104.3.1
Stationäre Behandlung
Aus-/Weiter-/FortbildungQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)stationäre PsychotherapieStationäre PsychotherapieQualitätssicherungRehabilitationQualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)RehabilitationEine Übersicht über Qualitätssicherung in der medizinischen Rehabilitation findet sich in einer aktuellen Schrift der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR 2012). Im Bereich der Deutschen Rentenversicherung (DRV) wurde 1994 mit einem Qualitätssicherungsprogramm begonnen, das sich auch auf die Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen bzw. mit Abhängigkeitserkrankungen bezieht. Mit Unterstützung durch Experten aus der Versorgungspraxis wurden die Verfahren und Methoden durch externe wissenschaftliche Institute erarbeitet.
Die wesentlichen Eckpunkte des Programms sind Strukturerhebungen, Beurteilungen der Prozessqualität, das sog. Peer-Review-Verfahren und die routinemäßige Dokumentation der durchgeführten Leistungen nach der „Klassifikation therapeutischer LeistungenKlassifikation therapeutischer Leistungen (KTL)“ (KTL) sowie regelmäßige Patientenbefragungen zur Zufriedenheit und zum Behandlungserfolg.
Das seit 2000 entwickelte externe Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hebt den Aspekt der Ergebnisqualität noch etwas stärker hervor, indem Patienten zu zwei Messzeitpunkten (Aufnahme und Nachbefragung) befragt werden und im Vergleich der Einschätzungen der beiden Messzeitpunkte die Ergebnisqualität bestimmt wird (Farin et al. 2005). Als mehrdimensionales Outcome-Instrument wird der HEALTH-49HEALTH-49 (Rabung et al. 2009) verwendet. Die Ergebnisse werden den beteiligten Kliniken und den Leistungsträgern regelmäßig in vergleichenden Ergebnisberichten zurückgemeldet (Beckmann et al. 2005). Die Rückmeldung erfolgt dabei in beiden Verfahren, d. h. DRV und GKV, als Einrichtungsvergleich unter Berücksichtigung des unterschiedlichen Case-Mix der jeweiligen Kliniken mittels Risikoadjustierung.
Im Bereich der DRV stellen die sog. Reha-TherapiestandardsReha-Therapiestandards ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung dar: Auf der Basis der KTL-Dokumentation wird eine Prüfung der durchgeführten Rehabilitationsleistungen anhand von definierten Standards, den sog. „Evidenzbasierten TherapiemodulenEvidenzbasierte Therapiemodulen (ETM)“ (ETM) durchgeführt. Diese umfassen konkrete Anforderungen an die therapeutischen Inhalte und die formale Ausgestaltung der Leistungen (z. B. Dauer, Einheiten pro Woche, Mindestzahl zu behandelnder Rehabilitanden) und liegen u. a. für Depression und Abhängigkeitserkrankungen vor.
Einen wichtigen Schritt in Richtung auf die Umsetzung von Qualitätssicherung im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung Qualitätssicherung(smaßnahmen)psychiatrisch-psychotherapeutische KrankenhausbehandlungStationäre PsychotherapieQualitätssicherungstellt eine seit Mitte der 1990er-Jahre in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) entwickelte und in den Folgejahren überarbeitete psychiatrische BasisdokumentationStationäre PsychotherapieBasisdokumentationBasisdokumentation (BaDo)psychiatrische dar (Hübner-Liebermann et al. 2000). Qualitätssicherung(smaßnahmen)externeEin mehrere Diagnosegruppen übergreifendes und die Gesamtversorgung betreffendes externes routinemäßiges Qualitätssicherungsprogramm ist allerdings noch nicht etabliert. Es finden sich jedoch regionale und auf einzelne Störungsbilder ausgerichtete Ansätze. Zu nennen ist u. a. eine in 24 psychiatrisch-psychotherapeutischen Krankenhäusern durchgeführte Erhebung der Prozess- und Ergebnisqualität der stationären Behandlung von depressiven Patienten (Härter et al. 2004). Weiterhin zu nennen sind die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten „Krankheitsbezogenen KompetenznetzeKrankheitsbezogene Kompetenznetze“.
Entsprechende Förderungen für den psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich beziehen sich u. a. auf Depression, Suizidalität und Schizophrenie. Durch Einführung von Qualitätssicherung(smaßnahmen)LeitlinienLeitlinienQualitätssicherungLeitlinien, Fort- und Weiterbildungsmaterialien sowie durch QualitätsmanagementinternesQualitätsmanagement soll eine Verbesserung diagnostischer, therapeutischer und forschungsbezogener Leistung erreicht werden (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2007).
Weniger als ursprünglich erhofft wurde ein für die psychotherapeutische Versorgung entwickeltes Psychotherapie-Basis-Dokumentationssystem („Psy-BaDo“)Psy-Ba-Do in der Versorgung implementiert, das Mitte der 1990er-Jahre von verschiedenen Fachgesellschaften konzipiert wurde (Heuft und Senf 1998). Für die stationäre psychosomatisch/psychotherapeutische Behandlung wurde in Anlehnung an die „Psy-BaDo“ die inzwischen in einer größeren Anzahl von Einrichtungen der Rehabilitation und/oder der Krankenhausversorgung eingesetzte Psy-BaDo-PTM entwickelt (Tritt et al. 2007).
Auch das zunächst als ein „aktiv-internes“ QualitätssicherungsmodellQualitätssicherung(smaßnahmen)Stuttgart-Heidelberger-Modell konzipierte „Stuttgart-Heidelberger-ModellStuttgart-Heidelberger-Modell“ (Kordy et al. 2003) baut auf einem Dokumentationssystem auf, erweitert es aber zudem um Verfahren zur Erfassung der Ergebnisqualität aus Therapeuten- sowie Patientenperspektive. Das System ermittelt im Behandlungsverlauf Differenzen zwischen erwarteten Soll- und erreichten Ist-Werten und meldet bei deutlichen Abweichungen sog. Aufmerksamkeitssignale an die Therapeuten zurück. Aufgrund des zentralen EDV-gestützten Datenmanagements ist es auch möglich, klinikvergleichend zu analysieren (vgl. Zimmer und Moessner 2012).
104.3.2
Ambulante Psychotherapie
Bislang existieren für die ambulante psychotherapeutische Qualitätssicherung(smaßnahmen)ambulante PsychotherapieAmbulante PsychotherapieQualitätssicherungVersorgung innerhalb der GKV keine übergreifenden Qualitätssicherungsprogramme z. B. im Sinne eines Routinemonitoring-Systems. In diesem Versorgungsbereich beruht die QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)Gutachterverfahren vor allem auf dem Gutachterverfahren, das bei der Beantragung der Behandlungsfinanzierung durchlaufen werden muss. Allerdings bestehen an der Objektivität, Reliabilität und Validität des Gutachterverfahrens Zweifel (Merod und Vogel 2003).
Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG), Qualitätssicherungwird die Einführung eines Qualitätsmanagementinterneseinrichtungsinternen Qualitätsmanagements mit einer mehrjährigen Übergangszeit auch für den niedergelassenen Bereich verpflichtend festgeschrieben. Auch vor diesem Hintergrund wurden regional erste Modelle der Qualitätssicherung entwickelt und vereinzelt QualitätszirkelQualitätszirkel in der ambulanten Praxis eingeführt (Laireiter 2003). Deutlich darüber hinaus ging ein Modellversuch der Techniker-Krankenkasse, in dessen Rahmen ein zum Gutachterverfahren alternatives Qualitätsmonitoring-SystemQualitätsmonitoring-System (mit Eingangs-, Verlaufs- und Schlussdokumentation sowie 1-Jahres-Katamnese auf der Basis standardisierter Verfahren) von 2005 bis 2005 mittels eines Cluster-randomisierten Designs getestet wurde (Strauß et al. 2015). Es zeigte sich, dass die beiden zentralen Hypothesen, wonach die Ergebnisqualität sowie auch die Effizienz durch das Qualitätsmonitoring verbessert werden können, nicht bestätigt werden konnten. Andererseits zeigte sich aber eine hohe Akzeptanz aufseiten der Patienten und Therapeuten für dieses in die klinische Routine implementierte Vorgehen. Ein weiterer Forschungsbedarf in enger Abstimmung von Forschern und Klinikern wird deutlich.
Tageskliniken, psychosomatischeQualitätssicherungFür die psychotherapeutische Behandlung in Qualitätssicherung(smaßnahmen)TagesklinikenTageskliniken und Qualitätssicherung(smaßnahmen)AmbulanzenAmbulanzen sind bisher keine übergreifenden Qualitätssicherungsprogramme implementiert. Hier fehlen bislang vor allem Standards hinsichtlich der Messung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, selbst wenn in einzelnen Tageskliniken bereits Qualitätsmonitoring-Systeme eingeführt wurden (Seidler et al. 2001). Bundesweite Initiativen verfolgen das Ziel, eine einheitliche Basisdokumentation in ausgewählten Institutionen einrichtungsübergreifend zu implementieren und damit auch in der Folge Überprüfungen des Outcomes zum Behandlungsende und zu Katamnesezeitpunkten durchführen zu können (Welschehold et al. 2003).
Auch für psychosoziale Qualitätssicherung(smaßnahmen)psychosoziale BeratungsstellenBeratungsstellen, insbesondere Erziehungsberatungsstellen sowie Ehe-, Familien- und Lebensberatungsstellen, wurden in den beiden zurückliegenden Jahrzehnten Initiativen zur Etablierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen ergriffen. Sie bezogen sich u. a. auf fachliche Standards und Richtlinien zur Ausstattung von Beratungsstellen, zur Beratungsarbeit und zur Qualifikation der Berater (Vogel 2004).
104.3.3
Konsiliar-/Liaisondienst
Konsiliar- und LiaisondiensteQualitätsmanagement/-sicherungIm Rahmen einer Qualitätssicherung(smaßnahmen)Konsiliar- und Liaisondienstemultizentrischen, von der Europäischen Forschungsgemeinschaft im Rahmen des BIOMED1-Programms geförderten Studie Quality Management in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics wurden in zwölf europäischen Ländern Qualitätsmanagementprogramme für psychiatrische und psychosomatische Konsiliar-/Liaisondienste durchgeführt und evaluiert (Herzog und Stein 2003). Darauf aufbauend hat eine Arbeitsgruppe der psychosomatischen Fachgesellschaften eine BasisdokumentationBasisdokumentation (BaDo)CL-DienstCL-BaDo (Basisdokumentation für den CL-Dienst) für die Arbeit in CL-Diensten entwickelt, die Struktur-, Prozess- und in beschränktem Umfang auch Ergebnisqualitätsparameter umfasst und EDV-gestützt einsetzbar ist (CL-BaDo, Stein et al. 2006).