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B978-3-437-21833-0.00068-1

10.1016/B978-3-437-21833-0.00068-1

978-3-437-21833-0

Pathogenetisches ModellSomatoformer Schwindelpathogenetisches Modell

[L106]

Kriterien zur diagnostischen Differenzierung organischer und somatoformer Schwindelsyndrome

Neuritis vestibularis

Schwindel Differenzialdiagnose Schwindel Symptomatik Ausschlusskriterien für eine organische Genese Schwindel Neuritis vestibularis Drehschwindel Neuritis vestibularis Neuritis vestibularis
Klinische Beschreibungen:
  • Dauerschwindel (Qualität des Schwindels): Der Schwindel ist ununterbrochen vorhanden.

  • Rezidivierende spontane Drehschwindelattacken dürfen nicht vorkommen.

  • Während Sekundenbruchteilen bei raschen Kopfbewegungen kann Verschwommensehen und Schwanken auftreten, aber nur, wenn dieses mit eindeutigen neurophysiologischen Defiziten einhergeht: Untererregbarkeit in der Kalorik von > 25–30 %

    • zum gesunden Ohr (eigentlich Unerregbarkeit in diesem Ohr)

    • zum pathologischen Kopfimpuls-Test (VOR)

  • Bei sonst unauffälligem neurologischen, klinischen und elektrophysiologischen Befund

Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)

Klinische Kriterien: Lagerungsschwindel, paroxysmaler, benigner
  • Kein Dauerschwindel

  • Keine spontanen Drehschwindelattacken, sondern kopfbewegungs- und lageabhängige Attacken

  • Dreh- und Schwankschwindel oder (Sekunden bis wenige Minuten anhaltend) Unwohlsein und Missempfinden

  • Auslösbarkeit eines peripheren Lagerungsnystagmus (Dix-Hallpike-Test)

Morbus Menière

Klinische Kriterien für eine organische Genese: SchwindelMenière-SyndromMenière-Syndrom
  • Kein Dauerschwindel

  • Keine Sekunden- bis 30-Minuten-Attacken (länger als 30 min anhaltende Attacken sprechen für einen Morbus Menière)

  • Kein Funktionsverlust in den neurophysiologischen Tests trotz subjektiv mehrerer Attacken

  • Sonst unauffälliger neurologischer Befund

Anmerkung: Bei bilateraler VestibulopathieVestibulopathie, bilaterale durch Morbus Menière wäre ein Dauerschwindel vorhanden.

Vestibuläre Migräne

Kriterien für eine organische Genese: MigränevestibuläreSchwindelMigräne
  • Keine neurologischen Defizite, die persistieren, aber transiente Funktionsstörungen von Gleichgewichtssystem und Gehör

  • Kein Dauerschwindel (> 1 Woche)

Positivkriterien für somatoforme Genese

  • Deutlicher DrehschwindelSomatoformer SchwindelPositivkriterien (subjektiv) ohne gleichzeitige vestibuläre Zeichen

  • Keine reproduzierbare Fallneigung in mehreren Gang- und Standproben (Romberg, Unterberger, Tandem, Strichgang)

  • Diskrepanz zwischen Angabe eines deutlichen bis schweren Schwindels und völlig unauffälligem klinisch-neurologischem Befund

  • Besserung durch Alkoholgenuss oder andere zentral wirksame Substanzen: Bei organischer Genese wäre hier eine Verschlechterung des Gleichgewichtsempfindens zu erwarten.

  • Phobische Auslösereize oder andere Auslösereize, die nicht durch eine organische Störung begründbar sind

  • Vermeidungsverhalten, das in Ausmaß und Qualität nicht den objektivierbaren Funktionseinbußen entspricht

Therapeutische Konsequenzen

  • InterdisziplinärSomatoformer Schwindelmodulare Therapiee Diagnostik (Neurologie mit Elektrophysiologie und Bildgebung, HNO-ärztliche, ophthalmologische, internistische und psychosomatische Diagnostik)

  • Psychoedukation (Schaffung eines psychosomatisch-somatopsychischen Krankheitsverständnisses)

  • Je nach Krankheitsausprägung und Komorbidität sowie Alltags- und Berufsbeeinträchtigung stationäre oder ambulante Therapie mit einem störungsspezifischen Behandlungskonzept:

    • Tiefenpsychologisch-psychoanalytische Therapie

    • Kognitiv-behaviorale Therapie

    • Bezugsfachpflege

    • Entspannungstechniken

    • Biofeedback

    • Musik- und Kunsttherapie

    • Soziotherapie

    • Physio- und Mototherapie (speziell auf Symptom Schwindel und Gleichgewichtsstörung ausgerichtet)

    • Pharmakotherapie

Schwindel

Annegret Eckhardt-Henn

  • 68.1

    Einleitung767

  • 68.2

    Definition und Klassifikation768

  • 68.3

    Epidemiologie769

  • 68.4

    Symptomatik769

  • 68.5

    Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)771

    • 68.5.1

      Neurobiologische Modelle zum Zusammenhang von Angst und Schwindel771

    • 68.5.2

      Kognitiv-behaviorale Modelle772

    • 68.5.3

      Psychodynamisches Modell772

  • 68.6

    Diagnostik772

  • 68.7

    Therapie773

    • 68.7.1

      Ambulante Therapie773

    • 68.7.2

      Psychopharmakotherapie774

  • 68.8

    Verlauf und Prognose774

Einleitung

Patientengeschichte 1

Herr T. (geb. 1960) stellte sich erstmalig im Juli 2007 in der Psychosomatischen Ambulanz vor. Er litt seit mehreren Monaten unter Schwindel und hatte sich mehrfach bei niedergelassenen Neurologen, HNO-Ärzten und schließlich bei einem einschlägigen Facharzt für Neurologie untersuchen lassen, der ihn dann an die Psychosomatische Spezialambulanz verwies.

Der angespannt wirkende Pat. berichtete, dass er zum ersten Mal vor etwa 2 Jahren nach einer Feier in seiner Firma „wie aus heiterem Himmel“ einen Drehschwindel bekommen habe. Alles habe sich gedreht, er habe nicht mehr auf den Beinen stehen können, ihm sei übel gewesen, auch Brechreiz und Schweißausbrüche seien aufgetreten. Er habe in dem Moment große Angst gehabt, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Mit dem Notarztwagen sei er dann in die Notfallambulanz eines großen Klinikums eingeliefert worden. Man habe nichts Organisches feststellen können. Es sei sogar ein Schädel-MRT angefertigt worden, das unauffällig gewesen sei. Nach wenigen Tagen hätten sich die Beschwerden wieder zurückgebildet. Das Ganze habe ihm aber einen großen Schrecken versetzt.

Einige Wochen später sei es erneut zu einem Drehschwindelanfall gekommen. Ein niedergelassener HNO-Arzt habe den Verdacht auf einen Morbus Menière gestellt und ihn mit Infusionen behandelt. Diese Behandlung sei mehrfach wiederholt worden, ohne Erfolg. Erneut habe er sich bei verschiedenen Ärzten vorgestellt. Schließlich habe man auf einen „vertebragenen Schwindel“ getipptSchwindelvertebragener. Er habe sich daraufhin über mehrere Monate physiotherapeutischen und chiropraktischen Maßnahmen unterzogen. Er mache noch immer täglich Krankengymnastik und habe sich mehrfach von seinem Orthopäden mit Spritzen behandeln lassen, was vorübergehend auch geholfen habe. Nach einiger Zeit sei es aber immer wieder zu Schwindelanfällen gekommen. Die Abstände hätten sich zunehmend verringert.

Hinzugekommen sei nun ein dauerhaft anhaltender Schwankschwindel, sodass er sich manchmal fühle, als habe er zu viel getrunken. Er habe Angst, der Boden könne wegkippen, er könne umfallen und in eine peinliche Situation geraten.

Im Erstgespräch verneint er zunächst weitere psychische Symptome. Es gehe ihm allerdings wegen des mittlerweile seit mehreren Monaten bestehenden Schwindels nicht gut. Er habe häufig Angst, erneute Schwindelattacken zu erleiden, weswegen er seither viele Aktivitäten vermeide. Bei genauem Nachfragen wird deutlich, dass er seither nicht mehr Auto fährt, und wenn, nur noch sehr kurze Strecken. Außerdem traue er sich nicht mehr in Kaufhäuser und sage häufig soziale Anlässe wie Einladungen, Feste etc. ab. Seit mittlerweile 16 Wochen ist er krankgeschrieben, weil er sich seinen Aufgaben, die er in einem Hochleistungsberuf in führender Position wahrnehmen muss, nicht mehr gewachsen sieht. Häufig müsse er Präsentationen vor anderen Managern durchführen. Es sei ihm unerträglich, dass in einer solchen Situation ein Schwindelanfall auftreten und er damit in eine höchst peinliche Situation geraten könne.

Erst im zweiten bzw. dritten Gespräch erfahre ich, dass er auch gelegentlich wegen Schwindelanfällen aus dem Schlaf erwacht und sich dann sehr schlecht fühlt. Er müsse in der Wohnung umherlaufen, sofern er überhaupt laufen könne, und fände nur schlecht wieder in den Schlaf. Am Morgen fühle er sich erschöpft und zerschlagen. Tagsüber habe er dauernd das Gefühl, seine Bewegungen kontrollieren zu müssen, weil der Schwankschwindel eigentlich dauernd da sei. Er fühle sich nicht mehr wirklich sicher, habe oft „Angst, die Wegsteuer zu verlieren“, z. B. nach rechts gezogen zu werden, was ihm aber nach Angaben von Bekannten und Freunden nicht anzumerken sei. Durch diese ständige Kontrolle – er habe das Gefühl, seine Muskeln dauernd anspannen zu müssen – habe er seit einiger Zeit daher auch noch Schmerzen im Nackenbereich, die sich häufig über den Kopf zögen und schließlich in einem unangenehmen Kopfschmerz endeten. Seinen sportlichen Aktivitäten (Tennis und Joggen) komme er gar nicht mehr nach, obwohl er bemerkt habe, dass es ihm beim Joggen eigentlich besser gehe. Er habe aber Angst, dann irgendwo im Wald einen Drehschwindelanfall zu erleiden und vielleicht nicht mehr nach Hause zu kommen. Komischerweise fühle er sich häufig bei Bewegung besser. Wenn er aber länger stehen bliebe, trete der Schwindel sehr deutlich hervor.

Bestimmte visuelle Reize könnten den Schwindel verstärken, wenn er z. B. als Beifahrer im Auto an einer Baumallee entlangfahre oder, falls überhaupt, in Begleitung seiner Frau im Supermarkt an den Regalen vorbeilaufe. Das diene ihm als Beweis, dass sein Schwindel doch organische Ursachen haben müsse. Er könne sich nicht vorstellen, dass diese nicht feststellbar seien. Er müsse allerdings einräumen, dass die chiropraktischen und anderen orthopädischen Maßnahmen immer nur eine kurzfristige Verbesserung erbracht und in letzter Zeit überhaupt nicht mehr geholfen hätten. Im Gegenteil, einmal sei sein Schwindel sogar schlimmer geworden.

Nach möglichen Belastungs- und Stressmomenten in seinem Leben befragt, gibt er an, dass alles gut sei. Er habe ein sehr gutes Verhältnis zu seiner Frau; seine Tochter (15) und seine Söhne (17 und 15) gingen in die Schule und seien gesund. Seine Eltern lebten in der Nähe, seien beide bis auf geringe altersbedingte Beschwerden wohlauf, das Verhältnis zu ihnen sei immer gut gewesen, auch jetzt. Er sei der einzige Sohn. Auch wenn er eher streng erzogen worden sei, hätten ihn die Eltern immer unterstützt. Der Vater sei sehr stolz auf ihn, weil er es in seinem Beruf sehr weit gebracht habe. Bezüglich der Schwiegereltern berichtet er, dass die Schwiegermutter vor kurzem für alle unerwartet sehr plötzlich verstorben sei, seither sei der Schwiegervater allein. Aus diesen Gründen habe sich der Schwiegervater ein kleines Haus im Garten des Hauses gebaut, das seine Frau erbt und in das er mit seiner Frau und den Kindern demnächst einziehen wolle. Man habe überlegt, dass damit der Schwiegervater besser versorgt werden könne, obwohl er nun eine Polin angestellt habe, die ihn versorge. Bei genauerem Nachfragen berichtet Herr T., dass der Schwiegervater ein sehr dominanter Mann sei und seine Tochter seit dem Tod der Ehefrau sehr gefordert habe. Er habe aber zu ihm ein sehr gutes Verhältnis; auch der Schwiegervater sei sehr stolz auf ihn, erzähle überall, was sein Schwiegersohn beruflich mache. Manchmal mische sich der Schwiegervater allerdings stark in die familiären Angelegenheiten ein, was man ihm aber nachsehen müsse, da er eben schon ein alter Herr sei. Er habe bisher noch nie etwas zu ihm gesagt, weil er das gute Verhältnis nicht stören wolle.

An seiner Arbeitsstelle sei alles „in Butter“; er sei sogar befördert worden und erhalte ein deutlich höheres Gehalt. Erst nach mehreren Gesprächen erfahren wir, dass er vor wenigen Monaten in eine andere Abteilung versetzt wurde und nun mit der Leitung einer größeren Abteilung betraut ist. Aufgrund einer bevorstehenden Fusionierung seiner Firma soll er das Personal reduzieren, d. h. er muss etwa 20 Mitarbeitern kündigen.

Bei einem Paargespräch schildert seine Ehefrau, dass er in der letzten Zeit sehr unkonzentriert und nervös sei. Insgesamt mache er sich immer sehr viele Gedanken um alles, wolle alles immer perfekt machen.

Nach drei Vorgesprächen, in denen es auch um die Schaffung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses beim Patienten ging, konnte er sich auf eine stationäre Therapie einlassen. In deren Verlauf wurde deutlich, dass der Pat. an einem ausgeprägten Schuldkonflikt litt, der durch den Aktualkonflikt (Beförderung, die aber mit der Notwendigkeit, Mitarbeitern zu kündigen, verbunden war) wieder aktiviert worden war. Er wurde über 6 Wochen in einem multimodalen stationären Therapieprogramm behandelt, in dem auch störungsspezifisch auf die Schwindelsymptomatik eingegangen wurde. Er nahm schwerpunktmäßig an einer tiefenpsychologisch fundierten Einzeltherapie nach Fokaltechnik und an einer interaktionellen Gruppentherapie teil. Die Symptomatik besserte sich deutlich; es wurde noch eine weiterführende tiefenpsychologisch fundierte Therapie angeschlossen. Ein Jahr später (nach stationärer Entlassung) war der Pat. weiterhin symptomfrei.

Diese Schwindelpsychische SymptomeDrehschwindelKrankengeschichte ist sehr typisch für Patienten mit komplexen somatoformen Somatoforme StörungenSchwindelSchwindelerkrankungen. Der Patient erlebt seinen Schwindel als organisch verursacht. Durch wiederholte Verordnung symptomatischer Maßnahmen unterstützen ihn die Ärzte zunächst in dieser Auffassung. Die Zunahme der Schwindelsymptomatik veranlasst ihn nicht, psychosomatische Hilfe zu suchen, obwohl er trotz wiederholter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen keinen Erfolg, sondern sogar eine Verschlimmerung seiner Erkrankung zu verzeichnen hatte.
Die Erkrankung legitimiert eine längere Zeit der Arbeitsunfähigkeit und damit eine Aufschiebung bzw. vordergründige Entlastung von der beruflichen Belastungssituation. Vor seinem inneren Beobachter muss er sich nicht mit seinen eigentlichen Ängsten und Überforderungsgefühlen auseinandersetzen. Aber es handelt sich nicht um eine wirkliche Lösung, denn die lange Arbeitsunfähigkeit bringt ihn nun unter Druck, ggf. seinen Arbeitsplatz zu verlieren.
Ein zeitlicher Zusammenhang mit bestimmten Lebensveränderungen zeichnet sich ab, seine Sicherheit scheint bedroht. Dies ist dem Patienten aber nicht bewusst.

Wie Patienten mit anderen somatoformen Störungen erlebt auch dieser Patient nur das körperliche Symptom, das ihm als unbewusste Entlastung innerer Konfliktspannungen dient.

Definition und Klassifikation

Somatoformer SchwindelDefinitionDer somatoforme SchwindelSchwindelsomatoformer (psychiatric dizziness) ist eine häufige Erkrankung im Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin, bei der Schwindelsymptome unterschiedlicher Qualität das Leitsymptom darstellen. Somatoformen Schwindelsyndromen können unterschiedliche psychische Störungen zugrunde liegen. Zu den häufigsten gehören die Angst- und die phobischen Störungen. Weitere sind depressive Störungen, dissoziative und somatoforme Störungen.
In den 1990er-Jahren wurden mehrere wissenschaftliche Untersuchungen zur Differenzierung von organischen und nichtorganischen Schwindelsyndromen und deren Verlauf durchgeführt. Die Arbeitsgruppe um Eckhardt-Henn sowie Eckhardt-Henn und Dieterich1

1

Arbeitsgruppe Somatoformer Schwindel: Prof. M. Dieterich Universitätsklinik Neurologie LMU-München, Dr. Best Universitätsklinik für Neurologie Mainz, Frau Dr. R. Tschan, Universitätsklinik für Psychosomatische Medizin Mainz und A. Eckhardt-Henn, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Med. Klinik 2, Klinikum Stuttgart

differenzierte primäre somatoforme von sekundären somatoformen SchwindelsyndromenSomatoformer Schwindelprimärer vs. sekundärerSomatoformer SchwindelKlassifikation. Diesen somatoformen Schwindelsyndromen liegt eine psychische bzw. psychosomatische Erkrankung zugrunde. Eckhardt-Henn schlug vor, den somatoformen Schwindel unter der ICD-10-Kategorie „F45.8 Sonstige somatoforme Störungen“ einzuordnen und je nach Subgruppe (s. u.) zu differenzieren. Zum Beispiel wäre ein somatoformer Schwindel, dem eine Panikstörung mit Agoraphobie zugrunde liegt, als „Somatoformer Schwindel F45.8 bei F41.0 Agoraphobie mit Panikstörung“ einzuordnen. Im neu überarbeiteten DSM-5 wird der Schwindel unter der Kategorie „Somatic Symptom Disorder“ geführt (APA 2013). Ob sich diese Einteilung bewähren wird, bleibt offen. Aus Sicht der Autorin handelt es sich hier um eine starke Vereinfachung, die alle somatoforme Schwindelsymptome in eine Kategorie presst, obwohl es sich um eine sehr heterogene Krankheitsgruppe handelt (Frances 2013).

Epidemiologie

Auf die Gesamtgruppe komplexer Schwindelsyndrome SchwindelEpidemiologiebezogen beträgt der Anteil der somatoformen Schwindelsyndrome etwa 30–50 %. Schwindel gehört in der Neurologie und Allgemeinmedizin zu den häufigsten Leitsymptomen. Bei etwa 30 % der Patienten mit ursprünglich organischen Schwindelsyndromen entwickeln sich im Verlauf sekundäre somatoforme Schwindelsyndrome (Eckhardt-Henn et al. 2008; Wiltink et al. 2009).

Symptomatik

Prinzipiell können beim somatoformen SchwindelSchwindelSymptomatik alle Schwindelqualitäten vorkommen. Häufiger klagen die Patienten über SchwankSchwankschwindel- oder diffusen SchwindelSchwindeldiffuser. Manchmal gebrauchen sie auch die Bezeichnung Schwindel für unspezifische Missempfindungen, die bei genauerer Exploration keinen eigentlichen Schwindel darstellen. Je nach zugrunde liegender psychischer Störung kann Attacken- wie auch Dauerschwindel vorkommen. Nicht selten beschreiben die Betroffenen unterschiedliche Schwindelqualitäten.
Die häufigsten zugrunde liegenden Störungen sind die SchwindelGrunderkrankungenPhobien und hier PhobienSchwindelbesonders die Agoraphobie und AgoraphobieSchwindelSoziophobie, aber auch atypische phobische Zustandsbilder können Grundlage somatoformer Schwindelsyndrome sein. Obwohl die Patienten auch die phobischen Ängste und das damit verbundene Vermeidungsverhalten SchwindelVermeidungsverhaltenausschließlich als Folge des Schwindels beschreiben, lassen sich sehr schnell die typischen Symptome einer phobischen Störung explorieren. Die Schwindelattacken treten z. B. in bestimmten phobischen Situationen auf – bei der Agoraphobie z. B. in Menschenmengen, auf freien Plätzen, in Kaufhaussituationen, Warteschlangen, beim Autofahren, in öffentlichen Verkehrsmitteln etc. Bei den soziophoben StörungenSoziophobie, Schwindel kommen die Schwindelattacken typischerweise in zwischenmenschlichen Situationen vor, z. B. bei Restaurantbesuchen, Gesprächen, sozialen Anlässen etc. Die Patienten erleben den Schwindel als maximal beeinträchtigend, weil sie das Gefühl haben, vollkommen die Kontrolle zu verlieren und sich im Schwindelanfall überhaupt nicht mehr helfen oder sich nicht mehr fortbewegen zu können. Sie entwickeln ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, das oft zunächst bagatellisiert wird.
Bei der Panikstörung treten die PanikstörungenSchwindelSchwindelanfälle scheinbar aus heiterem Himmel auf und sind keiner spezifischen Auslösesituation zuzuordnen. Hinzu kommen häufig hypochondrische Ängste, z. B. an einem Schlaganfall oder einer entzündlichen neurologischen Erkrankung zu leiden. Die Schwindelattacken können die Panikattacken maskieren bzw. sind als Ausdruck einer Panikstörung zu werten. Häufig haben die Patienten auch nächtliche Schwindelanfälle, werden manchmal vom Schwindel wach und haben ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen.
Bei der generalisierten AngststörungGeneralisierte AngststörungSchwindel kommt neben Schwindelanfällen auch häufig ein Dauerschwindel vor, der im Vergleich zu den Schwindelattacken eine geringere Intensität hat. Neben den Schwindelsymptomen beklagen die Patienten oft eine ständige Nervosität und innere Anspannung, eine erhöhte psychomotorische Unruhe, anhaltende, frei flottierende Ängste sowie Ängste, die sich auf die Zukunft, auf die eigene Person sowie auf nähere Verwandte und Freunde beziehen. Hinzu kommen meist Ein- und Durchschlafstörungen. Die Intensität der Symptomatik kann wechseln.
Insgesamt beschreiben Patienten mit Angststörungen häufiger Angst(störungen)SchwindelDrehschwindelattackenDrehschwindel; subjektiv wird aber zunächst keine Angst angegeben; die Angst wird ausschließlich als Reaktion auf den Schwindel erlebt.
Außerdem gibt es viele atypische AngststörungenAngst(störungen)atypische, die bzgl. der klinischen Symptomatik in der Regel leichter ausgeprägt sind und mit einer geringen Beeinträchtigung der Alltags- und Berufsaktivitäten einhergehen.
Bei den depressiven Störungen zeigt sich Depression/depressive StörungenSchwindelebenfalls das Phänomen, dass die Patienten depressive Symptome in der Regel als Folge des Schwindels beschreiben. Hier kommt häufiger ein Dauerschwindel vor. Die DauerschwindelPatienten berichten von Stimmungsveränderungen, Reizbarkeit, Antriebsstörungen bis hin zur Suizidalität. Weiterhin sind Libidostörungen und Tagesschwankungen (morgens oder abends ist der Schwindel besonders schlimm) zu beobachten. Bei schweren Erkrankungen können ausgeprägte soziale Rückzugstendenzen, nihilistische Gedanken und SuizidalitätSuizidalitätDauerschwindel auftreten („Wenn der Schwindel nicht weg geht, will ich nicht mehr leben!“).
Bei den dissoziativen Störungen lassen sich Dissoziative StörungenSchwindeldie Schwindelanfälle bei genauer Exploration als Ausdruck einer unbewussten Lösung eines vorangegangenen oder aktuellen Konfliktgeschehens verstehen. Die Patienten fühlen sich in der Regel subjektiv nicht ganz so stark beeinträchtigt. Sie beklagen häufiger Dauerschwindel, es kann aber auch ein Attackenschwindel vorkommen. Im Vordergrund steht hier das Gefühl, dass der Boden unter den Füßen entzogen ist, dass eine allgemeine Verunsicherung besteht, dass sie allein eigentlich nicht mehr existieren können, dass sie bestimmte Dinge keinesfalls tun können, dass sie Halt und Unterstützung brauchen. Wir beobachteten eine Subgruppe junger Patienten, die bestimmte Schwellensituationen (z. B. Aufnahme des Studiums, Auszug aus dem Elternhaus) oder auch andere Lebenskrisen erlebten und in diesem Zusammenhang Schwindelsymptome entwickelten. Meist lässt sich die unbewusste symbolische Bedeutung der Schwindelattacken erst im Verlauf einer psychotherapeutischen Behandlung genauer verstehen (vgl. Eckhardt-Henn et al. 2003; Best et al. 2009; Eckhardt-Henn und Jäger 2016).

Patientengeschichte 2

Ein 45-jähriger Lehrer erkrankt an einer akuten Neuritis vestibularis, die klinisch und elektrophysiologisch objektiviert werden konnte. Nach 5 Monaten beklagt er noch immer die gleichen Symptome. Der klinisch-neurologische Befund hat sich deutlich gebessert; im Elektronystagmogramm (ENG) ist noch eine Latenz – wie üblich – nachzuweisen. Dennoch befindet er sich fast ständig im Bett: Wenn er aufstehe, werde der Schwindel so stark, dass er umzufallen drohe. Ihm werde übel, er habe das Gefühl, sich übergeben zu müssen. Er vermeide daher alle Bewegungen, die sein Gleichgewichtssystem zu sehr forderten. Er habe bereits 8 kg abgenommen. Er könne sich nicht mehr selbst versorgen; seine Ehefrau müsse jetzt alles übernehmen, denn die Kinder seien bereits ausgezogen, der letzte Sohn erst vor ½ Jahr. Die Ehefrau könne kaum mehr das Haus verlassen, weil er dann Angst bekomme.

Im Verlauf der stationären psychosomatischen Behandlung wird deutlich, dass die Ehefrau bereits seit einiger Zeit einen Geliebten hat und sich mit Trennungsabsichten trägt. Die Ehe sei schon lange sehr schwierig, aber sie habe warten wollen, bis die Kinder aus dem Haus seien. Er habe dies nicht wirklich ernst genommen, habe gedacht, es werde sich schon einrenken. Er sei beruflich sehr viel unterwegs gewesen und habe nicht bemerkt, dass seine Frau sich immer mehr von ihm vernachlässigt fühlte. Nun drohe ihm der Boden unter den Füßen wegzurutschen. Er wisse nicht ein noch aus. Durch die lange Arbeitsunfähigkeit habe er nun auch noch Angst um seinen Arbeitsplatz.

Am schwierigsten sind Schwindelsyndrome, die als Ausdruck einer eigentlichen somatoformen Störung im Sinne der F45 des ICD-10 auftreten (Box 68.1). Die Betroffenen zeigen die typischen Charakteristika von Patienten mit somatoformen Störungen (Kap. 66). Somatoforme StörungenSchwindelSieSomatoformer Schwindeldiagnostische Kriterien sind in der Regel sehr viel stärker auf eine organische Ursache fixiert als die Patienten der anderen Subgruppen und wenig motiviert, sich einer entsprechenden Behandlung zu unterziehen. Sie zeigen das höchste Inanspruchnahmeverhalten, meistens die stärkste Chronifizierungstendenz und eine ausgeprägte Beeinträchtigung ihrer Alltags- und Berufsaktivitäten. Bei diesen Patienten imponiert meist ein diffuser Schwankschwindel, der oft als Dauerschwindel, manchmal aber auch zusätzlich an Intensität zu- oder abnehmend auftreten kann.

Verständniskonzept (Ätiologie, Pathogenese, Risikofaktoren)

Somatoformer SchwindelVerständniskonzeptGegenwärtig lassen sich zwei pathogenetische Mechanismen des somatoformen Schwindels unterscheiden: Somatoformer Schwindelpathogenetische Mechanismen
  • 1.

    Somatoforme Schwindelerkrankungen ohne vorangehende organische Schwindelerkrankung (primärer somatoformer SchwindelSomatoformer Schwindelprimärer): Sie folgen ähnlichen pathogenetischen Mechanismen wie denjenigen, der jeweils zugrunde liegenden psychopathologischen Störung. Wahrscheinlich spielen bei der Pathogenese bestimmte, gegenwärtig noch nicht sicher nachweisbare Faktoren eine Rolle. Möglicherweise gibt es bei bestimmten Menschen ein körperliches „Entgegenkommen“, z. B. in Form einer spezifischen Sensitivität des Gleichgewichtsempfindens. In Kombination mit spezifischen Belastungs- und Konfliktsituationen und psychischen Störungen Psychische StörungenSchwindel, somatoformerkann es zur Entwicklung eines somatoformen Schwindelsyndroms kommen.

  • 2.

    Somatoforme Schwindelsyndrome in der Folge organischer Erkrankungen (sekundärer somatoformer SchwindelSomatoformer Schwindelsekundärer): Bei etwa 30 % aller Patienten mit organischen Schwindelerkrankungen kommt es im weiteren Verlauf zur sekundären Entwicklung eines somatoformen Schwindels (Tschan et al. 2011).

Hier gibt es noch häufiger Fehldiagnosen, weil lange Zeit von „Restzuständen“ nach der organischen Läsion ausgegangen wird. Die Patienten werden häufig über Monate symptomatisch behandelt, z. B. mit Antivertiginosa, chiropraktischen Maßnahmen, Injektionen von Lokalanästhetika u. Ä. Die Symptomatik bessert sich – wenn überhaupt – in der Regel nur vorübergehend, was am ehesten als Placeboeffekt zu werten ist.
Pathogenetisch kann angenommen werden, dass die durch die organischen Läsionen bedingte Symptomatik eine Art Modell für die nachfolgende Symptombildung darstellt. Für die Behandlung ist es wichtig, sich zu verdeutlichen, dass organische Schwindelerkrankungen wie der Morbus MenièreMenière-Syndrom, die Neuritis vestibularisNeuritis vestibularis oder auch der BPPV Lagerungsschwindel, paroxysmaler, benignerund die vestibuläre Migräne mit schweren Migränevestibuläreklinischen Symptomen wie heftigen Schwindelattacken und starken vegetativen Begleitsymptomen einhergehen, welche die Patienten zunächst massiv verunsichern und ängstigen können.
Somatoformer Schwindelpsychische KomorbiditätIn mehreren Studien wurde gezeigt, dass es hier nur Subgruppen von Patienten mit einer besonderen Vulnerabilität und einer hohen psychischen Komorbidität gibt, die im weiteren Verlauf eine somatoforme Schwindelerkrankung entwickeln. Nach einer neueren Studie aus einer großen Schwindelambulanz (vgl. Lahmann et al. 2014; Eckhardt-Henn et al. 2008) an einem Kollektiv von 547 Patienten hatten 80,8 % einen organischen Schwindel und 19,2 % einen nichtorganischen, also medizinisch nicht erklärbaren Schwindel. Bei der Gruppe mit organischem Schwindel zeigte sich, dass Patienten mit vestibulärer Migräne in nahezu 50 % der Fälle komorbide psychische Störungen aufwiesen, Patienten mit vestibulärer Migräne in nahezu 50 % und Patienten mit vestibulärer Paroxysmie in 51,2 % der Fälle. Bei beiden waren Angst- und phobische Störungen die häufigsten komorbiden psychischen Erkrankungen. Patienten mit bilateraler Vestibulopathie zeigten nur in 17,8 %, solche mit vestibulärer Neuritis nur in 17,2 % komorbide psychische Störungen. Affektive Störungen fanden sich am häufigsten bei Patienten mit zentralem Schwindel (23,7 %) oder mit BPPV in 23 %. Bei der bilateralen VestibulopathieVestibulopathie, bilaterale fanden sich affektive Störungen nur in 11,1 %. Patienten mit vestibulärer Migräne zeigten zu 21,1 % eine komorbide somatoforme Störung (Taggy et al. 2013; Lahmann et al. 2014).
Möglicherweise spielt die Qualität der klinischen Symptomatik bei der Entstehung reaktiver somatoformer Störungen eine Rolle: Patienten mit vestibulärer Migräne und mit M. Menière können die Attacken in der Regel nicht kontrollieren, sondern fühlen sich dem Geschehen oft hilflos ausgeliefert und insgesamt subjektiv viel stärker beeinträchtigt als Patienten mit einer Neuritis vestibularis oder einem BPPV. Bei Patienten mit klassischer Migräne wurden in unterschiedlichen Studien erhöhte Komorbiditäten für depressive Störungen nachgewiesen. Bezüglich der Pathogenese der Depression und der Migräne wurde ein bidirektionaler Einfluss diskutiert.

Neurobiologische Modelle zum Zusammenhang von Angst und Schwindel

Angst(störungen)vestibuläres SystemDas vestibuläre System und neuronale Kreisläufe, die bei Angst involviert sindAngst(störungen)SchwindelSchwindelneurobiologische ModelleSchwindelAngststörungen, haben folgende gemeinsame Verbindungen:
  • Der monoaminerge Input des vestibulären Systems ist ein Mediator der Effekte von Angst und vestibulärer Funktion.

  • Die Kerngebiete des Nucleus parabrachialis vermitteln emotionale Antworten, die mit einer gestörten vestibulären Funktion verbunden sind.

  • Der weit verteilte noradrenerge Outflow vom Locus coeruleus vermittelt die Ausprägung der Responsivität dieser Symptome auf neue Stimuli.

  • Die vestibuläre und viszerale Information wie auch der somatische nozizeptive Input konvergieren im parabrachialen Kerngebiet, das reziproke Verbindungen zum zentralen Kerngebiet der Amygdala und zum infralimbischen Kortex hat und unter der Kontrolle höherer kortikaler kognitiver Regionen steht (Balaban et al. 2001; Furman et al. 2005; Soderman et al. 2002).

  • Des Weiteren wurden in Tierversuchen enge Verbindungen zwischen dem vestibulären System, autonomen Funktionen und Atemfunktionen beschrieben und kürzlich auch bei Menschen beobachtet (Staab et al. 2003; Wacogne et al. 2003).

Furman et al. (2005) präsentierten ein Modell, in dem Verbindungen zwischen Schwindel, Migräne und Angst postuliert werden. Sie stellten die Hypothese auf, dass eine zentrale vestibuläre Aktivierung die Aktivität monoaminerger Bahnen durch eine direkte Verbindung zwischen den vestibulären Kerngebieten zu den dorsalen Raphe-Kerngebieten und der lateralen tegmentalen Region moduliert. Diese durch die vestibuläre Aktivierung bedingten Veränderungen der monoaminergen Aktivität können Migränesymptome triggern und die Aktivierung schmerz- und angstbezogener neuronaler Bahnen modulieren.
Diese möglichen neurobiologischen Zusammenhänge könnten den engen Zusammenhang zwischen Schwindelsymptomen und Angsterkrankungen erklären.

Kognitiv-behaviorale Modelle

Somatoformer Schwindelkognitiv-behaviorales ModellBei bestimmten prädisponierten Patienten können körperliche Missempfindungen und Sensationen, die im weiteren Sinne das Gleichgewichtsempfinden betreffen, aufgrund einer positiven Rückkopplungsschleife kognitiv-katastrophisierend als Gefahr bis hin zur Todesgefahr bewertet werden. In der Folge entsteht eine eskalierende Angstreaktion, die zu einem weiteren Anstieg des autonomen nervösen Erregungsniveaus führt und sich im weiteren Verlauf nach Art eines Circulus vitiosus bis zur Todesangst steigern kann.
Einige Patienten leiden an subjektiv nicht bemerkten Hyperventilationszuständen, die SchwindelHyperventilationHyperventilation(ssyndrom)Schwindelihrerseits wiederum zu körperlichen Folgen führen (Parästhesien, Zunahme der Schwindelgefühle und des Gefühls, ohnmächtig zu werden, zu Pfötchenstellung und Krampfgefühl in den Extremitäten etc.). Dieser Zyklus kann sich dann weiter eskalierend verstärken, sodass die Patienten nicht selten unter dem Verdacht auf einen akuten Schlaganfall, Herzinfarkt, Hirntumor etc. in die Klinik eingeliefert werden.
Bei bestimmten organischen Erkrankungen, die mit unvorhersehbaren Schwindelattacken einhergehen, kann es reaktiv zu einer ausgeprägten phobischen Angst und Vermeidung kommen.

Psychodynamisches Modell

Somatoformer Schwindelpsychodynamisches ModellDie Entwicklung einer somatoformen Schwindelerkrankung findet in der Folge einer organischen Schwindelerkrankung insbesondere dann statt, wenn die organische Schwindelerkrankung auf eine akute innere Konflikt- oder äußere Belastungssituation trifft bzw. ein Patient eine entsprechend prädisponierte (z. B. ängstlich-vermeidende) Persönlichkeitsstruktur hat. Bedrohliche Affekte wie Wut- oder Angstaffekte sind oft nicht bewusst und werden somatisiert; z. B. entwickelt sich ein Schwindelsyndrom. Der Patient muss die als bedrohlich erlebten Affekte und Fantasien aus Gründen einer eben nicht oder nur teilweise bewussten innerpsychischen Abwehr verleugnen und ist in gewisser Weise zunächst „dankbar“ für die Diagnose der organischen Erkrankung und die damit verbundenen, oft längerfristig durchgeführten symptomatischen medizinischen Maßnahmen.
Bei allen Untergruppen kann der Schwindel, der auch als eine Störung der Körper-Raum-Beziehung beschrieben werden kann, im Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung immer mehr als eine Störung der Beziehung zu nahestehenden Menschen und zur Umwelt verstanden werden. Dabei kommt es beim somatoformen Schwindel ähnlich wie beim organisch bedingten Schwindel zu einer Störung der integrierenden Funktionsverarbeitung aus den verschiedenen, am Gleichgewichtsempfinden beteiligten Systeme, zu einer Störung des Selbstgefühls, der inneren Sicherheit, des sicheren Bezugsempfindens des Betroffenen zu seiner Umgebung und zu seinen Mitmenschen. Man kann hier auch von einer Störung der Integration unterschiedlicher innerer Bestrebungen (Impulse, Affekte, Bedürfnisse, Wünsche) ausgehen. Der Schwindel weist dabei auf einen existenziellen inneren Konflikt im psychodynamischen Sinne hin. Er eignet sich dafür, auf einer reifen, d. h. im psychoanalytischen Sinne „neurotischen“ entwicklungspsychologischen Ebene einige der GrundkonflikteSomatoformer SchwindelGrundkonflikte des Menschen auf körperlicher Ebene zum Ausdruck zu bringen. Da sind z. B. Konflikte um Ablösung und Trennung, Autonomie und Abhängigkeit sowie Konflikte um aggressive Impulse, Schuld und Scham.
Auf einer im psychoanalytisch-entwicklungspsychologischen Sinne frühen Objektbeziehungsebene kann der Schwindel auch die Angst vor einem Verlust der inneren Selbststruktur, eine Angst vor Verschmelzungen mit dem Objekt („Fusionsangst“) zum Ausdruck bringen. Häufig spielen verschiedene Konfliktanteile, die sich auf unterschiedliche Objektbeziehungsebenen beziehen, eine Rolle (Eckhardt-Henn 2011, 2015).
Die häufige ChronifizierungSomatoformer SchwindelChronifizierung somatoformer Schwindelsyndrome wird durch aufrechterhaltende Faktoren bzw. Faktoren des sekundären Krankheitsgewinns zusätzlich unterhalten. Die Betroffenen können sich – gewissermaßen durch die organische Diagnose „legitimiert“ – regressiven Bedürfnissen und Versorgungswünschen hingeben. Im weiteren Verlauf kommt es nicht selten zu reaktiven depressiven Verstimmungen, weil sich die meisten Patienten durch die Schwindelsymptomatik stark beeinträchtigt fühlen. Somatoforme Schwindelerkrankungen, die in der Folge organischer Schwindelerkrankungen auftreten, können außerdem, wenn sie mit phobischen Reaktionen und damit einhergehenden spezifischenSomatoformer SchwindelVermeidungsverhalten Vermeidungsverhaltensweisen verbunden sind (spezifische Schonhaltung und Inaktivität), zu einer Verzögerung der Kompensationsmechanismen des vestibulären Systems führen.
Somatoforme Schwindelsyndrome treten zunächst „scheinbar“ ohne psychopathologische Symptome auf. Die Patienten werden in der Regel wiederholt bei HNO-Ärzten, Neurologen, Internisten oder Orthopäden vorstellig. Es kommt zu vielfältigen symptomatischen medizinischen Behandlungen, die aber keinen Erfolg haben.

Diagnostik

Somatoformer SchwindelDiagnostikBei komplexen somatoformen Schwindelsyndromen soll immer eine differenzierte organische Diagnostik erfolgen, die eine neurologische Diagnostik mit entsprechender Elektrophysiologie sowie eine HNO-ärztliche, ophthalmologische und internistische Diagnostik umfasst. Bei bestimmten Symptomkombinationen, z. B. wenn die Patienten zusätzlich Kopfschmerzen beklagen, sollten auch bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden, um u. a. ein AkustikusneurinomAkustikusneurinom auszuschließen. Leider sehen wir immer wieder Patienten, die bereits an chronifizierten Schwindelsyndromen leiden und bei denen bislang keine suffiziente Diagnostik in einer spezialisierten Klinik durchgeführt wurde.

Bei Patienten mit einer organischen Schwindelerkrankung, die sich nach 8–10 Wochen aber nicht zurückbildet und zu einer ausgeprägten Beeinträchtigung der Alltags- und Berufsaktivitäten führt, sollte umgehend eine psychosomatische Diagnostik veranlasst werden – bei den primär somatoformen Störungen immer.

Bei der psychosomatischen Diagnostik ist differenzialdiagnostisch vor allem an die oben genannten Störungen zu denken. Neben der klinischen Diagnostik sollten eine strukturierte (SKID-I) und auch eine psychometrische Diagnostik erfolgen. Hier sind vor allem die Vertigo-Symptom-SkalaVertigo-Symptom-/Handicap-Skala und die Vertigo-Handicap-Skala zu nennen (SchwindelVertigo-Symptom-/Handicap-Skaladeutsche Version: Eckhardt-Henn et al. 2008; Yardley et al. 1999; Tschan et al. 2008). Außerdem sollten standardisierte Fragebögen zur Diagnostik von Angst- und phobischen Störungen (z. B. der AKV von Ehlers et al.) zum Einsatz kommen.

Therapie

Bislang gibt es keine prospektiven Therapiestudien an größeren Patientenkollektiven. Die TherapieSomatoformer Schwindelstationäre Therapie besteht zunächst in der Schaffung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses. Man kann dem Patienten anhand der oben beschriebenen Modelle die psychosomatischen und somatopsychischen Zusammenhänge sehr gut erklären (Abb. 68.1).
Die Therapie richtet sich nach den jeweils zugrunde liegenden psychischen Erkrankungen und wird in Anlehnung an die psychosomatischen und psychiatrischen AWMF-Leitlinien durchgeführt. Bei komplexen Schwindelsyndromen sollte sie auf das Leitsymptom Schwindel abgestimmt sein. Wenn die Patienten bereits längere Zeit arbeitsunfähig und in ihren Alltags- und Berufsaktivitäten stark beeinträchtigt sind, dann sollte zunächst stationär in einer entsprechend spezialisierten Fachklinik behandelt werden, vorzugsweise in einer Klinik, die im Rahmen der interdisziplinären Diagnostik auch eine weitere neurologische und HNO-ärztliche Diagnostik ermöglicht. Nach unserer Erfahrung kommt es immer wieder vor, dass seltene organische Schwindelerkrankungen nicht erkannt werden und daher eine sekundäre somatoforme Störung mit unterhalten wird. Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit spezialisierten Neurologen und HNO-Ärzten sowie Internisten ist unbedingt erforderlich.
Bei komplexen, bereits lange bestehenden und vom Schweregrad her mittel- bis schweren somatoformen Schwindelerkrankungen sind die Patienten meist erheblich in ihren Alltags- und Berufsaktivitäten eingeschränkt. Viele Patienten sind schon lange arbeitsunfähig. In diesen Fällen ist zunächst eine stationäre Therapie indiziert.

Somatoformer Schwindelstationäre TherapieDie Therapie erfolgt im stationären Rahmen nach einem multimodalen Behandlungskonzept, das sich zusammensetzt aus psychoedukativen Einheiten, psychodynamischer Einzel- und/oder Gruppentherapie, bei phobischen Störungen mit entsprechendem Vermeidungsverhalten aus KVT und AngstexpositionstherapieExpositionstherapieSchwindel, somatoformer, die aber spezifisch auf das Symptom Schwindel und seine Besonderheiten ausgerichtet sein muss, sowie Musik-MusiktherapieSchwindel, somatoformer und KunsttherapieKunsttherapieSchwindel, somatoformer, Entspannungstechniken wie dem autogenen Training, der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (am Anfang bei Muskelrelaxation, progressive nach JacobsonSchwindel, somatoformerPatienten mit akuten Angststörungen oft noch nicht einsetzbar), Biofeedback, Bezugspflegesystem, sozialtherapeutischen Elementen und je nach Indikation der psychopharmakologischen Therapie (Box 68.2).

Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der körperlichen Aktivierung und Körperwahrnehmung. Eine spezifische Physiotherapie, bei der es vor allem um das Gleichgewichtsempfinden und die Körperwahrnehmung geht, ist ein zentraler Therapiebaustein für alle Schwindelpatienten, ebenso eine regelmäßige Walking- und Rückengymnastikgruppe nach Zilgrei. Ergänzt werden diese Maßnahmen durch eine individuell abgestimmte Einzelphysiotherapie und Fitnesstraining am Gerät. In einer Boxgruppe geht es um Aggressionstraining und beim Biofeedback um die Verbesserung der Wahrnehmung innerer und körperlicher Anspannung (Eckhardt-Henn und Jäger 2016; Schmid et al. 2011).

Ambulante Therapie

Somatoformer Schwindelambulante TherapiePatienten mit organischen Schwindelerkrankungen, die reaktiv eine leichte phobische Störung entwickeln oder aber aufgrund des Screeningverfahrens (Tschan et al. 2011) ein hohes Risiko für die spätere Entwicklung einer sekundären somatoformen Schwindelerkrankung aufweisen, können mit einer manualisierten Kurztherapie („STANDFEST“, Tschan et al. 2012) behandelt werden. Diese Intervention besteht aus 10–12 Sitzungen, bei denen psychoedukative, kognitiv-behaviorale und Entspannungstechniken sowie erste psychodynamische Interventionstechniken kombiniert werden. Dadurch lässt sich das Inanspruchnahmeverhalten der Patienten erheblich verringern. Auch das Risiko für die sekundäre Entwicklung eines somatoformen Schwindels lässt sich so vermindern. Das subjektive Krankheitserleben in Richtung Kohärenz, mehr persönliche Kontrolle und weniger emotional-ängstliche Kognition kann dadurch verbessert werden. Die Inhalte sind Wissensvermittlung, körperliches und mentales Gleichgewichtstraining (inkl. Hometraining, Selbstexposition und Biofeedback, kognitive Umstrukturierung, Tagebucharbeit und Ressourcenaktivierung). Bei Patienten, die an schwereren komorbiden und reaktiven psychischen Störungen leiden, sollte eine weiterführende tiefenpsychologisch fundierte oder kognitiv-behaviorale und ggf. pharmakologische Therapie eingeleitet werden.

Psychopharmakotherapie

Somatoformer SchwindelPsychopharmakotherapieDie Psychopharmakotherapie richtet sich nach den standardisierten Leitlinien für die jeweils der somatoformen Schwindelerkrankung zugrunde liegende Störung. Bei Angststörungen werden als Mittel der Wahl SSRIs wie Escitalopram, Duloxetin oder auch Agomelatin o. a. eingesetzt. Eine sehr gute Aufklärung und enge Führung dieser oft auf Nebenwirkungen sehr sensiblen Patienten ist unabdingbar. In schweren Fällen kann anfänglich die kurzfristige zusätzliche Gabe eines Anxiolytikums wie Lorazepam sinnvoll sein. Schlafstörungen sollten mit niedrig dosierten atypischen oder trizyklischen Antidepressiva behandelt werden.

CaveImmer wieder sehen wir Patienten, die über Monate mit AntivertiginosaSomatoformer SchwindelAntivertiginosa therapiert wurden. Diese Medikamente helfen nicht, verzögern bei Patienten mit organischen Schwindelerkrankungen wie der Neuritis vestibularis, wenn länger als 3 Wochen angewendet, sogar die vestibuläre Kompensationsfähigkeit (vgl. Brandt 2000) und induzieren im Patienten die Vorstellung, dass er an einer organischen Schwindelerkrankung leidet.

Auch das häufig als „spezifisches Medikament gegen Schwindel“ angewendete SulpiridSulpirid hat nach unserer Erfahrung selten eine positive Wirkung, stattdessen aber oft viele Nebenwirkungen (vgl. die Therapieleitlinien Schwindel, hrsg. von der Fachgesellschaft für Neurologie, neu bearbeitet 2008).

Wichtige Elemente sind die Physio- und Mototherapie, die ebenfalls spezifisch auf das Symptom Schwindel/Gleichgewichtsstörung eingehen müssen, dabei den Patienten aber nicht in einem somatischen Krankheitsverständnis unterstützen dürfen. Letzteres haben wir leider wiederholt beobachtet: Patienten mit somatoformen Schwindelerkrankungen werden oft fälschlich in neurologischen Rehakliniken behandelt.
Patienten, die eine organische Schwindelerkrankung erleiden, sollten prophylaktisch über die Möglichkeit der Entwicklung einer sekundären somatoformen Schwindelerkrankung aufgeklärt werden. Nach der langjährigen Erfahrung mit der interdisziplinären Zusammenarbeit in unserer Spezialambulanz erwies sich eine sorgfältige Aufklärung durch den spezialisierten Neurologen und Psychosomatiker als hilfreich für die Patienten. Die Patienten fühlten sich deutlich entängstigt, weil sie bei einigen Kontrolluntersuchungsterminen eine Zeitlang von den Spezialisten der Schwindelambulanz begleitet wurden. Aus unserer Sicht ist zu erwägen, dass man Patienten mit komplexeren Schwindelerkrankungen routinemäßig eine entsprechende Nachsorge anbietet. Bei schweren zugrunde liegenden psychischen Störungen ist diese Therapie jedoch nicht ausreichend. Je nach individueller Situation muss hier eine Therapie wie oben beschrieben erfolgen (vgl. Eckhardt-Henn et al. 2009).

Verlauf und Prognose

Der VerlaufSomatoformer SchwindelPrognose/Verlauf und die Prognose hängen von der jeweils zugrunde liegenden psychischen Erkrankung, der Ausprägung der Komorbidität und der Akuität vs. bereits vorhandener Chronifizierung ab:
  • Bei Patienten mit Angst- und phobischen Störungen ist die Prognose sehr gut.

  • Bei depressiven Störungen entspricht sie der Prognose bei allgemeinen depressiven Störungen.

  • Bei zugrunde liegenden dissoziativen Störungen ist sie gut.

  • Bei somatoformen Störungen ist sie gut, aber bei bereits vorhandener Chronifizierung oft ungünstig.

Die möglichst frühzeitige Einleitung einer störungsspezifischen psychosomatischen Behandlung verbessert die Prognose stark.

Literaturauswahl

Best et al., 2009

C. Best A. Eckhardt-Henn R. Tschan M. Dieterich Psychiatric morbidity and comorbidity in different vestibular syndromes. Results of a prospective longitudinal study over one year J Neurol 256 2009 58 65

Eckhardt-Henn, 2011

A. Eckhardt-Henn Psychodynamik des Schwindels Psychodyn Psychother 10 1 2011 16 24

Furman et al., 2005

J.M. Furman C.D. Balaban R.G. Jacob Migraine-anxiety related dizziness (MARD): a new disorder? J Neurol Neurosurg Psychiat 76 2005 1 8

Lahmann et al., 2014

C. Lahmann P. Henningsen T. Brandt Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness JNeurol Neurosurg Psychiatry 86 3 2014 302 308

Quinodoz, 1997

D. Quinodoz Emotional Vertigo. Between anxiety and pleasure 1997 Routledge London

Tschan et al., 2011

R. Tschan C. Best M.E. Beutel Patients' psychological well-being and resilient coping protect from secondary somatoform vertigo and dizziness (SVD) 1 year after vestibular disease J Neurol 258 2011 104 112

Tschan et al., 2012

R. Tschan A. Eckhardt-Henn M. Dieterich Erste Ergebnisse der Entwicklung eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenschulungsprogramms zur Behandlung des somatoformen Schwindels Psychother Psychosom Med Psychol 62 2012 111 119

Tschan et al., 2011

R. Tschan C. Best M.E. Beutel Patients psychological well-being and resilient coping protect from secondary somatoform vertigo and dizziness (SVD) 1 year after vestibular disease J Neurol 258 2011 104 112

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