

Die positiven Effekte multimodaler Therapie sind nur allgemein belegt, GelenkschmerzenPrognoseauch für fortbestehende Schmerzen nach TEP-Implantation (Merle und Schiltenwolf 2014). Multimodale Schmerztherapie erreicht die höchsten Effektstärken konservativer Therapieansätze und kann nebenwirkungsreiche medikamentöse und interventionelle Ansätze zugunsten guter Nachhaltigkeit ersetzen. Multimodale Schmerztherapie ist somit auch wirtschaftlich. Es ist Ziel ist immer, eine stabile Handlungsfähigkeit des Patienten zu erreichen, wodurch Depressivität und Somatisierung primär und der Schmerz sekundär positiv verändert werden. Ambulante Psychotherapie kann sich bei fortbestehenden Grundkonflikten anschließen (Schiltenwolf und Henningsen 2006).

Literaturauswahl

Ayhan et al., 2014

E. Ayhan H. Kesmezacar I. Akgun Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis World J Orthop 5 3 2014 351 361

Boden et al., 1992

S.D. Boden D.O. Davis T.S. Dina A prospective and blinded investigation of magnetic resonance imaging of the knee. Abnormal findings in asymptomatic subjects Clin Orthop 282 1992 177 185

Dieppe and Lohmander, 2005

P.A. Dieppe L.S. Lohmander Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis Lancet 365 2005 965 973

Hernández-Molina et al., 2008

G. Hernández-Molina S. Reichenbach B. Zhang Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results of a meta-analysis Arthritis Rheum 59 2008 1221 1228

Keefe et al., 2004

F.J. Keefe J. Blumenthal D. Baucom Effects of spouse-assisted coping skills training and exercise training in patients with osteoarthritic knee pain: a randomized controlled study Pain 129 2004 539 549

Liebers et al., 2012

F. Liebers U. Bolm-Audorff G. Spahn Adipositas und Übergewicht in der Ätiologie der Kniegelenksarthrose – eine Literaturübersicht M. Schiltenwolf V. Grosser K.D. Thomann Berufskrankheit Gonarthrose 2012 Referenz Frankfurt 83 122

Moseley et al., 2002

J.B. Moseley K. O'Malley N.J. Petersen A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee N Engl J Med 347 2002 81 88

Nguyen et al., 2011

U.S. Nguyen Y. Zhang Y. Zhu Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data Ann Intern Med 155 11 2011 725 732

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen