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B978-3-437-21833-0.00070-X

10.1016/B978-3-437-21833-0.00070-X

978-3-437-21833-0

Klassifikation der SchmerzsyndromeSchmerzstörungen/-syndromeICD-10 Klassifikation nach ICD-10

Tab. 70.1
F45.0
(F45.1)
Somatisierungsstörung
(Undifferenzierte Somatisierungsstörung)
F45.2 Hypochondrische Störung
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
  • Somatoforme Schmerzstörungen

  • Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

Methoden der psychologischen SchmerzbewältigungChronischer SchmerzBewältigungsstrategienBiofeedbackchronische SchmerzsyndromeEntspannungsübungen/-verfahrenSchmerzsyndrome, chronischeVerhaltenstherapiechronische SchmerzsyndromePsychodynamische Psychotherapiechronische SchmerzsyndromeAchtsamkeit(sbasierte Therapie)chronische SchmerzsyndromeAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)chronische SchmerzsyndromeÜbertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Schmerzsyndrome, chronische

Tab. 70.2
Patientenedukation
  • Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells

  • Abbau von irrationalen Ängsten und maladaptiven Verhaltensweisen

  • Aktivierung des Patienten und Stärkung eines gesundheitsförderlichen Verhaltens

  • Förderung der Selbstmanagementkompetenzen und einer aktiven Schmerzbewältigung

Entspannung
  • PMR

  • AT

  • Selbsthypnose

  • Imaginative Verfahren

  • Aktive Stressbewältigung

  • Verbesserter Umgang mit belastenden Gedanken, Gefühlen und Empfindungen

  • Durchbrechung des Teufelskreises aus Schmerz und ansteigender Muskelspannung

  • Verbesserung der Körperwahrnehmung

  • Förderung der Selbstmanagementkompetenzen

  • Ablenkung vom Schmerz

Biofeedback
  • Verbesserung der Wahrnehmung von Körpervorgängen

  • Förderung der Fähigkeit zur Spannungsregulation

  • Förderung eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses

Verhaltenstherapie
  • KVT

  • Operante VT

  • Gestufte Angstexposition

  • Erkennung dysfunktionaler Gedanken- und Verhaltensmuster (z. B. Katastrophisierung)

  • Entwicklung von förderlichen Gedanken- und Verhaltensmustern

  • Verbesserung der individuellen Copingfähigkeiten

  • Operante Methoden zur Reduktion des Vermeidungsverhaltens

  • Identifikation eigener Belastungsgrenzen

  • Gestufte Steigerung der Aktivitäten (Pacing, graded exposure in vivo)

Psychodynamische Therapie
  • TFP

  • PA

  • Identifikation von intrapsychischen Konflikten und dysfunktionalen Beziehungsmustern

  • Differenzierung von Schmerz und Affekt

  • Veränderung der ätiologisch relevanten maladaptiven interpersonellen Beziehungsmuster

  • Bearbeitung struktureller Defizite

  • Bearbeitung vorliegender Bindungs- und Beziehungsstörungen

  • Verbesserung komorbid bestehender psychischer Störungen

Achtsamkeitsbasierte Methoden
  • MBSR

  • ACT

  • Aktive Stressbewältigung

  • Entwicklung einer nichtwertenden Haltung

  • Realistische Auseinandersetzung mit dem Schmerz und der Schmerzakzeptanz

  • Verzicht auf den Kampf mit dem Schmerz

  • Förderung des Interesses an positiven Alltagsaktivitäten

ACT: Acceptance-and-Commitment-Therapie; AT: autogenes Training; MBSR: Mindfulness-based-Stress Reduction; KVT: kognitive Verhaltenstherapie; PA: psychoanalytische Therapie; TFP: tiefenpsychologisch fundierte Therapie; VT: Verhaltenstherapie

Schmerz

Wolfgang Eich

  • 70.1

    Einleitung781

    • 70.1.1

      Schmerzdefinition781

    • 70.1.2

      Akuter Schmerz781

    • 70.1.3

      Exkurs Schmerzlosigkeit782

    • 70.1.4

      Terminologie782

    • 70.1.5

      Neurophysiologische Grundlagen der Schmerzwahrnehmung783

    • 70.1.6

      Chronische Schmerzen783

    • 70.1.7

      Psychosoziale Einflüsse auf das chronische Schmerzempfinden784

  • 70.2

    Klinische Schmerzsyndrome784

    • 70.2.1

      Somatisierungsstörung784

    • 70.2.2

      Hypochondrische Störung784

    • 70.2.3

      Somatoforme autonome Funktionsstörung785

    • 70.2.4

      Anhaltende somatoforme Schmerzstörung785

    • 70.2.5

      Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren785

  • 70.3

    Psychosomatische Modelle vom Schmerz785

    • 70.3.1

      Schmerz als Folge von Lernvorgängen785

    • 70.3.2

      Schmerz als Folge traumatischer Informationsverarbeitung785

    • 70.3.3

      Schmerz bei psychodynamischen Prozessen786

  • 70.4

    Schmerztherapie als interdisziplinäre Zusammenarbeit786

    • 70.4.1

      Multimodale Schmerztherapie786

    • 70.4.2

      Psychotherapie787

Einleitung

Der Schmerz ist eines der grundlegendsten medizinischen Phänomene überhaupt. Er ist der Hauptgrund, warum Menschen einen Arzt aufzusuchen. Die Praxen der niedergelassenen Ärzte sind deshalb voll von Patienten mit Schmerzsyndromen.
SchmerzenchronischeChronischer SchmerzChronischer SchmerzPrävalenz bedeutet nach einer verbreiteten Definition, dass ein Patient länger als 6 Monate lang „dauernd oder wiederkehrend“ unter Schmerzen leidet (Merskey und Bogduk 1994). Laut Europäischem Weißbuch Schmerz liegt die Häufigkeit chronischer Schmerzen in Deutschland zwischen 10 und 20 %; betroffen sind damit rund 6,7–13 Mio. Personen über 18 Jahren (Diemer und Burchert 2003).

Schmerzdefinition

Die allgemeine Definition von SchmerzSchmerzenDefinitionen wird heute von der internationalen wissenschaftlichen Gemeinde bestimmt. Ende der 1970er-Jahre hat die International Association for the Study of Pain (IASP) eine Taskforce eingerichtet, die sich mit dem Problem der Schmerzdefinition beschäftigte. Auch wenn heute wieder andere Diskussionen darüber geführt werden, so ist die damalige Definition (Merskey 1979), in der Schmerz als ein „unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“, immer noch international anerkannt. Darin wird die Komplexität des Phänomens Schmerz deutlich, das weit über das einfache Warnsignal hinausgeht. Damit ist auch deutlich ausgesprochen, dass Schmerz nicht objektiv messbar ist. Niemand kann objektiv bestimmen, wie viel Schmerz andere Menschen subjektiv empfinden.
Diese Entwicklungen im internationalen wissenschaftlichen Bereich führten zu einem grundlegenden Paradigmenwechsel, und zwar weg von einer rein mechanischen Schmerzkonzeption hin zu einem modernen biopsychosozialen Schmerzkonzept. In diesem Konzept stellen Schmerzempfindungen sehr vielschichtige Erfahrungen dar, die von zahlreichen biologischen, sozialen und psychischen Einflussfaktoren determiniert sind. Schmerzen haben damit immer sowohl körperliche als auch seelische Dimensionen und soziale Aspekte und werden entsprechend in einem biopsychosozialen Modell beschrieben (Engel 1977; Gatchel et al. 2007).

Akuter Schmerz

Akuter Schmerz Schmerzenakutesemiotischer Charakterhat zunächst Hinweischarakter. Er zeigt den Ort einer Störung oder Verletzung an und ist besonders dann exponiert, wenn es sich um eine Verletzung oder um eine Veränderung in einem topografisch schwierigen Ort handelt. Wir alle kennen die Zahnschmerzen des Balduin Bählamm aus Wilhelm Busch (1883/1974):

„Das Zahnweh, subjektiv genommen,

ist ohne Zweifel unwillkommen;

doch hat's die gute Eigenschaft,

dass sich dabei die Lebenskraft,

die man nach außen oft verschwendet,

auf einen Punkt nach innen wendet

und hier energisch konzentriert.

Kaum wird der erste Stich verspürt,

kaum fühlt man das bekannte Bohren,

das Zucken, Rucken und Rumoren,

und aus ist's mit der Weltgeschichte,

vergessen sind die Kursberichte,

die Steuern und das Einmaleins,

kurz, jede Form gewohnten Seins,

die sonst real erscheint und wichtig,

wird plötzlich wesenlos und nichtig.

Ja, selbst die alte Liebe rostet,

man weiß nicht, was die Butter kostet,

denn einzig in der engen Höhle

des Backenzahnes weilt die Seele,

und unter Toben und Gesaus

reift der Entschluss:

Er muss heraus!“

Wir kennen auch die akuten Nieren- und Gallenkoliken und die akuten Harnwegsinfekte. Aus biologischer Sicht ist Schmerz daher ein sehr nützliches, wenn nicht sogar lebensnotwendiges Phänomen. Bei diesen Erkrankungen ist der akute Schmerz in seinem semiotischen Charakter deutlich erkennbar: Er weist auf eine Ursache hin. Wir suchen bei akuten Schmerzsituationen freiwillig und ohne äußere Bedrängnis durch andere den Arzt auf, der uns hoffentlich von dieser Pein befreit, und wir sind bereit, viel zu geben, wenn nur die Schmerzen aufhören. Diese akute Schmerzsituation ist so gravierend und so instruktiv, dass er für viele anthropologische Mediziner die Ursituation des Arztseins überhaupt darstellt, so auch bei Viktor von Weizsäcker (1987). Aber selbst in dieser eindeutig somatisch bedingten Schmerzsituation wird das psychische Miterleben eindeutig spürbar, und die sozialen Folgen (Arbeitsunfähigkeit, Krankenrolle) werden unmittelbar transparent.
Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) hat sich deshalb auch bei akutem Schmerz auf dieses biopsychosoziale Modell des SchmerzesSchmerzenbiopsychosoziales Modell geeinigt, das mehrfach reevaluiert und erneut bestätigt wurde (Merskey 1979; Loeser und Treede 2008). Das heißt, dass auch im akuten Schmerzerleben die psychische Empfindlichkeit und Reaktionsbereitschaft, das Coping, von Patient zu Patient unterschiedlich sein können. Das hängt mit unseren früheren, seit der Geburt gemachten Erfahrungen mit Schmerz zusammen. Waren wir einsam, oder hat sich jemand sorgend und wohlmeinend unseren Schmerzen zugewandt? Müssen wir schreien, um gehört zu werden, oder haben wir einen einigermaßen sachlichen Umgang mit dem Schmerz gelernt? Auch hier wird deutlich, dass Schmerz schon immer in die sozialen Situationen der Beziehung eingebunden ist.
Ein weiterer Aspekt, nämlich die kulturelle Überformung des Schmerzes ist in weiten Teilen der Welt so stark, dass wir keine genaue Vorstellung darüber haben, was mit dem Schmerz noch alles transportiert wird, wenn wir nicht selbst Mitglied dieser Kultur sind und sozusagen in die gesellschaftliche Kommunikation des Schmerzes hineingeboren und sozialisiert worden sind (Le Breton 2003). So gibt es Patienten z. B. aus dem türkischen Kulturkreis, die mit Leberschmerzen noch eine humoralpathologische Vorstellung der Antike transportieren, in der sie von schwarzer Galle (Melancholie) sprechen. Die semiotische Decodierung funktioniert in ihrem Kulturkreis, nicht aber in unserem, der die Leber untersucht anstatt das Gemüt (die Melancholie) und damit u. U. die dahinterliegende Depression übersieht.

Kurz zusammengefasst: Selbst im akuten Schmerz bleiben für uns früher gemachte Erfahrungen im Umgang mit Schmerz verhaltensmäßig und psychisch bestimmend und haben Auswirkungen auf soziale Situationen und Rollen.

Exkurs Schmerzlosigkeit

Die moderne Medizin hat sich auch mit Problemen der SchmerzlosigkeitSchmerzlosigkeit beschäftigt. So gibt es einige Erkrankungen, bei denen die Patienten keinen Schmerz empfinden können, oder bei denen der Schmerz, z. B. nach einer neurologischen Erkrankung, systematisch ausgeschaltet ist. Wir wissen heute, dass diese Patienten sehr viel häufiger an Erkrankungen leiden und sich nicht schützen können. Es ist auf der anderen Seite auch deutlich, dass sich viele „bösartige“ Erkrankungen, die mit einer Verkürzung der Lebenserwartung einhergehen, nicht durch Schmerzen äußern. So sind viele Tumorerkrankungen im Anfangsstadium ihrer Erkrankung völlig schmerzfrei, was ihre Gefährlichkeit noch einmal dokumentiert. Die moderne Gesellschaft hat deshalb Prävention und systematische Screeninguntersuchungen eingebaut, um diese frühen Erkrankungen, die sich nicht mit Schmerz melden, frühzeitig zu erkennen, und hofft, sie durch frühzeitige Therapie auch behandeln zu können.

Terminologie

Um sich in diesem komplexen Feld der Schmerzen zurechtzufinden, ist es zunächst – wie immer in wissenschaftlichen Untersuchungen – wichtig, Definitionen zu geben und zu wissen, von welcher Ebene gesprochen wird (Loeser und Treede 2008).

  • Schmerz: SchmerzenTerminologieunangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis. Er ist nicht objektiv messbar, sondern kann nur subjektiv bestimmt werden.

  • Noxischer ReizNoxischer Reiz: ein gewebsschädigender Reiz.

  • Nozizeptor: Nozizeptionein sensorischer Rezeptor, der in der Lage ist, noxische Reize wahrzunehmen und weiterzuleiten. Nozizeptoren finden sich als freie Nervenendigungen auf der Körperoberfläche, aber auch im Körper. Sie leiten die Informationen über Nervenfasern an das zentrale Nervensysem (ZNS) weiter, wo schließlich eine Schmerzwahrnehmung ausgelöst wird.

  • Nozizeption: Nozizeptionneuronaler Prozess, welcher der Aufnahme und Weiterleitung noxischer Reize zugrunde liegt. Er ist ausdrücklich von der SchmerzwahrnehmungSchmerzwahrnehmung abzugrenzen, insofern Schmerz ein subjektives Phänomen ist, während die Nozizeption als Sinneswahrnehmung nozizeptiver Reize Gegenstand der sensorischen Physiologie ist.

  • Neuropathischer Schmerz:Neuropathischer Schmerz Schmerz infolge einer direkten Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren und zentralen Nervensystem.

  • SchmerzschwelleSchmerzschwelle: der niedrigste Reiz, der noch als schmerzhaft empfunden wird.

  • SchmerztoleranzSchmerztoleranz: maximale Intensität eines schmerzhaften Reizes, die eine Person in einer bestimmten Situation zu ertragen gewillt ist.

  • Hyperalgesie: gesteigertes Schmerzempfinden. Der Begriff Hyperalgesieumfasst sowohl eine Herabsetzung der Schmerzschwelle als auch eine gesteigerte Reizantwort auf einen überschwelligen Reiz.

  • AllodynieAllodynie: nach der revidierten Nomenklatur eine Unterart der Hyperalgesie.

  • SensibilisierungSensibilisierung: die gesteigerte Antwort eines Neurons auf einen adäquaten Reiz oder eine Antwort auf einen normalerweise unterschwelligen Reiz.

Neurophysiologische Grundlagen der Schmerzwahrnehmung

Schmerzwahrnehmungneurophysiologische GrundlagenBei der Betrachtung der neurophysiologischen Prozesse muss unterschieden werden zwischen der eigentlichen Schmerzempfindung und den der Schmerzempfindung zugrunde liegenden biologischen Prozessen, die unter dem Begriff „Nozizeption“ subsumiert werden (Kap. 70.1.4). NozizeptionNozizeption ist das dem Schmerz zugrunde liegende objektive Surrogat. Im Gegensatz zum Schmerz ist Nozizeption nicht an das Bewusstsein gekoppelt und daher empirisch untersuchbar. Sie lässt sich selbst an einem narkotisierten Tier untersuchen, wohingegen das Schmerzempfinden nur bei vollem Bewusstsein valide erforscht werden kann, da es im Rahmen des biopsychosozialen Modells von vielen anderen Faktoren mitbestimmt wird. Diese grundlegende Unterscheidung ist immens wichtig. Im Gegensatz zur Nozizeption ist das Schmerzerleben weit weniger gut definiert.
Die Rolle des Rückenmarks
Lange Zeit galt das RückenmarkRückenmark, Schmerzwahrnehmung lediglich als Verbindungskabel zwischen der Peripherie und dem Gehirn. Heute weiß man, dass selbst auf dieser Stufe schon in Form von Verstärkung, Abschwächung und Kontrastierung periphere nozizeptive Elemente entscheidend moduliert werden (Basbaum et al. 2009). Auf dieser Stufe der Modulation, der Rückenmarksebene, gelten heute die Schmerzrituale wie Reiben, Pusten oder Schütteln der betreffenden Region bzw. die Wirkung von transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) als gegeben.
Die Rolle des Gehirns
Zu einem bewusst empfundenen Schmerzerleben kommt es erst, wenn der nozizeptive Impuls vom Rückenmark zum GehirnGehirnSchmerzwahrnehmung und damit zur bewussten menschlichen Wahrnehmung weitergelangt. Hier wird die nozizeptive Information in den Gehirnzentren wahrgenommen, und es wird reagiert. Die Empfindung Schmerz kann also erst wahrgenommen werden, wenn der nozizeptive Impuls im Gehirn einläuft, verschiedene Regionen aktiviert und adäquat verarbeitet wird. Ging man früher dabei von einem speziellen Schmerzzentrum aus, so ist die Vorstellung heute obsolet. Man spricht mehr von einer Schmerzstruktur oder einer SchmerzmatrixSchmerzmatrix als von einem Schmerzzentrum, da schätzungsweise 5–10 verschiedene Regionen an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind (Legrain et al. 2011). Dabei sind folgende Gehirnregionen bzw. Gehirnsysteme involviert:
  • Thalamokortikales System: Hier findet die sensorische Verarbeitung der Information statt, und hier werden die bewusste Wahrnehmung und sensorisch-diskriminante Komponente der Schmerzempfindung abgebildet.

  • Limbisches SystemLimbisches SystemSchmerzerleben: ist für die Entstehung von Gefühlen und die emotional-affektive Komponente des Schmerzes entscheidend verantwortlich.

  • Präfrontaler KortexPräfrontaler KortexSchmerzbewertung: verbindet die sensorischen Signale und die aus dem limbischen System stammenden emotionalen Bewertungen zu einer kognitiven Bewertung.

  • Endogene schmerzhemmende Systeme: sind aktiv in der Lage, Schmerz zu kontrollieren und zu unterdrücken. Dazu gehören der anteriore singuläre Kortex, Abschnitte des periaquäduktalen Höhlengraus, der Nucleus raphe und Anteile des Nucleus reticularis.

Diese schmerzmodulierenden Areale bilden körpereigene Schmerzhemmstoffe, z. B. EndorphineEndorphineSchmerzhemmung (Bushnell et al. 2013)

Chronische Schmerzen

Chronischer SchmerzDefinitionPrinzipiell führt jeder wiederholte, anhaltende und heftige somatische Schmerzreiz zur Induktion neuroplastischer Prozesse, die sowohl zellulär verankert als auch auf Rückenmarksebene gefestigt werden (Woolf und Salter 2000). Dieser Ausbau der schmerzübermittelnden synaptischen Strukturen trägt zur Schmerzpersistenz, -ausbreitung und -sensibilisierung bei. Das Schmerzgedächtnis wird über diese plastische Veränderung erklärt.
Ist die Situation beim akuten Schmerz schon kompliziert, so wird sie beim chronischen Schmerz noch komplizierter. Von einem chronischen Schmerz sprechen wir dann, wenn er über eine gewisse Zeitspanne andauert. In internationalen Klassifikationen werden als Zeitraum für die Chronizität in der Regel 6 Monate angenommen. Im Gegensatz zum akuten Schmerz, für den es eine Vielzahl von Behandlungen gibt, ist chronischer Schmerz viel problematischer. Hier haben wir noch keine adäquaten, effektiven und anhaltenden Therapiemöglichkeiten.
Zu beachten ist weiterhin die Unterscheidung zwischen lokalem und generalisiertem Schmerz. Wir wissen heute, dass bei lokalen SchmerzsyndromenSchmerzstörungen/-syndromelokaleChronischer Schmerzlokale Syndrome (z. B. chronisch lokaler Rückenschmerz) ebenfalls ein biopsychosoziales Modell angewandt werden muss. Die Korrelation zwischen dem Ausmaß der somatischen Befunde und der psychischen Beeinträchtigung lässt sich eben nicht durch das Ausmaß der somatischen Befunde erklären (Clauw et al. 1999), sondern wird auch durch Faktoren wie Arbeitszufriedenheit und Persönlichkeit sowie psychische Erkrankungen mit determiniert. Trotzdem müssen bei lokalen Schmerzsyndromen immer auch lokale Ursachen ausgeschlossen.
Noch stärker durch psychosoziale Faktoren beeinflusst ist der chronisch generalisierte Schmerz. Chronischer SchmerzgeneralisierterBeim generalisierten chronischen Schmerz handelt es sich nach der Definition des American Collage of Rheumatology um eine Krankheitsbild, das sowohl Schmerzen an der Wirbelsäule als auch Schmerzen oberhalb oder unterhalb der Taille sowie der rechten und linken Körperhälfte beinhaltet (Wolfe et al. 1990). Diese generalisierten SchmerzsyndromeSchmerzstörungen/-syndromegeneralisierte sind in der Bevölkerung sehr häufig (Cimmino et al. 2011).
Chronisch generalisierte Schmerzsyndrome stellen eine Hauptquelle chronischer Behandlungsbedürftigkeit durch einen Arzt dar (Gerhardt et al. 2014). Bei ihnen sind psychosoziale Faktoren besonders verbreitet (Benjamin et al. 2000), sodass sich insbesondere folgende Fragen stellen:
  • Besteht eine Komorbidität von psychiatrischen Erkrankungen wie Angst und Depression?

  • Liegt eine Traumatisierung in der Kindheit, Jugend oder auch im Erwachsenenalter vor?

  • Bestehen soziale Probleme, insbesondere am Arbeitsplatz?

Von diesen chronischen Schmerzerkrankungen müssen die somatoformen SchmerzstörungenSomatoforme Schmerzstörung unterschieden werden, die – wie schon der Name sagt – zwar auch auf chronische Schmerzen zurückgehen, deren Ausmaß sich aber durch keinerlei körperliche Befunde erklären lässt.

Psychosoziale Einflüsse auf das chronische Schmerzempfinden

Chronischer Schmerzpsychosoziale EinflüsseDas Erleben von Schmerz wird in unterschiedlicher Weise durch biologische, psychologische und soziale Mechanismen gelenkt. Wichtige Einflussgrößen sind die Aufmerksamkeit und die Erwartungshaltung (Price 2000). Gerade Aufmerksamkeit und Ablenkung modulieren das Schmerzempfinden ganz wesentlich. Bei der SchmerzbewertungSchmerzbewertung werden die aktuellen Schmerzen mit früheren Erfahrungen, potenziellen Auswirkungen und aktuellem Wissen verglichen und entsprechend bewertet.

Prinzipiell geht man heute davon aus, dass stets fördernde wie auch hemmende Prozesse nebeneinander aktiv sind und sich in ihrem Gleichgewicht gegenseitig modulieren. In Abhängigkeit davon, welche Prozesse jeweils überwiegen, kann es zur Herabsetzung oder zur Steigerung der Schmerzempfindlichkeit kommen.

Klinische Schmerzsyndrome

Im Folgenden werden die Syndrome aufgeführt, die laut ICD-10 Schmerzen als Symptom in ihren Kriterienkatalog integrieren (DIMDI 2012; Tab. 70.1).

Somatisierungsstörung

Bezeichnend für die SomatisierungsstörungSomatisierung(sstörungen)Schmerzen sind multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, zu denen auch generalisierte und lokale Schmerzsyndrome gehören, die gemäß ICD-10 über einen Zeitraum von mehr als 2 Jahren bestehen müssen. Bei der Somatisierungsstörung ist die BeschwerdesymptomatikSomatisierung(sstörungen)Symptomatik der Schmerzen häufig wechselnd, und zwar sowohl im Verlauf als auch in der Lokalisation. Es bestehen neben dem Schmerz oftmals auch Sensibilitätsstörungen, vegetative Störungen und sexuelle Funktionsstörungen. Viele Patienten haben schon eine lange und komplizierte Patientenkarriere hinter sich. Eine Somatisierungsstörung ist keine Simulation, d. h. keine bewusste Vortäuschung von Symptomen.
Von der Somatisierungsstörung ist die „undifferenzierte SomatisierungsstörungSomatisierung(sstörungen)undifferenzierte“ zu unterscheiden, die nur dann zu diagnostizieren ist, wenn das Krankheitsbild nicht vollständig ist und die Symptomatik weniger als 2 Jahre besteht (Tesarz und Eich 2013).

Hypochondrische Störung

Hypochondrie/hypochondrische StörungenSchmerzenKernpunkt der hypochondrischen Störung ist eigentlich nicht der Schmerz, sondern die Angst vor dem Schmerz (bzw. einer mit Schmerz einhergehenden Erkrankung). Charakteristisch ist deshalb die beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer schweren fortschreitenden körperlichen Erkrankung zu leiden, die sich im Schmerz äußert. Der Schmerz wird vom Patienten als abnorm und belastend interpretiert. Im Hintergrund der Schmerzen steht jedoch eine Angst, die zu Muskelverspannungen und myofaszialen Schmerzen führen kann.

Somatoforme autonome Funktionsstörung

Somatoforme autonome FunktionsstörungSind die Schmerzen auf Organe bezogen, die vom vegetativ-autonomen Nervensystem innerviert und gesteuert werden (z. B. Herz, Magen-Darm-Trakt), so spricht man von funktionellen (kardiovaskulären, gastrointestinalen, respiratorischen oder urogenitalenFunktionelle Störungenautonome) autonomen Funktionsstörungen. Diagnostisch sind hierbei oft objektivierbare Beschwerden wie Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Zittern feststellbar. Hierunter können spezifische somatoforme autonome Funktionsstörungen wie das ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom oder die FibromyalgieFibromyalgie(-Syndrom) diagnostiziert werden.

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Somatoforme SchmerzstörunganhaltendeAnhaltende somatoforme SchmerzstörungBei dieser Form der Schmerzstörung kann der – oft quälende und schwere – Schmerz durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden; vielmehr sind für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen emotionale Konflikte bzw. psychosoziale Belastungen verantwortlich.
Nach dieser Definition sind Schmerzsyndrome, die im Verlauf einer depressiven Störung auftreten, genauso abzugrenzen wie sekundäre Schmerzsyndrome aufgrund von Muskelverspannungen.

Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

Wenn dem Schmerz eine körperliche Störung als Ausgangspunkt zugrunde liegt und Art und Ausmaß der Symptome durch diese Störung allein nicht hinreichend erklärt werden können, sondern besser durch die emotionale Beteiligung des Patienten, so spricht man von einer „chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“.

ICD-11

  • In der ICD-11 werden die chronischen SchmerzstörungenChronischer SchmerzICD-11 in 7 Hauptgruppen unterteilt (chron. primärer Schmerz, chron. neuropathischer Schmerz, chron. Schmerz bei Krebs, chron. Schmerz bei Trauma oder Operation, chron. viszeraler Schmerz, chron. Kopf-/Gesichtsschmerz, chron. muskuloskeletaler Schmerz).

  • Es besteht das Prinzip der multiple parentship, d. h., ein Pat. kann gleichzeitig verschiedene Diagnosen bekommen.

  • Es besteht die Möglichkeit, nach emotionalem Belastungsgrad, Funktionseinschränkung und Intensität zu spezifizieren.

Psychosomatische Modelle vom Schmerz

Es gibt eine Reihe von psychosomatischen SchmerzmodellenSchmerzenpsychosomatische Modelle, die jedoch immer wieder die gleichen psychosomatischen Mechanismen als Bestandteil ihrer Modelle haben. Im Folgenden sollen diese verschiedenen Mechanismen im Einzelnen aufgeführt werden.
  • 1.

    Schmerz als Folge von Lernvorgängen

  • 2.

    Schmerz als Folge einer traumatischen Informationsverarbeitung

  • 3.

    Schmerz als Folge von psychodynamischen Prozessen

Schmerz als Folge von Lernvorgängen

Schmerzenoperante KonditionierungJedes menschliche Verhalten – so auch das Schmerzerleben – unterliegt Lernprozessen. Wird ein Schmerzpatient geschont oder bekommt er stärkere Aufmerksamkeit, so kann dies für die Schmerzaufrechterhaltung und -verstärkung relevant sein. Das Modell der operanten KonditionierungOperante KonditionierungSchmerzverhalten postuliert, dass Verhalten in erster Linie durch seine Konsequenzen gesteuert wird. Es geht davon aus, dass bei positiver Konsequenz diese Reaktion wahrscheinlich häufiger gezeigt wird. Nach Fordyce (1978) gibt es drei Möglichkeiten, Schmerz durch operante Konditionierung zu lernen:
  • Direkte positive Verstärkung durch Zuwendung und Aufmerksamkeit

  • Negative Verstärkung durch Vermeidung unangenehmer Aktivitäten

  • Bestrafung von „gesundem Verhalten“

Neben diesen Einflüssen des Schmerzverhaltens heben lerntheoretische Modelle auch den Einfluss des sozialen Umfelds auf die Schmerzsymptomatik im Sinne einer sozialen Verstärkung (Social Support-TheorieSchmerzenSocial Support-Theorie) hervor. So können durch die Schmerzsymptomatik Zuwendungen Dritter in Form von Aufmerksamkeit, Interesse oder Mitleid unbewusst dazu führen, dass der Patient die Krankenrolle nicht aufgeben möchte (Diers 2011). Besonders verhängnisvoll ist dieses Verhalten, wenn es darum geht, materielle Zuwendung in Form von Entschädigungen oder Rentenbegehren zu erheben (Widder et al. 2005).

Schmerz als Folge traumatischer Informationsverarbeitung

Schmerzentraumatische InformationsverarbeitungDas Gehirn wird durch ein psychisches Trauma in einen maladaptiven Gedächtniszustand versetzt, weil das Trauma zu einem massiven pathologischen Reizeinstrom führt. Diesen Zustand sieht man heute so, dass das Gehirn das Ausmaß der intensiven Gefühle von Angst, Wut, Scham, Schmerz oder Trauer nicht mehr adäquat verarbeiten kann. Einzelne Teile des Erlebnisses werden nicht mehr in einen Verbund integriert, sondern bleiben wie eingefrorene oder pathologische Verknüpfungen im Gehirn bestehen. Im Rahmen dieser dysfunktionalen Verarbeitung kommt es zur Ausbildung von pathologischen neuronalen Netzwerken, sog. TraumanetzwerkenTraumanetzwerke, die über verschiedene Mechanismen zu körperlichen Symptomen führen und die damit verbundenen Gefühle verstärken. Zahlreiche Studien belegen, dass traumatische Erlebnisse die Entwicklung von chronischen Schmerzen begünstigen und deren Intensität verstärken können.
So postuliert z. B. Egloff et al. (2012), dass die posttraumatische Schmerzpersistenz ein ungewollter Nebeneffekt einer traumabezogenen SelbstschutzhypermnesieSelbstschutzhypermnesie darstellen kann. Die allgemeine traumaassoziierte sensorische Übererregbarkeit bildet die physiologische Grundlage für eine Sensibilisierung des schmerzverarbeitenden Systems, was Hyperalgesie und Allodynie bewirkt.

Schmerz bei psychodynamischen Prozessen

Schmerzenpsychodynamische ProzesseSo wie die Angst spielt auch der Schmerz in der Psychodynamik unbewusster Prozesse eine zentrale Rolle. Psychodynamisch werden Schmerzen vor allem bei vier Kardinalsymptomen festgestellt: beim Konversionssyndrom, bei der Affektsomatisierung, bei der depressiven Störung und bei der narzisstischen Störung (s. auch Söllner und Schüssler 2001).
Schmerz als Konversionssyndrom
Beim SchmerzSchmerzenKonversionssyndrom als Konversionssyndrom handelt es sich um die Umwandlung unbewusster innerer seelischer Konflikte in ein körperliches Schmerzsyndrom. Dabei können die unterdrückten unbewussten Konflikte – meist aufgrund eines strengen Über-Ichs – nicht wahrgenommen werden.
Schmerz als Symptom einer Affektsomatisierung
Hierbei geht es darum, dass infolge einer eingeschränkten Fähigkeit, Gefühle und Gemütsbewegungen adäquat wahrzunehmen, generell nur ein SchmerzSchmerzenAffektsomatisierungAffektsomatisierung wahrgenommen wird. Die Unfähigkeit, eigene Gefühle adäquat wahrzunehmen (AlexithymieAlexithymieSchmerzen, Sifneos 1973), kann dazu führen, dass im Rahmen interpersoneller und intrapsychischer Konflikte entstehende Affekte als körperliches Phänomen wahrgenommen werden. In diesem Fall geht es nicht um die symbolische Interpretation eines unterdrückten Konflikts, sondern um die fehlende Wahrnehmung eines Affekts, sodass Wut, Angst und Scham hinter dem Schmerz stehen, diese Gefühle aber nicht wahrgenommen werden können. Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von auffälligen Schwierigkeiten, Gefühle zu benennen und auszudrücken und von Belastungssituationen adäquat zu unterscheiden.
Schmerz als Folge einer depressiven Störung
Depression/depressive StörungenSchmerzenSchmerzendepressive SomatisierungDie Konzeptualisierung dieses psychodynamischen Mechanismus ist besonders Rudolf (1993) mit dem Begriff der depressiven SomatisierungDepressive SomatisierungSomatisierung(sstörungen)depressive gelungen, indem er den Circulus vitiosus beschreibt, der durch eine schmerzhafte Objektenttäuschung durch den frühkindlichen Verlust eines Sicherheit gebenden Objekts und einer fortbestehenden unerfüllten Sehnsucht nach diesem idealisierten Objekt Wut, Traurigkeit und Selbstzweifel in Schmerz verwandelt. Die unzureichende Berücksichtigung von Wünschen und Emotionen in der frühen Kindheit kann so zur Ausbildung einer inneren Konfliktsituation führen, die als depressiver Grundkonflikt bezeichnet wird (Rudolf 1993). Hier ist das Risiko der Selbstüberforderung und Burnout-Entwicklung angesprochen. Der typische Bewältigungsversuch des depressiven Grundkonflikts ist die Ausbildung einer altruistischen Haltung, die zugleich auch tendenziell narzisstische Züge der Selbstüberforderung aufweist. Die Betroffenen widmen sich aufopfernd den Interessen anderer Menschen.
Schmerz im Rahmen der narzisstischen Störung
Schmerzennarzisstische StörungIm Rahmen narzisstischer KonflikteKonfliktenarzisstische und Zustände geht es um existenzielle Selbstwertkonflikte und um die Rettung eines bedrohten Selbstwertgefühls. Die Schmerzsymptomatik wird dabei wie bei einem Puzzlespiel psychodynamisch in ein bedrohtes Selbstwertgefühl eingebaut und entspricht daher einer Plombe, die vor Kränkung und Verletzung schützt. Der Schmerz übernimmt eine Entlastungsfunktion und wird zu einem haltgebenden Element. Wird hier der Schmerz durch eine Therapie genommen, kommt es zu einer Destabilisierung und zum Zusammenbruch der Persönlichkeit.
Weitere Schlüsselmechanismen bei chronischen Schmerzstörungen
Zusätzlich zu den bisher beschriebenen psychosomatischen Mechanismen wurden in zahlreichen Studien weitere psychosoziale Faktoren identifiziert, welche die Entstehung und Aufrechterhaltung chronischerChronischer SchmerzSchlüsselmechanismen Schmerzstörungen begünstigen. Eine umfassende Theorie, die alle diese Mechanismen in sich integriert, existiert bis jetzt nicht. Hier seien nur die kognitive Fehlbewertung erwähnt, die zur Verstärkung somatoformer Schmerzen führt, sowie das katastrophisierende Denken, übertriebene Erwartungen an das Gesundheitssystem und Angst vor Bewegung.
In neueren Forschungen wird auch der Einfluss eines unsicheren BindungsverhaltensChronischer Schmerzunsicheres Bindungsverhalten auf verstärkte Symptomklagen untersucht (z. B. Feeny und Ryan 1994).
Da es eine umfassende Schmerztheorie zurzeit nicht gibt, können auch sekundär auftretende psychosomatische Verkettungen, die zur Ausbildung z. B. myofaszialer SchmerzsyndromeSchmerzstörungen/-syndromemyofasziale führen, auch hier noch nicht integriert werden. Generell besteht immer noch eine große Diskrepanz zwischen den somatischen und den psychosomatischen Schmerzmodellen.

Schmerztherapie als interdisziplinäre Zusammenarbeit

Multimodale Schmerztherapie

SchmerztherapiemultimodaleEntsprechend dem biopsychosozialen Modell der WHO werden Schmerzen heute als komplexe Interaktion zwischen psychischen, sozialen und biologischen Faktoren gesehen (Engel 1977; Gatchel et al. 2007). Die Behandlung erfolgt deshalb meist nicht monokausal, sondern multimodalChronischer Schmerzmultimodale Therapie. Vorausgehen sollte immer eine exakte und gute Diagnose, denn zahlreiche chronische Schmerzsyndrome lassen sich auch durch einfache mechanische und biologische Faktoren erklären. Erst wenn diese entsprechend behandelt und therapiert worden sind, lohnt es sich, ein multimodales Behandlungsregime zu beginnen.
Diese multimodalen Behandlungsansätze basieren alle auf einer Kombination verschiedenster Methoden, die isoliert getestet bei chronischen Schmerzpatienten nicht unbedingt von Erfolg gekrönt sein müssen, in ihrer Kombination aber schließlich doch zu einer deutlichen Beschwerdelinderung, einer Besserung der funktionellen Beeinträchtigung und der psychischen Komorbidität führen. Diese multimodalen Behandlungsregime werden heute in schmerztherapeutischen Einrichtungen, aber auch in psychosomatischen Einrichtungen angeboten und können derzeit als State-of-the-Art bei der Behandlung chronischer Schmerzzustände angesehen werden. Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von empirischen Untersuchungen und Metaanalysen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich (Arnold et al. 2014), die belegen, dass diese multimodalen Therapieformen auf die Dauer zu einem deutlichen Erfolg führen. Einzelne Mechanismen dieser multimodalen Therapie sind:
  • 1.

    Aktivierende Maßnahmen und Bewegungstherapie: leichtes Ausdauertraining, funktioneller Muskelaufbau, Vermittlung von Vertrauen in Bewegung, graded exposure

  • 2.

    Physikalische Therapiemaßnahmen (z. B. Krankengymnastik)

  • 3.

    Psychotherapie, z. B.:

    • Entspannungsverfahren (nicht als Monoverfahren, aber in Kombination erfolgreich)

    • Fokusspezifische Interventionen: psychodynamisch, systemisch, traumaspezifisch

    • Verhaltenstherapeutische und kognitive Interventionen (z. B. kognitive Umstrukturierung)

  • 4.

    Medikamente (z. B. leichte Analgetika und Co-Analgetika) sowie Psychopharmaka zur Beeinflussung der komorbiden psychischen Erkrankung

Chronischer Schmerzintegrierte GruppentherapieIntegrierte Gruppentherapien fassen diese bewegungs- und psychotherapeutischen sowie medikamentösen Elemente zusammen und kombinieren sie zu einer 8- bis 12-wöchigen ambulanten oder auch 3- bis 4-wöchigen stationären Gruppentherapie, die bei genereller Therapiemotivation zu deutlichen Effekten führt (Arnold et al. 2014; Kamper et al. 2015).

Der hausärztlichen Behandlung kommt dabei eine Schlüsselrolle zu. So sollte dringend darauf geachtet werden, dass eine unnötige Diagnostik vermieden wird, indem regelmäßige Gesprächstermine wahrgenommen werden. Dabei sollen dem Patienten Entspannungstechniken sowie eine Anleitung zu nicht überfordernder körperlicher Aktivität vermittelt werden. Die Verhinderung bzw. kritische Hinterfragung von invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bzw. Operationen sollte im Vordergrund der Überlegungen stehen, da bekanntermaßen lokale therapeutische Maßnahmen wie Operationen bei zentralnervösen Sensibilisierungen keinen Erfolg vermitteln.

Generell gilt, dass Behandlungen mit passiven Maßnahmen wie Injektionen, Massagen oder Operationen deutlich weniger effektiv sind als aktive Behandlungsformen wie Psychotherapie und eine aktivierende Physiotherapie (Brodski 2013).

Die Wirksamkeit körperlicher Aktivität in der Therapie chronischer Schmerzpatienten ist inzwischen wissenschaftlich gut belegt; durch die Entwicklung neuer Therapieansätze hat sie in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie erhalten (Allegrante 1996; Andrews et al. 2012). So kommt es, dass die Aktivierung und allmähliche Steigerung der Belastung sowie das Vertrauen in die eigene Bewegung zentrale Elemente der Therapie sind. Es gilt, eine Balance zwischen Überlastung einerseits und Entspannung andererseits zu finden. Die Anleitung zu einem angemessenen Maß an Aktivierung und die Verbindung mit körpertherapeutischen Maßnahmen, die sich im individuellen Fall als hilfreich erwiesen haben, ist anzustreben.
Eine individuell angepasste Patientenedukation mit der gestuften Bahnung einer psychotherapeutischen Anbindung ist ein zweiter Meilenstein in der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten. Informationen, Beratung, partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) und eine Beratung zur Aktivierung statt Schonung sind die entscheidenden Maßnahmen dieses zweiten Maßnahmenkatalogs, z. B. Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (BÄK et al. 2010), S3-Leitlinie Fibromyalgie (Eich et al. 2012), Leitlinie nichtspezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden (Schaefert et al. 2013). Die Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells ist wesentlich. Kann ein solches Krankheitsverständnis erreicht werden, so ist als weitere Maßnahme schließlich die Psychotherapie anzustreben.

Psychotherapie

Psychotherapiechronische SchmerzsyndromeChronischer SchmerzPsychotherapieDa es kaum Patienten mit chronischen Schmerzen gibt, deren psychisches Wohlbefinden nicht durch den Schmerz in Mitleidenschaft gezogen ist, besitzt die psychotherapeutische Begleitung von Schmerzpatienten einen hohen Stellenwert. Dabei ist die Einstellung des Patienten gegenüber dem Schmerzsyndrom teilweise ambivalent. Ein Großteil der Patienten ist geneigt, bei chronischen Schmerzen eine psychische Mitveräußerung anzunehmen und befindet sich deshalb in Psychotherapie. Ein anderer Teil der Patienten lehnt dies vehement ab, da er sich körperlich krank fühlt. Hier muss eine diagnostische Zuordnung zu den einzelnen Patientengruppen (Kap. 70.2) erfolgen.
Häufig gilt aber, dass chronische Schmerzpatienten einer psychotherapeutischen Behandlung anfangs nur schwer zugänglich sind, da die Patienten sich zunächst körperlich krank fühlen. Erst wenn ihnen ausreichend Aufmerksamkeit gewidmet wird und sie sich in der Arzt-Patient-Beziehung entsprechend getragen fühlen, kommt es zu Einsichten in die auch psychische Mitbedingtheit ihrer Schmerzen.

Es empfiehlt sich dabei eine je nach Schweregrad der Erkrankung gestufte psychologische Betreuung (Henningsen et al. 2007).

Dabei bildet die psychosomatische Grundversorgung und regelmäßige Anbindung an die Primärversorgung eine wichtige Grundlage. Eine Intensivierung der Behandlung kann durch die Überweisung an eine multimodale psychosomatische Tagesklinik oder eine stationäre psychosomatische Einrichtung erfolgen.
Chronischer SchmerzPsychoedukationAm Anfang der Psychotherapie stehen häufig psychoedukativePsychoedukationchronische Schmerzsyndrome Elemente wie die Aufklärung über dysfunktionales Krankheitsverhalten und die Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells. Schmerzbewältigungsstrategien können dabei eine wichtige Motivationsrolle spielen (Tab. 70.2). Entspannungsverfahren und BiofeedbackmethodenBiofeedbackchronische Schmerzsyndrome versuchen die Zentrierung auf den Schmerz zu vermindern und die Chronifizierung der Muskelspannung zu reduzieren. Kognitive Verhaltenstherapie zielt auf die Verstärkung der Schmerzkontrolle und die Steigerung der Selbsteffizienz. Operante verhaltenstherapeutische Techniken werden zur Veränderung des Schmerzverhaltens eingesetzt, psychodynamische Verfahren sind dann vorrangig, wenn die Bearbeitung zugrunde liegender dysfunktionaler Konfliktmuster sowie Bindungs- und Beziehungsstörungen im Vordergrund stehen.
Darüber hinaus haben sich in den letzten Jahren therapeutische Interventionen wie z. B. das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Chronischer SchmerzEMDREMDREMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)chronische Schmerzsyndrome-basierte Schmerztherapie; Tesarz et al. 2014) und die achtsamkeitsbasierten Therapieverfahren (Goyal et al. 2014; Wetherell et al. 2011) entwickelt, die zunehmend Eingang in die klinische Praxis finden.

Resümee

In großen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (z. B. Eccleston et al. 2012; Williams et al. 2012) konnte gezeigt werden, dass psychologische Interventionen einen positiven Einfluss auf die Lebensqualität und die psychische Komorbidität haben und die Beeinträchtigung des Patienten nachhaltig verbessern können. Das Ausmaß der Effektivität liegt dabei im unteren bis mittleren Bereich, während die Effekte auf den Schmerz selbst in der Regel eher klein sind.

Literaturauswahl

Bushnell et al., 2013

M.C. Bushnell M. Ceko A. Low Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain Nat Rev Neurosci 14 7 2013 502 511

Eccleston et al., 2012

C. Eccleston T.M. Palermo A.C. de C Williams Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 12 2012 CD003968

Eich et al., 2012

W. Eich W. Häuser B. Arnold FibromyalgiesyndromEine interdisziplinäre S3-Leitlinie. Hintergründe und ZieleMethodenreportKlassifikationPathophysiologieBehandlungsgrundsätze und verschiedene Therapieverfahren Schmerz 26 2012 247 258

Engel, 1977

G.L. Engel The need for a new medical model: a challenge for biomedical medicine Science 196 1977 129 139

Fordyce, 1978

W.E. Fordyce Learning processes in pain R. Sternbach The Psychology of Pain 1978 Raven New York 49 72

Gatchel et al., 2007

R. Gatchel Y.B. Peng M.L. Peters The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions Psychol Bull 133 4 2007 581 624

Henningsen et al., 2007

P. Henningsen S. Zipfel W. Herzog Management of functional somatic syndromes Lancet 369 2007 946 955

Price, 2000

D.D. Price Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain Science 288 5472 2000 1769 1772

Tesarz and Eich, 2013

J. Tesarz W. Eich Somatoforme Schmerzstörungen R. Baron W. Koppert M. Strumpf A. Willweber-Strumpf Praktische Schmerztherapie 3. A. 2013 Springer Berlin, Heidelberg 389 398

Von Weizsäcker, 1987

V. Von Weizsäcker Die Schmerzen Stücke einer medizinischen Anthropologie Gesammelte Schriften Bd. 5 1987 Suhrkamp Frankfurt/M 27 47

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