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B978-3-437-21833-0.00034-6

10.1016/B978-3-437-21833-0.00034-6

978-3-437-21833-0

Unterschiede zwischen psychodynamischen Behandlungstechniken und Psychoanalyse

  • Fokussierung auf die aktuellen Probleme und die Auswirkungen von strukturellen Störungen in den psychosozialen Situationen im Wechselspiel mit den intrapsychischen Konflikten anstelle von Afokalität in der Psychoanalyse

  • Zeitbegrenzung anstelle des nichtterminierten Prozesses in der Psychoanalyse

  • Bearbeitung der reaktualisierten Beziehungsrepräsentanzen in den aktuellen Beziehungen (AußenübertragungenAußenübertragung) und möglicher Bezug zur Patient-Therapeut-Beziehung (BinnenübertragungBinnenübertragung)

  • Dezentrierung des Übertragungsraums und eine Gleichstellung der Binnenübertragung mit der Außenübertragung

  • Aktive therapeutische Haltung mit Phasen der freien Assoziation im Wechsel mit thematisch fokussierten Phasen oder Strukturierungen

  • Aufrechterhaltung der „technischen NeutralitätNeutralitättechnische“, jedoch selektive Abstinenz (auch „Antworten“ statt „Deutungen“)

  • Einsatz von supportiven, imaginativen Interventionen

  • Einschränkung der Regression durch das Setting (z. B. Sitzen statt Liegen und niedrigere Frequenz)

  • Stärkere Berücksichtigung der aktuellen Lebenssituation des Patienten

  • Handlungsaktivierende Interventionen und Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen

  • Grenzensetzende Interventionen

  • Überwindung der strukturellen Defizite durch Antworten statt Deuten

  • Überwindung der Mentalisierungsdefizite durch gezielte, Reflexion anregende Fragen

  • Integration von verhaltenstherapeutischen Techniken

Psychodynamische Psychotherapieverfahren

Paul L. Janssen

  • 34.1

    Einleitung399

  • 34.2

    Psychoanalytisch begründete Psychotherapie in der Richtlinien-Psychotherapie400

    • 34.2.1

      Analytische Psychotherapie400

    • 34.2.2

      Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie401

  • 34.3

    Kurz- und Fokaltherapien402

    • 34.3.1

      Interpersonelle Ansätze in der Kurzpsychotherapie403

  • 34.4

    Störungsorientierte psychodynamische Psychotherapien403

    • 34.4.1

      Ich-psychologisch orientierte Psychotherapien und psychoanalytisch-interaktionelle Therapie403

    • 34.4.2

      Strukturbezogene Psychotherapie (OPD-basierte Psychotherapie)404

    • 34.4.3

      Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)404

    • 34.4.4

      Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)405

    • 34.4.5

      Psychotraumatherapie405

  • 34.5

    Störungsspezifische psychodynamische Psychotherapien405

    • 34.5.1

      Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie406

    • 34.5.2

      Psychodynamische Therapie der generalisierten Angststörung406

    • 34.5.3

      Psychodynamisch-interpersonelle Therapie somatoformer Störungen406

    • 34.5.4

      Fokale psychodynamische Psychotherapie der Anorexia nervosa406

  • 34.6

    Supportive Psychotherapie und systemische Interventionen407

  • 34.7

    Psychodynamische Psychotherapien im Mehrpersonensetting und nonverbale Methoden407

  • 34.8

    Unterschiede zwischen psychoanalytischen und psychodynamischen Behandlungstechniken409

  • 34.9

    Wirksamkeit psychoanalytischer und psychodynamischer Verfahren409

Einleitung

PsychoanalyseAnwendungenDie Anwendungen der Psychoanalyse in der psychodynamischen PsychotherapiePsychotherapiepsychodynamische haben ebenso wie die Psychoanalyse selbst eine Psychodynamische Psychotherapiefast 100-jährige Geschichte, die schon mit Freuds Werken beginnt. Im weiteren Verlauf tauchen Namen wie Ferenzci, Reich, Balint, Alexander, French u. a. als die frühesten Repräsentanten einer Verkürzung der Psychoanalyse in der psychodynamischen Psychotherapie auf. Zwischen 1960 und 1980 blühten die Kurztherapien auf, und ab 1967 entwickelten sich in Deutschland die tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapiePsychotherapietiefenpsychologisch fundierteTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie die dynamische Psychotherapie nach Dührssen (1988). Diesen geschichtlichen Prozess haben Hoffmann und Schüssler (1999) sowie Rüger (2002) umfassend dargestellt.
Lange Zeit waren die Differenzen zwischen Psychoanalyse und Psychotherapie durch die Frage bestimmt, ob supportive und suggestive Elemente eher und intensiver in der Psychotherapie und weniger in der Psychoanalyse zur Anwendung kommen. Wallerstein (1990) hat nachgewiesen, dass auch in der Psychoanalyse suggestive und supportive Techniken eingesetzt werden (vgl. auch Gabbard 2004, 2005Gabbard 2004Gabbard 2005).
In der amerikanischen Psychoanalyse und Psychotherapie wurde lange die expressiv deutende PsychoanalysePsychoanalysedeutende von der supportiven PsychotherapieSupportive PsychotherapiePsychotherapiesupportive getrennt. Kernberg (1999) behält diese Position bei und grenzt die klassische Psychoanalyse strikt von der psychoanalytischen Psychotherapie ab, die der in Deutschland praktizierten analytischen PsychotherapiePsychotherapieanalytische ähnlich ist, und der psychoanalytisch fundierten supportiven PsychotherapiePsychotherapiepsychoanalytisch fundierte supportive ab. Er differenziert nach Therapiezielen, Strategien, Praktiken und Techniken in der Behandlung; Unterscheidungsmerkmale sind der Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung, der Einsatz von Deutungen – im Sinne von Klärung, Konfrontation und Interpretation – wie auch die Aufrechterhaltung der technischen Neutralität und der freien Assoziation.
Kernberg (1999) meint, die Behandlungsmethoden seien in der psychoanalytischen PsychotherapiePsychoanalytisch begründete PsychotherapieBehandlungsmethoden mit denen der Psychoanalyse identisch: Verwendung der freien Assoziation, Analyse der Übertragung mit Modifikation bei schweren Persönlichkeitsstörungen (Kap. 34.4.3). In der supportiven PsychotherapieSupportive PsychotherapieBehandlungsmethoden hingegen gäbe es keine Deutung. Übertragungen würden nur zu edukativen Zwecken genutzt. Beratungen und Eingriffe in die Lebensrealität veränderten die technische Neutralität (Kernberg 1975, 1981, 1993Kernberg 1975Kernberg 1981Kernberg 1993). Gabbard (2004, 2005)Gabbard 2004Gabbard 2005 hingegen sieht die psychoanalytischen Verfahren auf einem Kontinuum, das von der übertragungszentrierten, deutenden Psychoanalyse bis hin zur supportiven Psychotherapie mit psychoedukativen und beratenden Behandlungsanteilen reicht.
In den letzten Jahren wurden in Deutschland Konzepte entwickelt, welche die psychodynamische Psychotherapie als eigenständiges Verfahren von den psychoanalytischen Therapien abgrenzen wollen. Es entsteht eine Praxeologie psychodynamischer Verfahren (Hoffmann 2000; Reimer und Rüger 2012).
Zu den psychodynamischen Psychotherapieverfahren als Anwendungen der Psychoanalyse rechne ich ein breites Spektrum an Methoden: Psychodynamische PsychotherapieMethodenspektrum
  • Im ZweipersonensettingPsychotherapieZweipersonensetting: analytische Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Fokaltherapie, Kurztherapie, supportive Therapie;

  • Im Mehrpersonensetting: psychoanalytische und tiefenpsychologisch PsychotherapieMehrpersonensettingfundierte GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapie, psychoanalytische Paar-Paartherapiepsychoanalytisch begründete und FamilientherapieFamilientherapiepsychoanalytisch begründete, stationäre psychoanalytische TherapiePsychoanalytisch begründete Psychotherapiestationäre;

  • In den nonverbalen Verfahren: psychoanalytische Kunst-Kunsttherapiepsychoanalytische und MusiktherapieMusiktherapiepsychoanalytische, Psychotherapienonverbale psychoanalytisch begründete Verfahrenpsychoanalytische KörpertherapienKörpertherapiepsychoanalytische.

Der Begriff „psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieTerminologie wurde vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (2005) in Anpassung an die internationalen Gepflogenheiten für die psychoanalytisch begründeten VerfahrenPsychotherapiepsychoanalytisch begründete Verfahren eingeführt. Er soll im Sinne von Luborsky (1988), Gabbard (2004), Leichsenring und Leibing (2007), Beutel et al. 2010, Rudolf (2010), Reimer und Rüger (2012) u. a. Konzepte charakterisieren, die auf der Psychoanalyse oder wie bei Rudolf (2010) auf der OPD-2 (2006) (Kap. 26) gründen und die meist wenig mit deutenden (expressiven) Interventionen, sondern mit stützenden, antwortenden, bestätigenden, konfrontativen, aktivierenden und beschreibenden Interventionen arbeiten. Solche Interventionen sind erforderlich bei Patienten mit Ich-Schwäche, ich-strukturellen Störungen und bei akuten Belastungen (z. B. traumatischen Ereignissen). Sie umfassen den Aufbau einer hilfreichen therapeutischen Beziehung, eine Stärkung der Ich-Funktionen, z. B. der Realitätsprüfung oder der Impulskontrolle und die Erarbeitung von Zielen, z. B. die Bearbeitung von interpersonellen Konflikten. Zu ihnen gehören aber auch Lob und Anerkennung, um das Selbst zu unterstützen. Den Beziehungsaspekten, der Person des Therapeuten und seiner Identifikation mit der angewandten Methode wie der Stabilität der therapeutischen Beziehung wird heute mehr Wirkung beigemessen.
Die Bezeichnung „psychodynamische Psychotherapie“ wird nicht durchgehend verwendet. Wöller und Kruse (2010) bleiben bei dem Begriff der Richtlinien-Psychotherapie und nennen ihr Lehrbuch zur Behandlungstechnik Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapiePsychotherapietiefenpsychologisch fundiertes. a. Psychodynamische PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, wobei sie gründend auf der Psychoanalyse konsequent Gemeinsamkeiten und Unterschiede zur Psychoanalyse herausstellen.
Dreyer und Schmidt (2008) sprechen von niederfrequenter psychoanalytischer PsychotherapiePsychoanalytisch begründete Psychotherapieniederfrequente, um den Ausdruck „psychoanalytisch“ zu erhalten und damit auch auszudrücken, dass diese Behandlungen nicht nur auf der psychoanalytischen Theorie gründen, sondern auch keine nennenswert von der Psychoanalyse abweichende Technik verwandt wird, auch wenn weitere Behandlungsstrategien und -techniken wie z. B. Fokalisierung eingesetzt werden. Sie sind der Auffassung, dass auch bei einem „Zeitmangel“ der psychoanalytische Prozess sich entwickelt, fürchten aber auch, dass sich in der Niederfrequenz mehr Handlungsdialoge, an denen der Therapeut beteiligt ist, entwickeln. Ich bin der Meinung, man sollte wie auch Küchenhoff (2004) von psychodynamischer Kurz- und Fokaltherapie sprechen und die Abweichungen von der Psychoanalyse (Kap. 34.1) dadurch zum Ausdruck bringen, dass der Ausdruck „psychodynamisch“ als Oberbegriff für alle von der Psychoanalyse abgeleiteten Kurz- oder Langzeitverfahren verwendet wird, die fast immer neben deutenden auch andere Interventionen einsetzen.
Aus dem großen Spektrum soll auf einige Konzepte eingegangen werden, da sie in der ambulanten Praxis für die Behandlung psychosomatischer und psychoneurotischer Störungen von Bedeutung sind. Hinsichtlich der stationären Psychotherapie sei auf Janssen (1987, 2014)Janssen 1987Janssen 2014 und hinsichtlich der nonverbalen Verfahren auf die Kap. 39, Kap. 40 und Kap. 49 verwiesen.

Psychoanalytisch begründete Psychotherapie in der Richtlinien-Psychotherapie

Die in der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinien-Psychotherapie) etablierten Methoden der analytischen Psychotherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sind hinsichtlich der Technik und der Zielsetzung ausdrücklich im Text der seit 1967 in Deutschland eingeführten Psychotherapie-Richtlinien definiert, welche die krankenkassenfinanzierte Psychotherapie administrativ regeln (vgl. Rüger et al. 2015)

Analytische Psychotherapie

Richtlinien-Psychotherapieanalytische PsychotherapiePsychotherapieanalytischeAnalytische PsychotherapieDefinitionDie analytische Psychotherapie wird definiert als Technik der Behandlung der neurotischen Konflikte und der zugrunde liegenden neurotischen Struktur mithilfe der Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsanalyse unter Nutzung regressiver Prozesse.

Sie wird in der Regel 2- bis 3-mal wöchentlich im Liegen durchgeführt, phasenweise auch 4-mal pro Woche. Die analytische Psychotherapie wird in Stufen (80, 160, 240 und max. 300 Std.) beantragt. Die analytische Psychotherapie kommt der nichtterminierten, hochfrequenten Psychoanalyse (hohe Stundenfrequenz, überwiegend deutende und konfrontative Techniken) sehr nahe (siehe Kap. 33), ist aber wegen der therapeutischen Zielsetzungen und Terminierung zeitbegrenzter als die PsychoanalyseAnalytische PsychotherapieUnterschied zur Psychoanalyse. In einigen Studien wird sie auch als psychoanalytische bzw. psychodynamische Langzeittherapie bezeichnet (vgl. de Maat et al. 2013; Leichsenring et al. 2013).
Analytische PsychotherapieZieleDie analytische Psychotherapie hat neben der Bearbeitung aktueller Konflikte auch die Modifikation struktureller Vulnerabilitäten und neurotischer Selbst- und Objektrepräsentanzen zum Ziel. Die Handhabung der Regression (freie Assoziation, liegendes Setting) in der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungRegression richtet sich nach dem Ausmaß struktureller Vulnerabilitäten und der Stärke und Rigidität der Abwehrformationen. Bei ausreichender Verfügbarkeit von strukturellen Funktionen führt die Förderung der Regression zu einer Lockerung der Abwehr und zu einer deutenden Bearbeitung der Übertragung in ihren aktuellen wie infantilen Bezügen. Bei stärkerer struktureller Vulnerabilität werden die regressiven Prozesse begrenzt (sitzendes Setting, niedrigere Stundenfrequenz, stärkere strukturierende und fokussierende Interventionen). Diese Veränderung der Methode wird als modifizierte analytische PsychotherapieAnalytische Psychotherapiemodifizierte bezeichnet, die auch ein veränderter Umgang mit der Übertragung beinhaltet (vgl. auch Kap. 34.4).

Patientengeschichte 1

Die 47-jährige Pat. wendet sich wegen psychosomatischer Symptome wie Schwindel und funktionellen Herzbeschwerden an mich. Des Weiteren lag eine depressive Verstimmung mit Schlaflosigkeit, Grübeln, heftigen Schuldgefühlen und zeitweiliger Arbeitsunfähigkeit vor.

Bei der Pat. stellte sich in der eingeleiteten analytischen Psychotherapie eine schwere Über-Ich-Problematik heraus. Die Großeltern stammten aus einer Arbeiterfamilie. Mutter und Vater hatten sich mit extremer Leistungsorientierung hochgearbeitet. Auch die Pat. sollte zur Oberschicht gehören, wie die Eltern dies anstrebten. Sie wählte einen akademischen, sozialen Beruf und entfernte sich von den Eltern. Ihr Vorgesetzter unterstützte sie darin als väterlicher Freund, bis ihre weitere Qualifikation scheiterte und sie an ihren Heimatort zurückkehren musste. In ihrem neuen Vorgesetzten fand sie jedoch keinen solchen Unterstützer. Ihr Über-Ich forderte eine selbstverleugnende, altruistische Einstellung, sie erlebte sich an der Arbeitsstelle jedoch als Rivalin gegenüber anderen. Diesem inneren Konflikt war sie nicht mehr gewachsen.

In der Übertragung stellte sich sehr bald ein, dass sie meine väterliche Unterstützung und Hilfestellung im Sinne eines Coachings suchte. Die extraanalytischen interpersonellen Konflikte trug sie mit ihrem Vorgesetzten oder auch mit ihrer abwertenden Mutter aus. Zu Letzterem ein Traum: „Ich sehe eine graue metallene Wand“ (wie in einem U-Boot). Ich erlebe Auseinandersetzungen mit Menschen (wahrscheinlich Kollegen). Es gibt Konflikte um etwas. Nach dem Konflikt kommt eine vertraute Person (Freundin) auf mich zu und sagt: „Du hast dich unmöglich benommen, du musst dich entschuldigen. Ich habe mich sehr geschämt. Du bist wie eine ungezogene Göre aus der Gosse.“ Ihre Assoziationen dazu sind Schuld und Scham, die wie ein „Rabe auf ihrer Schulter sitzen.“ Auch der Vorgesetzte habe ihr immer wieder gesagt: „Du benimmst dich aggressiv.“ Sie hat das Gefühl, aus der Gosse zu kommen, eine ungezogene Göre zu sein und nicht in die „feine akademische Gesellschaft“ zu gehören. Es folgen in ihren Einfällen mehrere Themen, wo sie versucht, sich ihren Weg zu erkämpfen, so z. B. gegenüber ihrem Vorgesetzten oder gegenüber einer Kollegin. Ich muss sie in dieser Auseinandersetzung unterstützen und übernehme damit die Übertragungsrolle der väterlichen Unterstützung.

Nach psychoanalytischer Auffassung wäre die dritte Ebene, die Übertragungs-Gegenübertragungs-Ebene ebenso zu bearbeiten wie die interaktionelle, interpersonelle und infantile Ebene. Um sie aber arbeitsfähig zu halten und in ihren neuen Aktivitäten, eine gute Stellung in einer anderen Stadt zu übernehmen, zu fördern, musste ich diese Unterstützung in der Übertragung aufrechterhalten, bis eine Wende in ihrem sozialen Feld eintrat. Der langfristige Verlauf zeigt, dass diese therapeutische Strategie sich förderlich auf die Entwicklung der Pat. auswirkte, die Übertragung ein förderliches Agens war und sich nach dem Stellenwechsel bearbeiten ließ.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Richtlinien-Psychotherapietiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieUnter die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie werden KurztherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieDefinition, Psychotherapietiefenpsychologisch fundierteFokaltherapieFokaltherapie, dynamische PsychotherapieDynamische Psychotherapie und niederfrequente Therapie in einer Halt gewährenden therapeutischen Beziehung subsumiert.

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie wird technisch definiert als Durcharbeitung aktuell wirksamer unbewusster Konflikte unter Beachtung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand (vgl. Rüger 2002; Janssen 2002; Ermann 2004; Mertens 2004). Sie wird in der Regel einmal pro Woche im Sitzen durchgeführt. Sie wird in Stufen von 25, 50, 80 und maximal 100 Stunden beantragt.

In Deutschland hat die sog. tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieMethoden die weiteste Verbreitung gefunden. Sie wird viel häufiger angewandt als die analytische Psychotherapie (vgl. Kruse et al. 2013). Da sie für die Versorgung der Bevölkerung mit Psychotherapie von hoher Relevanz ist, soll auf die Methodik etwas näher eingegangen werden. Gegenstand der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie sind sowohl die aktuellen intrapsychischenTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieintrapsychische Konflikte als auch die interpersonellen KonflikteTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieintrapersonelle Konflikte, Konflikteintrapsychischewobei ein Schwerpunkt auf den Konflikteinterpersonelleinterpersonellen Konflikten liegt. Bearbeitet werden die reaktualisierten Beziehungsrepräsentanzen in aktuellen interpersonellen Beziehungen. Ermann (2004) nennt diese die AußenübertragungAußenübertragungTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieAußenübertragung, d. h. ein Übertragungsmuster in aktuellen sozialen Beziehungen. Er grenzt sie von der BinnenübertragungBinnenübertragungTiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieBinnenübertragung ab, d. h. der Übertragung auf den Therapeuten. Die sich manifestierenden Außenübertragungen werden nicht wie in der Psychoanalyse in die Binnenübertragung transportiert.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapietherapeutische HaltungWeitere Unterscheidungen liegen in einer aktiveren therapeutischen HaltungTherapeutische Haltungtiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, im Einsatz von stützenden, ermutigenden, grenzsetzenden Interventionen, in der Aufrechterhaltung der technischen Neutralität und in der Einschränkung regressiver Prozesse. Die Behandlungstechnik zielt also nicht auf die Bearbeitung der unbewussten Konflikte und Entwicklungsstörungen in der Übertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationÜbertragungs-Gegenübertragungs-KonstellationKonflikteKonflikteunbewusste, sondern auf die Durcharbeitung der in den aktuellen interpersonellen Konstellationen sich manifestierenden unbewussten intrapsychischen Konflikte und Entwicklungsstörungen und deren Zusammenhang mit Symptomen. Die Therapeuten nutzen dabei auch supportive und psychoedukative Techniken und wechseln zwischen Strukturieren und Freiraum-Gewähren (Dührssen 1988; Hoffmann und Schüssler 1999; Reimer und Rüger 2012; Ermann 2007; Wöller und Kruse 2010).

Patientengeschichte 2

Der 54-jährige Pat. leidet seit Jahren an Kopfschmerzen, leichten depressiven Verstimmungen und Störungen in der Ehebeziehung, insbesondere einer Impotenz. Bisher hat er lediglich homöopathische Mittel eingenommen, jedoch nie einen Psychotherapieversuch unternommen. Grund für die jetzige Konsultation eines Psychotherapeuten ist, dass die Ehefrau ihn dazu gedrängt hatte. Er hatte Angst, sie zu verlieren.

In der 25. Sitzung einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie erzählte er von einem ihn faszinierenden Buch zu dem Märchen Die Geschichte des eisernen Hans. Das Buch hat den Titel Der wilde Hans. Der Pat. kann sich damit identifizieren. Er erzählt Geschichten aus seiner Kindheit, wie er über die Stränge schlug und bestraft wurde und die Mutter sich sehr aufgeregt hat, sich aber wegen ihrer Zuckerkrankheit nicht aufregen durfte. Ich gehe nun nicht auf diese Auseinandersetzung mit der Mutter ein, sondern frage ihn nach aktuellen Zusammenhängen seiner Ängste, wenn er ein „wilder Hans“ ist. Sofort fällt ihm seine Ehefrau ein, und er spricht über Schuldgefühle oder Angst vor Liebesverlust, wenn er eine Dienstreise antritt und die Ehefrau neidisch zurückbleibt. Die Dienstreise ist für ihn mit Trennungsängsten verbunden, so als würde er seine Mutter (Ehefrau) zurücklassen und diese darüber böse sein. Er vergleicht die aktuelle Angst mit seinen Ängsten bei früheren Schulausflügen. Ich zentriere auf die aktuelle Szene und frage ihn, ob er auch Angst hat, nicht auf Dienstreise zu gehen und der Dienststelle nein zu sagen. Sofort fällt ihm ein, das wäre das gleiche Problem, die „Angst, die mögen mich dann nicht mehr“. An der Beziehung zur Ehefrau und an der Beziehung zu seiner Dienststelle werden seine Ängste vor den aggressiven Tendenzen, vor Abgrenzung und Trennungsbewegungen behandelt. Er hatte einmal in Gegenwart des Chefs zu sagen gewagt, dass er die anstehende Dienstreise für überzogen und unsinnig halte, worüber der Chef sehr wütend war. Seine Frau hatte ihn bestärkt: „Da hast du dich aus dem Fenster gelehnt, das ist gut so.“ Ich mache ihm verständlich, dass er da „wilder Hans“ war, sein wahres Selbst und auch ein Stück seiner Aggression gegenüber dem Dienstvorgesetzten gezeigt hat. Er kann die positive Unterstützung seiner phallisch-aggressiven Tendenzen durch mich annehmen. Sein leiblicher Vater blieb angepasst und weich und hatte sein Leben wenig verändert. In der Übertragung auf den analytischen Vater bekommt er die Insignien des Mannes, sodass er phallisch auftreten kann. Die phallische Veränderung ist z. B. in der Szene gegenüber der Dienststelle, aber auch in Gesprächen gegenüber seiner Ehefrau immer wieder aufgetreten.

Nach dieser Stunde hat er einen Ruck gefühlt, und er kommt mit einer „inneren Stimme“ in die nächste Stunde: „Das steht dir nicht zu.“ Hier wird wieder die Stimme der Mutter deutlich, die den Spruch „Auf Lachen kommt Weinen“ hatte. An dieser Stelle versuche ich ihm seine Kleinheitsgefühle verständlich zu machen und fordere ihn auf, etwas dagegenzusetzen. Ich sage ihm, es sei wichtig, etwas dagegenzusetzen, der Stimme der Mutter nicht zu folgen, zu sagen, das sei falsch oder blöde, und er dürfe so sein, wie er sich jetzt fühle. – Er kann dies akzeptieren und auch gegenüber seiner Ehefrau praktizieren.

Kurz- und Fokaltherapien

Zu den psychodynamischen Psychotherapieverfahren werden auch die psychoanalytisch begründeten KurztherapienPsychoanalytisch begründete PsychotherapieKurztherapien gerechnet, die international eine weite Verbreitung gefunden Kurz(psycho)therapiepsychoanalytisch begründetehaben. Seit Beginn der Psychoanalyse ist die Tendenz zu erkennen, eine Zeitbegrenzung einzuführen. Namhafte Psychoanalytiker haben sich mit kurztherapeutischen Konzepten befasst. Es begann z. B. mit Ferenczi. In den frühen Jahren waren es besonders die psychodynamischen Ansätze, z. B. von Balint, Malan und von Davanloo. Im Laufe der Entwicklung kamen mehr interpersonale Ansätze von Luborsky, von Strupp und Binder (1991) und in Deutschland von Tress et al. (1996) hinzu. Beutel (2000) gibt einen Überblick über diese Entwicklung. Er unterscheidet 16 Kurztherapiekonzepte, die hier nicht im Einzelnen dargestellt werden können.
Gemeinsam sind allen Kurztherapien die ZeitbegrenzungKurz(psycho)therapieZeitbegrenzung sowie die frühzeitige und konsequente Fokussierung. Zeitbegrenzung und Fokussierung stehen im Gegensatz zur nichtterminierten Psychoanalyse (vgl. Schneider 2007). Die Zeit ist in der Regel auf 12–25 Stunden begrenzt.
Kurz(psycho)therapieFokussierungIn der Fokussierung werden von Anbeginn an Konflikte bearbeitet, insbesondere bestimmte aktuelle Konflikte mit symptomatischer Auswirkung und Vernachlässigung anderer. Die Fokusformulierung soll sich entweder auf unbewusste Konflikte (Klüwer 1971) oder maladaptive Beziehungsmuster (z. B. Tress et al. 1996) beziehen. Klüwer (1971, 2000) spricht davon, eine prägnante Gestalt des unbewussten Konflikts herauszuarbeiten, wobei er zwischen dem Dreieck der Einsicht (Übertragung–Kindheit–äußere Realität) und dem Dreieck der Abwehr (Abwehr–Angst–Abgewehrtes) unterscheidet. Die Fokusformulierung erfolgt zu Beginn der Behandlung aus dem vom Patienten mitgeteilten Material. Dadurch wird eine Strukturierung des therapeutischen Prozesses möglich.
Nach Leuzinger-Bohleber (1985) und Lachauer (1992) soll der Fokus stets eine aktuelle Problemsituation, eine Übertragungsmanifestation und frühe infantile Konfliktsituationen enthalten. Entgegen dieser Überzeugung, die oft vertreten wird, wiesen Piper et al. (1991) ungünstigere therapeutische Ergebnisse bei Patienten nach, die einen hohen Anteil an Übertragungsdeutungen erhalten hattenKurz(psycho)therapieÜbertragungsdeutungen. Andere Untersuchungen (z. B. von Høglend) konnten dies bestätigen, in einer zweiten Untersuchung (Høglend et al. 2008) gelang dies jedoch nicht mehr. Die Frage, ob Übertragungsdeutungen fördern oder nicht, wird unter Kurztherapeuten nach wie vor kontrovers diskutiert. Übertragungsdeutungen sind in einer Kurztherapie auch nach meiner Erfahrung förderlich, wenn sie nicht einseitig als Verzerrung der Beziehung auf der Basis infantiler Konflikte, sondern als Inszenierungen und Fehlinterpretationen im interpersonellen Geschehen zwischen Patient und Therapeut gedeutet werden.

Interpersonelle Ansätze in der Kurzpsychotherapie

Kurz(psycho)therapieinterpersonelle AnsätzeDie Psychoanalyse hat schon sehr früh festgestellt, dass viele der inneren Konflikte bei den Störungsbildern sich in interpersonellen Beziehungen manifestieren. Daraus ist eine interpersonelle Systematisierung von neurotischen Störungen, von neurotischen Stilen oder dysfunktionalen Beziehungsmustern entstanden (Schwidder 1972; Shapiro 1991; Benjamin 2001). Die Folge solcher unbewussten Beziehungserwartungen kann sein, dass Therapeuten auf unterschiedliche Weise zu reziprokem Verhalten in der Übertragung gedrängt werden (GegenübertragungsagierenGegenübertragungsagieren).
Aus diesem zunächst klinisch beschriebenen Beziehungsmuster sind vor allem Kurztherapien entwickelt worden. Einige seien hier genannt:
  • Luborsky und Crits-Christoph (1990) definieren das Zentrale Beziehungskonfliktthema (ZBKTZentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT)) durch einen WunschKurz(psycho)therapiezentrales Beziehungskonfliktthema (z. B. nach Anerkennung), der häufig so eingebracht wird, dass die Reaktion der anderen (z. B. klein machen) den eigenen Befürchtungen (Ängsten) entspricht. Diese Reaktionen der anderen können das negative Selbstbild des Patienten bestätigen. Dem zentralen Beziehungskonfliktthema, das sich in der Beziehung zum Therapeuten (Übertragung), in der Beziehung zu Menschen außerhalb der therapeutischen Situation und in der Vergangenheit zu signifikanten Anderen äußert, wird analog bearbeitet.

  • Eine weitere Kurztherapie ist die zeitbegrenzte dynamische Psychotherapie nach Strupp und Binder (1991). Auch sie zentrieren auf die maladaptiven Beziehungsmuster, in denen sich der Therapeut über Einfühlung in die Inszenierung hineinbegibt und dem Patienten interpretieren kann. Wenn der Patient sie erkennt, kann er sie auch verändern.

  • Eine weitere Kurztherapie ist die SASB-MethodeSASB-Methode, Kurzpsychotherapie (Benjamin 2001; Junkert-Tress et al. 1999). SASB bedeutet „Strukturelle Analyse des sozialen VerhaltensStrukturelle Analyse des sozialen Verhaltens (SASB)“ und knüpft an die psychoanalytische Konzeption von der zeitlich überdauernden Wiederholung früherer, häufig negativer Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen an, die sich im aktuellen, generalisierten Verhalten in Beziehungen zum Therapeuten und zu anderen äußert. Dem Patienten soll geholfen werden, gegenwärtige und vergangene maladaptive Muster in den Beziehungen zwischen ihm und den Anderen zu erkennen, das maladaptive Beziehungsmuster zu blockieren und neue adaptivere Muster zu entwickeln.

  • Weiss und Sampson (1986) formulierten die Control-Mastery-TheorieControl-Mastery-Theorie, nach der die pathogenen Überzeugungen aus traumatischen Erfahrungen mit Bezugspersonen in der Kindheit unbewusst an den Therapeuten herangetragen werden, damit getestet wird, ob der Therapeut sich so verhält wie die Eltern. Die Grundannahme ist, dass Patienten nicht grundsätzlich nach Frustrationen suchen, wie Freud in seiner Theorie zum Wiederholungszwang annahm, sondern primär nach Gratifikationen und dem Erleben der Meisterung. Die Patienten hoffen, dass der Therapeut sich anders verhält als die Eltern. Wenn dies in den Interventionen deutlich gemacht wird, kann der Patient nach und nach ungelöste Konflikte besser meistern oder seine Traumatisierungen bewältigen. Die pathogenen Überzeugungen können jedoch erst aufgegeben werden, wenn der Patient sich in der therapeutischen Situation sicher fühlt, er also hinreichend „getestet“ hat. Erst über die neuen Erfahrungen mit dem Therapeuten und dem Erleben der Meisterung gewinnt er Sicherheit.

Kurztherapien setzen also besondere Schwerpunkte, z. B. in der Fokusformulierung oder in der Zeitbegrenzung oder in der interpersonellen Bearbeitung von dysfunktionalen Beziehungsmustern.

Störungsorientierte psychodynamische Psychotherapien

Aus den Anforderungen der Patientenversorgung wurden weitere strukturierende Psychodynamische Psychotherapiestörungsorientiertepsychodynamische Verfahren entwickelt, insbesondere für Störungsbilder aus dem Bereich der ich-strukturellen StörungenIch-strukturelle Störungen, der sog. präödipalenPräödipale Störungen oder frühen Störungen oder Störungen auf dem Borderline-Funktionsniveau. Sie sind psychodynamisch gekennzeichnet durch eine unzureichende Selbstobjektdifferenzierung, den Einsatz früher Abwehrmechanismen (z. B. Spaltung und Projektion), Störungen der Ich-Funktionen wie der Realitätswahrnehmung, des Denkens und der Wahrnehmung der Affekte sowie Identitätsstörungen.

Zu den störungsorientierten Psychotherapien gehören z. B.:

  • Ich-psychologisch orientierte PsychotherapienPsychotherapieich-psychologisch orientierte wie die psychoanalytisch-interaktionelle TherapiePsychoanalytisch-interaktionelle Therapie (Heigl-Evers und Heigl 1983; Streeck und Leichsenring 2009)

  • Strukturbezogene Psychotherapie für ich-strukturell gestörte Patienten (Rudolf 2006) Strukturbezogene PsychotherapiePsychotherapiestrukturbezogenebasierend auf der OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2006)

  • Übertragungsfokussierte Psychotherapie für Borderline-Störungen (TFP) (PsychotherapieübertragungsfokussierteKernberg 1993; Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Clarkin et al. 2001),

  • Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)MBTPsychotherapiementalisierungsbasierte (MBT)) der Borderline-Störungen (z. B. Bateman und Fonagy 2008)

  • Psychodynamische TraumatherapienPsychotraumatherapieTraumatherapiepsychodynamische (z. B. Fischer 2000; Reddemann 2004)

Ich-psychologisch orientierte Psychotherapien und psychoanalytisch-interaktionelle Therapie

Psychotherapieich-psychologisch orientierteAus der Ich-Psychologie entwickelten Blanck und Blanck (1978) als erste eine Modifikation der Technik, die insbesondere für strukturell Ich-gestörte Patienten konzipiert wurde, die wenig Angst- und Frustrationstoleranz haben. Zentrales therapeutisches Anliegen ist der Aufbau eines höheren Entwicklungsniveaus in den Ich-Funktionen und den Objektbeziehungen. Die Unterstützung der Ich-FunktionenIch-strukturelle StörungenIch-psychologisch orientierte Psychotherapie soll dem Patienten helfen, seine Erlebensweisen und Handlungen auf einem reiferen Entwicklungsniveau zu halten. Dazu ist auch manchmal eine Stärkung der Abwehrfunktionen des Ichs erforderlich und auf jeden Fall eine Stärkung der Autonomietendenzen des Patienten. Die Verbalisierung dient dazu, den Symbolisierungsprozess zu unterstützen und damit auch die Unabhängigkeit und die Autonomie des Patienten.
Psychoanalytisch-interaktionelle TherapieIch-strukturelle Störungenpsychoanalytisch-interaktionelle TherapieEinen ähnlichen Ansatz wie Blanck und Blanck verfolgen Heigl-Evers und Heigl (1983) in der psychoanalytisch-interaktionellen Therapie für schwer gestörte Patienten, deren therapeutische Beziehung durch Schwächen der Abwehr, mangelnde Selbst- und Objektdifferenzierung, Dominanz infantiler Affekte, Impulsdurchbrüche und triebgeleitete Beziehungswünsche geprägt sind.
Die psychoanalytisch-interaktionelle Therapie löst das Prinzip Deutung durch das Prinzip Antwort ab.Psychoanalytisch-interaktionelle TherapiePrinzip Antwort Das Prinzip „Antwort“ ist eine weitgehende Veränderung psychoanalytischer Therapieprinzipien. Es besagt, dass dem beobachtbaren Verhalten und den vorbewussten Interaktionen zwischen Therapeut und Patient viel stärker Rechnung getragen wird. Der Therapeut ist darauf selektiv ausgerichtet, mit seinem „antwortenden Verhalten“ und seinem komplementären Erleben auf die Interaktionen des Patienten zu reagieren und dem Patienten sein Erleben als Antwort zur Verfügung zu stellen. Der Therapeut ist also vielmehr ein interaktionelles Gegenüber und lässt sich nicht in regressive Übertragungsmanifestationen, etwa im Sinne von Selbstobjektübertragungen, verwickeln. Der antwortende Interventionsmodus des Therapeuten wird angewandt, um eine stärkere Differenzierung und Trennung von Selbst und Objekt im Gegensatz zum Wunsch des Patienten nach Ungetrenntsein und Verschmelzen zu erreichen. Des Weiteren wird dem Patienten vor Augen geführt, dass sich der Therapeut nicht in aussaugende Beziehungen verstricken lässt, dass das interpersonelle Verhalten des Patienten dysfunktional ist und er die Grenzen des anderen (des Therapeuten) beachten muss. In dieser Wendung von der Deutung der Übertragung zur interaktionellen Antwort liegt eine grundsätzliche Veränderung psychodynamischer Psychotherapieansätze, deren Wirkung z. B. bei Borderline-Patienten Borderline-Persönlichkeitsstörungpsychoanalytisch-interaktionelle Therapienachgewiesen wurde (Leichsenring et al. 2007). Zur ausführlichen Darstellung der Methodik mit Beispielen wird insbesondere auf Streeck und Leichsenring (2009) verwiesen.

Strukturbezogene Psychotherapie (OPD-basierte Psychotherapie)

Eine Fortführung der psychoanalytisch-interaktionellen Therapie ist die von Rudolf (2006) entwickelte Strukturbezogene PsychotherapiePsychotherapiestrukturbezogene auf der Basis der OPD Strukturbezogene Psychotherapie(Arbeitskreis OPD 2006). Nach dem Verständnis der OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik)strukturbezogene PsychotherapieOPD äußern sich psychische Störungen in dysfunktionalen Beziehungsmustern, denen entweder unbewusste intrapsychische Konflikte oder strukturelle Beeinträchtigungen oder beides zugrunde liegen. Rudolf konzentriert sich insbesondere auf die strukturellen Störungen, die gemäß OPD auch nach Schweregraden unterschieden werden. In jedem konkreten Behandlungsfall werden anhand einer Fokusliste (Rudolf et al. 2000) die Störungen ermittelt und zum Fokus der Psychotherapie. Die OPD insgesamt (Kap. 26) ist also nicht nur ein diagnostisches System, sondern auch die Grundlage für eine Anwendung in der Psychotherapie.
Auch der strukturbezogene Ansatz von Rudolf (2006) zielt wie der psychoanalytisch-interaktionelle auf Patienten, deren Pathologie primär nicht konfliktbedingt ist, sondern die im Sinne der OPD strukturell gestört sind. Die Behandlungstechniken sollen erreichen, sich selbst von Anderen differenzieren zu können, ihr Handeln, ihr Fühlen und ihren Selbstwert besser steuern, den Anderen verstehen und wichtige emotionale Beziehungen aufrechterhalten und bewahren zu können. Rudolf beschreibt plastisch eine spezielle therapeutische HaltungTherapeutische HaltungStrukturbezogene Psychotherapie, die von der neutralen psychoanalytischen Haltung abweicht: Man solle sich entweder hinter den Patienten stellen und ihn unterstützen oder neben den Patienten und ihn anregen, Beziehungen außerhalb der therapeutischen Beziehung zu untersuchen, oder man solle sich dem Patienten gegenüberstellen, d. h. ihm Antwort geben, ihm andere Verhaltensweisen vorstellen oder auch ihn konfrontieren.

Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)

PsychotherapieübertragungsfokussierteEine weitere manualisierte psychodynamische Psychotherapie ist die übertragungsfokussierte PsychotherapieÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) (Clarkin et al. 2001). Sie orientiert sich an der Theorie der Borderline-Funktionsstörung (BPS)Borderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragungsfokussierte Psychotherapie. Mit dieser Therapie haben wir auch in der stationären Psychotherapie Erfahrungen gesammelt (vgl. Janssen et al. 2007).
Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)therapeutische HaltungTherapeutische HaltungÜbertragungsfokussierte PsychotherapieCharakteristisches Merkmal der TFP ist eine transparente und klar zielorientierte Grundhaltung des Therapeuten, der regressive Prozesse begrenzt und strukturierende Therapievereinbarungen trifft. Er ist mehr an der Realität und der Beziehungsgegenwart auch der aktuellen Übertragungsinszenierungen als an der Fantasie orientiert.
Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)BehandlungsstrategienIn der Behandlungsstrategie werden zuerst Behandlungsprioritäten bei Selbst- und Fremdgefährdung festgelegt. Der Behandlungsrahmen wie die Neutralität des Therapeuten werden wegen der Neigung der Patienten, die Therapeuten in Inszenierungen zu verwickeln, besonders geschützt. Dennoch wird der Übertragung, anders als in der psychoanalytisch-interaktionellen Therapie oder auch in der mentalisierungsbasierten Psychotherapie, Beachtung geschenkt. Analysiert werden vor allem die negativen Aspekte der Übertragung im Sinne der dominanten Objektbeziehungen. Zentrale Methode ist aber die Analyse der primitiven Abwehrmechanismen, insbesondere die der Spaltung und der projektiven IdentifikationProjektive IdentifikationÜbertragungsfokussierte Psychotherapie in der Dyade Patient-Therapeut.

Patientengeschichte 3

Die 22-jährige Pat. mit einer BPSBorderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragungsfokussierte Psychotherapie wird wegen erheblicher Selbstverstümmelungen und chronischer Suizidalität stationär behandelt.

Seit dem 12. Lj. bestehen SelbstverletzungenSelbstverletzungenBorderline-Persönlichkeitsstörung und SuizidalitätSuizidalitätBorderline-Persönlichkeitsstörung und zeitweise psychotische Episoden. Bei dieser Pat. sind die Spaltungserscheinungen extrem. Zum einen ist sie eine freundliche, nette, hilfsbereite und treusorgende Person, zum anderen ein aggressives Monster, hasserfüllt oder zu Eis erstarrt. Diese beiden Selbstaspekte projiziert sie in das Behandlungsteam der stationären Psychotherapie. Wenn sie Ablehnung ihrer fusionären und inkorporativen Liebeswünsche erfährt, die auch die überidealisierende Übertragung erkennen lassen, reagiert sie heftig und ich-synton mit blinder Wut, die sie meist gegen sich selbst – in Form von extremen Selbstverletzungen – richtet. Die dominierende Objektbeziehung ist daher gespalten: zum einen die negativen, zerstörerischen, antilibidinösen, zum anderen die sehnsuchtsvollen, vereinnahmenden libidinösen Selbstaspekte.

Die Arbeit an diesen Übertragungsspaltungen in der Beziehung zum Gesamtteam stellt die Psychotherapie dar, die zu einer Abnahme der Selbstverletzungstendenzen und deren Schweregrad führt, sodass sie außerhalb der Klinik leben kann, um eine ambulante Therapie fortzusetzen (vgl. Martin 2002).

Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)

Psychotherapiementalisierungsbasierte (MBT)Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)Die neueste Methode der psychodynamischen Psychotherapie für strukturelle Störungen ist die mentalisierungsbasierte Therapie (Bateman und Fonagy 2008). Die MBT geht von einem Defizit in der Ich-Selbst-Entwicklung aus, was sich mit den Ergebnissen der Bindungstheorie, der Säuglingsforschung und den neurobiologischen Forschungen begründen lässt. Die zentrale Annahme der MBT ist, dass das Affektleben des Kindes sich in den frühesten Stadien des Lebens in einer sicheren Bindung entwickelt.
Diese dyadische Erfahrung bildet die Grundlage der Mentalisierung. Die sichere Bindung führt über Affektrepräsentation zur Mentalisierung, d. h. zur Fähigkeit, über ein Wahrnehmen eigener Gefühle Mentalisierung(sfähigkeit)AffektrepräsentationdasAffektrepräsentation(ssystem), Mentalisierung Objekt sowohl kognitiv als auch affektiv richtig zu verstehen (interpersonale Interpretationsmechanismen). Dazu entwickeln sich „innere Arbeitsmodelle“ des Selbst, sozusagen die innere beruhigende „Mutterimago“, ein Ergebnis der Erfahrung zwischen affektivem Selbst und beruhigendem Objekt. Unter den Bedingungen einer unsicheren Bindung persistieren Vorstadien der Mentalisierung. Sie werden in einem späteren Lebensstadium in affektiv belastender Situation reaktiviert und führen zu Pathologien. Die höchste erreichte Stufe der Mentalisierung ist die SymbolisierungskompetenzMentalisierung(sfähigkeit)Symbolisierungskompetenz.

Die Mentalisierung ist also ein Teil unseres Selbst, unserer Sprachfähigkeit und unseres interpersonellen Verhaltens (Kap. 13).

In der MBT werden aufgrund des therapeutischen Kontrakts ein Sicherheitsgefühl vermittelt und durch Vereinbarungen auch Rituale etabliert, z. B. Behandlungsrituale, aber auch Auflagen wie z. B. Alkoholabstinenz. Zentral ist aber nicht der Kontrakt, sondern eine spezifische, differenzierte FragetechnikMentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)Fragetechnik, die die Mentalisierungskapazität des Patienten fördern soll. Der Patient wird nach der Wahrnehmung seiner Gefühle und der Gefühle, die er bei anderen vermutet, gefragt. Ziel ist, dass er die subjektive Bedeutung der eigenen Gefühle erkennt („mentalisierte Affektivität“) und auch die Gefühle der anderen reflektieren und verstehen kann. Der Patient soll nicht Deutungen erhalten, sondern über die gezielten Fragen dahin gelenkt werden, seine eigenen Affekte möglichst zu reflektieren und zu differenzieren. ZielMentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)Ziele ist der Aufbau einer Mentalisierungskapazität, auf der dann weitere, auch übertragungsorientierte Mentalisierungskapazität, AufbauPsychotherapieschritte folgen können. Diese Methode eröffnet nach meiner Ansicht eine neue Dimension psychoanalytischer Therapie psychischer und besonders psychosomatischer Störungen, deren ausführliche Darstellung in der Einzel- und Gruppenpsychotherapie sich bei Schultz-Venrath (2013) findet.

Psychotraumatherapie

PsychotraumatherapieTraumatherapiepsychodynamischeSeit ihren Anfängen befasst sich die Psychoanalyse mit Trauma und Traumaverarbeitung. Freud hat sich zwar von der Verarbeitung traumatischerTrauma(tisierungen)Psychotraumatherapie Erfahrungen, vor allem der traumatisierenden sexuellen Erfahrungen als Ursprung der neurotischen Entwicklung bei der Hysterie, ab- und mehr der Verdrängung der sexuellen Fantasien zugewandt, jedoch haben die psychobiologischen und psychologischen Forschungen zu Psychotraumatisierungen und deren Folgen (vgl. Fischer und Riedesser 1998) den Einfluss der Traumata auf die psychische Entwicklungen korrigiert und auch zu neuen traumazentrierten psychodynamisch orientierten Psychotherapien geführt (Fischer 2000; Reddemann 2004).
Die Ansätze gehen davon aus, dass die neutrale Haltung des TherapeutenTherapeutische HaltungPsychotraumatherapiePsychotraumatherapietherapeutische Haltung, die Bearbeitung der Abwehr und die deutende Bearbeitung der Übertragung kontraindiziert sind. Die traumabedingten BeziehungsstörungenBeziehungsstörungentraumabedingte sollten zunächst nicht in die therapeutische Beziehung eindringen. Die therapeutische Beziehung sollte zuerst gut stabilisiert als sicher und stützend erlebt werden können. Spaltungsprozesse sollten nicht bearbeitet, sondern unterstützt werden. Zwei Personen, der Therapeut und der Patient – das ist die grundsätzliche Position – befassen sich mit einem „misshandelten Kind“. Des Weiteren soll dieser Vorgang nach Reddemann (2004) und Sachsse (2009) durch Psychotraumatherapieimaginative Technikenimaginative Techniken oder durch die katathyme, imaginative Psychotherapie nach Leuner gestärkt werden. Priorität hat die Stabilisierung des Patienten durch Imaginationen eines sicheren Ortes und eines inneren Helfers. Erst nach der Stabilisierung, die durch bestimmte Übungen erreicht wird, ist eine Traumaexposition indiziert. Auch weitere Hilfstechniken werden dazu eingesetzt, z. B. EMDR (Hofmann 2009).
Die häufigsten zu bearbeitenden Störungen sind Störungen der Affektregulation, dissoziative Symptome und Depersonalisationsphänomene, Wiederbelebung traumatischer Erfahrungen im täglichen Leben, sich aufdrängende belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma, Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen, Vermeidungsverhalten), selbstverletzende Verhaltensweisen, aber auch Essstörungen (bulimische Fress- und Brechattacken) und Persönlichkeitsstörungen (Wöller 2006). Schon dieses breite Spektrum von Störungen zeigt, dass die Ansätze der Traumatherapie die Psychotherapie psychischer Störungen insgesamt verändert hat.

Störungsspezifische psychodynamische Psychotherapien

Psychodynamische PsychotherapiestörungsspezifischeStörungsspezifische Behandlungsansätze im Sinne einer symptomspezifischen Psychotherapie wurden zunächst in den kognitiv-behavioralen Therapieansätzen konzeptualisiert. Psychodynamische Psychotherapien definieren Störungen psychodynamisch als Konflikt- oder Strukturstörung oder als psychotraumatische Störung, in deren Folge unterschiedliche Symptombilder auftreten können. Daher war die Störungsspezifität in der psychodynamischen Psychotherapie zunächst kaum vertreten. Dennoch gibt es spezifische Merkmale bei klinisch definierten Störungsbildern, z. B. im Hinblick auf Interaktionsmuster, Übertragung und zugrunde liegende Konfliktdynamik (vgl. Beutel et al. 2010).
In den letzten Jahren sind vermehrt psychodynamische Behandlungsmodelle entwickelt worden, die sich störungsspezifisch verstehen. Im deutschen Sprachraum liegen verschiedene störungsspezifische psychodynamische Psychotherapien vor, deren Wirksamkeit durch RCTs gesichert ist:

  • Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (Subic-Wrana et al. 2012)

  • Psychodynamische Therapie der generalisierten Angststörungen (Leichsenring und Salzer 2014)

  • Psychodynamische-interpersonelle Therapie somatoformer Störungen (PISO) Arbeitskreis PISO (Hrsg.) 2012

  • Fokale psychodynamische Psychotherapie der Anorexia nervosa (Friederich et al. 2014)

Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie

Psychodynamische PsychotherapiepanikfokussiertePanikstörungenpsychodynamische PsychotherapiePanikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP)Für die psychodynamische Psychotherapie der Panikstörungen wurde von Subic-Wrana et al. (2012) ein phasischer Verlauf konzeptualisiert:
  • Er beginnt mit der Exploration der Panikattacken und den Umständen zu Beginn der Symptomatik sowie den Gefühlen und persönlichen Deutungen der Symptomatik. Daraus sollen die Therapeuten die unbewussten Konflikte ableiten, die zentral für die Psychogenese der Panikstörungen sind (z. B. Umgang mit Trennungssituationen, Abhängigkeitsgefühlen und Angst vor aggressiven Impulsen).

  • In der zweiten Phase der Therapie sollen sie in der Übertragung durchgearbeitet werden. Über die Bewusstmachung des emotionalen und interaktionellen Stils soll die Panikvulnerabilität reduziert werden.

  • In der letzten Phase der Therapie wird die Trennung vom Therapeuten bearbeitet.

Als Behandlungsdauer in einer ambulanten Psychotherapie werden 25–100 Sitzungen (1–2 Sitzungen/Wo.) angegeben.

Psychodynamische Therapie der generalisierten Angststörung

Psychodynamische Psychotherapiegeneralisierte AngststörungGeneralisierte Angststörungpsychodynamische PsychotherapieLeichsenring und Salzer (2014) konzeptualisieren eine Kurzzeittherapie (25 Sitzungen) nach der supportiv-expressiven Therapie von Luborsky (1988), in der das zentrale Beziehungskonfliktthema (ZBKT), d. h. die in Beziehungssituationen sich manifestierenden unbewussten Wünsche und Ängste, durchgearbeitet werden (Kap. 34.3.1).

Psychodynamisch-interpersonelle Therapie somatoformer Störungen

Psychodynamisch-interpersonelle Therapie somatoformer Störungen (PISO)Somatoforme Störungenpsychodynamisch-interpersonelle Therapie (PISO)PISO (Psychodynamisch-interpersonelle Therapie somatoformer Störungen)Organisch nicht ausreichend erklärbare Körperbeschwerden werden als somatoforme Störungen oder funktionelle Syndrome bezeichnet; sie sind in allen Gebieten der klinischen Medizin verbreitet (z. B. Reizdarmsyndrom, Kap. 66).
Der Arbeitskreis PISO (2012) hat nun eine durch RCTs überprüfte manualisierte Kurzzeitpsychotherapie von 12 Stunden vorgelegt, die „die Sprache der Körperbeschwerden“ in den Vordergrund stellt. Sie verfolgt vor allem das Ziel, eine tragfähige therapeutische Beziehung zu etablieren, die durch eine aktive und stützende therapeutische Vorgehensweise erreicht werden soll. Es werden aber auch Beziehungsepisoden herausgearbeitet und mit dem Zusammenhang von Lebensereignissen und Symptombildung konfrontiert.
Die Behandlungstechnik folgt der psychoanalytisch-interaktionellen Methode (vgl. Kap. 34.4.1), verbindet mit der psychodynamischen Technik aber auch Entspannungsmethoden wie die progressive Muskelrelaxation und imaginative Übungen.

Fokale psychodynamische Psychotherapie der Anorexia nervosa

Psychodynamische PsychotherapiestörungsspezifischeAnorexia nervosaAnorexia nervosafokale psychodynamische Therapie (FPT)Da die Behandlung der Magersucht eine große Herausforderung darstellt und die Patientinnen i. Allg. für eine Psychotherapie nicht motiviert sind, verdient das psychodynamische Konzept von Friederich et al. (2014) mit in der Regel 40–50 Sitzungen eine weite Verbreitung.
Diese auf der Basis der Fokusformulierung nach OPD (Kap. 34.4.2 und Kap. 26) konzeptualisierte psychodynamische Therapie orientiert sich besonders an den spezifischen Merkmalen der Psychodynamik der Anorexie-Patientinnen wie ihr Bemühen um forcierte Autonomie und ihren Verlust zwischenmenschlicher Kontakte. Über eine Durcharbeitung der interpersonellen Konflikte und der abgewehrten Affekte und Ängste sollen eine Normalisierung des Essverhaltens sowie eine Korrektur des Körperbildes und des Körper- wie auch des Selbstwerterlebens erreicht werden. Im therapeutischen Vorgehen wird also zentriert auf die unbewussten interpersonellen Probleme, assoziiert mit Affekten und Körpererleben bzw. Essverhalten und je nach Fokusformulierungen auf die ermittelten Konflikt- oder Strukturstörung. Die psychodynamische Arbeit wird mit Vereinbarungen zur Mahlzeitstruktur, Gewichtskontrollen und medizinischen Begleituntersuchungen verbunden, wie es sonst in verhaltenstherapeutischen Behandlungen anzutreffen ist.

Resümee

Diese kurze Skizzierung störungsspezifischer psychodynamischer Psychotherapien zeigt, dass es durchaus erfolgreich sein kann, störungsspezifische Orientierungen an den Symptombildern mit psychodynamischen, kurztherapeutischen Techniken zu verbinden und auf Störungsbilder zu fokussieren. Wie diese Manuale zeigen, können in psychodynamische Behandlungstechniken auch verhaltenstherapeutische Techniken integriert werden, was ein Modell für eine Weiterentwicklung der psychodynamischen Psychotherapie in den nächsten 10–20 Jahren sein könnte.

Supportive Psychotherapie und systemische Interventionen

PsychotherapiesupportiveObwohl auch in Psychoanalysen supportive Elemente vorkommenSupportive PsychotherapieIndikationen, kann es durchaus bei bestimmten Patientengruppen sinnvoll sein, überwiegend supportive, d. h. ich-stützende Therapie anzubieten und keine konfliktaufdeckende und auch keine strukturbildende psychotherapeutische Arbeit zu beginnen. Dies ist in der Richtlinien-Psychotherapie unter tiefenpsychologisch fundierter PsychotherapieTiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieniederfrequente in der Untergruppe „niederfrequente Therapie in einer längerfristigen haltgewährenden therapeutischen Beziehung“ möglich. Dieser Ansatz kommt infrage bei Patienten mit starker somatischer oder psychischer oder auch psychosomatischer Symptombildung z. B. bei chronisch körperlich Kranken, bei denen eine Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen, eine Stärkung der Ich-Funktionen, der Realitätsanpassung und eine Stärkung des Selbstwertgefühls indiziert ist.
Anders als in den übrigen Therapien ist die Sitzungsfrequenz meist variabel. Es wird ein Therapieziel formuliert und mit dem Patienten abgestimmt, aber auch notfallpsychotherapeutische Sitzungen sind erforderlich. Deutungen treten in den Sitzungen zurück, soziale Unterstützung, Empfehlungen, Klärungen und vorsichtige Konfrontationen in den Vordergrund. Häufig sind Grenzsetzungen und auch Verbote oder Strukturierungen erforderlich. Wie in der ich-psychologisch orientierten Therapie sollen Abwehrvorgänge, die adaptiv sind, gestärkt werden. Übertragungsbeziehungen sollten möglichst positiv sein (zur weiteren Technik s. Freyberger et al. 1996; Wöller et al. 1996).
PsychotherapiesystemischeSystemische PsychotherapieBei einem größeren Teil von chronischChronische Krankheitensystemische Psychotherapie körperlich Kranken sind auch zusätzlich systemische Interventionen, z. B. in PaarPaartherapiepsychoanalytisch begründete und FamilientherapiegesprächenFamilientherapiepsychoanalytisch begründete, erforderlich. Nach der systemischen Betrachtung der Psychotherapie werden die psychische oder körperliche Störung des Patienten weniger als Ausdruck seiner individuellen Probleme verstanden, sondern als Folge spezifischer Struktureigentümlichkeiten innerhalb seiner Partner- und/oder Familienbeziehung. Die Aufgabe des systemischen Therapeuten ist es, die vorherrschenden Beziehungsmuster zu erfassen und sie – wenn nötig – zu verändern. Ziel ist es, Ressourcen des familiären Systems besonders für chronisch Kranke zu mobilisieren und voll auszuschöpfen. Fürstenau (2007) hat diese systemischen Ansätze mit der Psychoanalyse zu einer psychoanalytisch begründeten systemischen Therapie weiterentwickelt.

Psychodynamische Psychotherapien im Mehrpersonensetting und nonverbale Methoden

Die von der Psychoanalyse abgeleiteten Psychotherapien in einem MehrpersonensettingPsychotherapieMehrpersonensetting sind für die psychotherapeutische Versorgung der BevölkerungPsychoanalytisch begründete PsychotherapieMehrpersonensetting von großer Bedeutung.
Nur auf die GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapie kann hier näher eingegangen werden. Aber auch die psychoanalytisch begründeten Paar- und Familientherapien arbeiten nach der psychoanalytischen Grundannahme, dass Paartherapiepsychoanalytisch begründeteFamilientherapiepsychoanalytisch begründetedysfunktionelle interpersonelle Beziehungen in Paar- und Familienkonstellationen zur Entstehung oder auch zur Aufrechterhaltung von individuellen Symptomen beitragen, wobei die psychoanalytischen Ansätze die unbewussten und vorbewussten interpersonellen Konflikte, Beziehungsmuster und Abwehrstrukturen in die Betrachtung integrieren (vgl. Bauriedl 1994; Cierpka 1996).
In den nonverbalen psychoanalytisch begründeten Verfahren (Kreativtherapien) verändert sich das therapeutische Psychoanalytisch begründete PsychotherapienonverbaleVorgehen ebenfalls Kreativtherapienerheblich. Es sind Verfahren, die andere Ausdrucksformen wie bildnerische Produkte bzw. musikalische Interaktionen in der Zweierbeziehung oder in der Therapeut-Gruppen-Beziehung einsetzen und die Produkte reflektieren, aber auch einen besonderen Erfahrungsbereich eröffnen (Kap. 40). Dies trifft auch für die analytischen Körpertherapien Psychotherapiepsychodynamischezu (Kap. 39).
Psychodynamische Gruppenpsychotherapie
Die psychodynamische GruppenpsychotherapiePsychodynamische GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapiepsychodynamische stellt eine Anwendungsform sowohl der Psychoanalyse wie der psychoanalytisch begründeten Einzelpsychotherapie als auch der Gruppenanalyse und der Gruppendynamik dar. Als Anwendungsform gründet die psychodynamische Gruppenpsychotherapie auf der Persönlichkeits- und Krankheitslehre wie der Behandlungstheorie der Psychoanalyse, berücksichtigt aber mehr die soziale, interkulturelle und interpersonelle Dimension der Persönlichkeit.
Die psychodynamische Gruppenpsychotherapie wendet wie jede psychoanalytisch begründete Psychotherapie die Analyse der Übertragung, der Gegenübertragung und des Widerstands auf der Basis eines therapeutischen Bündnisses oder einer hilfreichen therapeutischen Beziehung an. Dabei ist jedoch der Therapeut als Gruppenleiter aufgefordert, gleichermaßen Individuum wie Gruppe zu beachten. Er wird also zwischen der Betrachtung des Individuums und der Betrachtung der Gruppe als Interaktionsraum und der Gruppe als Ganzes oszillieren. Grundlegend für die psychodynamische Gruppenpsychotherapie sind die in Kap. 33.7 dargestellten gruppenanalytischen Konzepte.
Als allgemeine Prinzipien der GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapiepsychodynamischeallgemeine Prinzipien in Abgrenzung zur Einzelpsychotherapie gelten in Anlehnung an Heigl-Evers (1978):
  • Das Merkmal der Mehr-Personen-Situation, d. h. Pluralität vs. Dualität

  • Die Realisierung zwischenmenschlicher Beziehungen in interpersonellen Interaktionen

  • Die wechselseitigen Stimulationen des Verhaltens von Gruppenteilnehmern

  • Die Diskrepanzerfahrung zur Welt der anderen Gruppenmitglieder und der eigenen inneren wie äußeren Welt

  • Die Erfahrung der Gruppe als Ganzes mit dem Gefühl der Gemeinsamkeit, der Zugehörigkeit, der gemeinsamen Regeln und der sich daraus ergebenden Kommunikations- und Interaktionsmuster

  • Die Position des Leiters als Mitglied, aber auch als teilnehmender Beobachter

Diese Besonderheit psychodynamischer Psychotherapie in der Gruppe führt auch dazu, dass die intrapsychischen Konflikte und Ich-Strukturstörungen in der Mehr-Personen-Situation, im interpersonellen Geschehen in der Gruppe anders „mitgeteilt“ werden als in der Einzeltherapie. Deswegen unterscheide ich in der Gruppenpsychotherapie verschiedene Ebenen: GruppenpsychotherapiepsychodynamischeEbenenmodell
  • Die Ebene der bewussten manifesten, realen Aktionen und Interaktionen in Gruppen: die reflexiv interaktionelle Ebene

  • Die Ebene der unbewussten Übertragungen und Gegenübertragungen: die handelnden Inszenierungen

  • Die Ebene der Gruppe als Ganzes und der Gruppenmatrix

Übertragungen, Gegenübertragungen und Widerstände äußern sich im manifesten interpersonellen Geschehen in der Gruppe. Sie sind daher nicht wie in der Einzeltherapie bi-, sondern multipersonal. Ein Ziel einer psychodynamischen Gruppenpsychotherapie ist die Bearbeitung dieser multidimensionalen und multipersonalen Übertragungsprozesse im interpersonellen Geschehen. Dabei ist die Gruppe als Ganzes ein Container für die Inszenierung von Gefühlen, ein Erleben von Gemeinsamkeit, Zugehörigkeit und Kohärenz. Mehr als in einem dualen oder bipersonalen Setting ist der Psychotherapeut im gruppalen Setting aufgefordert, seine Aufmerksamkeit auf die Beobachtung von Ereignissen in der Gruppe, von Interaktionen und interpersonellen Begegnungen zu richten. Daher spielt auch der gruppendynamische Faktor, das interpersonell inszenierte Geschehen auf der Ebene der manifesten realen Aktionen und Interaktion, eine Rolle.
Das Ebenenmodell für die Betrachtung der Prozesse in Gruppen ist für den Gruppenpsychotherapeuten sehr hilfreich. Es ist schon in der Konzeptualisierung bei Bion und Foulkes vertreten (Kap. 33.7) und wurde z. B. von Heigl-Evers und Heigl (1973), Kutter (1976) sowie Sandner (1978) weitergeführt. Dieses Modell erlaubt es, zwischen bewussten interaktionellen Aspekten (also manifesten Interaktionen und Aktionen, sozusagen den Oberflächenphänomenen in der Gruppe) und den unbewussten Prozessen in der Gruppe zu differenzieren. Heigl-Evers und Heigl (1983) sprechen z. B. von einer psychoanalytisch-interaktionellen Gruppe, wenn der Arbeit an den manifesten Aktionen und dem Rollenverständnis Vorrang eingeräumt wird. Die Gruppenleiter intervenieren im Sinne des Antwortgebens (Kap. 34.4.1). Von dieser Ebene der Gruppe kann der Leiter nach dem sog. Göttinger ModellGruppenpsychotherapiepsychodynamischeGöttinger Modell zu den tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapien übergehen, die mehr an den unbewussten Konflikten in der Interaktion arbeiten, oder zur analytischen Gruppenpsychotherapie, die an den unbewussten Gruppenfantasien arbeiten. Eine zusammenfassende Darstellung des sog. Göttinger Modells findet sich bei König und Lindner (1991) und Streeck und Leichsenring (2009).
Im Gegensatz zu dieser Schematisierung von Gruppenprozessen bin ich jedoch der Auffassung, dass in jeder Gruppenpsychotherapie immer je nach Gruppenprozess alle drei Ebenen wirksam sind und vom Gruppenleiter entsprechend beachtet werden müssen.
Eine Besonderheit psychodynamischer Gruppenpsychotherapie, die schon Foulkes (1978) mit der Spiegelmetapher herausgestellt hat, liegt vor allem in der Begegnung mit der Welt des anderen oder der anderen. Dies soll an einem Beispiel verdeutlicht werden:

Patientengeschichte

Ein homosexueller junger Mann, der seit Monaten in einer Gruppenpsychotherapie ist und sich meistens lebhaft beteiligt, hatte schon über seine homosexuelle Partnerschaft erzählt. Nun eröffnet er die Gruppensitzung aufgeregt, wie er sagt: Die letzte Sitzung habe ihm sehr viel Probleme bereitet. In dieser Sitzung hatte nach meiner Erinnerung eine junge Mutter über ihre Konflikte und Erfahrungen mit einem 1-jährigen Kind gesprochen und über ihre Konflikte mit der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit. Die Gruppe hatte sich intensiv mit der Beziehung dieser jungen Frau zu ihrem Kind auseinandergesetzt.

Der homosexuelle Teilnehmer knüpft daran an und erzählt, dass er mit seinem Freund entschieden habe, doch auch ein Kind zu bekommen. Dieses Thema habe er auch mit seinen Eltern besprochen, seine Mutter habe Unverständnis signalisiert. Ein homosexuelles Männerpaar sollte ihrer Meinung nach keine Kinder kriegen. Er ist betrübt und sehr berührt über diese Reaktion der Mutter, versteht aber nicht, was sie gemeint hat. Vier Frauen in der Gruppe greifen sein Thema auf und beschäftigen sich zunächst mit den Folgen für das Kind, wenn es ohne Mutter aufwächst. Er verteidigt sich und meint, er könne das Kind genauso gut versorgen. In den Einfällen der Frauen spielt eine Rolle, was für sie der Kinderwunsch bedeutet hat und wie sie mit dem Kind umgegangen sind, wie die Mutterschaft auch ihr Selbstwertgefühl gesteigert hat.

Ich deute in diesem Zusammenhang diese Gruppeninszenierung folgendermaßen: Sie würden sich mehr mit den Folgen für das Kind beschäftigen und weniger mit der Frage, wie ein Kinderwunsch entstünde. Ich hätte den Eindruck, dass die Fähigkeit der Frauen, Mütter zu werden, zwar schon angesprochen sei, aber dass dem Neid, der dadurch bei den Männern entstünde, zunächst keine Bedeutung beigemessen werde. Diese Deutung greift der homosexuelle Teilnehmer sofort auf und sagt lebhaft: Ja, er sei neidisch, das sei ihm auch bewusst. Er habe in den letzten Wochen geträumt, er habe einen dicken Bauch gehabt. Die Gruppe ist überrascht, geht aber darüber hinweg, insbesondere die Frauen. Ich deute diesen Widerstand: Sie möchten sich nicht mit dem Kinderwunsch eines Mannes beschäftigen, der davon träumt, schwanger zu sein. Er konkurriere mit ihnen, besonders mit den Müttern in der Gruppe. Die Gruppe beschäftigt sich bis zum Ende der Sitzung mit diesem Thema, und auch der homosexuelle Teilnehmer scheint nachdenklich zu werden. Auch in den folgenden Sitzungen wird das Thema, ein Kind zu bekommen und Mutter zu werden, immer wieder aufgegriffen.

An diesem Beispiel wird deutlich, dass das Verständnis für die Welt der Mütter und für den homosexuellen Wunsch nach einem Kind sich konträr gegenüberstehen und die Gruppe sich mit der Welt des homosexuellen Mannes wie auch der homosexuelle Mann mit der Welt der Mütter auseinandersetzen kann. Gruppenpsychotherapie hat also in diesem Sinn eine Bedeutung für das Verständnis, für die Toleranz innerhalb unserer heterogenen Welt. Sonst schotten sich diese Welten (homosexuelle Welt, Welt der Mütter) gegeneinander ab im Sinne von „Ich gehöre dazu, du gehörst dazu“.
Seit über 50 Jahren ist die psychodynamische Gruppenpsychotherapie in der vertragsärztlichen Praxis eine anerkannte Therapieform. Sie wird in den Psychotherapie-Richtlinien als psychoanalytisch begründete Gruppenpsychotherapie definiert. Es handelt sich um eine Anwendung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der analytischen Psychotherapie in der Gruppe, also eine Methode und nicht ein eigenständiges Verfahren. Die analytische Gruppenpsychotherapie kann maximal 150 Doppelstunden umfassen, die tiefenpsychologisch fundierte Gruppenpsychotherapie maximal 80 Doppelstunden. Die psychoanalytisch-interaktionelle GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapiepsychoanalytisch-interaktionelle nach Heigl-Evers wird der tiefenpsychologisch fundierten Gruppenpsychotherapie zugerechnet. Mit dieser Stundenzahl sind immerhin 2–4 Jahre Gruppenpsychotherapie möglich.
Methodisch orientieren sich viele analytische Psychotherapeuten in der ambulanten analytischen Gruppenpsychotherapie an der gruppenanalytischen Psychotherapie nach Foulkes (Kap. 33.7). Sie analysieren die Übertragungsprozesse und die Widerstandsformation im Netzwerk der Gruppe unter Nutzung der Containing-Funktion der Gruppe. Die tiefenpsychologisch fundierte GruppenpsychotherapieGruppenpsychotherapietiefenpsychologisch fundierte hingegen geht weniger auf die regressiven Prozesse und die multipersonalen Übertragungsszenen ein, sondern arbeitet an den interpersonellen Konflikten der Gruppe oder am Rollenkonflikt im Leben der Gruppenteilnehmer. Diese grundlegenden Behandlungsprinzipien sind für verschiedene Störungsbilder weiterentwickelt worden. Einen Überblick geben Tschuschke (2010) sowie Strauss und Mattke (2012).

Unterschiede zwischen psychoanalytischen und psychodynamischen Behandlungstechniken

Psychotherapiepsychodynamische vs. psychoanalytische BehandlungstechnikenNach dem Überblick über die Psychoanalyse (Kap. 33) und der Darstellung einiger Formen der psychodynamischen Psychotherapie ist festzuhalten, dass die Psychoanalytiker in der Entwicklung von neuen Behandlungskonzeptionen den Anforderungen des Gesundheitssystems und den vielfältigen Störungsbildern entsprechen. Ausgehend von Freuds grundlegenden Positionen der Übertragungs-Gegenübertragungs- und der Widerstandsanalyse haben sie Behandlungskonzepte entwickelt und praktiziert, die Freuds Position aufnehmen und weiterentwickeln. Mir scheint, die Psychoanalyse ist heute ein eigenständiges, von der psychodynamischen Psychotherapie abgrenzbares Verfahren für manche Patienten und für die Lehranalyse in der Ausbildung.
In diesem Wandel spielen vor allem die kleinianische und die intersubjektive AnalysePsychoanalyseintersubjektivePsychoanalysekleinianische eine große Rolle. Heute ist das Zentrum der klinischen und behandlungstechnischen Diskussion nicht mehr wie noch bei Freud das Konzept des WiderstandsWiderstandPsychoanalyse, sondern das Konzept der GegenübertragungGegenübertragung, des EnactmentsEnactmentPsychoanalyse und der projektiven IdentifikationProjektive Identifikation. Die IntersubjektivistenIntersubjektivisten heben die asymmetrische Beziehung der Psychoanalyse auf und sprechen von einer symmetrischen Beziehung, in der Gegenseitigkeit und Aushandeln eine große Rolle spielen. Alle grundsätzlichen Regeln der Psychoanalyse wie freie Assoziation, freieAssoziation, Abstinenzregel und Neutralität müssen demnach neu durchdacht werden.
Verstand Freud die freie Assoziation und den TraumTraum noch als Königsweg zur Entdeckung des Unbewussten, so wird die freie Assoziation heute mit der Inszenierung gleichgesetzt, und beide werden nicht unabhängig vom Analytiker, seiner Person und seinen Interventionen verstanden. Hier hat sich ein besonderes Feld der Untersuchung aufgetan, nämlich die Amalgamierung von offiziellen und privaten Theorieelementen im Umgang mit dem Patienten und in den Interventionen des Analytikers (z. B. Tuckett 2005).
Schon die begrenzte und kurze Darstellung einiger psychodynamischer Psychotherapieverfahren zeigt, dass die Behandlungsstrategien der psychodynamischen Verfahren vielfältig und störungsbezogen sind. In Box 34.1 werden zusammenfassend Kriterien genannt, welche die psychodynamischen Behandlungstechniken meiner Ansicht nach von der Psychoanalyse unterscheiden. Sie werden je nach Methode unterschiedlich eingesetztPsychodynamische PsychotherapieBehandlungstechniken.
Das Ziel ist immer ein therapeutisches: Die Linderung der Symptomatik und der zugrunde liegenden Konflikte und/oder strukturellen Störungen.

Wirksamkeit psychoanalytischer und psychodynamischer Verfahren

Analytische PsychotherapieWirksamkeitPsychodynamische PsychotherapieWirksamkeitIn einem allgemeinen Kapitel zur Wirksamkeit psychoanalytischer Therapien (Kap. 44) und in den Kapiteln zu den einzelnen Psychoanalytisch begründete PsychotherapieWirksamkeitKrankheitsbildern wird eine Vielzahl von empirischen Arbeiten zitiert, welche die Wirksamkeit psychoanalytischer und psychodynamischer Therapieverfahren im Einzelnen belegen. Damit können aus Sicht der evidenzbasierten Medizin die Verfahren und Methoden als hinreichend evaluiert angesehen werden (z. B. Leuzinger-Bohleber et al. 2002; Fonagy et al. 2005; Leichsenring 2008; Leichsenring und Rabung 2008, Leichsenring et al. 2013, de Maat et al. 2013).
Einen Gesamtüberblick über die bisherige Forschung zur Psychoanalyse und psychodynamischen Therapie über einen Zeitraum von nahezu 100 Jahren geben zusammenfassend Beutel et al. (2010). Ein Überblick über die aktuellen Forschungsergebnisse findet sich in Ehrenthal et al. (2014). Diese Übersichten enthalten ältere Studien und neuere randomisierte kontrollierte und naturalistische Studien.

Evidenz

Ohne im Einzelnen auf Studien eingehen zu können, bestätigt diese Zusammenstellung, eine gute und anhaltende Wirkung von psychoanalytischen und psychodynamischen Behandlungen, insbesondere auch der Langzeitbehandlungen.

Zentrale Wirkfaktoren sind die Person des Therapeuten und seine Kompetenz, eine therapeutische Beziehung (Alliance) aufzubauen, sowie das Ausmaß, in dem sich der PsychotherapeutPsychotherapeut(en)Allegiance mit seiner Methode identifiziert (AllegianceAllegiance). Zusammengefasst kann man dies als spezifische Kompetenz im Einsatz von expressiven (deutenden) und supportiven Interventionen beschreiben.

Aus der Sicht einer Patientin 2 Jahre nach einer Psychoanalyse sieht die subjektive Wertung ebenfalls positiv aus; dies sei zum Abschluss mit einem wörtlichen Zitat aus einem Brief dieser Patientin belegt.

Patientengeschichte 1 (Forts.)

„Ich habe mich sehr gefreut, Sie heute (zufällig) wiederzusehen – fast 2 Jahre nach dem Ende der Analyse. … Meine spontane Freude – jenseits der anfänglichen Fremdheit – und dann eines wie auch immer gearteten blitzlichtartigen Wiedererkennens hat sich verwandelt in Verwirrung, Traurigkeit, Erkenntnis und Abschied. Ich hatte in diesen 2 Jahren immer wieder den Wunsch nach einem gemeinsamen Gespräch, nicht einer Weiterführung des analytischen Dialogs im analytischen Raum. … Natürlich ist die innere Bezogenheit nicht nur Vergangenheit, aber die Form hat sich verwandelt und damit auch der Inhalt. … Es war mir immer der Wunsch des in die Welt entlassenen Kindes, Ihnen etwas zurückzugeben, im besten Sinn Sie zu beschenken mit den Früchten einer erfolgreich gelaufenen und abgeschlossenen Analyse in beruflicher wie in privater Hinsicht, so als wollte ich Sie auf diese Weise entlohnen und meine Wertsteigerung gewissermaßen Ihnen zukommen lassen. Natürlich möchte ich Ihnen gern erzählen, wie es mir geht, einfach so, dem wichtigen Anderen, so als gäbe es eine zwischenmenschliche Beziehung außerhalb des analytischen Prozesses. … Und wieder laufen mir selbst Tage später noch die Tränen herunter, wenn ich dies schreibe. … Aber dieser Wunsch fußt ja gerade auf dem, was nur im analytischen Raum lebendig war, sein durfte und außerhalb dessen keine Existenz hat. … Ich habe in den 2 Jahren oft darüber nachgedacht, ob ich mir Ihre Zeit im Sinne eines beratenden Gesprächs noch einmal erkaufen sollte. … Ich habe davon Abstand genommen, vielleicht ist mir die Analyse immer noch zu kostbar, als dass ich sie in verwässerter Form tröpfchenweise nachgießen wollte. … Ich fühle mich Ihnen in meiner Seele weiterhin zutiefst verbunden, auch mit dem Wunsch nach einer Begegnung außerhalb von Bedürftigkeit und Abhängigkeit. … Die Erinnerung an den analytischen Prozess ist eine Erinnerung, ist meine Erinnerung. … Der hilflose Versuch für einen langen Prozess ein Bild zu finden, eine Verdichtung für lebendiges Geschehen, das vielleicht überhaupt erst lebendiges Fühlen ermöglicht hat … Gewahrwerden der unendlichen Dimension fühlenden Lebens und Seins, dem gilt der Dank, auch wenn der Schmerz dadurch nicht weniger ist, im Gegenteil. … Ein gemeinsamer Zeitweg gemeinsamer Wegzeit.“

Dieses Briefzitat enthält die beschreibbare Wirkung eines intensiven Prozesses, der durch Höhen und Tiefen der Abhängigkeit, des Kampfes um Autonomie, des Liebeserlebens, des Kampfes gegen die Realität, aber auch gegen die Regression geht. Wenn dieser Prozess gelingt, bleibt ein positiv besetztes inneres Objekt erhalten. Damit Erinnerungen bleiben können, gehört dazu auch ein Prozess des Abschiednehmens und der Trauer über den Verlust dieser besonderen psychoanalytischen Beziehung.

Literaturauswahl

Beutel et al., 2010

M.E. Beutel St Doering F. Leichsenring G. Reich Psychodynamische Psychotherapie 2010 Hogrefe Göttingen

Clarkin et al., 2001

J.F. Clarkin F.E. Yeomans O.F. Kernberg Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeit 2. A. 2001 Schattauer Stuttgart

Reddemann, 2004

L. Reddemann Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie. PITTDas Manual 2004 Klett-Cotta Stuttgart

Reimer and Rüger, 2012

C. Reimer U. Rüger Psychodynamische Psychotherapie 4. A. 2012 Springer Heidelberg

Rudolf, 2006

G. Rudolf Strukturbezogene Psychotherapie 2. A. 2006 Schattauer Stuttgart

Rüger et al., 2015

U. Rüger A. Dahm M. Dieckmann M. Neher Faber-Haarstrick-Kommentar Psychotherapie-Richtlinien 10. A. 2015 Elsevier Urban & Fischer München

Schultz-Venrath, 2013

U. Schultz-Venrath Lehrbuch Mentalisierung 2013 Klett-Cotta Stuttgart

Strauß and und Mattke, 2012

B. Strauß D. Mattke Gruppenpsychotherapie 2012 Springer Berlin, Heidelberg

Streeck and Leichsenring, 2009

U. Streeck F. Leichsenring Handbuch psychoanalytisch-interaktioneller Therapie 2009 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

Wöller and Kruse, 2010

W. Wöller J. Kruse Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 2010 Schattauer Stuttgart

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