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B978-3-437-21833-0.00042-5

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978-3-437-21833-0

Behandlungsergebnisse bei Studienende nach 3 Wochen; keine Behandlung vs. offen deklarierte Placebogabe (Kaptchuk et al. 2010)

[L231]

Placebo – Nocebo

Wolf Langewitz

  • 42.1

    „Placebo“ – die unverstandene Macht zu heilen475

    • 42.1.1

      Komponenten der Placebowirkung476

    • 42.1.2

      Zum Geltungsbereich von Placebowirkungen476

  • 42.2

    Placebos als wirksame „Substanzen“477

  • 42.3

    Versuch einer erweiterten Analyse von Placebowirkungen478

  • 42.4

    Grenzen der Placebowirkung479

  • 42.5

    Ungewollte Noceboeffekte in der Arzt-Patient-Interaktion479

  • 42.6

    Ausblick480

„Placebo“ – die unverstandene Macht zu heilen

Placebo(effekte)DefinitionPlacebo“ ist das lateinische Wort für „ich werde gefallen“ und meint – sehr allgemein formuliert – eine Art „Versprechen“, dass Beschwerden durch eine therapeutische Maßnahme eines Heilbehandlers (ob Arzt oder Quacksalber) verschwinden werden. Schonauer (1992) berichtet über die Geschichte des Begriffs, dass es im lateinischen Spätmittelalter bei christlichen Totenfeiern gebräuchlich war, den Psalm 116 zu zitieren: „Placebo Domino in regione vivorum“ („Ich werde dem Herrn gefallen im Lande der Lebenden“). In einem medizinischen Wörterbuch taucht der Begriff erst 1803 auf.

Die übliche Definition des Begriffs Placebo bezeichnet eine inerte Substanz oder Intervention. Wenn mit dieser Definition Placeboeffekte gemessen werden, ergibt sich eine paradoxe Situation: Wie soll etwas, das per definitionem „nichts enthält“, eine Wirkung entfalten? Wenn eine solche Wirkung eintritt, war diese Substanz oder Intervention ja nicht inert, und damit kann man eine eigentliche Placebowirkung nicht konstatieren.

Bei der Unterscheidung von VerumVerum und PlaceboPlacebo(effekte)vs. Verum wird in der Regel auf den Doppelblindversuch verwiesen (z. B. Schonauer 1999). Nach dieser Definition gilt als Verum ein therapeutisches Agens,
  • für dessen Wirksamkeit ein überindividuell gültiges theoretisches Fundament angenommen wird,

  • das unter möglichst genau kontrollierten Bedingungen isoliert gegeben wird, ohne dass Versuchsteilnehmer oder Untersucher es identifizieren können,

  • und für das ein eindeutiger Unterschied zwischen der Bedingung „Verum anwesend“ vs. „Verum abwesend“ nachweisbar ist.

Gemäß dieser Definition könnte man sagen: Alles, was nicht Verum ist und dennoch einen positiven Effekt hat, muss Placebo sein. Ebenso sollte alles, was nicht Verum ist und einen negativen Effekt hat, Nocebo(effekte)Nocebo sein.

Die Forderung, sowohl Patient als auch Arzt zu „verblinden“, unterstreicht die Bedeutung, welche die Medizin letztlich eben doch dem Individuum und seiner ganz eigenen Interpretation von Phänomenen beimisst. Erstaunlich ist nur, dass die Bedeutung der individuellen Interpretation fast ausschließlich als zu eliminierender Störfaktor und seltener als eine wesentliche Möglichkeit gesehen wird, den Verlauf einer Erkrankung zu beeinflussen.
Neuere Definitionsversuche konzentrieren sich weniger auf den Inhalt einer Intervention/Substanz, sondern untersuchen die Kontextbedingungen, unter denen eine pharmakologisch inerte Substanz gegeben oder eine „Nonsensintervention“ appliziert wird (Price et al. 2008). Dieser Forschungsansatz verzichtet auf eine positive Definition des Placebos und nennt alle Nicht-Verum-Interventionen PlaceboPlacebo(effekte)Nicht-Verum-Interventionen-Interventionen, wenn sie zu einer Verbesserung führen, die sich vom natürlichen Verlauf (ohne jegliche Intervention) unterscheiden lässt. Möglicherweise entsteht die große Schwierigkeit bei der Definition des Placebobegriffs dadurch, dass Medizin und Pharmakologie von linearen Ursache-Wirkungs-Ketten ausgehen, um Heilungseffekte zu erklären. In diesem Verständnis müssen sich einzelne Komponenten als Ursache der Placebowirkung identifizieren lassen, denen dann einzelne Effekte zugeordnet werden können. Auch das semiotische Verständnis von Placebo geht von einer solchen 1 : 1-Beziehung kausaler Verknüpfungen aus.
Vorstellbar wäre aber auch, dass es prinzipiell falsch ist, von einzelnen Komponenten eines Heilungs- oder Behandlungsprozesses auszugehen; die Vorgänge bei einer erfolgreichen Behandlung kranker Menschen sind womöglich immer so komplex, dass sie innerhalb eines Begriffssystems nie erschöpfend erklärt werden können. Oder anders formuliert: Eine hilfreiche Begegnung zwischen dem Arzt auf der einen und einem Hilfe suchenden Menschen auf der anderen Seite enthält mehr bedeutsame Komponenten, als im Einzelnen expliziert werden können.
Placebo und Verum haben ein wesentliches Problem gemeinsam:

Die Wirksamkeit einer Intervention kann dadurch vorgetäuscht werden, dass eine messbare klinische Besserung den natürlichen Verlauf einer fluktuierenden Erkrankung widerspiegelt. Dies kann zum einen auf eine spontane Besserung zurückgeführt werden, zum anderen auf die Tatsache, dass Messwerte bei Messwiederholung eine unsystematische Regression zum Mittelwert aufweisen (regression to the mean).

Diese Überlegung ist gerade bei Störungen mit einem langen Verlauf wie z. B. bei somatoformen Störungen relevant, da Patienten meist in einem Moment ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen, in dem die Beschwerden ein unerträglich hohes Niveau erreicht haben. Jede Intervention einschließlich der Option „Abwarten“ würde von der nachfolgenden und spontan einsetzenden Besserung profitieren (Price et al. 2008).

Komponenten der Placebowirkung

Die Autoren eines 1999 veröffentlichten Placebo(effekte)WirkkomponentenKommissionsberichts zu Händen des National Coordinating Centre for Health Technology Assessment innerhalb des britischen National Health Service (NHS) haben bis 1996 mit typischen Suchbegriffen 47 600 Literaturangaben gefunden, in denen die Begriffe placebo oder non-specific oder incidental identifiziert wurden (Crow et al. 1999). Diese Literaturübersicht zeigt, dass die Determinanten einer Placebowirkung den Bereichen Arzt- und Patientencharakteristika, Besonderheiten der Arzt-Patient-Interaktion sowie Besonderheiten der Behandlungsmodalität und des Settings, in dem die Behandlung stattfindet, zugeschrieben werden können.
Placebo(effekte)WirkungserwartungenAls Mechanismen einer eigentlichen Placebowirkung werden die Auswirkungen von Erwartungen (expectancies), eine Reduktion von Ängstlichkeit, klassisches Konditionieren sowie Auswirkungen von sozialer Unterstützung diskutiert. Als Ergebnisvariablen lassen sich Arbeiten finden, die den Gesundheitszustand, subjektive Patientenberichte und Veränderungen bestimmter unabhängiger Messparameter (objective measures) untersucht haben. Ganz im Sinne dieses Lehrbuchs folgert diese Autorengruppe aus der Literaturübersicht, dass die Erwartungen der Patienten wahrscheinlich das am weitesten greifende Agens sind, über das Placebos ihre Wirkung entfalten. Oder anders ausgedrückt:

Die Bedeutung, die Menschen einem Zeichen zuweisen, entscheidet über seine Funktion als Placebo oder Nocebo.

Erwartungen können sich entsprechend den Arbeiten von Bandura (1997) auf das Ergebnis bestimmter Handlungen richten (outcome expectations) oder aber auf die wahrgenommene Placebo(effekte)SelbsteffizienzSelbsteffizienz, also die Überzeugung, dass man selbst in der Lage ist, durch bestimmte Handlungen oder Verhaltensweisen ein erwünschtes Ergebnis zu erreichen. Diese Grundkategorien lassen sich sinnvoll weiter differenzieren:
  • Ergebnisbezogene ErwartungenPlacebo(effekte)ergebnisbezogene Erwartungen können sich auf eine eigentliche medizinische Intervention (z. B. Gastroskopie, Operation) beziehen, sie können sich auf das positive Ergebnis einer Behandlung oder aber auf ein negatives Ergebnis richten. Die beiden letzten Kategorien resultieren aus der Interaktion zwischen Arzt und Patient, bei der entweder die Skepsis oder der Enthusiasmus eines Arztes für die Behandlungserwartungen wesentlich sind.

  • SelbsteffizienzerwartungenPlacebo(effekte)Selbsteffizienz beeinflussen zwei Ebenen: zum einen dadurch, dass die Fähigkeit des Patienten, sich an Entscheidungen zu beteiligen, verbessert wird (im Sinne von patient education oder patient empowermentPlacebo(effekte)Patienten-Empowerment), und andererseits dadurch, dass dem Patienten spezifische Fertigkeiten im Umgang mit den Konsequenzen einer Erkrankung oder der Behandlung der Krankheit selbst vermittelt werden.

Zwei typische ältere Studien, in denen versucht wurde, ergebnisbezogene Erwartungen zu beeinflussen, sind die Arbeiten von Evans und Richardson sowie von Flood und Kollegen. Evans und Richardson (1988) untersuchen die Auswirkungen von Informationen mit optimistischem Inhalt bei Patientinnen nach totaler abdominaler Hysterektomie und berichten über schnellere Erholung, weniger gastrointestinale Probleme, kürzere fiebrige Episoden und frühere Entlassung aus dem Krankenhaus.
Flood et al. (1993) zeigen, dass Männer, die erwarten, nach einem Prostataeingriff geheilt zu sein, 1 Jahr nach dem Eingriff eine bessere Erholung zeigen als Männer, die der Operation keine solche positive Wirkung zuschreiben.
In neueren Arbeiten wird das Open-hidden-Placebo(effekte)Open-hidden-ParadigmaParadigma eingesetztOpen-hidden-Paradigma, Placeboeffekte: Unterscheidet sich die Wirksamkeit von Analgetika, wenn die Substanzen offen sichtbar injiziert oder hinter dem Rücken des Patienten unbemerkt appliziert werden? Für alle getesteten Substanzen zeigte sich ein signifikant besseres Ansprechen auf die offen deklarierte Injektion; der Unterschied zwischen verdeckter und offener Bedingung ist nach Ansicht der Autoren ein Maß für die Bedeutung kontextueller Faktoren, die über die reine Substanzwirkung hinausgeht und als Placebowirkung anzusprechen ist (Amanzio et al. 2001). In einer Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit von günstigen Kontextbedingungen (Di Blasi et al. 2001) gibt es allerdings nur eine stringent nachweisbare Kontextvariable: Ärzte, die eine warmherzige, freundliche und unterstützende Atmosphäre schaffen, sind in ihren Interventionen erfolgreicher als Ärzte mit kühlem und distanziertem, eher technischem Verhalten.

Zum Geltungsbereich von Placebowirkungen

Placebo(effekte)GeltungsbereichPlacebowirkungen wurden mittlerweile bei vielen Krankheitsbildern nachgewiesen; dies schließt Herz-Kreislauf-Erkrankungen und neurologische Krankheitsbilder wie den Morbus Parkinson (z. B. Goetz et al. 2008) ein.
Die aktuellen Diskussionen um Sinn und Unsinn orthopädischer Eingriffe lassen sich gut in das Placebokapitel integrieren: Erst der Einschluss von Placebo-Interventionen hat deutlich werden lassen, dass der eigentliche Eingriff oft keinen Einfluss auf das Beschwerdebild der Patienten hat (Laupattarakasem et al. 2008). Ähnlich aufschlussreich waren Untersuchungen zur Wirksamkeit der laparoskopischen Durchtrennung von Briden bei Patientinnen mit unklaren chronischen Bauchschmerzen: Ein Placeboeingriff, bei dem nur die Bauchhöhle inspiziert wurde, ohne Briden zu durchtrennen, ist langfristig genauso (un-)wirksam wie der vollständige Eingriff inkl. Bridendurchtrennung (Swank et al. 2003).
Die Liste chirurgischer Eingriffe, die sich nach Einführung einer Placebokontrolle als nicht per se wirksam erwiesen, ist lang. Sie umfasst die routinemäßige Tonsillektomie, die Ligatur der Arteria thoracica interna, das prophylaktische Anlegen eines portokavalen Shunts etc.
Auch der Preis, der Name, die Farbe und vor allem die Neuheit können den Effekt eines Mittels steigern (De Craen et al. 1996) – Zusammenhänge, die klugen Ärzten schon lange geläufig waren. Von Trousseau (1801–1866) stammt der Rat an seine Kollegen:

„Nutzt eine Medizin, solange sie neu ist und die Macht hat zu heilen.“

Placebos als wirksame „Substanzen“

Placebo(effekte)expliztite GabeDie explizite Gabe von Placebo ist selten versucht worden. Ein gut dokumentiertes Beispiel stammt von der Arbeitsgruppe um Ted Kaptchuk, die Patientinnen mit Reizdarmsyndrom offen deklarierte Placebo-Pillen verabreichten (Kaptchuk et al. 2010). Das Placebo wurde nach einem 15-minütigen Gespräch abgegeben, bei dem folgende Punkte diskutiert wurden:

  • 1.

    „Der Placeboeffekt ist mächtig.“

  • 2.

    Der Körper kann von allein (automatisch) auf Placebo-Pillen reagieren, so wie die Hunde von Pawlow, die beim Ertönen der Glocke anfingen, Speichel zu produzieren.

  • 3.

    Eine positive Einstellung ist hilfreich, aber nicht notwendig.

  • 4.

    Es kommt sehr darauf an, die Tabletten zuverlässig zu nehmen.

Die Kontrollgruppe wurde einer Wartegruppe ohne Behandlung zugeteilt. Die Ergebnisse sind zwar nur für eine kurze Beobachtungszeit (3 Wochen) nachgewiesen, aber dennoch beeindruckend (Abb. 42.1).

Placebos haben nicht nur positive Auswirkungen auf eine Erkrankung, sind also im eigentlichen Sinne „Placebos“, sondern führen auch zu unangenehmen NebenwirkungenPlacebo(effekte)Nebenwirkungen.

In einer neueren Metaanalyse, in der bei Hochdruckpatienten sechs aktive Medikamente und Placebo miteinander verglichen werden, erreichten immerhin 30 % der Patienten unter Placebo das Blutdruckziel, verglichen mit 58 % unter aktiver Behandlung. 13 % der Patienten, die Placebo erhielten, und 12 % derjenigen, die aktiv behandelt wurden, mussten die Therapie wegen ernsthafter Nebenwirkungen abbrechen. Placebo verursachte ungefähr doppelt so häufig KopfschmerzenPlaceboeffektKopfschmerzen wie eines der Verummedikamente, GelenkschmerzenPlaceboeffektGelenkschmerzen traten etwa 50 % häufiger auf und kalte Extremitäten fast dreimal so häufig. Nur über Schläfrigkeit berichten signifikant mehr Patienten unter aktiver Behandlung als unter Placebo (11,8 vs. 6,6 %; Preston et al. 2000).
Placeboeffekte sind nicht nur psychologische Wirkungen, wie noch 1986 von Spiro behauptet wurde. Placebowirkungen lassen sich auch bei der Untersuchung physiologischer und biochemischer Prozesse nachweisen. Dies wurde besonders sorgfältig bei der Analyse der analgetischen Placebo(effekte)analgetischeWirkung von Placebos untersucht, die gemäß einer aktuellen Übersichtsarbeit auch dann nachweisbar ist, wenn Placebo mit einer unbehandelten (No-treatment-)Gruppe, also nicht nur mit einer Verumgruppe, verglichen wird (Hrobjartsson und Gotzsche 2001).
Inzwischen ist gut belegt, dass sich die analgetische Wirkung von Nicht-Verum-Placebo(effekte)Nicht-Verum-InterventionenGaben auf opioidabhängige und nicht opioidabhängige (z. B. cannabisabhängige) Mechanismen zurückführen lässt (Annoni 2013).
Analgetische Placebowirkungen in der experimentellen Forschung
Die italienische Placebo(effekte)analgetischeAnalgesiePlaceboeffekteArbeitsgruppe um Amanzio und Benedetti hat sich seit den 1990er-Jahren intensiv mit dieser Problematik auseinandergesetzt. Ihre Arbeiten werden in der bereits erwähnten aktuellen Übersichtsarbeit von Price (2008) zusammenfassend dargestellt. Die Arbeitsgruppe hat in einem eigenen Übersichtsartikel versucht, die nächsten Schritte in der Placeboforschung zu formulieren (Finniss et al. 2010). Da die biologischen und psychologischen Effekte von Placebos breit abgesichert sind, wird es vor allem um den sinnvollen und ethisch vertretbaren Einsatz von Placebos gehen.
Neuere Arbeiten nutzen die Möglichkeiten bildgebender Funktionsdiagnostik und belegen – wenig überraschend –, dass placeboinduzierte Analgesie sich in einer Abnahme neuronaler Aktivität von Hirnstrukturen widerspiegelt, die der sog. pain matrix (Placebo(effekte)Pain MatrixPain Matrix, PlaceboThalamus, S1/S2, Gyrus cinguli anterior, Insel; Kap. 70) zugeordnet werden (z. B. Price et al. 2007). Mittlerweile ist sehr deutlich, wie wichtig es ist, dass Patienten davon überzeugt sind, dass sie in den Genuss einer wirksamen Intervention kommen.
In der Verlaufsuntersuchung der placebokontrollierten Implantation fetaler Zellen bei Parkinson-Patienten unterschieden sich Placebo und Verum nicht; entscheidend war, ob die Patienten glaubten, das Verum erhalten zu haben. War dies der Fall, zeigten sie 12 Monate nach dem Eingriff auf diversen psychologischen und funktionellen Skalen deutlich bessere Werte (McRae et al. 2004). Daraus folgt, dass randomisierte Interventionsstudien immer ergänzt werden müssen durch die Fragen: „Was erwarten Sie von der Behandlung?“ und „Haben Sie eine Idee, in welche Gruppe Sie randomisiert wurden?“.
Eine interessante Konsequenz der Placeboforschung könnte sich für die Behandlung von Schmerzzuständen bei dementen Patienten ergeben: Placebo(effekte)Wirkungserwartungen

Die Effizienz einer positiven Wirkungserwartung hängt davon ab, ob Patienten kognitiv in der Lage sind, eine solche Bewertung einer Intervention vorzunehmen. Wenn ihnen dies nicht (mehr) gelingt, profitieren sie nicht von der Placebokomponente einer Analgesie und benötigen höhere Analgetikadosen, um den gleichen Effekt zu erzielen (Benedetti et al. 2006).

Versuch einer erweiterten Analyse von Placebowirkungen

Placebo(effekte)ärztliches VerhaltenIn den bisher zitierten Arbeiten ist klar geworden, dass die Bedingungen, unter denen eine Intervention appliziert wird, eine entscheidende Rolle spielen. Es stellt sich die Frage, mit welcher Theorie am besten zu erklären ist, was das Wesentliche ausmacht, das darüber entscheidet, ob günstige oder ungünstige Bedingungen gewählt werden.
In der semiotischen Tradition dieses Lehrbuchs bietet sich an, über einzelne Komponenten solcher Bedingungen nachzudenken. Dazu könnten Sprach- oder Verhaltensweisen gehören, mit denen es gelingt, dem Patienten ein besonders fundiertes Vertrauen in eine ärztliche Intervention zu vermitteln. Ein Beispiel für ein solches im Einzelnen beschriebenes Verhalten stellt die Placebo-Akupunkturintervention von Kaptchuk et al. (2008) dar. Im Methodikteil wird detailliert beschrieben, wie sich Ärzte verhalten sollen, um eine freundliche und positive Atmosphäre zu erzeugen.

  • Ausreichend Konsultationszeit zu Beginn der Studie zur Verfügung stellen: Vor Applikation der Placebo-Nadel findet einmal eine 45 Minuten lange Konsultation statt.

  • Vollständige Anamnese erheben: Symptome sorgfältig erheben; wie sehr beeinträchtigen IBS-Symptome die Beziehungen und das tägliche Leben? Gibt es andere Symptome außer IBS? Haben Patienten eine Idee, woher ihre Beschwerden kommen und ob sie etwas zu sagen haben?

  • Zugewandter Gesprächsstil: freundliches Auftreten; aktives Zuhören (Kap. 27.2); Verständnis für die Beschwerden der Patienten äußern; 20 Sekunden nachdenkliches Schweigen beim Pulsfühlen; Kommunikation positiver Erwartungen („Ich habe bisher gute Erfahrungen mit dieser Behandlung gemacht!“)

Es stellt sich allerdings die Frage, ob die Patienten in diesem Placeboarm diese einzelnen Komponenten tatsächlich wahrgenommen haben oder ob sie nicht eher unter dem Einfluss einer insgesamt positiven Atmosphäre in der Konsultation positive Erwartungen an die Placebo-Akupunktur entwickelten.
Womöglich profitieren die Patienten in dieser Studie von der Bereitschaft der Ärzte, sich gemeinsam mit den Patienten einem Ritual zu unterziehen. In der deutschen Akupunkturstudie bei Rückenschmerzen (Haake et al. 2007) zeigte sich das erstaunliche Ergebnis, dass Akupunktur doppelt so wirksam war wie eine konventionelle Standardtherapie. Noch erstaunlicher war, dass es keinen Unterschied zwischen Verum- und Schein-Akupunktur gab. Die Ergebnisse zeigen zum einen, dass die Standardtherapie erstaunlich schwache Effekte hat und dass heilende Rituale wie in den Akupunktur-Armen der Studie große positive Wirkungen haben.
Zur Erklärung dieser Effekte haben sich am Einzelnen orientierte semiotische ÜberlegungenPlacebo(effekte)semiotische Überlegungen als nicht ausreichend erwiesen; alternativ ließen sich Ansätze beschreiben, die – in Anlehnung an die Neue Phänomenologie – darauf verweisen, dass Arzt und Patient nicht nur in einem komplexen Setting von einzeln zu beschreibenden Zeichen miteinander umgehen, sondern auch eingebettet sind in eine „Situation“, deren Bedeutsamkeit im Einzelnen nicht vollständig expliziert werden kann (Langewitz 2007). In diesem Sinne lässt sich Michael Balint (1984: 315) verstehen, wenn er sagt: „Jeder Arzt schafft unwillkürlich, durch seine Art zu praktizieren, eine einzigartige Atmosphäre und versucht dann, seine Patienten danach auszurichten.“ Diese einmalige Atmosphäre charakterisiere den einzelnen Arzt, „aber wir wissen noch zu wenig, als dass wir dogmatisch sein dürften. Es ist nach dem jetzigen Stand des Wissens[Anm. d. Aut.: das Buch erschien erstmals 1964]nicht möglich, feste Regeln zu definieren, die erklären, wann welches Vorgehen angemessen ist.“ (Balint 1984: 320)

Grenzen der Placebowirkung

Placebo(effekte)GrenzenDie in diesem Kapitel zitierten Arbeiten zeigen, dass der Nachweis großer Placeboeffekte vor allem bei Erkrankungen gelungen ist, die durch einen großen Anteil subjektiven Erlebens am Zustandekommen von Beschwerden gekennzeichnet sind. Als Paradebeispiel könnten Studien bei (chronischen Schmerzen) und bei somatoformen Beschwerden dienen.
In der AsthmabehandlungAsthma bronchialePlaceboeffekte hat sich gezeigt, dass objektive und subjektive Beschwerden unterschiedlich auf Verum und Placebo reagieren (Wechsler et al. 2011), dass also die oft zitierte Aussage, Placeboeffekte seien überall anzufinden, so nicht gilt. Studienteilnehmer unter Albuterol (Verum) berichteten über einen signifikanten Anstieg des FEV um 20,1 %, während Patienten unter Placebo, Schein-Akupunktur und in der Kontrollgruppe eine Verbesserung um 7,5 % zeigen. Placebo-Interventionen waren also nicht in der Lage, das objektive Ziel einer Zunahme des FEV1 zu erreichen. Wenn man allerdings den subjektiven Endpunkt der Studie anschaut, berichteten die Teilnehmer über eine 50-prozentige Verbesserung der Atemnot mit allen Interventionen, während die Wartegruppe sich nur um 21 % verbesserte. Im begleitenden Editorial wird hervorgehoben, dass dieses Ergebnis nur teilweise gegen den Einsatz von Placebo spricht; letztlich habe die subjektive Atemnot die Patienten zum Arzt geführt und nicht ein ihnen unbekanntes Phänomen wie die Reduktion des FEV1 (Moerman 2011).

Ungewollte Noceboeffekte in der Arzt-Patient-Interaktion

Therapeutische BeziehungNoceboeffekte, ungewollteMit den bisher angeführten Überlegungen lässt sich formulierenNocebo(effekte)Arzt-Patient-Interaktion: Therapeutischer Nutzen ist die Summe aus therapeutischem Nutzen der (Verum-)Behandlung plus natürlichem Verlauf der Erkrankung plus Placeboeffekt.

Umgekehrt gilt: Negative Therapieeffekte sind die Summe aus therapeutischem Nutzen der (Verum-)Behandlung plus natürlichem Verlauf der Erkrankung minus Noceboeffekt.

Als Beispiel für eine letztlich wenig erfolgreiche Kombination von Interventionsebenen ließe sich eine Konsultation vorstellen, bei der eine Intervention auf Verhaltensebene (z. B. Ernährungsumstellung und mehr Bewegung) in einer biografisch günstigen Phase empfohlen wird (z. B. Möglichkeit, per Fahrrad zur Arbeit zu fahren), die aber letztlich durch einen frustrierten Arzt zum Scheitern verurteilt ist, weil er nach langen Praxisjahren davon überzeugt ist, dass sich Menschen durch wohlmeinende Ratschläge nicht erreichen lassen. Hier fehlt eine überzeugende optimistische Haltung, über die dem Patienten die Placebowirkung einer an sich sinnvollen Verum-Intervention vermittelt würde.
Eigentliche Nocebo-Interventionen sind ethisch nicht vertretbar; es gibt allerdings Situationen, in denen Ärzte in bester Absicht durch ihr Verhalten negative Erwartungen wecken und so das Potenzial von Nocebowirkungen ungewollt ins Spiel bringen. Dazu gehört die häufig empfohlene Ankündigung einer schmerzhaften Prozedur („Gleich tut's mal ein bisschen weh!“). Lang et al. (2005) berichten, dass solche Äußerungen die Schmerzintensität einer Prozedur signifikant steigern (Schmerzscore 3,9 vs. 2,8; p = 0,03). Ebenso führten entsprechende Warnungen zu einer deutlich gesteigerten Angst bei Patienten (Angstscore 4,4 vs. 3,2; p = 0,0007).
In einer Übersichtsarbeit fassen Benedetti et al. (2007) die bisher publizierten Ergebnisse der Placeboforschung zusammen und verweisen auf die Bedeutung des Oktapeptids Cholezystokinin (CKK-8) als Neuromodulator: Negative verbale Äußerungen erhöhen antizipatorische Angst vor Schmerz; diese Ängstlichkeit aktiviert die zentrale CKK-Freisetzung, was die Schmerzübertragung erleichtert. Die Autoren schlagen vor, die Auswirkungen von verbalen Interventionen mit positivem Inhalt („Das Medikament wird Ihnen gegen die Schmerzen helfen!“) und solche mit negativem Inhalt (s. o.) über die Aktivierung unterschiedlicher Rezeptoren zu erklären.

Positive Äußerungen aktivieren das endogene μ-Opioidsystem und haben Placebowirkung, negative Äußerungen aktivieren endogene CKK-Rezeptoren und haben Nocebowirkung.

Ausblick

Es konnte gezeigt werden, dass an jeder positiven Intervention der Kontakt zwischen Arzt und Patient beteiligt ist, wenn er als unterstützend und freundlich erlebt wird. Es ist zu hoffen, dass diese Erkenntnis dazu führt, dass die Bedeutung einer tragfähigen persönlichen Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten anerkannt wird. Zeitbeschränkungen im Kontakt zwischen Arzt und Patient und die Betonung technischer Leistungen vermindern auch die Wirksamkeit anerkannter pharmakologischer oder technischer Interventionen, wenn diese allgemeinen therapeutischen Aspekte einer gelungenen Beziehung an Bedeutung verlieren.

Literaturauswahl

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F. Benedetti M. Lanotte L. Lopiano L. Colloca When words are painful? Unraveling the mechanisms of the nocebo effect Neuroscience 147 2 2007 260 271

Crow et al., 1999

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DiBlasi et al., 2001

Z. Di Blasi E. Harkness E. Ernst Influence of context effects on health outcomes: a systematic review Lancet 357 9258 2001 757 762

Finniss et al., 2010

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Haake et al., 2007

M. Haake H.H. Muller C. Schade-Brittinger German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups Arch Intern Med 167 17 2007 1892 1898

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