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B978-3-437-21833-0.00064-4

10.1016/B978-3-437-21833-0.00064-4

978-3-437-21833-0

Erweitertes zyklisch maladaptives BeziehungsmusterBeziehungsmusterzyklisch maladaptive (CMP; Tress et al. 1996)1Persönlichkeitsstörung(en)zyklisch maladaptive BeziehungsmusterCyclic Maladaptive Pattern (CMP), Persönlichkeitsstörungen

[L106]

Korrelation zwischen gesundheitlichem RisikoverhaltenRisikoverhaltengesundheitliches und Anzahl der traumatischen KindheitserlebnisseAversive Kindheitsbelastungen (ACE)Risikoverhalten, gesundheitliches

[L106]

Biopsychosoziale KausalketteAversive Kindheitsbelastungen (ACE)Kausalkette, biopsychosziale

[L106]

Definition und Prävalenz der einzelnen Kategorien ungünstiger KindheitserfahrungenAversive Kindheitsbelastungen (ACE)KategorienAversive Kindheitsbelastungen (ACE)Prävalenz und ihre ACE-Werte nach Geschlecht (Dube et al. 2003)Persönlichkeitsstörung(en)Kindheitsbelastungen, ACE-WerteMissbrauchKindheitAversive Kindheitsbelastungen (ACE)gesundheitliche Folgen

Tab. 64.1
Kindesmissbrauch Frauen
(N = 9 367)
Männer
(N = 7 970)
Gesamt
(N = 17 337)
Emotional
Hat ein Elternteil oder ein anderer Erwachsener in der Hausgemeinschaft …
  • 1.

    Sie oft oder sehr oft verflucht, beleidigt oder niedergemacht?

  • 2.

    Sie manchmal, oft oder sehr oft so behandelt, dass Sie sich körperlich verletzen konnten?

13,1 7,6 10,6
Körperlich
Hat ein Elternteil oder ein anderer Erwachsener in der Hausgemeinschaft …
  • 1.

    Sie oft oder sehr oft gestoßen, an Ihnen gerissen, Sie geohrfeigt oder etwas nach Ihnen geworfen?

  • 2.

    Sie oft oder sehr oft so hart geschlagen, dass Sie Narben hatten oder verletzt waren?

27,0 29,9 28,3
Sexuell
Hat ein Erwachsener oder eine mindestens 5 Jahre ältere Person jemals …
  • 1.

    Sie in sexueller Art und Weise angefasst oder gestreichelt?

  • 2.

    sich von Ihnen in sexueller Art und Weise anfassen lassen?

  • 3.

    versucht, oralen, analen oder vaginalen Geschlechtsverkehr mit Ihnen auszuüben?

  • 4.

    tatsächlich mit Ihnen oralen, analen oder vaginalen Geschlechtsverkehr gehabt?

24,7 16,0 20,7
Dysfunktionale Hausgemeinschaft
Substanzmissbrauch
  • 1.

    Haben Sie mit jemandem zusammengelebt, der ein Alkoholproblem hatte oder Alkoholiker war?

  • 2.

    Haben Sie mit jemandem zusammengelebt, der illegale Drogen genommen hat?

29,5 23,8 26,9
Geistige Erkrankungen
  • 1.

    War ein Mitglied der Hausgemeinschaft depressiv oder geistig krank?

  • 2.

    Hat ein Mitglied der Hausgemeinschaft versucht, Selbstmord zu begehen?

23,3 14,8 19,4
Gewalterfahrungen der Mutter
Wurde Ihre Mutter (oder Stiefmutter) …
  • 1.

    manchmal, oft oder sehr oft gestoßen, wurde an ihr gerissen, sie geohrfeigt oder etwas nach ihr geworfen?

  • 2.

    manchmal, oft oder sehr oft getreten, gebissen, mit der Faust oder einem harten Gegenstand geschlagen?

  • 3.

    ständig wiederholt oder mindestens alle paar Minuten geschlagen?

  • 4.

    ständig bedroht oder verletzt mit einem Messer oder einer Pistole?

13,7 11,5 12,7
Inhaftierte Mitglieder der Hausgemeinschaft
War ein Mitglied der Hausgemeinschaft im Gefängnis? 5,2 4,1 4,7
Trennung oder Scheidung der Eltern
Waren Ihre Eltern jemals getrennt oder geschieden? 24,5 21,8 23,3
Anzahl ungünstiger Kindheitserfahrungen (ACE-Stand)
  • 0

34,5 38,0 36,1
  • 1

24,5 27,9 26,0
  • 2

15,5 16,4 15,9
  • 3

10,3 8,6 9,5
  • ≥ 4

15,2 9,2 12,5

Erlebensperspektiven

Perspektive A: Die Erlebensperspektive des Patienten

Persönlichkeitsstörung(en) Erlebnisperspektiven
  • Der Patient erlebt sich immer so, dass er (andere bzw. an andere) …

  • Der Patient erlebt andere immer so, dass sie …

Perspektive B: Erlebensperspektive der anderen, auch des Untersuchers

  • Andere – auch der Untersucher – erleben, dass der Patient (sie) immer wieder …

  • Andere – auch der Untersucher – erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, dass sie …

Persönlichkeitsstörungen

Wolfgang Tress

Wolfgang Wöller

Johannes Kruse

  • 64.1

    Einleitung 697

  • 64.2

    Nosologische Konzeptualisierung der Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10698

  • 64.3

    Beziehungs-, Konflikt- und Strukturdiagnostik bei Persönlichkeitsstörungen699

  • 64.4

    Zusammenhänge zwischen Persönlichkeits- und somatoformen Störungen: Häufigkeitsbeziehungen701

  • 64.5

    Persönlichkeitsstörungen als Bindungsstörungen703

  • 64.6

    Undifferenzierte Affektivität bei Persönlichkeits- und bei somatoformen Störungen703

  • 64.7

    Traumatische Vorgeschichte bei Persönlichkeits- und bei somatoformen Störungen704

  • 64.8

    Aversive kindliche Belastungen und ihre Folgen für die Gesundheit des Erwachsenen705

  • 64.9

    Therapeutisches Vorgehen707

Einleitung

Was sind PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Definition? Menschen, bei denen diese Diagnose gestellt wird, sind meist schwierige, akzentuierte Personen, die sich in auffälliger Weise verhalten, und zwar unabhängig davon, welche sozialen und sonstigen Rahmenkontexte sie umgeben. Wir finden bei ihnen tief verwurzelte, starre VerhaltensmusterPersönlichkeitsstörung(en)Verhaltensmuster, die in dieser Starrheit auch unter unterschiedlichen persönlichen sozialen Lebensbedingungen auftauchen. Mit immer den gleichen Auffälligkeiten in der Wahrnehmung, im Denken und Fühlen sowie in der Art und Weise gestalten sie ihre zwischenmenschlichen Beziehungen in Form von maladaptiven, unangepassten, autodestruktiven und beziehungszerstörenden Verhaltensmustern. Diese beginnen in der Kindheit, werden in der Adoleszenz deutlich und bleiben dann in der Regel stabil bis ins hohe Erwachsenenalter. Sie erzeugen bei den Personen ihrer Umgebung Unmut, Ablehnung, Ärger, Enttäuschung und andere negative Emotionen. Ihre ärgerlichen, ablehnenden und zurückweisenden Reaktionen wirken sich auf die betroffenen Patienten im Sinne einer Befindensverschlechterung aus, die oft in psychosomatische Persönlichkeitsstörung(en)psychosomatische ErkrankungenSymptombildungenPsychosomatische ErkrankungenPersönlichkeitsstörung, komorbide mündet, zu ängstlich-depressiven Dekompensationen führt oder in somatischer Erkrankung endet.
Der Begriff „Persönlichkeitsstörung“ meint somit ein diagnostisches Konstrukt zur Beschreibung diverser interpersoneller Persönlichkeitsstörung(en)Kommunikations- und InteraktionsmusterKommunikationsstörungenKommunikationsstörungen, interpersonelle, die durch einen dysfunktionalen Interaktionsstil der betroffenen Person und die negativen Reaktionen ihrer Interaktionspartner charakterisiert sind (Fiedler 1997; Tress et al. 2001). Historisch löste der Begriff der Persönlichkeitsstörung denjenigen der PsychopathiePsychopathie ebenso ab wie den aus der psychoanalytischen Tradition stammenden Begriff der CharakterneuroseCharakterneurose. Neben seiner negativen Konnotation enthielt der in der klassischen deutschen Psychiatrie gebräuchliche Begriff der Psychopathie die ätiologische Hypothese einer konstitutionellen Anlage, während der psychoanalytische Begriff der Charakterneurose in der frühen Kindheit erworbene Eigenschaften betonte (Langenbach et al. 2001). Demgegenüber soll der Begriff Persönlichkeitsstörung rein deskriptiv auf ätiologische Annahmen verzichten. Er ist auch von dem in der psychoanalytischen Terminologie gebräuchlichen Begriff der PersönlichkeitsstrukturPersönlichkeitsstruktur zu unterscheiden, der kein Störungsbild beschreibt, sondern eine neurosentypologische Einordnung des Aufbaus der Persönlichkeit auf der Basis der vorherrschenden AbwehrmechanismenAbwehrmechanismenPersönlichkeitsstörungen vornimmt.
Persönlichkeitsstörungen sind keine Krankheiten im Sinne des medizinischen Krankheitsmodells. Bestimmten Personen das Etikett einer Persönlichkeitsstörung anzuheften, birgt immer die Gefahr der StigmatisierungPersönlichkeitsstörung(en)Stigmatisierung. Tatsächlich prägen die für Persönlichkeitsstörungen typischen Kommunikations- und Persönlichkeitsstörung(en)Kommunikations- und InteraktionsmusterInteraktionsmuster in milderer Form das Alltagsleben vieler Menschen. Es gibt keine klare Abgrenzung zwischen „normal“ und „gestört“ oder zwischen „gesund“ und „krank“; vielmehr sind die Übergänge fließend. Empirisch finden wir eine Kontinuität von Persönlichkeitszügen und Persönlichkeitsstörungen (Livesley et al. 1994).
Gleichwohl haben die als Persönlichkeitsstörungen bezeichneten interpersonellen Kommunikationsstörungen eine hohe Relevanz für die Versorgung der Bevölkerung. Ihre Aufnahme in das medizinische Diagnosesystem geschah aus der Notwendigkeit, diesen selbst- und fremdschädigenden Beziehungsmustern den Status von Krankheiten einzuräumen, deren aussichtsreiche Behandlung von Krankenkassen zu finanzieren ist. Denn 9 % der Allgemeinbevölkerung (Samuels et al 2002) und etwa 50 % der psychiatrisch oder psychotherapeutisch ambulant versorgten Bevölkerung (Beckwitz et al. 2014) leiden an einer Persönlichkeitsstörung.
In mehrfacher Hinsicht erscheint es so sinnvoll, sich im Rahmen der psychosomatischen Medizin mit Persönlichkeitsstörungen auseinanderzusetzen:
  • Psychosomatische Symptombildungen, namentlich somatoforme Somatoforme StörungenPersönlichkeitsstörungen, komorbidePersönlichkeitsstörung(en)somatoforme Störungen, komorbideStörungen, treten mit besonderer Häufigkeit vor dem Hintergrund einer Persönlichkeitsstörung auf (Fishbain et al. 1986; Frankenburg und Zanarini 2006).

  • Darüber hinaus bestehen auffällige Parallelen in der interpersonellen Persönlichkeitsstörung(en)BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltung zwischen Patienten der Diagnosegruppen, Persönlichkeitsstörungen und somatoformen Störungen insofern, als beide dazu neigen, Beziehungsmuster in Gang zu setzen, die für sie selbst, ihre Interaktionspartner und für professionelle Helfer ungünstig und enttäuschend verlaufen. Mögliche Gemeinsamkeiten der Ätiologie und Pathogenese drängen sich mithin auf.

  • Schließlich ist therapeutisch bedeutsam, dass die Präsenz einer Persönlichkeitsstörung Persönlichkeitsstörung(en)Umgang mit PatientenPsychosomatische ErkrankungenPersönlichkeitsstörung, komorbideerhebliche Auswirkungen auf die Art des Umgangs mit Patienten hat, die sich wegen psychosomatischer Beschwerden vorstellen. Es liegen inzwischen genügend viele empirische Hinweise vor, wonach die gleichzeitige Anwesenheit einer Persönlichkeitsstörung den Behandlungsverlauf der meisten Störungsbilder in nennenswerter Weise beeinflusst. Studien, die sich mit dem Einfluss einer gleichzeitig vorhandenen Persönlichkeitsstörung auf den Behandlungsverlauf symptomatisch definierter Störungsbilder befassen, zeigen nahezu übereinstimmend, dass die Wirksamkeit der zur Anwendung kommenden Therapieverfahren geringer ist, wenn gleichzeitig eine Persönlichkeitsstörung vorliegt (Diguer et al. 1993). Umgekehrt erfordert bei Patienten mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung die Präsenz somatoformer und psychosomatischer Störungen die Integration störungsspezifischer Konzepte, die neben dem persönlichkeitstypischen Interaktionsverhalten auch den Umgang mit der körperlichen Symptomatik in den Fokus nehmen.

Wir wollen uns zunächst der diagnostischen Kategorie der Persönlichkeitsstörungen i. Allg. zuwenden, um dann Zusammenhänge zwischen somatoformen sowie somatischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen genauer zu untersuchen und zuletzt auf die Besonderheiten des therapeutischen Zugangs einzugehen, die sich beim Zusammentreffen der beiden Diagnosegruppen ergeben.

Nosologische Konzeptualisierung der Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10

Unter Bezug auf die obige Definition von Persönlichkeitsstörung listet die ICD-Persönlichkeitsstörung(en)ICD-10-KlassifikationICD-10Persönlichkeitsstörungen10 verschiedene Unterkategorien von Persönlichkeitsstörungen auf, deren wichtigste Merkmale sich wie folgt zusammenfassen lassen:
  • Bei der paranoiden Persönlichkeitsstörung (Paranoide PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)paranoideF60) finden wir ein die Persönlichkeit beherrschendes, nicht gerechtfertigtes Misstrauen gegenüber anderen Menschen und eine Neigung, ihnen bösartige Motive zu unterstellen.

  • Die schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1Persönlichkeitsstörung(en)schizoideSchizoide Persönlichkeitsstörung) ist charakterisiert durch eine ausgeprägte Neigung zur sozialen Isolierung und zum Einzelgängertum. Es werden keine oder fast keine engen Beziehungen außerhalb des Kreises der Erstgradverwandten unterhalten. In zwischenmenschlichen Beziehungen wirken die Personen meist kühl und distanziert.

  • Die dissoziale Persönlichkeitsstörung (Persönlichkeitsstörung(en)dissozialeDissoziale PersönlichkeitsstörungF60.2) ist geprägt durch eine deutliche und überdauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, durch eine sehr geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten. Eine andauernde Reizbarkeit kann ein zusätzliches Merkmal sein.

  • Bei der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-TypEmotional instabile PersönlichkeitsstörungBorderline-Typ (Borderline-Borderline-PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung) (Persönlichkeitsstörung(en)emotional instabileF60.31) finden wir ein überdauerndes Muster von emotionaler Instabilität und Impulsivität, inkonstante und krisenhafte Beziehungen, eine ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden, impulsive – häufig auch selbstschädigende – Verhaltensweisen und eine instabile und wechselhafte Stimmung. Es finden sich multiple und wechselnde psychogene Beschwerden sowie eine Identitätsunsicherheit.

  • Bei der histrionischen Persönlichkeitsstörung (F60.4Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)histrionische) überwiegt ein tiefgreifendes Muster übermäßiger Emotionalität und gesteigerten Verlangens nach Aufmerksamkeit, Außenreizen, Akzeptanz und Bewunderung. Die Interaktionen sind durch Selbstdramatisierung sowie oft durch ein unangemessen sexuell verführerisches und provokant-manipulatives Verhalten charakterisiert.

  • Personen mit anankastischer (zwanghafter) Persönlichkeitsstörung (Persönlichkeitsstörung(en)anankastische (zwanghafte)Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungF60.5) sind von Gefühlen starken Zweifels und verstärkter Vorsicht beherrscht mit einer Vorliebe für Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Schemata. Perfektionismus, Pedanterie und Rigidität mindern die Aufgabenerfüllung und Genussfähigkeit in zwischenmenschlichen Beziehungen.

  • Bei der ängstlichen (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung (Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)ängstliche (vermeidende)F60.6) finden sich die Persönlichkeit beherrschende andauernde intensive Gefühle von Anspannung und Besorgtheit, ferner die Vorstellung, sozial minderwertig, unattraktiv oder anderen unterlegen zu sein sowie eine übertriebene Erwartung, von anderen Menschen kritisiert oder zurückgewiesen zu werden.

  • Personen mit abhängiger (asthenischer) Persönlichkeitsstörung (Persönlichkeitsstörung(en)abhängige (asthenische)Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungF60.7) neigen dazu, die meisten wichtigen Lebensentscheidungen nicht selbst zu treffen, sondern an andere zu delegieren. Sie ordnen ihre eigenen Bedürfnisse denen anderer unter und zeigen sich ihnen – vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Angst, von nahen Personen verlassen zu werden und für sich selbst sorgen zu müssen – in übertriebener Weise gefügig.

Klinisch bedeutsam sind noch die narzisstische Persönlichkeitsstörung und die passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung, die in der ICD-10 aufgrund mangelhafter Reliabilität in der Querschnittsdiagnose nicht als diagnostische Kategorie geführt sind. Sie werden als F60.8 notiert:
  • Die narzisstische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)narzisstischeNarzisstische Persönlichkeitsstörung umfasst ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Fantasien oder Verhalten), ein Bedürfnis nach Bewunderung und einen Mangel an Empathie. Die Betreffenden haben ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit, glauben von sich, „besonders“ und einzigartig zu sein und legen ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen. In zwischenmenschlichen Beziehungen sind die Betreffenden ausbeuterisch, zeigen einen Mangel an Empathie sowie arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen.

  • Personen mit einer passiv-aggressiven PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)passiv-aggressivePassiv-aggressive Persönlichkeitsstörung zeigen ein tiefgreifendes Muster negativistischer Einstellungen und passiven Widerstands gegenüber Anregungen und Leistungsanforderungen, denen sie sich in ihrem Umfeld ausgesetzt sehen. Die Personen zeigen passive Widerstände gegenüber Anforderungen im sozialen und beruflichen Bereich und sind häufig der fälschlichen Auffassung, missverstanden oder ungerecht behandelt zu werden.

Diese Typen der Persönlichkeitsstörung lassen sich untereinander nicht scharf abgrenzen. Die starken Überlappungen, die sich im Auftreten multipler Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung bei ein- und demselben Patienten niederschlagen (Bronisch und Mombour 1994), verweisen auf die Problematik einer kategorialen Persönlichkeitsstörung(en)Klassifikation, kategoriale vs. dimensionaleKlassifikation. Vielmehr handelt es sich bei den verschiedenen spezifischen Persönlichkeitsstörungen um unterschiedliche „Modi“ des Konstrukts Persönlichkeitsstörung. Tatsächlich wäre eine dimensionale Konzeptualisierung der Persönlichkeitsstörungen sinnvoller. Bisher konnten sich dimensionale Modelle nicht durchsetzen, vermutlich weil sie mit den medizinischen Diagnosegewohnheiten nur schwer zu vereinbaren sind (Langenbach et al. 2001; Tress et al. 2001; Westen und Shedler 2000). Auch in der seit Mai 2013 vorliegenden DSM-5-Klassifikation (APA 2013) wurde – trotz umfangreicher vorangegangener Diskussionen – schlussendlich die bisherige kategoriale Einteilung beibehalten.

Beziehungs-, Konflikt- und Strukturdiagnostik bei Persönlichkeitsstörungen

Die deskriptiven Kriterien liefern wertvolle Hinweise auf die interpersonelle BeziehungsgestaltungPersönlichkeitsstörungenBeziehungsgestaltungPersönlichkeitsstörung(en)interpersonelle Beziehungen der betroffenen Patienten und beschreiben die Dysfunktionalität ihrer interpersonellen Interaktionsmuster. Sie reichen hingegen meist nicht aus, um therapeutische Entscheidungen im Einzelfall auf eine sichere Grundlage zu stellen. Hierzu bedarf es zusätzlich einer systematischen Erfassung der typischen Muster der BeziehungsgestaltungPersönlichkeitsstörung(en)Beziehungsdiagnostik, der vorherrschenden ungelösten intrapsychischen KonfliktePersönlichkeitsstörung(en)Konfliktdiagnostik und der wichtigsten defizitären Ich-Funktionen und Fähigkeiten, zu deren Kompensation sich die dysfunktionalen Interaktionsmuster ausgebildet haben. Diese drei Aspekte der Psychodynamik von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen lassen sich mithilfe der Operationalisierten Psychodynamischen DiagnostikOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik) (OPD-2; Arbeitskreis OPD 20014) vorteilhaft auf den OPD-Persönlichkeitsstörung(en)OPD-AchsenAchsen „Beziehung“, „Konflikt“ und „Struktur“ Persönlichkeitsstörung(en)Strukturdiagnostikabbilden.
Zur Abbildung der maladaptiven BeziehungsgestaltungBeziehungsgestaltungmaladaptive eignet sich die OPD-Achse „Beziehung“. Da die subjektive Wahrnehmung interpersoneller Beziehungen bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen in typischer Weise stark von derjenigen ihrer Interaktionspartner (und auch des Untersuchers) abweicht, bedarf es einer Beziehungsdiagnostik, die sowohl die Erlebensperspektive des Patienten selbst wie auch diejenige seiner Interaktionspartner (und ebenso des Untersuchers) erfasst.
In der OPD-Achse Beziehung OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Beziehungsachsewerden die Erlebensperspektive des Patienten und die seiner Interaktionspartner unter Berücksichtigung des Selbsterlebens und des Fremderlebens einander gegenüberstellt (Box 64.1).
Eine Patientin mit einer emotional Persönlichkeitsstörung(en)emotional instabileinstabilen Persönlichkeitsstörung (Borderline-Borderline-PersönlichkeitsstörungErlebensperspektivePersönlichkeitsstörung) kann sich z. B. so erleben, dass sie eine verlässliche Beziehung sucht. Andere Menschen erlebt sie so, dass diese sie entweder in unberechenbar zudringlicher Weise bedrängen oder sie durch unvorhersehbares Sich-Abwenden schädigen. Beziehungspartner erleben die Patientin so, als wolle diese sie grundlos angreifen, beschuldigen und kontrollieren. Beziehungspartner verspüren hingegen ihren eigenen Impuls, sich zurückzuziehen, um sich vor ihren Angriffen zu schützen.
Die für Persönlichkeitsstörungen typischen intrapsychischen KonfliktkonstellationenKonflikteintrapsychischePersönlichkeitsstörung(en)Konflikte lassen sich auf der Achse Konflikt der OPD abbildenOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Konfliktachse. Am häufigsten finden wir den Konflikttyp „Individuation vs. Abhängigkeit“ als Ausdruck einer gestörten Balance zwischen Bindung und Differenzierung. In typischer Weise misslingt es Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung, das Bedürfnis nach Bindung und das nach autonomer differenzierter Ausgestaltung ihrer Persönlichkeit in eine Balance zu bringen. Entweder ist das Bedürfnis nach Bindung überstark und das nach Differenzierung zu schwach (wie bei der selbstunsicheren, ängstlichen oder abhängigen Persönlichkeitsstörung), oder das Bedürfnis nach Differenzierung ist extrem ausgeprägt, wobei es zu aggressiven, impulsiven und soziopathischen Verhaltensweisen im zwischenmenschlichen Bereich kommt.

Zum Verständnis der intrapsychischen und der interpersonellen Konfliktdynamik persönlichkeitsgestörter Menschen hat sich das Modell des zyklisch maladaptiven Beziehungsmusters (Cyclic Maladaptive Pattern, CMP)Persönlichkeitsstörung(en)zyklisch maladaptive BeziehungsmusterCyclic Maladaptive Pattern (CMP), Persönlichkeitsstörungen nach Strupp und Binder (1994) bewährt.

Das CMP-Modell verknüpft die negativen Beziehungserwartungen und generalisierten Überzeugungen der Betroffenen von der eigenen Person und ihren Bezugspersonen mit ihren interpersonellen Konsequenzen:
  • Durch ungünstige frühe Beziehungserfahrungen dominieren negative Überzeugungen über die eigene Person (Introjekt) und negative Erwartungen gegenüber wichtigen Bezugspersonen (Rekapitulation; psychoanalytisch: Übertragung). Negative Überzeugungen über die eigene Person sind z. B. die Überzeugung, unwert, unfähig, schuldig usw. zu sein. Negative Erwartungen gegenüber anderen Bezugspersonen umfassen z. B. die Erwartung, dass andere Menschen sich nicht hilfreich, fürsorglich und rücksichtsvoll, sondern abweisend, ausbeuterisch, entwertend und schädigend verhalten. Entsprechend sind positive Persönlichkeitsstörung(en)negative Erwartungen/ÜberzeugungenBeziehungswünsche gegenüber signifikanten Interaktionspartnern blockiert. Wirksam werden hingegen die erwarteten negativen Reaktionen der Interaktionspartner. So kann sich eine Person wünschen, von bedeutsamen anderen Menschen geliebt und unterstützt zu werden. Vor dem Hintergrund der Erfahrung, dass sie sich von ihren frühen Bezugspersonen zurückgewiesen fühlte, erwartet sie jedoch, von ihnen übersehen und zurückgewiesen zu werden.

  • Diese Rekapitulationen bzw. Übertragungen prägen das Verhalten gegenüber anderen Menschen. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zeigen ein ihren Erwartungen entsprechendes Verhalten gegenüber anderen Menschen. Sie ziehen sich zurück und meiden soziale Kontakte, um sich vor Zurückweisung zu schützen, sind übervorsichtig, vermeidend oder auch präventiv aggressiv. Typischerweise waren die meisten Verhaltensweisen, die in den aktuellen Beziehungen dysfunktional und maladaptiv erscheinen, unter schwierigen Lebensumständen einmal funktional und geeignet, das psychische Überleben zu sichern. Sie dienten der Selbstregulation und gewährleisteten eine gewisse psychische Stabilität. So können aufdringliche und theatralische Verhaltensweisen einer Person mit einer Persönlichkeitsstörung(en)histrionischehistrionischen Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung das Ziel verfolgen, die Aufmerksamkeit auf die eigene Person zu richten – ein Verhaltensmuster, das unter beziehungstraumatischen Umständen die einzige Möglichkeit darstellte, um von relevanten Bezugspersonen wahrgenommen zu werden. Manipulative Verhaltensweisen einer Patientin mit einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung können das Ziel haben, Kontrolle auszuüben, um nicht unerträgliche Gefühle des Kontrollverlusts und Ausgeliefertseins entstehen zu lassen. Das übertriebene Misstrauen einer Person mit Persönlichkeitsstörung(en)paranoideparanoider Paranoide PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung kann ebenso wie das anklammernde Verhalten einer Patientin mit abhängiger PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)abhängige (asthenische)Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung in einem bedrohlichen und unberechenbaren familiären Umfeld Möglichkeiten der Bewältigung und Anpassung zur Verfügung gestellt haben.

  • All diese Muster, die einmal adaptiv waren, erweisen sich unter gegenwärtigen Bedingungen aber als maladaptiv und führen zu negativen Beziehungserfahrungen, indem Interaktionspartner sich zurückziehen, Vorwürfe erheben oder verletzend oder zurückweisend reagieren, den Patienten beschuldigen oder in aggressiver Weise gegen ihn vorgehen.

  • Die negativen emotionalen Reaktionen der Interaktionspartner lösen aufseiten der gestörten Personen negative Emotionen aus. Die wiederholte Erfahrung dieser Sequenzen verstärkt die maladaptiven Persönlichkeitsstörung(en)zyklisch maladaptive BeziehungsmusterBeziehungsmusterBeziehungenmaladaptive und wird schließlich Teil der psychischen Struktur. Der Vorgang wird als Persönlichkeitsstörung(en)IntrojektionIntrojekt(ion)PersönlichkeitsstörungenIntrojektion bezeichnet, die verinnerlichte Struktur als Introjekt. Ein Introjekt ist ein Erfahrungsspeicher, der den Umgang einer Person mit sich selbst beschreibt. So kann eine Person das Selbstbild eines Menschen entwickeln, der es nicht wert ist, wahrgenommen und unterstützt zu werden.

Unter Bezug auf die psychoanalytische Theorie der Verinnerlichung (Internalisierung) früher BeziehungserfahrungenBeziehungserfahrungenfrühePersönlichkeitsstörung(en)Beziehungserfahrungen, frühe wie auch den bindungstheoretischen Ansatz des verinnerlichten Arbeitsmodells von Beziehungen können die Elemente des zyklisch maladaptiven BeziehungsmustersPersönlichkeitsstörung(en)zyklisch maladaptive Beziehungsmuster mit den wichtigsten frühen Beziehungserfahrungen in Verbindung gebracht werden.

Dabei lassen sich die folgenden drei Modi der Verinnerlichung früher Beziehungserfahrungen und damit der Persönlichkeitsbildung (!) drei Elementen des CMP zuordnen (Tress et al. 1996; Abb. 64.1):
  • Durch den Modus der Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen wird das Verhalten gegenüber anderen Personen beeinflusst. Beispiel: Personen verhalten sich gegenüber anderen Menschen so, wie eine wichtige Bezugsperson sich ihnen gegenüber verhalten hatte.

  • Persönlichkeitsstörung(en)RekapitulationenRekapitulationen bzw. ÜbertragungPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)ÜbertragungÜbertragungen prägen die negativen Erwartungen und Befürchtungen. Beispiel: Personen erwarten von ihren aktuellen Interaktionspartnern die gleichen negativen Verhaltensweisen, die sie von ihren frühen Bezugspersonen her kennen.

  • Über den Modus der Persönlichkeitsstörung(en)IntrojektionIntrojekt(ion)PersönlichkeitsstörungenIntrojektion entsteht das Introjekt, d. h. die Art und Weise, wie eine Person sich sieht und mit sich selbst umgeht. Die Person sieht und behandelt sich so, wie sie von ihren wichtigsten Bezugspersonen gesehen und behandelt wurde.

Alle drei Modi dienen der Bindung an das frühe Zuhause, die seelische Heimat, wie schrecklich es dort auch gewesen sein mag. Die Relevanz der heutigen psychosozialen Realität, insbesondere der tatsächlichen Beziehungsmöglichkeiten tritt demgegenüber drastisch zurück.
Schließlich sind Persönlichkeitsstörungen so gut wie immer mit Einschränkungen relevanter Ich-FunktionenPersönlichkeitsstörung(en)Ich-Fähigkeiten/-FunktionenIch-FunktionenPersönlichkeitsstörungen und -Fähigkeiten verbunden. Eine angemessene Beschreibung der Ich-Funktionseinschränkungen ist mithilfe der Strukturachse der OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2014) möglich. Struktur wird nach der OPDOPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)Strukturachse definiert als Struktur des Selbst und seiner Beziehung zu den wichtigsten Bezugspersonen (Rudolf et al. 1995). Die Strukturachse der OPD erfasst strukturelle Einschränkungen in folgenden Bereichen:Persönlichkeitsstörung(en)strukturelle Einschränkungen
  • Kognitive Fähigkeiten der Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung (Selbstreflexion, Affektdifferenzierung, Identität, Selbst-Objekt-Differenzierung, ganzheitliche Objektwahrnehmung)

  • Selbststeuerung und Regulierung des Objektbezugs (Impulssteuerung, Affekttoleranz, Selbstwertregulierung, Beziehungen schützen, Interessenausgleich, Antizipation)

  • Kommunikation nach innen und außen (Affekte erleben, Fantasie nutzen, Körperselbst, Kontaktaufnahme, Affektmitteilung, Empathie)

  • Bindung nach innen und außen (Internalisierung, Introjekte nutzen, variable Bindung, Bindungsfähigkeit, Hilfe annehmen, Bindungen lösen)

    1

    Der Begriff SASB-Fokus bezieht sich auf die drei Foki der strukturalen Analyse sozialen Verhaltens (Structural Analysis of Social Behavior; Benjamin 1974).

Für jede Strukturdimension können vier Niveaus der strukturellen IntegrationIntegration, strukturelle differenziert werdenPersönlichkeitsstörung(en)Niveau der strukturellen Integration: gut, mäßig, gering, desintegriert. Unter dem Niveau der Integration wird der Grad verstanden, mit dem die Person über die jeweiligen Fähigkeiten bzw. Ich-Funktionen verfügen kann.
Unter den zahlreichen ich-strukturellen Einschränkungen von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sollen zwei klinisch besonders wichtige Einschränkungen hervorgehoben werden. Durch schwere und anhaltende Trauma(tisierungen)PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)TraumatisierungenTraumatisierungen kann sowohl die Fähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung der eigenen emotionalen Befindlichkeit als auch die Fähigkeit zur Persönlichkeitsstörung(en)ich-strukturelle EinschränkungenPersönlichkeitsstörung(en)EmotionsregulationEmotionsregulationPersönlichkeitsstörungenEmotionsregulation geschwächt sein (van der Kolk et al. 1994; Cicchetti und White 1990). Die Fähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung von Emotionen kann auch deshalb rudimentär geblieben sein, weil das Erleben und Benennen von Gefühlen seitens der misshandelnden Bezugspersonen als unerlaubt unterdrückt und zusätzlich bestraft wurde. Vielfach wurden die erlebten Gefühle als unzutreffend disqualifiziert, oder den Patienten wurde die Berechtigung abgesprochen, Gefühle von Schmerz, Wut oder Trauer zu erleben. Wenn Kindern die Richtigkeit ihrer Wahrnehmung abgesprochen oder wenn der Ausdruck ihrer Gefühle behindert wird, resultiert typischerweise eine Störung der Fähigkeit, die Richtigkeit der eigenen Wahrnehmung zu beurteilen.
Strukturelle Strukturelle Defizite, PersönlichkeitsstörungenDefizite können auch bei einer Vielzahl anderer Störungsbilder vorkommen, ohne dass die deskriptiven Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung in jedem Fall erfüllt sein müssen. Es ist geradezu charakteristisch für psychosomatische Erkrankungen (Psychosomatosen) und somatoforme Störungen, dass eine defizitäre Affektwahrnehmung zur somatischen Symptombildung führt.

Zusammenhänge zwischen Persönlichkeits- und somatoformen Störungen: Häufigkeitsbeziehungen

Persönlichkeitsstörung(en)Komorbidität Im Folgenden sollen nun mögliche Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsstörungen und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenPersönlichkeitsstörungen, komorbidePersönlichkeitsstörung(en)somatoforme Störungen, komorbide betrachtet werden. Diese betreffen die auffällig hohe Komorbidität, Ähnlichkeiten der Affektverarbeitung sowie gemeinsame entwicklungsgeschichtliche Wurzeln.
Verschiedene Studien haben die Häufigkeit eines gemeinsamen Vorkommens von Persönlichkeitsstörungen und somatoformen Störungen untersucht. Methodisch ergeben sich zahlreiche Schwierigkeiten bei der Einschätzung, inwieweit eine Störung der Persönlichkeit als von der somatoformen Erkrankung unabhängig oder als ihre Folge anzusehen ist (Garralda 1992). In vielen Fällen hat die Persönlichkeitsstörung das Leben eines Patienten von frühen Jahren an begleitet, sodass es unrealistisch ist, eine „prämorbide Persönlichkeit“ erfassen zu wollen.

Bei Patienten mit somatoformen Störungen findet sich eine höhere Rate an Persönlichkeitsstörungen als bei anderen Achse-I-Diagnosen (Bass und Murphy 1991).

Mit dem Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality DisordersStructured Clinical Interview for DSM-III-R Personality DisordersPersönlichkeitsstörung(en)Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders fanden sich bei 94 Patienten mit Somatisierungsstörungen aus der Primärversorgung in 61 % mindestens eine DSM-III-R-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung und in mehr als der Hälfte der Fälle zwei oder mehr. Die häufigsten Typen waren vermeidende (Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung27 %), paranoide Paranoide Persönlichkeitsstörung(21 %), selbstzerstörerischePersönlichkeitsstörung(en)selbstzerstörerische (self-defeating; 19 %) und zwanghaftePersönlichkeitsstörung(en)zwanghafteZwanghafte Persönlichkeitsstörung (obsessive-compulsive; 17 %) Persönlichkeitsstörung. Eine Persönlichkeitsstörung(en)histrionischehistrionische Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung war in 12,8 % der Stichprobe und eine Persönlichkeitsstörung(en)antisozialeantisoziale Antisoziale PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung in 7,4 % diagnostiziert worden (Rost et al. 1992).
In einer britischen Studie über ambulante Patienten eines Allgemeinkrankenhauses untersuchten Stern et al. (1993) 25 Patienten mit Somatisierungsstörungen im Vergleich zu einer Gruppe gematchter Patientenkontrollen. Die Kontrollpatienten hatten alle DSM-III-R-Achse-I-Diagnosen mit affektiven und Angststörungen. Die Prävalenz der Persönlichkeitsstörungen unter den Patienten mit Somatisierungsstörungen betrug 72 % im Vergleich zu 36 % bei den Kontrollpatienten. Diese Rate von Persönlichkeitsstörungen ist höher als diejenige für jede andere untersuchte Störungsgruppe. Am häufigsten fanden sich bei Somatisierungsstörungen passiv-abhängige, histrionische und sensitiv-aggressive Persönlichkeitsstörungen.
Ähnliches gilt für die somatoforme Somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörungen/-syndromesomatoformeSchmerzstörung. Studien an Patienten mit chronischen SchmerzSchmerzenchronischePersönlichkeitsstörung(en)Schmerzsyndromesyndromen zeigten, dass diese in hohem Maße Persönlichkeitsstörungen aufwiesen. Untersucht wurden 283 konsekutive Aufnahmen in einer Schmerzklinik. Alle Patienten hatten über einen Zeitraum von > 2 Jahren über Schmerzen geklagt und schlecht auf konventionelle Therapie angesprochen. 59 % der Patienten erfüllten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (62 % Männer, 55 % Frauen). Die häufigsten Diagnosen waren Persönlichkeitsstörung(en)abhängige (asthenische)abhängige Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungKomorbiditätPersönlichkeitsstörung (17 %), passiv-Persönlichkeitsstörung(en)passiv-aggressiveaggressive Passiv-aggressive PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung (15 %) und Persönlichkeitsstörung(en)histrionischehistrionische Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung (12 %). Männer hatten mit größerer Häufigkeit eine paranoide oder Persönlichkeitsstörung(en)narzisstischenarzisstische Narzisstische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung, während bei Frauen eher eine histrionische Persönlichkeitsstörung diagnostiziert wurde (Fishbain et al. 1986).
Somatisierung(sstörungen)Persönlichkeitsstörungen, komorbidePersönlichkeitsstörung(en)Somatisierungsstörungen, komorbideBei Somatisierungsstörungen scheinen ähnliche Zusammenhänge zu bestehen. So betrug die Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen bei Patienten mit Somatisierungsstörungen 62,9 % (García-Campayo et al. 2007). Eine Metaanalyse der Studien zu Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Therapeutische Beziehungsomatisierende PatientenSomatisierungsstörungen fand im Durchschnitt Effektstärken von mindestens rs = 0,2 für den Zusammenhang zwischen Somatisierungsstörungen und der antisozialen, Borderline-, narzisstischen, histrionischen, vermeidenden und dependenten Persönlichkeitsstörung (Bornstein und Gold 2008).
Umgekehrt zeigt sich, dass bei Persönlichkeitsstörungen eine Komorbidität körperlicher Persönlichkeitsstörung(en)körperliche Erkrankungen, komorbideErkrankungen eine bedeutende Rolle spielt. Patienten, die zusätzlich zu einer anderen psychiatrischen Erkrankung die Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllen, haben häufiger Probleme mit der körperlichen Gesundheit als Patienten ohne die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Auch haben Patienten mit einer dekompensierten Borderline-Borderline-Persönlichkeitsstörungmedizinische ProblemePersönlichkeitsstörung mehr medizinische Probleme als Patienten mit einer remittierten Borderline-Persönlichkeitsstörung (Frankenburg und Zanarini 2006). Patienten mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung hatten häufiger auch eine Diagnose einer somatoformen Störung als Patienten ohne eine solche Diagnose (Zimmerman und Mattia 1999). Gehäuft werden bei Patienten mit Borderline-MigräneBorderline-PersönlichkeitsstörungKopfschmerzenBorderline-PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung chronische Kopfschmerzen (Saper und Lake 2002) und Migräne (Rothrock et al. 2007) beschrieben.

Lange Erkrankungsdauer und frühes Erkrankungsalter stellen offenbar eine wichtige Gemeinsamkeit zwischen Persönlichkeitsstörungen und somatoformen Störungen dar.

In einer Studie betrug das mittlere Alter bei Krankheitsbeginn 14 Jahre, die durchschnittliche Dauer der Symptome lag bei 30 Jahren. Drei Viertel dieser Patienten hatten angegeben, sie seien ihr ganzes Leben lang „krank“ gewesen (Bass und Murphy 1991). In der Studie von Simon und Korff (1991), der eine Analyse der Daten aus einer Bevölkerungsstichprobe von mehr als 18 000 Probanden zugrunde liegt, betrug die Symptomremissionsrate weniger als 8 %; das bedeutet, dass > 92 % der Patienten ihre Symptome schon im vorhergehenden Monat aufwiesen. Wenn Patienten einmal eine Somatisierungsstörung hatten, war es unwahrscheinlich, dass sie jemals remittierten. Auch in dieser Studie fand sich eine lange Erkrankungsdauer: 40 % berichteten über einen Symptombeginn im Alter von 10 Jahren oder früher und 55 % im Alter von 15 Jahren oder früher. Die Autoren schließen daraus, dass somatoforme Störungen früh beginnen, dass sie chronisch sind und nicht zur Remission neigen, ähnlich wie es für Persönlichkeitsstörungen beschrieben wird (Simon und Korff 1991).

Als weitere Gemeinsamkeit müssen nicht nur Persönlichkeitsstörungen, sondern auch somatoforme Störungen durch Somatoforme StörungenBeziehungscharakteristikaBeziehungscharakteristika beschrieben werden.

Im Gegensatz zu allen anderen symptomatischen Diagnosen wurde in die ICD-10-Definition der somatoformen Störungen die Störung der Arzt-Patient-Somatoforme StörungenArzt-Patient-Beziehung/-InteraktionBeziehung als Definitionskriterium mit aufgenommen. Somatoforme Störungen lassen sich charakterisieren durch die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome und die hartnäckige Forderung des Patienten nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Befunde und trotz der Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Der Patient widersetzt sich, so die Definition, den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache auch nur zu diskutieren. Die Folge ist – sowohl aufseiten des Arztes als auch des Patienten – ein Zirkel aus Hoffnung, Enttäuschung und Ohnmacht, der sich ständig wiederholt, wenn der Patient den als inkompetent oder hilfsunwillig wahrgenommenen Arzt verlässt und sich dem nächsten zuwendet. Die zugrunde liegende Beziehungsstörung kann indessen nicht in den Dialog gebracht werden, weil eine gestörte Fähigkeit zur Affektwahrnehmung und Affektdifferenzierung und mit ihr der Symbolisierungsfähigkeit es nicht gestattet, die für die Beziehungsregulation wichtigen Gefühle in Sprache zu fassen. Eine solche Diskrepanz zwischen Erwartungen und realisierten Beziehungen findet sich sonst nur bei den Persönlichkeitsstörungen.

Persönlichkeitsstörungen als Bindungsstörungen

Empirische Untersuchungen Persönlichkeitsstörung(en)BindungsstörungenBindungsstörungenPersönlichkeitsstörungenzeigen klare Zusammenhänge zwischen frühen Trauma(tisierungen)PersönlichkeitsstörungenTraumatisierungen, unsicheren Bindungsstilen Bindung(sbeziehungen)unsichereund Persönlichkeitsstörungen. Die meisten, wenn auch nicht alle Studien finden einen Zusammenhang zwischen einem ängstlich-ambivalenten Bindungsstil und der Diagnose einer Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungBindungsmusterunsichere. So fanden Fonagy et al. (1996) bei drei Viertel der Patienten mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung einen ängstlich-verwickelten (preoccupied) Bindungsstil. Dabei zeigte sich, dass die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung eng mit einer Bindungsklassifikation verbunden war, die auf ein unverarbeitetes Trauma hindeutet. Auch bei Personen mit einer abhängigen PersönlichkeitsstörungAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungBindungsmuster, unsichere wurden unsichere Bindungsmuster gefunden (Rosenstein und Horowitz 1996; West und Sheldon 1988), oft mit der Neigung zu stark idealisierenden Schilderungen ihrer Kindheit (Rosenstein und Horowitz 1996). Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung unterschieden sich von Patienten mit einer dependenten Persönlichkeitsstörung nicht hinsichtlich des Ausmaßes der frühen Traumatisierung, wohl aber hinsichtlich des Ausmaßes unverarbeiteter (Borderline-PersönlichkeitsstörungTrauma, unverarbeitetesunresolved) Traumata. Während die Patienten mit dependenter Persönlichkeitsstörung über kohärente Strategien verfügten, um mit traumabezogenen Gedanken und Affekten umzugehen, konnten Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht in kohärenter Weise über die Traumatisierungen sprechen (Patrick et al. 1994). Andere Autoren liefern Hinweise, dass eine Desorganisation des Bindungssystems zur Borderline-Pathologie disponiert (Lyons-Ruth 1991).
Demgegenüber scheint die dissoziale PersönlichkeitsstörungDissoziale PersönlichkeitsstörungBindungsstil, unsicher-distanzierter mit einem unsicher-distanzierten Bindungsstil verbunden zu sein. So fanden sich bei gefangenen Straftätern im Gegensatz zu Normalpersonen häufiger distanzierte Bindungsstile, aber auch häufiger Zuordnungen zur Kategorie des ungelösten Traumas (Frodi et al. 2001).

Undifferenzierte Affektivität bei Persönlichkeits- und bei somatoformen Störungen

Störungen der Fähigkeit zur differenzierten Wahrnehmung von Emotionen sind ein weiteres gemeinsames Merkmal von PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Affektwahrnehmung, gestörte und somatoformen StörungenSomatoforme StörungenAffektstörungen. Durch sie geraten die Betroffenen unter entsprechenden Auslösebedingungen in undifferenzierte Affekt- und Spannungszustände, die sie als diffus, bedrohlich und überwältigend empfinden (Monsen et al. 1996, 2000; Waller und Scheidt 2004; de Gucht et al. 2004).
Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenAlexithymie können emotionale Gesichtsausdrücke schlechter identifizieren als Probanden (Beck et al. 2013; Pedrosa et al. 2008). Sie können ihre undifferenzierten Affekt- und Spannungszustände typischerweise nicht in Worte fassen, sondern erleben sie vor allem körperlich. Die als AlexithymieAlexithymiesomatoforme Symptombildung bezeichnete Unfähigkeit, Emotionen zu erkennen und zu verbalisieren (Marty 1976; Fain 1991; McDougall 1980), stellt eine Grundlage der somatoformen Symptombildung dar. Zahlreiche empirische Untersuchungen belegen, dass Menschen mit somatoformen Störungen im Vergleich zu sowohl gesunden (Fernandez et al. 1989; Porcelli et al. 1995; Sriram et al. 1987; Waller und Scheidt 2004) als auch körperlich kranken Personen (Bach und Bach 1996; Kooiman et al. 2000; Lumley et al. 1997) eine deutlich höhere Ausprägung an Alexithymie aufweisen.
Betrachtet man die Art und Weise, wie Affekte sich normalerweise aufbauen, so kommt es zu einer Aktivierung des vegetativen und endokrinen Systems durch besonders aktivierende Umweltbedingungen. Danach werden die motorischen Handlungsbereitschaften aktiviert, und es kommt zur Wahrnehmung psychophysiologischer Abläufe wie Herzklopfen und Atemfrequenz. Manche Personen spüren ihren Blutdruck, sie beginnen zu schwitzen usw. Den letzten Schritt in der Abfolge bildet die Wahrnehmung der Gefühle (Krause 2006).
Patienten mit psychosomatischen Störungsbildern berichten somit über die physiologischen Abläufe der Affekte im Körper und nicht über ihr gefühlshaftes Erleben. Interaktionspartner erkennen oft die physiologische Aktivierung von Mimik, Körperhaltung und Gestik. Die Augen werden aufgerissen, oder es gelangt ein Wuteffekt ins Gesicht, aber nicht ins Gefühl, sodass das Gegenüber die Emotionalität des Patienten an der Mimik ablesen, aber darüber nicht in einen verständnisvollen Dialog eintreten kann. Es kommt nicht zur bewussten Eigenwahrnehmung der psychischen und körperlichen Veränderung und nicht zu einer sprachlichen Benennung der Affekte, etwa als Angst oder Freude, Wut oder Trauer, sondern es bleibt bei der Schilderung der körperlichen Begleitphänomene von Affekten.
Inzwischen ist gut erforscht, dass die Gründe für Störungen der AffektwahrnehmungAffektwahrnehmung, gestörtePersönlichkeitsstörung(en)Emotionswahrnehmung in einer defizitären frühen dyadischen Affektregulierung durch die primäre Bezugsperson zu suchen sind. Eine unzureichende und inadäquate Affektspiegelung durch die frühe Bezugsperson hat zur Folge, dass die physiologischen Emotionsabläufe im Körper des Kindes zwar stattfinden, aber der Affekt nicht wahrgenommen wird und nicht ins Bewusstsein gelangt (Fonagy et al. 2002).

Die Patienten können diese Affekte zwar verbal benennen, sind aber aufgrund mangelnder Erfahrung nicht in der Lage, ihnen eine emotionale Bedeutung zu geben; entsprechend bildet sich kein Verhalten zur Bewältigung von Affekten aus. Stattdessen neigen Patienten mit somatoformen Störungen zu ausgeprägter Hilflosigkeit und zu unzureichender Selbstfürsorge. Sie sind unfähig, sich mit der Bitte um Hilfe an ihre Umwelt und ihre Bezugspersonen zu wenden, weil sie nicht wissen, wozu sie Hilfe benötigen. Stattdessen kommt es zu maladaptiven Denkprozessen im Form fixierter Krankheitsüberzeugungen (Rudolf und Henningsen 2003; Hennigsen et al. 2002).

Zahlreiche Studien belegen die Bedeutung der frühen Bindung für die Fähigkeit, Affekte zu repräsentieren, zu tolerieren und zu regulieren. So weisen Lemche et al. (2004) nach, dass unsicherBindung(sbeziehungen)unsichere gebundene und desorganisiertBindung(sbeziehungen)desorganisierte gebundene Kinder entweder gar nicht oder deutlich verspätet ein Vokabular entwickeln, mit dem sie ihren emotionalen Zustand beschreiben können, während sicher gebundene Kinder diese Sprache sehr einfach erwerben. Ein sicherer Bindungsstil ist mit der Fähigkeit verbunden, emotionale Themen zu diskutieren und komplexe emotionale Zustände zu verstehen (de Rosnay et al. 2002; Laible et al. 1998, 2000).
Bei den PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Affektregulierung zeigt sich die Störung der Affektregulierung am eindrücklichsten bei der emotional instabilen (Borderline)-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektregulierung. Hier kommt es zu meist abrupten Änderungen der Stimmungslage und zur Aktualisierung wechselnder emotionaler Zustände. Im Unterschied zu vielen somatoformen Störungen ist die Emotionswahrnehmung nicht herabgesetzt; vielmehr werden heftige Emotionen wahrgenommen. Gestört ist jedoch die Fähigkeit der Steuerung und der differenzierten Wahrnehmung dieser Emotionen. Nach neuerer Auffassung sind für die intensiven und anhaltenden negativen emotionalen Reaktionen von Borderline-Patienten vor allem Stimuli verantwortlich, die mit der Erinnerung an Misshandlungen oder Verlassenwerden verbunden sind (Lobbestael und Arntz 2010).
Die in der Regel undifferenzierten Affektzustände werden typischerweise durch Alltagssituationen ausgelöst, die – für die Betroffenen meist nicht bewusst – assoziativ mit früherem traumatischem Erleben von Ohnmacht, Hilflosigkeit und Verlassensein verbunden sind. Die Personen reagieren auf die Alltagsreize mit einer Intensität, die einer traumatischen Situation angemessen wäre. SelbstverletzungshandlungenSelbstverletzungentraumatisch bedingte Affektzustände, SubstanzmissbrauchSubstanzmissbrauchtraumatisch bedingte Affektzustände und bulimischeBulimia nervosatraumatisch bedingte Affektzustände Symptome können als Versuche der Bewältigung unerträglicher traumatisch bedingter Affektzustände angesehen werden (Favazza et al. 1989).
Bei anderen Persönlichkeitsstörungen kann die Störung der Emotionsregulierung durch interpersonelle Regulationsmuster und geeignete Lebensarrangements über längere Zeit kompensiert bleiben, sodass die Personen zunächst nicht in dem Maße affektiv dysreguliert erscheinen wie Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, sondern vor allem durch ihre dysfunktionellen Beziehungs- und Interaktionsmuster auffallen.

Viele der „auffälligen“ Persönlichkeitsmerkmale haben eine Schutzfunktion im Dienste der Selbstregulation.

So kann das Rückzugsverhalten eines Patienten mit schizoider PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en)schizoideSchizoide PersönlichkeitsstörungRückzugsverhalten vor Verletzungen und Demütigungen in zwischenmenschlichen Beziehungen schützen. Das anklammernde Verhalten einer Patientin mit abhängiger PersönlichkeitsstörungAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungSelbstregulation kann vor unerträglichen Trennungsängsten schützen. Mit seinen Entwertungen schützt sich der Patient mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung vor Kränkungen durch seine Interaktionspartner.

Erst der Wegfall der kompensatorischen Muster und Lebensformen lässt die zugrunde liegende Störung der Emotionsregulierung manifest werden.

So kann bei Patienten mit einer abhängigen Persönlichkeitsstörung die gestörte Regulierung ihrer Trennungs- und Verlassenheitsängste so lange kompensiert bleiben, wie Personen verfügbar sind, welche die benötigte Steuerungsfunktion übernehmen. Die gestörte SelbstwertregulierungNarzisstische PersönlichkeitsstörungSelbstwertregulierungSelbstwertregulation eines Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung wird so lange klinisch nicht relevant werden, wie Personen und Umstände für Bewunderung und Spiegelung sorgen. Erst wenn diese stabilisierenden Umstände wegfallen, manifestiert sich die Störung der Emotionsregulierung in zumeist depressiven Dekompensationen.

Traumatische Vorgeschichte bei Persönlichkeits- und bei somatoformen Störungen

In zunehmendem Maße werden Traumatisierungen Trauma(tisierungen)somatoforme StörungenTrauma(tisierungen)PersönlichkeitsstörungenSomatoforme StörungenTraumatisierungenPersönlichkeitsstörung(en)Traumatisierungenin der Kindheit als wichtiger Faktor für die Entstehung von PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Prädiktoren angesehen (Wöller 2013). Namentlich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung wurden in bis zu zwei Dritteln der Fälle körperliche oder sexuelle Traumatisierungen gefunden (Paris et al. 1994; Yen et al. 2002; Zanarini et al. 2002). Neuere Studien betonen den Einfluss emotionaler MisshandlungPersönlichkeitsstörung(en)MisshandlungserfahrungenMisshandlungemotionale in der Kindheit auf die spätere Entwicklung einer Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungPrädiktoren (Lobbestael et al. 2010; Widom et al. 2009). Bei der dissozialen PersönlichkeitsstörungDissoziale PersönlichkeitsstörungPrädiktoren konnten körperliche MisshandlungMisshandlungkörperliche und VernachlässigungVernachlässigung in der Kindheit in kontrollierten Studien als signifikante Prädiktoren identifiziert werden (Hartkamp et al. 2001; Straus et al. 1997; Rauchfleisch 1997). So zeigen die vorliegenden Studien, dass 80–90 % der jugendlichen Straftäter eine Vorgeschichte von Misshandlungen aufweisen und dass etwa ein Viertel der von schweren Misshandlungen betroffenen Jugendlichen straffällig werden (Taylor 1986). Auch bei der paranoiden, schizoiden und ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung fanden sich bedeutsame Raten unterschiedlicher Misshandlungsformen in der Kindheit (Lobbestael et al. 2010).
Trotz dieser Zusammenhänge darf nicht übersehen werden, dass bei der Entstehung von Persönlichkeitsstörungen immer genetisch-konstitutionelle Faktoren, lebensgeschichtliche Belastungsfaktoren und protektive Faktoren auf komplexe Art zusammenwirken (Paris 1994; Zanarini und Frankenburg 1997). Zwillingsuntersuchungen zeigen die Relevanz genetischer Einflüsse auf die Entstehung von PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)genetische Einflüsse (New et al. 2008). Bei gleichen Umweltbedingungen kann die Präsenz eines bestimmten Haplotyps maßgeblich beeinflussen, ob sich eine Persönlichkeitsstörung entwickelt oder nicht (Ni et al. 2006). Andererseits lehrt die neuere epigenetische Forschung, in welchem Maße Umweltfaktoren die Genexpression beeinflussen können (Champagne 2008).

Aversive kindliche Belastungen und ihre Folgen für die Gesundheit des Erwachsenen

Somatische Erkrankungenaversive kindliche BelastungenAversive Kindheitsbelastungen (ACE)gesundheitliche FolgenPersönlichkeitsstörung(en)aversive kindliche BelastungenWie schlägt sich nun die Tatsache, dass aversiver Persönlichkeitsstörung(en)ACE-BelastungenBeziehungsstress im frühen Leben dauerhafte, auch zerebrale Dysfunktionen hinterlässt, in der Entwicklung von somatischen ErkrankungenSomatische Erkrankungenaversive kindliche Belastungen niederGesundheitaversive kindliche Belastungen?
Antworten hierauf geben die Forschungen um Vincent J. Felitti (1998, 2002). Die sog. Adverse Childhood Experience (ACE) Study am Zentrum für präventive Medizin des Kaiser Permanente Department2

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Eine private Gesundheitsversicherung (Health Maintenance Organisation, HMO), in der Angehörige des unteren und gehobenen Mittelstands rundum krankenversichert sind.

im kalifornischen San DiegoPersönlichkeitsstörung(en)Adverse Childhood Experience (ACE) StudyAdverse Childhood Experience (ACE) Study befasste sich mit der Frage, wie Kindheitsbelastungen die Gesundheit Erwachsener noch nach Jahrzehnten beeinflussen. Man stieß auf eindrucksvolle Zusammenhänge zwischen negativen emotionalen Erlebnissen und Erfahrungen während Kindheit/Jugend und der körperlichen und seelischen Beeinträchtigung der Betroffenen im späteren Erwachsenenalter einschließlich ihrer deutlich erhöhten Mortalität.
Aversive Kindheitsbelastungen (ACE)AdipositasDie ACE-Forschungen nahmen ihren Ausgang von einem Anti-AdipositasAdipositasaversive kindliche Belastungen-Programm, bei dem häufig gerade die Teilnehmer mit erfolgreicher Gewichtsreduktion vorzeitig abbrachen und ihr altes Gewicht bald wieder erreicht hatten. Die objektive Gewichtsreduktion war nämlich subjektiv von starkem Unbehagen begleitet. Außerdem enthüllten biografische Interviews mit knapp 300 der adipösen Teilnehmer, dass sie in ihrer Kindheit überzufällig häufig einen schweren aggressivenMissbrauchaggressiver und/oder sexuellen MissbrauchMissbrauchsexueller erlitten hatten. Für sie war ihr Übergewicht einerseits ein Problem, andererseits – sowohl im innerseelischen Erleben als auch psychosozial – die protektive Lösung ihrer Probleme. Die Adipositas reduzierte nämlich ihre unangenehmen Spannungsgefühle und latente Ängste vor weiteren missbräuchlichen Übergriffen.
Aus solchen Beobachtungen ging die ACE-Studie hervor. Von den 55 000 Versicherten bat man anlässlich ausführlicher biomedizinisch-psychosozialer Routineuntersuchungen 26 000, an einer freiwilligen Befragung hinsichtlich ihrer KindheitsbelastungKindheitserfahrungen, belastende und ihres derzeitigen Gesundheitszustands teilzunehmen. 71 % hiervon wirkten schließlich effektiv an der Befragung mit. Diese ca. 17 500 Freiwilligen beantworteten dabei einen Fragebogen zu acht unterschiedlichen Kategorien des kindlichen Missbrauchs und familiärer Dysfunktionalität (Tab. 64.1).
Der individuelle ACE-Wert eines Versicherten ergibt sich aus der numerischen Anzahl seiner angegebenen Belastungsfaktoren.
Die Ergebnisse der ACE-Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen:
  • Psychosoziale Psychosoziale Belastungenin der Kindheit, PersönlichkeitsstörungenBelastungsfaktorenPersönlichkeitsstörung(en)psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit sind viel häufiger als angenommen. Mehr als die Hälfte der versicherten Mittelschichtpatienten hatte zumindest eine, etwa ein Viertel zwei Belastungsfaktoren aufzuweisen; ca. 6 % der Gruppe berichten von vier Faktoren. Die Faktoren selbst waren untereinander relativ hoch korreliert, sie treten mithin selten allein auf. Dies betrifft insbesondere den körperlichen und den verbalen Missbrauch.

  • Es besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Anzahl frühkindlicher Belastungsfaktoren und der Anzahl gesundheitlich riskanter Verhaltensweisen im Erwachsenenalter (Abb. 64.2). Obgleich die Arbeitsgruppe um Felliti das Thema der Persönlichkeitsstörungen nicht explizit thematisiert, so ist doch evident, dass Menschen mit vier oder mehr gesundheitlich riskanten Verhaltensweisen in die Kategorie einer Persönlichkeitsstörung, etwa des dissozialen, abhängigen oder Borderline-Typs fallen dürften. Mit anderen Worten:

Eine aversive Hochbelastung in der Kindheit zieht eine größere Anzahl riskanter gesundheitlicher Verhaltensweisen im Sinne einer dysfunktionalen „Selbstbehandlung“ nach sich. Letztere qualifizieren den Betroffenen entsprechend der gängigen Klassifikationssysteme als Fall einer Persönlichkeitsstörung.

  • Patienten mit hoher ACE-Persönlichkeitsstörung(en)ACE-BelastungenBelastung sind als Erwachsene hochgradig gesundheitsgefährdetSomatische Erkrankungenaversive kindliche BelastungenAversive Kindheitsbelastungen (ACE)Risikoverhalten, gesundheitliches; ihr autodestruktives Gesundheitsverhalten folgt dabei dem Modell der oben erwähnten adipösen Patienten. Sie rauchen etwa verstärkt zur Milderung ihrer diffusen seelischen Spannungszustände. Zwischen dem Nikotinkonsum und der Höhe der ACE-Werte besteht eine lineare Dosis-Wirkungs-Relation. Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) sind das zwangsläufige Ergebnis. Sollte man deshalb, so fragt Felliti (2002: 364) konsequent, COPD nicht besser als psychosomatische Erkrankung verstehen? Gleiches gilt für die Anzahl der Sexualpartner in Verbindung mit der Häufigkeit sexuell übertragbarer Erkrankungen und schließlich einer konsekutiven Hepatitis. Dies lässt sich auf intravenösen Drogenmissbrauch als selbstzerstörerischer Versuch der Selbstheilung ausweiten. Identische Befunde zeigen sich für Suizidversuche, Adipositas, unerwünschte Schwangerschaften und alkoholbedingte Erkrankungen. Allgemein verschlechtert sich mit steigenden ACE-Punkten auch die berufliche Arbeitsfähigkeit.

  • Die Ergebnisse der Studie lassen auch auf eine biopsychosoziale Persönlichkeitsstörung(en)biopsychosoziale KausalketteKausalkette zwischen traumatischen Kindheitserlebnissen und vorzeitigem Tod schließen. Als Reaktion auf die Kindheitstraumata zeigen die Betroffenen, wie oben in dem neurobiologischen Modell entwickelt, soziale, seelische und kognitive Beeinträchtigungen, verbunden mit diffusen körperlichen Spannungszuständen. Bereits hier sind die Merkmale einer Persönlichkeitsstörung zu konstatieren. Sie führen im nächsten Schritt zu risikoreichem Gesundheitsverhalten, das in vorzeitige chronische Erkrankungen und Behinderungen und vorzeitigen Tod einmündet (Abb. 64.3; Kap. 30).

Weitere empirische Evidenz für den Zusammenhang zwischen PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)aversive kindliche Belastungen, somatischen ErkrankungenSomatische Erkrankungenaversive kindliche Belastungen und problematischen Krankheitsverläufen ergibt sich aus weiteren aktuellen Studien. Alvarez und Fitzgerald (2006) beschreiben vermehrte schwere Asthmaanfälle bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Moran et al. (2007) belegen, dass Persönlichkeitsstörungen mit einem erhöhten Risiko für SchlaganfallPersönlichkeitsstörung(en)Morbiditätsrisiko und Herzinfarkt einhergehen. Insbesondere Patienten mit Borderline-StörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungMorbiditätsrisiko haben, auch unter statistischer Kontrolle weiterer Risikofaktoren wie Diabetes, Hypertonie und Nikotinabusus ein stark erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Herzinfarkts und Schlaganfalls. Bei bestehender körperlicher Erkrankung leiden Menschen mit Persönlichkeitsstörung(en)funktionelle StörungenPersönlichkeitsstörungen vermehrt unter Funktionelle StörungenPersönlichkeitsstörungenfunktionellen Einschränkungen (Grant et al. 2004; Jackson et al. 2000, 2004; Skodol et al. 2005).

Therapeutisches Vorgehen

Die Behandlung der körperlichen Symptome bei PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Therapieplan erfordert einen komplexen Behandlungsplan, der störungsspezifische Aspekte ebenso berücksichtigt wie die für die jeweilige Persönlichkeitsstörung charakteristische Art der Beziehungsgestaltung.

In der ersten Phase der Behandlung ist die Herstellung eines tragfähigen therapeutischen ArbeitsbündnissesPersönlichkeitsstörung(en)Arbeitsbündnis, therapeutisches zentral.

Sie beinhaltet das Angebot einer haltenden – schützenden, beruhigenden, wertschätzenden und Grenzen setzenden – therapeutischen BeziehungsgestaltungTherapeutische BeziehungPersönlichkeitsstörungen, die von Beginn an die Bewältigungskompetenzen fördert und regressive Tendenzen einschränkt. Die therapeutische Haltung sollte nicht zurückhaltend, sondern durch reale Präsenz, Klarheit und Transparenz gekennzeichnet sein. Unstrukturierte Situationen wirken meist verunsichernd und sollten vermieden werden.
Darüber hinaus erfordert die Gestaltung des therapeutischen Kontakts ein Verständnis der für die jeweilige Persönlichkeitsstörung typischen Modi der Selbst- und Beziehungsregulation: Entsprechend sollte bei der paranoiden PersönlichkeitsstörungParanoide Persönlichkeitsstörung auf größtmögliche Offenheit zum Abbau des übertriebenen Misstrauens geachtet werden. Bei der schizoiden PersönlichkeitsstörungSchizoide Persönlichkeitsstörung sind die Distanzbedürfnisse und Näheängste in der Therapie zu berücksichtigen. Bei der histrionischen PersönlichkeitsstörungHistrionische Persönlichkeitsstörung ist die Stärkung der kognitiven Fähigkeiten besonders wichtig. Bei der vermeidenden Persönlichkeitsstörung sollte eine überfürsorgliche Haltung vermieden und das Vermeidungsverhalten thematisiert werden. Bei der anankastischen Persönlichkeitsstörung ist das affektive Erleben besonders zu fokussieren. Bei der abhängigen Persönlichkeitsstörung empfiehlt es sich, die Abhängigkeitsbedürfnisse in der therapeutischen Beziehung zu reflektieren und eine zu starke Übernahme von Verantwortung zu vermeiden.
Bei der emotional instabilen (Borderline-)PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungtherapeutisches Vorgehen stehen die Störungen der EmotionsregulierungBorderline-PersönlichkeitsstörungAffektregulierung im Vordergrund. Die wechselnden Stimmungen und unerträglichen Affektzustände wirken sich nicht nur auf das Alltagsleben, sondern auch auf die therapeutische Beziehung aus. Schnell auftretende und heftige Übertragungsreaktionen, die den Aufbau eines therapeutischen Arbeitsbündnisses erheblich erschweren können, lassen sich meist immer als Ausdruck eines Bedrohungserlebens in der aktuellen therapeutischen Situation verstehen. Die Herstellung eines Gefühls von Sicherheit und Kontrolle ist daher von größter Bedeutung. Die für Patienten mit dieser Persönlichkeitsstörung charakteristischen autodestruktiven Verhaltensweisen – selbstverletzendes Verhalten, Essstörungen, Substanzmissbrauch und risikoreiche Verhaltensweisen – sollten in ihrer emotionsregulierenden Funktion verstanden, begrenzt und durch adaptivere Formen der Selbstregulation ersetzt werden.

Die wichtigste therapeutische Arbeit ist die Vermittlung von Techniken zur EmotionsregulierungPersönlichkeitsstörung(en)Emotionsregulation.

Die gezielte Nachentwicklung dieser Ich-Funktionen erfolgt mittels aktiver Anleitung und stetiger Ermutigung zu übendem Aneignen spezifischer Kompetenzen. Imaginative Distanzierungstechniken und verhaltenstherapeutische Techniken des Stressmanagements können zu einem kontrollierten Umgang mit belastendem und traumatischem Material beitragen (Linehan 1996; Reddemann 2014; Rudolf 2013; Wöller 2010, 2013, 2014).
Im weiteren Verlauf sollte die Therapie dann das Ziel verfolgen, auch andere Ich-Funktionen – der differenzierten Selbst- und Objektwahrnehmung, der Affektdifferenzierung und der Verbesserung der interpersonellen Kompetenz usw. – zu entwickeln. Hier ergeben sich wesentliche Schnittmengen der therapeutischen Aufgabenfelder zwischen Persönlichkeitsstörungen und somatoformen Somatoforme StörungenAffektdifferenzierungStörungen, die ebenfalls durch eine gestörte Persönlichkeitsstörung(en)AffektdifferenzierungAffektdifferenzierungAffektdifferenzierung gekennzeichnet sind. Im Rahmen der Affektdifferenzierung sollen die Patienten zwischen den emotionalen Qualitäten unterscheiden lernen und diese getrennt spüren können. Besonders wichtig ist es, dass sie zwischen traumatischen und nichttraumatischen Gefühlsqualitäten differenzieren können. Nichttraumatische Emotionen haben eine schützende und hinweisende Funktion; manche Emotionen haben eine unmittelbare Überlebensfunktion: Realangst, adaptive Aggressivität oder Trauer nach Verlusten. Die Fähigkeit zur SelbstfürsorgePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)SelbstfürsorgeSelbstfürsorge wird ebenso gezielt gefördert wie die Fähigkeit zur Selbstbehauptung und zur Abgrenzung gegenüber ungerechtfertigten Ansprüchen anderer (Wöller 2013, 2014).

Eine weitere wichtige Aufgabe bei PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en)Mentalisierungsfähigkeit und ebenso bei Patienten mit somatoformen StörungenSomatoforme StörungenMentalisierungsfähigkeit ist die Entwicklung der Fähigkeit zur MentalisierungMentalisierung(sfähigkeit)Persönlichkeitsstörungen, d. h. der Fähigkeit, über eigene und fremde mentale Zustände nachzudenken, ohne unmittelbar mit Handlungen reagieren zu müssen, weiterhin um die herabgesetzte Möglichkeit, sich selbst und wichtige Bezugspersonen als durch Bedürfnisse und Wünsche motiviert und durch Erwartungen und Überzeugungen beeinflusst wahrzunehmen.

Unter den Bedingungen von psychischem Stress und verminderter Emotionsregulation leidet die Fähigkeit des reflektierenden Umgangs mit den Anforderungen des Alltags. Die Folge sind unmittelbare Schlussfolgerungen, vorschnelles Handeln und die Neigung, Situationen oder Handlungen anderer Personen als bedrohlich wahrzunehmen (Fonagy et al. 2004). Das wahrgenommene Bedrohungserleben kann dann – wiederum in Verbindung mit der geschwächten Fähigkeit zur Emotionsregulierung – den Substanzkonsum als einzigen Ausweg erscheinen lassen.
Persönlichkeitsstörung(en)PsychotherapieBorderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapieAls psychotherapeutische Verfahren kommen sowohl modifizierte psychodynamische wie auch modifizierte verhaltenstherapeutische und kognitiv-behaviorale Verfahren in Betracht. Bei entsprechender Indikation können auch schonende Methoden der Traumabearbeitung zur Anwendung kommen. Gegenwartsbezogene Problemlösungen haben Vorrang vor der Aufarbeitung früher Traumatisierungen. Je nach Schwere der Störung sollte die Behandlung ambulant oder stationär durchgeführt werden. Stationäre Psychotherapie dient außerdem der Krisenintervention bei selbst- und fremdgefährdenden Verhaltensweisen.
Wegen der starken Symptombelastung ist speziell bei der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungmedikamentöse Therapie eine symptomorientierte psychopharmakologische Unterstützung der Psychotherapie zu erwägen. Auf der Basis einer Cochrane-Analyse pharmakotherapeutischer Studien können die folgenden Therapieempfehlungen gegeben werden (Lieb und Stoffers 2011):
  • StimmungsstabilisatorenStimmungsstabilisiererBorderline-Störung wie Topiramat, Lamotrigin und Valproinsäure können günstige Wirkungen auf Depressivität, Impulsivität, Angst und unangemessene Wut haben. Bei Topiramat ist als Nebenwirkung vor allem ein stärkerer Gewichtsverlust zu beachten.

  • Bei atypischen AntipsychotikaAntipsychotikaatypischeBorderline-Störung (Aripiprazol, Olanzapin) wurden positive Effekte auf affektive Symptome (insb. Depressivität, Wut und Angst), auf Impulsivität und auf psychotisch-paranoide Symptome nachgewiesen. Allerdings kann im Hinblick auf das Nebenwirkungsprofil bisher nur AripiprazolAripiprazol als weitgehend unbedenklich gelten. Hingegen wird OlanzapinOlanzapin wegen eines breiteren Vorkommens von Nebenwirkungen nur empfohlen, wenn auch paranoid-psychotische Symptome vorliegen.

  • BenzodiazepineBenzodiazepineBorderline-Störung, Akut-/Krisenbehandlung, insbesondere Lorazepam, sollten wegen der Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung nur vorübergehend zur Krisenbehandlung und zur Akutbehandlung dissoziativer Symptome gegeben werden.

  • Antidepressiva vom Typ SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Borderline-Störung werden nur dann empfohlen, wenn als Komorbidität eine depressive Episode oder eine PTBS vorliegt. Bei borderlinetypischen affektiven Symptomen (insb. bei Gefühlen der Leere und Langeweile oder bei Angstsymptomen) liegt keine gesicherte Evidenz vor.

Evidenz

Die häufig praktizierte und oft auch nicht vermeidbare Kombinationsbehandlung aus mehreren der genannten Substanzen ist nicht durch wissenschaftliche Evidenz abgesichert.

Allerdings ist die Aussagekraft randomisierter kontrollierter Studien begrenzt, zumal schwer kranke und suizidale Patienten in diese Studien oft nicht aufgenommen werden. Da keines der genannten Medikamente in Deutschland zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zugelassen ist, erfordert ein „Off-Label“-Gebrauch eine besonders sorgfältige Patientenaufklärung.

Literaturauswahl

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L.S. Benjamin Structural analysis of social behavior Psychol Rev 81 1974 392 425

Felliti, 2002

V.J. Felliti Belastungen in der Kindheit und Gesundheit im Erwachsenenalter: die Verwandlung von Gold in Blei Z Psychosom Med Psychother 48 2002 359 369

Henningsen et al., 2002

P. Henningsen N. Hartkamp T. Loew Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte 2002 Schattauer Stuttgart

Lieb and Stoffers, 2011

K. Lieb J. Stoffers Borderline-Persönlichkeitsstörung. Störungsspezifische Pharmakotherapie Neurotransmitter 11 2011 60 64 www.root.webdestination.de/kunden/01extern/bdn_redaktion_ssl_upload/nt1111_60_64_fb_cme_bps.pdf

Tress et al., 1996

W. Tress W.P. Henry B. Junkert-Tress Das Modell des zyklisch maladaptiven Beziehungsmusters und der Strukturalen Analyse Sozialen Verhaltens (CMP/SASB) Psychotherapeut 41 1996 215 224

Tress et al., 2001

W. Tress W. Wöller N. Hartkamp Persönlichkeitsstörungen. Leitlinie der AWMF und Quellentext 2001 Schattauer Stuttgart, New York

Waller and Scheidt, 2004

E. Waller C.E. Scheidt Somatoform disorders as disorders of affect regulation: a development perspective Int Rev Psychiatry 18 2004 13 24

Wöller, 2013

W. Wöller Trauma und Persönlichkeitsstörungen. Ressourcenbasierte psychodynamische Therapie 2. A. 2013 Schattauer Stuttgart

Wöller, 2014

W. Wöller Bindungstrauma und Borderlinestörung. Ressourcenbasierte psychodynamische Therapie 2014 Schattauer Stuttgart

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