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B978-3-437-21833-0.00045-0

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Die Aufgaben des HausarztesHausarzt(praxis)KernkompetenzenHausarzt(praxis)Aufgaben (Grafik aus Grüninger und Kissling 2011, mit frdl. Genehmigung der Autoren)

Prävalenz und Morbidität in den verschiedenen Gesundheitssektoren (mod. nach Green et al. 2001)

[L231]

Das biopsychosoziale Modell für Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis

[L231]

Psychosomatische Medizin in der Allgemeinarztpraxis

Ein Überblick

Antonius Schneider

Joachim Szecsenyi

  • 45.1

    Allgemeines zur hausärztlichen Arbeitsweise503

  • 45.2

    Diagnostik von psychosomatischen Erkrankungen und psychischer Komorbidität in der Hausarztpraxis503

  • 45.3

    Epidemiologie psychosomatischer Störungen in der Allgemeinarztpraxis505

  • 45.4

    Depressive Erkrankungen und Angststörungen in der Hausarztpraxis506

  • 45.5

    Organisch nicht erklärbare Symptome und Somatisierungsstörungen507

  • 45.6

    Arzt-Patient-Interaktion: Konzepte zum Umgang mit Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen und psychischer Komorbidität in der hausärztlichen Praxis508

  • 45.7

    Herausforderungen für eine Optimierung510

Allgemeines zur hausärztlichen Arbeitsweise

AllgemeinarztpraxisHausarzt(praxis)psychosomatische StörungenPsychosomatische MedizinHausarztpraxisBereits die Definition des Fachs Allgemeinmedizin impliziert ein ganzheitliches Herangehen an die medizinische Versorgung der Patienten:

Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation.Allgemeinärzte sind darauf spezialisiert, als erste ärztliche Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen zu helfen. Die Arbeitsweise der AllgemeinmedizinHausarzt(praxis)Arbeitsweise berücksichtigt somatische, psychosoziale, soziokulturelle und ökologische Aspekte. Bei der Interpretation von Symptomen und Befunden ist es von besonderer Bedeutung, den Patienten, sein Krankheitskonzept, sein Umfeld und seine Geschichte zu würdigen (Allgemeinmedizinhermeneutisches Fallverständnishermeneutisches Fallverständnis). Die Arbeitsgrundlagen der AllgemeinmedizinAllgemeinmedizintherapeutische Beziehung sind eine auf Dauer angelegte Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische BeziehungAllgemeinmedizin und die erlebte AnamneseAnamnese(erhebung)erlebte, die auf einer breiten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruhen.

Beschluss der Jahreshauptversammlung vom 21.9.2002, www.degam.de/fachdefinition.html

Aufgrund dieser fachspezifischen Erfordernisse erwachsen dem hausärztlichen Arbeitsbereich eigene Herausforderungen und eine breite Auffächerung der Aufgaben. Der Europäische Arm des Weltverbandes der Allgemeinärzte (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, WONCA) hat eine Heuristik strukturiert, mit der die Kernkompetenzen eines HausarztesHausarzt(praxis)Kernkompetenzen benannt werden. Die damit verbundenen Aufgaben des Hausarztes sind in Abb. 45.1 illustriert.
Anhand der Grafik wird deutlich, dass eine ganzheitliche biopsychosoziale Herangehensweise bei der Behandlung der Patienten vorausgesetzt wird, die auch die Familie des Patienten einbezieht. Die Realisierung dieser Ansprüche ist selbstverständlich von der Konstruktion der Gesundheitssysteme der verschiedenen Länder abhängig. Aber die Vielseitigkeit der Aufgaben verdeutlicht auch, dass der Hausarzt kein Psychosomatiker im Sinne eines Fachspezialisten sein kann. Der Hausarzt ist vielmehr als „Arzt der ersten Linie“ zu verstehen, wie Braun (1970) es sehr treffend formuliert hat, denn die Patienten wenden sich bei der Erstmanifestation von Beschwerden in der Regel zuerst an ihn als primäre Vertrauensperson. In der hausärztlichen Praxis werden somit erste diagnostische Maßnahmen und häufig auch erste Behandlungsversuche unternommen. Bei mangelnder Besserung erfolgen Überweisungen zu den nachfolgenden Sektoren im Gesundheitswesen. In dieser Funktion kommt dem HausarztHausarzt(praxis)Gatekeeper-Funktion eine sog. Gatekeeper-FunktionGatekeeper-Funktion, Hausarzt zu.

Diagnostik von psychosomatischen Erkrankungen und psychischer Komorbidität in der Hausarztpraxis

Psychosomatische ErkrankungenHausarztpraxisAllgemeinmedizinpsychische KomorbiditätDiagnostikAllgemeinmedizinpsychosomatische Erkrankungen, DiagnostikDie Konsultation des Patienten bei seinem Hausarzt weist in Bezug auf die Identifikation von Beschwerden und diagnostischer Entscheidungsfindung erhebliche Unterschiede im Vergleich zum klinischen Versorgungsbereich auf. Die Ursache dieser Unterschiede soll in einem Selektionsmodell erklärt werden, um ein Verständnis der für den hausärztlichen Versorgungsbereich spezifischen Stärken und Schwächen zu schaffen (Abb. 45.2).
In einer epidemiologischen Studie von White et al. (1961), die von Green et al. (2001) 40 Jahre später wiederholt wurde, zeigte sich in den USA, die Zeit überdauernd, dass innerhalb von 1 Monat insgesamt 800 von 1 000 Menschen über Beschwerden klagen, aber nur 217 einen Arzt aufsuchen, 9 in ein Krankenhaus eingewiesen werden und davon nur 1 in einer Universitätsklinik aufgenommen wird. Hierbei wird die Selektion über die verschiedenen Versorgungssektoren deutlich, bei der die Vortestwahrscheinlichkeiten von Erkrankungen von Hausarztpraxis via Facharzt bis zum Universitätskrankenhaus deutlich ansteigen. Aus epidemiologischer Sicht spricht man in diesem Zusammenhang von einem „unausgelesenen Patientenkollektiv“ in der HausarztpraxisHausarzt(praxis)Patientenkollektiv, unausgelesenes. Letztlich bedeutet dies für den Allgemeinarzt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit bestimmten Symptomen (z. B. unspezifische Schmerzen im gesamten Körper) oder mit morgendlichem Stimmungstief tatsächlich eine Somatisierungsstörung bzw. Depression aufweist, niedriger ist als in einer psychosomatischen Klinik, Ambulanz oder beim niedergelassenen Psychotherapeuten. Ein weiterer wichtiger Sachverhalt ist, dass die Krankheitsintensität in der Hausarztpraxis häufig geringer ist als im klinischen Setting, da die Patienten in den ersten Stadien einer Erkrankung zum Hausarzt kommen, während sie im klinischen Kontext bereits vorselektiert wurden (Knottnerus 1991).
Daher liegt das Kernproblem der hausärztlichen Diagnostik in der systemimmanenten diagnostischen Unsicherheit, die auf die niedrige Prävalenz (= VortestwahrscheinlichkeitVortestwahrscheinlichkeitDiagnose(stellung)Vortestwahrscheinlichkeit) von Erkrankungen und die geringere Krankheitsintensität zurückzuführen ist. Erklärbar ist dies durch den Sachverhalt, dass die Wahrscheinlichkeit von Diagnosestellung bzw. -ausschluss (= NachtestwahrscheinlichkeitNachtestwahrscheinlichkeitDiagnose(stellung)Nachtestwahrscheinlichkeit) und Prävalenz (= Vortestwahrscheinlichkeit) einer Erkrankung miteinander verknüpft sind. Die Bedeutung dieses statistisch durch das Bayes-Theorem beschriebenen Zusammenhangs für die medizinische Diagnostik wurde durch Ledley und Lusted (1959) herausgearbeitet:

Die diagnostische Treffsicherheit von klinischen Zeichen und Symptomen ist höher, wenn die Vortestwahrscheinlichkeit höher ist. Als Konsequenz bedeutet dies für die hausärztliche Praxis eine niedrigere diagnostische Treffsicherheit, da hier im sog. Niedrigprävalenzbereich gearbeitet wird (Schneider et al. 2006a). Dies verdeutlicht, dass der Umgang mit psychosomatischen Störungen in der Hausarztpraxis zwangsläufig unter anderen Bedingungen abläuft als im vorselektierten klinischen Bereich.

Hierbei muss berücksichtigt werden, dass hinter einem Symptom zahlreiche Erkrankungen stecken können, die das gesamte Kontinuum von somatischen und psychischen Beschwerden und deren Überschneidungen umfassen. Ein Schritt weiter gedacht könnte, bezogen auf das biopsychosoziale Modell, formuliert werden, dass bei jedem individuellen Fall überlegt werden muss, in welchem Bereich sich der Patient mit seinen Beschwerden im Moment der Präsentation befindet (Abb. 45.3). Eine Unterarmfraktur (1) ist biologisch kausal einzuordnen, während eine generalisierte Angststörung (2) am psychischen Pol eingeordnet werden kann; bei bestehender KHK kann der Patient mit Herzangst reagieren (3) und befindet sich daher in einem Zwischenbereich, ebenso wie der Patient, der aufgrund von Stressoren am Arbeitsplatz depressiv reagiert (4).

Insofern ist jede Arzt-Patient-Begegnung neu, jeder Kontakt ist anders, wenn überlegt werden muss, „wo der Patient gerade am besten abgeholt werden kann“.

Epidemiologie psychosomatischer Störungen in der Allgemeinarztpraxis

Hausarzt(praxis)psychosomatische StörungenPrävalenzDepressionDepression/depressive StörungenHausarztpraxis, AngstAngst(störungen)Hausarztpraxis-, PanikstörungenPanikstörungenHausarztpraxis und somatoforme Störungen treten häufig in der Allgemeinbevölkerung auf und kommen dementsprechend auch oft in der Hausarztpraxis vor. Für eine stichhaltige Diskussion über eine optimale Gestaltung von Diagnostik und Therapie im hausärztlichen Kontext muss auf Studien zurückgegriffen werden, die auch tatsächlich in der Primärversorgung durchgeführt wurden. Dies ist von hoher Bedeutung, da die Patienten mit psychischen Beschwerden in der Regel erstmalig beim Hausarzt vorstellig werden.
Hausarzt(praxis)psychosomatische StörungenPrävalenzIn einer epidemiologischen Studie von Wittchen und Pittrow (2002) zeigte sich bei Major Depression eine Prävalenz von 4,3 % in deutschen Hausarztpraxen, 3,4 % wiesen eine moderate und 3,2 % eine milde Depression auf. Die Schätzungen der Prävalenz von Angststörungen in der Hausarztpraxis im internationalen Kontext reichen, je nach Einschluss von unterschiedlichen Formen (einfache Angststörung, GAD, nicht näher bezeichnete Angststörungen, Sozialphobie, PTBS) von 6 % (Roy-Byrne und Wagner 2004) bis 19,5 % (Kroenke et al. 2007). Screeningstudien in Deutschland mit dem Fragebogen PHQ-D zeigen eine Häufigkeit von psychischer KomorbiditätAllgemeinmedizinpsychische KomorbiditätPrävalenz von ca. 25 % auf, wobei die Häufigkeit der von den Ärzten vergebenen psychosomatischen Diagnosen eine ähnliche Größenordnung aufweist (Hanel et al. 2009; Schneider et al. 2013a). Daraus folgt, dass letztlich in jedem vierten Beratungsanlass eine erhöhte psychische KomorbiditätPsychische KomorbiditätPrävalenz, Hausarztpraxis „mitschwingt“, die es idealerweise aufzugreifen gilt, um dem Patienten im Rahmen des Beratungsanlasses auch wirklich umfassend gerecht zu werden.
Die erhöhte psychische Komorbidität ist für den hausärztlichen Praxisalltag sehr bedeutsam, denn Patienten mit erhöhten Depressions-, Angst-, Panikwerten und somatoformen Störungen nehmen erheblich mehr Überweisungen zum Facharzt in Anspruch und sind länger arbeitsunfähig geschrieben; zudem sind somatoforme StörungenSomatoforme Störungenhausärztliche Kontaktrate mit einer hohen hausärztlichen Kontaktrate assoziiert (Schneider et al. 2013a). Auch internationale Studien belegen, dass Patienten mit einer erhöhten psychischen Komorbidität eine höhere Inanspruchnahme von Ressourcen im Gesundheitswesen aufweisen, wobei das Ausmaß in den einzelnen Ländern u. a. auch von der Struktur des Gesundheitswesens abhängt. So wurden in einer Studie aus den USA Patienten mit durchschnittlich > 4,55 Praxisbesuchen pro Jahr als „High Utilizer“ bezeichnet (Barsky et al. 2005). Diese Zahlen sind auf das deutsche Gesundheitswesen mit seiner freien Zugänglichkeit zur Versorgung bis hinein zu Spezialdisziplinen allerdings nicht übertragbar. Im Hinblick auf die Kommunikation konnte gezeigt werden, dass bei erhöhter psychischer Komorbidität (erfasst mit dem PHQ-D) häufiger ein „Mismatch“ zwischen Patient und Arzt im Hinblick auf den Beratungsanlass auftritt (Schneider et al. 2013b) – Missverständnisse, die so weit reichen, dass der Patient z. B. angab, er kam wegen Knieschmerzen, der Hausarzt aber Bauchschmerzen dokumentierte. Ein derartiges Mismatch könnte nicht nur eine Quelle für Fehlmedikation oder Fehldiagnostik sein. Es illustriert auch, dass mehr Anstrengungen notwendig sind, um eine patientenzentrierte Versorgung zu erreichen. Hierfür ist auf gesundheitspolitischer Ebene eine stärkere Honorierung von „sprechender MedizinSprechende Medizin“ zu fordern, damit mehr Zeit für die Kommunikation mit diesen z. T. als schwierig erlebten Patienten zur Verfügung steht.
Eine zunehmende Zahl von Surveys beschäftigt sich mit den Herausforderungen der alternden Gesellschaft für die ärztliche Versorgung. Danach nimmt die psychische KomorbiditätPsychische Komorbiditätaltersbedingte Zunahme nicht nur mit steigender somatischer Morbidität (Smith et al. 2014), sondern generell auch mit steigendem Alter zu (Weyerer et al. 2013). Vor allem im Hinblick auf die nachlassenden Sinnesfunktionen hat dies besondere Bedeutung. So konnte gezeigt werden, dass eine nachlassende Sehkraft vermehrt mit körperlicher Gebrechlichkeit und mit einer depressiven Entwicklung einhergeht, was auf die soziale Isolation durch die Sehstörung selbst zurückzuführen ist (Court et al. 2014). Dies gilt auch für Hörstörungen im Alter, die ebenfalls die Kommunikation erheblich einschränken (Gates und Mills 2005). Zu fordern wäre hier die verbindliche Integration von Seh- und Hörtest in das geriatrische Basis-Assessment, um rechtzeitig durch augenärztliche Versorgung (z. B. Katarakt-OP, Brillenanpassung) und Hörgeräteanpassung den alternden Patienten eine adäquate Teilhabe am sozialen Leben zu ermöglichen und damit einer Isolation im Alter vorzubeugen.

Um diesen Anforderungen einer intensivierten und strukturierten Betreuung gerecht zu werden, sind Veränderungen der Praxisstrukturen notwendig, die eine Delegation von umschriebenen diagnostischen und therapeutischen Aufgaben im Sinne eines Chronic-Care-ModellsChronic-Care-Modell ermöglichen (Bodenheimer et al. 2002).

Depressive Erkrankungen und Angststörungen in der Hausarztpraxis

Häufig wird bzgl. DepressionenDepression/depressive StörungenHausarztpraxis und AngststörungenAngst(störungen)Hausarztpraxis der Vorwurf laut, dass diese psychischen Störungen von hausärztlicher Seite übersehen werden (Kruse et al. 2004; Roy-Byrne und Wagner 2004). Dies ist vor allem deshalb von Bedeutung, da die psychische Morbidität in hohem Maße zu Krankschreibungen führt. Zur Verbesserung der Situation werden daher Screening-Bögen vorgeschlagen, um diese Patienten besser identifizieren zu können (Kroenke et al. 2007; Löwe et al. 2003).
Psychosomatische ErkrankungenHausarztpraxisAllgemeinmedizinpsychosomatische Erkrankungen, DiagnostikProblematisch ist jedoch hierbei die niedrige Vortestwahrscheinlichkeit von Angst und Depressivität in der Praxis. Die Sensitivitäten und Spezifitäten von Screeningbögen wie Patient Health Questionnaire (PHQPHQ (Patient Health Questionnaire)Depression)Patient Health Questionnaire (PHQ) für Depressionen (Löwe et al. 2003) oder GAD-7 für Angststörungen (Kroenke et al. 2007) variieren je nach Festlegung des Cut-off-Wertes zwischen 60 und 90 %. Wenn man nun von einer recht hoch gegriffenen Vortestwahrscheinlichkeit von 20 % ausgeht, dann errechnet sich unter ebenfalls optimistischer Annahme einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 80 % nach dem Satz von Bayes (Schneider et al. 2006a) ein positiver VorhersagewertVorhersagewert, positiver/negativer (Wahrscheinlichkeit, dass jemand mit positivem Testergebnis wirklich krank ist) von 50 % und ein negativer Vorhersagewert (Wahrscheinlichkeit, dass jemand mit einem negativem Ergebnis wirklich gesund ist) von 94 %. Bei einer realistischeren Vortestwahrscheinlichkeit von 10 % ist der positive Vorhersagewert nur noch 31 %, der negative Vorhersagewert 97 %. Wenn man nun auch noch den Spontanverlauf der Erkrankung in Betracht zieht, der bei milden Störungen auch Spontanheilungen zulässt, muss festgestellt werden, dass derartige Tests für eine (positive) Einschlussdiagnose ungeeignet sind. Allerdings würden sie sich aufgrund des hohen negativen Vorhersagewertes zum Ausschluss einer psychosomatischen Störung eignen.
Letztlich wird ein reines Screening auf Depressivität in der Hausarztpraxis, u. a. aufgrund des niedrigen positiven Vorhersagewertes, kritisch diskutiert (Gilbody et al. 2006). Bezüglich depressiver Erkrankungen könnte es sinnvoll sein, dem Patienten zwei Screeningfragen zu stellen, namentlich zu Interessenverlust und getrübter Stimmung innerhalb der letzten 2 Wochen (Löwe et al. 2005). Bei Verneinung der beiden Fragen ist das Vorliegen einer DepressionDepression/depressive StörungenHausarztpraxisScreeningfragen eher unwahrscheinlich, bei positiver Antwort sollte eine Abklärung durch eine erweiterte Anamnese erfolgen. Bei AngststörungenAngst(störungen)HausarztpraxisScreeningfragen wären dies Fragen zu Nervosität, Ängstlichkeit und Anspannung innerhalb der letzten 2 Wochen, und die Unmöglichkeit die Sorgen stoppen oder kontrollieren zu können (Kroenke et al. 2007). Die Wirksamkeit eines derartigen Ansatzes konnte bislang nicht durch Studien belegt werden, sodass letztlich immer noch unklar ist, unter welchen Bedingungen Patienten mit Depressionen und Angststörungen auf hausärztlicher Ebene am effizientesten identifiziert werden können.
Bezüglich des Krankheitsverlaufs bei Depressionen untersuchten Hegel et al. (2006) die Remissionsraten von depressiven Symptomen. Diese waren mit 9–13 % innerhalb von 1 Monat verhältnismäßig gering. Ein die Krankheit verleugnender Verarbeitungsstil war prognostisch ungünstig für den Verlauf, während ein aktivierender Verarbeitungsstil sich günstig auswirkte. Strittig ist, ob Patienten mit einer milden bis mittelschweren Form der Depressivität, die erstmals in der Hausarztpraxis identifiziert werden, mehr von einer psychotherapeutischen Intervention oder eher von einer psychopharmakologischen Medikation profitieren. In einem Review von Kirsch et al. (2008) wird sogar die Schlussfolgerung gezogen, dass die modernen AntidepressivaAntidepressiva bei milden bis mittelschweren Formen nicht wirksamer sind als Placebo, wobei eine große Metaanalyse mit individuellen Patientendaten diesem Ergebnis widersprach (Gibbons et al 2012). In einer Netzwerk-Metaanalyse, die nur Patienten aus der Primärversorgung einschloss, zeigte sich ebenfalls ein gegenüber Placebo überlegener signifikanter Effekt von Antidepressiva (inkl. Johanniskraut; Linde et al. 2015a). Ein systematischer Review zur PsychotherapiePsychotherapiePrimärversorgung von Patienten aus der PrimärversorgungPrimärversorgung, Psychotherapie ergab eine signifikante Überlegenheit im Vergleich zur üblichen Behandlung, wobei im Bereich Verhaltenstherapie weniger ressourcenintensive Ansätze ähnlich effektiv waren wie höherfrequente Therapieverfahren (Linde et al. 2015b). Als besonders erfolgreich haben sich komplexe Behandlungsansätze erwiesen, die je nach Schweregrad individuell an den Patienten angepasst werden. Eine große in den USA durchgeführte Studie mit 1 801 Patienten hat gezeigt, dass unter Einbindung eines Praxisteams mit Arzthelferin (Primary Care Nurse), Hausarzt, Liaison-Hausarzt und assoziiertem Psychiater Hausarzt(praxis)Behandlungskonzepte, abgestufteabgestufte BehandlungskonzepteDepression/depressive StörungenBehandlungskonzepte, abgestufte (Stepped CareStepped-Care-Ansätze)Behandlungskonzepte, abgestufte realisiert werden können, die zu einer Verbesserung der medikamentösen AdhärenzAdhärenz und Depressivität führen (Hunkeler et al. 2006). Einschränkend bleibt anzumerken, dass die Versorgungskonzepte aus den USA nicht einfach auf das deutsche Versorgungssystem übertragen werden können. Die genannte Studie wurde mit 18 Primary Care Clinics durchgeführt, die jeweils mehrere tausend Patienten versorgen und vor allem in angelsächsischen Ländern vorzufinden sind, während die Versorgung in Deutschland in der Regel durch Einzel- oder Gemeinschaftspraxen sichergestellt wird. Versorgungskonzepte im Teamansatz sind jedoch auch bei uns möglich, z. B. durch Einbindung der Arzthelferin als „Case-Managerin“ (Gensichen et al. 2006).

Organisch nicht erklärbare Symptome und Somatisierungsstörungen

Somatisierung(sstörungen)HausarztpraxisHartnäckige körperliche Beschwerden oder Symptome wie Schwindel, allgemeines Schwächegefühl, Rücken-, Bauch- und Kopfschmerzen u. v. m. bilden mit geschätzten 50 % den häufigsten Anlass für die Erstkonsultation (Schappert und Nelson 1999). Der Umgang mit diesen Symptomen, die diagnostische Aufarbeitung und die Entscheidungsfindung gemeinsam mit dem Patienten sind Kernaufgaben der hausärztlichen Tätigkeit und zugleich deren größte Herausforderung.
Die Patienten kommen in der Regel in frühen und daher undifferenzierten Stadien ihrer Erkrankung zum Hausarzt. Dementsprechend lassen sich die geschilderten Beschwerden meist einer größeren Anzahl von Erkrankungen zuordnen, sodass eine differenzialdiagnostische Auswahl getroffen werden muss, die das gesamte Kontinuum von rein psychischen über psychisch-körperlich gemischte bis hin zu rein körperlichen Erkrankungen abbildet. So kann sich hinter dem Symptom „Schwächegefühl“ eine Depression oder ein Tumor verbergen; bei subjektiv wahrgenommenen Palpitationen kommt eine Herzangst oder eine u. U. maligne Herzrhythmusstörung in Betracht. Schließlich könnten auch beide Erkrankungen hinter einem beklagten Symptom stehen.
Diese hohe Anzahl an Entscheidungsmöglichkeiten induziert häufig eine diagnostische Kaskade, die letztlich mit einem unverhältnismäßig hohen Ressourcenverbrauch einhergeht (Kassirer 1989). Häufig ist ein abwartendes Beobachten (Watchful Waiting), evtl. kombiniert mit einer zeitlich gestuften Diagnostik (Schneider et al. 2006a), sinnvoller als eine sofortige komplette Abklärung. Problematisch ist hierbei, dass die von den Patienten geschilderten Beschwerden häufig nie aufgeklärt werden können. In der internationalen Literatur spricht man in diesem Fall von Vague Complaints oder Medically Unexplained Symptoms (MUSMedically Unexplained Symptoms (MUS)MUS (medically unexplained symptoms)). Jackson und Passamonti (2005) konnten mit einer Stichprobe von 500 allgemeinmedizinischen Patienten nachweisen, dass zwar mehr als die Hälfte der subjektiven Beschwerden nach 5 Jahren verschwinden, dass andererseits ein Drittel der Beschwerden als nicht somatisch erklärbar bestehen bleibt. Die medizinisch nicht erklärbaren SymptomeSymptomemedizinisch nicht erklärbare hingen nicht signifikant mit Angst und Depressivität zusammen. Allerdings wiesen die meisten Patienten mit somatoformen Störungen MUS mit geringer Besserungstendenz im Verlauf von 5 Jahren auf. Zudem transformieren sich manche MUS gelegentlich in „handfeste“ organische Erkrankungen (Rief et al. 2007), und auch die Mortalität ist erhöht (Macfarlane 2001), was für den hausärztlichen Behandlungskontext eine besondere Herausforderung darstellt.
Es wird daher vorgeschlagen, die ärztliche Konsultation idealerweise als eine beiderseitige Konversation und Übereinkunft zwischen Patient und Arzt zu sehen, in der deutlich wird, dass es keine ultimative Sicherheit über das Vorhandensein oder die Abwesenheit einer Organpathologie gibt (Gask et al. 2011). Hier wird die hausärztliche Heuristik des „abwartenden Offenlassens“ vs. rechtzeitiges Erkennen des „abwendbar gefährlichen Verlaufs“ besonders deutlich. Letztlich bedeutet dies auch, dass der Hausarzt besonders in der Lage sein muss, diagnostische Unsicherheit auszuhalten, und er muss dem Patienten diese Phase der Unsicherheit adäquat kommunizieren.

Um eine somatische Fixierung zu vermeiden, lohnt es sich also, von Anfang an die „Sowohl-als-auch-Haltung“ einzunehmen, in der die somatischen und psychischen Perspektiven gleichermaßen gewürdigt und offengehalten werden (S3-Leitlinie 2012 zum Umgang mit Patienten mit unspezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden). In diesem Zusammenhang gilt der Umgang mit diagnostischer Unsicherheit als eine Kernkompetenz des Hausarztes (Dinant 2004), wobei die Kommunikation von Unsicherheit Hausärzten mit erhöhtem Neurotizismus wohl schwerer fällt (Schneider et al. 2014).

Problematisch bzgl. der diagnostischen Zuordnung von MUS ist die variable Definition der einzelnen Kategorien von Somatisierungs- und somatoformen Störungen. Durch An- oder Abwesenheit einzelner Symptome verändern sich die diagnostischen Kategorien deutlich, und damit variieren die Prävalenzen der einzelnen Erkrankungen ausgeprägt (Fink et al. 1999). Hierdurch wird auch offensichtlich, dass diagnostische Kategorien letztlich willkürlich festgelegt werden, und dass insbesondere somatoforme Störungen, die in Abhängigkeit vom kulturellen Kontext unterschiedliche Krankheitsbilder hervorbringenSomatoforme Störungenkultureller Kontext, eine Herausforderung für die theoretischen Modelle der Medizin darstellen.
Auf der anderen Seite kann es sich hierbei um ein Problem der diagnostischen Kategorisierung an sich handeln. Die ICD-Klassifikation geht letztlich auf eine Statistik der Todesursachen zurück und setzt voraus, dass stets eine fertige Diagnose gestellt werden kann. Dies ist diametral entgegengesetzt zum hausärztlichen Diagnostizieren, da hier häufig die Patienten erst in der anfänglichen Entwicklung einer Erkrankung kommen, deren Beschwerden im Spontanverlauf entweder schlechter werden oder auch wieder verschwinden. Dementsprechend wird das abwartende Beobachten/Offenlassen in der hausärztlichen Klassifikation ICPC (International Classification of Primary Care)ICPC (International Classification of Primary Care) besser abgebildet (Laux et al. 2007; Okkes und Lambers 2004). Dieses Klassifikationsschema ist im Internet unter www.content-info.org einsehbar. Innerhalb dieser Klassifikation werden die Symptome erst im Verlauf einer fest definierten Erkrankung zugeordnet. Die oben erwähnte Studie von Jackson und Passamonti gibt mit ihrem abwartenden Beobachten dem hausärztlichen Versorgungsbereich am realistischsten wieder. Dies könnte auch erklären, warum MUS in ihrer Studie nicht mit Depressivität und Angst assoziiert waren, während MUS im Rahmen von definierten somatoformen Krankheitsbildern eine hohe positive Assoziation aufwiesen (Henningsen et al. 2003). Letztlich wird hier deutlich, dass noch zahlreiche Studien in der Primärversorgung als Niedrigprävalenzbereich, in der Patienten mit geringerer Krankheitsschwere behandelt werden, nötig sind, um optimale Behandlungsstrategien für die hausärztliche Ebene zu entwickeln.
Henningsen et al. (2007Somatoforme StörungenStepped Care-Ansatz) schlagen eine gestufte Intervention (Stepped Care) in Abhängigkeit vom Schweregrad vorStepped-Care-AnsätzeBehandlungskonzepte, abgestufte:
  • Bei leichteren Störungen sollte dem Patienten bei Anerkennung seiner Beschwerden versichert werden, dass keine organische Störung vorliegt. Unter Berücksichtigung dieser positiven Einschätzung, da keine schwerwiegende körperliche Erkrankung vorliegt, sollten vor allem aktivierende Maßnahmen und nicht passive Erholungsphasen empfohlen werden.

  • In einem nächsten Schritt sollten die dysfunktionalen Attributionen mit dem Patienten besprochen und ein „Reframing“ erreicht werden, innerhalb dessen der Patient lernt, seine körperlichen Beschwerden im Kontext der eigenen verstärkenden und abschwächenden psychosozialen Belastungsfaktoren zu sehen.

  • Bei schwerer Ausprägung der Symptome werden antidepressive Medikamente und psychotherapeutische Interventionen vorgeschlagen.

Neuere vielversprechende Behandlungskonzepte ähneln dem teambasierten Ansatz bei depressiven Erkrankungen. So konnte gezeigt werden, dass bei Einbindung eines Psychiaters/Psychosomatikers in die Betreuung von Patienten mit somatoformen Störungen eine deutlichere Verbesserung der Beschwerden erreicht wird als bei konventioneller Behandlung durch den Hausarzt allein (van der Feltz-Cornelis et al. 2006). Die Effektivität eines Kooperationsmodells mit einem Psychosomatiker direkt in der hausärztlichen Praxis mit Einbindung in die Patientengruppen konnte auch für das die deutsche Primärversorgung gezeigt werden, insbesondere für Patienten mit schwererer Symptomausprägung (Schäfert et al. 2013).

Arzt-Patient-Interaktion: Konzepte zum Umgang mit Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen und psychischer Komorbidität in der hausärztlichen Praxis

Therapeutische Beziehunghausärztliche PraxisPsychosomatische ErkrankungenArzt-Patient-InteraktionDen wesentlichen einschränkenden Faktor für eine optimale Diagnostik stellt die geringe Zeit dar, die für die Behandlung des einzelnen Patienten zur Verfügung steht.

Hausarzt(praxis)Arzt-Patient-InteraktionJe nach KV-Vergütungssituation und Praxisorganisation stehen pro Patient im Schnitt 5 bis maximal 10 Minuten zur Verfügung, was letztlich auch eine extrem hohe Kontaktrate pro Tag bedeutet. Wie der vergleichenden Untersuchung von Koch et al. (2007) zu entnehmen ist, bildet Deutschland hier eine absolute Ausnahme: In Deutschland sieht ein Hausarzt im Schnitt 243 Patienten pro Woche, wohingegen in Ländern wie Holland, England, USA, Kanada, Australien und Neuseeland ca. 100–120 Patienten pro Woche den Hausarzt direkt aufsuchen. Die Zeiten für den persönlichen Patientenkontakt lagen in allen Ländern bei 28–32 h, in Deutschland bei 31,4 h. Durch die wettbewerbliche Strukturierung des Gesundheitswesens muss der Hausarzt zahlreiche organisatorische Aspekte wie Budgetierung, Finanzen, Personal- und Sicherheitsmanagement im Auge behalten, was letztlich auch zulasten der Zeit für die Patientenversorgung geht. In Deutschland ist der Aufwand für Qualitätsverbesserung, Verwaltung und Dokumentation mit 12,2 h/Woche am höchsten. In den anderen Ländern werden hierfür durchschnittlich 3–7 h aufgebracht (Koch et al. 2007).
Aufgrund dieser zeitlichen Restriktionen müssen Möglichkeiten entwickelt werden, mit denen sich Patienten mit psychosomatischen Störungen möglichst effizient identifizieren lassen. Ein schnelles Diagnostikum, das auch innerhalb dieser engen Grenzen nutzbar sein kann, ist die Wahrnehmung von Übertragungs-GegenübertragungsphänomenenÜbertragungs-Gegenübertragungs-Konstellationhausärztliche Begegnung in der hausärztlichen Begegnung mit dem Patienten. Eine Verbalisierung von Emotionen, von fehlender Übereinstimmung von Inhalts- und Beziehungsebenen oder von vermuteten Bedürfnissen durch den Hausarzt kann hier u. U. rasch zur Klärung von Patientenwünschen, die hinter einem Präsentiersymptom versteckt werden, führen.
In Balint-GruppenBalint-GruppenPsychosomatische Grundversorgung, die im Rahmen der Weiterbildung für die Psychosomatische GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungBalint-Gruppen obligat in das Curriculum eingebettet sind, werden diese Aspekte systematisch genutzt, um schwierige Arzt-Patient-BeziehungenTherapeutische Beziehungschwierige zu analysieren und diese ggf. zu verbessern.
Eine psychotherapeutisch wirksame Intervention setzt allerdings neben einer entsprechenden Ausbildung eine Vertrauensbasis voraus, die in der Regel erst nach einer längeren Arzt-Patient-Beziehung gegeben ist. Diese ist von großem Vorteil im Vergleich zum klinischen Setting. Häufig kennt der Arzt seine Patienten viele Jahre, weiß um deren Krankheitsverläufe und die Einbettung in die familiären und beruflichen Bezüge und kann dies für die Diagnostik nutzen. Auf der Basis dieser Vertrauensbeziehung sind teils verhältnismäßig einfache und dabei effektive Interventionen möglich.
Therapeutische BeziehungKommunikation(sstile)Systematische Untersuchungen, die diese Art der Arzt-Patient-Interaktion auf hausärztlicher Ebene naturalistisch beobachten und analysieren, gibt es bislang jedoch noch nicht. Eine eigene Untersuchung mit 234 Patienten hat ergeben, dass die Hausärzte instinktiv richtig einschätzen, ob die Patienten einen gleichberechtigten, paternalistischen oder autonomen Kommunikationsstil bei der medizinischen Entscheidungsfindung bevorzugen (Schneider et al. 2006b). Die Ärzte schienen sich bei ihrer Einschätzung an Schulbildung und Alter zu orientieren. Weiterführende Studien zur Analyse von Arzt-Patient-Interaktionen wären sicherlich viel versprechend, um effiziente Kommunikationsstrategien für eine frühzeitige Diagnostik und Therapie entwickeln zu können.
Psychosomatische ErkrankungenFamilienmedizinEine weitere wichtige Ressource neben den langjährigen Patientenkontakten ist die Kenntnis der familiären Bezüge. Insbesondere im ländlichen Bereich ist der Hausarzt häufig der Behandler von Großeltern, Kindern, Enkeln und sogar Urenkel – dies führte im angelsächsischen Sprachraum auch zur Bezeichnung family physician. In der deutschen Definition gilt FamilienmedizinFamilienmedizin als Bestandteil der Allgemeinmedizin. Explizit wird festgehalten, dass die Familie fast immer von der Krankheit des Patienten betroffen ist, manchmal stärker als der Patient selbst, und dass das Familienleben selbst, insbesondere belastende Ereignisse, zu Krankheiten führen können (Himmel et al. 2012). Eine familienmedizinische AnamneseAnamnese(erhebung)familienmedizinische beinhaltet dementsprechend die Erfassung der Familienstruktur, familiärer Belastungen, soziale, berufliche und ökonomische Situation. Hilfreich ist darüber hinaus die Ermittlung familiärer Hilfsquellen und Ressourcen.
Konzepte für strukturierte Interventionen auf familiärer Ebene bei psychosomatischen Beschwerden in der Primärversorgung wurden von McDaniel et al. (1997) vorgeschlagen. Launer (2002) hat diese systemischenSystemische TherapieHausarztpraxis Konzepte explizit für die hausärztliche Tätigkeit mit anschaulichen Fallbeispielen herausgearbeitet. Systemische Interventionen, die auch für den hausärztlichen Kontext nutzbar sind, werden teils auch von den einzelnen Gesellschaften der Systemischen Therapeuten/FamilientherapeutenFamilientherapieHausarztpraxis gelehrt. Begrenzungen des routinierten Einsatzes von familientherapeutischen Methoden ergeben sich in Deutschland jedoch nicht nur durch den Zeitmangel, sondern auch dadurch, dass die systemische Therapie nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt ist und daher auch nicht vergütet wird.
Einzelne Techniken lassen sich jedoch für den Praxisalltag gut verwenden. Häufig kommen z. B. Paare in die Praxis, sodass zirkuläre Fragen rasch Einblicke auf die familiäre Funktion von Beschwerden oder auf deren „gelebten“ Schweregrad geben. Auch bei Hausbesuchen offenbaren sich die Dynamiken von Störungen in der Familie besonders deutlich. Hilfreich für ein besseres Verständnis dieser familiären Dynamiken könnte eine Zuordnung von haus- bzw. familienärztlichen Patienten analog zur systemischen Einteilung sein (von Schlippe und Schweitzer 2000): Kunde (Person mit Beschwerden, der Vorstellungen mitbringt, aktiv etwas dagegen zu tun), Klagender (Person mit Beschwerden, Veränderungen werden jedoch in erster Linie von anderen erwartet), Besucher (kommen oft nicht freiwillig, es gibt keine explizite Beschwerde und daher keinen Veränderungsauftrag) und Co-Therapeut (Person ohne Beschwerden, hat eigene Konzepte, wie eine Verbesserung des Gesundheitszustands des Indexpatienten erreicht werden kann). Eine derartige Interpretation kann die Reflexion der eigenen Rolle als Behandler im System erleichtern. Darüber hinaus können hierdurch gezielt Aufgaben für Angehörige herausgearbeitet werden, um den Umgang mit gesundheitlichen Problemen innerhalb der Familie zu erleichtern (z. B. Co-Therapeut utilisieren, Besucher und Klagende motivieren).
Eine sehr anschauliche Konzeptualisierung der hausärztlichen Arzt-Patient-Begegnung zur Diagnostik und Therapie psychosomatischer Erkrankungen hat Wesiack (1996) entwickeltTherapeutische Beziehunghausärztliche Praxis:

  • Der Erstkontakt zwischen Arzt und Patient findet in der Regel in der Praxis des Arztes in der allen Patienten zugänglichen Sprechstunde statt, ausnahmsweise auch außerhalb der Sprechstunde und in der Wohnung des Patienten.

  • Die Anzahl der zu untersuchenden und zu behandelnden Patienten kann von vornherein nicht oder nur unzulänglich begrenzt werden, wodurch Zeitdruck entsteht.

  • Die Patienten kommen ohne Auslese zum Arzt der ersten Linie, wodurch sich sein Tätigkeitsfeld stark erweitert.

  • Er muss zunächst auf komplizierte technische Hilfsmittel sowie auf kollegialen und fachärztlichen Rat verzichten und muss trotzdem weitreichende Entscheidungen fällen.

  • Dies zwingt ihn, das Wesentliche bzw. das Problem des Patienten zu erkennen und sich darauf zu konzentrieren.

  • Er steht dem Lebens- und Tätigkeitsbereich seiner Patienten in der Regel viel näher als der Kliniker und ist häufig von vornherein mit dem ganzen persönlichen Hintergrund vertraut.

  • Bei einer großen Anzahl seiner Patienten kann er Langzeitbeobachtungen und Langzeitbetreuung betreiben.

  • Dadurch entsteht eine sehr starke persönliche Beziehung und Bindung zwischen Arzt und Patient.

  • Diagnostik und Therapeutik stehen bei ihm in noch viel engerem Zusammenhang als beim Spezialisten und Kliniker. Der diagnostisch-therapeutische Zirkel bildet bei ihm noch eine Einheit.

  • Durch rechtzeitiges Eingreifen vermag er Chronifizierungen zu verhindern. Seine Bedeutung für Prophylaxe, die Früherkennung und die Frühbehandlung von somatischen, psychosomatischen und neurotischen Erkrankungen ist groß und noch keineswegs voll ausgeschöpft.

Wesiacks Konzeptualisierung ist nach wie vor praktikabel und gültig. Letztlich gibt es jedoch noch keine systematische Untersuchung mit dem Ziel, optimale Herangehensweisen an psychosomatische Probleme in der Hausarztpraxis zu identifizieren. Unklar ist auch, inwiefern Patienten mit somatoformen Störungen mit gezielten psychotherapeutischen Interventionen in unserem Gesundheitssystem mit freier Arztwahl effektiv behandelt werden können. Denkbar ist, dass Patienten, die die nicht organische Ursache ihrer Erkrankung nicht anerkennen wollen und hartnäckig weitere Untersuchungen einfordern, aus Frustration den Hausarzt wechseln, weil er ihnen die verlangte Diagnostik vorenthält. Ein weiterer Grund zum Arztwechsel könnte der subjektive Affront sein, den der Patient erlebt, wenn der Hausarzt die psychische Genese einer Erkrankung thematisiert.
Zahlreiche Forschungsfragen müssten diesbezüglich beantwortet werden. Möglichkeiten würden sich bieten, indem man die Anzahl der identifizierten Patienten mit psychosomatischen Erkrankungen, ihren Ressourcenverbrauch und ihre Behandlungszufriedenheit vor und nach psychotherapeutischer Schulung von Hausärzten vergleicht.

Herausforderungen für eine Optimierung

Hausarzt(praxis)psychosomatisches Verständnis, OptimierungFrüher wurde zu Recht ein Mangel an psychosomatischem ganzheitlichem Verständnis in der hausärztlichen Medizin beklagt. Dieser Mangel scheint überwunden, wenn man sich z. B. die europäische Definition des Hausarztes vor Augen führt, bei der das biopsychosoziale Verständnis einen zentralen Baustein der Heuristik darstellt. Für die Erlangung der Zusatzqualifikation „Psychosomatische GrundversorgungPsychosomatische GrundversorgungZusatzqualifikation“ werden eingehende Kenntnisse verlangt, die in speziellen Kursen erworben werden. Nach Anerkennung durch die jeweilige Landesärztekammer führt dies zu einer höheren Vergütung durch Steigerung des Fallwertes in der Praxis.
Als Beleg für die weite Verbreitung der Psychosomatik in der Hausärzteschaft mag dienen, dass im 2. Quartal 2014 die Ziffern für Psychosomatische Grundversorgung bei 79 % der Hausärzte und hausärztlichen Internisten in Bayern abgerechnet wurden. Negativ für eine optimale Umsetzung einer biopsychosozialen Medizin wirkt sich die kurze Zeitdauer aus, die für die einzelne Patientenbehandlung zur Verfügung steht. Hier wären strukturelle Änderungen zu fordern, die für eine Entlastung der Hausärzte sorgen.
Schließlich wäre im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsförderung ein regelmäßiges Treffen in Form von Balint-Gruppen wünschenswert. Denkbar wäre auch eine Integration der Thematik in Qualitätszirkel, wie bereits beispielhaft demonstriert wurde (Bahrs et al. 2001). Hierbei muss allerdings berücksichtigt werden, dass diese Fortbildungstätigkeiten von den Ärzten bereits in der Freizeit aufgebracht werden.
Es sind also Begrenzungen in der Realisierung zu sehen, da bei den aktuell hohen Arbeitsbelastungen und Fortbildungsverpflichtungen weitere Zwangsmaßnahmen nicht mehr praktikabel sind. Bei dem derzeit drohenden Mangel an Hausärzten sollte also überlegt werden, wie derartige Fortbildungen ohne Zusatzbelastungen in den Arbeitsalltag integriert werden können. Eine Schulung von Ärzten im Umgang mit schwierigen PatientenPatientenschwierige könnte eine höhere Berufszufriedenheit ermöglichen, wie eine Studie zur leitlinienbasierten Curriculumentwicklung für somatoforme Störungen gezeigt hat (Schäfert et al. 2007). Vielleicht ist hierdurch auch eine Prävention von BurnoutBurnout-SyndromHausärzte und durch ein verbessertes Verständnis der hausärztlichen Heuristik eine Steigerung der Attraktivität des Hausarztberufs möglich.

Literaturauswahl

Gask et al., 2011

L. Gask C. Dowrick P. Salmon Reattribution reconsidered: narrative review and reflections on an educational intervention for medically unexplained symptoms in primary care settings J Psychosom Res 71 2011 325 334

Green et al., 2001

L.A. Green G.E. Fryer Jr. B.P. Yawn The ecology of medical care revisited N Engl J Med 344 2001 2021 2025

Grüninger and Kissling, 2005

U. Grüninger B. Kissling Die Hausarztmedizin als eigene Disziplin und als Spezialgebiet Primary Care 5 2005 269 271

Henningsen et al., 2007

P. Henningsen S. Zipfel W. Herzog Management of functional somatic syndromes Lancet 369 2007 946 955

Linde et al., 2015a

K. Linde L. Kriston G. Rücker Efficacy and acceptability of pharmacological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and network meta-analysis Ann Fam Med 13 2015 69 79

Linde et al., 2015b

K. Linde K. Sigtermann L. Kriston Effectiveness of psychological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and meta-analysis Ann Fam Med 13 2015 56 68

Schäfert et al., 2013

R. Schäfert C. Kaufmann B. Wild Specific collaborative group intervention for patients with medically unexplained symptoms in general practi a cluster randomized controlled trial Psychother Psychosom 82 2013 106 119

Schneider et al., 2013

A. Schneider B. Hilbert E. Hörlein Bedeutung der psychischen Komorbidität für die Versorgungssteuerung in der Hausarztpraxis Dt Arztebl Int 110 2013 653 659

Von Schlippe and Schweitzer, 2000

A. Von Schlippe J. Schweitzer Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung 2000 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

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