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B978-3-437-21833-0.00088-7

10.1016/B978-3-437-21833-0.00088-7

978-3-437-21833-0

Kurzerfassung der KDS in der dermatologischen Praxis durch VASKörperdysmorphe StörungVAS-Kurzerfassung

[L106]

Klassifikation der körperdysmorphen Störung

[L106]

Häufigkeiten der körperdysmorphen Störung in verschiedenen medizinischen Gebieten (zit. nach Gieler et al. 2016)Körperdysmorphe StörungPrävalenz

Tab. 88.1
Setting Prävalenz (%) Instrumente Autoren
Allgemeinbevölkerung 1,8 (D) Selbsteinschätzung nach DSM-IV Kriterien Otto et al. (2001)
1,7 (D) DSM-IV Kriterien Rief et al. (2006)
0,9 (D) DCQ Stangier et al. (2007)
0,7 (nur Florenz) Persönliches Interview durch Allgemeinarzt Faravelli et al. (1997)
2,4 (USA; 1 Stadt) Computerunterstütztes strukturiertes Interview Koran et al. (2008)
1,8 Strukturiertes klin. Interview Buhlmann et al. (2010)
2,1 (Schweden, nur ♀) BDDQ Brohede et al. (2014)
0,8 (D) Schieber et al. (2015)
1,0 (D) Gieler et al. (2016)
Dermatologie 11,9 Selbsteinschätzung Fragebogen Phillips et al. (2000)
8,7 DCQ Stangier et al. (2003b)
9,0 DCQ Stangier et al. (2003a)
7,9 DCQ Ritter et al. (2013)
6,6 DCQ Wiedersich (2010)
6,4 BDDQ + DSM-IV-Interview Conrado et al. (2010)
4,2 Selbsteinschätzung BDD-Screening Dogruk Kacar (2014)
Plastische Chirurgie 7,0 2 Körperbild-Einschätzungen Sarwer et al. (1998a, b)Sarwer et al. (1998a)Sarwer et al. (1998b)
5,7 DCQ Wiedersich (2010)
Kosmetische Dermatologie 6,3 BDD-YBOCS + SKID-I Altamura et al. (2001)
15,2 Kurzer Selbsttest Dufresne et al. (2001)
11,5 DCQ Wiedersich (2010)
14,6 BDDQ + DSM-IV-Interview Conrado et al. (2010)
8,6 Selbsteinschätzung BDD-Screening Dogruk Kacar (2014)
13,1 BDD SKID Dey et al. (2015)
Psychiatrische Patienten 10 Psychiatrisches Interview Brawman-Mintzer et al. (1995)
10 BDD-Modul DSM-IV Nierenberg et al. (2002)
1,9 BDD-Modul DSM-IV Kollei et al. (2011)
Studenten 5,3 DSM-IV-Modul-Kriterien Bohne et al. (2002b)
4,9 Querschnittstudie Boroughs et al. (2010)

BDDQ = Body Dysmorphic Disorder Questionnaire; BDD SKID = BDD Strukturiertes klin. Interview DSM-IV; D = Deutschland; DCQ = Dysmophic Concern Questionnaire

Therapiestudien zur körperdysmorphen Störung Körperdysmorphe StörungTherapie(studien)

Tab. 88.2
Studie Gruppen N Ergebnis
Marks und Mishan (1988) EXP (+ 2 AD + 1 Antipsychotikum) 5 Symptomatik ↓
Neziroglu und Yaryura-Tobias (1993) EXP + KOG 5 Symptomatik ↓
Schmidt und Harrington (1995) KOG 1 Symptomatik ↓
Cromarty und Marks (1995) Vertauschtes Rollenspiel + EXP 1 Symptomatik ↓
Bystritsky und Vapnik (1997) Videofeedback + Antidepressiva/Antipsychotikum 4Gruppe Symptomatik ↔
Krebs et al. (2012) KVT + Eltern 6 57 % Besserung
Rabiei et al. (2012) Metakognitive Therapie 10/10 Kontrollen Symptomatik ↓
Taillon et al. (2013) Interference-based Therapy 13 Symptomatik ↓
Phillips et al. (2013) 4 Jahre Follow-up 166 0,2 Vollremission0,55 Teilremission

AD = Antidepressivum/-a; EXP = Experimentalgruppe; KOG = Kontrollgruppe; KVT = kognitive Verhaltenstherapie

Klinisches KDS-Screening (mod. nach Stangier et al. 2003 und Dufresne et al. 2001)

Körperdysmorphe Störung Screening Kernfragen:

  • 1.

    Sind Sie bzgl. Ihres äußeren Erscheinungsbildes häufig beunruhigt?

  • 2.

    Denken Sie häufig über Ihre Erscheinung nach und wünschen sich, Sie könnten diese Gedanken unterbrechen?

  • 3.

    Wie viele Stunden verbringen Sie im Durchschnitt damit, sich mit Ihrem Aussehen zu beschäftigen?

  • 4.

    Ist hierbei Ihr Hauptinteresse, nicht dünn genug zu sein oder zu dick zu werden? (Abgrenzung zu Essstörungen)

  • 5.

    Beeinflusst die Beschäftigung mit Ihrem Aussehen Ihr Leben?

  • 6.

    Vermeiden Sie Treffen mit Freunden, der Familie?

  • 7.

    Können Sie Ihrer Arbeit nachgehen, gehen Sie zur Schule?

  • 8.

    Gibt es Dinge, die Sie aufgrund Ihres Aussehens vermeiden?

Zusatzfragen:

  • Erwarten Sie eine radikale Veränderung Ihres Lebens durch die Therapie?

  • Sind Sie manchmal so verzweifelt, dass Sie sich wünschen, Sie wären tot, oder wollen Sie sich etwas antun?

Diagnostische Kriterien nach DSM-5

Körperdysmorphe Störung DSM-5-Kriterien

  • A.

    Beschäftigung mit einem eingebildeten Defekt in der Erscheinung. Falls eine leichte physische Anomalität vorhanden ist, wird diese von der Person überbewertet.

  • B.

    Wiederholendes Verhalten wie Kontrolle vor dem Spiegel, Vermeidung des Spiegels, Vergleich mit anderen.

  • C.

    Die Beschäftigung verursacht Stress und ein Ungleichgewicht in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen.

  • D.

    Ausschluss von Essstörungen.

Schema der psychodynamischen Psychotherapie bei KDS

Psychodynamische Psychotherapie körperdysmorphe Störung Körperdysmorphe Störung psychodynamische Therapie

  • Der Therapeut erfasst durch die Erhebung der Biografie und Übertragung unter Berücksichtigung der Gegenübertragung das Problem und den dahinter liegenden unbewussten Konflikt des Patienten.

  • Das Erkennen eines zentralen Konflikts stellt zunächst eine Arbeitshypothese dar, die wiederholt vom Therapeuten geprüft und auf ihre diagnostische Stabilität hin untersucht werden sollte.

  • Nach Erkennen des Konflikts und der neurotischen Muster sollte versucht werden, dies dem Patienten behutsam näher zu bringen und anhand von Beispielsituationen aus dem Alltag für den Patienten emotional erlebbar zu machen. Hierzu kann vor allem die Technik der interaktionellen DeutungInteraktionelle Deutung zwischen Patient und Therapeut häufig genutzt werden.

  • Wenn der Patient den Konflikt und seine neurotischen Strukturen erkannt hat, müssen diese für ihn auch in vielen Alltagssituationen verständlich, erkennbar und damit engrammierbar werden.

  • Nach der Erkenntnis beginnt anschließend (nicht früher!) der Prozess, durch erste alternative Handlungsmuster neue Erfahrungen zu sammeln und diese unter Berücksichtigung der eigenen Erkenntnis in seine Lebensstruktur einzubauen und in vielen Lebenssituationen zu benutzen, um neue Erfahrungen machen zu können, die auch emotional gespeichert werden sollten.

  • Diese neuen Handlungsalternativen vor dem Hintergrund der biografischen Muster müssen vom Patienten stabilisiert werden können und auch in krisenhaften Bewährungssituationen Bestand haben. Damit wäre die Therapie dann erfolgreich abgeschlossen.

Plastische Chirurgie und kosmetische Dermatologie

Uwe Gieler

Peter Joraschky

  • 88.1

    Plastische Chirurgie in Deutschland1007

    • 88.1.1

      Fallbeispiel1007

    • 88.1.2

      Plastische Chirurgie und Kosmetik1008

    • 88.1.3

      Negatives Körpererleben und der Wunsch nach Kontrolle über den Körper1008

    • 88.1.4

      Plastisch-chirurgische Intervention am Beispiel der Brustreduktion1009

  • 88.2

    Die körperdysmorphe Störung (KDS)1010

    • 88.2.1

      Definition und Klassifikation1010

    • 88.2.2

      Historische Betrachtung der körperdysmorphen Störung und Synonyme1010

    • 88.2.3

      Epidemiologie1010

    • 88.2.4

      Symptomatik1011

    • 88.2.5

      Komorbidität und Differenzialdiagnose1012

    • 88.2.6

      Verlauf und Prognose1012

    • 88.2.7

      Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)1013

    • 88.2.8

      Therapie1014

  • 88.3

    Zusammenfassung1015

Plastische Chirurgie in Deutschland

Fallbeispiel

Patientengeschichte

Plastische ChirurgieFallbeispielDie 29-jährige Pat. befindet sich bereits in psychotherapeutischer Behandlung. Die Therapie wurde begonnen, weil sie über Prüfungsängste klagte und Probleme mit Beziehungspartnern angab. Nachdem die Pat. die erste Psychotherapie abgebrochen und bei einer neuen Psychotherapeutin eine zweite Behandlung begonnen hatte, kam die Psychotherapeutin durch die Thematisierung der Beziehung zu einem Partner auf eine deutliche Ablehnung des eigenen Körpers. Damit stellte sich erstmals die Diagnose einer körperdysmorphen StörungKörperdysmorphe StörungFallbeispiel. Bei der Sexualanamnese brach die Pat. in Tränen aus, und in der Therapie wurde ein ganz starker Wunsch nach einer brustverändernden Operation deutlich. Darüber hinaus stellte sich dann eine tiefe Ablehnung ihres Körpers und auch ihres Gesichts dar, die letztlich der tiefere Grund für ihre soziale Phobie und Prüfungsangst war. Die Psychotherapeutin wies die Pat. folgerichtig zunächst in eine stationäre Akut-Behandlung in die Psychosomatische Klinik ein.

Bei der Aufnahme hatte sie ihr Studium der Geografie abgebrochen und empfand ihr Gesicht fratzenhaft und hässlich, hatte tiefen Ekel vor der Form der eigenen Brüste und mochte diese auch nicht im Spiegel ansehen, selbst die gynäkologische Untersuchung wollte sie am liebsten vermeiden! Ihre subjektive Einschätzung steht in deutlichem Gegensatz zum Eindruck der Therapeuten, die ihr vor allem ihr als makelloses Gesicht eingeschätztes Äußeres kaum vermitteln können. Die Pat. wirkt recht depressiv, verzweifelt und auch kontaktscheu gegenüber den Mitpatientinnen.

In der Anamnese beschreibt sie sich als lebhaftes und freches, bisweilen verträumtes und unaufmerksames Kind. Bis zum 11. Lj. sei sie zusammen mit ihrer 2 Jahre älteren Schwestern im Elternhaus aufgewachsen. Beide Eltern arbeiteten in akademischen Berufen. Als die Pat. 11 Jahre alt war, habe sich die Mutter vom Vater getrennt und sei eine zweite Ehe mit dem Mann eingegangen, mit dem sie bereits 5 Jahre zuvor eine Liaison hatte. Diese Trennung habe sie als großen Einschnitt in ihrem Leben erlebt, zumal es auch kurz nach der Heirat der Mutter mit dem Stiefvater zur Geburt von zwei Halbgeschwistern im Abstand von 2 Jahren gekommen sei.

Der leibliche Vater wird als zurückgezogen und unflexibel erlebt, die Mutter dagegen als lebhafte und kreative Frau. Die Beziehung zu ihrer älteren leiblichen Schwester schildert die Pat. als eng und verbindlich, bisweilen auch rivalisierend. Den jüngeren Stiefschwestern gegenüber habe sie häufig Neidgefühle empfunden.

Im 15. Lj. kam es zu einem einschneidenden Erlebnis anlässlich eines Austauschjahres in Australien, als ihre – wie die eigene Mutter sehr an Äußerlichkeiten interessierte – Gastmutter ihr eine Brustverkleinerung empfiehlt, da in der Gastfamilie plastische Operationen als durchaus normal betrachtet wurden. Die Pat. kann sich erinnern, dass sie zu diesem Zeitpunkt erstmals das Gefühl entwickelte, hässlich zu sein, und angefangen habe, sich stark zu schminken. Nach dem Abitur begann sie ein Studium der Geografie mit Schwerpunkt Australien, da die Faszination durch Land und Leute trotz dort erlebter eigener Minderwertigkeitsgefühle überwiegt. Mit Mitte 20 kam es zur ersten sexuellen Begegnung mit einem Mann, die bei ihr, da sie keinen Orgasmus bekam, ein ausgeprägt schamhaftes Gefühl hinterließ, als Frau versagt zu haben. Danach empfand sie immer stärkeren Ekel vor dem eigenen Äußeren, der insbesondere Gesicht und Brüste betraf. Sie habe sich deshalb nach plastischen Operationen erkundigt; von der Durchführung hielten sie bislang nur die Kosten ab. Der plastische Chirurg habe auch nicht nach den Hintergründen ihres OP-Wunsches gefragt. Die Pat. begibt sich dann in eine Psychotherapie wegen Depression, spricht aber von sich aus die Ekelgefühle und Entstellungsproblematik nicht an.

Diese Patientengeschichte ist recht typisch für die häufig hinter der Schamproblematik verborgenen Körperängste und Selbstwertprobleme. Der Fall stellt dar, wie zentral das Zusammenwirken von plastischer Chirurgie, kosmetischer Dermatologie und Psychosomatik ist, um das Behandlungsziel differenzieren und den möglichen pathologischen Behandlungswunsch diagnostizieren zu können.

Plastische Chirurgie und Kosmetik

Kosmetische EingriffePlastische Chirurgiekosmetische MaßnahmenGenerell sollen kosmetische Maßnahmen nicht nur verschönernd wirken, sondern mindestens ebenso das Lebensgefühl steigern und soziales Prestige ausdrücken helfen. Die Ursprünge der Kosmetik gehen nachweisbar bis in das alte Ägypten zurück. Kosmetische Eingriffe am Körper sollen bewirken, dass der Patient Sympathie ausstrahlt und anziehend auf andere wirkt, Selbstbewusstsein im Auftreten verschaffen, dem Patienten helfen, sich am eigenen Anblick zu erfreuen und mit der Mode zu gehen, und sein berufliches Fortkommen unterstützen.
Im Jahre 2013 wurden in Deutschland 55 160 Brustvergrößerungen, 53 134 Fettabsaugungen, 48 675 Augenlidoperationen, 30 872 Nasenplastiken und 25 202 Lipostructurings durchgeführt (Statista 2014). Die Tendenz ist steigend. Die einzige Facharztgruppe in Deutschland, die im Moment expandiert, ist die der plastischen Chirurgen. Am häufigsten werden Schönheitsoperationen in Brasilien durchgeführt (ca. 1 491 700 Eingriffe), gefolgt von den USA und Mexiko. Deutschland rangiert in der Welt mit 486 000 Operationen auf Platz 4 (Angaben aus Statista© 2014).
Es gibt ca. 370 anerkannte Fachärzte für plastische Chirurgie, die mit 20,5 % die höchsten Zuwachsraten unter den Ärzten hatten. 80 % der Patienten sind Frauen, 25 % sind zwischen 15 und 25 Jahre alt (Tendenz stark zunehmend; Deutsche Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie 2006).
Obwohl die Kosten der Eingriffe von den Krankenkassen meist nicht übernommen werden und die Preise nicht unerheblich sind, steigt die Häufigkeit der Eingriffe von Jahr zu Jahr und damit auch die Zahl der Patienten, die darunter leiden und z. T. auch psychotherapeutisch-psychosomatische Hilfe suchen. Die durchschnittlichen Kosten für plastisch-chirurgische Eingriffe betragen: bei Lidkorrektur 3 000 €, Fettabsaugung 1 500–5 000 €, Brustvergrößerung 5 000 €, Bauchstraffung 3 500–6 000 €, Facelifting 6 500 €, Ohrenkorrektur 2 500 €, Nasenkorrektur 4 500 €.
Für viele Betroffene sind auch kleine Hautsymptome nicht akzeptabel, und sie suchen andere Ärzte auf. Sie finden sich in ihrem SelbstwertgefühlSelbstwert(erleben/-gefühl)kosmetische Operationen massiv beeinträchtigt, ziehen sich sozial zurück und isolieren sich im Kontaktverhalten.
Cunliffe (1986) konnte in einer Studie zeigen, dass Akne-Patienten häufiger arbeitslos waren als Hautgesunde. In Studien zur Einschränkung der LebensqualitätLebensqualitätKörpererleben geben Patienten mit Hauterkrankungen im Vergleich zu anderen Erkrankungen vor allem in den emotionalen und sozialen Bereichen der Lebensqualität mehr Einschränkungen an (Mallon et al. 1999). In der psychosozialen Forschung wurde der Nachweis erbracht, dass Menschen, die als attraktiv eingeschätzt werden, auch gleichzeitig mit Merkmalen wie „freundlich“, „sozialkompetent“ und „intelligent“ attribuiert werden (Feingold 1992). Dagegen reagieren sehr viele Menschen mit Hautunregelmäßigkeiten empfindlich auf soziale Zurückweisung (Maisonneuve et al. 1987).
Das Geschäft mit der Schönheit wächst, ist aber auch gut beforscht. Die Umsatzahlen der Kosmetikindustrie (ohne Körperpflege) in Deutschland werden mit 5,84 Mrd. Euro angegeben und sind seit 2000 stetig gestiegen (Statista 2014).
Das Geschäft mit der Kosmetik ist ein emotionales und wird gezielt beworben, um dem Verbraucher ein gutes Gefühl zu geben, ein Stück Luxus im Alltag zu suggerieren und das Erleben von Markenwelten zu gestatten. Somit ist davon auszugehen, dass das Benutzen von Kosmetikprodukten einen nicht zu unterschätzenden Anteil an Individualisierung suggerieren kann. Bis zum Jahr 2020 sollen neue Kundengruppen erschlossen werden, z. B. die „weisen Männer“ und die Generation der Digital Natives, außerdem soll der Online-Markt gestärkt und das Angebot so im heimatlichen Umfeld präsentiert werden (Sievers et al. 2014).
Die andere Annahme, dass es eine Tendenz gibt, durch den „Jugendkult“ jugendlicher aussehen zu wollen, ist ebenfalls gut beforscht. Hierbei suggeriert die Werbeindustrie gezielt Komplexe, die in einem Artikel der Huffington Post zusammengefasst wurden (Scherker 2014). Hier werden die 7 Komplexe der Schönheitsindustrie benannt:
  • 1.

    Deine natürliche Haarfarbe ist nicht schön genug.

  • 2.

    Deine Körperbehaarung ist hässlich.

  • 3.

    Deine Haut ist zu dunkel.

  • 4.

    Deine Haut ist zu hell.

  • 5.

    Deine Cellulite ist ein Schandfleck und muss verbannt werden.

  • 6.

    Deine nicht manikürten Nägel sind unansehnlich.

  • 7.

    Deine Wimpern sind nicht lang genug.

Im Verlauf des letzten Jahrhunderts waren von dieser gezielten Verunsicherung vor allem Frauen betroffen, aber dies hat sich schon gewandelt und wird sich auf weitere Zielgruppen ausbreiten (Scherker 2014).

Negatives Körpererleben und der Wunsch nach Kontrolle über den Körper

Plastische ChirurgieKörpererlebenKörpererlebenplastische ChirurgieEpidemiologische Untersuchungen zum Körpererleben zeigen eine Unzufriedenheit mit dem Körper, die bei Frauen heute bei ca. 80 %, bei Männern bei 60 % liegt (vgl. Kap. 16). Die Bedeutung dieser geringen Körperakzeptanz für das Selbstwerterleben stellt dabei die detaillierte Diagnostik vor eine bedeutsame Aufgabe. Hintergründe für diese stetige Zunahme der Bedeutung von Körperakzeptanz liegen im gesellschaftlichen Bereich, z. B. im „BodyismusBodyismus“ unserer Kultur. Körperliche Leitbilder werden immer unrealistischer, weil gesellschaftliche Idealbilder Makellosigkeit und unphysiologische Schlankheit selbst bei Schaufensterpuppen vorgeben. Nach Nuber (1994) entwickeln viele Frauen „depressive Gefühle“, wenn sie erkennen, dass ihr Körper dem öffentlichen Standard von Schönheit, Schlankheit, Sexappeal und Jugend nicht erfüllt. In ihren Beobachtungen des Körpererlebens junger Frauen beschreibt Wardetzki (1991) den fatalen Zusammenhang zwischen der eigenen Selbstachtung und dem Bestreben, eine makellose Figur zu erreichen.
In der Literatur wird auf die Tendenz zur Objektivierung des Körpers hingewiesenKörpererlebenObjektivierung des Körpers (Davis 1995). Diese instrumentalisierte Betonung des Körpers zum Zweck des Selbstausdrucks zeigt sich in exzessiv betriebenem Bodybuilding, obsessiven Essgewohnheiten, Piercings, Tätowierungen und der schönheitschirurgischen Körperkorrektur. Der Körper wird dabei zum Kultobjekt und teils in exhibitionistischer Weise zur Schau gestellt. Die modernen Technologien stellen immer perfektere Möglichkeiten zur Verfügung, die psychophysische Konstitution des Menschen zu verändern. Dieses zunehmende Angebot medizinisch-technischen Enhancements wirft die Frage auf, ob es sich hierbei lediglich um eine Fortsetzung kulturell vertrauter Praktiken der Körperverschönerung und -verbesserung handelt oder ob nicht eine neue Qualität „menschlicher Selbstverbesserung“ (Borkenhagen 2001) erreicht ist. Unter diesem Aspekt kommen sehr schnell wertende positive wie negative Kommentare zur plastischen ChirurgiePlastische ChirurgieKörperbildstörungen zustande, was empirische Untersuchungen besonders wichtig macht.
Bei korrektursuchenden Menschen findet sich ein weites Störungsspektrum. Sawer et al. (1998) gehen von einem Kontinuum aus, das von einer übermäßigen Sorge um das eigene Erscheinungsbild bis zu Störungen reicht, die durch massive Pathologie gekennzeichnet sind. Unter subklinischen KörperbildstörungenKörperbildstörungen (body image disturbances) werden Beeinträchtigungen des Körpererlebens gefasst, die das Alltagsleben lediglich geringgradig behindern, aber mit einer erhöhten Sorge um das eigene körperliche Erscheinungsbild verbunden sind (Thompson 1990).
Wichtig sind die Übergänge zwischen subklinischen und klinischen Störungen, da hier als Kippphänomen häufig der Übergang zwischen einer sozial erwünschten Beschäftigung mit dem eigenen Körper und einem obsessiven Streben nach unrealistischer Körperoptimierung zu beobachten ist. Aufgrund dieser Epidemie plastisch-chirurgischer Interventionen findet dieses Phänomen zunehmend in den öffentlichen und politischen Debatten Beachtung (Koalition gegen den Schönheitswahn 2004; Nationaler Ethikrat 2003).
Frauen zeigen sehr unterschiedliche Ausprägungen der Störung des Körpererlebens. Sie unterziehen sich einer Schönheitsoperation, weil sie sich in ihrem Körper nicht „zu Hause“ fühlen und ihr Körper nicht zu einem Gefühl von sich selbst passt. Problematische Körperteile werden als vom Rest des Körpers dissoziiert erlebt, mit negativen Beschreibungen wie „diese Dinger“, „Fleischmassen“, „Ballast“, „Wampe“ usw. charakterisiert. Dabei erscheinen die problematischen Körperteile als fremd und aufgezwungen, gleichsam bösartig gegen die Intention der Frauen handelnd. Durch diese Art der Darstellung werden sie zu Fremdkörpern, deren Fremdheitscharakter häufig durch Analogien aus dem Tierreich (Hühnerbrust, Flunder u. a.) unterstrichen wird. Typisch für die Betroffenen sind der Handlungsaspekt, die Neugestaltung des Körpers und der Wunsch nach Kontrolle über ihr Aussehen und das Bild, das andere sich von ihnen machen. Dahinter steht der Wunsch, das Schicksal selbst in die Hand zu nehmen, der körperlichen Mangelhaftigkeit nicht länger passiv ausgeliefert zu sein, den Körperteil für die eigene Gestalt zu transformieren. Das Kultivieren von Schönheit durch Schönheitschirurgie vermittelt so ein Gefühl von Selbstkontrolle und Selbstbemächtigung.
Die Schönheitschirurgie beschränkt sich heute nicht mehr nur auf Frauen, sondern erfasst zunehmend auch Männer. Die alte Aussage, „Männer handeln, und Frauen treten mit ihrem Körper in Erscheinung“, hat sich überlebt. Der Versuch einer Kontrolle des körperlichen Erscheinungsbildes wird zur Gestaltung des eigenen Ichs. Die SchönheitschirurgieSchönheitschirurgie ermöglicht es scheinbar, die Objektivierung des Körpers zu kontrollieren und im Rahmen dieses Prozesses auch ihre Identität neu zu konstruieren.

Plastisch-chirurgische Intervention am Beispiel der Brustreduktion

Plastische ChirurgieBrustreduktionFür den Wunsch nach einer plastisch-chirurgischen Korrektur liegen Interviewstudien mit qualitativen Methoden vor (Davis 1995; Borkenhagen 2001). Je nach Ausprägung der Erlebensstörung geht es bei den Betroffenen um emotionale Stabilisierung, Verbesserung der sexuellen Attraktivität, soziale Konformität und Normalität. Unter den Motivkonstellationen wiederholen sich folgende Kategorien:
  • Neue Selbstaneignung des Körpers (eines fremd erlebten Körperteils, das weder zum Gesamtkörper noch zum Körperselbst passt)

  • Selbstakzeptanz, die aktive Selbstgestaltung

  • Rückgewinnung der Kontrolle über den eigenen Körper

Plastische ChirurgieIndikationsstellungZur Indikationsstellung ist die Diagnostik des Ausmaßes der Störung des Körperbildes, das die Selbstpathologie bestimmt, notwendig. In Kap. 16 wird zwischen der Dissoziation eines Körperteils bei allgemeiner guter Körperakzeptanz gegenüber einer Dissoziation bei negativem Ganzkörpererleben unterschieden. In letzterem Fall wird über die plastische Chirurgie eine Pars-pro-toto-Lösung gesucht, d. h., das negative Ganzkörpergefühl soll über den negativen Körperteil repariert werden. Es besteht der Wunsch, über die Korrektur dieses Teiles das Gesamtkörpererleben aufzuwerten und zu stabilisieren. Diese Diagnostik lässt sich mit dem Körperfototest erfassen Körperfototest(Borkenhagen 2001), der die Berechnung des Gesamtkörperwertes, die Zufriedenheit mit dem Gesamtkörper erlaubt. Daneben werden die weiblichen Problemzonen (Brüste, Oberbauch, Unterbauch, Hüften und Oberschenkel) berechnet.
Empirische Messungen der plastisch-chirurgischen Reduktion der Brust zeigen eine positive Auswirkung auf die Körperzufriedenheit (Freire et al. 2004). Es steigt nicht nur die Zufriedenheit mit der weiblichen Problemzone signifikant an, sondern auch die Zufriedenheit mit den neutralen Körperzonen, also das GesamtkörpererlebenGesamtkörpererleben im Sinne der Erwartung, dass die Integration in ein Gesamtbild zu einer verbesserten Passung geführt hat. Die bisherigen Ergebnisse stellen dar, dass vorher abgelehnte Körperteile nach dem plastisch-chirurgischen Eingriff besser in das eigene Bild vom Körper integriert werden können. Dabei verbessert sich auch das eigene Selbstbild. Daneben kommt es zu einer signifikanten Verbesserung von Gesundheit und Lebensqualität (Borkenhagen et al. 2007).

Im Unterschied zu diesen positiven Ergebnissen zeigen Patientinnen mit Dysmorphophobie häufig einen negativen Outcome des plastischen Eingriffs, eine verstärkte Selbstwertvulnerabilität mit einer erhöhten Zahl von Suizidversuchen und Depressionen. Daher ist die Diagnose der körperdysmorphen Störung unabdingbar.

Die körperdysmorphe Störung (KDS)

Definition und Klassifikation

Bei der körperdysmorphen Störung (KDS) wird vom Patienten eine Entstellung wahrgenommen, die zwar objektiv nicht oder zumindest nicht in dem subjektiv empfundenen Ausmaß vorhanden ist, die aber deutliche psychosoziale Beeinträchtigungen nach sich zieht.
Körperdysmorphe StörungKlassifikationenDie KDS beginnt meist im frühen Jugend- oder Erwachsenenalter und wird nach der ICD-10 zu den somatoformen Störungen (Somatoforme Störungenkörperdysmorphe StörungF45) als Unterform der Kategorie „Hypochondrische StörungHypochondrie/hypochondrische Störungenkörperdysmorphe Störung“ (F45.2) gezählt. Es wird zwischen einer hypochondrischen Form und einer wahnhaften Form unterschieden. Auch im DSM-IV wurde die dort als „Body-Dysmorphic DisorderBody-Dysmorphic Disorder“ (BDD) bezeichnete Störung unter 300.7 ebenfalls bei den somatoformen Störungen eingeordnet und auch hier von wahnhaften Störungen abgegrenzt. In der neuen Fassung des DSM-5 wurde die BDD jetzt unter den Zwangsstörungen klassifiziert (APA 2013; Schieber et al. 2015).
Nach Phillips et al. (1996) werden bei der KDS sowohl qualitative als auch quantitative Aspekte berücksichtigt. Als ein Hauptkriterium muss die übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten Mangel oder einer Entstellung in der äußeren Erscheinung vorkommen. Bei einer evtl. vorhandenen leichten Anomalie oder kleineren Effloreszenzen sind die Besorgnis und die Beschäftigung damit stark übertrieben. Dieses Hauptkriterium führt in klinisch relevanter Weise zu Leidenszuständen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder sonstigen wichtigen Lebensbereichen. Qualitativ sind die Beschäftigung mit und die Überzeugung von der Entstellung deutlich ausgeprägt, quantitativ wird als kritische Größe für die Diagnostik eine mindestens 1 h/Tag andauernde Beschäftigung mit dem „entstellten“ äußeren Erscheinungsbild angesehen. Mehr als 30 % der Patienten erreichen Größenordnungen von 8 h/Tag und mehr (Phillips et al. 1993). Obgleich einige Autoren die KDS als Vorstufe weiterer psychiatrischer Erkrankungen ansehen (Wegner et al. 1999), hat sie sich in den letzten Jahren als psychopathologisch eigenständiges Störungsbild durchgesetzt.

Historische Betrachtung der körperdysmorphen Störung und Synonyme

Körperdysmorphe Störunghistorische AspekteDas Krankheitsbild ist in der Dermatologie auch als Dysmorphophobie bekannt und wurde von Cotterill (1981) als „dermatological non-disease“ bezeichnet. Es wurde unter verschiedenen Synonymen in der Dermatologie immer wieder erwähnt, was verdeutlicht, dass die KDS bereits seit Langem wahrgenommen wurde, z. B. als Thersites-KomplexThersites-Komplex.
Der Begriff „Thersites-Komplex“ ist Homers Ilias entliehen, wo Thersites als der hässlichste Krieger in Odysseus' Heer beschrieben wurde. Die Erstbeschreibung des KDS-Phänomens 1886 stammt von dem italienischen Psychiater Enrico Morselli, der 1891 dann den Begriff „Dysmorphophobie“ prägte. Pierre Janet beschrieb 1903 vor allem junge Frauen, die Angst hatten, keinen Liebhaber zu finden, und 1909 fokussierte der Psychiater Kraepelin die extreme Scham der Patienten. Erst 1987 wurde die KDS im DSM-III als eigenständiges Krankheitsbild aufgenommen und den somatoformen Störungen unter Hypochondrie zugeordnet. 1991 erschien der erste Artikel der amerikanischen Psychiaterin Katharine Phillipps im American Journal of Psychiatry (Phillips et al. 1991), in dem sie das bis dahin in den USA wenig beachtete Krankheitsbild vorstellte; 1996 erschien ihr inzwischen mehrfach verlegtes Buch The Broken Mirror (Phillips 1996/2005). 2001 wurden im Hinblick auf die Nutzung von Lifestyle-Drogen bzw. den Wunsch, nicht zu altern, mit der „MuskeldysmorphophobieMuskeldysmorphophobie“ (Olivardia 2001) und dem „Dorian-Gray-SyndromDorian-Gray-Syndrom“ (Brosig et al. 2001) zwei weitere Syndrome Subtyp der KDS beschrieben.

Epidemiologie

Körperdysmorphe StörungEpidemiologieKörperdysmorphe StörungPrävalenzDie Prävalenz der KDS in der amerikanischen Bevölkerung geben Phillips et al. (1993) mit ca. 1–4 % an (Oosthuizen et al. 1998; Otto et al. 2001). Eine repräsentative Erhebung der KDS in Deutschland von Rief et al. (2006) ergab eine Prävalenz von 1,7 %, wobei Frauen häufiger unter KDS leiden als Männer (60 % zu 40 %). Buhlmann (2010) fand in einer repräsentativen Studie ebenfalls eine Prävalenz von 1,8 %, während Gieler et al. (2016) zeigen konnten, dass klinisch relevante EntstellungsproblemeEntstellungsprobleme im letzten Jahrzehnt (2002–2013) von 0,4 auf 1 % zugenommen haben.
Die KDS geht mit geringerem Einkommen, geringerer Partnerschaftsrate und höherer Arbeitslosigkeit einher. Die Schwere dieser Krankheit bewegt sich zwischen milden Formen mit einer geringgradig herabgesetzten Lebensqualität und einer schweren Form, bei der die Betroffenen jegliche Kontakte zu vermeiden suchen. In Kliniken für ästhetische Medizin leiden 6–14,6 % der Patienten unter KDS (Altamura 2001). 8 % (Stangier et al. 2003) bzw. 6,6–12 % der Patienten, die einen Dermatologen aufsuchen, und 6–15 %, die sich einer kosmetischen Operation unterziehen, leiden an körperdysmorphen Störungen (Phillips 2001; Tab. 88.1). Die Beschwerden konzentrieren sich nach Phillips et al. (2005) vorwiegend auf die Haut (80 %), die Haare (57,5 %) und die Nase (39 %). Während Männer vor allem auf ihre Genitalien, ihre Körpergröße, Muskulatur oder exzessive Körperbehaarung fokussiert sind, sorgen sich Frauen besonders um Gesicht, Brüste, Hüfte und Beine (Perugi et al. 1997).
Die Störung beginnt typischerweise in der Adoleszenz bzw. Pubertät (Ø 14,8 J.) und verläuft in der Regel chronisch. Die KDS wird aufgrund starker Schamgefühle von den Betroffenen zumeist verschwiegen.

Symptomatik

Körperdysmorphe StörungSymptomatikDie Diagnostik der KDS sollte nach Kenntnis des Krankheitsbildes für den klinisch Erfahrenen im Grunde kein Problem darstellen. Zur schnellen Erfassung hat sich der Einsatz einer visuellen Analogskala (VAS) bewährt (Abb. 88.1). Bei Verdacht auf eine KDS wird der Patient aufgefordert, auf einer Skala von 0–10 seine Entstellung einzuschätzen. Wenn sich durch die unabhängig erfolgte Einschätzung des Hautarztes eine Differenz von mehr als 4 Punkten ergibt, ist die Diagnose KDS wahrscheinlich und sollte in einem eingehenden Gespräch genauer abgeklärt werden. Für die Autoren haben sich hierfür im klinischen Einsatz die in Box 88.1 zusammengestellten Kern- und Zusatzfragen bewährt.
Wenn die ersten fünf der acht Fragen mit ja beantwortet werden, sehr viel Zeit aufgewendet wird, erhebliche Auswirkungen auf das Sozialverhalten bestehen und die Funktionsfähigkeit beeinträchtigt ist, dann liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine KDS vor, bei denen ästhetische Wunschoperationen nicht durchgeführt werden sollten. Eine chirurgische Therapie ist absolut kontraindiziert, wenn auch die Zusatzfragen mit ja beantwortet werden. Grundsätzlich sollte man besonders vorsichtig sein, wenn beruflicher Misserfolg oder Partnerschaftsprobleme nur auf die äußere Erscheinung zurückgeführt werden.
Die diagnostischen Kriterien im DSM-5 sind in Box 88.2 wiedergegeben (APA 2013).
Körperdysmorphe StörungFragebogenIn Amerika und Australien gibt es bereits etablierte Fragebögen, die auch in neueren Studien in ihren deutschen Übersetzungen testpsychologisch gesichert wurden (Stangier et al. 2003, 2000). Das sind das Dysmorphic Concern Questionnaire (DCQ; Oosthuizen et al. 1998), das BDD Diagnostic Module (BDDDM) und die BDD Modification of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (BDD-YBOCS). Der DCQ ist mit 7 Fragen und einem Cut-off-Wert (Stangier et al. 2003) einfach anzuwenden.

Komorbidität und Differenzialdiagnose

Körperdysmorphe StörungKomorbiditätAuffällig ist bei fast allen Studien die mit 70 % hohe Komorbidität von DepressionDepression/depressive Störungenkörperdysmorphe Störung und sozialer PhobieSoziale Phobiekörperdysmorphe Störung (Buhlmann et al. 2002; Hollander und Aronowitz 1999; Nierenberg et al. 2002; Phillips und Dufresne 2000). Die Autoren gehen teilweise von einer hohen Assoziation mit ZwangsstörungenZwangsstörungenkörperdysmorphe Störung aus (Cororve und Gleaves 2001; Neziroglu et al. 2001), die nach Aski und Chilli (2002) in fast 32 % der Fälle vorkommen sollen. Eine verstärkte Neigung zur SuizidalitätSuizidalitätkörperdysmorphe Störung wird von den meisten Autoren angegeben (Garcia-Parajua et al. 2003; Phillips 2000). Dies wird durch eine schwedische Studie erhärtet, in der Frauen nach Einlage kosmetischer Brustimplantate eine um den Faktor 2,9 erhöhte Selbstmordrate zeigten (Koot et al. 2003). In einer Studie von Phillips und Menard (2006) wurden in einer 4-jährigen prospektiven Follow-up-Studie bei 185 Patienten mit KDS in 57,8 % suizidale Ideen festgestellt; 2,7 % der Fälle hatten Suizidversuche unternommen.
Die KDS korreliert mit sozialem Rückzug, der das Maß üblicher Schüchternheit deutlich überschreitet und bis zur klinischen Ausprägung der sozialen Phobie reicht (Patterson et al. 2001; Phillips 1991). Dieser Rückzug beinhaltet, dass die Betroffenen keine zwischenmenschlichen Kontakte mehr pflegen oder aufnehmen, sozial ausgegliedert sind und arbeitsunfähig werden (Phillips et al. 2005). Weiterhin treten komorbide Ess- (Hartmann et al. 2013), Angst- und affektive Störungen (Gunstad et al. 2003; Phillips et al. 2005b) auf. In diesem Kontext kommt es meist zu einem Anstieg des Körpergewichts mit nachfolgenden Diäten. In diesem Teufelskreis treten in etwa 15 % der Fälle suizidale Reaktionen auf (Phillips und Menard 2006). Der Wunsch nach und die Umsetzung von kosmetisch-dermatologischen und plastisch-chirurgischen Eingriffen birgt das entsprechende Risiko von unerwünschten Folgeerscheinungen oder führt zur Operationssucht (Phillips et al. 2001).
Körperdysmorphe StörungDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnostisch sind definitionsgemäß Fälle abzugrenzen, in denen sich die veränderte Wahrnehmung des Körperbildes durch andere Störungen – vor allem Anorexie – erklären lässt. Ebenso sind objektivierbare Entstellungen wie Naevi flammei u. Ä. abzugrenzen, bei denen aber häufig gerade kein so ausgeprägtes Entstellungsgefühl vorhanden ist, wenn die Hautsymptomatik bereits in die Entwicklung des Selbstkonzepts integriert werden konnte.
Weitere psychosomatische Störungen weisen Assoziationen zur KDS auf. Für die Dermatologie sind hierbei vor allem der nicht objektivierbare Haarverlust (TelogeneffluviumTelogeneffluvium) im Sinne einer somatoformen Störung zu nennen, nachdem eine androgenetische Alopezie vom weiblichen Typ ausgeschlossen wurde. Auch die von Harth und Linse (2001) beschriebene BotulinophilieBotulinophilie spiegelt die Nichtakzeptanz der Hyperhidrose wider, die oft kaum oder nicht objektivierbar ist. Ähnliches gilt für die Fehlwahrnehmung des eigenen Körpergeruchs, die BromhidrosisBromhidrosis oder ChromhidrosisChromhidrosis.

Verlauf und Prognose

Körperdysmorphe StörungVerlaufDie Prognose scheint abhängig zu sein von der frühzeitigen Diagnosestellung und Einleitung einer psychotherapeutischen Behandlung (Gieler 2003). Insgesamt ist die Prognose aber schlechter als bei Persönlichkeitsstörungen (Phillips et al. 2006). Da viele der Patienten mit körperdysmorpher Störung auch kosmetisch-dermatologisch bzw. plastisch-chirurgisch behandelt werden, sind auch hier die Prognosen meist nicht besser. Nach Phillips et al. (2001) ist durch solche Eingriffe nur bei ca. 15 % der Patienten eine Verbesserung der klinischen Symptome erreichbar, während 15–20 % sich eher verschlechtern und der Rest unverändert bleibt.

Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)

Theoretische Ansätze zur Erklärung und Behandlung der KDS
Körperdysmorphe StörungVerständniskonzeptNeben den genannten soziokulturellen Faktoren und biologischen Dispositionen sind vor allem Theorien aus dem Bereich der Selbstpsychologie, der kognitiven und psychodynamischen Theorieansätze für die klinische Praxis von Bedeutung.
Körperdysmorphe StörungSelf-Discrepancy TheoryDie Self-Discrepancy Theory (SDT)Self-Discrepancy Theory (SDT) ist ein von Veale et al. (2003) dargestellter Ansatz, der anhand einer Studie verifiziert werden konnte: 72 Patienten mit KDS wiesen vor allem im „Selbstideal“ und im „Selbst-Sein-Wollen“ Unterschiede im Vergleich zu den Kontrollen auf, während sie im „aktuellen Selbst“ und „Anderen-Ideal“ keine Unterschiede zeigten.
Aus psychiatrischer Sicht wird die Hypothese diskutiert, die KDS gehöre zu einem Spektrum von Zwangsstörungen, das u. a. auch Hypochondrie, Essstörungen, Impulskontrollstörungen wie die Trichotillomanie umfasst (McElroy et al. 1994). Als Argumente für diese Theorie werden phänomenologische Ähnlichkeiten in Struktur und Inhalt des Denkens und Verhaltens, Parallelen im Verlauf, hohe Komorbidität untereinander und mit affektiven Störungen, ein gehäuftes familiäres Auftreten und die Ansprechbarkeit auf SSRIsKörperdysmorphe StörungSSRIs genannt.
Aufgrund der vorläufigen Hinweise auf die mögliche Effektivität von SSRI bei KDS (Patterson et al. 2001; Phillips et al. 2003) wird auch eine Störung des Serotoningleichgewichts als gemeinsame neurobiologische Grundlage diskutiert (Hollander et al. 1999).
Kognitiv-behaviorale Erklärungsansätze
Körperdysmorphe Störungkognitiv-behaviorale ErklärungsansätzeKognitiv-behaviorale Erklärungsansätze stellen fehlerhafte Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse aufgrund einer erhöhten Sensibilität für ästhetische Proportionen oder perfektionistische Standards bzgl. des eigenen Aussehens in den Vordergrund (Veale et al. 1996a, bVeale et al. 1996aVeale et al. 1996b; Stangier et al. 2003).

Danach tragen selektive Aufmerksamkeit (Buhlmann et al. 2002) und/oder fehlerhafte Wahrnehmungsprozesse (Stangier et al. 2003) zu einer verzerrten Repräsentation des eigenen Aussehens bei. Kontrollrituale, Sicherheitsverhalten und soziale Vermeidung stabilisieren die Überzeugung, entstellt zu sein, indem sie korrigierende Informationen ausschließen (Veale et al. 2001).

Die begleitenden depressiven Symptome, sozialer Rückzug sowie Hoffnungslosigkeit und Suizidalität werden als Folge des Kontrollverlustes gesehen, das Aussehen nur begrenzt manipulieren zu können.
Psychodynamische Erklärungsansätze
Körperdysmorphe Störungpsychodynamische ErklärungsansätzeNeuere psychoanalytische Ansätze beziehen sich insbesondere auf Bindungstheorie (Kap. 11), Emotions- und Selbstregulation (Kap. 12). Bei Angstdynamik, die besonders auf Verlust- und Trennungsthemen fokussiert ist, stehen Aggressions- und Traueraffekte im Mittelpunkt (Kap. 63). Vor allem narzisstische RegulationsstörungenRegulationsstörungen, narzisstische haben heute im Zusammenhang mit Selbstunsicherheit und Selbstwertvulnerabilität besondere Bedeutung erlangt. Die Wechselbeziehung von Körper- und Selbstakzeptanz spielt unter entwicklungspsychologischem Aspekt eine besondere Rolle.

Ähnlich wie bei der Sozialphobie und im Zwangsspektrum sind es die Diskrepanzen zwischen Selbst und Ideal-Selbst, Selbst und Soll-Selbst, die bei hoher Selbstunsicherheit besonders bedeutsam sind.

Der Patient mit KDS empfindet den Körper aus der Außenperspektive als kritisch-negativ beobachtet. Menschen mit negativem Körperbild sind auf positive Bestätigungen angewiesen, stellen diese jedoch chronisch in Zweifel und benötigen daher eine besondere positive affektive Resonanz, die sie jedoch oft nicht wahrnehmen können. Kompensatorische Versuche sind eine narzisstische Überbesetzung des Körpers, besondere Selbstgestaltungen im ästhetischen Outfit sowie Körpermodifikationen, die als Copingmechanismus zur Selbststabilisierung angesehen werden können. Die narzisstische VulnerabilitätVulnerabilitätnarzisstische wird in der Entwicklung durch kritische Umgebungsfaktoren, Elternkritik, wechselnden Erziehungsstil, Hänseleien in der Schule (insb. körperbezogene) und Ausgrenzungen aus Gruppen beeinflusst.
Neben dieser vor allem sich in der sozialphobischen Komponente darstellenden Minderwertigkeitsthematik sind es die Triebprozesse – besonders in der Pubertät die Integration der Sexualität –, die bei rigidem Über-Ich unterdrückt werden. Die hohe Diskrepanz in der Passung an das Körperideal korrespondiert mit der konfliktreichen Passung an das soziale Umfeld, sodass der Körper häufig als Ganzes dissoziiert wird, mit dem Ziel, sozial besser zu passen und im Selbstwert stabiler zu sein.
Neben den bei der Zwangsstruktur vorherrschenden Ekel- und Schamaffekten sind auch, wie bei allen Persönlichkeitsstörungen, frühkindliche Belastungsstörungen und Traumatisierungen zu berücksichtigen. Auch neuere Studien zum Selbstbild in Abhängigkeit von einer depressiven Mutter weisen auf psychodynamische Verstehensansätze hin (Berg-Nielsen et al. 2003).

Therapie

Bei der körperdysmorphen Störung bieten sich verschiedene Therapieansätze an. Die Grundlage der Behandlung bildet zunächst die KVT (Wilhelm et al. 2011). Aber auch pharmakologische Ansätze sowie psychosoziale Interventionen scheinen hilfreich zu sein. Psychodynamische Psychotherapie ist bisher selten beschrieben worden und nur in Ansätzen evaluiert (Handrack 2015). Eine Übersicht über die bisher publizierten Therapiestudien zur körperdysmorphen Störung gibt Tab. 88.2.
Das Hauptziel der Behandlung ist es zunächst zu verhindern, dass der Patient die Rolle des Kranken annimmt. Weiterhin sollen unnötige Kosten und Komplikationen, die vor allem im Bereich der plastischen ChirurgiePlastische Chirurgiekörperdysmorphe Störung aufkommen und den Patienten selten zufriedenstellen, vermieden werden (Phillips et al. 2001).
Komorbiditäten wie die soziale Phobie und Depressionen wie auch Essstörungen sollten mitbehandelt werden.
Körperdysmorphe StörungPharmakotherapieDie pharmakologische Therapie der KDS erfolgt in der Regel mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIsKörperdysmorphe StörungSSRIs), z. B. Fluoxetin, Escitalopram und Citalopram (Phillips et al. 2003, 2008). Auch das trizyklische Antidepressivum Clomipramin zeigt gelegentlich gute Wirkungen (Sondheimer et al. 1988). Bei starker paranoid anmutender Fokussierung auf die Symptome haben sich auch niedrig dosierte Antipsychotika bewährt (Harth und Gieler 2005; Rashid et al. 2015).

Da diese Patienten häufig in dermatologischen Praxen zu finden sind, sollte immer der Versuch unternommen werden, sie zu einer psychiatrischen Mitbehandlung zu motivieren. Diese Liaison kann eine Brücke schlagen zwischen der hautärztlichen und der angestrebten psychotherapeutischen Behandlung.

Chirurgische Interventionen sind eher kontraindiziert, da > 90 % der Betroffenen mit dem operativen Ergebnis unzufrieden sind. Zusätzlich werden die Symptome der KDS durch die Intervention eher schlimmer. Das Verhältnis von Nutzen und Risiko der Operationen wird von den Patienten häufig falsch eingeschätzt.
Körperdysmorphe StörungPsychotherapieDie Evidenzlage zu psychotherapeutisch-psychopharmakologischen Interventionen ist bis heute relativ wenig gesichert; bisher liegt erst eine Fall-Kontroll-Studie mit nur 10 Patienten vor (Rabiei 2012). Die in den letzten Jahren beschriebenen Ansätze beruhen meist auf kleinen Fallzahlen (Taillon et al. 2013; Phillips et al. 2013). In dem von unserem Team bevorzugten psychodynamischen TherapieansatzKörperdysmorphe Störungpsychodynamische TherapiePsychodynamische Psychotherapiekörperdysmorphe Störung gehen wir von einem auslösenden Ereignis auf dem Boden ungelöster, unbewusster Konflikte aus. Für die Verarbeitung spielt das Strukturniveau mit Bezug auf das unsichere Bindungsmuster und die Einschränkung der Selbstreflexion eine zentrale Rolle. Das Konfliktmuster wird mit den Betroffenen mittels Spiegelung bearbeitet: Durch die Übertragung der unbewussten Anteile wird dem Patienten ermöglicht, einen Erklärungsansatz seiner Störung zu finden, wodurch nicht nur die erlernten Symptomreaktionen zur Bearbeitung kommen. Zur Festigung der durch die psychodynamische Therapie gefundenen Erklärungsmuster werden dann auch kognitive Verfahren wie die Übung an der visuellen Analogskala eingesetzt. Die mit den hypochondrischen Ängsten im Zusammenhang stehenden Ekel- und Schamgefühle werden besonders durch körpertherapeutischeKörperpsychotherapiekörperdysmorphe Störung Interventionen, Konfrontationsmethoden zum Körpererleben ergänzt. Da neben der kritisch entwertenden destruktiven Beziehung zum eigenen Körper auch die Beziehungsgestaltung in Partnerschaften häufig in malignen Zirkeln angelegt wird, sollte die interpersonelle Ebene mit dem psychodynamischen Ansatz verbunden werden. In der stationären psychodynamischen Therapie haben sich für uns die in Box 88.3 wiedergegebenen Abläufe als hilfreich erwiesen
Für die individuelle Therapieanpassung hat es sich in der klinischen Praxis bewährt, die Betroffenen nach ihrer Grundstruktur in verschiedene Untergruppen aufzuteilen, die jeweils ein dieser Grundstruktur angepasste Psychosomatische Therapie nach sich zieht (Abb. 88.2).

Zusammenfassung

Schönheit spielt in der modernen Gesellschaft eine große Rolle und wirkt sich unmittelbar wie mittelbar immer auch in den Psychotherapien aus. Gefühle von Scham und Ekel scheinen durch die Beauty-Industrie seit den 1960-er Jahren des letzten Jahrhunderts gezielt im Marketing eingesetzt zu werden, um die ohnehin schon sehr hohen Umsatzzahlen noch weiter zu steigern.
Psychisch korreliert das subjektiv empfundene Schönheitsideal mit dem erlebten Selbstwertgefühl. Plastische Operationen und kosmetische Dermatologie haben trotz ökonomischer Probleme in den letzten Jahren weiterhin einen rasanten Aufschwung genommen, sodass auch die Schattenseiten der Schönheit, die körperdysmorphe Störung (KDS), sich offenbar häufiger als früher zeigt und einige Patienten die Hilfe auch in der Psychotherapie suchen.
Die KDS tritt in der plastischen Chirurgie und der kosmetischen Dermatologie häufiger auf als bisher vermutet: bei ca. 1 % der Allgemeinbevölkerung und bei bis zu 10 % in der dermatologischen Praxis. Die KDS nach ICD-10 wird unter der Kategorie hypochondrische Störung klassifiziert und stellt eine therapeutische Herausforderung für den Hautarzt dar. Sie kann alle Körperanteile betreffen, hat eine hohe Komorbidität mit Depression, Zwang und sozialer Phobie und ist definiert durch eine sehr ausgeprägte Beschäftigung mit einem als peinlich und beeinträchtigend empfundenen kleinen oder gar nicht existierenden körperlichen Makel.
Zum theoretischen Verständnis wurden verschiedene Theorien dargestellt, die einen Erklärungsansatz für diese Störung liefern sollen:
  • Die Self-Discrepancy Theory stellt die Diskrepanz zwischen Ich-Ideal und realem Selbst dar.

  • Kognitiv-behavioristische Erklärungsansätze stellen fehlerhafte Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse aufgrund einer erhöhten Sensibilität für ästhetische Proportionen oder perfektionistische Standards bzgl. des eigenen Aussehens in den Vordergrund.

  • Psychoanalytische Hypothesen gehen von einem Selbstkonflikt aus.

Diese Erklärungsansätze, aber auch die Therapien sind denen bei Zwangsstörungen ähnlich: Erfolgversprechend sind selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Psychotherapien.
Die Kenntnis dieser Störung ist für den Psychosomatiker wichtig, um die Patienten frühzeitig einer angemessenen psychotherapeutischen Therapie zuführen und damit Chronifizierung und Komorbidität abzuwenden zu können.

Literaturauswahl

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J.K. Dey M. Ishii M. Phillis Body dysmorphic disorder in a facial plastic and reconstructive surgery clinic: measuring prevalence, assessing comorbidities, and validating a feasible screening instrument JAMA Facial Plast Surg 17 2015 137 143

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S. Dogruk Kacar P. Ozuguz E. Bagcioglu The frequency of body dysmorphic disorder in dermatology and cosmetic dermatology clinics: a study from Turkey Clin Exp Dermatol 39 2014 433 438

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K.A. Phillips W. Menard E. Quinn E.R. Didie R.L. Stout A 4-year prospective observational follow-up study of course and predictors of course in body dysmorphic disorder Psychol Med 43 2013 1109–1017

Stangier, 2002

U. Stangier Hautkrankheiten und körperdysmorphe Störung 2002 Hogrefe Göttingen

Wilhelm et al., 2011

S. Wilhelm K.A. Phillips J.M. Fama Modular cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder Behav Ther 42 2011 624 633

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