Qualitätssicherung(smaßnahmen)externeExterne Qualitätssicherung und internes QualitätsmanagementinternesQualitätsmanagement haben sich in den zurückliegenden 3 Jahrzehnten gewissermaßen zu Markenzeichen einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung entwickelt. Wirtschaftliche Notwendigkeiten aufgrund knapper werdender Ressourcen und ein wachsendes Qualitätsbewusstsein bei Leistungsträgern, Leistungserbringern und Nutzern begründen eine seit Mitte der 1980er-Jahre erkennbare Intensivierung von Maßnahmen der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen. Sie haben ihren Niederschlag auch in einer Reihe gesetzgeberischer Aktivitäten gefunden: so in dem 1989 in Kraft getretenen Gesundheitsreformgesetz (Qualitätssicherung(smaßnahmen)gesetzgeberische MaßnahmenGRG),Gesundheitsreformgesetz (GRG) der Forderung nach Qualitätssicherung im Sozialgesetzbuch (SGB)Sozialgesetzbuch (SGB), Qualitätssicherung und in dem zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKV-WSGGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)). Die Leistungserbringer werden hierdurch zur Sicherung und Weiterentwicklung der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Damit soll sichergestellt werden, dass die Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden und dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen. Vorgeschrieben wird, dass sich Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser und Erbringer von Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen an einrichtungsübergreifenden (externen) Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligen. Parallel ist in den Einrichtungen ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln (§ 135a SGB V).

Für die einzelnen Felder der medizinischen Versorgung wurden die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in unterschiedlicher Zeitspanne und Intensität in die Routine übernommen. Bei den Disziplinen der psychotherapeutischen und psychosomatischen Versorgung finden sich seit Mitte der 1990er-Jahre systematische Ansätze (vgl. u. a. Berger und Gaebel 1997; Kawski und Koch 2004; Herzog et al. 2000; Strauß et al. 2015).

Qualitätssicherung ist nicht ausschließlich als Qualitätskontrolle zu verstehen, jedoch auch nicht ohne Kontrollprozesse denkbar. Definitorisch sind vier Begriffe zu unterscheiden (International Organization for Standardization 2005; ISO-Norm 9000:2005):

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  QualitätQualität: Grad oder Ausmaß, in dem eine Ware oder Dienstleistung den bestehenden Anforderungen entspricht

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  QualitätskontrollenQualitätskontrollen: Überprüfungen der gesundheitlichen Angebote unter Zugrundelegung von akzeptierten Qualitätsstandards und primär auf das Ergebnis bezogen – meist durch externe Instanzen durchgeführt

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  QualitätssicherungQualitätssicherung(smaßnahmen)Anforderungen: Optimierung der angebotenen Leistungen durch Etablierung von Standards und Kontrollen im Erbringungsprozess und über kontinuierliche Rückmeldungsprozesse

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  QualitätsmanagementQualitätsmanagementinternes: Einbettung aller qualitätsorientierten Organisations- und Steuerungsprozesse (der gesamten Organisation) in das Gesamtmanagement; Festlegung von Qualitätspolitik, Zielen und Verantwortungen, Steuerung der Umsetzung von Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung. Geregelt werden hierbei auch Fragen nach dem Ort der Kontrolle, der Art der Rückmeldung und nach möglichen Sanktionen.

Je nach Verortung der die Qualitätssicherung durchführenden Einrichtung ist zwischen interner und externer Qualitätssicherung(smaßnahmen)interneQualitätssicherung(smaßnahmen)externeQualitätssicherung zu unterscheiden. Externe Qualitätssicherung ermöglicht in der Regel einen qualitätsorientierten Vergleich zwischen Anbietern/Einrichtungen und wird durch externe, nach Möglichkeit unabhängige Institutionen durchgeführt. Dagegen liegt bei der internen Qualitätssicherung die Zuständigkeit für die einzelnen Qualitätssicherungsaufgaben in den Händen der Zieleinrichtung selbst.

Neben inhaltlichen, instrumentellen und organisatorischen Qualitätssicherung(smaßnahmen)AnforderungenAnforderungen an die Implementierung Qualitätssicherungsmaßnahmen sind auch sozialpsychologische Aspekte zu berücksichtigen (vgl. Schulz und Koch 1997). Konfliktmöglichkeiten bestehen bei deutlich unterschiedlichen Interessen der an der Qualitätssicherung beteiligten Gruppen (z. B. Leistungserbringer und Leistungsträger) und bei Rollenkonflikten zwischen Qualitätssicherer und therapeutischem Personal. Aus diesem Grund ist es unumgänglich, dass die Entscheidung für Qualitätssicherung bzw. Qualitätsmanagement durch die Führungsverantwortlichen eindeutig vertreten wird. Befürchtungen von Mitarbeitern betreffen mögliche Veränderungen des Arbeitsalltags; für einzelne Führungskräfte können solche Veränderungen zudem mit einem befürchteten „Bedeutungsverlust“ verbunden sein (Weigle 2005). Die für die Vermeidung von Konflikten im Implementierungsprozess zu klärenden Kernaspekte listet das „A VICTORY“-Qualitätssicherung(smaßnahmen)A-VICTORY-KonzeptKonzept (Barth und Matt 1984) auf:

PsychotherapieQualitätssicherungBei der Formulierung von Anforderungen bzw. Prüfkriterien der Qualitätssicherung für die Handlungsfelder der Psychotherapie ist eine Differenzierung gebräuchlich, die auf Donabedian (1966) zurückgeht. Dabei wird eine Unterteilung in Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität vorgenommen (Sens et al. 2003). Nachfolgend werden die einzelnen Dimensionen mit Bezug auf die Qualitätssicherung der Psychosomatischen Medizin im ambulanten und stationären Versorgungsbereich dargestellt.

Etwa ab der zweiten Hälfte der 1990er-Jahre wurde mit der Entwicklung und Implementierung einer flächendeckend umgesetzten Qualitätssicherung für den Bereich der psychotherapeutischen Versorgung begonnen. Vor diesem Hintergrund wurden in diesem Kapitel Dimensionen und Methoden der Qualitätssicherung primär für den Bereich der stationären psychotherapeutischen Versorgung dargestellt. Sie haben ihre Relevanz aber auch für ambulante Versorgungsformen, wobei hier spezifische Anpassungen erforderlich sind. Allerdings ergeben sich hohe Anforderungen an die fachliche und soziale Kompetenz der Verantwortlichen, Selbst- und Fremdkontrolle und die Verhinderung von Missbrauch der Ergebnisse (z. B. Durchführung von Qualitätssicherung zu Alibizwecken) bzw. von nicht intendierten Effekten (wie Verselbstständigung und Bürokratisierung).

Da sich stabile Qualitätsverbesserungen nur schrittweise und unter aktiver Einbindung der Betroffenen erreichen lassen, ist bereits die Implementierung von Einzelmaßnahmen der Qualitätssicherung als längerfristiger Prozess zu planen. So müssen durch planvolles Qualitätsmanagement angemessene Arbeitsressourcen für Qualitätssicherung und -verbesserung bereitgestellt werden.

Bei der externen Qualitätssicherung mit qualitätsbezogenen Vergleichs- und Beurteilungsprozessen müssen unterschiedliche Voraussetzungen berücksichtigt werden, die Einfluss auf Prozesse und Ergebnisse haben. Mit dem Ziel „fairer Einrichtungsvergleiche“ sind u. a. der Schweregrad der Störungen bei den zu behandelnden Patienten, die einer Einrichtung zur Verfügung stehenden Ressourcen und die vertretenen therapeutischen Konzepte zu berücksichtigen. Zunehmend kann dabei genutzt werden, dass Patienten entsprechende Fragebögen direkt am Computer oder an mobilen Endgeräte bearbeiten und die Ergebnisse sowohl unmittelbar für die Behandlung selbst als auch für aggregierte Auswertungen zur Qualitätssicherung zur Verfügung stehen.